ANÈMIA

Núria Erra YusteABS SEB

22 de febrer de 2017

DEFINICIÓ

Disminució de la concentració d’hemoglobina en sang.

Homes: < 13g/dl

Dones: < 12g/dl

Gestants: < 11g/dl

Nens: 6m-4a < 11g/dl; 5-11a <11,5g/dl; 12-14a <12g/dl

Descens brusc o gradual de >=2g/dl de la xifra d’Hb habitual

Falsa anèmia en situacions dilucionals:

Embaràs, insuficiència cardíaca, hipoalbuminèmia

FISIOLOGIAERITROPOIESI

HEMOGLOBINA:

Grup hemo + 4 cadenes globina:20+20 i enmig molècula hem contéFeRECICLATGE:A la melsa i MO: macròfags.Grup hemo s’obre, surt Fe i torna a la circulació on pot tornar a ser captat pels eritròcits.La resta es degrada a bilirrubina, que es conjuga al fetge i s’excreta en orina i fempta.

CLÍNICA

SÍMPTOMES:astènia i fatiga, debilitat muscular, intolerància a l’esforç i al fred, cefalea, acúfens, vertigen, falta de concentració i memòria, trastorns del son, irritabilitat, dispnea, palpitacions, dolor toràcic…

EXPLORACIÓ FÍSICA:pal�lidesa cutanio-mucosa, buf funcional, taquicàrdia, signes insuficiència cardíaca...

PARÀMETRES BÀSICSHemograma:1.Hemoglobina (Hb): defineix la presència o no d’anèmia2.Volum corpuscular mig (VCM): valor mig del volum de cada eritròcit3.Hemoglobina corpuscular mitja (HCM): valor mig de la quantitat d’Hb de cada eritròcit4.Amplitud de distribució eritrocitària (ADE o RDW): mesura el grau d’heterogenicitat en la mida dels eritròcits. Útil pel diagnòstic diferencial entre anèmia ferropènica i talassèmia.

Reticulòcits: reflexa el grau d’eritropoiesi medul�lar i la capacitat regenerativa d’una anèmia.

Perfil fèrric:1.Siderèmia: ferro plasmàtic2.Ferritina: mesura els dipòsits de ferro (el primer en alterar-se en la ferropènia; pot augmentar en processos inflamatoris) 3.Transferrina: transportadora del ferro. Augmenta en l’anèmia ferropènica4.Índex de saturació de la transferrina (IST): indica la capacitat de fixació del ferro a la transferrina.

PARÀMETRES ESPECIALSFrotis de sang perifèrica:Examen manual al microscopi. Informa de la morfologia dels eritròcits (esferòcits, cèl�lules falciformes…)

Altres:Bilirrubina conjugada o indirectaLDHHaptoglobinaProva de CoombsVitamina B12Àcid fòlicPerfil tiroïdalVSGProteïnograma

Valors normals:

Eritròcits 3.80-5.80 x10⁶/µLHb 12-17 g/dLHt 36-51 %VCM 80-100 fLHCM 27-35 pgCHCM 31-36 g/dLADE 11-15 %Reticulòcits;c 0.025-0.075 x10⁶/µLReticulòcits;h 0.40-3 %

Ferro 28-180 µg/dLTransferrina 200-400 mg/dLIST 20-55 %Ferritina 15-350 µg/LVit B12 125-600 pg/mLFolats 3-17 ng/mLLDH 208-450UI/LHaptoglobina36-195 mg/dLBilirrubina conjugada

CLASSIFICACIÓ MORFOLÒGICA (VCM)MICROCÍTIQUES (VCM <80)

1. Alt metabolisme Fe: A. ferropènica (dieta, pèrdues…), A. de malaltia crònica2. Alt síntesis globina: sdres talassèmiques, hemoglobinopaties3. Alt síntesis porfirines i grup hemo (A. sideroblàstiques): dèficits enzimàtics, intoxicació per plom…

