Anesthésie de l’enfant :Anesthésie de l’enfant :aspects pratiquesaspects pratiques

Dr F. Dr F. VeyckemansVeyckemansUCL StUCL St--LucLuc

PlanPlan

•• Examen préopératoireExamen préopératoire•• AirwayAirway•• IntubationIntubation•• Ventilation contrôléeVentilation contrôlée•• Perfusion intraveineuse Perfusion intraveineuse •• RéveilRéveil

Examen préopératoireExamen préopératoire1) 1) ll’’ enfant adopté : histoire ? enfant adopté : histoire ?

sérologie ?sérologie ?2) 2) l’enfant enrhumé : danger sil’enfant enrhumé : danger si

-- < 1 an< 1 an-- signes d’hyperréactivité bronchiquesignes d’hyperréactivité bronchique-- facteurs de risque : asthmefacteurs de risque : asthme

tabagisme passiftabagisme passif-- signes de gravité : fièvre, irritablesignes de gravité : fièvre, irritable-- intubation (intubation (MLaMLa !)!)

Si 1 malformation congénitale ….Si 1 malformation congénitale ….en chercher d’autresen chercher d’autres

AirwayAirway (1)(1)Concept classique :Concept classique :-- larynx « conique »larynx « conique »-- cricoïde = partie la cricoïde = partie la

plus étroiteplus étroite((EckenhoffEckenhoff, 1951), 1951)

LitmanLitman et et alalAnesthesiology2003; 98 :41Anesthesiology2003; 98 :41--55

enfants 0enfants 0--14 ans14 anssédation sédation propofolpropofol pour IRMpour IRMthethe narrowestnarrowest portion portion ofof thethe larynx larynx

waswas thethe transverse dimension transverse dimension atat le le levellevelofof thethe vocal vocal cordscords : : structures souplesstructures souplesbut: but: thethe rigidrigid cricoidcricoid ring ring isis

functionallyfunctionally thethe narrowestnarrowest portion portion ofofthethe larynx : larynx : structure rigidestructure rigide

AirwayAirway (2)(2)

Un rouleau sous les épaules ?Un rouleau sous les épaules ?

Un rouleau sous les épaulesUn rouleau sous les épaules•• facilite l’extension du cou facilite l’extension du cou •• extension du cou diminue pression de extension du cou diminue pression de

collapsus passif du pharynxcollapsus passif du pharynxp = (+) si cou fléchip = (+) si cou fléchi

0 si position neutre0 si position neutre((--) si cou étendu) si cou étendu

rouleau pour induction, srouleau pour induction, séédation dation ……= situations où = situations où tonus du tonus du génioglossegénioglosse

Liberté des voies aériennesLiberté des voies aériennes

= extension du cou += extension du cou +jawjaw--thrustthrust doux (soutenir maxillaire)doux (soutenir maxillaire)= déplacement antérieur de l’épiglotte= déplacement antérieur de l’épiglotte= dégagement entrée du larynx= dégagement entrée du larynxlégère CPAP (« légère CPAP (« stentstent » pneumatique)» pneumatique)ouverture de la boucheouverture de la bouche

Ouvrir la bouche !Ouvrir la bouche !

Intubation : quelle lame ?Intubation : quelle lame ?

TextbooksTextbooks: lame droite si < 1 an: lame droite si < 1 anlame courbe si > 1 anlame courbe si > 1 an

en réalité:en réalité:-- ne pas charger l’épiglottene pas charger l’épiglotte-- lame droite écarte mal la languelame droite écarte mal la langue-- lame droite = moins de place pour pince lame droite = moins de place pour pince

de de MagillMagill

Intubation : quelle lame?Intubation : quelle lame?

MillerMiller

SewardSeward

RobertshawRobertshaw

McIntoshMcIntosh

Intubation: position de la têteIntubation: position de la tête

Intubation nouveauIntubation nouveau--néné

Quel tube endotrachéal ?

Tube avec ballonnet ?Tube avec ballonnet ?+ : ventilation + facile, + : ventilation + facile, lowlow--flowflow

-- de laryngoscopiesde laryngoscopies-- de pollution de la sallede pollution de la salle

-- : diamètre interne plus petit (: diamètre interne plus petit (-- 0,5 mm)0,5 mm)= = highhigh pressure pressure cuffcuff si > 0.5 mLsi > 0.5 mLmesurer pression dans le mesurer pression dans le cuffcuff !!

coeliocoelio, thoracotomie, thoracotomiemodifications de modifications de compliancecompliance

Ventilation contrôléeVentilation contrôléemode mode volumevolume--contrôlécontrôlé+ : + : VtVt constantconstant-- : risque de : risque de barotraumabarotraumamode mode pressionpression--contrôléecontrôlée ::+ : meilleur recrutement (?)+ : meilleur recrutement (?)

pas de risque de pas de risque de barotraumabarotrauma-- : : VtVt variable (variable (compliancecompliance, , coudurecoudure TE,TE,

écarteurs …)écarteurs …)

Ventilation : 2 questionsVentilation : 2 questions

le ventilateur compensele ventilateur compense--tt--il la il la compliancecompliance du circuitdu circuit ??

le ventilateur compensele ventilateur compense--tt--il l’effet il l’effet ajouté du ajouté du débit de gaz fraisdébit de gaz frais ??

