anticoagulantes orales embolia … · eficacia y seguridad de los nuevos anticoagulantes orales en...

Eficacia y seguridad de los nuevos anticoagulantes orales en el tratamiento de la embolia pulmonar

Dr. José Antonio Nieto

Medicina Interna

Hospital Virgen de la Luz

Cuenca7-3-2014

AT III

Activación y agregación

plaquetaria

Activación

de la proteína C

Dabigatran

Rivaroxaban

Apixaban

Edoxaban

Inhibidor

del factor tisular

Stangier J. Br J Clin Pharmacol 2007;64:292-303

Concentration plasmática de dabigatran (•)INR ( ); ECT-Ratio (O); aPTT-Ratio (Δ); Thrombina ratio (∇)

Monitorización efecto biológico

Correlación entre concentraciones plasmáticas y efectofarmacodinámico

Adaptado de Kubitza D, et al. Eur J Clin Pharmacol. 2005;61:873-880.

concentration (µg/l)

0 200 400 600 8000

10

20

30

40

50

60

Tie

mpo

de p

rotr

ombi

na(s

eg)

105

90

75

60

45

30

15

0 200 400 600 800 1000

TP

Pa

(s)

Concentración plasmática de Dabigatrán (ng/ml)

120

¿Cuál es mejor diana ?

Anti- Xa Anti-IIa

Actúa en la parte inicial Actúa en la parte final

Bloquea la formación de trombina Inhibe la trombina

Preserva otros mecanismos Bloquea la activación por . hemostáticos contacto

Bloquea la activaciónplaquetaria

Nuevos anticoagulantes orales de acción directaPrincipales características.

Inhibidores CYP 3A4y P-gp

Inductores CYP 3A4

Inhibidores P-gp

Inductores P-gp

Inhibidores CYP 3A4y P-gp

Inductores CYP 3A4

Inhibidores CYP 3A4 y P-gp

Inductores CYP 3A4

Interacciones con drogas

0.5–2 h0.5–2 h2–4 h3 hTmax

6–11 h14–17 h7–11 h~12hVida media (T1/2)

35 %85 %36 % (+ 33%)~27 %Eliminación renal

NoNoNoNoInteracción con

comida

NoSiNoNoPro-fármaco

ODBIDQDBIDDosificación en FA

OralOralOralOralVía de administración

50 %6.5 %80 %~50 %Biodisponibilidad

Inhibidor directo XaInhibidor directode la Trombina

Inhibidor directo XaInhibidor directo XaMecanismo de acción

EdoxabanDabigatranRivaroxabanApixaban

Data from Halabi A et al. Blood 2006;108(11):Abstract 913

(CrCL ≥80 ml/min)

(CrCL 50–79 ml/min)

(CrCL 30–49 ml/min)

(CrCL <30 ml/min)

0 4 8 12 16 20 240

50

100

150

200

250

Time (hours)

Riv

arox

aban

(µg

/l)

Time (hours)

Tie

mpo

de p

rotr

ombi

na0 4 8 12 16 20 24

1.0

1.2

1.4

1.6

1.8

Rivaroxaban 10 mg q.d.

INR < 2 33.5% (n, 808)INR > 3 24.7% (n, 595)

41.7 %

Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen de la Luz

INR en rango 2-32410 determinaciones

EINSTEIN : 62.7% TTR

HVL: Ensayos clínicos con warfarina : 64% TTR

0

10

20

30

40

50

60

2008 2009 2010 2011 2012

% pacientes con INR 2-3


Warfarina y Acenocumarol

Comienzo de acción anticoagulante : 5 días.

Solapamiento INR > 2 durante + de 24 horas

Correctamente:

