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Dr. Jorge Santonja Residencia PMD Mariola Alcoy
Hasta donde tratar ?
Anciano frágil polimedicado
SesiónGeneralDptoALCOI,11mayo2017
Pluripatología
Fragilidad
Institucionalización
Síndromes geriátricos Problema social
Complejidad
Efectos adversos
Pérdida funcional
Deterioro cognitivo
Paciente geriátrico
Polifarmacia
La salud en personas de edad avanzada se debe medir en términos de función y no de enfermedad, siendo aquella la que determina la expectativa de vida, calidad de vida y los recursos y apoyos que va a necesitar El nivel funcional de la persona anciana resulta mejor predictor de la mortalidad que la propia morbilidad.
CAPACIDADFUNCIONAL:Obje0voprincipalenelpacientedeedadavanzada
Edad AVANZADA: modificación del patrón de morbilidad. Cobran relevancia procesos crónicos
ü Enf. Cardiovasculares (IC, cardiopatía isquémica ü Diabetes ü EPOC ü Enf. neurológicas (Ictus/Demencia) ü Artropatías degenerativas ü Déficit sensorial (visión y oído)
DEPENDENCIA
Fragilidad: concepto
“Síndrome biológico caracterizado por la disminución de la reserva fisiológica y una menor resistencia al estrés, como resultado de la acumulación de múltiples déficits en los sistemas fisiológicos que condiciona la vulnerabilidad ante eventos adversos y va asociado al proceso de envejecimiento”
Sintomas:pérdidadepeso,debilidad,fa0ga,anorexia,inac0vidad(feno0podeLindaFried.2001)
Signosclínicos:sarcopenia,osteopenia,alteracionesdelamarchayequilibrioConsecuencias:caídas,lesiones,incapacidad,hospitalización,ins0tucionalización…
Algunos autores asimilan el término fragilidad al de dependencia La fragilidad es un estado de pre-discapacidad, de riesgo de desarrollar nueva discapacidad desde una situación de limitación funcional incipiente.
FRAGILIDAD: situación clínica a tener en cuenta
PREDICTOR DE DISCAPACIDAD DETECTABLE
POTENCIALMENTE REVERSIBLE
Su importancia:
Objetivo: Mantener nivel de función que permita el mayor grado de
autonomía
Selección de personas mayores frágiles
PRUEBAS EJECUTIVAS
SÍNDROME DE FRAGILIDAD
VALORACIÓN/ SEGUIMIENTO AIVD
FACTORES PREDICTORES DE RIESGO
Cribado en > 70 años
Herramientas para evaluación de la fragilidad
FACTORES PREDICTORES DE RIESGO -Edadavanzada(>80años)-Caídasderepe0ción-Incon0nenciadoble-Polimedicación: consumodemásde5fármacosconsumodefármacospsicótropos(neurolép0cos,an0depresivos,
ansiolí0cos,hipnó0cos,analgésicosopiáceos)-CualquierlimitaciónenABVD-Ingresoshospitalarios:>7días,>3ingresos/año,reagudizaciónenf.crónica-Patologíaspresentes:
ICC,cardiopa]aisquémica,EPOC,IRC,AVC,Parkinson-Deteriorocogni0voincipiente-Estadonutricionaldeficiente-Alteracióndelamovilidad-Déficitsensorial-Depresión-Soportesociofamiliarinsuficiente
DETECCIÓNDEFRAGILIDAD
SÍNDROME DE FRAGILIDAD - Criterios de FRIED - Variantes: SHARE-FI FRAIL
SHARE-FI - Cansancio - Disminución de apetito - Debilidad muscular - Dificultad funcional marcha - Disminución actividad física
FRAIL - Fatiga - Resistencia - Deambulación - Patologías existentes - Pérdida de peso
DETECCIÓNDEFRAGILIDAD
PRUEBAS EJECUTIVAS - Test Up and Go - Test Velocidad de marcha - Short Physical Performance Battery (SPPB)
VALORACIÓN/ SEGUIMIENTO AIVD - Escala de Lawton - Cuestionario VIDA
DETECCIÓNDEFRAGILIDAD
1.- Inclusión en programa preventivo: Barthel ≥ 90 2.- Cribado de fragilidad / limitación funcional Pruebas de ejecución SPPB (Short Physical Performance Battery) Otras opciones: test Up and Go prueba de velocidad de la marcha
