antibioticoterapia basado en problemas - deux visages de...

ANTIBIOTICOTERAPIA BASADO EN PROBLEMAS

GRUPO “ P ““DR. CESAR SANGAY C.DR. CESAR SANGAY C.UFCUFC--APUAAPUA--PERU.SAIDIPERU.SAIDI

OBJETIVOSOBJETIVOS

Se espera que al finalizar esta unidad los participantes Se espera que al finalizar esta unidad los participantes hayan adquirido los conocimientos y habilidades hayan adquirido los conocimientos y habilidades suficientes para ser capaces de:suficientes para ser capaces de:Aplicar el enfoque de la terapAplicar el enfoque de la terapééutica razonada al utica razonada al tratamiento de un Problema de Salud.tratamiento de un Problema de Salud.

Revisar y esquematizar la fisiopatologRevisar y esquematizar la fisiopatologíía del problema de a del problema de salud para identificar sitios de intervencisalud para identificar sitios de intervencióón terapn terapééutica, e utica, e identificar grupos de fidentificar grupos de fáármacos que por su mecanismo de rmacos que por su mecanismo de acciaccióón sean potencialmente n sean potencialmente úútiles para revertir la situacitiles para revertir la situacióón n fisiopatolfisiopatolóógicagica y que posean eficacia cly que posean eficacia clíínica documentada.nica documentada.

OBJETIVOSOBJETIVOS

Elaborar su propio FormularioElaborar su propio Formulario--P, extractando la P, extractando la informaciinformacióón necesaria para un uso racional de n necesaria para un uso racional de los medicamentos seleccionados, y verificar la los medicamentos seleccionados, y verificar la conveniencia de los medicamentos registrados conveniencia de los medicamentos registrados en el formularioen el formulario--P, para el tratamiento de un P, para el tratamiento de un paciente en particular.paciente en particular.

Reconocer y jerarquizar los componentes de una Reconocer y jerarquizar los componentes de una prescripciprescripcióón completa y correcta.n completa y correcta.

Conocer la informaciConocer la informacióón necesaria para un n necesaria para un tratamiento racional y desarrollar habilidades de tratamiento racional y desarrollar habilidades de comunicacicomunicacióón con el paciente.n con el paciente.

Selección de Grupo-P

Objetivos:

1. Fundamentar la importancia de confeccionar Listados de Medicamentos-P y Formularios-P

2. Introducir la Metodología de la Selecciónde Grupo-P

¿¿Por quPor quéé debemos construir nuestro debemos construir nuestro propio Listado de Medicamentospropio Listado de Medicamentos--P?P?

Para adquirir una metodologmetodologííaa de selección de fármacos

A medida que se construye un listado de Medicamentos-P nos interiorizamos de la informaciinteriorizamos de la informacióónn para su correcta utilización

La responsabilidadresponsabilidad sobre el bienestar de los pacientes es suya, y no puede ser delegada en los demás

Permite optimizaroptimizar los tiempos de prescripción

Permite desarrollar una mayor actitud cractitud crííticatica

Proceso de la TerapProceso de la Terapééutica utica RazonadaRazonada

1.1. Definir el problema de saludDefinir el problema de salud

2.2. Especificar el objetivo terapEspecificar el objetivo terapééuticoutico

3.3. Elegir un tratamientoElegir un tratamiento

4.4. Iniciar el tratamientoIniciar el tratamiento

5. Dar informaci5. Dar informacióón, instrucciones, advertenciasn, instrucciones, advertencias

6. Supervisar el tratamiento6. Supervisar el tratamiento

EVALUACION DEL MEDICAMENTO

MedicamentoEnfermedad

Tratamiento

DisponibilidadMercado Nacional

SeguridadEficacia

Farmacología

CostosMINSA

EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTO

Criterios de selección de medicamentos

Capacidad de un fármacopara modificar favorablemente el pronostico o el curso de una enfermedad o síntoma

Ensayo clínico controladoRandomizado,estudiosde metaanalisis,orevisiones sintemáticas,

Toxicidad del fármaco. Incidencia de efectosindeseados frecuentesPoblaciones de riesgo

Casos y controlesEstudios de cohortesSerie de casosReporte de casos Sistema de farmacovigilancia