Centros de referencia: < 60%Blann A, et al. Br J Haematol 1999;107:207-9

EINSTEIN 83%

HVL < 30 %

0

10

20

30

40

50

60

1 2 3 4 5 6 7 8

% pacientes con INR 2-3


EINSTEIN : 62.7% TTR

24.395 pacientes con ETV. Registro RIETE

Periodo de seguimiento 3 meses

Principales eventos durante las primeras 4 semanas

EP fatal 90%

Recurrencia ETV 58%

Hemorragia grave 74%

Hemorragia mortal 76%

EP fatal en 27.029 pacientes con ETV en 3 meses

Factores de riesgo

TVP y EP

EP masivo

EP submasivo sintomatico

Edad superior a 75 años

Inmovilización neurológica

Cáncer

HR

2.01

17.5

5.42

Jiménez D, Am J Resp Crit Care 2010; 181:983

Laporte S, Circulation 2008; 117: 1711

100806040200

Days

0,025

0,020

0,015

0,010

0,005

0,000

Cum

ulat

ive

Inci

denc

e

Major Bleeding

Fatal Bleeding

74 %

76 %

Incidencia de hemorragia grave y fatal en pacientes ETV

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

RELYDabigatran

110/150

ROCKETRivaroxaban

20/15

ARISTOTELEApixaban 5/10

ENGAGEEdoxaban 30/60

NACO Warfarina

Seguridad de los anticoagulantes orales de acción dire cta.

FA. Hemorragia intracraneal

RELY: pacientes tratados con Dabigatran combinados

p<0,001 p=0,02 p<0,001

NNT 211 500 213 190

p<0,001

Intracranial bleeding According to center based time in therapeutic range (cTTR)

0

0,25

0,5

0,75

1

Q1 Q2 Q3 Q4

% p

er y

ear

W D* D†

110 150

* Interaction p-value (D 110mg BID vs W.) = 0.71† Interaction p-value (D 150mg BID vs W.) = 0.89

W D* D†

110 150W D* D†

110 150

W D* D†

110 150

Q1: cTTR < 57.1% Q2: cTTR 57.1-65.5%Q3: cTTR 65.5 – 72.6% Q4: cTTR > 72.6%

*Interaction p evaluated by a multivariable approac h with center based TTR as a continuous variable.

Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation

Wallentin L., et al. Lancet 2010; in press.

0.1 0.2 1 2 10M-H, Random, 95% CI

0.90 [0.63, 1.29]

0.97 [0.82, 1.13]1.23 [1.03, 1.47]

1.02 [0.86, 1.20]

0.30 [0.18, 0.51]

0.51 [0.39, 0.65]

0.69 [0.51, 0.92]

0.50 [0.34, 0.73]

1.02 [0.78, 1.32]

0.62 [0.51, 0.74]

0.63 [0.39, 1.01]

0.71 [0.56, 0.90]

Riesgo relativoDabigatranRE-NOVATE (Dabi 220)

RE-MODEL (Dabi 220)

RE-MOBILIZE (Dabi 220)

Subtotal (95% CI)

Heterogeneity: Tau² = 0.01; Chi² =5.84, df = 3 (P = 0.12); I² = 49%

RivaroxabanRECORD1

RECORD3

RECORD4Subtotal (95% CI)

Heterogeneity: Tau² = 0.08; Chi² = 7.40, df = 2 (P = 002); I² =73%

ApixabanADVANCE1

ADVANCE2

Subtotal (95% CI)

Heterogeneity: Tau² = 016; Chi² =18.31, df = 2 (P = 0.0001); I² = 89%

Total (95% CI)

Heterogeneity: Tau² = 0.13; Chi² = 79.97, df = 9 (P <0.00001); I² = 89%

A favor Experimental A favor Control

Nuevos AC en Cirugía ortopédicaVTE y muerte por cualquier causa

ADVANCE3 0.36 [0.23, 0.56]

50.5

0.88 [0.63, 1.22]RE-NOVATE II (Dabi 220)

1Nieto JA. Thromb Res 2012; 130:183-91

Nieto JA. Thromb Res 2012; 130:183-91

Nuevos AC en Cirugía ortopédicaHemorragia grave

DabigatranRE-NOVATE (Dabi 220)

RE-MODEL (Dabi 220)

RE-MOBILIZE (Dabi 220)

Subtotal (95% CI)

Heterogeneity: Tau² = 0.07; Chi² = 4.17, df = 3 (P = 0.24); I² = 28%

RivaroxabanRECORD1

RECORD3

RECORD4Subtotal (95% CI)


ApixabanADVANCE1

ADVANCE2

Subtotal (95% CI)

Heterogeneity: Tau² = 011; Chi² = 3.66, df = 2 (P = 0.16); I² = 45%

Total (95% CI)


ADVANCE3

RE-NOVATE II (Dabi 220)

0.01 0.1 1 10 100M-H, Random, 95% CI

1.29 [0.70, 2.37]

1.14 [0.46, 2.78]0.42 [0.15, 1.19]

1.08 [0.67, 1.75]

3.02 [0.61, 14.95]

1.18 [0.40, 3.52]

2.47 [0.78, 7.86]1.88 [0.92, 3.82]

0.50 [0.24, 1.02]

0.65 [0.28, 1.49]

0.76 [0.43, 1.33]

1.04 [0.74, 1.46]

Riesgo relativo

A favor Experimental A favor Control

1.22 [0.65, 2.26]

1.54 [0.67, 3.55]

Nieto JA. Med Clin 2012. 139 (Supl. 2): 19-23.