NORMOCÍTIQUES (VCM 80-100)1. A. de malaltia crònica (renal, hepàtica, endocrinopaties, malalties inflamatòries, neoplàsies…)2. A. hemolítiques, sagnats. 3. Pseudoanèmies (ICC, embaràs…)4. A. aplàsiques, Sdres mielodisplàsiques, Infiltració moll d’òs

MACROCÍTIQUES (VCM >100)1. Megaloblàstiques: Dèficit vit B12; dèficits folats; fàrmacs2. Altres:

-Eritropoiesi accelerada: a. hemolítiques, a. post-hemorràgia aguda-Altres: hipotiroidisme, hepatopatia crònica, a. aplàsiques, sdre mielodisplàsica, tabac, MPOC

CLASSIFICACIÓ FISIOPATOLÒGICA

REGENERATIVES (augment de reticulòcits)El moll d’òs funciona i intenta compensar; orienta a causes perifèriques:1.Hemorràgia aguda o crònica2.Anèmies hemolítiques

ARREGENERATIVES (reticulòcits normals o disminuits)Afectació de moll d’òs o manca de factors necessaris:1.Carencials: dèficits ferro, folat, vit B12…2.Dèficit eritroblastes: atròfia moll d’òs ( Anèma aplàsica)3.Infiltració de moll d’òs: leucèmia, limfoma, mieloma múltiple…4.Alteracions endocrines: hipo o hipertiroidisme, insuf suprarenal5.Insuficiència renal crònica6.Malalties inflamatòries cròniques: infeccioses, malalties del colagen i granulomatoses, malaltia hepàtica avançada.

ANÈMIA FERROPÈNICA

La microcítica més freqüent.

Causes:

1.Pèrdues: ❖Digestives (esofagitis, úlceres, AINES, angiodisplàsia de colon, pòlips…). La +freq en homes i en dones post-menopàusiques ❖Ginecològiques. La +freq en dones en edat fèrtil.

2.Disminució de l’absorció: gastrectomia, gastritis atròfica, celiaquia, MII

3.Falta d’aport: vegeterians estrictes

ANÈMIA FERROPÈNICA: diagnòsticLABORATORI:VCM ↓ (40% VCM normal, sobretot al principi)Ferro ↓Ferritina ↓Transferrina ↑IST ↓ (<16% característic)ADE ↑

En patologia crònica i en pacients d’edat avançada amb pluripatologia la ferritina pot estar elevada:en aquestes situacions, ferritina <50 molt probable ferropènia

ferritina >100-150, rarament ferropènia

DX ETIOLÒGIC:1.Dones en edat fèrtil: origen ginecològic per anamnesi. Si no és evident, cal descartar altres causes2.Dones post-menopàusiques i homes: estudi digestiu (colonoscòpia / FGS)3.En cas de no tenir diagnòstic, valorar: celiaquia, MII, H. Pylori

ANÈMIA FERROPÈNICA: tractament

Sulfat ferrós: 100-200mg Fe elemental vo en dejú.- Augmenta absorció amb vitamina C.- Disminueix absorció amb antiulcerosos, calci i alguns ATB (cloramfenicol i tetraciclines).- Intolerància digestiva freqüent: fraccionar dosis o administrar durant els àpats. Canvi a presentació líquida.

Resposta al tt:Als 7-10 dies augmenten reticulòcitsA les 3-4 setmanes augmenta Hb 1,5-2g/dLAl final del tractament (3-6 mesos de normalitzada l’Hb) Ferritina > 50

Indicacions via ev:1.Malabsorció comprovada2.Intolerància al ferro oral que impedeix el tractament

TALASSÈMIESHemoglobina: Hb A (90%): 2020Hb A2 (3,5%): 2020Hb F (1%): 2020

Malalties genètiques que provoquen dèficit en la síntesi d’una cadena de globina. S’anomenen segons el tipus de cadena deficitari: beta-talassèmies freqüents a països mediterranis, Pròxim Orient i Àfrica (protegeix de malària)Clínica variable: portador silent, tret talassèmic (minor; heterozigot), formes major (homozigots).

