ANÁLISIS DE INSTRUMENTOS Y ACTIVIDADES.-

INTRODUCCION

Es bien sabido que la Planificación se inició en los países socialistas al no existir mecanismos de mercado que permitieran la distribución de los bienes entre los individuos y grupos sociales1. Este origen le cerró las posibilidades en Occidente durante mucho tiempo hasta que las grandes corporaciones privadas se percataron de las ventajas de su utilización y de su éxito en la reconstrucción de la Europa devastada por la Segunda Guerra Mundial.

En América Latina hubo desde mediados de los años cuarenta una preocupación de grupos intelectuales de diferentes países por el estudio de la disciplina y en países como Bolivia se produjeron documentos de gran valor contentivos de análisis de su realidad social y económica. Lo que sucedió con ese y otros intentos, en cuanto a sus magros resultados, es analizado por Matus1 y se explica en un sesgo técnico de la planificación, el cual la divorcia de la política que preside y precede y de la administración que ejecuta las acciones.

Cuando los presidentes de las Américas se reúnen en Punta del Este y se da inicio a la Alianza para el Progreso, una de las condiciones de la ayuda para el desarrollo era la de utilizar las herramientas de planificación en ese proceso2. La disciplina adquiere gran difusión y prestigio en los medios académicos y todos los países se abocan a la elaboración de planes a mediano y largo plazo, generales y sectoriales.

En Venezuela se crea el Centro de Estudios para el Desarrollo de la Universidad Central de Venezuela y en el mismo, con el apoyo de la Oficina Sanitaria Panamericana, un grupo de expertos conformado por Jorge Ahumada, Alfredo Arreaza Guzmán, Hernán Durán, Mario Pizzi, Eduardo Sarué y Mario Testa, se aboca a la elaboración de una metodología para abordar el proceso de planificación en salud, comprehensivo de diagnostico de situación de salud, estudio de características de instrumentos y actividades, determinación de prioridades y asignación de recursos a los daños. Es el conocido modelo CENDES-OPS3. Con respecto al mismo, tal y como fue mencionado, ha sido objeto de muchas críticas acerca de su escasa utilidad actual. En relación a este último aspecto se harán algunos comentarios más adelante.

El modelo continúa utilizándose tanto en Venezuela como en el resto de los países latinoamericanos; también algunas obras de origen norteamericano y europeo presentan elementos similares en sus planteamientos4,5,6,7,8 .

La Planificación no rindió los frutos que se esperaban de su aplicación. Al comienzo se señalaba como causas fundamentales la formación de los planificadores, las deficiencias de los sistemas de información y el escaso vínculo con la política. Matus9,10 contribuye a aclarar las causas de la falta de éxito con su postulado y planteamientos que se resumen en que el planificador no está inserto en la realidad planificada, que la realidad no es controlable por un planificador, que en esa realidad coexisten varios planes en conflictos de objetivos y por los medios, que la planificación es un proceso político que relaciona

37

hombres con hombres y no hombres con cosas, que las normas rígidas y obligantes no tienen cabida en el proceso y que son necesarios enfoques estratégicos.

El enfoque estratégico impregna en forma permanente toda la actividad política, técnica y administrativa de empresas públicas y privadas. Su carácter es fundamentalmente democrático y participativo. El pensar estratégicamente enriquece el quehacer de quienes toman decisiones, de quienes asesoran y diseñan normas y de aquellos que deben velar directamente por el cumplimiento de las acciones. Esta es una de las instancias de la participación que permite el enfoque. La otra es la de relacionar a las comunidades con los servicios, programas e instituciones.

ACERCA DEL MODELO CENDES-OPS

En una de las obras del profesor Mario Testa11 el autor hace observaciones en torno al modelo, las cuales se consideran pertinentes en este momento; sin pretender la cita textual, señala que de los tres componentes el segundo, referido a la composición de instrumentos y actividades y a la determinación de los atributos de unos y otras, tiene vigencia, y que sus objeciones al modelo se refieren a la primera parte y a la tercera, referidas al diagnóstico de la situación y a la asignación de recursos a los daños, respectivamente.

La opinión que prevalece es que el modelo no fue utilizado en forma generalizada en los establecimientos de salud en Venezuela porque no hubo un proceso contentivo de un liderazgo que estimulara su uso. De haber sucedido esto último es muy probable que la práctica diaria lo hubiese enriquecido, como sucede siempre en la ciencia social, en la cual se llega a la esencia a través de aproximaciones sucesivas.

Desde el punto de vista docente el modelo, además de los objetivos que se persiguen con su enseñanza, inculca en quienes lo estudian y aplican disciplina para el manejo de información cuantitativa extensa, la preparación de informes y el trabajo en equipo. Como quiera que el modelo original no se usa como un todo, se acuñó el término análisis instrumental12 para hacer referencia a esa parte del modelo cuya vigencia señala Testa en la cita anterior, la cual es compartida por grupos que continúan enseñándolo y propugnando su práctica extensiva, como en la Escuela de Salud Pública de Caracas.

LA TEORIA DE SISTEMAS

1. Un sistema es una reunión de partes y las relaciones entre las mismas constituyendo un todo específico y con el cual se pretende la consecución de un propósito. Ejemplos de sistemas lo son un hombre, un vehículo espacial, una escuela universitaria o un hospital.

2. Los sistemas pueden ser abiertos o cerrados; en el primer caso mantienen amplias y muy visibles relaciones con el ambiente que los rodea, como en el caso de los “sistemas sociales” (el objeto de la crítica). Por el contrario, en los sistemas cerrados resulta difícil identificar esas relaciones externas y se cita como ejemplo una roca. Por supuesto que estas consideraciones acerca de abierto o cerrado son relativas. Volviendo a los

38

ejemplos, la escuela universitaria o el hospital se relacionan con el hogar de sus estudiantes y pacientes, con los lugares de trabajo en los cuales se emplean sus egresados, o regresan quienes han mejorado de sus dolencias, pudiendo ampliarse mucho más las relaciones.

3. Para su aprehensión los sistemas están conformados por una ENTRADA, un PROCESO, una SALIDA y un ASA CIBERNÉTICA.

4. La entrada del sistema está representada por la justificación del mismo, por su razón de ser, por el problema que debe ser resuelto con su funcionamiento. El recurrir a los ejemplos continúa siendo de ayuda. En la comunidad hay embarazadas que ameritan del control prenatal y luego de la atención de su parto; infantiles y preescolares a quienes debe garantizarse un crecimiento y desarrollo óptimos y atención en caso de enfermedad; enfermos renales o de diabetes que requieren del control de sus afecciones; pacientes que ameritan de procedimientos quirúrgicos. Además diversos problemas ambientales que deben ser corregidos porque constituyen riesgos para la salud de los pobladores. Todas esas situaciones justifican la existencia de un sistema de salud que las resuelva y constituyen la entrada de dicho sistema. Otro ejemplo es el de los egresados de la educación media que han sido admitidos para cursar estudios en una escuela técnica o universitaria; ellos constituyen la entrada de ese sistema educativo, su problema y su justificación.

5. El proceso está representado por la organización de infraestructura, personal, insumos, normas, reglamentos, procedimientos, bienes y servicios y cualquier otra cosa que se utilice para enfrentar los problemas representados por la entrada. El hospital propiamente dicho con sus servicios, su personal y sus insumos de índole diversa, así como la institución educativa con sus docentes, sus programas, bibliotecas y demás servicios; son ambos ejemplos de procesos.

6. En la salida se va a encontrar por supuesto el producto del haber enfrentado procesos a problemas. Embarazadas controladas y recién nacidos eutróficos. Porcentaje casi inexistente de desnutrición. Enfermos crónicos con sus dolencias controladas, pacientes intervenidos quirúrgicamente con éxito. También, alumnos promovidos de semestre en sus carreras y egresando de las mismas para incorporarse a los puestos de trabajo. Los productos son muy variados en otros sentidos; entre los mismos están la satisfacción de quienes prestan el servicio y de los usuarios de los mismos, así como el impacto que sobre la sociedad tengan dichos productos. Además son importantes los costos de la producción. Como se ve, aquí son importantes las nociones de calidad, eficiencia, eficacia, cobertura, efectividad, productividad, productividad y otros.

7. El asa cibernética o mecanismo de retroalimentación consiste en un retorno que se hace desde la salida del sistema hacia el proceso para informar acerca del grado de idoneidad con el cual se están logrando los resultados deseados. Siguiendo con ejemplos útiles, se ha cumplido exitosamente con la campaña de inmunización contra el sarampión pero continúa presentándose un número importante de casos y de defunciones por esa causa; el proceso debe ser revisado para encontrar fallas en el antígeno, en la cadena de frío o en cualquier otro elemento de dicho proceso; un número elevado de reprobados en una

39

asignatura también debe llamar la atención; o la protesta de los habitantes rurales por la insuficiencia de servicios curativos mientras no prestan ninguna atención a los esfuerzos que desde el servicio de salud se hacen para la promoción y la prevención.

8. Es posible que las asas cibernéticas viajen también a la entrada del sistema, ya que productos inadecuados harán que en la misma se acumule mayor cantidad de problemas de tipos semejantes; o, por el contrario, que el funcionamiento apropiado con productos deseados traiga como consecuencia el control o la desaparición de algunos problemas, lo cual determinaría necesarias modificaciones en los procesos ya que hay actividades que no se van a justificar. También va a suceder que si algunas situaciones dejan de ser problemas, van a permitir la emergencia de otros que antes no lo eran, como es el caso de la importancia creciente de las afecciones crónicas y degenerativas en la medida que se controlan las infectocontagiosas, la desnutrición, las enfermedades de la primera infancia y aumenta la expectativa de vida. Todo lo anterior también debe producir modificaciones y ajustes en los procesos.

9. Los conceptos de desagregación y agregación de los sistemas también son de interés.

10. La desagregación se refiere a la descomposición del sistema en subsistemas, para su estudio, siempre y cuando esto sea lógico y posible. De lo que se trata es de un proceso de análisis, que permita descomponer al sistema total en porciones que puedan ser estudiadas de la misma forma que se ha propuesto hasta ahora, utilizando las nociones de entrada, proceso, salida y retroalimentación. Cuando se describió la entrada del sistema de salud pudo apreciarse que el problema general está conformado por una gran cantidad de problemas específicos: embarazadas, infantiles y preescolares, gente enferma, personas que creen padecer de una enfermedad venérea, expendio de alimentos con falta de higiene, matadero en el cual no se cumplen las normas, niños susceptibles al sarampión, y muchos más. Resulta evidente que con un solo y único tipo de proceso no van a lograr atenderse situaciones tan disímiles. Asimismo, los productos no son iguales ni los mecanismos de retroalimentación tampoco. Aparece entonces la necesidad de desagregar al sistema en subsistemas, y cuando sea necesario, a estos en subsubsistemas y a estos últimos en subsubsubsistemas, en una cadena que no para hasta que no se cumplan las expectativas del analista. En la perspectiva del sistema de salud del cual se ha venido hablando, la consulta prenatal, el servicio de emergencia, el servicio de inmunización anti sarampión o la hospitalización pediátrica son todos subsistemas a los cuales es posible identificar entrada, proceso, salida y asa cibernética. En cualquiera de esos subsistemas es posible identificar subsubsistemas o subsistemas de segundo orden. En el caso de la consulta prenatal, el médico o la enfermera son subsubsistemas, con entrada, proceso, salida y retroalimentación y que además poseen afectividad, conocimientos y habilidades. Una de las cosas que se pretende con la desagregación es la identificación de causas en la perturbación del funcionamiento del sistema y de los subsistemas, tal y como hace un mecánico con el motor o el sistema eléctrico de un vehículo.

11. La agregación es la reconstrucción del sistema original a partir de las partes que lo conforman; es la síntesis del sistema. Aquí aparecen varias consideraciones; una de ellas es la noción de metasistema, el cual es el sistema de jerarquía inmediatamente

40

superior, en el cual está contenido el sistema que se está estudiando. Una escuela universitaria tiene como metasistema a la facultad a la cual pertenece, la facultad a la universidad, la universidad al subsistema de educación superior, éste al sistema nacional de educación y así sucesivamente hasta llegar a la sociedad, el ecosistema y más allá. En el caso de salud, el hospital y su red de ambulatorios forman parte de un distrito sanitario, el cual a su vez es un elemento de la estructura sanitaria de un estado, la cual es regulada y normada por un ente nacional rector en salud y aquí, también, sucesivamente. Esta noción de metasistema también es de importante consideración, ya que muchas veces la causa de los problemas no está en el sistema que se analiza. Otro comentario es el que cuando el analista se ubica en un subsistema y lo convierte en el centro de su atención y estudio, dicho subsistema pasa a constituirse en sistema y el sistema al cual pertenece es su metasistema. Si se detecta que el mal funcionamiento de la consulta de prenatal es la actitud del médico y se decide centrar la atención en el análisis de este profesional, entonces él es el sistema, la consulta el metasistema y el hospital el metametasistema.

