ansiolíticos e hipnóticos. antiepilépticos. antiparkinsonianos. antipsicóticos. antidepresivos....
TRANSCRIPT
![Page 1: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/1.jpg)
• Ansiolíticos e hipnóticos.
• Antiepilépticos.
• Antiparkinsonianos.
• Antipsicóticos.
• Antidepresivos.
• Antimaníacos.
Farmacología clínica del Sistema Nervioso Central. (3h)
Modificado 3-11-09
![Page 2: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/2.jpg)
• Ansiolíticos e hipnóticos (1 h).
• Antidepresivos (40 min).
• Antimaníacos (10 min).
• Antipsicóticos (20 min)
• Antiepilépticos (20 min).
• Antiparkinsonianos (20 min).
• Otros (Alzheimer, farmacodependencias...) (10 min)
Farmacología clínica del Sistema Nervioso Central. (3h)
![Page 3: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/3.jpg)
La ansiedad y los trastornos del sueño generan un número de bajas laborales y un gasto
en salud equivalente al de entidades como la diabetes, la
artrítis o la hipertensión
![Page 4: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/4.jpg)
Ansiolíticos• Benzodiazepinas
• Antidepresivos: tricíclicos, ISRS y trazodona
• Agonistas 5-HT1A : Buspirona
• Antagonistas β
• Otros: antihistamínicos H1, neurolépticos a dosis bajas, antiepilépticos, hidrato de cloral, meprobamato,....
• Barbitúricos
![Page 5: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/5.jpg)
Ansiolíticos• Benzodiazepinas
• Antidepresivos (generalmente a dosis superiores a las que se emplean en el control de la depresión): tricíclicos, ISRS y trazodona
• Agonistas 5-HT1A : buspirona• Antagonistas β • Otros: antihistamínicos H1, neurolépticos a dosis
bajas, antiepilépticos, hidrato de cloral, meprobamato,....
• Barbitúricos
![Page 6: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/6.jpg)
![Page 7: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/7.jpg)
Benzodiazepinas• Efectos
– Ansiolísis– Sedación e inducción del sueño– Amnesia anterógrada (no anestesia)– Reducción del tono muscular– Anticonvulsivantes
• Perfil farmacológico similar– Grandes variaciones en potencia (hasta 20 veces)– Cierta especificidad en sus acciones (alprazolam –
antidepresivo, clonacepam - anticonvulsivante). – La inmediatez de respuesta principal ventaja frente a
buspirona o antidepresivos.
Clínicamente importantes las diferencias farmacocinéticas (acción corta, media y larga)
![Page 8: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/8.jpg)
Farmacocinética
• Buena absorción VO alcanzando Cmax en 1-2 h
• Pueden ser administradas i.v. (diazepam en epilepsia, midazolam en anestesia y sedo-analgesia)
• La vía i.m. induce absorción errática y lenta
• Fuerte unión a proteínas plasmáticas sin repercusión clínica salvo insuficiencia renal o quemados
![Page 9: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/9.jpg)
Farmacocinética (II)• Diferencias dependiendo de la liposolubilidad:
– Muchas se acumulan en la grasa corporal
• Todas son metabolizadas y se excretan por orina como glucoronoconjugados.– Los ancianos metabolizan más lento y se puede empezar
con dosis mas bajas (50%).
60 h V1/2
![Page 10: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/10.jpg)
Dormicum
Orfidal
Trankizamin
Tranxilium
Valium
Halción
Rohipnol*
Adumbram
Metabolitos inactivos y de elección en ancianos y situaciones de daño hepático
0.5
25
10
1
10
Dosis ansiolítica
equivalente
mg V.O.Dosis
hipnótica equivalente
0.5
1
10
LexatinAntidepresivo
Deprivación alcoholica
Dormidor*
* Comercializados como hipnótico
Huberplex
![Page 11: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/11.jpg)
Psicoterapia
Buspirona, Antidepresivos BZD
solos o combinados
Coexiste con
depresión
N Engl J Med 2004;351:675-82.Lancet 2006, 368: 1023-32Guía Fisterra
Enfermedades orgánicas (cardíacas, intestinales, endocrinas,…), ingesta de estimulantes (cafeína, anfetaminas, simpaticomiméticos,…),
BZD poco útiles
![Page 12: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/12.jpg)
BZD: Actividad ansiolítica
• Todas tienen la misma eficacia, y su elección debe basarse en la duración del efecto y la posibilidad de separar el efecto sedante.
• La inmediatez de respuesta es su principal ventaja frente a buspirona o antidepresivos.
![Page 13: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/13.jpg)
Antidepresivos (s/t ISRS), psicoterapia
BZD poco útiles
Seminar
Panic disorder
?Otras fobias
![Page 14: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/14.jpg)
No esta demostrado que el tratamiento a largo con BZD sea de utilidad en la esquizofrenia, trastorno esquizoide,
depresión y trastorno bipolar
![Page 15: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/15.jpg)
Ansiolísis: ¿cual BZD?• Uso exagerado en medicina general (no justificadas en
patologías como hipertensión, cardiopatía isquémica, úlcera ...)
• BZD de acción corta o media: Se tiende a utilizarlas más por menos peligro de sedación y acumulación, pero administración 2-3 veces al día para mantener ansiolísis.
• BZD de acción prolongada: una sola dosis al día, pero se tarda de 6 a 10 días en lograr un nivel estable. – Mayor posibilidad de acumulación y riesgo de somnolencia
(¡ojo en ancianos!)– Menores problemas por retirada por que la lentitud en la
eliminación compensa la supresión brusca del tratamiento
![Page 16: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/16.jpg)
Ansiolísis: ¿cual BZD?
