P á g i n a 1 | 27

SEGUIMIENTO SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN (MECI-SGC)

“MEJOR CEHANI”

CUATRIMESTRE NOVIEMBRE – DICIEMBRE DE 2017 – ENERO -

FEBRERO DE 2018.

CONTROL INTERNO CEHANI ESE

PASTO, MARZO DE 2018

P á g i n a 2 | 27

INFORME PORMENORIZADO DEL ESTADO DEL CONTROL INTERNO TERCER CUATRIMESTRE 2018

El informe pormenorizado del estado del Sistema de Control Interno, fue establecido por el

artículo 9 de la ley 1474, Estatuto Anticorrupción, en el informe presentado para el tercer

cuatrimestre de la vigencia 2017 y 2018, se precisan las fortalezas y debilidades de cada uno

de los subsistemas, estratégicos, de gestión y de evaluación, que conforma el método de

trabajo del CEHANI ESE, de esta forma se evalúa la implementación del diseño y el estado

general del Sistema del Control Interno para el del Centro de Habilitación del Niño CEHANI

ESE en la vigencia noviembre 2017 a febrero de 2018.

Dentro de los propósitos que se deben implementar en la entidad frente al cumplimiento del MECI, está el de seguir afianzando el objetivo que se tiene en la administración pública. Se presenta la actualización del MECI que continúa sustentándose en los tres aspectos filosóficos esenciales en los que se ha venido fundamentando el Modelo, a saber: Autocontrol, Autogestión y Autorregulación; pilares que siguen siendo la base para un control efectivo en la administración pública. Basados en el PDI de CEHANI ESE, la oficina de control interno efectúa el proceso de evaluación de El POA 2017, el cual evidencia uno de los ejes de Direccionamiento Estratégico definido en él, se proyecta la ruta organizacional que debe seguir la entidad para lograr sus objetivos institucionales.

Otro factor importante de medición de logros y objetivos son los resultados obtenidos dentro

del comité Calidad –MECI, el cual es analizado para la toma de decisiones de forma periódica

dentro de él se analizan los indicadores de gestión los cuales representan la expresión

cuantitativa del comportamiento y desempeño de un proceso, cuya magnitud, al ser comparada

con algún nivel de referencia, puede estar señalando una desviación sobre la cual se toman

acciones correctivas o preventivas según el caso por parte de la gerencia de la entidad.

El seguimiento y control a SGC y planes de mejora son otros instrumentos que hacen parte de

la evaluación por dependencias y sus resultados nos indican el estado de la entidad en términos

de reportes de acciones cumplidas para el mejoramiento institucional.

P á g i n a 3 | 27

Dentro del proceso de evaluación al Control de la Planeación y Gestión se verifica los parámetros de control que orientan la entidad hacia el cumplimiento de su visión, misión, objetivos, principios, metas y políticas al igual que los aspectos que permiten el desarrollo de la gestión dentro de los que se encuentran: Talento Humano, planes, programas, procesos, indicadores, procedimientos, recursos, PQRSF y administración de los riesgos. La entidad cumple con lo dispuesto en el decreto 648 de 2017, frente a la presentación del Informe ejecutivo anual donde el Jefe de la Oficina de Coordinación del Control Interno además de las funciones señaladas en la ley y en el reglamento, deberá presentar un informe ejecutivo anual al Ministro o Director de Departamento Administrativo correspondiente, acerca del estado del sistema de control interno, los resultados de la evaluación de gestión y las recomendaciones y sugerencias que contribuyan a su mejoramiento y optimización

P á g i n a 4 | 27

DESCRIPCIÓN DEL PROCESO APLICADO POR

CEHANI ESE.

El Sistema de gestión de la Calidad y el Modelo Estándar de Control Interno integran todos

los aspectos que conforman la entidad , describe el Sistema Integrado de Gestión MECI-

Calidad (S.I.G - MECI), el cual se ha desarrollado e implementado en CEHANI ESE, como

una herramienta de gestión sistemática, referente permanente e instrumento eficaz para

fomentar la mejora continua de la entidad, en procura de garantizar la satisfacción social y el

aseguramiento de la calidad en la prestación de servicios; dando cumplimiento a los

estándares de calidad de la Norma Técnica de Calidad en la Gestión Pública NTCGP

1000:2009 y el Modelo Estándar de Control Interno MECI 1000:2014, de la organización, ya

que la calidad y el control deben estar presentes en todas las áreas, procesos y actividades

de cada una de las entidades.

Implementar el Modelo implica contar con una organización sistémica que permita el desarrollo

constante de la entidad, la cual será medida básicamente en términos de satisfacción social

en la prestación de los servicios que misionalmente le correspondan.

CEHANI ESE, cuenta con un Modelo implementado, mediante una estructura del Modelo

Estándar de Control Interno MECI, el cual para la vigencia de julio a octubre 2017 alcanzo un

porcentaje de cumplimiento en su avance del 81.3%, Se observa crecimiento en su

cumplimiento para el segundo cuatrimestre de 2017, frente al primer cuatrimestre de 1.7

puntos.

