INESTABILIDAD Y CAÍDASC. Bermejo Boixareu, C. Jiménez Rojas, E. Romero Prisionero

La OMS define caída como la consecuencia de cualquier proceso que precipita a un paciente al suelo en contra de su voluntad. Al igual que la inestabilidad, las caídas constituyen uno de los grandes síndromes geriátricos. Es una patología muy relevante en la población anciana por la frecuencia y sobretodo, por las consecuencias que implica. La mayoría de las caídas se producen en sitios cerrados: de más a menos frecuencia en el baño, en el dormitorio y en la cocina.

PRONÓSTICO

La caída supone una importante causa de muerte en mayores de 65 años, la quinta causa de muerte de cualquier causa en la población anciana (tras las enfermedades cardiovasculares, neoplasias, enfermedades cerebrovasculares y pulmonares).Es uno de los marcadores de fragilidad y discapacidad más importantes, pues es una de las principales causas de lesiones, incapacidad, institucionalización y de muerte. Por estos motivos es muy importante preguntar directamente por las caídas en la anamnesis del paciente anciano, pues estos no suelen mencionarlo por considerarlo un proceso normal del envejecimiento. Hay que saber que dos terceras partes de los pacientes que han sufrido una caída volverán a tener otra caída en los seis próximos meses y que se considera un factor predictor de fractura de cadera.

ETIOLOGÍA

La caída es el resultado de una compleja interacción entre factores intrínsecos, extrínsecos y circunstanciales (como ir al baño de noche).

- Factores intrínsecos: Son los más importantes en la génesis de una caída. El control postural está determinado por una aferencia sensorial (visual, vestibular, propioceptiva), un procesamiento central de la información y una respuesta efectora (músculos, articulaciones y nervios). La alteración de cualquiera de estos factores favorecerá el riesgo de una caída. A su vez una caída puede ser la primera manifestación de patología en alguno de estos niveles.

Patologías en la aferencia sensorial :- Visual: cataratas, glaucoma, degeneración macular, disminución agudeza- Vestibular: vértigo posicional paroxístico benigno , fármacos ototóxicos: furosemida, aminoglucósidos, AAS…- Propiocepción: Déficit de vitamina B12, neuropatía periférica.

Patologías de origen central : - ACVA- Demencia con deterioro funcional asociado- Fármacos sedantes: benzodiacepinas, antidepresivos, neurolépticos, opiáceos..Los fármacos más relacionados con caídas son los psicotropos y dentro de estos, las benzodiacepinas de vida media larga que están contraindicados en el anciano. La polifarmacia también se asocia con caídas.

Patologías en la respuesta eferente :- Músculoesquelética: artrosis, atrofia muscular, deformidades articulares por fracturas previas o enfermedades inflamatorias y fármacos que favorezcan la atrofia muscular o rigidez como son los corticoides, AINEs y neurolépticos.- Neuromotora: neuropatía periférica, secuelas de ACVA previo, enfermedad de Parkinson, anticomiciales.

Enfermedades sistémicas : Hipotensión postural o fármacos que produzcan hipotensión (diuréticos, antihipertensivos, neurolépticos, betabloqueantes, antagonistas del calcio..) enfermedades metabólicas, enfermedades cardiacas (arritmias), fiebre, patologías agudas…

- Factores extrínsecos: Son los que contribuyen al riesgo de caídas al presentar obstáculos o peligros (calzado inadecuado no cerrado, poca iluminación, desniveles, alfombras) en el entorno. Hay tareas que requieren una movilidad, equilibrio o posiciones cambiantes que el paciente no es capaz de realizar.

CONSECUENCIAS DE LAS CAÍDAS

Físicas Las caídas pueden tener secuelas leves, como una contusión, graves o mortales. Las más relevantes son:

Traumatismo craneoencefálico: Los ancianos tienen más riesgo de TCE debido a que tienen alterado el reflejo de protección (anteponer la mano para evitar el golpe). Hay que destacar el hematoma subdural crónico ya que se produce ante traumatismos leves y tiene una forma de presentación atípica con respecto a los jóvenes: puede presentarse como somnolencia, caídas de repetición, síndrome confusional agudo ó cefalea.

Fractura de cadera : es la consecuencia física que produce mayor frecuencia de hospitalización. Es la principal causa de mortalidad en las caídas, ya sea intrahospitalaria durante la fase aguda, por la comorbilidad asociada, como por las consecuencias del inmovilismo o deterioro funcional posterior a la fractura. Otras fracturas muy frecuentes son las de Colles y las vertebrales (éstas últimas muy incapacitantes por el dolor).