Dx beta-talassèmia: Hb ↓ lleu, VCM ↓, Eritròcits ↑, ADE NHb A2 ↑, Hb F N o ↑

Tractament:0Portadors de “tret” talassèmic no els cal tractament0Àcid fòlic (5mg/d) només si desenvolupen anèmia. De manera preventiva (5mg/setmana) en èpoques d’augment de demanda (creixement, consum important d’alcohol)0Cal estudi familiar i consell genètic (evitar homozigots)

HEMOGLOBINOPATIA S (DREPANOCITOSI)

Estat heterozigot (tret drepanocític) protegeix de la malària

Estat homozigot: Anèmia de cèl�lules falciformes:

Cèl�lules en forma de falç que col�lapsen la microcirculació.

Clínica: Anèmia crònica amb crisis venoclusives i d’isquèmia d’òrgans (desencadenat per infecció, deshidratació, fred…)

Dx: anèmia hemolítica amb crisis doloroses venooclusives (es confirma per electroforesi d’Hb)

Cal vacunar contra gèrmens encapsulats (pneumococ i meningococ) per hipoesplenisme (venoclusió de repetició a la melsa)

ANÈMIA DE MALATIA CRÒNICALa normocítica més freqüent. Es caracteritza per un bloqueig del ferro dels dipòsits (no es pot utilitzar per eritropoiesi)Cal descartar dèficits combinats (ferro + vit B12 o folats)

CAUSES:Infeccions, malalties inflamatòries, neoplàsies, IRC, hepatopatia crònica, endocrinopaties.

LABORATORI:VCM N (alguna vegada ↓) + Reticulòcits N o ↓Ferro ↓, ferritina alta↑, transferrina N o ↓, IST N o ↓

DX: davant aquest perfil analític + patologia crònica: dóna diagnòstic. Si no hi ha patologia crònica que ho pugui explicar: derivació a hematologia per valorar estudi MO.

TRACTAMENT: El de la malaltia de base. En IRC en diàlisi i en oncològics amb quimioteràpia, milloren qualitat de vida amb EPO. Ferro en cas de ferropènia associada.

ANÈMIA EN LA IRC: algunes consideracions

Normalment és normocítica, a vegades microcítica.

Causes de l’anèmia: la urèmia elevada disminueix la vida mitja eritròcits i eritropoiesi. La EPO estàdisminuida (a diferència d’altres anèmies per malaltia crònica). Altres factors.

No hi ha bona correlació entre nivells de creatinina i grau d’anèmia: davant IRC amb FG<60 cal fer cerca activa d’anèmia.

Tractament: EPO davant Hb <10 (cal mantenir-la entre 11-12 si diàlisi; 11-13 si no diàlisi) El ferro oral només si ferritina <100 o IST <20%

ANÈMIES HEMOLÍTIQUES

L’hemòlisi es defineix per una disminució de la vida mitja dels eritròcits i això provoca augment de l’eritropoiesi (reticulocitosis) i catabolisme hemoglobínic (hiperbilirrubinèmia i icterícia). L’anèmia apareix quan la resposta eritropoiètica és insuficient per mantenir Hb dins els límits normals. Pot haver-hi un estat de compensació amb reticulocitosis sense anèmia.

Clínica: 1.Característic: Anèmia, Esplenomegàlia i Icterícia.2.Formes cròniques (normalment congènites): des d’assimptomàtic a anèmia intensa. Des de la infància poden presentar alteracions òssies, hepatoesplenomegàlia i úlceres trombòtiques.3.Formes agudes (normalment adquirides): Crisis hemolítiques agudes: dolor abdominal i lumbar, dolor ossi, febre, pal�lidesa, icterícia, colúria, hematúria, insuficiència renal i xoc.4.Fàrmacs: penicil�lines, cefalosporines, eritromicina, metildopa, procaïnamida, acetaminofèn.5.L’hiperesplenisme secundari a cirrosi, infeccions cròniques i trastorns mieloproliferatius, provoca anèmia quan la melsa és 3-4 vegades més gran del normal.