Uno de los referentes que esta oficina define como punto clave para que el desarrollo de las actividades que cumplen los lideres sea efectiva, es el acatamiento de los principios del MECI que se constituyen en el fundamento y pilar básico que garantizan la efectividad del Sistema de Control Interno y deben ser aplicados en cada uno de los aspectos que enmarcan las líneas de direccionamiento estratégico de la entidad, ya que se evidencian debilidades por parte de los líderes en su cumplimiento. También se recomienda aplicar métodos de autocontrol como la capacidad que deben desarrollar todos y cada uno de los servidores públicos de CEHANI ESE, independientemente de su nivel jerárquico, para evaluar y controlar su trabajo, detectar desviaciones y efectuar correctivos de manera oportuna para el adecuado cumplimiento de los resultados que se esperan en el ejercicio de su función, de tal manera que la ejecución de los procesos, actividades y/o tareas bajo su responsabilidad, se desarrollen con fundamento en los principios establecidos en la Constitución Política. La Autorregulación como la capacidad de cada una de las organizaciones para desarrollar y aplicar en su interior métodos, normas y procedimientos que permitan el desarrollo,

P á g i n a 5 | 27

implementación y fortalecimiento continuo del Sistema de Control Interno, en concordancia con la normatividad vigente y el principio de Autogestión como la capacidad para interpretar, coordinar, aplicar y evaluar de manera efectiva, eficiente y eficaz su función, para lo cual se desarrollan acciones en el cumplimiento de las metas y objetivos del PDI 2016-2020. En consecuencia, la entidad debe implementar, revisar o fortalecer el Sistema de Control Interno, deben incluir estos principios de manera permanente en su actuar: Los funcionarios en cabeza de la gerencia deben entender que el MECI aplicado, desarrolla dentro del sistema administrativo, mecanismos de carácter organizacional para la gestión y manejo de los procesos del talento humano y de los demás recursos, orientados a fortalecer la capacidad administrativa, el desempeño institucional y la efectividad de la entidad para producir resultados que satisfagan los intereses de nuestros clientes a través del modelo, que además se concibe como el reconocimiento de control Interno de la entidad, como un conjunto de elementos interrelacionados, donde deben intervenir todos los servidores de la entidad, como responsables del control en el ejercicio de sus actividades. Como una de las herramientas gerenciales del CEHANI ESE se ejecuta el plan operativo anual

POA 2017, para cada uno de los líderes en cumplimiento de las metas frente a lo planeado

dentro del plan estratégico institucional PDI, los resultados alcanzados dentro nivel de

cumplimiento para el tercer cuatrimestre alcanzan el 94.1 % en su ejecución global.

Se recomienda aunar esfuerzos por parte de los líderes para su desempeño y buscar

alternativas de autocontrol para la medición de cumplimiento por parte de las subdirecciones,

las cuales son responsables del desempeño de los funcionarios que tienen a su cargo.

P á g i n a 6 | 27

2. ALCANCE La evaluación tuvo en cuenta la autoevaluación por dependencias y los avances que presentan cada una de las áreas frente al cumplimiento del modelo, su aplicación por parte de los líderes de procesos y demás funcionarios y contratistas pertinentes. El seguimiento y control sistemático que efectúa la oficina de control interno permite emitir resultados frente a los logros alcanzados en la gestión del desarrollo de los elementos que lo integran. 3. CRITERIOS

Ley 87 de 1993, por la cual se establecen normas para el ejercicio del control interno en las entidades y organismos del estado y se dictan otras disposiciones.

Ley 1474 de 2011, por la cual se dictan normas orientadas a fortalecer los mecanismos de prevención, investigación y sanción de actos de corrupción y la efectividad del control de la gestión pública.

Decreto 2145 de 1999, por el cual se dictan normas sobre el Sistema Nacional de Control Interno de las Entidades y Organismos de la Administración Pública del Orden Nacional y Territorial y se dictan otras disposiciones.

Decreto 1599 de 2005, por el cual se adopta el Modelo Estándar de Control Interno para el Estado Colombiano.

Manual de Implementación del Modelo de Control Interno para el Estado Colombiano MECI: 2014 (DAFP) decreto 943 de 21 de mayo de 2014.

Informe ejecutivo anual. El Jefe de la Oficina de Coordinación del Control Interno además de las funciones señaladas en la ley y en el reglamento, deberá presentar un informe ejecutivo anual al Ministro o Director de Departamento Administrativo correspondiente, acerca del estado del sistema de control interno, los resultados de la evaluación de gestión y las recomendaciones y sugerencias que contribuyan a su mejoramiento y optimización

Informes suministrado por cada uno de los procesos que conforman la entidad.

Resultados de auditorías internas y de autocontrol.