ContraindicacionesInteraccionesCaracterísticas fcocinéticasFormas farmacéuticasPautas de dosificación yduración del tratamientostandard

Tratamiento

Libro de textoPublicaciones periódicasHistoria clínica de cadapaciente

Estudios de costo/efectividad

SelecciSeleccióón de Grupon de Grupo--P P

SituaciSituacióón de Salud:n de Salud:ASMA BRONQUIALASMA BRONQUIAL

1. Defina el problema de salud (fisiopatología,evol.natural)

2. Defina el/los objetivos terapéuticos

3. Seleccione estrategias terapéuticas

No farmacológicas - Farmacológicas - Derivación

4. Hacer un inventario de los grupos de fármacos efectivos

5. Elección de un grupo/s según los criterios de selección

6. Elección del/los medicamentos-P

7. Elección del tratamiento-P

Pasos para la selecciPasos para la seleccióón de gruposn de grupos--P P

8. Prescripción9. Monitoreo

Cát. FarmacologíaFacultad de Ciencias Médicas-UNLP

Fisiopatologia del Asma B

Edema de mucosa bronquialHiperreactividad BronquialBroncoconstriccionInflamacion CronicaRemodelación Bronquial

TXB2

Antagonistas de receptores de leucotrienos

Glucocorticoidessistémicose inhalados

Beta2-Agonistas

Cromolina sódica y nedocromolin

Glucocorticoidessistémicose inhalados

Metilxantinas

Metilxantinas

Formas clínicas

– Episodio asmático agudo

-- Asma IntermitenteAsma Intermitente

-- Asma CrAsma Cróónicanica

-- Asma Persistente (Leve, Moderada o Asma Persistente (Leve, Moderada o GraveGrave

1. Defina el problema de salud (análisis fisiopatológico)











Definir los Objetivos Terapeuticos

Disminuir el Broncoespasmo y función pulmonarDisminuir Morbilidad y Complicaciones:Impedir la limitación físicaReducir el número de ataques agudosDisminuir la necesidad de BroncodilatadoresDisminuir la MortalidadDisminuir Factores de riesgo

Objetivos Terapéuticos

Lograr y mantener un control de los sintomas.Número de crisis asmáticas.Tos nocturna.

Mejorar calidad de vida. Mantener niveles normales de actividad, incluyendo ejericioMantener la funcion pulmonar lo mas cercano a lo normal posible

Evitar efectos adversos de los medicamentos

3. Seleccione Estrategias Terapéuticas

No farmacológicas

Farmacológicas

Derivación


Medidas no farmacologicas

Evita exposición a factores desencadenantes: Fármacos(AINES) polen, acaros, animales, hongos, tabaco, contaminación ambiental, y laboralEjercicio físicoEducacion sanitaria

Farmacologicos

Agonistas SimpaticosAntagonistas ColinergicosAntiinflamatoriosAntileucotrienosEstabilizadores de membrana de MastocitosOtros Broncodilatadores

4. Hacer un inventario de los Grupos de fármacosefectivos para el Asma Bronquial

Broncodilat einhib.ef.proinflam

Antileucotrienos

PrevencionEstabilizacion mastocitosAntiinflamatorio leveInbidor competitivo de receptores de Leucotrien

Cromonas

Broncodilatacion

Inhiben fosfodiesterasaAntiinflam,inmunomodul

Metilxantinas

Antiinflamatorio

Inhiben liberacion de CitoQuinas.Dism.hiper R.B.

GlucocorticoidesGlucocorticoidesSistSistéémicos,inhaladomicos,inhalado

Broncodiltacion

Antagonista muscarinicos. Antagonistas colinergicos

Agonistas Adrenergicos

Broncodiltacion

Activacion adenilciclasa. Agonistas B2 selectivos

EficaciaPerfil FarmacológicoGrupo

5. Elección de Grupo/s -P según:

Criterios de SelecciCriterios de Seleccióón de Fn de Fáármacosrmacos

EficaciaEficacia

SeguridadSeguridad

ConvenienciaConveniencia

CostoCosto



Eficacia:Eficacia: ¿¿ QuQuéé es ?es ?

¿¿ CCóómo se documenta ?mo se documenta ?

¿¿ Es igual a efectividadEs igual a efectividad ??


