angina instabila - diagnostic tratament
TRANSCRIPT
-
8/3/2019 Angina Instabila - Diagnostic Tratament
1/17
ANGINA INSTABILANGINA INSTABIL
Conf. Dr. Elena ArdeleanuConf. Dr. Elena Ardeleanu
Disciplina Medicina de FamilieDisciplina Medicina de Familie
Universitatea de MedicinUniversitatea de Medicin i Farmaciei FarmacieTimiTimioaraoara
M.F. U.M.F.T.M.F. U.M.F.T.M.F. U.M.F.T.
-
8/3/2019 Angina Instabila - Diagnostic Tratament
2/17
Mecanismele anginei instabileMecanismele anginei instabile
-
8/3/2019 Angina Instabila - Diagnostic Tratament
3/17
Mecanismele anginei instabileMecanismele anginei instabile
-
8/3/2019 Angina Instabila - Diagnostic Tratament
4/17
Angina instabilAngina instabil
DEFINIIE
Angin pectoral sau disconfort ischemic cu cel puin una din cele 3caracteristici:
1. apare n repaus sau efort minim, durnd n mod normal mai mult de 20 deminute, nu cedeaz la NTG.
2. AP sever, cu debut recent, sub 1 lun.
3. AP cu caracter crescendo, durat mai prelungit, frecven mai mare.
Diagnosticul este clinic, bazat pe descrierea simptomelor pacientului.
MECANISME FIZIOPATOLOGICE:
Ruptura plcii cu tromb neocluziv Obstrucie dinamic prin spasm
Obstrucie progresiv mecanic
Inflamaie sau infecie
Secundar, precipitat de consum miocardic crescut de O2(tireotoxicoz) sau aport sczut(ex. anemie)
M.F. U.M.F.T.M.F. U.M.F.T.M.F. U.M.F.T.
-
8/3/2019 Angina Instabila - Diagnostic Tratament
5/17
Angina instabilAngina instabil -- diagnosticdiagnostic
DIAGNOSTIC
Simptomatologie clinic Electrocardiograma: la 50% apar sub- sau supra-denivelri ST modificrile undei T sunt sensibile, dar nespecifice pt ischemie acut dac nu
sunt mari (peste 3 mm)
Monitorizarea Holter se utilizeaz n dou scopuri:
pentru a detecta aritmii asociate cu episoadele de ischemie acut pentru a monitoriza segmentul ST (care este mai sensibil dect simpto-
matologia pacientului)
Markeri bilologici cardiaci de necroz: nivelele troponinei i a CK-MB (dg de IMA nonQ atunci cnd depesc valorile
stabilite ca cele superioare admise)
Date coronarografice : 15% din cazurile cu AI au stenoze critice(>60%) pe 3 coronare 30% stenoze pe 2 coronare 40% stenoze pe 1 coronar 20% sunt fr stenoze semnificative (AI prin disfuncie coronarian
microvascular, cu prognostic excelent)
M.F. U.M.F.T.M.F. U.M.F.T.M.F. U.M.F.T.
-
8/3/2019 Angina Instabila - Diagnostic Tratament
6/17
Angina instabilAngina instabil -- diagnosticdiagnostic
Elemente de probabilitate mrit de boal coronarian:
istoric de boal coronarian, IMA, PTCA, by-pass
istoric de angin
vrsta > 60 ani
sexul masculin
peste 2 factori de risc prezeni
diabet
boal vascular extracardiac (carotidian, periferic)
ex. fizic:
hipotensiune, IM tranzitorie
raluri bronice, crize diaforetice
M.F. U.M.F.T.M.F. U.M.F.T.M.F. U.M.F.T.
ECG: deviaie ST > 0,5 mm recent, inversia undelor T > 1mm, undeQ BRS
-
8/3/2019 Angina Instabila - Diagnostic Tratament
7/17
Angina instabilAngina instabil -- diagnosticdiagnostic
Evaluarea neinvaziv n angina instabil
se face pentru:
diagnosticul prezenei sau absenei bolii coronoariene
dup spitalizare, pentru a evalua ischemia rezidual
pentru a evalua funcia VS
pentru a aprecia prognosticul (risc crescut n ischemie recurent i
disfuncie de VS)
M.F. U.M.F.T.M.F. U.M.F.T.M.F. U.M.F.T.
