andrzej pilat. inducción miofascial

Terapiasmiofasciales:

inducciónmiofascial

ANDRZEJ PILAT

www.medilibros.com

Revisión técnica:

Alicia Batuecas SuárezProfesora Titular de Fisiología.Universidad Autónoma de Madrid

José Luis González NietoFisioterapeuta.Fundador de la Asociación Española de Fisioterapia.Fundador y Ex-director de la Escuela Universitariade Fisioterapia de la ONCE

TERAPIAS MIOFASCIALES: INDUCCIÓN MIOFASCIAL

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro,su tratamiento informático, la transmisión de ninguna otraforma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico,por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permisoprevio y por escrito de los titulares del Copyright.

Derechos reservados © 2003 porMcGRAW-HILL-INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S. A. U.

Edificio ValrealtyBasauri, 17. 1.a planta28023 Aravaca (Madrid)

ISBN: 84-486-0559-4Depósito legal: M. 41.290-2003

Diseño de portada: Artista plástico Anders TeodorowiczConcepto de las ilustraciones: Andrzej PilatElaboración de las ilustraciones, incluyendo la de la portada: Marcelino EchezuríaDiseño de las portadas de los capítulos: Leonardo PereiraPreimpresión: MonoComp, S. A. C/ Cartagena, 43. 28028 Madrid.Impreso en Edigrafos, S. A.

Impreso en España - Printed in Spain

CONTENIDO

Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Recomendaciones para el lector . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

ASPECTOS TEÓRICOS

Concepto de la fascia y su estructura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Bases anatómicas y fisiológicas del sistema fascial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Estructura anatómica del sistema fascial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Funciones de la fascia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66Funciones básicas del sistema fascial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

Histología del tejido conectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Histología del tejido conectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75Proceso de formación de los entrecruzamientos patológıcos entre las fıbras de

colágeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

Consideraciones biomecánicas relacionadas con el sistema fascial . . . . . . . . 103

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105Relación entre la célula y la matriz extracelular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106Respuesta del sistema fascial a la aplicación de las fuerzas . . . . . . . . . . . . . . . . 111Biomecánica de la fascia toracolumbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131Tensegridad (la arquitectura de la vida) (Ingber, 1998) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140Fenómeno de piezoelectricidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

Postura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

Evaluación y corrección postural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177Mantenimiento de una postura correcta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

Traumatismos del sistema fascial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

Modelo fascial del cuerpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185Modelo fascial del cuerpo dentro de la acción de la gravedad . . . . . . . . . . . . . 187Fenómeno de compensación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187Lesiones del sistema fascial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196Restricción (limitación funcional) miofascial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205El proceso de formación de entrecruzamientos patológicos entre las fibras de

colágeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206Cambios en el tejido conjuntivo a raíz de la inmovilización . . . . . . . . . . . . . . . 209

Evaluación del síndrome de disfunción miofascial y análisis de los hallazgosclínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213Evaluación global . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216Evaluación de la mitad superior del cuerpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255Evaluación de la mitad inferior del cuerpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287

CONTENIDO

3

APLICACIONES PRÁCTICAS

Principios del tratamiento y técnicas básicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313

Aspectos teóricos del tratamiento del síndrome miofascial . . . . . . . . . . . . . . . . 315Condiciones ambientales. Vestimenta del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317Posición del paciente y del terapeuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317Protección de las manos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318Secuencia de los tratamientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319Frecuencia de los tratamientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320El tacto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321Aplıcación de las técnicas superficiales (también denomınadas técnıcasdirectas o

técnicas de deslizamiento) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321Aplicación de las técnicas profundas (también denominadas técnicas indirectas

o técnicas sostenidas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331Relación de la inducción miofascial con otras terapias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345

Restricciones miofasciales de la cara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349

Inducción miofascial en la región ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352Inducción miofascial en la región cigomática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353Inducción profunda de la fascia en la región temporal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359Inducción miofascial en la insercción del músculo temporal . . . . . . . . . . . . . . . 359Descompresión de los temporales (tirón de las orejas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362Induccıón profunda de la fascia del masetero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363Inducción postisométrica del masetero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365Inducción intrabucal del masetero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366Inducción profunda del pterigoideo externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367Inducción intrabucal del pterigoideo externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369Inducción bilateral del pterigoideo externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370Inducción intrabucal del pterigoideo interno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371Inducción miofascial de los músculos de la lengua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373Inducción de la fascia del cuero cabelludo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374

Restricciones miofasciales de la cabeza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375

Principios del tratamiento de los trastornos del sistema craneosacro . . . . . . . . 383Inducción suboccipital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386Inducción de la hoz del cerebro a través del levantamiento frontal . . . . . . . . . 387Inducción en las restricciones de la tienda del cerebelo a través del levantamien-

to de los parietales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388Inducción en las restricciones de la tienda del cerebelo a través de la descompre-

sión del esfenoides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390Inducción en las restricciones de la tienda del cerebelo a través de la sincroniza-

ción de los temporales (dedo en el oído) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392Inducción en las restricciones de la tienda del cerebelo a través de la descompre-

sión de los temporales (tirón de las orejas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393Compresión - descompresión de la ATM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407Inducción horizontal de la ATM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408

Restricciones miofasciales del cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411

Elongación posterior de la fascia cervical en decúbito supino . . . . . . . . . . . . . . 418

CONTENIDO

4

Elongación oblicua de la fascia cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419Inducción miofascial del angular del omóplato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421Inducción miofascial del músculo esternocleidomastoideo . . . . . . . . . . . . . . . . 423Inducción de la fascia de los músculos largo del cuello y largo de la cabeza . . . 424Inducción global de la fascia cervicodorsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426Inducción asistida en las fascias cervicales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428Inducción profunda de las fascias cervicales 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436Inducción suboccipital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441Inducción transversa (técnica de la mecedora) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446Inducción de la fascia suprahioidea e infrahioidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447Deslizamiento transverso suprahioideo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448

Restricciones miofasciales del tórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451

Deslizamiento longitudinal sobre la masa común paravertebral . . . . . . . . . . . . 458Deslizamiento transverso sobre la masa común paravertebral . . . . . . . . . . . . . 459Inducción miofascial de los extensores de la región lumbar . . . . . . . . . . . . . . . 460Elongación de la fascia paravertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461Elongación longitudinal en la posición cuadrúpeda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463Manos cruzadas en la fascia toracolumbar (técnica longitudinal) . . . . . . . . . . . 464Manos cruzadas en la fascia toracolumbar (técnıca transversa) . . . . . . . . . . . . 464Técnica del ritmo craneosacro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466Plano transverso − nivel clavicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467Inducción de la pared torácica anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468Inducción oblicua de la fascia torácica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469Inducción de la región pectoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470Inducción del diafragma (deslizamiento transverso) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472Plano transverso diafragmático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473

Restricciones miofasciales de la región lumbopélvica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475

Plano transverso: nivel pélvico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488Descompresión lumbosacra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489Inducción de la fascia del psoas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490Inducción de la fascia glútea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493Inducción del tejido periarticular de las articulaciones sacroilíacas . . . . . . . . . . 494Inducción del sacro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495Inducción del piramidal de la pelvis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496Inducción del glúteo medio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497Inducción de la fascia del cuadrado lumbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498Inducción de la fascia del cuadrado lumbar II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501Inducción asistida de la fascia paravertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503Inducción indirecta en las restricciones de la región púbica . . . . . . . . . . . . . . . 504Inducción transversa de la región púbica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505Inducción del suelo pélvico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506

Restricciones miofasciales de las extremidades superiores . . . . . . . . . . . . . . . 509

Inducción miofascial relacionada con las limitaciones funcionales del pulgar . . 515Tec´nicas telescópicas para los dedos de las manos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516Inducción miofascial de las restricciones de los músculos interóseos . . . . . . . . . 517Inducción de la fascial palmar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518

CONTENIDO

5

Deslizamiento transverso de los flexores de la muñeca y de los dedos . . . . . . . 521Deslizamiento longitudinal de los flexores de la muñeca y de los dedos . . . . . . 522Manos cruzadas para los flexores de la muñeca y de los dedos . . . . . . . . . . . . 522Manos cruzadas para los extensores de la muñeca y de los dedos . . . . . . . . . . . .524Inducción profunda de la fascia bicipital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526Deslizamiento transverso para el bíceps braquial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526Deslizamiento transverso en la corredera bicipital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527Deslizamiento transverso sobre el tendón del tríceps braquial . . . . . . . . . . . . . 528Inducción de la fascia del músculo subescapular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533Inducción de la fascia del pliegue axilar posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535Inducción miofascial del dorsal ancho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536Inducción miofascial del complejo articular del hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537Inducción miofascial del músculo pectoral mayor (técnica global) . . . . . . . . . . . 542Inducción de la fascia del pectoral mayor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543Inducción miofascial del pectoral mayor y menor I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544Inducción miofascial del pectoral mayor y menor II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545Inducción de los espacios intercostales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547Inducción miofascial del triángulo escapular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548Inducción miofascial del romboides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550Inducción miofascial del trapecio superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551Inducción miofascial del angular del omóplato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551Técnica telescópica de la extremidad superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554

Restricciones miofasciales de las extremidades inferiores . . . . . . . . . . . . . . . . 557

Inducción miofascial en las restricciones transversas de la fascia plantar I . . . . . 560Inducción miofascial en las restricciones transversas de la fascia plantar II . . . . 561Inducción miofascial en las restricciones longitudinales de la fascia plantar . . . 562Inducción de la fascia del tríceps sural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566Inducción miofascial del comportamiento anterior I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568Manos cruzadas sobre el comportamiento anterior II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569Inducción de la fascia del cuadríceps I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573Inducción de la fascia del cuadríceps II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575Inducción miofascial de la fascia lata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578Inducción de la fascia lumbar y del tensor de la fascia lata . . . . . . . . . . . . . . . . 580Movilización de la banda iliotibial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581Movilización de la región trocantérea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582Inducción miofascial de los isquiotibiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585Inducción de la fascia de los flexores del muslo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589Inducción miofascial del ilíaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 590Movilización de la fascia de los aductores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .592Inducción telescópica bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592Inducción telescópica del miembro inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593

Recomendaciones finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597

Referencias bibliográficas: teoría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599

Referencias bibliográficas: aplicaciones prácticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613

Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617

CONTENIDO

6

A mi esposa Yulitacon todo mi amor

7

A mi esposa Yulita

con todo mi amor

Dibujo original de la pintora Zula Machnnowski

AGRADECIMIENTOS

La creación de un libro es un proceso fascinante, pero también muy laborioso ydifícil. Generalmente, hay un innumerable número de personas que colaboran enél. Es difícil enumerarlas en orden de importancia.

Quisiera particularmente, dar las gracias a todos mis alumnos y amigos de pre-grado y posgrado en diferentes lugares del mundo, quienes con su alto nivel deexigencia me estimularon en la búsqueda de una información veraz y actualizadapara navegar por el mar de la telaraña fascial.

A mis colaboradores inmediatos en la aventura diaria de resolver los retos rela-cionados con los tratamientos miofasciales y que, con sus observaciones críticas,permitieron mejorar la explicación de las descripciones técnicas.

A los especialistas científicos que me orientaron en los, casi siempre descabella-dos, conceptos expuestos en la parte teórica y permitieron que bajara de nuevo a latierra, recordándome que la gravedad existe. Es su gran labor (el control de losconceptos y las oportunas correcciones de mis fantasías miofasciales), la que per-mitió elaborar el marco teórico. Los créditos son para Alicia Batuecas, profesoratitular de Fisiología de la Facultad de Biología de la Universidad Autónoma de Ma-drid; el extraordinario fisioterapeuta José Luis González Nieto, fundador de la Es-cuela de Fisioterapia de la ONCE, quien me convenció para escribir el libro y tam-bién revisó los capítulos relacionados con las aplicaciones prácticas, y mi granamigo, el arquitecto Michelle Testa, quien tuvo la paciencia de escuchar mis plan-teamientos en los momentos más difíciles y resolver los problemas que a veces meparecían irresolubles.

A Anders Teodorowicz, no sólo por el diseño de la preciosa portada del libro,sino también por entender el espíritu de las fascias y orientarme en la composicióny el diseño de la presentación del libro.

Al Prof. José Miguel Tricás Moreno, por encauzar en el momento oportuno elproyecto del libro hacia su edición.

Finalmente, a mi adorada esposa y nuestros hijos; a ellos debo el no habermerendido en este viaje a Itaca. Los quiero mucho.

A todos, GRACIAS,

Andrzej Pilat

AGRADECIMIENTOS

8

PREFACIO

A lo largo de los siglos, los tratamientos relacionados con diferentes tipos de ma-niobras manuales se dirigieron principalmente a las lesiones del aparato locomotor.El análisis de estas lesiones, así como también el de las formas de acción de lasmaniobras manuales aplicadas en el proceso de tratamiento, se perfeccionó a lolargo de los años, según las aportaciones científicas vigentes en cada época.

El enfoque que dominó y sigue dominando el ámbito de las terapias manualeses un enfoque estructural. Los adelantos científicos permiten analizar, utilizandodiferentes modelos simulados en los ordenadores o a través de los precisos instru-mentos de evaluación, las acciones y las reacciones del cuerpo frente a diferentesacontecimientos mecánicos generados en él al aplicar las maniobras manuales.Cada día es más completo el análisis biomecánico con bases científicas, realizadopor especialistas (osteópatas, quiroprácticos, fisioterapeutas) encargados de tratara pacientes con trastornos del aparato locomotor, quienes a diario aportan nuevasy valiosas pruebas científicas.

En los últimos años, se ha observado un gran giro en las Ciencias de la Salud,enfocado hacia una visión global, la integración del cuerpo, despertando el interéshacia el análisis funcional del aparato locomotor. En cierto modo, el fenómeno queobservamos lo podemos denominar «desde la estructura hacia la función». El inte-rés principal es la búsqueda de explicaciones sobre la capacidad de transmisión deinformación del movimiento entre diferentes niveles y segmentos dentro del orga-nismo. La falta de pruebas científicas rigurosas retrasa este proceso.

Sin embargo, numerosos y atrevidos especialistas se han dedicado a un ex-haustivo y creativo proceso de investigación clínica, aprendiendo lo mejor del ma-yor y más perfecto laboratorio científico: el paciente. Estos aventureros rompieronlos paradigmas fijados por los rígidos marcos de milenaria tradición en la cienciamédica, tratando de esta forma de armar un complejo rompecabezas. Esta fas-cinante situación, es decir, la creación de nuevos retos y el impulso de estudiarde nuevo las ciencias que parecían ser exploradas a fondo, como, por ejemplo,la anatomía (la anatomía contemplada desde el prisma de los requerimientos es-peciales relacionados con el movimiento en todos los niveles corporales), les obligóa adoptar una forma distinta de pensar y a establecer nuevos criterios de inves-tigación. Así fue posible ver las cosas que siempre estaban presentes pero nose veían: encontrar las conexiones que explican y avalan las experiencias clínicas,dando cada vez más valor a las pruebas clínicas como un factor científico. Encierto modo, estos científicos clínicos se adelantaron a los científicos de laboratoriocon una nueva manera de enfocar sus investigaciones. Así se formaron nuevos

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y atrevidos marcos conceptuales basados en la experiencia clínica. La falta de unaconfirmación precisa con los comprobados métodos de investigación científica delaboratorio, pero, por otro lado, con una excelente respuesta clínica observadacomo resultado de las aplicaciones, no detuvieron, sino que estimularon, el desa-rrollo de programas clínicos. De esta forma se ampliaron los horizontes de la visiónhacia la salud integral sin barreras ni limitaciones. Estos horizontes fueron, en elpasado, limitados en cierto modo por el sofisticado estudio biotecnológico, queamplió el foco de investigación hasta el punto de hacer desaparecer el cuerpo. Y elcuerpo es un ejemplo del flujo de información viviente. Todo conjunto es una con-tinuidad: estructural, funcional e informática.

En los últimos años, en busca de las respuestas sobre la integración corporal, laatención se volcó hacia el sistema fascial: la fascia, la más fascinante estructuracorporal, un enigma un tanto olvidado en el análisis multidisciplinar del cuerpo. Lainformación científica disponible sobre este tema es muy difusa y un tanto confusa.Pudiera ser ésta la razón por la cual, aunque muchos especialistas aplican con éxitolas terapias miofasciales a sus pacientes, son sólo unos pocos los que se atreven aescribir sobre el tema.

Es difícil señalar al «padre» de las terapias miofasciales. En cierto modo, todoslos fisioterapeutas y otros terapeutas encargados de los tratamientos relacionadoscon las maniobras manuales siempre han movilizado, de una u otra manera, elsistema fascial. El cambio que se ha producido en los últimos años se refiere más acompletos marcos conceptuales y pruebas científicas comprobadas que respaldenlos procedimientos terapéuticos. Hoy día, las enseñanzas de Ida Rolf, la creadorade Rolfing y de Andrew Still, el padre de la osteopatía, siguen vigentes.

Queda en el aire la respuesta sobre el título del libro o, en otras palabras, ¿porqué la inducción miofascial? El proceso de los cambios que ocurren durante laaplicación de las técnicas se puede definir de diferentes modos. Con frecuencia seutilizan las expresiones liberación miofascial, relajación miofascial, estiramientomiofascial. Sin embargo, se considera que el proceso de los cambios en el sistemafascial está controlado por diferentes mecanismos en diferentes niveles del movi-miento. El terapeuta es simplemente un facilitador del proceso y no el ejecutor delmismo. Por esta razón, hemos definido las aplicaciones clínicas como una induc-ción.

El libro surgió de la necesidad de contar con un material de apoyo para loscursos de Terapias Miofasciales. En el proceso de su creación, experimentó diferen-tes cambios a raíz de los nuevos descubrimientos y pruebas científicas, como, porejemplo, la fascinante teoría de la «tensegridad», recientemente «bajo la lupa» dela NASA y publicada en sus páginas científicas, permitiendo un mayor y mejor

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respaldo científico. Siendo el autor fisioterapeuta, el enfoque teórico se ha realiza-do desde el punto de vista práctico-clínico, sin profundizar en ninguno de los con-ceptos en particular, y en función de las aplicaciones prácticas. Son éstos los resul-tados que oscilan entre el atrevimiento y la ignorancia.

Al escribir el libro, la intención no fue que el lector dijera: «qué sabio es el autoro qué gran cantidad de informaciones importantes he leído, o qué complicado estodo esto», sino que dijera: «qué interesante es el tema, cuántas ideas interesantesse me han ocurrido durante la lectura; lo entendí todo». Por esta razón, el formatodel libro trata de ser ameno y de fácil «digestión».

Invito al lector a compartir conmigo esta aventura miofascial.

Andrzej Pilat

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RECOMENDACIONES PARA EL LECTOR

El curioso diseño del libro se realizó con el propósito de facilitar su lectura.

Las páginas con el margen blanco son de lectura «obligatoria». En ellas el lectorencontrará toda la información básica. Su lectura es recomendable para la personaque se acerca por primera vez al tema de las fascias. Incluso se recomienda sulectura al curioso lector no profesional, y que simplemente está interesado en el

fabuloso mundo de las fascias. La señal de una «mosca» con la letra corres-

pondiente indica la presencia del texto con una información ampliada.

Las páginas con el margen verde contienen una información adicional y amplia-da sobre los temas señalados. Su lectura es recomendable para el lector profesionalinteresado en profundizar en los temas de su interés y no es indispensable para lapersona que tan sólo busca una información general.

Los tips encerrados en las «moscas» enmarcan una información curio-sa sobre los temas tratados.

Finalmente, el Fasciolin ayuda a entender y a recordar los pasajes más difícilesdel libro.

RECOMENDACIONES PARA EL LECTOR

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Conceptode la fasciay suestructura

El sistema fascial delorganismo forma unaininterrumpida red que, dediferentes modos, controlatodos los componentes denuestro cuerpo. No es posiblemantener un cuerposaludable sin que exista unsistema fascial saludable.Este sistema debieraencontrarse en un equilibriofuncional para asegurarle alcuerpo el desenvolvimientoóptimo en sus tareas. Lapresencia de restricciones delsistema fascial y de suestructura interna crea«incomodidades» queinterfieren con eldesenvolvimiento funcionalapropiado de todos los sistemas corporales. El sistemafascial puede encontrarse en una excesiva tensión o puedeestar demasiado distendido; en ambas situaciones, lafunción corporal queda afectada. Este comportamiento sepuede comparar con tres formas de acostarse en unahamaca: demasiado tensa, muy floja o perfectamenteequilibrada entre dos troncos; tan sólo en la última elcuerpo se encuentra cómodo.

CONCEPTO DE LA FASCIA Y SU ESTRUCTURA

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El Diccionario Médico Salvat define la fascia como «aponeurosis o expansión apo-neurótica», y a la aponeurosis como «membrana fibrosa blanca, luciente y resis-tente, que sirve de envoltura a los músculos o para unir éstos con las partes que semueven». Por otra parte, define el tejido conectivo como «el tejido de sostén deri-vado del mesodermo, formado por fibras conjuntivas y elásticas, y células. Com-prende el tejido laxo, adenoideo, óseo, elástico y cartilaginoso». Según estas defi-niciones, la fascia se puede considerar como una de las formas del tejido conectivo,el más extenso tejido del organismo.

Por lo general, se acostumbra a considerar a la fascia como envolturas muscula-res con función mecánica, láminas de separación entre determinados músculos ocomo amplios espacios de inserciones para los músculos como, por ejemplo, elmúsculo tensor de la fascia lata o los músculos abdominales. Sin embargo, la nuevavisión de anatomía, impulsada por las inquietudes de profesionales dedicados a lainvestigación en diferentes corrientes de las terapias manuales, motivó a los anato-mistas a buscar nuevas funciones en esa antigua ciencia. El estudio de los cadáve-res recientes, apenas congelados, sin pasar por el tradicional proceso de conserva-ción o conservados con los modernos métodos de preservación, ha permitidoenfocar la investigación hacia la búsqueda de detalles anatómicos hasta ahora noalcanzables (Thiel, 2000; Von Hagens, 1982). Este giro ha permitido observar einvestigar, con más precisión, no sólo los elementos anatómicos concretos, sinotambién espacios intermedios del cuerpo, descubriendo, de esta manera, las cone-xiones hasta ahora desconocidas o consideradas de poca importancia. Los nuevosprocesos de conservación permiten obtener imágenes de las estructuras anatómi-cas que conservan su aspecto natural, ajustándolas a las realidades clínicas. Estasnuevas posibilidades de ver lo que parecía ya descubierto y estudiado hasta el fon-do nos retan a realizar una exhaustiva revisión de las bases fisioanatómicas delsistema fascial y a la búsqueda de lo que siempre estaba presente pero, por logeneral, oculto a nuestros ojos. Por lo tanto, trataremos de enfocar la fascia de unamanera distinta a la acostumbrada, apartándonos un poco de la visión de unalámina fibrosa que «oculta» al músculo que estamos estudiando (Fig. 1).

La fascia corporal tiene un recorrido continuo, envolviendo todas las estructu-ras somáticas y viscerales, y funcionalmente incluye las meninges. En cierto modo, sepuede decir que la fascia es el material que no solamente envuelve todas las estruc-turas de nuestro cuerpo, sino que también las conecta entre sí, brindándoles soportey determinando su forma. Además de las funciones de sostener y participar en elmovimiento corporal, se le asignan otras actividades biomecánicas y bioquímicas.

La fascia organiza y separa, asegura la protección y la autonomía de cadamúsculo y víscera, pero también reúne los componentes corporales separados en


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Fig. 1. La estructura fascial como cubierta muscular. Obsérvese el recorrido de lasfibras, así como la presencia de las bandas de tensión. (Fotografías, R. Thompson ©.)

unidades funcionales, estableciendo las relaciones espaciales entre ellos y forman-do, de este modo, una especie de ininterrumpida red de comunicación corporal.

Entre sus propiedades destacan el garantizar la disposición de los nervios yvasos linfáticos, y la función nutritiva en relación con la sangre y la linfa, convirtién-dose así en el sofisticado medio de transporte entre y a través de todos los sistemasdel organismo. El abanico de posibilidades es espectacular. Se le puede compararcon las conexiones de la inexplorable e interactiva red global de Internet.

Cada parte del músculo, cada una de sus fibras y fascículos, está rodeada por lafascia. Estas «fascias» no están separadas una de otra, sino que se conectan entresí o, mejor dicho, forman una sola fascia, una envoltura de recorrido continuo consus dobleces que permiten cobijar y encerrar los elementos anatómicos de nuestrocuerpo. Se puede sugerir que, en cierto modo, es el sistema fascial el que determi-na la estructura corporal. Para visualizar mejor este enfoque, se puede comparar laestructura del sistema fascial con la de una naranja, donde la pulpa rellena loscompartimientos formados por la estructura de la concha de la fruta. Al sacar lapulpa, la estructura de la fruta se mantiene prácticamente intacta, conservando laforma original de la naranja (Figs. 2 y 3).


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Fig. 2. Naranja con pulpa. La forma de la naranja se confunde entre las dos estructu-ras: pulpa y concha. La comparación que se realiza es entre el músculo y la fascia.

Fig. 3. Naranja sin pulpa. Al eliminar la pulpa, se observa que, sorprendentemente,la forma de la fruta se mantiene intacta. ¿Se podría presentar la misma reacción en lacomparación que se hace entre el músculo y la fascia?

La visión presentada no es una idea nueva y fue propuesta por varios inves-tigadores, entre los cuales se debe mencionar a Ida Rolf, la creadora de un procesode evaluación y tratamiento integral de los trastornos funcionales del organismobasado en las correcciones realizadas en el sistema fascial y conocido como rolfing.Se podría considerar esta comparación como algo muy simplista y remoto a la


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estructura real del sistema fascial del cuerpo. Sin embargo, las investigaciones re-cientes confirman esta visión, enfocando, cada vez más, el sistema fascial comouna estructura unificadora, protectora y correctora del cuerpo. El sistema fascialsano y equilibrado, con capacidad de realizar un estiramiento libre y completo,asegura al organismo la posibilidad de realizar un movimiento de amplitud comple-ta y sincronizado, siempre en la búsqueda de la máxima eficacia funcional con unmínimo gasto de energía; así como ya dijo hace seis siglos Leonardo Da Vinci:«conseguir lo máximo con lo mínimo» (Cuadrado, 1998).

Sin embargo, el mismo sistema puede interferir en un desarrollo normal de losmovimientos al encontrarse restringido y bloqueado, imposibilitando la eficienteejecución de los movimientos, si se considera que el material que forma las adhe-rencias y el tejido de cicatrización es similar al de la fascia.

Se podrían formular las siguientes interrogantes:

• ¿Se podrían cambiar la forma y la función de un órgano (músculo o víscera) alencontrarse su sistema fascial restringido?

• ¿Qué influencias podría tener esta restricción en el comportamiento funcio-nal del cuerpo?:

– ¿Limitación del movimiento?– ¿Dolor?

• ¿De qué manera se manifestarían estos cambios?

• ¿Qué repercusiones tendrían en la estructura y en la función corporal?

Para poder responder a las preguntas formuladas, se deben explorar más afondo las propiedades del sistema fascial en lo que respecta a su anatomía, histolo-gía y biomecánica.


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Basesanatómicasy fisiológicasdel sistemafascial

El sistema musculoesquelético del cuerpohumano no flota en el vacío. Su sostén yfuncionamiento se integran con otrossistemas corporales, que interactúan y semodifican mutuamente. Su relación seinicia en la etapa embrionaria ycontinúa a lo largo de la vida. Ladivisión en sistemas individualesque aplicamos a un organismovivo al estudiar su desarrollo, sedebe fundamentalmente a lapercepción secuencial de la naturalezadel hombre (Bochenek, 1997; Williams,1989; Robertson, 2001).

El sistema fascial presenta una rica vascularización; lasvenas desaguan en las venas del tejido subcutáneo. En estesistema se observan asimismo vasos linfáticos y nervios,que son ramificaciones de los nervios que inervan losmúsculos adyacentes.

El sistema fascial es el sistema de unificación estructural yfuncional del cuerpo. Su continuidad no sólo debeenfocarse hablando de músculos, articulaciones y huesos,sino también en cuanto a una continuidad de función enlas cavidades torácica, abdominal y pélvica, brindandosoporte a las vísceras y formando una estructura deprotección y conexión para los sistemas vascular, nerviosoy linfático a lo largo de todo el cuerpo. El estudioanatómico del sistema fascial es muy complejo. Lamovilidad, elasticidad y capacidad de deslizamiento de lafascia «no puede ser apreciada disecando cadáveresembalsamados» (Leahy y Mock, 1992).

BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

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ESTRUCTURA ANATÓMICA DEL SISTEMA FASCIAL

En los libros clásicos y en los atlas de anatomía se muestra, por lo general porseparado, el sistema óseo, el musculotendinoso y el sistema inerte de sostén articu-lar, es decir, las cápsulas articulares y los ligamentos. En ese tipo de publicaciones,es difícil visualizar, de una manera completa, el sistema de integración corporal, elsistema fascial. Muchas veces, el aprendizaje de la anatomía se realiza de un modoabstracto, debido a una falta de relación funcional entre los elementos básicos delcuerpo. El análisis del sistema fascial desde un enfoque topográfico, en el que sedefine la fascia como un revestimiento y como una red localizada entre la piel y lasestructuras subyacentes (como lo son, por ejemplo, los músculos y los huesos) y sela divide en dos niveles, superficial y profundo (la cual, por una parte, cubre losmúsculos individuales y, por otra, los separa en grupos) limita nuestra visión delcuerpo a un análisis descriptivo (Thiel, 2000). Nuestro interés se centra en un análi-sis más completo y enfocado hacia un sistema dinámico del cuerpo, incluyendo enél todas las disciplinas que pudieran sumarse a nuestros conocimientos «en el rolde este complejo tejido en la salud y en la enfermedad» (Bienfait, 1999).

La anatomía descriptiva reconoce los planos fasciales que envuelven, como es-pecie de sutiles sobres, los músculos y las vísceras, fijando y protegiendo su espacioconcreto dentro del cuerpo. La continuidad de estas láminas, que al mismo tiempounifican y separan los músculos y las vísceras vecinas, se puede trazar entre un áreay otra. Por ejemplo, se puede dibujar la fascia que envuelve los músculos escalenosy se continúa con la fascia de los músculos adyacentes, como también con lasvísceras de la región cervical, que asimismo está íntimamente relacionada con losplexos nerviosos de la región cervical y torácica, continuando hacia las membranaspleurales (Gallaudet, 1931; Bienfait, 1999; Bochenek, 1997; Thiel, 2000). Sin em-bargo, como ya se ha mencionado, se propone la descripción del sistema fascial deforma parecida a la de un órgano o sistema corporal, considerando sus diversasfunciones, entre las que destacan el sostén y la conexión muscular-intermuscularcomo también visceral-intervisceral. Estas funciones deben relacionarse con la sin-cronización de los movimientos entre los músculos, las vísceras, los vasos sanguí-neos y los nervios, para los cuales el sistema fascial forma un lecho que se muestracomo el centro de producción de la sustancia intercelular gracias a sus células,lo que convierte al sistema fascial en el principal mecanismo protector y repara-dor del cuerpo (Bienfait, 1995). Estas relaciones muestran la importancia del pe-ligro que supone un desequilibrio y sus consecuencias negativas, como resultadodel fracaso de estas precisas relaciones. Cualquier tipo de tensión, ya sea pasi-va o activa, repercute automáticamente sobre todo el conjunto del sistema (Bien-fait, 1995).


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Al enfocar el sistema fascial como un sistema morfológico y dinámico del cuerpo,deben incluirse en su análisis, no sólo las láminas que rodean los músculos y lasvísceras, sino también ese gran volumen de tejido que envuelve cada célula viviente(formando una especie de sistema «microfascial», prolongación del sistema fascialdescrito anteriormente), así como también al líquido que rellena las cavidades y losespacios serosos. El análisis del sistema fascial conduce, según el aporte científicoactualmente disponible, a formular más preguntas que respuestas. Trataremos deenfocarlo de la manera más completa posible, según las pruebas científicas y clínicasde que se dispone hoy en día.

Tradicionalmente, el tejido fascial no ha llamado tanto la atención a los investi-gadores y clínicos como lo hizo, por ejemplo, el músculo. Una de las razones deesto es que no resulta fácil concretar una definición de fascia. Los libros clásicos deanatomía presentan la fascia como un tejido pasivo, como una membrana de teji-do conjuntivo fibroso que cubre los músculos; y en las clases de disección, por logeneral, se considera que la fascia es un material sobrante que hay que eliminar(echar a la basura) (Legal, 2001) para poder ver claramente el músculo y sus com-ponentes anatómicos. Para poder adentrarnos en el tema de la definición de fascia,desde nuestro punto de vista, debemos considerar la posibilidad de analizar algodiferente a lo acostumbrado, atrevernos a presentar un enfoque nuevo del sistemafascial del cuerpo humano. Podemos aventurarnos, por tanto, con la afirmación deque el sistema fascial «no solamente une varias partes de nuestro cuerpo, sino quetambién junta numerosas ramas de la medicina» (Bienfait, 1999).

Existe una disparidad de criterios en cuanto a la clasificación topográfica y funcio-nal del sistema fascial. En nuestro análisis, tendremos en cuenta, como base, la clasi-ficación que se halla habitualmente en los tratados de anatomía, en los que la fasciase divide en superficial y profunda. Con frecuencia, se utilizan también los nombresde sistema fascial subcutáneo y sistema fascial subseroso. Los dos sistemas, aparen-temente separados uno del otro, en realidad se conectan entre sí formando un siste-ma continuo. Las conexiones se realizan a través de la apertura superior del tórax, enla pared abdominal y en la pelvis (Gallaudet, 1931). Estos sistemas se dividen tam-bién en subsistemas, y el criterio de estas subdivisiones varía mucho según los dife-rentes autores. Desde nuestro punto de vista, al enfocar el sistema fascial como elsistema funcional único y continuo del cuerpo, el tipo de subdivisiones pasa a unsegundo plano en nuestro análisis, enfocándolo a la situación interfascial.

La fascia superficial A . Aunque forma una lámina uniforme prácticamente

en todo el cuerpo, su densidad varía según la región corporal que se estudia. Por logeneral, es más densa en las extremidades y laxa en la cabeza, la nuca, el tórax y elabdomen, y más fina en la región del periné. En la fascia superficial se observa el


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fenómeno de la reunión, que es la capacidad de juntarse en un plano que conviertelas láminas y los niveles que rodean a determinadas estructuras en regiones funcio-nalmente unidas.

El análisis de las estructuras profundas es mucho más complejo. La fascia pro-

funda B , según nuestro punto de vista, es el tejido de integración estructural y

funcional del organismo en ambos niveles, el macroscópico y el microscópico, ynos referimos a las conexiones entre los distintos sistemas corporales, como, porejemplo, el nivel muscular, visceral, intracraneal, y también a las conexiones dentrode cada músculo, cada nervio o cada víscera.

Según estos principios las estructuras fasciales profundas se analizarán como:

• miofascia C

• viscerofascia D

• meninges E

así como también las estructuras del:

• tendón G

• tejido conectivo intramuscular I

• microestructura fascial J

• compartimientos fasciales K

• tejido conjuntivo del sistema nervioso L

• puente «miodural» M

La descripción del sistema fascial y el estudio de sus propiedades no tienencomo objetivo ofrecer un análisis exhaustivo de la anatomía descriptiva ni topográ-fica. Se analizarán las propiedades que sean relevantes para el análisis de la patolo-gía del sistema fascial aplicable en terapias miofasciales. Sin embargo, hay quemencionar que existen muchas subclasificaciones que varían entre un investigadory otro. Como se expondrá numerosas veces a lo largo de las páginas de este libro,la visión global del sistema fascial que estamos introduciendo no se contradice conningún tipo de clasificación propuesta por los anatomistas, sino que más bien per-mite su unificación.


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A FASCIA SUPERFICIAL

Todos los caminos del interior del organismo conducen a la subdermis. Estacapa subcutánea no es solamente, como se cree erróneamente, un depósitode tejido graso, sino que asegura, con su compleja estructura interna, lasnecesidades mecánicas de sus vasos y nervios (Thiel, 2000). Los vasos y losnervios están encerrados en el sistema fascial que, formando fuertes franjasprotectoras, los lleva hasta las capas profundas, bien protegidos contra todotipo de desgarro.

La fascia superficial está adherida a la piel y atrapa la grasa superficial, deun espesor variable dependiendo de la región corporal. Son las capas delsistema fascial las que delimitan la profundidad del tejido adiposo en cadaregión. Por ejemplo, en la zona del periné, la grasa es prácticamente inexis-tente; lo contrario que en la región axilar. También varía su laxitud, que de-termina la capacidad de deslizamiento de la piel. Por lo general, la piel es muymóvil a lo largo del cuerpo. Sin embargo, existen zonas de movilidad muyreducida, que se encuentran en los sitios en los que el deslizamiento excesivono debería existir. Son las zonas que requieren mucha estabilidad, como laspalmas de las manos, las plantas de los pies y los glúteos. En estos lugares lafascia superficial se pega directamente a las láminas aponeuróticas.

Durante largo tiempo, los anatomistas y los cirujanos negaban la existen-cia de la fascia superficial en el sentido de una entidad definida, a pesar deque fue descrita por primera vez hace ya 180 años. El grupo profesional quese dedicó en los últimos años a un minucioso análisis de este tejido fue el delos cirujanos plásticos, quienes no sólo confirman la existencia de la fasciasuperficial, sino que también subrayan su importancia funcional. Se conside-ra que el análisis de los cambios del sistema fascial superficial relacionadoscon el envejecimiento puede ayudar a explicar la presencia y el desarrollo delas deformidades del contorno corporal y establecer las bases para su correc-ción (Lockwood, 1996).

El sistema fascial superficial está formado por una red que se extiendedesde el plano subdérmico hasta la fascia muscular. Se compone de numero-sas membranas horizontales, muy finas, separadas por cantidades variablesde grasa y conectadas entre sí a través de los septos fibrosos del recorridovertical u oblicuo (Fig. 1).

De este modo, las expansiones de la fascia superficial se conectan con ladermis, encasillando la grasa superficial en los compartimientos verticales. En


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Fig. 1. Sección transversal de la región glútea. Se pueden visualizar múltiplesniveles de la fascia superficial con los septos interconectados entre la dermis yla fascia muscular, encasillando, de esta manera, los lóbulos de grasa. (De Lock-wood, 1996, reproducido con autorización de Wiley Publishers.)

su recorrido profundo, la fascia superficial, de modo similar, se conecta con elsistema miofascial, formando junto con éste una unidad funcional.

La anatomía del sistema fascial superficial difiere atendiendo a los si-guientes factores:

• Sexo. La diferente distribución del sistema fascial superficial entre elvarón y la mujer se observa en la región pectoral, e involucra a la fasciaque lleva el mismo nombre. En la mujer, al incrementarse el volumen delos senos, las conexiones entre la fascia de éstos y la fascia pectoral sedistienden por la acción de la fuerza gravitatoria, formándose, de estemodo, un espacio denominado espacio retromamario, en el que el teji-do adiposo se acumula. En los varones, en la región pélvica se encuen-tra la adherencia directa de la fascia al periostio de la cresta ilíaca. En lasmujeres, la adherencia se produce más abajo, hacia la fascia muscular,a nivel de la depresión glútea, varios centímetros por debajo de la crestailíaca, formando el espacio para la acumulación de grasa.

• Cantidad de grasa acumulada. La grasa acumulada en los septosformados por el sistema fascial, incluso en las personas delgadas, puedeconfundir al terapeuta en el proceso de evaluación y tratamiento, por elcambio del contorno corporal, a veces muy drástico entre una personay otra.


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• Variantes entre una región corporal y la otra. Por lo general, laparte anterior del cuerpo acumula menos grasa a nivel superficial encomparación con la parte posterior. En algunas zonas, por ejemplo enel periné, la fascia superficial forma una lámina bien definida y lisa (Co-lles, 1811).

Los puntos y las zonas de referencia topográfica del cuerpo dependenprincipalmente de la anatomía de la fascia superficial o, mejor dicho, de laszonas de su atrapamiento (adherencias) y su relación con la cantidad de gra-sa, como también de la relación con la fascia muscular. Las áreas donde lafascia superficial no está firmemente adherida al periostio o a la miofasciatienden a crear formaciones, parecidas a abultamientos, que revelan los de-pósitos de grasa.

Entre las principales funciones de la fascia superficial, a parte de su fun-ción nutritiva, destacan el soporte y la definición de los depósitos de la grasadel tronco y de las extremidades, así como también el sostén de la piel conreferencia a los tejidos subyacentes. Es una observación importante, conside-rando que la suspensión del sistema fascial superficial controla el contornocorporal estático y dinámico. De esta forma, se puede considerar al conjun-to de:

• la piel (una flexible envoltura del sistema),

• el tejido adiposo superficial («el relleno» de la región subcutánea), y

• la fascia superficial (el sistema de subdivisiones e interconexiones)

como la unidad protectora y de soporte funcional para el tronco y las extre-midades. Este sistema es capaz de proporcionar el soporte funcional a laszonas con mayor acumulación de grasa, y por consiguiente un mayor peso,evitando así el traslado no deseado de las fuerzas a otras regiones anatómi-cas. Se puede concluir que los cambios (favorables y desfavorables) en elcomportamiento funcional (estático y dinámico) del sistema fascial superficialinfluyen directamente en la mecánica del sistema miofascial musculoesquelé-tico, donde cada una de sus partes se encuentra influida por la otra. La coor-dinación motora del cuerpo estaría pues influida por la amplitud, la profundi-dad y el número de los atrapamientos (adherencias) del sistema fascialsuperficial. El análisis de la mecánica y la patomecánica del aparato locomo-tor definido por el sistema fascial permite limitarnos a la evaluación de lafunción analítica (local), siendo la fascia el ente mecánico de la coordinaciónmotora del cuerpo, formando el componente primordial del sistema muscu-loesquelético como factor integrador y transmisor de las fuerzas.


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Como una información adicional, hay que mencionar que el sistema fas-cial superficial participa también en el proceso de sudación, y que en él nacenla mayoría de los capilares linfáticos.

En resumen, debe contemplarse la fascia superficial como un ente gene-rador y controlador a través de sus infinitas dobleces que, o se mantienen enla superficie o alcanzan las más hondas profundidades, a través de sus cone-xiones con la fascia profunda, agrupan los músculos y coordinan los movi-mientos.

B FASCIA PROFUNDA

La fascia profunda está constituida por un material más fuerte y denso que elque constituye la fascia superficial. Su grosor y densidad dependen de laubicación y la función específica que desempeña. A medida que aumenta laexigencia de las necesidades mecánica se densifica la estructura del coláge-no, su principal componente. Esta densidad queda determinada por la pro-porción de fibras que lo componen. Basándose en la densidad del tejido colá-geno, la fascia se puede dividir según su función en el tejido:

• de unión,

• de revestimiento,

• de sostén,

• de transmisión.

La fascia profunda se ubica por debajo del nivel de la fascia superficial y seencuentra íntimamente unida a ella a través de conexiones fibrosas. El siste-ma fascial profundo soporta, rodea y asegura la estructura y la integridad delos sistemas muscular, visceral, articular, óseo, nervioso y vascular. El cuerpoutiliza la fascia profunda para separar los espacios corporales grandes como,por ejemplo, la cavidad abdominal, y cubre las áreas corporales como si fue-ran enormes envolturas, protegiéndolas y dándoles forma.


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En el sistema fascial superficial sano, la piel puede moverse fácilmentesobre la superficie de los músculos. En la fibromialgia (FM) o el dolormiofascial crónico (DMC), casi siempre está adherida, sin posibilidad dedesplazamiento libre.

Con objeto de realizar un análisis más profundo, debiéramos dividirla en:

miofascia C , viscerofascia D , y meninges E . Sin embargo, hay

que recordar que las estructuras mencionadas constituyen una continua redestructural y funcional.

C MIOFASCIA

La anatomía considera al sistema fascial como uno de los componentes auxi-liares de control del movimiento para conseguir un funcionamiento apropia-do del sistema muscular del cuerpo. Se considera que el recorrido de las fi-bras de la fascia es generalmente transverso al recorrido de las fibrasmusculares; sin embargo, también se encuentra el recorrido paralelo al reco-rrido de las fibras, el oblicuo o en forma de arco. Durante la contracciónmuscular, la fascia define la posición de las fibras musculares o de todo elmúsculo para su función adecuada, también asegura la posición de los ten-dones y los fija en relación con el hueso. En el caso de los músculos del reco-rrido oblicuo, como, por ejemplo, el sartorio, es la fascia quien fija su posi-ción, determinando la dirección de su acción, que es, en este caso, en formade espiral. Sin la participación de la fascia, este músculo, al contraerse, traba-jaría de forma longitudinal. Hay que aclarar que algunos de los músculos,como, por ejemplo, los de la cara, carecen del soporte fascial, insertándose,al menos en uno de sus extremos, directamente en la piel (Bochenek, 1987).

Al analizar la fascia y su relación con el músculo se debe considerar queno solamente cada músculo del cuerpo está rodeado por la fascia, sino quetambién lo están todos sus componentes: las fibras y los haces. La musculatu-ra esquelética se compone de los haces de fibras separadas entre sí por lasláminas del tejido conectivo que finalizan en cada extremo formando el ten-dón o la aponeurosis, para fundirse en el periostio, diferenciándose de élprincipalmente por la proporción y densidad de las fibras de colágeno. Suprincipal función es entonces la de entrelazar las acciones mecánicas entreel músculo y el hueso, vínculo funcional que es posible a través del tendóno una conexión aponeurótica. Esta conexión funcional, aunque a veces dedimensión muy pequeña, representa una estructura muy compleja e impli-

ca a diferentes subestructuras: la unión musculotendinosa F , el tendón

G y la inserción del tendón en el hueso H .

También es importante el análisis de la microestructura del tejido miofascial,donde destaca la compleja red de inter e intramicroconexiones, siempre con elfin de facilitar la transmisión de impulsos mecánicos con una máxima eficacia.


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F UNIÓN MUSCULOTENDINOSA

La principal característica de esta estructura es la transmisión de la fuerzacontráctil desde las células musculares hasta la matriz extracelular (el lectorencontrará detalles sobre la histología del tejido conectivo en el capítulo dedi-cado a ese tema).

La unión musculotendinosa es un componente muy especializado, forma-do por microestructuras conformadas de acuerdo a las necesidades mecáni-cas de los elementos del aparato locomotor de una determinada región cor-poral. A este nivel, las membranas celulares forman una interfase entre loscomponentes intercelulares de las fibras musculares y los componentes ex-tracelulares del tejido conectivo. Las membranas forman amplios pliegues,que permiten una interdigitación entre las células y el tejido conectivo extra-celular. Estos pliegues permiten incrementar la superficie de la membranareduciendo el estrés mecánico al que está expuesta. También colocan a lamembrana en un ángulo muy pequeño en relación con los vectores de fuer-zas que actúan sobre ella, incrementando las fuerzas de adhesión de las célu-las al tendón. Sus propiedades mecánicas de elasticidad y viscosidad permi-ten cierto grado de transmisión de energía mecánica en la uniónmusculotendinosa (Auber, 1963; Mair, 1972; Ajiri et al., 1987; Tidball, 1984;Trotter et al., 1985; Woo, 1991) (Fig. 2).

G EL TENDÓN

La principal función del tendón consiste en transmitir la fuerza generada porlos músculos para mover la articulación, manteniendo en esta acción unalimitada elongación. Por lo general, se considera al tendón como una estruc-tura básicamente inerte; sin embargo, las nuevas investigaciones revelanmúltiples funciones del tendón que amplían nuestra visión sobre esta estruc-tura y confirman las observaciones sobre la continuidad de los impulsos me-cánicos dentro del cuerpo, controlados por el sistema fascial (Benjamin et al.,1986; Blevins, 1996; Cooper, 1990; Hurov, 1996).

La principal diferencia entre la estructura fascial del vientre muscular y laporción tendinosa es la densidad y la organización de las fibras de colágeno.Las fibras de colágeno del tendón son muy densas y están orientadas deforma paralela (para más detalles, véase el capítulo sobre la histología deltejido conectivo). Sin embargo, pueden cambiar su orientación a lo largo desu recorrido, colocándose en diferentes ángulos, siempre respondiendo a losrequerimientos mecánicos. Esta propiedad hace que el tendón posea la ma-


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Fig. 2. Corte longitudinal a través de la unión musculotendinosa del músculosemitendinoso del sapo. Llama la atención la forma interdigitada del tejidoconectivo que se conecta con las terminaciones celulares. (Reproducido conpermiso de Tidball JG: Myotendinous junction: Morphological changes andmechanical failure associated with muscle cell atrophy. Exp Mol Pathol; 40:1-12, 1984. Elsevier Publishers.)

yor fuerza de tensión de todos los tejidos del cuerpo. Los tendones con unasnecesidades de baja carga de tensión muestran una gran extensibilidad; locontrario ocurre con los tendones con alta carga de tensión. El tendón secompone de epitendón, endotendón, mesotendón (los tendones con vainatendinosa) y de los vasos sanguíneos. Algunos tendones, como, por ejemplolos tendones de los músculos flexores de la mano, están cubiertos tambiénpor el paratendón. Junto a una arquitectura adecuada de las fibras de coláge-no, otro punto importante es la interacción entre las fibras de colágeno y lasde elastina, que proporcionan al tendón las particulares propiedades de vis-coelasticidad (Woo,1991).

El tendón tiene la capacidad de realizar actividades imposibles de ejecutarpor el músculo (Azzi, 2000). Puede realizar un trabajo cíclico sin acudir al


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gasto metabólico, acortarse prácticamente a cada velocidad, así como tam-bién producir, durante un período muy corto, la fuerza que supera la capaci-dad del músculo esquelético activo. El tendón puede actuar dentro del meca-nismo de conservación energética durante algunas actividades e incrementarla potencia en otras (Shadwick, 1990). Al funcionar bajo los principios delmecanismo de conservación de energía, es capaz de acumular la energíaelástica controlando el desempeño mecánico correcto del músculo; en parti-cular, se han investigado estas propiedades durante la locomoción bípeda(Trotter, 1990; Roberts,1998; Smith et al., 2000; Birch et al., 1999; Smith etal., 1997; Brainerd, 1999; Azzi, 2000). La matriz del tendón puede ser dife-rente dentro del mismo tendón, así como también variar entre un tendón yotro, dependiendo de los requerimientos biomecánicos. Los tendones conlímite de tolerancia en el cambio de la calidad de la matriz, son más propen-sos a las lesiones, particularmente en las actividades relacionadas con la cargaprolongada o la carga relacionada con el estrés mecánico intermitente, loque ocurre, por ejemplo, durante las carreras largas (Fig. 3).

H INSERCIÓN DEL TENDÓN EN EL HUESO

La principal característica de esta región es la capacidad para disipar las fuer-zas tensiles y reducir al mínimo la concentración del estrés mecánico.

La unión entre el tendón y el periostio representa un cambio muy particu-lar, y constituye la estructura más compleja del cuerpo desde el punto devista biomecánico, según Azzi (Azzi, 2000), en el que a lo largo del recorridode 1 mm se produce la transformación del tejido blando en un tejido duro.Todo ocurre en un proceso de cambios progresivos de transformación gra-dual entre varios tipos de tejidos desde las fibras de colágeno, que se trans-forman en fibrocartílago, fibrocartílago mineralizado y, finalmente, en hue-so; de esta forma se desarrolla un área más especializada. La arquitectura dela fijación del tejido blando en el hueso (tendón, ligamento o aponeurosis)difiere entre una estructura y otra, y también a veces entre un extremo y elotro dentro de la misma estructura. Las inserciones de los tendones en el


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Las incidencias de las tendinopatías han aumentado al doble en los últi-mos 10 años, a raíz del incremento de la popularidad de los ejercicios detrote (footing), según los estudios realizados en Inglaterra (Birch, et al,1999).

Tendón

Periostio

Fig. 3. Al analizar las formas de unión entre los músculos y los huesos, se llegaa la conclusión de que es prácticamente imposible, al realizar una disección,separar claramente el tendón del hueso, especialmente en algunos grupos muscu-lares, como, por ejemplo, en la inserción de los músculos peroneos. La estructuradel tendón se confunde con la del periostio, formando una unidad funcional.

hueso se dividen en directas e indirectas; en ambos grupos se observan com-ponentes profundos y superficiales. Los tendones con inserciones directasconstan principalmente de componentes profundos, que se insertan en elhueso formando un ángulo recto. Estos componentes se dividen en cuatrozonas (Cooper, 1970; Heinegaard, 1984; Woo, 1991):

• Zona 1: consiste en el tendón propiamente dicho y se compone princi-palmente de las fibras de colágeno de tipo I.

• Zona 2: está formada por el fibrocartílago.

• Zona 3: se caracteriza por el cartílago mineralizado, es decir, se observala presencia de los depósitos de los minerales que rodean las fibras decolágeno.

• Zona 4: está representada por el hueso. En ella, las fibras de colágenodel tendón se insertan con el colágeno de las fibrillas de la matriz ósea,


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Fig. 4. Inserción directa del tendón del músculo supraespinoso. Se indican lascuatro zonas de transición: (T) tendón, (FC) fibrocartílago no calcificado, (C-FC) cartílago calcificado, (B) hueso. (Reproducido con permiso de Benjamin M,Evans EJ, Copp L: The histology of tendon attachments to bone in man. J. Anat1986; 149:89-100, Cambridge University Press.)

sin que exista nivel de separación entre ellas. Incluso el colágeno de estaparte sigue siendo colágeno de tipo I.

En los tendones con inserciones indirectas predominan componentes su-perficiales. En este tipo de conexión, la inserción se produce a través de lasfibras que se mezclan con el periostio. El periostio se compone de dos niveles:superficial (fibroso) y profundo (osteogénico), integrado al hueso (Mackay etal., 1969, Woo, 1991). Es importante, desde nuestro punto de vista, la pre-sencia de fibras de Sharpey, que constituyen las estructuras anatómicas yfuncionales, extendiéndose en forma de haces de colágeno desde el periostioy otros tejidos blandos, como, por ejemplo, los tendones y los ligamentos,perforando el hueso y extendiéndose, a través de las múltiples laminillas su-perficiales del hueso, anclando en el periostio (Gelber et al., 1960; Woo, 1991).Esta continuación precisa de las estructuras de colágeno pone de manifiesto yconfirma nuestra visión sobre la continuidad del sistema miofascial (Figs. 4 y 5).


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La región de la inserción del tendón en el periostio es el lugar en el que seproducen numerosas lesiones. Se observan principalmente durante elperíodo de inmadurez ósea, cuando se produce una rápida remodelaciónde esa unión. Los jóvenes son propensos a este tipo de lesiones.

Fig. 5. Inserción indirecta del ligamento colateral interno de la rodilla del co-nejo. Se muestra el recorrido paralelo de la fibras superficiales (P) al hueso (B)insertándose en el periostio. (Reproducido con permiso de Woo SL-Y, GómezMA, Sites TJ, et al: The biomechanical and morphological changes in the me-dial collateral ligament of the rabbit after immobilization and remobolization.J Bone Joint Surg 1987; 69A:1200-1211.)

I TEJIDO CONECTIVO INTRAMUSCULAR

La división del músculo en fascículos es indispensable para su correcto desen-volvimiento mecánico. Esta división está determinada por el tejido conectivointramuscular, que se compone de las membranas que cubren los elementosbásicos de la estructura muscular, membranas que al integrarse entre sí, for-man una estructura unida funcionalmente a cualquier tipo de actividad de lasfibras musculares. Está compuesto por tres envolturas: el endomisio, el peri-misio y el epimisio. Estas estructuras no solamente forman divisiones pasivaspara los elementos básicos del músculo, sino que también cumplen con acti-vidades específicas (Tidball, 1991; Lieber, 1991) (Fig. 6).

El endomisio rodea cada una de las células musculares, conectándosecon el de las células adyacentes, y formando así una unidad. De esta forma, elendomisio se organiza en forma de tubos que envuelven cada fibra muscular.

El perimisio cubre los haces de fibras musculares y, uniéndolos, forma eltejido conectivo más abundante en el músculo. Su principal componente esel colágeno de tipo I, que se organiza a lo largo de su recorrido. La compleja e


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Fibra muscular

PerimisioFascículoprimario

Perimisio

Endomisio

Perimisio

Epimisio

Tendón

Fig. 6. Representación gráfica de la estructura compleja de las envolturas deltejido conectivo rodeando a cada uno de los elementos formadores del múscu-lo, dándole forma, protegiéndole y controlando su función.

interconectada red del perimisio se encarga de conducir los vasos sanguíneosy los nervios a los fascículos musculares. De este modo, destaca el control dela función nutricional del perimisio. Su función mecánica no tiene menosimportancia. El perimisio representa una lámina móvil que, durante la con-tracción, permite al músculo deslizarse dentro de su envoltura. Sin participardirectamente en el proceso de contracción, está íntimamente unido a él. Su


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tensión contribuye a la tensión del músculo durante las contracciones excén-tricas, protegiéndolo de los estiramientos excesivos (Trotter,1999).

El epimisio, la tercera envoltura del tejido conectivo, envuelve todo elmúsculo.

Las variaciones en cuanto al contenido, la composición y la distribuciónespacial del tejido conectivo intramuscular en los diferentes músculos depen-den de la adaptación necesaria según las funciones y están definidas por suspropiedades. En particular, las diferencias se observan en el perimisio, consi-derado el elemento del tejido intramuscular conectivo más importante parael funcionamiento de diferentes músculos (Mayne y Sanderson, 1985; Purs-low y Duance, 1990; Purslow,1999). La morfología de la red de perimisio escambiante y varía entre un músculo y el otro, siendo de gran importancia laorientación de las fibras de colágeno. Purslow (Purslow, 1989) determinóque la longitud del perimisio en el músculo relajado es fácilmente deformablesiguiendo la curva de la deformación no lineal. Esta propiedad pudiera, teóri-camente, explicar su capacidad de reorientación, que estimularía la interfaseentre el perimisio y el endomisio, actuando mecánicamente sobre las célulasmusculares. Las células musculares transmiten las fuerzas, a través de lasmembranas celulares, a la matriz extracelular y, finalmente, a los tendones.Los sitios de transmisión de las fuerzas están morfológicamente y estructural-mente especializadas para esta función (Trotter, 1999).

Las propiedades de tensión de la reorientada red del endomisio no sonapropiadas para la transmisión de las fuerzas dentro del músculo. Sin embar-go, la transmisión de la fuerza del desplazamiento en el compartimiento através de las conexiones del endomisio, que junta dos fibras adyacentes, pue-de ser la explicación de la transmisión de las fuerzas dentro de los músculos(Purslow y Trotter,1994). Por el contrario, las interconexiones entre las fibrasmusculares adyacentes no permiten obtener el mismo efecto (Trotter, 1995).La interconexión entre los fascículos adyacentes viene determinada por la reddel perimisio, destacando este espacio como el lugar de ubicación de la ma-yoría de las deformaciones, impidiendo que los fascículos se deslicen entre sí(Trotter, 1995). El perimisio define los planos de deslizamiento, indispensa-bles para los músculos que cambian de forma durante el trabajo (Trotter,1999). La estructura tensil del perimisio es fácilmente deformable, y de igualforma reacciona la estructura del endomisio. Estas propiedades permiten loscambios sustanciales de diámetro y longitud de las fibras musculares duranteel proceso de contracción−relajación. El endomisio despliega las intercone-xiones laterales entre las fibras musculares adyacentes, razón por la cual las


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Fig. 8. Microestructura fascial del músculo esternomandibular en un prepara-do bovino observado en el microscopio electrónico. (Reproducido con autori-zación de Trotter JA, 1993: Functional morphology of force transmission inskeletal muscle. A brief review. Acta Anat 146: 205-222.)

Endomisio

Perimisio

Epimisio

Fig. 7. Revisando las Figuras 2 y 3 de la introducción (pág. 19), obsérvese lasimilitud entre la estructura de la naranja y la estructura del músculo.

fuerzas contráctiles pueden compartirse lateralmente, permitiendo grandesdeformaciones a través de la red de conexiones laterales (Figs. 7 y 8).

Este modelo de arquitectura muscular determina que la fuerza desarrolla-da por el músculo no dependa tanto de su tipo (fusiforme, unipenado o bipe-


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nado), como de su forma y del ángulo de ubicación de las fibras (Brainerd etal., 1999). Estos factores podrían verse alterados por la restricción del sistemafascial en cualquiera de los niveles de su estructura.

Continuando con el análisis fascial, hay que señalar que la fascia no sólorodea al músculo y a cada uno de sus componentes, sino que también conec-ta funcionalmente entre sí a un músculo con el otro. Al aceptar la definiciónanatómica de nombrar la fascia del, por ejemplo, músculo bíceps crural o elmúsculo semitendinoso, también hay que entender que estas «fascias» seconectan una con la otra y que, comunicándose entre sí, constituyen unaunidad funcional. No se debiera hablar pues de «las fascias», sino de una solafascia, un tejido solidario en todos los campos de la fisiología (Bienafait, 1987).

D VISCEROFASCIA

Al aceptar esta forma de contemplar la miofascia, se debe profundizar aúnmás en nuestra visión sobre el sistema fascial, considerando que no sólo sonlos músculos los que están rodeados e interconectados internamente y exter-namente entre sí, a través de esta gran red del sistema fascial, sino que tam-bién lo están otros componentes de nuestro organismo como, por ejemplo,los vasos sanguíneos, las vísceras, los nervios o los huesos. El sistema fascialles brinda soporte e integridad estructural, define su tamaño y asegura elcorrecto funcionamiento, expandiéndose hasta el segmento más lejano ymás pequeño del cuerpo. Los planos fasciales actúan como rutas de penetra-ción de las terminaciones nerviosas y de los vasos sanguíneos hacia todos lospuntos del músculo. La fascia puede unirse con las paredes de las venas o del


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Al considerar que el músculo es un tejido contráctil que permite al cuer-po realizar distintos tipos de movimiento, desde un punto de vista bio-mecánico, se debe considerar entonces a la fascia como el tejido conecti-vo intramuscular y a las fibras musculares como la unidad funcional,considerando que, por una parte

CADA CONTRACCIÓN MUSCULAR MOVILIZA EL SISTEMA FASCIALy por otra parte:

CADA RESTRICCIÓN DEL SISTEMA FASCIAL AFECTAAL FUNCIONAMIENTO CORRECTO DEL SISTEMA MUSCULAR

Es lógico pensar entonces en una unidad funcional denominada

MIOFASCIA

Aorta Fascia endotorácica

Diafragma

Fascia transversa

Fig. 9. Relación esquemática en una sección frontal a nivel abdominal. Obsér-vense las relaciones entre la aorta, el diafragma, y la fascia transversa y endoto-rácica. (De Gallaudet, 1931.)

sistema linfático, actuando como una especie de «succionador» que colabo-ra en el complejo proceso de la circulación.

Este tipo de disposición permite obtener una coherencia del músculo,relacionando sus actividades intrínsecas con las extrínsecas en cada nivel de launidad muscular y en la totalidad del complejo miofascial, y así también co-nectarlo con otros sistemas. Es lógico pensar que estas propiedades de inter-acción e integración implican a todos los sistemas corporales. El sistema vis-cerofascial, por ejemplo, está íntimamente unido, considerando su ubicaciónanatómica, al sistema miofascial. La integración entre los sistemas miofascialy viscerofascial se puede analizar de diferentes modos, centrándose nuestrointerés en el análisis mecánico y neuroanatómico.

¿Están realmente unidos en una entidad funcional el sistema miofascial yel viscerofascial (Fig. 9)?

Trataremos de responder a la pregunta analizando algunas de las cone-xiones anatómicas del contenido de la cavidad abdominal (Bochenek 1997;Netter 2001; Robertson, 2001):

• El músculo psoas se relaciona, en su recorrido superior, con el diafragma,y puede entrar en contacto con el «saco pleural». En su recorrido inferior,el psoas derecho se cruza con el íleon y el psoas izquierdo con el colon.


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• El músculo cuadrado lumbar se localiza por detrás del colon, los riño-nes, el psoas y el diafragma, estructuras que están colocadas por detrásde la fascia toracolumbar, esa gran red integradora de la parte posteriordel cuerpo.

• Los riñones están rodeados por la fascia renal, que a su vez está integra-da, en su recorrido posterior, con la envoltura fascial del psoas y, a travésde ella, con las vértebras y con los discos lumbares. En su recorrido supe-rior, la fascia renal continúa a la fascia del diafragma (Barral, 1989).

• El colon ascendente está cubierto por el peritoneo excepto en su super-ficie posterior, donde se conecta, a través del tejido areolar, a la fasciailíaca y al ligamento iliolumbar. En el recorrido superior, se observa laconexión del colon ascendente al diafragma y, a través de sus expansio-nes, a la fascia renal.

• Entre sus múltiples funciones, el peritoneo cumple con la de soportar yflexibilizar los movimientos. El tejido extraperitoneal separa al peritoneode la pared abdominal, integrándose a las estructuras fasciales. Los es-tudios anatómicos revelan que el tejido extraperitoneal se continúa conel epimisio de los músculos abdominales y, por consiguiente, con el tejidoconectivo interno (Williams, 1989; Bochenek, 1987; Robertson, 2001).

Considerando las observaciones anteriores, se puede afirmar que no esposible la realización de un movimiento (movilizando la miofascia) sin la parti-cipación activa o pasiva de la viscerofascia, y en el análisis de los movimientoscorporales, debemos integrarla a la acción de la ininterrumpida red del siste-ma fascial del cuerpo.

El concepto de los movimientos presentes en la viscerofascia se describie-ron en los clásicos libros de osteopatía y fueron desarrollados detalladamentepor autores como Barral y Mecier (Barral, 1983, 1989). Este concepto tratasobre las articulaciones viscerales, considerando que están formadas por lasláminas fasciales que se mueven y deslizan entre sí; el sistema integral deestas láminas se fija e integra al sistema articular esquelético. No hay múscu-los encargados de realizar los movimientos en la viscerofascia, sino que éstosestán suplidos por los movimientos fisiológicos del aparato locomotor. Lassuperficies de contacto y deslizamiento están formadas por las membranasserosas. A través de estas láminas, un órgano determinado puede ser conti-nuo a la pared muscular (estómago y diafragma), al esqueleto ( pulmones ytórax) o a otro órgano (el hígado con el riñón). La restricción del deslizamien-to entre las láminas adyacentes puede influir en el funcionamiento de este


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órgano o en las estructuras del aparato locomotor adyacentes (Bochenek,1987; Robertson, 2001). La expresión ampliamente utilizada en osteopatía«ligamentos viscerales», para definir las estructuras de su sostén (Barral yMercier, 1989), define la particular forma de orientación y engrosamientolocal de la estructura fascial.

J MICROESTRUCTURA FASCIAL

El sistema fascial no es un sistema inerte que dependa, en su comportamien-to mecánico, plenamente de los estímulos generados en otros sistemas,como, por ejemplo, el sistema muscular. El análisis de la microestructura fas-cial revela que la fascia tiene vida propia, con capacidad para desarrollar suspropias reacciones y sus propios movimientos por la presencia de una abun-dante red nerviosa, así como también de numerosas células musculares lisas.

El sistema fascial está ricamente inervado y posee una densa población demecanorreceptores. Las investigaciones sobre la microestructura de la fasciarevelan la presencia de los receptores de Golgi en el sistema fascial. Éste no esun descubrimiento nuevo, sino que es ampliamente conocida su presencia enlos ligamentos, las cápsulas articulares y alrededor de las uniones musculo-tendinosas. Sin embargo, solamente menos de un 10 % de los receptores deGolgi se encuentra en los tendones (Schleip, 1989 y 2002). EL 90 % restante seencuentra en la porción muscular de la unión musculotendinosa, en las cápsulasarticulares y en los ligamentos de las articulaciones periféricas (Schleip, 2002).

Los receptores intrafasciales, que se pueden denominar mecanorrecepto-res fasciales (Yahia et al., 1992, Schleip, 2002), se dividen en tres grupos(Schleip, 2002):

• El primer grupo está formado por los grandes corpúsculos de Pacini y,por lo tanto, son sensibles a las variaciones rápidas y a la vibración. Altener la capacidad de una respuesta dinámica, probablemente son losreceptores que reaccionan al aplicar las técnicas de manipulación conimpacto (thrust techniques) y a las técnicas vibratorias.


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Según Essfeld, el sistema fascial contiene más receptores que la piel uotro órgano sensitivo. Según el autor, los receptores de Golgi distribuidosen la fascia tienen la capacidad de actuar como receptores dependientesde la gravedad (Schleip, 1991).

• El segundo grupo está representado por los órganos de Ruffini, que tam-bién responden a los impulsos lentos y a las presiones sostenidas. Se acti-varían pues con la aplicación de las profundas técnicas sostenidas (véasecapítulo Principios del tratamiento y técnicas básicas) aplicadas sobre lostejidos blandos. Es de gran interés la observación de que los receptoresde Ruffini se activan especialmente al aplicar las fuerzas tangentes y lasrealizadas en dirección transversal (Kruger, 1987, citado en Schleip,2002). Este tipo de estimulación de los corpúsculos de Ruffini disminuyela actividad del sistema nervioso simpático (Berg y Capri, 1999, citadoen Schleip, 2002), lo que podría explicar el profundo efecto relajante enla aplicación de las suaves y profundas técnicas sostenidas.

• El tercer grupo está formado por las terminaciones libres de fibras sensi-tivas tipo III (mielínicos) y IV (desmielinizados). Son los receptores sen-sitivos más abundantes que transmiten la información sensitiva desde elsistema miofascial hacia el sistema nervioso central. Estos receptores sedenominan receptores musculares intersticiales (Schleip, 2002). Un10% de ellos, los de tipo III, está cubierto por una mielina muy delgada.Sin embargo, el restante 90%, los de tipo IV, son receptores desmielini-zados y, como mecanorreceptores, responden a la presión y a la tensiónmecánica (Mitchell y Schmidt, 1977, citados en Schleip, 2002). Algunosde ellos, siendo receptores de bajo umbral, responden a un impulsomecánico extremadamente suave, como el de la fuerza de una pincela-da. El estímulo mecánico de estos receptores puede generar una res-puesta autónoma que se puede manifestar con cambios en los ritmoscardíaco y respiratorio, así como en el nivel de la presión arterial (Cootey Pérez-Gonzáles, 1970, citados en Schleip, 2002).

Sin embargo, parece que la fascia también tiene musculatura propia (cé-lulas musculares lisas), lo que podría sugerir una capacidad de movimientoindependiente.

En sus investigaciones sobre la microestructura de la fascia de la pierna(fascia cruris), el conocido anatomista alemán Prof. J. Staubesand, junto consu colaborador chino Li (Schleip, 1989), encontró la presencia de:

• Células musculares lisas aisladas (Fig. 10). Son denominadas, por algu-nos investigadores, miofibroblastos. La razón de la presencia de estascélulas es aparentemente funcional. Probablemente, el cuerpo sería ca-paz de regular, a través de ellas, el estado de «pretensión» funcional,con el objetivo de ajustar la fascia a diferentes demandas de tono mus-cular. Esta función específica fue confirmada al observar la presencia de


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Fig. 10. Imagen de la fascia de la pierna realizada a través de fotomicroscopia.Imagen de la célula muscular lisa intrafascial. En la parte superior se observa lapresencia de la terminación nerviosa sensitiva tipo IV (desmielinizada).(De Staubesand J, Li Y., 1996 Zum Feinbau der Fascia cruris unter besondererBerucksichtigung der epi-und intrafaszialen Nerven, Manuelle Medizin 34:196-200. Publicado con el permiso de Springer-Verlag, Berlín, Alemania. Pri-mero publicado en Schleip, 1998.)

abundante cantidad de terminaciones nerviosas autónomas, así comotambién de capilares en la fascia estudiada. Ésta es una observaciónmuy importante, que permite pensar que la fascia no solamente se ajustapasivamente a la demanda de apropiadas tensiones, sino que tambiénse adapta activamente, a través de varios receptores intrafasciales, alas solicitudes de «pretensión» requeridas por el cuerpo en el desempe-ño de sus funciones utilizando con este fin células musculares propias.

• Fibras nerviosas mielínicas y amielínicas, y terminaciones nervio-sas sensitivas intrafasciales (Fig. 11). Basándose en los estudios deHeppelman (Heppelman, 1995) y en otros muchos anteriores, el Prof.Staubesand concluye que en la fascia se encuentran receptores del do-lor. Estas fibras nerviosas fueron halladas en numerosos orificios (perfo-raciones) en las capas superficiales de la fascia: se observan los orificiosatravesados por un paquete vasculonervioso (Fig. 12) (Schleip, 1989).En la pierna se encontraron alrededor de 150 perforaciones. Estos re-ceptores podrían ser los responsables de varios tipos de sensacionesdolorosas de origen miofascial. Otra observación de extrema importan-cia es la inervación y la conexión directa de la fascia con el sistemanervioso autónomo. De esta manera, el tono fascial puede estar influi-


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Fig. 11. Nervio intrafascial encontrado en la fascia de la pierna. Se observanvarios axones mielínicos y amielínicos. (De Staubesand. Publicado con el per-miso del Prof. Staubesand. Primero publicado en Schleip, 1998.)

Fig. 12. Perforación fascial con presencia de un paquete neurovascular (lavena, el nervio y la arteria). (De Staubesand. Publicado con el permiso del Prof.Staubesand. Primero publicado en Schleip, 1998.)

do y regulado por el estado del sistema nervioso autónomo, así comotambién el cambio a raíz de un estímulo mecánico del sistema fascialpodría producir un efecto sobre el sistema nervioso autónomo, en ge-neral, y sobre todos los órganos regulados por él. Es una observacióncuriosa que en el 82% de los casos las perforaciones mencionadas coin-ciden con los puntos de la clásica acupuntura china (Heinze, 1995).


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FpTm

To

PFsTaFp

Mi

Pe

Fig. 13. El sistema fascial define espacios en los que se extienden los músculos,los vasos sanguíneos y los nervios. (Fs: fascia superficial; Fp: fascia profunda;Mi: membrana interósea; P: piel; Ta: tejido adiposo; Pe: periostio; To: tejidoóseo; Tm: tejido muscular.)

K LOS COMPARTIMIENTOS FASCIALES

Se ha mencionado anteriormente que el sistema fascial divide, y a la vezconecta entre sí, diferentes partes del cuerpo. En cortes transversales realiza-dos en distintas partes de cadáveres se puede observar otra de sus funcionesbásicas, la de ordenar los espacios corporales. En los lugares de contactoentre las láminas fasciales se forman espacios destinados a las vísceras, losvasos sanguíneos y los nervios.

En las gráficas que se presentan a continuación se puede observar la im-portancia del sistema fascial en la distribución de las estructuras anatómicasen diferentes partes del cuerpo (Figs. 13-22).


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La presencia de numerosos receptores en el sistema fascial, incluyendolos receptores del dolor, podría enfocar la investigación del dolor relacio-nado con la fibromialgia no sólo hacia el dolor registrado por los recepto-res ubicados en el músculo, sino también hacia el directamente prove-niente de la fascia. De esta forma, los procedimientos terapéuticosdirectamente enfocados a tratamientos del sistema fascial podrían tenerun mayor valor terapéutico del reconocido hasta ahora.

ClAs Fclp

Pvn

Fmpm

Fmda

Mrma

MrmeMs

Mi

Md

Fig. 14. Corte transversal de la región axilar. (Redibujado con modificacionesde Paoletti, publicado con permiso del autor. Editorial Sully Editions, 1998.)(Cl: clavícula; As: aponeurosis superficial; Fclp: fascia clavipectoral; Pvn: pa-quete vasculonervioso definido por el sistema fascial; Fmpm: fascia del múscu-lo pectoral menor; Fmda: fascia del músculo dorsal ancho; Mrma: músculo re-dondo mayor; Mrme: músculo redondo menor; Ms: músculo subescapular; Mi:músculo infraespinoso; Md: músculo deltoides.)

Mb

MbbFs

Nmc

Nc

Mtb

Fig. 15. Corte transversal a nivel del brazo. (Redibujado con modificaciones dePaoletti, publicado con permiso del autor. Editorial Sully Editions, 1998.) (Mbb:músculo bíceps braquial; Fs: fascia superficial; Nmc: nervio musculocutáneo;Nc: nervio cubital; Mtb: músculo tríceps braquial; Mb: músculo braquial.)


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Nr

Ar

TieFi Mi

Tii

FsAcNm

Fig. 16. Corte transversal a nivel del antebrazo. (Redibujado con modificacio-nes de Paoletti, publicado con permiso del autor. Editorial Sully Editions,1998.) (Fs: fascia superficial; Ac: arteria cubital; Nm: nervio mediano; Nr: ner-vio radial; Ar: arteria radial; Tie: tabique intermuscular externo; Fi: fascia inter-muscular; Mi: membrana interósea; Tii: tabique intermuscular interno.)

Fle Fp FppAli

Fdp

Fds

Fig. 17. Corte transversal en la muñeca. (Redibujado con modificaciones dePaoletti, publicado con permiso del autor. Editorial Sully Editions, 1998.) (Ali:fascia lateral interna; Fpp: fascia palmar profunda; Fp: fascia palmar; Fle: fas-cia lateral externa; Fds: fascia dorsal superficial; Fdp: fascia dorsal profunda.)


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Fs Mii

Fpnv

Nc

Tfl

Fig. 18. Corte transversal en el muslo. (Redibujado con modificaciones de Pao-letti, publicado con permiso del autor. Editorial Sully Editions, 1998.) (Fpnv:fascia del paquete neuromuscular; Nc: nervio ciático; Fs: fascia superficial; Tfl:tensor de la fascia lata; Mii: membrana intermuscular interna.)

TiaTi

Fs

Tie

Fig. 19. Corte transversal en la pierna. (Redibujado con modificaciones de Pao-letti, publicado con permiso del autor. Editorial Sully Editions, 1998.) (Fs: fas-cia superficial; Tie: tabique intermuscular externo; Tia: tabique intermuscularanterior; Ti: tabique interóseo.)


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Fpp Fps

FdpFds

Fig. 20. Corte transversal en el pie. (Redibujado con modificaciones de Paoletti,publicado con permiso del autor. Editorial Sully Editions, 1998.) (Fds: fasciadorsal superficial; Fps: fascia plantar superficial; Fpp: fascia plantar profunda;Fdp: fascia dorsal profunda.)

Fcs

Fcim

Fcp

Fig. 21. Corte transversal a nivel de C6. (Redibujado con modificaciones de Pao-letti, publicado con permiso del autor. Editorial Sully Editions, 1998.) (Fcp: fas-cia cervical profunda; Fcm: fascia cervical intermedia; Fcs: fascia cervical su-perficial.)


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La FetP

Fmp

Fs

Fig. 22. Corte transversal a nivel abdominal. (Redibujado con modificacionesde Paoletti, publicado con permiso del autor. Editorial Sully Editions, 1998.)(Fs: fascia superficial: Fmp: fascia del músculo psoas; Fet: fascia endotorácica;P: peritoneo; La: línea alba.)

Epineuro

Perineuro

Endoneuro

Fig. 23. Corte transversal de la estructura interna del nervio periférico.

L TEJIDO CONJUNTIVO DEL SISTEMA NERVIOSO

El comportamiento del sistema fascial está íntimamente unido a la fisiologíadel sistema nervioso. El tejido conectivo rodea todos sus componentes, brin-dándoles la protección mecánica y asegurando su estabilidad en los desplaza-mientos laterales. Participa también en el proceso nutricional (Bochenek,1987; Best y Taylor, 1971; Golab, 1990).

El tejido conjuntivo del sistema nervioso presenta una estructura similar ala explicada en el sistema muscular. Se compone de tres estructuras básicas(Lundborg, 1975; Bochenek, 1987; Ganong, 1994; Golab, 1998) (Figs. 23y 24):


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Perineuro

Epineuro

Endoneuro

Fig. 24. Estructura interna del nervio periférico.

• El perineuro, que constituye la capa más externa y está formado por 7a 8 capas de células fibroblásticas. Lo atraviesan elementos vascularesque forman una red capilar especializada alrededor de las fibras nervio-sas.

• El epineuro, que forma la estructura interna. Es un tejido laxo distribui-do entre los fascículos. Goza de una capacidad protectora contra losmicrotraumatismos.

• El endoneuro, que constituye el tejido conectivo intrafascicular. Cum-ple con la función protectora y nutricional.

Las terminaciones nerviosas sensitivas están ubicadas en el tejido conecti-vo de las envolturas musculares, las tendinosas, y los ligamentos de los órga-nos internos y de los vasos sanguíneos. Considerando que las terminacionesnerviosas se encuentran principalmente en los sitios de conexión entre lasmencionadas estructuras, se puede asignar a la fascia la función de ser unreceptor especializado de los cambios mecánicos y químicos. El sistema dereceptores, muy especializado, permite un constante flujo de informaciónsobre el estado de los cambios en los órganos mencionados. Los cambiospatológicos crean alteraciones de la recepción de la información, producien-do tensiones en el sistema fascial y alterando la neuromecánica del sistemanervioso (Bora et al., 1980; Dahlin et al., 1986).

NEUROMECÁNICA DEL SISTEMA NERVIOSO

El concepto de interfase mecánica del sistema nervioso fue desarrollado porel fisioterapeuta australiano David Buttler (Buttler, 1991). En este concepto


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se considera que cada movimiento espacial de las extremidades, el tronco, oel cambio en el funcionamiento de cualquier órgano interno lleva consigocambios en la longitud, el grosor y la tensión, no sólo de los músculos, tendo-nes y ligamentos, sino también, colocados fuera de los ejes de los menciona-dos movimientos, de los nervios y los vasos sanguíneos. Todos estos cambiosconllevan una respuesta del sistema nervioso en el proceso de aceptación ymodificación. El sistema nervioso está integrado en todos sus niveles (en elsentido de su estructura y función) desde los nervios periféricos hasta el siste-ma nervioso central (Buttler, 1991; Kendall et al., 1979; Lin et al., 1948;Okamoto, 1990); de esta forma el proceso de adaptación activa todas susestructuras. El nervio periférico tiene propiedades viscoelásticas (Hartung,1973; Rodrigo, 2002), que le permiten adaptarse a la tracción y posterior-mente recuperarse después de que haya pasado el efecto de la fuerza excesi-va. La acción protectora corre a cargo del perineuro, que equilibra la presiónentre las fibras nerviosas y el epineuro (Bonnel, 1985). Una deformidad levemodifica la conducción nerviosa, alertando así de la presencia de un peligromayor (Lundborg, 1975). La compresión de pequeña magnitud pero mante-nida durante mucho tiempo afecta más a la estructura del nervio que unapresión de magnitud mayor aplicada durante un tiempo corto (Dahlin et al.,1986). El proceso de compresión modifica las características mecánicas delnervio, aumentando su resistencia y disminuyendo su elasticidad (Bell et al.,1984; Rodrigo, 2002). Este nervio tiene un deficiente comportamiento frenteal estiramiento en la patología relacionada con síndromes de atrapamiento(Rodrigo, 2002) (Fig. 25).

Enfocando nuestro análisis hacia el comportamiento mecánico del siste-ma nervioso, hay que mencionar, entre las principales características:

• Continuidad funcional del tejido conectivo presente en diferentes for-mas en todo el sistema nervioso del cuerpo.

• Continuidad de la conductividad. Cada impulso eléctrico iniciado enlos segmentos distales del sistema es detectado en el sistema nerviosocentral.

• Continuidad de la transmisión de las tensiones y las fuerzas mecánicas alo largo del recorrido del sistema nervioso. El tejido nervioso es muysensible a los cambios de intensidad de los impulsos, y particularmentea la sobrecarga mecánica. El hecho de encontrarse en todas las estruc-turas corporales le obliga a un constante proceso de adaptación. Alanalizar las reacciones de los nervios distribuidos, por ejemplo, a lo lar-go de una extremidad, éstas deben adaptarse a los cambios consecuti-


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Fig. 25. La orientación de las fibras colágenas determina la capacidad de movi-miento de las estructuras neurológicas. La imagen demuestra la orientación delas fibras en la piamadre, permitiéndole cierto grado de estiramiento y de com-presión. (Según Buttler, 1991.)

vos de tensión por movimientos constantes de las articulaciones adya-centes. El proceso de adaptación en respuesta a los impulsos mecánicosse realiza a través de distintos mecanismos. Se pueden mencionar: lacapacidad de la médula espinal para desplazarse sobre la duramadre, yde los axones sobre el endoneuro; estas acciones tienen el fin de des-cargar las tensiones mecánicas.

• La posición del nervio dentro de la red fascial le permite realizar unmovimiento transverso. Como ejemplo se puede tomar el comporta-miento del nervio cubital, que se desliza lateralmente cuando se realiza elmovimiento de flexión del codo. Este comportamiento le protege de unatensión excesiva, así como también de una fractura.

E LAS MENINGES

El análisis anatómico y funcional de las propiedades de la estructura fascialque, de una manera ininterrumpida, rodea, conecta, sostiene, protege y con-trola todos los componentes del cuerpo, nos define la importancia de la con-tinuidad de la red fascial, ya que mantiene una estrecha vinculación funcionalcon las membranas intracraneales e intramedulares. A través de la región


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cervical, se realiza la transmisión de los impulsos neurológicos desde el cere-bro hasta el resto del cuerpo, conectándose al sistema nervioso periférico(Chaitow, 1998; Upledger,1987; Don Cohen, 1997; Gehin, 1981).

El sistema nervioso central se encuentra organizado en dos porciones:cefálica, ubicada en el interior del cráneo óseo y conocida como encéfalo, ycaudal, alargada en el sentido distal, llamada médula espinal. Tanto el encé-falo como la médula espinal presentan una delicada estructura, que debe serprotegida para impedir daños irreversibles. La cubierta externa está constitui-da por el tejido óseo y la cubierta interna por el tejido membranoso, formadopor tres membranas concéntricas denominadas meninges: la duramadre, lapiamadre y la aracnoides.

• La duramadre está formada por un tejido fibroso muy resistente yconstituye la estructura externa. En su estructura predominan las fibrascolágenas, observándose también algunas fibras de elastina, ambas ali-neadas a lo largo del recorrido de la duramadre y distribuidas en variosniveles. Esta formación le permite obtener una gran resistencia al estira-miento axial y, en un grado menor, al estiramiento transverso (Buttler,1991). En el agujero occipital, la duramadre craneal se continúa con laduramadre raquídea. La duramadre craneal tiene un espesor de uno udos milímetros, y es muy resistente e inextensible; sin embargo, es posi-ble su deformación plástica. De ella salen hacia el hueso numerosasprolongaciones fibrosas. En la base del cráneo, se adhiere fuertemente,especialmente en el contorno del agujero occipital, reforzada por lavaina dural. En la bóveda craneal, las adherencias de la duramadre va-rían según las edades. En el niño, es más fuerte en las suturas, a pesarde que el hueso recibe de ella los vasos precisamente en esa edad. En eladulto, las adherencias son más débiles, y en los ancianos, es tan adhe-rente que resulta difícil su desprendimiento por la presencia de numero-sos tractos fibrosos muy densos. En la superficie interior, la duramadreemite tabiques que se interponen entre las diferentes partes del encéfa-lo. Estas membranas son (Fig. 26):

– La tienda del cerebelo, que separa el cerebelo del cerebro. Estáconstituida por un tabique transversal situado en la parte posteriordel cráneo, separando a este nivel al cerebelo. Su forma se parece auna semiluna.

– La hoz del cerebro, que divide el cerebro en dos mitades. Forma untabique sagital emitido por la duramadre, entre los dos hemisferios,en la cisura longitudinal. En la base tiene una altura de 5 cm, que va


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Membrana dural

Hoz del cerebro

Huesosdel cráneo

Tienda del cerebelo

Hoz del cerebelo

Fig. 26. Distribución y continuidad de las membranas craneales.

disminuyendo hacia delante, de forma que en su extremidad anteriormide solamente de 12 a 15 milímetros.

– La hoz del cerebelo, que divide el cerebelo en dos mitades, inser-tándose en la cara inferior de la tienda del cerebelo.

– La tienda de la hipófisis, que forma un tabique desplegado hori-zontalmente por encima de la silla turca, en forma de cuadrilátero.

La duramadre se despide del cráneo en forma de una lámina doble,cuya envoltura externa se convierte en el periostio de las vértebras cer-vicales. La lámina interna se convierte en la duramadre espinal y, revis-tiendo el canal medular, acompaña a la piamadre y a la aracnoides,envolviendo la raíz espinal hasta su entrada al agujero de conjunción(Upledger,1987; Bochenek, 1978).

Las conexiones de las membranas entre sí y su continuidad con laduramadre ponen de manifiesto la importancia del equilibrio de la ten-sión recíproca entre todas ellas (Fig. 27).

Una deformación plástica en cualquiera de las membranas define elgrado de tensión de las demás. Esta acción es, por supuesto, recíproca.La duramadre, partiendo desde la bóveda craneal, se inserta en el fora-


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Suturas

Huesos

Duramadrecraneal

Duramadremedular

Fig. 27. Inserciones anatómicas de la duramadre. (Modificado según Upledger1997.)

Periostiodel

cóccix

S2 Cuerposvertebrales

C2 y C3

Foramenmagnum

Bóvedacraneal

Fig. 28. Inserciones anatómicas de la duramadre. (Redibujado de Upledger 1997.)

men magnum, se fija luego en la parte posterior de los cuerpos verte-brales de C2 y C3, recorre todo el canal medular, insertándose en laporción anterior del canal a nivel de S2, y finalmente se dirige hacia elcóccix. De este modo se produce una conexión entre segmentos tandistantes del cuerpo como el cráneo y el cóccix (Fig. 28).

Siguiendo esta observación, se puede concluir que los movimientosde las membranas intracraneales se pueden registrar también en el sa-cro. El cambio de tensión en las membranas en un extremo puede ob-


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Músculococcígeo

Canal medular

Sacro

Occipucio

Fig. 29. El movimiento recíproco entre el occipucio y el sacro. (Redibujado deUpledger 1997.)

servarse en el otro. El movimiento se puede describir como una acciónsincronizada de dos poleas (la del cráneo y la del sacro) y, teóricamente,la contracción del músculo coccígeo podría influir en el grado de ten-sión de la musculatura suboccipital (Chaitow, 1998; Upledger,1987;Don Cohen, 1997) (Fig. 29).

Este sistema de membranas está muy organizado y cumple múlti-ples funciones a la vez; entre las más importantes se encuentra el con-trol de la amplitud del movimiento entre los huesos del cráneo. Hay quesubrayar que cada una de las membranas es continuación de la dura-madre, formando una especie de pliegues que, por medio de las cone-xiones directas o recíprocas, se comunican entre sí.

• La piamadre forma la capa interna, y contornea el cerebro y la médulaespinal, aplicándose íntimamente sobre sus superficies. Está formadapor tejido conectivo, envuelve la raíz nerviosa y la acompaña hasta elagujero intervertebral.

• La aracnoides, extremadamente delicada, queda entre las dos mem-branas anteriores. Acompaña a la piamadre hasta el agujero interverte-bral, formando el espacio subaracnoideo, por donde circula el líquidocefalorraquídeo. Los ligamentos denticulados que se originan en la pia-madre recorren de una forma longitudinal el espacio entre las raícesventrales y dorsales y, de este modo, fijan la aracnoides sobre la dura-madre ayudando a mantener la médula en una posición correcta. Laaracnoides está separada de la duramadre por el espacio subdural, quecontiene el líquido cefalorraquídeo.


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• El líquido cefalorraquídeo protege el encéfalo y la médula espinal, yademás se encarga del transporte de numerosas sustancias químicas.

Otro punto importante es el análisis de las inserciones de las membranasen los diferentes huesos del cráneo, así como también en los diferentes seg-mentos del tejido blando, asociándolos con las conexiones globales del siste-ma fascial.

Hoz del cerebro

• Inserciones anteriores:

– Canal sagital interno del hueso frontal.– Crista galli del hueso etmoides.– Muesca del etmoides en el hueso frontal.

• Inserciones posteriores:

– Protuberancia occipital interna.– Canal sagital del hueso occipital.

• Inserciones superiores:

– Cara interna de los huesos frontal, parietal y occipital, a lo largo de lasutura sagital y la línea media.

• Inserciones inferiores:

– Tienda del cerebelo.

• Senos venosos relacionados:

– Seno sagital superior, formado por el desplegamiento de las insercio-nes a lo largo de la sutura sagital.

– Seno sagital inferior, formado por el borde libre de la hoz del cerebro.– Seno recto, punto de unión entre la hoz del cerebro con la tienda del

cerebelo.

Hoz del cerebelo

• Inserciones superiores:

– Hojas inferiores de la tienda del cerebelo y el seno recto.

• Inserción posterior:

– Canal sagital del occipucio.

• Inserción inferior:

– Anillo fibroso alrededor del foramen magnum.


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Tienda del cerebelo

• Hojas superiores que se dirigen hacia la hoz del cerebro.

• Hojas inferiores que se dirigen hacia la hoz del cerebelo.

• Inserciones anteriores:

– Apófisis clinoides anterior del hueso esfenoides (extremo superior).– Apófisis clinoides posterior del hueso esfenoides (extremo inferior).

• Inserciones laterales:

– Canal petroso de los huesos temporales.– Apófisis mastoides de los huesos temporales.– Ángulo inferior de los huesos parietales.

• Inserciones posteriores:

– Canal lateral del hueso occipital.

Tubo dural espinal

• Extremo superior:

– Parte posterior de los cuerpos de C2 y C3.

• Extremo inferior:

– Porción anterior del canal de S2.– Inducido hacia el periostio del cóccix.

M EL PUENTE «MIODURAL»

El foramen magnum constituye el lugar de traspaso entre la duramadre cra-neal y la medular, así como también el lugar de conexión entre el sistemafascial interno y el externo. El enlace entre estos dos sistemas se produce anivel del sistema nervioso, y se manifiesta mediante un constante movimien-to del complejo fascial que se corresponde con el movimiento y la tensióncambiante de las membranas intracraneales. A través de las inserciones co-munes en el sistema óseo, así como también a través de las conexiones direc-tas, la fascia extradural, por un lado, y las meninges por el otro, están relacio-nadas entre sí y son funcionalmente dependientes unas de otras (Upledger,1978). En los últimos años, se han encontrado varias conexiones anatómicasentre los dos ambientes hasta la fecha no conocidas. Tiene un interés muy


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especial el análisis de las conexiones anatómicas del músculo recto posteriormenor de la cabeza (MRPMC). Este músculo, tan escondido y aparentementecon una función secundaria en los movimientos de la cabeza, tiene una im-portancia muy particular en el desenvolvimiento del sistema fascial del cuer-po (Fig. 30a y 30b).

En el año 1995, Hack y cols. (Hack et al., 1995), documentaron la cone-xión entre el MRPMC y la duramadre medular en el espacio atlantooccipital.En los libros clásicos de anatomía, se observa que el MRPMC se expandeentre las masas laterales del atlas y la porción basilar del occipital, y que sufunción es la extensión de la cabeza. Los investigadores mencionados docu-mentaron que existía una conexión adicional entre este músculo y la durama-dre en la unión atlantooccipital, formándose una especie de puente entre lasestructuras fasciales externas y la duramadre. Esta conexión puede transmitirlas tensiones recíprocas entre la duramadre por un lado, y el sistema miofas-cial de la región cervical, por el otro, y a través de ella con el resto del sistemafascial del cuerpo. El MRPMC se convierte, de esta forma, en un mecanorre-ceptor, asegurando la posibilidad de una retroalimentación propioceptiva(estática y dinámica) hacia el sistema nervioso central, controlando los mo-vimientos de la cabeza a través del control de la función de la musculaturade esa región (Abrahams, 1997; Jackson, 1996). Puede considerarse alMRPMC como un receptor de las tensiones recíprocas entre dos ambientes,externo e interno, a través del registro del nivel de estrés mecánico de laduramadre.

En las investigaciones basadas en el análisis de la resonancia magnética,se ha observado la presencia de acumulaciones de grasa sobre este músculoen pacientes con dolor crónico en la región suboccipital, consecuencia delsíndrome de latigazo (Hallgren et al., 1994; Hack et al., 1995; Rothman et al.,1996).

Por otra parte, la proximidad de la conexión fascial del MRPMC a la cister-na magna podría influir, a través de la tensión recíproca de las membranas,en las características de la fluctuación del líquido cefalorraquídeo (Chaitow,1999).

Según el enfoque osteopático, el gran ligamento de la nuca constituye ellugar de unión de las grandes cadenas fasciales del cuerpo. Las investigacio-nes de Mitchel (Mitchel et al., 1998; Chaitow, 1999) revelan las conexionesdirectas entre el ligamento de la nuca y la duramadre a nivel C1 y C2. Estaafirmación refuerza las observaciones descritas sobre el MRPMC.


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Oc

MRPMC

Pm

C1

Dm

Fig. 30a. Relación anatómica del músculo recto posterior menor de la cabeza.(Oc: occipucio; MRPMC: músculo recto posterior menor de la cabeza; Pm:puente miodural; Dm: duramadre medular; C1: primera vértebra cervical.)

Fig. 30b. Interconexión entre el MRPMC y la duramadre medular. (0: occipu-cio; 1: atlas (arco posterior); 2: axis (arco posterior); 3: duramadre medular; 4:MRPMC; 5: musculatura suboccipital insertada en el tejido del canal medular;S: médula.) Hack, G., Koritzer, R., Robinson, W., Hallgren, R., Greenman, P.(1995). Anatomic relation between the rectus capitis posterior minor muscleand the dura mater. Spine, 20(23), 2484-6.


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Todos los elementos anteriormente mencionados constituyen lo que se deno-mina, en las terapias relacionadas con el cráneo, el sistema craneosacral (Chaitow,1998; Upledger, 1987; Don Cohen, 1997). Este sistema se compone de los siguien-tes elementos básicos:

• Las meninges.

• Las estructuras óseas a las que las meninges se adhieren.

• Otras estructuras no óseas relacionadas con las meninges.

• El líquido cefalorraquídeo.

• Todas las estructuras relacionadas con la proliferación, la reabsorción y elalmacenamiento del líquido cefalorraquídeo.

Por su parte, el sistema craneosacro se relaciona directamente con los siguien-tes sistemas corporales:

• Sistema miofascial.

• Sistema nervioso.

• Sistema musculoesquelético.

• Sistema vascular.

• Sistema linfático.

• Sistema endocrino.

• Sistema respiratorio.

• Sistema digestivo y los demás.

Existe una acción recíproca entre cada uno de estos sistemas y el sistema cra-neosacro. Cualquier trastorno en este último influirá negativamente en el funcio-namiento de los otros sistemas, así como también un trastorno en alguno de lossistemas mencionados afectará al funcionamiento correcto del sistema craneosa-cro. Especialmente importante es su asociación con el sistema nervioso central ensu proceso de crecimiento y desarrollo.

Se puede concluir que las interconexiones del sistema fascial alcanzan a todos loscomponentes y sistemas del cuerpo. Este análisis lleva a dibujar un completo sistemade conexión del cuerpo basado en la integración del sistema fascial, permitiendo laconexión y la comunicación entre diferentes niveles funcionales, distintos tejidos, asícomo la transmisión de impulsos, información, integración e interacción (Fig. 31).

De esta forma, la fascia constituye una especie de red continua que conecta losgrupos musculares adyacentes, estableciendo vínculos mecánicos entre músculosanatómicamente muy separados entre sí, como pueden ser, por ejemplo, losmúsculos de la región suboccipital y los extensores del dedo gordo del pie. No es


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Sistema

miofascial

Sistema

oseoartic

ular

��

��

Sistema

nervioso Sist

ema

visce

rofascial

Fig. 31. El sistema del movimiento corporal controlado e interconectado a través deltejido conectivo del sistema fascial. (Adaptado de Comeford, 2000.)

una exageración ni una posibilidad de conexión muy remota, pues la fascia no esuna entidad fisiológica, sino un conjunto membranoso muy extenso en el cual todose encuentra, de una u otra manera, conectado (Bienafait, 1999). Este conjunto detejido formado por una pieza única proporcionó la noción de «globalidad» sobre laque se apoyan las terapias miofasciales, y tiene como conclusión principal, base detodas esas técnicas, que la menor tensión, ya sea ésta activa o pasiva, repercutesobre todo un conjunto. Todas las partes anatómicas pueden así ser consideradascomo mecánicamente unidas.

Con estas observaciones sobre las bases anatómicas del sistema fascial propo-nemos cambiar el paradigma existente, en la fisioterapia en general y en las tera-pias manuales en particular, de que las disfunciones del aparato locomotor debentener su origen en las estructuras musculoesqueléticas.


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FUNCIONES DE LA FASCIA

Ya se mencionó anteriormente que el cuerpo humano está envuelto, sostenido,conectado y comunicado por medio de un variado tejido conectivo, que se acordódenominarlo sistema fascial. Es un sistema activo, vivo, resistente y omnipresenteen todo el cuerpo. Se encuentra bajo la piel (formando el embalaje protector delcuerpo), cubre músculos, tendones, órganos, nervios, vasos sanguíneos y huesos, ytiene una gran trascendencia sobre el movimiento y los procesos fundamentalesdel metabolismo corporal. El sistema fascial, además de las funciones de sostener ymover el cuerpo, tiene otras actividades biomecánicas y de otra índole. Sus propie-dades son infinitas, entre las que cabe mencionar la expansión de los nervios yvasos linfáticos, el intercambio metabólico, por su relación con el metabolismo delagua, la función nutritiva en relación con la sangre y la linfa, etc. En cierto modo, esla «agencia de transporte» en todos los niveles del organismo y de todos sus siste-mas. Por lo general, destacan las funciones mecánicas del sistema fascial, que sepueden agrupar en:

• Protección.

• Formación de los compartimientos corporales.

• Revestimiento.

Otras funciones del sistema fascial son:

• Mantenimiento del bombeo circulatorio de la sangre y de la linfa.

• Ayuda en los procesos bioquímicos del cuerpo a través de las actividades dellíquido intersticial.

• Ayuda en la preservación de la temperatura corporal.

• Ayuda en el proceso de curación de las heridas (producción de colágeno).