12. Con relación a los sistemas quedan aún muchas otras consideraciones como son las relacionadas con estructura y funcionamiento, cambio estructural, sistemas complejos, autonomía de los sistemas, transformación de los sistemas, equilibrio para compensar contradicciones y sistemas autopoiéticos, homeostasis del sistema, las cuales son de gran utilidad para el establecimiento de relaciones entre lo normativo y numérico con los enfoques estratégicos situacionales.

13. Las críticas a la teoría de sistemas para el estudio de situaciones sociales resultan frecuentes y entre las cosas que se señalan están las referidas a que las situaciones sociales son imposibles de delimitar11 y las que señalan el carácter funcionalista con el cual se ha tratado la teoría11. Ambas observaciones son válidas, pero han ido siendo superadas con aportes como los de Valera y Maturana, citados por Matus13 y por la concepción de situación planteada por este último. Ya en la introducción de la obra citada, Matus llama la atención acerca de la “transformación estructural de los sistemas” y a que se utilice la misma para enriquecer aun más el método dialéctico, tomando en cuenta los siguientes requisitos:

a) Trabajar con “sistemas complejos”, en los cuales en la unidad existe la diversidad, por lo cual dicha unidad o totalidad es la síntesis de múltiples determinaciones. Un sistema complejo se caracteriza porque contiene múltiples subsistemas fuertemente conectados. Lo “político” y lo “económico” sólo pueden ser analizados como partes de una unidad: el sistema complejo.

b) Autonomía de los sistemas: los sistemas sociales son autónomos. Nada está fuera de ellos. Si se alteran o perturban, el origen de estos procesos está en el interior del sistema. Si al perturbarse se regulan para regresar al equilibrio, se trata de una “autorregulación”. El sistema produce totalmente su propio combustible. Si se reproducen o amplían, se trata de una “auto reproducción”. También se auto observan y se autoanalizan. En síntesis, son sistemas que se auto dirigen y auto controlan como resultado de una confrontación entre fuerzas sociales.

c) Los sistemas sociales se “auto transforman” y tienen conciencia de ello; es decir, tienen historia y hacen su propia historia. A la vez que tienen finalidad, tienen

41

conciencia de la misma. Se auto dirigen conscientemente y una de esas direcciones es la transformación. Esto implica el concepto de “estructuras” en los sistemas y que la transformación es algún cambio de las mismas.

d)Estos párrafos acerca de la teoría de sistemas han sido tomados de los trabajos de Mario Chaves14 y de Carlos Matus13, y las críticas, de los escritos de Testa11. El enfoque de Chaves es efectivamente de carácter funcionalista, mientras que Matus se centra en los sistemas de estructuras. Uno y otro resultan de utilidad; el primero como herramienta didáctica en los procesos de análisis y evaluación de los establecimientos y servicios, y el segundo para el análisis de los aspectos políticos necesariamente involucrados en los procesos de planificación global y sectorial.

Uno de los comentarios de Testa, el relacionado con la imposibilidad de establecer límites a las situaciones sociales, bien podría ser enfrentada, sin negar la esencia de su validez, con la noción de metasistema, en el sentido de explicar progresivamente hacia afuera agregando sucesivamente “capas” de metasistemas, en la medida que las explicaciones lo ameriten.

EL ANALISIS DE INSTRUMENTOS Y ACTIVIDADES

Ya se ha conversado algo acerca de la importancia que se le confiere. Vale la pena insistir en que es una herramienta de utilidad para la evaluación cuantitativa de programas e instituciones de salud y educación; al menos esos son los usos conocidos hasta el momento. También sirve a la programación de las actividades institucionales, permitiendo la elaboración de presupuestos por programas. Asimismo abre posibilidades para la investigación como una consecuencia de los hallazgos de las evaluaciones.

El análisis instrumental se realiza principalmente sobre períodos anuales y debe contarse con toda la información correspondiente a dicho período anual. Dicha utilización anual no es una limitación para el uso en períodos más cortos, como se hace en la propuesta formulada hace pocos años por un equipo de trabajo conformado por técnicos de OPS y del Ministerio de Salud, en Venezuela15.

En los párrafos siguientes se van a presentar los elementos originales de la técnica, evitando en lo posible hacer consideraciones acerca de una posible rigidez de la misma. Esas consideraciones se harán a posteriori, cuando, tal y como se menciona al final de los comentarios acerca de la teoría de sistemas, se intente establecer relaciones entre lo normativo y cuantitativo y lo cualitativo, estratégico y social.

Para el desarrollo de los diferentes aspectos de la metodología, en la descripción que sigue se va a recurrir a ejemplos relacionados con la atención médica, ambulatoria o de internado, insistiendo, sin embargo y tal como se menciona antes, en la amplitud de sus posibilidades de uso, en el ámbito de los programas y actividades de salud y en otras áreas como la de educación16,17,18,19.

La base para estas notas la constituyen los trabajos de Ahumada y col.3, Camel20, Carrillo12

y la División de Estadística Vital del MSAS21.

42

El análisis de instrumentos y actividades comprende varias etapas bien diferenciadas:

1) Reconocimiento de la organización e inventario de las unidades de producción.

2) Asignación de gasto indirecto.

3) Análisis de instrumentos y de actividades.

4) Normalización de instrumentos y actividades.

RECONOCIMIENTO DE LA ORGANIZACIÓN E INVENTARIO DE LAS UNIDADES DE PRODUCCION.-

Se refiere al conocimiento que debe adquirirse acerca de la estructura, organización, funciones y actividades que se cumplen en la institución objeto de análisis. Para cumplir con esto, se recurre a fuentes de información variadas, las cuales incluyen organigramas, entrevistas con personal directivo y técnico, revisión de informes y a la observación directa. Lo que se pretende es la identificación de todas las UNIDADES DE PRODUCCION que la conforman.

La unidad de producción se define como un conjunto de recursos locativos, de personal, materiales, y de cualquier otra índole, asignados directa y específicamente para que realicen actividades, también específicas, inherentes al propósito de la institución.

Este término ha sido de uso tradicional en el modelo. Es recomendable aclarar que en otros casos se le utiliza para denotar la unidad con la cual se mide lo que se produce (metros de tela, litros de aceite). Este no es el significado aquí, sino como equivalente a la expresión servicio, el conjunto de los cuales conforma departamentos.

Una unidad de producción debe ser perfectamente diferenciable de cualquier otra que forme parte de la institución; así, no es posible confundir la dirección del establecimiento con su oficina de administración o con uno de sus servicios clínicos o de apoyo diagnóstico. Cada una tiene recursos asignados diferentes y el producto de su actividad también es específico.

Cada unidad produce un solo tipo de actividad, atención o bien; esto es importante dejarlo bien claro porque en el organigrama estructural pueden aparecer dependencias con denominaciones tales como “servicio de biblioteca, reproducción y archivo”, o “servicio de aseo, mantenimiento y transporte”, siendo necesario su desagregación a los fines del análisis, ya que brindar servicios de biblioteca, reproducir, archivar, transportar, etc. son todas actividades específicas, claramente diferenciables unas de otras y que consumen recursos también específicos. Para insistir un poco más en el asunto, en los establecimientos de salud, el servicio de inmunizaciones contiene tantas unidades de producción como tipos de antígeno se apliquen, ya que no es lo mismo aplicar una dosis de anti sarampión que de Sabin o de toxoide tetánico.

43

Una vez que se ha completado la identificación de todas las unidades de producción que forman parte del establecimiento o institución se procede a clasificarlas en unidades de producción general, unidades de producción intermedia y unidades de producción final.

Comenzando por las del último tipo, la UNIDAD DE PRODUCCION FINAL es la que está involucrada y responsabilizada directamente en la producción de actividades tendientes a la solución de un problema específico incluido dentro del problema general que justifica la existencia de la institución. Si se recuerda el enfoque sistémico, la justificación del establecimiento de salud (hospital, ambulatorio, etc.) es el problema general de salud de la población de su área de influencia; las prenatales que acuden para que su embarazo sea controlado son una parte específica de la generalidad, así que la CONSULTA PRENATAL es una unidad final. Lo mismo sucede con el servicio de emergencia, la hospitalización pediátrica o la consulta de cardiología. Su producción es final porque enfrentan y resuelven sobre situaciones que son la razón de ser del establecimiento. También se pueden tomar ejemplos provenientes de las instituciones educativas; del Curso Medio de Salud Pública debe egresar un profesional con conocimientos, habilidades, destrezas y sensibilidad tales que le permitan desempeñarse idóneamente en un campo de trabajo. El curso, y dentro del mismo sus etapas son unidades de producción final de los establecimientos educativos, ya que su fin último es entregar a la sociedad a sus egresados para que se incorporen a los puestos de trabajo.

La UNIDAD DE PRODUCCION INTERMEDIA apoya a la unidad final con el objeto de que el producto de estas últimas sea lo más óptimo posible. En el caso de un establecimiento de salud son ejemplos típicos el laboratorio, o el servicio de radiología, a los cuales recurre el médico para confirmar su presunción diagnóstica de primer episodio de coma diabético en un niño o la presencia de una neumonía con derrame pleural. La producción de las unidades intermedias permite que en las unidades finales se tomen decisiones más sustentadas. También son ejemplos de unidades de producción intermedia el quirófano, la sala de partos y la unidad de cuidados intensivos, aunque con respecto a esta última hay nuevas orientaciones con respecto a su clasificación, como consecuencia de los esfuerzos de creación del “quinto departamento”.

En el caso de instituciones educativas, si los cursos y carreras son sus unidades finales, los departamentos académicos que intervienen en la docencia con sus asignaturas, sus clases teóricas y prácticas y sus asesorías, son unidades cuya producción es intermedia.

Una UNIDAD DE PRODUCCION GENERAL está involucrada en todo el funcionamiento institucional, influyendo y apoyando a todas o a algunas unidades de producción intermedia y final. El ejemplo más típico es el de la dirección de un establecimiento educativo o de salud. La dirección debe estar pendiente de todo lo que acontece en cualquier otra unidad, bien sea el quirófano, la emergencia, el servicio de historias médicas o la hospitalización pediátrica. Lo mismo sucede con el servicio de administración, el cual debe estar pendiente de los insumos que requieren para su funcionamiento, el laboratorio, la sala de partos, radiología, el quirófano o cualquiera de los servicios finales. El servicio de aseo es requerido por todas las unidades intermedias o finales del establecimiento.

44

Sobre estos apoyos se insistirá más adelante cuando se trate lo concerniente al gasto indirecto.

Una vez que han sido identificadas todas las unidades de producción general, intermedia o final que conforman el establecimiento o la institución objeto del análisis, se procede al inventario de recursos de cada una de las mismas.

Cuando se intentó la definición de unidad de producción se habló de recursos asignados directa y específicamente. De lo que trata el inventario es precisamente de la calificación y cuantificación de esos recursos. Como se señala al inicio de estos últimos párrafos, cada unidad debe ser inventariada por separado; para estos fines se utiliza un primer formato denominado HOJA DE INVENTARIO, el cual tiene la conformación que se presenta en la página siguiente (figura1).

Antes de entrar a considerar la forma de incluir los datos en la hoja, resulta conveniente comentar algo acerca de las fuentes de información. Estas no son más que las nóminas del personal, los informes del servicio de administración y los pedidos despachados por los diferentes depósitos, entre otras posibles.

Con respecto al personal hay que señalar lo siguiente, y es que si una persona aparece en la nómina de un establecimiento pero no labora en el mismo por cualquier motivo, deberá ser excluida del inventario de dicho establecimiento. Esta ha sido una situación muy común en dependencias de los Ministerios de Salud: una persona tiene su cargo en la Unidad Sanitaria pero su trabajo lo realiza en el Hospital; si ambos van a ser analizados, esta persona se excluye de la Unidad y se incluye en el Hospital ya que es en este último donde realiza su trabajo. Colocarla en el inventario de la Unidad sería ilógico y se aumentarían injustamente sus costos de producción.

Algunos de estos aspectos relacionados con la recolección de la información necesaria para el inventario presentan obstáculos derivados de la inexistencia total o parcial de la misma o de la resistencia a suministrarla, sobre todo la administrativo-financiera, por la incomprensión de los responsables de la misma, al confundir un análisis de sistemas cuyo propósito es el de producir mejoras institucionales sin involucrarse en asuntos referidos al control o la auditoría.

Con respecto al formato de la hoja, tiene un encabezado con tres líneas para su identificación:

AREA: se refiere a la zona a la cual pertenece administrativamente el establecimiento; en el caso de un hospital, el Distrito Sanitario en el cual está ubicado.

ESTABLECIMIENTO: corresponde al establecimiento objeto del análisis

UNIDAD DE PRODUCCION: identifica la unidad a la cual corresponde la hoja de inventario, bien sea la dirección, el servicio de emergencia, el quirófano o cualquier otra.

45

Luego hay tres columnas, una de descripción, otra de cantidades reales y la última de cantidades monetarias.

