anēmija ginekologa praksē -...

S. Lejniece, 2012©

Anēmija ginekologa praksē

Prof. Sandra Lejniece

RSU Iekšķīgo slimību katedra

RAKUS Ķīmijterapijas un hematoloģijas

klīnikas vadītāja

Latvijas Hematologu Asociācijas prezidente

2012. gada 11. janvārī

S. Lejniece, 2012©

S. Lejniece, 2012©

Asinsrade

• Visām šūnām ir kopēja cilmes šūna – Polipotenta

cilmes šūna

• Eritroīdais jeb sarkano šūnu zars

S. Lejniece, 2012©

Eritrocīti

• Sarkanās asins šūnas

• Augsti specializētas šūnas

• Galvenā funkcija – skābekļa pārnešana no

plaušām uz audiem un slāpekļa dioksīda

aiznešana no audiem uz plaušām

• Nobrieduša eritrocīta diametrs ir 7,8

mikrometri un biezums – 1,7 mikrometri

• Vidējais dzīves ilgums 110-120 dienas

S. Lejniece, 2012©

Sarkano šūnu nobriešanas

stadijas

• Pronormoblasts

• Bazofilais

normoblasts

• Polihromatofilais

normoblasts

• Oksifilais

normoblasts

• Retikulocīts

• ERITROCĪTS

S. Lejniece, 2012©

Faktori, kas nepieciešami

eritropoēzei • Normālas kaulu smadzenes

– Cilmes šūnas

– Sarkano šūnu priekšteči

• Eritropoetīns

• Dzelzs

• Vitamīns B12

• Folskābe

• Vitamīns C

• Vitamīns B6

• Aminoskābes

S. Lejniece, 2012©

Sarkano šūnu nobriešana

• Paralēli notiek pārvērtības gan kodolā, gan citoplazmā

• Šūnu dalīšanās

– Vitamīns B12, folskābe

• Kodola pakāpeniska izzušana

• Citoplazmas nobriešana

– Dzelzs nepieciešama

– Hemoglobīna veidošanās

– Eritropoetīna ietekme

S. Lejniece, 2012©

Eritropoēze

Kaulu smadzenes Cirkulācija

Cilmes šūna BFU-E CFU-E Eritrocīti

Eritropoetīns

Retikulocīts

Dzelzs

Pro-

normoblasts

S. Lejniece, 2012©

ANĒMIJAS

• STĀVOKĻI, KAD IR SAMAZINĀTS

HEMOGLOBĪNA , KĀ ARĪ ERITROCĪTU

VAI ABU ŠO RĀDĪTĀJU SATURS ASINĪS

S. Lejniece, 2012©

Kopējie anēmiju klīniskie simptomi

• Kopējās klīniskās izpausmes saistās ar

audu hipoksiju

• Kompensācijas mehānismi

– Tahikardija, sirds trokšņi

– Elpas trūkums

– Minētās klīniskās izpausmes korelē ar Hb

līmeņa pazemināšanos vecāka gadagājuma

slimniekiem

S. Lejniece, 2012©

Anēmiju klīniskās izpausmes

• Analizējot anēmijas simptomus, var noteikt

anēmijas ilgumu

– Akūta

– (Subakūta)

– Hroniska

• Bieži slimnieki ar anēmiju ir bez “klasiskas”

klīnikas

S. Lejniece, 2012©

Anēmijas akūtas izpausmes

• Saistītas ar HIPOVOLĒMIJU

– Bālums

– Redzes pasliktināšanās

– Ģībonis

– Hipotenzija

– Tahikardija

Prasa neatliekamu ārstēšanu

S. Lejniece, 2012©


• Nogurums

• Ģībonis

• Elpas trūkums

• Stenokardijas lēkmes

• Dažādu orgānu funkciju pasliktināšanās

• Ādas un redzamās gļotādas bālums

• Hipotenzija

S. Lejniece, 2012©


• Paātrināta sirdsdarbība

• Pulsa spiediena pieaugums

• “Anēmiski” sistoliski trokšņi

• Iegūta sirds bojājuma pazīmes

• Blakus slimības simptomi

S. Lejniece, 2012©

Anēmijas negatīvā ietekme

Centrālā nervu sistēma

– Atmiņas funkcija

– Noskaņojums

Kardiovaskulārā sistēma

– Tahikardija

– Nespēks, vājum

Kardiorespiratorā

sistēma

– Elpas trūkums pie

fiziskas slodzes

– Elpas trūkums miera

stāvoklī

– Sirds mazspēja

Āda – Samazināta svīšana

– Bālums

– Aukstums

Nieru funkcija – Samazināta filtrācija

– Šķidruma aizture

Urogenitālais trakts – Menstruāli

traucējumi

– Libido samazināšanās

– Impotence

Ludwig & Strasser. Semin Oncol 2001; 28 (2 Suppl 8); 7–14

Imūns deficīts

S. Lejniece, 2012©

Klīnisko simptomu atkarība

no hemoglobīna līmeņa

• Hb > 100 g/l (10,0 g/dl) • Simptomi parādās skābekļa sistēmas

sasprindzinājuma gadījumā

• Hb = 80 līdz 100 g/l • Sirds mazspējas simptomi miera stāvoklī, īpaši

gados veciem slimniekiem, bet kopumā nav smagi

• Hb < 80 g/l • Simptomi pieaug miera stāvoklī, atkarībā no sirds

un plaušu stāvokļa

S. Lejniece, 2012©

Anēmiju biežums

• Ambulatori ļoti bieži dzelzs deficīta

anēmija

• Anēmija bieži stacionētiem slimniekiem

– Anēmija hronisku slimību gadījumos

• Anēmija kā kādas slimības komplikācija

S. Lejniece, 2012©

ANĒMIJU DIAGNOSTIKA

• KLĪNISKĀ

– IZPAUSMES

– AKŪTA VAI

HRONISKA

– CITAS SLIMĪBAS

– LIETOTIE

MEDIKAMENTI

• LABORATORISKĀ

– KURUS RĀDĪTĀJUS

KONTROLĒT?