FUNCIONES BÁSICAS DEL SISTEMA FASCIAL

Protección

El sistema fascial forma una completa e ininterrumpida red protectora del cuerpo.Protege a cada uno de los componentes corporales de una forma individual, ytambién actúa como un sistema de protección global. Por su resistencia, permitemantener la integridad anatómica de diferentes segmentos corporales y conservarsu forma más conveniente. Hay que aclarar que este proceso no significa un incre-mento gradual de rigidez, sino un proceso de adaptabilidad. En él, la fascia ajusta sustensiones en respuesta a las necesidades funcionales. Por ejemplo, el «tono» fas-


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cial alrededor de los riñones es más fuerte del que rodea, por ejemplo, a los intesti-nos, por el hecho de que las necesidades del movimiento son diferentes.

La fascia constituye la primera barrera protectora contra las variaciones de ten-sión en respuesta a los impactos mecánicos internos y externos; los absorbe y, deesta forma, preserva la integridad de la estructura que envuelve y protege. Actúacomo un amortiguador y como un sistema de dispersión del impacto. Esta funciónes muy importante en las meninges.

La elasticidad del sistema fascial disminuye gradualmente con la edad, lo que serefleja en una menor capacidad protectora. Este proceso se puede observar fácil-mente en la piel. Al pinchar la piel de una persona joven, la marca desaparecerápidamente, lo que no ocurre en una persona mayor.

Una parte importante de la respuesta protectora del sistema fascial está condi-cionada por la concentración local de proteoglucanos y de ácido hialurónico. Lasetapas de síntesis y metabolismo de ambos pueden verse afectadas por factoresendógenos (hereditarios, errores genéticos) y también exógenos (malnutrición, in-fecciones, traumatismos, estrés). En ambos casos, se produce una densificación delas fibras de colágeno y un endurecimiento de la sustancia fundamental, lo que,con el tiempo, conduce a la formación de calcificaciones. Por esta razón, en lasinserciones de los tendones sometidos a prolongadas tensiones o a repetidos yfuertes estiramientos, se observan calcificaciones (por ejemplo, en la columna ver-tebral, la articulación del codo o en el tendón de Aquiles). En el proceso de defensay adaptación funcional, el tejido conectivo se transforma en un material duro yresistente que forma una calcificación. De esta manera, el cuerpo presenta mayorprotección.

El sistema fascial actúa principalmente contra las tensiones excesivas y otrosimpulsos mecánicos que puedan agredir al cuerpo de una manera súbita. En elproceso de protección, el sistema fascial puede cambiar su densidad de acuerdo alos requerimientos mecánicos. Sin embargo, nunca llega a la rigidez, manteniendosiempre una cierta elasticidad en respuesta a las solicitudes que debe experimentarla zona controlada por la fascia de acuerdo a las necesidades funcionales. El siste-ma fascial puede, en este proceso, reemplazar un haz muscular, algo que ocurre,por ejemplo, en el tracto iliolumbar o en la fascia plantar.

Absorción de los impactos y amortiguación de las presiones

El cuerpo es propenso a diversos tipos de traumatismos, y las ondas de impactopueden afectar a las distintas estructuras. El sistema fascial es capaz de amortiguaresta onda y de absorber el impacto, atenuando su intensidad y preservando la


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integridad física del cuerpo. En el proceso de absorción de los impactos, el tejidograso desempeña un papel importante. Entre las principales funciones de la fasciaa nivel superficial destacan el soporte y la definición de la grasa del tronco y de lasextremidades, así como el sostén de la piel con respecto a los tejidos subyacentes.La grasa, controlada por el sistema fascial, forma una especie de almohadillas deprotección con un espesor variable según la región corporal. Por esta razón, losgolpes recibidos, por ejemplo, en el glúteo son menos dolorosos que los recibidosen la parte anterior de la tibia. En el abdomen, donde no existe protección óseacomo la que existe en el tórax, la grasa protege a los órganos de la cavidad abdomi-nal con el fin de permitir su desarrollo funcional normal.

El sistema muscular permite que las tensiones innecesarias sean absorbidas porla fascia, evitando así la rotura del músculo, de alguno de sus componentes o decualquier otro órgano que protege. Esto ocurre por el estímulo directo en las termi-naciones nerviosas de la fascia. Con esta observación, se revela la necesidad y laimportancia de la presencia de una estructura fascial distribuida en múltiples nive-les y capaz de reaccionar de una manera multidireccional al mismo tiempo.

La función amortiguadora del sistema fascial se debe principalmente a las pro-piedades de los proteoglucanos, que se convierten en amortiguadores de impacto,actuando como lubricantes frente a las solicitudes mecánicas intensas y repetidas.Tienen la capacidad de transformarse en una sustancia viscoelástica (véase el glo-sario de biomecánica) en diferentes niveles del sistema fascial (véase el capítulosobre la histología del tejido conectivo). Este proceso fue demostrado por Yahia ensus investigaciones sobre la fascia toracolumbar (Yahia, 1992).

Formación de los compartimientos corporales

Como ya se mencionó con anterioridad, prácticamente no hay parte alguna delcuerpo que no esté cubierta por el sistema fascial que, en forma de sutiles cubier-tas, envuelve hasta el elemento anatómico más pequeño. Sin embargo, la fasciapor una parte divide, pero por la otra unifica y conecta. Los tabiques musculares,por ejemplo, en las extremidades, permiten englobar la acción muscular de unaregión determinada. El sistema fascial facilita, de esta manera, la formación de losgrupos funcionales, y permite a un músculo, uniendo su acción con la de diferentescompañeros, ejecutar movimientos incluso a veces opuestos. Un ejemplo de estaacción es el comportamiento de los músculos aductores que, según el grado deflexión del muslo, pueden actuar como flexores o extensores de la cadera (Kapandji,1977). Estas divisiones continúan también dentro de los músculos, permitiendo laespecialización de los grupos de fibras en una actividad precisa, ya sea de sostén ode ejecución de un movimiento determinado.


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Las divisiones permiten también la independencia de acción entre los músculosy los órganos con respecto a las estructuras adyacentes, constituyendo planos demovimiento. De esta forma, se favorece el deslizamiento entre los músculos y losórganos, así como también entre los fascículos de cada músculo, en el proceso deadaptación a tensiones cambiantes en respuesta a las necesidades funcionales.Estos planos facilitan también la palpación de las diferentes estructuras profundas.

Los compartimientos formados por el sistema fascial constituyen una especiede cajas herméticas que permiten el mantenimiento de diversas presiones entreuno y otro, facilitando el trabajo muscular, pero también protegiendo al cuerpo dela difusión de las infecciones entre compartimientos.

Así, los compartimientos protegen también a las estructuras internas de la pro-pagación de los focos inflamatorios. Ejemplos de esta función se pueden observaren el hígado o en el pulmón. Se puede preservar así el funcionamiento del órgano,a pesar de que una de sus partes esté afectada por un proceso inflamatorio.

Determinación de la forma de los músculos y mantenimientode la masa muscular en una posición funcional óptima

Esta propiedad permite incrementar la eficacia mecánica de los movimientos. De-pendiendo de la distribución de las fibras, el sistema fascial puede restringirla amplitud del movimiento en cualquier nivel o incrementar la fuerza muscular. Elsistema fascial anclado en el sistema óseo está constituido por una serie de tubos yláminas que se dirigen en diferentes direcciones, según los requerimientos de cadaregión. Las láminas fasciales se colocan en diferentes niveles; en la mayor parte delos casos, la orientación de las fibras de cada uno de los niveles se dirige enotra dirección. De esta forma protegen un segmento determinado, facilitandoun movimiento en particular, logrando su solidez, eficacia, fuerza y resistencia(Fig. 32).

Suspensión

Cada componente del cuerpo humano tiene una ubicación precisa. Cualquieraque sea su función, la ubicación está determinada por el sistema fascial y debeanalizarse dentro de las funciones específicas de cada componente en cuestión. Elsistema fascial mantiene la cohesión interna y externa de cada estructura corporal,permitiéndole su fijación, pero por otro lado, le permite cierto grado de movili-dad. Esta movilidad es indispensable en el proceso de adaptación a diferentes obs-táculos.


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Fig. 32. Fascia de la pierna. Se obseva la distribución del sistema fascial orientado endistintas direcciones, según las necesidades funcionales de cada segmento.

La importancia de la suspensión varía de una región corporal a otra. La ampli-tud del estiramiento del sistema fascial depende de su ubicación. Es mayor, porejemplo, en la piel, y mucho más pequeña en el tendón. Esto depende de la pro-porción y de la densidad de las fibras de colágeno, así como también del tipo decolágeno «utilizado» en la construcción del sistema fascial en esa parte del cuerpo.El espesor y la densidad del colágeno pueden cambiar, no sólo según la zona, sinotambién según la edad de la persona, siendo más denso en las personas mayores;en consecuencia, la elasticidad de la fascia disminuye. Se produce un acortamientoy posteriormente se inicia el proceso de calcificación.

El proceso de suspensión se modifica según el comportamiento del sistemafascial marcado por sus requerimientos funcionales. Se produce el fenómeno deadaptabilidad dentro de los requerimientos mecánicos, que se debe a la capacidadde la fascia respecto a los cambios plásticos para facilitar, de esta forma, la fisiolo-gía del cuerpo.

Sostén

El mantenimiento de la integridad anatómica del cuerpo corre a cargo del sistemafascial, y esto hay que entenderlo dentro de la interdependencia de las diferentesestructuras corporales. La fascia constituye el motor principal de la estabilidad delas articulaciones, coordinado por la mecánica miofascial. Asegura la coherencia yel buen funcionamiento fisiológico de los órganos internos.


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Soporte

El sistema fascial constituye el soporte, no sólo del sistema locomotor, sino tam-bién de los sistemas nervioso, vascular y linfático. Estas estructuras están constitui-das en parte por fascias, a fin de mantener su forma anatómica. A través del siste-ma fascial se produce la interdependencia entre los sistemas nervioso, vascular ymiofascial. Esta relación intrínseca parte desde el desarrollo embrionario del cuer-po, formando el soporte y la guía de los sistemas vascular y nervioso.

Cohesión de las estructuras del cuerpo: soporte del equilibrio postural

Al considerar la importancia del sistema fascial en el control del movimiento corpo-ral en todos sus niveles, hay que subrayar su importancia en el manejo y el mante-nimiento de una postura eficaz. Se considera que el desequilibrio del sistema fas-cial influye considerablemente en la formación de compensaciones posturales,compensaciones que, con el tiempo, crean hábitos inadecuados llevando a la apa-rición de diferentes patologías (véase el capítulo sobre la postura).

Nutrición del tejido

El sistema fascial superficial participa también en el proceso de sudación, ayudandoen la conservación de la temperatura corporal, y en él nace una gran parte de loscapilares que cumplen con la función nutricional.

Ayuda en la curación de las heridas (producción de colágeno)

El proceso se realiza mediante el tejido de granulación, que induce la cicatrización.

Coordinación hemodinámica

Los sistemas vascular y linfático no pueden disociarse del sistema fascial. Formandocon ellos una armonía casi perfecta, el sistema fascial soporta los sistemas circula-torios del cuerpo. Concretamente, el sistema venoso y el sistema linfático tienenuna estructura muy fláccida y fácil de colapsar. La función de las válvulas no essuficiente para el proceso de retorno, y la fascia suple este papel, trabajando comouna bomba periférica que expulsa la sangre y la linfa hacia el corazón. Estos movi-mientos son ininterrumpidos y la acción es posible a través de la acción de lasenvolturas fasciales propias de los vasos, así como también a través de las estructu-ras fasciales de los músculos activadas a través de las contracciones musculares.

Las diversas orientaciones de las fibras del sistema fascial dan un aspecto deespiral para permitir a las estructuras que se ajusten llevando los líquidos hacia elcorazón. Considerando que las restricciones del sistema fascial pueden ser el ele-


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mento perturbador que produce la estasis, debiéramos preguntarnos si no es lafascia el motor de la circulación de retorno.

Las arterias se defienden de un modo más eficaz, considerando que sus contor-nos forman una estructura que es relativamente rígida.

Comunicación de cambios

El tejido conectivo es un complejo unitario; cubre cada componente corporal entodos sus niveles. Es capaz de transmitir los impulsos mecánicos y comunicar loscambios relacionados con la patología, así como también con el proceso de cura-ción. Se puede concluir que un funcionamiento correcto del sistema fascial signifi-ca una garantía del buen estado funcional del cuerpo y, por lo tanto, de una buenasalud.

NOTA

Las principales relaciones de topografía del sistema miofascial fueron descritas enlos capítulos correspondientes a las aplicaciones prácticas en relación con la ejecu-ción de los tratamientos. Evitamos la descripción anatómica detallada para no co-piar los textos de anatomía a los cuales se refiere al lector.


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Histologíadeltejidoconectivo

Entre las propiedadesfisiológicas del tejidoconectivo hay que subrayar elcomportamiento mecánico delas fibras de colágeno. Laorientación de las fibras y sumovilidad se puedencomparar con el«atrapanovias», un divertidojuego indígena. Al estar librede las fuerzas de estiramiento, la estructura es ancha yabierta. Sin embargo, al estirarla sus componentes sealargan y acercan uno al otro, cerrando de esta manera eldiámetro de toda la estructura. Esto ocurre por la reducidacapacidad de elongación de las fibras individuales.

HISTOLOGÍA DEL TEJIDO CONECTIVO

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Bajo el nombre de tejido conectivo se incluye una gran variedad de tejidos respon-sables de facilitar al cuerpo fuerza, elasticidad, densidad, nutrición, defensa y otraspropiedades, definidas de distintos modos dependiendo del enfoque del análisiscorporal que realicemos. Estos tejidos se denominan de diferentes maneras. Seacual sea el nombre que lleven, siempre poseen la misma estructura de base. Entreun hueso y una aponeurosis, por ejemplo, no hay diferencias fundamentales; ape-nas los diferencia el reparto, en cuanto a cantidad y forma, de los elementos quelos constituyen (Bienfait, 1999). Por lo general, dentro del mundo fisioterapéuticono prestamos una atención adecuada a esta verdadera fábrica de nuestro cuerpo,y el enfoque que le damos generalmente es netamente mecánico. La función esen-cial del tejido conectivo no es solamente, como su nombre indica, conectar entre sídiferentes elementos corporales, sino también «equilibrar la función entre una efi-ciente estabilidad y una apropiada flexibilidad» (Bienfait, 1999). Estas funcionessimultáneas pueden obtenerse combinando correctamente las proporciones de loscomponentes que permiten formar una estructura más flexible (tendón) o unaestructura muy estable (hueso).

Las investigaciones sobre el tejido conectivo tienen una larga historia en la quese han producido muchos tropiezos. Hace ya dos siglos, Haller (Oschman, 1993)definió una sustancia parecida a una red, en la cual, afirmaba, están sumergidostodos los vasos y fibras musculares del cuerpo humano. En el año 1809, Lamarck(Spodaryk, 1996) pregonaba que cada órgano del cuerpo animal, sin excepción,está envuelto en este material. En el año 1830, el nombre de tejido conectivo fueutilizado por primera vez por Johann Muller (Spodaryk, 1996). A finales del si-glo XIX, una vez establecida la teoría celular de Schwann, Max Schultze (Spodaryk,1996) afirmó que existe una continuidad de protoplasma citoplásmico entre lasfibras extracelulares y la sustancia intracelular. Sin embargo, este punto de vista nofue profundizado, ya que los científicos se volcaron en el estudio de la estructura yel metabolismo celular separando, en cierta manera, la célula del contexto globaldel tejido conectivo. En los últimos 25 años, la ciencia apenas se ha ocupado deinvestigar seriamente esta integración estructural y funcional del cuerpo.

El tejido conectivo, uno de los cuatro tejidos que componen el cuerpo huma-

no A , constituye el 16% del peso corporal y contiene el 23% del agua del

cuerpo. Está encargado de diferentes funciones, como, por ejemplo, proporcionaral cuerpo la fuerza tensil, la elasticidad y la densidad, o formar parte del sistema dedefensa no inmunológico; también facilita los movimientos formando palancas yevitando el exceso de fricciones, presiones e impactos entre los segmentos móviles(Cantu, 1992; Fawcett, 1999; Fung, 1967). Asimismo, es el principal tejido encar-


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gado de la reparación de las heridas y espacios dejados por las células muertas entejidos que no se regeneran (Barlow, 1992). Por lo tanto, no es una exageracióncompararlo, desde el punto de vista funcional, con un órgano o sistema corporal.Considerando lo expuesto anteriormente, estamos obligados a realizar un profun-do análisis de sus propiedades histológicas y biomecánicas.

Desde un enfoque estructural, podemos definir al tejido conectivo como unmaterial compuesto por proteínas insolubles (principalmente el colágeno y la elasti-

na) sumergidas en una sustancia gelatinosa fundamental B . Estos elementos y

los tejidos que los rodean actúan como un sistema integrado y no como entidadesseparadas. Como todas las proteínas, la elastina y el colágeno se renuevan, pero, alser la elastina una proteína de larga duración, tiene una formación estable, mien-tras que el colágeno, proteína de corta duración, se modifica durante toda su vida.

El cuerpo humano no posee una unidad central que gobierne el resto de loscomponentes. No hay grados de importancia. El funcionamiento de todo el sis-tema depende de la integridad de las acciones de todos los componentes delcuerpo.

El tejido conectivo se divide en tres tipos: el tejido conectivo propiamente di-cho, el tejido conectivo específico (tejido adiposo, tejido reticular) y el tejido conec-tivo esquelético, que forma el cartílago y el hueso. Los tres tienen la misma baseembriológica, formándose en la cuarta semana de vida, a partir del todavía primiti-vo mesodermo. Interés particular tiene el tejido conectivo propiamente dicho, quese clasifica, según la densidad, la proporción y la orientación de sus fibras y el tipo

de células presentes, en tres grupos básicos C : denso regular (presente en los

ligamentos y tendones, las fibras de este tejido están orientadas en la direcciónmás adecuada para resistir las tensiones mecánicas a las que están sometidas);denso irregular (presente en las cápsulas articulares, el periostio, la aponeurosis yen todos los sitios donde se requiere una gran resistencia mecánica multidireccio-nal) y laxo (presente en las envolturas viscerales, neurológicas y musculares, asícomo también en la fascia subcutánea). Al analizar la composición histológica deltejido conectivo, debemos mencionar sus principales componentes: las células (fi-broblastos, macrófagos y células cebadas o mastocitos ) y la matriz extracelular,que se compone de fibras (elastina, reticulina y colágeno) y de la sustancia amorfafundamental. Las propiedades biomecánicas del tejido conectivo dependen, poruna parte, del número y la orientación de las fibras de colágeno en relación con la


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proporción de la sustancia fundamental, y por otra, de la proporción entre la canti-dad de fibras de colágeno y de elastina. La elasticidad de las fibras del tejido conec-tivo junto con la viscosidad de la sustancia fundamental definen sus propiedadesde viscoelasticidad, que aseguran su normal movilidad. Sin embargo, este compor-tamiento se imposibilita cuando existe una restricción del sistema fascial. Los cam-bios en la calidad de la sustancia gelatinosa fundamental al adoptar un comporta-miento principalmente estacionario (hipomovilidad) estimulan la producción deuna excesiva cantidad de entrecruzamientos entre las fibras de colágeno, alteran-dose así la proporción entre las necesidades de la fuerza tensil y la movilidad. Esteproceso facilita también el atrapamiento de toxinas, gérmenes, parásitos, cuerposextraños, y otros.


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Moléculasde ácido

hialurónico

Subunidades deproteoglucano

Proteína central

Cadenas deglucosami-noglucanos

Fibras deelastinaFibrillas de

colágeno

Fig. 1. Representación esquemática del tejido conectivo.

A COMPOSICIÓN HISTOLÓGICA DEL CUERPO HUMANO

• Tejido muscular.

• Tejido nervioso.

• Tejido epitelial.

• Tejido conectivo.

n 16% del peso corporal

n 23% del agua del cuerpo.

La combinación de los tejidos mencionados permite formar los diferentesórganos que componen el cuerpo humano.

B COMPOSICIÓN HISTOLÓGICA DEL TEJIDO CONECTIVO

Como se mencionó anteriormente, el principal componente del tejido conec-tivo es la sustancia fundamental, parecida a un gel, en la que se encuentransumergidas muy separadas entre sí, diferentes células y fibras (Fig. 1). El tejidoconectivo está presente en todo nuestro cuerpo, cumpliendo, por un lado, conlas funciones de soporte y unión entre las diferentes estructuras del organismo,al formar límites de encapsulamiento de los órganos, definir así su tamaño y


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Fig. 2. Los fibroblastos son los verdaderos «constructores» del cuerpo huma-no, y su principal responsabilidad es la formación del tejido conectivo. (Mues-tra de los fibroblastos de la piel del feto humano. Fotografía: Nancy Kedersha.Inmunogen. Con permiso de Science Photo Library.)

forma y, por otro lado, definiendo a través de finos tabiques, entre sí, a lasdiferentes unidades.

• CÉLULAS. Las células representan alrededor del 20% del volumen de todoel tejido conectivo y se dividen en dos grupos principales: células fijas ycélulas libres.

El primer grupo se caracteriza por poseer un ciclo vital largo y se lasconsidera como «verdaderas» células del sistema fascial, los fibroblastos,sintetizando sus principales componentes (Fig. 2). Estas células, en formade estrella, se comunican a través de prolongaciones protoplásmicas, tie-nen una mínima actividad metabólica, y su función es únicamente secretardos proteínas de constitución del sistema fascial: el colágeno y la elastina. Alos fibroblastos los acompañan las células adiposas. Su principal funciónconsiste en almacenar los lípidos y liberarlos posteriormente a la sangrecomo fuente de energía. Una de las características de interés en el estudiode los cambios del sistema fascial es su propiedad de acumulación en gran-des cantidades; cuando llegan a ser el tipo celular predominante, forman eltejido adiposo denso e hipomóvil.

En el segundo grupo, el de las células libres, destacan los macrófagos.Estas células grandes desempeñan una doble función: preparar la heridapara el proceso de cicatrización, es decir, limpiar los detritos y controlar


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químicamente la cantidad de fibroblastos necesarios para esa cicatrización(Savio, 1997; Leibovich, 1974). En cierto modo, los macrófagos actúancomo pequeños basureros, ingeriendo las células muertas, los restos celu-lares y cualquier otro tipo de partículas extrañas; además, participan en lapresentación de los antígenos. Como un dato importante, se debe mencio-nar que, según varios investigadores, el empleo de cortisona en la etapainicial del proceso inflamatorio puede inhibir la función de los macrófagos yretrasar la producción de las fibras indispensables para la cicatrización (Lei-bovich, 1974; Fowler, 1989).

En el grupo de las células libres también se encuentran las más impor-tantes para nuestro estudio, como las células cebadas o mastocitos, quesecretan diferentes ingredientes activos como la heparina, la histamina y laserotonina (acción vasodilatadora principalmente). Su participación es im-portante en la primera fase de la inflamación, cuando liberan su contenidocon el fin de controlar las diferentes etapas del proceso de cicatrización.También controlan la constricción de los vasos sanguíneos y activan lasseñales del dolor. En condiciones normales, contribuyen a la continua reno-vación de la sustancia fundamental. Hay que destacar también su impor-tancia en los procesos inmunológicos (fijación de anticuerpos de la clase E):los trastornos en su reacción pueden causar alteraciones respiratorias en laspersonas alérgicas, por ejemplo, en los asmáticos (Bloom-Fawcett, 1999),urticaria, mastocitosis y anafilaxia.

• MATRIZ EXTRACELULAR. Es el medio en el que crecen, viven y se despla-zan las células (Fig. 1). La matriz influye activamente en todas estas activi-dades (Robbins, 2000) y se compone de dos elementos principales: las fi-bras y la sustancia fundamental.

Las fibras:

– Elastina. Es una proteína que permite disponer de suficiente elasticidad enlugares específicos, como por ejemplo los tendones, los ligamentos, la piely las arterias. Las fibras de elastina pueden estirarse y alcanzar el 150% desu longitud inicial, y luego pueden recuperar, como un resorte, su tamañoinicial al cesar la fuerza de distensión (Bloom-Fawcett, 1999; Robinns, 2000).Esta elasticidad es explicable por sus características: su propia estructura eselástica, pero la red (malla) de la elastina también es elástica y fácilmentedeformable (Fig. 3). Sin embargo, la elastina es una estructura estable y noexperimenta muchos cambios durante su vida. Al someterla a una fuerza deestiramiento excesiva, la fibra se rompe y en consecuencia sus extremosse retraen rápidamente y se enrollan. En los órganos que deben soportar


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(A)

(B)

Entrecruzamientos Fibras de elastina

Fig. 3. Representación esquemática del comportamiento de la red de elastinaen reposo (A) y bajo acción de las fuerzas mecánicas de estiramiento (B). (Mo-dificado de Spodarek, 1996.)

la acción continua de las fuerzas externas e internas, como, por ejemplo,los pulmones, que se expanden con cada inspiración y deben regresar asu volumen original durante la espiración, podemos observar una abun-dante cantidad de fibras de elastina (Bloom-Fawcett, 1999).

– Colágeno. D El colágeno es la proteína más abundante en el cuerpo

humano, y asegura a la fascia la fuerza y protección de los estiramientosexcesivos (Fig. 4). Las fibras de colágeno son flexibles, pero individual-mente no son elásticas. Aunque las fibras ofrecen mucha resistencia a losestiramientos, todo lo contrario sucede con la compresión, debido a laelevada relación entre su capacidad de extensibilidad y su espesor, que lepermite «abrocharse», es decir, ajustarse bajo la carga de compresión(Fig. 5) (Nordin, 1986). Podemos comparar este fenómeno con el com-portamiento de las cuerdas de nailon, que individualmente no se puedenestirar, aunque el tejido fabricado con ellas se caracteriza por una granelasticidad. El colágeno es el componente más complejo y más importan-te en el sistema fascial. Sin colágeno, un ser humano quedaría reducido aun montón de células unidas por algunas neuronas (Robinns, 2000). Unade las características de todos los tipos de colágeno —hay cinco tipos decolágeno agrupados en tres categorías (Spodaryk, 1996)— es su rígidaestructura helicoidal, de donde procede su propiedad protectora. Lasgrandes fibras del colágeno se caracterizan por una capacidad limitadade estiramiento longitudinal, lo que indica que están formadas por subu-


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Fig. 4. La ininterrumpida red de las fibrillas de colágeno. (Fotografía: J. Gross.Biocentrum. Con permiso de Science Photo Library.)

(A)

(B)

Fig. 5. Ilustración de las propiedades mecánicas de las fibrillas de colágeno:fuertes y tensas en estiramiento (A), débiles y «abrochadas» en compresión (B).(Redibujado de Nordin, 1989.)

nidades de menor tamaño (Blomm-Fawcett, 1999). El sistema fascial estácompuesto principalmente por las fibras tipo I, que representan el 90%del total del colágeno corporal.

– Reticulina. Es una proteína muy fina, una especie de colágeno inmadu-ro. Se observa masivamente en el estado embrionario; posteriormente,


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de una manera gradual, es sustituida por el colágeno. Formando unadelgada y fina malla, se encuentra principalmente sobre la superficie delos vasos sanguíneos, los nervios y los ganglios linfáticos.

• SUSTANCIA FUNDAMENTAL. Ocupa todo el espacio situado entre lascélulas y las fibras del tejido conectivo, y es una especie de sustancia gelati-nosa compuesta por largas y entrelazadas moléculas de proteoglicanos,formados por cadenas de glucosaminoglicanos (GAG) y con un gran con-tenido de agua. Estas proteínas tienen propiedades hidrófilas, es decir,atraen el agua hacia el interior del tejido y permiten que éste se hinche.Este mecanismo es indispensable para un mantenimiento correcto de laspropiedades mecánicas del tejido conectivo. La capacidad de hincharse serelaciona, por una parte, con la concentración de glucosaminoglicanos, ypor la otra, con el incremento de la tensión desarrollada a través de la redde las fibras de colágeno. En condiciones normales, entre estas dos propie-dades debe existir un perfecto equilibrio. La capacidad que tienen los GAGde atraer el agua y hacer que el tejido se hinche mantiene la red de coláge-no en un estado de preestrés incluso aunque no existan fuerzas externas(Figs. 6 y 7). La sustancia fundamental tiene el aspecto de un gel incoloro ytranslúcido, con apariencia y consistencia de una rica hidratación. Los GAGmás importantes del tejido conectivo son: el ácido hialurónico, el condroi-tina-4-sulfato, el condroitina-6-sulfato y el queratán sulfato, todos ellos degran viscosidad. La sustancia fundamental ocupa todos los espacios libresdejados por otros elementos de la matriz extracelular, y podemos afirmarque proporciona el ambiente inmediato a cada célula de nuestro cuerpo. Alcontrario de los fibroblastos que, como ya se mencionó, realizan una míni-ma actividad metabólica, la sustancia fundamental es la sede de una in-mensa actividad de intercambios. El total de agua de la sustancia funda-mental, se calcula, constituye alrededor del 60-70% de todo el contenidodel tejido conectivo. El agua es indispensable en la organización estructuralde la matriz extracelular. La mayor parte del agua que ocupa este espaciotiene la capacidad de moverse libremente, por lo que la sustancia funda-mental puede actuar como lubricante, limpiador y distribuidor de nutrien-tes. Especialmente, la combinación del agua y el ácido hialurónico facilita lalubricación entre las fibras de colágeno, incrementando la viscosidad deesta solución acuosa (Akeson et al, 1967). La función de distribución denutrientes como, por ejemplo, los aminoácidos o los monosacáridos, per-mite que éstos penetren desde la sangre hacia las células, pero tambiénconstituye una vía de transporte para los desechos del metabolismo. Estainteresante y compleja dinámica se conoce en fisiología con el nombre de


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Fibras de colágeno

GAG+

AGUA

Fig. 6. Representación esquemática de la interrelación entre la propiedad dehinchamiento del compuesto de los GAG y el agua, en relación con la tensiónadecuada de las fibras de colágeno en un compuesto fisiológicamente normal.(Modificado de E. Lederman, 1997.)

Fibras de colágeno

GAG+

AGUA

Fig. 7. Representación esquemática de una relación colapsada entre el gradode capacidad de hinchamiento de los GAG y el agua, en relación con el gradode tensión de las fibras de colágeno. El estado de pretensión puede alterarsepor un déficit mecánico de cualquiera de los elementos, o de todos ellos simul-táneamente. (Adaptado de E. Lederman, 1997.)


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Espaciointersticial

Fibroblasto Fibra de colágeno Proteoglucanos

Fig. 8. Representación gráfica del espacio intersticial. (De E. Lederman, 1997.)

microcirculación, y ya fue descrita antes del año 1906 por el fisiólogo britá-nico E. H. Starling, quien señaló que la cantidad de líquido que pasa desdelos capilares al intersticio es sensiblemente similar a la que el intersticiodevuelve a la sangre más la que extraen los capilares linfáticos. Bloom expli-ca el equilibrio de Starling de la siguiente manera: «La presión hidrostáticaen el extremo arterial de los capilares hace que el agua y los electrólitospasen a través de la pared celular hacia la sustancia fundamental. Una par-te de este líquido penetra de nuevo en la sangre por el extremo venoso delos capilares, donde la presión hidrostática es menor, y otra parte vuelve ala sangre a través de los vasos linfáticos. El líquido entra y sale normalmentede la sustancia fundamental al mismo ritmo.» Este transporte se realiza através del líquido tisular del espacio intersticial (Fig. 8), que se renuevaconstantemente. Se considera que este espacio contiene una serie de finoscanales por los que circulan los productos generados por la sangre en sucamino hacia el sistema venoso y linfático (Hargens et al., 1986), (Fig. 9).Esta circulación puede verse afectada por el cambio de la presión hidrostá-tica, así como por el grado de concentración de las proteínas, en particulardel colágeno. El transporte de macromoléculas (proteínas, así como pro-ductos de desecho) depende de la capacidad hidrocinética del tejido. Elcurso normal de este fenómeno está controlado por una carga mecánicaadecuada, proporcionada en condiciones normales por el movimiento na-


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Ganglio linfático

Canales libres del espaciointersticial

Flujo del líquido

Capilares

Fig. 9. Representación esquemática del proceso de flujo de los nutrientes desdeel sistema arterial hacia los sistemas venoso y linfático. (De E. Lederman, 1997.)

Líquidointersticial

Líquidointracelular

Compartimientosextracelulares

Compartimientointracelular

Sangre

Fig. 10. La aplicación de adecuadas estrategias mecánicas utilizadas en las te-rapias miofasciales permite el intercambio de los líquidos entre los dos com-partimientos: el extracelular y el intracelular.

tural que realiza el cuerpo. La falta de un movimiento apropiado (sobrecar-ga, hipomovilidad, o ambas) impide el proceso natural del transporte y nosólo facilita la captación de las toxinas, sino que también disminuye el estí-mulo del metabolismo celular y reduce la capacidad de crecimiento y decuración del tejido. El uso apropiado de las estrategias mecánicas en laaplicación de las terapias miofasciales (Fig. 10) permite modificar la estruc-tura del contenido del espacio intersticial, así como liberar las toxinas atra-padas, facilitando, de este modo, el proceso de su liberación y transportehacia los sistemas venoso y linfático (Figs. 11a, 11b, 11c). Los cambios decalidad de la sustancia fundamental, a raíz de las restricciones del sistema


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Toxina atrapadaSustanciafundamental

Fig. 11a. Representación esquemática del proceso de liberación de las toxinasatrapadas en la sustancia fundamental del tejido conectivo. (De Oschman, 1993.)

Monómeros

Toxinas liberadas

Fig. 11b. La presión mecánica del proceso de liberación miofascial puede cam-biar la composición de la sustancia fundamental de un estado semisólido a unestado semilíquido. (De Oschman, 1993.)

Red repolimerizada

Fig. 11c. El resultado de la aplicación de las fuerzas mecánicas utilizadas en elproceso de liberación miofascial es una sustancia fundamental más abierta,hidratada y libre de toxinas absorbidas por los sistemas venoso y linfático. (DeOschman, 1993.)


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fascial, que conducen a una hipomovilidad, endurecen su contenido, loque se presta fácilmente a una captación de toxinas. De igual modo, la sus-tancia fundamental forma una barrera de protección contra la invasión demicroorganismos y bacterias, y permite mantener la distancia crítica entre lasfibras, evitando de esta manera la formación de microadherencias. Como semencionó anteriormente, los GAG tienen la propiedad de atraer y reteneragua, proceso que tiene mucha importancia por el hecho de que, según lacantidad de agua retenida, se puede regular el estado general de la sustan-cia fundamental de una composición semilíquida, de apariencia semivisco-sa (sol ), a una sustancia semisólida (gel). Esta regulación permite tambiénproducir el efecto de absorción de choque contra las excesivas fuerzas me-cánicas, así como mantener la distancia crítica entre las fibras de colágeno.La concentración de los GAG en el tejido conectivo está relacionada con lanecesidad del grado de viscosidad del segmento corporal determinado, asícomo con la función requerida (Swan et al, 1974, Neuberger et al, 1953).

C COMPOSICIÓN DEL TEJIDO CONECTIVO PROPIAMENTE DICHO

La distribución de los componentes básicos del tejido conectivo (células, fi-bras y sustancia fundamental) es diferente en las distintas regiones del cuer-po y depende de las necesidades de cada una de ellas. Según su composi-ción, o mejor dicho de la proporción de los componentes mencionados, se leasigna al tejido conectivo diferentes nombres. Analizaremos a continuaciónlos dos grupos principales: el tejido conectivo denso y el tejido conectivo laxo(Bochenek, 1997; Bogduk et al., 1991; Tidhall et al., 1986).

• Tejido conectivo denso regular (presente en los tendones, los ligamen-tos y las aponeurosis). En los tendones, las fibras de colágeno tienen unaorientación paralela (Fig. 12B), y por su gran concentración crean una estruc-tura de mucha flexibilidad, por un lado, y de gran resistencia al estiramien-to, por otro. Esta orientación permite soportar grandes fuerzas de tensónunidireccionales y, al mismo tiempo, limita la capacidad de extensibilidad.Por lo tanto, estos componentes presentarán una respuesta lenta y difícilen el proceso de tratamiento, debido también a su escaso contenido desustancia fundamental y a su deficiente vascularización. En las aponeurosis,se observa una lámina de varias capas de fascículos asociados por fibras decolágeno. Dentro de cualquiera de estas capas, la orientación de las fibrases paralela, pero su dirección puede variar de una capa a otra. Estas capasson inseparables entre sí y se encuentran estabilizadas por las fibras cruza-das entre ellas (Bloom-Fawcett, 1999). En los ligamentos (Fig. 12C) la


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(A)

(B)

(C)

Fig. 12. (A) La orientación de las fibras de colágeno en la dermis permite unagran movilidad, elasticidad y resistencia. (B) Orientación longitudinal de lasfibras de colágeno en el tendón. Esta orientación permite obtener una alta capa-cidad de resistencia en los estiramientos longitudinales, así como una granelasticidad en los movimientos laterales. (C) La orientación de las fibras decolágeno en los ligamentos depende de las necesidades de estabilización fun-cional de cada articulación.

orientación de las fibras de colágeno es menos compacta que en los tendo-nes y sus grupos se distribuyen en diferentes direcciones. Esta organizaciónles permite limitar el movimiento articular, según las necesidades en losmovimientos combinados (Spodaryk, 1996; Bochenek, 1997).


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• Tejido conectivo denso irregular (presente en las cápsulas articulares, ladermis (Fig. 12A), el periostio, la aponeurosis, la duramadre, las vainas delos grandes nervios y en todos los sitios en los que se precisa una granresistencia mecánica multidireccional) (Spodaryk, 1996, Bochenek, 1997).Se caracteriza por una gran cantidad de fibras y poca sustancia fundamen-tal. Las fibras (principalmente el colágeno y también la elastina) se distribu-yen en diferentes direcciones en el mismo plano, formando un complejocompacto en el que encontramos también fibroblastos dispersos. Al modi-ficar su forma, este tejido tiene la capacidad de cambiar su arquitecturaremodelando las fibras y facilitando su transformación. Sin embargo, suestructura molecular no cambia, transformándose en tejido denso regular olaxo irregular.

• Tejido conectivo laxo (presente en las envolturas viscerales, neurológicasy musculares, así como también en la fascia subcutánea). Se caracteriza porun limitado número de fibras entrelazadas entre sí de una manera laxa(Bloom-Fawcett, 1999). Es el elemento de unión que se encuentra práctica-mente en todo el cuerpo, penetrando hasta los rincones más remotos y losmás elementales de diferentes estructuras. Por un lado, separa las estructu-ras definiendo a la vez su contorno, y por el otro, conecta entre sí las es-tructuras elaboradas de otros tejidos. Permite una gran elasticidad (Spo-daryk, 1996; Bochenek, 1997).

D ESTRUCTURA Y SÍNTESIS DEL COLÁGENO

El colágeno es la proteína más común en el cuerpo humano (más del 30%del total), representa el 6% de todo el peso corporal, y al extraer el agua delos ligamentos y tendones, supone el 60% de su contenido (Spodaryk, 1996;Bochenek, 1997).

Como se expuso anteriormente, la mayor parte de las células del tejidoconectivo denso son fibroblastos, que secretan (producen) las futuras fibrasde colágeno. La síntesis del colágeno (Fig. 13) se realiza en varias etapas ydepende, en gran parte, de las presiones y tensiones mecánicas, así como dela cantidad, la calidad y la dirección del movimiento. En la fase intracelular seforma el tropocolágeno. Los aminoácidos forman las cadenas de polipépti-dos, que se unen entre sí a través de débiles puentes de hidrógeno intramole-cular. Tres cadenas de polipéptidos ensamblan la molécula de tropocoláge-no, en forma de triple espiral, que se secreta hacia el espacio extracelular,


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Fibroblasto

Procolágeno

Tropocolágeno

Microfibrilla de colágeno

Subfibrilla

Fibrilla

Fascículo

Tendón

Fibroblastos

Fig. 13. Representación esquemática de la síntesis del colágeno. (De E. Leder-man, 1997.)

donde se transforma en la molécula de tropocolágeno, un colágeno maduro.Aquí, varias moléculas de tropocolágeno se juntan a través de enlaces entre-cruzados extracelulares, y así son capaces de formar las fibrillas y luego lasfibras (Fig. 14). Como ya se mencionó, la fase inicial de la construcción de lafibra de colágeno es la formación de aminoácidos en forma de cadenas en-trelazadas de polipéptidos. Esta forma se denomina procadena a. Cada cade-na a gira en forma de espiral a la izquierda, y el conjunto de cada 3 cadenas agira a la derecha, también en forma de espiral. Diferenciamos dos clases depolipéptidos del tropocolágeno: dos de ellas son cadenas a1 y la otra a2. Esta


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(A)

(B)

(C)

Tendón Cartílago

95% 0%

1% 99%

5% 1%

Fig. 14. Representación esquemática de la formación de la hélice del colágeno.Colágeno tipo I (A), colágeno tipo II (B), colágeno tipo III (C). (Modificado de K.Spodaryk, 1996.)

estructura forma un tropocolágeno (trope, torcer), y se parece a un cordón oun cable eléctrico, que posteriormente permite la formación de los entrecru-zamientos entre las moléculas que dan a la estructura del colágeno la granfuerza y resistencia mecánicas. Estos entrecruzamientos (Fig. 15) en ciertomodo, se pegan entre sí a las cadenas. Los entrecruzamientos están presen-tes en cada nivel de organización del colágeno.

Cada tercer aminoácido en la estructura de tropocolágeno es la glicina,algo importante para entender las propiedades biofísicas de las fibras del colá-geno. De la glicina depende la capacidad para mantener la formación de tripleespiral de la estructura (la torsión de los elementos a la derecha). El manteni-miento de la cadena en la posición estable y asegurando la forma de la espiral ala izquierda corre a cargo de otros aminoácidos (prolina y hidroxilisina). Estas


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En una cicatriz reciente, la cantidad de entrecruzamientos es pequeña ylas cadenas se pueden separar fácilmente. Por tanto, las fuerzas mecáni-cas aplicadas en el proceso de tratamiento deben ser moderadas, paraevitar un daño innecesario que pudiera ser, en ocasiones, permanente.

(A) (B) (C) (D) (E)

Fig. 15. Diferentes estructuras helicoidales presentes en el cuerpo humano.(Redibujado de Oschman, 1993).

reacciones permiten la formación de entrecruzamientos intracelulares y de en-laces entrecruzados extracelulares. Así se forma la triple estructura de tropoco-lágeno (en forma de una triple espiral) que es transportada fuera de la célulahacia la sustancia fundamental, donde se produce su alineamiento, alcanzan-do así su forma definitiva durante el proceso denominado fibrogénesis. La ma-duración de estas fibras consiste en el fortalecimiento de los entrecruzamientosintermoleculares. Dependiendo de las necesidades, la continuidad de forma-ción de los entrecruzamientos puede favorecer o perjudicar a la capacidadmecánica del tejido. Cuanto mayor sea la cantidad de entrecruzamientos inter-moleculares (lo que sucede, por ejemplo, en el hueso), más fuerte será éste. Elexceso de entrecruzamientos en el tendón, en la fascia o en la cicatriz de lostejidos blandos que se forma después de un traumatismo o a consecuencia dela hipomovilidad, limitaría de una manera innecesaria la flexibilidad del men-cionado tejido.


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El progresivo endurecimiento del colágeno corporal se produce por elproceso de envejecimiento del cuerpo y conduce, finalmente, a la forma-ción de osificaciones y depósitos de calcio.

Fig. 16. Representación gráfica de las fibras de colágeno en la etapa inicial(formación del colágeno) del proceso de cicatrización de una herida. Obsérvesela desordenada distribución de las fibras. (De J. Oschman, 1993.)

Direcciónde la tensión

Fibroblasto orientadoa lo largo de las fibras

Fig. 17. Continuando con el proceso de cicatrización, al disolverse el coáguloprimero se disuelven las fibras que no están bajo tensión, quedándose solamen-te las fibras orientadas en la dirección de la tensión. Los fibroblastos migrandentro de la red de colágeno y se orientan a lo largo de las fibras. (Redibujadode J. Oschman, 1993.)

Es posible controlar la cantidad de entrecruzamientos en el tejido cicatri-zal mediante un movimiento apropiado. Este movimiento permite conseguiruna alineación adecuada de las fibras, su correcto grado de entrecruzamien-tos y, por tanto, una apropiada elasticidad (Figs. 16 y 17).


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Paquetede las fibrasde colágeno

Fibrade colágeno

Sección transversalde la fibra

de colágeno

Fig. 18. Composición de los paquetes de las fibras de colágeno. (Redibujado deJ. Oschman, 1993.)

CARACTERÍSTICAS DEL COLÁGENO:

• El colágeno es el principal componente del tejido cicatrizal.

• Las fibras de colágeno proporcionan al tejido una gran fuerza tensil.

• Cada fibra individual tiene capacidad de movimiento dentro de la sustanciafundamental. Este movimiento es principalmente de deslizamiento y des-plazamiento; sin embargo, también podemos hablar de un intento de com-presión y tensión (Fig. 5).

• La disposición de las fibras individuales de colágeno, así como del paquetede fibras, determina la calidad de la elasticidad del tejido conectivo (Fig. 18).

• Las fibras de mayor tamaño adoptan una forma ondulada si no se encuen-tran bajo tensión (Bloom-Fawcett, 1999). Esta propiedad física tiene impor-tancia al analizar el comportamiento del colágeno en diferentes fases de lainducción miofascial.

• Los paquetes de fibras se orientan paralelos a la línea de acción de lasfuerzas mecánicas; sin embargo, siempre conservan su estructura de tripleespiral. Esta forma de actuar les permite absorber las fuerzas mecánicasque actúan a lo largo de su recorrido y, de este modo, controlar el grado detensión (Amiel, 1982) (Figs. 19a y 19b).

• La respuesta mecánica de las fibras de colágeno es una gran resistencia ala elongación y una escasa capacidad de defensa frente a la compresión(Fig. 5).


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Fig. 19a. Respuesta de las fibras de colágeno a la aplicación del estiramiento.En el tejido relajado las fibras de colágeno tienen forma ondulada. (Kennedy J.C., et al: Tension studies of human ligaments. Yield point, ultimate failure anddescription of the acuciate and tibial collateral ligaments.) (Publicado con per-miso de J. Bone Joint Surg. 58A: 350-355, 1976.)

Fig. 19b. En el tejido sometido a tensión, las fibras de colágeno adoptan unaorientación paralela. (Kennedy J. C., et al: Tension studies of human ligaments.Yield point, ultimate failure and description of the acuciate and tibial collateralligaments.) (Publicado con permiso de J. Bone Joint Surg. 58A: 350-355, 1976.)


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• Las fibras de colágeno son flexibles, pero individualmente carecen de elasti-cidad.

• En presencia de una continua y prolongada tensión, las moléculas de colá-geno se orientan en serie (Fig. 17).

• En presencia de una tensión de corta duración, pero aplicada de un modorepetitivo, las moléculas de colágeno se orientan de forma paralela, lo quefacilita la densificación del tejido, que se vuelve más compacto, más resis-tente y, sin embargo, pierde progresivamente su elasticidad.

• Las fibras de colágeno son casi inextensibles. Solamente el hecho de tenerla orientación de sus fibrillas en forma sinusoidal les permite un pequeñogrado de movimiento (Fig. 15).

• El colágeno es una estructura inestable. El promedio de vida de las fibras decolágeno en un tejido maduro y traumatizado oscila entre 300 y 500 días.Después de este tiempo, se sintetizan nuevas fibras que sustituyen a lasviejas (Neuberger et al, 1953, Cantu y Grodin, 2001). Las nuevas fibras decolágeno se depositan según el estrés mecánico aplicado al tejido. Si existeun déficit prolongado del movimiento, se produce un acortamiento adap-tativo de acuerdo con la densidad del colágeno depositado.

• El colágeno puede densificarse. Así actúa si existe una hipomovilidad o bajoun estrés mecánico excesivo. A medida que pierde elasticidad, pierde gra-dualmente sus propiedades mecánicas, como por ejemplo la resistencia. Elproceso es, en cierto modo, un círculo vicioso, porque cuanto menos movi-miento haya, más duro se vuelve el colágeno, y a la vez que se va endure-ciendo disminuye su movilidad.

• La renovación de las fibras de colágeno es mayor en el período de creci-miento. En la edad adulta, permanece estable.


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PROCESO DE FORMACIÓN DE LOS ENTRECRUZAMIENTOSPATOLÓGICOS ENTRE LAS FIBRAS DE COLÁGENO

En numerosas ocasiones a lo largo de las páginas de este libro se ha comentado laimportancia que tiene un movimiento adecuado para la salud y el bienestar delcuerpo. El tejido conectivo no escapa a este enfoque; incluso, el análisis del déficitdel movimiento en el tejido conectivo nos puede aclarar muchas dudas al respecto.Ante todo, debemos recordar que el movimiento es una acción preventiva contrala formación de retracciones y adherencias. La inmovilización del tejido conectivo,por las razones anteriormente mencionadas y entre las que destacan el traumatis-mo de origen físico o emocional, así como la hipomovilidad (secuela de la kinesio-fobia), produce cambios en su calidad. Este déficit del movimiento apropiado alte-ra la longitud del tejido conectivo que, en consecuencia, tiende a adaptarse a ladistancia más corta entre sus puntos de inserción. Lamentablemente, este compor-tamiento trae consigo la progresiva pérdida de la función y la instalación del dolor.

Extensos estudios realizados en animales indican la presencia de excesivos depósi-tos de tejido conectivo dentro de las articulaciones y en los recesos articulares debidosa la inmovilidad. Con el tiempo, este tejido endurecido facilita la acumulación de grasay forma así una rígida y limitante cicatriz, que conduce a la formación de adherenciasintraarticulares y a una progresiva pérdida de la amplitud del movimiento fisiológico.Debido a la disminución del movimiento, también se producen cambios bioquímicosdel tejido conectivo. Considerando que el movimiento es esencial para la orientaciónadecuada de las fibras de colágeno, no solamente durante el proceso de desarrollo yen la etapa de maduración, sino también, por ejemplo, en el proceso de cicatrizaciónde una herida, analizaremos las razones y el proceso de estos cambios.


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En el síndrome de Ehlers-Danlos existen defectos moleculares en el colágeno Iy II que dan lugar a la formación de ligamentos y tendones muy laxos, apare-ciendo hiperextensión de las articulaciones y luxaciones frecuentes. La pielmuy laxa puede distenderse mucho hasta grados anormales.

La síntesis del colágeno depende de muchos genes diferentes, y las mutacionesgénicas pueden evitar producir el ensamblaje de colágenos específicos. En laosteogénesis imperfecta, por ejemplo, las cadenas de tipo a no se ensamblanpara formar fibras. Los huesos tienen déficit de colágeno y son sumamente frá-giles, lo que conlleva la frecuente aparición de fracturas.

Filamentosde colágeno

Entrecruzamientosintramoleculares

Entrecruzamientosextramoleculares

Fig. 20. Formación de los entrecruzamientos en las fibras de colágeno. (Modificadode Hardy, M. A., 1989).

El proceso de los cambios se inicia con la alteración de la cantidad y la calidadde la sustancia fundamental, que se manifiesta por la progresiva pérdida de agua,especialmente en los planos interfasciales, así como por la disminución de los GAG.Esta reducción trae consigo el endurecimiento de la sustancia fundamental, con laconsecuente disminución de la distancia crítica entre las fibras de colágeno, lo queproduce la pérdida de la lubricación interfibrilar (Figs. 6 y 7).

En consecuencia, se producen tres fenómenos (Donateli, 1981; Kesson, 1999;Fijimoto, et al., 1989; Akeson, 1977; Akeson et al., 1980):

• En primer lugar, se altera el libre deslizamiento entre las fibras de colágeno enlos puntos de entrecruzamiento fisiológico, lo que produce fricciones patológi-cas. Estas fricciones en las interfases entre las fibras tienden a producir un exce-so de entrecruzamientos, aumentándose de esta manera la densidad del teji-do, con la consiguiente disminución de la capacidad de movimiento (Fig. 20).

• Este acercamiento entre las fibras no es suficiente para crear, en este sitio, losentrecruzamientos patológicos. Éstos se forman entre las fibras ya existentesy las nuevas fibrillas recientemente sintetizadas. La incorporación de estosnuevos entrecruzamientos a la estructura colágena ya existente, es lo queprincipalmente limita la elasticidad del colágeno, impidiendo el movimientonatural entre las fibras antiguas (Figs. 21 y 22).

• En tercer lugar, esta limitación del movimiento impide, como ya se explicócon anterioridad, una correcta orientación de las nuevas fibras recién sinte-tizadas, lo que aumenta la cantidad de entrecruzamientos patológicos


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Estiramiento de la molécula de colágeno

Ruptura de la molécula de colágeno

Fibroblasto

Síntesis del colágeno

Nueva longitud de la molécula de colágeno

Fig. 22. Proceso de reparación de la ruptura de una molécula del colágeno. Obsérvesela longitud de la nueva molécula, que es más larga que la molécula antes de la ruptura.Este fenómeno facilita la formación de los entrecruzamientos. (De E. Lederman, 1997.)

Movimiento restringido(C)

(B)

(A)

Movimiento libre

Fig. 21. La formación de los entrecruzamientos limita el libre deslizamiento entre lasfibras de colágeno. Fibras de colágeno maduras (A), fibras de colágeno recién sinteti-zadas (B), entrecruzamientos patológicos (C).


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Moléculas detropocolágeno secretadasde manera desorganizadapor los fibroblastos

El impulso eléctricode largo alcanceinicia la orientaciónde las moléculas

Los vínculos químicosestabilizan la fibrillade colágeno

El impulso eléctricode corto alcanceestimula la orientaciónde las moléculas

Fig. 23. Proceso de orientación de las fibras de colágeno. (De Oshman, 1993.)

(Fig. 22). Debemos recordar que la orientación adecuada de las fibras de co-lágeno depende de la presión y del movimiento adecuados (Fig. 23).


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La esclerodermia es una enfermedad hereditaria en la que existe una regula-ción aberrante del crecimiento de los fibroblastos y de la síntesis del colágeno.Se forma tejido conectivo en exceso, y la piel resultante, gruesa y tensa, puedeinterferir con la flexión de los dedos. El aumento del tejido conectivo perivas-cular puede impedir el flujo sanguíneo. Debido al engrosamiento de la pareddel esófago, la deglución puede resultar difícil.

(A) (B)

(C)

(D)

Fig. 24. Esquema de respuesta mecánica al impulso de estiramiento entre las fibrassanas (libres de los entrecruzamientos patológicos) y las fibras con los entrecruzamien-tos patológicos. Fibras libres de entrecruzamientos patológicos en reposo (A), fibrascon entrecruzamientos patológicos en reposo (B), fibras libres de entrecruzamientospatológicos en estiramiento (C), fibras con entrecruzamientos patológicos en estira-miento (D). Obsérvese la diferencia en la amplitud de estiramiento entre (C) y (D).

Fibras de colágenorecientemente sintetizadas

Entrecruzamientos patológicos

Fibras de colágenomaduras

Entrecruzamientos fisiológicos

Fig. 25. Representación gráfica de la imagen microscópica del entrecruzamiento.(Modificado de Donatelli, 1981.)

Como resultado, toda esta acción altera la plasticidad y labilidad de la estructuradel tejido conectivo, con la consiguiente formación de cordones que endurecen eltejido (Figs. 24 y 25).


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Consideracionesbiomecánicasrelacionadascon el sistemafascial

Una de las regiones del cuerpoque se lesiona con másfrecuencia y con más facilidades la región lumbar de lacolumna vertebral. Alrededordel 80% de la población sufredolor lumbar. En lasactividades de la vida diaria,frecuentemente flexionamosla columna lumbar, realizamostrabajos en posición flexionaday levantamos objetos pesados partiendode esa posición. Los discos intervertebralesno están preparados para defenderse por sí solos de ladañina acción de las fuerzas que se generan a raíz de estecomportamiento. La vida sedentaria (al estar sentados, lacolumna lumbar se encuentra en posición flexionada),acelera el proceso de los cambios de los tejidosperiarticulares, que con el tiempo se convierten encomplejas patologías acompañadas por penosos cuadrosdolorosos. El sistema fascial, y particularmente la fasciatoracolumbar (la porción del sistema fascial del cuerpo másestudiado por los científicos), desempeña un papelimportante en la mecánica de la columna lumbar,destacando especialmente su función protectora.

CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

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INTRODUCCIÓN

En el siglo XVII, el siglo de la «revolución científica», que representó el mayor giroen la historia de la ciencia, los científicos dejaron de preguntarse por qué ocurrenlas cosas, y empezaron a preguntarse cómo ocurren. Cambiaron drásticamente elenfoque de su estudio desde la especulación a la experimentación. El lenguaje delas matemáticas empezó a dominar el lenguaje de las ciencias. En ese siglo degloria para las ciencias, Galileo Galilei descubrió que, basándose en los principiosmatemáticos, se pueden explicar las leyes que gobiernan el movimiento corporal.Describió la interrelación entre el peso corporal y el movimiento, así como tambiénsus influencias en los cambios de la forma y la densidad de los huesos (Galilei,1638). Este razonamiento, revolucionario para la época, fue desarrollado y detalla-do dos siglos después por Julius Wolff, al formular los principios conocidos actual-mente como la «Ley de Wolff». En su libro, publicado en el año 1892 y titulado «Lasleyes de la transformación ósea», afirmó que: «cada cambio en el funcionamientodel hueso trae como consecuencia cambios en su arquitectura trabecular, así comotambién en la conformación externa de acuerdo a las leyes matemáticas» (Wolff,1892). En otras palabras, las estructuras óseas se orientan adaptándose en su for-ma y masa en respuesta a la acción de las fuerzas extrínsecas. De esta forma, loshábitos posturales y laborales, dentro de la acción de las fuerzas gravitatorias, pro-porcionan el principal componente del estrés mecánico que actúa sobre el sistemaóseo. Por lo tanto, la formación del hueso es propensa al proceso de remodelacióny de progresiva adaptación en respuesta a la forma y magnitud de las fuerzas queactúan sobre él, siempre buscando un equilibrio funcional. Estos cambios puedenproducirse en el momento de nacer, con el riesgo de una deformación por la ina-decuada aplicación del fórceps, durante un accidente, o en el proceso de adapta-ción de lentos y progresivos cambios degenerativos. Incluso en el vientre materno,a raíz de una excesiva presión unidireccional, se pueden producir deformacionesóseas antes de nacer. Basándose en las afirmaciones de la ley de Wolff, se puedeconcluir que los huesos cambian su forma y masa a lo largo de la vida. La ley deWolff permite entender mejor los cambios de la estructura externa e interna de loshuesos. Éstos tienen diferentes formas, grosor y densidad, que pueden oscilar en-tre una estructura casi transparente, en forma de pergamino, como lo son algunoshuesos del cráneo, hasta la compacta, gruesa y resistente estructura del fémur.Siempre bajo la misma premisa: la forma y la masa del hueso están determinadaspor su función, tanto en la enfermedad como en el cuerpo sano.

El cuidadoso análisis de la ley de Wolff ofrece un interesante panorama de posibi-lidades de cambios en nuestro cuerpo a raíz de diferentes acontecimientos relaciona-dos con el movimiento. Esta ley se conoce también como «la ley del estrés bueno yel estrés malo» (Pilat, 1992). ¿Cómo entender este planteamiento? Si es cierto que el


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exceso de estrés mecánico afecta de una manera desfavorable al tejido óseo, esigualmente cierto que la disminución de ese mismo estrés puede estimular su creci-miento; éste es un principio ampliamente utilizado en los tratamientos ortopédi-cos, particularmente en los niños en la etapa del crecimiento, cuando se quiereestimular el crecimiento del tejido óseo en presencia de deformaciones (por ejem-plo, la aplicación del tacón de Thomas en el pie plano valgo).

Dentro de este razonamiento, es lógico pensar que los resultados de la aplica-ción del estrés mecánico sobre el tejido óseo tendrán resultados similares en losdemás tejidos.

Todas las células y los tejidos del cuerpo están expuestos a lo largo de la vida alestrés mecánico. Se sabe que la interacción entre las células y los factores mecáni-cos es esencial para la salud y el funcionamiento apropiado de los tejidos y losórganos de nuestro cuerpo. Los factores mecánicos desempeñan un papel impor-tante en la regulación del mecanismo celular, así como también en los estadospatológicos como, por ejemplo, la arteriosclerosis, la osteoartritis y la osteoporosis.Actualmente, el revolucionario pensamiento de Galileo Galilei de que la gravedad ylas fuerzas mecánicas ponen los límites al crecimiento y definen la arquitectura delos organismos vivos, es más vigente que nunca. Asimismo, queda por descubrir laimportancia real de las afirmaciones de Wolff. Tenemos la obligación de analizar laimportancia de los factores mecánicos en el crecimiento, la degeneración y la rege-neración de los tejidos, haciendo especial hincapié en el tejido de integración cor-poral, el sistema fascial.

RELACIÓN ENTRE LA CÉLULA Y LA MATRIZ EXTRACELULAR

Considerando lo expuesto anteriormente, es recomendable iniciar el análisis par-tiendo del elemento básico en la construcción de nuestro cuerpo, la célula. En laera del desciframiento del genoma humano y de las clonaciones, la célula tieneespecial interés en el mundo de la ciencia. Al intentar enfocar todas las funcionescorporales dentro de una perfecta y globalizada organización del cuerpo, no sepuede pasar por alto el análisis de su estructura elemental. Lo que llama particular-mente nuestra atención es la forma en que la estructura celular puede contribuiren el flujo de información del sistema miofascial del cuerpo. En este orden deideas, la visión de la célula como una bolsa casi herméticamente cerrada con uncontenido de diferentes moléculas parece ser, en cierto modo, una limitación paracumplir con nuestros objetivos (Fig. 1). Desde hace tiempo, los investigadores ofre-cen una visón muy distinta. En primer término, se afirma que la célula no es simple-mente una bolsa llena de solución; su contenido, denominado matriz citoplásmica,es muy rico y variado. Esta estructura está muy organizada, sumergida en la sus-


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Membranacelular

Lisosoma

Endosoma

Ribosoma

Mitocondrias

Aparato de Golgi

Núcleo

Nucléolo

Citoes-queleto

Aparato de Golgi

Fig. 1. Visión clásica de la célula.

ADN

Matrizintracelular

Envolturadel núcleo

Citoesqueleto

Matriz extracelular

Fig. 2. Visión contemporánea de la célula. (Modifilcado según Oschman, 1983.)

tancia fundamental extracelular, y con una membrana que permite la conexión entrelos dos ambientes, interno y externo (Fig. 2). De esta forma, la sustancia fundamen-tal intracelular se comunica con la extracelular, existiendo, igualmente, una conexióna través de la envoltura nuclear, siendo así la comunicación más amplia, al implicar


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Estímulo

SecreciónContracción

Fig. 3. Respuesta de una célula excitable a un estímulo externo. La onda de despola-rización sigue la onda de repolarización sobre la superficie celular. De esta for-ma puede activarse el proceso de contracción o de secreción. (Modificado segúnOschman, 1983.)

también al material o la matriz intranuclear. Esta observación permite realizar unanálisis de las reacciones mecánicas y bioquímicas entre los diferentes niveles y teji-dos de nuestro cuerpo, permitiendo deducir que una acción mecánica inicial reali-zada en las terapias miofasciales sobre la superficie corporal (la piel) puede tenerperfectamente bien su impacto mecánico en el interior celular, a través de esacontinua red de comunicación, llegando así a la intimidad celular, donde se encuen-tra depositada la esencia de nuestro cuerpo, que es el material genético (Oschman,1993) (Fig. 3).


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Ambiente

Organismo

Órgano

Tejido

Célula

Citoplasma

Núcleo

Cromosoma

Gen

Fig. 4. Relación de la célula con el ambiente a nivel microscópico y macroscópico.(De Oschman, 1983.)

La estructura integral mencionada se extiende por todo el cuerpo hasta loslugares más lejanos, y transmite la información entre la sustancia nuclear e intrace-lular hasta la sustancia fundamental extracelular del tejido conectivo.

Las propiedades de esta red dependen de las actividades interrelacionadasde todos sus componentes. Por tanto, cualquier tipo de cambio en uno de loscomponentes, en cualquier nivel, tendrá su repercusión en los restantes.Cada componente debe tener la capacidad de ajustar sus actividades de tal mane-ra que estén en concordancia con las que realizan los restantes componentes. Poresta razón, al estudiar este flujo de información, hay que tener en cuenta la forma,el mecanismo, la energía y también el carácter funcional de cada célula, tejido,órgano y, ¿por qué no?, de cada cuerpo en relación con el ambiente que lo rodea(Fig. 4).

Las preguntas que quedan por responder son: ¿de qué manera y a través dequé vías se transmite esta información, y qué es lo que es capaz de regularla? Noes fácil responderlas, considerando la complejidad de información precisa que


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Fibras decolágeno

Célula

Núcleo

Sustanciafundamental

(A)

Fibras decolágeno

CélulaSustancia

fundamental

(B)

Fibras decolágeno

organizadas

(C)

Fig. 5. Interrelaciones de la célula y sus componentes con el ambiente que la ro-dea. (A) Visión aislada de la célula. (B) Integración de la transmisión de la informa-ción entre los elementos extraceulares e intracelulares. (C) Integración del núcleocelular en el proceso de transmisión informática dentro del cuerpo.

aporta la ciencia en este sentido. Por lo general, se considera que la información setransmite a través del sistema nervioso y del sistema endocrino. Sin embargo, losdescubrimientos realizados desde hace varias décadas revelan que algunas hormo-nas actúan sobre la superficie y otras penetran directamente hacia el interior de lascélulas; por lo tanto, la intercomunicación se realiza en dos niveles: químico ymecánico. Se puede entonces afirmar que existen señales que se transmiten en elseno de la matriz (desde una estructura a otra) y también a través de la matriz(implicando al mismo tiempo a todo su contenido) (Fig. 5) (Oschman, 1993). Así sepuede arriesgar la opinión de que cada célula de nuestro cuerpo recibe la informa-


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ción sobre las actividades de otros puntos (de otras células) a través de esta com-pleja red de interconexión e información.

El complejo de la matriz viviente es una estructura dinámica y cambiante. Losdistintos tipos de conexiones se forman, deshacen y vuelven a formarse de nuevo.Este mecanismo permite cambios en las posiciones relativas de las células dentrode la matriz viviente, según las necesidades vitales del organismo, permitiendo asíutilizar su gran potencial de reparación, restauración y eliminación de los produc-tos del metabolismo del tejido, de acuerdo con sus necesidades.

El conocimiento de las propiedades mecánicas de las células abre un mundofascinante de posibilidades de cambios prácticamente infinitos.

RESPUESTA DEL SISTEMA FASCIAL A LA APLICACIÓNDE LAS FUERZAS

En la naturaleza, el movimiento, en presencia de un campo de fuerzas, como, porejemplo, las fuerzas gravitatorias, tiende siempre hacia equilibrios estables.

En la escala atómica y subatómica, el movimiento asume condiciones de indefi-nición, debidas al doble comportamiento cuántico de las partículas-ondas, perodesde la escala molecular y en la dirección ascendente, el movimiento se puedeconsiderar como una variación de la posición de un objeto con respecto a un siste-ma de coordenadas.

En los organismos vivos, el movimiento es una condición que abarca cualquiernivel de complejidad, desde el molecular de las hélices del ADN hasta la interaccióndel organismo completo con el ambiente. El cuerpo humano, en particular, ofreceun ejemplo admirable de un objeto «diseñado» para moverse, incluso en ausenciade un campo de fuerzas. En el interior de las células, se puede apreciar un aspectodinámico que se puede considerar emblemático de la vida misma: el incesantemovimiento browniano. Al analizar el cuerpo en su conjunto, se observa que cual-quier tipo de movimiento, como el lineal del caminar o el angular de una articula-ción, obedece a unas leyes fundamentales: la búsqueda del equilibrio y la obten-ción del máximo resultado con el mínimo gasto de energía (eficiencia). La propiaestructura corporal integra la dinámica del cuerpo en un conjunto articulado yprofundamente integrado a través de la ininterrumpida red miofascial.

En el proceso de evaluación, así como también en el tratamiento de la respues-ta corporal a las solicitudes dinámicas, estamos obligados a evaluar las característi-cas mecánicas de la red miofascial, como la flexibilidad, el equilibrio dinámico, laresistencia a la carga, la habilidad para absorber la compresión y la tensión. Estoconduce a la elaboración de un modelo global de los principios que gobiernan la


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respuesta de los tejidos del cuerpo a los impulsos mecánicos aplicados sobre ellos.El objetivo final de este análisis biomecánico es tratar de definir las técnicas ade-cuadas para evitar o reparar las lesiones debidas a solicitudes de excesiva magnitudque afectan a los tejidos, en condiciones críticas del entorno físico en el que elcuerpo se desenvuelve.

Teniendo en cuenta que la deformación es el resultado de una fuerza aplicadaa un objeto, hay que examinar con más detalle las características mecánicas pro-pias de los tejidos del cuerpo y, en especial, del tejido conectivo. En la mayor partede los materiales inorgánicos, la respuesta a la fuerza aplicada es lineal y obedece ala ley de Hook: el objeto se deforma en la misma dirección y de forma proporcionala la fuerza aplicada.

En su texto titulado Micrografía y publicado en el año 1665, Robert Hook,estableciendo las leyes que gobiernan la elasticidad, utilizó por primera vez la pala-bra «célula» para describir a los elementos vivientes fundamentales que constitu-yen un organismo (Guilak, 2000).

En los tejidos se produce una reacción más compleja, y la deformación se pue-de diferenciar en tres etapas (Fig.6):

1. Etapa preelástica

Si se piensa en un resorte, esta fase corresponderá a la del paso del estado dereposo al de tensión. Si se escoge la analogía con una tela, será como si se estiraranlas arrugas: la resistencia del tejido conectivo es mínima. Al observar un barcoanclado en aguas tranquilas, se detecta cómo la cuerda se tensa lentamente alhalarlo, pero el barco permanece inmóvil. La duración de la etapa depende del


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En las terapias miofasciales se utilizan frecuentemente técnicas basadas en laaplicación a los tejidos de diferentes estímulos mecánicos como, por ejemplo,la presión, el estiramiento, la flexión y la torsión. Es muy importante aprendera dosificar estas acciones mecánicas, para que no superen el alcance plásticode los tejidos sometidos al tratamiento. En el fenómeno del latigazo, por ejem-plo, que somete a la columna cervical a una flexión y luego a una extensión degran intensidad en un tiempo breve, el aparato ligamentoso anterior y posteriordel cuello se estira de forma repentina, quedando lesionado. Durante el proce-so de reparación de la lesión, aumenta la cantidad de fibras de colágeno, y seincrementa la resistencia y la rigidez del tejido.

Tens

ión

Elongación

Fig. 6. Cuatro etapas de la deformación del sistema fascial.

grado de ondulación que presentan las fibras de colágeno: es diferente en lostendones, en los ligamentos, en la piel y en los músculos.

2. Etapa elástica

Si se sigue estirando el tejido, se provoca una deformación lineal en la que, comoun resorte, la respuesta es proporcional a la fuerza aplicada, y la elongación obser-vada depende directamente de la tensión que se genera en el tejido en cada ins-tante. Al detener la aplicación, el tejido vuelve a su estado inicial; sin embargo, laanalogía con el resorte termina aquí, porque ahora hay que tener en cuenta lapropiedad de viscoelasticidad. El tejido conectivo está compuesto de fibras elásti-cas y componentes viscosos. Estas dos propiedades juntas generan un comporta-miento muy peculiar; por lo tanto, cierto grado de deformación es irreversible in-cluso en la etapa elástica y, al mantener la misma fuerza durante un tiempoprolongado, el tejido seguirá deformándose proporcionalmente al tiempo y nosólo a la carga. Se puede imaginar que en el tejido se genera una tracción comple-ja, como la creación de un campo cóncavo en el que las tensiones elementales sedesplazan hacia su máximo relativo en forma de espiral. En otras palabras, se alterael equilibrio normal entre elasticidad y viscosidad: los ligamentos, por ejemplo, unavez sometidos a un excesivo estiramiento, no serán capaces de fortalecerse ni deregresar a la situación inicial, generando lo que se define como «extraestiramien-to». Un ejemplo conocido es el de la estatura: por el efecto de la fuerza de lagravedad, se produce un extraestiramiento de los discos intervertebrales, por loque por la mañana somos algunos milímetros más altos que por la noche; al con-


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trario, en ausencia de peso, la estatura de los astronautas aumenta de modo per-ceptible. Es importante subrayar que, para mantener el tejido en una fase de elon-gación progresiva en lugar de asumir una fuerza constante como en otros materia-les, la única variable que influye es el tiempo de aplicación. Incluso si se disminuyela intensidad de la fuerza, la tasa de elongación de los tejidos se mantiene constan-te. Otro fenómeno asociado con el estiramiento es la «histéresis», es decir, la pér-dida de energía en forma de calor que se origina cuando el tejido es estirado, loque implica que para regresar al estado inicial necesita una fuente de energía adi-cional. El tejido recupera sus dimensiones previas a raíz del movimiento de loslíquidos de su interior, pero como la velocidad de salida de estos líquidos es mayorque la de entrada, se observa que la etapa de relajación requiere más tiempo que lade estiramiento. Otra propiedad particular de los tejidos consiste en que la elonga-ción final no se observa inmediatamente y que, una vez retirada la carga, el regresoal estado inicial no es instantáneo. Esto se debe a fenómenos biomecánicos pasaje-ros que se originan en el colágeno. Por esa misma propiedad, si un tejido es estira-do varias veces, la elongación final es cada vez mayor. Todo ocurre como si fueranecesario abrir varias veces el «resorte» para obtener su elongación final.

3. Etapa plástica

Cuando el estiramiento sobrepasa los límites de la fase elástica, empiezan a produ-cirse microtraumatismos en forma de desgarros microscópicos en las fibras de co-lágeno. La diferencia con la etapa anterior es que ahora los cambios son irreversi-bles a escala macroscópica. Después de detener la aplicación de la fuerza, el tejidoya no vuelve a su estado inicial y ha perdido parte de su capacidad tensil. Si lafuerza del estiramiento es continua, los microtraumatismos se van acumulandohasta producirse roturas en el tejido. La única manera de que se recuperen laspropiedades mecánicas es pasar a través del proceso de la inflamación y la poste-rior reparación.


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GLOSARIO DE TÉRMINOS MÁS FRECUENTEMENTEUTILIZADOS EN BIOMECÁNICA

Con objeto de entender de qué forma las fuerzas externas e internas ac-túan sobre los componentes anatómicos macro y microscópicos del sistemafascial del cuerpo, descritos en el capítulo sobre anatomía, hay que anali-zar los conceptos básicos relacionados con la mecánica y la biomecánica.Desde la antigüedad, desde los tiempos de los griegos, se utilizaban estosconocimientos para analizar las hazañas del cuerpo humano, basándoseen las fórmulas matemáticas desarrolladas y perfeccionadas a través de lossiglos.

Conceptos básicos relacionados con la fuerzay el movimiento

• Fuerza: acción dinámica que, aplicada a un objeto, tiende a cambiar elestado de reposo o de movimiento del mismo.

• Par de fuerzas: sistema de dos fuerzas de igual intensidad, pero opues-ta dirección, separadas por un «brazo», cuyas rectas de acción no coin-ciden.

• Torque: medición de un par de fuerzas efectuada en un plano perpendicu-lar al de la superficie de aplicación, y expresada como el producto de laintensidad de una de las dos fuerzas por el brazo (la distancia entre lasrectas de acción) del par.

• Momento de la fuerza: se genera un momento cuando el plano de apli-cación de una fuerza no coincide con la recta que representa la direcciónde la fuerza.

• Carga: medición de una solicitación (fuerza, par, o combinación de fuerzasy pares) aplicada a un objeto.

• Movimiento: cambio de posición de un objeto o una parte del mismo porefecto de la aplicación de una fuerza.

• Movimiento relativo: movimiento de un objeto observado desde la pers-pectiva de otro objeto, que a su vez puede estar en estado de movimientoo de reposo.

• Plano del movimiento: superficie, física o teórica, paralelamente a la cualse mueven los puntos de un objeto.


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• Movimiento acoplado: fenómeno que se observa cuando uno de loscomponentes principales del movimiento (traslación o rotación) generaotro componente del movimiento.

• Equilibrio: estado en el que se encuentra un objeto cuando todas las soli-citudes aplicadas sobre él se encuentran equilibradas. Se puede descompo-ner en equilibrio de traslación (equilibrio de movimientos que impide latraslación) y equilibrio de rotación (equilibrio de movimientos que impide larotación).

• Velocidad: medida del movimiento de un objeto con respecto a un siste-ma de coordenadas o con respecto a otro objeto.

• Aceleración: índice del cambio de velocidad de un objeto con respecto aun sistema de coordenadas o con respecto a otro objeto.

• Inercia: propiedad de un objeto de permanecer en su estado de reposo ode velocidad lineal (primera ley de Newton).

• Movimiento browniano: movimiento incesante que agita las partículasmicroscópicas en suspensión.

• Centro gravitatorio (o baricentro): punto de un objeto con respecto alcual el objeto mismo puede girar libremente sin resistencias.

• Palancas de movimiento: una palanca no es otra cosa que una barrarígida que puede girar alrededor de un punto fijo que se denomina fulcro.Se diferencian tres tipos de palancas que dependen de: la posición relativadel punto de apoyo, el punto de aplicación de la carga y el punto de aplica-ción de la fuerza para mover la resistencia (Pedraza; Velasco et al., 2000)(Fig. 7).

PRINCIPIOS FÍSICOS RELACIONADOSCON LA DEFORMACIÓN DE LOS MATERIALES

En el proceso de las terapias miofasciales, se utilizan principios de propieda-des de deformación de materiales. Las reacciones observadas son complejasy a veces difíciles de explicar. El análisis básico de los principios relacionadoscon la aplicación del estrés mecánico (stress) ayuda a entender los procesosque se producen durante los tratamientos.


116

A

Fp

Fr

(A)

A

Fp

Fr

(B)

A

Fp

Fr

(C)

Fig. 7. Palancas del cuerpo humano (de Pedraza Velasco et al., 2000). (Los sím-bolos son los mismos en los tres tipos de palancas. A: fulcro; Fp: fuerza; Fr: resis-tencia.) (A) Palanca de primer género. (B) Palanca de segundo género. (C) Palancade tercer género.


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• Estrés: es la resistencia opuesta por un objeto a la deformación. Se pue-de expresar también como la reacción de un objeto (en su totalidad o so-lamente en su estructura) a la aplicación de una fuerza, y normalmen-te es proporcional a la misma fuerza. Se puede dividir en tres gruposbásicos:

– Tensión: variación del equilibrio de las fuerzas internas de un objeto,que se presenta junto a la elongación cuando se aplica la misma fuerzaen dos lados opuestos del objeto desde sus superficies. En un tejido orgá-nico la tensión no afecta de manera considerable a la circulación de loslíquidos.

– Compresión: variación del equilibrio de las fuerzas internas de un objetoque se observa junto a la expansión cuando se aplica una fuerza a unasuperficie del mismo. En un tejido orgánico la compresión facilita la circu-lación de líquidos.

– Cizallamiento: se produce cuando se aplica la fuerza en el plano de unasección del objeto.

• Torsión o rotación: variación del equilibrio de las fuerzas internas deun objeto que se obtiene al aplicar un par dinámico (dos fuerzas de igualintensidad y de dirección opuesta). Tiene poca aplicación en terapias mio-fasciales, aunque es utilizada en técnicas relacionadas con la patología ar-ticular.

• Flexión: variación del equilibrio de las fuerzas internas de un objeto que seproduce cuando sobre él se aplican tres o más fuerzas no alineadas. Sepuede considerar una combinación de tensión y compresión: la compre-sión se verifica en la superficie del objeto, que tiende a ponerse cóncava,mientras que la tensión se observa en el lado opuesto.

• Desplazamiento: deformación que se produce en un objeto cuando tienelugar un movimiento relativo entre varios planos del mismo, por efecto dela aplicación de una fuerza paralela a los mismos planos. Es una combina-ción de compresión y elongación.

• Strain o elongación: deformación que se produce en la estructura de unobjeto por la aplicación de una fuerza externa que genera una variacióndimensional y acentuada en una sola dimensión del objeto.

• Expansión: aumento de una o más dimensiones de un objeto que se ob-serva cuando sobre él se aplica una fuerza.


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• Elasticidad: propiedad de un objeto de regresar a sus condiciones geomé-tricas iniciales después de detener la aplicación de fuerzas externas (ejem-plo: el resorte).

• Viscosidad: propiedad de un objeto de quedar permanentemente defor-mado por efecto de la aplicación de fuerzas externas (ejemplo: la plas-tilina).

• Viscoelasticidad: característica sobresaliente del tejido conectivo que uneambas características de elasticidad y viscosidad (las fibras que se defor-man temporalmente coexisten con las fibras que se deforman permanen-temente).

• Tixotropía: fenómeno mostrado por varios tipos de sustancias gelatino-sas, en el cual el sistema expone propiedades mecánicas de un gel al no serperturbado, pero se transforma en líquido cuando es agitado mecánica-mente, y se convierte de nuevo en gel cuando se encuentra en estado dereposo. Esta «reducción de la viscosidad» se debe a una ruptura temporalde una estructura interna del sistema. La viscosidad del sistema trixotrópicodepende de la extensión de las agitaciones mecánicas previas a las que hasido sometido el material.

• Alcance plástico: amplitud crítica de deformación más allá de la cual unobjeto pasa de la fase de elasticidad a la de plasticidad (al detener la aplica-ción de la fuerza externa, la deformación permanece).

• Deformación: variación de formas causada en un objeto por efecto de laaplicación de una fuerza externa o interna. La tracción y la presión sonagentes de deformación (Gintel y Walker, 1995) (Fig. 8). La deformaciónpuede ser permanente o reversible, según la magnitud de las fuerzas apli-cadas. Se entiende que la deformación es reversible cuando desaparecedespués de quitar las fuerzas. Las leyes que gobiernan la deformación delos tejidos son muy complejas. Esto se debe a la complicada combinaciónde sus componentes, entre los cuales destaca el agua. La distribución de lasfuerzas aplicadas sobre los tejidos no sigue, como sucede con los materia-les no orgánicos, los principios de deformación homogénea (cuando la de-formación del material es igual en todas las direcciones) o anisotrópica(cuando las propiedades mecánicas del material son distintas en diferentesdirecciones) (Figs. 9, 10 y 11). Otro factor que puede contribuir en la defor-mación de los materiales es la temperatura.


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Fig. 9. Al aplicar la presión sobre los tejidos, se producen muchos cambios,entre los que destaca el desplazamiento entre los diferentes componentes delsistema fascial

Compresión

Estiramiento

Fig. 8. Ambos movimientos, el de compresión y el de estiramiento, puedendeformar el objeto, y ambos son utilizados en terapias miofasciales.

• Deformación preelástica: para poder iniciar la deformación de un tejidose debe, en primer lugar, pasar del estado de reposo al estado de tensión(Fig. 12).

• Deformación elástica (deformación reversible): variación de formaque se anula cuando cesa la aplicación de la fuerza (el objeto regresa a suscaracterísticas geométricas iniciales) (Fig. 13).


120

Compresión

Tensión

Fig. 10. Al aplicar la compresión o el estiramiento, también se producen cam-bios internos en cada uno de los tejidos a nivel microscópico. Considerandoque la fascia contiene un alto porcentaje de agua (véase el capítulo sobre histo-logía), se le puede asignar las propiedades de propagación de energía al aplicar-le las fuerzas de tensión o de compresión. En ambas situaciones se produce unapropagación de la fuerza desde una partícula a otra. (Modificado según Osch-man, 1983.)

• Fuerza de relajación: al aplicar la ley de Hook, se observa que, en teoría,para mantener el tejido en una elongación constante se necesita una fuer-za constante. En realidad, en el caso de los tejidos, la fuerza necesaria paramantener esa elongación constante disminuye progresivamente; es comosi el resorte, una vez estirado, no necesitara de la misma fuerza para man-tenerlo estirado. En otras palabras, la carga aplicada al tejido deformadodisminuye con el tiempo; sin embargo, la deformación se mantiene sincambios, es constante (Fig. 14).


121

Fig. 11. El efecto de las fuerzas de compresión sobre el disco intervertebralcausa la deformación de su estructura.

Fig. 12. Deformación preelástica. Se observa una reacción parecida en el mo-mento de mover una canoa anclada en aguas tranquilas. Para poder moverla, sedebe, previamente, eliminar la fase preelástica de la cuerda que la sostiene.


122

(A)

(B)

Car

ga

Deformación

(C)

Fig. 13. (A) La deformación elástica está representada por el comportamientomecánico de un resorte que, al aplicarle una fuerza, se estira (deforma). (B) Alretirar la fuerza, el resorte regresa a su longitud anterior. (C) La deformaciónpuede ser lineal o no lineal; en ambos casos, debido a que la curva de carga y lade descarga son iguales, no hay pérdida de energía.


123

(A)

(B)

Fig. 14. Fuerza de relajación. (A) Para doblar el cocotero se necesita la aplica-ción de una gran fuerza. (B) Para mantener el cocotero doblado y facilitar almono recoger los cocos, la fuerza es menor que la necesaria para doblar el coco-tero.

• Deformación plástica: variación permanente de la forma que se observaen un objeto, incluso después de la aplicación de una fuerza (el objeto noregresa a sus características geométricas iniciales) (Fig. 15).

• Deformación viscoelástica: los materiales con las propiedades de viscoe-lasticidad (los que tienen las propiedades de viscosidad y elasticidad), comola fascia, el ligamento y el hueso, tienen una curva de deformación quedepende del factor tiempo (Figs. 16 y 17).

• Deformación bajo presión constante (creep): propiedad de la defor-mación del material relacionada con el factor tiempo; es característica de


124

(A)

(B)

Car

ga

Velocidad

Pérdida deenergía

(C) (D)

Fig. 15. (A) La deformación plástica está representada por el comportamientode un cilindro (p. ej., amortiguador de un coche), que se estira (deforma) a raízde la aplicación de la fuerza mecánica. (B) Al retirar la fuerza, el cilindro noregresa a la longitud anterior. (C) La deformación es permanente, con la conse-cuente pérdida de energía. (D) Otra de las propiedades de este tipo de deforma-ción es el hecho de que, al incrementar la velocidad de la aplicación de lafuerza mecánica, el cilindro ofrece una mayor resistencia. El ejemplo de la pér-dida de energía está representado por el comportamiento del líquido dentro deuna jeringa. Al salir el líquido, pierde la energía que tenía dentro del cilindrode la jeringa. (De Panjabi y White, 2001.)


125

(B)

(A)

10 de la mañana

10:10 de la mañana

6 de la tarde

Fig. 16. (A) La viscoelasticidad define el comportamiento del material en rela-ción con el factor tiempo. Al aplicar una fuerza se produce una deformacióndel material. Después de un tiempo considerable (en el caso presentado en eldibujo, después de unas horas) y sin aplicar una fuerza adicional, se produceuna deformación adicional. (B) Modelo mecánico del comportamiento mecáni-co de la fascia que reúne las propiedades de viscoelasticidad.


126

Def

orm

ació

n

Tiempo

Deformacióninicial

(A) Según Maxwell

Def

orm

ació

n

Tiempo

(B) Según Kelvin

Tiempo

Deformacióninicial

(C) Tres elementos

Def

orm

ació

n

Fig. 17. Modelos físicos de viscoelasticidad. (A) Modelo de Maxwell: consisteen la relación de las propiedades elásticas y plásticas de los tejidos aplicadosen serie. Podemos observar una deformación inmediata y luego una deforma-ción lenta y progresiva. (B) Modelo de Kelvin: consiste en la relación de laspropiedades elásticas y plásticas de los tejidos aplicadas en forma paralela. Sepuede observar una deformación progresiva en el tiempo. (C) Modelo de treselementos: consiste en la reacción según el modelo de Kelvin con un elementoelástico (resorte) adicional. Podemos observar una deformación instantáneainicial seguida por una deformación progresiva en el tiempo.

los materiales con propiedades viscoelásticas. Al aplicar la fuerza se produ-ce una deformación del material; al mantener la misma fuerza durante untiempo mayor, se produce una mayor deformación del material. Esta defor-mación tiene su límite. Al continuar con la aplicación de la fuerza se puedeproducir una microfractura del tejido (Bowman, et al., 1994). Esta propie-dad se observa por ejemplo en el nervio periférico: le permite adaptarse a


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D0 D1 D2

100 N 100 N(A)

(B)

Def

orm

ació

n

Tiempo 3600

D – D1 0

D – D2 1

Fig. 18. (A) Representación gráfica del fenómeno de creep en la unidad funcio-nal de la columna vertebral (comportamiento elástico no lineal). (B) La curvade extraestiramiento indica que, al aplicar la fuerza, se produce una deforma-ción inmediata D1−D0. La deformación adicional D2−D1 aumenta la deforma-ción. Sin embargo, ésta cede gradualmente con el paso del tiempo y el manteni-miento de la misma fuerza. (Modificado de Panjabi y White, 2001.)

una inesperada y rápida tracción y recuperarse después de soportar unpeso excesivo (Rodrigo, 2002) (Fig. 18).

• Histéresis: fenómeno relacionado con la pérdida de energía durante elproceso de carga y descarga en la deformación de los materiales con pro-piedades de viscoelasticidad (Fig. 19).

• Sensibilidad promedio a la carga aplicada (loading rate sensitivity):respuesta de la deformación del tejido relacionada con el tiempo y la cargaaplicada (Fig. 20).


128

Car

ga

Longitudinicial

Diferencia

Longitud final

Tensión

Histéresis

Carga

Desca

rga

Fig. 19. Fenómeno de histéresis. Las curvas de carga y descarga tienen un reco-rrido diferente. La cantidad de energía perdida está representada por el espaciocomprendido entre las dos curvas mencionadas. Un ejemplo de la histéresis esla reacción observada al estirar el ligamento.

(1) Carga rápida

(2) Carga mediana

(3) Carga lenta

Car

ga

Deformación

Fig. 20. Respuesta del tejido con propiedades viscoelásticas a la aplicación delas fuerzas de tracción en relación con la velocidad. (Modificado de Panjabi yWhite, 2001.) (1) Al aplicar una carga intensa durante un tiempo corto, el tejidose rompe rápidamente. (2) Al aplicar una carga moderada, el tejido tiende aelongarse antes de la ruptura. (3) Al aplicar una carga de leve a moderada du-rante largo tiempo, el tejido se elonga aún más antes de romperse.


129

Zona húmedaZonamás seca

Zona máshúmeda

Esponja

Cartílago

Hueso

(A) (B)

(C)

Fig. 21. Lubricación del movimiento (Redibujado de Panjabi y White, 2001.)(A) Al aplicar con un dedo la presión sobre una esponja húmeda, el agua com-primida rodea al dedo. (B) Al realizar el movimiento, el agua se acumula pordelante de él. La zona por detrás del dedo está más seca que la situadapor delante. (C) Al considerar el cartílago como una esponja húmeda, se puedeobservar el mismo fenómeno.

• Lubricación del movimiento: las nuevas teorías sobre la lubricación delmovimiento en las articulaciones (Mansour y Mow,1976; Torzilli y Mow,1976; Mow y Wang, 1999; Panjabi y White, 2001) se podrían aplicar tam-bién a los fenómenos que ocurren durante el proceso de tratamiento en lasterapias miofasciales (Fig. 21).


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BIOMECÁNICA DE LA FASCIA TORACOLUMBAR

La investigación sobre las propiedades mecánicas del sistema miofascial y su rela-ción con los movimientos corporales no es abundante. Probablemente, la regióncorporal más estudiada en este sentido es la fascia toracolumbar. Se considera queesta fascia desempeña un papel fundamental en el control de los movmientos de laregión lumbar, particularmente cuando se levantan objetos pesados. Para enten-der la importancia de la acción mecánica de la fascia durante esta actividad o alrealizar los quehaceres diarios, hay que realizar un corto resumen sobre la respues-ta biomecánica de la columna lumbar durante esta actividad.

Mecanismo de levantamiento de peso

La gravedad ejerce una fuerza vertical sobre cada parte de nuestro cuerpo en pro-porción directa a la masa corporal. Cuando una persona se encuentra en bipedes-tación, la masa del tronco, la cabeza y las extremidades superiores ejercen, sobre laregión lumbar, una presión aproximada del 55% del peso total del cuerpo (Bogduky Twomey, 1991). En esta posición, los músculos del abdomen y del resto del tron-co actúan de forma protectora estabilizando la columna lumbar; sin embargo, parapoder realizar con eficacia esta acción estabilizadora, ejercen también unas fuerzascompresoras. Teniendo en cuenta que la mayor parte de los poderosos músculosde la espalda están distribuidos sobre el eje prácticamente paralelo a la columnalumbar, los músculos posteriores pueden ser los mejores amigos o los más grandesenemigos de la columna lumbar. En una posición neutra y relajada de la columnalumbar, los músculos ejercen, sobre los discos lumbares, una fuerza de compresiónque duplica el peso del tronco, la cabeza y las extremidades superiores. La situaciónse vuelve aún más complicada cuando se realiza el movimiento de levantar un pesopartiendo de la posición inclinada. Durante esta actividad, el peso que debe sopor-tar la columna lumbar se multiplica por la distancia entre el peso levantado y elcuerpo, creando un momento de fuerza. El momento se incrementa al aumentar elpeso a levantar o al aumentar la distancia entre el cuerpo y el peso. En condicionesnormales, cuando se realizan las actividades diarias y los pesos que se elevan noson grandes, los músculos extensores lumbares son los que equilibran estos movi-mientos con mucha eficacia, controlando la flexión y restableciendo la posiciónvertical del cuerpo.

Al levantar un peso mayor, se incrementa el momento de fuerza, y los múscu-los del aparato extensor lumbar, incluso actuando con su contracción máxima, nopueden generar suficiente fuerza para contrarrestar ese gran momento creado porel incremento del peso (Farfan, 1987) (Fig. 22).


131

D1

L5

P P

L5T

(A) (B)

D2

Fig. 22. Comparación del momento de la fuerza gravitatoria sobre el tronco en dosposiciones de flexión. A medida que nos inclinamos hacia delante, aumenta el brazodel momento (D2 es mayor que D1). El brazo del momento es la distancia perpendi-cular que va desde L5 al vector de la fuerza (P), y se debe a la acción de las fuerzasgravitatorias que actúan sobre el tronco y no a la acción muscular. (T) Representa lafuerza tensil que los músculos erectores de la columna deben ejercer para contrarres-tar la fuerza (P), que es el peso de la cabeza, los brazos y el tronco actuando en elcentro de gravedad de dicha palanca.

El análisis se refiere a una posición estática y no al movimiento. El cálculo de lafuerza durante el movimiento es muy complejo, porque hay que incluir el análisisde las fuerzas en varios planos, calculando los momentos y torques de los movi-mientos laterales.

Durante el levantamiento del peso los movimientos se realizan en diferentesniveles de acción. Uno de ellos es el movimiento en las articulaciones coxofemora-les. El movimiento de extensión coxofemoral está asegurado por la acción de unospotentes músculos, los glúteos mayores, los glúteos medios y los isquiotibiales(Kippers, 1984; Farfan, 1975). El problema se presenta al transmitir el resultado dela extensión coxofemoral hacia el tórax. Como se mencionó anteriormente, losmúsculos lumbares no son capaces de realizar esta tarea por sí solos. Los estudiosde Nachemson y Elfstrom sobre el comportamiento del tercer disco lumbar revelanque, desde el punto de vista del cálculo matemático, no sería posible elevarun peso consistente sin dañar el disco lumbar. La carga promedio que resiste eldisco lumbar es de 400 kg, y la fuerza que se genera en él al levantar 50 kg es de750 kg; sin embargo, el disco no se rompe al realizar correctamente este movi-miento (Fig. 23).


132

a

p = 50 kg

bF

Fig. 23. Cálculo de las fuerzas que actúan sobre el disco lumbar cuando levantamosun peso de 50 kg. [F: fuerza generada por los músculos extensores; b: brazo de palan-ca entre el fulcro del movimiento y las inserciones de los músculos extensores (1 enproporción); a: brazo de palanca entre el fulcro y el peso levantado (15 en propor-ción); p: peso levantado (50 kg).]

Al realizar el cálculo, considerando que: a : b = 15 : 1, obtenemos el siguiente resultado:

F × b = a × PF = a × P/bF = 15 × 50 kgF = 750 kg

Teoría del balón abdominal

Existen dos teorías que pueden explicar este fenómeno. La primera, muy bien co-nocida, es la teoría del balón abdominal. La contracción de los músculos abdomi-nales incrementa, según esta teoría, la presión intraabdominal, obligando al dia-fragma a subir, proporcionando un soporte adicional al tórax, que permite alextensor del tronco efectuar su trabajo (Adams, 2002) (Fig. 24).

Teoría de la acción combinada fascia toracolumbar-músculo transversodel abdomen

Esta teoría trata de la acción conjunta de los ligamentos posteriores y de la fasciatoracolumbar, y afirma que la fuerza de los músculos extensores de la cadera estransmitida a través de la columna lumbar hacia los miembros superiores, que efec-túan el levantamiento.


133

Pia

Pt

Fc

D

Fig. 24. Teoría del balón abdominal. El aumento de la presión intraabdominal e in-tratorácica permite, de una forma más efectiva, transmitir las fuerzas directamentedesde los hombros hasta la pelvis, traspasándolas a la región lumbar. De esta manera,se reduce la fuerza de compresión sobre la columna lumbar. (D: diafragma; Pt: pre-sión torácica; Pia: presión intraabdominal; Fc: fuerza de compresión.)

El problema consiste en la poca fuerza de los músculos paravertebrales pararealizar esta transmisión, asistidos por las estructuras no contráctiles; las cápsulasarticulares de las articulaciones interapofisiarias, los ligamentos posteriores, espe-cialmente el interespinoso y el supraespinoso, y la capa posterior de la fascia tora-columbar, pueden realizarlo. La porción pasiva de este movimiento está absorbidapor los ligamentos y las cápsulas. Éstos soportan el peso, pero no realizan el movi-miento. Se necesita, pues, un elemento que pueda, de una forma dinámica, transmi-tir la fuerza hacia los músculos; este mecanismo dinámico corre a cargo de la fascia.

Los músculos de la región lumbar están envueltos en tres niveles de la fasciaque lleva el nombre de fascia toracolumbar. El nivel superficial implica al músculocuadrado lumbar; y el nivel intermedio está ubicado entre el músculo cuadradolumbar y el músculo iliocostal, y es continuo a través de la membrana intertransver-sa, que consta de las fibras tendinosas del músculo transverso del abdomen; elnivel posterior está formado por la fascia del músculo dorsal ancho (Fig. 25).

Al estirar el tejido no contráctil durante la flexión del tronco, éste tiene la ca-pacidad de acumular la energía elástica que, posteriormente, libera al realizar elmovimiento de extensión, permitiendo así disminuir el esfuerzo de los músculos(Gracovetsky,1997; Kumar, 1984). Para que esto ocurra, la columna debería flexio-narse lo suficiente antes de realizar la actividad de elevación del peso, con el fin deintroducir una fuerza capaz de producir un estiramiento de la fascia toracolumbar.


134

Músculo oblicuoexterno del abdomen

Músculo oblicuointerno del abdomen

Músculo transversodel abdomen

Músculocuadradolumbar

Músculo psoas mayor

Fascia toracolumbarLámina posteriorMúsculo erector

de la columnaFascia toracolumbarLámina media

Músculodorsal ancho

Fig. 25. Corte transversal a nivel lumbar. Se visualizan los niveles de la fascia toraco-lumbar (véase la descripción en el texto), así como también los músculos protegidosy controlados por ella.

Este movimiento no debe ser excesivo, para no generar fuerzas elevadas en losligamentos intervertebrales y en los discos (Adams et al., 2002). Según las investi-gaciones más recientes, las estructuras no contráctiles absorben hasta un 31% dela fuerza que debe soportar la columna lumbar (Dolan et al., 1994), siendo el prin-cipal elemento de esta acción la fascia toracolumbar. Esto significa que es posiblerealizar el movimiento de levantar peso utilizando la tensión pasiva de la fasciatoracolumbar sin generar un alto grado de estrés de la fuerza tensil en los ligamen-tos intervertebrales y en los discos. Para lograrlo, se debe flexionar la columnalumbar un 80-95% de la amplitud del movimiento de flexión entre la posiciónerguida y la de tocarse las puntas de los dedos.

Otro mecanismo para colocar en tensión la fascia toracolumbar se puede pro-ducir a través de la contracción de los músculos abdominales, incrementando deeste modo la presión intradiscal (Gracovetscy, 1977, 1981 y 1985). El nivel poste-rior de la fascia puede actuar de tres formas diferentes, con el objeto de estabilizarla columna lumbar flexionada y ayudar en el levantamiento del peso.

El primer mecanismo es una acción pasiva de los ligamentos. La capa profundade la fascia toracolumbar une directamente las apófisis espinosas de las vértebrasL4 y L5 con el ilíaco. Esta conexión se tensa con la flexión de la columna, dándole laestabilidad requerida y complementando así la función de los ligamentos interespi-nosos e iliolumbares (Twomey, 1987).


135

Fig. 26. Acción combinada de las láminas superficial y profunda del nivel posteriorde la fascia toracolumbar (véase la explicación en el texto). (De Bogduk, 1984.)

