anemia hemolitik - case 3

KENDY RIZKY 12 191

Anemia Hemolitik

Definisi

Anemia hemolitik adalahberkurangnya kadar hemoglobin dari nilai normal akibat kerusakan sel eritrosit yang lebih cepat dari kemampuan sumsum tulang untuk menggantikannya.

Etiologi

Pada prinsipnya anemia hemolitik dapat terjadi karena :

1. Defek molekular : hemoglobinopati atau enzimopati,

2. Abnormalitas struktur dan fungsi membran-membran,

3. Faktor lingkungan seperti trauma mekanik atau autoantibodi.

Klasifikasi

Berdasarkan etiologi :1. Anemia Hemolitik Herediter :

Karena defek enzim :a. Defek jalur Embden Meyerhof (defisiensi piruvat kinase,

glukosa fosfat isomerase, atau fosfogliserat kinase)b. Defek jalur heksosa monofosfat (defisiensi G6PD atau

glutation reduktase) Hemoglobinopati : talasemia, anemia sickle cell, dan tipe

lain. Defek membran (membranopati) : sferositosis herediter.

Klasifikasi

2. Anemia Hemolitik didapat Imun : idiopatik, keganasan, obat-obatan, kelainan

autoimun, infeksi, atau tranfusi. Mikroangiopati : Trombotik Trombositopenia

Purpura, Sindrom Uremik Hemolitik, Koagulasi Intravaskular Diseminata, Preeklampsia, eklampsia, hipertensi maligna, katup prostetik.

Infeksi : malaria, babesiosis, atau clostridium

Klasifikasi

Berdasarkan keterlibatan imunoglobulin :1. Anemia Hemolitik Imun

Keterlibatan antibodi IgG atau IgM

2. Anemia Hemolitik Non-imun Karena faktor defek molekular, abnormalitas

struktur membran, lingkungan (hipersplenisme), kerusakan mekanik (mikroangiopati atau infeksi)

Anemia Hemolitik Autoimun(Autoimmune Hemolytic

Anemia/AIHA)

Definisi

• Anemia Hemolitik Auto Imun adalah suatu kelainan dimana terdapat antibodi terhadap sel-sel eritrosit sehingga umur eritrosit memendek.

Etiologi

Etiologi pasti dari AIHA memang belum jelas, kemungkinan terjadi karena gangguan pada proses pembatasan limfosit autoreaktif residual.

Patofisiologi

Perusakan sel-sel eritrosit yang diperantai antibodi terjadi melalui 3 mekanisme, yaitu :

1. Aktifasi sistem komplemen : klasik dan alternatif.

2. Aktifitas selular yang menyebabkan hemolisis ekstravaskular.

3. Kombinasi keduanya

PatofisiologiAktifasi Sistem

Komplemen Jalur Klasik

PatofisiologiAktifasi Sistem

Komplemen Jalur

Alternatif

PatofisiologiAktifitas Selular yang Menyebabkan Hemolisis Ekstravaskular

RBC disentisasi dengan IgG yang tidak berikatan dengan komplemen/komponen komplemen

Tetapi tidak terjadi aktifasi komplemen lebih lanjut

RBC dihancurkan oleh sel reticuloendotelial

KLASIFIKASI AIHA

1.• AIHA tipe hangat idiopatik dan sekunder

2.• AIHA tipe dingin idiopatik dan sekunder

3.• AIHA paroksismal cold hemoglobin idiopatik dan

sekunder

4.• AIHA atipik

5.• AIHA diinduksi obat

6.• AIHA diinduksi aloantibodi rekasi hemolitik transfusi

dan Penyakit hemolitik pada bayi baru lahir

1. Anemia Hemolitik Autoimun Tipe Hangat

• 70% kasus AIHA merupakan tipe hangatEpidemiologi

• Onset penyakit tersamar• Ikterik, anemia berat,demam,

nyeri abdomen, hepatomegali, splenomegali, limfadenopati, urin berwarna gelap

Tanda dan gejala

• Hb sering dijumpai dibawah 7 g/dL

• Coomb direct (+)