ComplianceCompliance du circuit ?du circuit ?

= modification du volume gazeux quand = modification du volume gazeux quand une pression positive est générée dans une pression positive est générée dans le circuit le circuit = distension tuyaux + compression gaz= distension tuyaux + compression gaz±± 1 mL/cm H1 mL/cm H22O si tuyaux rigidesO si tuyaux rigides

2 mL/cm H2 mL/cm H22O si coaxialO si coaxial2 2 –– 8 mL/cm H8 mL/cm H22O si circuit adulteO si circuit adulte

Effet de la Effet de la compliancecompliance du circuitdu circuit

Exemples : 7 kg vs 20 kgExemples : 7 kg vs 20 kgcircuit circuit 44 ou ou 0,70,7 mL/cmHmL/cmH22OOVtVt = 10 mL/kg PIP = 18 cm= 10 mL/kg PIP = 18 cm

VtVt + circuit+ circuit•• 7 kg 7 kg circuit :circuit : 70 + (18 x 4) = 142 ml70 + (18 x 4) = 142 ml

circuit :circuit : 70 + (18 x 0,7) = 83 mL70 + (18 x 0,7) = 83 mL•• 20 kg 20 kg circuit :circuit : 200 + (18 x 4) = 272 mL200 + (18 x 4) = 272 mL

circuit :circuit : 200 + (18 x 0,7)= 213 mL200 + (18 x 0,7)= 213 mL

Effet de la Effet de la compliancecompliance du circuitdu circuit

connaître les propriétés du respirateurconnaître les propriétés du respirateurcertains compensent la certains compensent la compliancecompliance::Julian, Julian, OhmedaOhmeda 7900, 7900, AestivaAestivamais prudence !mais prudence !

utiliser un circuit très peu utiliser un circuit très peu compliantcompliant(tuyaux rigides)(tuyaux rigides)monitorage : auscultation, ampliation monitorage : auscultation, ampliation

SpOSpO22, EtCO, EtCO22, pressions, pressions

Effet du débit de gaz frais ?Effet du débit de gaz frais ?

Dans la plupart des respirateurs,Dans la plupart des respirateurs,FGF se rajoute durant l’inspiration FGF se rajoute durant l’inspiration

au volume demandéau volume demandéMV administré = MV prévuMV administré = MV prévu

+ (FGF x I/I+E) + (FGF x I/I+E) –– (vol (vol compliancecompliance x RR)x RR)

PaediatrPaediatr AnaesthAnaesth 1992; 2: 2111992; 2: 211--5.5.

33,1 33,1 ±± 1,81,836,9 36,9 ±±1,61,638,9 38,9 ±± 2,02,0enfantsenfants

31,2 31,2 ±±1,31,337,4 37,4 ±± 1,51,542,1 42,1 ±± 2,42,4ETCOETCO22 nournour

22,2 22,2 ±±0,50,519,4 19,4 ±± 0,40,417,8 17,8 ±± 0,50,5enfantsenfants

27,8 27,8 ±± 1,31,323,1 23,1 ±± 1,11,120,3 20,3 ±± 1,31,3PIP PIP nourrnourr

6,07 6,07 ±± 0,30,35,36 5,36 ±± 0,30,35,02 5,02 ±± 0,30,3enfantsenfants

2,93 2,93 ±± 0,30,32,42 2,42 ±± 0,20,22,12 2,12 ±± 0,10,1MV MV nourrnourr

66331,51,5FGF L/minFGF L/min

Compensation du débit de gaz frais Compensation du débit de gaz frais

Effet du débit de gaz fraisEffet du débit de gaz frais

connaître les propriétés du respirateurconnaître les propriétés du respirateurcertains interrompent le débit de gaz certains interrompent le débit de gaz

frais en inspirationfrais en inspiration

monitorage lors de toute modification monitorage lors de toute modification du débit de gaz frais : auscultation, du débit de gaz frais : auscultation, ampliation thorax, SpOampliation thorax, SpO22, EtCO, EtCO22, , pressionspressions

Perfusion IV de basePerfusion IV de base

faible contenu en glucose : 1 ou 2 %faible contenu en glucose : 1 ou 2 %>< hypo et hyperglycémie>< hypo et hyperglycémie

5% ou >5% ou > si alimentation parentsi alimentation parentééraleralemalnutritionmalnutritiondiabdiabèète, te, ββ bloquantsbloquants

des électrolytes: Na, K, Cades électrolytes: Na, K, Ca ……Hartmann glucosé à 2,5 %Hartmann glucosé à 2,5 %