El segundo mecanismo moviliza las capas superficial y profunda de la lámi-na posterior de la fascia que se conecta con el músculo transverso del abdomen(Fig. 26). A través de esta conexión las vértebras se acercan entre sí, y como re-sultado se produce un efecto «antiflexor» del músculo transverso del abdomen.Desde el nivel lateral de la lámina superficial, las fibras se extienden en direccióncaudomedial hacia la línea media; las fibras que parten desde la lámina profundase extienden en dirección craneomedial. En consecuencia, se forman unos triángu-los de fibras, cada uno de ellos con la base sobre la línea media y el vértice en lalengüeta lateral (Bogduk, 1984; Twomey y Taylor, 1987). Como resultado de estadistribución, al producirse la tensión lateral aplicada sobre el vértice del triángulo,se genera la tensión sobre sus dos costados. En consecuencia, el ángulo superiordel triángulo ejerce presión en dirección caudolateral y el ángulo inferior en direc-ción craneolateral. De esta forma, ambos ángulos se acercan entre sí. El resultadode esta acción fue demostrado matemáticamente por Gracovetscy (Twomey,1987) (Fig. 27). La fuerza de aproximación resultante representa un 57% de lafuerza aplicada sobre la lengüeta lateral. La contracción del músculo transverso delabdomen moviliza la red de los triángulos, acercando la L2 a la L4 y la L3 a la L5,formando una línea de tensión vertical en el medio de la columna lumbar. En otraspalabras, la contracción del músculo transverso del abdomen contrarresta la sepa-ración entre las vértebras lumbares y, de esta forma, evita el movimiento de excesi-va flexión en la columna lumbar, lo que proporciona a la columna incluso másestabilidad. En otras palabras, el músculo transverso del abdomen y la fascia tora-columbar actúan como una especie de corsé. Esta acción es independiente de laacción de los músculos abdominales durante la acción según la teoría del balónabdominal. Se puede concluir que, según este análisis, el músculo transverso del


136

B

ATL

D

TF

TV

TH

TV

C

h

h

Fig. 27. Diagrama que representa la transmisión de las fuerzas a través del nivel pos-terior de la fascia toracolumbar. (Redibujado de Twomey, 1987.)

abdomen se perfila como el músculo abdominal más importante durante el proce-so de levantamiento de peso (Twomey, 1987).

TF = fascia toracolumbarTH = tensión horizontalTV = tensión verticalTL = tensión lateral

TH = TF cos h (1)

TV = TF sen h (2)

TL = 2TF cos h (3)

TF =TL

2 cos h

TV =TL · sen h2 cos h

=TL

2· tan h

F = 2TV = 2 ·TL tan h

2= TL tan h

Desde

h = 30°

entonces,

F = h · 577 TL

Mecanismo hidráulico amplificador

La acción retinacular de la fascia explica el tercer mecanismo de acción. Lacontracción del aparato extensor de la columna lumbar produce la expansión y el


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acortamiento de las fibras musculares. El nivel posterior de la fascia se resiste a estaexpansión, lo que genera tensión y permite reforzar aún más las acciones anterio-res. Este fenómeno se denomina «mecanismo hidráulico amplificador» (Twomey,1987; Gracovetscy, 1985).

Los tres mecanismos pueden actuar por separado. El mecanismo hidráulico am-plificador es capaz de activarse en cualquier fase del movimiento de extensión de lacolumna lumbar (Gracovetscy, 1985).

Acción cruzada de la fascia toracolumbar

Las investigaciones de Snijder y Vleeming permitieron ampliar aún más la visiónsobre la importancia mecánica de la fascia toracolumbar. Estos investigadores con-sideran que la acción de la fascia toracolumbar representa un factor indispensableen el correcto funcionamiento de las articulaciones sacroilíacas, especialmente du-rante la ambulación.

Las investigaciones revelaron que el movimiento de nutación del sacro estácontrolado por la tensión del ligamento sacrotuberoso, y la contranutación, por latensión del fascículo largo del ligamento sacroilíaco posterior (Vleeming, 1992).Entre estos dos ligamentos existe una conexión anatómica que permite controlar laamplitud de ambos movimientos según las necesidades, y evitar así una tensiónexcesiva. Esta acción es de suma importancia en las articulaciones que reciben unagran carga; hay que recordar que sobre las articulaciones sacroilíacas se apoyaaproximadamente el 60% del peso corporal. Desde el punto de vista de la acciónmuscular, los músculos de mayor importancia son el erector del tronco, el glúteomayor, el dorsal ancho y el bíceps femoral.

El mecanismo de acción es el siguiente (Vleeming, 1992): los músculos erecto-res del tronco reciben el peso corporal; su inserción en el sacro lleva al hueso haciala nutación, produciendo la tensión en el ligamento interóseo y sacrotuberoso. Elmúsculo glúteo mayor, por su posición y por la conexión con el ligamento sacrotu-beroso, comprime la articulación sacroilíaca. Esta acción produce tensión en lafascia toracolumbar del lado de acción del glúteo mayor y, automáticamente, ten-sión de la fascia del lado opuesto, por la contracción del músculo dorsal ancho deese lado. Por su parte, el músculo bíceps femoral (porción larga) es también capaz,a través de su contracción, de producir tensión del ligamento sacrotuberoso, y estoes posible porque no todas las fibras de su tendón se fijan en la tuberosidad isquiá-tica, sino que una gran parte de ellas continúa su trayectoria integrándose a las delligamento sacrotuberoso. La acción muscular descrita desarrolla las fuerzas capa-ces de estabilizar las articulaciones sacroilíacas en las posiciones de inestabilidad,por ejemplo, durante la marcha. Igualmente, en la posición bípeda, este fenómeno


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Fig. 28. Acción cruzada de la fascia toracolumbar. La fascia toracolumbar facilitauna conexión funcional entre el músculo dorsal ancho de un lado y el músculo glú-teo mayor del lado contrario. El músculo dorsal ancho no ejerce una acción directasobre la columna lumbar como, por ejemplo, en el movimiento de flexión del tronco.Con el brazo fijo, por ejemplo durante las actividades relacionadas con una escalada,el dorsal ancho es capaz de levantar el tronco (Adams, 2002). (Según Vleeming, 1992.)

permite evitar el exceso de presión sobre la parte posterior del disco lumbar. Ade-más, los estudios respaldados por las pruebas de EMG han revelado la importanciade la contracción de los músculos abdominales oblicuos y del músculo piramidal dela pelvis en la estabilización de las articulaciones sacroilíacas, durante actividadestan elementales como la sedestación. En la posición forzosa actúan los músculosabdominales oblicuos, mientras que el músculo glúteo mayor y el músculo bícepsfemoral permanecen realmente en reposo. Al sentarse sobre una superficie blanda,que ofrece un mayor soporte para las articulaciones sacroilíacas, disminuye la activi-dad de los músculos abdominales. Las investigaciones permitieron desarrollar el mo-delo de acción cruzada de los músculos anteriormente mencionados, permitiendoun control total en el funcionamiento de las articulaciones sacroilíacas (Fig. 28)(Vleeming, 1992).


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Inervación de la fascia toracolumbar

Los estudios anatómicos revelan la presencia de receptores de Ruffini y Pacini en lafascia toracolumbar, lo que pone de manifiesto su inervación directa (Yahia et al.,1992; Richardson, 2001). Los cambios patomecánicos encontrados en la fasciatoracolumbar de personas que padecían dolor crónico de la columna lumbar deorigen mecánico sugieren el papel que desempeña la fascia lumbar en el control delos movimientos de la columna lumbar.

TENSEGRIDAD (LA ARQUITECTURA DE LA VIDA)(Ingber, 1998)

En cualquier organismo vivo, sin tener en cuenta su naturaleza, se observa unaserie de complejas interacciones que involucran a todos sus componentes y siste-mas. Al referirnos al sistema miofascial del cuerpo y analizar su influencia duranteel movimiento y la estabilidad corporal, tenemos la obligación de explorar sus ca-racterísticas mecánicas, como la flexibilidad, la fuerza, la resistencia, el equilibriodinámico, y la habilidad para absorber las fuerzas de compresión, flexión, torsión yestiramiento. El análisis de estas características sólo es posible a través del enfoqueintegral de las funciones corporales, y particularmente del movimiento corporal entodos sus niveles.

Para construir un modelo funcional de respuesta del cuerpo humano a los re-querimientos mecánicos externos e internos, puede ser útil recurrir a los esquemasestáticos que se analizan en la arquitectura y la escultura.

Se pueden demostrar seis tipos de estructura arquitectónica, que se analizaránen orden creciente de complejidad.

1. Estructura de ladrillos. En este tipo de estructura, los elementos que consti-tuyen las paredes y el techo se encuentran en un conjunto estable en funciónde su peso. La condición necesaria para la estabilidad es que el baricentro


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La efectividad de los cinturones y fajas de seguridad, ampliamente utilizadospor personas que durante sus actividades deben levantar objetos pesados o rea-lizar fuerzas en flexión, podría explicarse por el hecho de que permiten incre-mentar la presión intraabdominal. Parece que, de esta forma (siempre que elcinturón tenga un diseño apropiado), serían capaces de disminuir la fuerza decompresión en, aproximadamente, un 15%.

Fig. 29. Una estructura arquitectónica típica (un ladrillo puesto sobre otro) no sesostiene de un modo estable sin la acción de la fuerzas gravitatorias.

Fig. 30. Al eliminar las fuerzas gravitatorias, la estructura pierde su integridad.

(véase glosario de términos más frecuentemente utilizados en Biomecánica)de cada ladrillo pertenezca a una recta vertical que caiga dentro del perímetrodel ladrillo subyacente. Dicha condición conlleva un gasto de energía muygrande, porque depende de la reacción de la masa de los ladrillos a un campogravitatorio (Fig. 29) (compresión generada por el peso de los ladrillos), quesería totalmente impensable en ausencia de gravedad (Fig. 30).

2. Estructura del arco o bóveda. Es una variante de la estructura de ladrillos enla que las cargas verticales se reparten de forma homogénea, debido a laforma trapezoidal de la sección de los elementos horizontales. Como el casoanterior, sólo actúan las fuerzas de compresión, pero el gasto de energía esmás reducido (Fig. 31).


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Fig. 31. Estructura del arco.

(A) (B)

Fig. 32. Estructura de la columna-viga. (A) Empotrada. (B) No empotrada.

3. Estructura constituida por vigas y columnas. En este caso, no sólo actúa elrequerimiento de la compresión, sino que, además, en el elemento rígidohorizontal (la viga) se realiza compresión en la cara superior y tracción en lacara inferior. El equilibrio estático se obtiene porque los esfuerzos de flexión,debidos a la carga vertical, se transmiten a través de los puntos de articula-ción como esfuerzos compresivos en los elementos verticales. La rigidez delconjunto depende del grado de integración de los puntos de unión de loselementos, es decir, si las columnas están firmemente empotradas a las vi-gas, la estructura reacciona a las fuerzas externas como un elemento único(portal). En este caso, el gasto de energía es menor que en el anterior, peroeste esquema también es poco eficaz (Fig. 32).

4. Tensoestructura. Deriva del esquema anterior, con la diferencia de que algu-nos de los componentes del elemento horizontal (por ejemplo, los cables deacero de una viga de cemento armado) son previamente estirados. Esto


142

Fig. 33. Domo geodésico. Estructura creada por Buckminster Fuller en 1940. Estegenial arquitecto popularizó la idea original de Walter Bauersfeld, de Zeiss OpticalWorks en Jena, Alemania, quien diseñó la estructura para el techo del planetario dela empresa óptica Zeiss en 1922. (Redibujado de Ingber, Scientific American, 1998.)

permite que la estructura pueda soportar más carga y consumir menosenergía en cuanto la viga esté «preparada» para disminuir los esfuerzos detracción en la cara inferior.

5. Estructura geodésica. Fue teorizada por el arquitecto Bauersfeld y realizadapor el arquitecto Buckminster Fuller (Fuller, 1975). En este tipo de estructuratridimensional, los elementos de geometría simétrica (de forma triangular,pentagonal o hexagonal) se orientan en ángulos variables y coinciden en unlado con los elementos contiguos. Eso permite que las cargas verticales yhorizontales se conviertan en esfuerzos de compresión absorbidos por todoel conjunto. Es una estructura bastante eficaz, porque una acción dinámicaexterna repercute en todos los elementos en función de la distancia desde elpunto de aplicación. Sin embargo, este tipo de estructura, a pesar de quepermite cubrir económicamente grandes superficies, también depende dela gravedad, en cuanto todos los elementos responden a la compresión(Kenner, 1973; Levin, 1982) (Fig. 33).

6. Estructuras que obedecen a la teoría de tensegridad. El término «tensegri-dad» se puede traducir como «integridad de tensión». La teoría que llevaeste nombre se originó con los estudios del escultor Kenneth Snelson, quienconstruyó unos prototipos que contenían elementos que sólo respondían ala compresión, junto con elementos que sólo respondían a la tracción(Fig. 34). Un conjunto estructural de ese tipo se dice que está en un estadode preestrés, es decir, que está «preparado», incluso en ausencia de fuerzasexternas, para responder eficazmente a requerimientos dinámicos de cual-quier orientación, independientemente de la acción de las fuerzas gravitato-rias. Un incremento de tensión en un punto se equilibra instantáneamentecon un incremento de compresión y de tracción en puntos geométricamen-


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Fig. 34. Escultura de Kenneth Snelson, basada en los principios de «tensegridad».Esta obra, que parece ser muy frágil, lleva el nombre de «Torre de agujas II». Fueconstruida en el año 1969, y está realizada por varillas entrecruzadas suspendidaspor tensos alambres. Su estructura, que parece que se fuera a derrumbar en cualquiermomento, alcanza una altura de 20 metros. Cuando sopla el viento, la torre se dobla,pero no se rompe, y al empujarla regresa a su sitio. Este proceso de autocontrol fuedenominado por su creador como una continua tensión y una local compresión. Latorre es liviana, resistente y de una sutil hermosura, igual que los esqueletos de lascélulas. (Needle Tower II, Aluminium & Stainless Stell 30 × 6 × 6 m. Colección Krö-ller Muller Museum Otterlo, Holanda. Publicado con autorización del autor.)

te distantes al punto de aplicación. Este comportamiento, debido a la inter-acción entre elementos rígidos (que reaccionan a la compresión) y elemen-tos flexibles (que reaccionan a la tracción), se define como autoestabilizante(Levin, 1982 y 1990; Barnes, 1990) (Fig. 35).

Históricamente, se ha recurrido a uno u otro de los esquemas estructuralesmencionados para definir un modelo que describa el comportamiento del cuerpo


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La tensegridad es, probablemente, un principio de organización de todo elmundo físico. Las estructuras con estabilidad propia se forman de una maneraespontánea en diferentes escalas. El citoesqueleto es tan sólo un ejemplo deeste comportamiento (Ingber, 1998).

Fig. 35. Representación gráfica del modelo de «tensegridad» descrito por Levin (Le-vin, 1982). Este modelo está basado en el icosaedro, un modelo omnisimétrico quetiene un comportamiento estructuralmente estable en el espacio. Es un modelo máseconómico, porque permite obtener más volumen en relación con el área de su super-ficie. El modelo consta de seis tirantes y treinta triángulos, y constituye el elementobásico de cada estructura de «tensegridad». A partir de él, se pueden construir obje-tos complejos de un tamaño infinito y de distintas formas. En cada una de estasestructuras, cada uno de sus elementos básicos está plenamente integrado con elotro. La respuesta mecánica de la estructura es la siguiente: al aplicar una fuerza decompresión o de estiramiento sobre dos tirantes paralelos ubicados sobre los ladosopuestos, se produce el movimiento en los seis tirantes. Como resultado, la estructu-ra se expande o se achica, adaptando una forma asimétrica. En conclusión: no esposible una acción aislada de ninguno de los elementos por separado. Siempre debeactuar el conjunto completo. (Redibujado de Levin, 1982.)

humano en respuesta a estímulos externos, así como también su capacidad paraconservar la estabilidad en función del movimiento.

¿Por qué la naturaleza prefiere una forma a la otra?

El eterno movimiento de la naturaleza se dirige siempre al encuentro de equili-brios estables. A lo largo de los siglos, brillantes científicos trataron de descifrareste principio. El filósofo y matemático alemán Gottfried Wilhelm von Leibniz(1646-1716) (Mates, Benson, 1986) enunció una ley llamada «principio de la míni-ma acción». Esta ley establece que «si en la naturaleza se produce un cambio, lacantidad de acción necesaria para ejecutarlo debe ser la menor posible». Este razo-namiento fue desarrollado por el mayor matemático del siglo XVIII, el italofrancésJoseph Luis Lagrange, quien inició el estudio de las superficies mínimas. Como


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Fig. 36. La columna vertebral es la columna de sostén del cuerpo. Éste es el ejemploutilizado, de la forma más común en biomecánica, para explicar, basándose en losmodelos mecánicos de las máquinas simples, el funcionamiento del cuerpo. Segúnestos principios, para un funcionamiento correcto de todo el complejo corporal esindispensable la acción de las fuerzas gravitatorias.

hemos comprobado varias veces, estos descubrimientos tienen cabida en el análisisdel cuerpo humano y su movimiento. Por ejemplo, el helicoide es una superficiemínima, y también la molécula de ADN, que contiene el código genético, estámodelada en forma de doble hélice (da Costa).

Del mismo modo, se ha asemejado la columna vertebral (siendo ésta una es-tructura mecánica) a un sistema de ladrillos, por la consistencia rígida de las vérte-bras y su capacidad de sustentar el cuerpo en posición erguida (Kazarian, 1975;Levin, 1990; McNab, 1977; Tkaczuk, 1968) (Fig. 36).

En otras ocasiones, se ha resaltado la analogía con el esquema de vigas y co-lumnas (los tejidos blandos se encargarían de responder a los esfuerzos de flexión,y el esqueleto a los de compresión) (Nachemson, 1968; Panjabi, 1977).

Sin embargo, al analizar la arquitectura interna de la vértebra (Fig. 37) (Adams,2002), nos damos cuenta de que su estructura esponjosa difiere de las estructuras


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Fig. 37. En el corte sagital de la vértebra lumbar se observa la estructura trabecular.Esta distribución, que se extiende desde los pedículos, permite reforzar los platillosvertebrales. (De Kapandji, 1977.)

Fig. 38. La distribución trabecular en los huesos largos les permite soportar cargasmayores. (De Kapandji, 1977.)

internas de otros huesos que deben soportar un gran peso, como, por ejemplo, elfémur o la tibia (Fig. 38).

En el cuerpo vertebral, sólo se observa una capa muy delgada de hueso com-pacto igual a como se puede registrar en la estructura completa del arco neural,


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L1

L2

Fig. 39. El diagrama demuestra la forma en la que el cuerpo vertebral superior estásuspendido sobre el cuerpo vertebral subyacente. Son las propiedades de tensión deltejido conectivo las que se oponen a las propiedades compresivas de los cuerposvertebrales. (De Robbie, 1997.)

incluyendo las apófisis articulares de la vértebra superior e inferior. De esta obser-vación pudiera deducir que es el arco neural el que tiene la estructura diseñadapara soportar el peso y las fuerzas compresoras. Al aceptar este razonamiento,falta responder a la pregunta de cómo se transmite este soporte de peso entre unavértebra y otra. ¿De qué manera las fuerzas compresoras se transmiten desde unarco neural hacia el directamente inferior? La estabilización por reposición entre lascarillas articulares no puede ser la respuesta a la incógnita, pues su orientación enel plano prácticamente vertical facilitaría un simple deslizamiento de la vértebrasuperior sobre la inferior. La respuesta se encuentra al analizar la estructura de laparte posterior de cada vértebra lumbar, que posee un par de apófisis articularessuperiores y un par de apófisis inferiores. Cuando se articulan entre sí dos vértebrasadyacentes, por ejemplo, L1 y L2, la apófisis articular superior de L2 está por enci-ma de la apófisis inferior de L1; así está construida la parte de la articulación inter-vertebral que, a su vez, está cubierta y sostenida por el fibroso tejido conectivo(Robbie, 1977) (Fig. 39). Este tejido conectivo sería capaz, entrando en tensión, desuspender una vértebra sobre la otra (L2 sobre L1) sin comprimirlas entre sí. De estaforma, el tejido conectivo actuaría como una especie de cabestrillo asegurandouna adecuada posición de L2. Este proceso, por supuesto, se repite en forma decadena a lo largo de toda la columna vertebral, diferenciándose según los detallesanatómicos de cada uno de sus segmentos. Se puede concluir entonces que laestabilidad de la columna vertebral se debe más a las fuerzas tensiles y no tanto alas fuerzas compresoras.


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De este modo, se puede comparar esta unión dinámica con la estructura básicade la «tensegridad», en la que las vértebras representan las estructuras fijas y eltejido conectivo las estructuras de tensión que suspenden y controlan a las prime-ras. Está claro que esta unión de dos vértebras no es el único sostén dinámico delsistema miofascial en la columna vertebral. Hay que mencionar los ligamentos lon-gitudinales anterior y posterior, los ligamentos interespinosos, los intertransversosy, también, todo el aparato muscular. Todo este conjunto está integrado funcio-nalmente, se encuentra en estado de una continua pre-tensión, preparada para,en cualquier momento, mover, proteger, controlar, movilizar y estabilizar, es decir,dar vida a nuestra columna vertebral. Ésta puede funcionar de dos maneras dife-rentes: puede comportarse como una pirámide de ladrillos (vértebras) puestas unasobre otra, así como también actuar como una estructura dinámica, siguiendo losprincipios de «tensegridad». Probablemente, la columna vertebral actúa siemprede dos maneras: diferente cuando se encuentra equilibrada y saludable, y distintacuando está en desequilibrio obligada a un comportamiento defensivo.

Sin embargo, la proporción entre el uso de la estructura dinámica funcional y laestructura rígida compresiva es el tema de discusión. Parece que la columna vertebralfunciona de la manera más eficaz cuando una parte considerable del peso corporales soportada por la estructura «tenségrica», es decir, es suspendida funcionalmentepor el tejido miofascial. ¿Sería ésta la explicación de la frecuencia de las deformacio-nes vertebrales y de la presencia de herniaciones en los discos de la columna vertebralentre las personas que sufren dolores en la parte inferior de la espalda?

Para poder realizar de una manera óptima esta doble actividad de un máximosoporte y una óptima funcionalidad, el sistema miofascial del cuerpo debería serproporcional en cuanto a longitud y flexibilidad de sus elementos básicos. Si seencontrara muy tenso o fuera muy corto en cualquiera de sus segmentos, podríacomprimir otros segmentos entre sí. Esto es lo que probablemente se produce enuna espalda dolorida, cuando el déficit de flexibilidad de un segmento disminuyeen primer término, la elasticidad y su capacidad de movimiento libre (Becker, 1975,Farfan, 1975; Gray, 1993). Posteriormente, bloquea un determinado segmento dela columna, transformándolo de estructura funcionalmente libre en estructura decompresión. Este proceso facilita el dañino progreso de las fuerzas gravitatorias, asícomo el proceso de un lento y progresivo deterioro estructural.

Según los conocimientos actuales, las explicaciones anteriores parecen clara-mente limitadas, mientras que la teoría de la «tensegridad» va ganando adeptos,aunque en formas mucho más elaboradas que en su formulación más sencilla.

Una estructura de «tensegridad» que se basa en un estado de continua tensióny de descontinua compresión es estable en todas direcciones, y supone un conjun-


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Fig. 40. En el momento del choque del talón, el calcáneo recibe una enorme cargamecánica, que se distribuye de una manera proporcional a través de los diferentestejidos.

to de conexiones internas altamente integrado, como se observa en realidad en elcuerpo humano. Sin un modelo parecido no es fácil explicar por qué el talón de uncorredor, que golpea el suelo 550 veces por kilómetro soportando cada vez de dos acinco veces el peso del cuerpo, no se desintegra en los primeros impactos (Fig. 40).Lo que sucede es que la delicada estructura de la bóveda plantar está íntimamenteconectada, a través de las conexiones miofasciales, entre todos los componentesdel aparato locomotor (ligamentos, tendones, músculos) y el resto de las estructu-ras corporales, garantizando no sólo la absorción y la distribución ecuánime delimpacto en todo el cuerpo, sino también la conservación del equilibrio global comorespuesta al movimiento (Figs. 41 y 42) (Pilat, 1992).

Más allá de las observaciones mencionadas, los estudios de Donald Ingber (des-tacado especialista en la estructura celular) y de sus colaboradores de la Universi-dad de Harvard sugieren que el principio de «tensegridad» se puede aplicar a cual-quier escala en el cuerpo humano (Ingber, 1985).

Desde un punto de vista macroscópico, los 206 huesos del ser humano constituyenlos componentes rígidos de la estructura corporal, que están estabilizados por liga-mentos y músculos que cumplen la función de componentes tensionales (Fig. 43).


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Fig. 41. La distribución y la absorción de las fuerzas de impacto son posibles a travésde la estructura de «tensegridad». (De Kapandji, 1977.)

Fig. 42. Deformación simétrica de la estructura de «tensegridad».

A nivel microscópico, los estudios de Ingber y otros investigadores anterioresconfirman que la célula, lejos de ser una bolsa cerrada llena de sustancia gelatinosa,presenta una estructura interna, denominada citoesqueleto, compuesta por tres ti-pos de proteínas (microfilamentos, filamentos intermedios y microtúbulos) organiza-


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Fig. 43. Nuestro esqueleto posee la estructura basada en los principios de «tensegri-dad». A través de ella, podemos transmitir las fuerzas, impactos y movimientos deuna manera uniforme, que no produce daños estructurales, incluso al recibir impac-tos mayores. Uno de los ejemplos del comportamiento mecánico, basado en la estruc-tura de «tensegridad» en el aparato locomotor, se observa en la extremidad superior.En los seres humanos, la extremidad superior no se encarga del soporte del pesocorporal; por esta razón, no puede responder a los principios de compresión. Al ob-servar la articulación escapulotorácica, nos damos cuenta de que el omóplato no pre-siona directamente al tórax y que la clavícula actúa como el elemento de compresión.El sistema de soporte de la extremidad superior es un sistema basado en las fuerzasde tensión. Este sistema está soportado por la musculatura que envuelve la columnavertebral, el tórax y la extremidad superior, transformándolo en un sistema de sopor-te de tensión, fenómeno observado en el modelo de «tensegridad». La estructura in-terna de los huesos responde al mismo principio, algo que también ocurre en el siste-ma fascial (inspirado en Levin, 1982).


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Fig. 44. Citoesqueletos de células endoteliales humanas observadas (color verde) enuna microfotografía inmunofluorescente. Los filamentos convergen en una estructu-ra triangular que se asemeja a la estructura de «tensegridad». Las estructuras en negrorepresentan ADN. (De Ingber, 1998.)

das en cadenas. El citoesqueleto determina la forma de cada célula, le ayuda a mo-verse y mantiene el núcleo celular en la posición apropiada. El citoesqueleto, juntocon la matriz extracelular, constituye un sistema que se adapta con sorprendenterapidez y flexibilidad a las condiciones y requerimientos externos e internos (Fig. 44).Equilibra la compresión con tensión, y ceden las fuerzas sin romperse. En una estruc-tura mecánica de «tensegridad», como en las esculturas de Snelson, los cables resis-ten la tensión y las varillas soportan la compresión. En el citoesqueleto, las cadenasde proteínas (finas, gruesas o huecas) cumplen el papel de los cables y varillas. Todaslas proteínas conectadas forman una estructura estable y al mismo tiempo flexible.La red de los filamentos del citoesqueleto se expande a lo largo y ancho del interiorde la célula, creando tensión y atrayendo así la membrana celular hacia el núcleo.Esta acción es contrarrestada por dos reacciones compresivas, una externa, debida ala matriz extracelular, y otra interna, ocasionada por la forma en la que los microtú-bulos y los microfilamentos se entrecruzan entre sí. Ingber sostiene que los compo-nentes del citoesqueleto actúan como cables de tensión, asegurando la apropiadaposición del núcleo y estabilizando la configuración celular (Ingber, 1998).

Si la célula y el núcleo se conectan físicamente a través de los filamentos tensi-les y no solamente por el líquido citoplásmico, la tensión de los receptores en lasuperficie celular producirá, de forma inmediata, cambios estructurales dentro dela célula; en otras palabras, cambiando la geometría de la superficie celular sepodrían alterar las reacciones bioquímicas de la célula, e incluso, quizá, la distribu-ción de las proteínas que definen los genes.


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RG

DR

GD

RGD RGDR

GD

RG

D

RGDRGD

RGD

RG

DR

GD

RGD RGD

RG

DR

GD

RGDRGDRGD

Integrinas

Gotasmagnéticas

Fig. 45. El citoesqueleto percibe la gravedad (o cualquier tipo de fuerza) a través deproteínas especiales, llamadas integrinas, que se proyectan a través de la membranacelular. Dentro de la célula, las integrinas están conectadas al citoesqueleto; por fuera,están unidas a la matriz extracelular. Cuando las integrinas se mueven, el citoesqueletose endurece. Ingber y sus colaboradores demostraron que, colocando unas pequeñasgotas magnéticas del tamaño de aproximadamente 1 a 10 micras sobre las moléculasque se unen con las integrinas, se puede captar su movimiento. Las pequeñas esferasmagnéticas fueron adosadas a las integrinas y, posteriormente, se aplicó un campomagnético. Ingber observó que las gotas giraron y trataron de alinearse con el campo,del mismo modo que la aguja de un compás lo haría con el campo magnético de laTierra; las gotas torcieron las integrinas y, en consecuencia, modificaron la estructura delcitoesqueleto. A medida que se aplicaba más estrés, el citoesqueleto se volvía más duro.El experimento demuestra la estructura de «tensegridad» del citoesqueleto. Las go-tas magnéticas fijadas a las integrinas de las superficies celulares y torcidas en uncampo magnético provocan un cambio estructural de toda la célula. (Redibujado deOschman, 1993, Science Nasa, 2002.)

La teoría de «tensegridad» explica también otro fenómeno analizado por Ing-ber. Al aplicar un esfuerzo de torsión a las moléculas individuales que atraviesan lamembrana celular y conectan la matriz extracelular con el citoesqueleto interno,las células se vuelven más rígidas: los filamentos se ponen más tensos, se acortan yse agrupan en fibras (Fig. 45). Este fenómeno, según Ingber, también activó algu-


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Fig. 46. Relación entre la geometría celular y su comportamiento. Según Ingber, lared de los microfilamentos puede reorganizarse, según las necesidades, adaptandodiferentes formas basadas en la teoría de «tensegridad». Las células vivas fueron for-zadas a tomar diferentes formas, al ser colocadas sobre pequeñas islas pegajosas dematriz extracelular. Las células planas y alargadas tendían a dividirse y las redondasa morirse. Al parecer, es la reestructuración mecánica de la célula y el citoesqueletola que informa a la célula sobre qué es lo que tiene que hacer. Células muy aplanadas,con citoesqueletos tensos perciben de alguna manera la necesidad de producir máscélulas para, por ejemplo, cubrir la superficie de una herida. Células más redondasdetectan un problema de superpoblación y deciden que es tiempo de morir y darlugar a otras. En ambos casos, las células responden a un sistema de control en el cualel citoesqueleto, modificando su forma o estructura, señala cambios en las funcionescelulares. (Redibujado de Ingber, 1998; Science Nasa, 2002.)

nos genes, es decir, estimuló la producción de ácido ribonucleico y proteínas, es-tructuras encargadas de llevar a cabo la mayoría de las funciones celulares. Sepuede concluir que, al modificar la estructura del citoesqueleto, también se puedecambiar el programa genético (Fig. 46).

Otra consideración ligada a la estructura microscópica es la tendencia de lascélulas a reagruparse, según el principio de la superficie mínima, exactamentecomo en una estructura geodésica, permitiendo así reducir al mínimo el consumode energía.

Estas observaciones, basadas en la teoría de «tensegridad», permiten entenderla forma en la que, por ejemplo, el movimiento de un brazo produce estiramientode la piel, extensión de la matriz extracelular, distorsión de la célula y reacción deestiramiento de la membrana celular sobre el núcleo, realizándose todo ello sinninguna interrupción ni discontinuidad.

Al aplicar el modelo de «tensegridad» a nivel macroscópico, hay que haceralgunas salvedades: no se puede hablar simplemente de elementos tensiles(músculos y tendones) y rígidos (huesos). Por ejemplo, los huesos contienen ambostipos de fibras, tensiles y compresivas, constituyendo en sí mismas una estructura


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Fig. 47. La estructura del virus sigue los principios de «tensegridad». La gráfica re-presenta el ensamblaje de la estructura del virus basada en la estructura de «tensegri-dad». (Modificado según Stannard, 1995.)

de «tensegridad»; por consiguiente, al analizar el efecto de un impulso mecánicoen el sistema fascial, hay que incluir también en el análisis el comportamiento delas fuerzas aplicadas dentro del esqueleto. El cuerpo es un sistema continuo y glo-bal, desde la más mínima célula hasta la columna vertebral.

Se explica así la admirable eficiencia del cuerpo humano, que para conservar suequilibrio funcional necesita muy poca energía. También se aclara cómo, al aplicartensión en un punto del conjunto, todo el cuerpo reacciona al unísono: los elemen-tos interconectados de la estructura se reajustan globalmente en respuesta a cual-quier acción mecánica local.

Como ejemplo se puede citar la estructura del icosaedro (Levin, 1986), fre-cuentemente observada en biología. Basta observar la estructura del virus(Fig. 47). Entre la estructura de un virus y la de otro se observan similitudes. Estaconstrucción se basa en la combinación simétrica de subunidades idénticas «em-paquetadas dentro de la concha del virus», siguiendo los principios de la simetríacúbica.


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Cada tejido corporal es portador de alguna enfermedad resultante de una res-puesta patológica de las células a la aplicación de las fuerzas mecánicas (Ing-ber, 1998).

Esta estructura es estable incluso en los sitios de fricción y, al mismo tiempo,puede alterarse fácilmente su forma o su grado de rigidez con el cambio (alarga-miento o acortamiento) de uno o varios elementos de tensión. La estructura sepuede juntar fácilmente de una manera infinita, adaptando diferentes tamaños ysiguiendo el patrón modular, formando así una red interconectada. De esta forma,las estructuras corporales como, por ejemplo, la columna vertebral, pueden funcio-nar igualmente bien bajo las fuerzas de tensión y también de compresión, distribu-yendo equitativamente el estrés interno. Considerando lo acordado anteriormente(que en este tipo de estructura no se crea el momento de flexión), el mantenimien-to de su equilibrio no requiere mucha energía. La estructura sería totalmente esta-ble en cada posición (puede colocarse verticalmente u horizontalmente), incluso enpresencia de múltiples niveles de movimientos de gran amplitud, por ejemplo, enlas articulaciones de la columna vertebral. El acortamiento de las estructuras de lostejidos blandos, por ejemplo, de los músculos, crearía el movimiento en todos losniveles, encontrando así una nueva organización formal estable y mecánicamenteeficiente. Esa reacción se observa a nivel celular, subcelular y multicelular. Se crean,de esta manera, subsistemas que, actuando en conjunto, aseguran la integridadfuncional de toda la estructura del cuerpo. Así, un elemento pequeño como, porejemplo, un disco intervertebral, formaría una especie de subsistema dentro de unmegasistema.

En una estructura tradicional, basada en el comportamiento mecánico deunión entre vigas y columnas, la presión excesiva aplicada en un sitio afectaríatambién a otros sitios de la estructura, pero, probablemente, tan sólo en una zonarestringida.

Al presionar ligeramente la estructura de «tensegridad» en un rincón determi-nado, toda la estructura, en consecuencia, tiene que cambiar. El incremento detensión en uno de los elementos de la estructura producirá un incremento de ten-sión en otros elementos, incluso en los del lado contrario y en los que están muyalejados. Los elementos interconectados de la estructura se reajustarían en res-puesta a una acción mecánica local. Al incrementarse el estrés mecánico, son máslos elementos que tienen que orientarse en la dirección de la fuerza aplicada; comoresultado, se producirá una rigidez lineal de la estructura. Al aplicar una tensiónexcesiva, la estructura puede colapsarse en sitios muy alejados del punto de aplica-ción, por ejemplo, en lugares anteriormente resentidos.


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Cada estructura del cuerpo puede desarrollar una enfermedad como consecuencia deuna respuesta anormal de las células a fuerzas mecánicas externas (Ingber, 1998).

Fig. 48. En el modelo de «tensegridad» de una célula se pueden observar los cambiosen su estructura, así como también en la estructura del núcleo al colocarlo sobrediferentes tipos de superficie. (Redibujado de Ingber, 1998.)

Wang y Butler, de la Universidad de Harvard, desarrollaron un estudio que po-nía incluso más en evidencia la relación entre la histología y la biomecánica corpo-ral, siguiendo el modelo de «tensegridad». Colocaron células sobre una superficie,les aplicaron estrés mecánico y controlaron su respuesta (Wang 1993; White,1978) (Fig. 48). Observaron que, cuanto mayor era el estrés aplicado a las integri-nas (las moléculas que traspasan la membrana celular y comunican la matriz extra-celular con el citoesqueleto), las células se ponían más tensas y más rígidas, como silas integrinas fueran mecanorreceptores capaces de modificar el estado mecánicoy químico del interior celular.

La respuesta celular es muy compleja, dependiendo del tipo de célula, de laclase de integrinas, y de la configuración de la matriz extracelular y del citoesqueleto.

Para concluir, se puede decir que se vislumbra una visión global del cuerpohumano como un conjunto autoequilibrado y eficiente en el cual la información sedistribuye globalmente desde el nivel microscópico hasta el macroscópico, segúnpatrones de extrema relación.

FENÓMENO DE PIEZOELECTRICIDADEl efecto piezoeléctrico (literalmente «electricidad de presión») se observa normal-mente en los cristales, es decir, en estructuras físicas caracterizadas por una distri-


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Fuerza mecánica Deformaciónestructural

Efecto piezo-eléctrico

Fig. 49. Mecanismo de generación de corriente eléctrica a través del fenómeno de lapiezoelectricidad mediante el impulso mecánico (presión), una de las formas de tra-tamiento más utilizadas en las terapias miofasciales. (De Oschman, 1983.)

bución geométrica simétrica y generalizada, y consiste en lo siguiente: si se aplicauna fuerza mecánica a un cristal, la alteración de la estructura de las moléculasproduce una diferencia de potencial eléctrico; y al contrario, al aplicar una corrien-te eléctrica a un cristal, se generan en el mismo variaciones dimensionales debidasa un aumento de presión (Fig. 49).

El efecto piezoeléctrico tiene aplicaciones muy extensas. Como ejemplo se pue-de mencionar el mecanismo de control de la precisión en los relojes de cuarzo, latransformación de los movimientos de las cuerdas de una guitarra eléctrica enseñal sonora, la transformación del sonido en señal eléctrica en los micrófonos, laliberación de la chispa en un encendedor para cigarrillos, o las aplicaciones de losultrasonidos utilizados en fisioterapia.

En el cuerpo humano, los huesos, los vasos sanguíneos, la piel y los músculos secomportan como si fueran cristales (en particular se asemejan a cristales líquidos).(Oschman, 1983; Juhan, 1987; Fukada y Yassuda, 1957; Braden et al., 1966; Fuka-da, 1974; Fukada y Hara, 1969; Basset y Becker, 1957; Black y Korostoff, 1974;McElhaney, 1961.)

Las maravillosas propiedades de los cristales líquidos se utilizan hoy en día tantoen la fabricación de pantallas de televisión, relojes digitales, calculadoras, etc.,como en otros muchos objetos de uso diario.

En 1888, el botánico austríaco Reinitzer descubrió que el colesterol presentados puntos de fusión, es decir, un estado líquido intermedio, que su contemporá-neo Lehman, un físico alemán, bautizó con el nombre de cristal líquido.

No es fácil aceptar el hecho de que un material biológico pueda ser cristalino;tampoco la asociación que se hace entre el cristal y un material en estado sólido de


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Cristal inorgánico

Fig. 50. Representación gráfica del cristal inorgánico (NaCl). Su estructura es dura yfrágil, quebradiza. (De Oschman, 1983.)

Cristal orgánico

Fig. 51. Representación gráfica del cristal orgánico. Su estructura es suave y flexibley se compone de moléculas largas y delgadas. (De Oschman, 1983.)

estructura modular, como puede ser una piedra preciosa (Fig. 50). Los cristales denuestro cuerpo son cristales líquidos (Bouligand, 1978; Barnes, 1997; Juhan, 1987;Fukada y Ueda, 1970) (Fig. 51). Al realizarse una acción mecánica, por ejemplo,cuando un músculo se estira junto con el tendón, el sistema fascial se comprime y,en consecuencia, se genera una pequeña diferencia de potencial eléctrico. Estadiferencia se vuelve armónica y oscilante representando y registrando así las conse-cutivas acciones mecánicas. La información se transmite eléctricamente a través dela matriz viviente. Considerando que el colágeno, principal componente de esamatriz, es un semiconductor, se puede concluir que es capaz de formar una red


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(A) (B)

Fig. 52. En la imagen (A), se puede observar la organización regular de los elementosen el cristal. Al comprimir el cristal [imagen (B)], cambia drásticamente la geometríade los elementos y se produce por reacción una corriente eléctrica. (De Oschman, 1983.)

(A) (B)

Fig. 53. El fenómeno explicado en la figura anterior se observa también en cada unode los componentes del cristal. Al efectuar la compresión (B), se rompe la simétricadistribución de la carga eléctrica dentro de la unidad (A) y se produce una diferenciade potencial que genera una corriente eléctrica. El fenómeno se transmite inmediata-mente a las otras unidades del conjunto. (De Oschman, 1983.)

electrónica integrada que permite la conexión entre todos los elementos de la reddel tejido conectivo. Así, las propiedades básicas del sistema fascial (elasticidad,flexibilidad, elongación, resistencia) dependerán de la capacidad de mantenimien-to del ininterrumpido flujo de esta información.

La acción mecánica de los tejidos que rodean al sistema fascial, debida al movi-miento o a impulsos externos al cuerpo, genera pequeñas corrientes eléctricas(Oschman, 1993; Bouligand, 1978).

En fisioterapia se utilizan dos métodos para condicionar el comportamientode los tejidos corporales: al comprimir el sistema fascial mediante manipulación(Fig. 52), por ejemplo, se puede restablecer un equilibrio comprometido por un


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Fuerza hidráulica Movimientode iones

Potencialde fluido

Fig. 54. Mecanismo de generación de corriente eléctrica a través del fenómeno de lapiezoelectricidad utilizando el impulso hidráulico. Este efecto se observa cuando ellíquido extracelular, cargado de iones, se desplaza sobre una superficie eléctrica-mente cargada dentro de la matriz extracelular. (Redibujado de Oschman, 1983.)

traumatismo físico o por una deformación patológica, armonizando la circulaciónde las corrientes eléctricas biológicas (Fig. 53). También se pueden volver a crearcondiciones armónicas en el sistema fascial por medio de la aplicación de corrien-tes eléctricas en puntos neurálgicos, estimulando las propiedades básicas del siste-ma mismo (elasticidad, flexibilidad, elongación, resistencia).

Hay que considerar, además, que siendo el colágeno un componente funda-mental de las células del sistema fascial, la estimulación de un tejido se transmite através del colágeno a todos los tejidos del cuerpo, como en una red de información(Fig. 54). Esto permite definir unos esquemas globales de readaptación de los teji-dos, en los que la acción restauradora del equilibrio pueda afectar a varias zonasdel cuerpo alejadas entre sí.

Se han propuesto dos teorías (ambas con un serio respaldo científico) sobre laforma de transmisión de los impulsos mecánicos dentro y a través del sistema fas-cial. Este enfoque complementa el explicado en el capítulo sobre la histología deltejido conectivo, y el de la microestructura fascial, en el capítulo sobre anatomía.Probablemente el cuerpo utiliza todas las vías de transmisión de los impulsos mecá-nicos, eligiendo la proporción de la importancia de cada uno de ellos en un cuerposaludable en un momento determinado, en presencia de una enfermedad, o du-rante un proceso terapéutico.


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Postura

Se considera que uno delos beneficios de laadopción, por el serhumano, de la posiciónbípeda fue el hecho deelevar la cabeza sobre elresto de los componentescorporales y, de esta forma, ampliarel horizonte que alcanza la vista,lo que facilitó también la amplitudy la velocidad de nuestra orientación en el espacio. Sinembargo, el mantenimiento de una correcta posturavertical es una labor muy difícil. En los últimos años, seobserva el incremento del número de personas conimportantes cambios en el comportamiento postural, quese convierten, con el tiempo, en desviaciones posturales.Esto se debe al hecho de que vivimos en tiempos decambios rápidos, afirmación que no sólo se refiere acambios a nivel científico y tecnológico, sino también acambios en nuestra sociedad; cambian las ideas políticas,cambian los canones de la moralidad. Esta gran velocidadnos afecta personalmente y a nuestras relaciones. Lasexigencias crecen, aumenta el estrés y sólo los individuoscon un buen «USO» A de su cuerpo pueden sobrevivir aesta avalancha. Nuestro cuerpo deja de ser utilizado deuna manera natural y espontánea. El ser humano es cadadía menos físico y más mental, más estático y máscomplicado. Prácticamente todas las situaciones diariasconducen a un gran aumento de tensión física y

POSTURA

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emocional: ruido de la calle, cambios bruscos de luz,formas de sentarse durante largos períodos, inesperadasinterrupciones por el ruidoso timbre del teléfono móvil,una incontrolable avalancha de información que nosbombardea por la televisión o por Internet, etc. Todo estoson dosis demasiado grandes para poder sobrevivir el díasin tensión. Y no hay que olvidar que esta tensión es, engran parte, acumulativa, afectando seriamente a nuestrocomportamiento postural. El sistema fascial encargado dela coordinación del equilibrio postural debe, de unamanera continua, resolver los problemas creados por lasreacciones erróneas de nuestros cuerpos. La dificultad deesta labor consiste en el hecho de que la postura esdinámica, nos movemos de una manera constante. Elaparato locomotor nunca descansa; solamente puededisminuir su actividad, pero no detenerse por completo.Cuando dormimos las costillas se mueven, y cuandoestamos de pie, nos movemos en forma de péndulo puestoa la inversa.

POSTURA

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A EL USO Y EL FUNCIONAMIENTO

Era una calurosa noche de verano de 1889. El Teatro Nacional de Melbourneestaba lleno y a la expectativa del acontecimiento de la temporada. Se respi-raba un aire de gran teatro shakespeareano. El joven Matthias Alexander sepreparaba para su gran noche. Por fin iba a cumplirse su sueño más añorado:el papel de Macbeth. Hoy iba a convertirse en el «Gran actor shakespearea-no». Se había preparado para este día durante largo tiempo. Las molestias dela garganta, que últimamente lo preocupaban, habían desaparecido despuésdel reposo y el tratamiento médico. Llegó el momento... Los aplausos al finaldel primer acto le dieron todavía más fuerza, pero en su subconsciente empe-zó a germinar la preocupación. Empezó a sentir la misma molestia de siem-pre... Regresó a la escena muy concentrado; se acercaba el momento másimportante de su interpretación. El tono de su voz era magnífico; Alexander,relajado, recitaba las estrofas tan bien conocidas y repetidas un interminablenúmero de veces hasta en sus sueños. Pero... de repente, empezó a sentirdificultad al exclamar las palabras más agudas, la respiración empezó a sen-tirla forzada, la voz perdió el brillo y la fuerza, cada vez era más débil, apaga-da, corta... Llegó lo más temido. No pudo pasar la prueba. Fracasó.

Los médicos le recomendaron, de nuevo, reposo y medicación. Pero al nomejorar se empezó a hablar de cirugía. Esto era demasiado para el inquietoAlexander. Decidió tratar de resolver el problema por sí solo. Estaba claro queel origen de la dificultad era algo que hacía al utilizar la voz. Dado que noencontraba dificultades en el habla ordinaria, Alexander dedujo que la causadel problema debía ser algo que hacía cuando recitaba. De pie ante los espe-jos, comenzó a observar exactamente lo que él llamaba su «manera de ha-cer», primero mientras hablaba y, al no haber hallado nada extraño, mientrasrecitaba. En cuanto comenzó a recitar pudo advertir tres cosas: el cuello se leponía rígido, causando la retracción de la cabeza; la laringe se le deprimíaindebidamente y respiraba con dificultad al tomar aire. En los pasajes másdifíciles, esa pauta se exageraba. No tardó en darse cuenta de que el proble-ma se presentaba también durante el habla ordinaria, aunque de un modotan ligero que apenas resultaba perceptible, lo que significaba que la diferen-cia entre hablar y recitar era mínima. Como pensó que esa «manera de ha-cer» debía constituir una mala costumbre, ya que parecía la causante delproblema, Alexander se propuso evitarla. Con sus esfuerzos conscientes yvoluntarios no consiguió impedir la depresión de la laringe, pero sí, parcial-mente al menos, no echar la cabeza hacia atrás. Más aún, ese cambio condu-jo a la desaparición de las otras dos tendencias negativas. A medida que iba

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aprendiendo a evitar esa mala costumbre, Alexander descubrió que la calidadde su voz se beneficiaba y sus médicos le confirmaron que la laringe habíamejorado.

De todo ello, Alexander sacó la conclusión de que su «manera de ha-cer» afectaba su funcionamiento. Así fue como empezó a comprender quenuestras opciones relativas a lo que hacemos con nosotros mismos determi-nan en gran medida la calidad de nuestra vida. A esa capacidad de opción ladenominó «USO».

La práctica continuada de la nueva técnica produjo un efecto tónico entodo el organismo de Alexander. Sus dificultades respiratorias desaparecie-ron y empezó a moverse con una agilidad y elegancia diferentes. Su famacomo actor aumentó, a causa, sobre todo, de su impresionante voz. Otrosactores, así como miembros del público, acudieron a él en gran número parapedirle clases. Al advertir que el lenguaje no alcanzaba a transmitir plena-mente sus experiencias, Alexander comenzó a trabajar en un sutil proceso demanipulación capaz de comunicar directamente la experiencia de una mejorcoordinación psicofísica, proceso que elaboró y perfeccionó durante el restode su vida. De esta forma creó «LA TÉCNICA DE ALEXANDER» (Pilat, 1995).

¿Se preguntará usted, estimado lector, qué tiene que ver esta historia conel análisis de la postura y cuál es su importancia en el aprendizaje de lasterapias miofasciales?

Se considera que la postura humana es básicamente dinámica y no estáti-

ca (Day y Steiger, 1993) B , y que su correcto mantenimiento C está

íntimamente relacionado con el movimiento corporal en todos sus niveles,comentados en los capítulos anteriores. Estos cambios afectan también alsistema miofascial y, en consecuencia, a un adecuado funcionamiento delaparato locomotor y de los restantes sistemas corporales. El hecho de mani-pular el muy cambiante tono postural a través de aferencias (Gagey, 1991)involucra automáticamente, en este proceso, al sistema miofascial. De estemodo, el análisis del comportamiento postural de nuestros cuerpos y el factorde integración de los movimientos corporales a través y por el sistema mio-

fascial son temas inseparables D .

La atención al problema del mantenimiento de una buena postura datade tiempos antiguos. Al observar con cuidado las esculturas que representana los antiguos egipcios, nos damos cuenta de la postura erguida, elegante,

POSTURA

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Fig. 1. El faraón era el rey de los dioses y precisamente esa religión de su cuer-po lo hacía grande.

elongada y digna que conservan (Fig. 1); una armonía casi perfecta y muydifícil de encontrar en nuestros días.

B POSTURA ESTÁTICA − POSTURA DINÁMICA

Se puede, inicialmente, definir a la postura como una forma individualizadade relación entre distintos componentes del cuerpo, como el tronco, la cabe-za y las extremidades. Este tipo de postura lleva el nombre de postura estáti-ca. Sin embargo, al analizar la postura dentro de la acción de la fuerza degravedad, el comportamiento postural se define como la búsqueda de equili-brio entre la gravedad y la respuesta muscular al resultado de su acción; es lapostura dinámica (Baron et al., 1974; Gagey, 1993) (Fig. 2).

En el mantenimiento del cuerpo en el espacio se usa un gran porcentajede energía producida por el cuerpo. Este mantenimiento corre a cargo de losmúsculos que, de una manera continua, se contraen y se relajan, orquestan-do el delicado proceso del mantenimiento postural. Es un proceso que serealiza de forma inconsciente y es muy especializado. Este constante balanceocorporal se realiza alrededor del centro de gravedad a través de los mecanis-mos de autocorrección (Ebbeling, 1994; Gagey, 1997), que actúan según lainformación sensitiva, las reacciones posturales acumuladas en nuestra me-moria, la eficiencia de la acción muscular, la capacidad del movimiento arti-cular y la coordinación del sistema nervioso central (Fig. 3).

POSTURA

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(A) (B)

Fig. 2. Fuerzas gravitatorias: ¿nuestro amigo o nuestro enemigo? Al actuar den-tro de la acción de la fuerza de gravedad, el cuerpo puede adoptar dos tipos decomportamiento: dejar vencerse por ellas (A) y permitir que nos compriman, oexpandirse de una manera eficaz en contra de ellas (B). La decisión de nuestrarelación con la gravedad depende de nosotros y de la eficacia del comporta-miento funcional del sistema miofascial (para más detalles véase el capítulosobre traumatología).

60%

45%

Tronco,miembrossuperiores Centro de

gravedad delcuerpo

55%

43%

Miembrosinferiores

Fig. 3. El centro de gravedad del cuerpo se localiza frente al segundo segmentodel sacro. Es una ubicación muy alta, que dificulta el mantenimiento del equili-brio corporal.

POSTURA

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Mal uso

contin

uo

Sensació

n

de comodidad

Engaño

a laperce

pción

Fig. 4. La postura cambia a lo largo de nuestra vida y está influida por diferen-tes factores, entre los que destacan los cambios del aparato locomotor. El proce-so de compensaciones produce un desequilibrio muscular que influye en elcomportamiento funcional. Nos sentimos cómodos con una postura incorrectay extraños con una corregida.

La postura es la expresión funcional de nuestro cuerpo y cambia a lo largode la vida. Los cambios se deben principalmente a dos factores: el primero esel proceso de desarrollo normal del cuerpo durante la etapa de crecimiento,como, por ejemplo, los cambios de la columna vertebral, que tienen formacifótica en un recién nacido y se manifiestan con una lordosis cervical, cifosisdorsal y lordosis lumbar en una persona adulta; el segundo factor son loscambios de las curvaturas fisiológicas (incremento o disminución de su ampli-tud) a lo largo de la vida, en el proceso de las adaptaciones y las compensacio-nes. Este proceso se realiza en función de los requerimientos funcionales de lasactividades diarias que deben efectuarse dentro del equilibrio corporal (Fig. 4).

C POSTURA CORRECTA

No es fácil definir un patrón de la postura correcta, la postura estándar. Éstadependería de la edad de la persona, su sexo, así como también de la etapadel desarrollo. Sin embargo, una postura correcta debe cumplir siempre con

POSTURA

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Fig. 5. Tres centros de control sensorial dela postura bípeda: el sistema visual (la vi-sión), el sistema somatosensitivo de las ex-tremidades inferiores y el aparato vestibu-lar.

el esquema principal: una máxima eficacia con el mínimo gasto de energía(Wolanski, 1959). Este comportamiento sólo es posible mediante un funcio-namiento armónico de los diferentes segmentos corporales con respecto aleje mecánico del cuerpo, y mantenidos a través de una tensión mínima delsistema muscular y el control del sistema nervioso (Ambros, 1965). El com-portamiento de la postura es uno de los indicadores del desarrollo de la apti-tud estática y dinámica del cuerpo

D IMPORTANCIA DEL SISTEMA FASCIALEN EL CONTROL POSTURAL

El mantenimiento de la postura depende de tres sistemas de control senso-rial: el sistema visual (la visión), el sistema somatosensitivo (sensible a los im-pulsos de estiramiento, presión y compresión) de las extremidades inferiores(a través del impulso recibido en las plantas de los pies) y el del aparato vesti-bular (Fig. 5). Estos tres centros actúan de una manera conjunta (Hellebrandt,1938; Paulus et al., 1984; Baron, 1955; Baron et al., 1974). Es interesanteanalizar la forma y las bases de esta integración. Mientras el ojo se mueve

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CoordinaciónFlexibilidad

Endurecimiento

Velocidad

Fuerza

Fig. 6. La eficacia del sistema muscular del cuerpo está controlada por el siste-ma miofascial. Es indispensable el equilibrio entre todos los factores para elmantenimiento de una postura correcta, en función del óptimo desenvolvi-miento funcional.

libremente dentro de la cavidad ocular, en función de las contracciones mus-culares del sistema ocular, el aparato vestibular, separado en su cubiertaósea, no puede comunicarse directamente con el ojo a través de un contactomecánico. El sistema somatosensitivo es entonces el encargado de distribuirla información entre los dos primeros sistemas de control sensorial (Lieben-son, 1996). Por lo general, no pensamos de qué manera colocamos los seg-mentos de nuestro cuerpo en las posiciones básicas de las actividades diarias,por ejemplo, cuando estamos de pie o cuando realizamos alguna actividadcotidiana. El sistema miofascial, encargado de este control a través de los 12músculos oculares, toda la musculatura paravertebral, los músculos de lasextremidades inferiores, particularmente los músculos de los pies y bajo elcontrol del sistema nervioso, a través de una íntima unión, actúa en un con-junto de intercambio de la información sobre las posiciones de los componen-tes corporales desde el occipucio hasta las articulaciones de Lisfranc (Gagey,1991; Baron, 1995; Baron, 1974; Bles y Jong, 1982). El principal reflejo quecontrola este grupo del sistema sensorial es el reflejo miotático, sensible a lasfuerzas de estiramiento (Best y Taylor, 1971). Esta acción involucra principal-mente a los músculos antigravitatorios, particularmente a los extensores delcuello, los extensores del dorso, de las caderas, de las rodillas y de los pies. Larespuesta de los componentes mencionados está condicionada por la eficien-cia del sistema miofascial, que a su vez se debe a las experiencias personales,la fuerza de los músculos involucrados en la actividad y la eficiencia del movi-miento articular (Gagey, 2000) (Fig. 6).

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Fig. 7. En la posición bípeda, el cuerpo dispone de una pequeña base de sus-tentación marcada por los bordes externos de los pies.

Hay que subrayar que el sistema miofascial está encargado de la transmi-sión de una gran cantidad de informaciones en tiempo real a través de com-plejos mecanismos. Incluso en una situación de relativa inactividad (cuandoestamos de pie sin realizar ninguna actividad), en los músculos antigravitato-rios se registran continuos cambios de tensión. La información errónea deuno de los sistemas de control postural puede influir negativamente en elcomportamiento de los demás, pero, por otro lado, la deficiencia funcionalde uno de los sistemas puede determinarse, controlarse, corregirse e inclusosustituirse por el funcionamiento compensador de los sistemas restantes(como ejemplo se puede mencionar el comportamiento postural, de los cie-gos, quienes frente a la carencia del principal centro de control postural lo-gran incrementar la capacidad funcional de los dos centros disponibles en elproceso de sustitución del centro que falta, restableciendo una buena orien-tación espacial y un eficaz equilibrio corporal). Este comportamiento com-pensador se realiza, en la posición bípeda, a través de un continuo movimien-to oscilatorio (balanceo), mediante cambios en el tono muscular, controladopor el sistema postural siempre bajo la regla de una máxima eficiencia mecá-nica con el mínimo gasto de energía (Roll, 1981). Esta labor no es fácil derealizar al considerar que, en la posición bípeda, el cuerpo dispone de unabase de sustentación muy pequeña marcada por los contornos exteriores denuestros pies (Figs. 7 y 8). El mantenimiento del equilibrio corporal se haceaún más difícil con el apoyo unipodal, lo que ocurre durante la marcha. Enesta situación, el control del equilibrio debe ser mayor que en el apoyo bipo-dal. Los músculos antigravitatorios, controlados por el eficiente sistema fas-

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Fig. 8. Para ampliar la base de sustentación en situaciones de dificultad (dolor,edad avanzada, estados postraumáticos) se utilizan un bastón o unas muletas.

cial, ayudan en este control y son indispensables en la ejecución de esta acti-vidad tan básica de nuestro cuerpo.

El comportamiento de los centros vestibular y visual depende de los movi-mientos del cuerpo, es decir, del comportamiento del sistema miofascial. Deesta forma es posible controlar el tono postural de una manera voluntaria. Encondiciones óptimas, cuando todos los centros de control postural actúancon normalidad y de manera continua, el centro gravitatorio se desplaza den-tro de un cilindro de 1 cm2 (Sugano, 1970) de diámetro. Sin embargo, cuan-do uno de los centros de control actúa de una manera deficiente, este des-plazamiento es mayor y su magnitud depende del grado de los cambios delsistema afectado (Baron, 1974; Day y Steinger, 1993) (Fig. 9).

Con los ojos cerrados (sin el control visual), el mantenimiento de la posi-ción vertical es mucho más complicado. En esta situación, por lo general, seconsidera que es el sistema vestibular el encargado de esta labor. Sin embar-go, las investigaciones recientes demostraron, usando la plataforma estabilo-métrica (Gagey, 1991), que es la reacción exteroceptiva recibida de los pies laque tiene más importancia en este proceso; en otras palabras, el correctocontacto con la tierra es esencial. Como ejemplo, se puede mencionar lasituación de ir a oscuras de noche al baño. Es fácil, especialmente en laspersonas de edad, caerse en esa situación, por no poder controlar la verticali-dad corporal con la vista y no tener una buena sensación del contacto con latierra. Esto sucede incluso en personas con una correcta función del aparatovestibular.

Se puede concluir que el mantenimiento de la posición vertical depende,en primer término, del sistema visual, seguido por el sistema propioceptivo y,finalmente, por el sistema vestibular. Considerando, sin embargo, que elcontrol visual, como se mencionó anteriormente, depende también de la ca-

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(A) (B)

Fig. 9. (A) Al estar en la posición bí-peda con los ojos cerrados y los piesjuntos, nuestro cuerpo se mueve deuna manera constante en forma de unpéndulo puesto a la inversa. (B) El re-gistro de este movimiento (exageradoa propósito para demostrar el fenóme-no) se puede observar en la gráfica.

pacidad funcional de la musculatura ocular, se puede concluir que es el sistemamiofascial el que destaca como sistema de integración del control postural.Este mecanismo se logra a través de la acción de los receptores que controlanla presión intraarticular, la tensión muscular (micromovimientos) (Gurfinkel,1965; André-Keshays, C, Berthoz, A, 1988) y la posición de todos los segmen-tos corporales, a través de una cambiante actividad de distintas fibras de dife-rentes grupos musculares, en un proceso de contracción-relajación que bus-ca y pretende un mayor ahorro de energía (Kasperczyk, 1994).

La integración y la importancia del sistema miofascial se puede observaren un simple ejemplo. Coloque su dedo índice frente a sus ojos: mueva pri-mero su dedo lentamente hacia ambos lados y trate de seguirlo con los ojossin mover la cabeza ni la nuca; luego, siga el movimiento del dedo moviendola cabeza, pero sin mover los ojos; finalmente, deje el dedo sin movimiento ygire la cabeza de un lado al otro, pero sin perder el dedo de vista. ¿Cuál deestos tres ejercicios fue más fácil de realizar? Para una gran mayoría de laspersonas, la tercera opción es la más fácil, a pesar de que involucra el movi-miento de la cabeza. Este ejemplo demuestra que el campo visual y los refle-jos de la nuca se complementan y que están integrados, a través de los recep-

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(A) (B) (C)

Fig. 10. Con la prueba de Fukuda se examina el funcionamiento de los recepto-res y los reflejos del cuello. En las tres fases de la prueba, el paciente debecaminar con ambos brazos extendidos hacia adelante, paralelos, horizontalesal suelo y con los ojos cerrados. (A) En la primera fase, el paciente debe caminarcon la cabeza en posición neutra. (B) En la segunda fase, el paciente, antes delinicio, debe rotar la cabeza a la izquierda. (C) En la tercera fase, se repite elmismo procedimiento, con la diferencia de que el paciente realiza la rotaciónde la cabeza a la derecha.

En las tres fases, el paciente debe caminar unos 50 pasos sin abrir los ojos,con una velocidad de crucero y en un ambiente en el que el ruido y la luz no leayuden en la orientación de la ruta que debe seguir. En condiciones normales,la desviación de una línea de desplazamiento recta es de unos 20 a 30 grados encualquiera de las direcciones a la derecha o a la izquierda.

El giro de la cabeza hacia la derecha incrementa (en una persona con losreflejos y el tono muscular cervical normales) el tono de los músculos extenso-res de la pierna derecha. Lo mismo proporcionalmente sucede al girar la cabezaa la izquierda.

Una diferencia superior a 50 grados entre el cálculo inicial (cabeza en posi-ción neutra) y la medición del resultado del desplazamiento con la cabeza rota-da hacia un lado se considera patológica. (Modificado de Problemy, 1986.)

tores de estiramiento de alta densidad, en los músculos de la nuca. Estosreceptores responden según el grado de tensión registrada en los músculosparavertebrales, especialmente, los profundos músculos suboccipitales, conun grado de densidad de receptores que supera 100 veces el de la muscula-tura de las extremidades (Oschman, 1993).

La prueba del funcionamiento de estos receptores y los reflejos del cuello sepuede realizar aplicando la prueba de Fukuda, (Fukuda, 1959,1961) (Fig. 10).El análisis de la prueba de Fukuda nos permite acercarnos aún más al temadel dinamismo de la postura, confirmando la tesis de Alexander, que el USOafecta al FUNCIONAMIENTO.

POSTURA

176

EVALUACIÓN Y CORRECCIÓN POSTURAL

La corrección de una postura siempre fue la preocupación de los padres, que al decir:«siéntate derecho» trataban de mejorar la postura de sus hijos. También la medicinacontemporánea se ha ocupado de los problemas del mantenimiento postural correc-to. Esta atención se dirigió esencialmente hacia la evaluación y el tratamiento de losproblemas posturales estáticos; sin embargo; se puede observar que la fijación de lapostura no da buenos resultados. A pesar del desarrollo de la ergonomía, el 80% dela población sufre dolor lumbar, y el 75% de las secretarias tiene dolor de cuello. Asíque al definir la postura como un comportamiento dinámico del cuerpo, debemosampliar la visión hacia la evaluación postural, así como también hacia el proceso desu corrección y mantenimiento desde el enfoque del sistema fascial del cuerpo.

La evaluación de un paciente con problemas posturales no puede dirigirse tansólo a la búsqueda de patologías ortopédicas como, por ejemplo, una escoliosis, un pieplano o una escápula alada. Por supuesto, el especialista encargado del proceso deevaluación postural debe, durante la evaluación, detectar estos cambios y tratarlosadecuadamente a posteriori, pero, de igual modo, debe ampliar el enfoque de evalua-ción hacia el comportamiento dinámico del cuerpo. Por lo general, durante el procesode evaluación se traza una línea de plomada que sirve de referencia para juzgar, deesta manera, las desviaciones posturales del aparato locomotor y, en especial, de lacolumna vertebral (Fig. 11). La evaluación de la postura bípeda debería ser acompaña-da por la evaluación de la postura en sedestación. Si tiene una gran importancia elhecho de sentarse incorrectamente, la misma importancia tiene, por ejemplo, la formaen que se realiza el acto de sentarse o levantarse de una silla (este tema se abordaráextensamente en el capítulo dedicado a la evaluación de las disfunciones cervicales).

MANTENIMIENTO DE UNA POSTURA CORRECTA

El control de la corrección y el mantenimiento de los buenos hábitos posturales sedebe enfocar en cuatro fases (Fig. 12):

• Concienciación de mantener una buena postura.

• Desarrollo de las capacidades de la corrección postural.

• Inhibición de las reacciones adversas.

• Fijación de los buenos hábitos posturales.

Este comportamiento es posible a través de dos tipos de reacciones del sistemafascial:

La reacción confirmada (feedback): cuando actúa el sistema fascial, basán-dose en las sensaciones propioceptivas y exteroceptivas, modificando el comporta-miento postural en el proceso de adaptación a un suceso.

POSTURA

177

Fig. 11. Postura militar. Al analizar la postura por lo generalnos referimos al comportamiento corporal observado en bipe-destación trazando una línea de la plomada que nos sirve dereferencia para detectar las desviaciones posturales del aparatolocomotor. La postura de referencia sería la que cumple con lassiguientes características (según Kendalll, 1971):

• La columna vertebral erguida sobre la base formada por lapelvis y alineada:– con las extremidades inferiores,– con la columna cervical, y,– finalmente, con la cabeza.

• La línea de la plomada debería caer:– ligeramente por delante de la articulación tibioastragalina,– por delante de la rodilla,– por detrás de la cadera,– por los cuerpos vertebrales cervicales,– sobre los cóndilos del occipital,– sobre el conducto auditivo externo.

Saber

Querer

Sentir

Conocer

Fig. 12. Las acciones relacionadas con el control del mantenimiento postural se pue-den resumir con cuatro palabras (véanse detalles en el texto).

La reacción anticipada (feedforward): cuando el cuerpo actúa de una ma-nera anticipada, basándose en las experiencias previas, anticipando las acciones enel proceso de una coordinación dinámica del movimiento.

Al enfocar el comportamiento postural hacia una buena alineación del aparatolocomotor, no se puede olvidar la existencia de las vísceras, que desempeñan unpapel primordial en la distribución del equilibrio corporal. Si es cierto que las pato-logías corporales relacionadas con la presencia de los cambios que se pueden clasi-ficar como ortopédicos son de una importancia esencial, también los cambios pro-ducidos por una disfunción de cualquiera de los órganos internos puede influir deuna manera drástica en el equilibrio postural. Como ejemplo se puede mencionarel cólico nefrítico, las dificultades respiratorias producidas por un ataque asmáticoo una menstruación dolorosa. Considerando que el tejido conectivo es el que ro-

POSTURA

178

Fig. 13. El omnipresente sistema fascial.

dea y sostiene tanto al aparato locomotor como a las vísceras, se puede concluirque el tejido conectivo de las vísceras también está involucrado en el mantenimien-to de una postura equilibrada; o tal vez se debiera reformular esta afirmación,señalando frecuentemente que es el trastorno visceral el que determina el trastornodel aparato locomotor. Por lo tanto, una postura correcta depende de una relaciónequilibrada entre los diferentes elementos corporales, de tal forma que permite:

• máxima capacidad funcional,

• óptima estabilidad,

• capacidad de mantenimiento con un mínimo esfuerzo muscular.

Se puede finalmente definir la postura correcta como aquella que se eleva encontra de las fuerzas gravitatorias sin perder la máxima eficacia funcional, tareaimposible de realizar sin la participación activa de un sistema fascial funcionalmen-te equilibrado (Fig. 13). Citando las palabras de Ida Rolf: «El equilibrio revela el flujonatural de las fascias en todo el cuerpo» (Rolf, 1994).

Cada cuerpo posee sus propias características posturales, así como también demovimiento. Los músculos se contraen y se expanden en respuesta a la demanda

POSTURA

179

Estiramientode los brazos

Aplanamientodel tórax

Flexión delas rodillas

Retracción dela cabeza

Levantamientode los hombros

Pérdidadel coco

Fig. 14. Respuesta corporal influenciada por factores emocionales. Aunque el im-pulso es de origen emocional, la respuesta es física.

funcional. La posición de los huesos y las vísceras colocados entre los músculos y lasfascias determina la dirección de estos movimientos. Diferentes hábitos, restriccio-nes, preferencias, el funcionamiento de los órganos internos, todo ello en conjun-to, determina el contorno, el equilibrio y la capacidad funcional del cuerpo. Enotras palabras, el contorno del cuerpo y sus patrones de movimiento vienen deter-minados por los patrones de atrapamiento del sistema fascial. Sin embargo, nosolamente son los factores físicos los que influyen en el comportamiento postural;los factores emocionales como, por ejemplo, la tristeza, el cansancio, el agota-miento, o lo contrario, es decir, la alegría y el bienestar, también pueden cambiar elcomportamiento postural de una manera drástica (Fig. 14).

POSTURA

180

Todas las facultades adquieren la aptitud funcional realizando su función. Siesta función queda a cargo de un agente sustituto, en su naturaleza no se produ-ce ninguna de las adaptaciones necesarias, sino que se deforma para adaptarsea los arreglos artificiales y no a los arreglos naturales.

Herbert Spencer

Cuerpo

Percepción

Emoción

Fig. 15. Interrelación entre diferentes respuestas del organismo frente a los cambiosposturales motivados por un desorden físico o emocional.

En conclusión, se puede afirmar que para conseguir una óptima función postu-ral es indispensable la relación entre todos los aspectos corporales (Fig.15).

POSTURA

181

Traumatismosdel sistemafascial

Las lesiones del sistema fascial son frecuentes. Numerosasveces nos lesionamos sin darnos cuenta de ello. Eltraumatismo no es necesariamente un golpe, una caída oun accidente automovilístico; una postura inadecuada encualquiera de las actividades de la vida diaria tambiénpuede significar un traumatismo en el sistema fascial. Unaposición inapropiada, repetida numerosas veces omantenida durante largo tiempo, crea hábitos decomportamiento postural que cambia gradualmente nuestropatrón de movimiento. El análisis de los movimientos querealizamos al alimentarnos es un buen ejemplo de esteproceso. Para alimentarnos, deberíamos llevar el alimento ala boca; sin embargo, al observar esta actividad tan común,en una gran mayoría de personas, se encuentra un patrón demovimiento inadecuado: las personas llevan la cabeza haciael alimento. Este comportamiento postural conduce,primero, al desequilibrio, y luego, a restricciones en elsistema fascial. Con el tiempo, los movimientos se vuelvendolorosos y la función queda limitada.

TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL

184

MODELO FASCIAL DEL CUERPO

En los capítulos anteriores se ha definido al sistema fascial como el sistema deintegración corporal. En este enfoque, nos referimos a la importancia del equilibriomecánico en la fisiología de la fascia. Para analizar los cambios que se producen enel sistema fascial a raíz de los diferentes tipos de traumatismos, hay que definirprimero un modelo conceptual del cuerpo que permita desarrollar esta visión glo-bal del sistema fascial como el sistema de unificación funcional del cuerpo.

Existen diferentes propuestas de modelos funcionales que se enfocan haciala integridad corporal (Figs. 1, 2 y 3). La propuesta que hacemos define al siste-ma fascial como el sistema que conecta funcionalmente entre sí todos los com-ponentes corporales, proporicionando, de este modo, la forma a nuestro cuerpo(Fig. 4).

El modelo propuesto se basa en los principios de «tensegridad» descritos enel capítulo sobre biomecánica del sistema fascial. Siguiendo estos principiosse le asigna a los huesos el papel de los espaciadores (varillas) (Schultz; Feitis,2000). Los huesos actúan entonces como componentes de compresión, y el sis-tema miofascial asume el papel de los elementos de tensión. Los huesos, se-gún este enfoque, no serían estructuras que dan forma al cuerpo (modelo quese suele utilizar en el análisis biomecánico del cuerpo). Los huesos no podríanmantener la estructura por el hecho de que no se tocan nunca entre sí (salvo algu-nos huesos del cráneo), ni tampoco entran en contacto directo con el ambiente(por ejemplo, al pisar, no es el hueso el que contacta con el suelo, sino el tejidoconectivo; lo mismo ocurre al agarrar un objeto con la mano). La estructura corpo-ral sería, en este modelo, conectada, equilibrada y definida por el sistema miofas-cial; la forma y el contorno del cuerpo responderían a los cambios en desenvolvi-miento del sistema fascial. Cualquier traumatismo o restricción miofascial(concepto que será desarrollado ampliamente a continuación) afectaría negativa-mente este comportamiento.

Los tratamientos realizados con el objeto de conseguir una recuperaciónfuncional y el alivio del dolor deberían enfocarse, en primer término, hacia lacorrección de las restricciones del sistema fascial global y no sólo hacia la co-rrección estructural local. Según este concepto, se puede analizar, por ejemplo,la lesión articular como el desequilibrio global de las estructuras tensiles (el sis-tema miofascial) y no como un problema estructural, local, aislado y fuera delcontexto global.


185

Fig. 4. Modelo basado en la integraciónmiofascial. En este modelo se propone lacomunicación corporal a través de la in-tegración, según la teoría de tensegri-dad, en todos los niveles corporales.

Fig. 1. Modelo integral del cuerpo con-formado por bloques. En este modelo esnecesaria la acción de la fuerza de la gra-vedad para mantener su integración fun-cional. Sin embargo, las fuerzas gravita-torias afectan a su estructura si no estándistribuidas de una manera simétrica.(Modificado de Rolf, 1977.)

Fig. 2. Modelo de la mecánica posturalcon la orientación de las proporcionescorporales en una desventaja mecánica.Los segmentos anchos reposan sobreuna base muy estrecha. Cualquier aleja-miento de la línea vertical significa ungran gasto energético para la recupera-ción del equilibrio. (De Cailliet, 1977.)

Fig. 3. Modelo de los balones. Cada par-te del cuerpo está representada por unbalón. Los balones interactúan entre síen una integración funcional.


186

MODELO FASCIAL DEL CUERPO DENTRODE LA ACCIÓN DE LA GRAVEDADAl enfocar la integración corporal hacia el sistema fascial, no se puede pasar por altoel hecho de que, desde el momento de la concepción hasta la muerte, nos acompa-ña un fiel amigo llamado gravedad, que crea la influencia física más importante denuestra vida. Esta sensación es de difícil percepción para nosotros, porque no cono-cemos la vida sin gravedad. No podemos hacer las comparaciones que realizamosentre, por ejemplo, el sonido y el silencio o la luz y la oscuridad. El cuerpo humanoadapta diferentes comportamientos frente a la acción de la fuerza gravitatoria. Exis-timos dentro de la gravedad, tenemos peso y reposamos sobre la superficie de laTierra, pudiendo realizar esta actividad tan básica de dos formas diferentes: actuan-do en su contra o estando a su favor. Esta lucha contra la fuerza gravitatoria pone demanifiesto la eficacia del equilibrio funcional del cuerpo. El ser humano, como cual-quier objeto sobre la faz de la Tierra, tiene un solo camino para defenderse coneficacia de la dañina acción de la fuerza gravitatoria, y este camino se denominaverticalidad. El mantenimiento de la verticalidad no es fácil. Al perderla, se produce eldesequilibrio y diferentes estructuras se ocupan de la tarea de restaurarla para ase-gurar un óptimo funcionamiento corporal (Rolf, 1977; Schultz y Feitis, 1996) (Fig. 5).

FENÓMENO DE COMPENSACIÓNLos procesos compensadores no son extraños en el cuerpo, y se producen cuandoun segmento ayuda o sustituye la labor de otro, que se encuentra temporalmenteo definitivamente deshabilitado. En el aparato locomotor, los procesos compensa-dores son frecuentes; en algunas ocasiones los utilizamos con el fin de devolverle alcuerpo una función disminuida o imposibilitada (Fig. 6).

Las compensaciones mecánicas se dividen en dos grupos básicos: compensa-ciones externas e internas. Un defecto anatómico, por ejemplo el acortamiento deuna de las extremidades inferiores, se puede corregir de dos maneras:

• A través de la compensación externa (programada): utilizando una alza (Fig. 7A).

• A través de la compensación interna (automáticamente realizada por el cuer-po) desarrollando una desviación lateral escoliótica (Fig. 7B).


187

En el proceso de corrección de las desviaciones del aparato locomotor afectadopor el largo proceso compensador, dirigido de una manera espontánea por elcuerpo (una escoliosis), no se deben realizar las compensaciones externas. Eneste tipo de situaciones, la corrección interna ya no es posible y lo único que selogra es introducir otro tipo de descompensación.

(A) (B)

(C)

Fig. 5. El mantenimiento de la verticali-dad es una de las tareas básicas de nues-tras vidas, lamentablemente realizadacon frecuencia de una manera errónea.El mantenimiento de la verticalidad estáa cargo de diferentes estructuras. Al refe-rirnos al aparato locomotor analizamosel comportamiento de las estructurasinertes (cápsulas articulares y ligamen-tos: representados en los gráficos por lí-neas negras) y las estructuras contrácti-les (el músculo y sus componentes:representados por líneas verdes). (A) Alencontrarse el objeto (la palmera) en laposición vertical, ambos grupos de es-tructuras realizan eficazmente su trabajoy cada uno se ocupa de sus funcionesoriginales. No hace falta la aplicación de una fuerza muscular adicional para mante-ner la estructura en equilibrio. (B) Al producirse el desequilibrio, por ejemplo, enpresencia de la ruptura o la distensión del ligamento, se crea una acción sustituta(una fuerte contracción muscular), que logra al inicio del regreso a la verticalidad.(C) Después de un tiempo más largo, la acción sustituta pierde su eficacia y la estruc-tura pierde la verticalidad. En consecuencia, se produce una desviación o deforma-ción.


188

(A) (B)

Fig. 6. La capacidad para desarrollar las compensaciones es vital para el cuerpo.(A) El movimiento natural para llevar un alimento a la boca se realiza moviendola extremidad superior en una coordinación perfecta de los movimientos en todassus articulaciones. Esta forma de realizar una de las acciones más importantes paranuestras vidas representa una actitud funcionalmente equilibrada. (B) Estando impo-sibilitados para realizar un movimiento fisiológico, creamos una acción sustituta (fle-xionamos el tronco y la cabeza, para llevar la boca hasta el alimento). Este comporta-miento implica un desarrollo del desequilibrio. Aunque con esta acción se logra elobjetivo final (poder alimentarnos), se crea un hábito patológico. Las estructuras so-metidas a la sobrecarga se deterioran gradualmente.

(A) (B)

Fig. 7. Una desigualdad en la longitud entre las extremidades inferiores se puedecorregir de dos maneras: a través de una compensación externa (A) o a través de unacompensación interna (B).


189

Las compensaciones espontáneas son adecuadas frente a un estado de emer-gencia, cuando este comportamiento significa para el cuerpo el «ser o no ser». Sinembargo, no deberían mantenerse durante un tiempo prolongado. Por ejemplo,en presencia de una herida en la cara plantar del dedo gordo del pie, será imposiblerealizar la marcha de una manera normal, es decir, apoyando el peso corporalsobre el dedo gordo en la última fase de apoyo, antes de pasar a la oscilación. Elcuerpo realiza, de una manera automática, un movimiento compensador, apoyan-do el peso sobre el arco externo del pie. De esta forma se crea el movimientosustituto, y el objetivo principal (realizar la marcha) se verá cumplido. Sin embargo,el movimiento sustituto crea una deformación. En este caso se produce, por ejem-plo, una excesiva presión sobre el menisco interno y un estiramiento excesivo delligamento colateral externo de la rodilla. La deformación creada puede afectar alos segmentos adyacentes, que acuden en ayuda de una manera inmediata, perotambién puede afectar a los segmentos más lejanos, creando en ellos sobrecargasinnecesarias (Fig. 8).

A medida que el proceso dolor-defensa se mantiene durante un tiempo prolon-gado, se inicia el proceso de fijación de los nuevos patrones de movimiento. Con eltiempo, este comportamiento se vuelve un hábito. Por lo general, en este procesose produce el acortamiento de las estructuras que quedan en desuso o con un usolimitado por la acción protectora. Esta compensación produce con el tiempo re-tracciones y desviaciones permanentes. En esta situación ya no es posible una com-pensación interna, realizada por el mismo cuerpo en el proceso de autoadaptaciónpara una funcionalidad óptima, y muchas veces se deben utilizar diferentes méto-dos de compensación externa. El tejido fascial asume este comportamiento y, conel tiempo, lo convierte en propio, a raíz de los movimientos constantes y repetiti-vos. Esta capacidad de crear y realizar las compensaciones significa, como ya semencionó, la capacidad del cuerpo para sobrevivir; sin ella, sería imposible, porejemplo, caminar con un esguince de tobillo, usar la mano con un dedo herido, etc.

Las sobrecargas mantenidas durante largo tiempo y convertidas en hábitospueden, en consecuencia, producir una serie de daños y dar lugar a la aparición depatologías a través de prolongadas tensiones que alteran los sitios más vulnerables(Fig. 9).

De la misma forma actúa el cuerpo cuando existe dolor, ya sea éste originadopor alguna disfunción del aparato locomotor debida a un traumatismo, o biendebido a un trastorno visceral, por ejemplo, un cólico nefrítico.

Se ha mencionado que el mantenimiento, durante largo tiempo, del movimien-to o de la posición sustituta crea sobrecargas, acelerando el proceso de apariciónde cambios degenerativos en el cuerpo. En consecuencia, quedan afectadas las


190

(A) (B)

(C) (D)

Fig. 8. El proceso compensador crea desventajas. (A) Una columna (en una estructu-ra arquitectónica, una palmera o la columna vertebral) está preparada para recibir lacarga gravitatoria sobre su eje (cuando se encuentra en la posición vertical y las fuer-zas que actúan sobre ella se distribuyen de una manera simétrica). En esta posición,soporta muy bien el peso y la carga a la que está sometida. Se crean fuerzas de com-presión (flechas) simétricas. La estructura está preparada para soportarlas. (B) Cuan-do las fuerzas actúan de una manera asimétrica, la estructura empieza a perder suverticalidad. Del lado de la carga aumenta la compresión y del lado opuesto se pro-duce el estiramiento (flechas). En consecuencia, se crea una deformidad. (C) La cargase puede equilibrar de dos maneras. La primera consiste en añadir una carga de igualvalor en el lado opuesto. Esta acción permite regresar a la verticalidad; sin embargo,aumenta la carga total sobre la estructura (flechas). (D) La segunda opción para equi-librar la carga es aplicando una tracción en el lado opuesto. El cuerpo actúa en esteproceso movilizando el aparato muscular, que se ve obligado a una acción continua(contracción) para mantener la verticalidad. Los resultados negativos son dobles: laestructura debe soportar una carga adicional y el músculo está sometido a un trabajoadicional constante, con el desgaste de energía resultante.


191

(A)

(B)

(C)

Fig. 9a. La tracción prolongada, secuela de la tensión muscular, facilita la creaciónde microtraumatismos que, acumulados, se convierten en patologías. (Modificadosegún Gunn, 1989.) (A) Tendinitis. (B) Tenosinovitis. (C) Condromalacia.

Fig. 9b. Las estructuras inertes sometidas a una compresión asimétrica como conse-cuencia de una prolongada tensión y la consiguiente retracción muscular, desarro-llan cambios degenerativos prematuros, como las artralgias y la osteoartritis. (DeGunn, 1989.)


192

(A) (B)

Fig. 10. (A) La excesiva y prolongada compresión afecta al funcionamiento de losdiscos intervertebrales, produciendo cambios degenerativos prematuros que, con eltiempo, se convierten en serias patologías discales (protrusiones, herniaciones, se-cuestros). (B) Imagen radiológica de la columna cervical en proyección lateral de unapersona con la posición crónica de protrusión de la cabeza. Obsérvense los cambiosdegenerativos en C5-C6.

estructuras inertes y gradualmente se producen daños articulares. Estos daños sepueden, de una manera errónea, catalogar como cambios reumáticos u osteoartrí-ticos prematuros, por la semejanza con los hallazgos encontrados, por ejemplo, enlos estudios radiológicos. En este orden de ideas, no debiera ser una sorpresa en-contrar en una persona de mediana edad que mantiene una prolongada posiciónde protrusión de la cabeza, cambios degenerativos en el disco C5-C6 (para másdetalles véase el capítulo sobre evaluación) (Fig. 10).

Lamentablemente, el proceso de tratamiento se inicia, en una gran mayoría delos casos, cuando la patología articular ya se ha establecido, y no es posible obte-


193

Existe una relación entre el grado de deterioro articular y la capacidad de am-plitud del movimiento articular (Seyfried, 1983) (Fig. 11). Evaluando con dete-nimiento la amplitud y la calidad del movimiento articular, se puede determi-nar el grado de los cambios articulares.

(A) (B)

(C) (D)

(E) (F)

(G)

Fig. 11. El grado de deterioro de una articulación debido al avance de los cambiosdegenerativos se refleja en su capacidad para realizar el movimiento. (Modificado deSeyfried, 1983.) (A) En una articulación sana, es posible la realización del movimien-to en su amplitud completa en contra de la resistencia. (B) En presencia de una dis-tensión, es posible la realización del movimiento en una amplitud limitada en contrade la resistencia. (C) En presencia de una disfunción, es posible la realización de unmovimiento en su amplitud completa sin resistencia. (D) En presencia de cambiosdegenerativos leves (grado I), es posible la realización del movimiento en una ampli-tud total disponible con resistencia algo menor de la habitual resistencia. (E) En pre-sencia de cambios degenerativos más avanzados (grado II), es posible la realizacióndel movimiento en una amplitud total disponible sin resistencia. (F) En presencia decambios degenerativos avanzados (grado III), es posible la realización del movimien-to en una amplitud total disponible en suspensión que elimina el peso de la extremi-dad inferior. (G) En presencia de cambios degenerativos muy avanzados (grado IV),es posible la realización del movimiento en una amplitud limitada en suspensión,que elimina el peso de la extremidad inferior.


194

Disfunción Dolor

Prolongadatensión musculardefensiva

Hipomovilidad

Desarrollodel patróncompensador

Sobrecarga

Desarrollodel patrónde fijación

Fig. 12. El cuerpo sometido a estrés mecánico o emocional prolongado crea sus pro-pios sistemas de escape a través de diversos tipos de compensaciones. Sin embargo,estas soluciones sólo dan un resultado positivo de forma temporal, creando al mismotiempo otras compensaciones. Con el tiempo, las posibilidades de nuevas compensa-ciones se agotan y el cuerpo se encuentra sin salida, entrando en un círculo viciosode defensa, inflamación, dolor y una progresiva e irreversible disfunción.

ner el óptimo resultado. En consecuencia, el paciente entra en un círculo vicioso dedolor y progresiva disfunción (Fig. 12).

¿Sería posible evitar este proceso, o, tal vez, retrasarlo o disminuir suavance?

Los cambios descritos anteriormente limitan gradualmente la elasticidad y laeficacia mecánica del sistema miofascial, y también afectan al funcionamiento arti-cular adecuado, influyendo con el tiempo en la realización de movimientos básicosde la vida diaria como, por ejemplo, sentarse o levantarse de una silla, o caminar. Sila persona se acostumbra a estar sentada o estar de pie de una forma incorrecta,adoptando posturas inadecuadas, este patrón de comportamiento se repetirá unincalculable número de veces durante el día y, con el tiempo, se volverá un hábitoen todas las actividades que realice (Fig. 13).


195

(A) (B)

Fig. 13. En una disfunción del complejo articular del hombro, cuando el movimientode abducción y flexión es limitado o doloroso, el paciente inclina el tronco lateral-mente para lograr la misma amplitud de movimiento (B).

Los cambios compensadores son engañosos a la percepción, y la persona no seda cuenta del deterioro general y del modo del «USO» de su cuerpo (para másdetalles véase el capítulo sobre la postura). Lentamente, la imagen perceptiva co-rrecta queda borrada, y algo peor, sin que la persona note el progreso de estoscambios. La sensación del patrón de movimiento correcto (patrón óptimo del man-tenimiento postural) se convierte gradualmente en la sensación del patrón del mo-vimiento cómodo que, en esta situación, no significará una postura correcta. Lapersona se siente cómoda con una postura incorrecta y extraña con una posturacorregida pero incómoda (Fig. 14).

Este proceso rompe el esquema del equilibrio postural. El equilibrio entre laestabilidad y la movilidad queda afectado y, en consecuencia, se producen altera-ciones que, con el tiempo, causan importantes cambios funcionales y estructuralesdel aparato locomotor.

LESIONES DEL SISTEMA FASCIAL

Todos los cambios mencionados se producen a raíz de los diferentes tipos de trau-matismos. El cuerpo se lesiona con mucha frecuencia y estas lesiones se producena raíz de traumatismos extrínsecos e intrínsecos (Fig. 15). En la mayor parte de los


196

Mal uso

contin

uo

Sensació

n

de comodidad

Engaño

a laperce

pción

Fig. 14. Esquema del desarrollo del proceso de acomodación.

Lesión

intrínseca

Total

Ruptura

Lesión

extrínse

ca

Disfunció

n

(dolor)

Parcial

Fig. 15. Esquema de la formación del traumatismo del sistema fascial.


197

Factores

traumatizantes

(correr)

Causa

(hipomovilidad)

Efecto

(dolor de rodilla)

Fig. 16. Esquema de la formación del traumatismo del sistema fascial.

casos se trata de microtraumatismos que, al acumularse lentamente y gradualmen-te, cambian el comportamiento mecánico de la fascia, disminuyendo su elasticidady su capacidad de defensa. En consecuencia, se desarrolla una tensión fascial pato-lógica que desencadena dolor y la necesidad de compensaciones (Fig. 16). Al men-cionar el traumatismo, no nos referimos solamente a las secuelas relacionadas conuna caída, con un golpe o con un accidente automovilístico, sino también a loscambios posturales relacionados con el quehacer diario (explicados en el capítulosobre la postura) y al progresivo proceso de adaptabilidad del cuerpo, en funcióndel mencionado desequilibrio funcional.

El proceso de los cambios postraumáticos, según este enfoque, se inicia, en lamayor parte de los casos, en el sistema fascial. Las sobrecargas creadas en el proce-so compensador lesionan la fascia, lo que repercute en el correcto desenvolvimien-to funcional de otros sistemas.

Las lesiones del sistema fascial (Fig. 17) (retracciones, adherencias, rupturas) sepueden producir por tres razones básicas:

1. Traumatismo sobre el sistema fascial: lesión directa (Fig. 18).

2. Sobrecarga sobre el sistema fascial (crónica o intermitente): posturas vicio-sas desarrolladas en el proceso compensador o lesiones relacionadas con elestrés repetitivo, causadas por la irritación, la compresión y la restricción delflujo sanguíneo. Estas lesiones no se producen por un incidente traumático,sino a consecuencia de microtraumatismos acumulados, muchas veces noregistrados como tales por la persona. Uno de los ejemplos de este tipo de


198

Tejido normal Laxitud

Rupturas Cicatrices

Desalineamiento

Fig. 17. Representación gráfica de las diferentes etapas durante el proceso de trau-matismo y reparación de la fascia. (De Waintrub, 1999.)

Tens

ión

Elongación

Fig. 18. Al aplicar la fuerza de elongación al sistema fascial se puede observar sudeformación dividida en cuatro fases (modificado de Lederman, 1997): fase preelás-tica; fase elástica; fase plástica, y ruptura.


199

Músculo Tendón

Hueso

Hueso

Tendón

Fig. 19. Existe una continuidad de la acción mecánica inseparable entre el músculo,el tendón, el periostio y el hueso (para más detalles, véanse los capítulos sobre anato-mía y biomecánica). (Modificado de Oschman, 1983.)

lesión es el síndrome del túnel del carpo relacionado con los movimientosrepetitivos y el sostenimiento de la muñeca en la posición de extensión.

3. Inmovilidad prolongada: escayola, enfermedad crónica, kinesiofobia.

La consecuencia de estas lesiones es una limitada capacidad de movimiento yun excesivo acercamiento entre las estructuras del sistema fascial en todos los nive-les de formación. El sistema fascial pierde la elasticidad y la flexibilidad, iniciándoseel proceso de formación de entrecruzamientos entre las fibras de colágeno (paramás detalles véase el capítulo sobre histología). El proceso se puede iniciar ya consólo tres semanas de inmovilización (Akeson et al., 1968; Amiel et al., 1980;Chamberlain, 1982; Ninmo, 1984).

Es difícil explicar una lesión del sistema fascial y las consecuencias mencionadasbasándose solamente en un razonamiento típico para una lesión estructural. Nu-merosas veces nos encontramos ante una lesión que no se puede analizar dentrodel marco de la fisiología mecánica del movimiento articular. Igualmente, la aplica-ción de los procedimientos terapéuticos dirigidos principalmente a la eliminacióndel dolor (p. ej., realizando diferentes formas de terapia, como las técnicas deestiramiento, la liberación de puntos gatillo), obtienen tan sólo resultados positivosparciales o temporales. Este proceso de adaptación a raíz de un traumatismo y lacompensación posterior, cambia la forma del funcionamiento muscular (Figs. 19 y20). En condiciones normales, para realizar un determinado movimiento, se utili-zan grupos musculares específicos. De esta forma se establecen los patrones demovimiento característicos para cada persona, y así se puede, por ejemplo, recono-


200

Fibra muscular

Hueso

Hueso

Fibra muscular

(A) (B)

TendónTendón

Fig. 20. Las restricciones del sistema fascial limitan la elasticidad de los tendonespara la realización de los movimientos laterales y disminuyen su capacidad de estira-miento. Obsérvese la distancia entre la fibra muscular y el hueso en presencia de unarestricción miofascial (A) y después de la liberación de la restricción (B). (Modifica-do de Oschman, 1983.)

cer de lejos a un conocido por la forma de caminar. El traumatismo y las compensa-ciones consecutivas en el sistema fascial cambian la forma de nuestros patrones demovimiento. Empezamos a actuar de una forma diferente: menos efectiva, menosprecisa, con un mayor gasto de energía y con una progresiva sobrecarga en dife-rentes segmentos del aparato locomotor. Estos cambios en el «USO» (véase elcapítulo sobre la postura) de nuestro cuerpo son difíciles de detectar por uno mis-mo, pero también son difíciles de detectar en el proceso de evaluación, especial-mente si se realiza fijándonos solamente en las pruebas estáticas. Por ejemplo, esfácil decidir si la persona está sentada de una manera incorrecta; sin embargo, esmucho más complicado tomar esta decisión cuando la misma persona está enmovimiento, cuando se sienta, o cuando se levanta de la silla. Las pequeñas imper-fecciones de los patrones de movimiento, repetidas una innumerable cantidad deveces a lo largo de los años, se suman y, con el tiempo, producen cambios irreversi-bles y prematuros que afectan principalmente al aparato locomotor. Hay que re-cordar que el mal «USO» afecta al funcionamiento; este mal funcionamiento sereflejará, con el tiempo, en el funcionamiento de, no sólo el aparato locomotor, elcardiovascular y el digestivo, sino que también afectará, por ejemplo, al habla uotras actividades que requieren una perfecta coordinación de los diferentes siste-mas corporales.


201

(A) (B)

(C)(D)

Fig. 21. Representación gráfica del comportamiento del sistema fascial en presenciade entrecruzamientos: (A) Fascia libre de restricciones en reposo. (B) Fascia con res-tricciones en reposo. (C) Respuesta de la fascia libre de restricciones al estirarla.(D) Respuesta de la fascia con restricciones; al estirarla, obsérvese la presencia deentrecruzamientos patológicos.

Como consecuencia de estas lesiones, el restringido deslizamiento entre las lámi-nas fasciales facilita el proceso de aceleración en la formación de los entrecruzamien-tos entre las moléculas de colágeno (Fig. 21). Esto, como ya se explicó anteriormen-te, reduce la flexibilidad del sistema fascial (para más detalles, véase el capítulo sobrehistología del tejido conectivo). Los cambios en la sustancia fundamental relaciona-dos con una progresiva pérdida de agua a raíz de la eliminación acelerada de losGAG disminuyen su volumen, lo que acerca a las fibras de colágeno entre sí, esti-mulando el proceso de formación de los entrecruzamientos patológicos. Este proce-so disminuye progresivamente la capacidad de elasticidad y el movimiento del tejido.

Según los principios explicados en el modelo de la «tensegridad», como conse-cuencia de la lesión se transmite la tensión a través del cuerpo mediante las cade-


202

Tensión

Estrés

Fig. 22. Curva de deformación del tejido conectivo al aplicar la carga.

nas cinéticas, y los síntomas pueden ser rastreados y tratados indirectamente, ali-neando las cadenas fasciales en relación con el foco inicial de la restricción (Gray,1993). La forma de transmisión de la tensión a través del sistema se realiza a nivelmolecular y estructural. Según el modelo de tensegridad, el cuerpo reacciona ba-sándose en la tensión y la compresión, y no en la acción de palancas, y puede serestable independientemente de la fuerza gravitatoria. La respuesta del tejido a lalesión no es la respuesta lineal (stress/strain), con respecto a las fuerzas externas(Fig. 22). Al encontrar los cambios en un determinado punto del cuerpo, se puedesuponer que la lesión original se ha producido en otro lugar, y que la acción tera-péutica en el lugar de la disfunción tendría una respuesta inmediata y correctora entodas las áreas secundarias, incluyendo el punto en el cual se manifestaron lossíntomas. Las restricciones en una región determinada pueden causar una reduc-ción de la amplitud del movimiento en otras zonas, inclusive en las más distales. Elárea en la que el paciente percibe el dolor está, por lo general, muy distante delsitio de los puntos más sensitivos. Los puntos hipersensibles representan, general-mente, las áreas de relativa fijación del sistema fascial. Estas áreas de hipermiotoníaproducen la formación de las bandas de tensión que se extienden hacia las estruc-turas periféricas. Al moverse periféricamente, desde el punto del foco primario dela restricción, la estructura fascial del cuerpo transmite estas fuerzas sin que seproduzca ningún cambio de intensidad hacia el área del cuerpo que forma unaespecie de interfase con la influencia mecánica externa. El cuerpo en respuestacrea las áreas de una relativa fijación. Como resultado, se produce un excesivomovimiento en las regiones del cuerpo que se extienden desde el foco de la disfun-ción. Las fuerzas excesivas debidas a la presión del movimiento repetido contra la


203

(A) (B)

Fig. 23. Representación gráfica del sistema fascial. (A) Fascia equilibrada. (B) Forma-ción de bandas de tensión dependiendo de la aplicación de fuerzas.

barrera de restricción (para más detalles, véase el capítulo sobre evaluación delsíndrome de la disfunción miofascial) pueden causar una inflamación local o dolor.El incremento de la deformación mecánica o el estiramiento dentro de ese tejidopueden desencadenar una liberación de los mediadores químicos que producendolor. De esta forma, el dolor se manifiesta en el tejido que está implicado en elproceso solamente de una manera secundaria. En consecuencia, nos encontramosen presencia del dolor referido.

Los puntos de hipersensibilidad son unas buenas guías en el diagnóstico de ladisfunción miofascial; sin embargo, su eliminación es solamente una parte del pro-ceso curativo. La presencia de los puntos de hipersensibilidad está consideradacomo una de las etapas del síndrome de disfunción miofascial.

Un interesante análisis de los progresivos cambios en la patología miofascialofrece el osteópata Stephen Typaldos, en su teoría denominada Modelo de Distor-sión Fascial (MDF) (Typaldos, 1998).

En este modelo existen seis tipos principales de distorsiones fasciales:

1. Banda «gatillo» (trigger band). Banda de fascia distorsionada: se trata delas bandas de la red fascial organizadas a lo largo de las líneas de tensión(Fig. 23), y se caracterizan por sensaciones dolorosas y quemazón.

2. Punto «gatillo» herniado (herniated triggerpoint). Protrusión anormalde un tejido a través del plano fascial. Rara vez se observa en las extremida-des. Se perciben como «canicas esponjosas», del tamaño de una almendra,o herniaciones fasciales más pequeñas.


204

3. Distorsión en continuo. Alteración de la zona de transición entre el liga-mento, el tendón u otra fascia y el hueso. Se caracteriza por dolor puntual.