La columna de descripción es de carácter cualitativo, tanto para los recursos humanos como para los materiales, se van a asentar en esta columna los diferentes tipos de recursos involucrados en la producción de una determinada unidad; por ejemplo, en una consulta prenatal, obstetra, enfermera, auxiliar, secretaria; material médico quirúrgico; asignación por uniformes; toxoide tetánico; etc. Pero en esta columna no se señalan cantidades. Para eso son las otras dos.

La siguiente columna se refiere a CANTIDAD REAL. En la misma se van asentar cifras tales como las horas que tiene contratadas cada uno de los tipos de personal al año. Por ejemplo, si un médico tiene una contratación de 6 horas diarias, a la semana trabaja 30 y en 50 semanas del año el total es de 1500 horas-año; esta última cifra es la que se asienta. Lo mismo se hace con el resto de los tipos de personal. Por convenimiento el personal se cuantifica en el modelo en horas-año. No se va a hablar de un médico adjunto ni de una enfermera, sino de “X” número de horas-año de médico adjunto o de “Y” número de horas-año de enfermera.

Figura 1. Formato de hoja de inventario de las unidades de producción

ÁREAESTABLECIMIENTOUNIDAD DE PRODUCCIÓNINVENTARIO DE RECURSOS

DESCRIPCIÓNCANTIDAD

REAL MONETARIAI. GASTO DIRECTO

A) RECURSOS HUMANOS

Personal medico y enfermera

Se describe por año, un medico 6 hs de contratación/dia, por semana son 30 al año son 1500 hs

Lo que se paga, monetario

Sub total recursos humanosB) RECURSOS MATERIALES

Subtotal recursos materialesTOTAL GASTO DIRECTO

II. GASTO INDIRECTO

TOTAL GASTO INDIRECTOGASTO TOTAL

46

El uso de la metodología en unidades de tiempo menores al año, como el cuatrimestre, el trimestre o el mes, hace que sea preferible hablar de horas-período.

El recurrir a la cantidad de horas de contratación en lugar de al número de cargos merece un comentario adicional para justificarlo. Es frecuente, sobre todo en las actividades preventivas, el que una persona se desempeñe durante su jornada diaria o semanal en diferentes servicios, con lo cual sus horas de contratación deben ser repartidas entre los mismos. En los mismos servicios curativos, la contratación de un cirujano debe contemplar tiempos en área quirúrgica, en consulta externa, en hospitalización y hasta en administración.

Esta columna también puede utilizarse para asentar la cantidad de cada tipo de insumo distinto al personal, como frascos de toxoide, cantidad de bajalenguas, etc., pero es infrecuente que se haga.

La última de las tres columnas se refiere a la CANTIDAD MONETARIA; lo que se le paga a cada tipo de personal y el dinero gastado en cada partida de recursos materiales. En cuanto al personal, se refiere a la remuneración total anual (básico, compensaciones, bonos, etc.).

Una vez asentadas las cantidades reales y monetarias correspondientes a recursos humanos, se obtienen su subtotal real y monetario. Es recomendable completar todo el inventario de los recursos humanos, antes de iniciar el de los recursos materiales.

Para asentar los gastos por recursos materiales se utiliza el clasificador de partidas vigente y para no alargar la tarea sólo se asientan los códigos, evitando las descripciones, lo cual hace el trabajo más tedioso. Una vez asentados todos los códigos y las cantidades monetarias correspondientes, se obtiene el subtotal recursos materiales, expresado en cantidades monetarias.

El paso siguiente consiste en sumar el subtotal de recursos humanos con el subtotal recursos materiales para obtener el TOTAL GASTO DIRECTO.

Insistiendo un poco más sobre las fuentes de la información. En cuanto a personal son las nóminas del establecimiento, las entrevistas con el personal que labora en cada unidad y la observación directa del analista. Para los recursos materiales, las hojas de presupuesto, los pedidos al depósito, entrevistas con el personal correspondiente y de nuevo la observación directa. Aquí se pueden presentar algunas dificultades a las cuales es recomendable dedicarles algún tiempo ya que aparte de su importancia en la resolución de situaciones directamente relacionadas con la calidad del producto final del estudio del establecimiento o institución objeto del análisis, son de utilidad para adiestrar en la aplicación de criterios y el establecimiento de prioridades desde un punto de vista general. Un ejemplo va a servir de ilustración para la comprensión de lo que se plantea.

La enfermera jefe informa que en el establecimiento se cuenta con los servicios de 14 enfermeras, cada una de las cuales tiene una contratación anual de 2000 horas, lo que hace un total anual de 28000 horas-año de enfermera. Esas enfermeras trabajan de día y de noche

47

y distribuyen su tiempo entre los servicios en las cuales se les necesita: luego de dejar organizado el trabajo en la hospitalización obstétrica, entran a la sala de partos para ayudar al médico en una cesárea y de allí van a la emergencia. ¿Cómo hacer para distribuir esas horas años entre las tres o más unidades en las cuales interviene la enfermera? Un criterio para resolverlo es recurriendo al volumen de producción de cada una de las unidades involucradas y al tiempo medio que en cada una de esas unidades se requiere para la obtención de una unidad de producto. Esta dificultad puede presentarse también con las partidas correspondientes a gastos de funcionamiento.

Recordar que a cada unidad de producción le corresponde una hoja de inventario diferente. Hay unidades con una cantidad tan extensa de tipos de recursos que van a ameritar utilizar más de una hoja, pero al tener la misma identificación se consideran como una sola.

La segunda parte del formato se refiere al GASTO INDIRECTO, el cual se explicará una vez terminada la descripción de la hoja. Por ahora baste señalar que las unidades de producción general no tienen gasto indirecto, por lo cual su hoja de inventario contempla sólo el gasto directo, el cual es entonces igual a su gasto total. No es el caso de las unidades intermedias y finales, las cuales sí tienen gasto indirecto y por lo tanto su gasto total es el resultado de sumar su gasto directo más su gasto indirecto.

Sobre esto se volverá más adelante al tratar lo que se refiere al gasto indirecto.

LOS CRITERIOS

Antes de entrar en la consideración del Gasto Indirecto resulta conveniente hacer algunos comentarios acerca de la necesidad de recurrir a “criterios” para lograr la asignación de personal o de recursos de índole diversa a las unidades de producción. Esto es debido a que en ocasiones frecuentes la información necesaria para asignar los recursos no está disponible. Por ejemplo, no se conoce la forma en la cual se distribuyeron las horas del personal de enfermería entre los diferentes servicios en los cuales labora este tipo de personal; o no se conoce la cantidad de exámenes de laboratorio, por tipo, que se procesaron para cada servicio, o la magnitud del apoyo que el servicio de transporte brindó a cada unidad de producción. Son muchos más los ejemplos a los cuales podría recurrirse para destacar este problema que podría ser causa de interrupción del trabajo de análisis por la mencionada ausencia de información. Para resolver esta situación se diseñan criterios que permitan avanzar. Por supuesto que se pierde en concreción pero se compensa con un mejor conocimiento de la calidad de la información y no se produce la temida paralización del estudio.

Al utilizar criterios se acepta que a la realidad se accede por aproximaciones sucesivas. Lo ideal sería no tener la necesidad de recurrir a los mismos porque todas las fuentes de información producen datos completos y confiables. Eso sólo puede lograrse identificando las deficiencias e incluir medidas para su corrección en sucesivas programaciones.

Para ilustrar lo comentado se va a recurrir a un ejemplo tomado de uno de los ejercicios que se utiliza en la Escuela de Salud Pública. En el mismo se informa que en el establecimiento objeto de análisis trabajan 24 auxiliares de enfermería en los servicios de Quirófano y Sala

48

de Partos, de Hospitalización, de Emergencia y en las Consultas de Cirugía y Medicina. Cada auxiliar tiene una jornada diaria de 7 horas y trabaja el equivalente de 250 días en el año. Al multiplicar 24 auxiliares de enfermería por 250 días de trabajo y por 7 horas diarias se obtiene un total de 42.000 horas año de este tipo de personal. Los únicos servicios en los cuales se conoce la cantidad de horas-año asignadas son las dos consultas, con 750 cada una.

Una manera (no la única) de aproximarse a la distribución del personal entre los servicios es basándose en la información acerca de la producción de los mismos.Comenzando por Quirófano y Sala de Partos, su producción fue la siguiente:

62 intervenciones quirúrgicas1312 partos atendidos

111 curetajes practicados.

Son tres productos diferentes por lo cual se debe buscar su homogeneización. La misma puede lograrse asignando a cada uno un tiempo medio de duración, con lo cual la unidad de medida de las tres actividades es el tiempo. Supóngase que los miembros del equipo de trabajo les asignan los siguientes tiempos medios:

Para una intervención quirúrgica 1,5 horas,La atención de un parto 0,5 horas

La realización de un carretaje 0,25 horas.

Al multiplicar esas duraciones por la cantidad de cada uno se obtiene:

Intervenciones quirúrgicas: 62 x 1,5 = 93Partos atendidos: 1312 x 0.5 horas = 656Curetajes practicados: 111 x 0,25 = 27,75TOTALDE HORAS 876,75

No sólo se logró la homogeneización deseada, sino que se obtiene una aproximación del tiempo trabajado en el Servicio por los médicos, con lo cual puede obtenerse también una estimación de la cantidad de horas de auxiliares de enfermería. En tal sentido, a esas horas de trabajo hay que agregarle un tiempo antes de la llegada del médico y un tiempo después de la salida de este profesional, el primero para labores relacionadas con la preparación de la actividad y el segundo para atender las necesidades del paciente y para dejar el servicio en condiciones de ser utilizado nuevamente. A cada una de esas actividades de la auxiliar el equipo de trabajo acuerda asignarle media hora, con lo cual su tiempo en el servicio será igual a dos veces el tiempo de trabajo médico: ½ hora antes + 1 hora trabajando con el médico + ½ hora después = 2 horas. Si el trabajo médico fue de 876,75 horas durante el año, entonces el de auxiliares de enfermería fue de 876,75 x 2 = 1753,5.

De esta forma, de las 42.000 horas iniciales se han distribuido 1.500 en las consultas y 1753,5 en Quirófano y Sala de Partos. Restan 38.746,5 para ser distribuidas entre la Emergencia y la Hospitalización.

49

Pasando a la Emergencia, esta es una unidad de producción que trabaja todos los días del año, las 24 horas de cada día, por lo cual el mínimo de horas de auxiliar de enfermería a asignarle es de 8760 (365 x 24 = 8760) para que en cada momento haya una auxiliar de enfermería apoyando el trabajo médico. Esto significa que si a la Emergencia de ese centro asistencial se asigna un médico para las 24 horas, este profesional habrá trabajado en una relación de uno a uno (1:1) con la auxiliar de enfermería. Esta relación no parece recomendable porque es, entre otras cosas, ineficiente, ya que el cumplimiento de la orden médica se vería limitada. Más conveniente parece una relación de 1:2 y la misma determinaría que el personal auxiliar para la Emergencia es de 17.520 horas-año (8760 x 2).

Restando esas 17.520 horas de las 38.746,5, quedan para las actividades de hospitalización 21.226,5 horas.

Continuando con datos para el ejemplo, la Hospitalización de este centro asistencial está conformada por cuatro servicios: Medicina, con 14 camas; Cirugía, con 4 camas; Obstetricia, con 18 camas; y Pediatría con 14 camas. Entre estos cuatro servicios se distribuyen las 21.226,5 horas. ¿Cómo hacerlo?