Biotina

Avidina

IBP IP

Recurrencia 2.3 3.2

Hemorragia 5.2 7.3

Exitus 1.6 3.2

TVP. Equinox. J Thromb Haemost 2011; 9:92

757 pacientes. Seguimiento 6 meses

EP. Cassiopea. Lancet 2012; 379:123

3202 pacientes. Seguimiento 99 díasporcentaje de pacientes

Ex / IBP Ex / W

Recurrencia 2 3

Hemorragia 5 7

Justificación para el tratamiento inicial intensivo en los estudios EINSTEIN DVP/PE

Time after randomization (days)

Est

imat

ed c

umul

ativ

eris

k, (

%)

0 30 60 90 120 150 1800

2

1Enoxaparin 1 mg/kg bid 5–20 days Warfarin (INR 2.0 to 3.0)

Ximelagatran 36 mg bid

3

� EstudioTHRIVE: recurrencias precoces con ximelagatran en pacientes con TVP (1/3 con EP concomitante)

Fiessinger J-N et al. JAMA 2005;293:681–689

23

Justificación para el tratamiento inicial intensivo en los estudios EINSTEIN DVP/PE

*Heparin followed by an adjusted-dose vitamin K antagonist for either 3 or 6 months. The van Gogh Investigators. N Engl J Med 2007;357:1094–1104

Days

Cum

ulat

ive

inci

denc

e, (

%)

0 60 120 1800

2

1Standard therapy*

Idraparinux 2.5 mg od

4

PE Study

3

5

� Estudio van Gogh: recurrencias precoces con idraparinux en pacientes con EP

4.3% vs. 2.7%3.2% vs. 2.7%

0.1 % vs 0.5%0.2% vs. 0.5%

0.5% vs.1.7%0.8% vs.1.7%

4.2% vs 11.6%¶

3.8% vs. 11.6%¶

AMPLIFY-EXT5 BID2.5 BID

6.1% vs. 1.2%‡0.7% vs 0%0.2% vs. 0.3%1.3% vs. 7.1%¶EINSTEIN-EXT

5.3% vs. 1.8%‡0.39% vs. 0%0% vs. 1%0.4% vs 5.6%¶RESONATETto. prolongado

5% v. 7%‡1.3% vs. 2.4%‡5.6% vs. 5.2%2% vs. 3%#CASSIOPEA

10.3% vs. 11.4%1.1% vs. 2.2%‡2.4% vs. 2.1%2.1% vs. 1.8%#63%EINSTEIN-PE

Sólo EP

5.2% vs. 7.3%0.8% vs. 3.8%‡1.6% vs. 3.2%2.3% vs. 3.2%#EQUINOX

22% vs. 26%‡8.5% vs.10.3%‡

7.9% vs. 12.8%1.4% vs. 1.6%1.5% vs. 3.1%

3.2% vs. 3.1%3.2% vs. 3.5%#

3.0% vs. 4.2%63.5%

HOKUSAI(30 mg)

8.1% vs. 8.1%0.8% vs. 1.2%2.2% vs. 2.9%2.1% vs. 3%#58%EINSTEIN-DVT

16% vs 26%4.3% vs. 9.7%‡0.6& vs. 1.8%‡1.5% vs. 1.9%2.3% vs. 2.7%#61%AMPLFY

19% vs. 26%‡0.9% vs. 1.8%1.2% vs. 1.3%1.8% vs. 1.3%#REMEDY

16% vs. 22%‡1.2% vs. 1.7%1.95% vs.