4. Distorsión de plegamiento. Alteración tridimensional del plano fascial.Las distorsiones de plegamiento duelen en un nivel profundo de la articula-ción. Estas lesiones son similares a lo que sucede con un mapa de carreterascuando se despliega y luego se vuelve a plegar incorrectamente.

5. Distorsión en cilindro. Superposición de las espirales cilíndricas de las fas-cias superficiales. Las distorsiones en cilindro provocan un dolor profundoen una zona no articular que no se puede reproducir ni aumentar con lapalpación.

6. Fijación de planos. Alteración de la capacidad de deslizamiento de las su-perficies de las fascias. Las fijaciones de planos son superficies fasciales quehan perdido la capacidad de deslizarse.

RESTRICCIÓN (LIMITACIÓN FUNCIONAL) MIOFASCIAL

El traumatismo, así como también el incremento del estrés mecánico, estimula lasecreción de las fibras de colágeno en el tejido afectado y, al mismo tiempo, produ-ce la disminución del volumen de la sustancia fundamental, quedando el tejidoconectivo más sólido y menos fluido. El endurecimiento del tejido conectivo alterala libre circulación de los fluidos; en consecuencia, queda totalmente o parcialmen-te bloqueada la entrada de nutrientes y, simultáneamente, se produce el atrapa-miento de los desechos metabólicos (para más detalles, revisar el capítulo sobrehistología del tejido conectivo). Las capacidades del tejido conectivo con respecto ala elasticidad, la plasticidad y la viscoelasticidad (explicados en el capítulo sobrebiomecánica) quedan reducidas. Por lo tanto, la capacidad de deslizamiento de lasdiferentes estructuras adyacentes queda también reducida o bloqueada, lo queobliga al cuerpo a la creación de movimientos o posiciones sustitutos, es decir, seinicia el proceso de compensaciones. Este proceso puede involucrar lentamente aotros segmentos y, finalmente, a todo el cuerpo, conduciendo al paciente al círculovicioso de la disfunción y el dolor (véase Fig. 12).

Otra de las formas de analizar la lesión del sistema fascial consiste en observarel cambio de sus propiedades eléctricas. Esto ocurre cuando el flujo de informacióndisminuye o se interrumpe por los cambios en la calidad de sus componentes. Araíz de una fuerza mecánica traumatizante, las propiedades mecánicas del tejido seafectan. El medio gelatinoso de la sustancia fundamental pierde sus propiedadespiezoeléctricas de transmisión del impulso mecánico inicial (véase el apartado so-bre piezoelectricidad en el Capítulo sobre consideraciones biomecánicas). El endu-


205

recimiento de la sustancia fundamental y su deshidratación, con el consecuenteatrapamiento de las toxinas y los desechos del metabolismo, forman la barrera quedistorsiona o bloquea el impulso mecánico inicial y contamina las reacciones de sutransmisión (Oschmann, 1993).

EL PROCESO DE FORMACIÓN DE ENTRECRUZAMIENTOSPATOLÓGICOS ENTRE LAS FIBRAS DE COLÁGENO

En numerosas ocasiones a lo largo de este libro se ha mencionado la importanciadel movimiento adecuado para la salud y el bienestar del cuerpo. El tejido conecti-vo no se escapa de este enfoque. Precisamente el análisis del déficit de movimientoen el tejido conectivo puede aclarar muchas dudas al respecto. Ante todo hay querecordar que el movimiento es una acción preventiva contra la formación de lasretracciones y las adherencias. La inmovilización del tejido conectivo por las razo-nes anteriormente mencionadas, y entre las cuales destacan el traumatismo deorigen físico y emocional, así como también la hipomovilidad, secuela de la kinesio-fobia, producen cambios en la calidad del tejido. Esta deficiencia de movimientoapropiado altera la elasticidad del tejido conectivo que, en consecuencia, tiende aadaptarse a la distancia más corta entre sus puntos de inserción en un determinadosegmento corporal. Lamentablemente, este comportamiento trae consigo unaprogresiva pérdida de la función y la instalación del dolor.

Extensos estudios realizados en animales indican el excesivo depósito del tejidoconectivo dentro de las articulaciones y en los recesos articulares a raíz de la inmo-vilización. Con el tiempo, este endurecido tejido facilita la acumulación de grasa, yforma así una cicatriz rígida y limitante, lo que lleva a la formación de adherenciasintraarticulares y a una progresiva pérdida de la amplitud del movimiento fisiológi-co. Los cambios bioquímicos del tejido conectivo también se producen a conse-cuencia de la reducción del movimiento. Considerando que el movimiento es esen-cial para una orientación apropiada de las fibras de colágeno, no sólo durante elproceso de su desarrollo y en la etapa de maduración, sino también, por ejemplo,en el proceso de cicatrización de una herida, hay que analizar las razones y elproceso de estos cambios.

El proceso de los cambios se inicia con la alteración de la cantidad y la calidadde la sustancia fundamental, y se manifiesta por la progresiva pérdida de agua,especialmente en los planos interfasciales, así como también por una disminuciónde los GAG de entre el 30 y el 40% de su contenido. Esta reducción trae comoconsecuencia el endurecimiento de la sustancia fundamental, con la consecutivadisminución de la distancia crítica entre las fibras de colágeno, lo que conduce a lapérdida de la lubricación ínterfibrilar.


206

En consecuencia se producen tres fenómenos:

• En primer lugar, se altera el deslizamiento libre entre las fibras de colágeno enlos puntos de entrecruzamiento fisiológico, lo que crea fricciones patológi-cas. Estas fricciones en las interfases entre las fibras tienden a producir unexceso de entrecruzamientos, aumentando la densidad del tejido, con la con-secuente disminución de la capacidad de movimiento.

• El acercamiento entre las fibras no es suficiente para crear, en un lugar deter-minado, los entrecruzamientos patológicos; éstos se forman entre las fibrasya existentes y las nuevas fibrillas recientemente sintetizadas. La incorpora-ción de estos nuevos entrecruzamientos a la ya existente estructura de colá-geno es lo que principalmente limita la elasticidad del colágeno, impidiendoel movimiento natural entre las fibras antiguas.

• En tercer lugar, esta limitación del movimiento impide, como se comentóanteriormente, una correcta orientación de las nuevas, recién sintetizadas,fibras, lo que aumenta la cantidad de entrecruzamientos patológicos. Hayque recordar que la orientación apropiada de las fibras de colágeno dependede una presión, una tensión y un movimiento adecuados.

Toda esta acción altera la plasticidad y la liabilidad de la estructura del tejidoconectivo, con la consecuente formación de cordones de endurecimiento del teji-do. Al producirse este proceso en la miofascia, se forman los puntos de mayorsensibilidad, que pueden desencadenar un proceso doloroso; se les denomina pun-tos gatillo, activos y latentes. La mayor parte son puntos latentes, que no refieren eldolor de una manera activa y que pueden desarrollar un cuadro doloroso al estarpuestos bajo un impulso mecánico o químico directo o por un estiramiento excesi-vo. Este fenómeno es más frecuente en las personas de edad. Según Travell (Travelly Simons, 1998), estas personas entran en un círculo vicioso al autoinmovilizarse enun proceso de protección contra un eventual dolor. El sistema fascial de las perso-nas de edad presenta un tejido principalmente fibrótico, debido a que la mencio-nada hipomovilidad permite el acercamiento entre las fibras de colágeno de tipo Iy, claro está, la formación de los entrecruzamientos. El endurecimiento del coláge-no por la constante presión sobre sí mismo generará las características crepitacio-nes. En algunos puntos, la presión dentro del tejido puede llegar a un punto crítico.En este punto, la circulación sanguínea disminuirá probablemente hasta el nivel deisquemia, y en el proceso de defensa se activarían los mecanorreceptores. Esteproceso provocaría, a pesar de la actitud defensora reflejada en la hipomovilidad,un cuadro doloroso. En esta etapa del proceso, la persona experimentará dolorestando relativamente inmóvil (Fig. 24). El proceso en formación restringiría cadavez más la amplitud del movimiento, incrementaría la formación de los entrecruza-


207

(A) (B)

Fig. 24. Respuesta hidrostática del sistema fascial. (A) Una buena hidratación permi-te soportar cargas considerables y evitar lesiones. (B) La pérdida de agua debida a untraumatismo o al proceso de envejecimiento disminuye la capacidad de resistenciadel tejido. Por esta razón, el sistema fascial postraumático, así como también el de laspersonas de edad, es más propenso a sufrir lesiones.

200

100

Ruptura

0 1 2 3 4Elongación en nm

Fig. 25. A consecuencia de la inmovilización se reduce la resistencia del tejido co-nectivo. La ruptura se produce más rápidamente al compararlo con el tejido sano. (DeAmiel y Woo, 1982.)

mientos, provocando el endurecimiento del colágeno, y causaría cada vez másdolor y menos capacidad para moverse. De igual modo, la resistencia del tejido a laaplicación de la carga disminuirá progresivamente, facilitando la producción de unnuevo traumatismo (Fig. 25).


208

CAMBIOS EN EL TEJIDO CONJUNTIVO A RAÍZDE LA INMOVILIZACIÓN:

• Desorganización en la orientación de las fibras.

• Formación de los entrecruzamientos patológicos.

• Formación de adherencias entre diferentes componentes como, por ejemplo,en los ligamentos, los tendones y sus envolturas fasciales.

• Reducción de la fuerza tensil de los ligamentos, los tendones y los músculos.

• Debilitamiento de las inserciones de los músculos y los ligamentos.

• Inhibición de la regeneración de la fibra muscular en el proceso de cicatriza-ción.

• Proliferación del tejido adiposo fibroso hacia el espacio articular, lo que esti-mula la formación de las adherencias hacia las superficies cartilaginosas.

• Disminución del volumen del líquido sinovial.

• Erosión del cartílago y formación de osteofitos.

Obsérvese que la lista de los cambios se corresponde perfectamentecon los cambios que podemos enumerar en el proceso de envejecimientodel tejido conectivo.


209

¿Sería éste el mismo proceso que observamos en la carne de animales viejos,que es más dura y fibrosa?


210

Evaluacióndel síndromede disfunciónmiofascialy análisis delos hallazgosclínicos

No es fácil establecer losparámetros de la «normalidadfuncional» para un segmentocorporal, y mucho más difícilhacerlo para el cuerpo como unsistema integral. Incluso si elexaminador se acerca, en elproceso de evaluación, auna idea clara, es muycomplicado determinarel modo en que lossegmentos corporales sedesvían de lo que se puededenominar la «normalidad». Laestructura corporal tiene una naturalezacircular, a través de la cual todos los segmentos corporalesse relacionan entre sí. Por esta razón, el análisis decualquiera de ellos por separado representa una laborparcial y, en algunos casos, incluso inútil. Si, por ejemplo,la cabeza está desviada del eje corporal, automáticamenteotros elementos se desviarán en el proceso decompensación, quedando fuera de su posición funcionalfisiológica. Estas desviaciones en rotación formaránespirales de compensación que involucrarán a los planosfasciales y se mantendrán en ellos. La disfunción final y lossíntomas relacionados con ella pueden manifestarse en unlugar muy alejado de la lesión original. El mecanismohomeostático del sistema fascial realizará una labor completa,implicando a todos los elementos necesarios para mantener laintegridad funcional del cuerpo y facilitar así un óptimodesenvolvimiento de la estructura corporal. Sin embargo,un cuerpo que aparentemente funciona correctamenteapoyándose en las compensaciones creadas por el sistemafascial, ¿lo podemos considerar un cuerpo sano?

EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS

212

INTRODUCCIÓN

Al iniciar el proceso de evaluación de las patologías del sistema fascial, hay queformularse las siguientes preguntas:

• ¿Qué significa el hecho de que la estructura corporal no se encuentre en una«situación normal»?

• ¿Cuándo está alterada realmente la estructura?

• ¿Qué significa una restricción miofascial?

• ¿Cuándo podemos catalogar el síndrome de disfunción miofascial como unapatología?

• ¿Cómo detectar el estado de esta alteración?

• ¿Qué significa una disfunción somática?

• ¿Se puede clasificar la disfunción miofascial dentro del grupo de las disfun-ciones somáticas?

DEFINICIÓN DE LA DISFUNCIÓN MIOFASCIAL

¿De qué manera definir la patología del sistema miofascial?

Numerosas veces a lo largo de las páginas de este libro se ha hecho referenciaal término «disfunción miofascial», considerándolo como la más amplia y comple-ta expresión que reúne los distintos aspectos de la patología del sistema fascial. Laexpresión «disfunción» no es un término nuevo y fue utilizado por numerososgrupos de especialistas para definir diferentes estados de patología del aparatolocomotor (Pilat, 1995). Mennell (Mennell, 1960) utilizó la palabra «disfunción»para describir la pérdida de un movimiento normal, de algo que «no funcionacorrectamente». Para describir este fenómeno, los fisioterapeutas utilizan la expre-sión «acortamiento adaptativo», los osteópatas le llaman «lesión osteopática» ylos quiroprácticos «subluxación quiropráctica». En el método de McKenzie, uno delos síndromes del trastorno de origen mecánico de la columna vertebral lleva elnombre del síndrome de la disfunción, en referencia al síndrome caracterizado por


213

El sistema fascial puede estar afectado por el estrés de origen funcional o es-tructural incluso si la persona es considerada como relativamente sana.

la presencia de dolor, que solamente se manifiesta al final del movimiento articulary no durante la realización del movimiento. Por lo general, según McKenzie, esteestado es un lógico progreso de limitaciones del movimiento adaptadas a raízde un deficiente comportamiento postural. Con el tiempo y el repetido estrés me-cánico, el tejido sufre una acumulación de pequeños, pero recurrentes, traumatis-mos. Estos traumatismos, así como también los traumatismos graves, en el procesode una natural reparación del tejido, producen adherencias que gradualmentereducen la elasticidad del tejido, convirtiéndose en una dolorosa y limitante ci-catriz. Al realizar el movimiento, este tejido será puesto en tensión antes de llegaral extremo del movimiento fisiológico, lo que producirá dolor (McKenzie, 1981;Pilat, 1998).

Disfunción miofascial

• La disfunción miofascial significa la anomalía o carencia de una correcta res-puesta estabilizadora. En presencia de la disfunción se produce una sobrecar-ga en todos los segmentos del sistema fascial y, particularmente, en la colum-na vertebral, alterando el funcionamiento de la estructura corporal. Además,se crea una descoordinación (temporal o definitiva) de los movimientos entodos los niveles y segmentos corporales.

• La disfunción miofascial no supone directamente un problema muscular,pero implica a los músculos.

• La disfunción miofascial implica el cambio de la onda muy organizada demovimientos especializados a través de la matriz viviente.

• Desde el enfoque de las patologías miofasciales, hay que subrayar el hechode que el desequilibrio y la disfunción miofascial se producen antes del iniciode la enfermedad como tal.

• En presencia de una disfunción, todo el sistema miofascial participa en laconstrucción de un nuevo nivel homeostático para un funcionamiento ópti-mo del cuerpo.

ESTABILIDAD FUNCIONAL DEL CUERPO

La estabilidad del aparato locomotor a nivel articular se debe a las relaciones decontracción−relajación entre los músculos agonistas y los antagonistas (Anderson yWinters, 1990). Es indispensable que exista un equilibrio funcional entre estos dosgrupos. El equilibrio muscular, como ya se explicó, depende de un correcto desen-volvimiento del sistema fascial. Según la teoría de Janda, los músculos se dividen en


214

dos grupos: posturales (hiperactivos) y fásicos (inhibidos). Desde el punto de vistahistológico, estos dos grupos se diferencian por la habilidad para generar distintasfuerzas (grandes o pequeñas), durante largos o cortos períodos. Los músculos pos-turales responden, según esta teoría, al prolongado estrés mecánico con tensión yprogresiva retracción. Los músculos fásicos responden con un progresivo debilita-miento. Esta interrelación es muy importante en la respuesta del sistema fascial alestrés gravitatorio (Janda, 1978). El resumen de los cambios en los principales gru-

pos musculares se presenta en la Tabla I A-1 en la mitad superior, y A-2 en la

mitad inferior del cuerpo.

Los cambios de equilibrio entre los grupos musculares mencionados creancompensaciones funcionales que, con el tiempo, pueden dar una falsa imagen deldesorden estructural. Uno de los ejemplos típicos es el acortamiento funcional deuna de las extremidades inferiores, estado que se considera una descompensación.Esta descompensación puede ser producto de:

• Un problema congénito.

• Un problema postraumático: macrotraumático o microtraumático (una frac-tura del hueso, un espasmo muscular defensivo, una listesis).

• Una disfunción articular debida al proceso natural de envejecimiento corpo-ral.

• Las condiciones particulares de la persona (embarazo, obesidad, deficienteshábitos posturales, condiciones del ambiente en el cual se desenvuelve lapersona).

Cualquiera que sea la razón del acortamiento, el sistema miofascial sería capazde cambiar el comportamiento funcional de determinados componentes corpora-les en la búsqueda del equilibrio funcional del resto del cuerpo para su óptimafunción. El patrón de la compensación dependerá de la magnitud de los cambios yde la eficacia del sistema fascial a la hora de coordinar esta acción. El objetivo de laevaluación del sistema fascial es detectar los sitios de atrapamiento que impiden larealización de un adecuado proceso de protección del cuerpo y establecer los pa-trones de compensación.

BASES DE LA EVALUACIÓN

La evaluación del síndrome de disfunción miofascial se debe ubicar dentro del pro-ceso de la evaluación fisioterapéutica y, particularmente, dentro de la evaluación


215

habitual realizada en terapia manual. El terapeuta debe realizar su acostumbradoproceso evaluativo investigando la integridad y la autonomía de las tres áreas bási-cas del cuerpo (Viel, 1999; Meadows, 2000; Pilat, 2001):

• Autonomía física:

– amplitud del movimiento articular;

– fuerza muscular;

– integridad de las estructuras inertes y contráctiles.

• Autonomía orgánica:

– capacidad cardiovascular;

– capacidad respiratoria;

– capacidad del equilibrio estático y dinámico.

• Autonomía sensorial:

– presencia de dolor;

– integridad visual;

– integridad auditiva;

– percepción del tacto;

– comprensión del lenguaje y la fonación;

– memoria;

– capacidad de juicio.

La evaluación fisioterapéutica deberá realizarse con las herramientas propiasdel fisioterapeuta. Los exámenes adicionales (Rx, RM, TC, EMG), siendo excelentesmedios de evaluación, que aportan informaciones precisas, no deben sustituir auna exhaustiva evaluación clínica.

El proceso de evaluación que se expone a continuación tiene como objetivoampliar el proceso fisioterapéutico hacia el aspecto miofascial, y debe incluir: laanamnesis, la apreciación visual, el análisis a través del tacto y el análisis del movi-miento.

EVALUACIÓN GLOBAL

ANAMNESIS

Como ya se expuso con anterioridad, solamente se comentan los aspectosrelevantes para el síndrome de la disfunción miofascial.


216

n Calidad del dolor

Generalmente, el dolor de origen miofascial es sordo, molesto (fastidioso), de unadifícil ubicación y localización. Si el paciente describe un dolor específico de fácilubicación y reproducción, probablemente se trate de alguna patología específica yno de dolor de origen miofascial.

n Trastornos del sueño

El paciente llega a dormirse con dificultad y se despierta numerosas veces durantela noche. Estos trastornos del sueño no se deben a la presencia de un dolor especí-fico, preciso, que indicaría la presencia de una patología concreta, sino a las moles-tias difusas. Por la mañana, la persona se siente fatigada.

n Fatiga

Entre el 90 y el 100% de los pacientes refiere fatiga durante el día, incluso siestuvieron relativamente inactivos.

n El desarrollo diario de los patrones del dolor y la rigidez

Generalmente, el dolor y la rigidez son importantes al despertar. Posteriormente,en el transcurso de la mañana, los síntomas se alivian y se mantienen constantesdurante el día. Su intensidad depende del grado de actividad que realice la persona.

n Medicación

Algunos fármacos antidepresivos ayudan al paciente, pero producen alteracionesen la cuarta fase del sueño, influyendo negativamente en el tratamiento de ladisfunción miofascial.

n Alergias

Un gran número de pacientes con síndrome miofascial refiere numerosas afeccio-nes alérgicas.

APRECIACIÓN VISUAL

Una cuidadosa evaluación postural permite la realización de un diagnósti-co no invasor, simple y eficiente.

TEORÍA DE LOS ATRAPAMIENTOS

Cada cuerpo posee sus propias características posturales y sus propios patrones demovimiento. Los músculos se contraen y se expanden en respuesta a las demandas


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de diferentes sistemas corporales. La posición de los huesos colocados entrelos músculos y dentro del sistema fascial determina la dirección de los movi-mientos. Distintos hábitos personales, restricciones, preferencias, funciona-miento alterado de los órganos internos, en conjunto, determinan el contorno delcuerpo.

Cuando un segmento corporal deja de recibir un estímulo adecuado, se consti-tuyen patrones de atrapamiento miofascial (Barnes,1990). En consecuencia, losmúsculos ejercen un exceso de presión sobre los capilares y se produce una defi-ciente circulación que limita el suministro de nutrientes hacia la sustancia funda-mental del tejido conectivo, con su consecuente endurecimiento (para más detallesvéase el capítulo sobre la histología del tejido conectivo). El contorno del cuerpocambia según los patrones de atrapamiento del sistema fascial (Schultz; Feitis,1996). Por tanto, se forman compensaciones funcionales (para más detalles véaseel capítulo sobre traumatología). Las compensaciones se desarrollan en los tresplanos del movimiento corporal. Estos patrones de compensación se pueden de-tectar y observar sobre la superficie corporal. Este fenómeno se debe al atrapa-miento de la fascia en diferentes niveles funcionales, que finalmente se refleja en lasuperficie corporal, en la fascia superficial. Estos patrones pueden ser solamentesuperficiales, formados en el proceso de transmisión de los impulsos mecánicoscompensadores, o bien ser reflejo de los patrones de un atrapamiento más profun-do. Hay que recordar que es posible encontrar varios patrones de atrapamiento enun solo nivel, así como también varios patrones en distintos niveles en un solo sitio.Los atrapamientos se encuentran por lo general cerca de las superficies óseas, enfijaciones musculares en los huesos, y pueden cambiar el aspecto del recorrido delos grupos musculares que se consideran básicos para el mantenimiento de unapostura correcta. El segundo grupo de puntos de atrapamiento forman los entre-cruzamientos entre grandes masas musculares. Ambos lugares son muy sensibles ydolorosos a todo tipo de estímulo (Schultz; Feitis, 1996). En consecuencia, el seg-mento en cuestión queda hipomóvil, lo que facilita la acumulación de grasa sobrela zona afectada. Los dos lugares más representativos en los que se puede observarcon más frecuencia la acumulación de grasa en forma de almohadillas es la basedel cráneo (por la constante hipertonía en la que se encuentra el músculo trapeciosuperior encargado del mantenimiento de la posición protruida de la cabeza) ytambién sobre la base de la columna lumbar, justo por encima de la línea superiorde los glúteos.

En la superficie corporal, los sitios de atrapamiento se pueden presentar dediferentes maneras: como puntos de atrapamiento o en forma de bandas de atra-pamiento.


218

A

BC

D

E

F

Fig. 1. Puntos de atrapamiento más comunes en-tre las capas fasciales. (Modificado según Schultz;Feitis, 1996.)

A. Músculo trapecio, al cruzar el acromion.B. Músculo trapecio a nivel del ángulo inferior

de la escápula.C. Cruce entre el músculo supraespinoso y el

músculo angular del omóplato.D. Cruce entre el músculo trapecio y el músculo

dorsal ancho, a nivel de la unión dorsolum-bar.

E. Inserción superior del músculo angular delomóplato en la columna cervical superior.

F. Engrosamiento adiposo del músculo dorsalancho en la unión lumbosacra.

Puntos de atrapamiento (Fig. 1)

Cambios mecánicos relacionados con diferentes tipos de traumatismos crean so-brecargas en los puntos con una estructura anatómicamente difícil, sitios de unagran demanda de eficacia mecánica, en respuesta a los requerimientos de movi-miento o al mantenimiento de una posición estática. Estos lugares no son estructu-ras anatómicas determinadas; también su ubicación puede variar entre una perso-na y otra (Schultz; Feitis, 1996):

Niveles de atrapamiento (Schultz; Feitis, 1996)

Anteriormente se ha mencionado que las restricciones del sistema fascial se pue-den presentar en diferentes sitios en un solo nivel o en diferentes niveles en elmismo sitio. La región del raquis es un buen ejemplo de este tipo de comporta-miento del sistema fascial; en particular se hace referencia a los músculos largos yanchos de esta región. Las restricciones entre estos grupos musculares son particu-larmente complicadas por el hecho de fijar restricciones que afectan a varias es-tructuras que, en apariencia, se encuentran funcionalmente separadas entre sí. Loscambios se producen en la fascia superficial y sus conexiones. Se distinguen tresniveles de restricción asociados con la distribución anatómica de los músculos de laregión de la parte posterior del tronco:


219

n Nivel profundo (Fig. 2)

Está formado por la musculatura paravertebral que une funcionalmente la regiónsacrococcígea con la región occipital. En el sacro, la fascia se extiende lateralmen-te, atravesando la región glútea, y se dirige hasta la banda iliotibial. Las restriccio-nes en este nivel pueden, en el proceso de compensaciones, reflejarse en todo eltrayecto de la banda. De esta forma, por ejemplo, las lesiones en la banda iliotibialpodrían reflejarse en la región suboccipital.

n Nivel intermedio (Fig. 3)

Involucra a los músculos mencionados anteriormente, así como también al múscu-lo dorsal ancho. De esta forma, en el caso de una restricción, el movimiento de losbrazos está comprometido.

n Nivel superficial (Fig. 4)

Involucra al músculo trapecio. Esta conexión refuerza la unión de los brazos con eltronco. Además, se forma el punto de refuerzo en el cruce entre el dorsal ancho yel trapecio, a nivel de la unión dorsolumbar.

Bandas de atrapamiento (Schultz; Feitis, 1996) (Figs. 5 y 6)

Entre distintas personas existen similitudes en la formación de la disfunción miofas-cial, que vienen establecidas por las bandas de atrapamiento en forma de correasque sostienen el tejido conectivo. Estas estructuras son independientes de la distribu-ción anatómica del sistema muscular, así como también funcionalmente de lascadenas musculares; representan estructuras de conexión del tejido conectivo entrela parte anterior y la parte posterior del cuerpo. Las bandas se detectan observando opalpando las zonas de aplanamiento o depresión sobre la superficie corporal. Estaszonas se unen en una especie de líneas horizontales que forman un recorrido conti-nuo o interrumpido. Su principal característica es la falta de flexibilidad. En ciertomodo, estas bandas rompen la continuidad del movimiento corporal. La banda no esuna estructura anatómica como tal, sino un cambio local producido por el desequili-brio entre las fibras y la sustancia fundamental del tejido conectivo. Las restriccionescambian el funcionamiento de todas las estructuras implicadas en los atrapamientosa un nivel determinado. Se distinguen siete bandas de atrapamiento:

n Banda púbica

Se inicia en el pubis, donde se aprecia una acumulación de grasa. Se extiendelateralmente hacia la región trocantérea, cruzando la ingle y los ligamentos ingui-


220

Fig. 2. Nivel profundo de la restricciónmiofascial. (Modificado según Schultz;Feitis, 1996.)

Fig. 3. Nivel intermedio de la restric-ción miofascial. (Modificado segúnSchultz; Feitis, 1996,)

Fig. 4. Nivel superficial de la restricción miofas-cial. (Modificado según Schultz; Feitis, 1996.)


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Fig. 5. Bandas de atrapamiento: vistaanterior. (Modificado según Schultz;Feitis, 1996, y Rolf Lines, The Journalof the Rolf Institute, 1995. © Rolf Insti-tute.)

Fig. 6. Bandas de atrapamiento: vistalateral. (Modificado según Schultz;Feitis, 1996, y Rolf Lines, The Journalof the Rolf Institute, 1995. © Rolf Insti-tute.)

nales; posteriormente, atraviesa el borde inferior de la masa glútea y finaliza en launión sacrococcígea. Sus ramificaciones pueden penetrar hasta las articulacionescoxofemorales, la uretra, el recto y la vagina.

n Banda inguinal

En su recorrido anterior, se extiende entre las dos espinas ilíacas anterosuperioresen forma de una hamaca. En las personas con un fortalecimiento excesivo de lamusculatura abdominal, se aprecia como un cable tenso en posición casi horizon-tal. En las personas obesas, la acumulación de grasa (el tejido de una reducidaelasticidad) en esta zona inhibe los movimientos fisiológicos, particularmente losrelacionados con la respiración. Esta tensión se transmite a lo largo de las crestasilíacas, creando las restricciones que incluso se pueden visualizar o palpar en formade dolorosos y tensos cables. La banda continúa en su recorrido posterior hasta laarticulación lumbosacra. Sus restricciones pueden, en parte, inhibir los movimien-tos fisiológicos de las articulaciones sacroilíacas. Las restricciones en esta zona se


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pueden transmitir por el sistema fascial del músculo glúteo mayor hasta la caraposterolateral del muslo, así como también a lo largo de la masa común del apara-to extensor de la columna, conectándose, de esta manera, con la columna cervicaly el cráneo.

n Banda umbilical

Se inicia en el ombligo o en el espacio medio entre el ombligo y el arco costal. Sedirige lateralmente, formando un arco que rodea el abdomen hasta llegar a lasúltimas costillas, finalizando en la unión dorsolumbar. La presión hacia dentro delas últimas costillas influye en el funcionamiento del diafragma.

n Banda torácica

Se extiende desde la línea marcada por las tetillas, continúa lateralmente sobreel borde inferior del músculo pectoral mayor y, posteriormente, hasta el mar-gen lateral del músculo dorsal ancho. Finaliza a nivel de las apófisis espinosasde D6-D7.

Las restricciones de la banda torácica afectan al funcionamiento de tres gran-des grupos musculares: el pectoral mayor y menor, el dorsal ancho y el recto delabdomen. Estos tres grupos musculares trabajan en conjunto, trasmitiendo lasfuerzas desde la pelvis hasta las extremidades superiores. Anatómicamente, losmúsculos mencionados están separados; sin embargo, sus sistemas fasciales estánfuncionalmente unidos. La distribución de las fuerzas entre estos músculos, en laparte delantera del cuerpo, se puede demostrar gráficamente con una letra Y(Fig. 7), en la que los brazos forman los músculos pectorales mayores y el pie losmúsculos abdominales. El encuentro entre los músculos pectorales y los abdomina-les se realiza en el recorrido de la banda torácica, cerca de la apófisis xifoides delesternón. Los dos pectorales deben actuar de forma simétrica; de lo contrario seproduce un desequilibrio con la consiguiente formación de adherencias en las su-perficies óseas y de depósitos de una sustancia gelatinosa endurecida. (La evalua-ción de estos fenómenos debe ser indispensable en el proceso de evaluación; laborfacilitada por la considerablemente reducida acumulación de grasa en esta región.)Las restricciones pueden afectar a las estructuras más profundas, como, por ejem-plo, los músculos intercostales, que limitan la expansión torácica durante el acto dela inspiración. La restricción de la parte anterior reduce el espacio disponible alre-dedor de la inserción superior del músculo recto del abdomen, formándose unaespecie de adherencia en sus inserciones en las costillas. Estas zonas presentan


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Fig. 7. Las flechas indican las líneasde fuerza de la acción de los músculosimplicados en la coordinación de losmovimientos entre la pelvis y las extre-midades superiores: vista frontal. (Mo-dificado según Schultz; Feitis, 1996.)

Fig. 8. Las flechas indican las líneasde fuerza de la acción de los músculosimplicados en la coordinación de losmovimientos entre la pelvis y las extre-midades superiores: vista posterior. (Mo-dificado según Schultz; Feitis, 1996.)

tensión y crepitación. En consecuencia, debido al acortamiento de la distancia en-tre el esternón y el pubis, se produce una depresión del arco costal inferior y sealtera el equilibrio anteroposterior del cuerpo. Los músculos rectos del abdomencontrarrestan la acción de la masa común extensora de la columna vertebral.

En la parte posterior del tronco, la fuerza está contrarrestada por la acción delmúsculo dorsal ancho, que distribuye su fuerza en forma de una letra V (Fig. 8).Estas dos rutas de conexión se entrelazan en la banda torácica. De esta forma susrestricciones se pueden expandir modificando los patrones de movimiento deltronco y de las extremidades superiores (Fig. 9).

n Banda del collarín

Se extiende desde las clavículas y las dos primeras costillas, y se dirige hasta elacromion y el borde superior del omóplato, y finaliza en la parte posterior de launión cervicodorsal. Las restricciones de esta banda afectan al funcionamiento de


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Fig. 9. Las flechas indican las líneas de fuerzade la acción de los músculos implicados en lacoordinación de los movimientos entre la pelvisy las extremidades superiores: vista lateral. (Mo-dificado según Schultz; Feitis, 1996.)

las cuerdas vocales. Las tensiones se reflejan principalmente en las articulacionesesternoclaviculares; en consecuencia, las clavículas se acercan en exceso a las pri-meras costillas y hacia el borde superior de los omóplatos. La restricción y el dolorse manifiestan generalmente sobre la fascia del músculo subclavio. A raíz de lasrestricciones de esta banda, los movimientos del acromion se ven dificultados y, enconsecuencia, de todo el complejo articular del hombro a raíz de una inmoviliza-ción funcional parcial de la articulación acromioclavicular. La respiración auxiliarpuede verse parcialmente afectada por la limitación funcional de la fascia de losmúsculos escalenos.

n Banda del mentón

Empieza en el borde inferior del mentón y se dirige hacia el hueso hioides. Poste-riormente, continúa hacia el ángulo de la mandíbula, pasa por debajo de la oreja yfinaliza sobre la articulación atlantooccipital. Conecta entre sí el cráneo con la co-lumna cervical. En la parte delantera, participa en la conexión entre el hioides y lamandíbula. Sus restricciones afectan el funcionamiento de la ATM y, generandouna excesiva tensión, influyen en la formación de la posición protruida de la cabe-za. Con la tensión de esta banda se ven afectados los músculos de la lengua, pro-duciéndose en consecuencia trastornos en el habla, afectándose también el fun-cionamiento del esófago y de la tráquea.


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n Banda ocular

Se inicia en el entrecejo y, posteriormente, atravesando las cavidades oculares,pasa por encima de las orejas y finaliza en la cresta occipital. Sus tensiones puedeninfluir en el comportamiento mecánico de las suturas craneales.

Los hallazgos encontrados en el proceso de evaluación propuesto a continua-ción reflejarán la presencia de los atrapamientos explicados con anterioridad. Estosatrapamientos pueden producir cambios funcionales en todos los elementos delsistema miofascial.

PROCESO ACTIVO DE LA EVALUACIÓN POSTURAL

En el capítulo sobre la postura se ha comentado el fenómeno de un incesantemovimiento corporal, interpretándolo como la relación entre los segmentos corpo-rales en todos los niveles, en una conexión de constantes cambios. Al definir elsistema fascial como el factor unificador de los movimientos, se puede deducir quelos cambios en el sistema y del sistema se pueden producir rápidamente, de unmomento al otro, durante las actividades diarias; sin embargo, el mismo fenómenopuede ocurrir también durante el proceso de evaluación. Un ejemplo de esta acti-tud del cuerpo es el comportamiento de la columna vertebral, que se encuentra enun constante movimiento de demanda por la respiración, las pulsaciones cardía-cas, la circulación de la sangre, el ritmo craneosacro, etc. Por esta razón, la evalua-ción de la disfunción del sistema fascial debe ser un proceso dinámico que conllevala evaluación de dos áreas:

• Segmentaria: se realiza con el paciente acostado en la camilla, en busca delos cambios locales de una articulación, un ligamento, un tendón, o de ungrupo muscular determinado.

• Global: conlleva también la evaluación en posición bípeda y la evaluación delcuerpo en movimiento, con el objetivo de detectar los cambios compensado-res en todo el sistema.

La evaluación de la postura estática en la posición bípeda hay que tratarla comoun estado temporal, una posición de enlace, de cambio entre una actividad y otra;siendo estática se le da una importancia dinámica. La posición que adopta el pa-ciente, por ejemplo, al levantarse de la silla antes del inicio de la marcha, puede serdeterminante para el desarrollo de una actividad local (colocación de la rótula den-tro del surco rotuliano antes del inicio de la marcha y las consecuencias de unaposición inadecuada en las patologías de la articulación de la rodilla) o para unaactividad global, como la marcha con todas las compensaciones que se crearánautomáticamente, buscando una eficacia mecánica durante esta actividad.


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Solamente de esta forma es posible detectar los continuos cambios que se pro-ducen en el sistema fascial durante la aplicación del tratamiento, que consta de unproceso cíclico que comprende:

evaluación á diagnóstico á tratamientoá reevaluación

Determinación del patrón postural

Esta fase de evaluación se debe realizar con el paciente descalzo y sin ropa, ovestido con escasa ropa, para conseguir una buena visualización de todos los seg-mentos corporales. La distancia entre el examinador y el paciente debe ser lo sufi-cientemente larga para conseguir una perspectiva visual apropiada (aproximada-mente 1.5 m).

Al evaluar al paciente en la posición bípeda, en primer lugar hay que detectarlos cambios de origen ortopédico como, por ejemplo, una escoliosis estructural, unpie plano valgo, rodillas en valgo y en varo, un notable acortamiento de una de lasextremidades inferiores, etc. También hay que tener en cuenta que el cuerpo hu-mano es, por naturaleza, asimétrico. Esta asimetría puede incrementarse según lascostumbres o las actividades repetitivas en el desempeño de las labores diarias(p. ej., el dominio funcional de una de las extremidades).

La observación de la postura debe incluir:

• Asimetría muscular: puede producir el acortamiento de algunos segmentoscomo, por ejemplo, de la extremidad inferior por la oblicuidad de la pelvis.

• Asimetría fascial.

• Hipertonía muscular.

• Presencia de palancas compensadoras.

Una observación cuidadosa permite determinar la ubicación del cuerpo en elespacio, estableciendo la dirección de la desviación lateral y la rotación del cuerpo.Es el punto de partida en la evaluación del patrón de restricción miofascial. Paradeterminar el patrón de la desviación se debe observar la simetría del triángulo deltalle (es un triángulo formado por el brazo y por el contorno del talle). En condicio-nes normales (en el cuerpo simétrico), debería ser igual en ambos lados del cuerpo(Fig. 10). La disminución del triángulo de un lado significa la inclinación del cuerpohacia el lado contrario. Una observación adicional es la de la longitud relativa de lasextremidades superiores, centrando la vista en la colocación de las manos con res-pecto a los muslos. En un cuerpo simétrico, las manos deberían colocarse sobre las


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(A) (B)

Fig. 10. Una observación cuidadosa del cuerpo permite detectar el patrón de desvia-ción postural. La observación del triángulo del talle y el análisis de la posición de lasmanos son las guías en este proceso. (A) Vista anterior. (B) Vista posterior.

caras laterales de los muslos, con los dedos a la misma distancia con respecto alsuelo. Al encontrarse con un cuerpo lateralmente desviado, una de las manos esta-rá más abajo y la otra más arriba. Es recomendable la realización de una medicióncon la cinta métrica, reservando los resultados para una futura reevaluación.

Apreciación visual segmentaria

La apreciación visual se realiza partiendo desde abajo, desde el nivel de los pies (alcontrario de lo acostumbrado en la evaluación postural con la plomada). Esta ma-nera de evaluación permite detectar la forma en que el cuerpo distribuye el peso aconsecuencia de las desviaciones compensadoras, secuela de los atrapamientos enel sistema fascial. El hallazgo más frecuentemente observado en esta fase de eva-luación es el acortamiento de una de las extremidades inferiores y sus consiguien-


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Fig. 11. Apreciación visual: vista anterior.

tes compensaciones en el resto del cuerpo. El relativo acortamiento de una de lasextremidades inferiores podría ser el resultado de un defecto congénito, un gravetraumatismo óseo (fractura), un espasmo muscular o una disfunción articular. To-das estas desviaciones podrían, teóricamente, verse compensadas por el sistemafascial; por esta razón, siempre es indispensable una evaluación global que permitadetectar los puntos de mayor sobrecarga.

n Observación frontal (Fig. 11)

• Simetría de la posición de los pies (se presta atención a la tendencia hacia lapronación o la supinación). Esta observación se debe relacionar posteriormentecon las desviaciones de la pelvis. Por lo general, la falta de una distribución simé-trica significa una disparidad funcional de la longitud de las extremidades inferio-res. La extremidad del lado de la pronación está relativamente alargada, y la dellado de la supinación, relativamente acortada.

• Simetría de la posición de las rodillas. Después de analizar las tendencias a ladesviación hacia el varo o el valgo y relacionarlas con la posición de los pies, sedebe observar la simetría de la posición de las rótulas, analizando el valor delángulo Q.


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• Simetría del contorno de los muslos (cuadríceps, sartorio, aductores). Hay querelacionar la posición de la pelvis: ascenso−descenso, proyección anterior−pro-yección posterior. Se relacionará con la rotación interna de la extremidad inferiory su sucesivo alargamiento o acortamiento funcional.

• Nivel de las espinas ilíacas anterosuperiores, relacionándolo con la relativa discre-pancia en la longitud de las extremidades inferiores. La torsión anterior del ilíacode un lado se relacionaría con el alargamiento de la extremidad inferior corres-pondiente, y la torsión posterior del ilíaco del lado contrario con el acortamientode la extremidad contraria.

• Simetría de la sínfisis púbica (la presencia de asimetrías se debe relacionar con eldesnivel de ambos ilíacos).

• Simetría de la musculatura abdominal. Las restricciones del sistema fascial de losmúsculos abdominales y la prolongada retracción de ambos músculos psoastraccionan el diafragma hacia abajo, colocando en tensión el sistema fascial de laparte anterior del tórax y el cuello.

• Simetría de los arcos costales.

• Posición del esternón y las costillas. Los cambios de esta región se relacionan conlas disfunciones respiratorias y las patologías funcionales relacionadas con la po-sición protruida de la cabeza. (Para más detalles véase la Tabla IV).

• Simetría de las clavículas.

• Posición de la cabeza.

• Posición de la mandíbula.

• Simetría de la cara.

n Observación posterior (Fig. 12)

• Simetría de verticalización de los tendones de Aquiles.

• Simetría del contorno de los músculos gemelos (se deben comparar los gemelosexterno e interno de cada una de las piernas, así como también la simetría entrelos gemelos externos e internos de ambas piernas). La asimetría entre los geme-los es uno de los hallazgos más frecuentes encontrados en la apreciación visual.

• Simetría de los pliegues poplíteos (se debe prestar atención a su altura y profun-didad).


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Fig. 12. Apreciación visual: vista posterior.

• Simetría de los pliegues glúteos.

• Nivel de las espinas ilíacas anterosuperiores.

• Desviaciones laterales del raquis.

• Simetría de las escápulas.

• Equilibrio de la posición de la cabeza.

n Observación lateral (Fig. 13)

• Relación entre el pie y la pierna (el desequilibrio entre los músculos flexores y losextensores debido a la restricción miofascial no permite colocar al pie en unaposición neutra).

• Tendencia al genu flexum o genu recurvatum (con el objeto de mantener unequilibrio funcional estable, el paciente puede inclinar el tronco en exceso haciadelante, lo que facilita la formación de un genu recurvatum. Estos cambios serelacionan con una retracción crónica del músculo psoas mayor, e influyen en laformación de la desviación postural con la cabeza protruida).


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Fig. 13. Apreciación visual: vista lateral.

• Inclinación anterior o posterior de la pelvis.

• Equilibrio de las curvaturas fisiológicas del raquis.

• Posición protruida de la cabeza.

• Posición de la mandíbula

PRUEBAS FUNCIONALES GLOBALES

Este segmento de evaluación tiene como objetivo detectar las limitaciones, desvia-ciones y compensaciones de los patrones normales del movimiento corporal. Loscambios locales (por ejemplo, un genu flexum, probable secuela de una patologíadel menisco) detectados durante esta fase deben ser evaluados posteriormentecon las estrategias apropiadas para la evaluación local, con los instrumentos ade-cuados. El cuidadoso análisis de los movimientos globales permite que un examina-dor detecte las zonas corporales en las que existen restricciones del sistema fascial,muchas veces sin causar dolor al paciente durante la realización de sus actividadeshabituales.


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PRINCIPIOS DE LA EVALUACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS

Los movimientos del aparato locomotor se dividen en tres grupos principales(Cyriax, 1983; Greenman, 1989; Kesson, 1998):

• Movimiento inherente: por ejemplo, relacionado con el ritmo craneosacroo con el movimiento del sistema musculoesquelético relacionado con el ritmorespiratorio).

• Movimiento voluntario (movimiento activo): producido por una con-tracción voluntaria a raíz de un impulso voluntario. Al evaluar este tipo demovimiento, hay que prestar una atención especial a:– La amplitud.– La fuerza.– El dolor.– La habilidad de la ejecución.

• Movimiento involuntario del sistema musculoesquelético (movimien-to pasivo): es el movimiento pasivo inducido por una fuerza externa. Alevaluar este tipo de movimiento, hay que fijarse en:– La amplitud.– La presencia de dolor.– La resistencia final.

Resistencia final

La resistencia final es una sensación específica que se experimenta al realizar elmovimiento pasivo al final de su amplitud. Este fenómeno fue descrito principal-mente para el análisis del movimiento articular. Sin embargo, los mismos principiosse aplican para la evaluación del movimiento del sistema fascial (este tema es am-pliado en el párrafo sobre las barreras de restricción) (Cyriax, 1982; Cyriax y Cyriax,1983, Kesson, 1998; Pilat 1995). Durante la evaluación, el examinador puede per-cibir diferentes respuestas cuando el tejido está sometido a la aplicación del estrésmecánico. Es posible encontrar dos tipos de resistencia final: fisiológica y patológi-ca. Cada una puede manifestarse con diferentes características, dependiendo deltejido involucrado en la tensión defensiva final.

n Resistencia final fisiológica

• Fuerte: el movimiento está limitado por el choque óseo (extensión del codo).

• Suave: el movimiento está limitado por el encuentro entre las masas muscula-res endurecidas por la contracción (flexión del codo).


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• Elástica: el movimiento está limitado por el progresivo estiramiento de lasestructuras musculoligamentosas (rotación interna de la cadera).

n Resistencia final patológica (puede estar relacionada con diferentes hallazgos pa-tológicos):

• Resistencia esponjosa: en presencia de un edema.

• Resistencia dura: en presencia de cambios artríticos y fibrosis.

• Resistencia en resorte: espasmo, hipertonía o contractura muscular.

• Resistencia vacía: en presencia de dolor. Se observa la reducción de la ampli-tud y la compensación del movimiento.

EVALUACIÓN A TRAVÉS DE LOS MOVIMIENTOS

Prueba de distancia dedos-suelo

n Objetivo

Valorar la movilidad global de la columna vertebral en flexión.

n Posición del paciente

En bipedestación.

n Posición del terapeuta

En bipedestación al lado del paciente.

n Procedimiento

El paciente, manteniendo las rodillas en extensión, debe llevar las manos, medianteuna progresiva flexión anterior de la columna, hacia los dedos de los pies. El exami-nador debe medir la distancia entre la punta de los dedos y el suelo, o la altura(muslo, pierna) a la que llegan los dedos.

n Valoración

Con esta prueba se valora simultáneamente la amplitud del movimiento de flexiónde la columna vertebral, la movilidad de la articulación coxofemoral, así como tam-bién la elasticidad de los músculos isquiotibiales. Paralelamente se valorará el perfilde la flexión de la columna vertebral (cifosis flexible y cifosis fija). La observación deuna distancia importante entre las puntas de los dedos y el suelo constituye unsigno inespecífico que depende de:

• La movilidad de la columna vertebral, particularmente del segmento lumbar.

• La retracción de la musculatura isquiotibial.


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• El trastorno intrínseco o extrínseco, de la columna vertebral (patología agudao crónica del disco intervertebral).

• La limitación funcional de la cadera.

Signo de Ott

n Objetivo:

Evaluar la movilidad de la columna dorsal.


En bipedestación.



n Procedimiento

El terapeuta marca la apófisis espinosa de C7 y un punto situado 30 cm más abajo,a lo largo de la línea de las apófisis espinosas. El paciente realiza primero el movi-miento de flexión del tronco y luego el de extensión. El terapeuta, con una cintamétrica, mide la distancia entre los dos puntos marcados en ambas posicionesextremas.

n Valoración

En condiciones normales, la distancia aumenta en flexión unos 2-4 cm, y en exten-sión se reduce a 1-2 cm.

Signo de Schober

n Objetivo

Evaluar la movilidad de la columna lumbar.


En bipedestación.



n Procedimiento

El terapeuta marca la apófisis espinosa del primer segmento del sacro y un punto10 cm más arriba sobre la línea de las apófisis espinosas. El paciente realiza primero


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Fig. 14. Prueba de «lomo de gato»: pri-mera fase.

Fig. 15. Prueba de «lomo de gato»: se-gunda fase.

el movimiento de flexión del tronco y luego el de extensión. El terapeuta, con unacinta métrica, mide la distancia entre los dos puntos marcados en ambas posicio-nes extremas.

n Valoración

En condiciones normales, la distancia aumenta en flexión aproximadamente unos15 cm, y en extensión se reduce unos 8 cm.

Prueba de «lomo de gato» (Figs. 14 y 15)

n Objetivo

Evaluar la movilidad de la columna vertebral y la coordinación de los movimientosentre los segmentos dorsal y lumbar.


Arrodillado en la camilla y apoyando las manos (apoyo de cuatro puntos).


En bipedestación al lado de la camilla.

n Procedimiento

El paciente debe realizar primero el movimiento de flexión completa del tronco (lacabeza se dirige hacia abajo y la espalda hacia la flexión). Posteriormente, deberealizar el movimiento inverso (la cabeza hacia arriba y la espalda hacia la extensión).

n Valoración

En condiciones normales, el movimiento debe ser amplio y coordinado. Los arcosde la espalda deberían ser completos en ambas posiciones extremas, sin zonas deaplanamiento. Se valora también la coordinación de los movimientos.


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Fig. 17. Prueba de cuclillas: vista ante-rior.

Fig. 16. Prueba de cuclillas: vista la-teral.

Prueba de «cuclillas» (Figs. 16 y 17)

n Objetivo

Evaluar la coordinación de los movimientos entre los segmentos dorsal y lumbar dela columna, así como la amplitud de la flexión de las rodillas y de las articulacionescoxofemorales.


En bipedestación.



n Procedimiento

El paciente realiza una progresiva flexión de las rodillas y las caderas, colocándoseen cuclillas. Si es necesario, la prueba debe realizarse con una buena estabilizaciónpara asegurar el equilibrio.

n Valoración

El terapeuta valora la simetría del movimiento y la seguridad en su ejecución, asícomo una eventual presencia de patrones compensadores. La observación delcomportamiento de los talones permite valorar la elasticidad del músculo trícepssural. Si el paciente, desde el inicio de la prueba, eleva los talones del suelo, puede


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sugerir que existe una retracción del músculo tríceps sural. Numerosos pacientesno logran completar la flexión, lo que puede significar una limitación de los movi-mientos de flexión de las caderas y/o las rodillas. El terapeuta evalúa la coordina-ción y la simetría de los movimientos del cuerpo. Hay que prestar atención especiala los movimientos compensadores y desvelar así las zonas de hipomovilidad. Hayque tener un cuidado especial con los pacientes afectados de graves patologías enlas rodillas y las caderas, o con implantes intraarticulares. No se deben realizar másde tres repeticiones, debido al gran esfuerzo cardiovascular que supone la realiza-ción de la prueba.

Valoración de la marcha

Se debe observar la marcha en todos los ángulos y con diversas velocidades. Hayque fijarse en las fases y el ritmo de la marcha, pero también en los movimientos delas escápulas, el tórax y el cuello.

PATRONES DE ATRAPAMIENTO EN LA DISFUNCIÓN

Aunque los diagnósticos locales se pueden realizar evaluando cada una de las res-tricciones y atrapamientos mencionados anteriormente, es recomendable llegar auna conclusión global sobre las restricciones. Esto es posible mediante el segui-miento de los patrones compensadores que adapta el sistema en la búsqueda deuna función adecuada frente a un acontecimiento traumático. El traumatismopuede ser incluso muy pequeño, por ejemplo, a raíz de un movimiento brusco opor encontrarse el cuerpo incómodo en una determinada posición durante untiempo prolongado. En ambas situaciones se introducirá un impulso asimétrico alcuerpo que requerirá una compensación.

Los puntos de atrapamiento, las zonas de atrapamiento, así como también lasbandas de atrapamiento crean limitaciones funcionales, que se compensan auto-máticamente por el sistema miofascial. Los patrones se dividen en dos grupos bási-cos (Zink, 1979):

• Patrones compensados.

• Patrones descompensados

El patrón de la compensación se determina al analizar el comportamiento delcuerpo en cuatro áreas básicas (Zink, 1979):

• Craneocervical.

• Cervicotorácica.


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• Toracolumbar.

• Lumbopélvica.

Patrón compensado

Es un patrón ideal, lo que significa que el sistema fascial ha realizado una serie derotaciones compensadoras en las cuatro áreas, alternando la dirección de las ten-siones del tejido entre un área y la otra.

• Patrón compensado común (Fig. 18) (en el 80% de las personas que presen-tan el patrón compensado). En este patrón se observa una preferencia por lasdesviaciones a la izquierda (I) en la región craneocervical, a la derecha (D) enla región cervicotorácica, a la izquierda (I) en la región toracolumbar y, final-mente, a la derecha (D) en la región lumbopélvica (I-D-I-D).

• Patrón compensado no común (Fig. 19) (en el 20% de los que presentan elpatrón compensado). En este patrón se observa una preferencia por las des-viaciones a la derecha (D) en la región craneocervical, a la izquierda (I) en laregión cervicotorácica, a la derecha (D) en la región toracolumbar y, final-mente, a la izquierda (I) en la región lumbopélvica (D-I-D-I).

Patrón descompensado

En el patrón descompensado no se observan las preferencias de las compensacio-nes alternas entre un área y la otra. Se considera que este tipo de patrón aparece aconsecuencia de traumatismos graves.

• Patrón descompensado unidireccional (Fig. 20). En este patrón se observa unapreferencia por las desviaciones a la derecha en todos los niveles (D-D-D-D).

• Patrón compensado multidireccional (Fig. 21). En este patrón se observa unapreferencia por las desviaciones a la izquierda (I) en la región craneocervical, ala derecha (D) en la región cervicotorácica, a la derecha (D) en la región tora-columbar y, finalmente, a la izquierda (I) en la región lumbopélvica (I-D-D-I).

Evaluación de los patrones de Zink (Zink, 1979; Kutchera, 1994)

Los patrones de atrapamiento y de las compensaciones de Zink constituyen unaherramienta fácil de aplicar y de una gran utilidad terapéutica. Permiten obteneruna completa orientación sobre las compensaciones, y establecer así indicacionespara el tratamiento global de la disfunción miofascial. Cada una de las cuatro áreasde la restricción se evalúa por separado.


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Fig. 19. Patrón compensado no comúnde Zink. (Modificado según Zink, 1979.)

Fig. 18. Patrón compensado común deZink. (Modificado según Zink, 1979.)

Fig. 20. Patrón descompensado unidi-reccional de Zink. (Modificado segúnZink, 1979.)

Fig. 21. Patrón descompensado multi-direccional de Zink. (Modificado se-gún Zink, 1979.)

n Área craneocervical

El terapeuta fija con una de sus manos la región suboccipital. Posteriormente, reali-za un movimiento rotatorio a nivel fascial con el fin de encontrar la dirección delmovimiento facilitado. No es relevante la realización del movimiento de rotaciónde la cabeza.


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n Área cervicotorácica

El terapeuta coloca una de sus manos sobre la región esternal. Los dedos siguenuna dirección craneal y no deben sobrepasar la escotadura yugular del esternón.Posteriormente, el terapeuta, aplicando una suave presión que impide el desliza-miento de su mano sobre la piel del paciente, realiza el movimiento rotatorio. Elfulcro de movimiento se ubica en la muñeca. De nuevo, el terapeuta debe identifi-car la dirección del movimiento facilitado.

n Área toracolumbar

Para esta área se puede usar el procedimiento anterior, centrando la atención so-bre los movimientos de la muñeca, permitiendo esta vez su movimiento.

Otra forma de evaluación para las áreas cervicotorácica y toracolumbar consis-te en colocar las manos sobre ambos lados del esternón. Los dedos de una de lasmanos apuntan en dirección caudal, y los de la otra, en dirección craneal. Poste-riormente se realiza el movimiento rotatorio con ambas manos, primero a la dere-cha y luego a la izquierda. Se nota el movimiento facilitado en el segmento cervico-torácico y luego en el toracolumbar.

n Área lumbopélvica

El terapeuta se coloca junto al paciente, ambos en bipedestación, y coloca una desus manos sobre la cadera contraria del paciente, ligeramente debajo de la regiónglútea; la otra mano la coloca sobre la EIAS del lado en el que está ubicado. Acontinuación realiza una intención de rotación de la pelvis del paciente en direc-ción hacia él. Posteriormente, cambia la posición de las manos, colocando una deellas sobre la cadera del mismo lado en el que está ubicado y la otra mano sobre laEIAS del lado opuesto, tratando de rotar la pelvis en dirección contraria a la ante-rior. Se debe decidir la dirección del movimiento facilitado.

Una vez finalizada la evaluación y anotados los hallazgos en un esquema corpo-ral, se determina el diagnóstico final según las bases expuestas anteriormente. Esteesquema servirá de guía en la elección de los procedimientos terapéuticos específi-cos para cada área involucrada en la patología de la disfunción miofascial, comotambién para el proceso de reevaluación.

ANÁLISIS A TRAVÉS DEL TACTO

En este segmento de evaluación se analiza la calidad del movimiento tisular. Sedebe prestar atención a los siguientes parámetros:

• Textura del tejido.

• Amplitud del movimiento.


241

• Simetría del movimiento.

• Facilidad del desplazamiento.

• Continuidad del movimiento.

• Velocidad del desplazamiento.

El objetivo final de la evaluación es detectar y determinar las áreas de disfunciónsomática. Éstas se definen como una función alterada entre los componentes delsistema corporal: sistema esquelético, miofascial, articular, vascular, linfático y ner-vioso. Esta disfunción se describe con los siguientes parámetros (Sandweiss, 1996):

• La posición de los componentes corporales se define, mediante palpación,con respecto a las estructuras adyacentes anteriormente definidas.

• La dirección y los ejes de los movimientos se definen dentro del sistema decoordenadas y consta de los siguientes movimientos:

flexiónõú extensión

lateroflexión izquierda õú lateroflexión derecha

rotación hacia la izquierdaõú rotación hacia la derecha

traslación anteriorõú traslación posterior

traslación lateral derecha õú traslación lateral izquierda

distracción õú compactación

inhalaciónõú exhalación

A través del tacto, de una manera sistemática, se pueden definir las condicio-nes del tejido fascial en diferentes niveles. Se debe acceder primero a las estructu-ras superficiales y luego a las estructuras profundas, y realizar la comparación conlos tejidos adyacentes en el mismo nivel y entre los tejidos en diferentes niveles.Primero se realiza la evaluación homolateral y luego se comparan los resultadoscon los tejidos contralaterales.

Términos de palpación (Greenman, 1989):

superficial õú profundo

secoõú húmedo

duro õú blando

hipomóvilõú hipermóvil

agudoõú sordo

dolorosoõú sin dolor

local õú difuso

rígidoõú compresible


242

TEXTURA DEL TEJIDO

Para detectar los cambios en la textura de la piel es preferible realizar el exameninicial con el dorso de la mano. Éste es capaz de detectar, de una forma más eficaz,los cambios de temperatura. Particularmente, la cara dorsal de las falanges mediases especialmente útil. Durante la evaluación se debe prestar atención a:

Temperatura y humedad del tejido

Al encontrar cambios significativos se debe analizar la respuesta del sistema nervio-so simpático, asociándola con la vasodilatación o con la vasoconstricción. Una pielexcesivamente seca significa una hipoactividad de la respuesta vasomotora; lo con-trario se deduce al verificar la piel excesivamente húmeda.

Hiposensibilidad o hipersensibilidad

Puede producirse a consecuencia de alteraciones neurológicas, cambios alérgicos,irritaciones extrínsecas mecánicas o químicas (rayos solares, frío).

Restricciones superficiales

El tono del tejido superficial es cambiante. Un tejido sano es elástico y tiene unarespuesta de resorte, regresando rápidamente a la posición y estado original des-pués de aplicarle la presión. (Para más detalles, véase el capítulo sobre la biomecá-nica del sistema fascial.) El tejido con un problema agudo responde a la palpacióncomo una estructura congestionada. El tejido con un problema crónico tiene unarespuesta más dura o esponjosa, lo que probablemente se debe al cambio de den-sidad de las fibras de colágeno. Puede incluso volverse fibrótico, con su extremaexpresión en forma de cicatriz.

Amplitud del movimiento local

Esta prueba se realiza en las articulaciones pequeñas, como, por ejemplo, las inter-falángicas. El terapeuta sujeta entre los dedos de una de sus manos una de lasfalanges y con la otra mano realiza suaves tensiones —estiramientos mediantemovimientos rotatorios—, comprobando las restricciones fasciales. Las evaluaciones,a nivel cutáneo, de las superficies más extensas se pueden realizar aplicando masaje.

EVALUACIÓN MEDIANTE LA APLICACIÓN DE TENSIÓN SELECTIVA(AMPLITUD − SIMETRÍA − FACILIDAD − CONTINUIDAD - VELOCIDAD)

En condiciones normales, la resistencia fisiológica final del movimiento activo secaracteriza por la creciente resistencia de la tensión miofascial desarrollada durante


243

una acción muscular normal y fisiológica. Sin embargo, las restricciones del movi-miento tisular se pueden presentar también en otros tejidos, como:

• La piel.

• La fascia.

• Los músculos.

• Los ligamentos.

• Las cápsulas y otras estructuras articulares.

En cada uno de estos tejidos la resistencia final se nota de una forma diferente.No hay que olvidar que las barreras de restricción se pueden presentar en más deun tejido a la vez.

Concepto de barreras de restricción

Una limitación funcional puede estar producida por una barrera patológica querestringe el movimiento tisular. Sin embargo, hay que destacar la existencia de lasbarreras fisiológicas, que pueden limitar el movimiento en un recorrido articularnormal. Por esta razón, al realizar la evaluación se debe distinguir entre:

• Amplitud del movimiento normal frente a la amplitud restringida.

• Barrera normal frente a la barrera patológica.

Al analizar la amplitud completa del movimiento articular, y estableciendo comobase la barrera anatómica (la más amplia y la que limita el movimiento total), seencuentran en el camino diferentes niveles de restricción que pueden disminuir laamplitud funcional del movimiento tisular (Fig. 22a).

n Barrera anatómica

Define la amplitud del movimiento total a nivel articular, así como también a niveltisular. Es la amplitud fisiológica total sin restricciones. Si se tratara de incrementaresta amplitud, se lesionarían los tejidos de sostén articular (la fascia, los músculos,los ligamentos, e incluso los huesos).

n Barrera elástica

Define la amplitud del movimiento pasivo. El límite de este movimiento se puededescribir como una sensación elástica. Al llegar a esta barrera, se considera quetodos los tejidos periarticulares se encuentran en tensión. Existe un espacio muyreducido, denominado espacio parafisiológico (Sandoz), entre la barrera anatómi-ca y la barrera elástica.


244

Barreraanatómica

Barreraelástica

Barrerafisiológica

Barrerade restricciónmiofascial

Fig. 22a. Representación gráfica de las barreras de restricción a nivel articular.

n Barrera fisiológica

Define la amplitud del movimiento activo y tiene una amplitud ligeramente menorde la alcanzada por el movimiento pasivo. La sensación de la resistencia final estádeterminada por los músculos con el sistema miofascial sano.

n Barrera de restricción miofascial (barrera patológica)

Define la amplitud limitada por la restricción del sistema fascial. Este tipo de restric-ción se clasifica, por lo general, de un modo erróneo, como la restricción caracterís-tica de las personas de edad avanzada. Sin embargo, hay que subrayar la posibili-dad de que este tipo de restricción exista en personas de cualquier edad, debido ala disfunción del sistema fascial.

Este concepto desarrollado inicialmente en el contexto del movimiento articulartiene aplicación y vigencia en el análisis de las restricciones fasciales. El terapeutapuede palpar diferentes niveles del sistema fascial para evaluar su movilidad, segúnlos principios expuestos en observaciones anteriores de este capítulo. Cabe desta-car que las manos del terapeuta no deben, durante este proceso, desplazar la pieldel paciente.


245

MOVILIDAD DE LAS ESTRUCTURAS SUPERFICIALES

Movilidad superficial (movilidad de la piel)

n Objetivo

Evaluar la calidad de los movimientos de la piel.


En bipedestación o tumbado en la camilla en posición prona o supina, dependien-do de la región corporal a evaluar.


En bipedestación, al lado del paciente.

n Procedimiento

Para evaluar las zonas extensas como, por ejemplo, la espalda o el muslo, el tera-peuta coloca primero sus manos (palmas hacia abajo) sobre el segmento del cuer-po a evaluar. Se debe tratar de acoplar la mano a la piel consiguiendo el máximocontacto posible. Los dedos deben estar ligeramente en abducción. El terapeutano debe ejercer una presión fuerte sobre el cuerpo del paciente. Al evaluar laszonas más pequeñas como, por ejemplo, la cara o la mano, se puede aplicar pre-sión solamente con los dedos. Una vez acopladas las manos del terapeuta a la piel


246

La barrera restrictiva es un punto en el que el sistema no puede avanzar másallá del área restringida. Cuando se alcanza una barrera y se aplica una fuerzapara moverla y, por lo tanto, acercarse más a la barrera fisiológica, se aplica unaacción directa. Cualquier otra acción mecánica que se aplica en sentido contra-rio, basándose en los mecanismos reflejos, la reducción aferente o en los princi-pios de respuesta celular, significa una acción indirecta. Con la acción directase contacta directamente con la barrera; con la acción indirecta se mueve eltejido en el sentido contrario a la restricción. Esta acción se realiza hasta que selogra un equilibrio en el sistema fascial en todas las direcciones, en todos losplanos y en todos los niveles. En algunos tipos de manipulación, por ejemplo,se detecta solamente la barrera rotatoria, se accede a ella y, posteriormente, seprocede al tratamiento manipulativo. La propuesta funcional aplicada en lastécnicas de inducción miofascial sugiere, en primer lugar, vencer seis barrerasconsecutivas antes de proceder a las técnicas de manipulación con impulso(thrust). (Sandweiss, 2002.)

del paciente, se realiza un suave, pero enérgico, movimiento de desplazamientocon ambas manos al mismo tiempo y en la misma dirección. El desplazamiento serealiza con una fuerza de presión mínima, necesaria para poder desplazar las ma-nos junto con la piel. Las manos no deben moverse en ningún momento sobre lapiel. Si la piel es grasa o húmeda, se debe limpiar y secar antes de la aplicación de latécnica. Las manos del terapeuta deben formar una especie de unidad funcionalcon la piel del paciente.

n Valoración:

La sensación que debe percibir el terapeuta es como si las manos estuviesen pega-das a la piel. Se deben realizar los movimientos en todas las direcciones y, de estaforma, determinar el lado, la dirección exacta y la superficie del movimiento res-tringido.

Prueba del pliegue cutáneo

n Objetivo

Evaluar la calidad de los movimientos de la piel.


En decúbito prono sobre la camilla, con los brazos paralelos al tronco.



n Procedimiento

El terapeuta toma un pliegue cutáneo entre los dedos pulgar e índice y lo desplaza a lolargo del tronco o de las extremidades, transversalmente al recorrido del dermatoma.

n Valoración

Se evalúa la presencia de un estiramiento cutáneo anormal, así como la consisten-cia del pliegue (pastosa o edematosa) y la ausencia de desplazamiento de la piel.Mediante la palpación se pueden apreciar rigideces musculares regionales superfi-ciales o profundas, así como disfunciones vegetativas (aumento de la temperaturalocal y de la sudación). Donde se observa una zona de hiperalgesia, el plieguecutáneo es de consistencia dura y firme, difícil de estirar y levantar, y muestraresistencia al desplazamiento; el paciente se queja de dolor. Las zonas de hiperal-gesia, la rigidez muscular y los trastornos vegetativos sugieren alteraciones de lasarticulaciones intervertebrales o intercostales.


247

Barrerasde restricciónmiofascial

Barreraanatómica

Fig. 22b. Representación gráfica de las barreras de restricción del sistema miofascialprofundo.

MOVILIDAD DE LAS ESTRUCTURAS PROFUNDAS

Después de evaluar las estructuras superficiales se debe realizar la palpación enniveles profundos consecutivos del sistema fascial, examinando la movilidad pasivade los planos fasciales (Fig. 22b). La palpación se debe iniciar a nivel superficial y,progresivamente, se deben explorar los niveles más profundos de una forma siste-mática. La palpación en los niveles profundos debe incluir, por separado, la palpa-ción de los músculos, y aparte la de sus componentes, como los tendones, las inser-ciones, etc. En este proceso se debe prestar atención a los siguientes hallazgos:

• Cambios en la textura.

• Asimetría.

• Restricción de la movilidad superficial y profunda.

• Respuesta vasomotora: observando el aumento del calor y el enrojecimientode la piel en partes distales del cuerpo.

• Presencia de zonas de hipersensibilidad.

Palpación de los puntos de hipersensibilidad (Schleip) (Figs. 23 y 24)

Se trata de pequeñas zonas, una especie de marcas superficiales, particularmentesensibles y desde las cuales el dolor se puede referir a puntos incluso muy leja-nos. Estos lugares son, por lo general, protuberancias óseas, puntos de inser-


248

Fig. 23. Puntos de hipersensibilidad:vista frontal (© Robert Schleip).

Fig. 24. Puntos de hipersensibilidad:vista posterior (© Robert Schleip).

ción de músculos importantes, especialmente ricos en receptores de Golgi(Schleip, 2002). A partir de estos puntos, los dolores se refieren a lo largo de dife-

rentes grupos musculares (Tabla II) B .

Observación del ritmo craneosacro (Fig. 25)

n Objetivo

Valorar la elasticidad de la duramadre medular.


En decúbito lateral.


Sentado en una silla, detrás del paciente.

n Procedimiento

El terapeuta coloca una de sus manos sobre el sacro y la otra sobre la base delcráneo. A continuación evalúa la elasticidad de la duramadre, observando la ampli-tud y la sincronización del movimiento entre el sacro y el cráneo.


249

Fig. 25. Evaluación del ritmo craneosacro.

n Valoración

Al detectar la dirección de la restricción, el terapeuta trata de exagerar el movi-miento en dirección opuesta a la dirección de facilitación restringida. A continua-ción reevalúa la amplitud del movimiento en ambas direcciones. Si es necesario, sedebe repetir todo el procedimiento hasta obtener la simetría completa.

Conclusión

Según el esquema propuesto, en el proceso de evaluación inicial debería aplicarseuna evaluación global a cada paciente. Posteriormente, de acuerdo a las necesida-des particulares de cada paciente, se realizará la evaluación específica, que se divi-de en dos grupos: la del cuadrante superior y la del cuadrante inferior. Estas eva-luaciones permiten acercarse a un diagnóstico más preciso.


250

A-1 TABLA I. Relación entre los músculos fásicos (debilitados)y posturales (retraídos) de la mitad superior

Músculo Respuestaa la disfunción

Secuelas de la disfunción

• Angular delomóplato

• Retraído • Elevación de la escápula.• Incremento de la lordosis cervical.• Restricción de la extensión axial.• Limitada flexión lateral y rotación del

cuello.

• Pectoral mayor • Retraído • Disminuida la flexión del brazo.• Restringida la abducción horizontal.

• Pectoral menor • Retraído • Abducción de la escápula y rotación delángulo inferior.

• Escápula alada.• Incremento de la cifosis torácica.

• Dorsal ancho • Debilitado • Rotación interna de los brazos.

• Romboides • Debilitado • Escápula alada.• Incremento de la cifosis dorsal.

• Extensor común • Retraído • Fijación de la cifosis dorsal.

• Músculosprevertebrales

• Debilitados • Posición protruida de la cabeza.• Patología de la ATM.

A-2 TABLA I. Relación entre los músculos fásicos (debilitados)y posturales (retraídos) de la mitad inferior

MúsculoRespuesta

a la disfunción Secuelas de la disfunción

• Psoas • Retraído • Disminuida la extensión coxofemoral.• Anteversión del ilíaco.• Hiperlordosis lumbar.

• Tensor de la fascialata

• Retraído • Disminuida la extensión del muslo.• Limitada la rotación posterior del ilíaco.• Hiperlordosis lumbar.

• Glúteo mayor • Debilitado • Disminuida la extensión del muslo.• Rotación anterior del ilíaco.

(Continúa)


251

A-2 TABLA I. Relación entre los músculos fásicos (debilitados)y posturales (retraídos) de la mitad inferior (Continuación)

MúsculoRespuesta

a la disfunción Secuelas de la disfunción

• Isquiotibiales • Retraídos • Disminuida la extensión de la rodilla.• Disminuida la flexión de la cadera.• Restringida la rotación anterior del ilíaco.• Aplanamiento lumbar.

• Cuadríceps −vasto interno

• Debilitado • Deficiencia en la extensión de la rodilla.

• Recto anterior • Retraído • Limitada la flexión de la rodilla.• Limitada la extensión de la cadera.• Rotación anterior del ilíaco.

• Aductores • Retraídos • Disminuida la abducción del muslo.• Disminuida la rotación posterior del ilíaco.

• Glúteo mediano • Debilitado • Marcada disminución de la estabilidadlateral de la pelvis.

• Limitado el movimiento de abduccióndel muslo.

• Sóleo • Retraído • Limitada dorsiflexión del pie.

• Dorsiflexores delpie

• Debilitados • Limitada dorsiflexión del pie.

• Extensores deltronco

• Retraídos • Tendencia a la anteversión de la pelvis.

• Abdominales • Debilitados • Tendencia a la anteversión de la pelvis.

• Piramidal de lapelvis

• Retraído • Disfunción S-I• Disminuida la rotación interna del muslo.• Disminuidas la flexión y la aducción del

muslo.


252

B TABLA II. Puntos de hipersensibilidad y distribución del dolorreferido (modificado según Schleip)

Punto de referencia Distribución del dolor refereridoy hallazgos clínicos

Talón • Los músculos gemelos hacia la cara posterior delmuslo.

• l músculo sóleo profundamente hacia la fosa poplí-tea.

• Cuatro capas de fascia a lo largo del músculo sóleo.

Debajo de losmaléolos externoe interno

• Varios tendones involucrados en los movimientos dela pierna y el pie.

• Cambios en la dirección vertical y horizontal.

Cara interna de larodilla

• Pata de ganso:– Músculo sartorio hacia la EIAS.– Músculo semitendinoso hacia la tuberosidad del is-

quion.– Músculo recto interno hacia el pubis.– Interlace entre el músculo semimembranoso y el

músculo gemelo interno.

Cara externa de larodilla

• La cabeza del peroné.• La fascia crural y peronea.• Afectada la posición del pie.• Músculo bíceps femoral hacia su recorrido medio.• Recorrido del espacio medio de los músculos isquioti-

biales hacia el ligamento sacrotuberoso y la fascia to-racolumbar.

Trocánter mayor • Cada aspecto de la pelvis.• Banda iliotibial.

Línea entre el cóccix-tuberosidad del isquion

• Ligamento sacrotuberoso.• Músculo glúteo mayor.• Músculos isquiotibiales.• Suelo de la pelvis.• Músculos aductores.

Triángulo del músculomultifidio (áreaextendida entre la L4,las dos crestas ilíacasy el tercio inferior delsacro)

• Masa común extensora de la columna vertebral hastala región suboccipital.

• Conexiones ligamentosas iliosacras e iliolumbares.

(Continúa)


253

B TABLA II. Puntos de hipersensibilidad y distribución del dolorreferido (modificado según Schleip) (Continuación)

Punto de referencia Distribución del dolor refereridoy hallazgos clínicos

Triángulo lumbar(extendido entre lacresta ilíaca, el margeninterno del músculooblicuo del abdomeny el margen lateral delmúsculo dorsal ancho)

• Músculo cuadrado lumbar.• Vía músculo oblicuo abdominal externo.• Vía músculo transverso del abdomen y los músculosilíacos.

Unión dorsolumbar(entre D10 y D1-2)

• Nivel superficial y profundo de la fascia toracolumbar.• Vía músculos dorsal ancho y trapecio hacia el comple

jo del hombro.• Vía extensor del tronco hacia el occipucio.• Vía 12.a costilla:

– Músculo cuadrado lumbar.– Músculo diafragma.– Músculo psoas (indirectamente).– Músculo transverso del abdomen.– Músculo serrato posterior menor.

Área dorsal media(entre D4 y D7)

• El complejo articular del hombro, el brazo, los múscu-los romboides y el músculo trapecio medio.

• La caja torácica superior.• Región suboccipital.• Articulaciones costovertebrales.

Área xifoidea • Músculo diafragma.• Músculo recto abdominal.

Espina del omóplato • Músculo diafragma.• Músculo recto abdominal.

Epicóndilos externoe interno del húmero

• Músculos flexores y extensores de la muñeca y de losdedos.

Área del túnel carpiano • Estructura de la cara palmar de la mano.

Región hioidea • Músculos infrahioideos (particularmete el músculoomohioideo).

• Músculos suprahioideos (afecta el suelo de la boca).• Fascia pretraqueal.

La línea de la nuca • Estructuras suboccipitales superficiales y profundas.


254

EVALUACIÓN DE LA MITAD SUPERIOR DEL CUERPOPRINCIPALES HALLAZGOS CLÍNICOS EN LA EVALUACIÓNDE LA MITAD SUPERIOR DEL CUERPO

Introducción

Uno de los grandes cambios que experimentó el cuerpo humano al evolucionar dela posición cuadrúpeda a la posición bípeda fue la elevación de la cabeza por enci-ma del resto del cuerpo. Este cambio permitió alcanzar con la vista un horizontemucho más amplio. De esta forma, el centro gravitatorio de la cabeza se pudocolocar directamente sobre el eje axial de la columna vertebral. Entre otros cam-bios relacionados con este hecho destaca la disminución del peso relativo de lacabeza de un 10 a un 5.4%, con respecto al peso corporal (Rightmire, 1993; vonPiekartz, 2001). En consecuencia, para mantener la cabeza en posición neutra losmúsculos posteriores del cuello desarrollan una fuerza menor, lo que permite unadistribución más simétrica de todos los músculos alrededor del cuello en los sereshumanos, en comparación con los animales cuadrúpedos. A raíz de estos cambios,la extremidad superior obtuvo una gran libertad de movimientos, independizándo-se funcionalmente del segmento cervical. Lamentablemente, nuestro estilo de vida(abordado en el capítulo sobre la postura) nos impide gozar plenamente de este¿logro evolutivo? El constante y progresivo deterioro de la postura corporal y, par-ticularmente, de la mitad superior del cuerpo, afecta a la mecánica del sistemafascial, creando un desequilibrio y dando lugar a la aparición de compensaciones.El desequilibrio funcional en la región de la mitad superior se debe principalmentea dos factores: el factor genético y los cambios relacionados con las actividadesdentro de nuestro ambiente. Una gran parte de las actividades de la vida diariarequiere la colocación de las extremidades superiores y de la cabeza por delante deltronco. Al realizarlo, se crea una posición asimétrica, pero funcionalmente cómodapara nosotros. Con el tiempo, este comportamiento se vuelve no sólo cómodo,sino también natural, incluso si se mantiene durante largos períodos de tiempo. Deesta forma se crea el hábito del uso inadecuado, proceso que nos lleva a la pérdidade sinergias fisiológicas, indispensables para un funcionamiento correcto de todala mitad superior del cuerpo. Es una situación inevitable: lo «cómodo» vence a «locorrecto». Como no se puede cambiar el hecho de que prácticamente todas lasactividades diarias que conllevan movimientos de las extremidades superiores serealizan por delante del cuerpo, el sistema fascial se adapta a estos requerimientosy, gradualmente, afecta a la musculatura de la región cervical. Este comportamien-to provoca un desequilibrio funcional que no sólo afecta a la columna cervical, sinotambién a las zonas adyacentes. Se crea el hábito de proyectar la cabeza haciaadelante: adoptar la posición protruida. La posición protruida de la cabeza estáíntimamente relacionada con la disfunción del sistema fascial de la mitad superior


255

P

G

P

G

T T

X Y

G G

X1 Y1

Fig. 26. El desequilibrio entre el segmento cervical y el dorsal de la columna verte-bral se manifiesta, por lo general, con la posición protruida de la cabeza. Consideran-do que el peso promedio de la cabeza es de 5-7 kg, entonces, con el cuello en estaposición, por la acción de las palancas, el peso relativo puede llegar a los 15 kg. Estoobliga a los músculos erectores a un trabajo sumamente forzado, produciendo, enconsecuencia, restricciones funcionales en la región suboccipital. Además, según losestudios electromiográficos, por cada centímetro de posición adelantada de la cabe-za, los erectores de la columna lumbar deben multiplicar su esfuerzo por tres parapoder mantener el equilibrio.

El cálculo se puede realizar usando la regla básica: P × X = T × Y, según lossiguientes parámetros: G, centro gravitatorio; P, peso de la cabeza (permanece cons-tante); X, distancia entre el peso de la cabeza y el centro de gravedad; Y, distanciaentre los músculos de la columna cervical y el centro de gravedad; T, tensión genera-da en los músculos de la nuca para sostener el peso relativamente incrementado dela cabeza. (Según Cailliet, 1989.)

(von Piekartz, 2001; Sakuta, 1989; Braun, 1991; Watson, 1993). Se considera que elgrado de desequilibrio muscular determina el grado de protrusión de la cabeza(Krout, 1966; Cailliet, 1989). El desequilibrio favorece la acción de la fuerza gravita-toria, lo que fija este patrón de comportamiento (Fig. 26). El progreso de los cambioscrea sobrecargas y, posteriormente, de una manera inevitable, favorece la formaciónde cambios degenerativos prematuros en el sistema periarticular y articular.

Patomecánica de la posición protruida de la cabeza

Por lo general, al sentarnos en una silla y después de pasar un rato sentados, adop-tamos una postura incorrecta, inclinando el tronco hacia adelante, es decir,aumentando la cifosis torácica y aplanando la lordosis lumbar. A medida que lacifosis aumenta, la cabeza se dirige hacia abajo; en consecuencia, se reduce consi-


256

(B)(A) (C)

Fig. 27. Una de las «actividades» más traumáticas para el sistema fascial del cua-drante superior del cuerpo es la prolongada e incorrecta posición sedente, la queadoptamos en una gran parte de las actividades de la vida diaria. Lamentablemente,este hábito postural se crea a temprana edad, a raíz de diversas «actividades» querealizan los jóvenes, incluso los que «practican deportes» con el joystick o el ratóndel ordenador. Entretenidos largas horas en apasionantes actividades, no prestan laatención suficiente a su postura. Las consecuencias del desequilibrio postural creadopor el erróneo comportamiento postural pronto se manifiestan con diversas patolo-gías, que afectarán no solamente a un eficiente desenvolvimiento del aparato loco-motor, sino gradualmente también a otros sistemas corporales.

derablemente el campo visual (Fig. 27A). La acción correctora por parte del cuerpoes un movimiento de elevación de la cabeza (Fig. 27B). A consecuencia de ello, elplano de la vista se coloca, de nuevo, en posición horizontal, lo que permite am-pliar el campo visual. Sin embargo, este automático movimiento compensador,fácil y cómodo de realizar, es erróneo desde el punto de vista correctivo, y provocala posición protruida de la cabeza (Fig. 27C). Habría que enderezar la espalda,realizando el movimiento de extensión de la columna dorsal; sin embargo, repeti-mos este error con mucha frecuencia hasta que se convierte en un hábito, con loque este comportamiento, así como también la posición protruida, se vuelven có-modos y el cuerpo los adopta en otras actividades diarias (Fig. 28).

Desde el punto de vista biomecánico, al protruir la cabeza se realizan dos mo-vimientos opuestos en la columna cervical: flexión en la parte inferior (C3-D1) y

extensión en la columna cervical superior (C0−C3) (Tabla III) C . En consecuen-

cia, la curvatura lordótica de la columna cervical cambia gradualmente. En la posi-


257

Fig. 28. La posición protruida de la cabeza repre-senta en nuestra sociedad un patrón de comporta-miento postural muy común, repetido en la mayoríade las actividades diarias, como comer, leer, ver latelevisión, empujar un coche de bebé, trabajar con laaspiradora, etc.

Fig. 29. El progresivo cambio del equilibrio postural entre la columna cervical supe-rior y la columna cervical inferior traslada el pico de la curvatura lordótica hacia lossegmentos cervicales altos. Esto constituye un lento proceso de desequilibrio funcio-nal de la columna cervical, que se deteriora con el paso de los años por un inadecua-do comportamiento funcional.

ción equilibrada, el centro de la lordosis cervical está ubicado en C4-C5; en laposición protruida de la cabeza, al encontrarse la columna cervical inferior en fle-xión, para mantener la vista horizontal, la persona realiza una hiperextensión for-zosa de la columna cervical superior. En casos extremos, el centro de la curva puedetrasladarse incluso hasta el nivel C1-C2. Este comportamiento conlleva una excesivaextensión en los niveles de C0-C1 y C1-C2, una disminución de la lordosis en elsegmento cervical medio, y un incremento de la cifosis en la columna cervical supe-rior. Se considera que esta posición es un problema de las personas de edad avan-zada, pero en realidad se inicia en la adolescencia (Fig. 29). La gibosidad en launión cervicodorsal que se observa entre las personas mayores se debe a la acumu-lación de grasa en esta zona y a una limitación progresiva de los movimientos del


258

Fig. 30. La giba cervicodorsal no se forma a consecuencia deuna edad avanzada, sino que es el reflejo de un mal uso corpo-ral (prolongada posición protruida) durante largos años. Laposición protruida de la cabeza limita mecánicamente la posi-bilidad de movimiento a nivel cervicodorsal. En este segmen-to hipomóvil se desarrolla una mayor densidad de fibras decolágeno. Siendo el segmento hipomóvil, también se facilitala acumulación de grasa, formando la antiestética protuberan-cia (giba).

A

B

C

D

E

F

G

HIJ

Fig. 31. La posición protruida de lacabeza cambia el comportamientomecánico de numerosas estructurasde la mitad superior del cuerpo (deDarnell, 1983): (A) cráneo; (B) múscu-los de masticación; (C) mandíbula;(D) músculos suprahioideos; (E) hue-so hioides; (F) músculos infrahioi-deos; (G) articulación glenohumeral;(H) músculos prevertebrales; (I) co-lumna vertebral; (J) músculos para-vertebrales.

segmento cervical, particularmente el de retracción (Fig. 30), debido a un avanza-do proceso de disfunción del sistema miofascial y un notable endurecimiento de lasfibras de colágeno. En consecuencia, también los movimientos de rotaciones yinclinaciones laterales (que se realizan partiendo de la posición protruida) estándisminuidos en su amplitud, y el paciente inicia gradualmente los movimientoscompensadores, utilizando al segmento dorsal de la columna vertebral y al com-plejo articular del hombro. El proceso de los cambios iniciados por la posición pro-truida de la cabeza afecta, de una forma lenta y progresiva, prácticamente a todaslas estructuras de la mitad superior del cuerpo. El resumen de estos cambios se

presenta en la Tabla IV D . En conclusión: la posición protruida de la cabeza

puede provocar diversas patologías dentro del sistema fascial, que deberían detec-tarse durante la evaluación y tratarse según su importancia clínica (Fig. 31).


259

Fig. 32. En la apreciación visual realizada de frente sedebe prestar una atención especial a:

• Simetría de la cara.• Simetría de la posición de la cabeza:

– Inclinación lateral derechaá inclinación lateralizquierda.– Rotación a la derechaá rotación a la izquierda.

• Posición de los hombros:– Ascenso á descenso.– Simetría de las clavículasá asimetría de las cla-vículas.

• Posición de los brazos:– Rotación externa á rotación interna.

• Simetría del esternón.

EVALUACIÓN

La realización de una eficiente evaluación funcional de la postura con la cabezaprotruida representa un reto para el terapeuta. La disposición de los sofisticadosaparatos utilizados con este fin (Rx, RM, analizadores computarizados de la postu-ra) en la práctica profesional diaria es muy limitada. Tampoco son suficientes lasherramientas propias del proceso fisioterapéutico. La evaluación específica deberíaseguir el patrón de la evaluación propuesto en la sección dedicada a la evaluaciónglobal del síndrome de disfunción miofascial. Este esquema debe incluir: aprecia-ción visual, amplitud de los movimientos activos y pruebas funcionales.

APRECIACIÓN VISUAL

Hay que observar el cuerpo en tres proyecciones, para detectar las desviaciones ycompensaciones posturales:

• Anterior (Fig. 32):

– posición de la cabeza;

– posición de los hombros y los brazos;

– posición de las clavículas;

– posición del esternón.


260

Fig. 33. En la apreciación visual reali-zada por detrás, se debe prestar unaatención especial a:

• Simetría de la posición de la cabeza:– Inclinación lateral derecha á in-

clinación lateral izquierda.– Rotación a la derechaá rotación a

la izquierda.• Posición de los hombros:

– Ascenso á descenso.• Simetría de las escápulas:

– Ascenso á descenso.– Escápula alada.

• Posición de los brazos:– Rotación externaá rotación interna.

• Simetría del raquis.

Fig. 34. En la apreciación visual reali-zada de lado se debe prestar una aten-ción especial a:

• Posición de la cabeza y su relacióncon el tronco:– Protrusión á retracción.

• Posición de la columna dorsal:– Posición cifótica á posición apla-

nada.

• Posterior (Fig. 33):


– posición de los hombros y los brazos;

– posición de los omóplatos;

– simetría de la columna vertebral.

• Lateral (Fig. 34):


– posición de los hombros;

– curvaturas de la columna vertebral.


261

Amplitud de los movimientos activos (Zembaty, 1987)

La medición se realiza con una cinta métrica, y con el paciente en bipedestación.Primero se realizan las mediciones en posición neutra, en reposo, y posteriormen-te, al final de la amplitud del movimiento disponible. Se debe tener en cuenta quela amplitud de los movimientos es muy característica para cada persona. El objetivode la evaluación es detectar las limitaciones (se deben evitar las compensaciones).Es importante analizar las asimetrías. Los movimientos a evaluar son:

• Flexión: se mide la distancia entre la protuberancia mentoniana y la escota-dura yugular del esternón (la diferencia normal es de unos 5 cm).

• Extensión: se mide la distancia entre la protuberancia occipital externa y laapófisis espinosa de la séptima vértebra cervical (la diferencia normal es deunos 6 cm).

• Inclinaciones laterales: se mide la distancia entre la apófisis mastoides y elacromion. Se busca la simetría de ambos movimientos.

• Rotaciones: se mide la distancia entre el acromion y la protuberancia mento-niana (la diferencia normal es de unos 5 cm).

• Protrusión: se mide la distancia entre la protuberancia mentoniana y la esco-tadura yugular del esternón en la posición de protrusión máxima.

• Retracción: se mide la distancia entre la protuberancia mentoniana y la esco-tadura yugular del esternón en la posición de retracción máxima.

PRUEBAS FUNCIONALES

Las pruebas sistemáticas de valoración (la goniometría y la evaluación de la fuerzamuscular) utilizadas ampliamente en el proceso de evaluación fisioterapéutica, aun-que aportan informaciones básicas sobre el estado del aparato locomotor, no sonherramientas suficientes para asegurar un correcto funcionamiento del sistema mio-fascial en la mitad superior del cuerpo. La disfunción del sistema altera la estabilidadpostural. El proceso compensador, a consecuencia de las restricciones del sistemamiofascial, altera el funcionamiento del sistema muscular y puede confundir alevaluador. Por esta razón, es recomendable la realización de las pruebas funcionales.El objetivo es detectar, a través de ellas, el comportamiento funcional dentro delalterado sinergismo del cuerpo, analizando sus asimetrías, restricciones, compensa-ciones y limitaciones. De esta forma se logra realizar un diagnóstico diferencial.

Valoración de la protrusión de la cabeza (prueba de Barlow), (Barlow, 1990)

Una de las actividades más repetidas durante el día es sentarse y levantarse de unasilla; por lo general, para realizar esta actividad utilizamos un espacio muy amplio,e inclinamos en exceso el tronco hacia adelante. Este comportamiento nos obliga a


262

(A) (B) (C)

Fig. 35. La gráfica representa diferentes comportamientos funcionales al realizar laactividad de sentarse o levantarse de la silla: (A) Comportamiento habitual (nótese laexagerada flexión del tronco hacia adelante y la consiguiente posición protruida dela cabeza). El espacio utilizado es muy grande. (B) Una forma sobrecorregida de lamisma actividad (nótese el espacio muy reducido para realizar la misma actividad).(C) Forma correcta de sentarse en la silla.

una elevación forzosa de la cabeza, proceso que facilita la aparición del hábito deadoptar una postura con la cabeza protruida (Fig. 35).

n Objetivo

Evaluar la amplitud de la retracción de la cabeza durante el movimiento de sentarseo levantarse de la silla.


En bipedestación frente a una silla.


En bipedestación al lado de la silla.

n Procedimiento

Para la realización de la prueba se debe sujetar una cinta métrica detrás de la cabezadel paciente y, posteriormente, marcar un punto de referencia. Es aconsejable marcarla apófisis espinosa de C7 o D1, con el marcador. Luego, el paciente, de una maneranatural, debe sentarse en la silla. Mientras el paciente realiza este movimiento, el tera-peuta, colocado al lado del paciente, observa cuántos centímetros se ha movido lacinta con respecto al punto marcado anteriormente sobre la piel del paciente (Fig. 36).


263

Fig. 36. La prueba de Barlow permite, de una manera eficaz, cuantificar la amplitudde la protrusión de la cabeza.

n Valoración

Se considera que una diferencia de 3 a 6 cm indica un comportamiento posturalcorrecto durante esta actividad.

Prueba de la eficiencia de los músculos flexores profundos de la nuca

n Objetivo

Evaluar la fuerza de los músculos flexores profundos de la nuca y su capacidad decontracción independiente.


Decúbito supino.


En bipedestación o sentado en una silla al lado del paciente.

n Procedimiento

El paciente levanta activamente la cabeza de la camilla y realiza una progresivaflexión del cuello, llevando la protuberancia mentoniana hacia el esternón. El tera-peuta observa la amplitud y la forma de ejecución del movimiento.

n Valoración

Es determinante la observación del comportamiento de la mandíbula. El hecho dellevar la protuberancia mentoniana directamente hacia el esternón indica un co-rrecto desenvolvimiento de los flexores (Fig. 37). Si el paciente no logra realizar el


264

Fig. 37. Prueba de la eficacia de losmúsculos flexores profundos de la nuca.Respuesta de los músculos eficiente.

Fig. 38. Prueba de la eficacia de losmúsculos flexores profundos de la nuca.Respuesta de los músculos deficiente.

movimiento correctamente y trata de proyectar la protuberancia mentoniana haciadelante (Fig. 38), indica que existe una debilidad de los flexores profundos, lo queobliga a una extensión de la cabeza por la acción de la fuerza de gravedad. Esteresultado de la prueba puede significar también una hiperactividad de los músculosesternocleidomastoideos que, en esta posición, actúan como extensores del seg-mento cervical superior (Jull, 1998). Si se observa un levantamiento de los hombroso la tendencia de elevar gradualmente el tronco, se deduce que se produce unreclutamiento de la musculatura flexora del tronco y, en particular, de los músculosabdominales, así como también la falta de un movimiento aislado de flexión cervi-cal (von Piekartz, 2001).

Prueba de la eficacia de los músculos extensoresprofundos de la nuca (Fig. 39)

n Objetivo

Evaluar la interacción sinérgica de los músculos extensores de la nuca.


En decúbito prono, apoyándose sobre los codos y adoptando la posición de es-finge.


En bipedestación al lado de la camilla.

n Procedimiento

Se permite que el paciente relaje la cabeza, de tal forma que quede colgandoinfluida por la fuerza de la gravedad. Posteriormente, el paciente debe retraer la


265

Fig. 39. Prueba de la eficacia de los músculos extensores profundos de la nuca.

protuberancia mentoniana (llevar la barbilla hacia dentro), produciéndose, en con-secuencia, una flexión de la columna cervical superior. Esta maniobra provoca unaextensión del segmento medio e inferior de la columna cervical.

n Valoración

Si el paciente realiza movimientos compensadores con los hombros y con losmúsculos interescapulares cuando desaparece la flexión cervical, o se manifiestauna desviación en el plano sagital, indica que la fuerza de los profundos extensoresde la nuca está reducida.

La prueba pone de manifiesto la capacidad del cuerpo para mantener una rela-ción correcta (sinergia) entre la cabeza á el cuello, el cuello á el dorso.

Prueba de estabilidad cervical

n Objetivo

Evaluar la independencia de los movimientos de las extremidades superiores enrelación con la columna cervical.


En bipedestación o en sedestación.


En bipedestación frente al paciente.

n Ejecución de la prueba

El paciente eleva lentamente un brazo mediante flexión hasta donde le sea posible.Se repite la ejecución de la prueba con el otro brazo.


266

Fig. 40. Prueba de la estabilidad cervi-cal: hallazgo negativo.

Fig. 41. Prueba de la estabilidad cervi-cal: hallazgo positivo.

n Valoración

En condiciones normales, el brazo y el resto de la extremidad superior deben moversede forma independiente con respecto a la columna cervical y el tronco. El brazo debepoder llegar así hasta la posición vertical (Fig. 40). La prueba es positiva si se observauna flexión lateral de la columna cervical hacia el lado de la restricción (Fig. 41), acom-pañada de una rotación. El movimiento rotatorio puede producirse en la direcciónhomo o contralateral, dependiendo de la fuerza de determinados grupos muscularesque predominan al realizar los movimientos. El patrón del movimiento de desviaciónde la cabeza indica debilidad de los estabilizadores de la columna cervical e hiperactivi-dad del trapecio y el músculo angular del omóplato. El movimiento de la columnacervical es compensador. En los pacientes con cambios incipientes (cuando todavía nose observan los movimientos compensadores) se puede palpar la musculatura paraver-tebral a ambos lados de la línea de las apófisis espinosas para detectar el desequilibrio.

Prueba de control escapular

n Objetivo

Evaluar el sinergismo de la musculatura escapular (Jull, 1998).


Sentado o en bipedestación.


En bipedestación detrás del paciente.


267

Fig. 42. Prueba de control escapular.

n Ejecución de la prueba:

El paciente eleva los brazos de una manera alterna. El terapeuta observa los movi-mientos de la escápula (Fig. 42).

n Valoración

La migración de la escápula hacia arriba indica que existe un desequilibrio entre elmúsculo trapecio superior y el músculo serrato mayor. El predomino en la sinergiadel movimiento indica la predominancia del músculo trapecio superior.

Descarte de la retracción glenohumeral

n Objetivo

Diferenciar la limitación del movimiento glenohumeral de origen capsular de la deorigen miofascial, con respecto a la columna cervical.


En bipedestación.




Para realizar el diagnóstico diferencial, el paciente apoya la espalda contra la paredy cruza sus manos en la cintura. A continuación, lleva hacia delante sus dos hom-bros (Fig. 43).


268

Fig. 43. Prueba de descarte de la retracción glenohumeral.

n Valoración

En numerosas ocasiones, la limitación de los movimientos en la articulación gle-nohumeral se debe a los cambios degenerativos de origen articular. Se conside-ra que la retracción capsular es el primer síntoma de los cambios degenerativosen esta articulación (Seyfried, 1994). La limitación del movimiento de uno de loslados indica una retracción capsular. La prueba permite realizar el diagnóstico di-ferencial y detectar, de una manera precoz, el inicio de los cambios degenerativosde la articulación glenohumeral a diferencia de los cambios de origen miofascial.

Prueba de retracción de los músculos pectorales.

n Objetivo

Valorar la elasticidad de los músculos pectorales mayores y menores.


El paciente está sentado en la camilla con las piernas cruzadas, para asegurar laposición de la lordosis lumbar y evitar la aparición de compensaciones (Fig. 44).


En bipedestación, detrás del paciente.


El paciente eleva los brazos hasta sentir resistencia. El terapeuta mide la distanciaentre el brazo y la pared. No se debe permitir la flexión de los codos.


269

Fig. 44. Prueba de retracción de los músculos pectorales.

n Valoración

En condiciones normales, el paciente debe tocar la pared con sus manos.

n Alternativa

El paciente se coloca de pie acercando la espalda hacia la pared. Los pies debensepararse de la pared unos 30 cm, y la región lumbar debe apoyarse sobre la pared;de esta forma, se evitan las compensaciones. Posteriormente, se procede de lamisma forma que en el ejemplo anterior.

Prueba de Kibler

n Objetivo

Evaluar la función estabilizadora de la musculatura escapular con respecto al ejevertebral.


En bipedestación.


En bipedestación, detrás del paciente.


El terapeuta sostiene, entre sus dedos índices y pulgares, los ángulos inferiores deambas escápulas. Se marca el punto de intersección entre una línea que una estos


270

Fig. 45. Prueba de Kibler: fase I. Fig. 46. Prueba de Kibler: fase II.

Fig. 47. Prueba de Kibler: fase III.

dos puntos y la línea media, tomando este último como referencia. Se realizan trespruebas:

• Miembros a lo largo del tronco (Fig. 45).

• Manos a la cintura (Fig. 46).

• Abducción bilateral en rotación interna con los pulgares hacia abajo (Fig. 47).


271

n Valoración

Un deslizamiento lateral excesivo y el desprendimiento del borde escapular internoson señales de la ineficacia de la musculatura estabilizadora del omóplato. Además:

• La posición asimétrica indica la presencia de una escoliosis torácica o de re-tracción capsular glenohumeral.

• El dolor o la imposibilidad de adoptar las posiciones 2 y 3 puede indicar unalesión o inflamación del manguito de los rotadores.

• En la mayor parte de los casos, esta disfunción se debe a una hiperactividaddel trapecio superior respecto al inferior. Un desplazamiento lateral anómaloo excesivo del omóplato supone una mala adaptación de esta musculaturaperiescapular a la utilización del hombro en actividades de elevación por enci-ma de la cabeza, lo que predispone al desarrollo de lesiones por uso excesivo.Por su parte, la escápula alada se manifiesta a partir de una debilidad de lamusculatura escapulovertebral.

