aparatodiginfra

8/18/2019 APARATODIGINFRA

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APARATO DIGESTIVO INFRADIAFRAGMÁTICO

CAVIDADES ABDOMINAL Y PÉLVICA

Estas dos cavidades se continúan en el estrecho de la pelvis verdadera. En la posición erecta, elplano del límite pélvico forma un ángulo poco menos de la mitad de un ángulo recto, como en el

plano horizontal, pero existe una variación considerable. Las paredes de la cavidadabdominopélvica y la mayoría de las vísceras intraabdominales están cubiertas de una membranaserosa, el peritoneo.


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regiones lateral y umbilical son más pequeñas respectivamente, y las regiones hipocondrial yepigástrica son más grandes, que cuando el plano transpilórico es usado.

DISPOSICIÓN DEL TRACTO DIGESTIVO DENTRO DE LAS CAVIDADES ABDOMINAL Y PÉLVICA.

El hígado ocupa el cuadrante superior derecho de la cavidad peritoneal y se extiende a través de lalínea media dentro del cuadrante superior izquierdo. Anteriormente, el hígado está cubierto por lapared torácica excepto en la línea media del ángulo infraesternal. La vesícula biliar, que yace encontacto con la superficie visceral del hígado, normalmente se extiende más allá del borde agudoinferior a nivel de la punta del 9º cartílago costal derecho. La superficie superior convexa delhígado está amoldada a la concavidad de la superficie inferior del diafragma. Un pliegue de doblecapa de peritoneo, el ligamento falciforme, conecta la superficie anterosuperior del hígado con lasuperficie inferior del diafragma y la cara posterior de la pared abdominal anterior hasta la alturadel ombligo. Dentro del borde libre del ligamento falciforme existe un cordón fibroso, el ligamentoteres (el residuo obliterado de la vena umbilical izquierda).

La mayor parte del estómago yace detrás del borde costal izquierdo y la superficie visceral dellóbulo izquierdo del hígado. La porción pilórica más distal y tubular, se encuentra sin embargo,debajo de este nivel y continúa con el píloro hacia el duodeno (cuando el sujeto se encuentra enposición horizontal), aproximadamente 2.5 cm a la derecha de la línea media a nivel del a 1ªvértebra lumbar (es decir, en el plano traspilórico mismo que pasa proyectándose sobre la paredabdominal anterior en un punto medio entre el borde superior del manubrio esternal y el bordesuperior de la sínfisis púbica).

El borde derecho o curvatura menor del estómago, está adherido al hígado por un pliegue de doscapas llamado el omento u omentum menor . La parte superior del borde izquierdo o curvaturamayor del estómago está unida al bazo por el ligamento gastroesplénico, mientras el resto de lagran curvatura o curvatura mayor está unido al omento u omentum mayor (un pliegue de doble

capa de peritoneo). Este omento, que contiene una cantidad considerable de grasa, se extiendesobre las flexuosidades del intestino delgado a una distancia variable. La cavidad menor o sacomenor está situada detrás del estómago. Esta se comunica con la cavidad mayor o saco mayor porel foramen epiploico (de Winslow), que se encuentra detrás del borde libre derecho del omentomenor.

El duodeno es el nombre dado a los primeros 25 cm del intestino delgado; éste se encuentra con laforma del la letra C, dando casi una vuelta completa o círculo, y continúa con el yeyuno a nivel dela flexura duodenoyeyunal. La cabeza del páncreas reposa en la concavidad de la curva duodenal.Desde la cabeza, la masa principal del páncreas pasa hacia la izquierda, por detrás del estómago.

El yeyuno forma aproximadamente las 2/5 partes superiores de la porción intraperitoneal del

intestino delgado, y el íleon las 3/5 partes inferiores. Por lo tanto no existe límite definido entre lasdos partes. El yeyuno e íleon están enrollados y ocupan la parte inferior de la cavidadabdominopélvica y están suspendidos de la pared posterior del abdomen por un piegue doble deperitoneo, el mesenterio. El íleon se junta al intestino grueso en la unión ileocecal, en el cuadranteinferior derecho del abdomen.


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El colon ascendente principia en el lado derecho de la cavidad abdominal y se extiende desde elciego hasta el lóbulo derecho del hígado, en donde se continúa con el colon transverso hacia elángulo cólico derecho o flexura hepática. El colon transverso pasa a través de la cavidadabdominal hacia la flexura cólica izquierda o flexura esplénica, en donde se continua hacia abajocon el colon descendente. El colon transverso esta unido a la pared abdominal posterior por elmesocolon transverso. El colon descendente pasa hacia abajo por el lado izquierdo de la cavidadabdominal viniendo a formar el colon sigmoides hasta el borde de la pelvis. En la pelvis verdaderael colon sigmoides se continúa con el recto mismo que se estrecha para formar el canal anal después a nivel del diafragma pélvico.

Factores que modifican la posición y forma de las vísceras

Muchas de las vísceras abdominales en el sujeto vivo se mueven libremente unas sobre otras. Lossiguientes factores son responsables de las variaciones en su forma posición y orientación.


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Tipo del Individuo. Dos contrastantes tipos de individuos antes mencionados son reconocidos: a)eldelgado (leptosomático), individuo con una larga y estrecha cavidad abdominal , en el cual lasvísceras reposan a niveles más bajos en relación con la columna vertebral que en el individuob)fornido (hiperesténico), en el cual la cavidad abdominal es más corta y ancha.

Posición del Cuerpo. En el individuo asumiendo la posición erecta desde la posición de decúbito

supino; la mayoría de las vísceras descienden hacia un nivel bajo.

Movimientos Respiratorios. Una profunda inspiración desplaza a las vísceras de la parte superiorde la cavidad abdominal hacia abajo. El grado de desplazamiento depende de que la respiraciónse efectúe predominantemente de tipo costo diafragmático. Durante la respiración costal eldesplazamiento es ligero, pero en la respiración diafragmática puede ser considerable.

Tonicidad de la Pared abdominal. Una disminución de los tonos de la pared abdominal causa unaprotrusión de su parte inferior provocando que el estómago, intestino delgado y colon transversocaigan a un nivel más bajo una habitual retracción de la parte inferior de la pared abdominal enposición erecta eleva las vísceras a un nivel superior en la cavidad abdominal. Por otro lado una“posición de reposo”, con relajamiento de la pared abdominal, permite que las vísceras

desciendan a un nivel inferior o más bajo. La ansiedad puede afectar al tono de la pared abdominalhasta el punto en que la posición de las vísceras abdominales sea en la parte superior delabdomen.

Grado de Plenitud o Distención de las Vísceras. Las variaciones en la cantidad del contenidotienen influencia sobre los órganos huecos.

Presión Reciproca de las Vísceras Adyacentes. La distensión de una víscera puede alterar laposición de órganos adyacentes.

Tonicidad del Órgano en el Caso de una Víscera Vacía. De acuerdo a su grado de tonicidad unórgano, es descrito hipertónico (arriba de lo normal), ortotónico (normal) o hipotónico (debajo de lo

normal). La condición hipertónica puede ser debida a una hiperactividad causada por unaexageración de las actividades reflejas normales del órgano, o puede ser ocasionada por unaelevada irritación directa derivada por una condición de afección normal. La condición hipotónicaquizá sea producida por estados mentales depresivos.

Movimientos Intrínsecos de la Víscera Hueca. Estos movimientos obviamente alteran la forma deun órgano, pero temporalmente.


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PERITONEO

El peritoneo es la serosa más extensa del cuerpo, y se compone, en el hombre, de un sacocerrado, una de cuyas caras se aplica contra las paredes abdominales, mientras que la restante serefleja sobre las vísceras. En la mujer, el peritoneo no es un saco cerrado, ya que los extremoslibres de las Trompas de Falopio se abren directamente en la cavidad peritoneal. La porción que

tapiza la pared abdominal toma el nombre de peritoneo parietal, y la que se refleja sobre lasvísceras contenidas en la cavidad se denomina peritoneo visceral.

La superficie libre de la membrana es una lámina lisa de mesotelio aplanado, lubricado por unapequeña cantidad de líquido seroso que permite a la víscera deslizarse libremente sobre la paredde la cavidad o sobre las otras vísceras, evitando posibles roces. La superficie adherente une lasvísceras a la cara interna de las paredes mediante un tejido areolar llamado fascia subserosa. Laporción parietal está separada por un intersticio fascial de la fascia transversalis que tapiza elabdomen y la pelvis, pero se halla más íntimamente adherida a la cara inferior del diafragma ytambién a la línea media de la pared anterior.

El espacio comprendido entre las láminas parietal y visceral del peritoneo toma el nombre de

cavidad peritoneal, pero en condiciones normales, esta cavidad es potencial, ya que las hojasparietal y visceral se hallan en contacto. La cavidad peritoneal se divide, por una constricción, enuna porción, saco mayor o cavidad peritoneal propiamente dicha, y otra porción, saco menor otrascavidad de los epiplones. El saco mayor se llama simplemente cavidad peritoneal,relacionándola con la mayoría de las formaciones abdominales. El saco menor toma el nombre debolsa omental o trascavidad de los epiplones, y solo se relaciona con la cara posterior delestómago y formaciones inmediatas. La constricción entre ambos sacos se halla entre el hígado yel duodeno, y toma el nombre de agujero epiploico o hiato de Winslow.

1. Algunas de las vísceras abdominales están rodeadas por completo por peritoneo y sehallan suspendidas de la pared por una delgada lámina de peritoneo que intercepta tejidoconectivo conductor de vasos sanguíneos. Estas láminas se denominan mesenterios. La

palabra mesenterio, cuando se emplea específicamente, se refiere solo a la suspensiónperitoneal del intestino delgado; enteros hace referencia al intestino y meso al peritoneo.

Así, los nombre de los pliegues que suspenden a otros órganos sólo usan el término«meso», por ejemplo mesocolo, mesoapéndice, mesovario.

2. Otras vísceras se hallan más o menos fijas a la pared abdominal y solo parcialmentecubiertas por peritoneo más que suspendidas; estas vísceras son llamadasretroperitoneales.

El peritoneo parietal.

