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ANESTESIAJhon J. Rodríguez, MD
Anestesiólogo
Anestesia Regional
Intervencionismo por Ultrasonido en Anestesiología
TIPOS DE ANESTESIA
• Anestesia general
• Anestesia regional:
– Bloqueos de plexos nerviosos
– Bloqueos de nervios periféricos
• Anestesia conductiva:
– Anestesia raquídea, espinal o subaracnoidea
– Anestesia peridural o epidural
• CONCEPTOS BASICOS DE ANEST GENERAL– Definición– Componentes– Tipos
• PRACTICA DE ANEST GENERAL– Preparación: período de preinducción– Fases de la anestesia general:
• Inducción• Mantenimiento• Recuperación
– Traslado a URPA
ANESTESIA GENERAL
Definición de anestesia general
• Reducción reversible de las funciones del SNC
inducida farmacológicamente, con abolición completa
de la percepción de todos los sentidos, con el fin de
llevar a cabo intervenciones o procedimientos
quirúrgicos, diagnósticos o intervencionistas.
• Estadío final, reversible y escalado de la disminución
progresiva de la actividad del SNC
Relajación Muscular??AnalgesiaHipnosis
COMPONENTES DE LA ANESTESIA
PERDIDA CONSCIENCIA
AUSENCIA PERCEPCION DOLOR
HIPOTONIA MUSCULATURA ESTRIADA
NO RESP ESTIM EXTERNOS REDUCCION O
ABOLICION DE:-RESP VEGETATIVA POR INHIBICION SCS-ACTIVIDAD REFLEJA⇒ NO MOV DEFENSA
1.RELAJ MUSC CENTRAL:-ANEST GENERALES-BZPNO ANALGESIA⇒
R VASOMOTORA MOVIM DEFENSA
2.RELAJ MUSC PFCA:-RELAJANTES MUSCULARESEST.PREVIO⇒
SEDACION : INDIFERENCIA PSICOMOTORA CON RESP A ESTIM EXTERNOS
NO ES IMPRESCINDIBLE estado de Anestesia General PROFUNDA para RELAJ. MUSC COMPLETA o relajación musc según el tipo de cirugía a realizar
AMNESIA ANTEROGRADA
Monitoria paciente crítico
1, Asenso sistólico 2, Pico de presión sistólica
3, Declinación sistólica
4, Hendidura dicrótica
5, Descenso diastólico6, Presión telediastólica.
Interpretación
Miller's Anesthesia SIXTH EDITION – 2.006
TECNICA
ONDAS EN LA PVC
Correlación del ECG-PAI-PVC
ECG
Onda del pulso
PVC
Pulso oximetría
Capnografia
• Segmento AB: Línea de base inspiratoria
• Segmento BC: Ascensión espiratoria
• Segmento CD: Meseta espiratoria
• Segmento DE: Descenso inspiratorio
Guía Tecnológica 37 Capnógrafo, CENETEC, SALUD. Junio de 2007 .México
Tipos de anestesia general
• Anestesia total IV o TIVA
• Anestesia balanceada: – Opiaceos + hipnoticos iv– Anestesicos inhalatorios
• Anestesia combinada:– Anestesia general– Tecnica de anestesia regional
PRACTICA DE A.G.• Valoración preanestésica/ Plan a seguir
• Preparación – Monitorización – Oxigenación – Inducción – Víaaérea (IOT – LMA) – Mantenimiento anestesia intraoperatorio
• Recuperación
• OBJETIVOS:1. Desarrollar plan de control anestésico
2. Preveer posibles problemas, adoptar medidas preventivas, proyectarsoluciones (plan A y B)
3. Planificar atención postanestésica
4. Integrar y organizar equipo, suministros y amb laboral
5. Desarrollar la planificación de manera ordenada y eficaz
3. PREPARACIÓN EQUIPO QUIRÓFANO:
-LUGAR DE TRABAJO
1. Comprobación del funcionamiento del aparato de anestesia y de los sistemas de monitorización.
2. Preparación del instrumental.3. Fármacos requeridos (incluyendo los requeridos en
caso de urgencias).
