Anevrismele intracraniene

Anevrismele intracraniene

dilatatie anormal a peretelui unei artere cerebrale modificat structural, de forma sacular sau fuziform.

Pe msur ce anevrismul se mrete peretele devine mai subire i se poate rupe, rezultnd o hemoragie subarahnoidian sau o hemoragie / un hematom intracerebral

PatogeniePeretele arterial cerebral

Factorii care predispun la formarea anevrismelor : - stresul hemodinamic- esutul de susinere foarte redus n spaiul subarahnoidian- modificri malformative ale peretelui vascular (displazia fibromuscular, colagenoza etc)- apariia unor modificri degenerative ateroscleroza- inflamaii / infecii : nsmnare infecioas n peretele arterial- traumatism direct al peretelui vascular: vase lng coasa creierului, tentoriu sau os

Patogenie Stresul hemodinamicAnevrismul se dezvolt n zone maxime de stres vascular la nivelul curburilor vaselor n unghiurile de ramificaie.

Clasificare1. Anevrisme saculare de origine degenerativ sau malformativ , 97% din totalul leziunilor. 2. Anevrisme fuziforme de origine degenerativ sau malformativ3. Anevrisme de alte cauze : Anevrisme prin nsmnare infecioas n peretele arterial: bacteriene, micotice, tuberculoase, sifilitice, Anevrismele disecante sunt considerate a fi asociate cu disecia arterial spontan

Anevrisme de alte cauze : Anevrisme posttraumatice Anevrisme cu origine hemodinamic asociate malformaiilor vasculare cerebrale Anevrisme asociate unor colagenoze Anevrisme grefate pe megadolicoartere. 4. Anevrismele excepionale n afeciuni tumorale i metastatice (coriocarcinoame sau mixoame atriale) sau asociate cu arteriopatii obliterante, boala Moyamoya etc.

Dupa mrime anevrisme mici - 15-20 mm anevrisme mari - 20-30 mm

anevrisme gigante > 30 mm. Anevrismele mari i gigante se asociaz cu prezena de trombi intra-anevrismali i a diferitelor grade de remanieri ateromatoase sau proliferative ale peretelui anevrismal.

Anatomie colet corp , poate fi bilobat fund

coletcorpfundus

Anevrisme adevarate Un anevrism adevarat cuprinde toate cele 3 straturi ale vasului: intima, media si adventicea. Cauza acestora poate fi congenitala, in urma unor infectii (anevrisme micotice), sau din cauza modificarilor vasculare din hipertensiunea arteriala

Anevrisme false. sau pseudoanevrism numai prin hernierea tunicii intime. Este cauzat de traumatisme /de disectia arteriala.

ANEVRISME SACULARE UNICE MULTIPLE 20-30%ANEVRISME FUZIFORMEECTAZII ANEVRISMALE

Incidena 0,2 - 7,9 %. Prevalena 5%. 2 la 10.000 ntre 40-60 de ani,copil incidena - 2%. Obisnuit :descoperirea prin ruptura anevrismal rata de anevrisme rupte / anevrisme nerupte 5:3 - 5:6.

F discret prevalen HTA pre-existent rupturii: 35-45% > 70% < 10 mm. Anevrismele gigante i mari - rare

Localizare92% n poriunea anterioar a poligonului Willis8% n sistemului vertebro-bazilar. Nu exist o predilecie pentru dezvoltarea pe dreapta sau pe stnga,

15-20 % dintre pacieni au anevrisme multiple.

ClinicaModalitatea principal de debut ruptura anevrismal + hemoragia subarahnoidian, hemoragii intraventriculare sau hemoragii intracerebrale i/sau revrsate sanguine subdurale Clinica depinde - cantitatea de snge extravazat i- localizarea acumulrilor sanguine.

Ruptura anevrismuluiTablou clinic brutal cefalee brutal, pierderea contientei - coma mai rar crize comiiale, urmate sau nu, de apariia deficitelor neurologice. Tabloul clinic este dominat de sindromul meningean semne de HIC cefalee, redoarea cefei, grea, vrsturi

n funcie de brutalitatea i amploarea hemoragiei apar creteri brutale ale TAmodificri de ritm cardiac, modificri ale traseelor EKG

Anevrismele se pot manifesta i prin rupturi minore aprute nainte de o ruptur major, prinpareze de nervi cranieni, crize de cefalee unilaterale,pierdere tranzitorie a vederii, nevralgii faciale, crize comiiale.