El peritoneo que cubre la cara profunda de la pared abdominal anterior es liso, pero presenta

pliegues y fijaciones. Entre el pubis y el ombligo se observa un cordón fibroso en la línea media, elligamento umbilical medio, que es un vestigio del uraco; y al ser cubierto por peritoneo sedenomina pliegue umbilical medio; 3 o 4 cm por fuera es posible distinguir los ligamentosumbilicales mediales, residuos fibrosos de las arterias umbilicales obliteradas que levantan lospliegues umbilicales mediales. 3 o 4 cm por fuera de este último pliegue se halla el pliegueumbilical lateral, que está determinado por la ligera prominencia de la arteria epigástrica inferior ypor el ligamento interfoveolar (Fig. 106.22).


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Extendiéndose hacia arriba desde el ombligo, se halla el ligamento falciforme o suspensorio delhígado. Es una lámina fibrosa y delgada con un cordón fibroso en su borde libre, el ligamentoredondo o vestigio de la vena umbilical. Su fijación a la pared se estrecha desde el ombligo a lasuperficie diafragmática del hígado, donde sus dos láminas se separan y se reflejan,extendiéndose lateralmente hasta la hoja anterior del ligamento coronario del hígado.

La hoja anterior del ligamento coronario es el límite anterior de un área irregularmente oval de lasuperficie hepática que carece de peritoneo y toma el nombre de área desnuda del hígado. Ellímite posterior de esta área es la hoja posterior del ligamento coronario, donde el peritoneo serefleja desde el hígado al diafragma. Entre las hojas anterior y posterior del ligamento coronario lareflexión se extiende hacia afuera y forma un pliegue a cada lado, los ligamentos triangularesderecho e izquierdo.

La trascavidad de los epiplones o bolsa omental. Se llama así porque una parte de su paredestá formada por dos epiplones. En la pared abdominal posterior, el peritoneo de la gran cavidadse continúa con el de la trascavidad al cruzar la cara anterior de la vena cava inferior a cortadistancia, a la derecha de la línea media. Este paso de continuidad entre ambos es el hiato deWinslow o agujero epiploico. El hiato de Winslow es un orificio recubierto de peritoneo que por lo

general permite el paso de dos dedos. Puede localizarse con facilidad mediante un dedo situadoen la cavidad abdominal, entre la vena cava inferior y el borde libre del ligamento hepatoduodenal,en la región que se halla entre el cuello de la vesícula biliar y la 1ª porción del duodeno. Estálimitado hacia adelante por el borde libre del omento menor, con el colédoco o conducto biliarprincipal, la arteria hepática y la vena porta entre sus dos hojas; hacia atrás por el peritoneo quecubre a la vena cava inferior; hacia arriba por el peritoneo del lóbulo caudado del hígado; y haciaabajo por el peritoneo que cubre al principio del duodeno y la arteria hepática, antes de que secoloquen entre las dos hojas del omento menor.

Los límites de la trascavidad son: hacia adelante, por el lóbulo caudado del hígado, el omentomenor, el estómago y el omento mayor; hacia atrás, por el omento mayor, el colon transverso, lacara anterior del páncreas, la glándula suprarrenal izquierda y extremo superior del riñón izquierdo.

A la derecha del orificio cardiaco del estómago, está formado por el diafragma que corresponde allóbulo caudado del hígado. Lateralmente, la trascavidad se extiende desde el agujero epiploicohasta el hilio del bazo, donde está limitada por los ligamentos esplenorrenal (opancreaticoesplénico) y gastroesplénico.

La trascavidad de los epiplones por lo tanto, se compone de una serie de fondos o recesos, loscuales toman los siguientes nombres: 1) vestíbulo, conducto estrecho continuado desde el agujeroepiploico sobre la cabeza del páncreas hasta el pliegue gastropancreático (este pliegue seextiende desde la tuber omentale o tuberosidad mesentérica del páncreas hasta el fondo delestómago, contiene los vasos gástricos izquierdos. 2) receso omental superior , situado entre ellóbulo caudado del hígado y el diafragma; 3) receso lienal, situado entre el bazo y el estómago, y

4) el receso omental inferior , que comprende lo que resta de la cavidad.En el adulto, la trascavidad de los epiplones se sitúa entre el estómago y las formaciones vecinas,desempeñando, por lo tanto, las funciones de una bolsa serosa que facilita los movimientosgástricos.

El peritoneo visceral cubre todos o parte de los órganos abdominales y forma los distintosmesenterios, epiplones y ligamentos relacionados con ellos.

Mesenterios, epiplones y ligamentos peritoneales.


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Numerosos pliegues peritoneales se extienden entre los distintos órganos o los unen a lasparedes, y mantienen a las vísceras en posición al mismo tiempo que rodean los vasos y losnervios de las mismas.

Los mesenterios son: el mesenterio propiamente dicho, el mesocolon transverso y el mesocolonsigmoide. Además de estos, algunas veces existen unos mesocolones ascendente y descendente.

1. El mesenterio propiamente dicho. Es un pliegue ancho, en forma de falda del peritoneo,que une las asas del yeyuno-íleon a la pared posterior del abdomen. Su raíz (porción quele une a la pared posterior del abdomen), mide 15 cm de longitud aproximadamente y seextiende oblicuamente desde el ángulo duodenoyeyunal, en la parte izquierda de L2 hastala articulación sacroiliaca derecha. Su borde intestinal mide 6m de longitudaproximadamente, y aquí las dos láminas se separan rodeando al intestino para formar sucubierta peritoneal. Del mesenterio cuelga el intestino delgado y contiene entre sus hojaslas ramas intestinales de la arteria mesentérica superior (con sus tributarias de la venaporta) y plexos nerviosos, vasos linfáticos y ganglios linfáticos mesentéricos.

2. El mesocolon transverso. Es un pliegue amplio que une el colon transverso a la pared

posterior del abdomen. Se continúa con el omento mayor a lo largo de la cara anterior delcolon transverso y sus dos láminas peritoneales divergen a lo largo del borde anterior delcuerpo del páncreas; entre ambas, contiene los vasos que irrigan al colon transverso:arterias cólicas medias, ramos ascendentes de las arterias cólicas derecha e izquierda).

3. El mesocolon sigmoide. Es el pliegue de peritoneo que une el colon sigmoide a la paredpélvica. Su línea de fijación o inserción forma una curva en forma de “U” o de “V”

invertidas, el vértice de la cual se halla aproximadamente en el punto de la división de laarteria iliaca común izquierda. Se continúa con el mesocolon iliaco en el lado izquierdo ytermina en el plano medio, a nivel de la vértebra S3 sobre el recto. Los vasoshemorroidales superiores y los sigmoideos se disponen entre las dos hojas del meso.

En la mayoría de los casos el peritoneo solo cubre la cara anterior y los lados del colon ascendentey descendente. Sin embargo, a veces estas porciones del colon están rodeadas por la membranaserosa y son fijadas a la pared posterior del abdomen por un mesocolon ascendente ydescendente, respectivamente. Un pliegue de peritoneo llamado ligamento frenocólico, se continúadesde el ángulo cólico izquierdo hasta el diafragma a nivel de la 10ª y 11ª costilla; forma una bolsaque sostiene al bazo que ha recibido el nombre de sustentaculum lienis.

Los apéndices epiploicos son pequeñas bolsas o divertículos de peritoneo llenos de grasa ysituados a lo largo del colon y de la parte superior del recto, Penden, principalmente, de lasporciones transversa y sigmoidea del colon.

Se distinguen 2 epiplones u omentos: el menor y el mayor.

1. El epiplón u omento menor . Se extiende desde la curvatura menor del estómago y 1ªporción del duodeno hasta el hígado. Se continúa con las dos hojas de peritoneo quecubren respectivamente las caras anterior y posterior del estómago y 1ª porción delduodeno. Las dos hojas peritoneales abandonan el estómago y el duodeno, constituyendouna membrana delgada que asciende al hilio hepático; a la izquierda de la vena porta, elepiplón se fija en el fondo de la fosa del ligamento venoso en el hígado, a lo largo de lacual se extiende hasta el diafragma, donde sus dos hojas se separan rodeando laterminación del esófago. A la derecha, el omento menor termina en un borde libre que


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forma el límite anterior del hiato de Winslow. La porción del omento menor situada enytre elestómago e hígado toma el nombre de ligamento gastrohepático y la porción comprendidaentre el hígado y el duodeno se llama ligamento hepatoduodenal. Entre las dos hojas delligamento hepatoduodenal inmediatas al borde libre, se hallan la arteria hepática, elconducto biliar principal (colédoco), la vena porta, linfáticos y el plexo hepático nervioso;todas estas formaciones están recubiertas por una cápsula fibrosa (cápsula de Glisson).

Los vasos gástricos derechos e izquierdos, se disponen entre las dos hojas del omentomenor, cuando éstas se fijan al estómago.

2. El epiplón u omento mayor . Es una lámina doble de peritoneo dispuesta sobre el colontransverso y que cubre las asas del intestino delgado. Se fija a lo largo de la curvaturamayor del estómago y 1ª porción del duodeno, su borde izquierdo se continúa con elligamento gastroesplénico. Si se dirige hacia atrás y hacia arriba, sobre el estómago y elhígado, se observa que se adhiere al colon transverso. La membrana que forma al omentoes delgada, transparente y fenestrada, excepto donde se hallan los vasos sanguíneos y lasacumulaciones de grasa. La membrana situada entre el estómago y el colon es elligamento gastrocólico. Los vasos sanguíneos gastroepiploicos derechos e izquierdos,discurren entre las dos hojas peritoneales, en las proximidades de su fijación a la curvaturamayor del estómago y pueden verse cuando se corta el ligamento para penetrar en latrascavidad de los epiplones.

El omento mayor es una formación interesante. Es extremadamente movible en el vivo ytiene la posibilidad de extenderse sobre regiones en las que su presencia es útil a laeconomía orgánica. Por ejemplo, en un paciente con el apéndice cecal perforado, elomento mayor puede cubrir la perforación evitando que se abra un absceso en la cavidadperitoneal y previniendo una peritonitis generalizada. Ocasionalmente puede encontrarseen el interior de un saco herniario, con posibles adherencias que lo fijen al mismo yconduciendo a una cura espontanea de la hernia.

Ligamentos.

