Anatomia nasalAnatomia nasalLa pirámide nasal o La pirámide nasal o nariz está conformada nariz está conformada por dos paredes por dos paredes laterales que se laterales que se proyectan desde la proyectan desde la cara y que se unen cara y que se unen anteriormente en el anteriormente en el dorso de la nariz. dorso de la nariz. Hacia cefálico el dorso Hacia cefálico el dorso se continúa con la raíz se continúa con la raíz de la nariz y la frente, de la nariz y la frente, mientras que hacia mientras que hacia caudal termina en el caudal termina en el ápice. ápice.

Las paredes laterales Las paredes laterales de la nariz están de la nariz están formadas por el formadas por el hueso hueso nasalnasal y el proceso y el proceso nasal del hueso maxilar nasal del hueso maxilar superiormente, y por superiormente, y por cartílago y tejido cartílago y tejido fibroadiposo fibroadiposo inferiormente. inferiormente. Inferiormente y entre Inferiormente y entre las paredes divergentes las paredes divergentes de la nariz, se de la nariz, se encuentran dos orificios encuentran dos orificios o narinas, separados en o narinas, separados en la línea media por la línea media por cartílago septal. cartílago septal.

La parte ósea que forma la parte superior La parte ósea que forma la parte superior de la nariz puede ser fracturada en forma de la nariz puede ser fracturada en forma directa (fractura de los huesos propios) o a directa (fractura de los huesos propios) o a través de injurias en la parte central de la través de injurias en la parte central de la cara. cara.

La parte cartilaginosa que se ubica en La parte cartilaginosa que se ubica en posición inferior es de menor riesgo frente posición inferior es de menor riesgo frente a traumas cerrados por su estructura a traumas cerrados por su estructura elástica, pero está en riesgo frente a elástica, pero está en riesgo frente a laceraciones y heridas a bala. laceraciones y heridas a bala.

La posición, forma y propiedades del La posición, forma y propiedades del hueso y cartílago de la nariz hueso y cartílago de la nariz determinan considerablemente la determinan considerablemente la forma y armonía de la cara y de la forma y armonía de la cara y de la función de la cavidad nasal.función de la cavidad nasal.

irrigacionirrigacion

La irrigación de la nariz externa está La irrigación de la nariz externa está dada por: dada por:

arteria facial y ramas arteria facial y ramas

arteria nasal dorsal que se origina de arteria nasal dorsal que se origina de la arteria oftálmica la arteria oftálmica

inervacioninervacion

Su inervación sensorial es de Su inervación sensorial es de la I y II rama del trigémino y la I y II rama del trigémino y la inervación motora de los la inervación motora de los músculos por el nervio facial.músculos por el nervio facial.

Cavidad NasalCavidad Nasal El interior de la nariz El interior de la nariz puede ser dividida por puede ser dividida por el septum nasal en dos el septum nasal en dos cavidades, que se cavidades, que se extienden desde las extienden desde las narinas anteriormente, narinas anteriormente, hasta las coanas hasta las coanas posteriormente, posteriormente, continuándose desde continuándose desde allí con la nasofaringe. allí con la nasofaringe. Usualmente ambas Usualmente ambas cavidades son de cavidades son de diferente tamaño. diferente tamaño.

Cada lado a su vez Cada lado a su vez puede ser dividido en puede ser dividido en el el vestíbulo nasalvestíbulo nasal y y la cavidad nasal la cavidad nasal propiamente tal. El propiamente tal. El vestíbulo nasal es la vestíbulo nasal es la porción más anterior, porción más anterior, limitada lateralmente limitada lateralmente por el ala de la nariz por el ala de la nariz y medialmente por la y medialmente por la porción más anterior porción más anterior del septum. del septum.

El vestíbulo está recubierto por El vestíbulo está recubierto por epidermis que contiene pelos epidermis que contiene pelos (vibrisas) y glándulas sebáceas. Este (vibrisas) y glándulas sebáceas. Este último es el único sitio posible de último es el único sitio posible de origen de los furúnculos nasales. La origen de los furúnculos nasales. La pared medial del vestíbulo nasal pared medial del vestíbulo nasal encierra el soporte de la estructura encierra el soporte de la estructura de la parte anterior del septum de la parte anterior del septum cartilaginoso y tejido conectivo del cartilaginoso y tejido conectivo del septum, llamada columela septum, llamada columela

La cavidad nasal propiamente tal La cavidad nasal propiamente tal posee paredes laterales, mediales, posee paredes laterales, mediales, techo y piso. La pared medial, techo y piso. La pared medial, formada por el septum, es vertical, formada por el septum, es vertical, mientras que la pared lateral se mientras que la pared lateral se inclina hacia medial superiormente. inclina hacia medial superiormente. De este modo, el piso de la cavidad De este modo, el piso de la cavidad nasal es más ancho que el techo. nasal es más ancho que el techo.

