anestesia y sdra
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ESTRATEGIAS ANESTÉSICAS Y VENTILATORIAS EN PACIENTE CON SDRA
Caso clínico• 57 años • Cuadro clínico de 45 días • Fiebre intermitente, disnea de pequeños
esfuerzos, dolor torácico, astenia, adinamia, tos con expectoración purulenta, dificultad respiratoria.
• Falla ventilatoria = ventilación mecánica = entubación prolongada = traqueostomia
• Rx derrame pleural bilateral = toracostomia bilateral = remisión a 3 nivel.Antecedentes: Patológicos: neumonía hace 2 añosFarmacológicos: -Toxicos: -
Caso clínicoExamen físico:
• Regular estado general • SV: Ta: 149/74 fc: 135 fr: 19 Spo2
99% Peso: 60 kg• mucosa palpebral pálidas • Traqueostomia funcional• RsCsRs, pulmones con disminución
de murmullo vesicular bibasal, toracostomia bilateral
• abdomen normal, extremidades eutróficas, neurológico sin déficit
• Glasgow 14/15, llenado capilar <2 segundos
Rx de torax
28/Nov
29 – 6 pm 30 01 03
29
SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO
CONTENIDOS
• Recuento histórico• Definición actual, clasificación, epidemiologica• Fisiopatología • Estrategia ventilatoria en SDRA• Evidencia clínica• Terapias coadyuvantes• Conclusiones
Antecedente Histórico
Antecedente Histórico
1994
Lesión pulmonar aguda
Insuficiencia Respiratoria de comienzo agudo
PaO2/FiO2 < 300 Infiltrados bilaterales
en Rx tóraxPCP < 18 mm Hg o
ausencia de aumento de presión en AI.
Síndrome de Distrés
Respiratorio Agudo
• Los mismos criterios a excepción de PaO2/FiO2 < 200
Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al. The Consensus Comittee. Intensive Care Med 1994;20:225-232
Antecedente Histórico
Definición actual
Lesión pulmonar aguda
Presión capilar pulmonar
La definición de SDRA Berlín exige que todos los criterios siguientes estén presentes para el diagnóstico de SDRA:
SDRA puede diagnosticarse una vez:
• Se excluya causa carcinogénica de edema pulmonar, sobrecarga de líquidos o de origen cardiaco.
• Los síntomas respiratorios debe haber comenzado el plazo no mayor de una semana después de un insulto clínica conocida.
• Opacidades bilaterales consistentes
• Un moderada a grave deterioro de la oxigenación debe estar presente.
Epidemiologia
• 78,9 casos por cada 100 000 personas por año para la LPA ( SDRA leve Pao2/Fio2 <300) mortalidad 38,5%
• 58,7 casos por cada 100 000 personas por año para SDRA mortalidad 41.1%
En unidades de cuidados intensivos, incidencia de hasta un 20 % de los pacientes con ventilación mecánica
Curso fisiopatologico
La historia natural del ARDS se caracteriza por tres fases
1. Exudativa,2. Proliferativa3. Fibrosis
Cada uno con característicasclínicas y patológicas
El alvéolo Normal (lado izquierdo) y el alvéolo lesionado en el síndrome de distrés respiratorio agudo (del lado derecho).
La membrana basal del alveolo está recubierta por el material resultante de la destrucción de los neumocitos tipo I y que constituyen la membrana hialina.
A) Alveolos de apariencia normal, de septos delgados; B) membranas hialinas revistiendo el alveolo; C) neumocitos tipo 2 de estructura cuboidea y prominentes que revisten el alveolo en la fase respiratoria; D) intersticio ensanchado con proliferación de fibroblastos.
Mecanismos importantes en la Resolución del síndrome de distrés respiratorio agudo.
IMPACTO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
IMPACTO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
Ventilación mecánica Estrategias coadyuvantes a la
ventilación mecánicaTratamiento farmacológico
Ventilación mecánica Estrategias coadyuvantes a la
ventilación mecánicaTratamiento farmacológico
TERAPÉUTICA
Ventilación mecánica protectora
Objetivos
- Lograr la reapertura de unidades alveolares previamente colapsadas
- Evitar la sobredistensión pulmonar (evaluada en la clínica mediante la
morfología de la curva de volumen corriente o la monitorización de la
mecánica ventilatoria)
- Evitar la reducción del débito cardíaco por el incremento de presión
intratorácica.
V.corriente
Fi02
Hipercapnia permisiva
Maniobras de reclutamiento
PEEP
Presion Pico y plateau
Ventilación mecánica protectora
V.corriente
Ventilación mecánica protectora
6-8 mL/kg de peso ideal
Presion Pico
Presion plateau
<35 cm H2O
<30 cm H2O
Fi02 0,6 – 0,8
Hipercapnia permisiva < Ph 7.2
Maniobras de reclutamiento 40 cmH2O x 40 seg
PEEP >5 cm H2O (Pim + 2)
CUANDO VENTILACION PROTECTIVA
Daño sobre pulmón
Mortalidad
Infecciones pulmonares
Atelectasias
Terapias coadyuvantes
Aumento de la CRFRedistribución de la perfusión a áreas mejor ventiladasDisminución del shuntMejoría en el G.CMejoría en aclaramiento de secreciones.
Posición prono
ECMO
Asistente de intervencion pulmonar
Interventional Lung Assist (iLA)
Otras estrategias
Ventiladores de alta frecuancia
Surfactante pulmonar
Respiracion liquida
Anestesicos halogenados
CONCLUSIONES
1. Elevada prevalencia en pacientes críticos
2. Ventilación protectora disminuye la lesión sobre los pulmones, en
todos los pacientes bajo ventilación mecánica.
3. Configuración del ventilador debe ajustarse a los requerimientos del
paciente teniendo en cuenta lineamientos de ventilación protectora
4. No es una sola entidad y el abordaje multidisciplinario es el único
tratamiento efectivo