En anestesia regional ⇒ material necesario para asegurar la ventilación y la vía aérea si fuera necesario.
-‐MATERIAL BASICO
1. Equipo de anestesia.2. Ventilación con mascarilla:
– Mascarillas (mascara facial), cánulas de Guedel y cánulas nosafaringeas.3. Intubacion endotraqueal:
– Tubos endotraqueales de varios tamaños– Laringoscopio con varias valvas.– Estilete o guia; lubricante.– Pinzas de Magill.– Jeringa para neumotaponamiento.– Equipo de aspiración probado y funcionando.
4. Sonda nasogástrica (varios tamaños, para adultos Nº 20).5. Acceso venoso:
– Venocath (intracath) 16 y 18 (adultos), soluciones cristaloides (L. Ringer y SSN).6. Medicamentos.
– Anestésicos, relajantes musculares y reversores (neostigmina).– Fármacos de urgencia (atropina, vasopresores (adrenalina, etilefrina,
noradrenalina, dopamina)).– Expansores de plasma (Haemacel) y solucion hipertonica (natrol #10).
7. Monitorización del paciente (implementos y suministros).
4. PLANIFICACION ANESTESICA
1. Revisar con cirujano Intervención Qca, necesidades y tiempo previsto
2. Selección de anestésicos y técnicas
3. Planificar fases de inducción, mantenimiento y despertar
4. Atención postanestesica
5. Identificar posibles problemas, anticiparse y plantear soluciones alternativas
6. Eficacia y seguridad
PERIODO ANEST GENERAL • Estado de hipnosis, analgesia, relajación muscular y
depresión de los reflejos.
• OBJETIVO: producir estado de anestesia a la vez que seconserva o mejora la homeostasia
• 4 FASES:
– INDUCCION
– MANTENIMIENTO
– RECUPERACION
– TRASLADO A URPA
Inductores : tiopental sódico
• Solución alcalina e hidrosoluble.
• produce inconciencia rápida y placentera.
• inicio de acción 10 -‐30 seg
• Pico concentracion en sitio efecto 60 seg
• duración de acción de 7 a 10 minutos.
• deprime la función miocárdica.
• disminuye la presión arterial y el Gasto Cardiaco.
• produce depresión respiratoria y apnea.
• metabolismo hepático.
Inductores: propofol
• Emulsión de aceite de soya, glicerol y lecitina de huevo.
• inicio de acción rápido, 10 -‐30 segundos.
• duración de acción de 2 a 8 minutos.
• disminuye la presión arterial.
• deprime el esfuerzo ventilatorio y la respuesta al CO2.
• tiene efecto antiemético y antiprurítico.
Inductores: etomidato
• Inicio de acción muy rápido, 20-‐30 seg
• Pico concentracion en sitio efecto 60 segundos.
• duración de acción de 7 a 10 minutos.
• otorga estabilidad hemodinámica.• produce supresión corticosuprarrenal.
• puede provocar mioclonías.
Inductores: ketamina
• Anestesia disociativa (disocia tálamo de corteza límbica).
• Inicio de accion en 20 a 30 segundos.
• Pico concentracion en sitio efecto 60 seg
• duración de acción 5 a 10 minutos.
• aumenta la PA, la FC y el Gasto Cardiaco.
• potente broncodilatador.
• produce alucinaciones
Anestésicos inhalatorios
• Óxido nitroso: gas.
• Líquidos volátiles: isoflurano, sevoflurano y desflurano.
CAM: Concentración alveolar mínima requerida para abolir la respuesta motora al estímulo quirúrgico, en el 50% de los pacientes estudiados.
Es una estimación de potencia anestésica, permite comparar los anestésicos inhalatorios entre sí.
Opioides
• Naturales: morfina, codeína, papaverina.
• Semisintéticos: heroína, tebaína (naloxona).
• Sintéticos: metadona, fenilpiperidinas.
• Son analgésicos potentes y actúan en receptores
específicos del tejido nervioso en áreas subcorticales y
médula espinal.