El techo posee las porciones El techo posee las porciones frontonasal anterior, central frontonasal anterior, central (formada por la placa cribiforme del (formada por la placa cribiforme del hueso etmoides) y esfenoidal hueso etmoides) y esfenoidal posterior. posterior.

El piso de la cavidad nasal está formado, El piso de la cavidad nasal está formado, desde anterior a posterior, por el proceso desde anterior a posterior, por el proceso palatino del hueso maxilar, la porción palatino del hueso maxilar, la porción horizontal del hueso palatino y el paladar horizontal del hueso palatino y el paladar blando. La pared medial está constituída blando. La pared medial está constituída por el septum o tabique nasal, cuya por el septum o tabique nasal, cuya porción anterior es cartilaginosa y la porción anterior es cartilaginosa y la posterior es ósea. El septum puede posterior es ósea. El septum puede presentar desviaciones o también presentar desviaciones o también espolones. espolones.

La pared lateral de La pared lateral de la cavidad nasal la cavidad nasal presenta tres presenta tres proyecciones óseas proyecciones óseas o o cornetes: cornetes:

superior, medio e superior, medio e inferiorinferior

epistaxisepistaxis

Se entiende Se entiende por por epistaxisepistaxis a toda a toda hemorragia hemorragia con origen en con origen en las fosas las fosas nasales nasales (narinas)(narinas)

ClasificaciónClasificación

Las epistaxis se clasifican :Las epistaxis se clasifican :

en anteriores y posteriores. en anteriores y posteriores.

Causas de EpistaxisCausas de Epistaxis

Epistaxis anterioresEpistaxis anteriores – Resecamiento de la mucosa nasal Resecamiento de la mucosa nasal – Alergias nasales Alergias nasales – Abuso de descongestionantes nasales Abuso de descongestionantes nasales – Traumatismos nasales Traumatismos nasales – Enfermedad de Rendu - Osler - Weber Enfermedad de Rendu - Osler - Weber

Epistaxis posterioresEpistaxis posteriores – Hipertensión arterial Hipertensión arterial – Esclerosis valvular cardiaca Esclerosis valvular cardiaca – Coagulopatías Coagulopatías

En las epistaxis anteriores, que En las epistaxis anteriores, que suponen el 90% del total, el punto suponen el 90% del total, el punto sangrante se encuentra sangrante se encuentra normalmente en la mucosa de la normalmente en la mucosa de la región anterior del tabique nasal, en región anterior del tabique nasal, en una región rica en vascularización una región rica en vascularización debido a un plexo arterial conocido debido a un plexo arterial conocido como plexo de Kiesselbach. como plexo de Kiesselbach.

el signo más frecuente es la emisión el signo más frecuente es la emisión de sangre a través de un orificio de sangre a través de un orificio nasal o de ambos. nasal o de ambos.

Las epistaxis posteriores son menos Las epistaxis posteriores son menos frecuentes y suponen frecuentes y suponen aproximadamente un 10 por ciento aproximadamente un 10 por ciento del total. El sangrado a través de las del total. El sangrado a través de las fosas nasales es menos frecuente y fosas nasales es menos frecuente y el signo fundamental es la caída de el signo fundamental es la caída de sangre a través de la faringe y la sangre a través de la faringe y la deglución de la misma. deglución de la misma.

Esta caída de sangre se evidencia Esta caída de sangre se evidencia pidiendo al paciente que abra la boca pidiendo al paciente que abra la boca dejando la lengua dentro y dejando la lengua dentro y observando sangrado activo por observando sangrado activo por detrás de la úvula detrás de la úvula

Las epixtasis posteriores pueden ser Las epixtasis posteriores pueden ser originadas por las arterias originadas por las arterias etmoidales y las esfenopalatinas. etmoidales y las esfenopalatinas.

TratamientoTratamiento

El tratamiento farmacológico es de El tratamiento farmacológico es de dudosa eficacia. No obstante, hay dudosa eficacia. No obstante, hay que dejar de estimular las fosas que dejar de estimular las fosas nasales, una epistaxis en el contexto nasales, una epistaxis en el contexto de una crisis hipertensiva, se de una crisis hipertensiva, se beneficia de fármacos hipotensores beneficia de fármacos hipotensores por vía oral por vía oral

En el caso de epistaxis debidas a un En el caso de epistaxis debidas a un trastorno de la coagulación o en trastorno de la coagulación o en pacientes que toman anticoagulantes pacientes que toman anticoagulantes como la heparina o antiagregantes como la heparina o antiagregantes como aspirina, es necesaria una como aspirina, es necesaria una evaluación médica. evaluación médica.

En caso de epistaxis, la primera En caso de epistaxis, la primera medida es inclinar la cabeza del medida es inclinar la cabeza del enfermo hacia delante e indicarle enfermo hacia delante e indicarle que él mismo se presione que él mismo se presione fuertemente su nariz con dos dedos fuertemente su nariz con dos dedos durante cinco minutos durante cinco minutos cronometrados cronometrados

Las epistaxis anteriores se suelen Las epistaxis anteriores se suelen beneficiar de taponamientos beneficiar de taponamientos anteriores con diversos materiales: anteriores con diversos materiales: gasa de bordes, mechas de algodón, gasa de bordes, mechas de algodón, tapones autoexpandibles, etcétera. tapones autoexpandibles, etcétera.

