anemia ferropriva na gestação -...
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Rodolfo Delfini CançadoProf. Adjunto da FCM da Santa Casa de São Paulo
Chefe do Serviço de Hematologia e Hemoterapia da Santa Casa de São Paulo
Anemia Ferropriva na Gestação
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Declaração de Conflito de Interesse
Declaro que possuo conflito de interesse na (s) categoria (s) abaixo:• Consultoria: Novartis, Takeda• Financiamento de Pesquisa: nada a declarar• Honorário: nada a declarar• Patentes e Royalties: nada a declarar• Afiliação na Diretoria de uma Entidade ou Conselho: não• Discussão de uso de drogas Off-label: não
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Grupo Populacional1 Prevalência (%)
Mulheres não-grávidas 42.3
Mulheres grávidas 52.0
1. Anaemia defined as according to WHO; WHO, 20012. Broche DE et al. , Gynecol Obstet Fertil 2004; 32: 613–619
Pós-parto2
4% - 27% (dados europeus)
> 50% (países em desenvolvimento)
Em torno de 10% têm anemia grave
(Hb <8 g/dL)
Prevalência de Anemia
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Consumoe/ou Perda
Deficiênciade Ferro
Absorção
Deficiência de Ferro é a causamais comum de anemia
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Aumento da Necessidade
Diminuição da ofertaou absorção do
ferro“Perda” de ferro
Crescimento
Baixabiodisponibilidadede ferro na dieta
(vegetarianas, veganas)
Perda de sangue(sangramento menstrual
excessivo, sangramento GI, disturbio da hemostasia)
MenstruaçãoDoença Celíaca e
Doenças inflamatóriasintestinais
Parasitose, infecção pelo H.pylori,
gastrite atrófica
Gestação / Lactação Gastrectomia,gastroplastia
Aspirina, AINH, anticoagulante,
doação de sangue
1. CDC. MMWR. 1998;47(RR-3);1-36; Annabale B, et al. Am J Med. 2001;111:439.2. Hoffman, ed. Hematology: Basic Principles and Practice, 4th ed. 2005.
3. Suerbaum S and Michetti P. N Engl J Med 2002;347:1175-1186
Causas de Anemia Ferropriva
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Gestação – necessidade adicional de 1.000 mg de ferro
Necessidade diária de ferro na mulher
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Fadiga Comprometimento do
desempenho físico e mental Labilidade emocional Anemia pós-parto Pré-eclâmpsia Depressão pós-parto Abortamento Síndrome do leite
insuficiente Mortalidade Materna Cançado, RD. Prevenção e tratamento da deficiência de ferro: RBM. 2013;70(5):184-8.
Allen L et al. - Nutrition Review 1997, 55:91-101.Hercberg Set al. - Clin Drug Invest. 2000;19:1-7
Prematuridade Restrição do crescimento
fetal Mortalidade perinatal Alterações do
desenvolvimento neurológico fetal
Complicações Maternas e Fetaisassociadas à anemia
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6,5%
42,4%OR 6.57 (95%CI 1.8-26.0)
RN de Mães sem Deficiência de Ferro
Colomer J et al. Paediatr Perinat Epidemiol 1990;4:196–204
Deficiência de Ferro em RN de acordocom o status de ferro da mãe
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Saturação da transferrina < 20%
Anemia Ferropriva*
Ferritina < 30 ng/mL
Paciente com Anemia (Hb <12 g/dL♀, <11 g/dL em gestantes)
* Anemia Hipocrômica Microcítica**Anemia normocrômica normocítica#PCR=Proteina C reativa Weiss G & Goodnough LT. N Engl J Med, 2005: 352:1011-23
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Sais Ferrosos Sais Férricos
Sulfato Ferroso
Ferripolimaltose
Ferro Aminoquelado
Glicinato férrico
Ferro Carbonila
Sais de Ferro
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Variável SulfatoFerroso
Ferro Carbonila(combiron)
Ferro quelado
(neutrofer)
Ferripolimaltose(noripurum,
ultrafer)
Administração Jejum Durante ou após refeição
Eficácia Elevada Intermediária Elevada
% EventosAdversos
Alta35-55%
Intermediária30-35%
Baixa10-15%
Tolerância e Adesão aotratamento
Menor Intermediária Maior
Comparação entre os Sais de Ferro
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Sal de Ferro Ferro total
Ferro elementar
Ferripolimaltose 333 mg 100 mg
Sulfato ferroso 300 mg 50-60 mg
Ferro quelato 500 mg 100 mg
Ferro carbonila 275,8 mg 52,4 mg
Rimon E et al. Am J Med, 2005; 118:1142-47; Toblli J et al., Drug Research 2007; 57: 431-438
Quantidade (mg) de Ferro elementar de acordo com o sal de ferro
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Situação Recomendação
Prevenção da Deficiência de Ferro
60 a 100 mg de ferro elementar/dia a partir
da 20ª semana de gestação até 3-6 meses pós-parto
Tratamento da Deficiência de Ferro
100 mg de ferro elementar/dia
por 2-3 meses*
Tratamento da Anemia Ferropriva
100 a 200 mg ferro elementar/dia por no
mínimo 90 dias
Tratamento
• Até obtenção de ferritina ≥ 30 ng/ml
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Fases Objetivo Duração
1a Fase Correção da anemia 1 a 2 meses
2a Fase Reposição dos estoques de ferro*
2 a 3 meses
• Até obtenção de ferritina ≥ 30 ng/ml
Fases e Duração do Tratamento
Camaschella C. N Engl J Med 2015;372:1832-43.