Prueba del patrón respiratorio.

n Objetivo

Valorar la función del equilibrio respiratorio.


Decúbito supino.


Sentado, al lado de la camilla.


El terapeuta coloca una de sus manos sobre el esternón y la otra mano sobre elabdomen. Se pide al paciente que respire de una manera natural. El terapeutaobserva el movimiento de sus manos.

n Valoración

En condiciones normales, las dos manos deben moverse de un modo rítmico y conuna elevación y descenso simétricos. La mano en la que se registra un mayor movi-miento indica el predominio de la respiración torácica o abdominal, respectiva-mente.


272

Prueba de la expansión torácica

n Objetivo

Evaluar la amplitud del movimiento del tórax durante la inspiración y la espiraciónprofundas.


En bipedestación o sentado con los brazos sueltos a lo largo del tronco.




La diferencia de amplitud se mide en inspiración y espiración forzadas. La cintamétrica se coloca a la altura de los ángulos inferiores de los omóplatos, en la parteposterior; en las mujeres por encima de los pechos y en los varones por debajo, enla parte anterior del tórax.

n Valoración

La diferencia de amplitud del tórax entre la inspiración y la espiración máximasoscila entre 3.5 y 6 cm.

En la enfermedad de Bechterew se observa una amplitud torácica limitada (ladificultad que presentan estos enfermos para efectuar una inspiración o una espi-ración profundas no suele ser dolorosa). En el bloqueo vertebral, en las alteracionesinfecciosas o tumorales de la pleura y en la pericarditis se aprecia una inspiración yuna espiración dolorosas, con limitación de la amplitud torácica. En el asma bron-quial y en el enfisema pulmonar se observa una limitación dolorosa de la espira-ción.

Amplitud del movimiento de la boca (Fig. 48)

n Objetivo

Evaluar la función de la articulación temporomandibular.


Sentado.




273

Fig. 48. Medición de la apertura de la boca.


El paciente abre la boca hasta su máxima amplitud. El terapeuta mide, con la cintamétrica, la apertura de la boca entre los dientes incisivos superiores e inferiores. Encondiciones normales, la apertura es de 42 mm (Barnes, 1970).

n Valoración

La reducción de la amplitud puede indicar una limitación funcional de la ATM.Ante este hallazgo se debe proceder a una evaluación completa de la ATM, anali-zando:

• La amplitud y la simetría del movimiento horizontal (retracción á protru-sión).

• Las desviaciones laterales del movimiento.

• La presencia de crepitación durante el movimiento.

• La palpación de los puntos de mayor sensibilidad.

En el proceso de evaluación, entre las pruebas funcionales mencionadas y co-mo instrumento indispensable hay que incluir la prueba de compresión−descom-presión. Si se observa asimetría en cualquiera de las fases de la técnica, hay quetener una idea clara sobre la presencia y la dirección de las restricciones de origenmiofascial. Si la compresión se produce más rápido, por ejemplo del lado derecho,quiere decir que la restricción se encuentra del lado izquierdo. En la fase de des-


274

Fig. 49. Maniobra de Adams.

compresión, la mandíbula gira hacia el lado de la restricción. Así, se puede detectarla dirección de la restricción miofascial y elegir los procedimientos terapéuticosapropiados.

(Para una información completa sobre la ATM, se remite al lector al capítulosobre las aplicaciones prácticas en el cráneo.)

Prueba de Adams (Fig. 49)

n Objetivo

Valoración de la escoliosis estructural o funcional.


En bipedestación.


Sentado o en bipedestación detrás del paciente.


El paciente realiza una flexión anterior progresiva del tronco.

n Valoración

Si al realizar una inclinación se corrige o se reduce la curvatura escoliótica, la esco-liosis es funcional; si se produce una deformación con aparición de una gibosidaden un lado del tórax o de la zona lumbar, se trata de un trastorno de tipo estructural.


275

OBSERVACIONES FINALES

Según lo expuesto anteriormente, una gran parte de los cambios posturales dela mitad superior del cuerpo está relacionada con el proceso de compensacionescontrolado por el sistema fascial. Las alteraciones posturales mantenidas durantelargo tiempo influyen negativamente, primero, en la mecánica muscular, y poste-riormente, en la articular. La alterada artrokinemática de las articulaciones produceuna respuesta dolorosa, aumentando la disfunción muscular en el proceso de acti-tud defensiva contra el dolor. No es fácil documentar si la postura incorrecta es laque crea la disfunción miofascial o es la disfunción miofascial la que lleva a adoptaruna postura incorrecta. El mantenimiento de una postura óptima es casi imposible;son pocas las personas que lo logran. La evaluación debe ser holística y no enfoca-da solamente en la región de la disfunción o el dolor local.


276

Los traumatismos más importantes asociados al segmento cervical son los rela-cionados con los accidentes automovilísticos y, en particular, con el síndromedel latigazo. Los estudios radiológicos no revelan, por lo general, patologíassuficientemente complejas como para explicar la magnitud de los cambios clí-nicos observados en los pacientes (Barrnsley, 1994; Bogduk y April, 1993). Sesupone que es el resultado del desequilibrio muscular generado por la hiperac-tividad de unos grupos musculares y la inhibición de otros a raíz de las restric-ciones del sistema fascial. En consecuencia, se produce una relativa inmovili-zación de las estructuras periarticulares. Otro aspecto importante a analizar enfuturas investigaciones son las consecuencias del impacto del encéfalo sobrelas estructuras fasciales dentro del cráneo (las membranas craneales). El impac-to durante el latigazo produce, posteriormente, inflamación, que genera un re-flejo defensivo de flexión en la columna cervical (Woolf, 1984; Wolf y McMahon,1985; von Piekartz, 2001). A consecuencia de las compensaciones y adaptacio-nes automáticas, pero incorrectas, la carga postural facilita el desarrollo de unadisfunción miofascial. Los programas de ejercicios, por lo general, no consi-guen buenos resultados, debido a los patrones de movimiento patológicos fi-jados en el sistema propioceptivo. La hipertonía muscular revela la altera-ción postural (Travell y Simons, 1983). Los programas de ejercicios aplicadosen esta situación causan una hipertrofia de los músculos pectorales, los trape-cios superiores y el deltoides y, en consecuencia, aumentan el patrón posturalincorrecto. Este fenómeno origina el proceso de hipomovilidad, el progresivodesuso y la consiguiente atrofia de determinados grupos musculares. Hay quedestacar que en este proceso la parte emotiva desempeña un papel muy impor-tante.

C TABLA III. Hallazgos radiológicos en cinco posiciones básicasde la cabeza en el plano sagital

Postura Rx Interpretación

POSICIÓN NEUTRAEn la posición neutra y equilibrada dela columna cervical, se observa unabuena definición de los componentesanatómicos, diferenciándose el occi-pucio, el arco anterior y posterior delatlas, los cuerpos vertebrales y las apó-fisis espinosas de C2 hasta C7 (es im-portante la observación de C3, que sedesliza anteriormente y desaparece alrealizar el movimiento de extensión yprotrusión; por su parte, la apófisis deC7 desaparece en la hiperextensión loque no sucede con la de D1; de estaforma se puede diferenciarlas con faci-lidad), los discos intervertebrales entrecada par de vértebras, con excepciónde los espacios comprendidos entre eloccipucio y el atlas, así como tambiénentre el atlas y el axis. Se observan tam-bién las articulaciones cigapofisarias.

FLEXIÓNEn la posición de flexión se observa eldeslizamiento anterior del occipucio yel desplazamiento posterior de loscóndilos occipitales sobre las carillasarticulares del atlas. También se incre-menta levemente la distancia entre eloccipucio, el arco posterior del atlas yel arco posterior del axis. Los ligamen-tos posteriores entran en tensión y losanteriores se relajan. En el segmentoinferior se observa la distracción de lasarticulaciones interapofisarias, la rela-jación y un leve abultamiento de lacara anterior del disco intervertebral, ylos consiguientes estiramiento y ten-sión de la cara posterior del anillo fi-broso. El núcleo pulposo se desplazahacia atrás. La desaparición de la lor-dosis cervical produce el estiramientodel canal medular, provocando tensiónen la médula, la duramadre y las raí-ces. Se observa también un leve des-plazamiento anterior y escalonado dela vértebra superior sobre la inferior.

(Continúa)


277

C TABLA III. Hallazgos radiológicos en cinco posiciones básicasde la cabeza en el plano sagital (Continuación)

Postura Rx Interpretación

EXTENSIÓNEn la extensión, el occipucio se muevehacia atrás mientras que los cóndilosoccipitales se desplazan anteriormentesobre las carillas articulares superioresdel atlas. Observamos la aproximaciónentre el occipucio y los arcos posterio-res del atlas y el axis. Los ligamentos an-teriores se tensan y los posteriores se re-lajan. El canal vertebral se acorta y susestructuras se relajan. En el segmentoinferior se observa la compresión de lapared posterior del anillo fibroso deldisco y el estiramiento de la pared ante-rior. El núcleo pulposo se desplaza an-teriormente. El desplazamiento escalo-nado entre las vértebras es posterior.

PROTRUSIÓNEn la posición de protrusión se realizandos movimientos opuestos en los dossegmentos de la columna cervical. En elsegmento superior se realiza el movi-miento de extensión, y en el inferior, elde flexión. Incluso la amplitud de la ex-tensión en el segmento supera en 10°el de la extensión normal de la cabeza ydel cuello en conjunto. Si ésta es la posi-ción inicial para los movimientos básicosde la columna cervical, como la exten-sión, la rotación o la flexión lateral, en-tonces influirá negativamente en su rea-lización. La tensión sobre los ligamentosposteriores aumenta en un 300%.

RETRACCIÓNEn la retracción se observa una situa-ción opuesta a la anterior: la columnacervical superior se coloca en flexión yla inferior en extensión. La separaciónentre el occipucio, el atlas y el axis esmayor que en el movimiento de flexiónconjunta de ambos segmentos.

Rx cortesía del Dr. Ángel Seara, Departamento de Radiología, Centro Médico de Caracas, Venezuela.


278

D TABLA IV. Cronología del desarrollo de los cambios biomecánicosen el proceso de formación de la posición protruidade la cabeza

Hallazgo clínico Interpretación

1. Progresiva disminución dela curvatura lordótica delsegmento medio de la co-lumna cervical.

A consecuencia de esta actitud se produce una inclina-ción anterior (en flexión) de las facetas articulares en laregión cervical media. La columna cervical inferioradopta una actitud de flexión.

2. Inclinación posterior y ex-tensión, en la región suboc-cipital, particularmente enlos niveles C0-C1 y C1-C2.

Esta actitud se produce como compensación de la exa-gerada flexión de la columna cervical inferior. El pacien-te adopta esta posición para poder colocar la vista en elplano horizontal y recuperar la máxima eficacia funcio-nal. En condiciones normales, los planos ocular, del ol-fato y de oclusión deben ser paralelos. Este comporta-miento queda alterado.

Considerando que en la columna cervical superior serealiza un 30% de los movimientos de flexión-exten-sión y un 50% de las rotaciones, la estabilidad funcio-nal de este segmento queda afectada.

3. Retracción de los músculossuboccipitales

(De Travell y Simons, 1992)

La posición protruida de la cabeza crea una progresivatensión y la consiguiente retracción de los músculos su-boccipitales. Son cuatro pequeños músculos los quecontrolan los movimientos entre el occipucio y las dosprimeras vértebras cervicales: el recto posterior menorde la cabeza, el recto posterior mayor de la cabeza, eloblicuo superior de la cabeza y el oblicuo inferior de lacabeza. Son ellos los que controlan las actividades mus-culares en la región cervical, así como también relacio-nan los movimientos de los ojos con los movimientosde la cabeza, convirtiéndose, probablemente, en losmúsculos más importantes del control postural (André-Keshays, Berthoz, 1988).

(Continúa)


279

D TABLA IV. Cronología del desarrollo de los cambios biomecánicosen el proceso de formación de la posición protruidade la cabeza (Continuación)


4. Cambios en la tensión de laduramadre en la región su-boccipital.

Las tensiones y la retracción de la musculatura subocci-pital, debidas a la posición protruida de la cabeza, sereflejan en las meninges, particularmente en la dura-madre. Existe una conexión entre el músculo recto pos-terior menor de la cabeza (MRPMC) y la duramadre enla unión atlantooccipital, formándose una especie depuente entre las estructuras fasciales externas y la dura-madre. Esta conexión puede transmitir las tensiones re-cíprocas entre la dura, por un lado, y el sistema miofas-cial de la región cervical, por otro, y a través de ella conel resto del sistema fascial del cuerpo. El MRPMC seconvierte, de esta manera, en un mecanorreceptor,asegurando la posibilidad de una retroalimentaciónpropioceptiva (estática y dinámica) hacia el sistema ner-vioso central, controlando los movimientos de la cabe-za a través del control de la función de la musculaturade esa región (Abrahams, 1997; Cooper, 1995; Jack-son, 1996). Puede considerarse al MRPMC como un re-ceptor de las tensiones recíprocas entre dos ambientes,externo e interno (extradural e intradural), a través delregistro del nivel de estrés mecánico de la duramadre.

5. Presión sobre los nervios oc-cipitales.

Nerviooccipitalmayor

Nerviooccipitalmenor

La retracción de los músculos suboccipitales puede pro-ducir una presión sobre los nervios suboccipitales y unposible dolor de la cabeza, frontal o suboccipital, por lainervación de la fascia. La prolongada compresión y so-brecarga en las articulaciones cigapofisarias puede in-ducir a un prematuro proceso de cambios degenerati-vos. En esta región, el espacio intraarticular es mínimodebido a la posición de extensión de una articulaciónsobre la otra. Debido a la compresión, los nervios occi-pital mayor y menor también quedan involucrados y,probablemente, atrapados entre los osteofitos en for-mación. Debemos recordar que el nervio occipital ma-yor parte del ramo posterior del segundo nervio espinalcervical. Sale entre el axis y el músculo oblicuo inferiorde la cabeza, perfora el músculo trapecio e inerva lapiel del occipucio, así como la musculatura de la nuca.El nervio occipital menor está formado por el ramo cu-táneo superior del plexo cervical que rodea el bordeposterior del músculo esternocleidomastoideo, y se dis-tribuye por la piel del occipucio, comunicándose late-ralmente con el nervio occipital mayor (Feneis, 2000).Además, el trayecto espinal del quinto nervio craneal seextiende hacia la médula y hacia el nivel de C2 o C3. Elcompromiso de prolongada tensión del sistema miofas-cial puede estimular al nervio trigémino y disparar lossíntomas asociados con su patología (Rocabado, 1981).

(Continúa)


280



6. Alteración de la habitual po-sición de reposo de la man-díbula.

Este comportamiento estimula la respiración por laboca, y lleva a una progresiva pérdida de la posición dereposo habitual de la lengua. Esta acción es recíproca;la respiración por la boca facilita el desarrollo de la posi-ción protruida de la cabeza (Harvold, 1981; Proffit,1970). La respiración por la boca estimula la actividadde los músculos accesorios (los músculos laterales delcuello).

En las personas en las cuales la respiración por la bocase convierte en la forma principal de respiración, lasvértebras cervicales superiores y medias están empuja-das hacia delante y hacia abajo, por la acción muscularque encuentra la fijación más firme en sus insercionesen el tórax. Esta acción facilita aún más la posición an-terior del occipucio con respecto al centro de gravedadque ocupa en las condiciones habituales. Finalmente,esta acción estimula la excesiva contracción de la mus-culatura suboccipital (Darnell, 1983; Rocabado, 1981;Kapandji, 1977).

7. Desequilibrio funcional en-tre los músculos: esterno-cleidomastoideo (ECM), ele-vador de la escápula y fibrassuperiores del trapecio

En una actividad biomecánica normal, el músculo tra-pecio (fibras superiores) y el músculo ECM están encar-gados del control de los movimientos de la cabeza. Enla posición de cabeza protruida, el trapecio debe encar-garse plenamente del sostén del peso de la cabeza,creándose una sobrecarga funcional en el músculoECM.

8. Excesivo estiramiento de losmúsculos prevertebrales.

Los cambios se observan en los músculos flexores delcuello, particularmente en los músculos infrahioideos,lo que induce a su progresiva elongación y debilidad.En consecuencia, se produce la elevación del huesohioides y el progresivo acortamiento de los músculossuprahioideos, lo que promueve el acortamiento de lamusculatura suboccipital (Rocabado, 1981).

(Continúa)


281



9. Disfunción de la masticación. La posición protruida de la cabeza se relaciona directa-mente con la dimensión vertical de la oclusión. Esta posi-ción afecta al funcionamiento de los músculos de la mas-ticación, los músculos de la columna cervical, y también laposición de la lengua. La extensión craneovertebral incre-menta la distancia interoclusal (Urbanowicz, 1991) y, enconsecuencia, la mandíbula llega a la posición de retrac-ción. Al cerrar la boca, manteniendo la posición de pro-trusión, se tensan de una manera excesiva los músculossupra e infrahioideos. El músculo omohioideo, bajo unatensión prolongada, afecta a la relación entre la escápulay el hueso hioides, a los cuales se fija. Los cóndilos de lamandíbula se trasladan hacia atrás y la cabeza superiordel músculo pterigoideo externo se elonga en exceso, loque, a través de una reacción refleja, empuja el disco de laATM hacia delante. Esta reacción afecta a la mecánica dela ATM y al funcionamiento de la lengua, modificando lospatrones de deglución.

10. Desequilibrio entre los múscu-los prevertebrales (progresivodebilitamiento) y los paraver-tebrales (progresiva retrac-ción).

La progresiva protrusión de la cabeza incrementa el de-sequilibrio entre la musculatura paravertebral y prever-tebral y, en consecuencia, afecta al libre movimientodel brazo, que debería moverse de forma independien-te con respecto al tórax. En consecuencia, se produce elaplanamiento (también hipomovilidad) del segmentosuperior del tórax y el ascenso de los hombros.

11. Protrusión de los hombroscon la rotación interna de losbrazos.

La posición protruida de la cabeza facilita el atrapa-miento del nervio dorsal de la escápula. Este nervio pro-cede directamente de C5, pasa por la parte lateral delagujero intervertebral y perfora el músculo escalenomedio; luego continúa hacia la parte inferior delmúsculo angular del omóplato y de los dos músculosromboides. Este atrapamiento puede causar el desarro-llo de una progresiva debilidad de los músculos angulardel omóplato y romboides. Este proceso contribuye a laformación de la posición protruida del complejo articu-lar del hombro. En consecuencia, se produce la rota-ción interna de los brazos, lo que obliga a adoptar unaexcesiva posición protruida de la cabeza, para facilitarla ejecución de los trabajos realizados frente al tronco.

(Continúa)


282



12. Una prolongada posiciónprotruida de los hombros esti-mula la retracción de los múscu-los pectorales (de Darnell, 1983).

Músculosupraespinoso

Músculoinfraespinoso

Escápula

Clavícula

Nerviosupraescapular

Primeracostilla

Movimientodeprotracción

Esta posición incrementa la tensión sobre el nervio su-praescapular, que procede del nivel C5-C6 y discurresobre el plexo braquial hacia la escotadura de la escá-pula, continuando hasta los músculos supraespinoso einfraespinoso. En consecuencia, se puede producir laneuropatía que afecta no solamente a los músculosmencionados, sino también a las articulaciones gleno-humeral y acromioclavicular, con la consiguiente limita-ción funcional de estas estructuras. A consecuencia deesta posición, se efectúa el acercamiento entre los pun-tos de inserción y origen de los músculos pectorales,con su consecuente retracción.

13. Incremento de la cifosis to-rácica y reducción de la lor-dosis lumbar.

Debido al desequilibrio muscular, el paciente gradual-mente adopta, en una gran parte de las actividades dia-rias, la exagerada posición cifótica. Este proceso pro-mueve el aplanamiento de la lordosis lumbar, con lasnegativas consecuencias en la mecánica de los discosintervertebrales; la apertura de los compartimientosposteriores produce un desplazamiento del núcleo pul-poso hacia atrás y elonga en exceso las estructuras iner-tes de sostén articular (McKenzie, 1981).

14. Aumento de la actividad dela musculatura accesoria dela respiración.

Este fenómeno se produce debido a la deficiente activi-dad diafragmática, así como también a raíz de los limi-tados, por la posición cifótica, movimientos de las costi-llas. La costilla se eleva durante la fase de inspiración alplano del disco intervertebral. Este plano está excesiva-mente inclinado debido a la exagerada posición cifóti-ca, lo que automáticamente limita el movimiento de lacostilla, incapaz de sobrepasar los límites anatómicosde su movimiento de elevación.

(Continúa)


283



15. Exagerada elevación de laprimera costilla debida a lahiperactividad de los múscu-los escalenos.

Los músculos escalenos se encuentran bajo una cons-tante tensión. Hay que recordar que el nervio dorsal dela escápula, que procede directamente de C5, perforael músculo escaleno medio. Debido al incremento de latensión de los músculos laterales del cuello, la primera yla segunda costillas se elevan en exceso.

16. Tendencia al desarrollo de lapatología de la salida torá-cica.

A consecuencia de la posición elevada de la primera ysegunda costillas, el paquete neurovascular (arteria yvena subclavia y el plexo braquial) puede comprimirse.En consecuencia, se puede producir una hiperestesia ohipoestesia en la cara lateral del cuello, referidas haciaabajo, hasta la región del hombro y del brazo.

17. Limitación del movimientoanteroposterior de la prime-ra costilla.

La respiración se dificulta aún más por la limitación delmovimiento anteroposterior de la primera costilla, atra-pada por el desequilibrio miofascial mencionado.

(Continúa)


284



18. Tendencia a los cambios de-generativos de las articula-ciones desde C5 n C7.

(Rx cortesía del Dr. Ángel Seara, De-partamento de Radiología, CentroMédico, Caracas, Venezuela.)

Una prolongada posición protruida de la cabeza y laexagerada presión sobre el segmento medio de la co-lumna cervical facilita la formación de los prematuroscambios degenerativos en los espacios C5-C6 y C6-C7.No sorprende, al analizar la radiografía lateral de la co-lumna cervical de una persona de mediana edad, en-contrar una artrosis localizada en estos niveles.

19. Desarrollo de los puntos ga-tillo en los músculos involu-crados (de Travell y Simons,1992).

Considerando que la formación de puntos gatillo re-presenta una de las fases en el desarrollo del síndromede disfunción miofascial, su presencia en esta etapa delos cambios se considera natural.

20. Reducción de la sensibilidadpropioceptiva y retracciónde las cápsulas articulares.

Los cambios, inicialmente funcionales, se conviertencon el tiempo en cambios estructurales. La progresivaretracción de las cápsulas articulares limita los movi-mientos en todos los niveles. En algunas situaciones,puede llevar incluso a un bloqueo total de los movi-mientos en algunos niveles. En la mayoría de los casos,los cambios son irreversibles.

(Continúa)


285



21. Obstrucción de las vías res-piratorias.

Paladar duro

Paladar blando

Cuerdas vocales

Epiglotis

Lengua

La obstrucción del paso de aire por las cavidades nasa-les obliga a la lengua a bajar su posición dentro de laboca, con el fin de ampliar el espacio entre la lengua yel paladar duro. La lengua se mueve hacia delante, loque estimula la apertura de la boca y la depresión de lamandíbula. En consecuencia, se produce la extensiónde la cabeza y se aumenta su posición protruida (Vig etal, 1980).

22. Cambios en la morfologíacraneofacial.

Los cambios de la posición de la cabeza están relacio-nados con la morfología craneofacial. (Wenzel, 1985,Rocabado, 1991; Solow, 1976; von Piekartz, 2001). Serelaciona la posición extendida de la cabeza (protruida)con el diámetro vertical mayor anterior y menor poste-rior de la cara, con las pequeñas dimensiones antero-posteriores craneofaciales, la inclinación del platillo na-sal y el reducido espacio nasofaríngeo.


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EVALUACIÓN DE LA MITAD INFERIOR DEL CUERPO

PRINCIPALES HALLAZGOS CLÍNICOS EN LA EVALUACIÓNDE LA MITAD INFERIOR DEL CUERPO

Introducción

La función de las estructuras miofasciales de la mitad inferior está relacionada prin-cipalmente con distintas formas de locomoción, entre las cuales destaca la marcha.Siendo ésta una actividad automática, es, sin embargo, adquirida, y su forma expe-rimenta sustanciales cambios a lo largo de nuestra vida. No nos referimos sólo alas adaptaciones relacionadas directamente con los estados postraumáticos (frac-turas, esguinces, luxaciones, inmovilidad prolongada), sino también a los cambiosadaptativos inevitables durante el proceso de ajustes relacionados con los cam-bios en cada etapa de la vida (niñez, vejez) o con el estilo de vida, por ejemplo,hipomovilidad debida a la vida sedentaria. Estos cambios son vitales para nuestrocuerpo.

El momento del nacimiento marca una transición en lo relativo a un mayor ymás refinado uso de los movimientos. En un recién nacido, la estructura de lacabeza, el tórax y las extremidades superiores está relativamente bien desarrollada,lo que no sucede con la parte inferior del cuerpo, es decir, la pelvis y las extremida-des inferiores. Los músculos de la parte inferior del cuerpo están desarrollados deuna manera asimétrica. Por lo general, los músculos con predominio de la fuerzason los glúteos mayores y los extensores del tronco; los aductores y los abdomina-les están en una marcada desventaja. El desarrollo del equilibrio muscular de estaregión se realiza a través del aprendizaje del USO (véase el capítulo sobre la postu-ra) del cuerpo. Un niño que en su cuna se atreve a levantarse por primera vez,explora sus capacidades del equilibrio miofascial en la mitad inferior realizandorepetidos movimientos de flexión-extensión de las extremidades inferiores; asegu-rándose con las manos, explora la capacidad de balanceo de la pelvis. La estructuraósea del niño está presente, pero a la estructura del tejido conectivo aún le faltamadurez y no está preparada para un uso adecuado. En este orden de ideas, lamadurez de una articulación implica la madurez del tejido conectivo. Como afir-man Schultz y Feitis: «La madurez de una articulación es su capacidad para explo-rar una completa amplitud del movimiento manteniendo al mismo tiempo la esta-bilidad total» (Schultz; Feitis, 1996). Las articulaciones afirman su madurezmediante un movimiento adecuado. Por esta razón, el niño no inicia sus activida-des de ambulación con la marcha, sino que pasa por diferentes etapas previas,cada una con un propósito definido y determinado.


287

Otro extremo del proceso de los cambios adaptativos de la marcha lo representa lavejez. La progresiva deficiencia en lo que respecta a la fuerza, la resistencia, lavelocidad y la coordinación de los movimientos disminuye progresivamente la se-guridad y la eficacia de la marcha. Un anciano, en busca de seguridad al caminar,actúa de una manera defensiva, bajando el centro gravitatorio, ampliando la basede sustentación y disminuyendo la velocidad del desplazamiento; este proceso su-pone un comportamiento muy parecido a cuando era niño, en la etapa de aprendi-zaje. El sistema miofascial se manifiesta nuevamente con un estado de deficienciafuncional, esta vez en lo que respecta a elasticidad, flexibilidad y resistencia.

En ambas situaciones, la conexión entre los segmentos corporales se mantienea través del movimiento o se inhibe por falta de movimiento.

Patomecánica de la mitad inferior del cuerpo

DIFICULTADES MECÁNICAS

El análisis funcional del sistema miofascial de la mitad inferior requiere una visiónglobal, similar al enfoque aplicado para la mitad superior del cuerpo. En primer tér-mino, debe enfocarse hacia la gran movilidad de la que goza este segmento en elplano sagital. Simplificando los acontecimientos biomecánicos que se desarrollandurante los movimientos en la región lumbopélvica, hay que afirmar que práctica-mente cada movimiento depende de una acción simultánea en los cuatro niveles:

• Lumbar.

• Lumbosacro.

• Sacroilíaco.

• Coxofemoral.


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Son comunes los intentos, por parte de los padres, de acelerar el proceso deinicio de la marcha de un niño, obligándole a adoptar la posición bípeda y,posteriormente, a caminar de una manera prematura. Con este fin se utilizandiferentes artefactos como, por ejemplo, una andadera, que puede deformar elproceso natural de desarrollo del sostén del sistema miofascial, lo que con eltiempo podría facilitar un proceso de deformaciones articulares y óseas. Enesta etapa, el cuerpo del niño se encuentra en un estado de inmadurez miofas-cial y el sistema aún no está listo para encargarse de la labor de sostén del pesocorporal. Por esta razón, un soporte artificial podría interferir en el procesonormal de la maduración del sistema fascial.

Fig. 50. De una manera esquemática, la pelvis se puede comparar con una semiesfe-ra. En la gráfica, el eje horizontal representa una línea imaginaria que une las articu-laciones coxofemorales. Las líneas verticales representan ambos fémures.

Las conexiones entre los cuatro niveles mencionados se realizan, a través delsistema fascial, de un modo directo o indirecto. El ejemplo de una conexión directaes el músculo psoas, que conecta entre sí todos los niveles mencionados. Entre lasconexiones indirectas cabe destacar la importancia de la fascia toracolumbar eneste proceso, particularmente en las conexiones funcionales a nivel de las articula-ciones sacroilíacas (para más detalles, remitimos al lector al capítulo sobre biome-cánica del sistema miofascial). Otro punto relevante es la estabilidad de la pelvisrespecto a las extremidades inferiores. En el proceso de estabilidad, el apoyo delsistema inerte capsuloligamentoso no brinda una ayuda eficiente cuando el cuerpose encuentra en una posición bípeda neutra. Por esta razón, el equilibrio de lapelvis está, en esta posición, a cargo del sistema muscular (Fig. 50). En consecuen-cia, la disfunción miofascial de cualquier grupo muscular relacionado con la biome-cánica de la pelvis en el plano sagital cambia el comportamiento funcional del restode los músculos, afectando a su eficacia mecánica en lo que respecta a la precisión,la velocidad, la fuerza y la resistencia de sus acciones. Por otro lado, la regiónpélvica se puede comparar con una caja cerrada entre cuatro paredes, representa-das por el aparato extensor, por detrás; el suelo pélvico, por debajo; los músculosabdominales (particularmente los transversos del abdomen) por delante; y el dia-fragma, por arriba (Fig. 51). Así, los cambios de la región lumbopélvica influirántambién en el proceso respiratorio y en las actividades motoras de las extremida-des inferiores.


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Diafragma

Músculostransversosdel abdomen

Músculomultífido

Sacro

Pubis

Suelo pélvico

Fig. 51. Marco funcional de la región lumbopélvica, representado por cuatro gruposmusculares: el diafragma, el multífido, los músculos del suelo de la pelvis y los trans-versos del abdomen.

A continuación se analizan los principales hallazgos clínicos relacionados con ladisfunción del sistema fascial de la mitad inferior del cuerpo.

DISCREPANCIA DE LA LONGITUD DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

El cambio más común de la mitad inferior registrado en el plano frontal es el desni-vel de la pelvis debido a la discrepancia de longitud de las extremidades inferiores.El paciente, con las extremidades inferiores desiguales, adopta una posición com-pensadora que se manifiesta con la flexión de la extremidad relativamente alarga-da (Fig. 52). Alrededor del 33% de la población presenta una diferencia de hasta0.5 cm, y el 4%, una diferencia superior a 1.1 cm (Travell; Simons, 1989). La co-rrección con un soporte externo sólo es necesaria si se produce dolor o cuando ladesviación de la pelvis no está compensada internamente. Las compensacionesinternas se pueden dividir en dos grupos:

• Escoliosis tipo S, con ascenso del hombro del mismo lado del ascenso de lapelvis.


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Fig. 52. Típica posición que adopta el paciente con discrepancia en la longitud delas extremidades inferiores.

• Escoliosis tipo C, con ascenso del hombro del lado contrario del ascensode la pelvis. Esto sucede generalmente cuando las diferencias son pequeñas,de hasta 0.6 cm (Travell; Simons, 1983).

FUNCIÓN DE LAS ARTICULACIONES SACROILÍACAS

Las articulaciones sacroilíacas gozan de escaso movimiento; sin embargo, su movi-lidad es muy compleja (Fig. 53). La importancia del sistema miofascial en lo querespecta al control y la eficacia de sus movimientos se comentó ampliamente en elcapítulo dedicado a la biomecánica del sistema fascial.


291

Frente a una decisión clínica, y para evitar los errores, se recomienda la realiza-ción de una medición radiológica de la longitud de las extremidades inferioresantes de tomar la decisión de colocar un soporte de corrección externa cuandose sospeche una disparidad estructural en la longitud de las extremidades infe-riores.

Fig. 53. Múltiples ejes de movimiento de las articulaciones sacroilíacas.

ADHERENCIAS DE LA DURAMADRE

Los síndromes dolorosos de la región lumbopélvica pueden relacionarse con lasadherencias patológicas de la duramadre en su recorrido a lo largo del segmentolumbar de la columna vertebral. Considerando las membranas dentro del canalmedular, particularmente a la duramadre, como parte integral del sistema fascial delcuerpo (para más detalles véase el capítulo sobre anatomía del sistema fascial) esimportante mencionar este tipo de patologías en su relación con el sistema fascial.

Las investigaciones de Spencer e Irwin (Spencer; Irwin, 1956) revelan que la su-perficie ventral de la duramadre se encuentra con frecuencia adherida a las estructu-ras opuestas en su recorrido por el segmento inferior del canal espinal. Estas fijacio-nes no corresponden al recorrido de los ligamentos de Hofmann (Parke W, 1990) yse consideran como adherencias patológicas. Una rotura del disco intervertebralacompañada por la extrusión posterior o posterolateral del material del núcleo pul-poso puede generar un cuadro doloroso de dos maneras: la primera se produce araíz de una neuritis provocada por la tracción o compresión de una raíz nerviosadeterminada, y la segunda, a raíz de una distorsión directa o ruptura del nerviodentro del lecho del tejido conectivo que envuelve el segmento motor involucradoen la patología. Parke (Parke W., 1990) sugiere la posibilidad de que las adherenciasentre la duramadre y el ligamento longitudinal posterior puedan ser la fuente decuadros dolorosos en las patologías relacionadas con la herniación de los discos en laregión lumbar. Es curioso observar que el mayor porcentaje de las adherencias seobserva a nivel de L4-L5 (Fig. 54). Este punto está considerado como el de mayorangulación del canal medular y el responsble de un repentino incremento de la lor-


292

36%40%

18% 16%

2% 0 0

Adherencias densasFijaciones

L5L4 L3

L2L1

Fig. 54. Ubicación y porcentaje de la frecuencia de las adherencias de la cara ventralde la duramadre. (Redibujado, según Parke, 1990.)

dosis lumbar, lo que podría reducir la dimensión anteroposterior del receso lateral ensu relación con el abultamiento del ligamento amarillo. Formada de esta manera, laestrechez podría, según Parke, contribuir a la formación de los atrapamientos.

EVALUACIÓN

APRECIACIÓN VISUAL

Patrón de la desviación

n Triángulo del talle (Fig. 55)

Es útil, como primer paso en el proceso de evaluación de la mitad inferior, «ubicaral cuerpo en el espacio». A través de este proceso, el terapeuta, de forma inequívo-ca, puede determinar la dirección de la desviación lateral, así como también de larotación del cuerpo. Esta observación rápida y sencilla será muy práctica tambiénen el proceso de reevaluación. Los parámetros de evaluación son los siguientes:

• En presencia de una desviación lateral, se debe observar la apertura asimétricaentre la extremidad superior y el tronco. Estos elementos forman un triángulo.Se debe comparar su simetría entre el lado derecho e izquierdo. Como obser-vación adicional, se puede comparar la posición que alcanzan los dedos de lasmanos. En presencia de una desviación lateral, los dedos deberán encontrarsea una altura diferente (entre una mano y la otra) en relación con la rodilla.

• En presencia de rotación, se debe observar la relación de la posición de lasmanos con respecto a la cara anterior de los muslos. En un cuerpo asimétrico(cuando la rotación está presente), las manos se encontrarán asimétricamen-te colocadas sobre las caras externas de los muslos: una de ellas invadirá elespacio de la cara anterior del muslo. Cuanto más avanzada esté la desvia-ción, más se colocará la mano sobre la cara anterior del muslo.


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Fig. 55. El análisis del triángulo del talle constituye unamanera fácil y rápida de orientación inicial en las desvia-ciones del cuerpo debidas a un desequilibrio miofascial.La base del triángulo está formada por la extremidad supe-rior, el lado superior por la región toracolumbar del tronco,y el lado inferior por la región lumbopélvica del tronco.Los ángulos del triángulo se forman en el lugar de encuen-tro del brazo con el tronco, la mano con el muslo, y en laincisión de la cintura.

n Simetría del nivel de las espinas ilíacas anterosuperiores (EIAS)

Así como habitualmente, en una evaluación fisioterapéutica, con el paciente enbipedestación, el terapeuta coloca sus pulgares sobre las EIAS evaluando la sime-tría de su posición con respecto al suelo.

n Simetría del nivel de las espinas ilíacas posterosuperiores (EIPS)

Así como habitualmente, en una evaluación fisioterapéutica, con el paciente enbipedestación, el terapeuta coloca sus pulgares sobre los EIPS evaluando la simetríade su posición con respecto al suelo.

Amplitud de los movimientos activos

La amplitud de los movimientos activos básicos de la columna lumbar se realizautilizando una cinta métrica. El terapeuta mide la distancia entre las puntas de losdedos y el suelo, evaluando de esta manera:

• La amplitud de la flexoextensión.• La amplitud de las inclinaciones laterales.

Para más detalles, véase el segmento titulado «Evaluación a través de los movi-mientos».


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P.M.Ext.

G.M.

Abd.

Isq.

Fig. 56. Grupos musculares involucrados en la esta-bilidad de la pelvis en el plano sagital: P.M., psoasmayor; Ext., aparato extensor; Abd., abdominales;G.M., glúteo mayor; Isq., isquiotibiales.

Equilibrio de la pelvis en el plano sagital(anteversión �� retroversión de la pelvis)

Los cambios en el equilibrio miofascial de los principales grupos musculares relacio-nados con los movimientos de la región lumbopélvica pueden determinar dos des-viaciones básicas (Fig. 56):

• Anteversión:

– Músculos retraídos: flexores del muslo (principalmente el psoas mayor);aparato extensor común; isquiotibiales.

– Músculos elongados: abdominales; glúteos mayores.

• Retroversión:

– Músculos retraídos: glúteo mayor; abdominales.– Músculos elongados: flexores del muslo; aparato extensor común.

La desviación más común es la anteversión de la pelvis (Fig. 57). Esta posición sedebe a un progresivo desuso muscular, por ejemplo, a raíz de las prolongadasposturas sedentes que propician el desarrollo del desequilibrio muscular (retracciónde algunos grupos musculares y elongación de otros).


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(A) (B) (C)

Fig. 57. El desequilibrio miofascial de la mitad inferior contribuye a la formación dela desviación más común, la anteversión de la pelvis. Esta tendencia postural tiendea desequilibrar la postura global. (A) Posición equilibrada. (B) Posición de antever-sión, obsérvense los cambios en la región torácica y abdominal. (C) Comparación dela imagen del cuerpo con la postura equilibrada y con la posición de anteversión dela pelvis. (Modificado según Porterfield; De la Rosa, 1995.)

PRUEBAS FUNCIONALES

Medición de la longitud de las extremidades inferiores

n Objetivo

Evaluar la presencia de desigualdades en la longitud de las extremidades inferiores.


En decúbito supino, con los pies separados una distancia igual a la anchura de lapelvis. Para asegurar una posición correcta, es recomendable medir primero la dis-tancia entre las EIAS y, posteriormente, separar los maléolos internos entre sí a lamisma distancia.


De pie, al lado de la camilla.


Con una cinta métrica, el terapeuta mide la distancia entre la EIAS y el maléolointerno, y la compara con la del miembro contralateral. La medida puede ser fal-seada por la atrofia del vasto interno y, frente a esta situación, es aconsejable


296

Fig. 58. Maniobra de Weber-Barstow para determinar la longitud de las extremida-des inferiores.

medir la distancia entre la EIAS y el maléolo externo. La posición de los miembrosrespecto a la pelvis debe ser la misma.

n Valoración

Una diferencia inferior a 0.5 cm se considera normal, aunque puede causar sínto-mas. Las dismetrías pueden aparecer a consecuencia de compensaciones debidas aretracciones miofasciales presentes en la columna vertebral, la pelvis o las extremi-dades inferiores.

Como alternativa, se puede realizar la prueba midiendo la distancia entre elapéndice xifoides hasta el maléolo interno, o entre el ombligo y el maléolo interno,aunque los valores pueden verse alterados por diferentes factores, como la atrofiamuscular, la obesidad, la asimetría xifoidea o umbilical, la asimetría de miembrosinferiores, etc.

Medición de la longitud de las extremidades inferiores II(maniobra de Weber-Barstow) (Fig. 58)

n Objetivo

Evaluar la presencia de desigualdades en la longitud de las extremidades inferiores.


En decúbito supino, con las caderas y las rodillas flexionadas y los pies apoyadossobre la camilla.


De pie, a los pies del paciente, apoya las manos sobre el dorso de los mismos y, conambos pulgares, palpa el borde inferior de los maléolos internos.


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El paciente levanta la pelvis mientras el terapeuta continúa con los pulgares en losmaléolos. Posteriormente, el paciente desciende lentamente la pelvis hasta apoyar-la nuevamente sobre la camilla. El terapeuta extiende entonces las rodillas y com-para la posición de los maléolos.

n Valoración

Una vez finalizada la prueba, se considera que existe una asimetría si los pulgaresse encuentran a distinto nivel.

Prueba de elasticidad del extensor común de la columna

n Objetivo

Evaluar la elasticidad de los músculos que forman el aparato extensor de la co-lumna.


Sentado en la silla, con un firme apoyo de los pies sobre el suelo. La columna debeencontrarse en posición neutra.


De pie, al lado del paciente.


El paciente debe, activamente y de una manera progresiva, flexionar el tronco.

n Valoración

Se evalúa la amplitud del movimiento disponible, la simetría-asimetría de la muscu-latura paravertebral, y la continuidad de la curvatura de la columna al final delmovimiento (escoliosis funcional).


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La retracción muscular, secuela directa o secundaria de la disfunción miofas-cial, puede influir negativamente en la biomecánica de la región lumbopélvica.Por esta razón, es recomendable la evaluación de la elasticidad de los músculosque manifiestan tendencias a la retracción (Janda, 1986). En este grupo se de-ben incluir los extensores de la columna lumbar, los flexores de la cadera, losisquiotibiales, el recto anterior, el tensor de la fascia lata, el piramidal de lapelvis y los aductores.

Fig. 59. Evaluación de la elasticidad de los músculos isquiotibiales.

Prueba de elasticidad de los músculos isquiotibiales (Fig. 59)

n Objetivo

Evaluar el grado de flexibilidad de los músculos isquiotibiales.


En decúbito supino, con ambas rodillas flexionadas y los pies apoyados sobre lacamilla.


De pie, al lado del paciente, a la altura de la pelvis.


El paciente extiende una de las rodillas y apoya la extremidad inferior sobre lacamilla. Posteriormente, la eleva hasta donde le sea posible, manteniendo la rodillatotalmente extendida. El terapeuta ayuda al paciente en este proceso, pasivamen-te, incrementando la elevación hasta encontrar resistencia. Se evalúa la amplituddel movimiento, así como también la calidad de la resistencia final. Posteriormente,se regresa con la extremidad examinada a la posición de partida y se procede aevaluar la extremidad contralateral.

n Valoración

En condiciones normales, la extremidad inferior examinada debería elevarse 70-90grados con respecto al tronco (Kendall, 1971). La elevación a un ángulo menorindica la retracción de los músculos isquiotibiales de ese lado. Sin embargo, sedeben tener en cuenta las demandas funcionales de cada paciente.


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Fig. 60. Prueba de Thomas.

Prueba de la elasticidad de los flexores de la cadera(Prueba de Thomas) (Fig. 60)

n Objetivo

Evaluar el grado de flexibilidad de la musculatura flexora de la cadera.


En decúbito supino, con las extremidades inferiores extendidas.


De pie, al lado del paciente, a la altura de la pelvis.


El terapeuta coloca su mano craneal en posición supina, debajo de la curvaturalumbar. El paciente abarca, con ambas manos, las rodillas, y las lleva hacia el pe-cho, en flexión máxima de las caderas. Esta maniobra anula la lordosis lumbar.Posteriormente, el paciente suelta una de las rodillas y trata de extender toda laextremidad inferior sobre la camilla. El terapeuta observa la amplitud de la exten-sión y, con la mano colocada debajo de la columna lumbar, registra el grado depresión que el cuerpo ejerce sobre ella.

n Valoración

En caso de retracción de los músculos flexores, se produce la flexión de la cadera yla rodilla de la extremidad examinada, incrementándose la distancia entre el huecopoplíteo y la camilla. Si la respuesta no es en flexión sino en abducción, existeentonces una contractura de la banda iliotibial. La contractura en flexión de lacadera puede compensarse mediante una acentuación de la lordosis lumbar,adoptando el paciente una posición aparentemente normal. El terapeuta puede


300

Fig. 61. Prueba de la elasticidad de los flexores de la cadera.

detectar este comportamiento con la mano colocada debajo de la columna lum-bar, registrando una disminución de la presión del cuerpo del paciente sobre sumano, o incluso una completa separación entre ambos.

Prueba de la elasticidad de los flexores de la cadera II (Fig. 61)

n Objetivo

Evaluar el grado de flexibilidad de la musculatura flexora de la cadera.


En decúbito supino sobre el borde inferior de la camilla.


De pie, junto a la camilla, en el lado contralateral.


El paciente flexiona pasivamente la rodilla y la cadera contralateral, aproximando larodilla lo máximo posible al tórax hasta llegar a un aplanamiento completo de lacolumna lumbar. El terapeuta coloca su mano craneal sobre la EIAS del lado eva-luado. La mano caudal ayuda a llevar el muslo hasta una completa extensión, man-teniendo, al mismo tiempo, la rodilla extendida. La prueba se repite y se comparacon el lado opuesto.

n Valoración

En caso de retracción de los músculos flexores, se produce una flexión de la cadera.En condiciones óptimas debiera producirse una ligera hiperextensión de la extremi-dad examinada.


301

Fig. 62. Prueba de la elasticidad del músculo recto anterior.

Prueba de la elasticidad del músculo recto anterior (Fig. 62)

n Objetivo

Evaluar el grado de flexibilidad del recto anterior del cuadríceps.

n Posición del paciente:

En decúbito supino, sobre el borde inferior de la camilla.

n Posición del examinador



El paciente flexiona pasivamente la rodilla y la cadera contralateral, aproximando larodilla lo máximo posible al tórax, hasta llegar a un aplanamiento completo de lacolumna lumbar. El terapeuta coloca su mano craneal sobre la EIAS del lado eva-luado. La mano caudal ayuda a llevar el muslo hacia una completa extensión, ayu-dando, al mismo tiempo, a flexionar la rodilla. La prueba se repite y se compara conel lado opuesto.

n Valoración

Si la rodilla del lado examinado inicia una extensión, indica una retracción del rectoanterior. Kendall (Kendall, 1993) indica que, en condiciones normales, el muslodebiera permanecer totalmente apoyado sobre la camilla, y la rodilla flexionadaentre 80-90 grados.


302

Fig. 63. Prueba de la elasticidad del fascículo anterior del músculo tensor de la fascialata.

Prueba de la elasticidad del fascículo anterior del músculo tensorde la fascia lata (TFL) (Fig. 63)

n Objetivo

Evaluar el grado de flexibilidad del fascículo anterior del TFL.


En decúbito supino, sobre el borde inferior de la camilla.

n Posición del examinador

De pie al lado de la camilla.


El paciente flexiona pasivamente la rodilla y la cadera contralateral, aproximando larodilla lo máximo posible al tórax hasta llegar a un aplanamiento completo de lacolumna lumbar. El terapeuta coloca su mano craneal sobre la EIAS del lado eva-luado. La mano caudal ayuda a llevar el muslo hacia una completa extensión. Laprueba se repite y se compara con el lado opuesto.

n Valoración

En presencia de una retracción del fascículo anterior del TFL, sólo será posible laextensión completa del fémur con una abducción simultánea. Además, la exten-


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Fig. 64. Prueba de la elasticidad del músculo piramidal de la pelvis.

sión del fémur con la flexión de la rodilla provocaría una rotación externa del mus-lo. Al bloquear el movimiento de rotación externa del muslo, se observa una limita-ción de la flexión de la rodilla.

Prueba de la elasticidad del músculo piramidal de la pelvis I (Fig. 64)

n Objetivo

Evaluar el grado de flexibilidad del músculo piramidal de la pelvis.


Decúbito prono, con ambas rodillas flexionadas, aproximadamente, 90 grados.


De pie, a los pies del paciente.


El terapeuta coloca sus dedos índices sobre ambos maléolos internos y realiza pasi-vamente una rotación interna bilateral de los muslos, es decir, una separación en-tre los maléolos, alejándolos de la línea media.

n Valoración

En presencia de este síndrome, suele existir una limitación de la rotación internaacompañada de dolor al final del movimiento. La aparición de dolor en el cuerpodel músculo piramidal de la pelvis, o la proyección de dicha sensación a través delrecorrido ciático, indica una retracción de dicho músculo.


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Fig. 65. Prueba de la elasticidad del músculo piramidal de la pelvis.

Prueba de la elasticidad del músculo piramidal de la pelvis II (Fig. 65)

n Objetivo

Evaluar el grado de flexibilidad del músculo piramidal de la pelvis.


Decúbito prono, con ambas rodillas flexionadas entre 70 y 80°.


De pie, a los pies del paciente.


El examinador coloca sus puños en ambos maléolos internos y solicita una rotaciónbilateral externa, es decir, una aproximación de los maléolos hacia la línea media.

n Valoración

La prueba pretende reproducir el dolor de proyección ciática mediante la compre-sión nerviosa a partir de la contracción activa del músculo, poniendo de manifiestola existencia del llamado síndrome del piriforme. La aparición de dolor en el cuerpodel músculo piramidal de la pelvis, o la proyección de dicha sensación a través delrecorrido ciático, indica una retracción de dicho músculo. Es una prueba bastanteespecífica; sin embargo, se debe tener en cuenta que esta maniobra puede repro-ducir y exacerbar un dolor discogénico por elongación del nervio.


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Fig. 66. Prueba de la elasticidad de la banda iliotibial.

Prueba de la elasticidad de los músculos aductores

n Objetivo

Evaluar el grado de flexibilidad de los músculos aductores.


Decúbito supino. Los aductores cortos se evalúan con la rodilla flexionada y losaductores largos con la rodilla extendida.


De pie, junto a la camilla, en el lado que se va a examinar.


El terapeuta realiza una abducción pasiva de la extremidad inferior examinada,sosteniéndola con una de sus manos. La otra mano la coloca sobre la EIAS del ladocontrario, para evitar la rotación de la pelvis. La prueba se repite y se compara conel lado opuesto.

n Valoración

Se evalúa la amplitud del movimiento, así como también la calidad de la resistenciafinal.

Prueba de la elasticidad de la banda iliotibial (Fig. 66)

n Objetivo

Evaluar el grado de flexibiliad de la banda iliotibial.


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Fig. 67. Prueba de Thompson: primera fase.

n Posición del paciente:

Decúbito lateral contralateral. La extremidad inferior en flexión de cadera y rodilla,para dotar de mayor estabilidad a la maniobra y reducir la lordosis lumbar. Laextremidad a examinar está en extensión.


De pie, detrás del paciente. Fija la pelvis con su mano craneal, colocándola sobre lacresta ilíaca, mientras la otra sostiene la extremidad a nivel de la rodilla.


El terapeuta realiza la extensión de la cadera y cierta abducción, hasta que la extre-midad queda alineada con el tronco, fuera de la camilla. En este punto se realiza eldescenso del muslo hacia la aducción.

n Valoración

Un déficit de aducción de la cadera indica la presencia de una retracción del TFL.

Prueba de las articulaciones sacroilíacas(prueba de Thompson) (Figs. 67 y 68)

n Objetivo

Evaluar las estructuras periarticulares implicadas en las limitaciones funcionales dela movilidad de las articulaciones sacroilíacas.


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Fig. 68. Prueba de Thompson: segunda fase.


Decúbito prono, con la cabeza en posición neutra.


De pie, al lado de la camilla, a la altura de la pelvis.


El terapeuta fija el sacro con una de sus manos. Los dedos deben orientarse endirección caudal. Se debe ejercer una presión considerable para evitar los movi-mientos compensadores durante la prueba. El paciente eleva una de las extremida-des inferiores sin flexionar la rodilla y sin elevar la pelvis. En el momento de lamáxima elevación, el terapeuta coloca la otra mano a nivel del talón, para marcarla altura de la elevación; no se debe tocar el talón con la mano. Posteriormente, elpaciente baja la extremidad y eleva la contralateral. El terapeuta, manteniendo sumano en el lugar anterior, debe notar la diferencia de altura. Si no hay restriccionesmiofasciales, el paciente debería elevar ambas extremidades inferiores a la mismaaltura. Si existe una restricción, el movimiento será limitado en el lado de la restric-ción (Pilat, 1994).

Evaluación de la marcha

En el proceso de evaluación de las disfunciones miofasciales del cuadrante inferiorse debe examinar la marcha, observando al paciente durante esa actividad en tres


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proyecciones: por delante, por detrás y de lado. De nuevo, esta fase de la evalua-ción del sistema fascial se ubica dentro del proceso habitual de evaluación en fisio-terapia. Las observaciones se dirigen particularmente a la simetría, la continuidad,la coordinación y la fluidez de los movimientos. Es importante detectar la presenciade compensaciones. El paciente debe desplazarse a la velocidad de crucero sobreuna distancia aproximada de seis metros. De esta forma puede desarrollar unamarcha natural, lo que facilita al terapeuta la detección de los problemas, particu-larmente los asociados con las compensaciones en los pies y las rodillas, imposiblesde detectar en una evaluación estática.

OBSERVACIONES FINALES

El proceso de evaluación de la mitad inferior no debe aislarse de la evaluaciónglobal de las disfunciones miofasciales del cuerpo. La dinámica de la mitad inferiordel tronco viene determinada por cambios del equilibrio miofascial de la regiónlumbopélvica. Las patologías de origen miofascial en las extremidades inferiores,en este enfoque, deben relacionarse con los cambios del desequilibrio funcional deesta región. Las patologías específicas se abordan en los capítulos correspondien-tes a las aplicaciones prácticas de cada una de las regiones de la extremidad in-ferior.


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Aplicacionesprácticas

Principiosdel tratamientoy técnicasbásicas

La inducción miofascial es un proceso simultáneo deevaluación y tratamiento, en el que, a través demovimientos y presiones sostenidas tridimensionales,aplicadas en todo el sistema fascial, se busca la liberaciónde las restricciones del sistema miofascial, con el fin derecuperar el equilibrio funcional del cuerpo.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TÉCNICAS BÁSICAS

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ASPECTOS TEÓRICOS DEL TRATAMIENTODEL SÍNDROME MIOFASCIAL

Al aplicar las técnicas de inducción miofascial se realiza una estimulación mecánicadel tejido conectivo. Como consecuencia, se logra una circulación más eficiente delos anticuerpos en la sustancia fundamental, un aumento del suministro sanguíneohacia los lugares de la restricción, a través de la liberación de histamina, una correc-ta orientación en la producción de fibroblastos, un mayor suministro de sangrehacia el tejido nervioso, y un incremento del flujo de los metabolitos desde y haciael tejido, acelerando así el proceso de curación. Es indispensable una correcta mo-vilidad del tejido para un intercambio apropiado de los líquidos corporales. Si estamovilidad está reducida, se altera la calidad de la circulación sanguínea, que setorna lenta y pesada, lo que puede conducir, en casos extremos, a una isquemia.Este cambio marca generalmente el inicio de serios problemas en nuestro cuerpo.Las restricciones creadas por el déficit motor del sistema miofascial promueven lacreación de puntos «gatillo» y producen isquemia, lo que conlleva un deterioro dela calidad de las fibras musculares. En consecuencia, una estimulación excesiva dela producción de colágeno, provoca una fibrosis del sistema miofascial, dando lu-gar automáticamente a la formación de áreas de atrapamiento (Barlow, 1993;Barnes, 1990; Hamwee, 1999; Evans, 1980).

Cualquier restricción local en el sistema miofascial desencadena la formación dereacciones en distintas partes del cuerpo, muchas veces muy distantes del sitio de larestricción primaria. Las terminaciones sensitivas de las fibras tipo C y delta son atra-padas en la envoltura del tejido fascial, y el paciente empieza a experimentar hiper-sensibilidad y dolor local; sin embargo, la respuesta del sistema nervioso podrá gene-rar reacciones a distancia. Este proceso facilitará las reacciones referidas al segmentoespinal, lo que producirá, como respuesta, una hipertonía de los músculos paraverte-brales en el mismo nivel. El estímulo patológico podría llegar entonces hasta el siste-ma nervioso, llegando las señales hasta el tálamo, estimulando los centros cortica-les y alterando la calidad de la percepción. Estas señales alcanzarían también lasáreas límbicas del cerebro, por debajo del tálamo, lo que produciría una alteraciónde las emociones, interfiriendo con el proceso total de la homeostasis corporal.Desarrollada, de esta manera, la inestabilidad funcional del cuerpo, se dificulta unarespuesta favorable a la aplicación de diversos tipos de tratamientos mediante te-rapias manuales (Barnes, 1990; Cantu, 2001; Korr, 1975; Schultz, 1996).

Un sistema fascial que se encuentra en un largo proceso de inmovilización tien-de a producir dolor, y no es fácil liberar al paciente de este tipo de dolencias. Eltratamiento del paciente con una disfunción del sistema miofascial es más difícil deefectuar que el tratamiento del paciente con, por ejemplo, una contractura muscu-


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lar. La forma en que se liberan las restricciones del sistema fascial es aflojándolas,estirándolas o rompiéndolas. Incluso al liberar el tejido, posteriormente, en el pe-ríodo entre las sesiones, puede retraerse y restringirse de nuevo. También hay quetener en cuenta que, por lo general, el paciente con este síndrome, en el procesode autodefensa se autolimita y, por tanto, se convierte en una persona hipomóvil yrígida. Este tipo de paciente tiene menos capacidad para recuperar sus movimien-tos, y el paciente que no logra la autocorrección necesita un tratamiento más largoy más frecuente, que incluiría también un programa individualizado de ejercicios(Barnes, 1990; Bienfait, 1995 y 1987; Fung, 1967).

En mi opinión, una evaluación correcta y un tratamiento adecuado de las res-tricciones del sistema miofascial constituyen herramientas indispensables en un pro-tocolo moderno de tratamiento de los cambios funcionales del aparato locomotor.

Las técnicas de inducción miofascial forman parte de la gran familia de lasterapias manuales. Por esta razón, algunos de los principios incluidos en las basespara la aplicación de las técnicas manuales siguen vigentes también dentro de losaplicados en la inducción miofascial. Por ello, el lector familiarizado con alguna delas escuelas de terapias manuales encontrará similitudes en los principios del trata-miento que se exponen a continuación. Sin embargo, existen particularidades en laaplicación de la inducción miofascial que se deben explicar de una forma detalladay que distinguen estas técnicas de los demás tipos de tratamiento en las lesiones delos tejidos blandos a través de las maniobras manuales.

En teoría, toda persona puede recibir y beneficiarse de la aplicación de las técni-cas de inducción miofascial, y cualquier fisioterapeuta puede recibir el entrena-miento y, posteriormente, aplicar las técnicas. Las contraindicaciones en la aplica-ción de estas técnicas se mencionan al final de este capítulo. Sin embargo, hay quemencionar que las personas que no aceptan el tacto como una modalidad terapéu-tica o dudan y rechazan este tipo de tratamiento no deben ser tratadas con estaterapia. Igualmente, los terapeutas que no se sienten cómodos con la aplicación delas técnicas que implican un contacto manual y corporal más cercano con el pa-ciente deben abstenerse de realizar este tipo de tratamiento.

Uno de los efectos de la aplicación de las técnicas de inducción miofascial es laliberación de toxinas, tema expuesto ampliamente en el capítulo dedicado a lahistología del tejido conectivo. La mejor forma de eliminarlas del organismo es através de la orina, por lo que se debe recomendar al paciente el incremento de laingestión de agua a un litro diario, como mínimo, aparte de sus costumbres habi-tuales. El laborioso trabajo de los riñones permite eliminar los líquidos del organis-mo, lo que facilita el proceso de expulsión de las toxinas. De lo contrario, éstasquedarán retenidas de nuevo, causando reacciones negativas en el cuerpo como,


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por ejemplo, rigidez, dolor, náuseas, vómitos, erupciones en la piel y las mucosas(Barnes, 1990; Cantu, 2001; Menheim, 2001).

El terapeuta que realiza de una manera eficaz las técnicas de inducción miofas-cial no sólo libera el sistema miofascial del paciente, sino también el suyo propio.De este modo, elimina el exceso de tensiones y restricciones de la fascia en sucuerpo. Por esta razón, también el terapeuta dedicado a la aplicación de este tipode terapia deberá beber más líquido de lo acostumbrado. La recomendación esválida especialmente para las personas que se inician en este tipo de trabajo (Bar-nes, 1990; Menheim, 2001).

CONDICIONES AMBIENTALES. VESTIMENTA DEL PACIENTE

El desarrollo del tratamiento depende, en parte, de las condiciones del ambienteen el que se realiza. El lugar en el que se aplica el tratamiento debe tener unabuena ventilación y una temperatura agradable, es decir, diferente para cada pa-ciente; debe ser silencioso y con luz tenue. El terapeuta debe disponer de un espa-cio suficiente para el movimiento libre alrededor de la camilla en todas las direccio-nes. El paciente debe llevar la mínima ropa necesaria y despojarse de todo tipo deprendas como relojes, pendientes, cadenas, que en un momento dado puedanmolestar durante el desarrollo del tratamiento.

POSICIÓN DEL PACIENTE Y DEL TERAPEUTA

La aplicación de las técnicas de inducción miofascial, al igual que otras aplicacionesde terapia manual, no requiere equipos sofisticados para la ejecución de los trata-mientos. Las herramientas básicas son las manos y el cuerpo del terapeuta. Éstasson herramientas irreemplazables, lo que obliga a un uso y un cuidado muy espe-ciales. La adaptación de las posiciones ergonómicamente apropiadas es un factorprimordial, no sólo para la protección del cuerpo del terapeuta, sino también parauna buena ejecución de la técnica. Probablemente, la mejor inversión que puedehacer el terapeuta dedicado a la realización de tratamientos basados en técnicasde inducción miofascial es una buena camilla hidráulica, que facilitará la colocacióndel cuerpo del paciente a una altura apropiada para que el tratamiento sea máseficaz. Una camilla ancha, más amplia que las utilizadas para las técnicas de mani-pulación en el tratamiento de las lesiones del aparato locomotor, permite un gradoóptimo de bienestar para el paciente y el terapeuta. El paciente debe estar correc-tamente colocado para la aplicación de cada una de las técnicas, y también sentirselo más cómodo posible. Esta observación es especialmente importante en la apli-cación de las técnicas profundas, cuando el paciente debe permanecer en la mismaposición durante largo tiempo; le será muy difícil lograrlo si se encuentra incómodo.


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En algunas situaciones, la falta de tiempo o la falta de una camilla apropiadahacen que se adopte una posición inadecuada, tanto en el caso del paciente comoen el del terapeuta, lo que influye de una manera definitiva en la ejecución eficazde la técnica y, claro está, en el resultado de todo el tratamiento. Un terapeutacolocado de una manera incómoda, antes de la aplicación de la técnica, transmitirála tensión de su cuerpo al del paciente. En algunas situaciones, éste puede ser elúnico factor perturbador en el camino hacia un tratamiento eficaz. Para la coloca-ción adecuada del paciente se pueden utilizar equipos especiales de almohadillasde goma espuma o almohadas normales.

Al realizar las técnicas, hay que tener en cuenta diferentes factores, como porejemplo, las diferencias en las dimensiones de los cuerpos del paciente y del tera-peuta, la capacidad física del terapeuta, la edad del paciente, y el tipo de camillautilizada para la aplicación de los tratamientos. La cantidad de variantes disponi-bles en la búsqueda de posiciones óptimas de tratamiento, tanto para el terapeutacomo para el paciente, es un factor importante en el proceso de preparación yajuste antes del inicio del trabajo.

En la realización de algunas técnicas es necesaria la aplicación de una fuerzaconsiderable. El terapeuta debe utilizar el peso de su cuerpo, colocándose de formaadecuada, especialmente al estar en desventaja mecánica, lo que sucede, por ejem-plo, cuando un terapeuta de baja estatura trata a un paciente considerablementemás alto o más pesado que él. Para lograr una colocación óptima, el terapeuta debeusar palancas apropiadas al aplicar la presión con sus manos, con su cuerpo o consus piernas. Es recomendable el uso de almohadas entre el cuerpo del paciente y eldel terapeuta, para aumentar la ventaja mecánica, así como también para evitar uncontacto corporal innecesario, en particular en tratamientos realizados entre perso-nas de sexo opuesto. En la aplicación de algunas técnicas en las que es necesariamucha precisión o delicadeza en la aplicación de la fuerza, es indispensable el uso delpeso corporal total o segmental (el brazo) como factor estabilizador para poderrealizar la técnica eficazmente. Las manos simplemente deben quedar como ejecu-toras de los movimientos de precisión en la aplicación de la técnica y no comoelementos de estabilización. Esta observación tendrá más vigencia en la aplicaciónde las técnicas sostenidas en la región de la cabeza, el cráneo y la cara.

PROTECCIÓN DE LAS MANOS

La protección de las manos es un punto muy especial entre las recomendacionespara la aplicación de las técnicas de inducción miofascial. Ante todo hay que men-cionar la necesidad de la aplicación de la ergonomía en el uso de las manos. Hay


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que evitar la realización de movimientos excesivamente fuertes con los dedos.Nunca se debe aplicar la fuerza con las últimas falanges llevando las articulacionesinterfalángicas distales a una hiperextensión. Esta posición, repetida frecuente-mente y con excesiva fuerza, daña los ligamentos colaterales, y produce una granpresión sobre las cápsulas articulares y un desarrollo prematuro de cambios dege-nerativos. Al aplicar presión con un dedo, siempre se debe reforzarlo con el dedovecino. Generalmente, las técnicas se realizan con el dedo índice, que debe estaracompañado por el dedo medio, y si el dedo medio es el protagonista de la aplica-ción, entonces es el dedo índice el que debe reforzarlo. Los pulgares, que se adap-tan muy bien a la aplicación de algunas técnicas, también deben ser cuidados, y serecomienda sustituir su uso por el de los bloques sólidos, como por ejemplo losnudillos. En algunas situaciones se pueden utilizar los puños o los codos que, porun lado, permiten ahorrar las manos, y, por el otro, aumentan la eficacia en laaplicación de la técnica. También es importante la recomendación sobre el cuidadode las manos fuera de las horas de trabajo. Una leve lesión, como un corte, unaquemadura o una uña partida, pueden disminuir la precisión de la ejecución de lastécnicas. Una lesión mayor, como las que se producen durante la realización de lostrabajos domésticos, de jardinería, mecánica, etc., puede suspender la posibilidadde aplicación de los tratamientos manuales durante un largo tiempo. Se recomien-da el uso de la crioterapia; con un lavado frecuente de las manos durante unosminutos con agua fría, puede evitarse la instalación de un estado inflamatorio.Después de largas jornadas de trabajo o de unas semanas agotadoras, se reco-mienda la aplicación de crioterapia de forma más prolongada. De igual manera, sedeben, como costumbre, realizar estiramientos telescópicos en los dedos y estira-mientos transversos en la palma de la mano.

Para la aplicación de las técnicas, las uñas de las manos del terapeuta deben sercortas, y las manos deben estar libres de todo tipo de adornos como relojes, anillos,brazaletes, etc.

SECUENCIA DE LOS TRATAMIENTOS

No es fácil establecer protocolos rígidos de tratamiento en la aplicación de las téc-nicas de inducción miofascial. Los tratamientos se deben individualizar según lapatología tratada, así como también según las condiciones individuales del pacien-te en cuanto a su edad, condiciones físicas, emocionales, culturales, sexo, etc. Así,el esquema de la aplicación de las técnicas es individual para cada paciente y de-pende también de las capacidades terapéuticas del terapeuta.

Describiré, por tanto, un esquema general de las reglas de aplicación, siempredejando en las manos del terapeuta la decisión final y la posibilidad de cambios en


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y durante el tratamiento. La fascia experimenta cambios drásticos durante el pro-ceso, que se pueden observar de un día a otro, de una semana a la siguiente, perotambién de un minuto a otro. En numerosas ocasiones, estos cambios son impre-decibles y, por esta razón, es tan importante la capacidad clínica del terapeuta paraevaluar correctamente estos cambios y tener la habilidad de aplicar giros y correc-ciones durante el tratamiento. Estos giros no son acciones puramente arbitrarias,sino que siempre deben basarse en los principios explicados dentro del marco con-ceptual de la fisiología y la patomecánica del sistema miofascial y del proceso deliberación de sus restricciones.

En un esquema de tratamiento, siempre hay que aplicar en primer términolas técnicas superficiales (locales), antes de aplicar las técnicas profundas (globa-les). La liberación de las restricciones superficiales permite al terapeuta controlar,de un modo más eficaz, la forma del movimiento terapéutico, y al paciente,acostumbrarse a los diferentes tipos de presiones que realiza el terapeuta. Deesta forma, el terapeuta se gana la confianza del paciente y, relajando su cuer-po, facilita el proceso de tratamiento. Las recomendaciones generales para laejecución de los tratamientos son las mismas al tratar un área pequeña (porejemplo, los músculos oculares) o un área más grande (por ejemplo, la muscula-tura paravertebral).

FRECUENCIA DE LOS TRATAMIENTOS

No existen reglas muy estrictas en lo que respecta a la frecuencia de aplicaciónde los tratamientos en la inducción miofascial. Todo depende de la gravedad dela lesión, su antigüedad, extensión y profundidad, así como de la región del cuer-po afectada por la restricción miofascial. La edad del paciente, su complexión físi-ca y la actividad que realiza son, también, consideraciones importantes en latoma de decisiones respecto al número total de sesiones, así como también sobrela frecuencia de los tratamientos. Por lo general, en los estados agudos se aplicantratamientos a diario, e incluso en casos muy especiales, dos veces al día, aunqueson excepciones. Un tratamiento tan intensivo se puede prolongar durante un má-ximo de una semana; posteriormente, se aplican tratamientos interdiarios o inclusomás distanciados. En las lesiones comunes, para obtener unos resultados óptimoses suficiente un total de 6 aplicaciones. En los casos crónicos, puede ser necesarioun tratamiento de mantenimiento cada cierto tiempo (cada 7-10 días), para ayu-dar al paciente a una mejor recuperación. En estos casos, el tratamiento de lainducción miofascial deja de ser el protagonista en la recuperación funcional y sóloqueda como acompañante de un programa de ejercicios posturales antigravita-torios.


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EL TACTO

Se han escrito muchos libros sobre el tacto y su importancia en los diferentes tiposde terapias. No pretendo extenderme sobre este tema, así que solamente menciona-ré los aspectos más relevantes y de mayor importancia para la inducción miofascial.

El tacto es una forma de comunicación, sin el uso de palabras, muy poderosa,que requiere dedicación y concentración tanto por parte del terapeuta como delpaciente.

El tacto forma parte del lenguaje corporal. Este lenguaje permite una comuni-cación perfecta entre el terapeuta y el paciente durante el proceso de tratamiento.Es una forma de comunicación muy completa, que permite marcar a ambos losespacios cómodos de acción (Cottingham, 1985).

Siendo la inducción miofascial una forma interactiva de aplicación terapéutica,la fuerza y la intención con la que tocamos al paciente pueden determinar el éxitoo el fracaso del tratamiento. A través del tacto, el terapeuta establece el primercontacto con el cuerpo del paciente, valorando la calidad del tejido, la forma derestricción, su dirección y su profundidad.

APLICACIÓN DE LAS TÉCNICAS SUPERFICIALES(TAMBIÉN DENOMINADAS TÉCNICAS DIRECTASO TÉCNICAS DE DESLIZAMIENTO)

El objetivo principal de la aplicación de las técnicas de deslizamiento es eliminar lasrestricciones superficiales y/o las restricciones locales, así como una fácil y directaubicación. La regla principal en la aplicación de estas técnicas es dirigir el movimiento(de deslizamiento) en la dirección de la restricción (Cantu, 2001; Sporel, 1994).


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OBJETIVOS GENERALES DEL TRATAMIENTO

Los objetivos específicos en cada patología tratada con las técnicas que se expo-nen a continuación se explican por separado. Aunque pueda sorprender, ellistado de los objetivos generales es muy corto:

• Eliminar las compresiones del sistema fascial.

• Eliminar las restricciones del sistema fascial.

• Restablecer el equilibrio perdido.

En la aplicación de las técnicas básicas superficiales, es el terapeuta quien dirigeel tratamiento con el fin de eliminar la restricción. Debe localizar la restricción,ubicar su profundidad y dirección, y continuar el tratamiento en la dirección de larestricción. Esta dirección, como ya se mencionó, no siempre o, mejor dicho, pocasveces sigue la dirección de los movimientos fisiológicos básicos de una determina-da articulación. Por esta razón, el terapeuta debe estar muy atento durante laaplicación de los tratamientos, y no confundir su aplicación siguiendo la direccióndel movimiento articular del paciente, en vez de seguir la dirección real del procesode liberación de las restricciones, establecido por el propio cuerpo (Barnes, 1990;Cantu, 2001; Sporel, 1994) (para más detalles, se refiere al lector al párrafo sobrebarreras de restricción en el capítulo sobre la evaluación del síndrome miofascial).

Durante la aplicación de las técnicas de deslizamiento puede producirse ciertogrado de dolor. El paciente, a pesar de que registra perfectamente esta sensación,permite al terapeuta la continuación de la aplicación. Sin embargo, hay que recordarque en las técnicas de inducción miofascial, en ningún momento hay que superar elumbral del dolor y siempre hay que respetar la petición del paciente de interrumpir latécnica en caso de que no pueda soportar la sensación dolorosa. El terapeuta experi-mentado sabrá perfectamente qué cantidad de fuerza debe aplicar en la realización deuna técnica determinada, así como también el tiempo que tendrá que mantener lapresión. Sin embargo, siempre se debe hacer caso a las peticiones del paciente. Puedeocurrir que el terapeuta dé por terminada la aplicación de una técnica, pero que sea elpaciente quien, a pesar del dolor, quiera continuar con la aplicación. En esta situación,es conveniente continuar con el tratamiento siguiendo la reacción sabia del cuerpo,que intuye los beneficios de la terapia a pesar de la sensación de dolor. El terapeutanunca deberá olvidar que las respuestas y el umbral del dolor son muy individualiza-dos, y que pueden variar de una manera drástica entre diferentes pacientes.

Los mecanismos de acción de las técnicas directas son diferentes, pero comoobjetivo general tienden a la eliminación de las restricciones precisas. El tipo detratamiento que se realiza es el tratamiento local (Tidhall, 1986; Kesson, 1999).

Lo que motiva al paciente a la realización del tratamiento del síndrome miofas-cial es, por lo general, la presencia de dolor. Por esta razón, la lucha contra el dolordebe ser siempre el objetivo principal de cualquier tipo de tratamiento de los sín-dromes miofasciales. Surge, sin embargo, la pregunta de si es éste el único y el másimportante objetivo del tratamiento. Dentro de la filosofía y los principios del trata-miento del síndrome de restricción miofascial, la recuperación funcional salta a lapalestra como el primer y más importante objetivo. De esta forma, el tratamientolocal realizado con el objeto de eliminar un dolor específico sería solamente unaparte del proceso del tratamiento global.


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Como ejemplo se puede mencionar el dolor relacionado con la epicondilitisexterna del codo (codo de tenista). La patología, como sabemos, se desarrolla aconsecuencia de la sobrecarga que ejerce el grupo muscular de los extensores de lamuñeca y los dedos (extensor común de los dedos, extensor propio del meñique,segundo radial externo, cubital posterior, primer radial externo) sobre una pequeña(aproximadamente 0.5 cm) superficie ósea (epicóndilo externo) que forma su puntocomún de origen. Las fuerzas que se desarrollan en los músculos mencionados creanuna gran carga por unidad de área durante los movimientos repetitivos o los realiza-dos en contra de una gran resistencia. Sufren epicondilitis las personas que realizanlas actividades diarias asociadas a los movimientos de supinación del antebrazo, o auna extensión de la muñeca inesperadamente fuerte. De las actividades típicas,aparte del juego del tenis, se puede mencionar abrir una puerta, verter una botellallena, apretar un tornillo, dar un apretón de manos, etc. Por lo general, la instalaciónde la patología es progresiva y pocas veces se manifiesta con dolor instantáneo en elmomento de la lesión. Posteriormente, el paciente siente dolor e incapacidad parcialal realizar los movimientos anteriormente mencionados. Esto se debe al tipo depatología. Durante la lesión se produce un desgarro parcial y, en consecuencia,como reacción natural en el proceso de reparación del tejido, se forma una cicatriz.Esta cicatriz, cuando está irritada por un movimiento repetitivo, se inflama y producedolor. Si es cierto que el dolor, en esta patología, se presenta por el trastornofuncional del grupo muscular mencionado, cabe la pregunta, ¿de dónde viene estetrastorno? ¿es tan sólo un problema local limitado a los músculos en cuestión oforma parte de un problema global del trastorno miofascial de, por ejemplo, laregión cervical? Así, las actividades dirigidas a la lucha contra el dolor producido porla patología mencionada, así como también a la recuperación local de la función,deben ser los objetivos principales del tratamiento. Sin embargo, es igualmenteimportante la recuperación global de la función del sistema miofascial. La epicondili-tis como patología puede ser, en esta situación, solamente una representaciónreferida de un problema global del sistema y, como siempre, en los tratamientos conaplicación de las técnicas de la terapia manual, hay que responder a la pregunta, ¿dedónde viene el dolor? Y al encontrar la respuesta, continuar el tratamiento delsíndrome miofascial hasta conseguir una total recuperación funcional (Pilat, 1993).

Los tratamientos locales del sistema miofascial, por lo general implican la apli-cación de técnicas superficiales (todos los tipos de deslizamiento). Este tipo deaplicaciones se debe realizar antes de utilizar las técnicas profundas de la inducciónmiofascial. Dependiendo del entrenamiento del terapeuta en el campo de la tera-pia manual, es posible combinar la aplicación de las técnicas superficiales con otrostipos de tratamiento manual como, por ejemplo, las movilizaciones o manipulacio-nes articulares. En la mayoría de los casos es recomendable realizar las técnicas


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miofasciales antes de la aplicación de las técnicas manipulativas. Eliminar las restric-ciones superficiales del tejido miofascial periarticular permite, a un terapeuta entre-nado, realizar de una manera mucho más fácil, precisa, completa y menos traumá-tica, cualquier tipo de manipulación articular. De esta forma se pone también demanifiesto el hecho de que la aplicación de las técnicas miofasciales no impide larealización de otros tipos de terapia manual; al contrario, estas actividades se com-plementan. Un terapeuta especializado apreciará esta combinación del uso de téc-nicas, logrando una mayor eficacia de sus procedimientos terapéuticos. La reacciónde los tejidos periarticulares se debe a que prácticamente en todas las restriccionesarticulares que se pueden evaluar y tratar con las técnicas manipulativas locales,directas y precisas se presentan también componentes de la restricción miofascial.Incluso puedo arriesgarme a afirmar que, en un gran grupo de restricciones estruc-turales del movimiento articular, el componente miofascial es el único factor res-ponsable de los trastornos de la amplitud de los movimientos fisiológicos.

Entre las técnicas superficiales se distinguen tres tipos de técnicas básicas:

• Deslizamiento en forma de «J».

• Deslizamiento transverso.

• Deslizamiento longitudinal.

DESLIZAMIENTO EN FORMA DE «J»

Antes de la aplicación de esta técnica es indispensable realizar una cuidadosaevaluación de la piel. Hay que observar su humedad, elasticidad, hipersensibilidady capacidad de movimiento, y descartar la presencia de rasguños para, posterior-mente, evaluar la dirección de las restricciones. Para una realización correcta deesta técnica, el terapeuta, después de una inspección ocular, aplica de una maneramuy suave una inspección palpatoria, deslizando el dorso de sus dedos sobre lasuperficie de la piel en la región del tratamiento.

La técnica de deslizamiento en forma de «J» se aplica para eliminar las restric-ciones superficiales y aumentar la movilidad de la piel. Puede realizarse en cual-quier parte del cuerpo y en cualquier dirección (Fig. 1). La aplicación de esta técnicaestá indicada únicamente en las lesiones crónicas; en las lesiones agudas, será re-chazada por el paciente, al producirse un fuerte dolor durante su aplicación.

El movimiento de deslizamiento en forma de «J» genera una hiperemia pos-traumática controlada a nivel superficial subcutáneo. La región cutánea de la zonadel tratamiento presentará no sólo un enrojecimiento, sino también un leve calen-tamiento y abultamiento, resultado de la vasodilatación local, lo que facilitará laeliminación de las toxinas responsables de la producción de dolor en esta región


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Fig. 1. Las restricciones subcutáneas se pueden producir en cualquier parte del cuer-po y en cualquiera de las direcciones; por esta razón, se aplican las técnicas subcutá-neas como el deslizamiento en forma de «J», que puede utilizarse también en cualquierparte y dirección del cuerpo. Las gráficas muestran, de una manera esquemática, ladistribución, expansión y dirección de las restricciones subcutáneas. Sin embargo,hay que tener en cuenta que la restricción puede producirse en un lugar diferente otambién en una dirección no indicada por ninguna de las flechas específicas mostra-das en el dibujo. (Modificado según Barnes, 1990.)

(Kesson, 1999). Como efecto analgésico adicional se produce una liberación de losopiáceos endógenos (Goats, 1994).

Para evaluar las zonas extensas como, por ejemplo, la espalda o el muslo, elterapeuta coloca primero sus manos (palmas hacia abajo) sobre el segmento delcuerpo a evaluar. Debe tratar de acoplar la mano a la piel con el máximo contactoposible. Los dedos deben estar ligeramente en abducción (Fig. 2). El terapeuta nodebe ejercer una presión fuerte sobre el cuerpo del paciente. Al evaluar las zonasmás pequeñas como, por ejemplo, la cara o la mano, la presión solamente se pue-de aplicar con los dedos. Una vez acopladas las manos del terapeuta a la piel delpaciente, se realiza un suave, pero enérgico, movimiento de desplazamiento conambas manos al mismo tiempo y en la misma dirección.


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Fig. 2. Muestra de la posición de las manos para evaluar la movilidad de la piel. Lasmanos, una vez colocadas correctamente y bien acopladas a la piel del paciente, rea-lizan, de una manera simultánea, un movimiento de desplazamiento junto con lapiel, con el fin de buscar la dirección y la amplitud de la restricción. Hay que recor-dar que la restricción se puede presentar en cualquier dirección y de cualquier lado.

El desplazamiento se realiza con una fuerza de presión mínima, necesaria parapoder desplazar las manos junto con la piel. Las manos no deben moverse enningún momento sobre la piel. Si la piel es grasa o húmeda, se debe limpiar y secarantes de la aplicación de la técnica. Las manos del terapeuta deben formar unaespecie de unidad funcional con la piel del paciente. La sensación que debe percibirel terapeuta es como si las manos estuviesen pegadas a la piel. El terapeuta deberealizar los movimientos en todas las direcciones y, de esta forma, determinar ellado, la dirección exacta y la superficie del movimiento restringido (para más deta-lles se refiere al lector al párrafo sobre la teoría de barreras de restricción, en elcapítulo sobre evaluación del síndrome de disfunción miofascial). Una vez finaliza-da la evaluación y determinada, con seguridad, la dirección de la restricción, elterapeuta coloca su mano no dominante en posición prona por encima de la re-gión restringida, aplicando una suave presión en dirección contraria a la direcciónde la restricción detectada anteriormente durante el proceso de evaluación (Fig. 3),con el fin de estabilizar (fijar) la piel. Con la otra mano, el terapeuta realiza elmovimiento de deslizamiento en forma de «J». El movimiento se realiza con eldedo índice reforzado por el dedo medio (Fig. 4) o con el nudillo del índice (Fig. 5).En algunas situaciones, cuando existe una marcada diferencia entre las dimensio-


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Dirección dela restricción

Deslizamientoen «J»

Contrapresión

Deslizamientoen «J»

Contrapresión

Dirección dela restricción

Fig. 3. El esquema muestra la formadel deslizamiento en forma de «J». Lacontrapresión (fijación) de la piel serealiza en dirección opuesta a la direc-ción de la restricción, y la técnica deldeslizamiento en «J» se aplica en la di-rección de la restricción. (Modificadosegún Barnes, 1990.)

Fig. 4. Deslizamiento en forma de «J».Con una de sus manos, el terapeuta fijala piel del paciente en la dirección dela restricción y, posteriormente, realizael movimiento de deslizamiento en for-ma de «J», utilizando el dedo índice re-forzado por el dedo medio.

Fig. 5. La técnica de deslizamiento en forma de«J» se puede realizar también con el nudillo deldedo índice.


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nes del cuerpo del paciente y el cuerpo del terapeuta, éste puede aplicar la técnicacon dos nudillos. Una vez realizado el contacto, la «J» se aplica en la dirección de larestricción, es decir, en la dirección opuesta a la de contrapresión ejercida con laotra mano. El movimiento debe ser tridimensional. Durante todo el tiempo, losdedos del terapeuta ejercen una suave presión hacia el cuerpo y, al mismo tiempo,manteniendo esta presión, dibujan sobre el cuerpo la letra «J»: al principio, el mo-vimiento debe ser relativamente lento, pero al llegar a la curva de la «J» se debeaplicar un movimiento veloz; ésta es la fase que produce la ruptura de las adhe-rencias de la fascia subcutánea. El movimiento se puede repetir hasta siete vecessobre la zona tratada, pero no exactamente en el mismo sitio. El número de repeti-ciones dependerá de la magnitud de la superficie afectada, la parte del cuerpotratado, la profundidad de la restricción, y también de las características personalesdel paciente. Al finalizar la aplicación, se debe reevaluar la movilidad de la piel yproceder según el estado actual.

DESLIZAMIENTO TRANSVERSO

Esta técnica se aplica en las restricciones muy específicas de reducida superficie,como en los tendones, los ligamentos, o partes específicas de los músculos. Laaplicación de la fuerza de desplazamiento depende de la profundidad de la lesión,de su extensión y del tiempo de aplicación.

La aplicación de la fricción transversa puede, pero no debe, producir ciertogrado de incomodidad o incluso un pequeño dolor (Cyriax, 1989; Kesson, 1999;Gallego, Laslett, 1996).

La hipótesis de la acción del deslizamiento transverso supone que se produceun efecto de movimiento transverso localizado y de una muy escasa amplitud so-bre las estructuras colagenosas del tejido conectivo. Este movimiento repetitivofacilita el cambio de la actitud estacionaria de las fibras de colágeno dirigida a laformación de los entrecruzamientos, lo que se explica ampliamente en el capítulodedicado a la histología del tejido conectivo. El movimiento transverso facilita laliberación de las propiedades de deslizamiento y desplazamiento del colágeno(Cyriax, 1989; Kesson, 1999; Laslett, 1996).

El deslizamiento transverso aplicado en las primeras fases de la formación de larestricción miofascial permite la agitación del tejido tisular, incrementando la tasade fagocitosis (Evans, 1980). En las situaciones crónicas se produce un ablanda-miento y movilización de las adherencias (entrecruzamientos). Los estudios deBruijn (Kesson, 1999) revelan que el tiempo necesario para producir el efecto anal-gésico en el tejido oscila entre 0.4-5.1 minutos, con un promedio de 2.1 minutospor tratamiento.


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Fig. 6. Deslizamiento transverso. El terapeuta junta sus manos, colocándolas una allado de la otra, y contacta la zona a tratar con las puntas de los dedos. Posteriormente,realiza un movimiento transverso al recorrido de las fibras. El movimiento transversodebe tener una amplitud muy escasa. No se debe saltar sobre el músculo, sino reali-zar el movimiento dentro de él.

La técnica de deslizamiento transverso se realiza con las puntas de los dedos.Hay tres formas de colocar las manos para la ejecución de esta técnica, que seeligen dependiendo de las dimensiones de las manos del terapeuta, de la extensiónde la zona tratada, de la profundidad de la restricción, de la agudeza del dolor, dela edad del paciente, etc. En las tres formas de tratamiento de la técnica de desliza-miento transverso, el terapeuta debe colocar sus manos de forma perpendicular alcuerpo del paciente. Se puede colocar una mano al lado de la otra (Fig. 6), palmacon palma, o palma con el dorso. En la tres situaciones, los dedos deben colocarsedentro del espacio a tratar. El terapeuta debe ubicar este sitio con precisión. Cuan-to más pequeño sea el espacio, mejor será el resultado de la técnica. Si la técnica seutiliza como, por ejemplo, sobre el vientre muscular para tratar una cicatriz profun-da, se debe profundizar la presión vertical hasta alcanzar el sitio exacto de la res-tricción. El movimiento se realiza en dirección transversa al recorrido de las fibrasmusculares o del tendón. Este movimiento se puede comparar con el que se realizasobre las cuerdas al tocar una guitarra. El movimiento real que aplica el terapeutaes el de flexoextensión de las articulaciones metacarpofalángicas, permaneciendorelativamente inmóviles las demás articulaciones. No se deben hiperextender lasarticulaciones interfalángicas. Si el terapeuta posee dedos de una longitud muydesigual, puede flexionar las falanges antes de la realización de la técnica. El movi-miento (manteniendo todo el tiempo la presión hacia el cuerpo de una forma per-pendicular) debe ser enérgico y rítmico. Se realizan entre 7 y 15 recorridos. Estatécnica suele ser particularmente dolorosa, por lo que se debe tener un cuidadoespecial al realizarla para no causar un dolor adicional innecesario.


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Fig. 7. Deslizamiento longitudinal. Con una de sus manos, el terapeuta fija la piel delpaciente en el extremo distal de la región tratada y, posteriormente, realiza, con elnudillo de la otra mano, un deslizamiento longitudinal a lo largo del recorrido de lasfibras musculares. La técnica se puede aplicar también con el dedo índice reforzadopor el dedo medio, o con el codo.

DESLIZAMIENTO LONGITUDINAL

El deslizamiento longitudinal es la única técnica utilizada en la inducción miofascialen la que se permite el uso de lubricantes. El lubricante, especialmente necesario altratar a un paciente de sexo masculino por tener más vello, se aplica para evitar eldolor al realizar el estiramiento. No debe aplicarse en exceso, para evitar un sobre-deslizamiento que puede llevar al terapeuta a la pérdida del control en la realiza-ción de la técnica.

La aplicación longitudinal de la fuerza mecánica tiene como objetivo estimularla orientación longitudinal de las fibras, lo que permite intensificar el movimiento yla fuerza tensil del tejido. De esta forma, el tejido es movilizado en los procesoscrónicos y se evita la formación de adherencias en los procesos agudos (Kesson,1999; Laslett, 1996; Barnes, 1990). La apertura vertical de la fascia es particular-mente útil en los músculos largos como, por ejemplo, los isquiotibiales y los exten-sores del tronco. El deslizamiento se puede realizar en cualquier dirección, es decir,desde el origen del músculo hacia su inserción o desde la inserción hacia el origen;sin embargo, es recomendable realizar el movimiento desde el origen hacia la in-serción. Una vez colocado el paciente, el terapeuta, preferiblemente con su manono dominante, realiza una contrapresión con el fin de fijar el tejido. (Hay que recor-dar que la dirección de la contrapresión no tiene nada que ver con la dirección de larestricción, detalle de mucha importancia en la aplicación del deslizamiento enforma de «J».) Con la otra mano, el terapeuta realiza un deslizamiento longitudi-nal, partiendo desde el sitio de la fijación hacia el extremo distal (Fig. 7). El movi-


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miento de deslizamiento debe ser lento y realizado según la respuesta del tejido.En presencia de una restricción intensa, se debe llegar al punto de mayor resisten-cia, detenerse y esperar unos segundos, manteniendo durante todo el tiempo lapresión sostenida hasta el momento en el que se produce la liberación. Posterior-mente, se debe seguir con el deslizamiento hasta el fin del recorrido de la masamuscular tratada. El movimiento se repite, por lo general, tres veces. La fuerza delimpulso depende de los mismos factores mencionados en la aplicación del desliza-miento transverso. La aplicación de la fuerza de deslizamiento depende de la pro-fundidad de la lesión, su extensión, y del tiempo de aplicación.

APLICACIÓN DE LAS TÉCNICAS PROFUNDAS(TAMBIÉN DENOMINADAS TÉCNICAS INDIRECTASO TÉCNICAS SOSTENIDAS)

La ejecución de las técnicas profundas no significa aplicar una fuerza mayor. Unaapertura progresiva del tejido y la confianza depositada por el paciente durante laactividad que se realiza permiten aplicar la técnica con eficacia. Un paciente relajadoy confiado acepta una penetración progresiva, incluso si su alcance es realmenteprofundo, lo que sucede, por ejemplo, en las técnicas de tratamiento del psoas, enlas que, para hacer el contacto con el músculo, se debe proceder con una presiónsostenida larga y muy profunda. Hay que recordar que en la aplicación de las técni-cas superficiales hemos aprovechado el efecto del microtraumatismo, con sus bene-ficios terapéuticos descritos anteriormente. En la aplicación de las técnicas profun-das, se evita este tipo de reacción, algo que sólo es posible si se gana la confianza delpaciente y, en cierto modo y aunque parezca extraño, la confianza del tejido.

La distribución y las direcciones de las restricciones del sistema miofascial sonimpredecibles y se revelan durante el proceso de aplicación del tratamiento. Estasrestricciones pueden manifestarse en diversas direcciones y, a veces, en distintasamplitudes que no son propias para el movimiento de una determinada articula-ción, como, por ejemplo, el movimiento de rotación en la articulación de la rodilla(Barnes, 1990; Rolf, 2001).


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CONSEJOS ÚTILES

• Aprender a trabajar en diferentes niveles de la restricción fascial.

• Incorporar y seguir el movimiento inerte del sistema fascial.

• Escuchar a la fascia.

Las restricciones de la fascia pueden producirse en diferentes direcciones y endistintos planos. Incluso pueden producirse en el mismo plano en diferentes direc-ciones, o en la misma dirección en distintos planos, o en diferentes planos en dis-tintas direcciones. Todo al mismo tiempo.

En la aplicación de las técnicas de inducción miofascial profunda, es el procesode facilitación del movimiento del sistema miofascial el que permite liberar susrestricciones. El terapeuta no es un ejecutor del tratamiento, sino solamente unfacilitador del proceso. Debe tener claros los objetivos del tratamiento, así como elproceso exacto de su puesta en marcha. En su plan de tratamiento y su ejecución,el terapeuta debe esperar las respuestas del tejido, que se presentarán a raíz de losprocedimientos iniciales. La forma en que seguirá el tratamiento dependerá de larespuesta corporal y de la capacidad del terapeuta en sentirla e interpretarla co-rrectamente, así como también de cómo seguir con el movimiento apropiado, esdecir, con la fuerza y dirección adecuadas, y la velocidad y la amplitud apropiadas,respetando siempre el ritmo de la liberación del tejido. Los mínimos detalles de loscambios en el movimiento, como las paradas, los progresos, los momentos desilencio, deben ser interpretados debidamente y a tiempo.

El terapeuta crea el tratamiento según la respuesta que recibe del paciente. Esun trabajo interactivo. No es posible aplicar la inducción miofascial con fuerza y sinla retroalimentación recibida del paciente, ya que es él quien marcará las barreras;y es él quien decidirá la finalización del proceso. El terapeuta no es el protagonistadel acontecimiento, pero tampoco es un espectador; es un participante activo queconvive con el paciente en el proceso de cambios que marcan el progreso y el éxitodel tratamiento. La participación activa del paciente en el proceso de la inducciónmiofascial no se debe entender como una realización activa de movimientos. Nohay, por parte del paciente, contracciones musculares activas durante el procesode tratamiento. El inicio del movimiento parte del terapeuta y la función del pa-ciente es la de guiar al terapeuta en su inmersión dentro de la telaraña del sistemafascial. El paciente, relajando su cuerpo, permite al terapeuta analizar la respuestadel tejido, le advierte sobre los desaciertos en la elección del camino hacia la libera-ción y le invita a realizar el cambio en la dirección apropiada. El estado del pacientese puede considerar como de una «activa pasividad». Esta interacción entre elterapeuta y el paciente se puede, de una forma muy general, comparar con el bailede una pareja que está perfectamente sincronizada y se entiende sin palabras y singestos adicionales e innecesarios. El simple cambio del tono muscular o la inten-ción de un movimiento supone una información suficiente para que su pareja ac-túe de un modo inequívoco, con la velocidad apropiada y a una distancia justa. Esuna precisión de movimiento perfecta dentro de la improvisación. La improvisaciónno significa descontrol sino creatividad. El terapeuta, junto con el paciente, crea el


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tratamiento o, tal vez, es el paciente quien crea su propio tratamiento junto con suterapeuta. La coordinación del tacto manual con los movimientos del cuerpo delterapeuta es lo que permite esta completa confianza del paciente; es lo que lepermite descubrir lo escondido e imposible de evaluar con los exámenes de evalua-ción objetiva más precisos o con los minuciosos exámenes preliminares. Hay queadvertir, sin embargo, que durante este proceso el terapeuta actúa siempre segúnlas bases del tratamiento, cumpliendo rigurosamente con los principios de la induc-ción y la liberación del sistema fascial. Esto es lo que le permite cambiar de unaacción agresiva y rápida a un movimiento tenue, casi no registrable, o pasar alsilencio, a una plena concentración, al punto de quietud (momento de decisionespor igual, tanto para el paciente como para el terapeuta). Este punto de quietudpuede ser muy corto, apenas unos segundos, o puede prolongarse durante minu-tos. Es el momento de las reorganizaciones, de la reflexión, de la toma de decisio-nes, de, tal vez, un giro inesperado en el tratamiento, pero siempre en la búsquedadel mejor camino. Esta aparentemente desorganizada improvisación no es untiempo sin control. Comparémoslo con la ejecución de una pieza musical entre dosmúsicos profesionales, dos virtuosos, que uniéndose a través de la melodía, creanuna pieza nueva e irrepetible, entendiéndose a la perfección sin palabras, solamen-te a través del sonido. Su actuación, aunque a un lego le pueda parecer una accióndescontrolada, no es así; es la aplicación máxima de sus conocimientos profesiona-les, la gloria de sus capacidades creativas, de sus aptitudes físicas y de exploraciónde límites sin fronteras. Todo esto ocurre durante un tratamiento de inducciónmiofascial. Es serio, es científico, se realiza dentro de un arco muy preciso. Perotambién es creación. No hay objetivo de llegar a un punto específico como, porejemplo, estirar un músculo o incrementar un movimiento articular en particular. Elterapeuta no exige nada del paciente, no le marca metas; tan sólo, a través deltacto, le hace preguntas y, posteriormente, según la respuesta del tejido, el tera-peuta, utilizando toda la gama de técnicas básicas, le invita a realizar el movimien-to actuando de acuerdo con los requerimientos del tejido y buscando siempre lamejor forma de eliminar las restricciones. Esta forma de actuar puede ser una largay sostenida presión en espera de la respuesta de la capacidad de plasticidad oviscoelasticidad del tejido, o tal vez una aplicación de un fuerte y corto deslizamien-to con el fin de romper las adherencias de una restricción transversa o longitudinal,en un solo nivel de la restricción o en niveles diferentes. Muchas veces, el terapeutarealiza varias acciones en diferentes niveles al mismo tiempo. El movimiento de lamano del terapeuta en una determinada dirección con la piel del paciente puedesignificar la realización de un proceso de inducción en un nivel profundo en lamisma dirección, o tal vez en una dirección opuesta a la del movimiento realizadopor la mano. Por esta razón, el terapeuta no puede confundirse al observar ladirección del movimiento de su mano con la piel del paciente y juzgar solamente


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con esta acción la dirección de la liberación. El terapeuta escucha al cuerpo. Elestímulo de ver el movimiento, de sentir el movimiento, no son suficientes parapoder decidir correctamente la forma de actuar. Se debe escuchar al cuerpo, sedebe saber con anticipación hacia dónde se quiere mover el segmento que se trata;el terapeuta debe tener seguridad sobre la forma del movimiento al realizarse se-gundos antes que éste se efectúe. Por esta razón, la concentración y la dedicacióndeben ser totales por parte de ambos, pero en particular por parte del terapeuta. Elpaciente, a medida que incrementa su confianza en los movimientos inducidos porel terapeuta, se relaja cada vez más. Considerando que las técnicas profundas nogeneran sensaciones desagradables, el paciente, al relajarse, con frecuencia puedequedarse dormido. Esto no quiere decir que deje de participar en el tratamiento; anivel subconsciente, está atento a cada cambio que se produce y todo el tiempo escapaz de registrar cualquier tipo de error que cometa el terapeuta y darle, a travésde la respuesta tisular, una información suficiente para que éste pueda realizar lacorrección. El objetivo es recuperar no solamente la amplitud de los movimientos,sino también su fluidez. Por esta razón, la dirección del movimiento puede serhacia la dirección de la restricción para romperla y eliminarla siguiendo el principiodel camino más corto. Sin embargo, puede suceder todo lo contrario, y el terapeu-ta tendrá que moverse en la dirección de facilitación del movimiento en la búsque-da de una nueva restricción. Estos cambios tan drásticos pueden producirse encuestión de segundos, y también su velocidad puede ser variable. Por esta razón,hay que subrayar, de nuevo, la necesidad de concentración y más concentraciónpor parte del terapeuta. Sus manos deben moverse con facilidad sobre y con elcuerpo del paciente. El terapeuta, que con sus ojos cerrados está atento a cualquiercambio por parte del tejido, percibe el contacto de su mano con la ropa del pacien-te como una distracción, como granos de arena en un engranaje perfecto. Ennumerosas situaciones, lo que se ve no tiene una correspondencia directa con loque se siente. Se debe confiar en la percepción a través del tacto; ésta es nuestraguía principal. En cierto modo, la sensación táctil es más verídica que la percepciónvisual. El terapeuta toca al paciente en todas las partes, siguiendo el proceso deliberación del tejido. No hay zonas de mayor o menor importancia, y el paciente lopercibe de igual manera siempre y cuando el tacto sea sincero y tenga como únicoobjetivo inducir al tejido hacia el proceso de liberación. Si ésta es la forma de tocarel cuerpo durante el tratamiento, el paciente lo percibe como una acción amigabley agradable, y no como una acción ofensiva contra su cuerpo. El tacto no permitementiras. Si cambia la intención del tacto, el paciente lo percibe al instante. Notiene tanta importancia dónde se toca al paciente, sino la forma en que se hace.