Fracturas costales : El principal problema de estas consecuencia es la predisposición a tener neumonía por la hipoventilación que realiza el paciente secundaria al dolor.

Síndrome de inmovilidad : Esta es una consecuencia que favorece la aparición de complicaciones como son: la atrofia muscular, úlceras por presión, estreñimiento, impactación fecal, TVP, TEP, depresión, aparición de atelectasia y dificultad respiratoria, osteoporosis…

Long Lie : Se denomina a las caídas en las que el paciente permanece largo período de tiempo en el suelo. Tiene gran importancia por las consecuencias son más severas: rabdiomiólisis con alto riesgo de insuficiencia renal secundaria, deshidratación, úlceras, infecciones…

Psicológicas La más característica es el síndrome postcaída en la que el paciente tiene miedo a una nueva caída, presentando una marcha más inestable por nerviosismo y falta de confianza, ansiedad o depresión. Es una causa frecuente de síndrome de inmovilidad.

Socioeconómicas Son las consecuencias que se producen en el entorno del enfermo, por deterioro funcional provocado por la caída. Abarcan desde la pérdida de autonomía hasta el aislamiento social y la decisión de institucionalización.Aumento de mortalidad: La mortalidad en las caídas aumenta cuando se asocia mayor edad, sexo femenino, tiempo prolongado en el suelo, comorbilidad, deterioro cognitivo y polifarmacia. Se ha visto que la mortalidad global aumenta a los 2 años en los pacientes que se caen respecto a los que no se caen.

EVALUACIÓN DE LA CAÍDA EN EL ANCIANO

El paciente anciano que sufre una caída necesita una evaluación detallada incluyendo los siguientes aspectos:

1. Anamnesis detallada: Se preguntará por síntomas prodrómicos, circunstancias y consecuencias de la caída

2. Valoración geriátrica global: valoración médica (antecedentes médicos, historia farmacológica, nutricional y hábitos tóxicos), valoración funcional (detallada tanto previa como posterior a la caída), valoración mental (cognitiva y afectiva) y valoración social (apoyo social, condiciones de la vivienda y si dispone de ayuda social)

3. Valoración física general: prestando especial atención a la exploración neurológica, cardiovascular y del sistema locomotor.

4. Exploración de los órganos de los sentidos: Deberemos valorar la agudeza visual (campimetría, fondo de ojo) y valorar la agudeza auditiva descartando también por su frecuencia la presencia de tapones mediante otoscopio.

5. Explorar el equilibrio y la marcha: Se consideran los factores más determinantes en el riesgo de caídas. Hay diferentes test clínicos para su exploración y a su vez para detectar un deterioro o mejoría. Los más conocidos:

Timed up and go: La más empleada por ser simple y rápida. Test que mide el tiempo que el paciente tarda en levantarse de una silla con brazos, caminar 3 metros y volver a la silla. Tardar más de 20 segundos implica tener riesgo de caídas.

Escala de Tinetti: Consta de 2 escalas para valorar la marcha y el equilibrio identificando pacientes con alto riesgo de caídas. Ver tabla 1

Test de Romberg: Evalúa la presencia de alteración en los sistemas propioceptivo y vestibular. Se le pide al paciente que cierre los ojos en bipedestación con los pies juntos, si se lateraliza implica la afectación de uno de estos sistemas.

Estación unipodal: medir el tiempo que permanece sobre un solo pie sin caerse. No conseguir más de 5 segundos después de cinco intentos implica riesgo de caídas.

La marcha en tándem durante 3-4 metros para valorar la estabilidad.6. Evaluación del entorno: Debemos preguntar por la presencia de barreras o

peligros en la vivienda: escaleras sin barandillas, alfombras, desniveles en el suelo..

7. Pruebas complementarias seleccionadas según los hallazgos clínicos para completar el diagnóstico.

Tabla 1

Escala de Valoración de la Marcha y el Equilibrio de Tinetti.

