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ANALYSE MORPHOLOGIQUE SCANOGRAPHIQUE
DES AAA SOUS RÉNALE : LE DIAMÈTRE MAXIMAL
EST-IL LE SEUL FACTEUR PRÉDICTIF DE RUPTURE ?
Dr. Herail, Dr. Guelle, B. Leclerc, Pr. RINCKENBACH
Service de Chirurgie Vasculaire
CHU J. MINJOZ
DONNÉES GÉNÉRALES AAA
Définition
Dilatation permanente et localisée de l’aorte > 50 % avec perte du parallélisme des bords
Localisation sous rénale > 80 %
Étiologies
Dégénérative ( > 90 % )
Post-dissection
Maladies du tissu élastique
Vascularites inflammatoires
Anévrysmes mycotiques
Anévrysmes post-traumatiques
DONNÉES GÉNÉRALES AAA
Prévalence AAA 5 – 6 % hommes > 65 ans
1 - 2 % femmes > 65 ans
Facteurs de risque Âge
Le sexe masculin
Le tabagisme
Les antécédents familiaux d’AAA
L’athérosclérose
L’HTA
L’origine ethnique
PHYSIOPATHOLOGIE
Atteinte dégénérative
Destruction de l’élastine + collagène
Raréfaction des CML
épaisseur de la média
destruction médiée par les MMP
LA RUPTURE
Instant and silent killer
Mortalité > 80 %
Présentation clinique
Douleur abdominale brutale
État de choc
Masse abdominale pulsatile
Survient
Dans le rétropéritoine +++
Dans le péritoine
Dans un organe de voisinage
LA RUPTURE
Facteurs de risque reconnus
DMT
Le tabagisme
L’HTA
La BPCO
Les antécédents familiaux
Le sexe féminin
t
LA RUPTURE
Autres facteurs à prendre en compte
Le peak wall stress (Fillinger et al. 2004, Venkatasubramiam et al. 2004)
La force pariétale (Di Martino et al. 2006)
Le thrombus intra-luminal (Stenbaek et al. 2000, Vorp et al. 2001,
2007, Vande Geest et al. 2006)
La tortuosité anévrysmale (Fillinger et al., 2004)
TDM
Élément majeur
Pour analyse morphologique et choix thérapeutique
En réglé ou en urgence
Avec ET sans injection de PC
Mise en évidence de signes de rupture
Hématome intra ou rétro-péritonéal
Fistulisation dans un organe de voisinage
TDM
Mise en évidence de signes prédictifs de rupture
Rupture de la continuité des calcifications pariétales
Signe du croissant
Présence de blebs
Signe de l’aorte drapée
INDICATIONS
Indication opératoire = DMT
DMT ≥ 55 mm (50 mm en France)
DMT > 10 mm / an
AAA symptomatique
Mais DMT suffisant ?
Peak wall stress
Force pariétale
Thrombus intra-luminal
SYNTHÈSE
Utilisation du DMT repose sur la loi de Laplace
MAIS un AAA n’est ni une sphère ni un cylindre
La rupture survient AUSSI pour les « petits » AAA
Absence d’amélioration de la morbi-mortalité lors du traitement des AAA si DMT < 55 mm
MAIS indication maintenue chez les femmes pour DMT < au DMT masculin
DMT critère par « défaut » d’évaluation du risque de rupture
OBJECTIFS DE L’ÉTUDE
Objectif principal
Rechercher valeur prédictive de rupture
Des ratios DMT / diamètre aorte inter-viscérale saine
Des signes scanographiques évalués dans la littérature
Objectif secondaire
Évaluation du lien entre la corpulence d’un patient et les diamètres de l’aorte saine et pathologique
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Étude rétrospective de 2000 à 2010
Groupe NR (n = 131)
Groupe R (n = 41)
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Population :
Critères épidémiologiques L’âge
Le sexe
La taille (cm)
Le poids (Kg)
La survie à J30
Calcul BMI (poids / taille2)
SC (en m2) selon BOYD :
(0,0001 x (3,207) x (P 0,7285-0,0188logP) x (T 0,3)
Antécédents
DONNÉES SCANOGRAPHIQUES
Analyse des TDM :
Groupe R : 25 TDM SPC, 34 TDM APC
Groupe NR : 78 TDM SPC, 127 TDM APC
Si TDM sous forme de planches : mesures effectuées au compas
Si TDM sous forme de CD : mesures effectuées à l’aide du logiciel OsiriX v.3.8.1 (Pixmeo SARL, Bernex, Suisse).