1.94%2.4% vs 2.2%#RECOVER-II

16% vs. 22%‡5.6% vs. 8.8%‡1.6% vs. 1.9%1.6% vs.1.7%2.4% vs 2.1%#60%RECOVERTVP y/o EP

Cualquier hemorragia

Hemorragias relevantes

Hemorragia grave

MuerteRecurrenciaTTR*

*TTR, Tiempo en rango terapéutico (INR 2-3) en los tratados con warfarina. # Confirmada la no-inferioridad (pero no la superioridad). ¶ Confirmada la superioridad.‡ Diferencia entre tratamientos estadísticamente significativa.

CaracterísticaDabigatrán

etexilato150 mg bid

Warfarina

Media de edad (años) 55,0 ± 15,8 54,4 ± 16,2

Mujeres (%) 535 (42,0) 520 (41,1)

Raza (%)CaucásicaNegraAsiática

1212 (95,2)36 (2,8)25 (2,0)

1195 (94,4)31 (2,4)40 (3,2)

Peso medio (kg) 85,5 ± 19,2 84,2 ± 18,3

Índice de masa corporal medio 28,9 ± 5,7 28,4 ± 5,5

Aclaramiento de creatinina medio (ml/min)

105,8 ± 40,7 104,4 ± 39,9

Tipo de acontecimiento índice (%)TVP sóloEP sóloTVP + EPSin TVP o EP

880 (69,1)270 (21,2)121 (9,5)

2 (0,2)

869 (68,6)271 (21,4)124 (9,8)

2 (0,2)

Cáncer (%) 64 (5,0) 57 (4,5)

TEV anterior (%) 327 (25,7) 322 (25,4)

RIETE

66 ± 17 años

50.7 %

74 ± 15 kg

69 ± 66 ml/min

52.8 % TVP

21 %

15.6 %

Schulman S et al. N Engl J Med 2009;361:2342-2352

EINSTEIN: diseño del estudio

15 mg BID

Rivaroxabán

Día 1 Día 21

Enox.(1 mg/kg) BID durante al menos 5 días,

AVK INR objetivo 2,5 (intervalo INR 2,0-3,0)

20 mg QDN=4833

Rivaroxabán

REP ± TVP

confirmadas objetivamente

Periodo de observación de 30 días tras la

sus-pensión del tratamiento

The EINSTEIN–PE Investigators. N Engl J Med 2012; 366:1287-1297

2828

Cum

ulat

ive

even

t rat

e (%

)

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 3600

1.0

2.0

3.0Rivaroxaban (n=1,731)

Enoxaparin/VKA (n=1,718)4.0

Time to event (days)

Rivaroxaban(n/N)

Enox/VKA(n/N)

HR(95% CI)

No. of events

36/1,731 51/1,7180.68

(0.44 to 1.04)

Objetivo primario de eficacia: Tiempo hasta el primer evento

1. EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010 (TBC)

EINSTEIN-EPEficacia

Tiempo hasta el primer acontecimiento

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

0.0

0.5

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360

Tas

a de

eve

ntos

acu

mul

ados

(%

)

Tiempo hasta el evento (días)

RivaroxabánN=2419

Enoxaparina/AVKN=2413

HR = 1,12; p < 0,0026 (no inferioridad)


EINSTEIN-PE Variable principal de eficacia

Rivaroxabán(N=2419)

Enoxaparina/AVK(N=2413)

n (%) n (%)

Primer TEV recurrente sintomático 50 (2.1) 44 (1.8)

TVP recurrente 18 (0.7) 17 (0.7)

TVP + EP recurrente 0 2 (<0.1)

EP no mortal 22 (0.9) 19 (0.8)

EP mortal/dondeno se puede excluir la EP

10 (0.4) 6 (0.2)

Población ITT

Rivaroxabánsuperior

Rivaroxabánno inferior

Rivaroxabáninferior

p<0,0026 para no inferioridad (unilateral)

p=0,57 para superioridad (bilateral)

1.00 0 2.00

0.75 1.12 1.69

Estudio AMPLIFYApixaban vs HBPM / Warfarina

Eficacia

Agnelli G. N Engl J Med 2013;369:799-808

Estudio HOKUSAIEdoxaban vs. Warfarina

Eficacia

HOKUSAY Investigators. N Engl J Med 2013.