• En el tratamiento de los síntomas agudos de abstinencia al alcohol (excitación excesiva o convulsiones) el diazepam es el más utilizado (10 mg i.v. seguido de 5 mg cada 5 min hasta que se calme, después v.o.)
![Page 17: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/17.jpg)
InsomnioDificultad para conciliar el sueño (> 30 min), disminución en su duración (<5-6 h), numerosos despertares nocturnos (> 3) y/o un despertar precoz en la madrugada con dificultad para volver a dormir.
• Tipos (primario y secundario)– Transitorio: no más de tres días y vinculado a situaciones
como cambio horario o dormir en un ambiente extraño.– Corta duración: sobre 3 semanas y vinculado a una
situación grave (enfermedad, fallecimiento familiar,...)– Crónico: meses o años y vinculado a enfermedades
psiquiátricas, trastornos emocionales, dependencia de los psicofármacos o el alcohol, afecciones médicas (diabetes, hipertiroidismo, fibromialgia,...)
![Page 18: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/18.jpg)
Higiene del sueño• Horarios regulares• Disminución siestas• Ejercicio diurno (no nocturno) y exposición a la luz
solar• Evitar estimulantes (cafeína), alcohol y tabaco al
acercarse la noche• Establecer una buena practica de sueño: evitar
preocupaciones, temperatura de la habitación, tipo de cama...
• Tratar cualquier patología responsable del insomnio (dolor,...)
![Page 19: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/19.jpg)
Hipnóticos• Los que actúan sobre el receptor BZD
– Bezodiazepinas*– Zopiclona – Zolpidem– Zaleplón
• Antidepresivos: Trazodona
• Otros:– Hidrato de Cloral, meprobamato, antihistamínicos H1,....
– Neurolépticos– Barbitúricos– Valeriana •Deseable con inicio de acción rápido y duración media
de efectos.
•SVPE Semivida plasmática eficaz
(mantenimiento de sueño) 2-6 h SVPE**
(inducción del sueño) 1-3 h
![Page 20: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/20.jpg)
Guia Fisterra
Elección dependiendo de si el paciente tarda en dormirse o
tiene un despertar precoz
En la mayoría de los casos su vida media es superior a la del periodo de sueño: posibilidad
de sedación innecesaria al despertar
![Page 21: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/22.jpg)
Z• Zopiclona (Datolan®, Limovan®, Siaten®,
Zopicalma®), Zolpidem (Stilnox® + 26 genéricos) Zaleplón (Sonata®)
• No relacionados estructuralmente con las BZD pero actúan con el receptor BZD, y sus efectos revertidos con flumazenil (Anexate®)
• Eficacia hipnótica similar a BZD• Sin efectos relajantes musculares o
anticonvulsivantes• Menos tolerancia y dependencia• Potencian efectos depresores centrales de
otros agentes (alcohol)
![Page 23: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/23.jpg)
Uso clínico de los hipnóticosEn general no se recomienda pautas que superen las 4-6
semanas*
• I. Transitorio: hipnótico con acción media un máximo de 3 días. – Zaleplón para conciliar el sueño, BZD para despertar prematuro,
• I. Corta duración: Buena higiene del sueño + hipnótico con acción media durante un máximo de 3 semanas.
• I. de larga duración o crónico: evaluación médico-psiquiátrica. – Con patología subyacente: fármacos específicos (antidepresivos,
antipsicóticos, antiparkinsonianos, tratamiento enfermedad cardiovascular, neoplásica..) + hipnótico con acción corta.
– Sin patología: mejorar la higiene del sueño, terapias psicológica + hipnótico con acción media por un período de 3-4 meses. Remitir a clínica del sueño si no mejora.
*la práctica no sigue las recomendaciones (¿administración intermitente?)
![Page 24: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/24.jpg)
Efectos adversos BZD (I)• Sobredosis. Menos peligrosos que los otros ansiolíticos-
hipnóticos: Solo sueño prolongado sin depresión respiratoria o cardiocirculatoria – Suicidio difícil salvo mezclado con otros depresores del SNC
(alcohol*, opiáceos,...) y revertir con flumazenil
• Efectos colaterales– Somnolencia, confusión, amnesia, incoordinación motora
(conducción automóviles, uso máquinas peligrosas…).– Potencian efectos depresores de otras sustancias (s/t
alcohol* y antihistamínicos sedantes).– Episodios de conducta agresiva u hostil antes de que se
establezca el efecto ansiolítico o sedante.– No esta claro si el diazepam presenta capacidad teratógena
en forma de labio leporino: evitar su administración en el primer trimestre del embarazo
– Contraindicado su uso como hipnóticos en patologías como la apnea del sueño, EPOC,…
El alcohol aumenta su velocidad de absorción
![Page 25: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/25.jpg)
Efectos adversos (II)• Tolerancia*: Más dosis para producir el mismo efecto.
– Presente con todas ellas.– Desarrollo más lento para capacidad ansiolítica que para
hipnótica. Al final pierden su efectividad– También para su acción anticonvulsivante
• Dependencia*: cuadro de ansiedad unido a temblor y confusión (síndrome de retirada) cuando se detiene su administración tras un periodo prolongado (35% en pacientes tratados más de 4 semanas).– Más evidente en las BZD de mayor potencia y menor
duración (triazolam)
*La prescripción intermitente y con dosis bajas minimiza ambos fenómenos. El zolpiden, zopiclona y zaleplón menor capacidad.