Laboratorium

1. Anemia Hemolitik Autoimun Tipe Hangat• Hanya sebagian kecil mengalami

penyembuhann komplit dan sebagian besar mengalami perjalanan penyakit yang kronik

• Survival 10 tahun 70%• Anemia, emboli pulmo, infark lien

dan CVS disorder bisa terjadi• Mortalitas selama 5-10 tahun 15-

25%

Prognosis dan

Survival

• Kortikosteroid 1-1,5mg/KgBB/hari• Splenektomi bila kortikosteroid tidak

adekuat• Imunosupresi azathioprin dengan

dosis 50-200mg/hari• Terapi lain danazol 600-800mg/hari• Transfusi darah

Terapi

2. Anemia Hemolitik Autoimun Tipe Dingin

• Terjadinya hemolitik diperantarai oleh antibodi dingin, yaitu aglutinin dingin dan antibodi donath-landstainer

Patofisiologi

• Aglutinasi pada suhu dingin.• Hemolisis berjalan kronik.• Anemia ringan : Hb 9-12 g/dl• Sering didapatkan akrosianosis

dan splenomegali

Tanda dan gejala

• Anemia ringan• Sferositosis• Polikromatosia• Coomb’s test positif

Laboratorium

2. Anemia Hemolitik Autoimun Tipe Dingin Cont.

• Pasien dengan sindrom kronik akan memiliki survival yang baik dan cukup stabil.

Prognosis dan

Survival

• Menghindari udara dingin yang dapat memicu hemolisis

• Prednison dan Splenektomi tidak banyak membantu

• Chlorambucil 2-4 mg/hari• Plasmafaresis untuk mengurangi

antibodi

Terapi

3. Paroxysmal Cold Hemoglobinuri• Jarang dijumpai• Hemolisis terjadi secara masih setelah

terpapar suhu dingin secara berulang.• Dahulu berhubungan dengan penyakit

siphilis

Patofisiologi

• Hemolisis paroksismal disertai mengigil, panas, mialgia, sakit kepala, urtikaria, dan hemoglobinuria yang berlangsung beberapa jam.

Tanda dan gejala

• Hemoglobinuria• Sferositosis• Eritrofagositos• Coomb’s test positif• Antibodi Donath-Landsteiner terdisosiasi

dari RBC

Laboratorium

3. Paroxysmal Cold Hemoglobinuri• Pengobatan terhadap penyakit yang mendasari akan memperbaiki prognosis

• Prognosis pada kasus idiopatik pada umumnya membaik dengan survival yang panjang

Prognosis dan

Survival

• Menghindari faktor pencetus

• Glukokorticoid• Splenektomi tidak ada

manfaatnya.

Terapi

4. Anemia Hemolitik Imun Diinduksi Obat

• Obat akan melapisi eritrosit• Antibodi obat akan terbentuk dan

bereaksi dengan obat pada permukaan eritrosit

• Didestruksi limpa.

1. Hapten (adsorpsi)

obat

• Antibodi menguatkan ikatan antara obat dan sel target.

• Setelah aktifasi komplemen, maka akan terjadi hemolisis ekstravaskuler, hemoglobinemia, dan hemoglobinuria.

• Obat kinin, kuinidin, sulfonamid, sulfonylurea, dan thiazide.

2. Pembentukan kompleks

ternary

Mekanisme

4. Anemia Hemolitik Imun Diinduksi Obat Cont

• Obat memicu pembentukan autoantibodi terhadap RBC.

• Methyldopa menginduksi pembentukan autoantibodi terhadap antigen Rh pada permukaan RBC.

3. Induksi autoantibodi

yang bereaksi terhadap RBC tanpa pemicu

obat lagi• Hemoglobin yang mengikat oksigen

akan mengalami oksidasi dan mengalami kerusakan karena zat oksidatif.