EQUILIBRIOInstrucciones: El paciente está sentado en una silla dura sin apoyabrazos. Se realizan las siguientes maniobras:Equilibrio sentadoSe inclina o se desliza en la silla.........................0Se mantiene seguro.............................................1LevantarseImposible sin ayuda.............................................0Capaz, pero usa los brazos para ayudarse...........1Capaz sin usar los brazos.....................................2Intentos para levantarseIncapaz sin ayuda..............................................0Capaz, pero necesita más de un intento.............1Capaz de levantarse con solo un intento............2Equilibrio en bipedestación inmediata (los primeros 5 segundos)Inestable (se tambalea, mueve los pies), marcado balanceo del tronco.....................0Estable, pero usa el andador, bastón o se agarra a otro objeto para mantenerse........1Estable sin andador, bastón u otros soportes.............................................................2 5. Equilibrio en bipedestaciónInestable........................................................... ….....0Estable, pero con apoyo amplio (talones separados más de 10 cm...........1Estable, pero con bastón u otro soporte......................2 6. Empujar (el paciente en bipedestación con el tronco erecto y los pies tan juntos como sea posible). El examinador empuja suavemente en el esternón del paciente con la palma de la mano tres veces.Empieza a caerse..............................................0Se tambalea, se agarra, pero se mantiene.........1Estable..............................................................2 7. Ojos cerrados (posición en 6)Inestable...........................................................0Estable..............................................................1 8. Vuelta de 360 gradosPasos discontinuos..........................................0Continuos........................................................1Inestable (se tambalea, se agarra)...................0Estable.............................................................1 9. SentarseInseguro, calcula mal la distancia, cae en la silla...................................................................0Usa los brazos o el movimiento es brusco.......1Seguro, movimiento suave...............................2

PUNTUACIÓN EQUILIBRIO: ... / 16

MARCHA

Instrucciones: el paciente de pie con el examinador, camina por el pasillo o por la habitación (unos 8 metros) a “paso normal”, luego regresa a “paso rápido pero seguro”.10. Iniciación de la marcha (inmediatamente después de decir que ande).Algunas vacilaciones o múltiples intentos para empezar........................................................0No vacila.......................................................111. Longitud y altura del pasoMovimiento del pie derechoNo sobrepasa al pie izquierdo con el paso......................................................0Sobrepasa al pie izquierdo...................1Movimiento del pie izquierdoNo sobrepasa al pie derecho con el paso...0Sobrepasa al pie derecho...........................1El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el peso.................1El pie izquierdo se separa completamente del suelo.........................................112. Simetría del pasoLa longitud de los pasos con los pies izquierdo y derecho no es igual........................................0La longitud parece igual.........113. Fluidez del pasoParadas entre los pasos....................................0Los pasos parecen continuos...........................1.14. Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos 3 metros).Desviación grave de la trayectoria...................0Leve / moderada desviación o usa ayudas para mantener la trayectoria.......................................1Sin desviación o ayudas..................215. TroncoBalanceo marcado o usa ayudas......................0No balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al caminar...........................................1No se balancea, no flexiona ni otras ayudas....216. Postura al caminarTalones separados............................................0Talones casi juntos al caminar.........................1

PUNTUACIÓN MARCHA: ... / 12

PUNTUACIÓN TOTAL: ... / 28

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento del paciente que ha sufrido una caída es averiguar la causa o causas que han favorecido las caídas y disminuir los riesgos de sufrir nuevas caídas.

- Prevención primaria: fomentando el ejercicio físico, revisando agudeza visual y auditiva colocando audífonos o gafas si precisan, detectando de forma precoz patologías, disminuyendo polifarmacia, evitando fármacos predisponentes y aumentando la seguridad ambiental.

- Prevención secundaria: El haber presentado una caída es el principal factor de riesgo para que se produzca una caída por lo que habrá que valorar los factores intrínsecos y extrínsecos relacionados, así como la corrección de las causas.

- Prevención terciaria: Son las actuaciones destinadas a prevenir la incapacidad desencadenada por una caída:

o Adecuado tratamiento de las complicaciones físicas y psicológicas de la caída: cirugía precoz de la fractura de cadera, detección y abordaje terapéutico del síndrome postcaída…o Rehabilitación de la marcha y el equilibrio de forma precoz y mediante un equipo multidisciplinar.o Enseñar al paciente técnicas para levantarse tras una caída para evitar el long-lie y las complicaciones que implica.

AYUDAS TÉCNICAS

Las ayudas para la movilización (bastones, muletas y andadores) son elementos auxiliares para deambulación independiente y la transferencia, favorecen la estabilidad y aumentan la confianza del paciente. Tanto éste como el cuidado requieren un período de aprendizaje (preferiblemente por medio de un tratamiento rehabilitador dirigido) y de adaptación y sólo se beneficiarán de su empleo cuando estén convencidos de su utilidad.Los bastones y muletas aumentan la base de sustentación, proporcionan estabilidad en la marcha y permiten la descarga de las articulaciones afectadas (por ejemplo por artrosis o tras una fractura). Es aconsejable el empleo de dos muletas en lugar de una y cuando se adquiere más estabilidad en la marcha pasar a una. Existen muletas axilares que se emplean poco por problemas de compresión, son los bastones de codo y antebrazo; útiles cuando hay patología degenerativa con grandes deformidades en las manos que impidan los movimientos de prensión, y los trípodes que dan mucha estabilidad.

