Anticoagulación

Emilio Herrera

Definiciones y aspectos básicos

Alteración del

flujo

Lesión endotelial

Hipercoagulabilidad

Mechanisms of Thrombus Formation. B Furie, Barb C. Furie. N Engl J Med 2008; 359:938-949

Contact Tissue Factor + VII

XIIIa

XIII

Thrombin

Fibrin(strong)

Fibrinogen Fibrin(weak)

IX

XI

XIa

IXa

XaVa

XIIa

Prothrombin

TF-VIIa

(Prothrombinase)

PL

PL

(Tenase)VIIIa

PL

X

Intrinsic Pathway

HKa

Extrinsic Pathway

Common Pathway

TF Pathway

Cascada coagulación

Protein C, Protein S,

Antithrombin III

Trombosis vs. hemorragia.

Clínica de Anticoagulación, Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. 2005

Anticoagulación parentereal

•No requiere cofactores plasmáticos para funcionar

•Actúan sobre la trombina•Hirudina•Bivalirudina •Argatroban

Directa

•Requiere cofactores plasmáticos para funcionar

•Potencian la antitrombina•Heparina•HBPM•Fondaparinu

x•Danaparoid

Indirecta

Actúa sobre antitrombina III

Cambia la conformación de la antitrombina

No se absorbe por vía enteral

Dosis profiláctica• 5000 U SC cada 12 horas

Dosis anti coagulación IV• TEP

• 80 U/Kg en bolo, 18 U/Kg/H• SCA

• 60 a 70 U/Kg en bolo (5000 U), 12 a 15 U/Kg/H (1000U/Kg/H)• 60 U/Kg en bolo (4000 U), 12 U/Kg/H (1000U/Kg/H)• Considerar disminuir mas si se trombolisa

Heparina

Heparina

•PTT•1.5 y

2.5 el control

•50 – 70 seg

Monitorización

•Dosis inusualmente altas

•Deficiencia de AT

•Aumento de eliminación

•Niveles altos de factor VIII y/o fibrinógeno

Resistencia

•Protamina

•1 mg 100 U

Antídoto

Dosis inicial 80 U/kg en bolo, 18 units/kg/h

PTT < 35 s 80 U/kg en bolo, incrementar en 4U/kg/h

PTT 35-45 s 40 U/kg bolo, incrementar 2U/kg/h

PTT 46-70 s Sin cambios

PTT 71-90 s Disminuir 2U/Kg/h

PTT > 90 s Hold Detener por 1 hora y luego disminuir en 3U/Kg/h

Limitaciones manejo con heparina

Resistencia a heparina

Pacientes que requieren dosis

inusualmente altas Deficiencia de AT Aumento en la

aclaración de heparina,

Aumento en los niveles de proteinas

fijadoras Aumento del factor VIII

y/o fibrinógeno

TIH y osteoporosisanticuerpos contra el complejo heparina-factor

plaquetario 4caída del 50%

5 a 14 díasInactivación Hep y sobreexpresión de

trombinaIAM, TVP, TEP

hemorragias son infrecuentes

4TRev Esp Cardiol. 2007;60(10):1071-82

Menor adherencia a proteínas no especificas Depolimerización enzimática Las unidades no son intercambiables Mas seguras y efectivas que la heparina Mejor biodisponibilidad que la heparina SC Depuración renal No es necesario la monitorización pero se

hace con niveles de anti-Xa 0,6 – 1U/ml

Heparina Bajo Peso Molecular

HBPM diferencias HNF

Dosis•2

v/d a 1 mg/kg

•1 v/d a 1.5 mg/kg

Enoxaparina

•1v/d a 200 IU/kg

•2v/d 100 IU/kg

Dalteparina

Especiales

Enoxaparina • 1 mg / kg al día en

TFG<30 mL min• 0,75/kg /12h >75a• 40 mg cada día para

profilaxisAntídoto • Sulfato de Protamina • 1 mg por 1 mg (50mg)• 0.5 mg por 1 mg

HBPM

Pentasacarido con afinidad a la AT

Depuración renal

Dosis • 2.5 mg dia para profilaxis y SCA• 5mg (<50 kg)• 7.5 mg (50 - 100 kg) TEV y TEP• 10 mg (>100kg)

Fondaparinux

•Únicos viables prevención primaria y secundaria de eventos tromboembolicos arteriales y venosos.

AVK

•Inhibidor directo trombina (dabigatran)

•Inhibidor directo del factor Xa (rivaroxaban)

•apixaban

otros

Anticoagulantes orales

INHIBE LA CARBOXILACION DE LOS FACTORES DEP DE VITAMINA K Y PROTEINAS C, S Y Z

Antagonistas de vitamina K

Desarrollado como rodenticida (WARF). 60 años de uso clínico.

Bloqueo de la epoxidación de la vitamina K. S-Warfarina la forma más activa.

Metabolismo hepático. Estable en pacientes con falla renal.

Única probada en pacientes con válvulas mecánicas. Evaluada en pacientes embarazadas.

Warfarina

DISMINUYEN EL EFECTO DE LA WARFARINA

BARBITURICOS, RIFAMPICINA, CARBAMAZEPINA NAFCILINA, DICLOXACILINA

POTENCIAN EL EFECTO DE LA WARFARINA

ENANTIOMERO S: FENILBUTAZONA,

METRONIDAZOL,, TMP-SMX

ENANTIOMERO R: CIMETIDINA, OMEPRAZOL.

AMIODARONA INHIBE AMBAS

INHIBEN LA ABSORCION

COLESTIRAMINA

Interacciones

Múltiples interacciones.

Variación de niveles. Rango terapéutico

estrecho. Anticoagulación no

predecible, necesidad de monitoría.

