Anesthésie chez l’enfant myopathe

Dr Olivier Gall

Département d’Anesthésie Réanimation Chirurgicale

et SAMU de Paris

Hôpital Necker Enfants Malades

Introduction : myopathies de l’enfant

• affections primitives de la fibre musculaire (squelettique, myocardique et lisse)

• pathologies rares

• morbidité anesthésique importante – hyperthermie maligne (HM)

– rhabdomyolyse, réactions HM like

– arrêt cardiaque induit par la succinylcholine

– insuffisance cardiaque

– insuffisance respiratoire

– décompensation métabolique

Hyperthermie

Maligne

Risque

Cardiaque

Risque

Respiratoire

Dystrophies

musculaires

progressives

Dystrophinopathies

- Duchenne de Boulogne

- Becker

Non

Non

important

cardiomyopathie dilatée

risque de mort subite

important

syndrome restrictif

Sarcoglycanopathies

Autres atteintes proximales

Non faible faible

Dystrophies

myotoniques

Steinert

Type II

Non important à l’âge adulte

tr conductifs et tr du rythme

important à l’âge adulte

faiblesse du diaphragme

trouble de la commande

ventilatoire

Myopathies

congénitales

Central core, multi minicore (RyR1)

Autres (à bâtonnets, myotubulaire, …)

Oui (70 % des HM)

Non

faible

faible

Canalopathies

Paralysie périodique Hypokaliémique

(Westphal) (CACNA1S)

Hyperkaliémique (Gamstorp)

Normokaliémique

Oui (1% des HM)

Non

Non

faible

faible

Myopathies

métaboliques

Maladie de Pompe

Autres glycogénoses

Maladies du métabolisme lipidique

Non

Non

Non

important

cardiomyopathie dilatée

faible

cardiomyopathie hypertrophique

important

faibe

Myopathie

mitochondriale

Non cardiomyopathie hypertrophique

important

McCarthy et al. Ryanodine receptor mutations in malignant hyperthermia and central core disease. Hum Mutat 2000; 15: 410–417.

Jeong et al. A double mutation of the ryanodine receptor type 1 gene in a malignant hyperthermia family with multiminicore myopathy. J Clin Neurol 2008;

4: 123–130.

Bataille J, Sidi D. Atteintes cardiaques des maladies neuromusculaires de l’enfant in les maladies neuromusculaires par A Barois, Douin Ed 1999

1. Anesthésie d’un enfant ayant une

myopathie diagnostiquée

2. Anesthésie d’un enfant suspect de

myopathie

Hyperthermie maligne

• mutation RyR1

• libération massive de Ca à partir du

reticulum sarcoplasmique

• contraction permanente des myofilaments

contracture

• hypermétabolisme acidose

• déplétion des stocks de glycogène et

débordement des systèmes

d’homéostasie calcique (ATP dépendants)

hyperthermie

Lehmann-Horn. Anesthesiology 2011;115:915-7

Indices cliniques de susceptibilité HM

• 7% histoire clinique évocatrice de myopathie

• 1 % urines foncées après stress physique ou thermique

• 50 % ont déjà eu plus de 2 anesthésies générales sans

problème particulier

Larach. Anesth Analg 2010;110:498-507

Duchenne de Boulogne

• 1e myopathie héréditaire de l’enfant, 1/3000

naissances de garçons

• transmission récessive liée à l’X

• mutation du gène de la dystrophine

• atteinte progressive

Dystrophine

• protéine de 427 Kd

• ancrage des myofibrilles à la matrice

extracellulaire

• rôle de charpente

fragilité de la membrane cellulaire aux contraintes mécaniques

destruction prédomine dans les tissus les plus sollicités (ceintures)

Tableau clinique

• atteinte progressive:

– 3-6 ans : troubles de la marche (démarche dandinante sur la pointe des pieds), hyperlordose, hypertrophie des mollets

– 8-12 ans : perte de la marche

– 15 ans : cyphoscoliose et syndrome restrictif croissants, besoin d’assistance ventilatoire permanente

• cardiomyopathie

– longtemps peu symptomatique (réduction d’activité physique)

– évolution vers cardiomyopathie dilatée

– fréquence des morts subites

• difficultés de langage et d’apprentissage

• macroglossie

• tendance à l’obésité

Diagnostic

• CPK élevées > 1000 dès la petite enfance

• Biopsie musculaire : altérations de structure des fibres

musculaires, étude de la dystrophine (IF et Western Blot)