Diferencias entre Eficacia y Efectividad

ECCEficacia

Práctica Clínica HabitualEfectividad

N° de pacientesProblema estudiado

DuraciónPoblación

Otros tratamientosDosisForma de usoCondiciones

102 – 103

Bien definido

Días – mesesSe excluyen: mujeresgestantes, niños, ancianos,ptes. con enfermedades.NoFijasContínuaSeguimiento rigurosmayor información

104 – 107

Mal definido, Enfermedades asociadasDías – añosToda la población, mayorheterogeneidad.

SiVariablesIntermitenteMenos riguroso, menos informado


Seguridad:Seguridad: ¿¿ QuQuéé es ?es ?

(Riesgo)(Riesgo)¿¿ CCóómo se evalmo se evalúúa ?a ?


Relación: beneficio/riesgo

Criterios de SelecciCriterios de Seleccióón de fn de fáármacosrmacos

Conveniencia:Conveniencia: FarmacocinFarmacocinééticatica

InteraccionesInteracciones

ContraindicacionesContraindicaciones



Costo:Costo: de los tratamientosde los tratamientos


Relación: beneficio/costo

Eleccion del grup “P” según criterios de selección. Tabla Multiatributo Grupo P

Seguridad Seguridad Efectos AdversosEfectos Adversos

Grupos Farmacológi

Perfil Perfil FarmacolFarmacolóógicogico

EficaciaEficacia

LevesLeves GravesGraves

AgonistasAgonistasadrenergicosadrenergicos

Activacion Activacion adenilciclasa. adenilciclasa. Agonistas B2 S.Agonistas B2 S.

BroncodilBroncodiltaciontacion

* * * ** * * *

TemblorTaquicardia ++

Hipokalemia++

Ind.enzimat. Inh.MAO,ADT

Antagonistas Antagonistas colinergicoscolinergicos

Antagonista Antagonista muscarinicosmuscarinicos


* ** *

Ef.anticolinergicos +

GlucocorticoidesGlucocorticoides Inhiben liberacion Inhiben liberacion deCitoQuinas.Dism.hdeCitoQuinas.Dism.hiper R.B.iper R.B.

AntiinflamAntiinflamatorioatorio

* * * ** * * *

CandisiasisDisfonia.++

HTA,DMHipokalemia.Osteoporosis ++

Interacciones: con Beta agonistas aumentan eficacia. Produce pocos efectos adversos sistémicos a bajas dosis

MetilxantinasMetilxantinas Inhiben Inhiben fosfodiesterasafosfodiesterasaAntiinflam,inmunomolAntiinflam,inmunomol

Broncodilatacion * * * ** *

Nauseas,vomitos ++

,cefalea.transtornosECG,taquicardia +++

InteraccionMed.BAAC

CromonasCromonasEstabilizacion Estabilizacion mastocitosmastocitosAntiinflamatorio leveAntiinflamatorio leve

PrevencioPrevencionn++++

Inbidor competitivo Inbidor competitivo * * ** * * cefalea Vaculitis +

ConvenienciaConveniencia Costo del Costo del tratamientotratamiento

Eleccion del grup “P” según criterios de selección. Tabla Multiatributo Grupo P

Seguridad Seguridad Efectos AdversosEfectos Adversos

Grupos Farmacológi

Perfil Perfil FarmacolFarmacolóógicogico

EficaciaEficacia

LevesLeves GravesGraves

AgonistasAgonistasadrenergicosadrenergicos

Activacion Activacion adenilciclasa. adenilciclasa. Agonistas B2 S.Agonistas B2 S.


* * * ** * * *

TemblorTaquicardia ++

Hipokalemia++

Ind.enzimat. Inh.MAO,ADTParto prematuroContraindicado:2 primeros trimestres del embarazo y lactancia pueden ocasionar hipopotasemia e hipocaliemia

GlucocorticoidesGlucocorticoides Inhiben liberacion Inhiben liberacion deCitoQuinas.Dism.hdeCitoQuinas.Dism.hiper R.B.iper R.B.

AntiinflamAntiinflamatorioatorio

* * * ** * * *

CandisiasisDisfonia.++

HTA,DMHipokalemia.Osteoporosis ++

Interacciones: con Beta agonistasaumentan eficacia. Produce pocos efectos adversos sistémicos a bajas dosis

Varía: Fluticasona: 100S/. MensualBudesodine: 210S/. Beclometasona: 40S/.