Variable principal de eficacia por subgrupo: TEV recurrente sintomático

Población ITT

Rivaroxabán Enoxaparina/AVK HR (IC del 95 %)

n/N (%) n/N (%)

Total 50/2419 (2.1) 44/2413 (1.8)Duración prevista

3 meses 6/127 (4.7) 2/122 (1.6)6 meses 27/1387 (2.0) 24/1387 (1.7)12 meses 17/905 (1.9) 18/904 (2.0)

AVK recibidoWarfarina 40/1801 (2.2) 34/1841 (1.8)Acenocumarol 6/359 (1.7) 6/359 (1.7)

HBPM previa a la aleatorizaciónNo 7/182 (3.9) 6/190 (3.2)Sí 43/2237 (1.9) 38/2223 (1.7)

Favorece rivaroxabán Favorece enoxaparina/AVK

0.1 1 10

Población ITT


n/N (%) n/N (%)

Total 50/2419 (2.1) 44/2413 (1.8)TVP/ EP previa

Sí 7/455 (1.5) 9/489 (1.8)No 43/1964 (2.2) 35/1924 (1.8)

EP inicial espontáneoSí 32/1566 (2.0) 29/1551 (1.9)No 18/853 (2.1) 15/862 (1.7)

ZonaEuropa Occidental 24/1309 (1.8) 16/1311 (1.2)Europa del Este 3/208 (1.4) 4/209 (1.9)Australia/Nueva Zel. 4/306 (1.3) 10/307 (3.3)Norteamérica 5/244 (2.1) 7/242 (2.9)Asia 6/145 (4.1) 3/142) (2.1)


0.1 1 10



Población ITT


n/N (%) n/N (%)

Total 50/2419 (2.1) 44/2413 (1.8)Edad

< 65 años 29/1461 (2.0) 23/1479 (1.6)65-75 años 10/517 (1.9) 8/532 (1.5)> 75 años 11/441 (2.5) 13/402 (3.2)

Peso≤ 70 kg 17/653 (2.6) 10/621 (1.6)> 70-90 kg 20/1081 (1.9) 24/1119 (2.1)> 90 kg 13/683 (1.9) 10/672 (1.5)

SexoHombre 28/1309 (1.9) 21/1247 (1.7)Mujer 25/1110 (2.3) 23/1166 (2.0)


0.1 1 10

Población ITT


n/N (%) n/N (%)

Total 50/2419 (2.1) 44/2413 (1.8)Aclaramiento de creatinina (%)≥ 80 ml/min 30/1555 (1.9) 22/1617 (1.4)50- < 80 ml/min 12/637 (1.9) 16/593 (2.7)< 50 ml/min 7/211 (3.3) 5/193 (2.6)

Perfusión restante1er tercil 16/751 (2.1) 11/723 (1.5)2º tercil 16/737 (2.2) 16/756 (2.1)3er tercil 18/810 (2.2) 16/820 (2.0)


0.1 1 10



Eficacia. Análisis de sensibilidad


Warfarin, any bleedingDabigatrán, any bleedingWarfarin, MBEDabigatrán, MBE

Rie

sgo

acu

mu

lad

o e

stim

ado

(%

)

Meses desde la primera toma del fármaco del estudio

Warfarina y cualquier hemorragia

Dabigatrán ycualquier

hemorragia

Warfarina yhemorragia grave

Dabigatrán yhemorragia grave

29% RRR

Riesgo acumulado del primer episodio de hemorragia grave y de cualquier hemorragia

Schulman S et al. N Engl J Med 2009;361:2342-2352

4141

Enoxaparin/VKA ( 1.2 % )

Rivaroxaban ( 0.8% )

Time to event (days)0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360

0

Cum

ulat

ive

even

t rat

e (%

)

2

4

6

8

10

12

14

Rivaroxaban(n/N)

Enox/VKA(n/N)

ARD (95% CI)

HR(95% CI)

No. of events

139/1,718 138/1,711–1.93

( –5.21 to 1.34)

0.97

(0.76 to 1.22)

Objetivo primario de seguridad.Tiempo al primer evento


RIETE = 2.6 %

en 3 meses

Hemorragia mayor. EINSTEIN-PE

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

0.0

0.5

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360

Tas

a de

eve

ntos

acu

mul

ados

(%

)


RivaroxabánN=2412


Número de pacientes en situación de riesgo

Rivaroxabán 2412 2281 2248 2156 2091 2063 1317 761 735 700 669 659 350

Enoxaparina/AVK 2405 2270 2224 2116 2063 2036 1176 746 719 680 658 642 278



Seguridad


Estudio HOKUSAIEdoxaban vs Warfarina

Seguridad


TEV recurrente y hemorragia pacientes frágiles

Rivaroxabán Enoxaparina/AVKHR IC del 95 %

n (%) n (%)