Cauze favorizante ale rupturii. Stresulmodificarea posturii efortul fizic accentueaz simptomele

Anevrismelor nerupte localizareAnevrismele carotido-cavernoase, n poriunea intracranian a arterei carotide interne ce traverseaz sinusul cavernos,

Hemoragia subarahnoidianaHSA netraumaticaRuptura anevrismala (75-80%)MAV (4-5%)

Vasculite, tumori cerebrale, tromboza venoasa.necunoscuta (14-22%)

Max 50-60 y, + HIC / HIV in 40%Risc : HTA, contraceptive orale, medicamente

Prognostic 15% deces in primele 24 ore 50% mortalitate in prima luna 1/3 din supravietuitori - deficite neurologice

Debut cefalee de intensitate extrema

+/- varsaturi, pierderea starii de constienta, cervicalgii, paralizii de nervi cranieni

Uneori cefaleea santinela

Meningism, HTA, deficit neurologic focal, coma

Aprecierea gravitiiin hemoragia subarahnoidiana

Aprecierea gravitii

SCALA HUNT si HESS MORTALITATE PREOPERATORIE GRADUL 1 -ASIMPTOMATIC, CEFALEE USOARA, 0 5 % MODERATA RIGIDITATE DE CEAFAGRADUL 2 -CEFALEE MODERATA SAU SEVERA, 2 10 % REDOARE DE CEAFA, FARA DEFICITE FOCALE FARA PAREZE DE NERVI CRANIENIGRADUL 3 -SOMNOLENTA, CONFUZIE, 10 15 % DEFICIT NEUROLOGC FOCAL USORGRADUL 4 -STUPOARE, HEMIPAREZA MODERATA 60 70 % SAU SEVERA, DISFUNCTII VRGETATIVE GRADUL 5 -COMA, DECEREBRARE, MOARTE CEREBRALA 70 100 %

Aprecierea gravitii

Gradul WFNS Scorul Glasgow Deficit focal major

0 ( anevrism intact) 15 Normal clinic

15 Absena cefaleei, fr semne focale 13-14 Cefalee, redoare de ceaf, fr semne focale 3 13-14 Cefalee, redoare de ceaf, semne focale

7-12 Cefalee, redoare de ceaf, hipertonie, semne focale 5 3-6 Coma, hipertonie, semne focale

Evoluie

Anevrismele nerupte sau incidentale risc de hemoragie subarahnoidian corelat cu mrimea anevrismului vrsta pacientului.

Anevrismele care se rup cel mai frecvent n medie n jur de 10 mm

Pacient mai tnr, riscul de sngerare crete n raport cu durate medie de via estimatse recomand tratament chirurgical.

Tratamentul i complicaiile operatorii sunt mult mai reduse comparativ cu situatia anevrismelor rupte.

Evoluia anevrismului rupt - deosebit de grav. prima ruptur - fatal in 30% din cazuri

Risc de resngerare se menine maxim n primele 6 ore i n prima sptmn

A doua sngerare morbiditate i mortalitate nc 18-20% cazuri. Resngerarea la fel de brutal ca i prima.

Prezena hemoragiei subarahnoidiene dup ruptura anevrismal duce la o serie de complicaii precoce sau tardive, cauzate de suferina vaselor sau a esutului cerebral.

Explorare paraclinicaCT prezena sngelui n cisternele arahnoidiene n parenchimul cerebral n 95% din cazuri, 45% se poate determina artera pe care se afl anevrismul rupt.