Antagonistas Antagonistas colinergicoscolinergicos

Antagonista Antagonista muscarinicosmuscarinicos


* ** *

Ef.anticolinergicos+

AntagonistaAntagonistas s colinergicoscolinergicos

ConvenienciConvenienciaa

Costo del Costo del tratamientotratamiento

Verificar si se cumplieron los Objetivos

1. Fundamentar la importancia de confeccionar un Listado de Medicamentos y un Formulario

2. Introducir la Metodología de la Selecciónde Grupo-P


Recordemos que:los Medicamentos - P de nuestro

FORMULARIO fueron seleccionados a partir de situaciones de salud prevalentes.

EFICACIASEGURIDADCONVENIENCIACOSTO


Conclusiones

Gracias por su Atencióny

Suerte en su Elección de Grupo-P


Riesgo Conveniencia

Perfil Farmacológic

o

Efectos Adversos Contraindicaciones

Interacciones Farmacológicas Dosis

Beclometasona

Glucocorticoidesintético

halogenado activo por inhalación.

Previenen o suprimen las respuestas inmunes e inflamatorias.

Reducción del edema o del tejido cicatrizal y la supresión de la respuesta humoral inmune.

Son eficaces en el tratamiento del asma bronquial crónico y las reacciones alérgicas.

Xerostomia, urticaria, irritación de lengua y boca y disgeusia.

Reacciones de hipersensibilidad: angioedema, urticaria, rash y broncoespasmo.

Inmunosupresiónlocal puede manifestarse por infecciones fúngicas en la, boca y garganta.

Períodos prolongados pueden ocasionar la supresión del eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA).

Pacientes con status asthmaticus o con otros tipos de asma que requieren de una terapia intensiva.

Enfermedad de Cushing.

Lactancia materna.

Warfarina.CiclosporinaDigoxinaDiuréticosEstrógenoKetoconazolACOsFenobarbitalFenitoínaRifampicinaTeofilina.

1 puffinhalados oralmente 3 veces al día.

Dosis promedio: 250mcg/d

Beclometasona Inhalada 250 mcg/dosis

Inhalador: 300 dosis

Costo mensual s/.40.00

CostoFármaco Eficacia

GI +↓

↑

↑

Conveniencia

Contraind Interacc Farmcint

RiesgoEf adv.

Leves Graves

EficaciaPerfilFarmacol

Grupo

5. Elección de grupo/s -P según los Criterios de Selección

Planilla de análisis de utilidad multi-atributo

Grupo-P


Riesgo Conveniencia

Perfil Farmacológico

Efectos Adversos Contraindicaciones

Interacciones Farmacológicas Dosis

Salmerterol Agonistas selectivo de los receptores ß2-

adrenérgicos de larga acción.

Protección más efectiva contra la broncoconstricción inducida por histamina y produce una broncodilatación de más larga duración (al menos 12 horas).

Inhibe la respuesta de la fase precoz y tardía a alergenos inhalados; persistiendo por sobre 30 horas después de una dosis única cuando el efecto broncodilatador ya no es evidente.

Temblores NerviosismoMareosCefalea Malestar

estomacalDiarrea TosSensación de

sequedad en la bocaIrritación de la

garganta Arritmias

cardiacas.

Hipersensibilidad al principio activo.

Embarazo y lactancia.

Precaucion: desórdenes cardiovasculares y convulsivos.

AtenololCarteololMetoprololPropranololSotalol TeofilinaTranilcipromina

1 puff inhalados oralmente 2 veces al día.

Dosis promedio: 50mcg/d

Salmeterol Inhalado 25 mcg/dosis

Inhalador: 60dosis

Costo mensual s/.86.00

CostoFármaco Eficacia

Elección del fármaco P









Pasos para la selecciPasos para la seleccióón de Gruposn de Grupos--P P

8. Prescripción

9. Monitoreo

F O R M U L A R I O – P


1. Defina o problema de salud (análisis fisiopatológico)











Fisiopatología del Asma

Glucocorticoides

Antiinflamación mediante el bloqueo de la reacción tardía, reducen la hiperreactividad bronquial, inhiben la producción de citoquinas, la activación de la adhesión de proteínas y la migración y activación de las células inflamatorias.Revierten la disregulación de los beta 2 receptores e inhiben la permeabilidad vascular.