Receptores y efectos
Receptor Agonista AccionesMu Morfina Analgesia, bradicardia.
Fenilpiperidinas Sedación, depresión respiratoria,Euforia, dependencia física.
Delta Encefalina Analgesia, depresión respiratoria.
Kappa Butorfanol Analgesia, sedación.
Sigma Pentazocina Disforia, alucinaciones, taquicardia.
Epsilon Beta-endorfina Respuesta al stress, acupuntura.
Efectos de opioides
• Respiratorios: disminución de la frecuencia
respiratoria, volumen minuto, respuesta al CO2.
• Cardiovascular: no deprimen el miocardio, disminuyen
la RVS, producen bradicardia.
• Rigidez muscular.
• Contractura de esfínteres.
• Náuseas y vómitos.
• Prurito.
Relajantes musculares
• Se usan para facilitar la intubación endotraqueal y
proporcionar relajación muscular durante la cirugía.
• Según su mecanismo de acción son:
Depolarizantes: imitan efecto de acetilcolina.
No depolarizantes: impiden depolarización
ocupando el receptor de acetilcolina.
Union neuromuscular
Succinilcolina
• Único agente depolarizante en uso.
• Es el de más breve latencia y duración.
• Inicio a los 30 segundos
• Pico maximo en sitio efecto 60 seg
• Duración 8 a 10 minutos.
• Es de elección en secuencia de intubación rápida.
• Efectos: bradicardia, hiperpotasemia, fasciculaciones,
aumento presión ocular y gástrica, mialgias e HTM.
No depolarizantesLatencia Duración Histamina Metabolismo Eliminación
Pancuronio 5 min 120 min No 20% hepático 80% renal
Vecuronio 3 min 40 min No 40% hepático 20% renal
Atracurio 3 min 30 min Si Hoffmann e hidrólisis pl.
<10% renal
Rocuronio 1 min 35 min No No se metab. 30% renal60% bilis
Mivacurio 3 min 20 min Si Pseudocolines-terasa plasm.
<10% renal
Cisatracurio 5 min 45 min No Hoffmann <5% renal
Anestesia general• Inducción: consiste en provocar la pérdida de la conciencia,
puede ser endovenosa o inhalatoria.
• Manejo de vía aérea: garantizar el intercambio gaseoso a través de un dispositivo de via aérea tal como: mascara facial, LMA o IOT, evitando la aspiración pulmonar.
• Mantenimiento: mantener el paciente en un plano de profundidad anestésica suficiente que permita la realizacion del acto quirúrgico, bajo condiciones fisiológicas dentro de parametros normales y con un adecuado control del dolor.
• Recuperación: despertar al paciente asegurando una
ventilación y hemodinamia adecuada.
Secuencia anestésica
1. Reevaluación del paciente.
2. Monitorización y vía venosa.
3. Administrar oxígeno.
4. Inducir la anestesia.
5. Vía aérea y ventilación.
6. Administración de líquidos y anestésicos.
7. Revertir medicamentos (reversion neuromuscular).
8. Despertar.
PERIODO DE INDUCCION
• Rápida pérdida de consciencia y paso a plano superficial de la anestesia.
