anestesia conductiva

ANESTESIA CONDUCTIVAGilberto Rodríguez Rincón

Medicina USC – V Año

Anestesiología

Definición

“Colocación de anestésicos locales, ya sea en el espacio raquideo o epidural, para producir anestesia regional con

bloqueo simpático, sensorial y motor”

Anestesia Raquídea

Anestesia Raquídea

“Consiste en la colocación de anestésico local en el espacio subaracnoideo, por medio de una aguja de calibre

delgado a través de un espacio entre dos apófisis espinosas de la columna vertebral”

Anestesia Raquídea - Anatomía y Fisiología

• Espacio real en el canal medular entre la aracnoides y la piamadre.

Contiene:• LCR• Nervios espinales• Red de tejido conectivo

entre la piamadre y la aracnoides

• Ligamento dentado


• Termina en el borde inferior de L1• El espacio subaracnoideo continua hace S2 hasta el

cono medular• En raza negra la medula puede llegar hasta L3• Niños hasta L2 - L3• Toda punción por encima de esta altura genera lesión

• El espacio mas adecuado para la anestesia es L3 – L4• Línea horizontal entre crestas iliacas

• Esta anestesia produce bloqueo en la conducción nerviosa de raíces anteriores y posteriores


• Para lograr la anestesia se requiere perforar la duramadre y la aracnoides y obtener un flujo libre de LCR

• Las fibras sensitivas delgadas y amielinicas son las mas sensibles y se bloquean primero

• Para medir el nivel de bloqueo se requiere buscar cambio en la percepción de la temperatura mas que cambios en el dolor

• La hipotensión es predominante debida a venodilatación mas que a dilatación arterial


• Al colocar una anestésico local directamente en el LCR se obtiene una anestesia y relajación muscular de rápido inicio, seguridad relativa y altamente predecible

• Puede generar cefalea postdural entre el 0.4 – 2.5% de la población, esto depende del tipo de aguja, edad, genero y dificultad de la técnica

• Esta anestesia genera un bloqueo simpático, motor y sensitivo que puede inducir hipotensión, nausea, vomito en el transoperatorio

Anestesia Raquídea - Técnica• Se debe informar al paciente en que consiste, se debe

monitorizar el paciente y posteriormente aplicar la anestesia.

• Tener en cuenta que en adultos mayores y obesos suele ser mas complicado la aplicación de la técnica y puede ser traumática.

• Aproximación por vía Mediana• Aproximación por vía Para mediana

Anestesia Raquídea - TécnicaAproximación por Vía Mediana• Mas frecuente• Paciente en decúbito lateral, en posición fetal o genupectoral• Trazar línea imaginaria desde crestas iliacas

posterosuperiores• Espacio intervertebral L3 – L4• Sin embargo la punción se puede hace un espacio mas

arriba u otro mas abajo

• Se aplica jabón cutáneo, clorhexidina o solución yodada y quitar todo posible irritante del canal medular

• Se elige una aguja y con ella se realiza una punción, atravesando piel, tejido celular subcutáneo, ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso, ligamento amarillo, la duramadre u la aracnoides.

• Al atravesar la duramadre se tiene la sensación de atravesar una membrana fina, y seguido de la salida de LCR

Anestesia Raquídea - Técnica

Aproximación por Vía Mediana• Presión de salida de LCR 12 cm

H2O• Dependiendo del calibre de la

aguja así mismo será el tiempo de salida del LCR por el pabellón de la aguja

• Se conecta el anestésico y se aplica lentamente, se debe de aspirar en la mitad de la aplicación

• Obteniendo interfase entre el LCR y el anestésico, el cual nos asegura que la aguja no se ha desplazado

Anestesia Raquídea - TécnicaAproximación por Vía Paramediana• Se utiliza en paciente ancianos con

osteoartritis severa, cifoscoliosis, cirugía previa de columna, obesidad u otros.

• Se identifica espacio para la punción se realiza la asepsia y antisepsia, y 2cm por fuera de la línea media en el mismo nivel de la apófisis espinosa superior

• Se ingresa la aguja con un ángulo de 10 a 15° cefálicamente para alcanzar la línea media.

Anestesia Raquídea - Equipo• Las agujas de anestesia raquídea• Longitud 10cm• Diámetro de 0.5mm• Calibre varia entre 18 – 29• Entre menor sea el calibre es para disminuir la incidencia

de cefalea postraquidea• Agujas 22, 16%• Agujas 25, 8%• Agujas 27, 3%• Agujas 29, No cefalea

• Las puntas sirven para evitar el agujero en la duramadre

Anestesia Raquídea - Equipo

Anestesia Raquídea - Anestésicos• Pueden ser:• Hipobáricas – ligeras: densidad menor a la del LCR• Hiperbáricas – pesadas: densidad mayor a la del LCR• La mas usada es la hiperbárica

• Bupivacaina pesada dextrógira al 0.5% que contienen dextrosa al 5% para una densidad de 1.030

• Bupivacaina pesada levógira, al 0.75%, que contienen dextrosa al 7.5% para una densidad de 1.040

• En la ultima década se ha detectado toxicidad con lidocaína, con síntomas neurológicos transitorios.