-
8/3/2019 Angina Instabila - Diagnostic Tratament
8/17
Angina instabilAngina instabil -- tratamenttratament
TRATAMENTUL ANGINEI INSTABILE
Repaus la pat
pacienii se pot mobiliza dac sunt stabili hemodinamic de 12-24 h i nuprezint durere
Nitraii:
iniial sublingual tb sau spray (0,3-0,6 mg)
dac durerea persist dup 3 tb. de NTG se indic o perfuzie cu NTG (5-10microgr/min)
dac pacientul nu prezint durere de 12-24 h se pot administra preparatecu aciune prelungit (CI ale nitrailor: hipotensiunea i folosirea Viagrein sltimele 24 ore)
se recomand un interval liber de nitrai pentru a nu dezvolta toleran
nitraii nu scad mortalitatea, scopul utilizrii lor fiind dispariia durerii
n tratamentul cronic se indic aspirin, betablocani i la nevoie
nitroglicerin sublingual pentru episoadele dureroase.
M.F. U.M.F.T.M.F. U.M.F.T.M.F. U.M.F.T.
-
8/3/2019 Angina Instabila - Diagnostic Tratament
9/17
Angina instabilAngina instabil -- tratamenttratament
Beta-blocanii
se utilizeaz n absena contraindicaiilor (bradicardie, bloc AV avansat,hipotensiune prsistent, EPA, istoric de bronhospasm)
alegerea preparatului depinde de farmacockinetica acestuia, cost, obiceiulmedicului.
doza de ex. pt atenolol este de 100 mg/zi, adm. de 2 ori
Blocaniicalcici: sunt indicai la pacieni cu ischemie recurent, tratai cu doze maxime de
betablocani sau la pacienii cu contraindicaii pt. betablocani
dozele orale sunt de 30-90 mg de 4 ori pe zi diltiazemul se contraindic la pacieni cu disfuncie de VS
nifedipina crete incidena evenimentelor adverse n IMA amlodipina i felodipina nu au efecte negative la pacienii cu AI i disf. de VS
Inhibitoriienzimei deconversie
nu aduc beneficii n tratamentul pe termen scurt n absena disf. de VS
pe termen lung reduc necesitatea de revascularizaie i IMA recurent, fiind
indicai n AI/IMANST.
M.F. U.M.F.T.M.F. U.M.F.T.M.F. U.M.F.T.
-
8/3/2019 Angina Instabila - Diagnostic Tratament
10/17
Angina instabilAngina instabil -- tratamenttratament
Terapia hipolipemiant
reduce semnificativ mortalitatea n AI i IMA (simvastatin reducemortalitatea cu 30% i IMA recurent cu 42%)
se va recomanda regim alimentar dac LDL este >100 mg i tratamentulmedicamentos se va ncepe dac LDL colesterolul este >125 mg%, scopulfiind scderea sub 100 mg%
Terapia antitrombotic
Aspirina
reduce riscul de moarte sau IMA n AI
doza este 80-100 mg/zi
contraindicaii absolute: alergia la aspirin (astm)
sngerrile gastro-intestinale
trombopatiile
M.F. U.M.F.T.M.F. U.M.F.T.M.F. U.M.F.T.
-
8/3/2019 Angina Instabila - Diagnostic Tratament
11/17
Agregarea trombocitarAgregarea trombocitar
-
8/3/2019 Angina Instabila - Diagnostic Tratament
12/17
Angina instabilAngina instabil -- tratamenttratament
Clopidogrelul iticlopidina
inhiba agregarea plachetar cresc timpul de sngerare i reduc vscozitatea sangvin
ticlopidina
are efect asemntor cu aspirina n prevenirea secundar, fiind eficient in combinaie cu aspirina la pacieni cu implant recent de stent
produce la 1% din cazuri neutropenie i trombocitopenie, astfel nct
curele trebuie s fie scurte (2-3 sptmni), cu monitorizare bisptmnala hemogramei.