La utilización de andador contribuye a una deambulación más segura, tanto en el domicilio como en el exterior. Hay que vigilar su mantenimiento, que la altura sea la adecuada, el almohadillado correcto, etc. Existen muchos tipos de andadores: pueden llevar ruedas (requieren menos esfuerzo, el patrón de la marcha es más fisiológico pero obligan a tener mejor coordinación principalmente en el giro); pueden ser fijos (más estables, proporcionan un sólido apoyo para levantarse y sentarse, son seguros pero requieren un mayor aprendizaje); articulados (poco empleados en ancianos, complejos); plegables, etcLas sillas de ruedas pueden utilizarse en la calle si el paciente está inmovilizado. Debe intentarse que en el domicilio emplee otro tipo de ayudas; si esto no es posible hay que procurar el mantenimiento de la independencia en la transferencia de la cama a la silla o al sillón y de la capacidad para mover la propia silla.

ADAPTACIONES EN EL HOGAR

Es importante realizar una valoración del domicilio del paciente, para detectar los problemas ambientales que pueden estar influyendo en su inmovilidad.

REVISIÓN INESTABILIDAD Y CAÍDASDefiniciónPronóstico Etiología: Factores intrínsecos (los más importantes), extrínsecos y circunstanciales.Factores intrínsecos más relevantes:

Órgano afecto

Visión Vestibular Propiocepción Central Neuromotor Músculo-esquelético

Sistémico

Enfermedad CataratasGlaucomaCeguera

VPPB NeuropatíaDéficit de B12

DemenciaACVA

Neuropatía periférica ACVA Parkinson

ArtrosisMalnutriciónArtritisAtrofia muscular

HipotensiónCardiopatíaEnfermedad MetabólicaEnf. Aguda

Fármaco FurosemidaAmino-glucósidosAAS

Antiepilépticos BzdpNeurolépticosAntidepresivos

Neurolépticos CorticoidesAINEsNeurolépticos

AntiarrítmicoDiuréticoHipotensores

ConsecuenciasFísicas: Las caídas pueden tener secuelas leves, como una contusión o graves y/o mortales. Las más relevantes son:

- Traumatismo craneoencefálico: hematoma subdural crónico o agudo. - Fractura de cadera: es la que produce mayor hospitalización. Principal causa de

mortalidad - Fracturas vertebrales: inmovilidad por dolor.- Fracturas costales: riesgo de neumonía - Síndrome de inmovilidad: por dolor, la atrofia muscular, úlceras por presión,

estreñimiento, TVP, TEP, depresión, dificultad respiratoria, osteoporosis…- Long Lie: rabdiomiólisis con insuficiencia renal secundaria, deshidratación,

úlceras, infecciones…Psicológicas: síndrome postcaída SocioeconómicasAumento global de mortalidad

Evaluación de la caída1. Anamnesis detallada2. Valoración geriátrica global3. Valoración física general: neurológica, cardiovascular y del sistema locomotor.4. Exploración de los órganos de los sentidos5. Explorar el equilibrio y la marcha

o Timed up and goo Escala de Tinettio Test de Rombergo Estación unipodalo La marcha en tándem

6. Evaluación del entorno7. Pruebas complementarias

Prevención y Tratamiento

PREGUNTAS MIR SIMULADAS¿Cuál de las siguientes escalas se utiliza para la valoración de la marcha en un paciente anciano?

1. I. Barthel2. Escala Cruz Roja Funcional3. Escala de Tinetti4. MEC de Lobo5. I. de Katz

3. La escala de Tinetti es la escala más empleada y conocida para la valoración de la marcha. El resto de escalas valoran la situación funcional del paciente teniendo en cuenta su independencia en las actividades básicas de la vida diaria (Escala de Cruz Roja Funcional, I. de Katz o de Barthel) o su situación mental en el caso del MEC de Lobo.

¿Cuál de las siguientes complicaciones es la más frecuente tras long-lie?1. TVP2. Insuficiencia renal3. Polineuropatía4. Fractura de cadera5. Atrofia muscular

2. Insuficiencia renal secundaria a rabdomiólisis es la complicación más frecuente.