Informe de modelo estándar de control interno en armonización al sistema obligatorio de garantía de calidad en salud y el sistema de gestión de calidad con base en las normas ISO 9001:2008 Y NTCGP 1000:2009 EN CEHANI E.S.E

Dentro del resultado de avances logrados en el modelo CEHANI ESE, se presenta el informe pormenorizado del estado de control interno tercer cuatrimestre 2017 - 2018, el

P á g i n a 7 | 27

cual desarrolla una serie de elementos interrelacionados, donde intervienen todos los servidores de la entidad, como responsables del control en el ejercicio de sus actividades; que busca garantizar razonablemente el cumplimiento de los objetivos institucionales y la contribución de éstos a los fines esenciales. En desarrollo del principio de transparencia y cumpliendo con lo establecido en el artículo 9 de la Ley 1474 de 2011 (Estatuto Anticorrupción), la oficina de Control Interno CEHANI E.S.E presenta el Informe cuatrimestral del estado del Sistema de Control Interno para el periodo comprendido entre el 1 de Noviembre de 2017 hasta el 28 de Febrero de 2018, el cual contiene los avances y logros por cada componente del Modelo Estándar de Control Interno como se muestra a continuación.

1. Módulo de Control de Planeación y Gestión La entidad dentro del proceso de control, diseña el PDI como herramienta de planeación y punto de partida, donde se encuentran los componentes y elementos que permiten asegurar de una manera razonable, que la planeación y ejecución de la misma, en la entidad tengan los controles necesarios para su realización. Dentro del análisis se evalúa cada uno de los subsistemas estratégicos de gestión y de evaluación, que conforma el método de gestión del CEHANI ESE, los procesos de direccionamiento estratégico, gestión del riesgo, gestión de la calidad los procesos misionales, de apoyo y de control de la gestión, de esta forma se evalúa la implementación del diseño y el estado general del Sistema del Control Interno para el Centro de Habilitación del Niño CEHANI ESE en la vigencia del tercer cuatrimestre de 2017 - 2018. Se evidencia dentro del Plan de Desarrollo institucional que en la vigencia 2017, se proyecta el cumplimiento de veintiuno (21) objetivos estratégicos y 42 estrategias para alcanzar los objetivos programados. Se evalúan los planes operativos en su porcentaje de cumplimiento y avance dentro de su implementación. Es de anotar, que para construir el plan se articuló con los objetivos del Plan de Desarrollo Nacional “Todos por un nuevo país” y los propósitos del Plan de Desarrollo Departamental denominado “Nariño Corazón del Mundo”. El resultado del PDI utiliza la herramienta diagnóstico para determinar la calificación de avance de cada uno de los componentes del MECI, resultado obtenido desde la autoevaluación de los procesos y desde el cumplimiento que ejerce el Direccionamiento estratégico de la entidad. Los componentes y elementos que maneja CEHANI en la aplicación de MECI brindan los controles necesarios para que la alta dirección en comité MECI - Calidad, planee, ejecute y se realicen de manera eficiente, eficaz, efectiva y transparente, el cumplimiento

P á g i n a 8 | 27

de los objetivos institucionales logrando una adecuada prestación de los servicios o producción de bienes que le son inherentes y sujetos a la responsabilidad social aplicado.

Dentro del informe se puede evidenciar el alcance de resultados obtenidos en la

implementación de MECI con corte al mes de octubre de 2017, el cual alcanzan el 81,3%

de los objetivos y los elementos de control implementados a través de la aplicación de

un enfoque del Sistema de Gestión de Calidad alineado al Modelo Estándar de Control

Interno MECÍ. Para la vigencia 2017, el modelo continúa su implementación dentro del

fortalecimiento de estrategias y programación de actividades, por lo cual la alta dirección

proyectara nuevos lineamientos que involucran los componentes control de planeación

y gestión, evaluación y seguimiento e información y comunicación, que conlleven al

fortalecimiento del modelo y su cumplimiento en articulación con la nueva versión de PDI

2016-2020.

El plan contempla 5 líneas estratégicas producto de la visión que se propone, teniendo

en cuenta el modelo del Sistema General de Seguridad Social en Salud y la situación

actual de nuestra institución, Estas líneas estratégicas pretenden definir a CEHANI ESE.

Un “norte claro y concreto” que permita en el tiempo cumplir los tres objetivos básicos de

una empresa: sobrevivir, crecer y generar rendimientos, con el fin de alcanzar nuestro

lema: “SU SALUD Y BIENESTAR, NUESTRA RESPONSABILIDAD” los cuales incluyen.