Anestesia Raquídea – Control del Bloqueo

• La latencia de la anestesia dura de 3 – 4 minutos u después de 15 minutos e considera que el bloqueo se ha fijado.

• Para evaluar el nivel de bloqueo se deben evaluar las metameras de las raíces nerviosas.

Anestesia Raquídea – Control del Bloqueo

Factores que determinan el nivel de bloqueo de una anestesia:• Dosis y la concentración del anestésico, se usan concentraciones

altas a volúmenes bajos• Volumen del anestésico, a mayor volumen mayor nivel• Sitio de la punción, entre mas alto mayor será la distribución del

anestésico hace arriba• Velocidad de inyección, a mayor velocidad mas alto el nivel• Peso especifico de la solución, depende del grado del peso

especifico de la solución• Posición del paciente inmediatamente después de la inyección• Longitud del raquis y la presión intrabdominal, se debe aumentar la

presión de inyección en pacientes longilineos, cuando hay aumento de la presión intrabdominal debe recibir menos dosis.

Anestesia Raquídea - Indicaciones• Esta indicado cuando el procedimiento quirurgico se

puede realizar con un bloqueo sensorial que no produzca efectos adversos en el paciente.

Es una técnica:• Fácil aplicación• Baja incidencia de fallas• Seguridad relativa

Anestesia Raquídea - Indicaciones• Imposibilidad de técnica anestésica epidural• Anestesia en silla de montar para cirugía ano rectal y

perianal, urológico o ginecológica o en pacientes con limitaciones Cardio respiratorias.

• Cirugía urológica endoscópica o Prostactectomía abierta• Reemplazo total de cadera, o cirugía de fémur y rodilla,

amputaciones.• Pacientes que no toleran cambios hemodinámicos o de

depresión miocárdica o respiratoria

Anestesia Raquídea - Contraindicaciones

Contraindicaciones absolutas:

• Coagulopatía intrínseca o extrínseca• Rechazo de la técnica por parte del paciente• Sepsis• Aumento de la presión intracraneana• Hipovolemia • Shock• Bacteremia

Anestesia Raquídea - Contraindicaciones

Contraindicaciones Relativas:

• Psicosis o demencia• Neuropatía periférica• Aspirina o drogan anti plaquetarias• Heparina profiláctica• Enfermedades desmielinizantes del SNC• Inestabilidad psicológica y emocional o paciente poco

colaborador• Cirugía de mas de dos horas o de duración incierta• Fiebre de origen indeterminado

Complicaciones• Cambios neurológicos• Cefalea postdural• Dolor lumbar• Paro cardiaco

Anestesia Epidural

Anestesia Epidural

“Consiste en colocación de volúmenes altos de anestésicos locales en el espacio epidural para producir un bloqueo segmentario de las raíces espinales”

• Requiere mayor habilidad por parte del anestesiólogo, es una buena técnica para analgesia obstétrica y control del dolor agudo postoperatorio

• Esta anestesia requiere volúmenes de anestésicos locales que producen niveles sanguíneos sistémicos con actividad farmacológica, las cuales se pueden ver asociados con efectos colaterales y complicaciones

Anestesia Epidural – Anatomía y Fisiología

• Los anatomistas no se han colocado de acuerdo entre si el espacio epidural se encuentra entre dos capas de duramadre o si entre el ligamento amarillo y la duramadre.

• LCR promedio en adulto 150ml, varia según paciente


• En la punción para lograr el espacio epidural, se debe atravesar: la piel, el tejido celular subcutáneo, el ligamento supraespinoso, el ligamento interespinoso t el ligamento amarillo.

• Distancia entre la piel y el espacio epidural varia entre 2.5 y 9 cm, depende del IMC


• Duramadre membrana fibroelastica se extiende desde el foramen magnum hasta S2

• Ligamento supraespinoso que se une desde las apófisis espinosas de C7 hasta el sacro

• Ligamento amarillo conecta el borda causal de la vertebra superior con el borde cefálico de la vertebra inferior

• El espacio epidural se extiende desde el agujero magno donde la dura se una a la base del cráneo hasta el hiato del sacro donde se une con el ligamento sacrocoxigeo


Los fármacos colocados en el espacio epidural pueden tomas varias vías:• Salir por el foramen intervertebral al espacio paravertebral• Difundir a la grasa epidural• Difundir dentro de los ligamentos que lo rodean• Difundir a través de las meninges

• No influye tanto la permeabilidad meníngea, sino la cantidad de fármaco que puede quedar atrapado en el liquido extracelular y grasa peridurales

• Una vez el medicamento atraviesa la aracnoides su permanencia en el LCR depende de su hidrosolubilidad.