El término ligamento tiene dos significados. Cuando se aplica a estructuras relacionadas con unaarticulación, es un cordón fibroso o una vaina del mismo tipo. Cuando se refiere a una membranaserosa, es una lámina de la misma y tiene poca resistencia. Los ligamentos de peritoneo sonporciones de dicha membrana extendidas entre dos formaciones y generalmente toman el nombrede las dos estructuras entre las que se extienden; por ejemplo, ligamento gastroesplénico. Losligamentos de describen en detalle con los respectivos órganos con los que se relacionan.

Fosas peritoneales.

En ciertas partes de la cavidad abdominal hay fosas de peritoneo que constituyen fondos de saco obolsas, las cuales tienen interés quirúrgico por la posibilidad de que en ellas se produzcan hernias

retroperitoneales. La mayor de éstas es la trascavidad de los epiplones, pero existen otras variasde menor tamaño que también requieren mención y pueden dividirse en 3 tipos: duodenales,cecales e intersigmoidea.

1. Fositas duodenales. Existen 3 constantes: A) la fosa duodenal inferior , que se presentaen un 75% de los casos y está situada a nivel de L3 en el lado izquierdo de la 4ª porcióndel duodeno. B) La fosita duodenal superior se observa en un 50% de los casos y amenudo coexiste con la inferior; se situa a la izquierda de la 4ª porción del duodeno a nivelde la vértebra L2. C) La fosa duodenoyeyunal se halla, aproximadamente, en un 20% de


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los casos; se encuentra hacia arriba, por detrás del ángulo duodenoyeyunal, hacia elpáncreas, entre la aorta abdominal y el riñón.

2. Fosas cecales. Se distinguen 3 fosas principales o recesos en las proximidades del ciego: A) la fosita ileocecal superior , está formada por un pliegue de peritoneo que se incurvasobre la arteria ileocólica. B) la fosita ileocecal inferior se encuentra por detrás de la

unión ileocecal y está formada por el pliegue ileocecal del peritoneo (pliegue avascular deTreves), cuyo borde superior se fija al íleon en el lado opuesto a la fijación mesentérica,mientras que el borde inferior pasa sobre la unión ileocecal y se une al mesoapéndice. C)La fosa cecal se halla inmediatamente por detrás del ciego, que debe rechazarse paravisualizarla. Varía mucho en extensión y tamaño.

3. La fosita intersigmoidea. Es constante en el feto y en la infancia, pero desaparece encierto porcentaje de individuos en edades avanzadas. Cuando el colon sigmoide se dirigehacia arriba, la cara izquierda del mesocolon sigmoide se pone de manifiesto y se observauna fosita infundibuliforme del peritoneo sobre los vasos iliacos externos, en el espaciosituado entre el psoas y el músculo iliaco. Se trata de la fosa intersigmoidea posterior almesocolon sigmoide y anterior al peritoneo parietal. La fosa varía en profundidad; en

algunos casos es muy profunda, mientras que en otros admite el paso de todo el dedoíndice.

ESTÓMAGO

El estómago es la parte más dilatada del tracto alimenticio, yace oblicuamente en el cuadrantesuperior izquierdo de la cavidad abdominal, y se extiende hacia abajo, hacia adelante y a laderecha. La apertura del esófago en el interior del estómago es conocida como orificio cardiaco,región que tiene una función esfinteriana. El orificio se encuentra a la izquierda de la línea media anivel de la 11ª vértebra torácica. El estómago se continúa con la primera porción del duodeno en


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una parte constreñida, el píloro, el cual está rodeado por un anillo bien desarrollado de músculocircular, el esfínter pilórico. El píloro está generalmente situado alrededor de 2.5 cm a la derechade la línea media en el plano transpilórico (cuando el cuerpo se encuentra en posición horizontal).

El estómago tiene dos superficies, anterosuperior y posteroinferior, limitado por dos bordes, lacurvatura menor a la derecha y arriba y la curvatura mayor a la izquierda y abajo.

La curvatura menor comienza a un lado del orificio cardiaco, y pasa hacia abajo y delante de laincisura angular, en donde se incurva abruptamente hacia arriba y a la derecha para continuarsecon el píloro, con el borde superior de la primera parte del duodeno. La curvatura menor está unidaal hígado por el omento menor o gastrohepático. La curvatura mayor comienza a la izquierda delorificio cardiaco, se dirige primeramente hacia arriba a la izquierda alrededor del fondo, siguehacia abajo hacia la parte inferior del estómago, y finalmente hacia arriba y a la derecha paracontinuar con el borde inferior de la porción superior (primera) del duodeno. Una incisura pocomarcada se presenta frecuentemente sobre la curvatura mayor opuesta a la incisura angular. Lasuperficie anterior está completamente cubierta por peritoneo del saco mayor o compartimento

mayor. Esta superficie está en contacto con la pared abdominal anterior, la superficie visceral dellóbulo izquierdo del hígado, y el diafragma, (quien la separa del pericardio y la cavidad pleuralizquierda).

La superficie posterior, que forma parte de la pared anterior del compartimento o saco menor, estácubierta completamente por peritoneo del compartimento menor, excepto en la parte inferior delorificio cardiaco en donde hay una pequeña área en contacto con el diafragma. Las estructurassituadas posteroinferiormente al estómago, forman el “ lecho gástrico” . Estas estructurascomprenden una pequeña parte del diafragma, la glándula suprarrenal izquierda, las superficiesgástricas del bazo y riñón izquierdo, la superficie anterosuperior del páncreas, el mesocolon y elcolon transverso.

La forma y tamaño del estómago dependen de su grado de distensión y de las víscerascircundantes, por ejemplo, el colon. Cuando el estómago está vacío, tiene una forma más o menoscilíndrica, de tubo incurvado, semejándose a la letra “J” mayúscula; cuando está ligeramentedistendido, adquiere una forma piriforme.

El estómago puede ser subdividido en tres partes principales el fondo, el cuerpo, y la porción pilórica. El fondo es la parte redondeada situada arriba del nivel del orificio cardiaco. La mayorparte del estómago es el cuerpo, mientras que la porción contigua al duodeno es la porciónpilórica. La porción pilórica es algunas veces dividida en antro pilórico de paredes delgadas, y uncanal pilórico de paredes más gruesas rodeadas por el esfínter pilórico (figura 488). La incisuraangular, es a menudo tomada para indicar la unión entre el cuerpo y el antro, pero el sitio exactode la transición de una parte a otra puede variar enormemente en centímetros de un individuo a

otro y esto sólo puede ser determinado histológicamente; no existe ninguna delimitación definidaen el exterior del estómago.


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Proyección en la superficie. El cardias es el punto más fijo del estómago; se encuentra detrás del7º cartílago costal izquierdo, a 2.5 cm a la izquierda de la línea media sobre el nivel de la 11ªvértebra torácica. La posición de píloro es variable; en el cadáver está descrito como yacente justoa la derecha de la línea media a nivel de la 1ª vértebra lumbar en el plano transpilórico, pero en el


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sujeto vivo, especialmente cuando está de pie, se encuentra a menudo uno o dos nivelesvertebrales más abajo. Entre los dos orificios, la típica forma gástrica puede ser visualizada.

Estructura

Como la mayor parte del tubo alimenticio, el estómago tiene cuatro capas o cubiertas.

Mucosa.

Cuando el estómago está vacío la mucosa se pliega en surcos salientes o arrugas debido a lapresencia de tejido elástico en ella. En la región de la curvatura menor las arrugas forman cuatro ocinco pliegues longitudinales paralelos con depresiones entre ellos. El resto de la mucosa gástrica,las arrugas están dispuestas menos regularmente y forman áreas gástricas. El revestimientomuestra un gran número de pequeñas aberturas, las criptas gástricas, que son las bocas de lasglándulas gástricas.

La mucosa puede examinarse en el individuo vivo con el gastroscopio, instrumento flexible quepuede introducirse en el estómago y que lleva una luz con un telescopio unido, pudiendo obtenersebiopsias de la mucosa para su examen histológico. Normalmente la mucosa es de un intenso colorrojo naranja y tiene un aspecto brillante. Poco después de la muerte la mucosa es de color rosadogrisáceo y después de la fijación, el color rosado pronto desaparece. La mucosa forma unrevestimiento liso y blando, que sólo está laxamente unido a la capa submucosa, excepto en laregión pilórica en donde la submucosa es más densa.

Microscópicamente el grueso epitelio estratificado del esófago, cambia abruptamente en elcardias al revestimiento epitelial simple, (de una sola capa) del estómago. Las células epitelialesson columnares altas, secretoras de moco y se encuentran en la superficie del estómago y en lascriptas gástricas. Las glándulas son de tipo tubular y están situadas muy juntas unas de otras, conescaso tejido conjuntivo de la lámina propia entre ellas. La lámina propia contiene cierta cantidadde linfocitos, eosinófilos, células plasmáticas y células cebadas. La muscular de la mucosa consiste

de fibras musculares lisas dispuestaspredominantemente en dirección longitudinal yconstituye el límite externo de la mucosa.


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Las glándulas gástricas pueden subdividirse en los siguientes tipos:

1. Glándulas gástricas principales. Estas glándulas se encuentran en el cuerpo y en el fondo delestómago. Cada glándula contiene cuatro tipos de células: las mucosas del cuello de la glándula,las principales (pépticas), las parietales (oxínticas), y las endocrinas.

A. Las células mucosas se encuentran principalmente en la región del cuello de las glándulas,pero ellas pueden estar repartidas a niveles más profundos. Las cuales muestran menoresdiferencias estructurales que las células de la superficie y el tipo de moco que ellas secretanparece ser químicamente diferente a aquel de las células de la superficie.

B. Las células principales (pépticas) son células exocrinas típicas que secretan gránulos depepsinógeno, que es el precursor de la pepsina y ellas forman la mayoría de las células de laglándula.

C. Las células parietales (oxínticas) habitualmente están repartidas aisladas entre las célulasmucosas del cuello y las células principales y son más numerosas a nivel del cuello de la glándula.Ellas se tiñen intensamente con los colorantes de anilina y en los cortes histológicos de rutina a

menudo presentan forma triangular, con un ápice muy estrecho entre las células adyacentes. Ellastienen como su rasgo característico (que por lo general no son visibles con el microscopio de luz)canalículos intracelulares que son extensiones de la membrana apical de la célula dentro de lasporciones más profundas de ella. El ácido clorhídrico producido por estas células se vierte en loscanalículos y de este modo alcanza la luz de la glándula. Estas células también secretan el factorgástrico intrínseco.