Scala Fisher

FARA SANGE IN CISTERNE SAU SUBARAHNOIDIAN

STRAT SUBTIRE DE SANGE > 3 MM LATIME SI >1 MM GROSIME, FARA CHEAGURI

COLECTIE DENSA SANGUINA GROASA DE > 1 MM IN PLAN VERTICAL (FISURA INTEREMISFERICA, CISTERNA INSULARA, CISTERNA AMBIENS) SAU >5/3 MM IN PLAN LONGITUDINAL SI TRANSVERSAL SAU IN PLAN ORIZONTAL (FISURA SYLVIANA CISTERNA SYLVIANA, CISTERNA INTERPEDUNCULARA)

SANGE INTRACEREBRAL SAU INTRAVENTRICULAR, CANTITATI MICI SI DIFUZE DE SANGE IN CISTERNELE BAZALE

1234

CT pozitiv negativ

angiografie selectiva PL

Angiografie digital cu substracie Angio CT, Angio RMN

Punctia lombaraCT neconcludent pentru sngerare puncie lombar n scop diagnostic

PL - LCR hemoragic,xantocrom, n funcie de vechimea sngerrii, risc de rezultat fals pozitiv.

Puncia lombar nu se efectueaz pacieni comatoi, cu deficite neurologice majore recente tulburri de coagulare

poate provoca herniere cerebral i deces.

Explorare paraclinicaAngiografie tehnica SeldingerAngiografie digital cu substracie 4 vaseRMNangio-RMN

Explorare paraclinica3 D angiografie digital cu substracieAngio RMN

Complicaiile anevrismului rupt

Hemoragia subarahnoidiana complicaii precoce tardive, cauzate de suferina vaselor sau / si a esutului cerebral.Moarte subitRe-rupere cu deficite severe coma si exitHidrocefalieEdem cerebralVasospasm cu deficite severe coma si exitHiponatriemieAritmii, modificari EKGEdem pulmonar neurogen

Resngerarea anevrismului rupt

RISCUL CEL MAI MARE ESTE IN PRIMELE 6 ORE4% IN PRIMA ZI15-20% RESANGEREAZA IN PRIMELE 14 ZILE50% RESANGEREAZA IN PRIMELE 6 LUNI50% DIN DECESE APAR IN PRIMA LUNA DE LA PRIMA SANGERAREDRENAJUL VENTRICULAR EXTERN , DRENAJUL LOMBAR CRESC RISCUL DE RESANGERARERISC DE SANGERARE=3% PE ANRATA DE MORTALITATE=2% PE AN

VasospasmulVASOSPASMUL REPREZINTA INGUSTAREA FIZICA A LUMENULUI UNEI ARTERE CA URMARE A SUPRA-CONTRACTIEI

APARE SECUNDAR RUPTURII UNUI ANEVRISM, NUMAI PE ARTERELE POLIGONULUI WILLIS SI PE RAMURILE LOR PRINCIPALE (SUNT EXCEPTATE ARTERIOLELE, VENELE SI CAPILARELE).

TEORETIC, SANGELE PROVENIT DIN ORICE TIP DE HSA POATE GENERA VASOSPASM (INCLUSIV IN TRAUMATISME)

APARE LA O TREIME DIN PACIENTI

ESTE DPDV TERAPEUTIC, A DOUA COMPLICATIE MAJORA DUPA RERUPTURA ANEVRISMALA

POATE FI TEMPORAR SI REVERSIBIL

POATE DUCE LA DEFICITE MAJORE SECHELARE SI LA DECES IN 20% DIN CAZURI

VasospasmulV SUBANGIOGRAFIC -NU POATE FI DETECTAT ANGIOGRAFIC, AFECTEAZA ARTERELE MICI, PACIENTUL ARE SIMPTOME SECUNDARE MODERATE

V DOPPLER DETECTAT PRIN EXAMINARI DOPPLER CU 4-6 ORE INAINTEA DETERIORARII CLINICE

V ANGIOGRAFIC -ZILELE 3-7, ESTE DETECTAT DE ANGIOGRAFIE, APARE PE VASELE POLIGONULUI, PACIENTUL POATE AVEA SAU NU SIMPTOME SECUNDARE IN FUNCTIE DE: CAPACITATEA UNICA GENETICA TOLEREAZA V COMPENSEAZA CIRCULATORIU

V CLINIC -ZILELE 3-21, APARE LA 1/3 DIN CAZURI, SEMNELE ANGIOGRAFICE SUNT VARIABILE, PACIENTUL ARE SIMPTOME SECUNDARE, DUREAZA CIRCA 21 ZILE, POATE FI REVERSIBIL SAU FATAL.