1. Sostenibilidad Administrativa y Financiera

2. Ampliación de los Servicios de Salud.

3. Cultura Organizacional.

4. Gestión del Modelo Integral de Calidad.

5. Responsabilidad Ambiental y Social.

P á g i n a 9 | 27

1. MODULO DE CONTROL DE PLANEACIÓN Y GESTIÓN

1.1 COMPONENTE TALENTO HUMANO

1.1.1 A C U E R D O S , COMPROMISOS Y PROTOCOLOS

ÉTICOS

CEHANI formuló el Plan de Desarrollo Institucional 2016-2020 el Código de Ética y Buen Gobierno, donde se encuentran inmersos los valores corporativos, las políticas organizacionales e institucionales, los principios, valores y directrices que deben apropiar y aplicar en su comportamiento las personas que prestan sus servicios al Centro de Habilitación del Niño “CEHANI E.S.E.”, los principios y valores que contiene, fomentan el compromiso, la identidad y el sentido de pertenencia y son una invitación permanente a trabajar con rectitud e idoneidad, dando primacía a los intereses de los clientes y la comunidad.

Se evidencia que la entidad cuenta con normatividad interna mediante resolución 590 del 1 de junio de 2016, donde se establece los mecanismos del código de ética.

Nota: Se recomienda fortalecer el conocimiento del código de ética y buen

gobierno, de tal manera que exista un empoderamiento por parte de los

trabajadores de la entidad; ya que el mismo solo se da a conocer en las

inducciones que se realizan al personal.

1.1.2 DESARROLLO DEL TALENTO HUMANO.

Para el funcionamiento del CEHANI cuenta con recurso humano necesario, en los

diferentes niveles de la estructura de la empresa.

- Plan Institucional de Capacitación PIC. De acuerdo con la necesidad institucional se programaron 46 actividades en la vigencia 2017 capacitaciones, inducción y dando cumplimiento al 100% de las mismas, lo que representa un avance del 100 % de la totalidad de lo planeado para la vigencia 2017

P á g i n a 10 | 27

Nota. Se recomienda obtener el consolidado de las capacitaciones, inducciones,

reinducciones de manera separada y la evaluación de las mismas en cuanto a su

efectividad.

Para la vigencia 2018, hasta la fecha no se ha planeado el plan anual de

capacitaciones.

- Sistema de Seguridad y Salud en el Trabajo. Teniendo en cuenta la Resolución 1111 de 2017, la cual modifica las fechas de implementación del SG SST, al cual se realizó un cronograma de trabajo para su cumplimiento y que se lleva a cabo por fases:

Fase 1: Evaluación Inicial - Hasta el 31 de Agosto de 2017

Fase 2: Plan de mejoramiento de acuerdo a la evaluación inicial - hasta 31 de

diciembre de 2017

Fecha 30/08/2017

Etiquetas de fila Crítica Moderadamente

Aceptable Aceptable

Planear 60,0% 0,0% 0,0%

Hacer 48,3% 0,0% 0,0%

Verificar 25,0% 0,0% 0,0%

Actuar 25,0% 0,0% 0,0%

Fecha 30/08/2017

Etiquetas de fila %

P - Recursos 81,8%

P - Gestión Integral del SG SST 42,9%

H - Gestión de la Salud 60,0%

H - Gestión de Peligros y Riesgos 40,0%

H - Gestión de Amenazas 50,0%

V - Verificación del SG SST 25,0%

A - Mejoramiento 25,0%

Avance Estándar Mínimo 48%

RESULTADOS POR ESTANDAR

RESULTADOS POR CICLO

Menú Principal

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%Planear

Hacer

Verificar

Actuar

CICLO

Total

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

100,0%

Planear Hacer Verificar Actuar

CICLO

Crítica Moderadamente Aceptable Aceptable

00%

20%

40%

60%

80%

100%P - Recursos

P - Gestión Integraldel SG SST

H - Gestión de laSalud

H - Gestión dePeligros y Riesgos

H - Gestión deAmenazas

V - Verificación delSG SST

A - Mejoramiento

Total

Total

P á g i n a 11 | 27

Nota.- Continuar con la implementación del plan de acción con el propósito de

incrementar el porcentaje obtenido en la evaluación inicial.

Fase 3: Ejecución formulación del plan anual – de enero a diciembre de 2018.

Fase 4: Seguimiento y plan de mejora – de enero a marzo de 2019.

Fase 5: Inspección Vigilancia y Control (IVC) – De enero de 2019 en adelante.

- Programa de bienestar social. Se programaron 32 actividades anuales, de las cuales a diciembre de 2017 se ejecutaron 31, para un porcentaje del 96.9%.

Nota: Se recomienda cumplir con la programación existente o reprogramar las

actividades.

P á g i n a 12 | 27

- Evaluación del desempeño.

Se cuenta con tres funcionarios de carrera, al cargo de secretaria de Gerencia no

se ha realizado evaluación por cuanto en la actualidad viene ocupando una

encargatura como “Técnico administrativo unidad funcional Gestión Documental”.

Las evaluaciones correspondientes agosto 2017 a enero 2018 se tienen fecha de

cumplimiento 21 de febrero de 2018.