Una forma podría mediante una división simple entre cuatro, pero no parece justo ya que el número de camas es diferente entre los servicios. Entonces podría hacerse en base al número de camas; pero aquí surge un inconveniente y es que hay dos servicios con 14 camas, a cada uno de los cuales le correspondería igual número de horas. Pero si uno de los dos trabaja con una ocupación de 100 % y el otro con una ocupación del 50 %, el primero tendría 14 camas funcionando, mientras que el segundo sólo 7. Lo mejor es distribuir esos recursos de personal tomando en cuenta la producción de cada uno de los servicios y la mejor manera de medir esa producción es con los días de hospitalización. En el servicio de Medicina fueron 3120, en el de Cirugía 263, en Obstetricia 3212 y en Pediatría 4434. La suma de esos días de hospitalización totaliza 11029. Dividiendo las horas a repartir (21.226,5) entre dicho total se produce un cociente que expresa las horas de auxiliar de enfermería para cada día de hospitalización:

21.226,5/11.029 = 1,9246078

Al multiplicar ese valor constante por la cantidad de días de hospitalización de cada servicio se obtiene el número de horas correspondiente:

Trabajo de enf Aux

SERVICIODÍAS DE HOSPITALIZACIÓN

CONSTANTE HORAS/AÑO

MEDICINA 3120

1,9246078

6004,77CIRUGÍA 263 506,17OBSTETRICIA 3212 6181,84PEDIATRÍA 4434 8533,72TOTAL 11029 - 21226,50

50

Aun es posible afinar más la asignación del personal a cada servicio. Se puede pensar que los servicios son diferentes en cuanto al tiempo que la auxiliar de enfermería debe dedicarle a cada día de hospitalización; por ejemplo que el día de hospitalización pediátrico requiere de la mayor intensidad de atención de este tipo, mientras que el que menos lo necesita es el obstétrico. Los miembros del equipo de trabajo discuten al respecto y, tomando como unidad el menos complejo se preguntan acerca de cuán más complejos son los demás en orden creciente. El resultado puede haber sido el siguiente:

Medicina 2,5Cirugía 2,0Obstetricia 1,0Pediatría 3,0

Lo cual significa que un día de hospitalización de Medicina equivale a 2,5 de Obstetricia, uno de Cirugía a 2,0 y uno de Pediatría a 3,0. Con esta información es necesario rehacer el cuadro anterior ya que los días de hospitalización se transforman en los valores que se presentan de seguido: Días Hosp X intensidad d atencion

Medicina 3120 x 2,5 = 7800Cirugía 263 x 2,0 = 526

Obstetricia 3212 x 1,0 = 3212Pediatría 4434 x 3 = 13302

Total __ 24840

Estas cuatro nuevas cantidades se suman (24840) y van a ser el nuevo denominador (el cual sustituye a los 11029 días de hospitalización) de las 21226,5 horas-año de personal auxiliar de enfermería a ser distribuidas entre las cuatro hospitalizaciones: Hs año / días con factor intensidad

21226,5/24840 = 0,854528... La nueva constante de distribución.Con esta información se modifica el cuadro de distribución anterior de las horas de auxiliar de enfermería:

SERVICIO/ intensidad de atencion

VALORCORREGIDO

CONSTANTE HORAS/AÑO

MEDICINA 2,5 7800

0,8545289

6665,33CIRÚGIA 2,0 526 449,48OBSTETRICIA 1,0 3212 2744,75PEDIATRÍA 3,0 13302 11366,94TOTAL 24480 - 21226,50

Al comparar esta distribución con la anterior se aprecia que los servicios de Medicina y Cirugía presentan modificaciones menores a la asignación inicial, mientras que el servicio de Obstetricia sufre una importante reducción, trasladándose ese personal

51

fundamentalmente al servicio de Pediatría, considerado como el de uso más intensivo del mismo.

Este ejemplo de la aplicación de criterios cuando no se dispone de la información concreta, el cual se llevó varias páginas es sólo una ilustración de lo que puede hacerse en tales casos de carencia de datos. Pueden generarse en las discusiones de trabajo del grupo de analistas procesos y productos semejantes para resolver situaciones relacionadas con el servicio de Transporte, con la Cocina y Alimentación, con el Laboratorio, la Lavandería o la Unidad de Cuidados Intensivos. Los ejercicios son interesantes y de utilidad para adquirir destrezas en procedimientos relacionados con el establecimiento de prioridades y la toma de decisiones.

Cuando se converse acerca del GASTO INDIRECTO se volverá sobre estos aspectos y quizás resulte conveniente utilizar algún tiempo, algunas páginas y mucha paciencia del lector para presentar ejemplos como los de Laboratorio y Lavandería.

ASIGNACION DE GASTO INDIRECTO.- (gasto indirecto es igual a apoyo)

Cuando se clasificaron y definieron los tipos de unidades de producción se dijo que las unidades intermedias apoyaban a las finales con la finalidad de mejorar la calidad de los productos de las mismas. Recuérdese el ejemplo del pediatra que se apoya en el laboratorio y en Radiología para precisar su diagnóstico de neumonía. Otro ejemplo es el del docente que facilita el proceso de aprendizaje con su exposición teórica, con su orientación en la actividad práctica y con la asesoría. Las unidades de producción general apoyan con su producción tanto a las unidades intermedias como a las finales. Ahí están la Dirección y la Administración tomando decisiones y asignando recursos para que tanto el laboratorio como la emergencia pediátrica funcionen. La palabra que establece la relación es apoyo.

Las unidades generales apoyan a las intermedias y a las finales; las unidades intermedias apoyan a las finales. Por acuerdo esos apoyos son verticales y descendentes, lo cual quiere decir que ni las generales se apoyan entre sí, ni las intermedias entre sí, ni las finales entre sí. Asimismo no hay apoyo de una final para una intermedia ni de una intermedia para una general. Recordar que es un convenimiento.Tratando de definir el gasto indirecto, el mismo no es más que la cuantificación monetaria de los apoyos. ¿Cuánto cuesta el apoyo que el laboratorio le brinda a la hospitalización de pediatría? ¿Cuánto cuesta el quirófano por concepto de aseo o de mantenimiento? ¿Qué valor monetario tiene el tiempo que la Dirección del establecimiento debió dedicarle a la atención de los problemas de la Unidad de Cuidados Intensivos?

La asignación del gasto indirecto se resuelve respondiendo a planteamientos tales como ¿Qué unidades son apoyadas por una determinada unidad? ¿Cuál es ese producto de la unidad que apoya el cual es requerido para el funcionamiento de las unidades apoyadas? Hay que recurrir a los ejemplos y el primero es el de la Dirección del establecimiento. Esta unidad general apoya a todas las unidades intermedias y finales que conforman el mismo (¡a las otras generales no, por acuerdo convenido!). La Dirección tiene como producto típico la decisión. Con las decisiones influye sobre el trabajo de las unidades finales. Esas decisiones pueden referirse a asuntos como mudar un servicio de sitio, hacer reparaciones de ambientes, amonestar a un personal, conceder vacaciones o permisos, asignar recursos,

52

etc. En última instancia lo decidido va a recaer sobre miembros del personal que debe ejecutar lo decidido; entonces, mientras más personal tiene una unidad de producción más posibilidad existe que la Dirección se ocupe de atender sus necesidades de apoyo. Si en una unidad intermedia o final trabajan 5 personas y en otra trabajan 20, la Dirección tendrá que dedicar a la segunda casi 4 veces más tiempo a la atención de sus problemas. Hay que recordar que el personal se cuantifica en el modelo en horas-año. Un ejemplo va ayudar a aclarar lo planteado.

Supóngase un establecimiento de salud conformado por las unidades A,B,C,D,E,F,G,H,I,J,K, además de la Dirección. Las unidades A Y B son de producción general; las unidades C,D Y E son intermedias y las restantes son unidades de producción final. Una vez finalizado el inventario de la Dirección, su gasto directo (también su gasto total) es de Bs. 3.000.000,00. Ese gasto total de la Dirección hay que transformarlo en gasto indirecto de las unidades que fueron apoyadas por la misma, y el criterio al cual se va a recurrir es la cantidad de horas-año con las cuales cuenta cada una de las unidades apoyadas. Estas horas-año se extraen de sus respectivos inventarios:

UNIDAD DEPRODUCCIÓN

HORAS/AÑO

A 1500 B 1000C 2700D 1300E 10000F 5000G 3500H 16000I 4200J 8000

TOTAL 50700A y B no entran en la cuenta

Debe recordarse que “A” y “B” no entran en la cuenta, porque son unidades de producción general al igual que la Dirección y por tanto, de acuerdo a lo convenido no reciben apoyo; bien pueden ser la Administración y el Servicio de Aseo. Esa es la razón por la cual no son tomadas en cuenta para la suma.

Las unidades intermedias pueden ser el laboratorio, el servicio de radiología y el quirófano, y las unidades finales, las hospitalizaciones, consultas externas, emergencia, etc.Entonces, se tiene una Dirección con un costo para tomar decisiones de Bs. 3.000.000,00 y esa cantidad monetaria hay que repartirla entre las unidades que son apoyadas con esas decisiones según el criterio de mayor proporción de decisiones en las unidades en las cuales hay más personal (mayor número de horas-año). Hay que repartir el gasto total de la

53

Dirección entre 50.700 horas año, correspondiéndole a cada hora-año la cantidad de Bs. 59,17 (3.000.000,00/50.700); éste se transforma en un valor constante el cual es igual a bolívares por concepto de Dirección que corresponden a cada hora-año de unidad de producción que recibe apoyo con decisiones. Entonces, esa constante se multiplica por el número total de horas-año en cada unidad. La cantidad resultante en cada caso es lo que esa unidad cuesta por concepto de Dirección.

UNIDAD DEPRODUCCIÓN

HORAS/AÑO CONSTANTE Bs. POR CONCEPTODE DIRECCIÓN

A 1500 3.000.000,oo/50.700B 1000C 2700

59,17

159.763,31D 1300 76.923,08E 10000 591.715,98F 5000 295.857,99G 3500 207.100,59H 16000 946.745,56I 4200 248.520,71J 8000 473.372,78

50.700Otro ejemplo es la Administración del establecimiento, la cual, continuando con las suposiciones, tiene un gasto total de Bs. 5.000.000,00. ¿Qué se hace en la Administración de un hospital o de una escuela universitaria? Se manejan cantidades monetarias para pagar personal y servicios y adquirir insumos. Los receptores de ese trabajo son las unidades de producción intermedia y de producción final y la manera de saber cuál cantidad le maneja la Administración a cada una de esas unidades es revisando sus hojas de inventario para conocer su gasto directo total.

Volviendo al caso anterior:

UNIDAD DEPRODUCCIÓN

GASTO DIRECTO CONSTANTEBs. POR CONCEPTO DEADMINISTRACIÓN

A 10.000.000,00 5.000.000,oo/43.800.00,ooB 7.000.000,00C 5.000.000,00

0,114

570.776,26D 1.500.000,00 171.232,29E 8.500.000,00 970.319,63F 1.500.000,00 171.232,29G 3.800.000,00 433.789,95H 12.000.000,00 1.369.863,01I 7.350.000,00 839.041,10J 2.300.000,00 262.557,08K 1.850.000,00 211.188,39

TOTAL 43.800.000,00 5.000.000,00

54

Lo que se va a repartir son los 5 millones de gasto total de la Administración, y esto se hace dividiendo esa cantidad entre el total del dinero que maneja en las unidades intermedias y finales (43,8 millones):

5.000.000,00/43.800.000,00 = 0,114

Lo cual significa que para administrar un bolívar de una unidad de producción intermedia o final, se gasta por concepto de Administración 0,114 bolívares.Cada unidad de producción apoyada por el servicio de Administración cuesta por dicho apoyo una cantidad igual a multiplicar esa constante por su gasto directo total. En el caso de la Unidad “K”, por ejemplo, cuyo gasto directo es de Bs. 1.850.000,00, la misma cuesta por Administración Bs. 211.188,39.

El servicio de Aseo es una unidad de producción general. Con su producto se mantienen aptos para ser utilizados todos los locales de las unidades de producción intermedia y de producción final (las otras unidades de producción general también se asean, pero hay que recordar que por convenimiento las unidades de producción general no se apoyan entre sí, por razones que se entenderán más adelante y en el ejercicio práctico). ¿Qué produce la unidad de Aseo?, pues el aseo de esos ambientes físicos en los cuales funcionan las unidades intermedias y finales y, mientras mayor superficie tenga cada una de las mismas, más tiempo debe dedicarse a su aseo; por lo tanto, un criterio para su distribución puede basarse en los metros cuadrados de superficie de cada una. Si una unidad que es apoyada por Aseo mide 150 M2 y otra la cual también requiere de aseo tiene una superficie de 15 M2, se requerirá de aproximadamente 10 veces más tiempo para la primera que para la segunda. De esta manera puede proponerse como criterio para transformar el gasto total de Aseo en gasto indirecto de las unidades que apoya, la superficie en metros cuadrados de cada una de estas últimas. Recurriendo de nuevo a las suposiciones del ejemplo ficticio, si al revisar la hoja de inventario de la unidad de Aseo se constata que lo que se gasta en pagar el personal que tiene asignado y en adquirir todos los materiales para que dicho personal realice sus labores asciende a la cantidad de 2,5 millones de bolívares; ese es su gasto directo y a la vez su gasto total. Esa cantidad monetaria debe ser dividida entre el total de metros cuadrados de todas las unidades que reciben el servicio de aseo, con lo cual se va a obtener un valor constante el cual representa lo que cuesta asear un metro cuadrado de unidad intermedia o final durante un año: Presupuesto es e 2,5 millones/m2

UNIDAD SUPERFICIECONSTANTE

Bs por concepto de aseo

A 20B 17C 22 7505,50 165.165,17D 17 127.627,63E 31 232.732,73F 78 585.585,59G 65 487.987,99H 39 292.792,79I 44 330.330,30J 18 135.135,14K 19 162.642,64

55

TOTAL 333 2.500.000,00

Como Se recordará, las unidades “A” y “B” no se toman en cuenta por ser también unidades de producción general. Por mencionar alguna, la unidad “G” tiene un costo por aseo de Bs. 487.987,99, por sus 65 M2, durante un año (65 x 7505,50 = 484.977,99).

Podrían continuar presentándose ejemplos de criterios a los cuales recurrir para la transformación de gastos totales de unidades que apoyan.

Algo importante de señalar es que los criterios utilizados en los tres ejemplos anteriores bien pueden no ser los únicos, por lo cual es posible recurrir a otros para lograr la distribución deseada. Todo depende del ingenio del analista, quien ante la dificultad que representa la ausencia de información concreta busca una aproximación a la misma.