• Tanda : methemoglobin, sulfhemoglobin, Heinz bodies, blister cell, bites cell, dan eccentrocytes.

4. Oksidasi Hemoglobin

Mekanisme

4. Anemia Hemolitik Imun Diinduksi Obat

Gambara

n Klini

s

• Terdapat riwayat pemakaian obat tertentu.• Hemolisis ringan sampai sedang pada mekanisme

autoantibodi atau hapten.• Hemolisis berat dan gagal ginjal pada mekanisme

ternary

Laboratorium

• anemia• Retikulosis, MCV tinggi, Coomb’s test positif• Leukopenia, trombositopenia, hemoglobinemia, dan

hemoglobinuria pada mekanisme ternary

Terapi

• Menghentikan pemakaian obat• Kortikosteroid dan transfusi darat dapat diberikan

pada kondisi berat

5. Anemia Hemolitik Aloimun Karena Transfusi

Disebabkan ketidaksesuaiam ABO eritrosit yang memicu kompleks imun dan rekasi hemolisis.

Gejala : sesak nafas, demam, nyeri pinggang, menggigil, mual, muntah, dan syok.

Rekasi lambat terjadi 3-10 hari setelah tranfusi.

Anemia Hemolitik Non-Imun

Patofisiologi Anemia Hemolitik Non-Imun

1. Hemolisis Intravaskular

Trauma mekanik, fiksasi komplemen, atau infeksi

Destruksi eritrosit di sirkulasi darah

2. Hemolisis Ekstravaskuler

Eritrosit mengalami perubahan membran

Tidak dapat melalui sistem retikuloendotelial sistem dan difagositosis.

Manifestasi Anemia Hemolitik Non-Imun

Diagnosis ditegakkan dari :1. Anamnesis

Lemah, pusing, cepat capek, dan sesak nafas. Kuning dan urin kecoklatan, meski jarang terjadi. Riwayat pemakaian obat dan terpajan zat toksin.

2. Pemeriksaan Fisik Icterik dan jaundice. Splenomegali. Pada anemia berat ditemukan murmur dan

takikardi.

Laboratorium Anemia Hemolitik Non-Imun

Retikulositosis merupakan indikator hemolisis.

Morfologi eritrosit.Peningkatan LDH dan SGOT menjadi bukti

percepatan destruksi eritrosit.Peningkatan bilirubin indirect.

1. Defisiensi G6PD• Kelainan gen yang terletak

pada kromosom X sehinggan terjadi defisiensi G6PD

• Laki-laki sering terkena.• Wanita hanya sebagai carier

dan asimptomatik

Etiologi dan

epidemiologi

• Obat pemicu : primakuin, pamakui, vit K, dll.

• Hemolisis bersifat self limited karena destruksi pada sel yang tua.

• Hemolisis akut : penurunan Ht, peningkatan Hb dan bilirubin indirect

Manifestasi Klinis

1. Defisiensi G6PD Cont

• Terjadi pada laki-laki.• Pada anamnesis terdapat

riwayat penggunaan obat.• Pemeriksaan aktivitas

enzim dan diulang 2-3 bulan setelahnya.

Diagnosis

• Tidak perlu terapi khusus.• Terapi untuk infesi yang

mendasari dan menghindari obat-obat yang menjadi pemicu.

Terapi

2. Defek Jalur Embden Meyerhof• Defisiensi piruvat kinase

(95%), glukosa fosfat isomerase (4%).

• Diturunkan secara autosomal resesif.

• Kelainan ini mengakibatkan kekurangan ATP dan ion kalium keluar sel, serta RBC menjadi kaku.

Etiologi dan

epidemiologi

• Hemolisis berat pada masa kanak-kanak dengan anemia, icterik, dan splenomegali.

• Pada perempuan hamil berupa pucat.

• Anemia normositik.

Manifestasi Klinis

2. Defek Jalur Embden Meyerhof Cont

Diagnosis

•Pemeriksaan enzimatik.