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Critérios de boa resposta ao tratamento
Melhora ou desaparecimento
dos sintomas
Aumento de ≥ 2 g/dl de Hb após 3-4 semanas
de tratamento
Camaschella C. N Engl J Med 2015;372:1832-43.
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The cohort of 738 subjects was composed of 537 responders and 201 non-responders
Responders were defined as subjects with an Hb increase of 1.0 g/dL or more at day 14 and non-responders were subjects with an Hb increase of less than 1.0 g/dL at day 14.
Iron Deficiency Anemia Treatment Response To OralIron Therapy: A Pooled Analysis Of Five RandomizedControlled Trials
Okam MM et al. Haematologica, 2016; 101: e6-e7.
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1. Lyseng-Williamson KA, Keating GM. Drugs. 2009;69(6):739-56.;2. Aapro M, et al. Ann Oncol. 2012;23(8):1954-62.
Absorção intestinal limitada1
Maior tempo de duração do tratamento1,2
Alta taxa de eventos adversos GI1,2
Baixa adesão ao tratamento1,2
O Ferro oral continua sendo a via preferencial, mas tem limitações
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Intolerância ao ferro oral
Falha de resposta ao ferro oral
Resposta terapêutica mais rápida
Recusa à transfusão de hemácias
Cook JD. Best Pract & Res Clin Haematol, 2005; 18:319-332Alleyne M et al. Am J Med, 2008; 121:943-948
Indicações de Ferro EV
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Falha de resposta ao ferro oral• Gastroplastia (cirurgia bariátrica)
• Nefropatia
• Continuidade da perda sanguínea
puerpério, pós-aborto
pré/pós-operatório
doença inflamatória intestinal
Cook JD. Best Pract & Res Clin Haematol, 2005; 18:319-332Alleyne M et al. Am J Med, 2008; 121:943-948
Indicações de Ferro EV
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Resposta terapêutica mais rápida
• Pré-operatório (cirurgia eletiva)
• Gestantes (a partir da 12a semana)
• Puerpério
Cook JD. Best Pract & Res Clin Haematol, 2005; 18:319-332Alleyne M et al. Am J Med, 2008; 121:943-948
Indicações de Ferro EV
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Variável Carboximaltoseférrica
Sacaratoférrico
Dose máxima por aplicação1000 mg
1x/semana
200 mg (máximo
3x/semana)
Necessidade de dose teste Não Sim
Velocidade de Infusão EV
1000 mg em 15 min
200 mg em 30-60 min
No de visitas / 1000 mg 1 5
Carboximaltose Férrica versus Sacarato Férrico
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Hemoglobina(g/dL)
Pacientes> 35 e < 70 Kg
Pacientes≥ 70 Kg
≥ 10 1000 mg 1500 mg
< 10 1500 mg 2000 mg
Cálculo da Dose de Carboximaltose
Não administrar mais de 20 ml (1000 mg de ferro) EV por semana
Não administrar via intramuscular
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Conclusion: For pregnantwomen who could not tolerate the side effects of oral treatmentor required a rapid replacement of iron stores, intravenousiron sucrose was associated with fewer adverse eventsand was more effective than regular oral iron therapy.
Shi Q, et al. Gynecol Obstet Invest. 2015;80(3):170-8.
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Shi Q, et al. Gynecol Obstet Invest. 2015;80(3):170-8.
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n=65
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Comparative efficacy and safety of intravenous ferriccarboxymaltose (Ferinject) and iron(III) hydroxidedextran (Cosmofer) in pregnancy
B Myers et al.; Obstetric Medicine, 2012; 5: 105–107.
Results were obtained for 92 women44 received Ferinject and 48 Cosmofer infusions
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Ferric carboxymaltose vs. oral iron in the treatment ofpregnant women with iron deficiency anemia: aninternational, open-label, randomized controlled trial(FER-ASAP).
OBJECTIVE:To compare the efficacy and safety of intravenous ferric carboxymaltose(FCM) with first-line oral ferrous sulfate (FS) in pregnant women with iron deficiency anemia (IDA).