Escalas auto-referidas de fragilidad: FRAIL o SHARE
Asociar prueba ejecutiva con escala de valoración de AIVD (Lawton) con el objetivo de seguimiento 3.- Valoración del riesgo de caídas Alguna caída en último año que haya precisado AS Dos o más caídas en el año Alteración de la marcha
PREVENCIÓNDELDETERIOROFUNCIONALUnapropuestadeactuación
Documento aprobado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud el 11 de junio de 2014
1. PERSONAS AUTÓNOMAS NO FRÁGILES SPPB≥10puntos,TUG<20segovelocidadmarcha≥0,8m/seg2. PERSONAS FRÁGILES SPPB<10puntosTUG≥20segmarcha<0,8m/seg3. PACIENTES CON ALTO RIESGO DE CAIDA (respuesta positiva en alguna pregunta de test de
cribado)
TRASCRIBADO:
PLAN DE ACTUACIÓN - Correcto manejo de patologías y síndromes geriátricos presentes. - Adecuado estado nutricional - Recomendaciones y actividades estructuradas de actividad y ejercicio físico. - Evaluación medicación habitual. Manejo polimedicación y desprescripción si procede
Detección de problemas
-Física(PatologíasacMvas)-CogniMva(MEC,Pfeiffer)-AfecMva(Yesavage)-Funcional(Lawton,Barthel)-PronósMcovital(I.Profund)-Farmacológica-Sociofamiliar.Apoyos.-Entorno.Barrerasarquitectónicas
Manejo del paciente frágil
Valoración multidimensional
VGI
Metas y objetivos de tratamiento Plan terapéutico
Polimedicaciónyfragilidad
Factor de riesgo determinante en la descompensación del equilibrio precario en el paciente anciano frágil.
F rag i l i dad (p lur ipa to log ía) genera polimedicación. Muchos pacientes se benefician del tratamiento farmacológico que reciben.
POLIMEDICACIÓN ADECUADA El paciente recibe múltiples fármacos todos con indicación clínica y dosis
correcta
ConceptocuanMtaMvo:5omásfármacossimultáneamente(GnjidicD.2012)OMS:másdetresfármacos
ConceptocualitaMvo:usodefármacosnoindicadosonoapropiadosparaunpacienteconcreto,independientementedesunúmero:ADECUACIONTERAPEUTICA(SheltonPS,2000)
Prevalencia
EN ESPAÑA: Prevalencia polimedicación (5 o más fármacos):
Población > 65 años no institucionalizada 34 – 50 % Población institucionalizada hasta 59 % Consumo medio entre 4 – 13 fármacos uso de medicamentos no apropiados: 34 % inframedicación 24 %
Hasta un 35 % de pacientes ancianos polimedicados desarrollan algún efecto adverso
30% ingresos en Urgencias están relacionados con efectos adversos de
la medicación
EstudioAPEAS(Estudiosobrelaseguridaddelospacientesenatenciónprimariadesalud)
48,2%delosefectosadversosligadosala asistencia sanitaria están causadosporlamedicación59,1%eranprevenibles
Mayor complejidad terapéutica Menor adherencia al tratamiento Interacciones Errores en dosis/horarios/pautas Aumento de reacciones adversas
“…a mayor número de fármacos, mayor probabilidad de problemas relacionados con la medicación”.
Síncope Síndrome confusional Caídas y sus consecuencias Deterioro funcional Deterioro cognitivo Reacciones en cascada Ingresos hospitalarios Aumento de mortalidad
PÉRDIDA FUNCIONAL: DEPENDENCIA FRAGILIDAD
J.P.V.Mujer.84años.DiagnósMcosactuales:HTA,Cardiopa]ahipertensiva,IC,FAcrónica,Diabetes0po2,Osteoporosis,Artropa]adegenera0vaMMII,síndromedepresivo,incon0nenciaurinaria.Datosclínicos:TA110/65,Pulso68ppm,peso56,IMC20,
HbA1c6,1Nivelfuncional:AutónomaparaABVD.Barthel95NivelcogniMvo:Alteracióndememoriaenrelaciónconedad.Nivelsocio/familiar:viudadesdehace4años.Vivesolaensudomicilio.