ANÈMIES HEMOLÍTIQUES: classificacióINTRACORPUSCULARS (congènites)

1.Per defectes de la membrana: Esferocitosi hereditària…

2.Per defecte de l’hemoglobina: Hemoglobinúria paroxística nocturna (la única no congènita), hemoglobinopaties (S), talassèmies...

3.Per defectes enzimàtics: dèficit G-6PDH...

EXTRACORPUSCULARS (adquirides)

1.Per factors immunològics: aloimmunes (transfusió incompatible), autoinmunes ( idiopàtica, infeccions, malalties sistèmiques, neoplàsies, hemoglobinúria paroxística a frigore, fàrmacs...)

2.Per factors no immunològics: idiopàtica, infeccions, fàrmacs, intoxicació per plom.

3.Per trauma mecànic: valvulopatia, hiperesplenisme, CID, Sdre hemolítica-urèmica, púrpura trombòtica-trombocitopènica

ANÈMIES HEMOLÍTIQUES: diagnòstic i maneig

LABORATORI:Hb ↓, VCM N (o ↑), Reticulòcits ↑, alteracions morfològiques en frotis de SP (esferòcits, drepanòcits…)Bilirrubina indirecta ↑, LDH ↑, haptoglobina ↓Coombs directa: + en autoimmunes

MANEIG DES D’ATENCIÓ PRIMÀRIA:❏Derivació a hemotologia per estudi❏Crisis hemolítiques agudes necessiten ingrés hospitalari❏Cal pensar en estudi familiar i consell genètic❏Administrar àcid fòlic 5mg/dia si hi ha descensos de l’Hb.

ANANANANÈÈÈÈMIA PER DMIA PER DMIA PER DMIA PER DÈÈÈÈFICIT DE VIT B12FICIT DE VIT B12FICIT DE VIT B12FICIT DE VIT B12

CAUSES:1.Falta d’aport (vegetarians estrictes)2.Malbsorció:-Gàstrica: dèficit factor intrínsec (anèmia perniciosa, gastrectomia), H. Pylori-Intestinal (nansa cega, MII, celiaquia, ressecció intestinal, malalties pancreàtiques)1.Altre: fàrmacs (colchicina, metformina, omeprazol, colestiramina)

CLÍNICA:Clínica hematològica: anèmia megaloblàstica, pancitopènia en casos greus, hemòlisisNeurològica: parestèsies, neuropatia perifèrica, símptomes cerebel�losos i d’afectació de parells cranials.Digestiva: glossitis, úlceres mucocutànies, diarrea, malabsorcióPsiquiàtrica: irritabilitat, canvi de personalitat, alteració de la memòria, demència, depressió, psicosiCardiovascular: augment risc IAM i AVC, TEP

ANÈMIA PER DÈFICIT DE VIT B12LABORATORIHb ↓, VCM ↑ (o N inicialment)reticulòcits N o ↓, vit B12 ↓+-leucopènia i trombopènia

TRACTAMENT:Vitamina B12 im: 1mg/dia x 1setmana, 1mg/set x 1 mes, 1mg/1-2mes (indefinit en cas d’anèmia perniciosa, gastrectomia, malabsorció no corregible i ressecció ileal total).Vitamina B12 oral: 1-2mg/dia en cas de contraindicació de via parenteral (tractament anticoagulant) o en dèficits lleus o subclínics. Cal formular-la: cianocobalamina 500µg per càpsula per 100 càpsules (finançada pel SNS).

