Patogeni delle vie aeree e razionale della scelta dell’antibiotico

Elio CastagnolaUO Malattie Infettive

Istituto Giannina Gaslini - Genova

Gestione di una infezione. Necessitano competenze di

1. clinica2. microbiologia3. farmacologia:

a) spettro d’azione →microbiologiab) farmacocinetica

Infezioni acute delle vie respiratorieLe infezioni delle vie respiratorie rappresentano fino al 50% delle infezioni sotto i 5 anni di vitaPer lo più non complicate e autolimitantiNella maggior parte dei casi NON necessitano di terapia antibioticaLa maggioranza coinvolge le vie aeree superiori, ma il 5% coinvolge il laringe e il tratto respiratorio inferiore

Infezioni acute delle alte vie respiratorie

• Infezioni anatomicamente “ristrette” alle alte vie respiratorie

• Per lo più non complicate e autolimitanti• Nella maggior parte dei casi NON necessitano di

terapia antibiotica• Un deficit immunologico dovrebbe comunque essere

considerato in caso di– Malattia grave– Forme purulente ricorrenti– Complicanze gravi

– Infezioni alte vie: 95% virale; antibiotici se necessari (complicanze, paziente ad alto rischio): amoxicillina→amoxiclav, acetossi-cefuroxime et similia se non risposta in 48 ore• SGA raro < 3 anni, più frequente 5-15 anni Diagnosi: “Centor-criteria”: febbre e

tonsillite essudativa e linfonodi cervicali anteriori dolenti oppure linfadenite e assenza di tosse acuta: 3-4 criteri=molto probabile SGA Antibiotici subito solo le positivi 4 criteri

– Infezioni basse vie• < 1 mese: SGB, E.coli, virus• 1-3 mesi: virus, S.pneumoniae: amoxicillina (macrolide se sospetto

di Chlamydia)• 3 mesi – 5 anni: S.pneumoniae, virus (macrolide per B.pertussis per

ridurre il periodo di contagiosità) • > 5 anni: Mycoplasma, S.pneumoniae: amoxicillina + macrolide (?)

Attenzione ai ceppi produttori di beta-lattamasi a spettro ristretto (S.aureus, H.influenzae, M.catarrhalis)

Microbiologia (forme più frequenti) e terapia

Per quanto riguarda la scelta• Amoxicillina e penicillina efficaci se – Non presenti penicillinasi, altrimenti necessario altro

farmaco • Amoxicillina-clavulanato (o acetossi-cefuroxime, e simili)– Efficace in presenza di penicillinasi– Non efficace in caso di modifica della PBP (S.pneumoniae)

• Ceftriaxone– Efficace in presenza di penicillinasi– Efficace se modifica PBP causa resistenza a penicillina– In caso di resistenza di pneumococco (altra modifica di PBP)

passare a glicopeptidi/linezolid– In caso di resistenza di Gram-negativi con beta-lattamasi ad

ampio spettro o a spettro esteso…

• Beta-lattamici più efficaci di glicopeptidi nella terapia delle forme oxacillina-sensibili

• Nelle infezioni da ceppi oxacillina resistenti (MRSA): usare glicopeptidi o oxazolidinoni (problema degli ospedalieri)

• I chinolonici potrebbero funzionare, ma lasciamoli in pace

• Non usare mai la rifampicina da sola• Non dimentichiamo il cotrimossazolo e in

alcuni casi la clindamicina• Magari avessimo ancora la penicillina V…

Non dimentichiamo che i diversi farmaci tendono di per se a selezionare resistenze

Dosaggi: perché della dose e della frequenza di somministrazione

Range di concentrazione tra la MIC di un ceppo sensibile (MIC 99%) e la concentrazione di MIC del ceppo meno sensibile di una data popolazione batterica (mutant prevention concentration)

Mutant selection window (MSW)

Dosaggi consigliati (età > 3 mesi) per os mg/kg/dose (max mg) ogni X ore

Amoxicillina 10-30 (500) q8h 1 50 (1000) q24h (SGA) 2

25-50 (1500) ÷ 3Co-amoxiclav (amox) 1 mese – 6 anni

6-12 anni12-18 anni

20-40 q8h12-24 q8h250-500 q8h

24-45 (1750) ÷ 2

Acetossi-cefuroxime 10-15 (500) q12h 20-30 (1000) ÷ 2

Cefaclor 7-14 (500) q8h 20-40 (750-1500) ÷ 2

Claritromicina 7.5-15 (500) q12h 15 (1000) ÷ 2

Azitromicina 10 (500) q24h x 3gg 12 (500) q24 x 5 gg

Clindamicina 6 (450) q6h 10-25 (1800) ÷ 3

Penicillina V 15 (1000) q6h 250 q8-12h se < 27 kg500 q12h se > 27 kg

Ceftriaxone e.v. (i.m.) 50-80 mg/kg (4000) q24h

50-100 (2000-4000) q(12)24h

1 Royal College of Paediatrics and Child Health2 Red Book 2015 per faringite strepttococcica Penicillina V 250 mg=400.000 U

Ogni volta che inizi un antibiotico• Esegui le colture necessarie (ed eventuali altri esami, per

es. esame urine) e inizia la terapia immediatamente– Controlla la diagnosi e l’efficacia in vitro– Previene/riduce l’effetto inoculo

• Usa la dose piena e con la frequenza corretta– Evita così le concentrazioni sub-inibenti all’inizio del

trattamento e sfrutta al meglio i meccanismi di PK/PD• Rivaluta a 48-72 ore e aggiusta lo spettro se necessario o

sospendi se non indicato– Fai la terapia più breve possibile e mantieni il farmaco

nelle concentrazioni di MSW per il più breve tempo possibile (anche per mezzo di PK/PD