Durante este proceso interactivo de intercambio de informaciones se eliminanlas restricciones del sistema miofascial, permitiendo la desaparición de las bandas


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de restricción, así como también de los puntos dolorosos que limitan el movimien-to, que obstruyen un patrón de movimiento normal, creando restricciones, disfun-ción y dolor.

El contacto verbal entre el terapeuta y el paciente durante el proceso de trata-miento es importante. Sin embargo, el terapeuta notará que las preguntas o ins-trucciones complejas con el uso de palabras complicadas y oraciones largas noayudan. A medida que se desarrolla el tratamiento y el paciente se relaja cada vezmás y más, la comunicación verbal disminuye, y sólo debe ser mantenida solamen-te en situaciones especiales. Incluso al ocurrir esto, el lenguaje deberá ser sencillo ysin el uso de muchas palabras. Estas palabras deben ser directas y emitidas en untono suave, nunca ofensivo ni sugerente.

Durante el proceso de tratamiento, el terapeuta puede enfrentarse a diferentesinterrogantes. Uno de ellos es el dolor, su intensidad y distribución. Estamos, por logeneral, acostumbrados a analizar la distribución del dolor según el recorrido marcadopor el sistema nervioso periférico, y para hacerlo nos guiamos por los dermatomas, losmiotomas o los esclerotomas. Sin embargo, hay que recordar que la red de comuni-cación del sistema miofascial del cuerpo es diferente y no se adapta a las reglasbásicas del dolor referido, como lo es, por ejemplo, el hecho de no cruzar la líneamedia del cuerpo (Cyriax, 1983). La transmisión del dolor y otros síntomas sigueprincipios diferentes, explicados en el capítulo sobre la mecánica del sistema fascial.Por esta razón, hay que registrar y, en cierta manera, escanear el dolor, basándonos enprincipios diferentes a los que definen el dolor referido. Así que no hay que sorpren-derse cuando el paciente, durante la aplicación de la técnica, por ejemplo, en la manoderecha, refiere dolor en el tobillo izquierdo. Hay que revisar esa zona y si es necesariotratarla. Este tipo de dolor es transmitido directamente a través del sistema fascial.

Las instrucciones que acompañan a las ilustraciones de las técnicas pueden,algunas de ellas, parecer poco precisas; no es así. Hay que recordar que, siendo eltratamiento de la inducción miofascial un método interactivo, las técnicas presen-tadas pueden modificarse e individualizarse según las necesidades del paciente y elterapeuta.

De los tratamientos, se puede pensar que son, en cierta manera, subjetivos y, talvez, abstractos. Al analizar este interrogante, nos acercamos al tema que, en ciertomodo, involucra a todas las técnicas y métodos de aplicación en la terapia manual.Me refiero a la credibilidad y la posibilidad de repetir las aplicaciones. ¿Puede unterapeuta aplicar una maniobra exactamente igual a otro terapeuta en presencia dela misma patología, en el mismo paciente, y obteniendo el mismo resultado? ¿Seránlos procedimientos terapéuticos iguales en ambos casos? ¿Será posible cuantificar ycomparar el proceso terapéutico, así como también los resultados de las aplicacio-


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nes? Hay que recordar que la intuición del terapeuta desempeña un papel muyimportante en el proceso de aplicación de las técnicas de la inducción miofascial.Como sucede en todas las actividades terapéuticas, en las ciencias de la salud de-bemos velar por el equilibrio entre ambos componentes. Por esta razón, el librotrata de presentar un amplio enfoque teórico y diferentes marcos conceptualesbasados en las investigaciones disponibles hasta la fecha sobre la anatomía, la bio-mecánica, la histología y la cinesiología de los tejidos blandos para apoyar, de unamanera científica, el proceso de evaluación y terapéutico de la inducción miofascial.

Mención aparte requiere lo que denominamos respuesta vasomotora. Es unareacción de gran importancia en el proceso de análisis de los cambios durante elproceso de tratamiento de la inducción miofascial. Se trata de la presencia de lavasodilatación, bien marcada, sobre la piel del paciente, en respuesta a la aplica-ción de las técnicas profundas. El hecho de presentarse un enrojecimiento en la pielen un lugar distante al sitio de la aplicación del tratamiento significa que la restric-ción del sistema o fue resuelta solamente de manera parcial o no fue eliminada,sino «empujada» a otro lugar. Como resultado de esta acción, en el sitio de laubicación de esta «empujada» restricción se presentará un enrojecimiento sobre lapiel del paciente. Es una respuesta autónoma al estiramiento del sistema fascial.Esta reacción parece ser exclusiva de la aplicación de las técnicas miofasciales. Elpaciente registrará un repentino aumento de calor en esa zona, fenómeno quetambién es observable por parte del terapeuta. Al comprobar este tipo de sensa-ción, el terapeuta tiene la obligación de atender el área referida aplicando las técni-cas apropiadas. Es un hallazgo clínico de mucha importancia y, aunque bien regis-trado clínicamente, carece por el momento de una explicación científica razonable(Barnes, 1990; Menheim, 2001).

Entre las técnicas profundas de la inducción miofascial destacan cuatro técnicasbásicas: manos cruzadas, planos transversos, técnicas telescópicas y balanceo de laduramadre. En los capítulos sobre las zonas específicas de tratamiento se describenvariantes de su aplicación.

MANOS CRUZADAS

Es, probablemente, la técnica más poderosa y más utilizada dentro de las aplicacio-nes de la inducción miofascial. La técnica, en todas sus variantes, se puede realizarprácticamente en cualquier parte del cuerpo, y el objetivo de su aplicación es elimi-nar las restricciones profundas, no alcanzables con una presión directa, o muchasveces imposibles de detectar durante el proceso de evaluación inicial. La explica-ción que se describe a continuación es la utilizada para la espalda. En los capítulossobre aplicaciones específicas, se indican los cambios y variantes de esta técnica.


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Fig. 8. Etapa preelástica. Es como observar la cuerda de un barco anclado en unabahía tranquila. La duración de la etapa depende del grado de ondulación que pre-senten las fibras de colágeno: es diferente en los tendones, en los ligamentos, la piel ylos músculos. Se debe aplicar el mismo procedimiento antes de movilizar el tejidocon las técnicas de inducción miofascial. El hecho de sentir algún movimiento al ini-ciar la técnica no significa que se haya logrado la liberación. Probablemente, la merasensación de movimiento solamente será la sensación de vencer la etapa preelástica.

Sin embargo, las reglas principales son las mismas (Barnes, 1990; Menheim, 2001;Cantu, 2001).

Realizando la técnica de manos cruzadas, el terapeuta utiliza el movimientoespontáneo del cuerpo para llegar a las restricciones profundas y, posteriormente,aprovechando las propiedades del tejido fascial (reacción piezoeléctrica, efecto detensegridad, reacción tixotrópica), ayuda al cuerpo a realizar sus liberaciones. En laprimera fase de la aplicación, el terapeuta apenas induce movimiento al tejido. Unavez que el paciente está colocado correctamente y de la manera apropiada, elterapeuta toca suavemente con sus manos su piel. Este primer acercamiento deberealizarse aplicando una presión lenta y progresiva. Al tocar al paciente se debeesperar unos segundos hasta que éste se acostumbre a la presencia de las manosdel terapeuta sobre su cuerpo. El terapeuta sentirá claramente el momento en elque el cuerpo le da la señal de continuar con la técnica. Una vez colocadas correc-tamente las manos, debe eliminarse la restricción preelástica. Si se escoge la analo-gía con una tela, será como si estiráramos las arrugas: la resistencia del tejido co-nectivo es mínima. Es como observar la cuerda de un barco anclado en una bahíatranquila (Fig. 8). La duración de la etapa depende del grado de ondulación quepresenten las fibras de colágeno en diferentes segmentos corporales. Éste es un paso


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Fig. 9. Parte inicial en la aplicación de las técnicas de manos cruzadas. Las manosdeben estar juntas y bien acopladas a la piel del paciente. La presión aplicada debeser tridimensional.

indispensable, si no se realiza, se corre el riesgo de confundir el momento de laeliminación de la restricción preelástica con el del vencimiento de la primera barre-ra. Acto seguido, una vez eliminada la restricción en cuestión, el terapeuta inicia elproceso de llevar el tejido a tensión. Primero se aplica un estiramiento longitudinalmuy suave, y posteriormente se adjunta el componente vertical, que debe ser apli-cado con mucha lentitud. A partir de este momento, el resto de la aplicación sehará siempre de forma tridimensional. El terapeuta debe llevar el tejido a la puestaen tensión, que se denomina primera barrera de la restricción. La sensación quepercibe el terapeuta es que, al aplicar la misma fuerza, el tejido no cede más. Lasensación se puede comparar con la de colocar la mano sobre una barra de mante-quilla recién sacada del congelador. Al colocar nuestra mano sobre ella sentimos,en un primer momento, que nuestra mano se hunde un poco dentro de la barra yluego se detiene. Es una sensación muy parecida a la que se siente al aplicar latécnica profunda de la inducción miofascial. El terapeuta, realizando todo el tiem-po presión de manera tridimensional, también debe mantener todo el tiempo lamisma fuerza; no debe aumentarla ni disminuirla. No puede separar las manos delcuerpo del paciente. Si esto sucede, se debe empezar la técnica desde el inicio. Elterapeuta mantiene la presión de forma tridimensional y espera los acontecimien-tos (Fig. 9). El tiempo de espera varía entre un paciente y otro, entre una zona detratamiento y otra, y entre un tratamiento y otro, realizado en la misma zona. Porlo general, el tiempo mínimo es de un minuto y medio a tres minutos. El terapeuta,todo el tiempo concentrado, atento y preparado ante cualquier tipo de movimien-


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Fig. 10. Fase final en la aplicación de la técnica de manos cruzadas. Se puede obser-var que las manos están más separadas entre sí con respecto a la posición mostradaen la Figura 9.

to en cualquier dirección, espera la respuesta del cuerpo al impulso mecánico queél realiza. A través de diferentes vías de comunicación, finalmente, la plasticidaddel tejido y los cambios tixotrópicos, probablemente a través de un intercambioenergético según la teoría de la piezoelectricidad explicada en el capítulo sobre lamecánica del sistema fascial, permite o, mejor dicho, induce un movimiento (Bar-nes, 1990), cuya dirección es impredecible. Puede ser que las manos del terapeutase separen entre sí (Fig. 10), cosa que ocurre con gran frecuencia, pero puede serque se hundan o que una se dirija, realizando un giro, en una dirección y la otra enla dirección contraria; el terapeuta debe seguir ese movimiento. Nunca se debeforzar el movimiento en la dirección preestablecida por el terapeuta, sino que sedebe seguir en la dirección que nos indica el cuerpo. Hay que recordar que laliberación se puede producir en un nivel superficial, en un nivel profundo, o envarios niveles al mismo tiempo. Puede ser que la dirección de estos movimientossea la misma en cada uno de los niveles o que los movimientos se realicen en otradirección, incluso, a veces, en la dirección opuesta. El terapeuta debe seguir éste oestos movimientos hasta encontrar la próxima barrera de la restricción. Una vez enla nueva barrera, debe detenerse y mantener la misma fuerza de presión. Luego serepite el procedimiento inicial y se espera hasta que se produzca la próxima libera-ción. Se debe vencer, de esta manera, un mínimo de tres a seis barreras consecuti-vas (Barnes, 1990; Sandweiss, 2002). El tiempo de espera entre una liberación y laotra, entre el vencimiento de una barrera y la otra, varía dependiendo del tipo, laprofundidad y la madurez de la restricción. Es posible que después de la tercera


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liberación el movimiento se vuelva continuo, es decir, no habrá tiempo de esperaen una barrera, sino que se liberará una barrera tras otra de una manera fluida ycontinua. No hay un límite de tiempo para la aplicación de las técnicas profundas.Como se mencionó anteriormente, entre 3 y 5 minutos es el tiempo mínimo. Sinembargo, en algunas técnicas sostenidas como, por ejemplo, la liberación delpsoas o la técnica suboccipital, pueden pasar 45 minutos hasta que se produzcauna liberación completa, siendo estos casos extremos. Una vez finalizada la técni-ca, el terapeuta, con mucho cuidado y lentitud, debe disminuir la presión y, poste-riormente, dejar unos segundos las manos sobre el cuerpo del paciente y retirarlasluego con suavidad. Debe quedarse junto al paciente y esperar hasta que éste abralos ojos. (En una abrumadora mayoría de técnicas, el paciente tiene los ojos cerra-dos, lo que también se recomienda al terapeuta para de esta manera incrementarsu capacidad del tacto manual.) Posteriormente, se debe esperar hasta que el pa-ciente empiece a comunicarse con el terapeuta y no al revés. Algunos pacientes sequedan dormidos durante la aplicación de la técnica y el «despertar» puede tardarunos minutos. Bajo ninguna circunstancia el paciente debe levantarse bruscamen-te de la camilla. Durante el proceso de tratamiento pueden bajar la presión arterialy el nivel de azúcar en sangre, y se debe dar la oportunidad al cuerpo para querecupere los niveles normales (Menheim, 2001). En caso contrario, el paciente pue-de presentar dolor de cabeza, mareo o incluso desmayarse. Hay que recordar queel patrón propioceptivo del cuerpo puede cambiar de una manera drástica durantela aplicación del tratamiento y, por esta razón, todos los movimientos, en los pri-meros minutos después de su aplicación, deben ser lentos y sin mucha exigenciaaeróbica. Los movimientos relacionados con la aplicación de fuerza, resistencia,velocidad y precisión deben evitarse, en lo posible, en el tiempo inmediato a laaplicación de la técnica de manos cruzadas o en cualquier otra técnica profunda.

PLANOS TRANSVERSOS

Las técnicas de planos transversos se aplican en los sitios en los que se encuentranlas estructuras miofasciales con un importante recorrido transverso. Estos lugaresse denominan planos transversos (tema discutido ampliamente en el capítulo dedi-cado a la fisiología del sistema miofascial). Recordemos que se distinguen el planopélvico, el plano diafragmático, el respiratorio y el plano clavicular.

El tratamiento de los planos transversos sigue los principios de aplicación des-critos en la técnica de manos cruzadas. En la aplicación de la técnica de planostransversos cambia, por supuesto, la posición de las manos del terapeuta. Su posi-ción exacta, así como también la posición del paciente, está descrita en cada unade las técnicas de planos transversos en los capítulos correspondientes a los trata-mientos específicos.


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Fig. 11. Plano transverso a nivel pélvico. Una de las manos del terapeuta se encuen-tra debajo del cuerpo del paciente y la otra se coloca encima del mismo. En este caso,en la técnica del plano transverso a nivel pélvico, la mano inferior está debajo delsacro y la superior justo por encima de la sínfisis púbica.

Fig. 12. Plano transverso a nivel respiratorio. La mano inferior se encuentra en la unióndorsolumbar; la superior, de manera transversa, sobre la apófisis xifoides del esternón.

Para la aplicación de la técnica de manos cruzadas, el terapeuta coloca la palmade su mano no dominante debajo del cuerpo del paciente, sobre el lugar determi-nado (Figs. 11 y 12). La palma de la otra mano la coloca sobre el cuerpo del pacien-te, por encima de la otra mano. Posteriormente, el terapeuta aplica una suavepresión hacia la camilla con la mano superior; el codo de la mano inferior deberá


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apoyarse sobre la camilla. La presión, como se explicó en la técnica de manoscruzadas, debe llegar a la barrera y detenerse en ella, esperando la liberación. Elmovimiento se presentará de una manera espontánea después de unos 90 a 120segundos. Por lo general, es un movimiento de traslado o rotación. El movimientose siente mucho mejor con la mano superior; sin embargo, la mano inferior no seencuentra pasiva, sino que también participa en los tratamientos. Por supuesto,dada su posición y aplastada por el peso del paciente, tiene una capacidad limitadapara moverse. Pero si nos imaginamos una pelota puesta entre nuestras manos,aplastada por una de ellas y sostenida por la otra y acostada sobre una mesa,entenderemos que el movimiento se siente en ambas manos, y por tanto la partici-pación de ambas es igualmente importante. Los movimientos siempre son tridi-mensionales. La primera barrera de restricción se logra disolver con una aplicaciónrelativamente larga. Posteriormente, el paso entre una barrera y la otra puede rea-lizarse con cortas detenciones en las barreras consecutivas o a través de un movi-miento continuo. Con frecuencia se produce una especie de sensación de hundi-miento de la mano superior dentro del cuerpo del paciente. Al finalizar la técnica sedebe reducir la presión de una forma lenta y progresiva. El resto del procedimientoes igual al explicado en la técnica de manos cruzadas.

TÉCNICA TELESCÓPICA

La fascia, como se mencionó en el capítulo dedicado a su patomecánica, respondea dos tipos de impulso mecánico, el de la compresión y el de la tracción. En latécnica de manos cruzadas y planos transversos, se explicó la respuesta de la fasciaal estímulo de compresión. En la aplicación de la técnica telescópica, nos guiamospor la respuesta al estímulo del estiramiento. Las técnicas telescópicas se realizanen las extremidades. Se puede aplicar la técnica de una manera global (sobre todala extremidad), o de una manera parcial, sobre un segmento (por ejemplo, undedo). La aplicación de la técnica está indicada en situaciones de restricciones pocoespecíficas con presencia de dolores dispersos en diferentes partes de la extremi-dad, o en situaciones en las que la evaluación inicial de las patologías miofascialesno lleva a un diagnóstico preciso, y también como una técnica complementaria alas técnicas locales. En estas situaciones, es necesaria la aplicación de un tratamien-to global. El comportamiento del tejido durante la aplicación de esta técnica permi-te realmente descubrir el lugar real de la lesión y, al mismo tiempo, tratarlo.

Para aplicar la técnica, el terapeuta suspende con sus manos la extremidad atratar y lentamente inicia la aplicación de una suave tracción a lo largo del eje delcuerpo del paciente. El terapeuta extiende sus codos y suspende el peso de sucuerpo sobre la extremidad tratada; en ningún momento se debe aplicar una fuertetracción. Es el peso del cuerpo del terapeuta el que realiza la tracción, y no la fuerza


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Fig. 13. Fase inicial de la técnica telescópica. El terapeuta sostiene con ambas manosla extremidad superior del paciente. Lentamente, con el peso de su cuerpo, inicia laaplicación de la tracción.

de los músculos de sus brazos. Solamente esta forma de aplicación permite al tera-peuta percibir y facilitar correctamente el proceso de liberación longitudinal teles-cópica. Aunque parezca que es una técnica poco específica, su resultado sí es muyespecífico, ya que la liberación se produce justo en el sitio de la restricción real.

Durante la aplicación de la técnica, puede producirse una elongación lenta yprogresiva, así como también un movimiento de salto repentino, a veces acompa-ñado por un sonido seco de desprendimiento. El paciente puede experimentar unasensación de estiramiento o una repentina sensación de calor, que a veces estáacompañada por enrojecimiento de la piel: respuesta vasomotora (Barnes, 1990;Menheim, 2001). La sensación de liberación de la restricción se puede percibirtambién como una especie de onda (Fig. 13).

El terapeuta debe esperar tres liberaciones telescópicas consecutivas. Despuésde percibir la sensación de estas tres liberaciones, el terapeuta debe estar muyatento a cualquier tipo de intención de movimiento de la extremidad. Se realiza elmovimiento de abducción acompañado por los movimientos complementarios derotaciones, consecuencia de los ajustes en todos los niveles articulares consecuti-vos (muñeca, codo, hombro). Por lo general, el movimiento es progresivo, y entrela combinación de abducción, rotaciones y flexión la extremidad avanza con él endirección hacia la abducción. El terapeuta no realiza el movimiento, sino que man-tiene la tracción constante, facilitándolo. Durante la aplicación de la técnica, elcuerpo del terapeuta se comporta como un péndulo. El progreso del movimiento


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de abducción y flexión no siempre se realiza de una manera directa. Es posible queel movimiento de abducción se realice, por ejemplo, demasiado rápido, y el gradode flexión no sea el apropiado para el avance del movimiento. El terapeuta debedetectar esta situación y permitir que el tejido le lleve a un punto adecuado pararealizar la corrección. El objetivo final es realizar todo el movimiento de circunduc-ción de la extremidad en la medida en que las cualidades del tejido periarticular lopermitan. Por ejemplo, en presencia de patologías del hombro, será imposible rea-lizar el movimiento completo de circunducción. La aplicación de la técnica finalizaal regresar al punto de partida y colocar al brazo en posición neutra. Tratándose dela aplicación de una técnica profunda, al finalizarla, el terapeuta debe procedersegún las instrucciones descritas para la técnica de manos cruzadas.

BALANCEO DE LA DURAMADRE

La aplicación de esta técnica es necesaria en las siguientes situaciones:

• Cuando observemos que el paciente, al estar acostado, está simétrico, peroque al colocarse de pie, esta simetría desaparece.

• Cuando no haya una respuesta favorable después de la aplicación de las téc-nicas de liberación miofascial o la respuesta sea muy débil.

• Cuando se puede obtener la liberación del sistema fascial, pero ésta desapa-rezca instantáneamente al retirar las manos el terapeuta.

• Cuando, al realizar la técnica, el terapeuta perciba todavía una restricción,pero de una difícil ubicación.

La técnica se puede realizar en tres posiciones diferentes:

1. Con el paciente acostado en decúbito lateral. El paciente está echado enla camilla sobre cualquier lado. Para su comodidad, se le puede colocar unaalmohada debajo de la cabeza y entre las rodillas. Las manos deben estarsueltas.

2. Con el paciente acostado en decúbito supino. El paciente está tumbado enla camilla con las rodillas flexionadas. Para una mayor comodidad se puedecolocar una almohada debajo de la cabeza y debajo de sus rodillas.

3. Con el paciente sentado en la camilla. El paciente sentado con las manossueltas sobre los muslos.

La forma más común de aplicación de esta técnica es con el paciente acostadoen decúbito lateral. Para realizarla, el terapeuta se coloca al lado de la camilla,sentado o de pie, colocando una de sus manos sobre el sacro y la otra sobre la base


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Fig. 14. Ritmo craneosacro. El terapeuta, sentado detrás del paciente con su manocraneal sobre el cráneo y la caudal sobre el sacro del paciente, realiza la técnica sinaplicar una presión excesiva.

del cráneo. Posteriormente, evalúa la elasticidad de la duramadre, observando laamplitud y la sincronización del movimiento entre el sacro y el cráneo. Al detectarla dirección de la restricción, trata de exagerar el movimiento en la dirección de lafacilitación. Luego reevalúa la amplitud del movimiento en ambas direcciones. Si esnecesario, se debe repetir todo el procedimiento hasta obtener una simetría com-pleta (Fig.14).

RELACIÓN DE LA INDUCCIÓN MIOFASCIALCON OTRAS TERAPIAS

La aplicación de las técnicas de inducción miofascial puede aliviar el dolor, recupe-rar la función y permitir reestablecer el equilibrio postural; sin embargo, si la perso-na mantiene patrones de movimiento poco eficaces, se vuelven a sentir los sínto-mas y se reproduce la disfunción miofascial. Por lo tanto, es importante que elpaciente, durante el programa de tratamiento fisioterapéutico, tenga un entrena-miento funcional o de facilitación propioceptiva para poder desarrollar patronescorrectos de reclutamiento motor.

En lo que respecta a las técnicas de estiramiento, es recomendable aplicar pri-mero las técnicas de inducción miofascial, antes de la aplicación de las técnicas destretching. Considerando que durante la liberación miofascial se produce el efecto


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de descompresión, lo que permite una mayor extensibilidad del tejido, intuimosque este fenómeno facilita el proceso de estiramiento muscular.

Como se mencionó anteriormente, se recomienda la aplicación de las técnicasde inducción miofascial antes de la aplicación de las maniobras manuales relacio-nadas con la movilización y la manipulación articular. La misma observación debeaplicarse a los tratamientos de reeducación neuromuscular, así como también a lacorrección postural.

La aplicación de las técnicas de inducción miofascial forma parte integral delcuidado de los pacientes con secuelas por derrames cerebrales y lesiones medula-res. El tratamiento del cuerpo por debajo o en el área de una lesión medular gene-ralmente consiste en la reeducación neuromuscular, la protección de la piel, elmantenimiento de la movilidad articular y la enseñanza a los pacientes del auto-control de las extremidades inferiores en las actividades cotidianas. La tendencia ano resaltar el control de los tejidos blandos en el área por debajo de la lesión tieneun riesgo. No hay que olvidar que las restricciones miofasciales por debajo del nivelde la lesión pueden influir en el funcionamiento de las estructuras superiores. Conrespecto a los pacientes con lesiones en la médula espinal, la selección de las técni-cas de inducción miofascial vendrá determinada por la estabilidad espinal y el esta-do ortopédico del paciente. De una manera parecida a la aplicada en el caso deltratamiento con las técnicas de FNP, el tratamiento indirecto puede ser eficaz. Otraconsideración a tener en cuenta es que, en las personas con lesiones en la médulaespinal, los efectos potenciales de las cicatrices internas y externas son consecuen-cia de los traumatismos o la cirugía. Las restricciones en el área de la pelvis y en elabdomen pueden empeorar el funcionamiento de los sistemas respiratorio y diges-tivo. La aplicación de las técnicas de inducción miofascial puede reducir tales res-tricciones y mejorar la calidad de vida del paciente (Barnes, 1990).

El alumbramiento puede ser traumático tanto para la madre como para el be-bé. Se considera que más del 90% de los bebés recién nacidos sufre distorsionescraneales o desviaciones pélvicas (Barnes, 1990; Upledger, 1987). Muchas veces, alpasar por el canal vaginal, la cabeza y la columna cervical se extienden y puedencomprimir los cóndilos occipitales. Como resultado, tanto el canal medular como launión lumbosacra se comprimen. La aplicación deficiente de las técnicas de fór-ceps sobre los huesos temporales cambia el delicado equilibrio de este área, crean-do un ambiente para una futura disfunción craneomandibular, que trae como con-secuencia dolores de cabeza. Las técnicas de inducción miofascial se puedenaplicar inmediatamente después del parto debido a la posibilidad de una aplicaciónsuave y segura, corrigiendo así muchos de estos desequilibrios y rigideces antes deque causen mayores problemas de alineamiento defectuoso.


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CONTRAINDICACIONES

Anteriormente hemos ubicado a las técnicas de la inducción miofascial dentro de lafamilia de las terapias manuales. Hay que recordar también que las terapias ma-nuales pertenecen al grupo de los tratamientos fisioterapéuticos. Por estas razo-nes, las contraindicaciones para la aplicación de las técnicas de inducción miofas-cial deben analizarse en el contexto de las contraindicaciones generales de laaplicación de la fisioterapia. Entre las contraindicaciones específicas para la apli-cación de la inducción miofascial debemos mencionar:

Contraindicaciones absolutas:

• Aneurismas.• Fracturas de los huesos y lesiones agudas de los tejidos blandos (se debe esperar

de 3 semanas a 3 meses hasta que se produzca una completa cicatrización).• Heridas abiertas.• Pacientes en tratamiento con corticosteroides (esperar hasta 2-3 meses).• Estados febriles.• Pacientes hemofílicos.• Tumores malignos.• Leucemia.• Pacientes con cáncer del sistema linfático (enfermedad de Hodking).• Estados inflamatorios de los tejidos blandos en etapa aguda.• Enfermedades infecciosas.• Osteoporosis (en etapa avanzada).• Deficiencias circulatorias agudas (p. ej., síndrome vertebrobasilar).• Terapia anticoagulante.• Diabetes avanzada.• Hemofilia.• Flebitis avanzada.• Osteomielitis.• Hematomas (no se debe aplicar el tratamiento sobre hematomas).• Hipersensibilidad de la piel.• Falta de aceptación de las técnicas por parte del paciente.

Contraindicaciones relativas:

• Arteriosclerosis avanzada.• Enfermedades autoinmunitarias:

– lupus (en la etapa aguda),


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– artritis reumatoide aguda,– esclerodermia (en la fase inflamatoria).

• Espondiloartrosis anquilosante (en la etapa aguda).

• Pacientes con enfermedades maniacodepresivas.

• Parálisis cerebral (en estados muy graves).

• Trombosis.

• Epilepsia (evitar hiperventilación).

• Pacientes sometidos a cirugía plástica (se debe esperar hasta 6 semanas).

• Dolor de cabeza y jaquecas no diagnosticadas.

• Pacientes con tensión extremadamente alta.

• Avanzada inestabilidad de la columna vertebral.

• Condiciones ginecológicas especiales:– DIU,– menstruaciones abundantes,– embarazo (no aplicar la técnica durante los 3 primeros meses, y evitar la apli-

cación de las técnicas sobre el vientre materno durante el resto del embarazo).

• No se recomienda la aplicación de las técnicas en los deportistas de alta competi-ción 2 ó 3 días antes de las mismas.


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NOTAS:

• Cada capítulo que aborda los tratamientos específicos para distintas zonascorporales incluye una minuciosa descripción de las técnicas. El lector en-contrará también breves descripciones sobre las particularidades del sistemafascial de cada región y los objetivos de los tratamientos. Sin embargo, hayque aclarar que ésta no es una descripción completa de la anatomía del siste-ma fascial. El lector interesado en estos detalles anatómicos deberá acudir alos abundantes y muy completos textos de anatomía, donde encontrará lainformación específica sobre el tema en cuestión. De igual modo, el cortoanálisis de la patomécanica sobre algunas patologías asociadas a las técnicasexplicadas en el texto se refiere solamente a los aspectos relevantes para laaplicación de la técnicas de la inducción miofascial.

• Es recomendable que el terapeuta decidido a dedicarse a la aplicación de lastécnicas de la inducción miofascial tenga experiencia como paciente en estetipo de terapia. Esta experiencia personal, mucho más que en otras modalida-des de tratamiento de las terapias manuales, le será de gran ayuda para unamejor ejecución de las técnicas de tratamiento.

Restriccionesmiofascialesde la cara

El sistema miofascial de la cara es un mundo apartedentro del sistema integral del cuerpo, así como también loes la composición fascial en comparación con la del restodel cuerpo. Las fascias de la cara son principalmente lasinserciones musculares. Su objetivo funcional primordiales reunir en forma de una membrana intermuscular estamusculatura de la expresión, tan complicada en sufunción. Esta situación es particularmente compleja en elcontorno de los globos oculares. Los músculos deexpresión, en su coordinada acción, tienen la capacidadde expresar diferentes estados emocionales, que oscilanentre la tristeza, pasando por la tranquilidad, hasta lafelicidad (Fig. 1). El paso entre un estado y el otro requiereuna coordinación y un equilibrio perfectos del sistemamiofascial. El análisis anatómico de los diminutosrecorridos del sistema fascial en esta región es muycomplejo y de una importancia secundaria en la ejecuciónde las técnicas.

Fig. 1. Nuestras emociones se reflejan en la cara. Podemos expresar, de esta manera,desde la tristeza hasta la felicidad, pasando por la tranquilidad.

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA

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PATOMECÁNICA Y CONSIDERACIONES MIOFASCIALESEN LAS RESTRICCIONES DE LAS REGIONES CIGOMÁTICAY OCULAR

En el grupo muscular de esta región se incluyen, entre otros, el orbicularocular, el cigomático mayor y menor, y el orbicular oral. Estos músculos pre-sentan anatómicamente una situación muy particular y de gran importanciadesde el punto de vista miofascial. En ellos se observan inserciones óseas deun solo lado, e incluso algunos no tienen ningún tipo de fijación en ningúnhueso. Sus inserciones están principalmente en la piel o en las mucosas, loque explica la carencia de fascias en estos músculos. Sus contracciones princi-palmente movilizan la piel, lo que permite cambiar la forma y el aspecto,determinando así la expresión facial. Esta observación es muy importantepara entender la diferencia entre los movimientos de la musculatura de lacara y los movimientos del resto del cuerpo como, por ejemplo, en las extre-midades, donde los cambios relacionados con las contracciones muscularesse efectúan moviendo los segmentos óseos. Para producir el cambio de movi-miento en la cara, basta que un determinado músculo o grupo muscular serelaje, pero para que ocurra la misma reacción en las extremidades hace faltauna contracción del grupo muscular antagonista. Así, la función de losmúsculos antagonistas en la cara tiene una importancia secundaria, e inclusoalgunos músculos carecen de ellos (Bochenek, 1978). El estado de relajaciónde la musculatura de la cara se refleja pues en el grado de tensión de la piel,razón por la cual al estar afectados los músculos de la cara por alguna lesiónneurológica, por ejemplo, una lesión del nervio facial, se observará una caídafláccida de la piel a consecuencia de la falta de tono muscular. Esta separa-ción funcional de los músculos de la cara del resto del sistema miofascial delcuerpo se debe a que, a través de los movimientos involuntarios, estosmúsculos expresan nuestros sentimientos. Las expresiones tan puras en lacara de un niño son mucho más controlables, en la mayor parte de las situa-ciones, en las personas adultas. Sin embargo, las emociones influyen tam-bién, de manera menos controlable, directamente en el funcionamiento delsistema cardiovascular, el respiratorio o el endocrino. Las zonas dolorosas semanifiestan esencialmente sobre los lados de la nariz y alrededor de los ojos.La restricción miofascial de estos grupos musculares puede limitar las expre-siones básicas de la cara.


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Fig. 2. Inducción longitudinal en la región ocular.

INDUCCIÓN MIOFASCIAL EN LA REGIÓN OCULAR

Objetivo

Liberar las restricciones miofasciales de la región ocular.

Posición del paciente

Decúblito supino, en la camilla sin la almohada.

Posición del terapeuta

Sentado a la cabecera de la camilla.

Técnica I

El fisioterapeuta coloca los dedos índice y medio de la mano craneal por encima dela ceja, y los mismos dedos de la mano caudal por debajo del ojo, sobre el áreacigomática. Posteriormente, ejerce una suave tracción en sentidos opuestos (cra-neal-caudal) con ambas manos. Se debe esperar unos 3 a 5 minutos para obtenerla liberación (Fig. 2).

Técnica II

El fisioterapeuta coloca los pulpejos de los dedos índice y medio de ambas manospor debajo del ojo sobre el área cigomática. Posteriormente ejerce una suave trac-ción en dirección lateral en sentido opuesto con ambas manos. Se debe esperarunos 3 a 5 minutos para obtener la liberación (Fig. 3).


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Fig. 3. Inducción transversa en la región ocular.

INDUCCIÓN MIOFASCIAL EN LA REGIÓN CIGOMÁTICA

Objetivo

Liberar las restricciones miofasciales de la región cigomática.


Decúbito supino, en la camilla sin la almohada.


Sentado en la esquina de la cabecera de la camilla.

Técnica

Primera alternativa

El terapeuta coloca los dedos índice y medio de una de sus manos sobre la unión delos huesos cigomático y temporal. El dedo índice de la otra mano se coloca justopor debajo de los dedos mencionados. Las manos deben ejercer un movimiento dedistracción. De nuevo hay que recordar que la presión debe ser muy suave, ejercidade forma tridimensional y aplicándose durante unos 3 a 5 minutos hasta obtener laliberación (Fig. 4).


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ADVERTENCIA:

Antes de aplicar estas técnicas se deben retirar las lentes de contacto. No se debeaplicar la técnica si existe un estado inflamatorio, una lesión, o cirugía reciente.

Fig. 4. Inducción transversa en la región cigomática.

Fig. 5. Deslizamiento longitudinal en la región cigomática.

Segunda alternativa

Con el paciente en decúbilto supino, el terapeuta, sentado a la cabecera de lacamilla, hace contacto con los pulpejos de sus dedos índice, medio y anular deambas manos, por debajo de los arcos cigomáticos y, posteriormente, realiza eldeslizamiento transverso a lo largo de los arcos. Este movimiento se repite 3 a 7veces (Fig. 5).


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Fig. 6. Músculos de la masticación (modificado según Chaitow, 2000): 1. tem-poral; 2. cabeza superior del pterigoideo externo; 3. cabeza inferior del pteri-goideo externo; 4. cabeza profunda del pterigoideo interno; 5. cabeza superfi-cial del pterigoideo interno; 6. bucinador.

PATOMECÁNICA Y CONSIDERACIONES MIOFASCIALESEN LAS RESTRICCIONES DE LOS MÚSCULOS MASTICADORES

El músculo temporal, que comanda el grupo de los cuatro músculos queconforman los masticadores (Fig. 6) (temporal, masetero, pterigoideo exter-no y pterigoideo interno), es considerado uno de los músculos antigravitato-rios más importantes del cuerpo humano. Tiene como particularidad la capa-cidad de contraer de manera selectiva cada uno de sus tres fascículos(anterior, medio o posterior), creando así fuerzas en diferentes direcciones.También se le considera (Chaitow, 1999) el músculo de mayor influencia so-bre la mecánica del cráneo. Los orígenes del músculo temporal son muy ex-tensos, abarcando no solamente el hueso temporal, sino también una partedel hueso frontal, del parietal y del esfenoides, ocupando así una terceraparte de la cara anterior del cráneo. Su inserción se ubica en la apófisis coro-noides y en la cara interna y anterior de la rama mandibular, hasta el nivel deltercer molar. Se puede palpar desde el interior de la boca a lo largo de larama de la mandíbula.

Es importante entender las funciones básicas del músculo temporal:

• El fascículo anterior realiza el movimiento de protrusión de la mandíbula.

• El fascículo medio lleva la mandíbula hacia arriba, ayudando a cerrar laboca.


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• El fascículo posterior cierra la boca, empujando la apófisis coronoideshacia la retracción.

• Con la boca totalmente cerrada y realizando una sobrefuerza puedellevar hacia abajo la sutura temporoparietal. En esta situación, la poten-te contracción fija el hueso temporal en la articulación temporomandi-bular (ATM); así, el progreso de la fuerza actúa sobre el hueso parietalen contra del hueso temporal, ya fijo y sin posibilidades de movimiento.La fuerza resultante es la de desplazamiento oblicuo en la sutura tem-poroparietal. Si esta situación se prolonga o es repetida, se crea unadisfunción en la sutura (Upledger, 1987; Bochenek, 1997).

La fascia del temporal, que es la extensión directa de la fascia cervical, esfibrosa y muy fuerte, capaz de sostener por sí misma el peso de la cabeza.Está distribuida en varios niveles. En ella se fijan numerosas fibras del músculotemporal. Por debajo es continua con la fascia del masetero, y por arriba,cubre la superficie externa de los huesos del cráneo. Desde el punto de vistade la función integral del sistema fascial, se puede encontrar una relaciónentre el músculo temporal, la ATM y el resto del sistema miofascial, con in-fluencias que pueden partir de puntos tan lejanos como, por ejemplo, el sa-cro (Gallaudet, 1931; Bochenek, 1997).

El segundo músculo de este grupo es el masetero, músculo que, juntocon el pterigoideo externo, literalmente suspende la mandíbula del cráneo.Es el más potente de los músculos de la masticación. Se origina en el arcocigomático formando tres partes: superficial, media y profunda. Su insercióncubre casi totalmente la cara externa de la rama de la mandíbula hacia suángulo. Su función principal es cerrar la boca, así como también prevenir lasluxaciones inferiores de la ATM (Bochenek, 1978). Hay que destacar la pre-sencia, en la parte externa del músculo, de la glándula parótida, que estáenvuelta en la fascia del masetero. Las restricciones fasciales pueden producirun trastorno del funcionamiento de la glándula, lo que se reflejará en unadeficiente secreción salival (Upledger, 1987). El extremo superior de la fasciadel masetero se fija en el arco cigomático, y su extremo inferior continúa lafascia del ECM (músculo esternocleidomastoideo), por lo que la acción delECM puede influir en los movimientos de la mandíbula a través de la fascia.Una notable diferencia en la apertura de la boca y un dolor generalizado demuelas pueden estar producidos por la restricción de la fascia, que encierra almasetero como un sobre. Como dato curioso se puede mencionar el puntosobre el borde anterior del masetero, justo al lado de la comisura labial, cuya


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estimulación manual mediante presión puede aliviar el espasmo muscular dela región lumbar. Al ser un punto de restricción superficial, se debe utilizaruna fuerza muy pequeña y sostenida. La relajación permite eliminar la restric-ción miofascial causante de la discrepancia de longitud de las extremidadesinferiores (Moss, Upledger, 1987).

El tercer músculo del grupo de los masticadores es el pterigoideo externo,que tiene un recorrido casi horizontal, contrario al de los músculos menciona-dos anteriormente, que se extienden de forma casi vertical. Sus insercionesson muy extensas. Como el pterigoideo interno, tiene dos vientres: el vientresuperior se origina en la sutura infratemporal, sobre el ala mayor del esfenoi-des; el vientre inferior se origina en el platillo pterigoideo del esfenoides, y seinserta posteriormente en el cóndilo y en el disco de la ATM. Existen conexio-nes de las fibras inferiores con el oído medio. De esta forma, las restriccionesmiofasciales del pterigoideo externo pueden influir en la agudeza auditiva.Ésta puede ser la conexión que explica la influencia de las restricciones mio-fasciales del pterigoideo en las alteraciones de la ATM asociadas a problemasauditivos. La función principal del pterigoideo externo es llevar el disco de laATM hacia delante, pero también, junto con el masetero, realiza el movi-miento de protrusión de la mandíbula, movimiento indispensable para mor-der, por ejemplo, una manzana. La fascia entre el pterigoideo interno y elexterno se inserta en el cráneo. Este punto de inserción se encuentra entre elplatillo del pterigoideo externo y la espina del esfenoides. Cada cambio en ladentadura produce una presión diferente sobre el músculo pterigoideo exter-no (Upledger, 1987).

El trastorno funcional de este músculo puede producir los siguientes sín-tomas:

• Dolor profundo del oído interno.

• Dolor en la fosa pterigoidea.

• Dolor sobre el ala mayor del esfenoides.

• Contacto prematuro entre los dientes.

• Dolor al masticar.

• Dolor irradiado sobre la articulación temporomaxilar.

• Dolor sobre el segundo y el tercero de los molares inferiores.

• Dolor retroocular

• Distorsiones visuales.


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• Problemas al enfocar la vista.

• Reducción de la apertura de la boca.

• Trabas al abrir y cerrar la boca.

• Desviaciones de la mandíbula al abrir la boca.

El último músculo del grupo de los masticadores es el pterigoideo interno,que comparte la fascia con su «hermano», el pterigoideo externo. Este tejidofascial es la continuación de la fascia del masetero, y también de la fascia dela nuca. La fascia del pterigoideo envuelve, como la fascia del masetero y enforma de sobre, la masa muscular en la parte interna de la mandíbula. Así sepuede decir que ambos músculos (el masetero y el pterigoideo interno) NOSE INSERTAN directamente en la mandíbula, sino que contactan con ella através de sus fascias (Bochenek, 1997).


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INDUCCIÓN PROFUNDA DE LA FASCIAEN LA REGIÓN TEMPORAL

Objetivo

La técnica se aplica en restricciones que se extienden desde la región temporalhasta la zona pectoral. A veces, esta restricción implica también a la fascia delmúsculo cutáneo del cuello.


Decúbito supino, en la camilla sin la almohada y con la cabeza rotada ligeramentea un lado.



Técnica

El fisioterapeuta coloca su mano craneal sobre la masa del músculo temporal y lamano caudal sobre el arco cigomático. La mano craneal debe ejercer la presión ensentido craneal y la mano caudal en sentido caudal. Posteriormente, se debe espe-rar hasta obtener la liberación, algo que puede tardar entre 60 segundos y 3 minu-tos. A continuación, la mano caudal debe deslizarse hacia abajo, sobre la masa delmúsculo cutáneo del cuello, hasta llegar a la región pectoral superior. El terapeutadebe sentir una profunda relajación antes de iniciar el deslizamiento con la manocaudal. Si durante este deslizamiento empieza a notar alguna resistencia, se debedetener el movimiento y esperar hasta obtener la relajación (Figs. 7 y 8).

No se debe forzar la rotación ni la inclinación lateral de la cabeza del paciente, yéste no puede en ningún momento oponer resistencia.

Si es necesario, esta técnica debe aplicarse de forma bilateral.

INDUCCIÓN MIOFASCIAL EN LA INSERCCIÓNDEL MÚSCULO TEMPORAL

Objetivo

En situaciones en las que la restricción específica se presenta sobre la fascia de laregión tendinosa y se detecta durante la aplicación de la técnica anterior, se debeproceder con las técnicas sostenidas de inducción profunda, centradas en estepunto específico.


359

Fig. 7. Inducción profunda de la región temporal: primera fase.

Fig. 8. Inducción profunda de la región temporal: segunda fase.


360

Fig. 9. Inducción miofasial en la inserción del músculo temporal: primera fase.





Técnica

Al aplicar esta técnica, el terapeuta coloca su dedo índice directamente sobre elpunto de restricción en el tendón. Posteriormente, pide al paciente que abra total-mente la boca, para facilitar así el acceso al punto de insercción en la apófisiscoronoides. El terapeuta coloca su dedo anteriormente al recorrido de las fibras delmasetero. Hay que recordar que este punto de contacto es muy sensible, por loque el terapeuta debe actuar con mucha cautela y aplicar una presión mínima.Manteniendo al paciente con la boca abierta, lo máximo posible y sin causarleincomodidad, se le pide que realice un desplazamiento lateral de la mandíbulahacia el lado que se va a tratar, para poder obtener así más espacio para la realiza-ción del tratamiento. El terapeuta introduce entonces el dedo índice hacia la apófi-sis coronoides (el tendón es muy duro y, por lo general, se siente como la prolonga-ción de la apófisis coronoides). Al encontrar el sitio de máxima resistencia, se debeesperar hasta obtener una profunda y completa liberación de la fascia (traspasar lastres barreras consecutivas) (Figs. 9 y 10). Hay que recordar que el terapeuta debereducir la presión de su dedo cuando la boca esté abierta y el tendón se encuentreen tensión. La otra mano estabiliza la posición de la cabeza.


361

Fig. 10. Inducción miofascial en la inserción del músculo temporal: segunda fase.

DESCOMPRESIÓN DE LOS TEMPORALES(tirón de las orejas)

Objetivo

La aplicación de esta técnica es necesaria para lograr una simetría funcional entreambos músculos temporales.


Decúbito supino.



Técnica

El terapeuta sujeta entre los dedos índice y pulgar los lóbulos de las orejas y, en unángulo de 45 grados, realiza una tracción. Se debe dedicar el mayor tiempo posiblea la aplicación de esta técnica (aproximadamente unos 3 a 5 minutos). Hay querecordar que la fuerza de tracción debe ser mínima (Fig. 11).


362

Fig. 11. Descompresión de los temporales.

INDUCCIÓN PROFUNDA DE LA FASCIA DEL MASETERO

Objetivo

La aplicación de esta técnica permite mejorar, de una manera considerable, el fun-cionamiento de la ATM, así como también eliminar los dolores referidos de estaregión.





Técnica I: Inducción longitudinal

El terapeuta debe colocar los dedos de su mano craneal sobre el arco cigomático,punto de inserción del músculo masetero. Con el pulgar o con la eminencia tenarde la mano caudal el terapeuta ubica la masa del músculo justo por debajo delcontacto con los dedos de la mano craneal. Posteriormente realiza una suave trac-ción con la mano craneal hacia arriba y con la caudal hacia abajo. Al producirse laliberación, la mano caudal debe moverse hacia el ángulo maxilar (Fig. 12).


363

Fig. 12. Inducción longitudinal de la fascia del masetero.

Fig. 13. Inducción transversa de la fascia del masetero.

Técnica II: Inducción transversa

El terapeuta coloca la punta de dos o tres dedos sobre el punto de inserción delmasetero en el arco cigomático de ambos lados. Posteriormente realiza con ellosuna presión sostenida. Se debe esperar hasta obtener la liberación, y su direccióndebe ser hacia la línea media de la cara (Fig. 13).


364

INDUCCIÓN POSTISOMÉTRICA DEL MASETERO

Objetivo

Liberar las restricciones funcionales de difícil identificación durante la liberaciónprofunda.


Sentado hacia un lado de la camilla y apoyado sobre los codos.


Al otro lado de la camilla.

Técnica

El paciente debe abrir suavemente la boca. El terapeuta coloca sus dos pulgaresdentro de la boca sobre la parte superior de los molares inferiores.

Primera fase: contracción

El paciente realiza una contracción isométrica durante unos segundos con ambosmaseteros contra la resistencia aplicada por el terapeuta.

Segunda fase: relajación

Después de la relajación, el terapeuta, barrera tras barrera, realiza tres liberacionesconsecutivas.

La intención del movimiento es hacia abajo y ligeramente hacia afuera. No sedebe realizar el movimiento de la mandíbula sino concentrarse en la liberaciónmiofascial del masetero (Fig. 14).


365

NOTAS:

• En todas las técnicas intrabucales se deben usar guantes de látex.

• En ninguna de las técnicas intrabucales se deben presionar las glándulassalivales.

Fig. 14. Inducción postisométrica del masetero. (Modificado según Chaitow, 1999.)

INDUCCIÓN INTRABUCAL DEL MASETERO

Objetivo

Liberar las restricciones miofasciales y recuperar la coordinación funcional del ma-setero.





Técnica

El terapeuta, con el índice de su mano, contacta con el masetero justo por debajodel arco cigomático y por dentro de la boca. Para asegurarse el contacto apropiadosobre el masetero, se pide al paciente que intente cerrar la boca. Una vez ubicadocorrectamente el músculo, el paciente debe relajar inmediatamente el masetero. Acontinuación, el terapeuta comprime el masetero entre su índice y el pulgar. Hayque esperar el tiempo suficiente hasta que se produzca la liberación (Fig. 15).

A veces se utilizan las dos manos colocando el índice de la otra mano sobre lasuperficie externa (Fig. 16).


366

Fig. 15. Inducción intrabucal del masetero: primera fase.

Fig. 16. Inducción intrabucal del masetero: segunda fase.

INDUCCIÓN PROFUNDA DEL PTERIGOIDEO EXTERNO

Objetivo

Liberar las restricciones miofasciales y recuperar la coordinación funcional del músculo.




367

Fig. 17. Inducción profunda del pterigoideo externo.



Técnica

Con una ligera rotación de la cabeza del paciente, contralateralmente al lado trata-do, el terapeuta, con su mano dominante, coloca la yema del dedo índice porencima del tercer molar en la fosa pterigoidea. Hay que tener un cuidado especialporque esta zona suele ser extremadamente sensible. Los dedos índice y medio dela otra mano deben controlar la articulación temporomandibular. La presión seejerce en todas las direcciones de una manera consecutiva y hasta obtener la com-pleta relajación (Fig. 17).

Variante

Con el paciente en posición supina, el terapeuta contacta con los dedos índice y elmedio sobre la parte media del ángulo inferior de la mandíbula. Posteriormenterota, con la otra mano, la cabeza del paciente hacia el lado a tratar. Realiza unapresión sostenida y espera la liberación.


368

NOTA:

Para un correcto funcionamiento de la ATM esta técnica se debe aplicar de unamanera bilateral.

Fig. 18. Inducción intrabucal del pterigoideo externo.

INDUCCIÓN INTRABUCAL DEL PTERIGOIDEOEXTERNO

Objetivo

Liberar las restricciones miofasciales y recuperar la coordinación funcional de losmúsculos pterigoideos externos.





Técnica

El terapeuta palpa la articulación temporomandibular con el dedo índice o eldedo medio de una mano. Con el índice de la otra mano, contacta con el pteri-goideo dentro de la boca y mantiene la presión hasta que se produce la liberación(Fig. 18).


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Fig. 19. Inducción bilateral de los pterigoideos.

INDUCCIÓN BILATERAL DEL PTERIGOIDEOEXTERNO

Objetivo

Liberar las restricciones miofasciales y recuperar la coordinación funcional en am-bos músculos pterigoideos externos.




Sentado o de pie del lado de la camilla.

Técnica

El terapeuta establece contacto, entre sus pulgares y las articulaciones interfalángi-cas proximales de los índices, con la mandíbula y le pide al paciente que relaje lamandíbula o, si esta maniobra le resulta difícil, que abra suavemente la boca. Pos-teriormente, realiza presión en dirección a la camilla; se puede acompañar de levesy suaves presiones laterales con la mandíbula. Hay que recordar que el terapeutaestimula el movimiento de liberación sin realizar el movimiento pasivo con la man-díbula (Fig. 19).


370

INDUCCIÓN INTRABUCAL DEL PTERIGOIDEOINTERNO

Objetivo

Liberar las restricciones de la fascia del pterigoideo interno.


Decúbito supino en la camilla.


Sentado lateralmente en la cabecera de la camilla y mirando al paciente.

Técnica

El terapeuta palpa la ATM con el dedo índice o el dedo medio de una mano. Con elíndice de la otra mano, contacta con el pterigoideo dentro de la boca y sostiene lapresión hasta que se produce la liberación. Hay que esperar tres liberaciones conse-cutivas (Fig. 20).

Fig. 20. Inducción intrabucal del pterigoideo interno.


371

PATOMECÁNICA Y CONSIDERACIONES MIOFASCIALESEN LAS RESTRICCIONES DE LA LENGUA

Hay que considerar la lengua como un complejo muscular encargado de di-versas funciones:

• Degustar.

• Tragar.

• Masticar.

• Hablar.

Los músculos que controlan los movimientos de la lengua se dividen endos grupos:

• Extrínsecos (geniogloso, hiogloso, condrogloso y patogloso), encarga-dos de mover la lengua dentro de la boca y sacarla fuera.

• Intrínsecos (longitudinal superior e inferior, transverso y vertical), querealizan los cambios de forma y perfil de la lengua.

Todos los músculos extrínsecos (con excepción del patogloso) se insertanen el hueso hioides (Fig. 21).

Fig. 21. Músculos relacionados con el hioides y su relación con la lengua (redi-bujado de Upledger, 1987). 1. diente incisivo inferior; 2. mandíbula; 3. múscu-lo genihioideo; 4. músculo milohioideo; 5. músculo hiogloso; 6. músculo ester-nohioideo; 7. músculo omohioideo; 8. cuerpo de la lengua.


372

Fig. 22. Inducción miofascial de los músculos de la lengua.

INDUCCIÓN MIOFASCIAL DE LOS MÚSCULOSDE LA LENGUA

Objetivo

Liberar las restricciones miofasciales que impiden un funcionamiento correcto delcomplejo muscular que controla los movimientos de la lengua.


Decúbito supino, en la camilla con la cabeza de lado; posteriormente, debe sacar lalengua.


Sentado en la esquina de la camilla.

Técnica

El terapeuta sostiene, con una de las manos, la cabeza del paciente y le ayuda arealizar el giro hacia un lado. Con la otra mano, utilizando la presa entre el pulgar yel índice, atrapa el cuerpo de la lengua aplicando una tracción suave y sostenida.Debe utilizarse un guante o un pañuelo de papel para evitar el deslizamiento de losdedos sobre la lengua. Se debe esperar el tiempo suficiente para que se produzcauna liberación profunda. Si los dedos resbalan, se debe iniciar la técnica nueva-mente (Fig. 22).


373

INDUCCIÓN DE LA FASCIA DEL CUERO CABELLUDO

Objetivo

Eliminar las restricciones miofasciales superficiales de la musculatura del cráneocubierta por el cuero cabelludo.


Decúbito supino.



Técnica

El terapeuta entrelaza entre sus dedos el cabello del paciente, tratando de tenerentre ellos la máxima cantidad de cabello posible. Posteriormente, realiza una sos-tenida tracción en dirección craneal. La fuerza de tracción debe ser suave, perodebe realizarse con firmeza. La tracción se mantiene durante unos 3 a 5 minutos.Es posible que durante la aplicación de la técnica se realicen movimientos suaves yespontáneos; en esa situación, el terapeuta debe seguir la dirección de estos movi-mientos (Fig. 23).

Fig. 23. Inducción de la fascia del cuero cabelludo.


374

Restriccionesmiofascialesde la cabeza

El análisis de las diferentes patologías ytratamientos relacionados con lostrastornos del sistema craneal va másallá del contenido de este libro. Serefiere al lector interesado en estetema a una bibliografía abundantey muy completa disponible sobreeste apasionante tema. Sinembargo, al analizar lacomplejidad de los movimientosdel sistema fascial, no se puededejar al cráneo y sus conexionesfasciales fuera del análisis sobre laglobalidad del sistema miofascial.

Resulta interesante preguntarse sobre las conexionesde este sistema entre el cráneo y el resto de nuestro cuerpo.Está clara, desde el punto de vista anatómico, la conexiónque se puede denominar «externa», es decir, la conexiónentre el complejo miofascial del cuello y su continuaciónhacia el cráneo y la cara. El sistema miofascial de la cararelacionado con las restricciones y sus consecuencias seexpuso en el capítulo anterior, así como también loreferente a las restricciones de la musculatura que cubre elresto del cráneo. Sin embargo, no se puede pasar por altola otra conexión, es decir, la conexión interna, que seanalizará a continuación.

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA

376

PATOMECÁNICA Y CONSIDERACIONESMIOFASCIALES EN LAS RESTRICCIONESDE LAS ESTRUCTURAS CRANEALES

El concepto introducido previamente y centrado en la integración del cuerpo através del sistema miofascial tiene todavía más vigencia al acercarnos a la pro-blemática de la región craneal. En este concepto, las propiedades de la estruc-tura fascial que, de una manera ininterrumpida, rodea, conecta, sostiene, pro-tege y controla todos los componentes del cuerpo humano, así como tambiénsu constante movimiento, lleva a definir la importancia de la red fascial, porcuanto mantiene una estrecha vinculación funcional con las membranas intra-craneales y las del canal medular. A través de la región cervical se realiza latransmisión de los impulsos neurológicos desde el cerebro hasta el resto delcuerpo, conectándose al sistema nervioso periférico. A nivel del foramen mag-num, el bulbo raquídeo se convierte en la médula cervical, que reparte ochopares de raíces ventrales y dorsales. El nervio cervical suboccipital C1 puedeencontrarse atrapado por una hipertonía de la musculatura suboccipital o poruna disfunción de la articulación atlantooccipital. Esto puede causar el síndro-me del dolor de cabeza en la región subocciptal y frontal. La piamadre envuel-ve la raíz nerviosa y la acompaña hasta el agujero intervertebral. La aracnoidesacompaña a la piamadre en su envoltura sobre la raíz hasta el agujero interver-tebral, formando el espacio subaracnoideo, por donde circula el líquido cefalo-rraquídeo. Los ligamentos denticulados que se originan en la piamadre reco-rren longitudinalmente el espacio entre las raíces ventrales y dorsales y, de estamanera, fijan la aracnoides sobre la duramadre, y ayudan así a mantener lamédula en una posición correcta. La aracnoides está separada de la durama-dre por el espacio subdural, que contiene el líquido cefalorraquídeo. Ambosespacios permiten el movimiento entre las membranas. La duramadre se des-pide del cráneo en forma de una lámina doble cuya envoltura externa seconvierte en el periostio de las vértebras cervicales. La lámina interna se con-vierte en la duramadre espinal y, revistiendo el canal medular, acompaña a lapiamadre y a la aracnoides envolviendo la raíz espinal hasta su entrada alagujero de conjunción (Upledger, 1987; Bochenek, 1978).

Es el foramen magnum el lugar de la evolución entre la duramadre cra-neal y medular, así como también el lugar de conexión entre el sistema inter-no y el externo. El enlace entre estos dos sistemas se produce en el sistemanervioso y se manifiesta a través de un movimiento constante del complejofascial que se corresponde con el movimiento y la tensión cambiante de lasmembranas intracraneales. A través de las inserciones comunes en el sistema


377

Membrana dural

Huesosdel cráneo

Tienda del cerebelo

Hoz delcerebelo

Hoz del cerebelo

Fig. 1. Distribución y continuidad de las membranas craneales.

óseo y, también, a través de las conexiones directas, la fascia extradural y lasmeninges están relacionadas y son funcionalmente dependientes entre sí(Upledger, 1978; Busquet).

Al observar el cráneo humano y prestar una atención especial a sus sutu-ras, no se debe, en ningún momento, pasar por alto la presencia de las mem-branas intracraneales (Fig. 1). Me refiero concretamente a la duramadre y suspliegues, que dividen en compartimientos al cerebro y al cerebelo (Chaitow,1998; Upledger, 1987; Don Cohen, 1997; Gehin, 1981):

• Hoz del cerebro: divide el cerebro en dos mitades.

• Tienda del cerebelo: separa el cerebelo del cerebro.

• Hoz del cerebelo: divide el cerebelo en dos mitades.

Este sistema de membranas está muy organizado y cumple múltiples fun-ciones a la vez. Entre las más importantes se encuentra el control de la ampli-tud del movimiento entre los huesos del cráneo. Hay que subrayar que cadauna de las membranas es continuación de la duramadre, formando una espe-cie de pliegues que, mediante conexiones directas o recíprocas, se comuni-can entre sí.

Otro punto importante es el análisis de las inserciones de las membranasen los diferentes huesos del cráneo y, también, en los diferentes segmentosde los tejidos blandos, asociándolos con las conexiones globales del sistemafascial.


378

Hoz del cerebro

• Inserciones anteriores:– Canal sagital interno del hueso frontal.– Crista galli del hueso etmoides.– Muesca del etmoides en el hueso frontal.

• Inserciones posteriores:– Protuberancia occipital interna.– Canal sagital del hueso occipital.

• Inserciones superiores:– Cara interna de los huesos frontal, parietal y occipital, a lo largo de la

sutura sagital y la línea media.

• Inserciones inferiores:– Tienda del cerebelo.

• Senos venosos relacionados:– Seno sagital superior, formado por el desplegamiento de las inserciones a

lo largo de la sutura sagital.– Seno sagital inferior, formado por el borde libre de la hoz del cerebro.– Seno recto, el punto de unión entre la hoz del cerebro con la tienda del

cerebelo.

Hoz del cerebelo

• Inserciones superiores:– Hojas inferiores de la tienda del cerebelo y el seno recto.

• Inserción posterior:– Canal sagital del occipucio.

• Inserción inferior:– Anillo fibroso alrededor del foramen magnum.

Tienda del cerebelo

• Hojas superiores que se dirigen hacia la hoz del cerebro.

• Hojas inferiores que se dirigen hacia la hoz del cerebelo.

• Inserciones anteriores:– Apófisis clinoides anterior del hueso esfenoides (extremo superior).– Apófisis clinoides posterior del hueso esfenoides (extremo inferior).

• Inserciones laterales:– Canal petroso de los huesos temporales.– Apófisis mastoides de los huesos temporales.– Ángulo inferior de los huesos parietales.


379

Suturas

Huesos

Duramadrecraneal

Duramadremedular

Fig. 2. Huesos del cráneo y su relación con la duramadre craneal. (Modificadosegún Upledger 1997.)

• Inserciones posteriores:– Canal lateral del hueso occipital.

Tubo dural espinal

• Extremo superior:– Parte posterior de los cuerpos de C2 y C3.

• Extremo inferior:– Porción anterior del canal de S2.– Inducido hacia el periostio del cóccix.

Las conexiones de las membranas entre sí y su continuidad con la dura-madre ponen de manifiesto la importancia del equilibrio de la tensión recí-proca entre todas ellas (Fig. 2). Una deformación plástica en cualquiera de lasmembranas influiría en el grado de tensión de las demás. Esta acción es, porsupuesto, recíproca. La duramadre, partiendo desde la bóveda craneal, seinserta en el foramen magnum, se fija luego en la parte posterior de loscuerpos de C2 y C3, recorre todo el canal medular insertándose en la porciónanterior del canal a nivel de S2 y, finalmente, se dirige hacia el cóccix. De estaforma se produce una conexión entre segmentos tan distantes del cuerpocomo el cráneo y el sacro (Fig. 3). Siguiendo esta observación se puede con-cluir que los movimientos de las membranas intracraneales se pueden regis-trar también en el sacro. El cambio de tensión en las membranas de un extre-


380

Periostiodel cóccix

S2 Cuerposvertebrales

C2 y C3

Foramenmagnum

Bóvedacraneal

Fig. 3. Inserciones anatómicas de la duramadre. (Redibujado de Upledger,1997.)

Músculococcígeo

Canal medular

Sacro

Occipucio

Fig. 4. El movimiento recíproco entre el occipucio y el sacro. (Redibujado deUpledger, 1997.)

mo pueden observarse en el otro extremo. El movimiento se puede describircomo una acción sincronizada de dos poleas (la del cráneo y la del sacro) y,teóricamente, la contracción del músculo coccígeo puede influir en el gradode tensión de la musculatura suboccipital (Fig. 4) (Chaitow, 1998; Upledger,1987; Don Cohen, 1997).

Todos los elementos anteriormente mencionados forman lo que, en lasterapias relacionadas con el cráneo, se denomina sistema craneosacro (Chai-tow, 1998; Upledger, 1987; Don Cohen, 1997).

Este sistema se compone de los siguientes elementos básicos:

• Las meninges.

• Las estructuras óseas a las que se adhieren las meninges.

• Otras estructuras no óseas relacionadas con las meninges.


381

• El líquido cefalorraquídeo.

• Todas las estructuras relacionadas con la proliferación, la reabsorción yel almacenamiento del líquido cefalorraquídeo.

Por su parte, el sistema craneosacro se relaciona directamente con lossiguientes sistemas corporales:

• Sistema miofascial.

• Sistema nervioso.

• Sistema musculoesquelético.

• Sistema vascular.

• Sistema linfático.

• Sistema endocrino.

• Sistema respiratorio.

• Sistema digestivo.

Existe una acción recíproca entre cada uno de estos sistemas y el sistemacraneosacro. Cualquier trastorno en el sistema craneosacro influiría negativa-mente en el funcionamiento de otros sistemas, así como también el trastornoen cada uno de los sistemas mencionados afectará al correcto funcionamien-to del sistema craneosacro. Especialmente importante es su asociación con elsistema nervioso central en su proceso de crecimiento y desarrollo.


382

El efecto mecánico de corrección se produce a raíz del cambio de tensiónde la duramadre. El movimiento terapéutico forma apenas un fulcro parael movimiento corrector dirigido por el cuerpo. (Jackson, 1957, citado enGreenman, 1989.)

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOSDEL SISTEMA CRANEOSACRO

La lesión más frecuente e importante, desde el punto de vista clínico, es unaanomalía en la tensión del sistema de las membranas. Cuando una membrana estábajo una excesiva tensión durante un tiempo considerable, sus fibras se organizany alinean en la dirección de la tensión. Esto, por supuesto, influye sobre su elastici-dad y afecta al grado de tensión de las membranas sobre los huesos del cráneo enlos que se insertan (Upledger, 1987; Chaitow, 1999; Barnes, 1990).

El tratamiento de los trastornos del sistema craneosacro se realiza a través de laaplicación de fuerzas muy ligeras de tracción o de levantamiento (estiramiento),que se aplican sobre los huesos del cráneo. La ausencia de un movimiento suave yelástico en cualquiera de los huesos del cráneo indica una perturbación del siste-ma. Las restricciones, que son barreras al movimiento libre del sistema craneosa-cro, pueden producirse entre los huesos del cráneo subyacentes o en las membra-nas de la duramadre. Por ello, las restricciones pueden dividirse en dos grupos(Upledger, 1983, 1987 y 1991):

• Restricciones óseas: rígidas en la palpación, producen una especie de blo-queo del movimiento en las suturas.

• Restricciones membranosas: elásticas en la palpación, se sienten como ten-sión de una cinta elástica.

El objetivo de la inducción miofascial no es influir directamente sobre las restric-ciones óseas, es decir, en las suturas entre dos o más huesos del cráneo, sino resta-blecer el equilibrio de tensión recíproca entre las membranas craneales. En esteenfoque, hay que contemplar a los huesos del cráneo como una especie de conti-nuación de las membranas intracraneales (Fig. 2) y, así, cualquier tipo de correc-ción irá dirigida al restablecimiento del orden en la tensión de las membranas y noa la manipulación de los huesos del cráneo. Aunque las bases de tratamiento quese aplican en las patologías miofasciales relacionadas con el cráneo son las mismasque se utilizan aplicando las técnicas en otras partes del cuerpo, hay que mencio-nar algunas pequeñas diferencias muy particulares para esta región corporal, entrelas que destacan las siguientes (Upledger, 1987):

• Se debe aplicar una tracción muy ligera sobre los huesos del cráneo durantela aplicación de la técnica.

• El hecho de sentir una fuerte resistencia indica una restricción ósea.

• La restricción ósea siempre se nota antes de la restricción membranosa.


383

• La liberación de la restricción ósea se logra:

– a través de una tracción suave y sostenida,– a través de una manipulación específica.

• Al liberar la restricción, ya no se percibe más la resistencia rígida.

• El hecho de encontrar una resistencia elástica indica una restricción membra-nosa. Esta restricción membranosa puede encontrarse sola o acompañada derestricciones óseas.

• La liberación de la restricción membranosa se logra a través de una suave ysostenida tracción.

• Como resultado de la corrección, la sensación es la de un movimiento plásti-co y se restablece el movimiento fisiológico entre los huesos del cráneo.


384

TRATAMIENTO EN LAS RESTRICCIONES MIOFASCIALESDE LA BASE DEL CRÁNEO

Los músculos posturales que se insertan en el cráneo tienen diversa importan-cia en el comportamiento de la tensión de las membranas craneales. Algunosde ellos, por su inserción directa (recto posterior menor de la cabeza) (Hack,1995), influyen en el comportamiento mecánico de la cisterna magna y en sucapacidad de almacenamiento del líquido cefalorraquídeo. La limitación fun-cional de los movimientos del occipucio se debe, en un gran porcentaje, a lalimitación funcional del sistema miofascial de los músculos que encuentran enél su inserción directa. Recuérdese que el occipucio es la base de inserción de:

• La parte posterior de la tienda del cerebelo.

• La parte posterior e inferior de la hoz del cerebelo.

Otro punto a considerar es la firme fijación de la duramadre al foramenmagnum. Cualquier tensión de la musculatura allí insertada influirá en el gra-do de tensión de la duramadre. De igual forma hay que recordar que la dura-madre se inserta de un modo muy firme en la cara posterior de los cuerpos dela segunda y la tercera vértebras cervicales dentro del canal vertebral. El occi-pital y las mencionadas vértebras cervicales comparten la inserción de nume-rosos músculos, por lo que se deben tratar como una unidad funcional. Por lotanto, los problemas que afecten a la movilidad de la duramadre se reflejaránen la región suboccipital, haciendo que aparezca disfunción y dolor (Upled-ger, 1987; Bochenek, 1997; Bienfait, 1995). En la parte posterior de la basecraneal, la fascia se adhiere al gran ligamento de la nuca y a las apófisisespinosas de las vértebras cervicales. Lateralmente, se fija a los tubérculosanteriores de las apófisis transversas y termina su recorrido cubriendo la caraanterior de los cuerpos vertebrales. De esta forma, no sólo cubre las vérte-bras, sino también los tres niveles de las membranas meníngeas, los nervios,los vasos sanguíneos y las láminas musculares. En la parte superior, la fasciase fija en la base del cráneo cubriendo las inserciones de una gran parte de losmúsculos que se fijan en el cráneo debajo del trapecio:

• Recto posterior de la cabeza mayor y menor.

• Oblicuo superior de la cabeza.

• Semiespinal de la cabeza.

• Esplenio de la cabeza.

Posteriormente, baja hasta la unión cervicodorsal y se extiende sobre lacara anterior de los músculos vertebrales hasta la parte superior del mediasti-no, y continúa con el ligamento longitudinal anterior (Bochenek, 1997).


385

Fig. 5. Inducción suboccipital: fase preparatoria.

INDUCCIÓN SUBOCCIPITAL

Objetivo

Liberar la restricción miofascial de la región suboccipital.


Decúbito supino.


Sentado a la cabecera de la camilla con los codos apoyados firmemente sobre susuperficie.

Técnica

El terapeuta coloca sus manos debajo de la cabeza del paciente de tal maneraque pueda palpar con los dedos las apófisis espinosas de las vértebras cervicales.A continuación, lleva los dedos lentamente hacia arriba, hasta contactar con loscóndilos occipitales. En este momento debe mover suavemente los dedos haciaabajo, encontrando así el espacio entre los cóndilos y la apófisis espinosa delaxis. Hay que recordar que el atlas no tiene apófisis espinosa. Seguidamente, fle-xionando las articulaciones metacarpofalángicas a 90°, eleva lentamente el cráneo(Fig. 5).

Las manos del terapeuta deben permanecer juntas y la base del cráneo debereposar sobre sus palmas. El terapeuta debe realizar la presión con los dedos índi-ce, medio y anular de cada mano (Fig. 6).

Para liberar las restricciones que crean la posición protruida de la cabeza hayque liberar las restricciones de los músculos recto posterior menor de la cabeza y


386

Fig. 6. Inducción miofascial: ejecución de la técnica.

oblicuo superior de la cabeza. Para lograrlo se debe realizar presión con los dedosíndice y anular de ambas manos. Sin embargo, para reducir una hiperextensióncrónica del cuello se debe realizar presión sobre el recto posterior mayor de lacabeza con el dedo medio. Esta presión debe mantenerse durante unos minutoshasta que se note una liberación de la fascia. No se debe disminuir la presión; éstadebe ser sostenida, pero nunca debe producir dolor al paciente.

En la última fase de la técnica, el terapeuta, sin relajar la presión, abre las ma-nos y lleva la cabeza lentamente hacia atrás. Esto permite relajar la duramadrehasta el sacro, en su recorrido por el canal medular.

INDUCCIÓN DE LA HOZ DEL CEREBRO A TRAVÉSDEL LEVANTAMIENTO FRONTAL

Objetivo

Liberar las restricciones verticales en dirección anteroposterior implicadas en lasrestricciones de la hoz del cerebro.


Decúbito supino, en la camilla.




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(A) (B)

Fig. 7. (A) Levantamiento frontal: vista lateral. (B) Levantamiento frontal: vista frontal.

Técnica

El terapeuta apoya sus dos antebrazos sobre la camilla y coloca sus manos sobre elhueso frontal, de tal forma que los dedos estén justo por encima de las órbitas. Losdedos medio y anular deben «abrazar» los bordes del hueso frontal, encontrándo-se lateralmente a la comisura de los ojos. La restricción se siente de una maneraelástica.

El movimiento es una especie de tracción vertical. La fuerza es mínima y laduración es, como mínimo, de 3 a 5 minutos (Figs. 7A y 7B).

INDUCCIÓN EN LAS RESTRICCIONES DE LA TIENDADEL CEREBELO A TRAVÉS DEL LEVANTAMIENTODE LOS PARIETALES

Objetivo

Liberar las restricciones verticales de la tienda del cerebelo.






388

Fig. 8. Levantamiento parietal: ejecución de la técnica.

Fig. 9. Levantamiento parietal: esquema de descompresión. (Redibujado de Upled-ger, 1990.)

Técnica

El terapeuta apoya sus dos antebrazos sobre la camilla, de tal forma que puedacontactar los huesos parietales con los dedos separados entre sí a lo largo de lasutura escamosa (temporoparietal) y justo por encima de los huesos temporales.Los pulgares se cruzan entre sí sin tocar el cráneo.

El movimiento se realiza en dos fases (Figs. 8 y 9):

Primera fase: compresión de los parietales (3 a 5 minutos).

Segunda fase: tracción de los parietales (1 a 3 minutos).


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INDUCCIÓN EN LAS RESTRICCIONES DE LA TIENDADEL CEREBELO A TRAVÉS DE LA DESCOMPRESIÓNDEL ESFENOIDES

Objetivo

El esfenoides es probablemente el hueso más importante en la dinámica craneal y,por supuesto, de todo el sistema craneosacro. El contacto terapéutico sobre lasalas mayores del esfenoides permite realizar el movimiento de descompresión en launión esfenobasilar y liberar las restricciones horizontales anteroposteriores de latienda del cerebelo.





Técnica

El terapeuta apoya sus dos antebrazos sobre la camilla, de tal forma que los pulga-res se colocan de una manera muy suave sobre las alas mayores del esfenoides. Elresto de los dedos controla la posición del occipital. Una colocacion óptima de losdedos es debajo del occipital, sosteniendo así al cráneo. Esta colocación de lasmanos permite controlar de una manera más completa los movimientos entre elesfenoides y el occipital.

Primera fase: compresión

El terapeuta ejerce una suave presión hacia abajo, es decir, hacia la camilla. Estapresión debe realizarse con los pulgares, y la presa debe ser tan suave que nopermita el deslizamiento de los dedos sobre la piel. Hay que recordar que no se estárealizando la movilización del esfenoides (Fig. 10).

Segunda fase: descompresión

La posición de las manos del terapeuta es igual que en la primera fase. De nuevo,ejerciendo la presión con ambos pulgares, el terapeuta realiza ahora una tracciónen dirección opuesta, es decir, hacia arriba. Llegando a la resistencia, se debe espe-rar, como mínimo, unos 5 minutos hasta obtener la relajación completa. Posterior-mente, como en la primera fase, debe eliminarse la presión con mucha suavidad(Fig. 11).


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Fig. 11. Descompresión del esfenoides.

Fig. 10. Compresión del esfenoides.

La técnica de compresión y descompresión del esfenoides se puede realizarutilizando otra presa, la occipitofrontal. Para realizarla, el terapeuta coloca sumano no dominante transversa debajo del cráneo del paciente, de tal manera queel occipucio reposa suavemente sobre su palma. La otra mano la coloca en posiciónprona, con los dedos mirando en dirección caudal, y con el meñique (o el dedoanular) de un lado y el pulgar del lado contrario contacta, con sus yemas, las alasmayores del esfenoides. El resto de la técnica se realiza igual que se ha descritoanteriormente (Fig. 12).


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Fig. 12. Compresión: descompresión del esfenoides (presa alterna).

INDUCCIÓN EN LAS RESTRICCIONES DE LA TIENDADEL CEREBELO A TRAVÉS DE LA SINCRONIZACIÓNDE LOS TEMPORALES (dedo en el oído)

Objetivo

Liberar las restricciones laterales de la tienda del cerebelo.


Decúbito supino.


Sentado a la cabecera de la camilla

Técnica

El terapeuta apoya sus dos antebrazos sobre la camilla, de tal manera que puedacontactar con sus dedos medios el conducto auditivo externo. Coloca los dedosanulares sobre las apófisis mastoides y los índices sobre los arcos cigomáticos. Pos-teriormente se realiza un movimiento rotatorio sobre el eje marcado por la líneaque une los dedos medios. Con una de las manos, el movimiento es en la direccióndel movimiento de las agujas del reloj, y con la otra mano, simultáneamente, en ladirección contraria. Al obtener una simetría en el movimiento en direccionesopuestas, se realiza el movimiento en la misma dirección con las dos manos, prime-ro hacia delante y luego hacia atrás. Se nota cómo los dedos anulares rotan prime-ro hacia atrás y luego hacia arriba. También se debe buscar la simetría en los movi-mientos (Figs. 13 y 14).


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Fig. 13. Sincronización de los temporales: fase I.

Fig. 14. Sincronización de los temporales: fase II.

INDUCCIÓN EN LAS RESTRICCIONES DE LA TIENDADEL CEREBELO A TRAVÉS DE LA DESCOMPRESIÓNDE LOS TEMPORALES (tirón de las orejas)

Objetivo

Liberar las restricciones laterales de la tienda del cerebelo.


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Fig. 15. Descompresión de los temporales: tirón de orejas.


Decúbito supino.



Técnica

El terapeuta sujeta, entre los dedos índice y pulgar, los lóbulos de las orejas, y en unángulo de 45 grados realiza una tracción muy suave (Fig. 15). El tiempo de aplica-ción es entre 3 y 5 minutos.


394

Fig. 16. Ubicación anatómica de la ATM.

IMPLICACIONES MIOFASCIALESEN EL FUNCIONAMIENTODE LAS ARTICULACIONESTEMPOROMANDIBULARES (ATM)

A lo largo de los años, diferentes especialistas en Ciencias de la Salud handado una importancia variable a la participación de la ATM en la patologíarelacionada con el aparato locomotor. Últimamente, una disfunción de laATM es un diagnóstico muy común y, por lo general, es tratado por los profe-sionales de odontología con diferentes aparatos ortopédicos, que tienencomo fin corregir las maloclusiones, o reducciones de la compresión fisiológi-ca de la mandíbula. La disfunción de las ATM puede estar causada, en un95%, por los cambios funcionales (¿miofasciales?), y en el 5%, por cambiosestructurales (Upledger, 1987).

Al iniciar el análisis sobre la ATM, su mecánica, biomecánica, evaluación ytratamiento, hay que formular la pregunta de si el problema de la ATM es tansólo un problema de disfunción local o es un elemento en la cadena de cam-bios que pueden afectar a diferentes sistemas del cuerpo, como el sistemamusculoesquelético, miofascial, nervioso, craneosacro y, claro está, el siste-ma de la masticación. Hay que preguntarse también si las lesiones o disfun-ciones encontradas en la ATM son de origen primario o, tal vez, son sólo elresultado de los cambios procedentes de otras regiones o sistemas del cuerpo(Fig. 16).


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Al analizar el problema de la ATM hay que retroceder en el tiempo hastalas investigaciones de Costen (1936) (Upledger, 1986), quien describió el sín-toma de la ATM con las siguientes características:

• Trastornos mecánicos que generan dolor, limitación funcional, ruido(p. ej., crepitación) y dificultades al tragar.

• Neuralgias secundarias como, por ejemplo, el dolor facial, el dolor de labase del cráneo, el dolor de oídos y de la región auricular, sensacionesde quemazón de la nariz, la lengua y la garganta.

• Acúfenos, trastornos de la audición.

Costen afirmaba que el 85% de los pacientes tenían cambios producidospor una maloclusión dental, y el 15% restante a causa del bruxismo o losproblemas de origen emocional.

Las recientes investigaciones se dirigen hacia una visión muy amplia en lapatología de la ATM que implica a traumatismos directos (recientes y anti-guos), trastornos mecánicos, psicoemocionales, factores nutricionales y alér-gicos. Se considera incluso que el trastorno de la ATM es, principalmente, elsíntoma y no la causa de los problemas que lo afectan (Upledger, 1986; Bar-nes, 1990). En este orden de ideas, no se puede separar la patología detecta-da en la ATM del resto del cuerpo. Hay que subrayar que el mencionado«resto del cuerpo» no puede incluir solamente la región cervical, con su fun-ción de sostenimiento del peso de la cabeza y las funciones de los órganosrelacionados con los sentidos, sino que también debe implicar un profundoanálisis de la postura corporal, las funciones craneosacras, la respiración dia-fragmática, etc.

Numerosos cuadros dolorosos en la cara, la cabeza y la nuca tienen suorigen en los cambios relacionados con el funcionamiento inadecuado de laATM. El sistema miofascial desempeña un papel primordial en el funciona-miento correcto de esta compleja articulación. Hay que destacar que, duran-te la evaluación del síndrome miofascial, se debe diferenciar el dolor proce-dente de la articulación afectada por los cambios artríticos articulares del deorigen miofascial. Por lo general, el dolor de origen miofascial es bilateral. Asíque si se trata de un dolor unilateral de una instalación progresiva, por logeneral será de origen artrítico articular.

Entre las características de la ATM, destacan las siguientes (Bochenek,1997; Upledger, 1996; Okeson y Langton, 1992) (Fig. 17):


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Fig. 17. Relaciones anatómicasdel disco intraarticular de laATM (redibujado de Upledger1997): 1. Inserción posterior(temporal) del tejido elásticoretrodiscal. 2. Fosa mandibu-lar. 3. Eminencia del temporal.4. Músculo pterigoideo exter-no. 5. Pared anterior de la cáp-sula articular. 6. Cóndilo man-dibular. 7. Pared posterior dela cápsula articular. 8. Inser-ción posterior (mandibular) deltejido retrodiscal. 9. Conductoauditivo externo.

• Es la única articulación del cuerpo humano que, siendo bilateral y simé-trica, involucra a un solo hueso (la mandíbula), que a su vez se junta conlos dos huesos temporales.

• Se localiza por delante del canal auricular de ambos lados de la cabeza.

• Es una articulación sinovial.

• Se compone de dos articulaciones divididas entre sí por el disco articular.

• La presencia del disco es indispensable para el funcionamiento correctode la articulación.

• Las superficies articulares de la fosa mandibular y de la cabeza del maxi-lar son incongruentes.

• El disco rellena el espacio entre dos superficies articulares y, a través desu continua deformación, en conjunto con las superficies cartilaginosasde la articulación, se adapta a las necesidades del movimiento articular.

Como se mencionó anteriormente, probablemente la característica másimportante de la ATM es la presencia del disco articular. Aunque se pueda


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comparar su anatomía y biomecánica con las de otras estructuras corporalesparecidas, debemos subrayar que este disco es único en su forma y compor-tamiento mecánico. A continuación se exponen sus características principales(Bochenek, 1997; Upledger, 1996; Okeson, Langton, 1992):

• Tiene una estructura bicóncava que le permite una acomodación entrelas superficies articulares.

• Tiene mayor espesor en la parte posterior que en la anterior, lo que lepermite evitar el movimiento excesivo hacia delante durante el movi-miento de la apertura de la boca y, también, le facilita el movimientodel disco hacia atrás, cuando la articulación está comprimida en el actode la masticación.

• Permite una división total de la articulación en dos cavidades indepen-dientes y totalmente separadas entre sí.

• Durante los movimientos se deforma y luego regresa a su condiciónoriginal.

• Está inervado y vascularizado solamente en su parte anterior y posterior(la región intermedia carece de inervación y vascularización), lo que per-mite la cíclica deformación del disco.

• Se compone en un 40% de tejido fibroso y en un 60% de tejido colage-noso.

• Su forma le permite ajustarse a las superficies articulares del cóndilo y,también, del temporal.

• Está conectado:

– En su parte anterior, al tendón del músculo pterigoideo externo, loque permite el movimiento del disco hacia adelante.

– En su parte posterior, se fija al tejido retrodiscal, que actúa de formapasiva (el pterigoideo actúa contra la tensión del tejido mencionado)y recíproca, en oposición a la acción del pterigoideo externo (en for-ma de banda de goma que permite el retroceso del disco al relajarseel pterigoideo).

– En su parte interna y externa, el disco está protegido por los ligamen-tos colaterales.

• El disco es flexible, pero su estructura no permite un exceso de compre-sión.

• Estabiliza el cóndilo mandibular en reposo.


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• Amortigua y protege las superficies de la articulación durante el movi-miento.

Considerando su complicada anatomía y las múltiples conexiones con losotros tejidos, el funcionamiento correcto del disco depende de diversos fac-tores, entre los que destacan (Bochenek, 1997; Upledger, 1996; Okeson,Langton, 1992):

• Eficacia mecánica de un perfecto equilibrio entre las estructuras men-cionadas.

• Simetría de los componentes óseos de ambos lados de la mandíbula.

• Correcta lubricación sinovial.

• Correcta información propioceptiva que permite evitar el exceso de pre-sión entre los dientes, especialmente durante el acto de la masticación.

• Correcta oclusión que no permite la presencia de movimientos lateralesal llegar la articulación a su máxima compresión.

Sin embargo, el disco no representa la única estructura compleja de laATM. Otras estructuras inertes de la articulación también tienen una impor-tancia esencial en su funcionamiento; entre ellas destacan:

• La cápsula articular, que es delgada y está muy inervada (los receptoressensitivos se dirigen hacia el trigémino).

• Ligamento temporomandibular.

– Las fibras horizontales evitan una luxación posterior de la articulación.– Las fibras oblicuas permiten el movimiento del cóndilo hacia delante

al abrir la boca y lo protegen de luxaciones posteriores e inferiores; suinserción se ubica en el axis de rotación de la ATM.

• Ligamento esfenomandibular: ayuda a suspender la mandíbula del crá-neo y a evitar la luxación de los cóndilos.

• Ligamento estilomandibular: ayuda a suspender la mandíbula del crá-neo, y también controla y estabiliza la fascia cervical.

La biomecánica de la ATM es compleja y su perfecto funcionamiento de-pende de diversos factores. Es interesante observar el movimiento de los cón-dilos durante la principal actividad que realizan las ATM: abrir y cerrar la boca(Fig. 18). El eje del movimiento de la ATM durante esta actividad, cuando lamandíbula se aleja de los maxilares superiores, se encuentra aproximada-mente a 4-6 cm del cóndilo posterior de la mandíbula. Esto se debe a la


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Fig. 18. Movimiento de lamandíbula: posición cerrada.

Fig. 19. Movimiento de la man-díbula: inicio de la apertura.

necesidad de proteger los tejidos cercanos al orificio auditivo. Debido a estaubicación del eje de movimiento, el cóndilo debe moverse hacia delante parapoder abrir la boca, movimiento que a veces puede llegar hasta una distanciade dos centímetros en relación al hueso temporal. Cuando se produce elmovimiento de apertura de la boca, el cóndilo realiza el movimiento haciadelante (Fig. 19), hacia abajo (Fig. 20) y, finalmente, hacia arriba (Fig. 21); enotras palabras, realiza un recorrido en forma de «S». Al observar el cierre dela boca, debe analizarse otro elemento importante de la biomecánica en la


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Fig. 20. Movimiento de lamandíbula: recorrido medio.Se observa el deslizamiento delcóndilo hacia delante y haciaabajo. Este movimiento sigue eldisco intraarticular.

Fig. 21. Movimiento de lamandíbula: apertura máxima.

ATM: los dientes. En condiciones normales, con la boca cerrada, los dientessuperiores e inferiores apenas contactan entre sí. Cuando hay una excesivacompresión entre los dientes, la ATM se comprime también. Los molares tie-nen la capacidad de proteger la articulación de una exagerada compresiónrealizada por los potentes músculos masetero, pterigoideo externo y tempo-


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Fig. 22. Excesiva presión de losdientes incisivos y sus conse-cuencias en el funcionamiento dela ATM. (Redibujado de Upled-ger, 1997.)

ral, del movimiento innecesario de los cóndilos hacia atrás y de la compresióndel disco (Fig. 22). Si se realiza un movimiento exagerado con los incisivos,como consecuencia de la actividad de los maseteros y de los temporales, elcóndilo se desplaza hacia atrás en exceso, dañando al disco y a las superficiescartilaginosas. Los ligamentos colaterales desempeñan un papel muy impor-tante en la estabilidad de la ATM. Su función principal es la estabilización deldisco en los extremos interno y externo, que es lo que permite al disco losmovimientos longitudinales y lo estabiliza lateralmente. Se puede afirmarque, en cierto modo, el disco y el cóndilo forman, en los recesos laterales,una especie de unidad que se articula con el hueso temporal. Los movimien-tos entre estas dos entidades permiten la regeneración del tejido cartilagino-so y, de esta forma, el proceso de rejuvenecimiento del disco. Este hecho esextremadamente importante, y su comportamiento es diferente al de otrasarticulaciones y sus estructuras cartilaginosas, como por ejemplo el disco in-tervertebral. Este fenómeno permite el funcionamiento de la unidad articularde la ATM a lo largo de la vida de la persona, si no estuviese presente, seríaimposible realizar actividades vitales como, por ejemplo, comer, tragar, ha-blar o bostezar (Bochenek, 1997; Upledger, 1996; Okeson, Langton, 1992).

Al analizar el funcionamiento de los principales músculos de la ATM, con-sideramos en esta ocasión al hueso hioides como un elemento fijo. Probable-mente, el protagonista del conjunto funcional de la ATM es el músculo tem-poral. Analizaremos su funcionamiento de un manera muy amplia. Por susinserciones óseas, el temporal une diferentes huesos del cráneo: el parietal, el


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Fig. 23. Mecanismo de los cambiosen la sutura temporoparietal a raízde una excesiva contracción de losmúsculos temporales. (Redibujadode Upledger, 1997.)

temporal, el frontal, el esfenoides y, por supuesto, la mandíbula. Ya que lostres fascículos (el anterior, el medio y el posterior) de este músculo tienen lacapacidad de actuar de forma independiente, pueden hacerlo por separadosobre cada una de sus inserciones. La acción es la siguiente: el fascículo ante-rior realiza el movimiento de protrusión, el fascículo medio presiona la man-díbula hacia arriba, para un cierre forzoso de la boca, y el fascículo posteriorlo fija, llevando las apófisis coronoides hacia la retracción. Cuando la bocaestá totalmente y forzosamente cerrada, y ya no es posible la realización deningún tipo de movimiento lateral, y los dos huesos temporales no puedendesplazarse más hacia abajo, la última inserción del temporal en los huesosparietales obliga a la realización de una especie de movimiento de desliza-miento entre los huesos temporales y parietales en las suturas temporoparie-tales. Así, las fuerzas ejercen un exceso de tensión sobre las suturas o sobre eldisco articular. Este fenómeno se observa principalmente cuando la fuerza deun cierre forzoso de la boca tiene un origen emocional (Bochenek, 1997;Upledger, 1996; Okeson, Langton, 1992) (Fig. 23).

El segundo músculo en orden de importancia es el masetero, que actúa enconjunto con el pterigoideo interno: el masetero por fuera y el pterigoideointerno por dentro. Ambos suspenden la mandíbula. Se insertan en ella por am-bos lados, por lo que su equilibrio es básico para el funcionamiento de la ATM.


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El tercero del grupo, el pterigoideo externo, discurre entre los dos vientresdel pterigoideo interno. Su recorrido es prácticamente horizontal. Realiza elmovimiento de llevar la apófisis coronoides hacia delante durante el movi-miento de apertura de la boca, mientras que las fibras posteriores del múscu-lo temporal realizan el movimiento antagonista, llevando la apófisis haciaatrás durante el movimiento de cierre de la boca.

En resumen, los principales movimientos de la ATM corren a cargo de:

• Elevación:– Temporal.– Masetero.– Pterigoideo interno.

• Depresión:– Vientre inferior del pterigoideo externo.– Milohioideo.– Digástrico.– Geniohioideo.

• Protrusión:– Pterigoideo externo.

• Retracción:– Fibras posteriores del músculo temporal.

El funcionamiento correcto de la ATM depende, mucho más que cual-quier otra articulación del cuerpo, de un perfecto equilibrio entre las estruc-turas que lo conforman y, como se mencionó anteriormente, el equilibro deestas estructuras depende del equilibrio miofascial.

No es fácil hablar sobre el síndrome del dolor miofascial en la ATM, yaque puede abarcar una sintomatología muy variada. La etiología es muypoco precisa y amplia. Entre las razones más importantes destacan:

• Traumatismos directos (recientes y antiguos).

• Trastornos mecánicos en la región cervical.

• Desequilibrio del sostenimiento del peso de la cabeza.

• Mal funcionamiento de los órganos relacionados con los sentidos.

• Trastornos de la postura corporal.

• Trastorno del funcionamiento del sistema craneosacro.

• Trastorno de la respiración diafragmática.

• Trastornos psicoemocionales.

• Factores nutricionales y alérgicos.


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Fig. 24. Disfunción de la ATM:la hipertonía del músculo pteri-goideo puede llevar al disco ha-cia adelante y mantenerlo enesta posición impidiendo unaapropiada acción del tejido re-trodiscal.

Fig. 25. Disfunción de la ATM: el atrapa-miento del disco en el compartimiento ante-rior impide su regreso a la posición neutra alcerrar la boca.

Basándose en la mecánica y la patomecánica analizada anteriormente, sepuede caracterizar de la siguiente manera:

• Dolor al masticar.

• Hipomovilidad o hipermovilidad mandibular.

• Crepitación, chasquidos y ruidos articulares durante la masticación(Fig. 24).

• Asimetría al abrir y cerrar la boca (Fig. 25).

• Maloclusión.

• Presión u otros síntomas en los oídos, como acúfenos o dolor.

• Dolor referido hacia la cara, la cabeza o la nuca.


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En el proceso de evaluación, entre otras pruebas funcionales y como instrumentoindispensable hay que incluir la prueba de compresión-descompresión. Al encon-trar la asimetría en cualquiera de las fases de la técnica, hay que tener una ideaclara sobre la presencia y la dirección de las restricciones de origen miofascial(Upledger, 1986 y 1987).

• Amplitud del movimiento de la mandíbula:

– Apertura vertical.– Movimiento horizontal (retracción, protrusión).– Desviaciones laterales del movimiento.

• Presencia de crepitación durante el movimiento.

• Localización exacta del dolor.

• Palpación de los puntos de mayor sensibilidad.

• Compresión-descompresión:– Detectar la asimetría de la movilidad miofascial.– Si la compresión se produce más rápido en un lado que en el otro, quiere

decir que del lado contrario se encuentra la restricción. En la fase de des-compresión, la mandíbula gira hacia el lado de la restricción. Así, se puededetectar la dirección de la restricción miofascial y elegir los procedimientosterapéuticos apropiados.

NOTA:

El proceso de tratamiento del síndrome miofascial de la ATM incluye en pri-mer término la técnica de compresión-descompresión. Así como se ha observa-do en otras ocasiones, la técnica correctora es, al mismo tiempo, una prueba enel proceso de evaluación. ¿Será ésta la principal herramienta de tratamiento delsíndrome miofascial de la ATM? Después de su aplicación, se debe aplicar eltratamiento de las restricciones miofasciales en otros segmentos corporales. Sise considera que el problema de la restricción de la ATM es solamente el efectode otras patologías miofasciales, hay que encontrar primero la patología rela-cionada y tratarla con las técnicas apropiadas.

Como tercer paso se debe aplicar el tratamiento del sistema craneosacro contécnicas craneales apropiadas utilizadas en diferentes escuelas de terapia cra-


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Trastorno miofascial de las ATMú es principalmente el síntoma y no la causa.

Fig. 26. Compresión de la ATM: vista lateral.

COMPRESIÓN - DESCOMPRESIÓN DE LA ATM

Objetivo

Liberar las restricciones miofasciales que entorpecen el correcto funcionamiento dela ATM.


Decúbito supino en la camilla sin la almohada.


Sentado a la cabecera de la camilla, de tal forma que sus codos puedan reposarsobre la camilla.

Primera fase: compresión

El terapeuta coloca sus dos manos sobre la mandíbula del paciente de tal maneraque sus dedos anular y medio estén por debajo del ángulo de la mandíbula. Losrestantes dedos deben controlar el movimiento. Posteriormente, con ambas ma-nos, realiza una suave tracción. Se debe esperar hasta sentir la relajación. Esto durapor lo general alrededor de 60 segundos (Figs. 26 y 27).


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neosacra. Se debe prestar una atención especial a cualquier tipo de desordenrelacionado con los huesos temporales.

El paso final es la aplicación de las técnicas de autocorrección.

Fig. 27. Compresión de la ATM: vista frontal.

Segunda fase: descompresión

El terapeuta coloca su dedo medio justo por debajo de la ATM. El resto de la manosostiene la cabeza del paciente. Posteriormente se debe aplicar una suave presióncaudal y esperar hasta obtener la relajación. Después, el paciente debe abrir ycerrar la boca suavemente de una forma lenta y progresiva.

En resumen, hay que subrayar que, al evaluar el componente miofascial enla disfunción de la ATM, se debe tener una visión muy amplia. Como se men-cionó anteriormente, esta patología debe ser evaluada y tratada con el conjuntode aplicaciones del tratamiento del síndrome miofascial de todo el cuerpo,es decir, el tratamiento no debe aislarse o reducirse sólo a la región de la ATM(Figs. 28 y 29).

INDUCCIÓN HORIZONTAL DE LA ATM

Objetivo

Liberar las restricciones miofasciales que entorpecen el correcto funcionamiento dela ATM.


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Fig. 28. Descompresión de la ATM: vista lateral.

Fig. 29. Descompresión de la ATM: vista frontal.


Decúbito supino en la camilla sin la almohada.




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Fig. 30. Inducción horizontal de la ATM.

Técnica

El terapeuta coloca los dedos medios de ambas manos sobre la cara lingual de losdientes molares inferiores y, posteriormente, realiza una suave presión hacia lacamilla. Esta presión se debe mantener durante un mínimo de 90 a 120 segundos.Posteriormente, el terapeuta, muy atento a los cambios en la dirección de la restric-ción fascial, sigue el movimiento de liberación (Fig. 30).


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Restriccionesmiofascialesdel cuello

La red miofascial en la región cervical está íntimamenteunida al esqueleto y a los diferentes órganos de esta regióny, al tener una orientación longitudinal, las fascias de laregión cervical conectan entre sí las estructuras del troncoy las de la cabeza (Upledger, 1995; Bienafait, 1987). Elsistema fascial forma una serie de compartimientos queenvuelven, separan y sostienen los músculos, los huesos,las vísceras, los vasos sanguíneos y el sistema nervioso. Sepuede comparar su recorrido con una especie de tubosconcéntricos, puestos uno dentro del otro y conectadosentre sí.

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO

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Fig. 1. Relaciones anatómicasdel ligamento de la nuca y la fas-cia prevertebral (modificado se-gún Upledger, 1987; Netter,2001): 1. Conducto auditivo ex-terno. 2. Cabeza (cóndilo de lamandíbula). 3. Apófisis coronoi-des. 4. Protuberancia mentonia-na. 5. Hioides. 6. Tráquea. 7. Cla-vícula. 8. Esternón. 9. Músculodeltoides. 10. Escápula. 11. Granligamento de la nuca. 12. Fasciaprevertebral. 13. Fascia preverte-bral.

PATOMECÁNICA Y CONSIDERACIONES MIOFASCIALESEN LAS RESTRICCIONES DE LA FASCIA CERVICAL

La fascia superficial de la región cervical, que forma el primer nivel del con-junto, permite, en cierto modo, una continuación de la acción mecánica delos huesos de la cara y del cráneo, y se ubica debajo de la piel y del músculocutáneo del cuello. En la parte posterior, la fascia superficial se inserta en lasapófisis espinosas de las vértebras cervicales y en el gran ligamento de lanuca; hacia arriba se inserta en el periostio de la protuberancia occipital ex-terna y en las apófisis mastoides de los huesos temporales. En su recorridoinferior se junta con la espina de la escápula, el acromion, la clavícula y con elmanubrio del esternón (Upledger, 1987; Bochenek, 1997) (Fig. 1).

