ENFOQUES CLINICOS EN MEDICINA INTERNA

«Paciente de 67 años, fiebre, cambios comportamentales y rigidez

de nuca»

Oscar Emilio Díaz PortillaResidente de Medicina Interna

Universidad de Antioquia

Datos de Filiación

• Edad: 67 años• Raza: Mestizo• Lugar de Residencia: En una vereda de San

Antonio Prado• Estado civil: Casado - 3 hijos• Ocupación: Fue Agricultor• Fuente de la Historia: La Hija (Tomado del

registro de Historia Clínica)• Remitido del Hospital Mental

Antecedentes Personales

• Demencia (E. Alzheimer) diagnosticado por Psiquiatra (no hay soportes clínicos en la historia de remisión).

• Niegan otros Antecedentes al Ingreso

Resumen de Historia ClínicaDIA 1

• ESCENARIO DEL INGRESO

Motivo de Consulta: Cambios comportamentales y rigidez.Enfermedad Actual:3 meses de acentuación de cambios en el

comportamiento. había presentado quejas subjetivas de perdida de la memoria y tendencia a la agresividad. Tuvo varias visitas al Hospital Mental (2 ocasiones), donde fue tratado aparentemente con Olanzapina y Clonazepam (no hay otra información) y daban alta.

Escenario del Ingreso15 días antes del ingreso se torna agresivo, motivo por el cual fue hospitalizado de nuevo.En la historia del Hospital Mental refieren que estaba tomando Acido valproico 250mg1-0-1, Olanzapina 5mg 1-0-1, Loracepam 1mg 0-0-1.

Durante la hospitalización reportan que estuvo agresivo y requirióinmovilización frecuente, haloperidol+midazolam; durante la hospitalización (3 días), Inician Quetiapina y Biperideno. Presenta: rigidez progresiva, decaimiento, incontinencia de esfínteres y fiebre, en las últimas 24 horas reveló la necesidad de oxígeno suplementario por lo cual inician Ampicilina Sulbactam. La hija del paciente fue enfática en afirmar que en ningún momento notó síntomas respiratorios, gastrointestinales ó genitourinarios. No fue claro si presento convulsiones tónico-clónicas.

Resumen de Historia ClínicaDIA 1

• ESCENARIO DEL INGRESOParaclínicos Extra hospitalarios:Hemoleucograma,WBC: 14.4 PMN: 10.7 HB: 15.8 HTO: 46.4%Na: 143 K: 5.07 CL: 105 CR: 1.1TGO:76 TGP: 79CPK TOTAL: 3310.

RIGIDEZ DE NUCAESTUPOR

ESCASOS ESTERTORES CREPITANTES BASALES

RIGIDEZ DE LAS EXTREMIDADES

Sin ingurgitación yugular

Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos. TA: 110/70 FC:89 FR: 18 T: 37

PIN 2mm

Abdomen blando depresible, no masas ni megalias

Sin edemas

¿Qué exámenes solicitaría?

Gases Arteriales Hemoleucuograma Pruebas hepaticas Ac lactico y PCR CPK Ionograma LDH Urocultivo Acido folico Glicemia Funcion Renal Pruebas de coagulacion Hemocultivos Citoquimico de orina VDRL Antigenos LCR latex. LCR B12

¿Qué exámenes solicitaría?

TAC de cráneo ECG RX de TóraxEvolución Clínica

Gases Arteriales

InicioPH: 7.456PO2: 145.3 PCO2: 26.1HCO3: 18BE: -4.1

Hemoleucograma

InicioLEU: 13.8 N: 75.9% L: 11.2% M: 12.7% E:0.1%PLT: 243HB: 15HTC: 45VCM: 95.2RDW: 13.9%

Pruebas Hepáticas

Inicio

Bilirrubina Total: 0.94Bilirrubina Directa: 0.37Fosfatasa Alcalina: 71GGT: 19TGO: 95TGP: 84

Acido Láctico y PCR

InicioAcido láctico: 24PCR: 11.32

CPK

Inicio

CK- CPK: 3710

Ionograma

InicioK: 4.8Na: 146Cl: 113Mg: 2.5Calcio ionizado en sangre: 1.34Fosforo inorganico: 3.2

LDH

Inicio

•LDH: 348

Urocultivo

Inicio

•Negativo

Acido Fólico

Inicio•Acido folico: 11.7

Glicemia

Inicio

•112mg/dl

Función Renal

Inicio

Creatinina: 1.1BUN: 40

Pruebas de Coagulación

Inicio

TP: 11.8TPT: 27.2

Hemocultivos

Inicio

•Negativos (Tomados desde el ingreso)

Citoquímico de orinaInicio•Color: ámbarAspecto: TurbioGlucosa: NegativoProteínas: 25mg/dlBilirrubina: negativoUrobilinogeno: negativoPH: 5Densidad: 1025Sangre: 25 eritrocitosCuerpos cetonicos: negativoNitritos: negativoLeucocitos: 55-60 x camEritrocitos: 8-12 x camBacterias: cantidad mediaMoco: cantidad abundanteCristales de acido úrico: Cantidad media

VDRL

Inicio

•NO REACTIVO

Antígenos Bacterianos

InicioNeisseria meningitidis grupo A: NegativoNeisseria meningitidis B/esc: NegativoNeisseria meningitidis grupo C: NegativoStreptococcus grupo B: NegativoHaemophilus influenzae: NegativoStreptococcus pneumoniae: Negativo

Liquido CefalorraquídeoInicio

Presión de apertura 20, se obtiene liquido cristalino,se recogen 3 muestras sin complicaciones, glucometria concomitante 112mg/dlAspecto: NormalPH:AlcalinoProteínas: 18Glucosa: 69Leucocitos: 0Eritrocitos: 9Crenocitos: 0Cultivo y antibiograma en LCR: No se obtuvo crecimientoAnticuerpos contra el Treponema USR/VDRL en LCR: NegativosBAAR: Negativo Tinta china: NegativoGRAM: No se observan microorganismos

Vitamina B12

Inicio

•Vit B 12: 393

TAC de cráneo simpleHallazgos:Línea media centrada.Dilatación del sistema ventricular con respecto del cuarto ventrículo.Prominencia los surcos corticales, cisternas de la base y foliascerebelosas por cambios involutivos del parénquima cerebral.Se conserva la diferenciación de la sustancia blanca la sustancia gris,no hay lesiones focales en el parénquima.No hay colecciones extraaxiales.Minimo engrosamiento mucoso en seno maxilar izquierdo

Conclusión:Cambios involutivos del parénquima cerebral.Hidrocefalia no comunicante.

RX

• RAYOS X DE TORÁX PORTÁTIL IngresoElectrodos de monitoreo cardíaco.Silueta cardiomediastínica normal.Pulmones bien expandidos, no hay consolidación.Nódulo calcificado que sugiere granuloma de aproximadamente 6 mm en elcampo medio derecho.Espacio pleural libre

¿Cuál es su diagnóstico?