Las últimas evaluaciones que se evidencias son Febrero a julio 2017 así:

Profesional universitario grado tres: En competencias laborales la calificación es de 93/100 y comportamentales de 10/10

Profesional universitario grado 2 área de la salud.- En competencias laborales la calificación es de 100/100 y comportamentales de 10/10

1.2 COMPONENTE DE DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO:

1.2.1 PLANES, PROGRAMAS Y PROYECTOS.

En cumplimiento al artículo 74 de la Ley 1474 de 2011, se publicaron en las

siguientes rutas de la página Web de la entidad, el plan de acción institucional y el

Plan Anual de Adquisiciones PAA,

https://cehani.gov.co/plan-de-desarrollo-institucional/

http://cehani.gov.co/bk-wa/index.php/planes-y-programas/plan-anual-de

adquisición/category/278-plan-anual-de-adquisiciones-2017

Para dar cumplimiento con las metas establecidas en el Plan de Desarrollo

Institucional se tiene diseñado los Planes Operativos Anuales por proceso vigencia

2017, los cuales se encuentran alineados a las líneas estratégicas. El resultado

P á g i n a 13 | 27

del indicador referente al cumplimiento de las metas del PDI es de un porcentaje

del 90% y el cumplimiento de los POA es de un porcentaje de 94.1% referente a

las actividades programadas

Referente al PAA se tiene que a diciembre de 2017 se cumplió con un porcentaje

del 86.77% quedando pendiente por ejecutar salud ocupacional, compra de

equipos, sentencias y conciliaciones, construcción infraestructura propia del sector

y servicio de traslado terrestre básico y mantenimiento. El PAA para la vigencia

2018 fue aprobado el 23 de octubre en comité de contratación.

Se verifica que se presentaron al IDSN el diseño medico arquitectónico del

proyecto de reposición y dotación del área de terapias, el proyecto de laboratorio

de marcha y el proyecto dotación de equipos biomédicos de salud visual.

Se evidencia que el proyecto de reposición y dotación del área de terapia, fue

viabilizado por IDSN

1.2.2 MODELO DE OPERACIÓN POR PROCESOS

La entidad cuenta con un modelo de operación con enfoque basado en procesos,

en la vigencia 2017, se identifica tres nuevos procesos: GPSA, GABS Y GCA, para

un total de 17 procesos y se revisa el cambio del proceso GAF por GAL

P á g i n a 14 | 27

Se tiene la documentación de los Sistemas de Gestión con su respectivo control de

cambios y versiones actualizadas, de acuerdo con las modificaciones solicitadas

por los procesos y que son entregadas a todos los trabajadores de la entidad con

el fin de tener acceso a la documentación de los procesos en el momento que se

requiera.

Se evidencia la articulación de los Sistemas Sistema de Gestión bajo la norma

ISO9001:2008, NTCGP1000:2009, Modelo Estándar de Control Interno

MECI100:2015, Sistema de Garantía de la Calidad en Salud y el Sistema de

Administración del Riesgo de Lavado de Activos y de la Financiación del Terrorismo

–SARLAFT de acuerdo con circular externa 009 del 21 de abril de 2016 de la

Supersalud y SG-SST

P á g i n a 15 | 27

1.2.3 ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL

La Entidad cuenta con el Manual Específico de Funciones y de Competencias

Laborales para los empleos de la Entidad, el cual fue aprobado mediante acuerdo

No. 006 del 22 de marzo de 2016.

Se evidencia en el mes de abril el ajuste de organigrama ante la Junta Directiva

y fue aprobado mediante acuerdo No.003 de fecha 24 de abril de 2017.

P á g i n a 16 | 27

1.2.4 INDICADORES DE GESTIÓN.

Se viene trabajando en la alimentación de los indicadores de gestión vigencia 2017,

que serán consolidados al terminar la vigencia como reporte de la gestión

gerencial. Sin embargo se han presentado los informes trimestrales y semestrales

requeridos por el Decreto 2193 de 2004 y circular única.

1.2.5 Políticas de Operación.

Dentro del Direccionamiento Estratégico se tiene documentada las políticas de

acuerdo con los requerimientos normativos vigentes y que se encuentran

documentadas y articuladas en el Sistema de Gestión Institucional.

Nota. Se sugiere realizar la evaluación de las políticas institucionales.

1.3 COMPONENTE ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO

La alta gerencia del CEHANI definió las políticas para el manejo de los riesgos, las cuales se encuentran registradas en Manual General de las Políticas. La entidad cuenta con matriz de riesgos en cada uno de los proceso y se tiene dentro de los planes operativos anuales la actividad de “Actualizar el mapa de riesgos de acuerdo con la dinámica de cada proceso”.

La entidad sigue implementando acciones preventivas en la gestión de los riesgos mediante la aplicación selectiva de técnicas apropiadas y principios de gestión a fin de reducir la posibilidad de una ocurrencia, a fin de minimizar el impacto hacia el cumplimiento de sus objetivos dentro de los procesos que los lideres gestionan dentro del que hacer institucional.