Hidrocefalia

HI ACUTA-15-20% DIN CAZURI30-60% NU PREZINTA MODIFICAREA CONSTIENTEI3% DINTRE PACIENTII CU SAH DEZVOLTA HI IN PRIMA SAPTAMANA

INCIDENTA HI CRESTE CUVIRSTAPREZENTA CANTITATILOR MARI DE SANGE SUBARAHNOIDIAN SAU IN TRAVENTRICULARASOCIEREA HTAHSA PREDOMINAT IN CISTERNELE CIRCULATIEI POSTERIOAREHIPONATREMIATERAPIA FIBRINOLITICAGCS SCAZUT

Hidrocefalia post hemoragie anevrismala

TRATAMENT HIDROCEFALIA ACUTA50% AMELIORARE SPONTANADRENAJ EXTERN AMELIOREAZA 80%

CONTROVERSATPOATE CRESTE RISCUL DE RESANGERARE PRIN SCADEREA BRUTALA A PRESIUNII TRANSMURALE IN ANEVRISM!PIC TREBUIE MENTINUTA LA 15-25 MM HG, SI TREBUIE EVITATA SCADEREA SA BRUTALA

HIDROCEFALIA CRONICA 8-45% DIN CAZURILE CU SAH50% DINTRE CEI CARE AU DEZVOLTAT HI ACUTA NECESITA ULTERIOR O DERIVATIE PERMANENTARISCUL CEL MAI MARE DE HI CRONICA ESTE DAT DE SANGELE INTRAVENTRICULARCOMPLICATII ULTERIOARE GENERATE DE DEPENDENTA DE SHUNT

TratamentTratamentul chirurgical medical.

Opiunea terapeutic se face n funcie :starea neurologic a pacientului, anatomia anevrismului, abilitatea neurochirurgului, prezena altor metode alternative, evaluarea raional a raportului risc - beneficiu

Tratamentul medicalpre operatorpostoperator i

Scops susin funciile vitale ale pacientului, s combat vasospasmul ihipertensiunea arterial sever, s corecteze tarele biologice preexistente sau cauzate de hemoragie, s previn complicaiile generale cauzate de suferin complex a esutului cerebral.

Tratament chirurgicalTratamentul chirurgical curativ cliparea transversal a coletului anevrismal i excluderea acestuia din circulaie. tehnic microchirurgical neurochirurgical scop conservarea maxim a esutului cerebral i a vaselor adiacente leziunii. chirurgia precoce n primele 48-96 de ore de la ruptur, chirurgia tardiva depirea perioadei clinice de vasospasm (dup 14 zile de la ruptur).

Statisticile efectuate pn n momentul de fa nu au putut trana care este cea mai bun atitudine, decizia chirurgical fiind individualizat n mod concret, pentru fiecare caz n parte.

Tratament endovascularTehnicile endovasculareocluzia sacului anevrismal cu diferite materiale (spirale metalice, baloane detaabile etc.) cale endoluminal sub control angiografic. stent intraluminalcombinatieIndicatiianevrisme mici cu colete nguste, anevrismelor care nu au putut fi clipate prin chirurgie deschis, pacienilor cu vrste naintatestare neurologic foarte grav.

Etiopatogenie: Peretele unei artere intracraniene este format din 4 straturi: adventicea, tunica medie, tunica elastic intern i intim. Spre deosebire de vasele extracraniene, cele cerebrale nu au tunic elastic extern. esutul elastic este mult mai redus cantitativ n medie i adventice, esutul muscular este de asemenea redus, iar adventicea este mult mai subire n timp ce limitanta elastic intern este mult mai proeminent. Factorii care predispun la formarea anevrismelor sunt - stresul hemodinamic ( HTA ) i - esutul de susinere foarte redus n spaiul subarahnoidian- existena unor modificri malformative ale peretelui vascular (displazia fibromuscular,colagenoza etc)- apariia unor modificri degenerative ateroscleroza- inflamaii / infecii : nsmnare infecioas n peretele arterial-traumatism direct al peretelui vascular, n regiunile unde coasa creierului sau tentoriul snt n apropierea unor vaseAnevrismele se dezvolt de obicei n puncte maxime de stres vascular, adic la nivelul curburilor vaselor i n unghiurile de ramificaie.