SEGUIMENT:-Inici tt: control i correcció (si cal) de Fe (augmenten demandes) i àc. fòlic (se’n pot evidenciar el dèficit)-Millora clínica a les 48 hores (la clínica neurològica i l’atròfia gàstrica pot persitir)-Anèmia perniciosa: controls endoscòpics (4% desenvolupen adenocarcinoma gàstric)

DX anèmia perniciosa:Ac antiFc intrínsec (S 50%, E 98%)+ gastrina ↑Ac anticèl�lula parietal (S 85%, E50%). Biòpsia gàstrica confirma gastritis crònica atròfica

ANANANANÈÈÈÈMIA PER DMIA PER DMIA PER DMIA PER DÈÈÈÈFICIT DFICIT DFICIT DFICIT D’À’À’À’ÀCID FÒLICCID FÒLICCID FÒLICCID FÒLIC

CAUSES:1.Falta d’aport (alcoholisme, vells)2.Augment de necessitats (embaràs, lactància, neoplàsies, augment eritropoiesis)3.Disminució de l’absorció (nansa cega, MII, celiaquia, ressecció intestinal)4.Fàrmacs (metotrexato, trimetoprim, trimamterene, citostàtics, zidovudina, anticonvulsivants, anticonceptius orals)

CLÍNICA:Fatiga, irritabilitat, diarreaCreixement insuficient

LABORATORIHb ↓, VCM ↑, reticulòcits N o ↓, àcid fòlic ↓

ANANANANÈÈÈÈMIA PER DMIA PER DMIA PER DMIA PER DÈÈÈÈFICIT DFICIT DFICIT DFICIT D’À’À’À’ÀCID FÒLICCID FÒLICCID FÒLICCID FÒLIC

TRACTAMENT:

1.Primer descartar dèficit vit B12 (el tractament amb àcid fòlic sol pot precipitar els símptomes neurològics del dèficit de cobalamina).2.Àcid fòlic 5-10 mg/dia vo fins normalitzar hemograma (6-8 setmanes o més si persisteix la causa).3.Àcid folínic només en els tractaments amb fàrmacs antifolats (15mg/dia vo) o en intolerància greu a àcid fòlic.4.Àcid fòlic 1mg/dia vo de forma preventiva en: lactància, hemòlisis cròniques, processos exfoliatius crònics de la pell, hemodiàlisis, alcoholisme, vells amb dietes deficitàries5.Profilaxis defectes tub neural: 0,4mg/dia x 4 setmanes prèvies a l’embaràs i durant el primer trimestre (dosis 5mg/dia en dones amb antecedents de risc)

ANÈMIA MICROCÍTICA

Ferritina ↓ Ferritina N o ↑

Anèmia ferropènica

Fe N o ↑Transferrina NIST N o ↑

Fe ↓Transferrina N o ↓IST N o ↓

HbA2 i/o Hb F

Algun valor elevat

Talassèmia

Normals

Anèmia sideroblàstica

Anèmia per malaltia crònica

ANÈMIA NORMOCÍTICA

Reticulòcits ↑ Reticulòcits N o ↓

Patró d’hemòlisis:bil, LDH, haptoglobina, coombs

↑/↑/↓/+ o -

Anèmia hemolítica

Normal

Anèmia d’origen hemorràgic

Sol·licitar: Ferritina, vitB12, àc fòlic, TSH, creatinina, bioquímica hepàtica, factor reumatoide

Normals

Comprovar sèrie blanca i plaquetes

Sdre mielodisplàsica?Aplàsia medul·lar?

Alterats

Malaltia crònica?

No

Anèmia ferropènica o megaloblàstica inicial o hipotiroidisme

Sí

Anèmia de malaltia crònica

ANÈMIA MACROCÍTICA

Reticulòcits ↑ Reticulòcits N o ↓

Anèmia hemolítica o hemorràgia aguda

Vit B12, àcid fòlic i TSH

Normals

Consum excessiu d’alcohol o hepatopatia crònica o MPOC?

Sí

Dx segons resposta

No

Sdre mielodisplàsica?Aplàsia medul·lar?Infiltració medul·lar?

Dèficit vitB12 o àcid fòlic

Anèmia megaloblàstica

TSH ↑

Hipotiroidisme

Anèmia hemolítica: a. normocítica amb reticulòcits elevats i perfil hemòlisis

Anèmia megaloblàstica (per a. perniciosa) + ferropènica

Anèmia de malaltica crònica (microcítica però sense ferropènia)

GRÀCIES