D. Las células endocrinas se describen junto con las glándulas pilóricas (ver más adelante).

Glándulas pilóricas. Estas son glándulas tubulares simples ramificadas que se encuentran en laporción pilórica del estómago. Las criptas por encima de estas glándulas son mucho másprofundas que las que existen en el cuerpo del estómago, formando aproximadamente la mitad del

espesor total de la mucosa pilórica.Las células glandulares son secretoras de moco, pero de nuevo existen ligeras diferencias entreestas células, y las células superficiales y las mucosas del cuello. A menudo hay una corta zona detransición como de un centímetro de ancho entre el cuerpo del estómago y la región pilórica, endonde las glándulas pilóricas y gástricas están entremezcladas.

En las glándulas del cuerpo del estómago y en la región pilórica se encuentran células endocrinas(antes llamadas células argentafines o cromafines) diseminadas aisladamente entre células de lasglándulas, especialmente cerca de la base de las glándulas. Las células endocrinas tienen formapiriforme con un ápice estrecho que se abre en la luz de las glándulas. Ellas tienen lascaracterísticas ultraestructurales de las células endocrinas, con numerosos gránulos pequeños

concentrados en las regiones infranucleares. Algunas secretan 5-hidroxitriptamina y otrasespecialmente en la región pilórica son la fuente de la gastrina.

En las glándulas gástricas hay una considerable actividad mitósica en la región del cuello de laglándula, con un tiempo de recambio para las células de la superficie y las células mucosas delcuello de aproximadamente una semana. Parece haber una renovación insignificante de las célulasprincipales parietales y endocrinas. En las glándulas pilóricas las mitosis son más comunes no enla región del cuello sino más cerca de la base de la glándula. Aquí también hay un recambio rápidode células de la cripta gástrica y de la superficie.


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Glándulas cardiacas. Estas glándulas semejan a aquellas situadas en la porción inferior delesófago y sólo se encuentran en una pequeña área alrededor del orificio del cardias. Son glándulasmucosas.

Submucosa.

La submucosa consiste de tejido areolar que contiene muchas fibras elásticas y grasa. Tambiéncontiene un extenso plexo de vasos sanguíneos y de nervios. Este último es el plexo submucoso(de Meissner).

Capa mu scu lar y serosa.

La capa muscular tiene tres estratos: uno interno oblicuo, uno medio circular, y uno externolongitudinal.

El estrato oblicuo que se continúa con las fibras circulares del lado izquierdo de la parte inferiordel esófago, forma asas que descienden paralelas a la curvatura menor. En la gran curvatura estacapa se fusiona con las fibras circulares, porque no forma un estrato completo sobre todo elestómago. La contracción del estrato oblicuo, tiende a elevar la curvatura mayor. Las fibrascirculares rodean completamente el estómago y se engruesan a nivel del píloro para formar elesfínter pilórico. La capa longitudinal también es completa y se continúa en su porción superior conlas fibras longitudinales del esófago. El plexo nervioso mientérico (de Auerbach) está situado entrelos estratos circular y longitudinal.

La capa serosa está formada por mesotelio unido a la capa muscular por un tejido conjuntivolaxamente dispuesto.

Vasos y nervios del estómago.

Arterias y venas

Las arterias del estómago derivan del tronco celíaco. Una de las tres ramas principales del tronco,la arteria gástrica izquierda, se arquea hacia arriba y a la izquierda frente al hiato esofágico en eldiafragma y después pasa a lo largo de la curvatura menor (entre las dos capas del omento menor)para anastomosarse con la arteria gástrica derecha, rama de la arteria hepática común. El fondo esvascularizado por varias arterias gástricas cortas, mismas que se elevan desde la rama esplénicadel tronco celíaco y corren entre las capas del ligamento gastroesplénico. Los vasos gástricoscortos se anastomosan con la arteria gástrica izquierda y gastroepiploica izquierda. La curvaturamayor recibe ramas de las arterias gastroepiploicas izquierda y derecha (desde los vasosesplénicos y gastroduodenales respectivamente). Las dos gastroepiploicas pasan a lo largo de lacurvatura mayor entre las capas de peritoneo que forman el omento mayor, y usualmente seanastomosan libremente una con otra.

Algunas venas acompañan a las arterias antes nombradas, las venas gástricas izquierda yderecha, las que drenan directamente a la vena porta; la gástrica derecha usualmente recibe unpequeño vaso tributario, la vena prepilórica, misma que es una guía quirúrgica útil para la unióngastroduodenal puesto que yace sobre la superficie anterior de la unión. Las venasgastroepiploicas izquierda y gástrica corta drenan en la vena esplénica; la vena gastroepiploicaderecha desemboca en la vena mesentérica superior.


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Linfáticos

Estos comienzan como capilares curvos o con terminaciones ciegas en la capa superficial de lamembrana mucosa. Estos vasos capilares drenan en el plexo submucoso desde donde se elevanlos vasos más grandes atravesando las capas musculares, pasan entonces hacia nódulos en elgrupo gástrico izquierdo (desde la curvatura menor) y a los grupos pancreático esplénicos,

gastroepiploico derecho y pilórico (desde la curvatura mayor).

Nervios

Los troncos vagos anterior y posterior (derivados del plexo esofágico) envían fibras parasimpáticasal estómago, contienen muchas fibras eferentes, concernientes a la actividad refleja y no con lasensación de dolor, los cuales viajan en fibras que acompañan a los nervios simpáticos (veradelante). Ambos troncos dan origen a las dos principales ramas o grupos de ramas. El troncovagal anterior pasa a lo largo de la curvatura menor entre las dos capas del omento menor con losvasos gástricos izquierdos. Este emite numerosas ramas gástricas principalmente a la superficieanterior del estómago incluyendo una rama grande al antro pilórico, y una rama hepática que correa través del omento menor hacia dentro de la porta hepática.

El tronco vagal posterior corre similarmente entre las capas del omento menor, proveyendo deramas gástricas principalmente a la superficie posterior del estómago, una rama celíaca queacompaña que acompaña a la arteria gástrica izquierda y retrocede tan lejos como el origen de losvasos del tronco celíaco, alcanzando así al plexo celíaco. Las fibras vagales que entran en la paredestomacal entran en sinapsis con células ganglionares en dos plexos nerviosos: el plexo mientérico(Auerbach) que se encuentra entre las capas musculares y el plexo submucoso (Meissner) que seencuentra dentro de la capa submucosa.

Los nervios simpáticos del estómago se derivan del ganglio y el plexo celíaco. Estos acompañan avarias arterias que entran en la pared estomacal y disocian filamentos nerviosos; éstos se juntanen los plexos mientéricos y submucoso.

Los nervios vagos (parasimpático) estimulan la peristalsis gástrica y la secreción y relajan alesfínter pilórico. Los nervios simpáticos son vasoconstrictores, inhiben la peristalsis y la secreción,y controlan al esfínter pilórico. Estos también contienen fibras de dolor que alcanzan a la médulaespinal por vía del tronco simpático, ramas comunicantes blancas y raíces nerviosas dorsales. Laoperación de la vagotomía (cortando los troncos vagos, usualmente en la región del esófagoabdominal) reduce la secreción gástrica y la movilidad pero no tiene efecto en el dolor gástrico.

Radiología

El examen radiológico del estómago después de administrar un medio radiopaco, por ejemplo unasuspensión de sulfato de bario disuelta en agua, muestra que el estómago en el sujeto vivo difiere

enormemente de aquél del cadáver. Existen variaciones en el mismo individuo debido a laactividad fisiológica de las vísceras o de otras estructuras relacionadas con éste; por ejemplo,movimientos del diafragma durante la respiración, las contracciones de los músculos de la paredabdominal y la distensión de los órganos adyacentes.

Tipos de estómago en diferentes individuos

En el promedio de los individuos la incisura angular se encuentra a nivel del plano supracrestal,que es el nivel del punto más alto de las crestas iliacas. En el sujeto leptosomático la incisura


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angular puede estar considerablemente debajo de este nivel. En el sujeto hiperesténico la incisuraangular puede estar arriba del nivel de este plano y el estómago el frecuentemente del tipo de laletra J corta. El estómago puede ser del tipo de “cuerno de buey” e hipertónico: esta condición seasocia con una alta posición del órgano.

Cambios durante actividades fisiológicas

Llenado y vaciado. Cuando el medio de bario es deglutido con el sujeto en posición erecta, losprimeros escasos bocados que pasan dentro del estómago forman una sombra triangular devértice hacia abajo, la burbuja de gas (cámara de aire) transparente empieza arriba de la base.Después de un intervalo corto la punta de la sombra de vario pasa dentro de la porción pilórica delestómago.

Tono de la pared estomacal. En el estómago ortotónico las paredes tienden a ser paralelas. En elestómago hipertónico el fondo se vuelve circular, el cuerpo es de una forma más tubular y lacurvatura menor se encuentra a nivel más alto que en el ortotónico. En la condición hipotónica elantro pilórico es más ancho que el normal y las curvaturas mayor y menor se encuentran abajo delnivel del plano supracrestal. La hipotonía puede desarrollarse repentinamente como resultado de

disturbios psicológicos, por ejemplo angustia. Un repentino hundimiento de la parte inferior delestómago ha sido observado inmediatamente antes de un desmayo. Muchos factores queincrementan o disminuyen el tono gástrico acortan o alargan respectivamente el tiempo de vaciadodel estómago.

Movimientos de respiración. La porción cardiaca del estómago sigue el curso del diafragma, pero laporción pilórica se mueve una extensión menor provocando un movimiento “como acordeón” delestómago.

Capacidad del estómago. La capacidad en un niño recién nacido es de aproximadamente de 30 a35 ml; para la 2ª semana, ésta se incrementa alrededor de 75 ml; en el 3º mes es de 200 ml; parael 2º año ésta alcanza la cantidad de 500 ml; en la pubertad es arriba de los 1 000 ml y en el

adulto, la capacidad es de 1 200 a 1600 ml.


