“duelo en ok corral . la pleura es mi · la necesidad de ag o al+sedla marca el caso concreto y...
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“DUELO EN OK
CORRAL”. LA PLEURA ES MIA
Dra. M.Delgado
Servicio de Cirugía Torácica del Complexo
Hospitalario Universitario A Coruña
Procedimientos diagnósticos-
terapéuticos de la patología pleural
Toracocentésis diagnóstica-terapéutica
Biopsia pleural cerrada.
Colocación de drenajes torácicos.
Toracoscopia médica? Pleuroscopia?.
Videotoracoscopia-toracoscopia quirúrgica?.
Toracotomía.
Biopsia pleural cerrada
Puede tratarse de biopsia pleural ciega o guiada
por ecografía o TC.
Su sensibilidad es superior al 80% en la TBC
pleural. Deben tomarse entre 4 y 6 biopsias.
Sensibilidad para DP maligno 44% que disminuye en
caso de mesotelioma.
Sensibilidad de la toracoscopia directa en 95% par
diagnóstico de dichas entidades.
Toracoscopia diagnóstica
pleura. Objetivo
Diagnóstico de derrames –
tumores pleurales.
Estadificar pacientes con cáncer
de pulmón-mesotelioma.
Biopsia con visión directa de
pleura parietal-visceral.
Toracocopia terapéutica
pleura. Objetivo
Tratamiento de empiema: limpieza, decorticación.
Tratamiento de hemotórax: limpieza , decorticación.
Tratamiento del quilotórax. Limpieza, cierre de fístula
Resección de tumores pleurales tanto malignos
como benignos.
Resección de quistes plerupericárdicos.
Tratamiento de
neumotórax:bullectomía,pleurodesis, pleurectomía.
Tratamiento de derrames pleurales recidivantes:
pleurodesis química.
Toracoscopia. Definiciones
La toracoscopia es la introducción de un endoscopio en el espacio
pleural, bien sea para un examen de la cavidad, realizar un
procedimiento diagnóstico o terapéutico.
La toracoscopía puede ser realizada por neumólogos
intervencionistas entrenados (toracoscopía médica, pleuroscopia), o
por cirujanos (videotoracoscopía).
La toracoscopia quirúrgica se conoce con mayor frecuencia como
cirugía toracoscópica asistida por video (CTAV, o VATS en inglés,
video-assisted thoracoscopic surgery) pero no deja de ser el mismo
concepto.
Toracoscopia médica
La toracoscopía médica puede ser realizada en sala de
endoscopía, con anestesia local y sedación e.v. No
requiere intubación. Se accede a la cavidad pleural por
un portal de entrada de 10 mm, no requiere de estadía
en sala de postoperados en forma obligada. Se drena en forma segura todo el derrame contenido en la
cavidad pleural y luego se inspecciona la cavidad.
Permite tomar biopsias grandes bajo visión directa sobre
la pleura parietal, pulmón y diafragma que permitirán
hacer estudios moleculares y de inmunohistoquímica al
tejido y además permite efectuar pleurodesis en el
mismo procedimiento
Diferencias??
Clásicamente se entendía que dicho procedimiento se realizaba
obligatoriamente en quirófano y bajo AG.
Diferencias??
Diferencias??
Concepto obsoleto. Toracoscopia en pacientes
con cámara pleural se realiza bajo
sedoanalgesia.
Procedimientos realizados por el neumólogo intervencionista por un solo trocar.
Lista de espera?.
No necesaria intubación de estos pacientes.
Contraindicaciones
toracoscopia médica.
Resultados
Posible.
Segura.
Con buenos resultados.
Complicaciones menores en
torno al 10% y mayores en torno
al 1%
Limitaciones
Para clarificar las diferencias frente a la denominada en
principio "toracoscopia quirúrgica"11, se propuso hace años el
término "toracoscopia médica" para la primera de estas 2 modalidades12, quizá con la intención de subrayar el hecho de
que pueden realizarla no sólo por cirujanos torácicos, sino
también neumólogos bien entrenados13.
Limitaciones
Uno de los problemas relacionados con la toracoscopia radica
en su lenta curva de aprendizaje, de modo que se requiere la
realización de una importante cantidad de exploraciones antes de considerar que el entrenamiento ha sido adecuado. Así,
nuestro rendimiento en la toma de biopsias con valor
diagnóstico aumentó desde un 70% en la primera época (con
96 pacientes neoplásicos) hasta un 91% en la segunda (con 174
pacientes añadidos sobre la primera serie). Esto implica que, a
medida que adquirimos más confianza en el manejo de la
técnica,
Limitaciones
Limitada para la mayoría de los
neumólogos intervencionistas a la
pleura parietal, por miedo de daño pulmonar al realizar biopsia
de pleura visceral. Problema de
fugas aéreas
Limitaciones
Las indicaciones de la " toracoscopia médica" (o
pleuroscopia), especialmente si se realiza con anestesia
local y por neumólogos, se concentran en el estudio de
derrames pleurales de causa inexplicada y en el tratamiento
de los derrames malignos recidivantes mediante la
realización de pleurodesis.
Control de algunas de las complicaciones más graves que
se pueden presentar requiere el concurso de la cirugía.
Limitaciones.
Grupo de pacientes en los que el procedimiento no se pudo
realizar por problemas técnicos: obesidad y adherencias.
Procedimientos consensuados con el cirujano torácico.
Conclusiones
Hoy por hoy la toracoscopia-VATS para procedimientos
menores se realiza en quirófano por un cirujano torácico.
La necesidad de AG o AL+sed la marca el caso concreto y
el tipo de paciente, no que el procedimiento lo practique un
cirujano a un neumólogo.
El instrumental empleado es un toracoscopio+pinza de
biopsia+cirugía menor+trócar.
Consiste en un procedimiento relativamente sencillo para un
cirujano torácico.
Conclusiones
Las complicaciones menores y mayores de este tipo de
procedimientos son resultas por el propio cirujano.
Es capaz de adaptar el procedimiento según las
necesidades del paciente y del caso.
Dada la formación quirúrgica es capaz de resolver los casos
en los que la toracoscopia médica está contraindicada.
Conclusiones
Patología pleural: trabajo multidistiplinar: neumólogo y
cirujano torácico.
Cirujano torácico mas cómodo con los procesos
intervencionistas sobre la pleura, tanto para diagnostico
como para tratamiento. Entrenamiento quirúrgico.
La mayor parte de los equipos de neumología que desarrollan
la toracoscopia médica están coordinados con los cirujanos
torácicos.