P á g i n a 17 | 27

RIESGOS 2017 POR PROCESO CON CORTE A 30 DE

NOVIEMBRE

PROCESO

ZONA DE

RIESGO

EXTREMO

ZONA DE

RIESGO

ALTA

ZONA DE

RIESGO

MODERADA

ZONA DE

RIESGO

BAJA

GDC 0 0 0 6

GRI 0 0 0 3

GHR 0 0 0 7

GAD 0 2 1 3

GAR 0 0 1 5

GPSA 0 0 1 3

GSF 1 0 1 3

GAL 0 0 1 7

GTE 0 0 0 5

GJU 0 0 2 10

GHU 0 0 0 11

CDG 0 0 0 5

GFI 0 2 2 5

DRE 0 0 0 4

GCA 1 2 1 0

GSI 0 0 1 5

TOTAL 2 6 11 82

Se evidencia como resultado la evaluación y seguimiento que a la fecha existen dentro de CEHANI ESE, dos (2) riesgos que se encuentran en zona de riesgo

P á g i n a 18 | 27

extrema de las cuales uno (1) corresponde al proceso de gestión servicio farmacéutico y uno (1) al proceso de cirugía ambulatoria, los cuales se deben gestionar para minimizar riesgos que a futuro se puedan presentar y los cuales se presentan para que alta dirección los analice y gestiones dentro de la vigencia 2018.

1. MÓDULO DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO

1.1 COMPONENTE AUTOEVALUACIÓN INSTITUCIONAL

2.1.1 AUTOEVALUACIÓN DEL CONTROL Y LA

GESTIÓN

Dentro de los mecanismos de autoevaluación del control y gestión, la

entidad cuenta con la medición de los indicadores por proceso,

autoevaluación del POA e informes de gestión, resultados que son

verificados en los diferentes comités de calidad y MECI, seguimientos

y auditorías internas.

P á g i n a 19 | 27

La Oficina de Control Interno realizó evaluación y seguimiento al

Estrategia Gobierno en Línea vigencia 2017, con un porcentaje de

cumplimiento del 75% y el Plan Anticorrupción y Atención al

Ciudadano con un cumplimiento del 85%.

Como resultado del control y seguimiento se desprenden los

respectivos planes de mejoramiento.

2.2 COMPONENTE AUDITORÍA INTERNA

2.2.1 AUDITORÍA INTERNA

El CENTRO DE HABILITACIÓN DEL NIÑO CEHANI ESE, para la

vigencia 2017, cumple con un programa de auditorías de la vigencia con

la finalidad de efectuar auditoria interna y autocontrol a:

- Planes operativos anuales - Control interno contable - Auditoría a la ejecución presupuestal de ingresos y gastos – pagos

– cartera - Auditoria a inventarios, dispensación de medicamentos. - Gestión apoyo logístico - Auditoria a inventarios - Autocontrol plan de implementación MECI - Autocontrol sistema de gestión de calidad - Seguimiento a planes de mejoramiento - Seguimiento a mapas de riesgos - Autocontrol plan anticorrupción y atención al ciudadano - Autocontrol Estrategia Gobierno en Línea

P á g i n a 20 | 27

INFORME DE RESULTADOS DE AUDITORÍAS - INDEPENDIENTES

(INTERNAS)

PROCESO AUDITORIAS

PROGRAMADS

AUDITORIAS

EJECUTADAS HALLAZGOS

AUDITORIA INTERNA 9 7 16

AUDITORIA DE AUTOCONTROL 15 10 22

TOTAL 24 17 38

1. INFORME DE RESULTADOS DE AUDITORÍAS (EXTERNAS).

PROCESO NO

CONFORME

DIRECCIONAMIENTO

ESTRATEGICO 4

GESTION APOYO LOGISTICO 2

GESTION JURIDICA 1

GESTION FINANCEIRA 1

GESTION DEL TALENTO

HUMANO 1

GESTION DE LA INFORMACION 1

TOTAL 10

P á g i n a 21 | 27

Por otra parte se evidencia que se realizó auditoría interna con el objetivo de

evaluar el Sistema de Gestión Integral para verificar el cumplimiento de los

requisitos establecidos en las normas: NTCGP1000:2009, iso9001:2008,

MECI1000:2014, Decreto 1072 de 2015, Decreto 0351 de 2014, Circular externa

Supersalud No. 009 y PAMEC - Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de

la atención en salud (Decreto 1011 de 2006), de los cuales se identificaron 29 no

conformes y 64 observaciones. Se evidencia que a las no conformidades se

implementaron los respectivos planes de mejoramiento.