Doshijascasadas.Ambasresidentesfueradelalocalidad.Tratamientoactual:
EnalaprilFurosemidaBisoprololApixabanMenorminaInsulinaGlarginaCalcio/VitD3AlendronatosemanalSertralinaDiazepamParacetamol/TramadolOxibu0nina
Necesidad de coordinar diferentes tratamiento prescritos
por los distintos especialistas que tratan al enfermo
MEDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA MÉDICO DE CENTRO SOCIO/SANITARIO
Atención Primaria Especialidades Urgencias Hospital Médicos privados
Tratamiento farmacológico complejo
- Prescripción fármaco íntimamente asociada al acto médico
- Guías clínicas y protocolos intervencionistas - Inercia sobre-terapéutica
Pluripatología / cronicidad
+
- Percepción de abandono - Miedos , vivencias pasadas desagradable - Resistencia a abandonar tratamientos prescritos “de por
vida” - Comunicación con paciente / familiares
Delpropiopaciente
- Tiempo disponible en consulta para cada paciente - Reticencia a modificar tratamientos prescritos por otros
facultativos - Escaso hábito de revisión farmacológica - Receta electrónica: continuidad de tratamientos
Enatenciónprimaria
DIFICULTADES
- Guías clínicas no contemplan finalización de tratamientos - Escasa evidencia.
Evidencia
ü Por las consecuencias de la polimedicación
ü La evidencia disponible sobre la eficacia de los tratamiento en estos pacientes es limitada
ü Las guías de práctica clínica tratan patologías aisladas sin tener en cuenta co-morbilidad o esperanza de vida
ü Aunque existen consensos para detectar medicación
inapropiada en este grupo de población, las guías abordan el inicio de la medicación pero apenas aconsejan sobre su retirada
ü La esperanza de vida en este grupo poblacional puede ser muy
variable aunque evidentemente reducida. Debe valorarse cuidadosamente el riesgo/beneficio en especial en planteamientos preventivos
ü Desconocemos el punto en que el riesgo supera al beneficio, por lo que es necesario individualizar el tratamiento de cada paciente
REVISIÓN PERIÓDICA DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Una práctica habitual en Geriatría.
Existencia de polifarmacia en torno a 35 – 50 % Nivel de prescripción inadecuada (Criterios START / STOPP) alcanza 50 %
Ø Detección de pacientes en situación de fragilidad. Búsqueda activa en mayores de 70 años en base a factores predictores de riesgo, mediante realización de pruebas funcionales o combinando ambas.
Ø Valoración multidimensional (VGI) del paciente frágil. Detección de problemas. Priorización. Metas y objetivos de tratamiento
Ø Especial atención a pacientes de edad avanzada, que viven solos o con escaso apoyo socio-familiar, que presentan deterioro cognitivo incipiente.
A. PRIMARIA.
Abordaje de la fragilidad: una estrategia preventiva
Ø Anamnesis farmacológica
Ø Fármacos potencialmente responsables de provocar caídas: Benzodiacepinas, Neurolépticos, Opiáceos, Antihistamínicos de 1ª generación, Vasodilatadores (calcio antagonistas, alfa-bloqueantes), Fármacos con efectos anticolinérgicos. Valorar necesidad
Ø Valorar existencia de fármacos inadecuados (Stopp/Start, Beers). Duplicidades. Valorar existencia de prescripciones en cascada
Ø Consensuar posibilidad de retirada/sustitución de fármacos no adecuados.
Ø Simplificar al máximo pauta de tratamiento. Instrucciones muy claras.
Ø Ajustar dosis, pauta, forma galénica, vía y duración del tratamiento considerando edad, función renal y hepática, nivel cognitivo, situación funcional, red de apoyos del paciente y expectativa de vida
Ø Retirada de aquellos tratamientos que, aun siendo correctos en cuanto a indicación/efectividad en el
momento de su instauración, son ya de dudoso valor por modificación del planteamiento terapéutico.