– KĀ TOS

INTERPRETĒT?

– VAI NEPIECIEŠAMI

PAPILDUS

IZMEKLĒJUMI?

S. Lejniece, 2012©

Anēmiju diagnostikā svarīgi

• Loģiska pieeja

• Sākt no vienkāršiem izmeklējumiem!

• Ļoti svarīga slimības anamnēze

• Novērst nevajadzīgus izmeklējumus

S. Lejniece, 2012©

Sievietes reproduktīvā vecumā

• Visbiežāk – dzelzs deficīta anēmija

• Anēmija hronisku slimību gadījumos

– Nieru slimības

– Saistaudu sistēmas slimības

– Hematoloģiskās slimības

• Hemolītiska anēmija

S. Lejniece, 2012©

Anēmija sievietēm reproduktīvā vecumā

Reģions Sievietes (%)

Pasaulē 35

Jaunattīstības valstis 43

Attīstītas valstis 12

Āfrika 42

Āzija* 44

Austrum* 33

Dienvidaustrum 49

Dienvid 58

Rietum 36

Latīņamerika 30

Ziemeļamerika 10

Eiropa 10 *) JP, AUS, NZ excluded – included in developed countries (WHO 1992)

S. Lejniece, 2012©

Grūtnieces

• Anēmija visbiežāk dzelzs deficīta anēmija

– Arī latents dzelzs deficīts

• Iedzimtās hemolītiskās anēmijas

• Autoimūna hemolītiska anēmija

• Anēmija hronisku slimību gadījumā

S. Lejniece, 2012©

Sievietes pēc menopauzes

• Anēmija hronisku slimību gadījumos

• Anēmija kā onkoloģisku slimību

komplikācija

• Deficīta anēmijas

– Dzelzs deficīts

– Vitamīna B12 deficīts

– Folskābes deficīta anēmija

• Hemolītiskās anēmijas

S. Lejniece, 2012©

Anēmiju laboratoriskā

klasifikācija

ANĒMIJA

HIPOHROMA

MIKROCITĀRA

NORMOHROMA

NORMOCITĀRA

HIPERHROMA

MAKROCITĀRA

Hb <<

Er <

MCV <

MCHC <

Hb <

Er <

MCV = N

MCHC = N

Hb <

Er <<

MCV >

MCHC >

S. Lejniece, 2012©

HIPOHROMAS MIKROCITĀRAS

ANĒMIJAS

• Dzelzs deficīta anēmijas • Visbiežākā hipohromo anēmiju grupā

• Talasēmijas sindromi

• Anēmijas hronisku slimību gadījumos • Komplikācija kādai hroniskai slimībai

• Sideroblastiskasanēmijas • Gredzenveida sideroblasti kaulu smadzenēs

• Traucējums kaulu smadzenēs

S. Lejniece, 2012©

HIRERHROMAS MAKROCITĀRAS

ANĒMIJAS

• Vitamīna B12 deficīta anēmija

• Folskābes deficīta anēmija

• Sekundāras makrocitāras anēmijas

– Aknu slimības Alkohols

– Medikamenti

– Hipotireoze

• Mielodisplastiskie sindromi

S. Lejniece, 2012©

NORMOHROMAS

NORMOCITĀRAS ANĒMIJAS

• Sekundārās jeb simptomātiskās anēmijas, anēmija hronisku slimību gadījumos

• Aplastiska (hipoplastiska) anēmija

• Hemolītiskas anēmijas

• Anēmija akūta asins zuduma dēļ

S. Lejniece, 2012©

Dzelzs deficīta anēmija

S. Lejniece, 2012©

DZELZS DEFICĪTA ANĒMIJA

• Visbiežākais uzturvielu anēmijas veids un

visbiežākais anēmijas veids visā pasaulē

• Dzelzs organismā pieder pie

mikroelementiem

– Vidēji 4 grami organismā (2-6gr)

– Vīriešiem 50 mg/kg

– Sievietēm 35 mg/kg

S. Lejniece, 2012©

DZELZS SADALĪJUMS

ORGANISMĀ

• Hemoglobīna dzelzs – 66%

• Audu dzelzs – 33%

– Ferritīns

– Hemosiderīns

– Esenciālais dzelzs

• Pārējais audu dzelzs – 0,2%

• Plazmas jeb transporta dzelzs – 0,1%

S. Lejniece, 2012©

DZELZS SATURS DIĒTĀ

• Dzelzs vielu maiņas procesā svarīgi ne

tikai tā kopējais daudzums, bet arī tā

vērtība (Fe 2+/Fe3+)

• Uz 1000 kalorijām jābūt 6 mg dzelzs

• Rekomendēts diennakts uzturā tiek 10 mg

– vīriešiem un sievietēm pēc menopauzes

un 15 mg sievietēm reproduktīvā vecumā

S. Lejniece, 2012©

S. Lejniece, 2012©

Dzelzs saturs uzturā

• Gaļas olbaltumu grupa

– Liellopu gaļa, aknas, jēra gaļa

– Sojas pupas, zirņi, zivis

• Maizes – graudu grupa

– Milti, graudu brokastis

• Augļu – dārzeņu grupa

– Spināti, vīģes, tomāti, bietes

S. Lejniece, 2012©

DZELZS SATURS DIĒTĀ

• HĒMĀ ESOŠĀ DZELZS UZSŪCAS LABĀK KĀ DZELZS, KAS IR DĀRZEŅU UN AUGĻU SASTĀVĀ

• Kafija, tēja, sojas pupas, graudu produkti samazina dzelzs uzsūkšanos no citiem produktiem