Terapi•Tidak butuh terapi kecuali dengan hemolisis berat harus diberikan asam folat 1 mg/hari.•Transfusi darah diberikan jika terjadi krisis hipoplastik.•Splenektomik untuk meningkatkan retikulosit di sirkulasi.

3. Paroxysmal Nocturnal Haemoglobinuria (PNH)

PNH ditandai dengan :1. Penurunan RBC (anemia)2. Darah di dalam urin (hemoglobinuria) dan

plasma (hemoglobinemia) Yang terjadi setelah tidur. Mengakibatkan kematian.


Etiologi

•Defisiensi enzim PIG-A (phosphatidylinositol glycan class A).•Diperlukan untuk sintesis protein pengikat sel.


Patofisiologi.

• Defisiensi enzim ini mengakibatkan protein yang melindungi sel dari komplemen menghilang.

• Sehingga memudahkan penghancuran sel darah merah.


Manifestasi Klinis dan Laboratorium•Tiga manifestasi klinis yang sering dijumpai yaitu : anemia hemolitik, trombosis vena, dan gangguan hematopoiesis.•Hemoglobinuria dan hemosiderinuria.•Granulositopenia dan trombositopenia menandakan gangguan hematopoiesis.


Diagnosis

• PNH dicurigai jika pasien dengan anemia hemolitik yang tidak diketahui penyebabnya, leukopenia, dan atau trombositopenia.

• Terdapat tanda hemolisis intravaskular : hemoglobinemia, hemoglobinuria, dan peningkatan LDH.


Terapi :1. Transfusi darah merupakan terapi terbaik

karena selain meningkatkan Hb, tetapi juga menekan produksi RBC di sumsum tulang selama keadaan hemoglobinuria.

2. Hemodialisa disarankan untuk mencegah peningkatan hemolisis.

3. Glukokortikoid (prednison 60mg/hari) dapat menurunkan kecepatan hemolisis.

4. Infeksi Mikroorganisme

Mekanisme :1. Secara langsung : malaria, babesiosis, dan

bartonellosis.2. Pengeluaran toksin hemolisis : Clostridium

perfingens, pembentuk antibodi, atau otoantibodi terhadap RBC.

3. Deposit antigen mikroba atau rekasi kompleks imun pada RBC.

4A. MalariaDerajat anemia tidak sesuai dengan jumlah sel yang terinfeksi, tetapi penyebabnya belum jelas.

Fragilitas pada sel yang terinfeksi atau yang tidak terinfeksi meningkat.

Penghancuran RBC disebabkan lisisnya RBC akibat infeksi langsung.

Proses penghancuran sebagian besar terjadi di limpa.

4A. Malaria

•Menemukan parasit pada apus darah tebal atau ditemukannya sekuens parasit malaria pada analisis DNA.

Diagnosis

•Dengan mengeradikasi parasit penyebab anemia.•Transfusi darah dianjurkan untuk Hb <7 g/dl.•Pemberian asam folat.

Terapi

4B. Bartonellosis

Infeksi yang disebabkan oleh Bartonella bacilliforms yang melekat pada permukaan sel RBC.

RBC yang terinfeksi mengalami indentasi, invaginasi, serta terbentuknya saluran.

RBC yang terinfeksi dihancurkan oleh hati dan limpa.

Anemia hemolitik terjadi saat demam.

4B. Bartonellosis

Diagnosis :1. Dengan menemukan B bacilliforms pada

sel eritrosit.2. Dengan perwarnaan giemsa didapatkan

bentuk batang berwarna merah jingga. Terapi : pemberian penisilin, streptomisin,

kloramfenikol, dan tetrasiklin memberikan respon yang sangat baik.

4C. Babesiosis

Babesia merupakan protozoa intraeritrosit yang ditularkan melalui gigitan kutu rambut, yang dapat menginfeksi hewan ternak atau liar.

Pada manusia dapat ditularkan juga melalui transfusi darah.