– Duchenne : dystrophine absente ou < 30 %

– Becker : dystrophine > 40 %, anomalie qualitative

• Étude de l’ADN (prélèvement sanguin) mutation du gène de la

dystrophine (Xp21)

Évaluation préopératoire

• en lien avec l’équipe pluridisciplinaire qui suit le patient et le cardiologue

• l’âge est un facteur de gravité important

Au-delà de 10 ans

Intervention type Arthrodèse vertébrale

Évaluation

cardiovasculaire

Examen clinique

ECG, Holter

Echographie

Scintigraphie (FEI) ou IRM+ Dobutamine si

dyskinésie

Évaluation

respiratoire

Examen clinique

Rx thorax

GDS, EFR

Éléments péjoratifs :

• Fc > 110 /min au repos

• dyskinésie latérale

• FE 45 % peu améliorée par dobutamine

Évaluation préopératoire

Avant 10 ans Au-delà de 10 ans

Intervention type Biopsie musculaire

Nissen gastrostomie

Ténotomies

Arthrodèse vertébrale

Évaluation

cardiovasculaire

Examen clinique

ECG

Echographie

Examen clinique

ECG, Holter

Echographie

Scintigraphie (FEI) ou IRM+ Dobutamine si

dyskinésie

Évaluation

respiratoire

Examen clinique

RX thorax

SpO2 air ambiant

Examen clinique

Rx thorax

GDS, EFR

• capital veineux

• état nutritionnel

• difficultés d’accès aux voies aériennes (macroglossie)

En consultation d’anesthésie

• préparation respiratoire : intensification de la kinésithérapie,

indication à initier la VNI

• information risque anesthésique, séjour postopératoire en

réanimation

• poursuite du traitement habituel, y compris IEC, jusqu’au matin

de l’intervention

• prémédication à la demande

Morbidité peropératoire

• arrêt cardiaque avec la succinylcholine (hyperkaliémie par

rhabdomyolyse précoce et massive)

• curarisation prolongée avec les curares non dépolarisants

• rhabdomyolyse ± hyperthermie, sans signes directs

d’hypermétabolisme (réactions HM like) avec les halogénés

Gronert. Anesthesiology 2001; 94: 523-9.

Hayes et al. Paediatric Anaesthesia 2008 18: 100-106

Conclusion des auteurs : pas de risque d’HM, halogénés tolérés en exposition brève (difficulté d’intubation et/ou d’accès IV)

– conversion immédiate en AIVOC

– surveillance kaliémie et enzymes musculaires

Arrêt cardiaque sur hyperkaliémie

aiguë

Élévation de la T° et de la

fréquence cardiaque

Rhabdomyolyse postopératoire

Présentation

clinique

13 patients (8 Duchenne, 5 Becker)

12/13 âgés de moins de 8 ans

7 Halothane, 2 Isoflurane, 1

Sévoflurane, 3 combinaisons

0 succinylcholine

AC perop à M20 postop

K+ entre 6,9 et 12 mmol.l-1

9 patients 9 Duchenne

2 fièvres per opératoires cédant

à l’arrêt des halogénés

7 fièvres per et post opératoires

de résolution spontanée

6 patients (5 Duchenne, 1 Becker)

Entretien halothane, sévoflurane ou

enflurane

1 patient a reçu du Dantrolène pour

T°>40°3 et tachycardie per opératoire

Étiologie HM très peu probable à peu

probable

AC sans prodrome très inhabituel

dans l’HM

HM peu probable. Tachycardie

peu spécifique. Absence de

contracture et de signes

d’hypermétabolisme.

5/6 HM très peu probable.

Hayes et al. Paediatric Anaesthesia 2008 18: 100-106

Prise en charge peropératoire

• monitorage habituel +

– cathéter artériel

– débit cardiaque, SvcO2

– kaliémie, CPK

• cell saver, accélérateur de perfusion

• PM : reprogrammation en mode asynchrone, bistouri bipolaire, patch de défibrillateur externe, aimant

• propofol et remifentanil en AIVOC, cibles abaissées, titration sur le BIS et la tolérance hémodynamique