• Piens satur mazu dzelzs daudzumu

• Visi produkti tiek iedalīti 3 grupās

S. Lejniece, 2012©

1. Gaļas-olbaltumu grupa

Liellopu gaļa, aknas 70 gr 4,8 mg

Vistas gaļa, aknas ½ glāze 4,5 mg

Sojas pupas, vārītas ½ glāze 4,4 mg

Vārīti zirņi 2 ½ glāzes 2,0 mg

Jēra gaļa 90 gr 1,8-2,4 mg

Vistas krūtiņa 1 gab 1,7 mg

Cūkas, teļa gaļa 90 gr 0,9-3,3 mg

Zivs 90 gr 0,6-1,5 mg

S. Lejniece, 2012©

2. Maizes-graudu produktu

grupa Milti 1 glāze 10,0 mg

Graudu maize 2 gabali 1,7 mg

Spageti, makaroni 1 glāze 1,5-2,0 mg

Maize 2 gabali 1,4 mg

Graudu brokastis 1 glāze 1,0-18,0 mg

S. Lejniece, 2012©

3. Augļu-dārzeņu grupa

Spināti 1 glāze 2,9 mg

Vīģes ½ glāze 2,2 mg

Tomāti (ar mizu cepti) 1 gabals 1,7 mg

Bietes, kāļi (vārīti) 1 glāze 1,2 mg

Ķirši 1 glāze 0,6 mg

Melones ½ no vid 0,4 mg

Vīnogas 1 glāze 0,4 mg

Rozīnes 2 ēdamkar. 0,4 mg

S. Lejniece, 2012©

Dzelzs uzsūkšanās

• Labāk uzsūcas Fe2+ nekā Fe3+

• Fe3+ jāmaina valence uz 2+, tas notiek

salīdzinoši lēni, sālskābes klātbūtnē

• Zarnu gļotādas sieniņā Fe2+ saistās ar

apoferritīnu, veidojas ferritīns.

• Fe uzsūcas asinīs, izejot cauri šūnas

membrānai, kas regulē uzsūkšanās pakāpi

S. Lejniece, 2012©


• Labāk uzsūcas Fe2+ nekā Fe3+

• Fe3+ jāmaina valence uz 2+, tas notiek

salīdzinoši lēni, sālskābes klātbūtnē

– Ja skābe ir palielināta, tad Fe3+ uzsūkšanās ir

labāka. Tādēļ veģetāriešiem ir ļoti dažāda

uzsūkšanās

• Zarnu gļotādas sieniņā Fe2+ saistās ar

apoferritīnu, veidojas ferritīns.

• Fe uzsūcas asinīs, izejot caur šūnas membrānai,

kas regulē uzsūkšanās pakāpi

S. Lejniece, 2012©

Dzelzs vielu maiņa

• Asinīs Fe saistās ar transferīnu

• Lielākā daļa Fe tiek aiznesta uz kaulu

smadzenēm, kur iesaistās Hb veidošanā

• Pārējā Fe daļa nogulsnējas ferritīna un

hemosiderīna veidā (dzelzs rezerves)

• Eritrocītam pēc 100-120 dienām sabrūkot,

Fe atkal iesaistās vielu maiņā

S. Lejniece, 2012©


• Vidēji diennaktī uzsūcas

1-1,3 mg sievietēm

1-1,5 mg vīriešiem

S. Lejniece, 2012©

Dzelzs zudums

• 0,6-1 mg diennaktī zaudē

Nolobījies epitēlijs Nagi

Žults Urīns

Mati Sviedri

• Menstruālo asiņošanu laikā

44 ml asiņu/menstruāciju laikā (1 mg Fe =2 ml)

= 22 mg Fe mēnesī

= 0,7 mg/diennaktī

S. Lejniece, 2012©

Dzelzs deficīta anēmijas

klīniskā aina

• ANĒMIJAS SIMPTOMI

– Vājums

– Nespēks

– Tieksme ģībt

– Koncentrēšanās problēmas

• IZTEIKTS MUSKUĻU VĀJUMS

– Dzelzs trūkums mioglobīnā

S. Lejniece, 2012©

Es esmu “bez tvaika” ...

S. Lejniece, 2012©

Sideropēnisks sindroms

• Cēlonis – samazināta daudzu fermentu

aktivitāte

– Citohromoksidāzes

– Peroksidāzes

– Sukcināt-dehidrogenāzes

• Izmaiņas matos, nagos, ādā

– Sausi, trausli mati

– Mīksti, lūstoši nagi

S. Lejniece, 2012©


simptomi

Mīksti, lūztoši nagi

S. Lejniece, 2012©

Sideropēnisks sindroms

• Plaisas mēles sānos, galiņā; nepareizas formas

sarkani plankumi (ģeogrāfiskā mēle) un aftozas

izmaiņas

• Mutes, lūpu gļotādas atrofija

• Plaisas mutes kaktiņos (angulārs stomatīts)

• Sideropēniska disfāgija – grūti norīt sausu un

cietu barību (Plammera-Vinsona sindroms)

• Kuņģa funkcijas traucējumi: atraugas, smaguma

sajūta kunģī, slikta dūša

S. Lejniece, 2012©


simptomi

Gluda mēle dzels deficīta gadījumā Normāla mēle

S. Lejniece, 2012©

Pica chlorotica (latīniski pica – žagata)

• Tieksme ēst neparastas un neēdamas lietas

• Visbiežāk ēd: krīts, zobu pasta, ogles, māli, zeme, smiltis, ledus, jēla mīkla, jēla maltā gaļa, graudi, makaroni