![Page 26: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/26.jpg)
Retirada de las BZD• Gradual aun con tratamientos de solo 3 semanas.
• Si se han tomado mucho tiempo la retirada debe ser muy lenta: 1/8 de la dosis cada 2 semanas buscando retirarlas en 6-12 semanas.
• Pausar aun más si aparecen síntomas, y puede ser conveniente sustituir las BZD de corta duración por otras de mayor T1/2 (diazepam) para reducir las variaciones de niveles plasmáticos.
• La retirada final puede ser complicada y, en casos difíciles, necesidad de antidepresivos como medicación concomitante.
![Page 27: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/27.jpg)
Clobazan medicación de segunda linea en la profilaxis
Tratamiento agudo: Diazepam
Profilaxis: Clonazepam
La combinación de BZD y valproato puede originar cuadros psicóticos
La aparición de toleracia limita su uso
![Page 28: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/28.jpg)
La depresión tiene una prevalencia entre el 3-5%, y
puede afectar a un 15-20%* de la población adulta a lo largo de la vida, con un riesgo 2-3 veces mayor en mujeres que
en varones
* 4-6% para cáncer de colon
![Page 29: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/29.jpg)
Representa el 25% de las visitas en atención primaria y es, tras la
hipertensión, la enfermedad
crónica más frecuente
El 75% de las depresiones pueden ser controladas por el médico general
![Page 30: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/30.jpg)
Aumenta el número de pacientes con depresión,
pero no sabemos si es que hay mas incidencia o más
diagnósticos
![Page 31: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/31.jpg)
Alrededor del 40% de las depresiones remiten espontáneamente.
Con los antidepresivos se alcanza el 75-85% de remisiones.
![Page 32: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/32.jpg)
La mitad de lo pacientes abandonan el tratamiento durante el primer mes al no
observar mejoría sintomáticaLos fármacos tardan 4-6 semanas en actuar
El tratamiento puede complementarse con una psicoterapia adecuada.
La psicoterapia aislada es poco efectiva, sobre todo en los casos más severos
![Page 33: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/33.jpg)
Depresión• Reactiva o endógena según se identifiquen o no su
causas• Secundaria o primaria según existan causas
somáticas desencadenantes• Neurótica o psicótica considera tanto la aparición de
alucinaciones y delirios como el grado de gravedad e incapacitación que produce un cuadro depresivo concreto.
Unipolar o bipolar tienen una aproximación terapéutica diferente
Los antidepresivos no distinguen
![Page 34: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/34.jpg)
?
?
![Page 35: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/35.jpg)
Antidepresivos
• Inhibidores recaptación monoaminas– Antidepresivos tricíclicos– Inhibidores recaptación 5-HT (ISRS)
• Inhibidores de la MAO– MAO A y B: tranilcipromina – MAO A : moclobemida (reversible)
• Otros (AD atípicos)
• Ni anfetaminas ni cocaína tienen efectos antidepresivos a pesar de aumentar la transmisión de monoaminas
![Page 36: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/36.jpg)
Antidepresivos• AD tricíclicos: imipramina, amitriptilina,
clorimipramina
• ISRS: fluoxetina, paroxetina, sertralina, fluvoxamina, citalopram, (trazodona).*
• AD atípicos: venlafaxina (5-HT + NA), maprotelina (NA), reboxetina (NA), (trazodona) antagonista 5-HT y H1 mirtazapina (bloqueo α2)* SSRIs, selective serotonin reuptake inhibitors
![Page 37: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/37.jpg)
The Lancet 2005, 365: 1961-70
![Page 38: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/38.jpg)
Tipos de Antidepresivos• AD tricíclicos: imipramina, amitriptilina,
clorimipramina
• ISRS: fluoxetina (1), paroxetina (3), sertralina (4), fluvoxamina, citalopram (1), (trazodona).*
• Otros (AD atípicos): venlafaxina (2) (5-HT + NA), maprotelina (NA), reboxetina (NA), (trazodona) antagonista 5-HT y H1, mirtazapina (5) (bloqueo α2)
![Page 39: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/39.jpg)
Sin grandes diferencias en espectro antidepresivo o rapidez de acción, pero sí
en efectos secundarios
Los ISRS de elección por mayor seguridad (incluso en sobredosis) y mejor
cumplimiento
Los ISRS no son tan eficaces en los casos más severos
![Page 40: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/40.jpg)
NEJM 343; 1942-50, 200
![Page 41: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/41.jpg)
Efectos adversos
• Disminuyen en pocas semanas pero a veces no antes de que aparezca su efecto antidepresivo: causa de abandono tratamiento
• Sedación, confusión e incoordinación motora (s/t en ancianos)
![Page 42: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/42.jpg)
Efectos adversos (II)• Cardiovasculares
–Hipotensión postural, palpitaciones, sudoración y taquicardia
–Arritmia ventricular asociada con prolongación del intervalo Q-T. • Infrecuente con dosis normales• Prudente la realización de un ECG antes del
tratamiento–A dosis normales aumenta algo la posibilidad de
muerte súbita cardíaca.
Evitar tricíclicos en enfermedad coronaria o arrítmias. Ademas de sus acciones directas…tienden a
acumularse en el corazón
![Page 43: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/43.jpg)
Efectos adversos (III)
• Frecuente precipitación de la fase maníaca en trastorno bipolar.