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I N T E S T I N O

Los intestinos grueso y delgado tienen cada uno sus rasgos característicos. A todo lo largo del

intestino delgado el músculo longitudinal externo es de un grosor uniforme, en contraste con aquéldel intestino grueso. Éste último, con la excepción del apéndice y el recto, tiene tres bandasangostas, llamadas tenias en su pared exterior, formadas por capas gruesas de músculolongitudinal. Las tenias son más cortas que la superficie general externa del intestino, que enconsecuencia tiene una típica apariencia de sacos. El intestino se alarga y asume una formacilíndrica cuando la tenia es seccionada o extirpada. Las formas de saco incrementan el área desuperficie de la pared intestinal, y por lo tanto pueden ayudar en la absorción de fluido. Estasposiblemente pueden impedir el paso demasiado rápido del contenido fecal. Inmediatamenteprecediendo a la defecación, los abolsamientos desaparecen dejando así que las heces pasenrápidamente a través del intestino.

El intestino grueso muestra un rasgo adicional no visto en el intestino delgado. Unido a éste hay

pequeños fragmentos de grasa de función desconocida llamados apéndices epiploicos. Estosvarían enormemente en tamaño en diferentes partes del intestino grueso, y están a menudoausentes en el ciego, recto y apéndice. El diámetro del intestino grueso es el general más grandeque el del intestino delgado, pero éste varía según el grado de distensión.

Intestino delgado

El intestino delgado se divide en tres regiones, el duodeno, yeyuno e íleon. Si bien existe unasimilitud en su estructura general, cada región tiene sus rasgos característicos.

La longitud del intestino delgado varía de acuerdo con las circunstancias bajo las cuales esmedido. Recién muerto, pero antes de embalsamarse, la longitud del intestino delgado es dealrededor de 7 m, después de embalsamado, cuando es visto en el cuarto de disección, éste esconsiderablemente menor; esto se debe al encogimiento después de endurecerse. La diferenciaen la longitud del intestino delgado no embalsamado después de la muerte, comparado con lalongitud en el sujeto vivo es probablemente debido a pérdida de elasticidad y tono.

La longitud del intestino delgado en el sujeto vivo varía en diferentes individuos, y en el mismoindividuo de tiempo en tiempo. Cuando el diámetro del lumen es pequeño, debido al tono delmúsculo circular, el intestino al mismo tiempo se hace más corto. Viene a ser por lo tanto, unaasociación de tono del músculo longitudinal. Cuando el tono del músculo circular está disminuido elintestino decrece en longitud.

El diámetro del intestino delgado varía desde aproximadamente 3 cm en el duodeno a 1.25 cmen la terminación del íleon. Un objeto de diámetro mayor a 2.5 cm puede sobrepasar la longitud deltracto alimenticio sin causar obstrucción. Objetos de diámetro mayor que éste son máscomúnmente sostenidos a un punto en el íleon aproximadamente 1 m de la válvula ileocecal, esdecir en el ápice de la curvatura del intestino medio embrionario.

Duodeno

Este es llamado así debido a su longitud (aproximadamente 25 cm), que es debido a que sulongitud es aproximadamente igual a la anchura de doce dedos. Se extiende desde el píloro a laflexura duodenoyeyunal. Se encuentra bajo la forma parecida a la letra C y la mayoría de la


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concavidad de la curvatura está moldeada alrededor de la cabeza del páncreas. En su frenteanterior el duodeno está parcialmente cubierto por peritoneo mientras que posteriormente estáfijado a la pared abdominal posterior por tejido areolar laxo. El duodeno es usualmente descritocomo constituido por cuatro porciones, comúnmente conocidas por sus números (primera,segunda, tercera y cuarta), pero oficialmente se les llama, superior, descendente, horizontal yascendente.

La porción superior (primera) pasa hacia arriba, hacia atrás y lateralmente del lado derecho de lacolumna vertebral a nivel de la 1ª vértebra lumbar arriba de la cabeza del páncreas; posterior aéste se encuentra la arteria gastroduodenal, el conducto biliar y la vena cava inferior.

La porción descendente (segunda) se vuelve hacia abajo en el lado derecho de la 2ª vértebralumbar hasta el nivel de la 3ª vértebra lumbar; posterior a esta porción, se encuentran los vasosrenales derechos, la parte superior del uréter y una porción variable del riñón derecho.

La parte horizontal (tercera) cruza de derecha a izquierda para venir a continuarse con la cuartaparte en el lado izquierdo de la 3ª vértebra lumbar. La vena cava inferior, aorta, vasos testiculares uováricos y el origen de la arteria mesentérica inferior están situados en la posterior de ésta.

La parte ascendente (cuarta) da vuelta hacia arriba en la aorta y músculo psoas izquierdo y terminaen la flexura duodenoyeyunal a nivel de la 2ª vértebra lumbar.


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Las partes desde la primera hasta la cuarta miden 5, 7.5 10 y 2.5 cm de longitud respectivamente.Los vasos pancreaticoduodenales superior e inferior forman una curva arterial entre el duodeno yla cabeza del páncreas.

La superficie anterior del duodeno arriba de la unión del mesocolon transverso está relacionadacon la superficie visceral del hígado y de la vesícula biliar; debajo de la unión está relacionado conel mesocolon, colon transverso y las asas superiores del yeyuno. Los vasos mesentéricos

superiores cruzan la superficie anterior de la tercera parte del duodeno para entrar en la raíz delmesenterio. La posición de la flexura duodenoyeyunal está parcialmente mantenida por una bandafibromuscular, el músculo suspensor del duodeno (músculo de Treitz). Este pasa desde el pilarderecho del diafragma hacia el lado derecho del esófago, detrás del páncreas, y está unido a laflexura posteriormente.

El ámpula hepatopancreática (formada por la unión de las terminaciones de los conductos biliar ypancreático) se abre en la cúspide de la papila duodenal en la superficie interna de la caraposteromedial de la parte descendente del duodeno en la unión de las 2/3 partes superiores con el1/3 inferior. Puede haber una segunda apertura más pequeña unos 2 cm arriba de la papiladuodenal; ésta es la apertura del conducto pancreático accesorio.

Proyección en la superficie. En el cadáver las cuatro partes que comprenden a la curva duodenalen forma de C pueden ser observadas alrededor del cuerpo de la 2ª vértebra lumbar que seencuentra justo abajo del plano transpilórico, no obstante en el sujeto vivo, por ejemplo, en unexamen radiográfico, el duodeno está a menudo más abajo de este nivel.

Yeyuno e íleon

Distante a la flexura duodenoyeyunal el yeyuno forma parte aproximadamente de las 2/5 partessuperiores, y el íleon las 3/5 partes, del intestino delgado. No obstante cada una tiene sus rasgoscaracterísticos, existiendo cambio gradual de una a la otra. En general las asas del yeyuno estánsituadas arriba y a la izquierda, y las del íleon se encuentran abajo y a la derecha.

Además las asas del íleon se encuentran en la pelvis entre la vejiga y el recto o el útero y elrecto. Ambos yeyuno e íleon están unidos a la pared abdominal posterior por un mesenterio quepermite que las asas se muevan libremente y se acomoden ellas mismas cambiando según sucontenido. La parte del mesenterio unida a la pared abdominal posterior es conocida como la raízde mesenterio. La parte del mesenterio que contiene a los intestinos en su interior es conocidacomo borde libre. La raíz pasa oblicuamente desde el lado izquierdo de la 2ª vértebra lumbar a lafosa ilíaca derecha y mide alrededor de 15 cm.

Cruza sucesivamente la 3ª porción del duodeno,la aorta, la vena cava inferior y el músculopsoas derecho, uréter y vasos gonadales. Elborde libre está plegado hacia afuera más o

menos 1.5 m. La longitud del mesenterio desdela raíz a la unión del intestino esaproximadamente de 15 cm en el principio delyeyuno y en la terminación del íleon, alrededorde 20 cm en donde está unido a las asas delíleon yacentes en la pelvis. Entre las dos capasdel mesenterio pasan al intestino ramas de losvasos mesentéricos superiores, vasos linfáticos

y nervios. Una cantidad variable de tejido areolar grasoso existe entre las dos capas del


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mesenterio y en ellas se encuentran varios nódulos linfoides mesentéricos. La distribución de losvasos sanguíneos que pasan hacia las vísceras varía en diferentes partes del mesenterio. En elmesenterio del yeyuno existe solo una o dos arcadas arteriales. Y los vasos terminales son largos yparalelos pero en el mesenterio del íleon existen usualmente tres o más arcadas y la arcadaterminal se encuentra cerca de la pared terminal.

La distribución de la grasa entre las capas del mesenterio es también característica. En elmesenterio ileal, la grasa existe hasta la pared intestinal, pero en le mesenterio yeyunal existen

áreas libres de grasa, dejando áreas transparentes, las llamadas “ventanas”. Estas diferencias sesuman en el reconocimiento de las diferentes partes del intestino. Nódulos linfáticos solitariosestán presentes en la membrana mucosa del propio intestino delgado. En el íleon estánfrecuentemente agrupadas para formar nódulos linfáticos agregados o glándulas de Peyer (figura504). Estos nódulos, como la mayoría del tejido linfoide están bien desarrollados en los niños.

Proyección en la superficie. La flexura duodenoyeyunal está aproximadamente 2.5 cm a laizquierda de la línea media y 2.5 cm abajo del plano transpilórico. La posición de esta flexura indicael extremo superior de la raíz del mesenterio, mismo que pasa hacia abajo y a la derecha formandoun ángulo de 45º en un espacio de 15 cm.

Estructura del intestino delgado.

La estructura general es en esencia semejante en todo el intestino, pero hay ciertas diferenciasregionales.