• 2 consideraciones:– Mantenimiento vía aérea permeable
– Conservación función cardio-vascular
• COMPLICACIONES:– Obstrucción vía aérea por relajación tejidos blandos faringe,
laringoespasmo, exceso de secreciones
– Regurgitación o vómito del contenido gástrico, broncoaspiración
– Hipotensión
• Depresión miocárdica
• VD periférica
– Iatrogenia por manipulación vía aérea
FASES INDUCCIONINHALATORIA
RESP SOMATICA A ESTIMULOS VENTILACION CIRCULACION
NIVEL1: SEDACION-INCONSCIENCIA
-despierto⇒inconsc-no resp órdenes verbales-resp al dolor
frecuencia y ritmo regulares
en func factores psíquicos
NIVEL2: DEPRESION-EXCITACION aumentada
-irregular, mant resp-laringoespasmo-secreciones
-⇑ FC-arritmias
NIVEL3: ANESTESIA MINIMA
disminuida-FR, ritmo regulares-resp a estímulos
-RS, PA y TA pocos cambios-resp a estímulos
NIVEL4: ANESTESIA SUPERFICIAL
mínima-deprimida-aumenta con estim
-⇓PA, ⇑FC con anest inh-resp leve estim ⇑
NIVEL5: ANESTESIA PROFUNDA
nula-depresión ht apnea-no resp a estim
-hipoTA-arritmias-no resp a estim
FASES INDUCCIONINDUCCION IV CON IOT Y ANESTESIA INHALATORIA-Traslado del paciente al quirófano-Colocación en decúbito supino, cabeza elevada en ligera extensión-Monitorización básica: ECG, manguito TA, pulsioxímetro-Vía periférica
•seleccionar tamaño en función de Intervención Quirúrgica•comprobar permeabilidad•comenzar infusión de líquidos
-ASPIRADOR-PREOXIGENACION (desnitrogenización):
§ O2 mascarilla facial FiO2 100%: respiraciones normales 3-5 min o inspirac de 4-8 capac vitales de O2
§ Reservorio de CO2 (CRF)⇒periodo de seguridad-INDUCCION con HIPNOTICO:
§ Administración lenta§ Observar respuesta del paciente
- OPIACEOS IV: § Inicio habitualm antes de inducción§ Continuúa durante resto de anestesia
-Comprobar VENTILACION CON MASCARILLA FACIAL:§ Varias respiraciones con presión positiva§ Auscultación, movimientos tórax
-RELAJANTE MUSCULAR:§ Precurarización§ Succinilcolina vs relajantes no despolarizantes (Rocuronio) en función de
necesidades§ Mantener vía aérea y ventilación hasta relajación
• Maniobra de Sellick (compresión de cartilago cricoides) o BURP (presión laringe hacia arriba, a la derecha y atrás).
-LARINGOSCOPIA DIRECTA ⇒ introducir tubo endotraqueal, inflar neumotaponador – realizar prueba de fugas.
-Conectar al circuito resp, aplicar varias RESPIRACIONES CON SISTEMA MANUAL y comprobar:§ Movim pared torácica superior: iguales bilateralmente§ Auscultar ambas axilas y epigastrio – ruidos respiratorios simétricos§ CO2 ESPIRADO en serie 4-5 respiraciones
-Tubo bien colocado ⇒ fijarlo
-Fijar parámetros del ventilador. Pasar a V.M.
-Regular flujo de O2 y FiO2
-Iniciar admon de anest inhalatoria si la situación Hemodinamica lo permite
-Profundizar más si es necesario previamente a la incisión qca
DISPONER DE MATERIAL NECESARIO DE URGENCIA PREVIAMENTE A LA PERDIDA DE CONCIENCIA PARA ASEGURAR CONTROL DE VIA
AEREA
INDUCCION IV CON ANEST INHALATORIA, MASCARILLA Y VENT ESPONTANEA O ASISTIDA
-inicio similar a previo
-ventilación espontánea o manual (tracción mandíbula, cánula de Guedel)
-NO USO DE RELAJANTES MUSCULARES
-procedimientos cortos poco invasivos
INDUCCION SECUENCIA RAPIDA (ISR)
- IOT tras una inducción rápida, relajación musc completa y sin realizar ventilación con mascarilla.
• Reducir el riesgo de broncoaspiración en:
– Pacientes que no cumplen el periodo de ayuno ( 6-8h para sólidos, 2 – 4 h para líquidos).
– Aumento presion intraabdominal: ascitis, gestacion, obstruccionintestinal…..