• Temblor persistente de manos y cabeza que responde al propranolol
• Crisis convulsivas al rebajar el umbral de la descarga (bupropión, maprotilina)
• Aumento de peso, exceso de sudoración, disfunción sexual (impotencia y anorgasmia)
• Ni tricíclicos ni ISRS parecen teratógenos• Se pueden dar a madres lactantes (¡ojo fluoxetina y
los más nuevos!)• Ni efectos euforizantes ni capacidad de producir
adicción (sí síndrome de retirada, s/t en niños y adolescentes y con paroxetina y venlafaxina)
![Page 44: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/44.jpg)
NEJM 343; 1942-50, 200
![Page 45: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/45.jpg)
Efectos adversos
• Intentos de suicidio (s/t tricíclicos)– Efectos
• En el SNC primero excitación y delirio, con posibilidad de convulsiones y movimiento anormales. Después coma y depresión respiratoria que dura varios días antes de mejorar
• Efectos atropínicos
• Arrítmia cardíaca con posibilidad de muerte súbita por fibrilación ventricular.
– Tratamiento: fenitoína, bloqueantes , lidocaína para trastornos cardiovasculares. Fisostigmina para efectos atropínicos y diazepam para convulsiones.
![Page 46: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/46.jpg)
Interacciones medicamentosas
Frecuentes * • Fuerte unión a proteínas plasmáticas y hay fármacos
que desplazan (aspirina, fenilbutazona, digoxina, anticoagulantes orales).
• Eliminación hepática– Inhiben enzimas de P450: posibilidad de interacciones de
los ISRS.– Cuidado en pacientes hepáticos
• Potencian los efectos del alcohol, IMAO y antimuscarínicos (antiparkinsonianos)
• Interaccion con varios antihipertensivos y requiere una monitorización cuidadosa.
• La fluoxetina puede interaccionar con antidiabéticos orales e insulina: reajustar dosis
![Page 47: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/47.jpg)
Sindróme serotoninérgico• Al combinar con fármacos o sustancias que
aumentan la síntesis, liberación o los efectos de serotonina (cocaína, anfetaminas, IMAO, ergotamina, sumatriptan, litio,..)
• Movimiento tipo acatisia, heperreflexia, contracturas musculares, sudoración, temblores, erección, …que termina en convusiones, coma y muerte
• Diaganosticar y eliminar uno de los fármacos
Interacciones medicamentosas
![Page 48: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/48.jpg)
Utilización clínica
• No modifican estado ánimo en individuos normales
Depresión:• Tratar la depresión de forma enérgica cuando
coexista con otras patologías (ej. cardiovascular,..), porque aumenta la sensibilidad al dolor y empeora el pronóstico.
• Comenzar con ISRS salvo situaciones especiales (o cuadros severos donde indicados tricíclicos o venlafaxina)
![Page 49: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/49.jpg)
Utilización clínica (II)• En ancianos, insuficiencia renal y hepática
empezar con dosis bajas
• Parecen seguros durante el embarazo, no existe la misma seguridad durante lactancia
• Cuando coexiste con ansiedad: trata antes la depresión porque mejora los síntomas de ambos cuadros.
![Page 50: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/50.jpg)
Utilización clínica (III)
• Los tricíclicos segunda opción cuando la eficacia del ISRS no es suficiente (solos o combinados)
– Evitarlos en:• ancianos (por anticolinérgicos),
• cardíacos (o en depresión post-infarto)
• niños (eficacia cuestionada)
![Page 51: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/51.jpg)
Utilización clínica (IV)• Eneuresis nocturna e incontinencia urinaria
(imipramina a dosis bajas)• Trastornos de atención/heperactividad infantil • Cuadros de ansiedad generalizada, pánico,
agarofóbia,fobia social, trastronos obsesivos-compulsivos, stress postraumático,…
• Agitación en demencia: Trazodona, (mirtazapina)
• Insomnio en el anciano: Trazodona, (mirtazapina)
![Page 52: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/52.jpg)
Utilización clínica (V)• Acción analgésica:
–Los tricíclicos (amitriptilina, clorimipramina,...) efectivos en el control del dolor crónico, sea neurogénico o no.
–Acción independiente del efectos AD o sedante y se utilizan solos o en combinación con otros analgésicos (incluidos los opioides).
–Gran utilidad cuando el dolor forma parte de la somatización de la depresión
–Mecanismo de acción no claro
![Page 53: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/53.jpg)
Trazadona
• Muy sedante (por efecto antagonista H1)
• Vida ½ corta (3-6 h)
• Administrado por la noche en un sujeto tratado con otro antidepresivo potencia su efecto sobre depresión y le permite dormir
![Page 54: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/54.jpg)
Alternativas NO farmacólogicas
• Terapia electroconvulsiva: Mayor eficacia que los AD para la depresión mayor (hasta un 85-90% respuesta) y con menos efectos adversos que la mayor parte de la farmacoterapia. Indicada en depresión mayor refractaria a fármacos,
o muy grave con riesgo de suicidio.
• Psicoterapias. Buenos resultados combinada a fármacos. Mas lenta en mostrar resultados.
![Page 55: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/55.jpg)
1. La pauta posológica debe individualizarse.• Grandes variaciones en las respuestas particulares• Los ancianos necesitan dosis mas bajas tanto para
comenzar como incrementar. Sin embargo terminar con dosis similares a sujetos jóvenes
• Necesitan 2-6 semanas para ejercer su efecto
2. Primera semana: aumentar dosis gradualmente hasta alcanzar la mínima eficaz o aparición de efectos adversos intolerables.