Mucosa

La mucosa de la primera porción del duodeno eslisa, pero la del resto del intestino delgado tienepliegues circulares que se hacen progresivamentemás prominentes en las porciones más distales. Lamucosa del duodeno y del yeyuno es más gruesaque la del íleon. Los pliegues de la mucosa pliegues

circulares, dan vuelta a dos tercios de la superficieinterna de la circunferencia del intestino. Sinembargo, los pliegues son más numerosos y mejordesarrollados en el yeyuno que en el íleon. En laporción inferior del íleon los pliegues casi handesaparecido por completo. Pequeñas salientes dela mucosa las vellosidades, hacen saliente hacia laluz del intestino y existen sobre los plieguescirculares y áreas intermedias. Frecuentemente las


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vellosidades son digitiformes pero pueden ser más anchas y más semejantes a hojas o sinuosas.Cada vellosidad tiene un centro de tejido conjuntivo laxo cubierto por un epitelio columnar. En eltejido conjuntivo de la porción central hay asas vasculares con un vaso lactífero central. Lapresencia de pliegues y vellosidades en la mucosa aumenta enormemente las superficies deabsorción y secreción. Las glándulas intestinales (glándulas o criptas de Lieberkuh) se abren enlas bases de las vellosidades. Las células epiteliales que revisten la mucosa son de dos tiposprincipales: las células columnares con bordes estriados formados por microvellosidades y las

células secretoras de moco o células caliciformes. Que se distienden periódicamente con el mocoque secretan subsecuentemente. Las glándulas intestinales son simples tubos que a veces seramifican y su revestimiento epitelial se continúa con el de las vellosidades. Las células columnaresson menos diferenciadas que las de las vellosidades en el fondo de las glándulas hay células quecontienen grandes gránulos de secreción, son las células de Paneth. Ellas tienen lascaracterísticas estructurales de células exocrinas típicas, pero aún no se ha identificado el materialque ellas secretan. A veces se encuentran células endocrinas semejantes a las glándulas delestómago.

Las células de las vellosidades tienen un periodo de vida de sólo uno o dos días pues ellas sevan desplazando a lo largo de los lados de las vellosidades hasta la punta de éstas, de donde sedesprenden constantemente. Al mismo tiempo se forman nuevas células por la incesante actividadmitósica de las células de las glándulas (criptas) que pasan de las glándulas a las vellosidadespara diferenciarse en células columnares o caliciformes, de modo de mantener un estado deequilibrio. La pérdida continua de células en la luz del intestino puede llegar a ser hasta de 250 gen peso cada día. Como resultado de esto se expulsa una pequeña cantidad de heces aún enindividuos en ayunas. Repartidos en la mucosa hay muchos folículos linfáticos pequeños. En elíleon ellos forman a menudo grandes acúmulos (placas de Peyer). Estos acúmulos están situadosen la porción antimesentérica de la pared intestinal. No existen vellosidades en las áreas ocupadaspor las placas de Peyer. Las células caliciformes del intestino delgado producen moco y lascélulas columnares secretan enzimas digestivas hacia la luz del intestino.

Además de la producción de enzimas digestivas, la mucosa intestinal secreta hormonas formadas

por las células endocrinas. Una variedad de célula endocrina duodenal secreta gastrina, como elestómago, mientras que otra célula produce secretina, que estimula la secreción exocrina delpáncreas, una tercera hormona de las células endocrinas intestinales, estimula la secreciónpancreática y la secreción de la vesícula biliar, habitualmente se le llama CCK-PC después deldescubrimiento de que las sustancias que antes se denominaban colecistocinina y pancreocininason idénticas. Varias otras hormonas están siendo identificadas.

La absorción de sustancias de la luz del intestino es la otra función vital del intestino delgado. Enesta función tiene un importante papel el borde de microvellosidades de las células epiteliales.Muchos de los productos de desintegración de los carbohidratos, grasas y proteínas de la dieta sonabsorbidos en una gran extensión del intestino, mientras que otros como la glucosa, el hierro y elácido fólico son captados por el duodeno y el yeyuno proximal, mientras que la vitamina B12 y las

sales biliares son absorbidas sólo por el íleon. Hasta ahora no se han detectado rasgosestructurales en las células epiteliales de las diferentes partes del intestino para explicar estalocalización de la función. Los diversos movimientos –peristaltismo y segmentación- que imparte alintestino su pared muscular asistida por la actividad de la muscular de la mucosa, ayudan a losprocesos digestivos mezclando el contenido de la luz e impeliéndolo a diferentes sitios.

Submucosa, capa muscular y cubierta serosa.

La submucosa está formada por tejido conjuntivo de disposición laxa con vasos sanguíneos,linfáticos y el plexo nervioso submucoso. Se piensa que este plexo influye sobre las actividades de


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la muscular de la mucosa y del epitelio. La submucosa del duodeno se diferencia del resto delintestino delgado en que contiene grupos de glándulas que secretan moco (glándulas de Brunner ).Los conductos de estas glándulas pasan a través de la muscular de la mucosa para vaciar sucontenido en la base de las glándulas intestinales subyacentes.

Existen dos capas bien definidas de músculo liso; una circular interna y una longitudinal externa.Las células nerviosas y las fibras del plexo mientérico están situadas entre las capas de músculo y

controlan su actividad directamente.

La cubierta serosa está formada por tejido conjuntivo laxo cubierto por la capa mesotelial.

Vasos y nervios del intestino delgado

Arterias y venas

La porción suprampular del duodeno recibe su irrigación de la rama pancreaticoduodenal superiorde la arteria gastroduodenal y también de las ramas de las arterias gástrica derecha y hepática. Laporción duodenal infraampular recibe su irrigación de las ramas de la arteria mesentérica superior.La curva formada por los vasos pancreáticoduodenales superiores e inferiores se encuentran entrela concavidad del duodeno y la cabeza del páncreas. El área de anastomosis en el duodeno entrelas arterias pancreaticoduodenales está en la unión entre el intestino anterior y el intestino medio.

El yeyuno y la mayor parte del íleon reciben su irrigación de las ramas yeyunal e ileal de la arteriamesentérica superior. La parte terminal del íleon es irrigada por vasos de la división ileocólica deesa arteria. Las ramas yeyunal e ileal forman arcadas arteriales anastomosadas en el mesenterio.De las arcadas terminales surgen vasos que rodean al intestino y se anastomosan en su bordeantimesentérico. De estos vasos circundantes pequeñas arterias perforan la pared muscular y lairrigan. Las arterias perforantes terminan en un extenso plexo submucoso donde los vasos pasan alas glándulas y a las vellosidades.

Las venas del intestino delgado están colocadas a los lados de las arterias recibiendo loscorrespondientes nombres; drenan dentro del sistema portal.

Linfáticos

En el intestino delgado los vasos linfáticosempiezan en los vasos centrales lácteos de lasvellosidades, una para cada vellosidad. La paredde un vaso lácteo está constituida por una capaúnica de células endoteliales rodeadasincompletamente por una delicada capalongitudinal de músculo liso. Las terminacionesciegas de los vasos lácteos están situadas cercade los vértices de las vellosidades, y los lácteos

terminan anastomosándose con vasos entre lasbases glandulares, formando un plexo linfático enla mucosa. Del plexo mucoso surgen canaleseferentes y parten a la mucosae muscularis endonde se unen al plexo de vasos más largos engrandes vasos en la submucosa. Desde este plexo los vasos pasan a través de la capa muscular.

Aquellos del duodeno alcanzan a los nódulos pilórico y pre-aórtico, mientras que la linfa del restodel intestino delgado pasa a través de los nódulos en el mesenterio hacia el grupo preaórtico ydespués a la cisterna del quilo.


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Nervios

Rama de los nervios vagos y simpáticos está distribuida en los plexos submucoso y mientérico.Las actividades peristálticas dependen más de los plexos nerviosos intrínsecos que de lainervación extrínseca del vago, aunque la estimulación vagal puede aumentar la peristalsis. Losnervios simpáticos son vasoconstrictores y pueden inhibir a la peristalsis, también contienen fibrasde dolor que alcanzan a la médula espinal por vía del tronco simpático, ramos comunicantes

blancos y raíces nerviosas dorsales.

Examen radiológico del intestino delgado después de un medio de bario.

La primera porción del duodeno tiene una apariencia característica relacionada con sus funcionesespeciales. Los estímulos inhibitorios, que proceden a la onda peristáltica gástrica, causan elrelajamiento del esfínter pilórico tan pronto como la presión se incrementa y excede a la resistenciadel esfínter. El medio de bario pasa dentro de la primera porción del duodeno y forma una sombratriangular homogénea, el gorro (bulbo) duodenal, con la base hacia el píloro. En el estómago enforma de J el vértice del gorro duodenal apunta hacia arriba y afuera, pero en el tipo alto deestómago (cuerno de buey) el vértice del triángulo duodenal está comúnmente dirigido hacia atrásy hacia abajo. El gorro o bulbo duodenal puede permanecer lleno por bastantes segundos;

usualmente se vacía con relativa rapidez. El bulbo se mueve con el píloro y su posición, por lotanto, es influido por los mismos factores; el medio de bario una vez que ha dejado el bulboduodenal, pasa rápidamente a través del resto del duodeno, por las contracciones peristálticas.Debido a la ausencia de pliegues en la pared de la primera porción del duodeno, la línea exteriorde la sombra es lisa, mientras esté más distante el medio de bario es fragmentado en pequeñasporciones dando sombra flocular. (plumiforme.)

Las sombras aparecen en la parte superior del yeyuno unos pocos minutos después de tomado elmedio de bario. Las sombras alcanzan la fusión ileocecal en unos 20 minutos a 2 horas, y despuésde 6 horas, la mayor parte del medio de bario normalmente ha pasado fuera del intestino delgado.En la parte superior del intestino las sombras están fragmentadas y esparcidas pero, en los últimospocos centímetros del íleon, éstas tienden a formar continuas masas homogéneas. El calibre del

yeyuno e íleon es uniforme en toda su longitud excepto en la porción terminal del íleon el cual esmás angosto. Una constricción señala algunas veces la posición de la válvula ileocecal.

En el yeyuno e íleon dos tipos de movimientos de la pared intestinal pueden ser reconocidos:contracciones rítmicas segmentarias y contracciones peristálticas. Estas son frecuentemente vistasen la pantalla fluorescente y se deben aparentemente a las contracciones simultáneas de lascapas longitudinal y circular. Los movimientos pueden ser tan ligeros que los contenidosintestinales no alcanzan a desplazarse; en otras ocasiones éstas constriñen el lumen tanto que loscontenidos son desplazados hacia atrás y los obligan a entrar en contacto con las superficiesmucosas. Las contracciones peristálticas normalmente envuelven a un segmento corto delintestino. La contracción del músculo circular produce un estrechamiento del lumen en unsegmento, con un relajamiento del segmento que le sigue, mismo que se distiende. Ha sido

observado experimentalmente que el músculo longitudinal también se contrae en el sitio decontracción del músculo circular y es inhibido en el sitio de distención.