Diagnosis melalui apus darah tebal dengan pewarnaan giemsa, uji serologi dengan antibodi Babesia, serta uji PCR.

Terapi : klindamisin dan kuinin.

5. Anemia Sel Spur

Jenis anemia hemolitik dengan bentuk eritrosit yang aneh.

Terjadi pada pasien dengan penyakit hepatoselular terutama sirosis “Laennec” tahap lanjut.

5. Anemia Sel Spur

Patogenesis : Hampir 50-70% kolesterol terdapat di permukaan membran sehingga menurunkan kadar air dan menyebabkan perubahan bentuk sel. Dampaknya sel RBC tidak dapat melewati proses penyaringan di limpa.

5. Anemia Sel SpurManifestasi klinis :1. Anemia berat.2. Splenomegali pada pasien sirosis dengan sel

spur.3. RBC irreguler dan RBC terfragmentasi. Diagnosis melalui apus darah tepi berupa

gambaran akantosit dengan panjang tidak beraturan.

5. Anemia Sel Spur

Terapi : transfusi darah hanya memberikan manfaat untuk sementara waktu, pemberian obat penurun lemak tidak membuahkan hasil, dan splenektomi hanya mencegah perlambatan penghancuran RBC.

Proses Hemolisis

Hemolisis Intravaskular

Prosesnya :

a. Eritrosit mengalami destruksi dalam sirkulasi darah.

Lalu Hb terlepas ke dalam plasma

b. Hb di plasma akan dibersihkan oleh haptoglobin –

ikatan Hb-haptoglobin

c. Haptoglobin habis terpakai – Hb bebas berdesosiasi

menjadi dimer-αß (molekul kecil) – filtrat glomerulus

d. Di tubulus proksimal direabsorpsi oleh sel tubulus –

mengalami degradasi : protein dihancurkan, heme

diubah menjadi bilirubin dan keluar bersama urin, Fe

jadi hemosiderin

e. Hemoglobin bebas di darah juga bisa mengalami

oksidasi menjadi hemoglobin teroksidasi

(methemoglobin)

Hemolisis Ekstravaskular

Prosesnya :

a. Eritrosit dikeluarkan dari pembuluh darah oleh

makrofag sistem retikuloendotelial yang terdapat di

sumsum tulang, hati, dan limpa

b. Sel menjadi tidak viable karena eritrosit tidak berinti

sehingga metabolisme eritrosit memburuk secara

perlahan dan juga karena enzim didegradasi dan tidak

diganti

c. Terjadi pemecahan heme dari eritrosit yang

membebaskan Fe ke sirkulasi melalui transferin

plasma

d. Protoporfirin dipecah menjadi bilirubin. Bilirubin

bersirkulasi ke hati dan mengalami konjugasi menjadi

glukoronida yang dieskresikan ke dalam usus melalui

empedu dan diubah menjadi sterkobilinogen.

e. Sebagian diekskresikan ke dalam feses dan

sebagainya lagi di ekskresikan sebagai urine dalam

bentuk urobilinogen dan urobilin

f. Rantai globin dipecah menjadi asam amino yang akan

digunakan kembali untuk sintesis protein umum

dalam tubuh

Katabolisme Hemoglobin

Terjadi di Makrofag Limpa

Struktur dan Fungsi Sel Darah Merah

Bentuknya seperti cakram/ bikonkaf dan tidak mempunyai inti

Ukuran diameter kira-kira 7,7 unit (0,007 mm)

Banyaknya kira–kira 5 juta dalam 1 mm3

Warnanya kuning kemerahan, karena didalamnya mengandung hemoglobin, warna ini akan bertambah merah jika di dalamnya banyak mengandung oksigen

Fungsinya: Mengikat oksigen dari paru–paru untuk diedarkan ke

seluruh jaringan tubuh dan mengikat karbon dioksida dari jaringan tubuh untuk dikeluarkan melalui paru–paru.

Terima Kasih

anemia hemolitik - case 3

Documents