• Tieksme ēst skābus, asus, sālītus ēdienus

• Parasti smagu deficītu gadījumā

• Pēc dzelzs preparātu nozīmēšanas – ātri izzūd

S. Lejniece, 2012©

Sideropēniskais sindroms

• Patīk smaržas, ko lielākā cilvēku daļa

uztver kā nepatīkamas: benzīns, petroleja,

acetons, lakas, krāsas, naftalīns, apavu

krēms, nagu laka, automašīnu izplūdes

gāzes

S. Lejniece, 2012©


klīniskās izpausmes

• Ādas un redzamo gļotādu bālums

• Objektīvi atrod matu, nagu pārmaiņas

• Angulārs stomatīts

• Gluda mēle

• Ļoti reti, smagu dzelzs deficītu gadījumos

– arī neliela splenomegālija

S. Lejniece, 2012©

Laboratoriskā diagnostika

• Hipohroma mikrocitāra anēmija

– MCV<, MCH <, MCHC <

• Var būt leikopēnija, arī neitropēnija

• Palielināts trombocītu skaits – ja

asiņošana

• Retikulocītu skaits nedaudz palielināts, bet

ne tik daudz kā var gaidīt šādas anēmijas

gadījumā

S. Lejniece, 2012©

Eritrocīti mazāki pēc

izmēra – mikrocīti

Eritrocīti pārāk “gaiši”,

“tukši” - hipohromi

Diagnosis

Sarkanās šūnas dzelzs deficīta

anēmijas gadījumā

S. Lejniece, 2012©

Hemosiderīns

kaulu

smadzenēs

Krāsojot ar prūšu zilo,

nokrāsojas hemosiderīns

retikuloendoteliālajā

sistēmā.

S. Lejniece, 2012©


• Ferritīns – samazināts

• Dzelzs līmenis sērumā – samazināts

– Bet var būt arī normāls vai palielināts, jo

parāda uzsūkšanos, atkarīgs no uztura

• Transferīns, dzelzs saistīšanas spēja –

palielināts

• Kaulu smadzeņu analīze – ļoti reti jāizdara

– Hemosiderīna noteikšana kaulu smadzenēs

S. Lejniece, 2012©

Sēruma ferritīns dažādās

klīniskās situācijās

S. Lejniece, 2012©


• Galvenie rādītāji:

– MCV, MCH, MCHC samazināti

– Samazināts ferritīns

– Ferritīns atļauj diferencēt dzelzs deficīta

anēmiju no anēmijas hronisku slimību

gadījumos, diagnosticēt slēptu dzelzs deficītu

(grūtnieces, pusaudži, donori)

– Ferritīns svarīgs terapijas kontrolei

S. Lejniece, 2012©

Galvenais – dzelzs deficīta

cēloņa atrašana

S. Lejniece, 2012©

Dzelzs deficīta cēloņi var

kombinēties!

To svarīgi izvērtēt, nozīmējot

terapiju

S. Lejniece, 2012©

Pirmais jautājums – asiņošana?

• Asiņošana

– Pirmais, kas jānoskaidro

– Sievietēm – asiņošana ginekoloģisku

problēmu dēļ

– Pēc tam – asiņošana no kuņģa zarnu trakta

• Audzēji

• Sievietēm visbiežāk kā cēlonis

ginekoloģiska asiņošana

S. Lejniece, 2012©

Villebranda slimība

• Sievietēm bieži neatpazīts dzelzs deficīta anēmijas cēlonis

• Villebranda slimība – iedzimts asins sarecēšanas traucējums, kura galvenais cēlonis ir izmaiņas Villebranda faktorā

• Klīniskās pazīmes: – Spontānas deguna asiņošanas bērnībā

– Ar gadiem mazinās, pieaugušiem deguna asiņošanas vairāk nav

– Sievietēm – pastiprinātas menstruālas asiņošanas

• Bieži kā dzelzs deficīta anēmija tiek sūtīta pie speciālista

S. Lejniece, 2012©

Villebranda slimība

• Diagnostika

– Pagarināts APTL vai asins tecēšanas laiks

– Samazināts Villebranda faktors, VIII koagulācijas faktors

– Jānosaka cikla 5.-6. dienā

• Ārstēšana

– Octostim (DDAVP)

– Speciāli Villebranda faktora koncentrāti

– Hormonālie preparāti

S. Lejniece, 2012©

Palielināts dzelzs patēriņš

• Straujas augšanas laikā

• Menstruāciju sākšanās

• Grūtniecības laikā

– 1 grūtniecība = 1 grams dzelzs

• Bērna barošana ar krūti

S. Lejniece, 2012©

Uzsūkšanās traucējumi

• Hronisks atrofisks gastrīts

• Kuņģa rezekcija

• Celiakija

• Helicobacter pylori infekcija

S. Lejniece, 2012©

Zudums:

1 mg/day

Audi

Retikuloendoteliālā sistēma 800 mg

(aknas, liesa un brīvs cirkulācijā)

Transferrīns

3 mg

Eritroīdās šūnas KS

Sarkanās šūnas

2500 mg (dzīves ilgums 120 dienas)

Zarnas

Absorbcija

1 mg/day

200 mg 25

mg/day

25 mg/day

Dzelzs sadalījums organismā

Pieaudzis cilvēks

S. Lejniece, 2012©

Dzelzs uzsūkšanās traucējumi

• H.pylori

• Gļotādas atrofija

• Celiakija

• Vielas, kas samazina Fe uzsūkšanos

– Klijas, auzas, rudzu šķiedras

– Tēja, graudaugi, daži dārzeņi

– Kalcijs (arī tablešu veidā)

– Sojas olbaltums

– Zāles, kas samazina kuņģa skābes sekrēciju

S. Lejniece, 2012©


• Parasti aizdomas par uzsūkšanās traucējumiem rodas, ja neefektīva ārstēšana ar dzelzs preparātiem per os

– Jābūt pārliecinātam, ka pacients medikamentu ir lietojis

• Bet – parenterāla terapijas ar Fe preparātiem dod labu efektu

• Ar laboratorijas testu var noteikt, vai ir uzsūkšanās traucējumi

S. Lejniece, 2012©

Dzelzs uzsūkšanās tests

• No rīta tukšā dūšā slimniekam vispirms

paņem asinis, lai noteiktu dzelzs līmeni

(laiks 0)