*Epidemiologie, frecven: Incidena anevrismelor este dificil de estimat, studiile efectuate pe cazuri autopsiate relev o frecven ntre 0,2 i 7,9 %. Prevalena este aproximativ 5%. Simptomatologia principal la descoperirea bolii este ruptura anevrismal iar rata de anevrisme rupte fa de cele nerupte este de 5:3 pn la 5:6. Exist n medie 2 purttori de anevrism la 10.000 de locuitori cu vrste medii ntre 40-60 de ani, iar n copilrie incidena este numai de 2%. Se remarc o discret prevalen a sexului feminin, majoritatea pacienilor suferind de hipertensiune arterial pre-existent rupturii, n proporie 35-45% din cazuri. Peste 70% dintre anevrisme au mrime mic sub 10 mm. Cele rupte sunt de asemenea de mrime mic, sub 10 mm. Anevrismele gigante i mari sunt rare.

*n funcie de brutalitatea i amploarea hemoragiei mai apar creteri brutale ale tensiunii arteriale, modificri de ritm cardiac, modificri ale traseelor electrocardiogramei, aceste efecte fiind explicate de revrsarea brutal n torentul sanguin a catecolaminelor.

**Anevrismele nerupte sau incidentale prezint risc de hemoragie subarahnoidian care se coreleaz cu mrimea anevrismului i vrsta pacientului. Anevrismele care se rup cel mai frecvent au n medie n jur de 10 mm, iar cu ct pacientul este mai tnr, riscul de sngerare crete n raport cu durate medie de via estimat. Pentru aceste anevrisme se recomand tratament chirurgical. Tratamentul i complicaiile operatorii sunt mult mai reduse comparativ cu cel al anevrismelor rupte. Evoluia anevrismului rupt poate fi deosebit de grav. Odat produs prima ruptur, care la un numr de 30% din cazuri este fatal, pacientul prezint un risc crescut de resngerare care se menine maxim n primele 6 ore i n prima sptmn; a doua sngerare adug o morbiditate i mortalitate suplimentare la nc 18-20% dintre cazuri. Resngerarea se poate produce la fel de brutal ca i prima. Prezena hemoragiei subarahnoidiene dup ruptura anevrismal conduce la o serie de complicaii precoce sau tardive, cauzate de suferina vaselor sau a esutului cerebral.

*Confirmarea rupturii anevrismului se face prin examinare computer tomografic (CT) cerebral. Imaginile CT arat prezena sngelui n cisternele arahnoidiene sau n parenchimul cerebral n aproximativ 95% din cazuri, iar la 45% se poate determina artera pe care se afl anevrismul rupt.

*n situaiile n care examinarea CT este neconcludent pentru sngerare se practic puncie lombar n scop diagnostic. Aceasta relev lichid cerebrospinal hemoragic, sau, dup caz xantocrom, n funcie de vechimea sngerrii, dar, prezint i risc de rezultat fals pozitiv. Puncia lombar nu se efectueaz la pacieni comatoi, cu deficite neurologice majore recente sau cu tulburri de coagulare cunoscute, ntruct poate provoca sindroame de herniere cerebral i deces.

*Evoluia anevrismului rupt poate fi deosebit de grav. Odat produs prima ruptur, care la un numr de 30% din cazuri este fatal, pacientul prezint un risc crescut de resngerare care se menine maxim n primele 6 ore i n prima sptmn; a doua sngerare adug o morbiditate i mortalitate suplimentare la nc 18-20% dintre cazuri. Resngerarea se poate produce la fel de brutal ca i prima. Prezena hemoragiei subarahnoidiene dup ruptura anevrismal conduce la o serie de complicaii precoce sau tardive, cauzate de suferina vaselor sau a esutului cerebral.