En esto de la aplicación de criterios hay otras situaciones interesantes como las del servicio de mantenimiento, el de alimentación, la lavandería, el laboratorio, el quirófano o la unidad de cuidados intensivos.

En el último párrafo se mencionan unidades generales y unidades intermedias. El comentario se trae porque hay que tener claro que el gasto total de una unidad intermedia está dado por su gasto directo más la suma de todos los apoyos que recibe (su gasto indirecto total). Una vez que se tiene el gasto total de una determinada unidad intermedia, dicho gasto debe ser transformado en gasto indirecto de las unidades finales a las cuales apoya con su producción. Para esto, tal y como fue mencionado, se debe recurrir también a criterios si no se dispone de la información apropiada. En el caso del Laboratorio, los sueldos de su personal más todo lo que se invierte para comprar reactivos y otros materiales necesarios conforman su gasto directo. El apoyo que recibe de la Dirección, de la Administración, de Aseo, de Mantenimiento y de cualquier otra unidad general, constituyen sumados su gasto indirecto. Sumando luego el gasto directo más el gasto indirecto se obtiene su gasto total. Este gasto total debe ser transformado en gasto indirecto de las unidades de producción final que son apoyadas por los servicios del Laboratorio (Emergencia, Consultas, Hospitalizaciones, etc.). Ahora bien, si toda la producción del Laboratorio está registrada y se tiene conocimiento pleno acerca de cuáles y en cuánto se apoyo a cada servicio, no hay dificultades para la distribución. En caso contrario hay que recurrir a los “criterios” del analista. En los ejercicios prácticos se insiste en estos aspectos.

Resulta conveniente comentar que al acuerdo referido a no asignar gastos indirectos entre las unidades generales no se recurre en todas las versiones de asignación de dicho gasto, en las cuales el gasto total de cada una de las mismas se reparte entre todas las demás que conforman el establecimiento, incluidas las generales. Esto puede verse en el libro de Drummond7, quien presenta no una, sino varias alternativas en tal sentido. Al respecto, hechos los cálculos que implican, las diferencias con respecto a la presentada aquí no son de magnitud importante, en relación con el propósito que se persigue, el cual es repartir las unidades que apoyan (generales e intermedias), para continuar el trabajo sólo con las de producción final.

A continuación se presenta una hoja de inventario (figura 2) correspondiente a una unidad final basada en uno de los ejercicios que regularmente se realizan en la Escuela de Salud

56

Pública , con la finalidad de apreciar como quedan distribuidos en la misma los diferentes componentes a los cuales se ha aludido.

Figura 2. Hoja de inventario de unidad de producción final

ÁREA: ModeloESTABLECIMIENTO: Unidad SanitariaUNIDAD DE PRODUCCIÓN: CONSULTA PRENATALINVENTARIO DE RECURSOS

DESCRIPCIÓNCANTIDAD

REAL MONETARIAI. GASTO DIRECTO

A) RECURSOS HUMANOS

OBSTETRA ENFERMERA

10002000

300.000,00125.000,00

Sub total recursos humanos 3000 425.000,00B) RECURSOS MATERIALES

20-214 30-325 80-816

75.000,0087.000,00135.000,00

Subtotal recursos materiales 297.000,00TOTAL GASTO DIRECTO 722.000,00

II. GASTO INDIRECTO

DIRECCIÓN ADMINISTRACIÓN ASEO LABORATORIO

58.000,0032.000,0018.000,00225.000,00

TOTAL GASTO INDIRECTO 333.333,00GASTO TOTAL 1.055.000,00

Al hablar de hoja de inventario, además de insistir en que debe elaborarse una hoja para cada una de las unidades de producción, sea general, intermedia o final, es conveniente aclarar que la hoja de inventario de un determinado servicio puede que esté conformado por un número de formatos superior a una sola hoja, porque la cantidad de datos a asentar es muy grande, debido a la cantidad de tipos de personal que labora en el mismo, a la variedad amplia de las partidas necesarias para los gastos de funcionamiento y al número de servicios generales e intermedios de los cuales recibe apoyo. En estos casos, cada formato lleva los mismos datos de identificación en cuanto a Área, Establecimiento y Unidad de producción.

El ejemplo que se presenta en la figura corresponde a un servicio final, por lo cual tiene tanto gasto directo (recursos de personal y gastos de funcionamiento) de 722.000 unidades monetarias, como gasto indirecto, por el apoyo que recibe de los servicios generales e intermedios, de 333.333,00; sumados los gastos directos e indirectos se obtiene el gasto total, de 1.055.000,00.

Si se tratase de un servicio intermedio, el gasto indirecto se conformaría sólo con el apoyo que recibiría de los servicios generales.

57

En el caso de los servicios generales, al haberse acordado que no reciben apoyo, la hoja de inventario sólo contempla su gasto directo, el cual es igual al gasto total en dicho tipo de servicios. ANALISIS DE INSTRUMENTOS Y ACTIVIDADES.-

Analizar es descomponer un todo en las partes que lo conforman. Es la labor constante de quienes se enfrentan al proceso del conocimiento haciendo uso de la teoría de sistemas con sus mencionadas limitaciones. Analizar para identificar las partes del todo que no funcionan bien por daño reversible o irreversible, a fin de realizar los arreglos o sustituciones que correspondan y reconstituir el todo en la síntesis.

En esta etapa corresponde analizar instrumentos y actividades, términos que se reservan para las unidades de producción final. Instrumentos y actividades se encuentran sólo en este tipo de unidades.

Es posible percatarse de que las únicas hojas de inventario que van a utilizarse de ahora en adelante en el trabajo son las correspondientes a las unidades de producción final, ya que en las mismas está contenida toda la información del inventario.

Los inventarios de las unidades generales fueron vaciados en las unidades de producción intermedia y final mediante la transformación de su gasto total en gasto indirecto de las mencionadas intermedias y finales. Ya esas hojas de inventario deben archivarse porque de continuar utilizándose se estaría tomando dos veces la información que les corresponde.

Lo mismo sucede con las unidades intermedias. Una vez obtenido su gasto total, el mismo es transformado en gasto indirecto de las unidades finales a las cuales apoyan; así que al igual que con las hojas de las unidades generales, las de las unidades intermedias también deben ser archivadas.

Insistiendo, en esta etapa del trabajo y en la siguiente y última, se utilizan sólo las hojas de inventario de todas las unidades de producción final. Ya la información correspondiente a las unidades generales e intermedias está guardada porque sus contenidos están distribuidos entre las unidades finales, en forma de gasto indirecto.

El INSTRUMENTO puede ser definido como una reunión de partes organizadas de acuerdo con una determinada tecnología y la cual se utiliza para producir o realizar una actividad específica.

Un destornillador es un instrumento: un mango de madera o cualquier otro material aislante, una barra metálica incrustada en dicho mango y terminando en su extremo libre en una paleta, una estría o en cualquier otra conformación adaptada al tornillo correspondiente; entre las partes hay que incluir las aptitudes del operario, sin pretender “cosificar” a los seres humanos. Las partes mencionadas están organizadas de acuerdo con determinada tecnología. Volviendo al ejemplo del destornillador, los hay que funcionan con la energía del operario,

58

otros que cuentan con mecanismos que realizan la operación con sólo empujar el mango; los hay también que funcionan con corriente continua o alterna.Los destornilladores, normalmente, sólo son útiles para atornillar y destornillar; a esto se refiere la actividad específica. No se va a pretender aserrar madera o introducir clavos en una pared con un destornillador.

Con respecto a la ACTIVIDAD, es el conjunto de tareas armonizadas tendiente a la obtención de un bien o servicio los cuales se utilizan para satisfacer una necesidad. Los tornillos sujetando, la madera aserrada, los clavos uniendo las partes de una mesa.

Los dos términos encuentran aplicación en la metodología que se viene desarrollando.

Los instrumentos están en las unidades de producción final y con su accionar se producen bienes y servicios específicos y necesarios. En la consulta prenatal hay reuniones de partes organizadas de acuerdo con determinada tecnología y que se utilizan para producir atención a las mujeres embarazadas.

Esos instrumentos deben ser identificados y cuantificados. Para hacerlo hay que revisar la hoja de inventario de la unidad de producción final correspondiente y observar los recursos que están asentados en la misma. De entre todos hay uno muy específico sin el cual no se puede realizar la actividad específica. Al final de las consideraciones acerca de GASTO INDIRECTO se presentó una hoja de inventario de una consulta prenatal ficticia (figura 3):

Figura 3. Inventario de unidad de producción final, a los fines de identificar recursos nuclear y adicionales

ÁREA: MODELOESTABLECIMIENTO: UNIDAD SANITARIAUNIDAD DE PRODUCCIÓN: CONSULTA PRENATALINVENTARIO DE RECURSOS

DESCRIPCIÓNCANTIDAD

REAL MONETARIAI. GASTO DIRECTO

A) RECURSOS HUMANOS

OBSTETRA ENFERMERA

10002000

300.000,00125.000,00

Sub total recursos humanos 3000 425.000,00B) RECURSOS MATERIALES

20-21430-32580-816

75.000,0087.000,00135.000,00

Subtotal recursos materiales 297.000,00TOTAL GASTO DIRECTO 722.000,00

II. GASTO INDIRECTO

DIRECCIÓN ADMINISTRACIÓN ASEO LABORATORIO

58.000,0032.000,0018.000,00225.000,00

TOTAL GASTO INDIRECTO 333.333,00GASTO TOTAL 1.055.000,00

59

Si la actividad que se produce en esa unidad final se denomina atención médica a prenatales, ¿cuál es el recurso que no puede faltar?, por supuesto que el médico obstetra. Este es el RECURSO NUCLEAR en el caso de esta unidad; los restantes son recursos adicionales. Lo de nuclear y adicionales no lleva implícita jerarquía sino especificidad. Este último comentario puede aclarse más con el ejemplo de un servicio de Higiene de los Alimentos, en el cual la jefatura la detenta un veterinario, pero el recurso nuclear es el inspector de salud pública por cuanto la actividad que se realiza en esa unidad es la inspección sanitaria (o de salud pública).

El recurso nuclear va a permitir la identificación y la cuantificación del instrumento.

En la consulta prenatal, El instrumento comienza a denominarse médico-obstetra. A continuación se aprecia la unidad con la cual se está haciendo la cuantificación real de dicho recurso nuclear; en este caso concreto es en horas.

Se debe determinar si la unidad con la cual se hace la cuantificación del recurso nuclear sirve también para cuantificar al instrumento. Para ello, el método exige que con una unidad instrumental debe ser posible producir una o más actividades y nunca lo contrario (que para producir una actividad deba utilizarse más de una unidad instrumental); y esto es algo que se cumple en este caso: en una hora médico-obstetra es posible atender a una o a más prenatales. Por lo tanto la hora es una buena unidad de medida del instrumento.

El instrumento se llama HORA MEDICO-OBSTETRA y en la unidad hay tantos instrumentos como horas de recurso nuclear; en el ejemplo citado son 1000 unidades (hs medico) instrumentales.

El recurso nuclear (el instrumento) no siempre es un tipo de personal. En hospitalización, el recurso alrededor del cual se colocan todos los demás y sin el cual no es posible atender pacientes es la cama; por lo tanto es el recurso nuclear. ¿Es posible hablar de la hora-cama? No, porque hospitalizar a un paciente significa mantenerle en una cama ad-hoc por períodos de 24 horas o más; entonces, serían necesarios 24 instrumentos horas-cama para producir un día de hospitalización. Por esto, el instrumento en este caso se denomina DIA-CAMA.

Ahora bien, en un servicio de hospitalización hay otra actividad, la cual es el egreso y un paciente que egresa ha estado varios días hospitalizado. Si el instrumento es la cama-día se entra en una contradicción porque deben utilizarse varios instrumentos día-cama para producir un egreso y eso es algo que, como ya se mencionó no acepta la lógica del modelo. Lo que sucede es que el egreso lo produce otro instrumento: la CAMA AÑO o cama-período.

En relación con la denominación y cuantificación de instrumentos todavía quedan cosas pendientes, las cuales van aclarándose en la medida que se haga uso de la metodología en la práctica.

Con respecto a la denominación y cuantificación de las actividades las mismas no representan mayor dificultad por cuanto aparecen registradas en los informes técnicos de

60

cada una de las unidades de producción final: prenatales atendidas por primera vez y en consultas sucesivas; número de consultas de emergencia; dosis de Sabin; egresos de hospitalización pediátrica; etc.

Una vez aclarado lo referente a instrumento y actividad debe pasarse a la etapa de análisis tanto del uno como de la otra; o sea hay que descomponer al todo instrumento y al todo actividad en las partes que los conforman. Para esto se recurre a un segundo formato de hoja, el cual contiene cuatro columnas de trabajo; las dos primeras son semejantes a las de la hoja de inventario y las otras dos van a permitir asentar los datos acerca de la composición. Este formato se presenta en la figura que sigue.