Modificación de la respuesta por variaciones genómicas del CYP2C9 y

VKORC1.

Cefalosporinas de 2da y 3ra generación:

inhiben la conversión de

vitamina k.

Tiroxina: incrementa metabolismo

de los factores de

coagulación.

Sulfonamidas: Inhibiendo

la flora bacteriana

aumentando el efecto.

Inhibición de la función

plaquetaria: AINES,

penicilinas a altas dosis

Aumentando el riesgo

de sangrado.

Requiere de 6 días de tto.Reduce la protrombina (factor II vida 1/2 60 – 72 hrs)

Inicio de la terapia

INR

• diario• 2 días consecutivos al

alcanzar rango objetivoHOSPITALIZADO

• Al alcanzar el rango objetivo cada 4 (6) semanas.AMBULATORIO

Frecuencia del monitoreo

SANGRADO: rango INR, no experiencia en tto a largo termino, tipo AVK, terapia antiplaquetaria.

BUSCAR SITIO DE LESION CUANDO HAY SANGRADO.

TGIVIAS

URINARIAS

RAM

Sangrados

Fitometadiona: 5 mg vo / 1 mg iv, reduce el INR en 24 horas. (reacciones anafilácticas)

1–2.5 mg ( INR 5–9) or 3–5 mg (INR >9) Plasma fresco congelado: anti coagulación de

urgencia. Concentrado de protrombina: mas efectivo

3 factores: II, IX, X

4 factores: II, IX, X prot C y

SSANGRADO ACTIVO: FACTOR VII

ACTIVADO.

Reversión Sangrados

Paciente ambulatorio 10 mg VK por dos días ajustando dosis con INR

Pacientes con TE iniciar LMWH o UFH y warfarina

Cada 12 semanas control de INR luego de a 4ta

semana

INR <= 0,5 del rango continuar igual dosis con

vigilancia de INR cada 1 – 2 semanas.

Suspender terapia

concomitante antiplaquetario o anti isquémico

Nuevos anticoagulantes Desarrollados en los últimos

10 años. Ximelagatran.

Desarrollo de nuevos blancos terapéuticos.

Indicados en fibrilación auricular no valvular.

Dabigatran y Rivaroxaban aprobados para uso

terapéutico. Apixaban estudios de fase

III. Endoxaban estudios de fase

III en curso.

Nuevos anticoagulantes

Nuevos anticoagulantes VS Warfarina

Prodroga. Uso en TEV, FA no

valvular Dosis 150 mg - 220

mg día en TEV 110 – 150 mg FA. Melagatran (oral)

hepatotoxicidad CYT P450:

Amiodarona, verapamilo y claritromicina.

Inhibidores de la glicoproteína P: quinidina y ketoconazol

Dabigatran Dosis de 75 – 110 mg/día.Porcentaje anual de evento

isquémico o stroke: 1.69% con warfarina y 1.53% con 110 mg/día, no fue inferior.

A los 6 meses reducción en 21.9.% vs 16.1% warfarinaNo sangrado mayor.no hay evidencia que

indique el manejo ante sangrado.

Esperara que por tiempo de vida media disminuya.

No hay antídoto.Manejo empírico.

Uso para prevención de TEV para pacientes que serán sometidos a cx ortopédica.

Mas efectiva que las heparinas de bajo peso molecular.

Dosis evaluada: 10 mg para cx ort.

20 mg prevención

secundaria de TEV

Rivaroxaban

Inhibidor selectivo, competitivo y reversible del factor Xa y al complejo protrombina .Se une a proteínas plasmáticas 92 – 95%.

Indicado en pacientes :

prevención de TEV y cx ort.

10 mg día hrs después de la cx. Hasta 2 – 5

sem

Pacientes con ERC V, no

aprobado en < 18 años.

Rivaroxaban

Que tanto se ha avanzado?

Ambulatorios, iniciar Warfarina 10mg 2 dias y INR, no empezar dosis mantenimiento 2C

No tests farmacogenéticos de rutina 1B TEV iniciar AVK dia 1 o 2, adicional a HBPM o

HNF, no esperar mas 2C AVK con INR estable, vigilar c 12 semanas,

no 4 2B AVK con un solo INR fuera de rango igual

dosis y control en 2 sem 2C No HNF si un solo INR subterapéutico 2C

Recomendaciones y evidencia

No vit K en AVK 2C Educación al paciente Automonitoreo en pacientes seleccionados

2B Apoyo de herramientas y algoritmos para

modificar dosis 2B En AVK evitar AINEs, incluidos COX2

selectivos y ciertos antibióticos 2C Evitar terapia antiplaquetaria concomitante

con AVK, excepto SCA, PTCA + stent, Valv Mec, Cx bypass 2C

AVK INR 2.0 – 3.0 target 2.5 1B SAF con TEV previo INR 2.0 – 3.0 2B Elegibles para suspender AVK retiro

abrupto, no gradual 2C

HNF IV bolo y mant ajustado x peso :TEV 80u/kg y cont 18/h

SCA y ACV 70u/kg y cont 15/h 2C Ambulatorio con TEV HNF SC 333u/kg 1ª

dosis, luego 250u/kg 2C HPBM e IRC TFG<30ml/min < dosis 2C TEV peso>100 kg >dosis fondaparinux

(7.5mg a 10d SC ) 2C AVK con INR 4.5-10 SIN evidencia de

sangrado no vit K 2B AVK con INR>10 vit K VO, asi no haya

evidencia de sangrado 2C AVK con sangrado mayor concentrado de

4 factores y 5 – 10 mg de vit K IV lento 2C

Hemorragias que amenazan

la vida

Care of Patients Receiving Long-TermAnticoagulant TherapyS Schulman. N Engl J Med 2003;349:675-83.