MESURES SCANOGRAPHIQUES
DATC
DAMS
DAAR
DMT
RÉSULTATS
Population
90,12 % d’hommes (n = 155)
9,88 % de femmes (n = 17)
Groupe R
• 92,69 % d’hommes (n = 38)
• 7,31 % de femmes (n = 3)
Groupe NR
• 89,31 % d’hommes (n = 127)
• 10,69 % de femmes (n = 14)
RÉSULTATS
Analyse univariée des caractéristiques des patients
RÉSULTATS
Analyse univariée des diamètres aortiques
RÉSULTATS
R DMT /
DATCm =
3,55
NR
DMT / DATCm
= 2,35
p =0,0491
R DMT /
DAMSm = 4,21
NR DMT /
DAMSm = 2,47
p = 0,0612
R DMT /
DAARm
= 4,36
NR DMT /
DAARm = 2,52
p = 0,0571
RÉSULTATS
Courbe ROC et DMT
Pour une valeur seuil de 70 mm : Sensibilité du DMT = 75,6 % Spécificité du DMT = 78,2 % Aire sous la courbe = 0,777
RÉSULTATS
Courbe ROC et DMT / DATCm
Pour une valeur seuil de 3 : Sensibilité du DMT / DATCm = 51,2 % Spécificité du DMT / DATCm = 88,4 % Aire sous la courbe = 0,749
RÉSULTATS
Courbe ROC et DMT / DAMSm
Pour une valeur seuil de 3 : Sensibilité du ratio DMT / DAMSm = 56,3 % Spécificité du ratio DMT / DAMSm = 84 % Aire sous la courbe = 0,708
RÉSULTATS
La recherche d’une corrélation entre les différents diamètres, le BMI et la Surface Corporelle s’est avérée négative (coefficient de Pearson < 0,6)
La recherche d’une corrélation entre les ratios, le BMI et la Surface Corporelle s’est avérée négative (coefficient de Pearson < 0,6)
RÉSULTATS
Analyse univariée des signes scanographiques
RÉSULTATS Analyse bivariée :
Différence significative
Suivi AAA (p = 0,0008 et OR = 0,235)
HTA (p = 0,0513 et OR = 0,482)
Diabète (p = 0,0521 et OR = 0,290)
Signe du croissant (p = 0,0004 et OR = 4,462)
DMT ≥ 70 mm (p < 0,0001 et OR = 8,503)
Ratios
DMT / DATCm = 3 (p < 0,0001 et OR = 7,415)
DMT / DAMSm = 3 (p < 0,0001 et 0R = 6,693)
DMT / DAARm = 3 (p < 0,0001 et OR = 5,624)
RÉSULTATS
Analyse multivariée :
Seuls sont significatifs
Le signe du croissant (p = 0,0032 et OR = 4,267)
Le DMT (p = 0,0009 et OR = 5,530)
Tous les ratios ont un p > 0,05
DISCUSSION
Éléments marquants de notre série :
Paradoxaux par rapport à la littérature Rôle protecteur de l’ HTA
Les femmes
Les signes scanographiques
En accord avec les données disponibles Rôle protecteur du diabète
Le DMT
Le signe du croissant
Les diamètres aortiques
Les ratios
DISCUSSION : ÉLÉMENTS
PARADOXAUX
Les femmes :
Dans notre série
Pas de différence significative de mortalité femme / homme
Groupe NR : 21,42 % vs. 6,8 % (p > 0,05)
Groupe R : 33,3 % vs. 28,9 % (p > 0,05)
Mais effectif trop faible
DISCUSSION : ÉLÉMENTS
PARADOXAUX
Les femmes :
Groupe R : DMT > 55 mm pour toutes les femmes
Décès avant la prise en charge ?
Recommandations : PEC des femmes pour un DMT < au DMT des hommes
Diminution de morbi-mortalité des AAA chez la femme si traitement pour DMT plus faible ?
DISCUSSION : ÉLÉMENTS
PARADOXAUX
Signes scanographiques :
Absence de différence significative pour :
Blebs
Rupture continuité des calcifications
Aorte drapée
À notre connaissance, notre série est la plus importante concernant l’évaluation des ces signes
Intérêt étude comparative des TDM des patients avec AAA rompu et suivi ?
DISCUSSION : ÉLÉMENTS
CONCORDANTS
Le rôle protecteur du diabète :
P = 0,0521 et OR = 0,290
Ralentissement voir absence d’expansion chez patients avec AAA et diabétiques (Brady et al ., Santilli et al.)
Le diabète serait un facteur protecteur de rupture en limitant l’expansion anévrysmale
DISCUSSION : ÉLÉMENTS
CONCORDANTS
DMT :
Associé de façon significative à la rupture
P = 0,0009 et OR = 5,530 si ≥ 70 mm
DMT importants dans notre série car inclusion de patients avec AAA symptomatiques ( 12,2 % dans groupe NR)
DISCUSSION : ÉLÉMENTS
CONCORDANTS
Le signe du croissant :
Significatif même en multivarié
P = 0,0032 et OR = 4,267
À notre connaissance, notre série est la plus importante de la littérature à avoir recherché ce signe entre les groupes R et NR
Croissant = critère fiable pour appréciation du risque de rupture
DISCUSSION : ÉLÉMENTS
CONCORDANTS
Diamètres aortiques :
Absence de différence entre groupe R et NR
concernant le calibre de l’aorte saine AAA = pathologie localisée ?
Seules différences de diamètre entre les hommes et les femmes : DAMSm (25,9 mm vs. 23,9 mm et p = 0,0482) et DAAR1 ( 25,5 mm vs. 22,9 mm et p = 0,0389)
Intérêt étude comparative diamètre aorte saine entre patient avec un AAA et sujets sans pathologie anévrysmale ?
DISCUSSION : ÉLÉMENTS
CONCORDANTS
Ratios
Absence de significativité en multivarié
MAIS :
Meilleure spécificité que le DMT pour la rupture (DMT / DATCm et DMT / DAMSm) en bivarié
Absence de résultat lié à puissance trop faible ?
LIMITES DE L’ÉTUDE
Étude rétrospective
Étude monocentrique
Absence de double relecture systématique des TDM
CONCLUSION
DMT Associé au risque de rupture
Facilement mesurable en pratique courante
Probablement pas le critère le plus fiable pour l’appréciation du risque de rupture
Signe du croissant Élément solide pour l’évaluation du caractère évolutif d’un AAA
Ratios DMT / DATCm et DMT / DAMSm à prendre en compte si > 3
En attendant une méthode simplifiée de mesure du peak wall stress ?
CONCLUSION
Perspectives :
Étude prospective avec mesure des ratios
Comparaison diamètres aortiques entre patients porteurs d’un AAA et sujets sains