3. Segunda semana: seguir aumentando la dosis hasta llegar a la que se considere en cada caso como dosis media, que se mantiene o se disminuye paulatinamente durante 2-3 meses.
4. Si transcurridas 3-4 semanas no se observa mejoría debe llegarse a la dosis máxima.
![Page 56: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/56.jpg)
5. Solo el 50% responden a la primera medicación.6. El fallo previo no condiciona el éxito del siguiente
fármaco. Cuando no respondan o muestren efectos adversos importantes, podemos cambiar a uno de la misma familia o de una diferente sin período de lavado.
7. Si se consigue una buena respuesta conviene mantener el tratamiento durante 6-9 meses para evitar recaídas.
• Continuar tratamiento durante al menos 2 años cuando exista riesgo alto de recurrencia o episodios de depresión importante previos (duración más de 2 años).
8. La supresión del tratamiento ha de ser paulatina en un plazo como mínimo de 1 mes (2-3 meses más adecuado)
![Page 57: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/57.jpg)
Bipolar Disorder Is Multidimensional
Subsyndromal Mania (Hypomania)
Mania
Depression
Mania
Maintenance
Subsyndromal Depression(Dysthymia)
• Bipolar disorder was estimated to affect approximately (1%) of the world’s population
• Disease onset at 15 to 24 years of age, but accurate diagnosis may take 5 to 10 years
• Equal incidence in men and women
• 1/3 attempt suicide and 10% to 15% succeed
• 90% recurrence rate
Bipolar Patients Are Symptomatic Almost Half Their Lives
![Page 58: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/58.jpg)
NEJM 251, 2004
![Page 59: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/59.jpg)
Depresión vs trastorno bipolar
• Estabilizadores tono– Litio– Anticonvulsivantes
– Antipsicóticos atípicos
• Antidepresivos
• Antipsicóticos
• Estabilizadores tono– Litio– Anticonvulsivantes– Antipsicóticos atípicos
• Antidepresivos
• Antipsicóticos (típicos y atípicos)
![Page 60: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/60.jpg)
Tratamiento de la manía• Sales de Litio (tratamiento y profilaxis)
• Antiepilépticos– Carbamacepina, valproato, lamotripgina
• Antipsicóticos (crísis aguda y mantenimiento)– Haloperidol, risperidona, olanzapina
Se comienza generalmente con un neuroléptico, añadiendo litio, valproato o
carbamacepina en cuanto se tiene seguridad de que el paciente respetará la
medicación por vía oral
![Page 61: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/61.jpg)
Sales de litio
• Mecanismo de acción no definido
• Utilización:– Tratamiento de la manía– Profilaxis de la enfermedad bipolar. – Con antidepresivos para tratar la unipolar.
• Buena absorción gastrointestinal y niveles máximos a las 2-4 h, semivida de eliminación 20-24 h
![Page 62: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/62.jpg)
Sales de litio• Indice terapéutico muy bajo con diferencias individuales en la
absorción: imprescindible medir niveles plasmáticos– mayores 1 mEq/l: trastornos intestinales y anorexia, – 1,5 mEq/l sacudidas musculares, hiperreflexia, ataxia, somnolencia,
alteraciones ECG y convulsiones. – Afecta el tiroides y produce bocio; reduce vasopresina y pueden
aparecer síntomas de diabetes insípida.– Teratogenia discutida.
• Efectos adversos frecuentes en insuficiencia renal o dieta sin sodio (o simplemente al introducir diuréticos para tratar hipertensión).
• Tratar con diuréticos osmóticos o, incluso, hemodiálisis. • Sed, nausea, temblor fino, diarrea y poliuria.
• Posible insuficiencia renal tras uso continuado (décadas)
• Si se abandona el tratamiento antes de 2 años evolucionan peor que control: importancia de tratamiento prolongado
![Page 63: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/63.jpg)
El tratamiento de la esquizofrenia, incluso con los nuevos antipsicóticos, es solo parcialmente efectivo y esta asociado con importantes
efectos adversos
![Page 64: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/64.jpg)
Antipsicóticos neurolépticos (antiesquizofrénicos, tranquilizantes
mayores)• Ventajas:
–Reducen mucho la hospitalización –Mejoran algunos síntomas y acelera recuperación –Facilitan programas ambulatorios de rehabilitación
individual y comunitaria–Permiten pensar con más claridad y relacionarse
mejor con su entorno –Reducen el número de recaídas
• Inconvenientes: –Síntomas y aspectos de la conducta que no mejoran–Recaídas durante el tratamiento, – Importantes reacciones adversas
![Page 65: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/65.jpg)
Antipsicóticos: La Historia
• 1950: Comercialización de Clorpromacina• 1950-74 Nuevos fármacos más potentes pero igual de eficaces• 1974: Se lanza el primer “atípico”: Clozapina
– Retirada por razones de seguridad (agranulocitosis)– Posteriormente se reintroduce dado que no existía otra alternativa
terapéutica, con la obligación de hacer monitorizaciones periódicas
• 1994: Risperidona (Risperdal) → Comienza el “boom” de los antipsicóticos
• 1997: Olanzapina (Zyprexa)• 2000: Quetiapina (Seroquel)• 2002: Amisulpiride (Solian)• 2003: Ziprasidona (Geodon)• 2005: Aripiprazol (Abilify)
![Page 66: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/66.jpg)
