PROTOCOL DE INVESTIGARE SI TRATAMENT AL ANEMIILORCE SPUN GHIDURILE?Carmen-Valentina CRISTESCUIndrumator: Dr. Corina HOMENTCOVSCHI

ANEMIA - DEFINITIEScaderea semnificativa a masei de eritrocite adulte, circulante, de obicei, cu pastrarea constanta a volumului sangvin

Scaderea concentratiei eritrocitelor si a Hb in sangele periferic

Scaderea capacitatii de legare a oxigenului

Anemia NU reprezinta o afectiune propriu-zisa, ci doar un simptom de cele mai multe ori sugestiv pentru o patologie cronica.

European Journal of Gastroenterology, 2011

CURBA DE LEGARE A OXIGENULUI DE CATRE HEMOGLOBINA

NORMAL VS. ANEMIE Goldmans Cecil Medicine, 2012

Investigatii necesareAnamneza si examen clinic foarte atentAnemiile usoare si/sau moderate sunt de obicei bine tolerate de bolnaviExamenele de laboratorIDENTIFICAREA CAUZEI

Goldmans Cecil Medicine, 2012

PARAMETRUUNITATE DE MASURAVALORI NORMALEHEMOGLOBINAg/dlB: 13.5-17.5F: 12-16HEMATOCRIT%B: 40-52F: 36-48RBC*106/L de sangeB: 4.5-6F: 4.0-5.4MCVfL81-99MCHpg30-34MCHCg/dL30-36DISTRIBUTIA RBCRDW-CVRDW-SD%fL12-1437-47NR. ABSOLUT DE RETICULOCITENR/L de sange20.000-100.000% DE RETICULOCITE% din nr. RBC0.5-1.5

Clasificarea severitatii anemieiWHO, Demographic and Health Survey 2006

Valoare hemoglobina (g/dl)Gradul de anemie10 - 11.9 (10-10.9 pentru gravide si copiii < 5 ani)USOARA7 - 9.9MEDIE< 7SEVERA

FROTIU NORMALGoldmans Cecil Medicine, 2012

CLASIFICAREA ANEMIILOREXAMINAREA HEMOGRAMEI SI A FROTIULUI DE SANGE PERIFERICMCV < 80MCV > 100MCV 80-100Anemie MICROCITARAAnemie NORMOCITARAAnemie MACROCITARAMetabolism FeNr. ReticulociteMegalocite si neutrofile segmentate pe frotiu Fe + feritinaTIBCANEMIA PRIN CARENTA DE Fe Fe + feritinaTIBCANEMIA DIN AFECTIUNILE CRONICEIndicele Mentzer (MCV/RBC) < 13TALASEMIE< 2%HIPOPROLIFERATIVA> 2%HIPEPROLIFERATIVALeucemiiAnemie aplasticaAplazie eritrocitaraAnemii posthemoragiesau hemolitice+++ MegaloblasticaDeficit B12Carenta folatiMedicamentoasaNegativAlcoolSd. MielodisplazicAfectiuni hepaticeSd. de insuficienta medulara congenitala

Cauzele anemiilorPierdere de volum sangvinDeficit de sinteza de eritropoietinaRaspunsul scazut la EPOInsuficienta medularaDistrugere eritrocitara prematura

Anemii prin pierdere de volum sangvinSangerareAcuta (semnificativa hemodinamic)Peritoneala (gastro-intestinala)RetroperitonealaHemoragie postraumaticaCronicaGastrointestinalaMenstruala

Anemii prin deficit de sinteza EPOIn afectiuni renale:Normocroma, normocitara, slab regenerativaFrotiu cu celule crenelate pacientii cu uremie

Nivelul tinta al Hb la pacientii dializati 11-12 g/dLEPO zilnicFier p.o

Anemiile cu raspuns scazut la EPOCarenta de fierDeficit de vitamina B12Deficit de folatiAnemia din afectiunile cronice

Anemia feripriva (1)Cauze: sarcina si alaptareacresterea si dezvoltarea hemoragiilehemoliza intravascularaby-pass gastricsindroame de malabsorbtie (boala celiaca, sindroame inflamatorii intestinale)

Anemia feripriva (2)Clinic sindrom PICApaloare tegumentaracoilonichieurina cu aspect hematuric

Frotiu: anizocitoza cu poikilocitoza si hipocromie

Anemia feripriva (3)Examen de laborator:Sideremie SCAZUTA < 60 g/dL

CTLF (TIBC) CRESCUTA > 360 g/dL

Feritina serica SCAZUTA < 15 g/dL (fals in limite normale in conditii inflamatorii)

ANEMIA FERIPRIVA

Hb< normalMCV< 76 Feritina < 15 g/dLEDS + biopsie intestinalaCELIACDIETA FARA GLUTENCANCER GASTRICCHIRURGIE/PALEATIEAlta patologieTRATAMENTNORMALCOLONOSCOPIECLISMA BARITATA(SIGMOIDOSCOPIE)CANCER COLONCHIRURGIE/PALEATIEAlta patologieTRATAMENTNORMALTERAPIE MARTIALAGut. 2011 Oct;60(10):1309-16. doi: 10.1136/gut.2010.228874. Epub 2011 May 11.Guidelines for the management of iron deficiency anaemia.