No. PROCESO

NO

CONFORME OBSERVACION

1 DIRECCIONAMIENTO

ESTRATEGICO 0 3

2 GESTION DE CALIDAD 0 3

3 GESTION DEL RIESGO 0 2

4 CONTROL DE GESTION 1 3

5 GESTION ADMISIÓN Y REGISTRO 3 3

6 GESTION DE ACOMPAÑAMIENTO

AL USUARIO 1 2

7 GESTIÓN DE HABILITACION Y

REHABILITACIÓN 2 3

8 GESTIÓN DE AYUDAS

DIAGNOSTICAS 1 7

9 GESTION DE SISTEMAS DE

INFORMACIÓN 4 2

10 GESTION FINANCIERA 1 5

11 GESTION HUMANA 1 2

12 GESTION JURIDICA 1 12

13 GESTION APOYO LOGISTICO 0 2

P á g i n a 22 | 27

14 GESTION TECNOLOGICA 0 3

15 GESTION DEL SERVICIO

FARMACEUTICO 6 6

16 GESTION ADQUISICION DE

BIENES Y SERVICIOS 4 5

17 GESTION CIRUGIA AMBULATORIA 4 1

TOTAL 29 64

Por otra parte se evidencia auditorías internas al proceso de Gestión Adquisición

de Bienes y Servicios como resultado del plan de mejoramiento presentado a la

Contraloría Departamental, donde no se evidenciaron incumplimientos.

Para la vigencia 2018 se presenta el programa de auditorías al comité coordinador

de control interno el 23 de febrero de 2018, el cual es aprobado por la Gerencia de

la entidad.

2.3 COMPONENTE PLANES DE MEJORAMIENTO

Se evidencia que se realizó el acompañamiento en la elaboración, diseño e

implementación de 43 planes de mejoramiento por parte de la Oficina Asesora de

Calidad, de los cuales la oficina de control interno realizó seguimiento a planes de

mejoramiento (1-26) con corte a 30 de octubre de 2017 y los planes de

mejoramiento (27 – 43) se evaluaron en la vigencia 2018.

A diciembre de 2017, se puede evidenciar el siguiente comportamiento de los

planes de mejoramiento.

P á g i n a 23 | 27

No.

Acciones CONCEPTO

PORCENTAJE

CUMPLIMIENTO

10 En ejecución 22

32 Ejecutadas 71

1 Atrasadas 2

2 Eliminadas 5

45 TOTAL PM ENERO

A DICIEMBRE 2017 100

264 % AVANCE

ACTIVIDADES 86%

2. EJE TRANSVERSAL: INFORMACION Y COMUNICACIÓN

2.1 INFORMACION Y COMUNICACIÓN INTERNA EXTERNA

La entidad cuenta con el manual de Comunicación e Identidad Visual Corporativa

y la matriz de comunicaciones, donde se detalla el mensaje (quehacer institucional),

los públicos interés, los responsables de la comunicación, el medio de

comunicación, la frecuencia y los registros de dichas comunicaciones.

Unos de los medios más frecuentes y con mayor interacción para nuestros usuarios

se hacen a través de las PQRSF y de la satisfacción del usuario.

- La entidad cuenta con el procedimiento de recepción y gestión de PQRFS,

Dentro de las acciones tomadas, se viene presentando un seguimiento

permanente, conjuntamente con la oficina de Control Interno y Calidad, así como el

envío del estado actual de las PQRFS a los diferentes líderes de procesos con

copia a Gerencia, puntualizando sobretodo en la importancia de la efectividad en

P á g i n a 24 | 27

las respuestas. Se verifica las Peticiones, Quejas, Reclamos, Felicitaciones y

sugerencias (PQRFs) recepcionadas a través de la Oficina Asesora de

Participación Social y Atención al Ciudadano durante el 2017, también se incluyen

los Derechos de Petición implementados a partir del mes de abril de 2017, los

cuales fueron reportados por la líder de la Oficina de Gestión Jurídica. A

continuación se presenta el consolidado del 2017, en cuanto a las PQRFS.

Consolidado de PQRSF del 2017 Fuente de verificación: Informe General de

PQRFs Durante el 2017, se presenta un consolidado de 123 PQRSF gestionadas,

se evidencia que la causa del mayor reporte de PQRFS por parte de los usuarios

es debido a las felicitaciones al personal que labora en CEHANI ESE, con un total

de 51 reportes. La mala atención de los funcionarios de CEHANI ESE, presenta

reportes, a lo cual se sugiere que se debe de concientizar a los funcionarios de la

entidad, para así prestar un servicio de calidad. El cambio de horarios a última hora

de las citas sin consentimiento de los usuarios presenta reportes para el 2017.

Durante el periodo enero- junio de 2017 se tiene un consolidado de 56 PQRFs

gestionadas, de las cuales 47 hacen parte del cuatrimestre marzo- junio tiempo

en el cual se evidencia el incremento de las mismas, como se puede apreciar en

la tabla estadística prevalece el reporte de felicitaciones y disminuye el de quejas.