• midazolam - sufentanil avec kétamine ou étomidate à l’induction si cardiomyopathie sévère

maintien de la précharge

remplacement rigoureux des pertes sanguines

éviter l’hypotension (remplissage, noradrénaline)

chirurgie rachidienne et fonction myocardique altérée

Prise en charge postpératoire

• optimisation hémodynamique

• sevrage ventilatoire difficile

– analgésie efficace

– CPAP ou VNI

Shapiro et al. Muscle Nerve 1992 15: 604-14

Atteinte cardiaque des laminopathies

• dystrophie musculaire congénitale (Emery

Dreifuss, LGMD myopathie des ceintures

scapulaire et pelvienne)

• lamine : protéine de structure

– rôle de charpente pour la membrane

nucléaire

– rôle d’interface entre la membrane nucléaire

et la chromatine, régulant expression des

gènes, différenciation et vieillissement

cellulaire

• troubles du rythme supraventriculaires ou

ventriculaires

• cardiomyopathie dilatée

Meune et al. N Engl J Med 2006 ; 354 : 209-10.

Dystrophie myotonique de Steinert

• 1e myopathie héréditaire de l’adulte, transmission

autosomique dominante

• prévalence 1/20 000, expressivité variable

• retard de relaxation après une contraction volontaire

ou réflexe (percussion, stimulation électrique)

• répétition de triplets sur le chromosome 19

Tableau clinique

• faiblesse musculaire prédominant aux extrémités, à la face, au pharynx et aux muscles du tronc (intercostaux, diaphragme)

• atteinte cardiaque, non corrélée à l’atteinte musculaire

• cataracte

• atteinte digestive

• insuffisance corticosurrénalienne et thyroidienne

• troubles cognitifs et troubles du comportement

• ptosis

• diplégie faciale

• atrophie massétérine et

temporale

• calvitie chez l’adulte

• phénomène d’anticipation de l’âge : atteinte plus précoce et plus

sévère au fil des générations

• forme congénitale : présentation sévère type arthrogrypose

• forme infantile : faiblesse musculaire peu évidente, pas de

myotonie avant 5 ans, difficultés d’apprentissage et troubles

cognitifs au premier plan

Prise en charge anesthésique

• chirurgie orthopédique, exceptionnellement jeune enfant

• chirurgie de la cataracte, cholecystectomie plutôt à l’âge adulte

• évaluation de la cardiopathie : ECG, Holter, enregistrement du faisceau de His (indication à implantation PM)

• crise myotonique déclenchée par

– hypothermie

– succinylcholine

– stimulations nociceptives chirurgicales (et anesthésiques)

• sensibilité aux morphiniques (intérêt ALR)

Veyckemans et al. Pediatric Anesthesia 2013 [Epub ahead of print]

Myopathies métaboliques

Métabolisme glucidique

• accumulation de glycogène,

• plusieurs types selon déficit enzymatique

• début à tous âges : – myalgies

– intolérance à l’effort

– hypoglycémies

• Maladie de Pompe : – atteinte musculaire squelettique

– cardiomyopathie

– hépatomégalie

– atteinte respiratoire

– enzymothérapie substitutive

Myopathies métaboliques

Métabolisme lipidique

• accumulation d’acides gras

• myalgies, intolérance à l’effort et au jeûne, encéphalopathie

• plusieurs types selon déficit

• déficit en carnitine – atteinte musculaire proximale

– hypoglycémies

– cardiopathie

– réversible sous traitement adapté

Prise en charge anesthésique

• avis spécialisé

• bases de données : Orphanet

• myocardiopathie

• jeûne opératoire

– régime « de stress » la veille et le jour de l’intervention

– apport calorique continu : G10% 3 ml.Kg-1.h-1

Cytopathies mitochondriales

• 1/4000 naissances

• cause fréquente de maladie neuro-musculaire

• modes de transmissions variés

• clinique – atteinte pluri-organique progressive

– organes ayant un fort métabolisme aérobie (cerveau, rétine, muscles, cœur, rein, foie…)

• bilan paraclinique – lactates sang et LCR, rapports lactate/pyruvate, 3-

hydroxybutyrate/acétoacétate

– chromatographie des acides aminés et acides organiques

– biopsie musculaire: ragged red fibers, surcharge lipidique, glycogénique, normale

– étude enzymologique de la chaine respiratoire

– biologie moléculaire

Évaluation préopératoire

• orphanet

• neuropédiatres, métaboliciens

• bilan des organes cliniquement atteints :

– SNC: épilepsie, contact, polyhandicap, déglutition

– Muscles: tonus, contractures, lactatémies habituelles sans garrot

– Respiratoire: infections, toux efficace, SpO2 AA, apnées

– Rénale et hépatique:

– Digestif: dénutrition, RGO

• recherche systématique d’une cardiomyopathie

• apport calorique continu jusqu’à la reprise de l’alimentation

Prise en charge anesthésique

• monitorage habituel +

– cathéter artériel

– glycémies, lactates

• éviter le Ringer Lactate

• choix des agents anesthésiques

– éviter le propofol en perfusion continue (risque de PRIS)

– préférer halogénés (MAC diminuée) ou kétamine

• ALR en injection unique

– myotoxicité expérimentale des AL en infusion continue sur KT

Ross Pediatric Anesthesia 2007 17: 1–6

2. Anesthésie d’un enfant suspect de

myopathie

Indices cliniques de myopathie

Tableau clinique Myopathie Fréquence Implications anesthésiques

Atteinte prédominant aux ceintures

hypertrophie des mollets

CPK élevées

Dystrophie musculaire

progressive (Boulogne,

Becker)

+ Éviction succinylcholine et halogénés

Risque cardiopathie

Lenteur anormale du relâchement

musculaire

Cataracte

CPK élevées

Dystrophie myotonique

(Steinert)

- Éviction succinylcholine et halogénés

Risque de trouble du rythme

Attention hypothermie

? (atteinte le plus souvent

infraclinique)

CPK normales ou élevées

Myopathie congénitale

RyR1

- Éviction succinylcholine et halogénés

Myalgies à l’effort

Hypoglycémies

Myopathie métabolique - Éviction succinylcholine

Risque cardiopathie

Jeûne et hypothermie mal supportés

Atteinte inexpliquée de plus

de 2 organes (encéphalopathie,

hépatopathie, néphropathie…)

CPK normales

Lactates élevés

Cytopathie mitochondriale + Éviction succinylcholine

Éviction propofol en infusion continue

Risque cardiopathie

Jeûne et hypothermie mal supportés

série rétrospective de 351 anesthésies pour BM chez des enfants suspects de myopathie

Résultat des BM

–11: pas de résultat

–117: négatives, peu spécifiques

–39 suspicions de maladies

mitochondriales dont 3 confirmées

–7 dystrophies dont 2 DMD

–16 myopathies inflammatoires

–27 myasthénies

aucune rhabdomyolyse ou HM sous halogénés

aucune rhabdomyolyse ou HM sur 3 succinylcholine

Flick et al Pediatric Anaesthesia 2007 17:22-27

• première position dans la salle

• apport calorique continu

• pas de succinylcholine

• privilégier ALR + sédation

• si AG : propofol et remifentanil en AIVOC, ou halogénés ou kétamine

• surveillance postopératoire coloration des urines, glycémie, lactates, CPK

• séjour prolongé en SSPI ou USC

pour une intervention plus importante (gastrostomie, Nissen, chirurgie orthopédique)

Mes maîtres m’ont appris …

• première position dans la salle

• éviction de la succinylcholine et des halogénés (chaux

sodée changée, cuve halogéné démontée, circuit du

ventilateur purgé)

• anesthésie totale intraveineuse

• intérêt de l’ALR si la chirurgie le permet (ex BM)

• risque de trouble du rythme ventriculaire et d’insuffisance

cardiaque

• difficultés de sevrage ventilatoire

Liste non exhaustive des maladies mitochondriales

Diabète (3% des cas)

Syndrome de Kearns-Sayre (ophtalmoplégie externe avec rétinite pigmentaire)

Syndrome de Leigh (encéphalomyopathie nécrosante subaiguë)

Syndrome MELAS (encéphalomyopathie, acidose lactique et accidents vasculaires cérébraux)

Myopathie mitochondriale (enfant, adulte)

Syndrome MERRF (épilepsie myoclonique avec" ragged red fibers "

Syndrome MNGIE (encéphalopathie Myo-Neuro-Gastro-Intestinale)

Syndrome NARP (Neuropathie, Ataxie et Rétinite Pigmentaire)

Syndrome de Pearson (insuffisances pancréatique exocrine et anémie)

Ophtalmoplégie externe progressive chronique (PEO)

Atrophie optique de Leber

Ataxie de Friedreich

Encéphalomyopathie mitochondriale - aminoacidopathie

Maladie de Alpers (poliodystrophie sclérosante progressive)

Syndrome de luft, Ce syndrome est en rapport avec un dysfonctionnement mitochondrial. Comme beaucoup de maladies mitochondriales ce syndrome se manifeste essentiellement par une myopathie.