En el plano fascial superficial se encuentran dos músculos, probablemen-te los más involucrados en las restricciones del sistema miofascial del cuello:el trapecio y el esternocleidomastoideo (ECM). Estos dos músculos, por unaparte, envuelven, como un collarín, todo el contorno del cuello, pero por otrolado, en su recorrido, dejan espacios libres que permiten el acceso a las capasmás profundas. Incluso al considerar las inserciones de ambos músculos en elcráneo y en la clavícula, parece que se trata de un solo músculo con algunosde sus segmentos divididos entre sí. Lo curioso es que también la inervaciónde ambos músculos es común, ya que la reciben del XI par craneal y, desde elpunto de vista embriológico, ambos forman parte del aparato respiratorioprimario. Es difícil encontrar una persona sin una restricción miofascial del


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Estiramientode los brazos

Aplanamientodel tórax

Flexión delas rodillas

Retracción dela cabeza

Levantamientode los hombros

Pérdidadel coco

Fig. 2. La respuesta corporal como reacción a un estrés emocional es física. Elcuerpo repite patrones de movimiento defensivos que con el tiempo se convier-ten en hábitos con consecuencias parecidas o iguales a las que genera un trau-matismo mecánico directo.

trapecio, especialmente en su segmento superior. Estas tensiones acumuladaspueden tener un origen físico, como un traumatismo (p. ej., el síndrome posla-tigazo) o un trastorno postural (postura sostenida con la cabeza en posiciónprotruida), así como también un origen emocional (Fig. 2). El hecho de teneruna respuesta física al estrés emocional podría tener relación con el parentes-co de ambos músculos con el mencionado aparato respiratorio primario.

El plano fascial intermedio cubre los músculos infrahioideos. Su recorridoes solamente anterior (Gallaudet, 1931; Bochenek, 1997).

En el plano profundo se encuentra la fascia prevertebral que rodea lamusculatura profunda. Su nombre podría sugerir que se encuentra única-mente en la parte anterior del cuello, pero no es así, ya que también rodea lasvértebras cervicales. De esta forma puede sostener la musculatura paraverte-bral (posterior), así como también algunos de los músculos ubicados por de-lante de los cuerpos vertebrales. En este compartimiento se encuentran trecemúsculos básicos indispensables para cualquier acción motora de la cabeza ydel cuello:

• Largo de la cabeza.

• Largo del cuello.

• Escaleno anterior.


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Fig. 3. Corte transversal y relaciones anatómicas de la región cervical (modifi-cado según Upledger, 1987; Netter, 2001): 1. Fascia superficial. 2. Fascia pre-traqueal. 3. Tráquea. 4. Esófago. 5. Fascia carotídea. 6. Fascia prevertebral. 7.Apófisis transversa. 8. Cuerpo de la vértebra. 9. Fascia prevertebral. 10. Apófi-sis espinosa. 11. Fijaciones óseas.

• Escaleno medio.

• Escaleno posterior.

• Angular del omóplato.

• Esplenio del cuello.

• Iliocostal del cuello.

• Longísimo del cuello.

• Longísimo de la cabeza.

• Semiespinoso de la cabeza.

• Semiespinoso del cuello.

• Multífido.

Hacia abajo, la fascia prevertebral se junta con la fascia toracolumbar,continuando hasta la región lumbar. Hacia arriba, se reúne con el occipuciojunto con las inserciones de los músculos esplenio y semiespinoso de la cabe-za. Lateralmente, cubre a los tres escalenos, y anteriormente, al músculo lar-go del cuello y de la cabeza. La fascia prevertebral, forma, en su recorridoanterior, una división entre la región anterior (visceral) y la posterior (muscu-lar) del cuello (Fig. 3) (Gallaudet, 1931; Bochenek, 1997).


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En la parte anterior del cuello se encuentran dos fascias viscerales. Laprimera es la fascia pretraqueal, que rodea el esófago y la tráquea, conti-nuando hacia abajo hasta el mediastino. Desdoblándose en forma de «U»,también rodea la glándula tiroides. A través de los tabiques laterales se une ala fascia prevertebral. La segunda es la fascia alar, ubicada en el lado posteriordel esófago (Gallaudet, 1931; Bochenek, 1997).

Hay que subrayar algunas observaciones importantes sobre la mecánica yla patomecánica del sistema muscular en esta región, relacionadas con laformación y el tratamiento de las restricciones miofasciales:

• La apófisis mastoides es la prominencia ósea que se encuentra bajo unaconstante tracción, debida a la fuerza desarrollada por los músculosque se insertan en ella. Observando desde el plano superficial al profun-do, hay que mencionar al ECM, el esplenio de la cabeza y el longísimode la cabeza. Todos ellos son músculos largos capaces de desarrollaruna gran fuerza de tracción.

• El músculo esplenio de la cabeza, al trabajar bilateralmente, desarrollauna gran acción extensora de la cabeza y de la nuca; sin embargo, notiene mucha importancia en el mantenimiento de la cabeza en la postu-ra erguida.

• Los músculos largo de la cabeza y largo del cuello tienen una enormeresponsabilidad en el mantenimiento de una posición correcta de lacabeza en el plano sagital. Siendo ambos potentes flexores, tienencomo tarea la responsabilidad de contrarrestar la fuerte y prolongadatensión de los músculos paravertebrales y los de la masa común exten-sora.

• Los escalenos llevan la columna cervical inferior hacia la flexión, mien-tras que los músculos suboccipitales llevan la cabeza a la posición pro-truida. Los escalenos, que deben cumplir con su función de estabilizar laprimera costilla, traccionan en realidad las vértebras cervicales haciaabajo y delante. Hay que recordar que, con cualquiera de las técnicasprofundas realizadas en esta región, se debe tener una precaución muyespecial, evitar ejercer presión sobre el plexo braquial. Al registrar sínto-mas de hormigueo y adormecimiento hacia la extremidad superior, sedeben alejar los dedos del plexo braquial.

• El tratamiento de las restricciones miofasciales de la región cervical ocu-pa el primer lugar en cuanto a importancia en un enfoque global deltratamiento de los trastornos del sistema miofascial del cuerpo. Todos


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los planos verticales del sistema fascial del cuerpo recorren la regióncervical. Es una observación de extrema importancia para la aplicaciónde las técnicas miofasciales, pues quiere decir que, mediante un correc-to manejo de las técnicas en esta región, se puede, indirectamente,actuar sobre cualquier segmento fascial del cuerpo.

• Por lo general, al proceder con los tratamientos fisioterapéuticos deesta región, se establece una división muy rígida entre la parte posteriordel cuello y la anterior. Se reserva el control del equilibrio neuromotor ala parte posterior, y el control de los órganos a la parte anterior. Quizápor esta razón, generalmente se dedica una atención principal a lostratamientos en la región posterior, dejando la parte anterior en ciertoolvido. Sin embargo, no se debe pasar por alto que en la parte preverte-bral se encuentran los elementos vitales de nuestro cuerpo, como, porejemplo, la tráquea, la vena yugular, la arteria carótida, la glándula ti-roides, el nervio vago, y una muy complicada organización de músculosdistribuidos en diferentes niveles y encargados de una coordinación demovimientos precisos de la mandíbula, la cabeza y las actividades intra-bucales, como tragar, hablar o respirar.


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Fig. 4. Elongación posterior en decúbito supino.

ELONGACIÓN POSTERIOR DE LA FASCIA CERVICALEN DECÚBITO SUPINO

Objetivo

Elongar las estructuras miofasciales de la región cervical posterior.


Tumbado en la camilla en decúbito supino.



Técnica

Con una de sus manos, el terapeuta sostiene la cabeza del paciente sobre la zonaoccipital y la lleva lentamente a la flexoelevación. Con la otra mano, contacta conla masa de los músculos paravertebrales, colocando a un lado de la columna elpulgar y al otro lado la articulación interfalángica proximal del índice en flexión.Mientras una mano sostiene la posición de la cabeza, la otra realiza un desliza-miento vertical hacia abajo (Fig. 4). La maniobra se repite entre 3 y 7 veces de unamanera lenta y progresiva.


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Fig. 5. Elongación oblicua en la fascia cervical: primera fase.

ELONGACIÓN OBLICUA DE LA FASCIA CERVICAL

Objetivo

Elongar la fascia del trapecio superior y del angular del omóplato.


Decúbito supino.



Técnica

Con una mano, el terapeuta sostiene la cabeza del paciente en una posición deflexión, inclinación externa y rotación. La otra mano la coloca de manera firmesobre el hombro del paciente y realiza con ella el movimiento hacia abajo, presio-nando el hombro. Con la primera mano acentúa los movimientos anteriormentemencionados (Fig. 5).

Dependiendo de la dirección y del grado de restricción, el movimiento dela liberación se puede producir en cualquier dirección. El terapeuta debe estaratento a los cambios de ubicación, dirección, amplitud y velocidad de los movi-mientos.


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Fig. 7. Elongación oblicua en la fascia cervical: tercera fase.

Fig. 6. Elongación oblicua en la fascia cervical: segunda fase.

En algunas oportunidades se debe, de una manera muy drástica, cambiar ladirección de la rotación de la cabeza. Aunque la dirección de la liberación sigue laruta anterior, se pueden producir, de una manera simultánea, liberaciones en lascapas de restricción más profundas, lo que requiere la aplicación de la maniobramencionada, así como también se puede obligar a cambiar la posición de las ma-nos para un mejor control de los movimientos (Figs. 6 y 7).


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Fig. 8. Inducción miofascial del angular del omóplato.

INDUCCIÓN MIOFASCIAL DEL ANGULARDEL OMÓPLATO

Objetivo

Elongar la fascia del músculo angular del omóplato.


Decúbito supino.



Técnica

El terapeuta coloca una de sus manos en posición prona, sobre el borde superiordel trapecio, de tal manera que los pulpejos de los dedos puedan introducirse en elespacio entre el trapecio y el angular del omóplato. La otra mano debe controlar laposición de la cabeza y cambiarla de acuerdo con las necesidades del proceso deliberación. El terapeuta aplica una presión sostenida durante un tiempo mínimo de5 minutos. Esta región puede ser particularmente dolorosa. Se deben tomar lasprecauciones correspondientes (Fig. 8).


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PATOMECÁNICA Y CONSIDERACIONES MIOFASCIALESEN LAS RESTRICCIONES DEL MÚSCULOESTERNOCLEIDOMASTOIDEO (ECM)

Las restricciones miofasciales del músculo ECM pueden llevar a serios trastor-nos posturales, dificultades de orientación en el espacio, sensación de vértigoy trastornos del equilibrio corporal (Rolf, 1977; Paulus y Pilat, 1995). Las res-tricciones miofasciales del músculo ECM las asociamos principalmente con laposición protruida de la cabeza. Cuanto más vertical se encuentre el músculoECM al observarlo en el plano sagital, más pronunciada es la posición protrui-da de la cabeza del paciente. Es un músculo que generalmente se lesiona fácily gravemente en los traumatismos relacionados con una violenta hiperexten-sión del cuello (síndrome del latigazo) (Porterfield, 1995). En este tipo detraumatismo, la parte más propensa a las lesiones es la parte de las insercio-nes inferiores del músculo. El músculo ECM, así como también el trapecio,trabajan con cierta ventaja mecánica por tener sus inserciones relativamentealejadas del eje de los movimientos de la columna cervical, en comparacióncon los otros músculos del cuello. Como también comparten el mismo planofascial, se pueden considerar como protectores de los músculos restantes dela región.


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Fig. 9. Inducción miofascial del ECM: fase preparatoria.

INDUCCIÓN MIOFASCIAL DEL MÚSCULOESTERNOCLEIDOMASTOIDEO

Objetivo

Liberar las restricciones miofasciales de la fascia del músculo ECM.


Decúbito supino con la cabeza cerca del borde superior de la camilla.



Técnica

El terapeuta, con una mano colocada sobre la región occipital, realiza una suaverotación con la cabeza del paciente. La otra mano la coloca sobre la masadel músculo ECM con el pulgar en el punto de inserción en la apófisis mastoides(Fig. 9). Mientras una mano aplica el movimiento de rotación y una ligera extensiónde la cabeza, la otra realiza un deslizamiento transverso sobre la zona de restric-ción en el músculo ECM (Fig. 10). Puede efectuarse un movimiento de desliza-miento longitudinal del músculo ECM entre el pulgar y el índice de la mano ejecu-tora (Fig. 11).


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Fig. 10. Inducción miofascial del ECM: deslizamiento transverso.

Fig. 11. Inducción miofascial del ECM: deslizamiento longitudinal.

INDUCCIÓN DE LA FASCIADE LOS MÚSCULOS LARGODEL CUELLO Y LARGO DE LA CABEZA

Objetivo

Liberar las restricciones miofasciales de los músculos largo del cuello y largo de lacabeza.


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Fig. 12. Inducción miofascial del los músculos largo del cuello y largo de la cabeza:aplicación global.


Decúbito supino con la cabeza cerca del borde de la camilla.



Técnica

Al encontrar una importante restricción al realizar la técnica anterior, en algunasocasiones es indispensable llevar a cabo la técnica sostenida para el músculo largode la cabeza y largo del cuello. Para la realización de esta maniobra, el terapeutarepite el primer paso de la técnica para el ECM (Fig. 9) y posteriormente coloca susdedos debajo de la masa muscular del ECM, por delante de los escalenos y porencima de las apófisis transversas de los cuerpos vertebrales de las vértebras cervi-cales medias y bajas. Los pulpejos de los dedos del terapeuta deben deslizarsesobre el bloque óseo formado por las vértebras. Esta posición debe mantenerse,como mínimo, unos 3 a 5 minutos, siguiendo con movimientos pequeños y muysuaves la dirección de la liberación (Fig. 12). Es una técnica de larga y difícil aplica-ción. No se debe, en ningún momento, aplicar presión sobre la tráquea y la arteriacarótida. En algunas situaciones, al requerir una acción más localizada, se puedeaplicar la presión con el pulgar (Fig. 13).


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Fig. 13. Inducción miofascial de los músculos largo del cuello y largo de la cabeza:aplicación localizada.

INDUCCIÓN GLOBAL DE LA FASCIA CERVICODORSAL

Objetivo

Liberar la restricción de la fascia cervicodorsal. Esta técnica se puede realizar comoun método preparatorio antes de la aplicación de técnicas más específicas.


Decúbito supino con la cabeza fuera de la camilla, de tal manera que sus axilasestén justo en el borde superior de la camilla.


De pie a la cabecera de la camilla. Flexionando sus rodillas, el terapeuta sujeta lacabeza del paciente con ambas manos (como una pelota de basket) (Fig. 14).

Técnica

En esta posición, el terapeuta flexiona suavemente la cabeza del paciente. Poste-riormente, la eleva lentamente sin exagerar el movimiento de flexión del cuello.Manteniendo la posición, extiende sus rodillas, elevando al mismo tiempo el cuer-po del paciente, que debe finalmente reposar sobre las manos y el cuerpo delterapeuta. Las manos del terapeuta abarcan el occipital y las orejas del paciente sinpresionarlas (no se debe presionar la mandíbula). Esta posición debe ser equilibra-da y confortable tanto para el paciente como para el terapeuta (Fig. 15).


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Fig. 14. Inducción global de la fascia cervicodorsal: fase I. (Modificado según Bar-nes, 1990.)

Fig. 15. Inducción global de la fascia cervicodorsal: fase II. (Modificado según Bar-nes, 1990.)


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Fig. 16. Inducción global de la fascia cervicodorsal: fase III. (Modificado según Bar-nes, 1990.)

Si la restricción es unilateral, el terapeuta coloca una de sus manos alrededor dela cabeza del paciente, rotándola e inclinándola ligeramente al lado contrario y conla otra mano empuja, de manera suave pero firme, el hombro del paciente haciaabajo (Fig. 16).

INDUCCIÓN ASISTIDA EN LAS FASCIAS CERVICALES

Objetivo

Liberar las restricciones de la fascia cervicodorsal. Esta técnica se puede realizarcomo método preparatorio antes de la aplicación de técnicas más específicas.


Decúbito supino.




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Fig. 17. Inducción asistida de las fascias cervicales: fase I.

Fig. 18. Inducción asistida de las fascias cervicales: fase II.

Técnica

El terapeuta coloca una de sus manos debajo del cuello del paciente sin traccio-narlo. El paciente debe sentir comodidad con esta presa. La otra mano la colocasobre la región parietal y con ambas suspende la cabeza y el cuello (Fig. 17). Estaposición debe mantenerse durante unos minutos hasta el momento en que el tera-peuta empiece a percibir un movimiento espontáneo de la cabeza. Por lo general,la primera fase de este movimiento es una suave rotación. El terapeuta debe seguirel movimiento pero sin exagerarlo, llevándolo solamente a la amplitud del movi-miento espontáneo dirigido por el proceso de liberación del sistema fascial (Fig. 18).


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Fig. 19. Inducción asistida de las fascias cervicales: fase III.

Al llegar al extremo del movimiento disponible, se debe parar y esperar el siguientepaso del movimiento espontáneo. Generalmente, se realiza un movimiento rotato-rio hacia el lado contrario. La amplitud de este movimiento suele ser desigual a ladel anterior (Fig. 19).


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Fig. 20. La realización de la técnica suboccipital obliga al terapeuta a aplicaruna presión sostenida.

ARTERIA VERTEBRAL

Como se mencionó en numerosas ocasiones, las técnicas de inducción mio-fascial deben incluirse en el grupo de las técnicas pasivas de la terapia ma-nual, lo que obliga a tener un cuidado especial, sobre todo cuando se reali-zan maniobras en la columna cervical superior (Fig. 20). El paciente puedemanifestar distintas reacciones adversas durante y después de la realizaciónde la maniobra. Los signos y los síntomas, en orden de frecuencia de apari-ción y de importancia, pueden incluir:

• Mareos.

• Náuseas.

• Vómitos.

• Desorientación.

• Trastornos visuales.

• Dolor de la cabeza y de la nuca.

• Debilidad en las extremidades.

• Vértigo.

• Trastornos del habla.

• Cambios sensitivos en las extremidades.

• Cambios sensitivos en la cara.

• Cambios sensitivos en el cuerpo.

• Dificultades en la deglución.

• Dificultades en la audición.


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Fig. 21. El recorrido de la arteria vertebral dificulta la realización de las técni-cas suboccipitales y compromete al terapeuta a tener un cuidado especial du-rante la aplicación.

• Temblores

• Parálisis facial.

• Incremento de la sudación.

Los síntomas anteriormente mencionados pueden ser producidos por elconflicto de la arteria vertebral que se encuentra en íntima relación con lacolumna cervical (Fig. 21). El conflicto se puede convertir en una insuficienciavertebrobasilar y puede ser producido por un traumatismo externo o unaanomalía de la arteria. Este fenómeno puede provocar oclusión de la arteria.Por lo general, esto sucede al realizar el movimiento de rotación e hiperexten-sión del cuello.

En la mayoría de los casos, este tipo de problema se manifiesta solamentesi nos encontramos ante una anomalía congénita o una patología que produ-ce inestabilidad de la columna cervical superior.

La arteria vertebral es la única arteria del cuerpo humano que se encuen-tra (en su recorrido) en un canal osteofibroso que posee unos segmentosmóviles. El sistema de la arteria vertebral proporciona el 11% de la sangre alcerebro, y el 90% a la médula cervical y a los tejidos adyacentes.

La arteria vertebral se divide en cuatro segmentos:

• El primer segmento de la arteria vertebral parte de la arteria subclaviahasta la entrada del agujero transverso de la sexta vértebra cervical.

• El segundo segmento asciende por el agujero transverso de la sextavértebra cervical hasta la segunda vértebra cervical.


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• El tercer segmento se extiende desde el axis hasta la duramadre.

• El cuarto segmento es intracraneal.

Los dos primeros segmentos de la arteria están bien protegidos y segurosen su recorrido, y con muy poca frecuencia se producen complicaciones enestos niveles. Sin embargo, en el segundo segmento hay que tener cuidado siexisten osteofitos. A pesar de la amplitud del tercer segmento, se presentancomplicaciones por la gran amplitud de la rotación de la articulación atlantoa-xoidea. Este segmento es el más propenso a las disecciones y las compresiones.Por esta razón, cualquier maniobra realizada en esta zona debe efectuarse consumo cuidado y solamente después de una minuciosa evaluación. Esto se pro-duce especialmente si aplicamos un movimiento pasivo de rotación. El cuartosegmento es propenso a las lesiones en la unión occipitocervical, es decir, en laarticulación occipitoatloidea, debido a la presencia del disco fibrocartilaginoso.El movimiento de extensión combinado con la rotación puede producir unadistorsión del disco y conducir a la obstrucción arterial (Pilat, 1992).

Por las razones anteriormente expuestas, antes de realizar cualquier ma-niobra se deben llevar a cabo evaluaciones previas a cada paciente. Diversasescuelas de terapia manual utilizan diferentes pruebas, pero la más aceptadaactualmente es el protocolo establecido en el año 1988 por la AsociaciónAustraliana de Fisioterapia.

PRUEBA DE LA ARTERIA VERTEBRAL(Test modificado de Wallenberg)


Relajado y en decúbito supino en la camilla. Es preferible que la cabeza delpaciente se encuentre fuera de la camilla. En caso de que sea imposible reali-zarlo, la cabeza reposará en la camilla sin almohada.


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ADVERTENCIA

El test de la arteria vertebral se puede realizar solamente al paciente queno presenta ninguno de los síntomas anteriormente mencionados (espe-cialmente mareo). La aparición de alguno de ellos durante la realizaciónde la prueba obliga al terapeuta a su interrupción inmediata. Igualmentese debe preguntar al paciente si siente alguno de los síntomas después dela realización de la prueba.


De pie a la cabecera de la camilla, sostiene con ambas manos la cabeza delpaciente de manera suave pero firme.

Técnica

El terapeuta, lentamente pero con firmeza, realiza con la cabeza el movi-miento de extensión, flexión lateral y rotación.

• El movimiento se realiza en ambas direcciones.

• La maniobra debe durar como mínimo 10 segundos y un máximo de 30segundos.

• El paciente debe tener los ojos abiertos durante toda la prueba.

• El movimiento debe ser pasivo.

Al observar el resultado negativo de la prueba, es decir, si el paciente nopresenta ninguno de los síntomas mencionados con anterioridad, se debenrealizar inmediatamente los movimientos de simulacro de las maniobras arealizar durante la aplicación del tratamiento. Las reglas de su aplicación soniguales al caso anterior; es decir, el movimiento se debe realizar de manerasuave y firme, y mantener la posición extrema durante un mínimo de 10segundos.

Las pruebas mencionadas y explicadas anteriormente nunca ofrecen un100% de seguridad al realizar las maniobras de terapia manual en la colum-na cervical. Las probables y graves consecuencias pueden incluir: una cuadri-plejía, una parada respiratoria, o incluso la muerte del paciente. Este tipo deproblema complejo o mortal, según las estadísticas, puede suceder una vezcada millón de maniobras realizadas. Esta afirmación debe analizarse desdedos puntos de vista. Este tipo de trastorno puede producirse también en otrasactividades, que incluyen los movimientos de rotación y extensión del cuello,como, por ejemplo, la calistenia, el yoga, la práctica de arco y flecha, el movi-miento del cuello al realizar la maniobra de retroceder un vehículo, la posi-ción de la cabeza en las peluquerías e institutos de belleza, u otros. Perotampoco se puede tener demasiada confianza en las estadísticas. No importaque el incidente sea poco frecuente; lo importante es la gravedad de las con-secuencias. La edad del paciente no es determinante en el factor de riesgo.Una anomalía de la arteria vertebral puede producir una seria complicaciónen un paciente de cualquier edad. Surge entonces la pregunta sobre si existealgún método de diagnóstico seguro para poder evitar el problema. Proba-blemente, el único método que da prácticamente un 100% de seguridad esla angiografía, pero este examen obliga a la inyección de la arteria y es de alto


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riesgo. En esta situación, «el remedio puede ser peor que la enfermedad».Entre las técnicas no cruentas se encuentra el Doppler, que no es muy preci-so, y la tomografía computarizada, que es muy costosa. En conclusión, unahistoria médica correcta del paciente y las pruebas de la arteria vertebral de-ben ser suficientes para tomar la decisión adecuada. Si existe la más mínimasospecha del compromiso de la arteria, hay que desistir de realizar la maniobra.


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Fig. 22. Inducción profunda de las fascias cervicales 2: fase I. (Modificado segúnBarnes, 1990.)

INDUCCIÓN PROFUNDA DE LAS FASCIASCERVICALES 2

Objetivo

Liberar las restricciones miofasciales en todos los niveles de la región prevertebral yparavertebral.


Decúbito supino con la cabeza fuera de la camilla (hasta D4).


Sentado o de pie a la cabecera de la camilla.

Técnica

Primera fase: tracción cervical (inicio de la extensión)

El terapeuta sujeta con sus dos manos la cabeza del paciente y llevándola a unamuy ligera extensión inicia una suave tracción (Fig. 22).

Segunda fase: liberación torácica (tridimensional)

El terapeuta coloca una de sus manos sobre la región esternal (aplicando una pre-sión caudal), manteniendo con la otra mano la cabeza del paciente en una ligerahiperextensión. Hay que recordar que el movimiento entre las dos manos es tridi-mensional (Fig. 23).


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Fig. 23. Inducción asistida de las fascias cervicales 2: fase II. (Modificado según Bar-nes, 1990.)

Fig. 24. Inducción asistida de las fascias cervicales 2: fase III. (Modificado segúnBarnes, 1990.)

Tercera fase: liberación oblicua (fijarse en el movimiento)

Al producirse la liberación, el terapeuta cambia la posición de su mano des-de el esternón hacia uno de los hombros y aplica una fuerza oblicua (Fig. 24),


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Fig. 25. Inducción asistida de las fascias cervicales 2: fase IV. (Modificado segúnBarnes, 1990.)

sigue la dirección de la liberación y, posteriormente, aplica la misma manio-bra en el lado contrario. Todo el proceso debe durar un mínimo de 10 minutos(Fig. 25).


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Fig. 26. Representación esquemática de los músculos suboccipitales. (Redibu-jado de Travell, 1992.)

PATOMECÁNICA Y CONSIDERACIONES MIOFASCIALESEN LAS RESTRICCIONES DE LA REGIÓN SUBOCCIPITAL

La liberación de las restricciones miofasciales de la musculatura suboccipitales uno de los procedimientos más comunes e importantes entre las técnicasaplicadas en la región cervical (Barnes, 1990; Upledger, 1987; Chaitow,1999). Se trata de los cuatro pequeños músculos que controlan los movi-mientos entre el occipucio y las dos primeras vértebras cervicales: el rectoposterior menor de la cabeza, el oblicuo superior de la cabeza, el recto poste-rior mayor de la cabeza y el oblicuo inferior de la cabeza (Fig. 26). Son elloslos que controlan las actividades musculares en la región cervical, así comotambién los que relacionan los movimientos de los ojos con los movimientosde la cabeza, convirtiéndose de esta forma, probablemente, en los músculosmás importantes del control postural (André-Keshays, 1988).

Se puede hacer una prueba sencilla para notar la relación del movimientoocular con los mencionados músculos. Se colocan los dedos justo debajo deloccipucio y las apófisis mastoides, donde se encuentran los músculos suboc-cipitales. Se debe procurar aplicar una presión profunda traspasando con losdedos la barrera de los músculos superficiales, en particular el trapecio. Pos-teriormente, manteniendo la cabeza en posición neutra, hay que dirigir lavista hacia un lado. No debe realizarse ningún movimiento con la cabeza,solamente mover los ojos. Los músculos suboccipitales, que se encuentran


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debajo de los dedos, se tensarán al llevar la vista al extremo. Se puede repetirla prueba moviendo los ojos hacia el otro lado y luego hacia arriba y abajo. Seobservará que con cada movimiento de los ojos los músculos suboccipitalesse tensan.

Los músculos suboccipitales controlan los finos y, muchas veces de escasaamplitud, movimientos de rotación y flexión de la cabeza. En la mayor partede los casos, estos movimientos son involuntarios y están relacionados conlos movimientos de la cabeza vinculados a la función de algunos sentidos,como el oído, la vista o el olfato. Para su mejor funcionamiento, los músculosde la región suboccipital deben estar en perfecto equilibrio mecánico, con-trolado por una tensión miofascial adecuada. Las restricciones de la fascia delos músculos suboccipitales cambiarán la respuesta postural, no sólo de losmúsculos de la columna vertebral, sino también de otros grupos muscularesdel cuerpo.

Las recientes investigaciones revelaron que el músculo recto posteriormenor de la cabeza tiene inserciones, a través de la membrana posterioratlantooccipital, con la duramadre. Las restricciones miofasciales de estemúsculo, así como diferentes traumatismos en esta región, pueden influirsobre la duramadre, causando una restricción miofascial crónica del músculo(Hack, 1985).

La hipertonía crónica de estos músculos, secuela de la restricción miofas-cial, mantiene la posición protruida de la cabeza. El recto posterior menor dela cabeza tiende a traccionar el occipucio hacia delante con respecto al atlas.El recto mayor posterior de la cabeza realiza el movimiento de extensión enambas articulaciones atlantoaxoidea y atlantoocipital.

Es interesante analizar los experimentos al examinar la amplitud de losmovimientos de la cadera en relación con la restricción miofascial de losmúsculos suboccipitales. Al aplicar ejercicios de estiramiento de los músculosisquiotibiales, la amplitud del movimiento de flexión de la cadera aumentó un9%. La segunda medición se realizó después de la liberación de la fascia delos músculos suboccipitales que, como consecuencia, mostró un aumento enla amplitud de la flexión coxofemoral del 13%. Los músculos suboccipitalestienen una gran capacidad de orientación antigravitatoria, llamada reflejotónico del cuello. La liberación de la fascia de estos músculos permite sumayor estiramiento y, automáticamente, disminuye el tono de los flexores dela rodilla (isquiotibiales). Es recomendable revisar y tratar previamente, si es elcaso, la musculatura suboccipital en aquellos pacientes con restricción cróni-ca de los isquiotibiales (Schleip, 1996).


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Fig. 27. Inducción suboccipital: colocación previa de los dedos.

INDUCCIÓN SUBOCCIPITAL

Objetivo

Liberar la restricción miofascial de la región suboccipital.


Decúbito supino.


Sentado a la cabecera de la camilla con los codos apoyados firmemente sobre susuperficie.

Técnica

El terapeuta coloca sus manos debajo de la cabeza del paciente de tal manera quepueda palpar con los dedos las apófisis espinosas de las últimas vértebras cervica-les. A continuación, lleva los dedos lentamente hacia arriba, hasta contactar conlos cóndilos occipitales (Fig. 27). En este momento, debe mover suavemente losdedos hacia abajo encontrando el espacio entre los cóndilos y la apófisis espinosadel axis. Hay que recordar que el atlas no tiene apófisis espinosa. A continuación,eleva lentamente el cráneo flexionando sus articulaciones metacarpofalángicas a90° (Fig. 28).

Las manos del terapeuta deben permanecer juntas. La base del cráneo debereposar sobre las palmas de las manos del terapeuta. El terapeuta debe realizar lapresión con los dedos índice, medio y anular de cada mano (Fig. 29).


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Fig. 28. Inducción suboccipital: relación del contacto con la columna cervical.

Fig. 29. Inducción suboccipital: posicionamiento previo de los dedos sobre el cráneopara diferentes correcciones posturales. A. Índice. B. Medio. C. Anular. 1. Recto pos-terior menor de la cabeza. 2. Recto posterior mayor de la cabeza. 3. Semiespinal de lacabeza. 4. Oblicuo superior de la cabeza.


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Fig. 30. Inducción suboccipital. Fase de liberación.

Para liberar las restricciones que mantienen la protrusión de la cabeza hay queliberar las restricciones de los músculos recto posterior menor de la cabeza y obli-cuo superior de la cabeza. Para lograrlo se debe realizar la presión con los dedosíndice y anular de ambas manos.

Sin embargo, para reducir una hiperextensión crónica del cuello, la presión sedebe realizar sobre el recto posterior mayor de la cabeza con el dedo medio.

Esta presión debe mantenerse durante unos minutos hasta que se note unaliberación de la fascia. No se debe disminuir la presión; debe mantenerse, sin cau-sar dolor al paciente.

En la última fase de la técnica, el terapeuta mantiene la presión, extiende ligera-mente los dedos y lleva la cabeza lentamente hacia atrás. Esto permite relajar laduramadre hasta el sacro, en su recorrido por el canal medular (Fig. 30).


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PATOMECÁNICA Y CONSIDERACIONES MIOFASCIALESEN LAS RESTRICCIONES DE LA REGIÓN HIOIDEA

El hueso hioides se encuentra en la parte anterior del cuello. Este hueso,aparentemente de tan poco significado, cumple con una función muy impor-tante desde el punto de vista de la biomecánica del sistema fascial en laregión cervical, el equilibrio funcional de la ATM y el mantenimiento posturalde todo el cuerpo. Hay 14 pares de músculos y otras estructuras de los tejidosblandos que se fijan en el hioides. A veces, se le denomina la «pequeña man-díbula».

Desde el punto de vista funcional, el hioides participa en actividadescomo tragar, hablar, tocar instrumentos de viento, etc. La posición del hioi-des cambia constantemente según la acción de los tres grupos muscularesprincipales (Gallaudet, 1931; Bochenek, 1997).

• Músculos infrahioideos: realizan el movimiento de depresión del hioi-des.

• Músculos suprahioideos: realizan el movimiento de elevación del hioi-des.

• Músculos retrohioideos: realizan el movimiento de retracción del hioi-des.

El hioides sirve como base para los músculos de la lengua, geniogloso,hiogloso y condrogloso, que de esta forma controlan mutuamente sus movi-mientos. El hueso se fija a la fascia prevertebral y superficial, y por ello ladisfunción fascial puede influir directamente en su correcto funcionamiento.De este modo, los músculos suprahioideos e infrahioideos se convierten enun factor importante en el mantenimiento de una correcta postura de lacabeza y del cuello (Fig. 31).

La posición protruida de la cabeza, con la consiguiente extensión exage-rada del occipucio para mantener la horizontalidad de la vista, produce unacontinua tensión sobre los músculos hioideos. Esta prolongada y repetidatensión provoca la depresión y el traslado posterior de la mandíbula: estaposición obliga a la persona a abrir la boca, lo que debe contrarrestarse conuna acción de los músculos temporales y maseteros. Este cambio funcionalpuede desarrollar las restricciones en el sistema miofascial de control de losmovimientos de la mandíbula. Uno de los signos clínicos es la sequedad en laboca por la continua tendencia a abrirla para facilitar la respiración.

Las restricciones de la fascia de la región hioidea afectan al funcionamien-to del músculo digástrico, que se compone de dos vientres: el anterior y el


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Fig. 31. Relaciones musculares en-tre la mandíbula, el hioides y lasclavículas (redibujado de Upledger,1987): 1. Lengua. 2. Cóndilo de lamandíbula. 3. Músculo geniohioi-deo. 4. Hioides. 5. Músculo hioglo-so. 6. Músculo milohioideo. 7.Músculo omohioideo, vientre su-perior. 8. Músculo esternohioideo.9. Músculo omohioideo, vientre in-ferior.

posterior. Ambos unen el hueso hioides con la apófisis mastoides, por unlado, y con la fosita digástrica de la mandíbula, por el otro. La función delvientre anterior es elevar el hueso hioides y producir una depresión de lamandíbula. La del vientre posterior es dirigir el hioides hacia atrás. La disfun-ción de la fascia de este músculo puede producir dolores concentrados sobrela masa del músculo ECM y sobre los cuatro dientes incisivos. Esto, en conse-cuencia, puede producir trismo, problemas para tragar y cambios del funcio-namiento de la articulación temporomandibular.


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Fig. 32. Técnica de la mecedora para las restricciones de la región hioidea.

INDUCCIÓN TRANSVERSA(técnica de la mecedora)

Objetivo

Eliminar las restricciones transversas de la región hioidea.


Decúbito supino o sentado.


Sentado al lado de la camilla.

Técnica

El terapeuta, con la presa entre el pulgar y el índice de su mano dominante, contac-ta con el hueso hioides y realiza el movimiento en forma de mecedora de unamanera muy suave hacia un lado y hacia el otro. El movimiento se repite entre 7 a15 veces, teniendo en cuenta las barreras de restricción miofascial. La velocidaddebe ser muy lenta (Fig. 32).


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Fig. 33. Liberación infrahioidea.

INDUCCIÓN DE LA FASCIA SUPRAHIOIDEAE INFRAHIOIDEA

Objetivo

Liberar las restricciones de la región suprahioidea e infrahioidea.


El paciente debe estar en decúbito supino en la camilla sin la almohada.



Técnica

Primera fase: liberación infrahioidea

El terapeuta, cruzando las manos, coloca una de ellas sobre la región torácica supe-rior y la otra por encima de la clavícula y por debajo del hueso hioides, abrazándoloentre su pulgar y el índice. La primera mano debe ejercer una suave tracción caudaly la otra craneal. La presión debe ser tridimensional y hay que aplicarla de 3 a 5minutos, hasta obtener la liberación (Fig. 33).

Segunda fase: liberación suprahioidea

El terapeuta coloca su mano inferior por debajo del hueso hioides, abrazándoloentre su pulgar y el índice. Las puntas del dedo índice, medio y anular de la manosuperior deben colocarse en la parte blanda de la zona inframandibular. Con la


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Fig. 34. Liberación suprahioidea.

mano inferior se ejerce tracción en dirección caudal y con la mano superior endirección craneal. De nuevo hay que recordar que la presión debe ser muy suave,ejercida de manera tridimensional, y que se debe aplicar de 3 a 5 minutos hastaobtener la liberación (Fig. 34).

DESLIZAMIENTO TRANSVERSO SUPRAHIOIDEO

Objetivo

Liberar la fascia suprahioidea. La técnica se utiliza en pacientes con tortícolis agu-do, disfunción de la ATM, cervicalgias, problemas de deglución y alteraciones delhabla, así como también con la patología relacionada con el músculo cutáneo delcuello.





Técnica

El terapeuta coloca los dedos de ambas manos de tal forma que pueda introducirlos pulpejos de los dedos medios, anulares y meñiques justo debajo del mentón. Acontinuación realiza un deslizamiento desde dentro hacia fuera, sin perder el con-


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Fig. 35. Deslizamiento transverso suprahioideo bilateral.

Fig. 36. Dezlizamiento transverso suprahioideo unilateral.

tacto con el borde inferior de la mandíbula. El recorrido finaliza al llegar al ángulode la mandíbula. El movimiento se repite de 3 a 7 veces. Hay que recordar que eldeslizamiento debe ser lento y continuo. Al encontrarse con una restricción, antesde continuar con el recorrido se debe esperar un par de segundos hasta que seproduzca la liberación (Fig. 35).

En una restricción unilateral profunda se puede aplicar una técnica sostenidacon una sola mano. Con la otra mano, se controla la posición de la cabeza aprove-chando la dirección de los cambios del movimiento del cuello (Fig. 36).


449

Restriccionesmiofascialesdel tórax

Al referirnos al tórax, conmucha frecuencia utilizamosla expresión «caja torácica».Esta caja, que se compone delas costillas, el esternón y, en laparte posterior, las vértebrasdorsales, goza de una granmovilidad al compararla conotros segmentos corporalescomo la cabeza o la pelvis. Nosreferimos principalmente a la movilidad intrínseca deltórax. La caja torácica es capaz de inclinarse, doblarse yrotar dentro de sí misma. Es más angosta en el segmentosuperior y más ancha por abajo. Entre sus principalesfunciones destaca la de proteger a dos órganosprimordiales: el corazón y los pulmones. Los movimientosde la caja torácica se realizan con una perfectacoordinación entre los pequeños movimientos denumerosas articulaciones. La amplitud y la coordinacióncorrectas de estos movimientos son de una importanciaesencial para una ejecución adecuada de la respiración.

La respiración constituye nuestra necesidad más básica:no podemos sobrevivir más de tres minutos sin respirar. Elanálisis del acto de la respiración, que implica el uso de unmecanismo muy complejo, se escapa del objetivo de estelibro. Muchas corrientes terapéuticas, en particular lasrelacionadas con las terapias alternativas, han tomado elcontrol de la respiración como uno de los más importantes

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL TÓRAX

452

objetivos en sus protocolos de tratamiento, exponiendo lanecesidad de unos tratamientos dirigidos a mejorar larespiración. Sin embargo, hay que subrayar que no esposible cambiar o corregir el proceso de respiración sin unapropiado cambio de las estructuras que, de forma directao indirecta, están involucradas en el proceso respiratorio.La respiración cambiará de una manera natural con lacorrección en los cambios estructurales. La calidad de larespiración, y también la del habla, dependen en granparte de un correcto mantenimiento postural, temaexpuesto con amplitud en el capítulo sobre la postura. Loscomponentes de la caja torácica participan activamenteen este proceso. Un comportamiento adecuado y elequilibrio del sistema miofascial son elementos básicospara que este control sea eficaz.


453

PATOMECÁNICA Y CONSIDERACIONES MIOFASCIALESRELACIONADAS CON LAS RESTRICCIONES DEL SISTEMAFASCIAL DEL TÓRAX

Las envolturas fasciales de la parte anterior del tórax, a nivel superficial, seextienden como una continuación de la fascia superficial del cuello. Esta lámi-na fascial se dirige hacia los músculos pectoral mayor, infraespinoso, redondomayor, trapecio y dorsal ancho. Por delante, se continúa hacia los músculosrectos del abdomen y, lateralmente, a través de conexiones con los músculosoblicuos mayores del abdomen, se une con la gran aponeurosis dorsolumbar.Las conexiones de la fascia pectoral con las extremidades superiores se reali-zan a través de las fascias axilar y superficial del hombro (Gallaudet, 1931;Bochenek, 1997).

En el plano intermedio se encuentra la fascia clavipectoral, que se extien-de desde el borde inferior de la clavícula, continuándose sobre la parte ante-rior del esternón y uniéndose lateralmente a la fascia del deltoides. Por delan-te, está firmemente integrada con los músculos intercostales y las costillas(Gallaudet, 1931; Bochenek, 1997).

La lámina profunda (fascia endotorácica) forma una delicada lámina querodea la cara interna de las costillas, así como también los músculos intercos-tales internos. Hacia abajo, se dirige hacia el diafragma (Gallaudet, 1931;Bochenek, 1997).

En la parte posterior se encuentra la fascia superficial del dorso, que cubrelos músculos trapecio y dorsal ancho. En el plano intermedio y profundo, seubica la fascia toracolumbar, que controla la musculatura profunda del dor-so. Esta lámina fascial, tan importante para el funcionamiento de la columnavertebral y del tórax, se divide en dos. La lámina superficial está ubicada pordebajo de los músculos trapecio, dorsal ancho y romboides; por arriba es lacontinuación de la fascia de la nuca, y en la parte interna se integra a lasapófisis espinosas de las vértebras dorsales. Esta lámina continúa hacia abajo,insertándose también en las apófisis espinosas de las vértebras lumbares y enlos segmentos del sacro, llegando lateralmente a los ángulos de las costillas ycontinuando hasta la cresta ilíaca. La lámina profunda se extiende solamenteen la parte lumbar, entre la última costilla y la cresta ilíaca (Gallaudet, 1931;Bochenek, 1997).

Esta distribución del sistema miofascial permite, de una manera muycompleta, integrar la musculatura de la región de la caja torácica en el acto


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respiratorio. Hay que subrayar que el control de la respiración se realiza tam-bién de una manera involuntaria, por ejemplo, durante el sueño. Este controlinvoluntario asegura la supervivencia; y la calidad de esta respiración auto-mática no depende de un entrenamiento de la respiración voluntaria, sino deun libre y coordinado funcionamiento del sistema miofascial de las estructu-ras implicadas (Gallaudet, 1931; Bochenek, 1997).

El momento de nacer marca una transición hacia el movimiento más im-portante del ser humano: la respiración. Probablemente, éste es el momentoen el que se determina el patrón respiratorio para el resto de la vida. Por laposición fetal, las costillas superiores tienen una posibilidad de movimientomuy limitada; la respiración es principalmente diafragmática e implica a lasúltimas costillas. La primera respiración al nacer debe iniciar la expulsión dellíquido de los pulmones, por lo que es muy probable que esta primera respi-ración y la posición en la que se realiza sea la que determine el patrón dela respiración posterior (Schultz, 1996). También hay que recordar que elpatrón de la respiración puede verse alterado por diferentes traumatismos,tema comentado en el capítulo dedicado a los traumatismos del sistemafascial.

Es interesante analizar las conexiones miofasciales y biomecánicas de lacaja torácica, destacando entre ellas las conexiones entre las costillas y lasvértebras. Hay que recordar que cada costilla se articula con dos cuerposvertebrales adyacentes. Durante el acto de la inspiración, las costillas se ele-van y, al realizarse este movimiento, la cabeza de la costilla, actuando comouna palanca, tiende a separar entre sí los dos cuerpos vertebrales adyacentesimplicados en el movimiento. Este movimiento estimula el estiramiento verti-cal de la columna, lo que permite la apertura del disco, que mejora la hidrata-ción y nutrición del mismo. Para que pueda producirse este fenómeno, debeexistir una elevación suficiente de las costillas. Desde el punto de vista de lasrestricciones del sistema miofascial, esta actividad no la pueden realizar correc-tamente personas con una protrusión de la cabeza, y el consiguiente incre-mento de la cifosis dorsal, resultado de las restricciones miofasciales comen-tadas en el capítulo dedicado a la postura. También las restricciones de lasextensiones profundas de la fascia en la región paravertebral pueden impedireste movimiento. Esto se produce por la disminución del movimiento de lascostillas, que se elevan solamente al plano del cada vez más inclinado discointervertebral (Kapandji, 1977), así como también, por supuesto, por las res-tricciones de la fascia en este nivel, que afectan principalmente a los movi-mientos del diafragma. Como consecuencia, no sólo se ve afectada la respi-ración, sino también el funcionamiento de todas las estructuras que


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atraviesan el diafragma, como, por ejemplo, la aorta, la vena cava, el esófa-go, los canales linfáticos o el nervio vago.

En la parte anterior del tórax se encuentra el esternón, que es un huesocentral, el hueso de la unión. Su función se puede comparar con la del sacroen la pelvis o con la del esfenoides en la cabeza. La relación mecánica entre elesternón y las costillas se puede dividir en cuatro segmentos. El primer seg-mento comprende las dos primeras costillas, unidas mecánicamente con lasactividades de la columna cervical a través del mecanismo controlado por lostres músculos escalenos. La importancia de los escalenos en el acto de larespiración se relaciona con una de sus principales funciones, la elevación delas dos primeras costillas. El escaleno anterior, por su ubicación e inserción enla primera costilla y por delante de sus dos «hermanos», contribuye, al estarrestringido su sistema fascial, a la formación y el mantenimiento de la posi-ción protruida de la cabeza, llevando hacia delante a las vértebras cervicalesinferiores. Frecuentemente se compara el comportamiento mecánico del es-caleno anterior con el del psoas en la región pélvica. Al seguir esta observa-ción, hay que subrayar que la hipertonía del escaleno anterior no sólo puede,como ya se mencionó, llevar hacia delante a las vértebras cervicales inferio-res, sino también llevar hacia delante a la primera costilla. Cerrando el ánguloentre la columna cervical y la caja torácica, se limita la movilidad de las prime-ras costillas, dificultando su participación en el acto respiratorio. Las restric-ciones del escaleno medio y posterior influirán en las limitaciones del movi-miento de la inclinación lateral del cuello.

Las tres costillas siguientes (3, 4 y 5) están mecánicamente asociadas alcomplejo articular del hombro. El apoyo del sistema miofascial en esta regiónrecae sobre los dos pectorales: el mayor y el menor. Debe destacarse la im-portancia de las conexiones de las fascias del pectoral menor con la cabezacorta del bíceps braquial. En el otro extremo, la conexión fascial se efectúaentre los músculos pectorales y el recto del abdomen, extendiendo, de estaforma, la conexión mecánica desde el hombro hasta la pelvis.

El funcionamiento de las costillas 6, 7, 8 y 9 está íntimamente unido a lasacciones de los músculos abdominales y, por su inserción en el extremo infe-rior del esternón y considerando la gran capacidad de elasticidad del movi-miento en la apófisis xifoides del esternón, asegura la respuesta de defensa sise producen los golpes inesperados en esa zona. Las mencionadas costillasprotegen también al hígado, al estómago y al páncreas.

Las costillas flotantes (por lo general, la 11 y la 12, aunque también aveces la 10) son las que gozan de una mayor libertad de movimientos. Están


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unidas, a través del sistema miofascial, a los músculos oblicuos del abdomeny a los cuadrados lumbares.

Las conexiones miofasciales del tórax permiten integrar la caja torácicacon la pelvis, por un lado, y, por el otro lado, con el diafragma. Bajo su pro-tección se encuentran los riñones y, parcialmente, los órganos de la regiónpélvica.


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Fig. 1. Deslizamiento longitudinal.

DESLIZAMIENTO LONGITUDINAL SOBRE LA MASACOMÚN PARAVERTEBRAL

Objetivo

Liberar las restricciones longitudinales de la fascia de los músculos paraverte-brales.


Decúbito prono.



Técnica

El terapeuta fija con una de sus manos la masa de los músculos paravertebrales anivel del omóplato, y con la otra, realiza la técnica de deslizamiento longitudinal. Latécnica se puede realizar con el dedo índice reforzado por el dedo medio, con elnudillo del índice, o con el codo. Hay que recordar que el recorrido del deslizamien-to debe continuar en el medio de la masa muscular de los extensores del tronco.No se debe «saltar» transversalmente sobre los paravertebrales y tampoco realizarpresión sobre las costillas y, mucho menos, sobre las apófisis espinosas. Se realizanentre 3 y 7 recorridos (Fig. 1).


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Fig. 2. Deslizamiento transverso.

DESLIZAMIENTO TRANSVERSO SOBRE LA MASACOMÚN PARAVERTEBRAL

Objetivo

Liberar las restricciones transversas de los músculos paravertebrales.


Decúbito prono.



Técnica

El terapeuta coloca sus manos, una junto a la otra, con las puntas de sus dedos enla mitad del grosor de la masa común de los extensores, a la altura de la máximarestricción. A continuación realiza el deslizamiento transverso según los principiosde aplicación de esta técnica. Hay que recordar que el recorrido del deslizamientodebe continuar en la mitad de la masa muscular de los extensores del tronco. No sedebe «saltar» transversalmente sobre los paravertebrales, ni tampoco realizar lapresión sobre las costillas y, mucho menos, sobre las apófisis espinosas. Se realizanentre 3 y 7 recorridos (Fig. 2).


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Fig. 3. Inducción profunda de los extensores del tronco: primera fase.

INDUCCIÓN MIOFASCIAL DE LOS EXTENSORESDE LA REGIÓN LUMBAR

Objetivo

Liberar las restricciones transversas de la fascia paravertebral.


Decúbito prono.



Técnica

El terapeuta coloca su mano y su antebrazo sobre la espalda del paciente, de talforma que el codo se encuentre sobre la región lumbar, y el antebrazo, colocadoen la posición prona, a lo largo de la columna vertebral. La otra mano la apoyasobre la camilla para conseguir una mejor estabilidad de su cuerpo. Con el codo dela extremidad que contacta con el cuerpo del paciente, realiza primero una presiónvertical sostenida hacia la camilla y, posteriormente, lo dirige caudal y lateralmente(Fig. 3). De este modo se logra abrir el espacio para liberar las restricciones trans-versas de esta región. Con los pasos consecutivos (se realizan tres repeticiones), sepuede llevar a cabo una presión cada vez más profunda y, gradualmente, incorpo-rar el contacto con el antebrazo (Fig. 4), abarcando de esta manera toda la colum-na lumbar.


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Fig. 4. Inducción profunda de los extensores del tronco: segunda fase.

ELONGACIÓN DE LA FASCIA PARAVERTEBRAL

Objetivo

Elongar las estructuras posteriores de la fascia dorsal.


Sentado en la silla con un cojín entre sus brazos y el tronco.


De pie detrás del paciente.

Técnica

El terapeuta coloca sus manos en la columna cervical inferior y sobre la masa delextensor del tronco de ambos lados. El contacto es el de un bloque sólido formadoentre el pulgar y la articulación interfalángica del índice. Para aprovechar la ventajamecánica, los codos del terapeuta deben estar extendidos. Mientras el pacienterealiza una lenta y progresiva flexión del tronco, el terapeuta ejecuta un desliza-miento vertical a lo largo de la columna cervicodorsal. Al notar una restricción, elterapeuta debe pedir al paciente que detenga el movimiento y aplicar, al mismotiempo, una presión sostenida en ese punto (Fig. 5). Para conseguir una acción másprofunda, se puede realizar la técnica con el codo (Fig. 6).


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Fig. 5. Elongación paravertebral: primera alternativa.

Fig. 6. Elongación paravertebral: segunda alternativa.


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NOTA:

Esta técnica no se debe realizar si el paciente manifiesta signos discales al fle-xionar el tronco.

Fig. 7. Deslizamiento longitudinal en la posición cuadrúpeda.

ELONGACIÓN LONGITUDINAL EN LA POSICIÓNCUADRÚPEDA

Objetivo

Elongar las estructuras posteriores de la fascia toracolumbar.


Arrodillado en la camilla, con una almohada entre sus piernas y muslos.



Técnica

El paciente debe sentarse, partiendo de la posición de arrodillado, llevando losbrazos hacia delante y apoyándolos en la camilla. A medida que el pacienteaumenta la amplitud de la flexión de su tronco y, de esta forma, asienta los glúteossobre los talones, el terapeuta, con una de sus manos, realiza un deslizamientolongitudinal a lo largo de la musculatura paravertebral. El contacto se realiza conlos nudillos y el pulgar, que sirve como guía para asegurar un recorrido apropiado.La técnica debe aplicarse bilateralmente, primero en un lado y luego en el otro. Elrecorrido debe ser lento, respetando las restricciones. Al encontrar un engrosa-miento o si aparece dolor, se debe detener el movimiento de la mano y esperar laliberación antes de continuar con la aplicación (Fig. 7). En total se aplican 3 reco-rridos.


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MANOS CRUZADAS EN LA FASCIA TORACOLUMBAR(TÉCNICA LONGITUDINAL)

Objetivo

Liberar las estructuras profundas de la fascia toracolumbar.


Decúbito prono, en la camilla.


De pie, en el lado que se va a tratar.

Técnica

El terapeuta coloca sus manos, previamente cruzadas, sobre la región dorsolumbarde la columna vertebral y a lo largo de la masa común de los extensores de lacolumna. A continuación, y siguiendo los principios descritos sobre la aplicación dela técnica de manos cruzadas (véase el capítulo sobre la aplicación de las técnicasbásicas), la liberación continúa, barrera tras barrera. La técnica se puede aplicarunilateralmente, bilateralmente, y, también, directamente sobre la columna verte-bral (Figs. 8 y 9).

MANOS CRUZADAS EN LA FASCIA TORACOLUMBAR(TÉCNICA TRANSVERSA)

Objetivo

Liberar la parte superior de la fascia toracolumbar.


Decúbito prono, con los brazos abducidos y las manos debajo de la cara.



Técnica

El terapeuta coloca las manos sobre la zona paravertebral, a nivel de los bordesinternos de los omóplatos. Utilizando la técnica de manos cruzadas, elimina lenta-mente las consecutivas barreras de la restricción (Fig. 10).


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Fig. 8. Manos cruzadas en la fascia toracolumbar (técnica longitudinal): primera fase.

Fig. 9. Manos cruzadas en la fascia toracolumbar (técnica longitudinal): segunda fase.

Fig. 10. Manos cruzadas en la fascia toracolumbar (técnica transversa).


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Fig. 11. Aplicación del ritmo craneosacro.

TÉCNICA DEL RITMO CRANEOSACRO

Objetivo

Liberar las restricciones a lo largo del canal medular.


Decúbito lateral sobre la camilla sin alcanzar la posición fetal. Para su comodidad,se puede colocar una almohada debajo de la cabeza y otra entre las rodillas. Lasmanos deben estar sueltas.


Sentado en la silla o de pie, detrás del paciente.

Técnica

Para realizarla, el terapeuta coloca una de sus manos sobre el sacro y la otra sobrela base del cráneo. Posteriormente, evalúa la elasticidad de la duramadre, obser-vando la amplitud y la sincronización del movimiento entre el sacro y el cráneo. Aldetectar la dirección de la restricción, trata de exagerar el movimiento en direcciónopuesta a la restringida. A continuación reevalúa la amplitud del movimiento enambas direcciones. Si es necesario se debe repetir todo el procedimiento hastaobtener una simetría completa (Fig. 11).


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Fig. 12. Plano transverso a nivel clavicular.

PLANO TRANSVERSO − NIVEL CLAVICULAR

Objetivo

Liberar las estructuras transversas de la fascia dorsal.




Sentado en la silla, en el lado que se va a tratar.

Técnica

El terapeuta coloca la palma de su mano no dominante en la región interescapular,y la de la mano dominante sobre el extremo superior del esternón y debajo de lasclavículas. A continuación aplica una suave presión vertical con su mano dominan-te y continúa con la técnica según los principios descritos en la técnica de planostransversos. Se debe dedicar un tiempo de 5 a 10 minutos para que la aplicación deesta técnica tenga éxito. Al principio, los diminutos movimientos de liberación delsistema fascial pueden confundirse con los movimientos respiratorios; sin embar-go, después de un par de minutos, y con una concentración adecuada, el terapeu-ta logrará distinguir entre estos dos movimientos. Al finalizar la técnica, se debeseparar con mucha lentitud la mano del esternón, y luego, un minuto después,retirar la otra mano (Fig. 12).


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Fig. 13. Inducción de la pared torácica anterior.

INDUCCIÓN DE LA PARED TORÁCICA ANTERIOR

Objetivo

Liberar las restricciones miofasciales de la pared torácica anterior. Ésta es una técni-ca preparatoria, cuya aplicación es recomendable en los pacientes con restriccionesimportantes en la región torácica.


Decúbito supino en la camilla, en una posición relajada y con los brazos sueltos a lolargo del tronco.



Técnica

El terapeuta coloca su mano dominante en la región esternal, y la mano no domi-nante, de una manera transversa, sobre la frente. Posteriormente, manteniendouna presión muy suave sobre la frente del paciente, realiza una presión tridimen-sional con la mano puesta sobre el esternón. Una vez colocadas correctamente lasmanos y puesta la fascia torácica en tensión, el terapeuta debe esperar el momentooportuno y continuar el movimiento en dirección de la liberación. Deben realizarsetres liberaciones consecutivas. Hay que recordar que en ningún momento se debenviolentar las consecutivas barreras de restricción, ni tampoco incrementar la fuerzaaplicada inicialmente. La fuerza aplicada sobre la frente debe ser menor que elpeso de la mano del terapeuta (Fig. 13).


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Fig. 14. Inducción oblicua de la fascia torácica.

INDUCCIÓN OBLICUA DE LA FASCIA TORÁCICA

Objetivo

Liberar las restricciones oblicuas de la fascia torácica.


Decúbito supino en la camilla, con el brazo elevado unos 160 grados.


De pie en la esquina de la camilla en el lado que se va a tratar.

Técnica

El terapeuta sujeta con una de sus manos el brazo del paciente, previamente eleva-do, y coloca la otra mano sobre el esternón de forma oblicua, dirigiendo sus dedoshacia la espina ilíaca anterosuperior del lado contrario. Acto seguido aplica unatracción tridimensional. Al llegar a la primera barrera, se debe esperar la liberacióny continuar su dirección. Por lo general, el brazo del paciente continúa el movi-miento hacia la elevación, y la mano colocada sobre el esternón se dirige haciaabajo y lateralmente (Fig. 14).


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Fig. 15. Inducción transversa de la región pectoral.

INDUCCIÓN DE LA REGIÓN PECTORAL

Objetivo

Eliminar la restricción de la fascia de la región pectoral. Este tipo de restricción estípico en la retracción de los pectorales o si existe una postura cifótica o una escá-pula alada.


Decúbito supino, con los brazos sueltos a lo largo del tronco.


De pie a la cabecera de la camilla.

Técnica

Se utiliza la técnica de manos cruzadas. Hay que destacar que la presión debeser progresiva, y que hay que esperar entre 3 y 5 minutos para obtener una relaja-ción completa, superando progresivamente las consecutivas barreras de restric-ción.

Técnica A: inducción transversa

El terapeuta coloca sus manos, previamente cruzadas, debajo de las clavículasy sobre ambos bordes laterales del esternón. La presión es tridimensional(Fig. 15).


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Fig. 16. Inducción unilateral de la región pectoral.

Fig. 17. Inducción longitudinal de la región pectoral.

Técnica B: inducción unilateral

El terapeuta, cruzando las manos, coloca una de ellas sobre el hombro, realizandopresión en la dirección craneal, y la otra, sobre la zona pectoral superior, presio-nando en dirección caudal (Fig. 16).

Técnica C: inducción vertical

Con una de las manos colocada sobre la parte superior del tórax, realizando pre-sión en dirección craneal, y con la otra sobre las últimas costillas, el terapeutarealiza presión en dirección caudal. Ambas manos se colocan sobre la línea mediadel cuerpo (Fig. 17).


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Apófisisxifoides

Vena cava

Esófago

Aorta

Músculodiafragma

Tendóncentral

Arcos costales

Fig. 18. Vista inferior del diafragma con los componentes anatómicos que lo atra-viesan.

INDUCCIÓN DEL DIAFRAGMA(DESLIZAMIENTO TRANSVERSO)

Objetivo

Eliminar las restricciones de la fascia del diafragma.


Sentado en la camilla.


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NOTA:

Las restricciones miofasciales del diafragma y de sus conexiones se observanhabitualmente en las patologías relacionadas con la postura cifótica, los hom-bros protruidos, y la posición adelantada de la cabeza. Las restricciones miofas-ciales diafragmáticas afectan no sólo al funcionamiento de la actividad respira-toria, sino también al de todas las estructuras que atraviesan el diafragma,como, por ejemplo, la aorta, la vena cava, el esófago, los conductos linfáticos oel nervio vago (Fig. 18).

Fig. 19. Deslizamiento transverso del diafragma.


De pie, detrás del paciente.

Técnica

El paciente debe estar recostado sobre el cuerpo del terapeuta. Para conseguir unamayor comodidad de ambos, se puede colocar un cojín entre el cuerpo del pacien-te y el del terapeuta. El paciente debe estar totalmente relajado. El terapeuta colo-ca ambas manos debajo del arco costal, lateralmente con respecto a la apófisisxifoides del esternón. Posteriormente, realiza un deslizamiento desde el centro ha-cia fuera. Al finalizar el movimiento, el paciente debe respirar profundamentey adoptar una posición más erguida (Fig. 19). Se aplica un máximo de tres repeti-ciones.

PLANO TRANSVERSO DIAFRAGMÁTICO

Objetivo

Eliminar las restricciones miofasciales del diafragma. Este tipo de cambio es comúnen la postura cifótica, los hombros protruidos, y en la posición adelantada de lacabeza.


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Fig. 20. Plano transverso diafragmático.


Decúbito supino con las manos sueltas.


Sentado al lado de la camilla.

Técnica

El terapeuta coloca la palma de su mano no dominante en la región dorsolumbar, yla de la mano dominante sobre la apófisis xifoides del esternón. A continuación,aplica una suave presión vertical con su mano dominante y continúa con la técnicasegún los principios descritos en la técnica de planos transversos. Se debe dedicarun tiempo de 5 a 10 minutos para que la aplicación de esta técnica tenga éxito. Alprincipio, los diminutos movimientos de liberación del sistema fascial pueden con-fundirse con los movimientos respiratorios; sin embargo, después de un par deminutos, y con una concentración apropiada, el terapeuta logrará distinguir entreestos dos movimientos. Al finalizar la técnica se debe separar la mano del esternóncon mucha lentitud, y después de unos dos minutos, retirar la otra mano (Fig. 20).


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Restriccionesmiofascialesde la regiónlumbopélvica

Las consideraciones miofasciales en la región pélvica seabordan también en los capítulos correspondientes a laextremidad inferior y el tórax. El equilibrio mecánico de laregión pélvica no es fácil de mantener y tampoco sonfáciles de explicar sus conexiones en función delequilibrio del sistema miofascial. Al analizar losmovimientos en esta región del cuerpo, hay que tener encuenta que la estabilidad de la zona lumbopélvicadepende de tres niveles articulares de mucha importanciay de una compleja actividad de la musculatura quesoporta sus movimientos: el nivel coxofemoral, elsacrilíaco, el lumbosacro y, en realidad, también un cuartonivel, muchas veces olvidado, el nivel del suelo pélvico.

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA REGIÓN LUMBOPÉLVICA

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PATOMECÁNICA Y CONSIDERACIONES MIOFASCIALESEN LAS RESTRICCIONES RELACIONADAS CON EL SISTEMAFASCIAL DE LA REGIÓN LUMBOPÉLVICA

La fascia superficial en la región pélvica cobija al músculo cuadrado lumbar.La fascia del psoas está directamente relacionada con la fascia ilíaca. Las fas-cias de la pared abdominal se dividen en una fascia superficial, que controlalos músculos oblicuos mayores del abdomen, y en una parte anterior, que seinserta en la línea alba. Hacia abajo, continúa hasta el pubis a través de lainserción del músculo oblicuo mayor del abdomen (Gallaudet, 1931; Boche-nek, 1997).

A nivel profundo se une a la fascia transversal, que lleva el nombre delmúsculo abdominal transversal, al que se adhiere parcialmente y, pasando pordetrás de los rectos abdominales, llega a unirse a la fascia ilíaca. En la parteinferior se inserta en el canal inguinal, realizando una de las conexiones delsistema fascial hacia la extremidad inferior (Gallaudet, 1931; Bochenek, 1997).

El ejemplo de las articulaciones sacroilíacas demuestra la inseparable inte-gración funcional de los diferentes tejidos controlados por el sistema miofas-cial (Pilat, 1998). El sacro está integrado en la cintura pélvica a través de lasarticulaciones sacroilíacas. Esta unión e integración del sacro, como una cuñaentre los huesos ilíacos, permite desarrollar, según Kapandji, un sistema deautobloqueo de las articulaciones sacroilíacas (Kapandji, 1981). Las caras arti-culares de estas articulaciones están formadas por la cara auricular del ilíaco ydel sacro. Ambas caras se pueden superponer y se invierten entre sí. Diferen-tes investigadores clasifican la articulación sacroilíaca como una sinartrosis ouna anfiartrosis (Boven, 1981). Los criterios que inclinan la balanza hacia lasegunda opinión son:

• La presencia de una cavidad articular que contiene líquido sinovial.

• La existencia de huesos adyacentes con un soporte ligamentoso.

• La presencia de una cápsula articular fibrosa.

• La existencia de superficies cartilaginosas (Brooke, 1924).

La superficie promedio de la articulación sacroilíaca es de 17.5 cm2 (Ka-pandji, 1981) y tiene forma de «L» (Porterfield, 1991; Sturresson, 1989).Como se mencionó, la articulación sacroilíaca está rodeada por una cápsulaarticular fuerte y corta, que es más delgada o casi inexistente en la cara pos-terior de la articulación (Bochenek, 1978). También posee un complejo y po-


477

tente aparato ligamentoso (algunos investigadores afirman que son los liga-mentos más fuertes del cuerpo humano), que fortalece la articulación y per-mite, por un lado, la movilidad de la misma, y por el otro, una flexibilidad deresorte capaz de absorber los impactos de la marcha, la carrera y el salto(Weisl, 1954; Tucker, 1990; Twomey, 1987; Bernard, 1992); estos ligamen-tos se pueden diferenciar en fortalecedores directos e indirectos.

Los ligamentos fortalecedores directos son:

• Ligamentos sacroilíacos:

– Anterior: refuerza la cápsula por delante.– Posterior: refuerza la cápsula por detrás.

• Ligamento axial, también denominado interóseo: refuerza por dentro laarticulación y, según los autores clásicos, forma el eje horizontal delmovimiento rotatorio de la articulación (Kapandji, 1981).

Los ligamentos fortalecedores indirectos son:

• Ligamento sacrotuberoso (ligamento sacrociático mayor).

• Ligamento sacroespinal (ligamento sacrociático menor).

Ambos contrarrestan el movimiento de rotación del sacro hacia de-lante (producido por el efecto rotatorio anterior del peso corporal)(Twomey, 1987), actuando como un ancla clavada en la tuberosidadisquiática y la espina ciática, respectivamente.

• Ligamento iliolumbar: estabiliza la parte superior de la articulación sa-croilíaca, uniendo la pelvis con las dos últimas vértebras lumbares.

La principal función de las articulaciones sacroilíacas es la de transmitir elpeso y las fuerzas desde la parte superior del tronco hacia las extremidadesinferiores. La teoría clásica afirma que existen unos movimientos sobre el ejeaxial denominados nutación y contranutación. (Algunos autores consideranque este eje pasa por el segundo segmento sacro; otros opinan que pasa porel punto anterior del promontorio sacro o por el tubérculo de Bonaire, ubica-do entre el segmento craneal y caudal de las superficies articulares, Bernard,1992; Egund, 1995.) Se puede concluir que estos movimientos no se realizansobre un eje fijo, sino sobre uno que cambia según la edad de la persona y lasparticularidades específicas de su aparato locomotor.

La amplitud de los movimientos mencionados es muy reducida y puedevariar de un individuo a otro; también depende de las circunstancias, la edady el sexo. Durante el movimiento de nutación, el sacro gira de tal manera que


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el promontorio se desplaza hacia abajo y hacia delante, y el vértice del sacrohacia atrás. Debido a la oblicuidad de las articulaciones, se produce simultá-neamente un movimiento de aproximación de las alas ilíacas y una separa-ción de las tuberosidades isquiáticas. Este movimiento está limitado por latensión de los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinal, y también por losfascículos anterosuperior y anteroinferior del ligamento sacroilíaco anterior.

Durante el movimiento de contranutación se realiza el movimiento con-trario. El promontorio se desplaza hacia arriba y atrás; por su parte, el vérticese desplaza hacia abajo y hacia delante. Las alas ilíacas se separan y las tube-rosidades isquiáticas se aproximan. En esta situación, el movimiento está limi-tado por la tensión de las capas superficiales y profundas del ligamento sa-croilíaco posterior (Kapandji, 1981).

El grado de nutación se incrementa cuando la persona se encuentra depie, y especialmente si se produce una hiperlordosis. La contranutaciónaumenta en las posiciones sin carga, por ejemplo, cuando la persona estátumbada; en esta situación, se produce una rectificación de la lordosis lum-bar (Sturresson, 1989).

El movimiento del sacro no sólo involucra a las articulaciones sacroilíacas,sino que también se ven afectadas la articulación lumbosacra y las articulacio-nes coxofemorales. El último disco intervertebral se adapta al plano de la basedel sacro inclinándose hacia delante. Esta inclinación está protegida por elfuerte ligamento longitudinal anterior, que se fija en la base del sacro reducien-do el deslizamiento de L5 y, gracias a ella, del resto de la columna vertebral.Esta estabilidad está reforzada por la acción de los ligamentos iliolumbares.

Las articulaciones sacroilíacas están rodeadas por los músculos mayores ymás potentes del cuerpo humano (Bernard, 1992): los erectores del tronco,el psoas, el cuadrado lumbar, el piramidal de la pelvis, los abdominales obli-cuos, y los glúteos. Ninguno de estos músculos actúa directamente sobre lasarticulaciones sacroilíacas, ni está capacitado para realizar un movimientoactivo y voluntario en ellas, pero a través de los movimientos en las otrasarticulaciones (las de la columna lumbar, las coxofemorales y las de la sínfisispúbica), los cambios posturales y los cambios del peso corporal puede de-sarrollar una fuerza capaz de mover las articulaciones sacroilíacas (Solonen,1957; Korr, 1975).

La resistencia de las articulaciones sacroilíacas es diferente dependiendode la dirección de las fuerzas que actúan sobre ella (las comparaciones estánhechas con el segmento lumbar de la columna vertebral). Es mayor en los


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movimientos de desplazamiento lateral (6 veces) y en la flexión lateral (7 ve-ces), y más vulnerable durante la compresión axial (20 veces menos) y duran-te la torsión axial (2 veces menos). De todo ello se puede deducir que laresistencia es menor en los movimientos que implican flexión del tronco haciadelante y durante el levantamiento de pesos.

Los libros clásicos de anatomía suelen diferenciar la función del aparatofibroso de la columna lumbar del de las articulaciones sacroilíacas, conside-rando que actúan por separado. Igualmente, en la función del aparato liga-mentosocapsular de las articulaciones sacroilíacas, lo limitan a la estabiliza-ción pasiva de las articulaciones, sin tener en cuenta la relación funcional delos ligamentos con otras estructuras del tejido blando (los músculos y la fas-cia). Esta relación es indispensable, por ejemplo, en los movimientos asocia-dos al levantamiento de peso, cuando los extensores del tronco son incapa-ces de contrarrestar el gran incremento del momento de fuerza y levantar elpeso (para más detalles, se remite al lector al apartado sobre biomecánica dela fascia toracolumbar). Este movimiento es una combinación de la extensióndel tronco y de la cadera. La cadera se extiende por la potente contracción delos músculos glúteos mayores y medios, y de los isquiotibiales, que en con-junto tienen la capacidad de elevar un gran peso. El problema reside en latransmisión de esta fuerza hacia los extensores del tronco. La teoría de laacción de los ligamentos posteriores y la fascia toracolumbar afirma que lafuerza de los extensores de la cadera se transmite, a través de la columnalumbar, hacia los miembros superiores, que efectúan el levantamiento. Elproblema reside en la poca fuerza de los músculos paravertebrales para reali-zar esta transmisión, pero pueden efectuarla al ser asistidos por las cápsulasarticulares de las articulaciones interapofisarias y por los ligamentos posterio-res, especialmente el interespinoso, el supraespinoso, los sacroilíacos y lacapa posterior de la fascia toracolumbar. La parte pasiva de este movimientoes absorbida por los ligamentos y las cápsulas. La parte dinámica corre acargo de los músculos y es transmitida por la fascia toracolumbar. De estaforma actúa todo el sistema dinámico integrado, que moviliza los soportesestáticos y los dinámicos (Twomey, 1987; Pilat, 1993).

La función de los ligamentos de las articulaciones sacroilíacas es, sin em-bargo, mucho más amplia. El modelo biomecánico propuesto por Snijders ycols. (Vleeming, 1992; Willard, 1992) sugiere que para el correcto funciona-miento de las articulaciones sacroilíacas es indispensable un aparato ligamen-toso fuerte y una acción eficaz de todas las estructuras que en su trayectocruzan el sacro. Este modelo biomecánico incluye también a los músculos deltronco y a los de los miembros superiores e inferiores.


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Las investigaciones partieron de la observación de que durante el emba-razo, cuando se presentan los cuadros dolorosos en la columna lumbar, no seforma (como era de esperar) una hiperlordosis, sino que se observa un apla-namiento lumbar. De esta forma, la presencia del dolor, según ellos, no deberelacionarse con las patologías de la columna lumbar producidas por el incre-mento de la lordosis lumbar, mecanismo común de la formación de las lum-balgias, sino que el problema debería buscarse directamente en la pelvis. Lostratamientos de estabilización de las articulaciones sacroilíacas por medio defajas y cinturones especialmente diseñados permitieron, de un modo eficaz,controlar los cuadros dolorosos. De esta forma, la atención se dirigió haciaestas articulaciones.

Como se mencionó al principio, el sacro está integrado en la pelvis comouna cuña entre los dos huesos ilíacos y permite, de esta forma, desarrollar unsistema de autobloqueo de las articulaciones sacroilíacas (Kapandji, 1981;Bogduk, 1992). Pero a medida que aumenta la fuerza axial, también aumen-ta el momento de fuerza y se incrementa la tendencia hacia la contranuta-ción. Esto sucede porque las superficies de las articulaciones sacroilíacas sonplanas, mecánicamente muy vulnerables (Snijders, 1992), y el aumento o ladisminución de la estabilidad articular depende del grado de inclinación deltronco. Por ejemplo, en la posición sedente la inclinación del tronco haciadelante implica una posición estable de las sacroilíacas; también la inclinaciónhacia atrás. Pero la posición intermedia, cuando el centro de gravedad seencuentra sobre las tuberosidades isquiáticas, es inestable. Esta estabilidad einestabilidad de las articulaciones sacroilíacas requiere la presencia de un me-canismo capaz de actuar de dos formas diferentes según las necesidades(Greenman, 1992).

Snijders y cols. llaman a este fenómeno form closure y force closure (Vlee-ming, 1995). Form closure se presenta cuando la articulación es estable y no senecesita ningún tipo de fuerza externa para sostenerla (Fig. 1A) (Snijders,1992). Cuando la articulación se encuentra en una situación inestable, sonnecesarias las fuerzas externas para sostenerla en equilibrio force closure(Fig. 1B) (Snijders, 1992). En esta situación, la presencia de la fricción paralograr el objetivo es indispensable. La verdadera estabilidad del sacro en lasarticulaciones sacroilíacas es una combinación de ambas formas (Fig. 1C) (Snij-ders, 1992).

Se debe concluir que la estabilidad pasiva de las articulaciones, aunqueesté asegurada por el sistema ligamentosocapsular, no es suficiente para ase-gurar un funcionamiento correcto de las articulaciones sacroilíacas, especial-


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(A) (B)

(C)

Fig. 1. Modelo dinámico de la estabilidad de las articulaciones sacroilíacas(redibujado de Vleeming, 1995): (A) Soporte pasivo del objeto (form closure).(B) Soporte activo del objeto (force closure). (C) Soporte combinado del objeto(form closure + force closure).

mente en situaciones asociadas a actividades como estar sentado o de pie.Para lograrlo, se necesita una acción conjunta de los ligamentos, los múscu-los y la fascia (Vleeming, 1992; Don Tigny, 1993 y 1994).

Para ilustrar este fenómeno, observemos la estructura dinámica de la bó-veda plantar, que permite un perfecto acoplamiento de las superficies articu-lares planas del tarso (Snijders, 1992). Esta construcción se parece a la delarco romano y permite la carga de las articulaciones sin un deslizamientoinnecesario. Este fenómeno está apoyado por la acción de la fascia plantar.Una reacción parecida se observa en las articulaciones sacroilíacas (Snijders,1992), pero la acción de soporte dinámico es mucho más compleja. La com-presión estabilizadora de las articulaciones sacroilíacas es posible por la ac-ción de un conjunto dinámico formado por los músculos, los ligamentos y lafascia. En esta acción deben incluirse no sólo los ligamentos y los músculosque cruzan la línea de las articulaciones sacroilíacas, sino también diferentesmúsculos del tronco y de las extremidades.

Las investigaciones revelaron que el movimiento de nutación está contro-lado por la tensión del ligamento sacrotuberoso, y el de contranutación por latensión del fascículo largo del ligamento sacroilíaco posterior (Vleeming,


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1992). Entre estos dos ligamentos existe una conexión anatómica que permi-te controlar la amplitud de ambos movimientos según las necesidades, y evi-tar así una tensión excesiva. Esta acción es de suma importancia en las articu-laciones que reciben una gran carga; hay que recordar que sobre lasarticulaciones sacroilíacas se apoya aproximadamente el 60% del peso cor-poral. Desde el punto de vista de la acción muscular, los de más importanciason: el erector del tronco, el glúteo mayor, el dorsal ancho y el bíceps femo-ral.

El mecanismo de acción es el siguiente (Vleeming, 1992): el erector deltronco recibe el peso corporal; su inserción en el sacro lleva al hueso hacia lanutación, produciendo tensión en el ligamento interóseo y el sacrotuberoso.El glúteo mayor, por su posición y por la conexión con el ligamento sacrotu-beroso, comprime la articulación sacroilíaca. Esta acción produce tensión enla fascia toracolumbar del lado de acción del glúteo mayor y, automática-mente, tensión en la fascia del lado opuesto por la contracción del dorsalancho de ese lado. Por su parte, el bíceps femoral (porción larga) también escapaz, a través de su contracción, de producir la tensión del ligamento sacro-tuberoso. Esto es posible porque no todas las fibras de su tendón se fijan enla tuberosidad isquiática, sino que una gran parte de ellas continúa su trayec-toria integrándose a las del ligamento sacrotuberoso. Esta acción musculardescrita desarrolla las fuerzas capaces de estabilizar las articulaciones sacroi-líacas en las posiciones de inestabilidad, por ejemplo, durante la marcha.Igualmente, en la posición bípeda este fenómeno permite evitar el exceso depresión sobre la parte posterior del disco lumbar. Además, los estudios res-paldados por las pruebas de EMG, han revelado la importancia de la contrac-ción de los músculos abdominales oblicuos y del piramidal de la pelvis en laestabilización de las articulaciones sacroilíacas durante actividades tan ele-mentales como estar sentado en una silla. En posición forzosa, actúan losmúsculos abdominales oblicuos, mientras que el glúteo mayor y el bícepsfemoral permanecen realmente en silencio. Al sentarse sobre una superficieblanda, que ofrece un mayor soporte para las articulaciones sacroilíacas, dis-minuye la actividad de los músculos abdominales. Las investigaciones permi-tieron desarrollar el modelo de acción cruzada de los músculos anteriormen-te mencionados, permitiendo un control total del funcionamiento de lasarticulaciones sacroilíacas (Fig. 2) (Vleeming, 1995).

De todas las observaciones expuestas se puede deducir que la excesivalaxitud ligamentosa o un trastorno miofascial en la región sacroilíaca puedenproducir desequilibrios y desarrollar cuadros dolorosos.


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Fig. 2. Sistema posterior oblicuo de esta-bilidad funcional que involucra a la fas-cia toracolumbar y a los músculos dorsalancho y glúteo mayor. (Modificado se-gún Vleeming, 1995.)

Los principales músculos de esta región son el psoas, el piramidal de lapelvis y el glúteo mayor. Cuando existen restricciones miofasciales, éstas alte-ran el equilibrio funcional.

Desde el punto de vista de la eficacia del sistema miofascial, se consideraque el músculo psoas es una piedra fundamental en el equilibrio de un cuer-po bien organizado (Koch, 1999). El psoas, que une directamente la cajatorácica con el muslo, se fija bilateralmente sobre ambos lados de las vérte-bras lumbares. Es curioso que el psoas, determinando la mecánica de la pel-vis, no tiene puntos de inserción directa en ella. Las conexiones son indirectasy están relacionadas con las estructuras adyacentes: la caja torácica, el fémury el músculo ilíaco. Es interesante, también, relacionar el funcionamiento delpsoas con el de las vísceras (Rolf, 1963). Desde el enfoque de la dinámica delsistema fascial del cuerpo, no es exagerado denominar al psoas como el ejefuncional del cuerpo. No hay que perder de vista el hecho de que el psoasinicia su viaje hacia abajo partiendo desde la unión dorsolumbar, involucran-do así a la columna dorsal. A través de las fascias, las inserciones bajas deltrapecio y el diafragma, con sus inserciones inferiores, a través de sus dospilares, el psoas puede influir también en la calidad del ritmo respiratorio. Porotro lado, el plexo lumbar es el complejo que se mueve dentro y alrededor delpsoas; de esta forma resalta la compleja ubicación de este músculo tan neu-


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rálgico. La situación de la columna lumbar con respecto al psoas es todavíamucho más compleja considerando las inserciones del músculo en los discoslumbares. Una de sus funciones es la de mantener a una distancia adecuadalas vértebras lumbares entre sí. En cada lado del cuerpo, los riñones se sitúanjunto al psoas, la vejiga, las vísceras y los órganos reproductores. Consideran-do las conexiones fasciales de todos los elementos mencionados, se puedeentender al psoas como una poderosa entidad funcional unificadora de laregión pélvica.

En condiciones de equilibrio miofascial, el psoas deberá alargarse duranteel movimiento de flexión del tronco y recostarse sobre la columna lumbar(Rolf, 1977). El psoas y los músculos rectos del abdomen deben trabajar enperfecta coordinación. Su equilibrio es básico para la marcha, así como tam-bién para el mantenimiento de una postura bípeda adecuada. En este ordende ideas, hay que entender el inconveniente de un excesivo fortalecimientode los músculos rectos del abdomen. Los clásicos ejercicios realizados en losgimnasios y con aparatos especiales, que por lo general consisten en la reali-zación de movimientos de sentarse partiendo de la posición de decúbito supi-no, pueden tener efectos negativos sobre la mecánica del psoas. Su excesivofortalecimiento acerca demasiado las fibras musculares y no permite su rela-jación normal. De esta forma, manteniendo una hipertonía prolongada, lascapas musculares se adhieren una a la otra. Estos ejercicios también produ-cen un exceso de estrés mecánico sobre la musculatura paravertebral, yamaltratada durante las actividades diarias, comprimiendo en exceso las vísce-ras y el diafragma. Este estrés disminuye con el tiempo la eficacia funcionaldel psoas. Hay que considerar también que el psoas actúa como una especiede bomba que estimula la circulación de los líquidos, proceso que se realizageneralmente durante la marcha con cada paso que damos. Por lo tanto, unadeficiencia funcional del psoas podría influir en el flujo normal de la sangrehacia las extremidades inferiores. No hay que olvidar las conexiones funcio-nales del psoas con los músculos del suelo de la pelvis y su importancia en elproceso de evacuación, así como también en la vida sexual. El desequilibriode la relación entre el psoas y los rectos del abdomen (su retracción por elexcesivo fortalecimiento o su excesiva elongación), produce un desequilibriofuncional.

Esta situación tan compleja en la ubicación anatómica del psoas y susconexiones con diferentes componentes corporales se dificulta aún más alconsiderar la distribución de las conexiones fasciales del músculo (Douglas,1995). Las láminas miofasciales corresponden al sistema fascial de la paredposterior del abdomen que cubre la parte anterior del psoas. (Gallaudet,


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1931; Bochenek, 1997). Hacia arriba se continúan con los ligamentos inferio-res del diafragma, los cuerpos de las vértebras lumbares y, posteriormente,con la cresta ilíaca. En su recorrido hacia abajo, se unen al ligamento inguinaly, posteriormente, a la fascia femoral. Lateralmente, se expande hacia la fas-cia del músculo cuadrado lumbar, que a su vez se inserta en la cresta ilíaca(Gallaudet, 1931; Bochenek, 1997).

Por su función y ubicación, el músculo glúteo mayor tiene mucha influen-cia en las restricciones miofasciales. Sus puntos de origen e inserción estándirectamente asociados con la fascia. Frente a una resistencia moderada ofuerte, el músculo es un potente extensor del muslo, actuando también en larotación externa del mismo. Sus fibras superiores son accesorias en la abduc-ción (Gallaudet, 1931; Bochenek, 1997). Al adoptar una posición vertical,genera un enorme grado de estrés mecánico en los músculos piramidal de lapelvis y glúteo medio. Cuando nos encontramos en la posición bípeda, estosdos músculos cumplen una función muy importante. Por lo tanto, su hiperto-nía, relacionada con la restricción miofascial, puede producir cambios impor-tantes en el comportamiento estático de la pelvis en la bipedestación, asícomo también durante la marcha. El piramidal de la pelvis es un pequeñomúsculo que se origina en la cara anterior del sacro, pasa por el orificio is-quiático mayor, y se inserta en el borde interno del vértice del trocánter ma-yor. Para entender su importancia hay que recordar su cercanía al nervioglúteo superior, que inerva a los músculos glúteo medio, menor y tensor de lafascia lata. El dolor referido de la restricción miofascial del piramidal de lapelvis abarca una zona muy extensa: la región lumbosacra, la región glútea,la cara posterior del muslo, la ingle y el pie. Durante la defecación, el dolor sepresenta en el recto. Uno de los síntomas más frecuentes es la disfunciónsexual. Hay que recordar la importancia de la inserción del piramidal en elligamento sacrotuberoso, que se extiende desde la espina ilíaca posterosupe-rior y el extremo inferior del sacro, dirigiéndose hasta la tuberosidad isquiáti-ca. Este ligamento sirve parcialmente de inserción al tendón del bíceps femo-ral. Así, la restricción miofascial del piramidal influye en las patologíasrelacionadas con el propio piramidal, y también puede afectar a la marchapor las restricciones de la elasticidad del bíceps femoral.

El suelo de la pelvis, de forma romboidal, forma una especie de hamacacolocada en el fondo de la cavidad de la pelvis (Fig. 3). Esta hamaca se com-pone de tres músculos básicos: iliococcígeo, pubococcígeo e isquiococcígeo.En cierto modo, colocados lateralmente, el piramidal y el obturador internotambién refuerzan su contenido. Es un sistema denso y de gran resistencia,que se divide en tres capas: superficial, intermedia y profunda, juntando la


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Músculococcígeo

Músculo elevadordel ano

RectoVagina

Uretra

Fig. 3. Plano transverso pélvico. Se visualizan componentes anatómicos que loatraviesan.

musculatura y los órganos de esta importante región. La capa superficial, porejemplo, une los músculos isquiocavernosos y pubocavernosos con la fasciadel pene o el clítoris. De suma importancia es la capa profunda que cubre losmúsculos del suelo pélvico, así como también al plexo sacro. Las lesiones deesta región relacionadas con el embarazo y el parto constituyen un objetivoesencial de los tratamientos de inducción miofascial realizados en la regióndel suelo pélvico (Koch, 1997; Kirkaldy).


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Fig. 4. Plano transverso, nivel pélvico: ubicación de las manos.

PLANO TRANSVERSO: NIVEL PÉLVICO

Objetivo

La técnica se utiliza para liberar las restricciones de la fascia en la región pélvica.


Decúbito supino.


De pie o sentado al lado de la camilla.

Técnica

El terapeuta coloca una de sus manos (posición supina) debajo del sacro. La otra(posición prona) la ubica de tal manera que la eminencia hipotenar se encuentresobre el borde superior de la sínfisis púbica. La mano inferior sirve de soporte y lasuperior efectúa una ligera presión anteroposterior. Se debe esperar un mínimo de90-120 segundos para obtener la primera liberación, y luego seguir la direccióndel movimiento que indica el cuerpo. La presión debe ser suave, para evitaruna respuesta negativa del tejido, que puede provocar una tensión no deseada(Fig. 4).


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Fig. 5. Descompresión lumbosacra: colocación de las manos.

DESCOMPRESIÓN LUMBOSACRA

Objetivo

Liberar las restricciones de la fascia de la región lumbopélvica.


Decúbito supino con las piernas extendidas.


De pie, sentado o arrodillado al lado de la camilla.

Técnica

La mano estabilizadora del terapeuta se coloca debajo de las vértebras lumbares,de tal forma que la línea de las apófisis espinosas reposa sobre el espacio formadoentre la palma de la mano y los dedos flexionados (Fig. 5). La mano manipuladora,con la palma hacia arriba y los dedos en dirección a la cabeza del paciente, secoloca debajo del sacro. El antebrazo de esta mano se coloca entre las piernas delpaciente. El codo de la mano manipuladora debe apoyarse firmemente sobre lacamilla. El terapeuta efectúa, de una manera muy suave, la tracción con lamano manipuladora. Se deben esperar unos dos minutos para sentir el efecto dela relajación. No se deben forzar la barrera. Lentamente, mientras se percibe laliberación, el peso del terapeuta se apoya totalmente sobre el codo. La aplicacióntotal dura unos 5 minutos (Fig. 6). Al finalizar la técnica, la fuerza de tracción sedebe disminuir gradualmente, y posteriormente retirar la mano que está debajo dela columna lumbar y luego la que se encuentra debajo del sacro.


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Fig. 6. Descompresión lumbosacra, vista global.

INDUCCIÓN DE LA FASCIA DEL PSOAS

Objetivo

Esta técnica se utiliza para eliminar las restricciones del psoas asociadas a cuadrosdolorosos, y las restricciones del movimiento de la columna lumbar, con la consi-guiente aparición de anteversión de la pelvis e hiperlordosis.


Decúbito supino.



Técnica

Las manos del terapeuta deben unirse con las palmas o colocarse una al lado de laotra (Fig. 7). La presión se efectúa con los dedos en dirección vertical, a una distan-cia aproximada de 3 cm, lateralmente al ombligo y directamente sobre el psoas.Para asegurarnos de que las manos están ubicadas en el sitio correcto, se pide alpaciente que eleve ligeramente el muslo, mientras se palpa el músculo contraídobajo sus dedos (Fig. 8). A continuación, el terapeuta realiza la técnica de desliza-


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Fig. 7. Inducción de la fascia del psoas: primera alternativa.

Fig. 8. Inducción del psoas (ubicación anatómica).


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Fig. 9. Inducción del psoas: segunda alternativa.

Fig. 10. Inducción del psoas: tercera alternativa.

miento transverso (Fig. 9). En algunos pacientes, el deslizamiento transverso puedecausar molestias. En esta situación se aplica al principio un deslizamiento longitudi-nal y, para poder relajar mejor al paciente, se mantiene la flexión de las rodillas conlos cojines o se regula su grado con la pierna del terapeuta (Fig. 10).


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Fig. 11. Inducción de la fascia glútea: primera alternativa.

INDUCCIÓN DE LA FASCIA GLÚTEA

Objetivo

Eliminar las restricciones de la fascia glútea producidas por las patologías del glúteomayor y los rotadores del muslo.


Decúbito prono.



Técnica

Con una o ambas manos puestas sobre el glúteo mayor, el terapeuta realiza unmovimiento dinámico y repetido que se parece al vaivén de los limpiaparabrisas.Los dedos deben estar separados y las articulaciones metacarpofalángicas ligera-mente flexionadas. Se debe abarcar toda la zona glútea de un lado o de amboslados del cuerpo (Fig. 11).


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NOTA IMPORTANTE:

Cada paciente tratado con la técnica de inducción del psoas debe someterse auna evaluación médica previa. Bajo ninguna circunstancia se puede aplicar apacientes con procesos inflamatorios en el área pélvica, con sospecha de aneu-rismas, ni a mujeres embarazadas. Cada dolor abdominal no diagnosticadodebe considerarse una contraindicación para la aplicación de la técnica.

Fig. 12. Inducción de la fascia glútea: segunda alternativa.

Al tratar las restricciones que afectan a la región glútea junto con la regiónlumbar, el terapeuta coloca ambas manos sobre los lados del sacro y realiza unlento y suave deslizamiento en dirección caudal (Fig. 12).

INDUCCIÓN DEL TEJIDO PERIARTICULARDE LAS ARTICULACIONES SACROILÍACAS

Objetivo

Liberar las restricciones del sistema fascial que afectan a las articulaciones sacroilíacas.


Decúbito prono.


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NOTA:

Las restricciones de los tejidos adyacentes al sacro, y particularmente sobre susbordes, impiden un funcionamiento correcto de los ligamentos sacroilíacosposteriores. Estos ligamentos son probablemente las estructuras más importan-tes en el mantenimiento de una correcta posición del sacro, pero también losmás propensos al estrés mecánico en los trastornos que afectan a las articula-ciones sacroilíacas.

Fig. 13. Inducción del sacro: primera alternativa. (Modificado según Cantu, 2001.)



Técnica

Las manos del terapeuta se colocan juntas, con los índices y los pulgares tocándoseentre sí. La palma de la mano dominante contacta con la región glútea del pacien-te, con los dedos colocados sobre los bordes del sacro. Los dedos índice y pulgar dela otra mano se colocan sobre los de la mano dominante. Se realiza un movimientohacia arriba y hacia abajo en forma de «V» sobre los bordes del sacro (Fig. 13). Entotal se aplican de 7 a 15 repeticiones.

INDUCCIÓN DEL SACRO

Objetivo

Liberar las restricciones de los tejidos adyacentes a los bordes del sacro.


Decúbito prono.



Técnica

El terapeuta coloca su mano no dominante sobre el sacro en posición prona, conlos dedos dirigidos cranealmente. La mano dominante la coloca de manera trans-versa sobre la otra mano. A continuación, con ambas manos y de una manera muy


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Fig. 14. Inducción del sacro: segunda alternativa.

suave, ejerce una presión vertical sobre el sacro hacia la camilla. Después de 2 a 3minutos deberá iniciarse un suave movimiento del sacro. El terapeuta, sin incre-mentar la fuerza, debe seguir este movimiento barrera tras barrera (Fig. 14).

INDUCCIÓN DEL PIRAMIDAL DE LA PELVIS

Objetivo

Eliminar las restricciones miofasciales y la hipertonía del piramidal de la pelvis.


Decúbito prono.


De pie, en el lado que se va a tratar, a nivel de las caderas.

Técnica

El terapeuta coloca su mano caudal por encima del tobillo y flexiona la rodilla a 90grados. Los dedos de la mano craneal se colocan sobre la región glútea y el dedopulgar sobre el tendón del piramidal, por encima del trocánter. Para facilitar estecontacto hay que realizar con la mano caudal una rotación repetida del muslo. Unavez alcanzada la posición correcta, la mano craneal queda inmóvil. Con la manocaudal se efectúa un suave movimiento rotatorio con el muslo. La presión se aplicasegún la tolerancia del paciente (Fig. 15). Se realizan alrededor de 15 movimientos.


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Fig. 15. Inducción del piramidal de la pelvis.

INDUCCIÓN DEL GLÚTEO MEDIO

Objetivo

Liberar la fascia del músculo glúteo medio.


Decúbito prono en la camilla.



Técnica

El terapeuta coloca sus manos en posición prona, una sobre la otra, formando unángulo aproximado de 70 grados entre sí. Las puntas de los dedos deben encon-trarse debajo de la cresta ilíaca. A continuación se realiza una presión importantede manera tridimensional, hacia la camilla y en dirección craneal. Una vez en laprimera barrera de restricción, se debe esperar hasta el momento en que se pro-duzca la liberación (Fig. 16).


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Fig. 16. Inducción del glúteo medio.

INDUCCIÓN DE LA FASCIA DEL CUADRADO LUMBAR

FASE A: RELAJACIÓN

Objetivo

Preparar la estructura del cuadrado lumbar para la aplicación de las técnicas pro-fundas.


En decúbito lateral con las rodillas flexionadas unos 70°.


De pie frente al paciente.

Técnica

La técnica se realiza con el borde cubital del antebrazo colocado en la mitad delespacio formado entre la última costilla y la cresta ilíaca. Se realiza una moderadapresión sobre la masa muscular hacia la camilla, que debe durar de 3 a 5 minutos.Mientras, se puede realizar un leve movimiento de flexoextensión con el hombro(Fig. 17), moviendo el antebrazo de forma transversa con respecto al cuerpo delpaciente. El antebrazo no debe deslizarse sobre la piel del paciente, sino moversejunto con ella.


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Fig. 17. Inducción del cuadrado lumbar: relajación. (Modificado según Cantu, 2001.)

FASE B: ELONGACIÓN

Objetivo

Producir el estiramiento del cuadrado lumbar y de los erectores de la columnalumbar, así como la descompresión de las raíces de la columna lumbar. La técnicaactúa sobre los tejidos conectivo y contráctil.


En decúbito lateral con las rodillas y las caderas flexionadas a 90°.


De pie frente al paciente. El terapeuta coloca su antebrazo craneal sobre el arcocostal, y el caudal sobre la porción lateral del ilíaco. Los dedos de ambas manoscontactan con los erectores de la columna del lado tratado.

Técnica

El paciente coloca lentamente sus piernas fuera de la camilla. El terapeuta efectúaun estiramiento con ambos antebrazos, con el craneal hacia arriba y el caudal haciaabajo. Mientras, los dedos efectúan un deslizamiento transverso del erector de lacolumna. Esta posición no debe mantenerse durante más de 45 segundos. A conti-nuación, el paciente se colocará en la misma posición de partida (Fig. 18).


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Fig. 18. Inducción del cuadrado lumbar: elongación. (Modificado según Cantu, 2001.)

FASE C: MANOS CRUZADAS

Objetivo

Producir una liberación profunda de la fascia del cuadrado lumbar.

(Es la última fase de la inducción miofascial del cuadrado lumbar.)


En decúbito lateral, con las rodillas y las caderas flexionadas a 90°.


Cruzando las manos, coloca una de ellas sobre la región del hombro y la otra sobrela región de la pelvis.

Técnica

El paciente coloca lentamente sus pies fuera de la camilla. El terapeuta aplica unestiramiento tridimensional según los principios de la técnica de manos cruzadas(Fig. 19).

Esta fase de la técnica se realiza también con pacientes que tienen dificultadespara colocarse en decúbito lateral o como una técnica previa a la aplicación deprocedimientos específicos. En este caso, el paciente permanece en decúbito pro-no durante toda la aplicación.


500

Fig. 19. Elongación del cuadrado lumbar: manos cruzadas.

INDUCCIÓN DE LA FASCIA DEL CUADRADO LUMBAR IIObjetivo

Liberar la fascia de la región lumbar.


Decúbito prono, con una almohada debajo del abdomen.



Técnica

Primera fase

El terapeuta coloca el codo de su brazo craneal en la región lumbar, lateralmente ala línea de las apófisis espinosas y del lado tratado. Con la mano caudal, empuja elilíaco y la masa glútea en dirección craneal. Esta maniobra acorta el cuadrado lum-bar y permite un acceso más fácil hacia su fascia. El terapeuta debe obtener ventajade su peso corporal. Esta posición se mantiene unos 120 segundos (Fig. 20).

Segunda fase

El terapeuta coloca su cuerpo de tal forma que quede inclinado sobre el paciente,mirando hacia sus pies. Posteriormente, con el codo de la extremidad craneal, ejer-ce una presión firme hacia la masa del cuadrado lumbar, mientras que con la manocaudal realiza una tracción en dirección caudal. Se debe tomar un tiempo conside-rable hasta que se produzca la liberación del sistema fascial (Fig. 21).


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Fig. 20. Inducción del cuadrado lumbar II (modificado según Barnes, 1990): primerafase.

Fig. 21. Inducción del cuadrado lumbar II (modificado según Barnes, 1990): segundafase.


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Fig. 22. Inducción asistida de la fascia paravertebral: primera fase. (Modificado se-gún Barnes, 1990.)

INDUCCIÓN ASISTIDA DE LA FASCIA PARAVERTEBRAL

Objetivo

Liberar la fascia de la masa común extensora de la columna vertebral.