• Pēc tam slimnieks saņem dzelzs

glukonāta tableti ( 27 mg Fe)

• Pēc 30, 60, 90, 120, 150 un 180 minūtēm

atkārtoti ņem asins paraugus dzelzs

noteikšanai

S. Lejniece, 2012©


Laiks (min) Dzelzs normā

mikrog/dl

Dzelzs deficīta

anēmija

0 45 15

30 60 14

60 100 16

90 145 14

120 200 17

150 245 15

180 320 18

S. Lejniece, 2012©

Nepietiekams daudzums uzturā

• Diētas kļūdas

• Veģetārisms, īpaši uzsākot

• Gados veciem cilvēkiem

S. Lejniece, 2012©

Dzelzs deficīta stadijas

1. Dzelzs izsīkums

Samazinās ferritīns

2. Dzelzs deficīts eritropoēzē

+ palielinās transferīns

3. Dzelzs deficīta anēmija

+ samazinās hemoglobīns

S. Lejniece, 2012©

Dzelzs deficīta pakāpes

Norma Fe Fe Fe

izsīkums deficīts deficīta

eritropoēzē anēmija

Fe krājumi

Transporta Fe

Fe sark. šūnās

Kaulu smadz Fe 2-3 + 0, pēdas 0 0

Plasmas ferritīns (μg/l) 100 ± 60 < 20 10 < 10

Transferīna piesātinājums (%) 35 ± 15 < 30 < 15 < 10

Eritrocīti Norma Norma Norma Microcitāras

hipohromas

Fe uzsūkšanās Normāla ↑ ↑ ↑

S. Lejniece, 2012©

Latents dzelzs deficīts

• Dzelzs trūkums organismā, bet

HEMOGLOBĪNS VĒL NORMĀLS

– Dzelzs izsīkums

– Dzelzs deficīts eritropoēzē

• Vai ir klīniskie simptomi?

– Daļa autoru uzskata, ka – jā.

– Nepareizi diagnosticē kā astēniju, vājumu,

depresiju

S. Lejniece, 2012©

Latents dzelzs deficīts

• Diagnostika

– Samazināts ferritīna līmenis

– Hb, Er, MCV, MCH, MCHC normāli

– Palielinās anizocitoze (RDW)

– Samazinās vidējais retikulocītu tilpums

(normā 112-118 fl)

• Jāārstē - JĀ

S. Lejniece, 2012©

Kas ir anēmija grūtniecības laikā?

• Grūtniecības laikā, pieaugot plazmas tilpumam,

Hb līmenis fizioloģiski mazinās

• Hb koncentrācija vidēji mazinās par 20 g/l

– Viszemākais līmenis 32.-34. grūtniecības nedēļā

– Pirms dzemdībām tuvu normai

• Svarīgi zināt grūtniecības laiku, lai pateiktu, vai

tā ir anēmija

– Ja sākumā 110-115 g/l – tā ir anēmija

S. Lejniece, 2012©

Pasaules Veselības Organizācijas

definīcija anēmijai grūtniecības laikā

• PVO ir definējusi, ka anēmija grūtniecības

laikā ir tad, ja

– Hb < 110 g/l grūtniecības 1. un 3. trimestri

– Hb < 105 g/l , vai HTC < 32% 2. trimestrī

S. Lejniece, 2012©

Anēmija kā nopietna problēma

grūtniecības laikā

• Pasliktinās sievietes pašsajūta

• Auglim pasliktinās intrauterīnā augšana, palielinās priekšlaicīgu dzemdību risks, intrauterīnas bojā ejas risks pieaug, palielinās infekciju risks

– Anēmija izraisa placentas stresa hormonu izdalīšanos, kas inducē fetālā AKTH un kortizola izdalīšanos

– Tie savukārt stimulē dzemdes kontrakciju stimulējošo hormonu izdalīšanos, bet inhibē insulīnam līdzīgo augšanas faktoru, kas ir nozīmīgs augļa fetālās attīstības anabols hormons

S. Lejniece, 2012©

Anēmija kā nopietna problēma


• Pēc ASV publicētajiem datiem koriģētais

riska koeficients anēmijas gadījumā ir

– 2.66 priekšlaicīgām dzemdībām

– 3.10 – ka bērnam būs samazināts svars

• Ja mātei ir dzelzs deficīts, bērnam

aizkavēsies kognitīvo un psihomotoro

funkciju attīstība

S. Lejniece, 2012©

Riska faktori

dzelzs deficītam grūtniecības laikā

• Zems sociāli-ekonomiskais stāvoklis

• Zems sievietes izglītības līmenis

• Bijušas daudzas dzemdības

• Anamnēzē menorāģijas

• Veģetārisms – Īpaši, ja slikti saplānota diēta

• Diēta ar mazu gaļas daudzumu un zemu askorbīnskābes saturu

S. Lejniece, 2012©

Riska faktori dzelzs deficītam


• Padsmitgadīgas grūtnieces

• Daudzaugļu grūtniecība (dvīņu, īpaši –

trīņu)

• Regulāra asins donore, vairāk kā 3 reizes

gadā

• Regulāri lieto Aspirīnu

S. Lejniece, 2012©

Dzelzs patēriņš grūtniecības

laikā • 2. un 3. trimestrī patēriņš 4-6 mg/ dn

• Samazinās par 280 dn x 0,7 = 196 mg

• Patēriņš pieaug par 1200 mg (mātes

hemoglobīna masas pieaugums, placenta,

auglis, dzemdību laikā)

• Kopā 1004 mg jeb 3,6 mg/diennaktī

• 1 NORMĀLA GRŪTNIECĪBA=1GRAMS

S. Lejniece, 2012©

Kā grūtniecības laikā

kontrolēt dzelzs vielmaiņu?