Anestesia Epidural – Identificación del Espacio Epidural

• Es la clave del éxito• El fundamento en la identificación del espacio epidural es

la presión negativa del mismo que se origina en la presión pleural y abdominal negativas

• Cuando se avanza la aguja de touhy, la presión negativa se detecta en la perdida súbita de la resistencia en el embolo de la jeringa

Anestesia Epidural - TécnicaAproximación Mediana• Es la vía usada corrientemente, simular a

la raquídea, se coloca el paciente en decúbito lateral y en genuflexión marcada

• Medidas de asepsia y antisepsia• Se infiltra el espacio escogido y

posteriormente se coloca la aguja dirigiéndola completamente perpendicular a la piel con ligera desviación cefálica.

• La aguja avanza lentamente hasta obtener la perdida de resistencia y se choca con la lamina vertebral y se

Anestesia Epidural - TécnicaAproximación Paramediana• Solo se usa en casos de cirugía previa de columna, enfermedades

degenerativas de la misma o cuando hay dificultad para la aproximación mediana

• Es una técnica mas difícil y requiere especial sensibilidad para identificar el paso de los diferentes planos

• Ventajas• Menos posibilidad de perforación accidental de la duramadre• Menos posibilidad de que pase intravascularmente• Menos lateralización del bloqueo• Menos incidencia de cefalea postdural si se perfora la duramadre

Anestesia Epidural - Equipo• Aguja tuohy con punta Huber, es plástica diseñada para

mínima fricción, los catéteres deben ser de un calibre inferior al de la aguja para que pasen los fármacos fácilmente, el ideal es aquella que viene con varios orificios laterales

Anestesia Epidural – Control del Bloqueo

• Sitio de la punción, aquí el bloqueo es mas selectivo ya que se bloquean las raíces de los nervio, por lo tanto el sitio determina el numero de metameras que se bloquean

• Volumen del anestésico, entre mayor volumen mayor nivel

• Velocidad de aplicación, a mayor velocidad mayor altura

• Posición del paciente, poca influencia ya que el anestésico no llega a LCR.

• Concentración y la potencia del agente anestésico aumentan la profundidad y duración del bloqueo

• Adición de vasoconstrictores prolonga la duración de la anestesio pero su uso es discutido

Anestesia Epidural - Indicaciones• Es una técnica mas flexible que la espinal, sus indicaciones

se relacionan con la capacidad de ofrecer una excelente analgesia postoperatoria

• Es el Gold Standard en analgesia obstétrica y de primera línea en tratamiento de la enfermedad vascular periférica por su efecto vasodilatador arterial y venoso

• Cirugía urológica• Ginecológica• Ano rectal• Abdominal inferior• Miembros inferiores• Cirugía plástica

Anestesia Epidural - Contraindicaciones

• Sus desventajas se relacionan con las altas dosis de anestésico local y la profundidad del bloqueo.

• No se recomienda en cirugías de mas de 2 horas en el que el paciente se cansa y puede hacer fracasar la técnica

• No se usa en cirugía abdominal alta, ya que generan estímulos neurovegetativos que producen dolor

• Las contraindicaciones con las mismas de la anestesia raquidea.

Anestesia Epidural - Complicaciones• Hipotensión poco frecuentes• Inyección intravascular• Dolor lumbar• Parálisis transitoria• Cefalea post punción

Anestesia Epidural Sacra

Anestesia Epidural Sacra• Se realiza en espacio caudal• Llegando por el hiato del sacro (ligamento sacrocoxigeo)

• Usada en pediatría• Antiguamente se usaba en obstetricia

• Saco dural • Adultos S1• Niños S3

• Paciente en decúbito prono con almohada debajo de la pelvis

• Se utiliza aguja calibre 18 a 23 en un ángulo de 45°, cuando pierda resistencia se aplana y se avanza 3 cm

• Dosis de Bupivacaina de 0.5 – 1 ml/kg

• Puede producir convulsiones y paro cardiaco

• Se utiliza en niños como complemento de anestesia general ya queda buena analgesia post operatoria

Anestesia Epidural Sacra

Anestesia Epidural Combinada

Anestesia Epidural Combinada• Técnica descrita en 1981• Se utilizo por primera vez en una cesárea en 1984

• Propósito: aumentar ventajas de la raquídea y epidural y disminuir las desventajas de cada técnica aislada

• Se requiere aguja peridural calibre 18 con orificio lateral para el paso de una aguja calibre 27

• Se colocan anestesiados raquídeos y posteriormente se retira la aguja y se pasa catéter epidural

• Dosis subaracnoideas se recomienda fentanil 25 microgramos y 1 a 2.5 mg de Bupivacaina

Indicaciones:• Analgesia obstétrica• Analgesia para cirugía ortopédica que requiera analgesia postoperatoria prolongada

Desventajas:• Cefalea postdural• Elevación del nivel de raquia• Falla en el bloqueo raquídeo

Anestesia Epidural Combinada

Bibliografía• Aguilera; Anestesiología y Medicina Peri operatoria, 4ª

Ed, Capitulo 12, Bloqueos Neuroaxiales, Pág. 223 – 244.

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