Figura 4. Formato para el análisis de instrumentos y actividades

ÁREA: Modelo ACTIVIDADConsulta

ESTABLECIMIENTO: Unidad sanitaria INSTRUMENTOHs medico

UNIDAD DE PRODUCCIÓN: CONSULTA PRENATAL CANTIDADINVENTARIO DE RECURSOS

DESCRIPCIÓNCANTIDAD COMPOSICIÓN

REAL MONETARIA REAL MONETARIAI. GASTO DIRECTO

A) RECURSOS HUMANOS

Sub total recursos humanosB) RECURSOS MATERIALES

Subtotal recursos materialesTOTAL GASTO DIRECTO

II. GASTO INDIRECTO

TOTAL GASTO INDIRECTOGASTO TOTAL 1.055.000,00 1.055,00

Al igual que con la hoja de inventario, a cada unidad de producción final se le abre una hoja de análisis. Esa hoja, también como la de inventario tiene unos datos de identificación (área, establecimiento, unidad de producción). Luego aparece una información acerca del nombre de la actividad, el nombre del instrumento y la cantidad de este último.

En la columna matriz y en las dos primeras columnas de trabajo se copian exactamente los mismos datos contenidos en la hoja de inventario de esa unidad de producción.

61

Se cumple con todo lo indicado anteriormente para identificar y cuantificar el instrumento y tanto la definición como la cantidad se asientan en la parte superior ya mencionada de la hoja.

¿Para qué son las otras dos columnas?

Cada cantidad asentada en las dos primeras columnas de trabajo va a ser dividida entre la cantidad de instrumentos. Es una regla de tres simple que se repite con cada una de esas cantidades asentadas. En el ejemplo se va a utilizar la misma información de la consulta prenatal (figura 4):

Figura 5. Hoja de análisis de instrumentos de la unidad Atención prenatal

ÁREA: MODELO ACTIVIDADCONSULTA MÉDICA

PRENATAL

ESTABLECIMIENTO: UNIDAD SANITARIA INSTRUMENTOHORA MÉDICO

OBSTETRAUNIDAD DE PRODUCCIÓN: CONSULTA PRENATAL CANTIDAD 1000

INVENTARIO DE RECURSOS Analisis de instrumento

DESCRIPCIÓNCANTIDAD COMPOSICIÓN

REAL MONETARIA REAL MONETARIAIII. GASTO DIRECTO

C) RECURSOS HUMANOS

OBSTETRAENFERMERA

InventarioDe la unidad

de produccion10002000

Inventario d la unidad de produccion

300.000,00125.000,00

12

300,00 (entre mil)125,00(entre mil)

Sub total recursos humanos 3000 425.000,00 Pago de personal 425,00D) RECURSOS MATERIALES

20-21430-32580-816

75.000,0087.000,00135.000,00

75,0087,00135,00

Subtotal recursos materiales 297.000,00 Recursos Materiales

297,00

TOTAL GASTO DIRECTO 722.000,00 722,00IV. GASTO INDIRECTO

DIRECCIÓNADMINISTRACIÓNASEOLABORATORIO

58.000,0032.000,0018.000,00225.000,00

58,0032,0018,00225,00

Instrumento es hs. medico obstetra

TOTAL GASTO INDIRECTO 333.000,00 333,00GASTO TOTAL 1.055.000,00 1.055,00

Ahora es posible conocer la composición del instrumento hora médico obstetra, la cual tiene un costo medio de Bs. 1055,00, resultado de dividir el gasto total de la unidad de producción entre el total de instrumentos (1.055.000,00/1000 = 1055,00). Esos 1055 bolívares del costo medio se descomponen en 722,00 para gasto directo y 333,00 por gasto indirecto. A su vez el gasto directo se descompone en 425 bolívares para el pago de personal y 297 para recursos materiales. Y así se puede continuar en el conocimiento de una unidad instrumental.

62

La utilidad de la composición está en que permite apreciar si hay desperdicios que contribuyan a hacer al instrumento ineficiente y establecer los correctivos a los fines de la programación. También pueden detectarse problemas de calidad y eficacia, cuando los recursos están asignados en cantidades y proporciones muy inferiores a las recomendables.

La composición de la actividad también es posible obtenerla siguiendo un procedimiento similar. La hoja que se utiliza es muy parecida; en lo que varía es en lo referente a CANTIDAD. En este caso lo que se va a colocar es la cantidad total de actividades y éste número va a ser el divisor fijo entre el cual se van a dividir todos los conceptos numéricos que aparecen en las dos primeras columnas. En la página siguiente se va a presentar la hoja con el manejo correspondiente a la composición de la actividad (figura 5).

Al revisar la hoja se puede apreciar efectivamente que cada una de las cantidades asentadas en las dos primeras columnas fue dividida entre las seis mil consultas que se realizaron durante el año. Esto permite obtener el costo de esta consulta por cada uno de los conceptos involucrados. Al sumar todos los resultados de las divisiones se obtiene el costo medio de una consulta, el cual también puede obtenerse dividiendo el gasto total entre el número de consulta.

En el ejemplo concreto que se viene trabajando. Se realizaron 6000 consultas. Este fue el divisor común. El costo medio de la actividad es de Bs. 175,83. Ese costo medio está compuesto por 70,83 bolívares por personal, 49,50 bolívares por recursos materiales y 55,50 bolívares por los apoyos que recibe de la Dirección, la Administración, el Aseo y el Laboratorio.

La determinación de la composición de la actividad está siendo objeto de especial atención con la preocupación actual de obtener costos y otras características de los mismos en alternativas de la metodología que prestan menor atención a los instrumentos para centrarla en las actividades, cada vez con mayor especificidad, planteando cuestiones como el costo medio de atención, en general y por personal, servicios de apoyo, por cada rubro de gasto indirecto, por “hotelería”, etc. en pacientes que egresan por tipos específicos de afección. En este mismo sentido, se han incorporado los elementos de la metodología del análisis instrumental para este análisis de actividades específicas, combinándola con sistemas de clasificación como el de los grupos relacionados de diagnósticos (GRDs)22,23,24.

El análisis de la actividad puede realizarse en forma genérica, como en la figura 5, tal y como ya fue comentado.

63

Figura 6. Hoja de análisis de la actividad de la unidad Atención prenatal

ÁREA: MODELO ACTIVIDADCONSULTA MÉDICA

PRENATAL

ESTABLECIMIENTO: UNIDAD SANITARIA CANTIDAD6000

CONSULTAS/añoUNIDAD DE PRODUCCIÓN: CONSULTA PRENATALINVENTARIO DE RECURSOS

DESCRIPCIÓNCANTIDAD COMPOSICIÓN

REAL MONETARIA REAL MONETARIAI. GASTO DIRECTO

A. RECURSOS HUMANOS

OBSTETRA ENFERMERA

10002000

300.000,00125.000,00

¿?

0,1670,333

50,0020,83

Sub total recursos humanos 3000 425.000,00 70,83B. RECURSOS

MATERIALES

20-21430-32580-816

75.000,0087.000,00135.000,00

12,5014,5022,50

Subtotal recursos materiales 297.000,00 49,50TOTAL GASTO DIRECTO 722.000,00 120,33

II. GASTO INDIRECTO

DIRECCIÓNADMINISTRACIÓNASEOLABORATORIO

58.000,0032.000,0018.000,00225.000,00

9,675,333,0037,50

TOTAL GASTO INDIRECTO 333.000,00 55,50GASTO TOTAL 1.055.000,00 175,83

También puede realizarse, tal y como se propone en el párrafo inmediatamente anterior, por tipo específico de proceso atendido, un ejemplo de lo cual se presenta en la figura 6 que sigue. En la misma, los totales de las dos primeras columnas numéricas (2 y 3) se dividieron entre los 7 egresos para obtener la composición real y monetaria de cada uno de estos (columnas 4 y 5), así como el costo por egreso (7.883.379,95). Luego, las mismas columnas 2 y 3 se dividen entre los 116 días de hospitalización que consumieron los pacientes egresados, para obtener la composición real y monetaria y los costos correspondientes.

Esta segunda opción del análisis de actividades, por supuesto que implicar mayores esfuerzos de grupo de trabajo que involucre, ya que va a ameritar la recolección directa de los datos en servicios como laboratorio, imagenología, farmacia, depósitos y otros, así como asignaciones específicas de los productos de los mismos, a la situaciones singulares representadas por cada paciente, cada día; esto a su vez, va a requerir mayor organización

64

de los sistemas de información, así como presencia de personal experto, en cada uno de los servicios cuyos productos hay que cuantificar.

Figura 7. Análisis de egresos y día se hospitalización por endocarditis bacteriana. Hospital B. Ficticia, 2006

(Se trata de 7 egresos con 116 días de hospitalización)

DescripciónRecursos Composición

Reales MonetariosPor proceso Por día de hospitalización

Real Monetaria Real Monetaria(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

PersonalCardiólogo

ResidenteEnfermera

Aux. enferemería

619 6.434.087,58 88,43 919155,37 5,34 55466,271492 9.311.543,61 213,14 1330220,52 12,86 80271,933502 14.568.410,91 500,29 2081201,56 30,19 125589,757004 11.381.571,02 1000,57 1625938,72 60,38 98116,99

Gastos de funcionamineto

221.906,98 31701,00 1912,99

Contratos colectivos 408.491,26 58355,89 3521,48Lencería 6.483,70 926,24 55,89

Dirección 2.295.929,83 327989,98 19792,50Administración 517.778,60 73968,37 4463,61Aseo 370.306,26 52900,89 3192,30Mantenimiento 100509,48 14358,50 866,46Admisión y registros 39.825,84 5689,41 343,33Ultrasonidos 44.875,04 6410,72 386,85ECG 492.854,15 70407,74 4248,74Farmacia 346.904,19 49557,74 2990,55Cocina (personal) 3.631.519,79 518788,54 31306,21Laboratorio 207134,47 29590,64 1785,64Radiología 70.924,08 10132,01 611,41Medicamentos 2.010.840,78 287262,97 17334,83MMQ 1.528.197,79 218313,97 13174,12Cocina y alimentación 1.193.564,28 170509,18 10289,35Gasto total 55.183.659,64 7883379,95 475721,20Tomado y corregido de Romero P, Composición y costos de actividades de atención médica. Cuadernos de la Escuela de Salud Pública. Nº 83. 2007.

NORMALIZACION DE INSTRUMENTOS Y ACTIVIDADES.-

Antes de entrar de lleno en esta etapa se hace necesario el conocimiento previo de las características o atributos de los instrumentos y actividades, acerca de los cuales se han hecho algunos comentarios en otra parte de las notas; se traen aquí nuevamente por su relación con esta etapa de la metodología.

Con respecto al instrumento sus características o atributos son:a) definición

65

b) cuantificaciónc) costo mediod) productividade) Rendimientof) Utilización o grado de uso

Ya lo referente a la definición y a la cuantificación del instrumento ha sido objeto de consideración al recurrir al recurso nuclear y a su unidad de medida, a los fines de denominar y cuantificar la unidad instrumental en cada unidad de producción final.

El COSTO MEDIO del instrumento también debió ser calculado, y recordando, resulta de dividir el gasto total de la unidad de producción entre la cantidad de instrumentos:

COSTO MEDIO DEL INSTRUMENTO = Gasto total / Total de Instrumentos

La PRODUCTIVIDAD, el RENDIMIENTO y la UTILIZACION (ya se hicieron algunas consideraciones acerca de los mismos al tratar lo referente a los recursos) son conceptos relacionados que van a ser tratados conjuntamente. La productividad y el rendimiento son relaciones con igual numerador (el número total de actividades realizadas). El denominador en el caso de la productividad es el número de instrumentos disponibles, mientras que para el rendimiento dicho denominador es el número de instrumentos utilizados.

En el caso del médico obstetra que se ha venido utilizando, él está contratado a 1000 horas y por tanto la cantidad de instrumentos disponibles es de 1000 horas médico-obstetra (4 horas diarias por 250 días hábiles en el año); pero es el caso que el doctor debe iniciar su consulta, todos los días y de lunes a viernes, a las 7.00 AM y concluirla a las 11.00 AM, y no sucede así, sino que llega al consultorio a las 8.00 AM y sale a las 10.30 AM. La cantidad de instrumento disponible es 1000, pero la cantidad de instrumento realmente utilizado es 625 (2,5 horas diarias por 250 días hábiles en el año).

Al ser el denominador de la productividad los instrumentos disponibles, aplicando la fórmula correspondiente a los datos presentados: 6000 consultas /1000 instrumentos disponibles = 6; la productividad es de seis consultas por cada hora médico.

Para el rendimiento el denominador son los instrumentos realmente utilizados; entonces, 6000 consultas/625 instrumentos utilizados = 9,6; el rendimiento es de 9,6 consultas por cada hora médico.

En los trabajos de análisis se puede calcular la productividad sin mayor dificultad; no sucediendo así con el rendimiento, ya que es muy raro que se lleve contabilidad de las horas que realmente trabaja el personal en los servicios ambulatorios. En cambio, en los servicios de hospitalización sí pueden obtenerse siempre ambas variables.