• FERRITĪNS – svarīgākais rādītājs

– Vēlams – pirms grūtniecības

– Feritīnam jābūt ap 50-60 ng/ml, bet ne

apakšējā norma!!

• Izvērtējot riska faktorus, nosaka arī feritīna

kontroles biežumu

S. Lejniece, 2012©

Pētījuma mērķi

• Pētīt dzelzs deficīta anēmijas un slēpta

dzelzs deficīta biežumu grūtniecēm

Latvijā, salīdzinot ar sievietēm, kurām nav

grūtniecība

• Analizēt iespējamos riska faktorus

• Izstrādāt rekomendācijas

S. Lejniece, 2012©

Pētījumu vietas •Liepāja

•Kuldīga

•Rīga

•Jēkabpils

•Gulbene

S. Lejniece, 2012©

Grūtnieču sadalījums

pēc gaidāmo dzemdību skaita

1. dzemdības; 55%

2.dzemdības; 30%

3.dzemdības; 12%

cits skaits; 3%

S. Lejniece, 2012©

Grūtnieču sadalījums pēc vecuma

<20 gadiem; 11%

20-24 gadi; 27%

25-29 gadi; 37%

30-35 gadi; 19%

>35 gadiem; 6%

S. Lejniece, 2012©

Grūtnieču sadalījums pēc izglītības

Pamatskola; 17%

Vidusskola; 28%

Vidējā spec.; 27%

Augstākā; 28%

S. Lejniece, 2012©

Latvijas pētījuma rezultāti

• 34% grūtniecēm bija anēmija, no tām 63% tā

bija dzelzs deficīta anēmija

• Dzelzs deficīta anēmija 22% grūtniecēm

• Slēpts dzelzs deficīts grūtniecēm – 23%

• Kontroles grupā

– 14% anēmija

– 7% dzelzs deficīta anēmija

– 7% slēpts dzelzs deficīts

S. Lejniece, 2012©

Pētījuma rezultāti

• “Klasiskie” laboratoriskie rādītāji MCV,

MCH, MCHC, kuriem dzelzs deficīta

anēmijas gadījumos jābūt samazinātiem,

grūtniecēm dzelzs deficīta anēmijas

gadījumā samazinās nelielam skaitam

(tikai 15%)

• Šajā gadījumā tos nevar objektīvi izvērtēt

S. Lejniece, 2012©

Pētījuma rezultāti

• Ferritīns ir visvienkāršākais un vislabākais

rādītājs, lai spriestu par dzelzs deficīta

stāvokļiem grūtniecības laikā

• Anēmija un slēpts dzelzs deficīts ir bieži


S. Lejniece, 2012©

Ko darīt,

lai nerastos dzelzs izsīkums?

• Diēta!!!

– Gaļas produkti (liellopu gaļa, aknas)

– Soja, zirņi

– Augu valsts produktos trīsvērtīga dzelzs

• Sievietēm, kas plāno grūtniecību –

jākontrolē feritīns

S. Lejniece, 2012©

Ko darīt,

lai nerastos dzelzs izsīkums?

• Veģetārietes/ maz lieto gaļas produktus

– Vai lieto pārtikas piedevas veģetāriešiem?

Citas?

– Vai lieto polivitamīnus?

– Sievietēm veģetārietēm vismaz 2 reizes gadā

jākontrolē asins analīze, feritīns

S. Lejniece, 2012©

Kā grūtniecības laikā

kontrolēt dzelzs vielmaiņu?

• FERITĪNS – svarīgākais rādītājs

– Vēlams – pirms grūtniecības

– Feritīnam jābūt ap 50-60 ng/ml, bet ne

apakšējā norma!!

• Izvērtējot riska faktorus, nosaka arī feritīna

kontroles biežumu

S. Lejniece, 2012©

Dzelzs deficīta anēmijas ārstēšana

S. Lejniece, 2012©

Mērķi

• Likvidēt dzelzs deficīta cēloni

• Veidot dzelzs rezerves

• Anēmijas recidīva novēršana

S. Lejniece, 2012©


• Visbiežāk tiek lietoti p.o. preparāti

– Var lietot gan Fe (II), gan Fe (III) preparātus

– Ja lieto Fe (II) preparātus, tad Hb kontrole pēc

3 nedēļām

– Vispirms pieaug Hb, jo viss dzelzs , kas

uzsūcas, tiek patērēts eritropoēzē

– Dzelzs rezerves veidojas lēnāk, tādēļ ferritīns

augs vēlāk

– Terapija jāturpina līdz ferritīna pieaugumam

S. Lejniece, 2012©


• Dzelzs preparāti p.o.

– ½ stundu pirms ēšanas

– Pietiekošu devu !!!

– Anotācijās uzrādīta terapeitiskā deva

• Ir dzelzs preparāti, kas satur Fe2+ un kas

satur un Fe3+

S. Lejniece, 2012©

Fe (II) saturošie preparāti

• Visbiežāk lietotie

• Ātrs klīniskais efekts (3 nedēļas)

• Var būt blakus parādības (kairina kuņģi,

zarnu traktu)

• Ferro-plex (2 dražejas x 3), Spartocine

(250 mg x 2-3), Hematopan, Tothema

S. Lejniece, 2012©

Fe (III) saturošie preparāti

• Ferrum Lek (100 mg x 2-3 dienā)

• Labāka panesamība, praktiski nenovēro

blakus efektus

• Klīniskais efekts vēlāk (6 nedēļas)

• Viegla dzelzs deficīta anēmija, dzelzs

izsīkums, profilaktiski

S. Lejniece, 2012©


• Dzelzs ārstnieciskā devā jālieto līdz Hb un

Er normalizācijai • + 20 g/l – 3 nedēļās

• Pēc tam deva jāmazina uz ½ un jāturpina

līdz ferritīna normalizācijai • Ferritīns jāsasniedz 40-50 ng/ml (N 10-120ng/ml)