Mercado Farmacéutico: Principales productos
Ranking de productosFuente IMS Feb 05Producto Valores (´000 €)Risperdal 124.459Zyprexa 120.333Seretide 99.965Fosamax 96.130Cardyl 90.619Zarator 89.112Plavix 79.286
Total Mercado español: 8.267.637.000 €
(Olanzapina)
(Risperidona)
(Salmeterol) Asma
(Ac. Alendrónico) Osteoporosis menopausia)
(Atorvastatina)
(Atorvastatina)
(Clopidogrel)
![Page 67: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/67.jpg)
0
2.000
4.000
6.000
8.000
10.000
12.000
14.000
Unidades ´000
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Evolución del mercado antipsicótico (Unidades)
N5A9 ANTIPSICOTICOS CONVENC N5A1 ANTIPSICOTICOS ATIPICOS
• Hoy coexisten en el mercado 35 antipsicóticos– 8 Atípicos– 27 Convencionales
• Grandes diferencias de precio entre ambos grupos
![Page 68: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/68.jpg)
Evolución del mercado antipsicótico valores
0
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
300.000
350.000
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Miles
de E
uros
N5A1 ANTIPSICOTICOS ATIPICOS N5A9 ANTIPSICOTICOS CONVENC
![Page 69: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/69.jpg)
• Típicos (clorpromazina, haloperidol, perfenazina)– Bloquean los receptores D2
– Eficacia similar en tratamiento síntomas positivos de la esquizofrenia y en la prevención de recaídas
• Atípicos– Menor afinidad D2, más sobre los otros subtipos (D1, D3, D4)
y también muscarínicos, 2, H1 y 5HT2A
– Los más nuevos varían mucho en su perfil de bloqueo de receptores centrales
– Eficacia clínica similar (¿algo superior?) que los típicos, pero sobre todo menor toxicidad (reacciones extrapiramidales y secreción de prolactina)
![Page 70: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/70.jpg)
![Page 71: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/71.jpg)
Efectos adversos
• Muy habituales y debe prevenirse al paciente
• Síntomas extrapiramidales agudos (75% con los clásicos)– Distonías (movimientos de
lengua, faciales, oculares,..), Parkinson, bradiquinesia, acatisia (Fuerte relación con suicidio posterior)....
1
2
![Page 72: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/72.jpg)
Efectos adversos
–Ceden al reducir la dosis y se reducen un 30% si se continua el tratamiento durante 1 año.
–Muy mal toleradas: se abandona el tratamiento o se busca alivio en otras medicaciones (vitamina E, -bloqueantes, BZD, antimuscarínicos, antiparkinsonianos,...) → cambiar a un nuevo antipsicótico.
![Page 73: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/73.jpg)
Efectos adversos (II)
• Discinesia tardía (25% de los pacientes)–Movimientos anormales (lengua, movimientos
coreicos de cuello, tronco y extremidades...
–Relación directa con dosis y duración del tratamiento (meses – años)
–Empeora al reducir o interrumpir el tratamiento.
–Aunque al final suele desaparece, puede ser irreversible
–Reducir la dosis cambiándolo por clozapina
![Page 74: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/74.jpg)
Efectos adversos (III)
• Efectos cardiovasculares
– Hipotensión postural y prolongación intervalo QT con posibilidad de arritmias ventriculares y muerte súbita
• Prolactina elevada (ginecomastia, galactorrea, alteraciones menstruales, disminución líbido, impotencia)
• Sedación (deseable de forma agudas pero no en crónicos) – Potencian la acción depresores centrales (BZD)
• Disminuyen el umbral para convulsiones
• Otros (aumento de peso, diabetes, hipercolesterolemia, convulsiones, alteraciones temperatura corporal, problemas cutáneos, disfunción sexual, pigmentación retiniana, opacidades oculares, discrasias sanguíneas, osteoporosis,...)
![Page 75: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/75.jpg)
Efectos adversos (IV)• Síndrome neuroléptico maligno (1% pacientes, 10-
15% mortalidad)
–Más prevalente con: dosis altas, administración concomitante de anticolinérgicos, vejez, daño orgánico cerebral, hipertiroidismo y deshidratación
–Catatonía, estupor, confusión y fluctuación de conciencia, fiebre, rigidez muscular, inestabilidad del pulso y la presión arterial, taquicardia, incontinencia urinaria o retención. creatinina plasmática y células blancas
–Detener tratamiento y traslado hospitalario
![Page 76: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/76.jpg)
Utilización clínica
• Más demora en el tratamiento: peor pronóstico.• Su efecto tarda días o semanas en aparecer y
consolidarse• Tras la primera crisis mantener tratamiento durante al
menos 1 año y luego reevaluar
• Se comienza con dosis bajas, incrementando cada 2 semanas (salvo en crisis, agitación,... haloperidol i.m.).
• Los tratamientos con preparaciones depot tiene mejor respuesta que la administración oral por menor abandono
![Page 77: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/77.jpg)
Típicos
• Todos con similar eficacia clínica• Efecto inmediato que se incrementa durante 6-8
semanas. • Un 20% remisión completa, el resto mejoran pero
mantienen sintomatología• El tratamiento continuado disminuye la recidiva (30-
40% vs. 80% en no tratados)• 75% abandonos a 18 meses
• Mejoran los síntomas positivos en más de un 60% (en muchos la mejoría es parcial), pero no los negativos.