Encéphalopathie Encéphalopathie hypoNahypoNa* 1991* 1991--8: 7 enfants dans 2 PICU en France8: 7 enfants dans 2 PICU en France* après une chirurgie banale: strabisme 2* après une chirurgie banale: strabisme 2

amygdales 2 amygdales 2 circoncision 1circoncision 1

* grande quantité de glucose 5% hypotonique IV* grande quantité de glucose 5% hypotonique IV* 6 convulsions * 6 convulsions postoppostop ⇒⇒ coma ; 1 décèscoma ; 1 décès* Na* Na+ + à l’admission : 114 à l’admission : 114 -- 128 128 mmolmmol/L/L

((AnnAnn FrFr AnesthAnesth RéanimRéanim 2000; 19: 4672000; 19: 467--73)73)

Perfusion de maintenancePerfusion de maintenancePoids Poids Besoins horairesBesoins horaires

3 3 –– 10 kg 4 mL/kg10 kg 4 mL/kg11 11 –– 20 20 kg 40 mL + 2 mL/kg > 10kg 40 mL + 2 mL/kg > 10> 20 kg 60 mL + 1 mL/kg > 20> 20 kg 60 mL + 1 mL/kg > 20

si si 16 kg : 40 + (2 x 6) = 52 mL/h16 kg : 40 + (2 x 6) = 52 mL/h* en cas de fièvre* en cas de fièvre ::

ajouter 1 mL/kg/h par ajouter 1 mL/kg/h par °°C auC au--delà de 37delà de 37°°CC

Remplacement des pertesRemplacement des pertes

RingerRinger--lactatelactate ou ou PlasmalytePlasmalytesolution amidon type solution amidon type VoluvenVoluven®®

20 20 –– 30 mL/kg30 mL/kgtransfusion selon transfusion selon HctHct (27(27--30 %)30 %)chez lchez l’’enfant, enfant, hypotension = signe tardif dhypotension = signe tardif d’’hypovolhypovoléémiemie(perte 40 % vs 20 % chez adulte)(perte 40 % vs 20 % chez adulte)

Le réveilLe réveildans le calme (silence)dans le calme (silence)avec patienceavec patiencesignes cliniques :signes cliniques :-- pupilles centrales et fixéespupilles centrales et fixées-- respiration régulièrerespiration régulière

thoracique et abdominalethoracique et abdominale-- tonus maxillaire inférieurtonus maxillaire inférieur-- curarisation rcurarisation réésiduelle !!siduelle !!

Après l’Après l’extubationextubationCPAP au masqueCPAP au masquejawjaw--thrustthrust douxdouxbouche ouvertebouche ouverte

Buts : Buts : stentingstenting du pharynxdu pharynxconserver Cap conserver Cap RésRés FonctFonctattendre retour du frein glottique attendre retour du frein glottique

(nouveau(nouveau--né, nourrisson)né, nourrisson)éviter fermeture voies aérienneséviter fermeture voies aériennes

LaryngospasmeLaryngospasme

situations à risque :situations à risque :-- nourrissonnourrisson-- manoeuvre sous AG légère : canule, manoeuvre sous AG légère : canule, MLaMLa-- infection voies aériennesinfection voies aériennes-- sonde gastriquesonde gastrique-- régurgitationrégurgitation-- après endoscopie voies aériennesaprès endoscopie voies aériennes

LaryngospasmeLaryngospasme

= contraction des muscles intrinsèques = contraction des muscles intrinsèques du larynxdu larynx

= fermeture CV + structures = fermeture CV + structures sussus--glottiquesglottiques= phénomène expiratoire = phénomène expiratoire

2 tableaux cliniques2 tableaux cliniques2 conduites 2 conduites àà tenirtenirrester calmerester calme

LaryngospasmeLaryngospasme

LaryngospasmeLaryngospasme incompletincomplet* stridor, entrée d’air +* stridor, entrée d’air +

stop stimulusstop stimulusOO22 + CPAP au masque+ CPAP au masque

LaryngospasmeLaryngospasme completcomplet* tirage sans stridor, entrée d’air = 0* tirage sans stridor, entrée d’air = 0

stop stimulusstop stimulussubluxersubluxer maxillaire infmaxillaire inféérieurrieurOO22 sanssans CPAP au masqueCPAP au masque

L incompletL incompletééchec : chec : propofolpropofol 2 mg/kg 2 mg/kg iviv

intubation en poussant sur le thorax intubation en poussant sur le thorax pour ouvrir CVpour ouvrir CV

Après le Après le laryngospasmelaryngospasme ……

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Steward & Steward & LermanLerman, 2001, 2001-- TheThe pediatricpediatric anesthesiaanesthesia handbookhandbook

Bell & Bell & KainKain, 1997, 1997PratiquePratique ☺☺-- ClinicalClinical PediatricPediatric AnesthesiaAnesthesia

BadgwellBadgwell, 1997, 1997

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