Decúbito lateral, de forma que la parte lumbopélvica se encuentre en decúbitolateral y la parte torácica en decúbito prono.


De pie al lado de la camilla, detrás del paciente.

Técnica

El terapeuta se inclina sobre el paciente de tal forma que con su codo pueda con-tactar con la masa paravertebral a nivel lumbar del lado afectado (el que está haciaarriba). Posteriormente, realiza un deslizamiento longitudinal con el codo en direc-ción craneal. Simultáneamente, el terapeuta debe resistir la flexión del muslo y lapierna, activamente realizada por el paciente. El grado de flexión de la cadera y larodilla debe avanzar con la misma velocidad que el avance del movimiento delcodo que realiza el deslizamiento. La contracción lograda por el paciente inhibe latensión defensiva de la musculatura paravertebral, permitiendo una liberaciónmiofascial más profunda (Figs. 22 y 23).


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Fig. 23. Inducción asistida de la fascia paravertebral: segunda fase. (Modificado se-gún Barnes, 1990.)

INDUCCIÓN INDIRECTA EN LAS RESTRICCIONESDE LA REGIÓN PÚBICA

Objetivo

Liberar la fascia de la región púbica.





Técnica

El terapeuta flexiona pasivamente una de las extremidades inferiores del paciente,realizando una ligera aducción. Posteriormente, coloca una de sus manos sobre lacara posterior del muslo flexionado y la otra sobre la cara anterior de la otra extre-midad inferior, que se encuentra en total extensión. La dirección de la presión escraneal con la mano craneal y caudal con la otra mano. Hay que subrayar que elresultado de la maniobra es la liberación de las restricciones oblicuas que cruzan lalínea media del cuerpo a nivel púbico (Fig. 24).


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Fig. 24. Inducción indirecta de la región púbica.

INDUCCIÓN TRANSVERSA DE LA REGIÓN PÚBICA

Objetivo

Liberar la fascia de los aductores y de la sínfisis púbica.


Decúbito supino, en la camilla con las rodillas flexionadas y separadas y los piesapoyados sobre la camilla, tocándose entre sí.



Técnica

El terapeuta coloca su antebrazo entre las rodillas del paciente y le pide que realiceun movimiento de fuerte aducción con ambas piernas. A veces, para comodidaddel paciente, el terapeuta o el paciente pueden colocar su mano sobre el pubis yrealizar una presión sostenida (Fig. 25).


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Fig. 25. Inducción directa de la región púbica.

INDUCCIÓN DEL SUELO PÉLVICO

Objetivo

Liberar las restricciones miofasciales de los músculos que forman el suelo pél-vico.


Decúbito prono en la camilla, con las piernas ligeramente flexionadas.

Posición del terapeuta (la descripción es para el lado derecho)

Con su mano derecha, el terapeuta contacta con la planta del pie de la piernaderecha del paciente, y coloca su mano izquierda debajo de la rodilla del mismolado. Manteniendo esta presa, el terapeuta se dirige hacia la cabecera de la camilla,realizando suavemente una flexión en la rodilla y la cadera de la pierna izquierda y,al mismo tiempo, llevando el tronco hacia una ligera rotación en sentido contrario.La rodilla debe llegar a una completa flexión, contactando con el pecho del pacien-te. Esta posición permite la abertura del periné y la relajación de la musculatura del


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Fig. 26. Inducción del suelo pélvico.

suelo pélvico. A continuación, el terapeuta coloca sus dos pulgares sobre amboslados del periné y realiza una presión muy suave y sostenida hacia la camilla y endirección craneal. Esta posición se debe mantener de 3 a 5 minutos. El tiempoóptimo para la realización de esta técnica es de unos 30 minutos (Fig. 26).


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Restriccionesmiofascialesde lasextremidadessuperiores

Las restricciones miofasciales de las extremidadessuperiores están íntimamente relacionadas con elrecorrido de la fascia expuesta anteriormente. En laspatologías más comunes como, por ejemplo, el síndromede De Quervain, el túnel carpiano, la epicondilitis lateraldel codo (codo de tenista) o la tendinitis del manguito delos rotadores, siempre se debe evaluar la eficaciamecánica global del sistema miofascial de la extremidadsuperior. Si es cierto que estas patologías tienen su propiaetiología, también es cierto que en su gran mayoría sedeben a traumatismos relacionados con el uso excesivo, otal vez inapropiado (descoordinado), en las actividadeslaborales, domésticas o deportivas. Este uso inapropiado,debido a la deficiencia mecánica del sistema miofascial,podría ser una de las causas de la formación e instalaciónde las patologías mencionadas, patologías que se suelenpresentar en lugares de difícil conformación ycoordinación anatómica. Como ejemplo se puedenmencionar los tendones de los músculos extensor corto del

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES

510

pulgar y abductor largo del pulgar, que no sólo compartenla envoltura sinovial, sino que también están expuestos arepetidas fricciones durante los movimientos complejosdel pulgar. Esta situación facilita la formación de, porejemplo, el síndrome de De Quervain. Al enfocar lostratamientos de los síndromes de la restricción miofascialen la extremidad superior, hay que recordar la necesidadde un tratamiento global dirigido a restablecer el equilibriofuncional de toda la extremidad y no sólo el tratamientolocal realizado con el objetivo de eliminar un problema enconcreto.


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PATOMECÁNICA Y CONSIDERACIONES MIOFASCIALESRELACIONADAS CON LAS RESTRICCIONES DEL SISTEMAFASCIAL DE LA MANO Y DEL ANTEBRAZO

En la mano se distinguen cuatro láminas fasciales, dos en cada cara de lamano. En la cara palmar se encuentra la fascia profunda de la mano, tambiéndenominada fascia palmar interósea, y la fascia palmar superficial. Esta últi-ma se engrosa en su recorrido medio, formando la aponeurosis palmar. Entresus funciones destaca la de protección frente a las presiones excesivas debi-das a impulsos mecánicos externos. La fascia profunda de la cara palmarrecubre los músculos interóseos. En la cara dorsal se encuentra la fascia dor-sal profunda, también denominada dorsal interósea, y la fascia dorsal superfi-cial. La fascia superficial recubre los tendones de los músculos extensores y lafascia profunda, de una forma muy parecida a la fascia palmar, los músculosinteróseos (Gallaudet, 1931; Bochenek, 1997).

La habilidad manipulativa de la mano depende en un gran porcentaje de laeficacia motora del pulgar. Según algunos autores, se le asigna al pulgar hastaun 50% de la importancia en la actividad de la mano (Kapandji, 1977). De estemodo, las deficiencias de coordinación de las actividades de este dedo, debidasa las restricciones miofasciales, se ubican en el primer lugar en importanciaentre los tratamientos de los síndromes de restricciones miofasciales de lamano. Una de las patologías más comunes es la enfermedad de De Quervain,que se relaciona con una difícil situación biomecánica de dos tendones: lostendones de los músculos extensor corto del pulgar y del abductor largo delpulgar, que no solamente comparten la misma envoltura sinovial, sino quetambién están expuestos a repetidas fricciones durante complejos movimien-tos del pulgar. El uso excesivo o el uso inapropiado de este complejo produceinflamación de los tendones, dolor, y una importante disminución de la capaci-dad de movimiento. En particular, el dolor se presenta al realizar la presa delpinzamiento con la yema del pulgar, actividad que obliga al abductor a estabili-zar la base del pulgar (Kapandji, 1977; Cyriax, 1983; Kesson, 1999).

La fascia palmar consiste en una expansión de tejido conectivo que cubrela palma de la mano. Las restricciones miofasciales de esta región se convier-ten, con el tiempo, en proliferaciones fibrosas que gradualmente producen ladeformidad en flexión de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalán-gicas proximales. La fascia palmar se vuelve tensa y retraída, lo que generauna dolorosa contractura en flexión de los dedos. Las restricciones miofascialesdel músculo palmar mayor pueden simular la contractura de Dupuytren. Lasténicas de inducción miofascial se aplican principalmente en las fases I y II de la


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Nervio medianoFascia antibraquial

Túnel del carpo

Fig. 1. Relación del nerviomediano con otros compo-nentes anatómicos en el tú-nel del carpo.

enfermedad, cuando todavía no se han presentado las retracciones tendinosasy capsulares. En estas etapas, los cambios se manifiestan en forma de nódulosfibrosos que posteriormente se convierten en bandas longitudinales en formade cordón, limitando de una manera permanente la capacidad manipulativade la mano (Cyriax, 1983; Kesson, 1999; Laslett, 1996; McKenzie, 2000).

Las patologías relacionadas con el dolor clasificado con el nombre de sín-drome del túnel carpiano implican, por lo general, el atrapamiento del nerviomediano en el túnel del carpo. Es una patología muy común, de etiologíaidiopática, especialmente entre las mujeres, y relacionada con el uso excesi-vo. El borde convexo de los huesos del carpo se convierte en un túnel fibrosoy cerrado por el ancho ligamento transverso del carpo (retináculo flexor). Ensu reccorrido, el nervio mediano comparte con los tendones de los músculosflexores de los dedos este estrecho espacio (Fig. 1). La patología se manifiestadurante la presión o la flexión de la muñeca, mal coordinadas por la fasciaalterada, siendo difícil su tratamiento. De esta forma, el síndrome del túnelcarpiano podría relacionarse fácilmente con las restricciones miofasciales del,por ejemplo, músculo angular del omóplato. En el diagnóstico diferencial,hay que tener en cuenta las tenosinovitis de origen artrítico, los traumatismosprevios como, por ejemplo, la fractura de Colles, la retención de líquidosdurante los últimos meses de embarazo y, también, los cambios causados porenfermedades metabólicas (Bruhl, 1976). Hay que tener un cuidado muy es-pecial al forzar el tratamiento, ya que esta patología suele ser muy dolorosa.


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Los músculos del antebrazo están bajo el control de la fascia del antebra-zo, que se extiende como continuación de la aponeurosis braquial. Esta del-gada lámina se engrosa al pasar por el codo, donde sirve de reforzamiento enlas inserciones de los músculos epicondíleos y epitrocleares (Gallaudet, 1931;Bochenek, 1997).


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Fig. 2. Inducción miofascial en patologías tendinosas del pulgar.

INDUCCIÓN MIOFASCIAL RELACIONADACON LAS LIMITACIONES FUNCIONALES DEL PULGAR

Objetivo

Liberar las restricciones miofasciales de la cobertura sinovial de los tendones delabductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar.


Sentado o de pie.


Sentado o de pie en el lado que se va a tratar.

Técnica

El terapeuta estabiliza, entre su índice y su pulgar de una de sus manos, los tendo-nes anteriormente mencionados. Con la otra mano, estabiliza los tendones entresu pulgar y el dedo medio. De esta forma, el índice de ésta se encuentra libre parala realización de la técnica. Este dedo realiza primero un suave deslizamiento longi-tudinal sobre los tendones, maniobra que se repite hasta siete veces. En algunassituaciones, cuando se trata el estado agudo de la enfermedad, ésta sería la únicaacción posible a realizar. Al disminuir el grado de inflamación, se puede realizar undeslizamiento transverso hasta 15 repeticiones en una sesión (Fig. 2). Es recomen-dable aplicar posteriormente la técnica telescópica.


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Fig. 3. Inducción telescópica para el dedo.

TÉCNICA TELESCÓPICA PARA LOS DEDOSDE LAS MANOS

Objetivo

Liberar las restricciones miofasciales en las articulaciones interfalángicas y metacar-pofalángicas.

La aplicación de esta técnica es recomendable en las patologías relacionadascon los cambios artríticos y postraumáticos, y en las patologías relacionadas con eluso excesivo.


Sentado o tumbado.


Sentado o de pie en el lado que se va a tratar.

Técnica

El terapeuta estabiliza, con su mano no dominante, el hueso metacarpiano o lafalange del dedo a tratar. El nivel de estabilización dependerá del lugar de la pato-logía que se va a tratar. Con la otra mano, apresa la falange distal del dedo delpaciente entre su pulgar y su índice. Se continúa con los principios descritos para latécnica telescópica. Se puede realizar el tratamiento global (todo el dedo en todoslos niveles articulares al mismo tiempo) o solamente sobre un nivel determinado(Fig. 3).


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Fig. 4. Inducción miofascial de los músculos interóseos palmares.

INDUCCIÓN MIOFASCIAL DE LAS RESTRICCIONESDE LOS MÚSCULOS INTERÓSEOS

Objetivo

Liberar las restricciones miofasciales de los músculos interóseos.


Sentado o tumbado.


Sentado de pie en el lado que se va a tratar.

Técnica

El terapeuta coloca sus pulgares sobre la cara palmar de las articulaciones metacar-pofalángicas de tal forma que pueda separar entre sí las falanges proximales de losdedos. Los restantes dedos de ambas manos estabilizan la mano del paciente. Consus pulgares, el terapeuta ejerce una presión tridimensional. Hay que esperar laliberación de tres barreras de restricción. La duración total de la técnica oscila entre3 y 5 minutos (Fig. 4). Se puede realizar el mismo procedimiento sobre la caradorsal de la mano.


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INDUCCIÓN DE LA FASCIA PALMAR

Objetivo

Liberar las restricciones de la fascia palmar en las patologías relacionadas con lacontractura de Dupuytren.


Tumbado o sentado.


De pie o sentado.

Técnica

El terapeuta coloca sus pulgares sobre el dorso de la mano, y los índices, previa-mente flexionados, sobre la palma de la mano, en forma de un alicate. A continua-ción, de una manera suave pero firme, realiza un estiramiento lateral hasta llegar ala barrera de restricción. Generalmente, la muñeca del paciente debe encontrarseen posición neutra; sin embargo, esta posición se puede ajustar según el dolor quemanifieste el paciente. Si la cara palmar de la mano duele excesivamente, se flexio-na y rota ligeramente la muñeca. Al registrarse dolor en la región dorsal hay querealizar una ligera extensión y rotación. En ocasiones se debe realizar una ligeraflexión cubital o radial. Conviene mantener una presión considerable sin deslizarlos dedos sobre la piel del paciente. La duración de la aplicación es de 5-10 minu-tos. Si los dedos resbalan, se debe interrumpir la técnica, secar las manos y volver alpunto de partida (Fig. 5).

INDUCCIÓN MIOFASCIAL EN LAS PATOLOGÍASRELACIONADAS CON EL TÚNEL CARPIANO

Objetivo

Liberar la fascia en la región palmar de la muñeca.


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NOTA:

Las restricciones en la región dorsal se tratan de la misma manera, con la posi-ción de la muñeca invertida (leve extensión).

Fig. 5. Inducción transversa de la fascia palmar.


Decúbito supino, con la extremidad superior en ligera abducción, el codo extendi-do y el antebrazo en posición supina.


De pie en el lado que se va a tratar.

Técnica

El terapeuta coloca sus pulgares sobre la región del túnel del carpo y los índi-ces, previamente flexionados, sobre el dorso de la muñeca en forma de un alicate.Manteniendo así la muñeca del paciente, realiza una tracción telescópica llevan-do al mismo tiempo la muñeca a una ligera extensión. Se debe mantener unapresión considerable y no permitir el deslizamiento de los dedos sobre la pieldel paciente. La duración de la aplicación es de 5-10 minutos. Si los dedos resba-lan, se debe interrumpir la técnica, secar las manos y volver al punto de partida(Fig. 6).

En algunas ocasiones la restricción se presenta directamente sobre el ligamen-to transverso del carpo. En este caso, se presiona directamente el ligamento(Fig. 7).


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Fig. 6. Inducción miofascial del túnel del carpo.

Fig. 7. Inducción en las restricciones del ligamento transverso del carpo.


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Fig. 8. Deslizamiento transverso de los flexores largos de la muñeca y los dedos.

DESLIZAMIENTO TRANSVERSO DE LOS FLEXORESDE LA MUÑECA Y DE LOS DEDOS

Objetivo

Liberar las restricciones del compartimiento ventral del antebrazo.


Decúbito supino con el codo extendido y el antebrazo en supinación.



Técnica

El terapeuta, utilizando la técnica de deslizamiento transverso, realiza la liberaciónsobre la masa de los flexores. El recorrido del movimiento depende del lugar de larestricción, determinado con la evaluación previa. Hay que recordar que antes derealizar el deslizamiento se debe aplicar una presión profunda. Esta técnica es másefectiva si se aplica sobre el tercio superior del antebrazo (Fig. 8).


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DESLIZAMIENTO LONGITUDINAL DE LOS FLEXORESDE LA MUÑECA Y DE LOS DEDOS

Objetivo

Liberar las restricciones miofasciales de los músculos flexores de los dedos.


Decúbito supino con su antebrazo en supinación.



Técnica

El terapeuta coloca sus manos sobre la cara ventral en el tercio distal del antebrazodel paciente, de tal forma que los pulgares se unan en mitad del antebrazo, y losrestantes dedos «abracen» el resto del antebrazo. A continuación, con sus pul-gares, realiza un deslizamiento longitudinal. La evaluación previa de la restric-ción determina el recorrido del movimiento, que debe ser lento, dependiendo lafuerza del impulso del grado de dolor. La técnica se debe detener al encontrarselos nódulos de la restricción, y esperar el tiempo apropiado para la liberación(Fig. 9).

MANOS CRUZADAS PARA LOS FLEXORESDE LA MUÑECA Y DE LOS DEDOS

Objetivo

Liberar la fascia del grupo de los flexores profundos de la muñeca y de los dedos.


Decúbito supino con el codo extendido y el antebrazo en supinación.


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NOTA:

Esta técnica se aplica cuando hay un dolor intenso postraumático, quirúrgico otras largas inmovilizaciones.

Fig. 9. Deslizamiento longitudinal de los flexores largos de la muñeca y los dedos.

Fig. 10. Manos cruzadas en la cara ventral del antebrazo.



Técnica

El terapeuta coloca sus manos, previamente cruzadas, sobre el tercio superior de lacara ventral del antebrazo y la otra por encima de la muñeca. A continuación,realiza la técnica según los principios aplicados en la técnica de manos cruzadas(Fig. 10).


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Fig. 11. Manos cruzadas en la cara dorsal del antebrazo.

MANOS CRUZADAS PARA LOS EXTENSORESDE LA MUÑECA Y DE LOS DEDOS

Objetivo

Liberar las restricciones de la región dorsal del antebrazo.


Decúbito supino con el codo extendido y el antebrazo en pronación.



Técnica

El terapeuta coloca sus manos sobre la masa muscular de los extensores de lamuñeca y de los dedos y, aplicando la técnica de manos cruzadas, realiza la libera-ción. Hay que recordar que no se debe aplicar una presión exagerada, sino seguir larespuesta del cuerpo y superar, barrera por barrera, las restricciones existentes. Eltiempo mínimo de aplicación es de tres minutos (Fig. 11).


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PATOMECÁNICA Y CONSIDERACIONES MIOFASCIALESRELACIONADAS CON LAS RESTRICCIONES DEL SISTEMAFASCIAL DEL BRAZO

La fascia del brazo, en forma de manga, rodea todos sus componentes y sedivide en dos grupos principales, marcando de esta forma en el brazo la re-gión anterior y posterior. Desde arriba es continua a la fascia axilar y delhombro. La piel tiene una conexión muy suave con la fascia, lo que le permitegozar de una gran libertad de movimientos (Gallaudet, 1931; Bochenek,1997).

Las restricciones del movimiento del brazo relacionadas con las restriccio-nes miofasciales del complejo del hombro y con las patologías del bícepsbraquial se ubican en segundo lugar en las estadísticas sobre lesiones delmiembro superior (Warren, 1985). El balance fascial del bíceps es importan-te, considerando que pasa por tres articulaciones (glenohumeral, radiohume-ral y cubitohumeral) y que es el encargado de llevar el alimento de la mano ala boca. El tendón de la porción larga del bíceps braquial participa en todoslos movimientos del hombro y es propenso a sufrir lesiones relacionadas conel uso excesivo, procesos degenerativos o postraumáticos. El dolor se con-centra, por lo general, sobre la cara anterior del hombro, pero también pue-de referirse hacia el brazo.


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Fig. 12. Manos cruzadas en el bíceps braquial.

INDUCCIÓN PROFUNDA DE LA FASCIA BICIPITAL

Objetivo

Liberar las restricciones miofasciales que afectan el correcto funcionamiento delmúsculo bíceps braquial.


Decúbito supino con el brazo extendido en supinación.



Técnica

El terapeuta coloca una de sus manos sobre el hombro del paciente y la otra sobreel tercio inferior del bíceps. Utilizando la técnica de manos cruzadas, ejerce unapresión tridimensional durante un mínimo de tres a cinco minutos (Fig. 12).

DESLIZAMIENTO TRANSVERSO PARA EL BÍCEPS BRAQUIAL

Objetivo

Liberar las restricciones miofasciales del bíceps braquial.


Decúbito supino con el codo extendido y el brazo ligeramente abducido.


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Fig. 13. Deslizamiento transverso del bíceps braquial.

Posición de terapeuta

De pie o sentado.

Técnica

El terapeuta sostiene con sus manos el brazo del paciente, de tal forma que lospulgares se encuentren sobre ambos lados del bíceps, sobre su tercio medio, y losrestantes dedos sobre el tríceps braquial. A continuación, con ambos pulgares ejer-ce una presión profunda y realiza el deslizamiento transverso. El deslizamiento serepite siete veces (Fig. 13).

DESLIZAMIENTO TRANSVERSO EN LA CORREDERABICIPITAL

Objetivo

Liberar las restricciones miofasciales de la región de la corredera bicipital.


Decúbito supino con el brazo ligeramente abducido.


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Fig. 14. Deslizamiento transverso en la corredera bicipital.


Sentado en el lado que se va a tratar.

Técnica

El terapeuta, con una de sus manos, flexiona el codo aproximadamente a 90 gra-dos. La otra mano la coloca sobre el hombro del paciente, de tal forma que elpulgar pueda entrar en contacto con el tendón largo del bíceps braquial en lacorredera bicipital, mientras los restantes dedos realizan una contrapresión. A con-tinuación, manteniendo la presión con el pulgar sobre el tendón del bíceps, con lamano que sostiene el antebrazo realiza el movimiento de rotación interna-externade manera cíclica. El movimiento se repite de 7 a 15 veces (Fig. 14).

DESLIZAMIENTO TRANSVERSO SOBRE EL TENDÓNDEL TRÍCEPS BRAQUIAL

Objetivo

Liberar la fascia del tríceps braquial.


Sentado o en decúbito prono.


De pie o sentado.


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Fig. 15. Deslizamiento transverso del tríceps braquial.

Técnica

El terapeuta ejerce con el dedo índice una suave presión sobre la inserción deltríceps. (Hay que tener un cuidado especial y evitar la presión sobre el nervio cubi-tal.) A continuación, aplica un suave deslizamiento transverso. En total se realizan7 movimientos (Fig. 15).


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PATOMECÁNICA Y CONSIDERACIONES MIOFASCIALESRELACIONADAS CON LAS RESTRICCIONES DEL COMPLEJOARTICULAR DEL HOMBRO

Entre tantas patologías que afectan al ser humano al comienzo del alborota-do siglo XXI, y en especial en lo que respecta a su vulnerable aparato locomo-tor, destacan los cuadros dolorosos del complejo articular del hombro. Tam-bién la frontera de edad entre personas afectadas es más baja y cada vez máspersonas jóvenes sufren de este mal. Este fenómeno se presenta por diferen-tes motivos. Entre los más importantes hay que mencionar la exageración delmovimiento, que produce una sobrecarga en los tejidos. Esto puede obser-varse especialmente en los gimnasios, donde cada día existen mayores exi-gencias y modelos a alcanzar, que obligan al participante a realizar ejerciciosexcesivos no acordes con su nivel físico ni de resistencia. En el otro extremo seencuentran las personas inactivas que cada día pasan más tiempo en postu-ras incorrectas, que ocasionan cambios posturales que alteran la eficacia fun-cional del complejo articular del hombro. Entre estas personas se encuentrantambién los típicos deportistas de fin de semana, que quieren compensar lainactividad de la semana con ejercicios enérgicos durante un día, para poste-riormente caer, de nuevo, en la inactividad. Lamentablemente, en este grupodeben incluirse a los adolescentes que, al pasar períodos prolongados frentea los monitores de los ordenadores, rompen su esquema natural de compor-tamiento postural, provocando así distintas compensaciones funcionales quepromueven luego la lesión. Las personas con cambios degenerativos compa-tibles con edades avanzadas constituyen otro grupo de pacientes con el sín-drome del hombro doloroso. Según las palabras de Codman: «en las perso-nas de edad es tan difícil encontrar un hombro sano como una arteria sana».

El complejo articular del hombro forma una de las estructuras más lógicasy biomecánicamente más completas del cuerpo humano, pero a la vez la másdifícil para evaluar y tratar (Cyriax, 1983). Esto se debe a la presencia dediferentes tipos de tejidos blandos que rodean este complejo articular ydificultan al examinador llegar a una clara conclusión diagnóstica. En el pro-ceso de evaluación, la historia clínica no aporta, por lo general, mayores ayu-das, salvo que se observen importantes cambios postraumáticos en los queexista una asociación directa entre ellos y el dolor y/o la disfunción.

Del mismo modo, la inervación de los distintos tejidos blandos periarticu-lares del complejo articular del hombro se limitan a C5, y así el dolor se mani-fiesta sobre el dermatoma correspondiente, es decir, por lo general, sobre la«V» deltoides, presentándose evaluaciones confusas que frecuentemente


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conducen a un diagnóstico muy generalizado o erróneo. En consecuencia, setrata de cubrir diferentes patologías, no diagnosticadas correctamente, conpalabras universales como, por ejemplo, «bursitis», «periartritis escapulohu-meral», o «tendinitis del manguito de los rotadores».

Analizando la biomecánica funcional del hombro, no podemos limitarnosa una sola articulación, la glenohumeral (escapulohumeral). Hay que hablarde un complejo articular que consta de cinco articulaciones funcionalmenteunidas entre sí (escapulohumeral, esternoclavicular, acromioclavicular, esca-pulotorácica y subdeltoidea) y divididas en dos grupos funcionales (Kapandji,1981). Desde el punto de vista de la biomecánica humana, este hecho impli-ca a gran cantidad de estructuras contráctiles e inertes. No es extraño pensarentonces que cualquier ineficacia de uno de estos tejidos influirá de una ma-nera negativa en la coordinación y el funcionamiento eficaz de todo el com-plejo en cuestión. Así, aparentemente pequeñas lesiones pueden, acumuladasa lo largo de la vida de la persona, dar lugar a una progresiva compensaciónde movimientos fisiológicos, hecho natural en un proceso de adaptación de-finido por la función. Este proceso de adaptación funcional tiene incluso másimportancia si se analiza el sistema miofascial del complejo del hombro. Estesistema implica también a la región de la columna cervical, uniendo mecáni-camente estos dos grandes niveles funcionales.

El sistema fascial de la región del complejo articular del hombro se com-pone de las envolturas musculares. Por delante, se extiende la fascia clavipec-toral. El músculo deltoides está envuelto en su propia fascia, que posterior-mente es continua con las fascias de la musculatura vecina, por detrás con lafascia del infraespinoso, hacia arriba con la fascia cervical, por delante con lafascia clavipectoral, y por abajo con la fascia braquial. Los músculos infraespi-noso, redondo menor y redondo mayor continúan con sus envolturas fascia-les. La del redondo mayor es continua con la del dorsal ancho. En la parteinterna se extiende la fascia axilar como extensión de la fascia pectoral y deldorsal ancho. Hacia abajo es continua con la fascia braquial (Gallaudet, 1931;Bochenek, 1997).

El complejo articular del hombro asegura a la extremidad superior unagran movilidad. Permite, también, realizar una de las conexiones más impor-tantes del cuerpo humano: la del tronco con la mano. Es curioso que estaconexión tan importante se realice, a nivel articular, a través de una sola ypequeña articulación, la esternoclavicular. Ésta sería la única estructura aleliminar el apoyo brindado por los tejidos blandos en su función estabilizado-ra. Estos tejidos, controlados por el equilibrio del sistema miofascial, se encar-gan de mantener el muy preciso equilibrio postural entre la extremidad supe-


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rior, la caja torácica y la columna cervical. En particular, la posición correctadel omóplato y de la clavícula se mantiene tan sólo a través del equilibriomiofascial de la musculatura profunda. La conexión entre la clavícula y eltórax se realiza a través del músculo esternocleidomastoideo y la parte ante-rosuperior de los músculos trapecio y subclavio.

No hay que pasar por alto un músculo aparentemente insignificante, elomohioideo, que permite la conexión mecánica entre el hombro (a través dela clavícula) y el hueso hioides. Es interesante observar la influencia de lasrestricciones miofasciales de este músculo con las patologías relacionadascon las disfunciones de la región cervical anterior.

Los restantes músculos están encargados de controlar la posición delomóplato sobre el tórax. Por ello, una gran parte de los problemas de estaregión se debe a las restricciones del sistema miofascial. El análisis más deta-llado sobre las patologías del sistema miofascial relacionado con la protrusiónde la cabeza se encuentra en el capítulo sobre los cambios posturales deorigen miofascial de la mitad superior del cuerpo.


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INDUCCIÓN DE LA FASCIA DEL MÚSCULO SUBESCAPULAR

Objetivo

Liberar las restricciones miofasciales del músculo subescapular.


Decúbito supino, con el brazo elevado unos 90-160 grados, dependiendo del gra-do de restricción del movimiento.


De pie a la cabecera de la camilla.

Técnica

Fase A

Se aplica en la fase aguda y en presencia de un fuerte dolor.

Con su mano craneal, el terapeuta sujeta el brazo del paciente y realiza unatracción muy suave. La palma de la mano caudal, con el pulgar hacia arriba, lacoloca sobre el borde externo del omóplato, lo más cerca posible de la articulaciónglenohumeral. Se realiza una leve tracción con ambas manos en direccionesopuestas, siguiendo posteriormente la dirección de la liberación (Fig. 16).

Fase B

Se aplica al disminuir el grado de dolor.

En la segunda fase, el pulgar de la mano caudal invade levemente el espacioentre la cara interna del omóplato y el tórax (Fig. 17). El resto de la aplicación serealiza como en la fase A.


533

NOTA:

La restricción miofascial del músculo subescapular se manifiesta por un pro-gresivo dolor en la cara anterior del hombro, que aumenta con los movimientosde abducción y rotación externa del brazo. Este dolor se diagnostica con fre-cuencia como una capsulitis adhesiva. La técnica permite eliminar las restric-ciones miofasciales y aumentar la amplitud del movimiento del complejo arti-cular del hombro, así como también disminuir la posición protruida de lacabeza y los hombros, mejorando de esta manera la eficacia de la terapia decorrección postural. La zona del subescapular puede ser muy dolorosa durantela palpación y, por consiguiente, necesita de un cuidado especial.

Fig. 16. Inducción de la fascia delmúsculo subescapular: fase A.

Fig. 17. Inducción de la fascia delmúsculo subescapular: fase B.

Fig. 18. Inducción de la fascia del músculo subescapular: fase C.

Fase C

Se aplica en la fase crónica.

En la tercera fase, el terapeuta coloca su mano caudal en posición prona y penetralentamente con las puntas de los dedos el espacio mencionado anteriormente (Fig. 18).

En las tres fases de la técnica se aplica una presión sostenida durante un tiempoque oscila entre 90 segundos y 5 minutos, siguiendo las etapas de liberación.


534

Fig. 19. Inducción de la fascia del pliegue axilar posterior. (Modificado según Chai-tow, 2000.)

INDUCCIÓN DE LA FASCIA DEL PLIEGUE AXILAR POSTERIOR

Objetivo

Liberar las restricciones de la cara posterior del pliegue axilar.


Decúbito supino.


De pie en el lado contrario al tratado.

Técnica

Con una de sus manos, el terapeuta eleva ligeramente y sostiene el hombro y laescápula del lado afectado. La otra mano la introduce debajo del omóplato y pos-teriormente mantiene esta posición durante un mínimo de 90-120 segundos, pe-netrando lentamente con la segunda mano en la dirección de la liberación (Fig. 19).


535

NOTA:

El pliegue axilar posterior está formado por los tendones de los siguientesmúsculos: el redondo mayor, el redondo menor, y el dorsal ancho. Las restric-ciones miofasciales en esta región limitan la amplitud de los movimientos derotación externa, que puede ser particularmente dolorosa fijando la protrusiónde los hombros.

INDUCCIÓN MIOFASCIAL DEL DORSAL ANCHO

Objetivo

Liberar las restricciones del músculo dorsal ancho.


Decúbito supino.


De pie en el lado que se va a tratar mirando al paciente.

Técnica

Con su mano craneal, el terapeuta sostiene el antebrazo del paciente, e introducesu mano caudal en el espacio axilar posterior, contactando con el tendón delmúsculo dorsal ancho en el extremo superior del brazo. A continuación, realiza unaligera tracción y rotación interna con el brazo y, al mismo tiempo, mantiene lapresión sostenida sobre el dorsal ancho. Las dos maniobras deben realizarse deforma simétrica, manteniendo la posición entre 90-120 segundos (Fig. 20).

INDUCCIÓN MIOFASCIAL DEL INFRAESPINOSO

Objetivo

Liberar las restricciones del infraespinoso.


536

NOTA:

Las restricciones de la fascia del dorsal ancho provocan en el brazo una exage-rada posición de rotación interna, incrementando de esta forma los cambiosposturales relacionados con la protrusión de la cabeza que impiden el retornolinfático normal. Considerando las amplias inserciones del dorsal ancho, lasrestricciones miofasciales también pueden afectar a la mecánica de la columnadorsal y lumbar.

NOTA:

Las restricciones de la fascia del músculo infraespinoso dificultan los movi-mientos de rotación interna del brazo como, por ejemplo, abrocharse el sujeta-dor. El dolor suele ser profundo y puede referirse hacia el borde interno delomóplato y la región suboccipital.

Fig. 20. Inducción del dorsal ancho.


Decúbito prono, con el brazo fuera de la camilla.


De pie en la esquina de la cabecera de la camilla del lado que se va a tratar.

Técnica

El terapeuta coloca una de sus manos, con la palma hacia abajo, de tal forma quepueda contactar con la eminencia tenar de su pulgar, el borde superior del múscu-lo infraespinoso. La segunda mano refuerza a la primera. La presión debe ser tridi-mensional y mantenerse durante unos cinco minutos, siguiendo las tres barreras deliberación (Fig. 21). Al encontrar restricciones bien localizadas sobre un espaciomuy reducido, se puede aplicar el deslizamiento transverso con ambos pulgares,manteniendo la misma posición de las manos.

INDUCCIÓN MIOFASCIAL DEL COMPLEJO ARTICULARDEL HOMBRO

Objetivo

Liberar las restricciones que afectan al correcto funcionamiento del complejo arti-cular del hombro.


537

Fig. 21. Inducción del infraespinoso.


Decúbito supino, con el brazo elevado a 120-160 grados.



Técnica

Fases A y B

Con su mano craneal, el terapeuta sujeta el brazo del paciente con una suave trac-ción. La mano caudal la coloca sobre la apófisis xifoides del esternón, con los dedoshacia el ombligo (Fig. 22). Debe mantenerse una presión sostenida tridimensional yseguir, barrera tras barrera, en la dirección de las liberaciones consecutivas (Fig. 23).


538

NOTA:

Las secuelas de la restricción miofascial de los músculos que influyen en elfuncionamiento del complejo articular del hombro son múltiples. Algunas deestas restricciones, por su asociación con los cambios en la columna cervical yel tórax, están descritas en las páginas correspondientes a estos segmentos cor-porales. Las restricciones miofasciales causan numerosas patologías del hom-bro, como la capsulitis adhesiva, los hombros y la cabeza protruidos, etc. Lasrestricciones de la cara anterior del hombro son más complicadas.

Fig. 22. Inducción del complejo arti-cular del hombro: fase A.

Fig. 23. Inducción del complejo articulardel hombro: fase B.

Fig. 24. Inducción del complejo articular del hombro: fase C.


539

Fase C

En el caso de la restricción oblicua, el paciente debe tumbarse de lado. El terapeutase coloca detrás del paciente. La posición de las manos del terapeuta es la mismaque en la técnica anterior. El movimiento de las manos es parecido, pero en direc-ción oblicua (Fig. 24).


540

PATOMECÁNICA Y CONSIDERACIONES MIOFASCIALESRELACIONADAS CON LAS RESTRICCIONESDE LOS MÚSCULOS PECTORALES

La fascia clavipectoral se extiende desde el borde inferior de la clavícula, con-tinúa sobre la parte anterior del esternón, lateralmente es continua con lafascia del deltoides, y en el centro con la línea alba (Gallaudet, 1931; Boche-nek, 1997).

No cabe duda de que las restricciones miofasciales del músculo pectoralmayor son las más complicadas de todas las de la región del hombro. Hayque recordar también que estas restricciones afectan a tres niveles articula-res, glenohumeral, esternoclavicular y acromioclavicular, influyendo así en elfuncionamiento de todo el complejo articular del hombro. El dolor referidodel músculo pectoral mayor puede confundir al terapeuta, ya que se pareceal de origen cardíaco. Por esta razón, hay que tener un especial cuidado alrealizar el diagnóstico diferencial (Simons, 2001). La restricción crónica de losmúsculos pectorales mayores produce protrusión de los hombros y de la ca-beza, y un aumento de la cifosis dorsal. Las restricciones consecuencia de lascomplicaciones, secuelas de la mastectomía, no deben olvidarse en la aplica-ción de las técnicas para el pectoral mayor y menor. En este tipo de pacientes,se debe tener un cuidado especial con las aplicaciones en la región de losganglios linfáticos eliminados. Algunas técnicas pueden ser totalmente con-traindicadas, por el riesgo de producir daños irreversibles. Por esta razón,antes del inicio del tratamiento se debe tener una información completa delmédico que trata al paciente.


541

Fig. 25. Inducción global del pectoral mayor: primera fase.

INDUCCIÓN MIOFASCIAL DEL MÚSCULO PECTORALMAYOR (técnica global)

Objetivo

En numerosas ocasiones, las restricciones miofasciales del pectoral mayor implicantambién restricciones del diafragma y de los rectos abdominales (medio superior).Frente a este tipo de restricción, es recomendable, antes de la aplicación de lastécnicas específicas, realizar una técnica global profunda.


Decúbito supino.


De pie a la cabecera de la camilla, en el lado que se va a tratar.

Técnica

El terapeuta apoya una de sus rodillas sobre la esquina de la camilla y coloca sobreella el brazo del paciente, elevándolo a unos 160 grados. Con una de sus manossujeta ese brazo, y coloca la otra mano debajo de la apófisis xifoides del esternón(Fig. 25). A continuación, con la primera mano realiza una suave tracción y con la


542

Fig. 26. Inducción global del pectoral mayor: segunda fase.

otra una presión oblicua y caudal sobre el esternón. Una vez colocado el tejido entensión, se debe seguir la dirección de la liberación de la fascia en esa región.Como resultado de la liberación, la mano caudal puede desplazarse hasta la pelvisen cualquier dirección, a la derecha o a la izquierda. Es una técnica larga y suaplicación debe durar un mínimo de 5 minutos (Fig. 26).

INDUCCIÓN DE LA FASCIA DEL PECTORAL MAYORObjetivo

Liberar las restricciones miofasciales del músculo pectoral mayor.


Decúbito supino, con el brazo a tratar en abducción y con la otra mano sobre laregión esternal del lado contrario a tratar. El grado de abducción depende de lasfibras que estén más afectadas por la patología. Una leve abducción permite tratarlas fibras claviculares; una abducción mediana, las fibras esternales, y una comple-ta elevación, las fibras costales. El paciente debe estar tumbado muy cerca delborde de la camilla del lado tratado.




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Fig. 27. Inducción del pectoral mayor (técnica asistida). (Modificado según Chaitow,2000.)

Técnica (la explicación es para el pectoral mayor derecho)

El terapeuta coloca su mano izquierda sobre el esternón. Con la otra mano, rodeael brazo del paciente, y (el paciente puede abrazar el codo del terapeuta) realizacon ella una progresiva distracción. Si el dolor lo permite, se debe llevar el brazo delpaciente por debajo del nivel de la camilla. Es recomendable realizar en la mismasesión la técnica para los tres fascículos del pectoral (Fig. 27).

INDUCCIÓN MIOFASCIAL DEL PECTORAL MAYOR Y MENOR I

Objetivo

Liberar la fascia del músculo pectoral mayor y menor.


Decúbito supino, con el brazo abducido a unos 120 grados.


De pie al lado del paciente, a la altura de la cabeza.

Técnica

Con su mano craneal el terapeuta sujeta el brazo del paciente, y con la manocaudal, colocada en posición prona, contacta con el espacio que existe entre el


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Fig. 28. Inducción del pectoral mayor y menor: primera alternativa.

pectoral mayor y las costillas. Este contacto se realiza con las yemas de los dedos.La presión debe mantenerse durante unos 5 minutos (Fig. 28). Hay que recordarque las restricciones miofasciales del pectoral mayor pueden ser particularmentedolorosas, lo que obliga al terapeuta a aplicar una fuerza controlada. A medidaque se produce la liberación, las dos manos del terapeuta deben adaptarse a ladirección de los cambios. Al detectar la restricción en el pectoral menor, se debeprofundizar la penetración con la mano, deslizándola sobre las costillas. El contactocon el pectoral menor suele ser particularmente doloroso. Hay que tomar las pre-cauciones correspondientes.

INDUCCIÓN MIOFASCIAL DEL PECTORAL MAYOR Y MENOR II

Objetivo

Liberar la fascia de los músculos pectorales.


Decúbito supino. El brazo debe flexionarse hasta un ángulo de 90-120 grados.


De pie al lado de la camilla, coloca su rodilla sobre la misma para dar apoyo al brazodel paciente (Fig. 29).


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Fig. 29. Inducción del pectoral mayor: segunda alternativa.

Fig. 30. Inducción del pectoral menor: segunda alternativa.

Técnica

El terapeuta contacta con el músculo pectoral mayor, realizando una pinza entresus pulgares y los demás dedos. A continuación, de manera lenta y progresiva,trata de elevar el músculo, «desprendiéndolo» de la pared torácica. Se realiza elmovimiento oscilante.

Para contactar con el pectoral menor, el terapeuta mantiene el contacto sola-mente con la mano caudal y la traslada lentamente hacia abajo, hasta que llega acontactar con las costillas. Acto seguido realiza una fricción transversa. El movi-miento debe ser suave porque esta zona es muy delicada (Fig. 30).


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Fig. 31. Inducción de los espacios intercostales.

INDUCCIÓN DE LOS ESPACIOS INTERCOSTALES

Objetivo

Eliminar las restricciones miofasciales en los espacios entre la clavícula y las prime-ras costillas.


Decúbito supino, sin almohada.


De pie al lado del paciente.

Técnica

El terapeuta ubica el espacio intercostal de la zona restringida. Posteriormente realizael deslizamiento longitudinal desde el esternón hacia el arco costal. La presión se reali-za con el dedo índice reforzado por el dedo medio, o con el nudillo del dedo índice. Lasrestricciones miofasciales en los espacios intercostales suelen ser muy dolorosas; poresta razón, al realizar la técnica se debe aplicar una fuerza progresiva (Fig. 31).

Al tratar a una paciente, hay que tener especial cuidado con las mamas. En estasituación, el recorrido del deslizamiento es muy corto; en algunas situaciones, llegaapenas a unos 3-4 centímetros.


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INDUCCIÓN MIOFASCIAL DEL TRIÁNGULO ESCAPULAR

Objetivo

Liberar las restricciones de la fascia sobre los tres bordes de la escápula. La técni-ca es recomendable en las restricciones escapulotorácicas y del complejo delhombro.


En decúbito lateral, con las rodillas flexionadas. Se debe colocar un cojín entre elpaciente y el terapeuta. El brazo del paciente reposa sobre el cojín.


De pie frente al paciente y ejerciendo una presión considerable hacia el cuerpodel mismo, para formar un bloque entre su cuerpo, el cojín y el cuerpo del pa-ciente.

Técnica

Fase A: borde interno

El terapeuta coloca su mano craneal sobre el hombro del paciente y la mano caudalsobre el borde interno de la escápula, es decir, entre la escápula y las apófisisespinosas de las vértebras dorsales. Llevando el hombro del paciente hacia atrás,realiza el deslizamiento longitudinal a lo largo del borde interno de la escápula endirección craneocaudal (Fig. 32).

Fase B: borde lateral

El terapeuta coloca la palma de su mano caudal sobre el hombro para estabilizarlo.Cruzando las manos, coloca la palma de la mano craneal sobre el borde lateral dela escápula. Posteriormente, con la mano craneal, realiza una presión sostenida endirección caudal (Fig. 33).

Fase C: borde superior A

Aplicando una presión firme, el terapeuta realiza el deslizamiento transverso sobreel borde superior de la escápula y el trapecio superior (Fig. 34).

Fase D: borde superior B

El terapeuta cambia la posición, colocándose a la cabecera de la camilla. Poste-riormente, apoya ambas manos sobre el hombro, realizando una presión caudal(Fig. 35a). En algunas restricciones, es necesario aplicar la presión lateral antes dela caudal (Fig. 35b).


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Fig. 32. Inducción del triángulo esca-pular: borde interno. (Modificado se-gún Cantu.)

Fig. 33. Inducción del triángulo esca-pular: borde lateral.

Fig. 34. Inducción del triángulo escapular (borde superior): primera alternativa.(Modificado según Cantu.)

Fig. 35a. Inducción del triángulo esca-pular (borde superior): segunda alter-nativa.

Fig. 35b. Inducción del triángulo esca-pular (borde superior): tercera alterna-tiva.


549

Fig. 36. Inducción del romboides. (Modificado según Cantu.)

INDUCCIÓN MIOFASCIAL DEL ROMBOIDES

Objetivo

Liberar las restricciones miofasciales en la región romboidea.


Decúbito lateral.



Técnica

El terapeuta coloca su mano caudal debajo del brazo del paciente, y los dedos deambas manos sobre el borde interno de la escápula. A continuación, eleva el hom-bro y la escápula de la pared torácica. El recorrido se realiza de forma lenta yprogresiva, sin producir dolor ni incomodidad al paciente (Fig. 36).


550

Fig. 37. Inducción del trapecio superior.

INDUCCIÓN MIOFASCIAL DEL TRAPECIO SUPERIOR

Objetivo

Liberar las restricciones miofasciales del trapecio superior.


Decúbito supino, con el codo flexionado y la mano reposada sobre el abdomen, yel brazo en una ligera abducción.



Técnica

El terapeuta coloca su mano sobre el hombro del paciente, de tal forma que puedasujetar las fibras del trapecio superior entre los dedos índice, medio y anular, porarriba, y el pulgar, por debajo. Posteriormente, ejerce una presión suave y sosteni-da venciendo tres barreras de restricción (Fig. 37).

INDUCCIÓN MIOFASCIAL DEL ANGULAR DEL OMÓPLATO

Objetivo

Liberar las restricciones del músculo angular del omóplato.


551

Fig. 38. Inducción del angular del omóplato.


Decúbito supino, con el brazo reposando a lo largo del tronco.


De pie o sentado a la cabecera de la camilla.

Técnica

El terapeuta coloca una de sus manos debajo del omóplato, abrazando con lasyemas de los dedos el ángulo inferior y llevándolo ligeramente en dirección cra-neal. Esta maniobra libera el acceso al ángulo superior de la escápula, lo que facilitaque los dedos índice y medio de la otra mano contacten con la inserción del angu-lar. Se aplica más presión sostenida en este punto, mientras la mano colocadasobre la escápula realiza el movimiento en dirección de la liberación (Fig. 38).


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La importancia del músculo angular del omóplato en las restricciones miofas-ciales del segmento superior del cuerpo y, particularmente, las relacionadascon la posición protruida de la cabeza, se comenta ampliamente en el capítulosobre los cambios posturales.

PATOMECÁNICA Y CONSIDERACIONES MIOFASCIALESRELACIONADAS CON LAS RESTRICCIONES GLOBALESDE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

Al comparar la extremidad superior con la inferior, se observa que en la infe-rior existe una continuidad rectilínea en la acción mecánica. No sucede lomismo con la extremidad superior. Partiendo desde la articulación esterno-clavicular, nos damos cuenta de las diferentes angulaciones, giros y adapta-ciones tridimensionales a lo largo de toda la extremidad superior. Al adjuntaral esqueleto los tejidos blandos que componen el miembro superior, la situa-ción se complica aún más. La presencia de estructuras como, por ejemplo, lamembrana interósea entre el radio y el cúbito demuestra el patrón rotatoriode las conexiones funcionales de la extremidad superior. La ubicación de losmúsculos pronosupinadores pone de manifisto el desenvolvimiento funcio-nal, obligando al antebrazo a la realización de movimientos rotatorios muyprecisos. Todas estas acciones se desarrollan con el fin de conseguir una ópti-ma ubicación de la mano para las complejas maniobras prensiles y de mani-pulación. Al analizar de esta forma el comportamiento funcional de la extre-midad superior, destaca la necesidad de la aplicación de una técnica deinducción miofascial global, para conseguir el alineamiento de estas precisasfunciones rotatorias en toda la extremidad superior. Es recomendable la apli-cación de la técnica en las complejas patologías de la extremidad superior, asícomo un tratamiento complementario de las aplicaciones de las técnicas lo-cales, o en los casos de descontrol disperso, la presencia de la restriccionesdel sistema miofascial en distintos sitios a lo largo de la extremidad superior.


553

TÉCNICA TELESCÓPICA DE LA EXTREMIDADSUPERIOR

Objetivo

Devolver el equilibrio al sistema miofascial de la extremidad superior.


Decúbito supino, con el brazo extendido a lo largo del tronco.


De pie en el lado que se va a tratar, a la altura de las piernas del paciente.

Técnica

Fase A

El terapeuta, con una de sus manos, tracciona suavemente el miembro superior delpaciente, realizando simultáneamente una ligera rotación externa (Figs. 39 y 40).

Fase B

Posteriormente, realizando el movimiento de flexoabducción, lleva el brazo delpaciente hasta una completa elevación (Fig. 41).

Fase C

Finalmente, continuando el movimiento con una extensión-aducción por encimade la cabeza del paciente, completa el arco del movimiento de 360 grados. En estafase es necesario llevar el tronco del paciente a una elevación lateral, manteniendoa la vez una continua tracción del brazo (Figs. 42, 43 y 44).

Toda la técnica debe realizarse de manera lenta y progresiva, según los princi-pios de aplicación de la técnica telescópica explicados en el capítulo sobre la aplica-ción de las técnicas básicas.


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Fig. 39. Técnica telescópica para la ex-tremidad superior: fase A-1.

Fig. 40. Técnica telescópica para la ex-tremidad superior: fase A-2.

Fig. 41. Técnica telescópica para la ex-tremidad superior: fase B.

Fig. 42. Técnica telescópica para la ex-tremidad superior: fase C-1.




555

Restriccionesmiofascialesde lasextremidadesinferiores

Considerando que la principalfunción de las extremidadesinferiores es la del soportecorporal durante ladeambulación, intuimos quecada cambio estructural ofuncional en cualquiera de sussegmentos generaría una serie decompensaciones que, con el tiempoy el uso prolongado, desarrollaríanlas compensaciones del sistemamiofascial. La aplicación de lastécnicas de la inducción miofascialtiene como objetivo equilibrar la fasciaen esta parte del cuerpo. Este objetivo adquieremás importancia al recordarnos que la mayor parte de lasrestricciones miofasciales en la zona lumbopélvica,torácica y de la columna cervical se producen comoconsecuencia de los cambios miofasciales en lasextremidades inferiores. Por esta razón, el tratamientodirigido solamente a la liberación de la restricción local, enlos sitios donde se presentan los síntomas referidos,generalmente conduce a un alivio temporal. En este ordende ideas, cada evaluación de un problema postural, o undolor muscular o miofascial en la columna vertebral, debeir acompañada de la evaluación de las restriccionesmiofasciales de las extremidades inferiores, dada laestrecha vinculación de éstas con la biomecánica de lacolumna vertebral. Igualmente, encontrándoserestricciones miofasciales a este nivel, se debe proceder altratamiento simultáneo de la corrección.

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

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PATOMECÁNICA Y CONSIDERACIONES MIOFASCIALESEN LAS RESTRICCIONES DE LA FASCIA PLANTAR

Desde el punto de vista anatómico, la fascia plantar se inicia en la tuberosi-dad del calcáneo y se extiende en dirección distal, cubriendo, de esta forma,la musculatura intrínseca del pie. La fascia plantar se expande en dos planos:el superficial y el profundo. La fascia superficial se divide en tres partes (inter-na, intermedia y externa), formando una aponeurosis plantar muy fuerte ybien desarrollada. Las expansiones de la aponeurosis plantar se extiendenhacia los dedos del pie (Bochenek,1997).

La fascia plantar, junto con los músculos extrínsecos (tibial posterior, pe-roneo lateral largo, flexores de los dedos y del dedo gordo, e indirectamenteel tríceps sural) y los músculos intrínsecos de la planta del pie, está encargadade controlar la integridad de los arcos de la bóveda plantar y, en particular,del arco interno, así como de estabilizar el pie en la última fase de cada pasoque damos. Cabe subrayar la importancia del equilibrio funcional entre eltibial posterior y el peroneo lateral largo, que estabilizan el pie formando unángulo recto con respecto a la pierna. El peroneo lateral largo, por su parte,se encarga también de fijar el borde interno del arco del pie, a través delcontrol de la posición del primer metatarsiano (Kutzner-Kozinska, 1978). Ensu función de estabilización del arco longitudinal, el aparato ligamentoso es-tá reforzado por el músculo tibial anterior. La fascia plantar debe soportarmúltiples estiramientos, especialmente en presencia de deformacionescomo, por ejemplo, los cambios dinámicos del arco transversal en los proble-mas asociados a las metatarsalgias (Cailliet, 1977). Las fuerzas de estiramien-to se concentran, por lo general, sobre la inserción de la fascia en el calcáneo,pero también pueden expandirse a lo largo de todo el recorrido de la fasciaplantar. Como consecuencia de esas restricciones, el paciente puede tenerserios problemas en la deambulación por terreno llano, al subir y bajar escale-ras, y al dar los primeros pasos después de levantarse del reposo, especial-mente del reposo nocturno. Los intentos de corrección a través de las plan-tillas correctoras se hacen imposibles por la presencia de un intenso dolor. Laaplicación de las técnicas de inducción miofascial permite aumentar la movili-dad y mejorar la función de todo el complejo de la bóveda plantar. En laevaluación, debemos tener en cuenta el diagnóstico diferencial, que nos per-mite distinguir los problemas de origen miofascial de los problemas de dis-función articular. Las limitaciones de la elasticidad de la fascia plantar se ma-nifiestan por un mecanismo funcional deficiente de los isquiotibiales,cambios en la lordosis lumbar, y en una posición de hiperextensión de lasvértebras cervicales superiores (Rolf, 1963).


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Fig. 1. Inducción transversa de la fascia plantar: primera alternativa.

INDUCCIÓN MIOFASCIAL EN LAS RESTRICCIONESTRANSVERSAS DE LA FASCIA PLANTAR I

Objetivo

Liberar las restricciones del recorrido transverso de la fascia plantar.


En decúbito supino en la camilla.



Técnica

El terapeuta, con ambas manos, sujeta el pie del paciente a nivel del arco transver-so, haciendo contacto con sus pulgares sobre el dorso del pie, sobre las articulacio-nes metatarsofalángicas, y con las articulaciones interfalángicas proximales de susíndices, previamente flexionados, sobre la planta del pie. Posteriormente, tratandode separar sus manos entre sí, ejerce una tracción hacia fuera; al mismo tiempo,mantiene la presión sobre el pie entre sus pulgares e índices, en forma de un alica-te. Todas las acciones mencionadas se deben realizar al mismo tiempo, aplicandolas fuerzas de manera tridimensional (Fig. 1). La aplicación de la técnica debe durarun mínimo de 3 a 5 minutos. Hay que vencer pacientemente las tres barreras con-secutivas de restricción.


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Fig. 2. Inducción transversa de la fascia plantar: segunda alternativa.

INDUCCIÓN MIOFASCIAL EN LAS RESTRICCIONESTRANSVERSAS DE LA FASCIA PLANTAR II

Objetivo

Liberar las restricciones del recorrido transverso de la fascia plantar en su punto deorigen.




De pie, en el extremo caudal de la camilla, mirando al paciente.

Técnica

El terapeuta sujeta el pie del paciente con ambas manos por debajo de la inserciónde la fascia en el calcáneo. Hace contacto con sus pulgares sobre la planta del pie alnivel de la restricción, y con las articulaciones interfalángicas proximales de susíndices flexionados sobre el dorso del pie. Posteriormente, tratando de separar lasmanos entre sí, ejerce una tracción hacia fuera. Al mismo tiempo, mantiene lapresión sobre el pie entre sus pulgares e índices, en forma de alicate. Todas lasacciones mencionadas se deben realizar al mismo tiempo, aplicando las fuerzas demanera tridimensional (Fig. 2). Es recomendable prolongar el tratamiento de 5 a 7minutos.


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Fig. 3. Inducción longitudinal de la fascia plantar.

INDUCCIÓN MIOFASCIAL EN LAS RESTRICCIONESLONGITUDINALES DE LA FASCIA PLANTAR

Objetivo

Liberar las restricciones del recorrido longitudinal de la fascia plantar.




De pie en el extremo caudal de la camilla.

Técnica

El terapeuta sujeta el pie del paciente por su lado interno, colocando una de susmanos sobre el calcáneo y la otra sobre el metatarso. Los pulgares deben colocarseen la planta del pie sobre el recorrido de la fascia plantar. Posteriormente, se realizauna tracción, elongando la fascia del pie en sentido longitudinal. Hay que recordarque el movimiento es tridimensional y debe durar de 3 a 5 minutos (Fig. 3). Duran-te el tratamiento, la mano colocada sobre el metatarso debe controlar la posicióndel dedo gordo del pie, ya que el cambio en el grado de flexión y extensión deldedo permite, de una manera más completa, ajustar el grado de tensión sobre lafascia plantar. Durante la aplicación de la técnica la posición de los pulgares cam-biará según la dirección de la liberación de las restricciones.


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563

NOTA:

Tratándose de una parte del cuerpo con intensa sudación, los dedos del tera-peuta tienden a deslizarse. Al producirse este deslizamiento, se debe interrum-pir la técnica, secar las manos y el pie del paciente, y continuar con la aplica-ción.

Anterior

Externo

Posterior

Interno

Fig. 4. Sección transversal de la pierna que visualiza la distribución de loscuatro compartimientos.

PATOMECÁNICA Y CONSIDERACIONES MIOFASCIALESEN LAS RESTRICCIONES DE LA MIOFASCIA DE LA PIERNA

Los músculos de la pierna están divididos entre sí por los pliegues profundosdel sistema fascial, formando, junto con los dos huesos de la pierna (la tibia yel peroné), cuatro compartimientos (Bochenek, 1997): el compartimiento an-terior, que encierra los músculos tibial anterior y los extensores de los dedos;el compartimiento interno, que rodea al tibial posterior, el flexor largo deldedo gordo y el flexor largo de los dedos; el compartimiento externo, quecontrola al peroneo lateral largo y el corto; y el compartimiento posterior,que rodea a los gemelos, al sóleo y al músculo plantar (Fig. 4).

Las restricciones miofasciales del compartimiento anterior se producencon frecuencia en los deportistas de fin de semana, que se esfuerzan dema-siado sin estar acostumbrados. El dolor puede ser muy intenso y a veces inha-bilita totalmente a la persona para la práctica de la carrera (Tucker, 1990).

Las restricciones miofasciales del compartimiento interno están relaciona-das con las actividades deportivas de carrera y marcha rápida, especialmentesi se realizan sobre superficies rígidas. El dolor aparece sobre el borde internode la tibia y por lo general afecta al origen del músculo tibial posterior. Encasos extremos, la tracción en este punto puede causar una fractura de latibia a consecuencia del prolongado y repetido estrés mecánico. El prolonga-


564

do estado de restricción miofascial del compartimiento interno puede dificul-tar la marcha y producir intensos calambres y dolores nocturnos (Tucker,1990).

Las restricciones del compartimiento externo son poco frecuentes y, porlo general, aparecen varias horas después de realizar ejercicios violentos.

El compartimiento posterior suele estar afectado por el uso excesivo, y eldolor debido a las restricciones se puede irradiar hasta la planta del pie. A laspatologías del compartimiento posterior debemos añadir los tirones que sepresentan con frecuencia en los gemelos, cuyas consecuencias pueden osci-lar desde una leve molestia hasta importantes dificultades para caminar. Losestados prolongados de limitación funcional o los tirones repetidos pueden,finalmente, afectar al correcto funcionamiento del tendón de Aquiles, e in-cluso pueden llegar a lesionarlo gravemente, hasta producir su ruptura total.(Debemos recordar que el tendón de Aquiles se inserta en el calcáneo for-mando una pequeña curva.) De esta forma, desde el enfoque miofascial, lafascia plantar es en cierto modo una prolongación funcional del tendón deAquiles, por lo que el tratamiento de las restricciones miofasciales en una delas estructuras necesita una minuciosa evaluación y, si es necesario, el trata-miento de la otra estructura (Tucker, 1990).


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INDUCCIÓN DE LA FASCIA DEL TRÍCEPS SURAL

Objetivo

Liberar la fascia del compartimiento posterior.


En decúbito prono en la camilla.



Técnica

Fase A

El terapeuta, con su mano caudal, sujeta la masa muscular del tríceps sural cercadel tendón de Aquiles. Con la mano craneal, toma la masa del tríceps en el nivel dela restricción. Posteriormente, mientras la mano caudal sostiene de manera firme elmúsculo, la mano craneal realiza un deslizamiento transverso. La mano no debedeslizarse sobre la piel, sino mantenerse junto a ella. La aplicación del deslizamien-to transverso se puede repetir entre 7-15 veces en diferentes sitios a lo largo delrecorrido del tríceps, lo que facilita una ubicación exacta del punto de restricción(Fig. 5). Una vez ubicado el punto, se puede pasar a la fase B.

Fase B

El terapeuta fija la masa del tríceps con ambas manos. Ubica el punto de restricciónabrazando al músculo con los pulgares y realiza con ellos un deslizamiento trans-verso tratando de aplicar una presión progresiva según el grado de dolor que pre-senta el paciente. Se debe actuar sobre una zona muy reducida (Fig. 6).


566

NOTA:

La liberación de la fascia de los músculos gemelos y del sóleo permite aumen-tar su flexibilidad, incrementando la amplitud de la dorsiflexión del pie que,con frecuencia, está disminuida por el uso inadecuado, como por ejemplo, porla prolongada posición sedente. Antes de realizar los ejercicios de estiramiento(stretching) es recomendable el uso de esta técnica.

Fig. 5. Deslizamiento transverso deltríceps sural: fase A.

Fig. 6. Deslizamiento transverso deltríceps sural: fase B.

Fase C

Para realizar esta técnica, el paciente, en decúbito prono, debe flexionar la rodilla a90 grados. El terapeuta se sienta sobre la camilla del lado que se va a tratar. Acontinuación, con los cuatro dedos de ambas manos, ejerce presión de dentrohacia fuera en el espacio entre los dos gemelos. Debe mantenerse de 3 a 5 minu-tos, y debe realizar pequeños movimientos de estiramiento con los dedos, según ladirección de la liberación. Los pulgares no participan directamente en la técnica; sufunción es actuar como «banderines de control» de la simetría de la aplicación dela técnica (Fig.7).


567

NOTA:

A los pacientes con secuelas de tirones en la unión musculotendinosa se lespuede aplicar la técnica utilizando la presa explicada en la fase C. Para realizar-lo, debe cambiarse la posición de los dedos, que deben trasladarse en direcciónal tendón de Aquiles, justo sobre la unión musculotendinosa, aplicándose unsuave deslizamiento transverso. Se debe tener un cuidado muy especial, ya quese trata de una zona extremadamente sensible. Después de la aplicación, serecomienda la realización de ejercicios de estiramiento.

Fig. 7. Inducción del tríceps sural: fase C.

INDUCCIÓN MIOFASCIAL DEL COMPARTIMIENTO ANTERIOR I

Objetivo

Liberar la restricción de la fascia de los músculos del compartimiento anterior.


En decúbito supino.




568

NOTA:

La restricción de la fascia en este nivel disminuye la amplitud de la dorsifle-xión del pie, afectando a la fluidez de la marcha, que puede volverse particular-mente dolorosa. También se puede producir una dificultad en la estabilizaciónlateral del tobillo.

Fig. 8. Inducción del compartimiento anterior.

Técnica

El terapeuta coloca una de sus manos sobre el tríceps sural, por encima del tendónde Aquiles, y la otra sobre el dorso del pie del paciente. Con la primera mano, elevay tracciona ligeramente la pierna, y con la mano colocada sobre el dorso del pie,aplica una suave presión hasta colocar el tejido en tensión. Se deben esperar unos90-120 segundos o hasta que se venza la primera barrera de restricción. Después,se debe continuar la técnica según los principios de la liberación profunda descritaen el capítulo sobre aplicación de las técnicas básicas (Fig. 8).

MANOS CRUZADAS SOBRE EL COMPARTIMIENTO ANTERIOR II

Objetivo

Liberar la restricción de la fascia del compartimiento anterior de la pierna.


569

NOTA:

En la fase crónica se puede realizar un deslizamiento longitudinal. Esta técnicaes eficaz en las lesiones deportivas relacionadas con el impacto (baloncesto,fútbol) o con los movimientos repetidos prolongados, como por ejemplo, losrealizados durante largas carreras (maratón). El deslizamiento se realiza con elpulpejo del pulgar, en dirección ascendente, sobre el borde lateral de la tibia.Se debe tener un cuidado especial para no incrementar la fuerza del desliza-miento, ya que ésta es una patología particularmente dolorosa.

Fig. 9. Manos cruzadas en el compartimiento anterior.





Técnica

El terapeuta, aplicando la técnica de manos cruzadas, coloca una de sus manossobre la zona infrapatelar y la otra sobre el tercio inferior de la pierna. La presióndebe ser tridimensional. La técnica debe durar de 3 a 5 minutos (Fig. 9).


570

Fig. 10. Ángulo Q. Este ángulo determina la forma en la que la rodilla entra enel surco rotuliano. El ángulo está comprendido entre la línea trazada desde laespina ilíaca anterosuperior hasta el centro de la rodilla y la línea que se extien-de desde el centro de la rodilla hasta la tuberosidad de la tibia. (Modificadosegún Cailliet, 1977.)

C PATOMECÁNICA Y CONSIDERACIONES MIOFASCIALESEN LA RODILLA

La articulación de la rodilla debe cumplir con dos actividades que al parecerson contradictorias: una estabilidad segura y una movilidad eficiente. Desdeel punto de vista estructural, esta labor tan compleja corre a cargo de tresunidades: los compartimientos tibiofemoral interno y externo, y la articula-ción femororrotuliana. Las tres deben trabajar en un perfecto equilibrio,adaptándose a las necesidades de los complejos articulares inferiores (pie ytobillo) y superiores (coxofemoral, sacroilíaco, lumbosacro y lumbar). La arti-culación más sensible a cualquier cambio en la restricción miofascial es laarticulación femororrotuliana. La rótula se mueve dentro de su surco concada grado de flexión o extensión de la rodilla, es decir, prácticamente concada cambio de la contracción del cuádriceps, que controla su estabilidad ysu recorrido. El recorrido longitudinal de la rótula dentro de este surco es muygrande, considerando que supera el doble de la longitud del hueso. Para unfuncionamiento adecuado, la rótula debe encontrarse en una alineaciónapropiada, que está determinada por el ángulo Q (Fig. 10) (Cailliet, 1977).Cualquier cambio del comportamiento de la rótula producirá excesos de pre-sión dentro de la articulación, dolor retrorrotuliano y, posteriormente, con elpaso de los años, condromalacia. Debemos mencionar también la inserciónmeniscorrotuliana del tendón del cuádriceps, lo que pone de manifiesto el


571

1

2

3

Fig. 11. Extensiones ligamentosas del cuadríceps en la rodilla (modificado se-gún Cailliet, 1977): 1) en la eminencia del epicóndilo del fémur; 2) en el menis-co; 3) en el tendón infrarrotuliano.

amplio control de la eficacia mecánica de este grupo muscular tan complejoen la mayor parte de las actividades de la rodilla.

La envoltura fascial de la parte delantera de la rodilla es muy fina, y seinserta en la tuberosidad anterior de la tibia, así como en la cabeza del pero-né, contactando lateralmente con la fascia lata. En este orden de ideas, uneficiente funcionamiento del cuádriceps, controlado por el libre y equilibradodesplazamiento del sistema fascial, adquiere la máxima importancia en lostratamientos del sistema miofascial en esta región (Fig. 11) (Cailliet,1977). Lafascia del muslo se puede comparar con una ajustada malla que lo rodea.Lateralmente se vuelve más gruesa, formando la fascia lata, que no es unaestructura anatómica diferenciada, sino un engrosamiento de la aponeurosisfemoral. Este engrosamiento se debe a su muy específica función anatómicaen la mecánica de la articulación de la rodilla, contribuyendo a su estabilidad.La fascia lata tiene también una función primordial en la estabilidad lateral dela pelvis durante la marcha, juntando y, en cierto modo, coordinando lasfunciones de toda la musculatura en esta región (Bochenek,1997).


572

INDUCCIÓN DE LA FASCIA DEL CUÁDRICEPS I

Objetivo

Liberar la fascia del cuádriceps, permitiendo de esta manera ampliar el espacionecesario para una contracción más eficaz.





Técnica

Fase A

El terapeuta coloca su mano caudal por encima de la rodilla, sobre la masa delcuádriceps. La otra mano la coloca sobre la masa del cuádriceps, en el lugar de larestricción. Manteniendo firmemente la presión con la mano caudal, el terapeutarealiza un deslizamiento transverso sobre la masa del músculo. La mano no debedeslizarse sobre la piel, y la presión se realizará contra el fémur. La dirección delmovimiento es desde dentro hacia fuera (Fig. 12).

Fase B

En algunas situaciones, al detectar restricciones en sentido vertical, el movimientose realizará con ambas manos en dirección craneocaudal, ejerciendo con ellas almismo tiempo presión sobre el fémur. El movimiento debe realizarse de una mane-ra vigorosa (Fig. 13).

Fase C

Una vez eliminadas con las técnicas anteriores las restricciones superficiales, seprocede a la aplicación de la técnica de manos cruzadas.

El terapeuta coloca sus manos, previamente cruzadas, sobre la masa del cuádri-ceps, de tal modo que una de ellas se encuentre situada justo por encima de larótula y la otra sobre el tercio superior del muslo. Posteriormente, continúa la apli-cación de la técnica de manos cruzadas (Fig. 14).


573

NOTA:

Considerando que el cuádriceps es el único músculo extensor de la rodilla,cualquier restricción miofascial producirá cambios en la eficacia mecánica deesta articulación.

Fig. 12. Deslizamiento transverso del cuádriceps.

Fig. 14. Manos cruzadas sobre el cuádriceps.

Fig. 13. Deslizamiento longitudinal del cuádriceps.


574

INDUCCIÓN DE LA FASCIA DEL CUÁDRICEPS II

Objetivo

Liberar las restricciones miofasciales del cuádriceps.





Técnica

El terapeuta coloca sus dos manos sobre la masa del cuádriceps, de tal modo que lamano craneal se encuentre sobre el tercio superior de la masa del músculo y lamano caudal sobre el tercio inferior.

Fase A

Ejerciendo todo el tiempo la presión hacia el fémur, el terapeuta realiza un desliza-miento de la masa muscular del cuádriceps hacia fuera, manteniéndola duranteunos 90-120 segundos. No se deben deslizar las manos sobre la piel ni permitir unarotación de la extremidad inferior que se está tratando. Al finalizar esta fase, seregresa a la posición neutra (Fig. 15).

Fase B

Posteriormente, sin modificar la posición inicial de sus manos y aplicando el mismoprocedimiento, el terapeuta realiza el deslizamiento hacia dentro, siguiendo losmismos pasos que realizó en la fase A (Fig. 16).

Fase C

Liberación del área suprapatelar (suprarrotuliana).

El terapeuta coloca una de sus manos por encima de la rótula y la otra sobre eltercio inferior del cuádriceps. Utilizando la técnica de manos cruzadas, ejerce unapresión tridimensional durante 3 a 5 minutos (Fig. 17).


575

NOTA:

Las restricciones miofasciales de los cuatro vastos del cuádriceps constituyen unode los principales hallazgos en la evaluación del sistema miofascial de la mitaddel cuerpo inferior. Las alteraciones de la estabilización del tobillo, los problemasdel compartimiento anterior de la pierna y la gran mayoría de los problemas femo-rorrotulianos, que con el paso de los años se convierten en una condromalacia,se relacionan con el desequilibrio del sistema fascial del cuádriceps.

Fig. 16. Inducción del cuádriceps en rotación externa. (Modificado según Barnes, 1990.)

Fig. 15. Inducción del cuádriceps en rotación interna. (Modificado según Barnes, 1990.)

Fig. 17. Inducción suprapatelar (suprarrotuliana). (Modificado según Barnes, 1990.)


576

Fig. 18. Inducción infrapaletar (infrarrotuliana): primera alternativa. (Modificado se-gún Barnes, 1990.)

Fig. 19. Inducción infrapatelar (infrarrotuliana): segunda alternativa. (Modificadosegún Barnes, 1990.)

Fase D

Liberación del área infrapatelar (infrarrotuliana).

El terapeuta coloca su mano craneal sobre el tendón rotuliano, ejerciendo pre-sión hacia arriba. La mano caudal la coloca en la fosa poplítea y ejerce tracciónhacia abajo. La presión debe mantenerse durante unos 3 a 5 minutos (Fig. 18).

Fase E

Si el dolor dificulta la fase D, por ejemplo, en presencia de un intenso dolorinfrarrotuliano, el terapeuta puede colocar una mano debajo de la fosa poplíteay la otra por encima de la rótula, sobre el tercio inferior del recto anterior(Fig. 19).


577

INDUCCIÓN MIOFASCIAL DEL TENSORDE LA FASCIA LATA

Objetivo

Liberar las restricciones del tensor de la fascia lata.


Tumbado sobre el lado contrario al que se va a tratar. Las caderas y las rodillasdeben estar ligeramente flexionadas.


De pie detrás del paciente.

Técnica

Fase A

El terapeuta coloca ambas manos sobre la masa del tensor de la fascia lata y ejercecon sus pulgares una presión en dirección al cuádriceps. Esta presión debe mante-nerse durante 3 a 5 minutos (Fig. 20).

Fase B

Posteriormente, manteniendo las manos en la misma posición, el terapeuta ejercecon una de ellas presión hacia el cuádriceps, y con la otra, hacia la zona de losisquiotibiales (Fig. 21).

Fase C

Finalmente, el terapeuta coloca la mano craneal sobre la articulación coxofemoraly, con la mano caudal, realiza un deslizamiento longitudinal sobre el tensor de lafascia lata en dirección craneocaudal (Fig 22). El movimiento se repite de 3 a 7veces, según los principios explicados en el capítulo sobre aplicación de las técnicasbásicas.


578

NOTA:

El tratamiento de liberación del músculo tensor de la fascia lata (TFL) debeincluir también la liberación del músculo sartorio. Las restricciones miofascia-les producen un dolor que imposibilita la marcha rápida y no permite acostarsecómodamente sobre el lado afectado.

Fig. 20. Inducción del tensor de la fascia lata: fase A.

Fig. 21. Inducción del tensor de la fascia lata: fase B.

Fig. 22. Deslizamiento longitudinal de la fascia lata.


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Fig. 23. Manos cruzadas del tensor de la fascia lata y la fascia lumbar.

INDUCCIÓN DE LA FASCIA LUMBAR Y DEL TENSORDE LA FASCIA LATA

Objetivo

En numerosas ocasiones, la restricción miofascial se acumula sobre el tensor de lafascia lata, así como en la región coxofemoral. La técnica permite eliminar las res-tricciones de toda esta zona.


Tumbado sobre el lado contrario al que se va a tratar, con las rodillas y las caderasligeramente flexionadas.



Técnica

El terapeuta coloca una de sus manos sobre la cadera y la otra sobre el tercio mediodel músculo tensor de la fascia lata. Utilizando la técnica de manos cruzadas, ejerceuna presión tridimensional durante unos 3 a 5 minutos. Hay que recordar quela mano no debe ejercer presión sobre ningún componente óseo en particular(Fig. 23).


580

MOVILIZACIÓN DE LA BANDA ILIOTIBIAL

Objetivo

Liberar las restricciones miofasciales de la banda iliotibial.


En decúbito supino con la pierna afectada en flexión y el pie apoyado sobre lacamilla.



Técnica

El terapeuta estabiliza la rodilla con su mano craneal. Con la mano caudal, y ha-ciendo contacto con el bloque óseo sólido formado por el pulgar y la articulacióninterfalángica proximal del índice, realiza un deslizamiento vertical a lo largo de lafascia de la cinta iliotibial. El movimiento se dirige hacia la articulación coxofemo-ral. Al llegar a la zona trocantérea, el terapeuta realiza un movimiento en círculoalrededor del trocánter. La liberación se realiza en tres zonas distintas:

Técnica A

El borde posterior de la banda iliotibial: el deslizamiento se realiza a lo largo delespacio que existe entre la banda y los isquiotibiales (Fig. 24).

Técnica B

El borde anterior de la banda iliotibial: el deslizamiento se realiza a lo largo delsurco entre la banda iliotibial y el cuádriceps (Fig. 25).

Técnica C

La liberación directa de la banda iliotibial. Para la realización de esta técnica elpaciente debe sostener la rodilla con sus manos, efectuando simultáneamente unaaducción de la pierna tratada. Mientras tanto, el terapeuta realiza con su codo eldeslizamiento vertical directamente sobre la banda iliotibial en su recorrido medio(Fig. 26).


581

NOTA:

La banda iliotibial es una zona descuidada en la ejecución de los tratamientos,al considerarse que los dolores que aparecen en ella son, por lo general, de tiporeferido. Sin embargo, en realidad es justamente aquí donde pueden desarro-llarse profundas restricciones miofasciales.

Fig. 24. Movilización de la banda ililo-tibial: borde posterior. (Modificado se-gún Cantu.)

Fig. 26. Movilización de la banda iliotibial: deslizamiento directo.

Fig. 25. Movilización de la banda ilioti-bial: borde anterior. (Modificado segúnCantu.)

MOVILIZACIÓN DE LA REGIÓN TROCANTÉREA

Objetivo

Aumentar la amplitud de la rotación y la flexión de la cadera.


582

Fig. 27. Movilización de la región trocantérea.





Técnica

Con los dedos de la mano craneal, el terapeuta establece contacto con la caraposterior del trocánter mayor. Con la mano caudal, agarra firmemente el muslo delpaciente por encima de la rodilla. A continuación, con la mano caudal realiza unarotación interna y, simultáneamente, con la mano craneal realiza una presión ante-rior por debajo del trocánter mayor. Los dos movimientos se repiten de maneraoscilante. En un principio, solamente se realiza la mitad de la amplitud de la rota-ción, aumentándola de manera progresiva a lo largo de la ejecución (Fig. 27). Lamaniobra se repite de 7 a 15 veces.


583

NOTA:

La técnica de movilización de la región trocantérea debe realizarse como técni-ca de preparación antes de la aplicación de la liberación miofascial en los rota-dores del muslo y en los isquiotibiales.

PATOMECÁNICA Y CONSIDERACIONES MIOFASCIALESEN LAS RESTRICCIONES POSTERIORES DE LA RODILLA

En la región de la fosa poplítea se produce una conexión funcional muy curio-sa. Al observar la preparación anatómica de esta región, nos damos cuentade que la interconexión entre los tendones de los isquiotibiales y de los geme-los los obliga a un entrecruzamiento, cuyo comportamiento es diferente de-pendiendo de si la rodilla está flexionada o está extendida. Al flexionar larodilla, observamos que los gemelos se separan de los isquiotibiales. Sin em-bargo, al extenderla, los tendones se acoplan entre sí, formando una unidadfuncional. Se puede concluir pues que, en cierto modo, al flexionar la rodillalos músculos de la parte posterior del muslo y de la parte posterior de lapierna trabajan por separado, y que al extender la rodilla trabajan en conjun-to, estabilizándola. Ésta sería una de las conexiones que permite la dualidadde acción de la articulación de la rodilla: la máxima estabilidad con una movi-lidad eficiente. La cobertura fascial en la región de la fosa poplítea es muydensa y fuerte en el centro, pero delgada y elástica sobre los laterales, dondese encuentran los tendones de los músculos mencionados anteriormente. Lacapa profunda de la fascia está protegida por los grandes nervios y vasos,vitales para el miembro inferior, y continúa hacia arriba formando el canalfemoral (Bochenek, 1997).


584

Fig. 28. Deslizamiento transverso en las inserciones de los isquiotibiales.

INDUCCIÓN MIOFASCIAL DE LOS ISQUIOTIBIALES

Objetivo

Eliminar las restricciones miofasciales y aumentar la flexibilidad de los isquioti-biales.

Técnicas

A. DESLIZAMIENTO TRANSVERSO EN LAS INSERCIONES




Sentado en la camilla, en el lado que se va a tratar y mirando al paciente.

Técnica

El paciente apoya la pierna que se va a tratar, manteniéndola flexionada apro-ximadamente a 90 grados, sobre el hombro del terapeuta. El terapeuta abra-za con sus manos el muslo, colocando los pulgares sobre el tercio inferior delos isquiotibiales. Efectuando presión desde dentro hacia fuera, desliza susmanos lateralmente, realizando un movimiento en forma de semicírculo. Alterminar el primer movimiento, se debe regresar con los pulgares a la líneamedia y repetir el movimiento 3 a 5 veces, iniciándolo un centímetro másabajo en cada movimiento consecutivo (Fig. 28).


585

Fig. 29. Deslizamiento transverso de los isquiotibiales.

B. DESLIZAMIENTO TRANSVERSO


En decúbito prono.



Técnica

El terapeuta coloca una de sus manos transversalmente sobre el tercio superiorde la cara posterior del muslo y estabiliza con ella el punto de origen de losisquiotibiales. La otra mano, colocada en posición prona, realiza, a lo largo de lacara posterior del muslo, un deslizamiento transverso (Fig. 29).

C. DESLIZAMIENTO LONGITUDINAL


En decúbito prono.




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Fig. 30. Deslizamiento longitudinal de los isquiotibiales con los dedos.

Fig. 31. Deslizamiento longitudinal de los isquiotibiales con los nudillos.

Técnica

La contrapresión se efectúa sobre la tuberosidad ciática. El terapeuta realiza latécnica con el dedo índice reforzado por el dedo medio (corazón), con susarticulaciones metacarpofalángicas o con el codo (Figs. 30 y 31).

D. MANOS CRUZADAS


En decúbito prono.




587

Fig. 32. Manos cruzadas en los isquiotibiales.

Técnica

Cruzando previamente sus manos, el terapeuta coloca una de ellas sobre latuberosidad ciática y la otra en el tercio inferior de la cara posterior del muslo. Acontinuación aplica una presión apropiada para la técnica de manos cruzadas.La presión debe ser tridimensional (Fig. 32).

E. DESLIZAMIENTO TRANSVERSO EN EL ORIGEN


En decúbito prono.



Técnica

El terapeuta coloca su dedo índice, reforzado por el dedo medio (corazón), pordebajo de la tuberosidad ciática, sobre el tendón común en el origen de losisquiotibiales. (No se debe presionar el hueso.) A continuación, manteniendouna presión continua, realiza un deslizamiento transverso sobre el tendón. De-ben repetirse entre 7 y 15 movimientos (Fig. 33).


588

Fig. 33. Deslizamiento transverso en el origen de los isquiotibiales.

INDUCCIÓN DE LA FASCIA DE LOS FLEXORES DEL MUSLO

Objetivo

Liberar las restricciones miofasciales de los músculos sartorio, recto anterior, ilíacoy psoas.





Técnica

El terapeuta coloca una de sus manos sobre la espina ilíaca anterosuperior y la otrasobre el tercio medio o el tercio superior de la masa del cuadríceps. Utilizando la


589

NOTA:

Las consideraciones miofasciales relacionadas con el grupo flexor ya se comen-taron en el capítulo correspondiente a las patologías de la región lumbopélvica.

Fig. 34. Manos cruzadas en los flexores del muslo.

técnica de manos cruzadas, realiza una presión tridimensional durante 3 a 5 minu-tos, hasta conseguir tres liberaciones consecutivas (Fig. 34). La colocación de lamano sobre la espina ilíaca anterosuperior solamente sirve de referencia. No sedebe aplicar una presión directa sobre el hueso.

INDUCCIÓN MIOFASCIAL DEL ILÍACO

Objetivo

Eliminar las restricciones miofasciales del músculo ilíaco que limitan la extensión delmuslo. Estas restricciones pueden desviar la pelvis hacia la anteversión e influirnegativamente sobre la cinética de la columna vertebral.


En decúbito supino, con las rodillas a 30 grados de flexión sobre una almohada.



Técnica

Técnica A

Si la posición adoptada no relaja el tejido, el terapeuta deberá flexionar el muslohasta unos 110 grados. En esta posición, con una de sus manos sobre la región que


590

Fig. 35. Inducción del músculo ilíaco: fase A.

Fig. 36. Inducción del músculo ilíaco: fase B.

corresponde al músculo ilíaco, el terapeuta realiza un deslizamiento longitudinaldesde el extremo proximal al distal; la otra mano controla el grado de flexión delmuslo. La maniobra se repite de 7 a 15 veces (Fig. 35).

Técnica B

A continuación, si el paciente logra tolerarlo, se debe aplicar en la misma región eldeslizamiento transverso, según los principios de esta técnica descrita en el capítu-lo sobre técnicas básicas (Fig. 36).


591

Fig. 37. Movilización de los aductores.

MOVILIZACIÓN DE LA FASCIA DE LOS ADUCTORES

Objetivo

Movilizar la fascia de los aductores del muslo.


En decúbito prono.



Técnica

El terapeuta flexiona la pierna del paciente a 90 grados y con su mano caudal man-tiene esta posición. La mano craneal la coloca sobre la región de la mayor restricciondentro de la masa de los aductores y realiza con ella un deslizamiento transverso. Lamano caudal puede ayudar en la colocación del muslo, cambiando su posición entrela rotación externa y la interna, dependiendo del progreso de la liberación (Fig. 37).

INDUCCIÓN TELESCÓPICA BILATERAL

Objetivo

Balancear la fascia de ambas extremidades inferiores y de la región pélvica.




592

Fig. 38. Inducción telescópica bilateral.


De pie a los pies de la camilla.

Técnica

Manteniendo sus codos extendidos, el terapeuta sujeta con ambas manos los talo-nes del paciente y los tracciona balanceando simultáneamente su cuerpo hacia atrás.El cuerpo del terapeuta debe permanecer erguido y debe aprovechar el peso de sucuerpo para realizar la tracción. No se debe aplicar una fuerza repentina, sino queésta debe aumentarse de forma lenta y progresiva. La tracción se debe aplicar hastarealizar tres liberaciones telescópicas consecutivas. Durante el proceso de liberación, sepuede producir el movimiento espontáneo de las piernas, pudiendo ir en una u otradirección, incluso opuestas entre sí, y el terapeuta deberá seguirlas (Fig. 38).

INDUCCIÓN TELESCÓPICA DEL MIEMBRO INFERIOR

Objetivo

Devolver el equilibrio al sistema miofascial de la extremidad inferior.


593

NOTA:

Al aplicar las técnicas telescópicas en las extremidades inferiores se debe tenerun cuidado especial con los pacientes que presenten desórdenes en las articu-laciones sacroilíacas y coxofemorales. La técnica está contraindicada en lospacientes portadores de implantes intraarticulares.

Fig. 39. Técnica telescópica para la extremidad inferior: fase A.




De pie en el extremo de la camilla.

Técnica

Fase A

El terapeuta, con una de sus manos, tracciona suavemente el miembro inferior delpaciente, permitiendo una ligera rotación externa (Fig. 39).

Fase B

Posteriormente, tras conseguir tres liberaciones telescópicas consecutivas, facilitede una manera lenta y pogresiva el movimiento de abducción y flexión de la cadera(Figs. 40 y 41).

Fase C

Manteniendo la tracción de la pierna, llegará a flexionar totalmente la cadera (Fig. 42).

Fase D

En esta fase (manteniendo siempre la tracción), se realiza el movimiento de ro-tación interna y de aducción, que producirá lentamente una rotación del tronco(Fig. 43).


594

Fig. 40. Técnica telescópica para la extremidad inferior: fase B.

Fig. 41. Técnica telescópica para la extremidad inferior: fase B.

Fase E

Tras conseguir la liberación se debe regresar a la posición de partida (Fig. 44).

Toda la técnica debe realizarse de manera lenta y progresiva, según los principiosde la técnica telescópica explicados en el capítulo sobre la aplicación de las técnicasbásicas.


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Fig. 42. Técnica telescópica para la extremidad inferior: fase C.

Fig. 43. Técnica telescópica para la extremidad inferior: fase D.

Fig. 44. Técnica telescópica para la extremidad inferior: fase E.


596

RECOMENDACIONES FINALESPudiera sorprender al lector la falta de protocolos precisos en la aplicación de los trata-mientos realizados en las terapias miofasciales. Su ausencia en el libro no es casual.Tratar a los pacientes con la aplicación exclusiva de las técnicas miofasciales no es unatarea fácil y requiere de experiencia. No hay marcos rígidos. Por esta razón, se recomien-da, para un principiante, la aplicación de las técnicas de inducción miofascial dentro delos tratamientos rutinarios, complementando o sustituyendo gradualmente con ellas alas técnicas habituales, según los requerimientos de cada paciente. Es cada profesionalquien según su experiencia, elegirá los caminos apropiados para su incorporación.

Debemos recordar que la lectura del libro no puede sustituir a un entrenamien-to apropiado, y así como se mencionó en las páginas anteriores, se recomienda acada terapeuta la experiencia como paciente, para entender mejor las reaccionesque se producen durante el proceso del tratamiento.

Durante cada fase de maduración profesional en la aplicación de las terapiasmiofasciales, no se debería perder de vista la visión global del sistema fascial. Siem-pre recordando la poderosa acción del tacto sobre el omnipresente sistema fascial(Fig. 1). Considero que éste es el camino para mantener el funcionamiento motordel cuerpo sin restricciones (Fig. 2) y en su óptimo nivel de funcionamiento.

Presión

Tracci

ón

Tacto

Acción

directa Acci

ón

indirecta

Fascia

Cambios

en la

estructu

ra

Dinámicade

los fluidos

Cambios

en la

fisiología

Reacción

piezoeléctr

ica

Fig. 1. Esquema de acciones mecánicas del, ydentro del, sistema fascial del cuerpo.

RECOMENDACIONES FINALES

597

Fig. 2. Atrapamientos del sistema fascial. Los puntos, las bandas y laszonas de atrapamiento superficial y profundo del, y dentro del, sistemafascial impiden el desenvolvimiento fisiológico del cuerpo en todos losniveles de la función corporal. Se podría describir la sensación corpo-ral como un encadenamiento.

Recordemos que el sistema fascial forma una ininterrumpida red que, de dife-rentes maneras, controla todos los componentes de nuestro cuerpo. No es posiblemantener a un cuerpo saludable sin un sistema fascial saludable (Fig. 3). Este siste-ma debería encontrarse en un equilibrio funcional para asegurarle al cuerpo eldesenvolvimiento óptimo en sus tareas. La elección del camino apropiado dependede nosotros.

Fig. 3. La presencia de las restricciones del, ydentro del, sistema fascial crea «incomodida-des» que interfieren con el apropiado desen-volvimiento funcional de todos los sistemascorporales. El sistema fascial puede encontrar-se en una excesiva tensión, o puede estar de-masiado distendido. En ambas situaciones, lafunción corporal queda afectada. Se puedecomparar este comportamiento con tres formasde acostarse en una hamaca: demasiado tensa,muy floja, o perfectamente balanceada entredos troncos. Solamente en la última, el cuerpose encuentra cómodo.

RECOMENDACIONES FINALES

598

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: TEORÍA

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616

ÍNDICE

A

Absorción, 67Aceleración, 116Ácido hialurónico, 67, 84Alcance plástico, 119Alexander, técnica, 166, 167Amortiguación, 67Amplitud de los movimientos activos, 294Análisis a través del tacto, 241Aponeurosis, 30Aracnoides, 56, 59Arteria vertebral, 431

prueba, 433Articulaciones sacroilíacas, 291Atrapamiento

bandas, 218, 220niveles, 219patrones, 238puntos, 218, 219

B

Balanceo de la duramadre, 344Balón abdominal, teoría, 133, 134

C

Carga, 115Cartílago, 34Células, 79, 110

adiposas, 79fijas, 79libres, 79

Ciegos, comportamiento postural, 173Cizallamiento, 118Colágeno, 29, 31, 79, 81, 90, 95, 96

entrecruzamientos, 98, 102Compensación, fenómeno, 187Compresión, 118, 120, 121, 192Craneosacro, sistema, 381, 383Creep, 124, 128

D

De Quervain, enfermedad, 512Deformación, 119

elástica, 112, 120plástica, 114, 124preelástica, 112, 120viscoelástica, 124, 126, 127

Deslizamientoen forma de «J», 324transverso, 328

Desplazamiento, 118Duramadre, 56, 292

balanceo, 344

E

Elasticidad, 113, 119Elastina, 79, 80Elongación, 118, 120

oblicua de la fascia cervical, 419Endomisio, 36Endoneuro, 53Entrecruzamientos, 202

formación, 206, 207Epimisio, 36, 38Epineuro, 53Equilibrio, 116Escoliosis, 187Estrés, 118Evaluación, 215

activa, 226de la mitad inferior del cuerpo, 287de la mitad superior del cuerpo, 255de los movimientos, 233

a través de los movimientos, 234de los patrones de Zink, 239con tensión selectiva, 243a través de la apreciación visual, 217,

218, 260, 293Expansión, 118Extraestiramiento, 113Extremidades inferiores, discrepancia, 290

F

Faciales, compartimientos, 25, 47, 68Fascia

funciones, 66soporte, 71

ÍNDICE

617

sostén, 70suspensión, 69

profunda, 25, 29superficial, 24, 25, 27, 28toracolumbar, 131, 133

acción cruzada, 138inervación, 140

Fascial(es)compartimientos, 25, 47microestructura, 25, 43modelo del cuerpo, 185modelo de distorsión, 204planos, 23sistema, lesiones, 198

subcutáneo, 24subseroso, 24

Fibroblastos, 44, 79Fibrocartílago, 33, 34Fibromialgia, 29Fuerza, 115

momento, 115, 132de relajación, 121par, 115

Fukuda, prueba, 176

G

Galileo Galilei, 105Geodésica, estructura, 143Glucosaminoglucanos, 83Gran ligamento de la nuca, 62Grasa, 26, 27Gravedad, 168, 187

centro, 169fuerzas, 169

H

Histéresis, 128Hook, ley, 112Hoz del cerebelo, 57, 60

del cerebro, 56, 60

I

Inducción deaductores, 592angular del omóplato, 421, 551antebrazo, 512

articulaciones sacroilíacas, 494ATM, 395, 407, 408banda iliotibial, 581base del cráneo, 385brazo, 525compartimiento anterior, 568, 569complejo articular del hombro, 537cuadrado lumbar, 498, 501cuadríceps, 571diafragma, 472dorsal ancho, 536espacios intercostales, 547esternocleidomastoideo, 422, 423estructuras craneales, 377extensores de la región lumbar, 460fascia, bicipital, profunda, 526

cervical, 413asistida, 435profunda, 436

glútea, 493hioidea, 447, 448palmar, 518paravertebral, 503de la pierna, 562del psoas, 490plantar, 559, 560, 561, 562torácica oblicua, 469

flexores de la muñeca y los dedos, desli-zamiento longitudinal, 521

deslizamiento transversal, 521flexores del muslo, 589global de la extremidad superior, 553global de la fascia cervicodorsal, 426glúteo medio, 497hombro, 542hoz del cerebro, 387ilíaco, 590infraespinoso, 536interóseos, 517isquiotibiales, 585largo de la cabeza y largo del cuello, 424lengua, 372, 373limitaciones funcionales del pulgar, 515longitudinal, 330

paravertebral, 458mano, 512masetero, 363, 365, 366

ÍNDICE

618

masticadores, 355pared torácica anterior, 468pectorales, 541

mayor, 542, 543, 544, 545menor, 544, 545

piramidal de la pelvis, 496pliegue axilar posterior, 535pterigoideo, externo, 367, 369, 370

interno, 371región, cigomática, 353

ocular, 352temporal, 359, 362

región, cigomática y ocular, 351hioidea, 444lumbopélvica, 477pectoral, 470púbica, 504, 505suboccipital, 439trocantérea, 582

rodilla, 571, 584romboides, 550sacro, 495subescapular, 533suboccipital, 386, 441suelo pélvico, 506tensor de la fascia lata, 578tienda del cerebelo, 388, 390, 392, 393tórax, 454transversa paravertebral, 459trapecio superior, 550triángulo escapular, 563tríceps sural, 566túnel carpiano, 518

Inercia, 116

L

Líquido cefalorraquídeo, 59, 60

M

Macrófagos, 79, 80Marcha, valoración, 238Mastocitos, 80Matriz, 33

extracelular, 38, 76, 80, 106Mecanismo hidráulico amplificador, 137,

138Mecanorreceptores, 44

Meninges, 25, 30, 55Miofascia, 25, 30Miofascial

disfunción, 213restricción, 205síndrome, tratamiento, 315

Movimiento(s), 115acoplado, 116activos, prueba, 262browniano, 111, 116global, 216inherente, 233involuntario, 233lubricación, 130palancas, 116plano, 115relativo, 115voluntario, 233

Músculo, 33cuadrado lumbar, 42cutáneo del cuello, 359masetero, 355, 356psoas, 41, 42recto posterior menor de la cabeza, 62, 63

P

Patomecánica decutáneo del cuello, 359masetero, 355, 356mitad inferior del cuerpo, 288posición protruida de la cabeza, 256,

259pterigoideo, externo, 355, 357

interno, 355, 358Patrones de Zink, 238

compensado, 239descompensado, 239

Pelvis, equilibrio, 295Perimisio, 36, 37Periné, 24, 26, 28Perineuro, 53Periostio, 35Peritoneo, 42Peso, levantamiento, 131Piamadre, 56, 59Piezoelectricidad, 153Plano transverso, técnica, 340

ÍNDICE

619

Postura, 163correcta, 170, 177dinámica, 168estática, 168patrón, 226, 227

Proteoglucanos, 67Prueba(s) de

ATM, 274banda iliotibial, 306Barlow, 262control escapular, 267distancia dedos-suelo, 234estabilidad cervical, 266expansión torácica, 273extensores profundos, 265flexores, de la cadera, 300, 301

profundos, 264funcionales, 262, 296Kibler, 270, 271patrón respiratorio, 272piramidal de la pelvis, 306pliegue cutáneo, 247recto anterior, 302retracción glenohumeral, 268retracción de los músculos pectorales, 269tensor de la fascia lata, 303Thompson, 307

Puente «miodural», 25, 61

R

Receptoresde Golgi, 43musculares intersticiales, 44, 45de Pacini, 43de Ruffini, 43, 44

Relajación, fuerza, 121Resistencia final, 233Respuesta vasomotora, 336Restricción, barreras, 244Reticulina, 82Ritmo craneosacro, 249, 466

S

Sensibilidad promedio a la carga aplicada,128

Signo, de Ott, 235

de Schober, 235, 236Sistema, nervioso, 52

somatosensitivo, 171vestibular, 171, 172, 174visual, 171, 174

Subdermis, 26Sustancia fundamental, 78, 83

T

Técnica(s)descompresión lumbosacra, 489deslizamiento transverso, en la correde-

ra bicipital, 527para el bíceps braquial, 526sobre el tendón del tríceps braquial, 528

(elongación) de la fascia cervical en laposición supina, 418

indirectas, 331manos cruzadas, 464, 465

para los extensores de la muñeca y losdedos, 524

para los flexores de la muñeca y losdedos, 522

plano transverso diafragmático, 473clavicular, 467pélvico, 488

profundas, 331sostenidas, 331superficiales, 321telescópica, 342

bilateral de las extremidades inferio-res, 592

miembro inferior, 593para los dedos de las manos, 516

Tejido conectivo, 75, 76, 87denso, irregular, 76, 90

regular, 76, 87extracelular, 31intramuscular, 25, 31, 36, 38laxo, 90,textura, 243

Tendón, 25, 30, 31, 32, 33Tensegridad, 140, 143, 185Tensión, 118, 120, 121Tienda, del cerebelo, 56, 61

hipófisis, 57Tixotropía, 119

ÍNDICE

620

Torque, 115Tracción, 192Tratamiento

frecuencia, 320objetivos, 321secuencia, 319

Triángulo del talle, 293Tropocolágeno, 90, 91, 92, 93Tubo dural, 61Túnel carpiano, 513

U

Unión musculotendinosa, 30, 31, 33

V

Velocidad, 116Viscerofascia, 25, 30, 40, 41, 42Viscoelasticidad, 113, 119Viscosidad, 119

W

Weber-Barston, maniobra, 297Wolf, ley, 105

ÍNDICE

621

Este libro revisa los aspectos teóricos de la fisiología, la mecánica y la patomecánica del sistema miofascial para, a continuación, presentar un análisis funcional de las posibles alteraciones del aparato locomo-tor, con numerosas imágenes ilustrativas de las técnicas de evaluación y tratamiento. Andrzej Pilat se formó en fisioterapia, terapia ortopédica y terapia manual en Polonia, Inglaterra, Estados Unidos, Canadá y China. Ha sido profesor del Cº universitario «Cecilio Acosta» en Venezuela, pro-fesor de posgrado de la Escuela Universitaria de la ONCE, de la Univer-sidad Autónoma de Madrid y de la Escuela de Osteopatía de Madrid.Su actividad docente le ha llevado a impartir cursos de posgrado en nu-merosas Universidades de España e Hispanoamérica. Es director de la Escuela de Terapias Miofasciales, Presidente de la Sociedad Venezolana de Fisioterapia Manual y Ortopédica y Director de la revista «Terapia Manual Venezolana».

andrzej pilat. inducción miofascial

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