Las epístaxis posteriores se pueden Las epístaxis posteriores se pueden tratar con taponamientos posteriores tratar con taponamientos posteriores que se introducen a través de la que se introducen a través de la boca. Los taponamientos deben boca. Los taponamientos deben retirarse a las 48 ó 72 horas aunque, retirarse a las 48 ó 72 horas aunque, en función de las características del en función de las características del paciente, el médico puede indicar paciente, el médico puede indicar que permanezcan más o menos que permanezcan más o menos tiempo. tiempo.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Habitualmente es posible obtener Habitualmente es posible obtener una historia clínica breve mientras se una historia clínica breve mientras se prepara el equipo necesario para la prepara el equipo necesario para la exploración física. Los aspectos más exploración física. Los aspectos más importantes que se deben aclarar importantes que se deben aclarar son los siguientes:son los siguientes:

Duración, frecuencia y volumen de la hemorragia Duración, frecuencia y volumen de la hemorragia Antecedentes de hipertensión arterial y tratamiento Antecedentes de hipertensión arterial y tratamiento de la misma de la misma Comprobación de ingesta de medicamentos como Comprobación de ingesta de medicamentos como anticoagulantes, aspirina, etc. anticoagulantes, aspirina, etc. Determinación de padecimientos recientes como Determinación de padecimientos recientes como infecciones de las vías respiratorias altas, rinitis o infecciones de las vías respiratorias altas, rinitis o prurito nasal prurito nasal Establecer si existen antecedentes familiares de Establecer si existen antecedentes familiares de diátesis hemorrágica diátesis hemorrágica Precisar antecedentes de enfermedad hepática o Precisar antecedentes de enfermedad hepática o alcoholismo alcoholismo Averiguar si se ha producido un traumatismo nasal Averiguar si se ha producido un traumatismo nasal recientemente recientemente Valorar los antecedentes clínicos de anemia, Valorar los antecedentes clínicos de anemia, enfermedad cardiaca o enfermedad pulmonar enfermedad cardiaca o enfermedad pulmonar

En la exploración física se buscan En la exploración física se buscan signos de shock: pulso débil, piel fria signos de shock: pulso débil, piel fria y pálida e hipotensión arterial. El y pálida e hipotensión arterial. El punto de origen de la hemorragia se punto de origen de la hemorragia se determina mediante observación determina mediante observación rápida del interior de la nariz. rápida del interior de la nariz.

Estudios paraclínicosEstudios paraclínicos. .

hematocrito : en todos los pacientes con hematocrito : en todos los pacientes con antecedentes de epistaxis prolongada y en antecedentes de epistaxis prolongada y en quienes se detecte hipotensión. quienes se detecte hipotensión.

estudio de coagulación y un recuento de estudio de coagulación y un recuento de plaquetas, es aconsejable en los pacientes plaquetas, es aconsejable en los pacientes ancianos con epistaxis. ancianos con epistaxis.

En caso de epistaxis recurrentes o que la En caso de epistaxis recurrentes o que la historia sugiera la presencia de sinusitis, historia sugiera la presencia de sinusitis, está indicada :está indicada :

la radiografía de senos paranasalesla radiografía de senos paranasales

Si la hemorragia no se detiene, se Si la hemorragia no se detiene, se usa cauterización eléctrica, usa cauterización eléctrica,

cauterización con nitrato de plata o cauterización con nitrato de plata o apósitos que se presionan apósitos que se presionan

firmemente contra el sitio de la firmemente contra el sitio de la hemorragia. hemorragia.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Control de la hemorragiaControl de la hemorragia

En los niños la hemorragia nasal se origina En los niños la hemorragia nasal se origina generalmente en la zona de Kiesselbachgeneralmente en la zona de Kiesselbach

En los adultos las hemorragias usualmente En los adultos las hemorragias usualmente se originan en el tabique,se originan en el tabique,

Los ancianos ameritan más atención. El Los ancianos ameritan más atención. El sangrado suele originarse en las partes sangrado suele originarse en las partes altas y posterior de la nariz, con frecuencia altas y posterior de la nariz, con frecuencia en la pared lateral. en la pared lateral.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONESAlgunas de las complicaciones de la Algunas de las complicaciones de la epistaxis son de origen yatrógeno:epistaxis son de origen yatrógeno:

perforación del tabique nasalperforación del tabique nasal

Existe también el peligro de que el Existe también el peligro de que el taponamiento nasal dirija la sangre hacia taponamiento nasal dirija la sangre hacia la trompa de Eustaquio, con la la trompa de Eustaquio, con la consiguiente aparición de dolor y consiguiente aparición de dolor y posiblemente infección. posiblemente infección.

GraciasGracias