Anemia feripriva (4)Tratament:Terapie martiaLa cu saruri de fier (sulfat/gluconat/fumarat feros 200 mg X 3/zi; ) Vitamina C 1000 mg/zi Hb>2 g/dl dupa 3-4 saptamaniTerapia se continua 3 luni dupa corectarea HbEvaluare la 3 luni in primul an; ulterior, bianual.Cand se impune transfuzia de M.E?Gut. 2011 Oct;60(10):1309-16. doi: 10.1136/gut.2010.228874. Epub 2011 May 11.Guidelines for the management of iron deficiency anaemia.

Anemia prin deficit de vitamina B12 (1)Doza zilnica recomandata: 2.4 g/zi (3.5 g/zi la gravide)Depozite: 2-5 mg suficiente pentru 2-5 ani.Mai frecventa la vegetarieni si la varstnici 20-40% din pacientii diagnosticati > 60 aniCauzele malabsorbtiei:pH gastric crescutH. Pylorimedicamente (H2, IPP, metformin)rezectia gastricaabsenta factorului intrinsec mecanism autoimun

Anemia prin deficit de vitamina B12 (2)Clinic:Ataxie spastica, psihoza, pirderea sensibilitatii vibratorie, dementa

Frotiu: MacrocitozaNeutrofile hipersegmentate Incluziuni bazofilice

Anemia prin deficit de vitamina B12 (3)Cand investigam?Varstnici Frotiu sugestiv anemie macrocitaraIstoric de boala inflamatorie intestinala cronicaIstoric de rezectie gastrica sau intestinalaVegetarieniPacienti in tratament de lunga durata cu antisecretor gastric (cel putin 12 luni) sau ADO, metformin, de cel putin 4 luni

Anemia prin deficit de vitamina B12 (4)http://www.bcguidelines.ca/guideline_cobalamin.html

Nivel seric cobalamina (pg/l)Probabilitatea instalarii simptomatologiei< 75Foarte crescuta75-150Moderata150-220Scazuta > 220 Rara

Anemia prin deficit de vitamina B12 (5)Tratament:In prezenta simptomatologiei clinice sau rezectie gastrica

Vit B12 1000 g 5000 g (1-5 injectii/zi)Vit B12 1000-2000 g p.o zilnic (NU in gastrectomie)

Dozarea cobalaminei serice dupa 4-6 luni

Anemia prin deficit de vitamina B12 (6)Tratament:In lipsa simptomatologiei

1000 g p.o zilnicExceptional forme usoare 250 g p.o zilnic

Dozarea cobalaminei serice dupa 4-6 luni

http://www.bcguidelines.ca/guideline_cobalamin.html

Deficit de B12Deficit de folatiMCV> 100> 100FrotiuMacrocitoza cu neutrofile hipersegmentateMacrocitoza cu neutrofile hipersegmentate

Anemie pernicioasaDANUHomocisteinaCrescutaCrescutaAcid metilmalonicCrescutNORMAL

Tratamentul in anemia prin deficit de folati

Administrare de folat 1-5 mg p.o/zi

Trebuie exclusa anemia prin deficit de B12!!!

Anemia prin raspuns scazut la EPOAnemia din bolile cronice:de obicei normocroma, normocitara DAR cu timpul hipocroma, microcitara

in inflamatiile cronice (vasculite, malignitati, infectii cronice)

nu este necesara administrarea de fier

Discutabila administrarea de EPO

Anemiile din insuficienta medularaTALASEMIILE

anemii microcitare

defecte ale lanturilor alfa sau beta ale lanturilor Hb eritropoieza ineficienta si hemoliza

frotiu: microcitoza si celule in tinta

Anemiile datorate distructiei eritrocitareHemoglobinopatiicelule in forma de seceraAnemia aplasticaPancitopenie afectarea tuturor liniilor celulare!!! Infectiile virale: Parvovirus B19, EBV, CMVDobandite stari maligneAnemiile hemolitice

SFEROCITOZA EREDITARA

DEFICITUL DE G6PDDefectul enzimatic eritrocitar cel mai intalnitX-linkatHemoliza marcata in expunerea la stess oxidativ celular (medicamente, infectii, intoxicatii)

PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICATrombocitopenie si anemie hemolitica microangiopatica, febra, insuficienta renala, simptomatologie neurologicaSCHIZOCITE pe frotiu

SINDROMUL HEMOLITIC-UREMICTrombocitopenie, anemie hemolitica microangiopatica, insuficienta renala

ANEMIA HEMOLITICA AUTOIMUNAAglutinare la caldAc IgG se leaga la suprafata eritrocituluiForma cel mai des intalnitaDiagnosticata prin TEST COOMBS POZITIV Poate fi indusa medicamentosTratament: corticoterapie sau splenectomie pentru recurenteAglutinare la receAc IgM care se leaga la suprafata eritrocituluiNu raspunde la corticoterapie, dar in general forme usoare.INFECTIIMalariaBabesiozaSepsisTRAUMATISME - veninuri (serpi sau insecte)

Anemiile hemolitice

Sferocitoza ereditara

Anemia cu celule in forma de secera

PTT/SHU - schizocite

Malaria

Babesioza

Analize suplimentare in anemiile hemoliticeBilirubina indirecta crescutaLDH crescutNumar de reticulocite crescut> 3% din RBC sugestiv pentru hemolizaHaptoglobina redusa sau absenta< 25 mg/dl sugestiva pentru hemolizaSe leaga la Hb libera rezultata in urma procesului de hemoliza

CONCLUZIIProtocol de investigare al pacientului anemic1) Hemoglobina/ Hematocrit Femei: Hb < 12; Hct < 36Barbati: Hb < 13.5; Hct < 41MCV ANEMIE

CLASIFICAREA ANEMIILOREXAMINAREA HEMOGRAMEI SI A FROTIULUI DE SANGE PERIFERICMCV < 80MCV > 100MCV 80-100Anemie MICROCITARAAnemie NORMOCITARAAnemie MACROCITARAMetabolism FeNr. ReticulociteMegalocite si neutrofile segmentate pe frotiu Fe + feritinaTIBCANEMIA PRIN CARENTA DE Fe Fe + feritinaTIBCANEMIA DIN AFECTIUNILE CRONICEIndicele Mentzer (MCV/RBC) < 13TALASEMIE< 2%HIPOPROLIFERATIVA> 2%HIPEPROLIFERATIVALeucemiiAnemie aplasticaAplazie eritrocitaraAnemii posthemoragiesau hemolitice+++ MegaloblasticaDeficit B12Carenta folatiMedicamentoasaNegativAlcoolSd. MielodisplazicAfectiuni hepaticeSd. de insuficienta medulara congenitala

Concluzii2) AHC/APPTALASEMIE?ANEMIE CU CELULE IN SECERA?SFEROCITOZA EREDITARA?BOALA RENALA?

CONCLUZIIProtocol de investigare al pacientului anemic3) AFECTAREA ALTOR LINII CELULARELeucocite si plachete ANEMIE APLASTICA!!! MEDICATIEAINS (fenilbutazona), sulfonamide, aciclovir, ganciclovir, cloranfenicol, antiepileptice (fenitoina, carbamazepina, acid valproic), nifedipinaSerologie virala: PARVOVIRUS B19, hepatite, HIVPlachete PTT sau SHUFrotiu schizociteInsuficienta renala E. coli O157? SHUInsuficienta renala, modificari neurologie, febra - PTT

CONCLUZIIProtocol de investigare al pacientului anemic4) Exista stigmate de sangerare?

Hematemeza, hematochezie, melena?Testare sangerare oculta, EDS, colonoscopie + anoscopie

Durere abdominala, traumatisme renale sau chirurgie vasculara recenta (teritoriu femural)?Hemoragie retroperitonealaHematom retroperitoneal

CONCLUZIIProtocol de investigare al pacientului anemic5) Nici una dintre conditiile anterioareVerificare MCV si RDW!!!MCV < 80 anemie microcitaraSideremie, feritina, CTLF (anemie feripriva, cauze cronice de sangerare)Saturnism, deficit de cupru, talasemieMCV 80-100 anemie normocitaraSemne de inflamatie cronicaVerificare: bilirubina indirecta, LDH, haptoglobina, nr. reticulociteMCV > 100 anemie macrocitaraDozare vit B12 si acid folicPatologie hepatica, alcoolism, sd mielodislplazicMedicatie: hidroxiuree, AZT, metotrexat

CONCLUZIIProtocol de investigare al pacientului anemic6) Suspiciune parazitoze?MalarieBabesioza7) Endocardita bacteriana subacuta?AnemieSuflu cardiac nou-aparutSplenomegalieFebra 8) Sindroame ereditare Rendu-Osler, ataxia-telangiectazia?

Va multumesc!