• Si se aumenta la dosis los efectos adversos
![Page 78: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/78.jpg)
Atípicos• Mejoran tanto síntomas positivos como negativos• Podemos dar dosis mas altas sin efectos adversos: Mejor
cumplimiento terapéutico (64% abandonos)• Obligados en niños
• Clozapina• No debería considerarse de primera elección por la
posibilidad de agranulocitosis (0.4-1%, s/t en los 3 primeros meses): en la práctica sí
• Utilizar en casos rebeldes, mejora el 60% de los que no responden a los típicos
• Risperidona, olanzapina, quetiapina, sulpirida y ziprasidona• No existen grandes diferencias entre ellos• Menor índice de recidiva que con los típicos (20-25% vs
30-40% con haloperidol)
![Page 79: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/79.jpg)
![Page 80: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/80.jpg)
Atípicos vs. típicos• Mejor tolerados (menos efectos extrapiramidales
agudos y crónicos, prolactina,...): menor abandono del tratamiento (64% vs 75% a 18 meses)
• Exacerbación de otros efectos adversos: – Aumento de peso (7-10% peso en 10-30% pacientes)– Hipercolesterolemia– Diabetes tipo 2– Pautas singulares en niños y adolescentes
• Mas eficaces en síndromes negativos• Clozapina más eficaz en la esquizofrenia resistente
• Mucho más caros• Visado (accidentes cerebrovasculares en ancianos)
![Page 81: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/81.jpg)
Tranquilización rápida En pacientes alterados o violentos
• Si no están tomando antipsicóticos, lorazepan (1-2 mg i.v. y si no se puede i.m.)
• Si están tomando antipsicóticos, se puede dar otro (haloperidol 2-10 mg i.m.) si se considera que la dosis del primero puede ser inadecuada. –Se debe evaluar constantes y medir saturación
de oxigeno si se pierde la conciencia
![Page 82: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/82.jpg)
Clasificación y Mecanismo de acción
• Clásicos de primera generación: Fenobarbital, fenitoína, etosuximida y primidona
• Clásicos de segunda generación: Carbamacepina, valproato y benzodiazepinas
• Nuevos: Fosfenitoína, gabapentina, levetiracetam, lamotrigina, oxcabazepina, tiagabina y topiramato.
• Nuevos de uso restringido: felbamato y vigabatrina
• Reducen la permeabilidad de la membrana celular a iones (bloqueo canales dependientes de sodio)
• Potencian la acción del GABA
• Inhiben la acción de neurotransmisores excitatorios (Glutamato,…)
![Page 83: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/83.jpg)
Fenitoína, carbamacepina, valproato sódico y
clonazepam siguen siendo los antiepilépticos (AEP) de
referencia
Los nuevos no han demostrado una eficacia superior a los clásicos
Mejor tolerancia y menos interacciones
Eficaces en aquellas parciales resistentes a otros tratamientos o en algunas difíciles de tratar
![Page 84: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/84.jpg)
DepakineLuminal
Luminaleta
Tegretol
![Page 85: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/85.jpg)
![Page 86: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/86.jpg)
![Page 87: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/87.jpg)
Principios del tratamiento (I)
• Comenzar con un fármaco tradicional
• La monoterapia efectiva en el 60-70% casos.
• Si fracasa sustituir por un fármaco de segunda línea (solo efectivos en un 10% más).
• Solo en un 10-15% dos fármacos mejor que uno y poca evidencia de que tres mejor que dos.
Más fármacos = más efectos adversos
![Page 88: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/88.jpg)
Principios del tratamiento (II)• Adecuar el fármaco al tipo de convulsión
• Considerar edad, sexo y otros (teratogenia, hirsutismo,..)
• Nunca interrumpir bruscamente una terapia efectiva.– si es preciso por toxicidad (5-10%), administrar de
inmediato otro AEP a dosis altas.
• Si las convulsiones se correlacionan con un momento concreto (menstruación), adecuar las dosis e incluso solo tratar en ese momento
• Los niveles plasmáticos ya no se miden en todos (pero esencial para fenitoína)
• Valorar retirar el tratamiento tras 2-3 años sin crisis
![Page 89: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/89.jpg)
Embarazo• 1/3 mejora, 1/3 empeora, 1/3 sin cambios. Reevaluar la dosis de acuerdo
con esto y s/t al final para evitar subdosificación por hemodilución.• Si no ha tenido convulsiones por 2-3 años retirar medicación lentamente• Monoterapia con la menor dosis posible.• Si funciona no es lógico cambiar de una medicación a otra. • Tras el parto las alteraciones farmacocinéticas revierten en pocos días• Tomar ácido fólico durante todo la gestación y Vit K las dos semanas
antes del parto por ser modificado su metabolismo por algunos AEP.• Los AEP pasan a la leche (fenobarbital bastante; fenitoína y valproato
menos) pero las ventajas de la lactancia materna superan los inconvenientes
• Efectos teratógenos – Se multiplica x2 o x3 inducido por los fármacos no por la enfermedad.
Embriopatía anticonvulsiva: malformaciones cardiacas, microcefalia, retraso en el crecimiento, hipoplasia de la cara y dedos.