MATERIALS AND METHODS:Pregnant women (n=252; gestational weeks 16-33) with IDA were randomized 1:1 to FCM (1000-1500 mg iron) or FS (200 mg iron/day) for 12 weeks. The primary objective was to compare efficacy; secondary objectives included safety and quality of life.
Breymann C et. J Perinat Med. 2016 Jun 8. [Epub ahead of print]
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CONCLUSIONS:During late-stage pregnancy, FCM may be a more appropriate optionthan first-line oral iron for rapid and effective anemia correction
Breymann C et. J Perinat Med. 2016 Jun 8. [Epub ahead of print]
VariávelCarboximaltose
Férrica EVSulfato
ferroso oralCorreção da Anemia
(Hb>11 g/dL)84% 70%
Tempo para Correçãoda Anemia
3,4 semanas 4,3 semanas
Taxa de Eventos Adversos11%
(n=14)15%
(n=19)
N. Eventos Adversos GI 3 16
p=0.031
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Patie
nts a
chie
ving
Hb
>12
g/dL
(%)
0
20
40
60
100
Baseline Day 7 Day 14 Day 28 Day 42
*
*
*
80
Patients achieving Hb >12 g/dL
PPA, post partum anaemia
91.4%
66.7%p<0.0001
The median time to Hb >12 g/dLwas significantly shorter with FCM compared with oral iron (14 vs 27 days, respectively; p=0.002)
Tratamento da Anemia Ferropriva pós-Parto
Adaptado de: Seid MH, et al. Am J Obstet Gynecol. 2008;199(4):435.e1-7.
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*p<0.0001 **p=0.0043
Patie
nts a
chie
ving
Hb
incr
ease
≥3 g
/dL (
%)
100
Baseline Day 7 Day 14 Day 28 Day 420
**
**
80
60
40
20
FCM Ferrous sulphate
Patients achieving Hb ≥3 g/dL
PPA, post partum anaemia
91.4%
64.6%p<0.0001
The time to success was shorter (15 vs. 28 days, respectively; p<0.0001)
Tratamento da Anemia Ferropriva pós-Parto
Adaptado de: Seid MH, et al. Am J Obstet Gynecol. 2008;199(4):435.e1-7.
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Anemia leve/moderada Hb: 8,0-11,9 g/dL ♀Hb: 9,0 e 10,9 g/dL gestantes
Sem história prévia de intolerância ou resposta insatisfatória ao ferro oral
Sem sangramento ativo
Resposta Satisfatória: ≥ 1 g/dLem 2 semanas de tratamento
Administrar 200 mg de ferro
elementar por dia
Recomendações para o tratamento da Anemia Ferropriva na Gestação e Puerpério
SPC Ferinject®. http://emc.medicines.org.uk/. Accessed 24 Nov 2009.Breymann C et al. Expertenbrief 2007;22. (Swiss society for gynaecology and obstetrics)
Milman N. Ann Hematol 2008;87:949–959; Network for Advancement of Transfusion Alternatives (NATA)Beris P et al. TATM 2007;9:29. German working group.
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Anemia grave*
Hb < 8,0 g/dL ♀ Hb < 9,0 g/dL gestantes
a partir do 2º trimestre
Ferro EV como 1ª linha
de tratamento
Recomendações para o tratamento da Anemia Ferropriva na Gestação e Puerpério
*pacientes clinicamente estáveis, sem indicação imediata de transfusão de hemácias para melhora ou correção do estado anêmico e em condições de
aguardar o resultado do tratamento com ferro EV
SPC Ferinject®. http://emc.medicines.org.uk/. Accessed 24 Nov 2009.Breymann C et al. Expertenbrief 2007;22. (Swiss society for gynaecology and obstetrics)
Milman N. Ann Hematol 2008;87:949–959; Network for Advancement of Transfusion Alternatives (NATA)Beris P et al. TATM 2007;9:29. German working group.
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Anemia não relacionada à deficiência de ferro
Saturação de Transferrina > 45%
Ferritina > 500 ng/mL
Infecção ativa / septicemia
Disfunção grave (hepática ou cardíaca)
Gestantes no 1º trimestre de gravidez
Contra-indicações do Uso de Ferro EV
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Anemia é frequente e causa aumento da
morbimortalidade tanto materna quanto fetal
Anemia é passível de tratamento na maioria dos
casos em mulheres e gestantes
Conclusões
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A via de administração oral continua sendo a via de escolha
A ferripolimaltose é eficaz e, entre os sais de ferro, é o produto que confere menos eventos adversos e melhores resultados terapêuticos (maior adesão)
Conclusões
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A ferro EV é preferível ao ferro Oral em gestantes e puérperas em situações específicas
O ferro EV corrige mais rapidamente a anemia e os estoques de ferro, e reduz a necessidade de transfusão de hemácias
Conclusões