TEV recurrente 14/510 (2.8) 17/477 (3.6) 0.75 (0.37-1.52)

Hemorragia mayor 7/508 (1.4) 24/476 (5.0) 0.26 (0.11-0.61)

Hemorragiaclínicamenterelevante

64/508 (12.6) 80/476 (16.8) 0.72 (0.52-0.99)

Conclusión

• No existen indicios que apoyen un ajuste de la dosis de rivaroxabánen pacientes frágiles

< 50 kg, > 75 años, CrCl < 50 cc/min

Estudio AMPLIFY -EXTApixaban vs Placebo

Eficacia


1110

5

21C

umul

ativ

e ev

ent r

ate

(%)

34

9

13

678

12

00 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360

Time to event (days)

NNT para prevenir 1 evento : 15

HR=0.184; p<0.001RRR = 82%

Analisis de eficacia.tiempo hasta el primer evento

Placebo (N=594)

Rivaroxaban (N=602)


Estudio AMPLIFY -EXTApixaban vs Placebo

Seguridad


Estudio RESONATEDabigatran vs Placebo

Eficacia

Schulman S. N Engl J Med 2013;368:709-18.

Variable principal de seguridad:Hemorragia mayor o no mayor clínicamente relevante

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360

1514

10

131211

9876543210T

asa

de e

vent

os a

cum

ulad

os (

%)


RivaroxabánN=2412


OCT-07 FEB-08 FEB-11 OCT-12

Número de tratamientos iniciados en RIETE

EINSTEIN

Marzo 2013

NuevosfármacosN = 127

TratamientotradicionalN = 39.284 p

% %

Edad (mediana)

Peso (mediana)

Mujeres

ICC

Enf. respiratoria cronica

Tto ambulatorio

Cáncer

Metastasis

Inmovilizacion

Cirugía

Creatinina elevada

TP alterado

TVP anterior

TVP proximal

TVP sin EP

EP con/sin TVP

59

79

42.5

7.1

10.2

25.2

12.6

4.7

19

15

10.2

7.1

16.5

54.3

51.2

48.8

70

73

51

6.3

11

17.2

22

9.3

25

12

15

8.0

16

55

51

49

<0,001

<0,001

0,06

<0.001

0,01

NS<0,001* (CrCl)

Tipo de tratamiento Rivaroxaban Dabigatran Apixaban

86 40 1

Inicial 27 (31%) 2 (5%)

Largo plazo inicial 28 (33%) 1 (2.5%) 1

Largo plazo secuencial 28 (33%) 23 (58%)

Tras complicaciones 3 (3.5%) 14 (35%)

Db 1-1775; mediana 230 , IQR 71-506

35% en 180 días

Rv 1-1275; mediana 10 , IQR 1-94

84% en 180 días

Recurrencias 14 (8 EP)

Hemorragias 4 (2 HG)

GI, IC, HEM, OTR

127 Pacientes con ETV incluidos en RIETE (Marzo 2013)

Tiempo de tratamiento con nuevos anticoagulantes:

115 días (IQR 85-259)

Db 192 días (104-295)

Rv 97,5 días (82-201)

RIETE

Complicaciones durante el tto AC 27.029 pts, 3 meses

Hemorragias 5 (4 %) 5.2%

Hemorragias graves 3 (2.4%) 2.2%

Recurrencias 1 (0.8%) 2.1%

Fallecimientos 5 (4 %) 7.9%

M 62 TVP/EP Db 220 el 18 día 30 cc/min

Exitus: Neoplasia diseminada a los 215 días de tto N A

Recurrencia: EP a los 12 días de tto NA

Hemorragia: Grave, Gastrointestinal, a los 36 días de tto NA

M 86 TVP/EP Db 300 el 2º día , durante 6 día s. 21.71 cc/min

Posteriormente AVK hasta 98 días.

M 94 TVP/EP Rv 30 mg/d el 2º día. 20.89 cc/m in

Sin complicaciones 137 días

M 80 EP + FA Db 220 el día 215. 27.07 cc /min


M 89 TVP proximal Rv 15 mg/d el 9º día 25. 78


Pacientes con CrCl < 30 cc/min

Mujeres 82 ± 12 a ños.

Muchas gracias por su atención

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