- riesgo efectos adversos > beneficio clínico - tiempo para alcanzar beneficio > pronóstico de vida - beneficio clínico mínimo
Ø Revisión periódica del tratamiento.
- En el ámbito socio-sanitario se realiza cada 6 meses dentro de la revisión periódica del PAI. - En atención primaria recomendable después de transiciones entre niveles diferentes niveles
asistenciales
A. PRIMARIA. Manejo del tratamiento farmacológico
Sepuedemejorar?
1. Establecimiento de programas específicos de detección y prevención. (MAP, Enfermería, Gestión de casos, UHD, Trabajo social…)
2. ACTUACIONES EN FORMACIÓN Informes Encuentros con expertos Presentación y discusión de casos en foros pequeños
3. Análisis multidisciplinares (más en ámbito socio-sanitario)
4. Consulta/asesoramiento MEDICINA INTERNA
5. SERVICIO DE FARMACIA
TIEMPO SENSIBILIDAD
FORMACIÓN COORDINACIÓN
APOYOS
EN RESUMEN:
ü Ladeteccióndelafragilidadenpacientedeedadavanzadapermiteponerenmarcha actuaciones preven0vas que minimicen el riesgo de discapacidad ydependencia.
ü El correcto manejo del tratamiento farmacológico es uno de los pilares
fundamentalesenel abordajede la fragilidad. Su revisiónperiódicaayudaareducirproblemas,simplificarpautaymejoraradherencia.
ü Esnecesariorealizarestudiosque mejorenlaevidenciaclínicaenelmanejo
de pacientes ancianos pluripatológicos, tanto en la instauración como en lare0radadeltratamiento.
Resid. Pintor E. Sala (130 pl ) Resid. PMD Mariola (60 pl)
Resid. Caseta Sarrión. Onil (51 pl)
Hogar San José Alcoy (150 pl) Hogar Asilo San Joaquín Ibi (35 pl)
Resid. Novaire Alcoy (140 pl) Resid. Novaire Cocentaina (140 pl) Centro Respiro Solroja (17 pl) Casa Beneficencia Muro (60 pl) Resid. Bañeres (50 pl) Resid. Tollos (20 pl)
Diferentes modelos de gestión
PUBLICOS
PUBLICOS DE GESTIÓN INTEGRAL
PRIVADAS CONCERTADAS
PRIVADAS
RealidadenelDepartamento
Atenciónsocio-sanitaria
Atención farmacéutica
SERVICIO DE FARMACIA SOCIO-SANITARIA
CENTROS PÚBLICOS CENTROS PÚBLICOS DE GESTIÓN INTEGRAL
CENTROS PRIVADOS CONCERTADOS
CENTROS PRIVADOS
OFICINAS DE FARMACIA
Prescripción electrónica
Atención sanitaria
Profesionales del propio Centro / Centro de Salud Diferentes formatos de historia clínica/recogida de datos / prescripción No siempre Abucassis.
SERVICIOS DE FARMACIA SOCIO SANITARIA (Alicante, Castellón, Valencia (2), Carlet
ü Recepción de hoja de tratamiento remitido desde Centros ü Preparación bandeja individual para cada residente y envío
semanal al centro ü Revisión, adecuación, conciliación, corrección posibles errores ü Farmacéutico integrado en equipo multidisciplinar ü Gestión de botiquines de urgéncia y depósitos en Centros
Servicio externalizado. En la actualidad extendido para Centros públicos y Centros de Gestión integral externalizada
MODELOACTUALDEATENCIÓNFARMACOTERAPÉUTICASOCIO-SANITARIA
SUBCOMISIÓN DE FARMACIA Y TERAPEUTICA DE CENTROS SOCIO SANITARIOS
(Representantes de Farmacia, Medicina, Enfermería, Psicología, Fisioterapia
COMISIÓN DE FARMACIA Y TERAPÉUTICA DE CENTROS SOCIO SANITARIOS DE LA COMUNIDAD VALENCIANA
Sección descriptiva Protocolos de actuación terapéutica Algoritmos de intercambio terapéutico Anexos
MODELOACTUALDEATENCIÓNFARMACOTERAPÉUTICASOCIO-SANITARIA
http://www.inclusio.gva.es/web/mayores/guias-y-manuales