annexe 1 - 86 documents nécessaires à la vaccination des
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QUESTIONNAIRE VACCINATION CONTRE LA COVID-19
Nom : ……………………………………………………………………...
Prénom : …………………………………………………………………..
Date de naissance : ……………………………………………………...
Numéro de sécurité sociale : ……………………………………………
4
Avez-vous eu un test (PCR ou antigénique) positif au cours des trois derniers mois ?
Oui Non
Avez-vous de la fièvre aujourd’hui ?
Oui Non
Avez-vous reçu un vaccin au cours des dernières trois semaines? Si oui lequel : …………………………………….
Oui Non
Avez-vous des antécédents d’allergie ou d’hypersensibilité à certaines substances ou avec d’autres vaccins ?
Oui Non
Présentez-vous des troubles de la coagulation (en particulier une baisse des plaquettes ou traitement anticoagulant) ?
Oui Non
Avez-vous fait un syndrome inflammatoire multi-systémique pédiatrique (PIMS) à la suite d’une infection par le SARS-Cov-2 ou d’une première injection ?
Oui Non
Etes-vous enceinte ?
Oui Non
Allaitez-vous ? Oui Non
Réservé au médecin
Date : ……./……../……….
Signature du médecin :
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