Corticoides inhalados.Corticoides sistémicos.

Beta2-Agonistas

Relajación del músculo liso bronquial por activación de la adenilciclasa intracelular, bloqueo de la reacción inmediata.Inhiben liberación de mediadores de los mastocitos.Aumentan el clearence mucociliar y disminuyen la permeabilidad vascular.

Metilxantinas

Broncodilatación escasa por relajación del músculo liso bronquial por inhibición de las fosfodiestearasas y posible antagonismo de la adenosina.Podría tener un efecto antiinflamatorio e inmunomodulador por afectar la infiltración de eosinófilos en la mucosa bronquial así como disminuir el número de linfocitos T en el epitelio con dosis menores a las necesarias para la broncodilatación.Aumenta el clearence mucociliar y la contractilidad diafragmática.

Cromolina sódica y nedocromolin

Efectos antiinflamatorios leves a moderados, bloquean la reacción precoz y tardía frente a los alergenos, estabilizan la membrana de los mastocitos, inhiben la liberación de mediadores de eosinófilos y células epiteliales, y probable interferencia con los canales del cloro.

Tabla Multiatributo Medicamento P

Seguridad Efectos Adversos

Medicamentos Perfil Farmacológico

Eficacia

Leves Graves

Antiinflamación mediante el bloqueo de la reacción tardía, reducen la hiperreactividad bronquial, inhiben la producción de citoquinas, la activación de la adhesión de proteínas y la migración y activación de las células inflamatorias

Conveniencia Costo del tratamiento

Grupo Perfil Farmacológico

Eficacia Riesgo(efectos adversos)

Conveniencia

Costo

Glucorticoidesinhalados

↓ inflamacion por supresión de mediadores quimotacticos e inhibición de cel inflamatorias. Suprime acetilación de histonas de los genes proinflamatorios

Farmaco de primera línea en el tto de asma a largo plazo.

Locales: candidiasisorofaringea, disfonía, tos ocasionalSistémicos (altas dosis y por largo tiempo) adelgazamiento de la piel, equimosis fácil, supresión adrenal, ↓ densidad ósea, retraso crecimiento en niños



GrupoGrupo Perfil Perfil FarmacolFarmacolóógigicoco

EficaciEficaciaa

Riesgo(efeRiesgo(efectos ctos adversos)adversos)

ConvenieConvenienciancia

CostoCosto

Glucorticoidesinhalados

↓ inflamacion por supresión de mediadores quimotacticos e inhibición de cel inflamatorias. Suprime acetilación de histonas de los genes proinflamatorios

Farmaco de primera línea en el tto de asma a largo plazo.

Locales: candidiasisorofaringea, disfonía, tos ocasionalSistémicos (altas dosis y por largo tiempo) adelgazamiento de la piel, equimosis fácil, supresión adrenal, ↓densidad



Grupo Perfil Farmacológico

Eficacia Efectos adversos Contraindicaciones

Interacciones Conveniencia

Β2 agonistas

Relaja el m. liso bronquialInhibe la liberación de mediadores inflamatorios de mastocitos(histamina, leucotrienos, prostaglandina D2)Disminuyen la permeabilidad microvascular.Inhiben a la fosfolipasa A2

Farmacode primera línea en el tto de asma a largo plazo.Uso crónico b2 de acción prolongada son más efectivos que el salbutamolaunque no presentan eficacia anti-inflamatoria

Temblor fino de músculo esqueléticoCefaleaCalambres musculares transitoriosPalpitacionesVasodilatación periférica con taquicardia

Hipertensos con insuficiencia cardíacaHipertiroidismoEnfermedad de ParkinsonAbortoPlacenta previaParto prematuro2 primeros trimestres del embarazo y lactancia

La alfa metildopa y teofilinapotencianLos IMAO y los antidepresivos tricíclicospotencian. Simultáneamente con derivados de las xantinas, esteroides y diuréticos pueden ocasionar hipopotasemia e hipocaliemia

Ventajas del aerosol sobre nebulización.. La tolerancia al efecto broncodilatador no ha sido demostrada pero hay evidencias de disminución del efecto broncoprotector.NO han mostrado efectos adversos importantes.

antibioticoterapia basado en problemas - deux visages de...

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