• Ja risks atkārtotam dzelzs deficītam –

regulāri jākontrolē (vēlams ferritīnu)

S. Lejniece, 2012©

Biežākās kļūdas dzelzs deficīta

anēmijas ārstēšanā

• Nenozīmē ½ stundu pirms ēšanas

• Nelieto pietiekoši lielu devu

• NELIETO PIETIEKAMI ILGI

– Ferritīns jākontrolē

– Terapija vidēji ilgst 4-6 mēnešus, vai pat ilgāk

Jādomā par dzelzs trūkumu, ja ir riska faktori

S. Lejniece, 2012©


• Dzelzs p.o. >>>> dzelzs parenterāli

• Dzelzs preparāti parenterāli

– Uzsūkšanās traucējumu gadījumos

– Sāk darboties tikai 2 dienas ātrāk kā p.o.

– Ja ir uzsūkšanās traucējumi, zarnu rezekcijas,

gastrektomijas

– Ja nepanes p.o. dzelzs preparātus

– Venofer, Cosmofer, Monofer

– Hb pieaug vidēji par 20 g/l nedēļas laikā

- ferritīna kontrole !!!

S. Lejniece, 2012©


• Ja lieto parenterālos preparātus, tad

vispirms pieaugs ferritīns

• Hb augs lēni un pakāpeniski

• Ja tūlīt pēc parenterālas dzelzs preparātu

ievadīšanas nosaka Hb un ferritīnu –

ferritīns ir augsts, bet Hb joprojām zems

– Daži domā “pārdozēta dzelzs”, kas nav

pareizi

S. Lejniece, 2012©

Hb un feritīna dinamika, lietojot dzelzi p/o vai

parenterāli

Dzelzs preperāti p/o

Hb

Feritīns

NORMA

NORMA

Dzelzs preperāti i/v

Hb

Feritīns

NORMA

NORMA

S. Lejniece, 2012©


• Eritrocītu masas pārliešana – tikai pēc

vitālām indikācijām

– Samazina atbildes reakciju uz dzelzs

preparātu terapiju

– Biežāk to izdara gados veciem pacientiem

smagu anēmiju gadījumos

S. Lejniece, 2012©

Ja cēloni radikāli novērst nevar

• Nozīmēt balsta terapiju – regulāri

– Ja p.o. – katru mēnesi nedēļu

– i/v – viena injekcija katru mēnesi vai ik 2. – 3.

mēnesi

• Regulāri kontrolēt asins analīzi un ferritīnu

S. Lejniece, 2012©

ANĒMIJA HRONISKU SLIMĪBU

GADĪJUMOS

• KLĪNISKI

– Anēmija attīstās 1-2 mēnešus pēc hroniskas

slimības sākuma

• PATOĢENĒZE

– TNF un IL ietekmē izmainās dzelzs vielu

maiņa

– Kaulu smadzenēs sarkanajās šūnās traucēta

hemoglobīna sintēze, nenotiek šūnu

nobriešana

– Palielinātas dzelzs rezerves

S. Lejniece, 2012©


GADĪJUMOS

• CĒLOŅI

Tuberkuloze

Osteomielīts

Plaušu abscess

Pneimonija

Bakteriāls endokardīts

Reimatoīds artrīts

Sistēmas sarkanā vilkēde

S. Lejniece, 2012©


GADĪJUMĀ

Citas saistaudu sistēmas slimības

Sarkoidoze

Krona slimība

Aknu ciroze

Ļaundabīgi audzēji

Sarkomas

Limfomas

Mielomas slimība

S. Lejniece, 2012©


GADĪJUMOS

• LABORATORISKĀ ATRADE

– Hipohroma mikrocitāra anēmija

– Ferritīns – norma vai palielināts

– Vai normohroma normocitāra anēmija

• ĀRSTĒŠANA

– Pamatslimības ārstēšana

– Eritrocītu masas pārliešana (simptomātiska)

– Eritropoetīns

S. Lejniece, 2012©

ANĒMIJA HRONISKU NIERU

SLIMĪBU GADĪJUMĀ

• Nieru slimība vai kā komplikācija kādai

citai hroniskai slimībai

• Eritropoetīna sintēzes samazināšanās

• Terapijā – aizvietojoši eritropoetīna

medikamenti

– Papildus i/v dzelzs

S. Lejniece, 2012©

HEMOLĪTISKAS ANĒMIJAS

• Hemolītisko anēmiju gadījumos notiek sarkano šūnu bojājums, tie iet bojā nenodzīvojuši 100-120 dienas

• Vairāk kā 300 nozoloģiskās formas

• Vairāki hemolītisko anēmiju klasifikācijas varianti

– Iedzimtas/iegūtas

– Intrakorpuskulāras/ekstrakorpuskulāras

S. Lejniece, 2012©

Hemolītiskas anēmijas

• Hemolītisko anēmiju gadījumā sarkano

šūnu dzīves ilgums ir samazināts to

pastiprinātās destrukcijas dēļ

– Var būt par dažas dienas (100-120 dienas

normā)

• Reaktīvi eritrocītu bojāejas dēļ notiek

sarkano šūnu produkcijas pieaugums

kaulu smadzenēs, pat 6-8 reizes

S. Lejniece, 2012©


Klīniskā aina

• Akūta hemolītiska anēmija sākas pēkšņi,

ar paaugstinātu temperatūru, izteiktu

vājumu, nespēku, tahikardiju, elpas

trūkumu

• Palielinātās urobilinogēna koncentrācijas

dēļ urīns kļūst tumšs

• Hroniska hemolītiska anēmija nav ar tik

izteiktām sūdzībām

S. Lejniece, 2012©


• Ādas un gļotādu bālums, parasti arī dzelte

• Splenomegālija

• Hronisku hemolītisku anēmiju gadījumos

kā komplikācija veidojas žults akmeņi

• Folskābes deficīts pastiprinātās šūnu

proliferācijas dēļ

S. Lejniece, 2012©

Autoimūna hemolītiska anēmija

• Hemolīzes cēlonis – cilvēka paša

organismā izveidojušās antivielas pret

eritrocītiem

– Antivielas nosaka ar Kumbsa reakciju

• Var veidoties jebkurā vecumā, bet biežāk

pēc 50 gadu vecuma

S. Lejniece, 2012©

Autoimūnu hemolītisku anēmiju

patoģenēze

• Antivielas parasti IgG tipa

• Pēc seroloģiskā tipa antivielas iedala:

