dolor anciano
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MANEJO DEL DOLOR AGUDO EN EL
ANCIANO
Belén García Iglesias
Complexo Hospitalario Juan Canalejo
A Coruña
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PacienteAnciano
Estrategia terapeútica
Manejo dolor paciente anciano
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Envejecimiento
“Proceso biológico que produce una
pérdida progresiva de adaptabilidad a
estímulos externos”
Manejo dolor paciente anciano
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Estrategia terapeútica
Analgesia inadecuada Efectos secundarios
Manejo dolor paciente anciano
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50-75% dolor mal controlado
Disminución función pulmonar
Descarga simpática
Sensibilización SNC
Riesgo delirio
Alteración del estado cognitivo
Dolor mal controlado
Manejo dolor paciente anciano
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Dolor mal controlado
Aumento morbililidadAumento mortalidad
Mayor estancia hospitalaria
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Fisiología y percepción del dolor
Manejo dolor paciente anciano
Paciente
Farmacocinética y farmacodinamia
Valoración del dolor
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Más difícil en el anciano
Cambios físicos, psíquicos y sociales
Dolor expresado de modo diferente
Infraestimación
Miedo, temor a molestar
Dolor pre-existente
Escalas de dolor
Manejo dolor paciente anciano
Valoración del dolor
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Alteraciones cognitivas
Cambios en la percepción
Enlentecimiento conducción nerviosa
Procesamiento nociceptivo alterado
↓ respuesta autonómica
Umbral del dolor
Cambios fisiológicos
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↓ Gasto cardíaco
Cambios en la distribución↑ Grasa
↓ Agua
↓ Masa muscular
↓ Síntesis albúmina
↓ Aclaramiento hepático, renal
Farmacocinética y farmacodinamia
Manejo dolor paciente anciano
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↑ sensibilidad cerebral 50% ↓ Vd y Cl↑ fracción libre ↑ vida media eliminación
Morfina
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Titulación de dosis: < acumulación↓morfina subcutánea (40-50%)PCA: gran alivio dolorDosis morfina intratecal max: 100 mcgDosis morfina epidural max: 3-4 mg
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• Dosificación individualizada– Heterogeinicidad de la poblacion
• Más eficiente que IM
• Segura– El propio paciente cierra el circulo
• Menos dosis. Menos complicaciones
• Satisfacción
• Colaboración. Enseñanza. Estado mental
PCA
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↑ sensibilidad cerebral↑ Vd↓ ClRiesgo de acumulación
Fentanilo
Tramadol
↑ tiempo eliminación
↑ biodisponibilidad
Disminución dosis fentanilo
Disminuir dosisAumentar intervalos
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Reducción dosis. Aumento intervaloContraindicado si CrCL < 50 ml/min
AINES
↓ Cl
↑ vida media eliminación
↑ Sensibilidad al efecto de AINES
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COX-2 inhibidores
↑ Riesgo enf cardiovascular
Renal, GI???
Ajustar dosis (I renal)Contraindicación: tras By-pass coronario
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Anestésicos locales
↓ Cl , ↑ eliminación
↑ sensibilidad
Cambios anatómicos
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Mayor duración de los bloqueosAumento riesgo de hipotensiónDisminuir dosis y concentraciónCombinar AL con opiodes
Paracetamol
Reducir dosis máxima diaria 25%Contraindicado en insuficiencia hepática
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En la práctica…..
Iniciar con ½ o 1/3 de la dosis
Titulacion Morfina
No usar en ancianosMeperidina
IR, IH o>75 años alargar intervalo a 12 horasTramadol
Reducir dosis diaria máxima un 25%
IR /8 hParacetamol
Si <50 kg: mitad dosis.
Dosis max: 40 mg/diaParecoxib
IR reducir dosis. No usar si IR severaIbuprofeno
Dosis máxima: 60 mg/dia Ketorolaco
Si IR: 50 mg/día max
No usar en IR moderadaDexketoprofeno
Precaución en IR o en deplección volumenMetamizol
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Anestesia Epidural
Mayor difusión cefálica → < volumen
Combinar anestésico local + opiode
PCEARequiere participación del paciente
Complicaciones: hipotensión, depresión respiratoria, neurológicas.
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� Gran duración analgesia
� Mejora rehabilitación
� Neuropatía y vasculopatía previa
� Disfunción cognitiva previ a?
Bloqueo nervioso periférico
� ↓ flujo subaracnoideo → ↑ duración bloqueo� ↓ dosis de morfina
Anestesia Intradural
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� Propiedades farmacológicas
� Condiciones médicas del paciente� Bajo peso
� Insuficiencia renal moderada-grave
� Comorbilidades
� >85 años
� Plurimedicación
� Historia previa de reacción adversa
� Dosis de fármaco
� Otros fármacos
Interacciones farmacológicas
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Evitar su uso en ancianosKetorolaco
Escasas ventajas con respecto al paracetamol
Dextropropoxifeno
Efectos adversos en SNCPentazocina
Confusión. No efectivo a dosis usadas habitualmente
Meperidina
Efectos adversos sobre el SNCIndometacina
Criterios de Beers. Analgésicos inadecuados
Evitar AINES y AAS en pacientes con:-Úlcera duodenal o gástrica-Trastornos de la coagulación o terapia anticoagulante
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� + AINES� Anticoagulantes� Antidiabéticos orales� Antibióticos:
aminoglucósidos, quinolonas
� Digoxina� Inmunosupresores:
ciclosporina, metotrexate, esteroides
� Fenitoína� Litio
• IECA• Betabloqueantes• Diuréticos
– De asa– Tiazídicos
• Insulina
Interacciones de los AINES
Aumentan los efectos Disminuyen los efectos
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Creciente población anciana
Mejorar control dolor en ancianos
Adecuada valoración del dolor
Ajuste de dosis
Vigilancia interacciones
Conclusiones
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