Intestino grueso.

El intestino grueso incluye al ciego con el apéndice, el colon (dividido en porciones ascendente,transversa, descendente y sigmoidea), el recto y el canal anal. El ciego es aquella parte delintestino grueso situada abajo del nivel de la fusión del íleon con el intestino grueso. El íleon se uneal ciego oblicuamente en su cara medial, en el orificio ileocecal y asciende paralelamente al lado


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medial del ciego en los últimos centímetros de su curso. Por lo tanto, en un examen externo de lavíscera la unión de los intestinos delgado y grueso no es siempre reconocible.

Ciego.

El ciego varía enormemente en tamaño entre los mamíferos. En general es más largo en losherbívoros y más pequeño en los animales carnívoros. Termina en una porción constreñida, elapéndice. En el hombre y en los antropoides el ciego y el apéndice son comparativamente más


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pequeños y muestran diferencias en su desarrollo desde el divertículo cecal embrionario. La partemás amplia proximal define al ciego y la más tubular, parte distal, se transforma en el apéndice.

El ciego de un humano adulto es una bolsa asimétrica de pared delgada situada en la fosa ilíacaderecha arriba de la mitad lateral del ligamento inguinal. La parte inferior del ciego está dirigidamedialmente hacia el borde pélvico. En una etapa temprana del desarrollo el ciego se encuentra aun nivel superior en la cavidad abdominal sucediéndose variaciones en la extensión de su

“descenso” en el recorrido de su posible posición postnatal. Puede encontrarse en la cavidadpélvica o, algunas veces, cerca del hígado.

La forma final del ciego es el resultado de la diferenciación en su crecimiento. En el feto ésta escónica con el apéndice unido a la cúspide del cono. Este tipo fetal puede persistir en el adulto. Sinembargo a menudo la parte anterolateral del ciego crece más rápidamente que la parteposteromedial. De este modo, lo que era originalmente la cúspide del ciego viene a situarse en lasuperficie posterior izquierda cerca de la parte terminal del íleon.

El ciego está en la mayoría de los casos completamente cubierto por peritoneo y es porconsiguiente libre en su movimiento, pero la superficie posterior puede estar desprovista deperitoneo por lo que se fija con la pared abdominal posterior. Frecuentemente un divertículo

peritoneal, el receso retrocecal, se extiende hacia arriba alguna distancia quedando posterior alcolon ascendente, y pequeños recesos ileocecales inferior y superior se pueden presentar. Lasrelaciones del ciego varían por supuesto, con su posición y extensión cuando está lleno.

Posteriormente el ciego está relacionado con los músculos psoas e ilíaco, con el nervio femoralentre éste y el músculo ilíaco, pero, en la cavidad pélvica, está relacionado con las vísceraspélvicas, por ejemplo la vejiga y el útero.

Cuando el ciego está distendido la superficie anterior entra en contacto con la pared abdominalanterior y puede ser palpado en el sujeto vivo. Dado que la distensión se debe normalmente a gas,el ciego produce una nota resonante de percusión. Cuando está vacío, su superficie anterior estácubierta por asas del intestino delgado. La superficie medial está también relacionada con asas

intestinales. El orificio ileocecal es una hendidura transversal en la pared posteromedial del ciego.El orificio está provisto por una válvula compuesta por pliegues superior e inferior mismos que seproyectan dentro del lumen cecal y se unen en sus terminaciones para formar pliegues llamadosfrenillos anterior y posterior. Cada pliegue de la válvula ileocecal está compuesto de dos capas demembrana mucosa, la cual cubre la submucosa y la capa muscular circular del íleon. Las fibras delmúsculo longitudinal no intervienen en esta formación pero pasan directamente del intestinodelgado al intestino grueso. La membrana mucosa de las superficies opuestas de los pliegues seasemeja a la del íleon, y en la superficie libre es lisa como la del intestino grueso. El íleon por lotanto aparece parcialmente invaginado dentro del intestino grueso. La invaginación es más notableen el recién nacido que en el adulto. La válvula ileocecal actúa como esfínter y se relaja enintervalos frecuentes para permitir que una pequeña cantidad de los contenidos ileales pasen porel ciego. Los alimentos entrando al estómago producen un relajamiento reflejo del esfínter ileocecal

permitiendo así el pasaje de los contenidos ileales hacia dentro. El esfínter también previene laregurgitación de los contenidos cecales dentro del íleon, pero no muy efectivamente, como estádemostrado de hecho que la resistencia de la válvula puede realmente ceder cuando el ciego estádistendido por la administración de una enema. El orificio del apéndice, situado alrededor de 2 cmabajo del orificio ileocecal, está rodeado y cubierto por un pliegue de membrana mucosa el cual,sin embargo, no tiene la función de válvula para prevenir el paso de los contenidos cecales dentrodel apéndice.


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Proyección en la superficie. El ciego se encuentra en la fosa ilíaca derecha arriba de la mitadlateral del ligamento inguinal.

Apéndice.

En el hombre y en los monos antropoides el apéndice está bien diferenciado y aparece como undivertículo delgado, tubular del ciego. Es significativo que permanezca indeterminado, pero no hayrazón para considerarla como una estructura atrofiada. Realmente existe alguna evidenciamorfológica que sugiere que existe una alta especialización en contra de una degeneraciónestructural, no obstante que está ausente en la mayoría de los animales mamíferos primitivos.Siendo que el apéndice contiene una enorme cantidad de tejido linfoide es probable quefuncionalmente sea análogo a otros órganos linfoides similares a las tonsilas. La base del apéndiceestá unida al ciego en el punto en donde la tenia converge para formar la capa longitudinal delapéndice; el ápice del apéndice es libre.

El apéndice varía en longitud desde 2-23 cm con una extensión normal de 7-12 cm. Esrelativamente largo en los niños y tiende a disminuir en su tamaño en la edad avanzada. Elapéndice tiene aproximadamente 0.5 cm de diámetro y usualmente tiene una luz definida. Estaúltima puede sin embargo estar parcialmente obliterada en el adulto. El proceso de obliteracióncomienza en la punta y gradualmente se extiende hacia la base. Normalmente el apéndice tieneuna envoltura completa de peritoneo; la parte media proximal está unida por mesenterio, elmesoapéndice, a la parte inferior del íleon y a la parte adyacente de la pared abdominal posterior;la parte media distal se encuentra libre en la cavidad peritoneal.


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La posición del apéndice varía considerablemente en diferentes individuos o en el mismo individuode tiempo en tiempo. Puede encontrarse I) en la fosa retrocecal (la posición más común); II)enteramente dentro de la pelvis entre las asas del intestino delgado; III) cerca del ligamentoinguinal; IV) enfrente o posterior a la parte terminal del íleon; o V) hacia la parte lateral del ciego.En la posición pélvica el apéndice está relacionado con los vasos ilíacos externos y las vísceraspélvicas. Cuando se halla en la fosa ilíaca está relacionado con los músculos ilíaco y psoas, y elnervio femoral.

En la apendicitis, mientras que el dolor del apéndice mismo es referido a la región del ombligo eldolor producido por la irritación de las paredes varía con la ubicación del apéndice; por ejemplo, enla mayoría de las posiciones del dolor del apéndice y sensibilidad es localizada en la paredabdominal anterior sobre la fosa ilíaca derecha, pero si el apéndice es retrocecal o pélvico en suposición, este signo característico está a menudo ausente. Un apéndice inflamado puede irritar almúsculo psoas y causar espasmos en él.

Proyección en la superficie. Cualquiera que sea la posición de la punta del apéndice, la posicióndel orificio o base del órgano normalmente se encuentra profunda en el punto de McBurney, mismaque se localiza en la unión de los tercios medio e inferior de la línea que une a la espina ilíacaanterior superior y el ombligo.

Colon.

El colon ascendente se extiende desde el ciego a la flexura cólica derecha. Se encuentra sobre losmúsculos ilíaco y cuadrado lumbar. El origen aponeurótico del músculo transverso del abdomen,

junto con las ramas del plexo lumbar, lo separan del músculo cuadrado lumbar.

El colon ascendente normalmente no tiene mesenterio y por lo tanto está relativamente fijo. Laparte superior del colon ascendente está cubierta en el frente por asas del intestino delgado, peroen la parte inferior puede estar en contacto directo con la pared abdominal anterior. Entre el colonascendente y la pared abdominal lateral existe un espacio potencial en la cavidad peritonealllamado el “canal” paracólico derecho. En la posición recostada este canal puede conducir sangre

o exudado inflamatorio de la fosa ilíaca derecha al espacio subfrénico derecho.

La flexura cólica derecha se encuentra enfrente de la parte inferior del riñón derecho y por debajode la cubierta del lóbulo derecho del hígado en donde usualmente forma la impresión cólica. Unpequeño pliegue de peritoneo que pasa entre la flexura y la pared abdominal posterior puede seridentificado por el ligamento frenocólico derecho.

Desde la flexura cólica derecha el colon transverso forma una curva que se dirige hacia laizquierda abajo y adelante y finalmente termina en la flexura cólica izquierda en contacto con elbazo. Se encuentra sucesivamente en frente del hilio del riñón derecho, la parte descendente(segunda) del duodeno y de la cabeza del páncreas. El colon transverso está separado de la paredabdominal anterior por las capas anteriores del omento mayor. Los primeros escasos centímetros

del colon transverso no tienen mesenterio y se mueven menos libremente que los restantes, loscuales están suspendidos de la cara anterior del cuello y cuerpo del páncreas por el mesocolontransverso, el que les permite los movimientos.

El nivel inferior de la curva del colon transverso varía en su longitud en diferentes individuos, y enel mismo individuo en diferentes posiciones. Generalmente la parte más fija del colon transversoestá a nivel del ombligo, pero podría estar completamente dentro de lo normal al situarse en lapelvis. Cuando el colon transverso es corto puede estar arriba del nivel del ombligo; este último tipo


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puede estar relacionado con una posición alta del estómago. El colon transverso se encuentra enun nivel en la posición reclinada más abajo en la posición erecta que en la posición recostada.

