ANAMNESISFacultad de

Fonoaudiología

Fecha: / /

I) ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre:___________________________________________________    

F. DE NAC: / / EDAD:______________ _____  ESCOLARIDAD:_______________  

NOMBRE TUTOR:____________  

DIRECCION:__________________________________ TELEFONO:__________________

DERIVADO DESDE:___________________________________________________________  

MOTIVO DE CONSULTA:_____________________________________________________________________________________________________________________________________

I) ANTECEDENTES DEL DESARROLLO   

(Antecedentes pre-natales/natales/post-natales/desarrollo motor)

Embarazo: Planificado______ No Planificado______ Controlado_______ No controlado_______

Semanas: 40 semanas________ Antes de 40_______ Después de 40_______  

Tipo de Parto: Cesárea_____________ Normal_______________  

Complicaciones en el parto: Uso de fórceps:________ Asfixia por cordón umbilical:_______  

Otro:_________________________________________________________________

Enfermedades durante el embarazo: Si______________ No______________  

Cual (es):____________________________________________________________  

Fármacos durante el embarazo: Si_____________ No__________________  

Cual (es):____________________________________________________________  

Enfermedades/tratamiento:_______________________________________________  

Fármacos:_______________________________________________________  

Observaciones:_______________________________________________________

__________________________________________________________________

Test de Apgar:_________ Peso:__________ Talla:__________ Medida cefálica:__________________________  

             

II) ANTECEDENTES MÉDICOS

Médicos Tratantes:______________________________________________________________________

Terapias: _________________________________________________________________________

Asiste a algún Centro de Rehabilitación: ______________________________________________

Hospitalizaciones:_____________________________________________________ ____________________

Intervenciones quirúrgicas:__________________________________ ________________________________

Observaciones: __________________________________________________________________________

   

   

             

DESARROLLO PSICOMOTOR:Fijación Ocular: □ NO       □ SI Control Cabeza: □ NO       □ SI  

Sedestación: □ NO       □ SI Prensión: □ NO       □ SI  

Marcha: □ NO       □ SI Control Esfínter: □ NO       □ SI  

Actividad Motora Actual:          

V) DESARROLLO PSICOSOCIAL

Relación del niño con otros niños: □ Bueno    □ Regular □ Deficiente  

Adaptación Escolar: □ Bueno    □ Regular □ Deficiente  

Rendimiento Académico: □ Bueno    □ Regular □ Deficiente  

*Presenta actitud distraída en clases: □ Si    □ No  

*Presenta actitud agresivo/ impulsivo: □ Si □ NO □ Ambos  

*Inicia las actividades después que sus compañeros: □ Si    □ No    

*No sigue instrucciones dentro de la sala: □ Si    □ No  

Fija la atención en los labios cuando le hablan: □ Si    □ No    

Escucha su nombre cuando lo llaman: □ Si    □ No  

Necesita que se le repitan palabras: □ NO       □ SI      

*Déficit Atencional: □ NO       □ SI  

Solicita aumento de volumen (Tv, Radio, etc.) : □ NO       □ SI    

Responde ante estímulos auditivos fuertes: □ NO       □ SI □ O.D □O.I     

           

Autonomía: □Autónomo       □ Dependiente      

Rutinas de descanso:

Actividades Preferidas u odiadas del niño:

IV) Desarrollo Pre-lingüístico- Lingüístico

(Expresivo)

Llanto diferenciado □ NO       □ SI vocalizaciones □ NO       □ SI  

sonrisa □ NO       □ SI balbuceo □ NO       □ SI  

Imitación: □ NO       □ SI  

Holofrase: □ NO       □ SI palabra Pivote □ NO       □ SI

2 Palabras □ NO       □ SI Habla telegráfica □ NO       □ SI

Oraciones □ NO       □ SI Comunicación actual: □ NO       □ SI

(Comprensivo)

Imitación: □ NO       □ SI        

Órdenes simples: □ NO       □ SI Frases simples: □ NO       □ SI  

Observaciones:________________________________________________________  

   

             

OBSERVACIONES:______________________________________________________________________

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        Fono

audiólogo(a)

Apoderado