La utilización se refiere a la relación entre instrumento utilizado e instrumento disponible; en el caso del ejemplo su valor es de 0,625 (625 horas médico utilizadas/ 1000 horas

66

médico disponibles). Cuando la utilización es de 1 (uno), la productividad y el rendimiento tienen igual valor.La relación que se establece es la siguiente:

PRODUCTIVIDAD = RENDIMIENTO X UTILIZACION

En el caso de la cama hospitalaria, para sus dos instrumentos, la cama-día y la cama-año, son convenientes algunos comentarios adicionales respecto a la utilización, la productividad y el rendimiento.

Tal y como fue mencionado, en el caso de las hospitalizaciones no hay problema alguno para el cálculo de la utilización, ya que es el resultado de dividir los días camas ocupados (días de hospitalización) entre los días camas disponibles (camas-año x 365). El resultado de esta operación da un valor que está entre cero y uno. Si se le multiplica por 100 se obtiene el indicador hospitalario conocido como porcentaje de ocupación, no habiendo un acuerdo entre los expertos en la administración de servicios hospitalarios con respecto a su valor más apropiado; algunos lo hacen oscilar entre 80 % y 85 %, mientras que otros señalan como valores apropiados 90% a 95%. El porcentaje de ocupación informa acerca del número de camas realmente ocupadas, del total de camas disponibles.

La productividad de la cama hospitalaria se obtiene dividiendo el total de actividades entre el total de instrumentos disponibles. En el caso del instrumento cama-año, con el cual se produce la actividad egresos, el resultado correspondiente se obtiene dividiendo el total de dichos egresos en el período en estudio entre el total de camas-año disponibles durante el mismo. Las camas disponibles son las camas que fueron presupuestadas para el período en estudio. Avilán25 señala que el índice de rendimiento expresa el número de pacientes que puede ser atendido en cada cama en un período determinado, generalmente un año, y que se obtiene dividiendo los 365 días del año entre la suma del promedio de estancia más el intervalo de sustitución, o más fácilmente dividiendo el total anual de egresos entre el número de camas presupuestadas (disponibles); concluye diciendo que el número de egresos por cama está, pues, en función del número de camas ocupadas, del tiempo que permanezcan ocupadas y de la duración del intervalo para ocuparse de nuevo.

Aquí se está ante una situación en la cual se establece la igualdad de los términos productividad y rendimiento; debiendo hablarse de índice de productividad y no de índice de rendimiento, ya que el rendimiento se refiere a los egresos por cada cama realmente utilizada en el período en cuestión. Esto se aclara al comparar la fórmula con la cual Pabón26 calcula la productividad

((365 x % de ocupación)/promedio de estancia) con cualquiera de las dos presentadas por Avilán25

(Egresos/camas presupuestadas) = ((365/(promedio de estancia + intervalo de sustitución))

67

El resultado de la comparación resulta en una igualdad, lo cual permite insistir en que se está hablando de índice de productividad y no de índice de rendimiento.

El índice de rendimiento habría que calcularlo dividiendo el número de egresos entre las camas presupuestadas multiplicadas por la utilización, recordando que la utilización, en el caso de los servicios de hospitalización es equivalente al porcentaje de ocupación, pero sin expresar la proporción multiplicada por 100; entonces:

Índice de Rendimiento = Egresos / (Camas presupuestadas x utilización)

Esto es justo considerarlo ya que los términos productividad, rendimiento y utilización fueron claramente definidos.

En servicios de hospitalización el rendimiento de la cama día siempre será 1, mientras que su productividad siempre será menor que 1 porque sólo puede alcanzar dicho valor cuando la utilización también es de 1, o lo que es lo mismo, cuando el porcentaje de ocupación es del 100 %. En el caso de la cama-año, el rendimiento dependerá del número de las mismas realmente ocupadas.

El rendimiento de la cama-día es inmodificable, mientras que la productividad del mismo instrumento puede aumentarse hasta hacerla llegar casi a 1 aumentando la utilización (porcentaje de ocupación).

El rendimiento de la cama-año puede aumentarse, a un nivel fijo de utilización, haciendo mayor el número de pacientes egresados, lo cual se logra disminuyendo el promedio de estancia a niveles adecuados que no comprometan la calidad de la atención. También puede aumentarse el rendimiento, fijando la cantidad de egresos, de una manera que luce absurda, disminuyendo el número de camas utilizadas, lo cual también se logra reduciendo los promedios de estancia.

Los indicadores hospitalarios tradicionales mencionados pueden ser calculados con fórmulas aparentemente diferentes pero de igual significado27.

Los atributos de la actividad son:a) Definiciónb) Cantidadc) Costo Mediod) Coberturae) Concentraciónf) Duración

La DEFINICION de la actividad ya ha sido también objeto de consideración y ejemplos de la misma son la inspección sanitaria, el día de hospitalización de pediatría, la aplicación de una dosis de Sabin, etc.

La CANTIDAD de actividad se obtiene de los informes periódicos de las unidades finales y generalmente se presenta en primeras actividades y total de actividades.

68

El COSTO MEDIO se obtiene dividiendo el gasto total de la unidad de producción entre el total de actividades; ya esto fue hecho en el ejemplo presentado con respecto a la composición de la actividad: (1.055.000,00/6000 = 175,83) (Tabla 4).

La COBERTURA se refiere a la relación entre las personas o situaciones ambientales atendidas que presentan la necesidad entre el total de las personas o situaciones que presentan la necesidad. Un ejemplo puede ayudar: en determinada población habitan 15.000 preescolares a quienes debe vigilarse su proceso de crecimiento y desarrollo mediante actividades médico-sanitarias; si en el año del estudio fueron atendidos sólo 1500, entonces la cobertura es de 0,10 (1500/15000). Es común expresarla porcentualmente, o sea que la cobertura en el caso que se presenta sería del 10 por ciento.

La fórmula de cálculo es sencilla, pero con frecuencia el denominador es difícil de obtener por razones derivadas del desarrollo de la actividad epidemiológica. ¿Cuál es la cobertura de una consulta de Tuberculosis y otras Enfermedades Pulmonares? Hay problemas para calcularla si no se conocen la incidencia y la prevalencia de las afecciones involucradas.

Un sustituto grueso de los denominadores es toda la población, lo cual, a pesar de la imperfección puede permitir comparaciones como será visto más adelante.

CONCENTRACION es el número de veces en las cuales una actividad incide sobre la misma persona o situación ambiental. Cuando se dice que la concentración de la consulta prenatal es de cinco (5), esto significa que cada embarazada fue vista y examinada, en promedio, cinco veces en la consulta médica correspondiente; una primera vez y cuatro sucesivas.

La concentración se calcula dividiendo el total de consultas entre las primeras consultas (asumiendo algo que no es rigurosamente cierto: que las primeras consultas son iguales a las personas atendidas):

CONCENTRACION = Total de Consultas/ Primeras Consultas

Comprender el significado de la DURACION de la actividad no entraña ninguna dificultad; ¿cuánto demora la atención de una prenatal cada vez que acude a la consulta?, ¿cuánto dura una inspección de salud pública?, ¿cuánto tiempo consume aplicar una dosis de DPT? La duración se calcula dividiendo el tiempo total del instrumento disponible (o utilizado), entre el total de actividades:

DURACION = Tiempo total del instrumento/ Total de actividades

La diferencia entre tiempo disponible y tiempo utilizado es importante. Ya cuando se habló acerca de productividad y rendimiento se hizo mención a la dificultad para obtener los instrumentos realmente utilizados, por lo cual los cálculos se realizan con los disponibles. Sea el caso de una consulta de Psiquiatría en la cual se realizaron 100 consultas en el año, y los instrumentos disponibles fueron 1500, ¿cuánto duró cada consulta?, pues aparentemente

69

15 horas, lo cual es un absurdo, pero es lo que se puede obtener como información al no disponer del dato de instrumentos utilizados.

Habiendo aclarado cada uno de los significados de los atributos de los instrumentos y de las actividades es posible entrar a considerar lo que corresponde a la NORMALIZACION de esos instrumentos y esas actividades, lo cual no es más que establecer una comparación entre el comportamiento de cada uno de esos atributos o características en la realidad de funcionamiento de las unidades finales, con valores de dichos atributos establecidos por grupos de expertos como patrones de funcionamiento óptimo para cada uno de los mismos.La normalización va a permitir apreciar el grado de adecuación del funcionamiento de cada una de las unidades de producción, a las normas de funcionamiento de las mismas que se establecen en las dependencias centrales de la institución a la cual pertenece el establecimiento objeto de análisis.Para llevar a cabo la normalización se presenta el siguiente formato de cuatro recuadros (figura 8). Los dos recuadros superiores se refieren a los atributos de actividades e instrumentos con los valores reales observados. Los dos recuadros inferiores se refieren a los mismos atributos pero corregidos de acuerdo con los patrones establecidos. Luego de completada la información en los cuatro recuadros se procede a la comparación entre lo observado y lo normalizado.

Figura 8. Hoja de formato para la normalización de instrumentosÁREAESTABLECIMIENTOUNIDAD DE PRODUCCIÓN

OBSERVADO

ACTIVIDAD INSTRUMENTOPrimeras CANTIDADCANTIDAD GASTO TOTALTotales COSTO MEDIOCOSTO MEDIO RENDIMIENTOCOBERTURA PRODUCTIVIDADCONCENTRACIÓN UTILIZACIÓNDURACIÓN

NORMALIZADO

ACTIVIDAD INSTRUMENTOPrimeras CANTIDADCANTIDAD GASTO TOTALTotales COSTO MEDIOCOSTO MEDIO RENDIMIENTOCOBERTURA PRODUCTIVIDA

70

DCONCENTRACIÓN UTILIZACIÓNDURACIÓN

Este formato se va a utilizar ahora para asentar la información que se ha venido manejando como ejemplo en la consulta médica a prenatales (asumiendo que en el área de influencia de la consulta existen 4500 prenatales) (Tabla 5).

Tabla 5. Atributos observados de Atención Prenatal FicticiaÁREA: FICTICIAESTABLECIMIENTO: UNIDAD SANITARIAUNIDAD DE PRODUCCIÓN: CONSULTA MÉDICA PRENATAL

OBSERVADO

ACTIVIDADCONSULTA MÉDICA A

PRENATALESINSTRUMENTO

HORA MÉDICO OBSTETRA

Primeras 1500 CANTIDAD 1000CANTIDAD GASTO TOTAL 1.055.000,00Totales 6000 COSTO MEDIO 1055,00COSTO MEDIO 175,83 RENDIMIENTO 9,6COBERTURA 33 (%) PRODUCTIVIDAD 6CONCENTRACIÓN 4 UTILIZACIÓN 0,625DURACIÓN 6,25 MIN (0,104 HORAS)

Para la normalización se requiere establecer los patrones, los cuales, de acuerdo con la dependencia central son: a) cada prenatal debe ser atendida 6 veces (concentración)b) cada consulta debe durar 15 minutos en promedioc) se recomienda que la utilización sea de 0,9.

Con esos datos se reconstruyen los recuadros normalizados (tabla 6):

Tabla 6. Atributos normalizados de Atención Prenatal FicticiaÁREA: FICTICIAESTABLECIMIENTO: UNIDAD SANITARIAUNIDAD DE PRODUCCIÓN: CONSULTA MÉDICA PRENATAL

NORMALIZADO

ACTIVIDADCONSULTA MÉDICA A

PRENATALESINSTRUMENTO

HORA MÉDICO OBSTETRA

Primeras 600 CANTIDAD 1000CANTIDAD GASTO TOTALTotales 3600 COSTO MEDIOCOSTO MEDIO RENDIMIENTO 4COBERTURA 13,33 (%) PRODUCTIVIDAD 3,6CONCENTRACIÓN 6 UTILIZACIÓN 0,9DURACIÓN 15 MIN (0,25 HORAS)

71

Al hacer la comparación entre lo que sucedió y lo que debió suceder se debe revisar atributo por atributo. Siguiendo un orden, comenzando con la actividad y en sentido descendente, el número de primeras consultas desciende desde 1500 observadas a 600 normalizadas, y el total de 4500 observadas a 3600 según la norma. La cobertura desciende de 33,33 por ciento a 13,33, la concentración observada es de 3 y la normalizada de 6. El tiempo que se le dedica a cada paciente es de 0,167 horas (6,25 minutos) en la realidad de funcionamiento y de 0,25 horas (15 minutos) según las normas.

En cuanto al instrumento, la productividad observada fue de 6 y el rendimiento de 9,6 con una utilización de 0,625, mientras que las normas señalan para estos atributos los valores de 3,6; 4; y 0,9, respectivamente.

Las diferencias son debidas a que las normas elaboradas por los expertos atienden fundamentalmente criterios de calidad y eficacia de las acciones, teniendo menor importancia la eficiencia, el cual es un concepto económico.

De acuerdo con esto, la única posibilidad está, aparentemente, en aumentar el número de instrumentos. Pero eso es algo de lo que habrá que ocuparse cuando se hable acerca de programación de las actividades.

Hay que notar que la productividad normalizada no se fijó en 1 (uno) sino en un valor ligeramente inferior, lo cual es lógico ya que es imposible pensar que no existen tiempos para reponer energía tanto física como mental y afectiva, tal y como fue mencionado anteriormente.