La flexura izquierda del colon es más alta que la derecha y está en contacto con el bazo, lacurvatura mayor del estómago, la cola del páncreas y la superficie anterior del riñón izquierdo. Estásuspendida del diafragma por el ligamento frenocólico izquierdo. Posteriormente sus relacionescorresponden a aquellas del colon ascendente. La parte superior está situada profundamente y

está separada de la pared abdominal anterior por la terminación del colon transverso y asas delintestino delgado. La parte inferior cuando está distendida frecuentemente entra en contacto con lapared abdominal anterior arriba del ligamento inguinal, y especialmente cuando está lleno de hecespuede ser palpado en esta posición.

El colon sigmoideo (pélvico) pasa por debajo del borde pélvico a la tercera vértebra del sacro endonde se continúa con el recto. El sitio de unión está indicado por una ligera constricción causadapor el esfínter rectosigmoideo, el cual controla el paso de los contenidos del colon hacia dentro delrecto. El colon sigmoideo forma una curva de longitud variable, suspendido por un mesenterio quetiene la forma de una V invertida fijo a la pared pélvica. El ápice de la inserción de la V está cercade la bifurcación de la arteria ilíaca común izquierda, y se encuentra sobre el uréter izquierdo. Elcolon sigmoideo se localiza profundamente en la pelvis con asas del intestino delgado que lo

separan de la vejiga en el hombre y del útero en la mujer. Por detrás se encuentra el recto, y encada lado se localizan las estructuras de la pared lateral de la pelvis.


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Su posición en el adulto depende en la medida en que el colon mismo o la vejiga o el útero esténvacíos o llenos. Cuando las vísceras pélvicas están distendidas el colon sigmoideo es desplazadoa un nivel más alto. En los niños, debido al pequeño tamaño de la pelvis verdadera, el colonsigmoideo ocupa una posición más alta en la cavidad abdominal que en la del adulto.

Proyección en la superficie. El colon ascendente se encuentra detrás de la pared abdominalanterior en la región lateral (lumbar) derecha, con la flexura cólica derecha justo debajo de la cara

inferior de hígado y borde costal a nivel del 10° cartílago costal. La curva transversa cóncava delcolon transverso es muy variable en su posición; comúnmente se encuentra abajo del nivel delombligo. La flexura cólica izquierda es más alta que la derecha, y está normalmente en elhipocondrio izquierdo detrás del 8° cartílago costal. El colon descendente pasa hacia abajo en laregión lateral izquierda (lumbar) a la fosa ilíaca izquierda, en donde se continúa con el colonsigmoideo. El ápice del mesocolon sigmoideo está aproximadamente en la bifurcación de la arteriailíaca común izquierda; este punto está a 3 cm a la izquierda de la línea media en el planotrastubercular.


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Recto.

El recto se extiende desde el frente de la tercera vértebra del sacro en la terminación delmesocolon sigmoideo a un punto, a nivel de la cúspide de la glándula próstatica de 2.5 a 3.5 cmenfrente del cóccix, en donde se dobla bruscamente hacia atrás para continuarse con el canal anal.El recto está moldeado a la concavidad del sacro y el cóccix. Cuando está vacío y contraído esnormalmente erguido y tubular, excepto arriba de su unión con el canal anal en donde está dilatado

para formar el ámpula. Cuando está distendido el recto se vuelve sacular y tiene tres curvaslaterales. Las curvas superior e inferior son usualmente convexas a la derecha y la curva media esconvexa a la izquierda. Normalmente la distensión del recto aumenta el deseo de defecar.

El peritoneo cubre la parte anterior y a los lados del tercio superior del recto y el frente del terciomedio. El tercio inferior está desprovisto de peritoneo pero está rodeado por una envoltura facialdensa, la cual está raramente fijada a la pared del recto para permitir a éste último expandirse. Lareflexión de peritoneo de la parte anterior del recto a la vejiga en el hombre forma la bolsarectovesical. En la mujer el peritoneo se refleja en el fórnix posterior de la vagina y útero, formandoasí la bolsa rectouterina.

Las condiciones del recto son importantes dado que muchas de las estructuras adyacentes pueden

ser palpadas desde su (luz) lumen por un examen digital. Posteriormente el recto se relaciona conlas tres vértebras sacras inferiores, el cóccix y el rafe anococcígeo. El recto está conectado alsacro por tejido fibroareolar el cual forma el sistema de ligamentos laterales conteniendo a laarteria rectal media y a los nervios autónomos de la pelvis en su salida (plexo pélvico). Losmúsculos (piramidales) con los nervios sacros y coccígeos 3°, 4° y 5° , músculos coccígeos y conlos elevadores, está relacionado posterolateralmente; ramas de los vasos rectales superiorescorren hacia abajo de cada lado de la parte superior del recto antes de atravesar la paredmuscular. Los músculos elevadores del ano separan la parte inferior del recto de la fosaisquiorrectal. Las relaciones anteriores del recto difieren en los dos sexos, y sólo varían en elmismo sexo de acuerdo con la distensión o vacío de la víscera.

En el hombre. Cuando el recto está vacío, asas del intestino delgado se encuentran anteriormente

a la cavidad o bolsa rectovesical entre éste y la vejiga. Abajo del nivel de la bolsa rectovesical seencuentran las vesículas seminales, las terminaciones de los conductos deferentes, una pequeñaárea de la vejiga y la glándula prostática. De estas estructuras la próstata puede realmente serpalpada por un examen digital en el ser humano, y su tamaño y consistencia son definidos.Cuando el recto se distiende la bolsa rectovesical se reduce formando una pequeña hendidura,tanto así que la parte superior del recto entra en contacto con la superficie posterior de la vejiga.

En la mujer. Los ovarios se encuentran anterolateralmente al recto y se pueden sentir muchasveces a través de un examen digital.

El recto cuando se encuentra vacío está separado del cuello del útero por asas del intestinodelgado y colon sigmoideo en la bolsa rectouterina, pero cuando está distendido entra en contacto

con el útero. Abajo del nivel de la bolsa rectouterina la superficie anterior del recto está frente a lapared vaginal posterior. El cuello del útero es realmente palpable como una protuberancia redondaproyectándose hacia atrás.


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Canal anal.

El canal anal comienza a nivel del vértice de la próstata, pasando hacia abajo y atrás alrededor de4 cm, y termina en el ano. Es un canal en forma de ranura cuando está vacío, pero durante el pasode las heces fecales puede distenderse enormemente. Lateralmente el canal está separado de lagrasa de la fosa isquiorrectal por los músculos elevador del ano y los músculos del esfínter externo.La presencia de grasa en la fosa permite al canal dilatarse durante el paso de las heces.

Anteriormente, en el hombre, el canal está separado de la uretra membranosa por el cuerpoperineal, mientras que en la mujer, está relacionado con el cuerpo perineal y con la parte inferior dela vagina; posteriormente se encuentra en conexión en ambos sexos con el rafe anococcígeo.

En la mayor parte de su longitud el canal anal está rodeado de músculos esfinterianos, los cualescontrolan el mecanismo de la defecación. Los músculos consisten en un esfínter anal interno(involuntario) y un esfínter anal externo (voluntario). El esfínter interno es un engrosamiento delmúsculo circular de la pared intestinal que encierra al canal anal alrededor de las dos terceraspartes superiores de su longitud, justo arriba de la unión anorrectal e inmediatamente arriba de lainserción del septum de la fosa isquiorrectal. El borde inferior de éste esfínter puede ser palpado

en el sujeto vivo exactamente en la línea interesfinteriana (véase más adelante).

El esfínter externo es descrito como formado por tres partes, pero no existen diferencias odistinciones claras entre las tres. La parte más superficial (esfínter subcutáneo externo) estáseparado de las partes más profundas de los músculos por medio de ligamentos del septumintermuscular de la fosa isquiorrectal. Parte de los músculos tienden a cubrir el borde inferior delesfínter interno en este punto, formando así la línea esfinteriana una marca que es palpable en unexamen digital del canal. (Esta línea corresponde a la llamada “línea blanca” de textos antiguospero en realidad no es visible como tal). Si el epitelio escamoso estratificado sobre el músculo esroto, por ejemplo por el paso de heces duras, las fibras musculares son expuestas resultando unacondición conocida como fisura-in-ano. Esta se caracteriza por las contracciones dolorosas de estemúsculo que puede tratarse con la sección de las fibras. El esfínter subcutáneo externo puede ser

dividido sin afectar a la continencia anal. El resto del esfínter externo es subdividido en porcionessuperficial y profunda. La parte superficial está unida posteriormente al cóccix; envuelvecircularmente al canal anal para insertarse en el tendón central del periné. La porción profundaadyacente del músculo no tiene uniones óseas y envuelve circularmente la parte superior delesfínter interno.

Además del esfínter, la parte inferior del recto y la parte superior del canal anal están sostenidaspor el músculo puborrectal, mismo que pasa alrededor de sus lados y posteriormente como uncabestrillo circular. La contracción del músculo puborrectal produce un ángulo entre el recto y elcanal anal haciéndose más agudo. De ésta manera su contracción es un factor importante paraevitar el paso de heces del recto al canal anal. Las contracciones tónicas de los esfínteres externoe interno mantienen al ano y al canal anal cerrado, y se inhiben durante la defecación. Sin

embargo, las contracciones pueden ser vencidas por fuertes contracciones del recto.

El esfínter externo es mucho más fuerte que el interno, el que parece ser de menor importanciapara la continencia fecal normal puesto que la división quirúrgica completa del esfínter interno noproduce incontinencia. Si el esfínter externo se paraliza, el control esfinteriano se pierde.

Las fibras del músculo longitudinal del recto pasan hacia la superficie de esfínter interno y estánrodeadas por el esfínter externo. Algunas de las fibras longitudinales están unidas al revestimientodel canal anal, mientras que otras pasan lateralmente profundas al esfínter subcutáneo para venir


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a continuarse con el septum de la fosa isquiorrectal, separando así al espacio perianal de la fosa.La unión de las fibras longitudinales con el canal anal separa los plexos venosos rectal interno delrectal externo.

Interior del intestino g rueso.

La membrana mucosa del intestino grueso se extiende en pliegues transversales irregulares.

Cuando el intestino se distiende, se forman dilataciones saculares; la pared del intestino se vuelvelisa excepto por algunos escasos pliegues que persisten. En el recto los pliegues transversalesestán bien desar

aparatodiginfra

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