– “Siltuma” – to maksimālā darbība ir

temperatūrā 37 C

– “Aukstuma” – darbojas zemākā

temperatūrā

– Jauktas antivielas – gan “siltuma”, gan

“aukstuma”

S. Lejniece, 2012©

Slimības, kas komplicējas ar

autoimūnu hemolītisku anēmiju

• Hroniska limfoleikoze

• Ne Hodžkina limfomas

• Saistaudu sistēmas slimība • Sistēmas sarkanā vilkēde

• Sklerodermija

• Audzēji • Olnīcu audzēji Kapoši sarkoma

• Timoma Karcinomas

• AIDS

S. Lejniece, 2012©

Slimības, kas komplicējas ar

autoimūnu hemolītisku anēmiju

• Multiplā mieloma

• Valdenstrēma makroglobulinēmija

• Hipogammaglobulinēmija

• Disglobulinēmija

• IDIOPĀTISKA – JA CĒLONI NEATROD

S. Lejniece, 2012©

Klīniskā aina

• Var būt pilnīgi bez simptomiem līdz

smagai klīniskai ainai

• Paaugstināta temperatūra, vājums,

nespēks

• Dzelte, ādas un redzamo gļotādu bālums

• Splenomegālija

S. Lejniece, 2012©


laboratoriskā diagnostika

• Normohroma normocitāra anēmija

• Ja ļoti izteikta retikulocitoze – var būt

makrocitozes iezīmes

• Retikulocitoze

• Sferocīti perifēriskajās asinīs

• Bieži reaktīva neitrofīla leikocitoze

– Parasti korelē ar hemolīzes smagumu

S. Lejniece, 2012©


• Kumbsa reakcija (tiešā, netiešā)

• Antivielu apakšklases diagnostika (IgG1,

IgG3, retāk – IgG2 un IgG4)

• Palielināts bilirubīns uz netiešās frakcijas

rēķina

• Palielināta laktātdehidrogenāze (LDH)

S. Lejniece, 2012©


ārstēšana

• Prednisolons

– 1-1,5 mg/kg

– Ļoti ilgstoša terapija

• Splenektomija

• Citostātiskā terapija (Ciklofosfāns, Vinkristīns)

• Cikosporīns A

• Intravenozie gammaglobulīni

S. Lejniece, 2012©

Vitamīna B12 deficīta cēloņi

• Iekšējā faktora trūkums

(pernicioza anēmija)

• Kuņģa operācijas

• Kuņģa gļotādas bojājums

• Bioloģiska konkurence

– Zivju lentenis

– Tievo zarnu disbakterioze

• Medikamentu izraisīta

S. Lejniece, 2012©

Klīniskā aina

• Anēmija

– Dzelte – jo sarkano šūnu hemolīze kaulu smadz

• Neiroloģiska simptomātika

• Perifēriska neiropātija

• Mugurējo spinālo stumbru neiropātija

• Piramidālā trakta simptomi

• Slikta apetīte, svara zudums

• Neliela subfebrīla temperatūra

• Psihozes (megaloblastiskais vājprāts)

S. Lejniece, 2012©

Vitamīna B12 deficīta anēmijas

laboratoriskā diagnostika

• Pancitopēnija

• MCV >, MCH >, MCHC >

• Samazināts retikulocītus skaits

• Žolli ķermenīši, Kebota gredzeni

• Samazināts vitamīna B12 līmenis

• Palielināts Bi (netiešā frakcija)

• Kaulu smadzeņu analīze nav obligāta

S. Lejniece, 2012©

Folskābe

• Ar uzturu jāuzņem 200 mikrogr vīriešiem,

180 mikrogrami sievietēm, 400 mikrogrami

diennaktī grūtniecības laikā

• Rezerves organismā 5-10 mg,

tās pietiekoši 3 mēnešiem

• Nepieciešama DNS sintēzei

• Klīniskā aina līdzīga vitamīna B12

anēmijai, bet nav neiroloģiskās

simptomātikas

S. Lejniece, 2012©

Folskābes deficīta cēloņi

• Diētas deficīts

• Palielināts patēriņš

– Aknu ciroze, alkoholisms

– Grūtniecība

– Zīdaiņiem

– Ātra šūnu vairošanās (leikozes, audzēji)

• Iedzimta folskābes malabsorbcija

• Medikamentu izraisīts

S. Lejniece, 2012©

Folskābes deficīta anēmija

• Laboratoriski – samazināts folskābes

līmenis

• Ārstēšana: folskābe 1-5 mg p.o. dienā 4

mēnešus pēc kārtas

• Pastāvīgi jārekomendē:

– Pārmantotas hemolītiskas anēmijas

– Mielofibroze

– Hemodialīze

S. Lejniece, 2012©

Secinājumi

• Dzelzs deficīta anēmija ir visbiežākā anēmija

sievietēm

• Parasti viegli atpazīst “klasiskas” dzelzs deficīta

anēmijas – kad cēlonis ir asiņošana

• Vissliktāk atpazīst un kompensē uzsūkšanās

traucējumus

• Dzelzs deficīta anēmijas izārstēšanai

nepieciešama pacietība gan no ārsta, gan

pacienta puses

anēmija ginekologa praksē -...

Documents