– Importante con fenitoína y fenobarbital; los más seguros parecen ser carbamacepina y lemotrigina
– Discutir con la paciente la posibilidad de malformaciones (95% de normalidad vs 98% en población general)
– Si ya han transcurrido 8-9 semanas no hay que cambiar tratamiento porque las malformaciones ya han ocurrido
![Page 90: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/90.jpg)
El efecto de los Anticonceptivos puede modificarse (carbamacepina, fenitoína, barbitúricos, topiramato,..) –Hay que subir la dosis de estrógenos o pasar
a lamotrigina o valproato
Situaciones especiales
![Page 91: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/91.jpg)
Situaciones especiales
Niños
– Dosis lo mas bajas posibles
– El valproato y la fenobarbital pueden inducir cambios de humor
– La mayoría de las convulsiones febriles no implican el desarrollo de una epilepsia y hay que evaluar bien al niño antes de indicar tratamiento. • La medicación interfieren con el desarrollo cognitivo y el efecto
persiste meses después de retirar el tratamiento
![Page 92: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/92.jpg)
ParkinsonDegeneración vía dopaminérgica nigroestriada
Temblor, rigidez, acinesia y alteraciones posturales
Afecta al 1% de la población
(4% de la población mayor de 65 años, y al 10-12% mayor de 80)
20% farmacológico (s/t neurolépticos, antieméticos y algunos antagonistas del Ca)
![Page 93: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/93.jpg)
Objetivos terapéuticosEl tratamiento es sintomático y ningún fármaco tiene
capacidad neuroprotectora
• Aumentar la actividad dopaminérgica– Recuperar los depósitos de dopamina neuronal (levodopa +
inhibidores de la dopa decarboxilasa periférica, carbidopa o benserazida)
– Agonistas dopaminérgicos (bromocriptina, pergolida, cabegolina, apomorfina)
– Prolongar la acción de la dopamina por inhibición selectiva de su metabolismo (selegilina, MAO-B; entacapona, COMT)
– Liberar dopamina de depósitos e inhibir su recaptación (amantadina)
• Reducción de la actividad colinérgica (temblor y rigidez) con antimuscarínicos
![Page 94: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/94.jpg)
Manejo clínico• 80% mejoran con levodopa (s/t rigidez y
bradiquinesia, menos el temblor). –Mayor mejoría sintomática pero su efectividad
decrece con el tiempo y aparecen discinesias
• Existen formulas de liberación sostenida que no mejoran la efectividad pero si la comodidad de dosificación
![Page 95: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/95.jpg)
![Page 96: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/96.jpg)
Manejo clínico (II)
• Agonistas dopaminérgicos: efecto menos potente (solo 30% mejoran los síntomas motores) pero menor inducción de discinesias –sí nausea y vómitos, alucinaciones (evitarlos en
demencia),...
–Aun así rápidamente se suplementa levodopa
• Antimuscarínicos solo adecuados para jóvenes con temblor y rigidez.–No en ancianos o en demencia
![Page 97: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/97.jpg)
Efectos adversos: Agudos
• Nauseas y vómitos (domperidona)• Anorexia• Hipotensión postural
• Psicológicos: síndrome esquizoide (20%), agitación y confusión, depresión (tratar con tricíclico).
• Aumenta con anticolinérgicos
![Page 98: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/98.jpg)
Efectos adversos: Tardíos Discinesia (40-90% de los pacientes) desaparece si se
disminuye la dosis pero esto restaura la rigidez y el resto de la sintomatología.• Conforme avanza la enfermedad aparece con dosis más
bajas y con mayor intensidad (evidente tras 2 años en más del 75%, a los 5 solo un 34% mejor que al principio y 32% mueren, a los 10 años 100% con discinesia).
Fluctuaciones en la respuesta (Efectos on-off), empeoramiento temporal y muy rápido de la rigidez e hipoquinesia
– en algunos pacientes relacionado con cambios en los niveles plasmáticos de levodopa.
– Aparece a partir del 2 año de tratamiento y a partir del 5º afecta a más del 50%
![Page 99: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/99.jpg)
Interacciones farmacológicas
• Los antipsicóticos y algunos antieméticos pueden inducir un cuadro de parkinsonismo que desaparece al retirar el tratamiento
• Otros (antagonistas del calcio, amiodarona y litio)
• Levodopa
– Crisis hipertensivas con IMAO-A
– No interacciona con antidepresivos tricíclicos
– Antagoniza las acciones de los antipsicóticos
– Sus efectos hipotensivos son potenciados por algunos antihipertensivos
– Absorción comprometida por fármacos que modifiquen el vaciado gástrico o por la administración concomitante de preparados de hierro v.o.
![Page 100: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/100.jpg)
Menos efectos adversos
![Page 101: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/101.jpg)
Enfermedad de Alzheimer• Degeneran muchos tipos de neuronas pero, s/t inicialmente las
colinérgicas, responsables de parte del déficit cognitivo (memoria) y funcional.
• Los inhibidores acetil colinesterasa (tacrina, donepezilo, galantamina, rivastigmina y metrifonato) consiguen una moderada y variable mejoría sintomática, pero no revierten la evolución de la enfermedad. Mejor en casos leves y algunos pacientes que no mejoran nada• Los efectos guardan relación con la dosis de cada inhibidor y parecen
mantenerse durante 1-2 años
• Aparecen efectos adversos antimuscarínicos nauseas, vómitos y diarreas sin que existan diferencias apreciables entre los compuestos
• Memantidina (bloqueo no competitivo y reversible de NMDA) efectividad ligera-moderada en demencias y Alzheimer.
• Antioxidantes (Vit E y C)
Un 80% muestran trastornos psiquiátricos
![Page 102: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/102.jpg)
![Page 103: Ansiolíticos e hipnóticos. Antiepilépticos. Antiparkinsonianos. Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaníacos. Farmacología clínica del Sistema Nervioso](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012304/5528bde4497959977d8fbaa0/html5/thumbnails/103.jpg)