clopidogrelul
are efecte asemntoare aspirinei, fiind eficient n asociere cu aspirina nprevenirea trombozei stentului.
nu produce neutropenie i excepional trombocitopenie i se asociaz mairar cu sngerri abdominale fa de aspirin
este util cnd aspirina nu se poate administra
InhibitoriiglicoproteineiIIb/IIIa
Aspirina este un inhibitor antiplachetar slab fa de inhibitori trombocitaricare leag receptorii IIb/IIIa, de ex. abciximab
M.F. U.M.F.T.M.F. U.M.F.T.M.F. U.M.F.T.
-
8/3/2019 Angina Instabila - Diagnostic Tratament
13/17
Angina instabilAngina instabil -- tratamenttratament
Heparina
are efect benefic n AI. asocierea heparinei cu aspirin este mai eficient dect administrarea
izolat a aspirinei
se adminisreaz n bol iniial 60 u/kg, apoi n perfuzie 12 u/kg, controlulefectului hipocoagulant se face prin TPTa (optim 55-70 sec.)
heparinele cu greutate molecular mic prezint avantaje datoritmodului de administrare mai simplu, subcutanat, durat de aciunemai lung, ceea ce permite adminstrarea de 2 ori pe zi
Tratamentulanticoagulantoral
n general nu se constat beneficii ale acestuia n comparaie cutratamentul cu aspirin
asocierea trombostopului cu aspirina nu este indicat, crescnd risculaccidentelor hemoragice cerebrale
warfarina poate fi o alternativ la aspirin, fiind indicat la pacienii ceprezint: FA, disfuncie sever de VS, ce au astfel un risc crescut de a
face embolii sistemice
M.F. U.M.F.T.M.F. U.M.F.T.M.F. U.M.F.T.
-
8/3/2019 Angina Instabila - Diagnostic Tratament
14/17
Angina instabilAngina instabil -- tratamenttratament
Terapiatrombolitic
nu este indicat n AI/IMANST, crescnd prin efect protrombotic riscul deocluzie total a arterei stenozat
Coronarografia
este indicat n caz de: 1. ischemie recurent n repaus sau la activitate redus asociat cu modificri
ECG ale segmentului ST
2. n prezena insuficienei cardiace congestive
3. n caz de ischemie la testul de effort
4. n caz de instabilitate hemodinamic 5. n prezena aritmiilor ventriculare susinute
Strategia invaziv aplicat precoce apare mai benefic la pacienii cu risccrescut (vrst>65 ani, angin postIM, DZ, IC/hipotensiune, deviaie
ST>0,5 mm, unde T negative recente)
M.F. U.M.F.T.M.F. U.M.F.T.M.F. U.M.F.T.
-
8/3/2019 Angina Instabila - Diagnostic Tratament
15/17
Angina instabilAngina instabil -- tratamenttratament
Revascularizaia
PCI - intervenii percutane coronariene reduc obstrucia coronarian amelioreaz ischemia i
funcia regional i global a VS
Operaia de by-pass este indicat la pacieni cu boal coronarian multivascular, incluznd ADA
proximal boal a trunchiului coronarei stngi, n prezena disf. de
VS i a DZ
PCI are o morbiditate i mortalitate iniial mai mic, darimpune mai frecvent repetarea procedurii.
M.F. U.M.F.T.M.F. U.M.F.T.M.F. U.M.F.T.M.F. U.M.F.T.M.F. U.M.F.T.
-
8/3/2019 Angina Instabila - Diagnostic Tratament
16/17
BYP
ASS AORTOCORONARIANBYP
ASS AORTOCORONARIAN
-
8/3/2019 Angina Instabila - Diagnostic Tratament
17/17
M.F. U.M.F.T.M.F. U.M.F.T.M.F. U.M.F.T.
MMululuumim pentru atenmim pentru atenie!ie!
M.F. U.M.F.T.M.F. U.M.F.T.M.F. U.M.F.T.