* Rupturile anevrismale nsoite de hemoragii i hematoame intracerebrale sau intraventriculare sunt deosebit de grave, deoarece n afar cauzei care le-a produs, au efect de mas asupra esutului cerebral din jur, pun n pericol viaa pacientului i, ca urmare beneficiaz de intervenii chirurgicale de urgen n scop vital i decompresiv Hemoragia subarahnoidian anevrismal are rsunet general fiind nsoit de manifestri hidroelectrolitice i hemodinamice: hiponatremie, oscilaii marcate ale tensiunii arteriale, aritmii cu modificri electrocardiografice, etc. Nu trebuie neglijat patologia general a pacientului i tarele asociate, ele constituind factori de agravare a evoluiei, fapt pentru care diagnosticul i tratamentul acestor manifestri satelite este complex, n servicii specializate. *Vasospasmul arterial este cea mai redutabil complicaie a rupturii anevrismale. Se manifest prin ngustarea anatomic a calibrului vaselor cerebrale n vecintatea anevrismului, sau la distan, fiind cauzat n cea mai mare parte de produii de degradare ai sngelui din spaiile subarahnoidiene, asociat cu modificrile structurale vasculare i cu agresiunea imunologic declanat de reacia inflamatorie periarterial. Se instaleaz ntre ziua a 5-a i a 12-a de la ruptur i are consecine dramatice. Se reduce drastic lumenul arterial, endoteliul devine discontinuu, se pierde vasomotricitatea normal, scade debitul sanguin cerebral regional i apare hipercoagulabilitatea. Toate acestea conduc la ischemie cerebral acut sau tardiv i afecteaz de cele mai multe ori ireversibil parenchimul cerebral dependent de teritoriul arterial afectat. Examinarea dinamic prin CT cerebral a pacientului n situaii de agravare asigur un diagnostic diferenial ntre o eventual resngerare sau apariia infarctelor. Vasospasmul se trateaz medical n servicii specializate de terapie intensiv, el putnd evolua chiar i la pacientul operat, n pofida unei intervenii chirurgicale corecte.

*Hidrocefalia se poate dezvolta att precoce, ct i tardiv. Hidrocefalia acut este produs de prezena masiv a sngelui n spaiile subarahnoidiene care blocheaz circulaia i resorbia lichidului cerebrospinal. Apare la 3-6 ore de la debut, la circa 15% din pacieni, este nsoit de deteriorare neurologic cu alterarea strii de contient. Se confirm imagistic printr-un nou examen CT i poate fi tratat printr-o intervenie chirurgical de urgen - drenajul ventricular extern sau peritoneal, care are scopul de a deriva circuitul LCS, scznd presiunea intracranian. Hidrocefalia tardiv beneficiaz de drenaj ventriculo-peritoneal cu evoluie favorabil i ameliorare real a pacientului.

*Tratament Tratamentul anevrismelor este chirurgical i medical. Opiunea terapeutic se face n funcie de mai multe criterii: starea neurologic a pacientului, anatomia anevrismului, abilitatea neurochirurgului, prezena altor metode alternative, evaluarea raional a raportului risc - beneficiu n condiiile aprecierii istoriei naturale a bolii. Tratamentul medical este pre operatorpostoperator i cuprinde msuri i mijloace menite s susin funciile vitale ale pacientului, s combat vasospasmul i hipertensiunea arterial sever, s corecteze tarele biologice preexistente sau cele cauzate de hemoragie, s previn complicaiile generale cauzate de suferin complex a esutului cerebral.

*Tratamentul chirurgical curativ este reprezentat de cliparea transversal a coletului anevrismal i excluderea acestuia din circulaie. Este singura modalitate radical care nltur riscul de hemoragie. Presupune o tehnic neurochirurgical microchirurgical ce are ca scop conservarea maxim a esutului cerebral i a vaselor adiacente leziunii. n funcie de starea neurologic a pacientului i n funcie de experien, unii neurochirurgi opteaz pentru chirurgia precoce n primele 48-96 de ore de la ruptur, alii prefer depirea perioadei clinice de vasospasm (dup 14 zile de la ruptur). Statisticile efectuate pn n momentul de fa nu au putut trana care este cea mai bun atitudine, decizia chirurgical fiind individualizat n mod concret, pentru fiecare caz n parte.

*