- Encuestas de satisfacción: Se evidencia que el porcentaje de satisfacción global es del 99%, se cumple la meta esperada por la Entidad ya que cada uno de los ítems evaluados sobrepasan el 90% en su resultado, la calificación más baja la obtiene el ítem nivel de recomendación con el 97%, lo cual está directamente relacionado con la inoportunidad en la entrega de

MES PETICIONES QUEJAS RECLAMOS D. PETICION SUGERENCIAS FELICITACIONES PQR TOTAL

ENERO 3 1 1 1 6

FEBRERO 2 1 3

MARZO 1 7 2 2 12

ABRIL 1 1 2

MAYO 6 1 9 16

JUNIO 1 1 2 2 11 17

JULIO 0

AGOSTO 0

SEPTIEMBRE 0

OCTUBRE 0

NOVIEMBRE 0

DICIEMBRE 0

TOTAL 2 20 4 0 7 23 0 56

TABULACION MENSUAL 2017

P á g i n a 25 | 27

medicamentos; esta disminución de la satisfacción se dio en el segundo trimestre ya que en el primero el proceso de Gestión de Servicio Farmacéutico se ubica con el 100% de satisfacción. Para la vigencia 2018, se han recepcionado 3 Peticiones, 4 Quejas, 6 Reclamos, 7 Sugerencias y 11 felicitaciones.

3. INFORME CUMPLIMIENTO DEL PLAN OPERATIVO ANUAL

3.1 Proceso control de gestión

- Evaluación y seguimiento a PAMEC: No se realiza evaluación y seguimiento a PAMEC, dado a que la Gerencia no reportó el documento

- Evaluación y seguimiento a Planes de Mejoramiento: se realiza evaluación y seguimiento a planes de mejoramiento con corte a mes de marzo; se procede a dar trámite a planes de mejoramiento y darles cierre si fuere el caso

- Evaluación y seguimiento a Planes Operativos Anuales – POA Se realiza en conjunto con la oficina de Calidad.

N

O. PROCE

SO

PROGRAM

ADAS

CUMPLI

DAS

INCUMPLI

DAS

NO

REPORTA

DAS

%

CUMPLIMIE

NTO

OBSERVACI

ONES

1 GDC 13 13 0 0 100 OK

2 GAR 9 8 1 0 88.9 incumplida 6

3 GAL 12 11 1 0 92

Incumplimie

nto

actividad 10

4 GCA

P á g i n a 26 | 27

5 GAD 6 6 0 0

100 OK

6 GSI 10 9 1 90 Actividad 3

7 GHR 8 8 0 0 100 OK

8 GHU 15 15 0 0 100 OK

9 GJU 7 7 0 0 100

10 GSF 14 12 2 86

No se

reporta

actividad 11

y 13

11 GTE 5 5 0 0 100 OK

12 GFI 13 13 0 0 100 ok

13 GPSA

14 GABS

15 DRE 18 18 100

16 CDG 11 9 2 82

17 GRI 5 5 0 0 100

PORCENTAJE TOTAL DE CUMPLIMIENTO 95.6%

- Elaborar Planes de Mejoramiento teniendo en cuenta las no conformidades reales, potenciales y de mejora se elabora 1 plan de mejoramiento por parte de la oficina de control interno, el cual la fecha de cumplimiento es para el mes de marzo de 2018.

- Evaluación y Seguimiento a Plan Anticorrupción y atención al ciudadano se cumple con el proceso de evaluación y seguimiento con resultado del 85% de cumplimiento.

- Evaluación y Seguimiento a la estrategia Gobierno Línea cumplimiento Ley 1712 de 2014 se cumple con el proceso de evaluación, evidenciando un cumplimiento del 95.6% de cumplimiento.

P á g i n a 27 | 27

- Evaluación y seguimiento a compromisos de los diferentes comités se remite informe de evaluación y seguimiento a la gerencia, evidenciando un hallazgo por parte de ésta oficina.

- Seguimiento, control y medición al cumplimiento a PQRSF se realiza informe del seguimiento realizado a PQRSF.

- Evaluación y seguimiento a la implementación del SISTEMA DE GESTIÓN DEL RIESGO DE LAVADO DE ACTIVOS Y FINANCIACIÓN DEL TERRORISMO, en adelante LA/FT, para CEHANI E.S.E. se evalúa conforme al procedimiento pero no se entrega informe a Gerencia para la toma de decisiones finales.

- 4.2 Proceso Gestión del riesgo

- Actualizar el mapa de riesgos de acuerdo con la dinámica del proceso de Gestión del Riesgo se actualiza conforme a lo estipulado en el procedimiento.

- Evaluación y seguimiento a mapas de riesgos de la institución fue ejecutada con corte 31 de noviembre de 2017, los resultados fueron remitidos a Gerencia.

ORIGINAL FIRMADO

WILSON SALDAÑA BASANTE

Jefe Oficina de Control Interno

CEHANI ESE