– Antecedente Reflujo Gastroesofágico (RGE)– Obesidad– Aumento de presión intracraneal– Traumatismo, dolor, estrés (⇑ tono simpatico)
RETRASO DEL VACIAMIENTO GASTRICO (Diabetes Mellitus)
• PROCEDIMIENTO ISR
– Paciente semiincorporado 40-50º (cabecera elevada).– Preoxigenación pasiva– SNG y aspirac de cont gástrico….retirar– Inducción rápida IV:
• Precurarización• Opiaceos• Hipnótico en bolo• Succinilcolina en bolo
– MANIOBRA SELLICK : presionar cricoides en dirección dorsal.– Oxigenación apneica– IOT rápida: 1 min– Bloqueo neuromuscular completo– Recolocar SNG y aspirar
• Otras medidas profilácticas– Antieméticos (90-120’ vo, 60’ iv minimo 30 min antes)– Citrato sódico (alcalinizante)– Sonda gástrica con balón (ocluye cardias)
MANTENIMIENTO A.G.-Periodo entre instauración inicial de la anest y el
momento de reducir la profundidad anest para que el paciente pueda despertar
0BJETIVOS:§ CONDICIONES OPERATORIAS OPTIMAS§ PACIENTE:
§ Ausencia dolor y consciencia§ Función orgánica adecuada§ Respuesta mínima al estrés§ Temperatura corporal estable§ Equilibrio hidroelectrolítico § Sustitución de hemoderivados
CRITERIOS DE VALORACION DE LADEPRESION ANESTESICA
- PA, FC en 10-20% valores basales
- Ausencia sudoración y movim mínimos ocasionales en resp a grandesestímulos
- Ausencia de pausas teleinspiratorias o espiratorias, VM⇒anestsuperficial
- Relajación muscular adecuada para nec de IQ. Uso de neurestimuladorespara monitorización
DESPERTAR INTRAOPERATORIO
• Despertar consciente en el que el paciente mantiene lacapacidad de percibir los hechos y el dolor intraoperatorio, yrecordarlos en el postoperatorio
• PACIENTES COMPLETAMENTE RELAJADOS• Incidencia:0.2-2% aumenta en:
– 30% en cesáreas, 40% en politraumas.– anest monofarmacológicas (opiáceos, nitroso, ketamina)
• PROFILAXIS– PRIMARIA: admón empírica de dosis adecuadas de hipnóticos,
anest volátiles.– SECUNDARIA: asegurar suficiente profundidad de la anest general
en pacientes relajados
RECUPERACION A.G.Recuperación de la hipnosis, relajación musc y actividad
refleja. Persistencia de la analgesia.
• PREPARACIÓN– Evitar la administración de fármacos de acción prolongada
al final de la IQ.– Analgesia de rescate– Reducir progresivamente la concentración de gas o de
hipnótico iv. (< depresión anestésica)– 02 al 100% a altos flujos: la eliminación pulmonar de gas
se acentúa mediante el incremento de la ventilación– Antes de proceder tener en cuenta posibilidad de re-
intubación
• EXTUBACIÓN
-CRITERIOS PARA EXTUBACION
– Respiración espontánea suficiente.
• Respiracion rapida y superficial puede indicar exceso de relajante muscular……descurarizar con prostigmina.
– Recuperación de reflejos de defensa en faringe y laringe.
– Capacidad de contacto adecuada (apert ojos…)
– Estabilidad HD, ausencia de hemorragias significativas
– Temperatura rectal mayor de 35 grados
-PROCEDIMIENTO
– Aspiración de secreciones orofaringeas.
– Aspiración endotraqueal en caso necesario.
– Desinflar el balón y retirar tubo.
– O2 por mascarilla.
– Comprobar la respiración y contacto con el paciente.
TRASLADO A URPA
• Condiciones para el traslado:– Seguridad para retirar la monitorización (mantener el
pulsioxímetro hasta el último momento).– Reflejos simpáticos intactos para evitar cambios posturales.– Constantes vitales estables.
• Durante el traslado:– Bolsa autoinflable (Ambú) siempre.– Estímulo verbal.– Si respira espontáneamente vigilar depresión respiratoria.– Si obstrucción de vía aérea o laringoespasmo: tirar
mandíbula + presión positiva.
• Llegada a URPA:– Comentar con la enfermera A.P., IQ, posibles problemas y
sus soluciones.
GRACIAS