Otra cosa que llama la atención en los recuadros normalizados es que las casillas correspondientes a costos medios tanto de instrumento como de actividad están vacías. La razón es que es muy poco probable que el gasto total observado sea igual al normalizado, ya que si a un instrumento se le exige que rinda más, que aumente su productividad, hay que asignarle más recursos de los denominados “variables”. El personal debe ser pagado, produzca de acuerdo con las normas o no, pero si se desea que al final del año hayan sido atendidos 25000 pacientes en lugar de los 15000 que se atendieron, esos 10000 pacientes adicionales debieron exigir mayor apoyo de laboratorio, aseo, mantenimiento, administración, etc., y eso es más dinero. En el ejemplo que se acaba de examinar sucede lo contrario; se le está exigiendo al instrumento que produzca menos por unidad, por lo cual la magnitud de los apoyos va a disminuir y el costo medio de la unidad instrumental también.

La obtención del gasto total normalizado se realiza a través de un mecanismo de ajuste que comienza por dividir el rendimiento normalizado entre el rendimiento observado, lo cual en el caso que se viene ejemplificando da el siguiente resultado:

RENDIMIENTO OBSERVADO = 9,6RENDIMIENTO NORMALIZADO = 4

72

4/9,6 = 0,42

En este caso se le está pidiendo al instrumento que rinda el 58 por ciento menos de lo que se viene haciendo. Este número aislado no va a permitir comprender bien el ajuste, por lo cual se va a recurrir a un ejemplo ficticio que comprende 4 servicios de hospitalización, los cuales consumen lavandería y lencería en razón directa con su producción de actividades. En la Tabla 7 están las asignaciones reales por lavandería y lencería a cada uno de los servicios de hospitalización.

Tabla 7. Gasto observado por Lavandería-Lencería. Ejemplo ficticio

SERVICIO GASTO LAVANDERÍA-LENCERÍAHOSPITALIZACIÓN “A”

900.000,00

HOSPITALIZACIÓN “B” 750.000,00HOSPITALIZACIÓN “C” 980.000,00HOSPITALIZACIÓN “D”

900.000,00

TOTAL 3.530.000,00

En la Tabla siguiente (N° 8), se presentan las relaciones Normalizado / Observado para cada uno de dichos servicios:

Tabla 8. Relación Normalizado/Observado para los servicios de hospitalización. Ejemplo ficticio

SERVICIORENDIMIENTO (*) Relación N / O

Observado NormalizadoHOSPITALIZACIÓN “A”

109 144 1,32

HOSPITALIZACIÓN “B” 68 81 1,19HOSPITALIZACIÓN “C” 117 90 0,77HOSPITALIZACIÓN “D”

50 120 2,40

(*) Egresos por cama/año

En tres de los servicios se observa que la norma recomienda mayor número de egresos por cama que los que se observaron en la realidad, por lo cual debieron consumir mayor proporción de los recursos asignados; por el contrario, en el servicio “C” la situación es inversa.

Para hacer el reordenamiento, el mismo se inicia en la Tabla 9, en la cual, cada asignación observada se multiplica por la relación N/O:

Tabla 9. Producto asignación observada por relación N/O

SERVICIOASIGNACIÓN OBSERVADA

N/OASIGNACIÓN

OBSERVADA x (N/O)HOSPITALIZACIÓN “A” 900.000,00 1,32 1.188.000,00

73

HOSPITALIZACIÓN “B” 750.000,00 1,19 892.500,00HOSPITALIZACIÓM “C”

980.000,00 0,77 754.600,00

HOSPITALIZACIÓN “D” 900.000,00 2,40 2.160.000,00TOTAL 3.530.000,00 4.995.100,00

La cantidad que aparece en la celda final de la última columna (4.995.100,00) nunca estuvo disponible, sino la de la última celda de la segunda columna (3.530.000,00) y es ésta la que va a ser redistribuida, utilizando para hacerlo las proporciones de la última columna; para eso se procede a la siguiente división:

3.530.000,00 / 4.995.100,00 = 0,7066925

Este cociente se multiplica por cada uno de los subtotales de la última columna de la Tabla 10 a fin de obtener la asignación ajustada de cada servicio:

Tabla 10. Asignaciones ajustadas, por Lavandería-Lencería a cada uno de los servicios de hospitalización. Ejemplo ficticio

SERVICIOASIGNACIÓN OBSERVADA

x (N/O)

0,7066925

ASIGNACIÓN AJUSTADA

HOSPITALIZACIÓN “A” 1.188.000,00 839.550,069HOSPITALIZACIÓN “B” 892.500,00 630.723,05HOSPITALIZACIÓM “C”

754.600,00 533.270,10

HOSPITALIZACIÓN “D” 2.160.000,00 1.526.455,80TOTAL 4.995.100,00 3.530.000,00

Resulta conveniente agregar una Tabla más, en la cual aparezcan las asignaciones reales y la ajustadas (Tabla 11):

Tabla 11. Comparación entre asignaciones observada y ajustada de Lavandería y lencería en los servicios de hospitalización. Ejemplo ficticio

SERVICIOASIGNACIÓN OBSERVADA

ASIGNACIÓN AJUSTADA

DIFERENCIA

HOSPITALIZACIÓN “A” 900.000,00 839.550,069 -60.449,93HOSPITALIZACIÓN “B” 750.000,00 630.723,05 -119.276,95HOSPITALIZACIÓM “C” 980.000,00 533.270,10 -446.729,90HOSPITALIZACIÓN “D” 900.000,00 1.526.455,80 626.455,80TOTAL 3.530.000,00 3.530.000,00 --

Esto es sólo un ejemplo de un proceso que habría que repetir con todos los demás gastos indirectos que se afectan al ser diferente de 1,0 la relación “N/O”, como puede ser el caso de laboratorio, radiología, aseo, cocina y alimentación y, en general de todas aquellas unidades que apoyan y que sufren modificaciones al exigírsele a una unidad que produzca más o que produzca menos.

74

Esta es la razón por la cual es muy raro que el gasto total normalizado sea igual al observado; y al no ser iguales, tampoco pueden serlo el costo medio normalizado de instrumento y actividad con sus homólogos observados.

Un comentario adicional, pero de suma importancia es el relacionado con la concepción de las normas como orientadoras pero nunca como obligantes. Esto es algo que debe quedar muy claro, porque tal y como será comentado más adelante, uno de los problemas de la planificación tradicional ha sido esa condición de obligatoriedad del cumplimiento de lo que la norma señala: “deben ser examinadas seis prenatales cada hora”; “deben aplicarse veinte dosis de vacuna Sabin cada hora”. Afortunadamente esa concepción ha sido superada; las normas se diseñan en los niveles centrales normativos y regresan rediseñadas con la práctica responsable a nivel de los servicios operativos. El diseño central se enriquece con la práctica; y esa práctica varía con las condiciones del medio en la cual se realiza.

Hasta aquí estas notas correspondientes al análisis instrumental como método para la observación de los servicios y programas.

Antes de finalizar conviene hacer algunos comentarios breves:

1) La metodología mantiene su utilidad, inclusive para la comprensión de aplicaciones novedosas como la de costos basados en actividades y los estudios de economía de la salud.

2) Las actividades han pasado a ocupar un lugar más importante en los estudios que utilizan la metodología, hasta el punto que ya no hay interés en conocerlas genéricamente, sino que se pretende estudiarlas en su especificidad para los diferentes tipos de pacientes que son atendidos en los establecimientos de salud.

3) Los enfoques estratégicos de la planificación y la programación no son incompatibles con las distintas versiones de la metodología.

4) Siempre es recomendable la realización de un ejercicio práctico para el dominio completo del método, lo cual se logra con seguridad al culminar el mismo.

5) De mucha menor importancia que los anteriores, pero de interés práctico es el que en los comienzos, los cálculos eran muy laboriosos, porque se contaba sólo con equipos muy rudimentarios para asentar los datos y realizar los cálculos, todo lo cual se asentaba en hojas de análisis de veinticuatro y más columnas. Luego se diseñaron los tres formatos que fueron utilizados para el inventario, el análisis y la normalización. Una y otra dificultad están evidentemente superadas y los programas de hojas de cálculo están tomando el lugar de los tres tipos de formato descritos, siendo también el manejo de los datos mucho más ágil, todo con grandes ventajas.

75

Siempre ha sido evidente en el uso de la metodología descrita una tendencia a centrar la atención en los instrumentos y sus características, en desmedro del estudio de los atributos de las actividades; es así que resultan más frecuentes los análisis y discusiones acerca de las camas/año, las camas/día, las horas/médico, etc.

El estudio de las actividades haciendo uso de la metodología descrita resulta muy prometedor y, de hecho, algunos países han adelantado mucho al respecto (Australia, España, Portugal), hasta el punto de que no se consideran las mismas sólo desde un punto de vista general, sino que las están estudiando específicamente, recurriendo a sistemas de clasificación como la de los grupos relacionados de diagnósticos (GRDs), lo cual permite conocer los gastos incurridos, los costos y otras características de los egresos hospitalarios por tipo específicos de los mismos, permitiendo obtener respuestas apropiadas a preguntas tales cómo cuánto costó en promedio la atención de pacientes egresados por infarto agudo del miocardio, proceso que estuvo acompañado de otras comorbilidades específicas? Asimismo, comparar cada proceso de atención concreta con los protocolos que se hayan diseñado para su atención; por ejemplo, ¿hubo excesos en el promedio de estancia? ¿Se hicieron todas las pruebas de laboratorio y en el número necesario? ¿El consumo de medicamentos fue el estipulado por las normas?

El uso de la metodología para estos fines va a requerir de una participación muy activa de los servicios de registros médicos, los cuales deberán abarcar además de las áreas tradicionales de hospitalización y consultar, las de servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico para precisar asuntos tales como ¿hacia dónde dirige diariamente el laboratorio su producción? Incluyendo en ese dónde al paciente específico que está siendo atendido en cada cama.

Los usos de la metodología en este último sentido han estado limitados hasta el momento a los servicios de hospitalización.

76

REFERENCIAS1. Matus, C. Estrategia y plan. Siglo XXI editores. México. 1984.2. OPS/ILPES. Formulación de políticas de salud. Santiago, Chile. 1974.3. Ahumada, J. y col. Problemas conceptuales y metodológicos de la programación de

la salud. CENDES-UCV/OPS. Caracas, Venezuela, 1963.4. Malagón-Londoño, G. Galán,R. Ontón,G. Administración hospitalaria. Editorial

Médica Panamericana. Bogotá, Colombia. 1996.5. Temes,JL., Díaz,JL., Parra,B. El costo por proceso hospitalario. Interamericana.

Mac Graw-Hill. Madrid, España.1999.6. Hicks,D. El sistema de costos basado en actividades (ABC). Alfaomega. Bogotá,

Colombia. 1997.7. Drummond, M., O´brien B., Stoddart, G., Torrance,G. Métodos para la evaluación

económica de los programas de asistencia sanitaria. Ediciones Díaz de Santos SA, Madrid, España, 2001.

8. Udpa,S. Activity-Based Costing for hospitals. Health Care Management Review. 21,1:83-96. 1996.

9. Matus, C. Política y plan. Publicaciones de IVEPLAN. Caracas, Venezuela. 1982.10. Matus, C. La planificación 25 años después. Planificación y Política, Nº 2. Caracas,

Venezuela. 1984.11. Testa, M. Pensar en salud. Lugar Editorial. Buenos Aires, Argentina, 1989.12. Carrillo, E. Fundamentos de planificación (epidemiología). Material de apoyo

(mimeografiado). Departamento de Administración. Escuela de Salud Pública. Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela, 1979.

13. Matus, C. Planificación de situaciones. CENDES. Caracas, Venezuela, 1977.14. Chaves, M. Salud y Sistemas. 15. MPPS/OPS. Manual de implantación del sistema de información de gestión

hospitalaria (SIGH). Mimeografiado. Caracas, 200616. Esparragoza,I., García M., Vilchez, G., Villamizar, M. Aproximación al análisis

instrumental de la Escuela de Salud Pública UCV. Escuela de Salud Pública, UCV, Caracas, 1993.

17. Romero, P. Propuesta metodológica para el análisis cuantitativo de instituciones educativas. Escuela de Salud Pública. UCV, Caracas, 1994.

18. Makoujki, Y. Análisis técnico-administrativo de la Escuela de Nutrición y dietética de la UCV. Año 1993. UCV, Caracas, 1995.

77

19. Romero,P. Análisis de instituciones educativas. Cuadernos de la Escuela de Salud Pública.80. Mayo-agosto. 2006.

20. Camel, F. Planificación de la salud. Caracas, Venezuela, 1971.21. MSAS. Programación de la salud. Cuadernos técnicos Nº 16. Caracas, Venezuela.

1968.22. Commonwealth Departament of Health and Familiy Services. Development of

australians refined diagnostic related groups of clasification, versión 4. Australia, 1998.

23. Romero, P. Propuestas alternativas para la evaluación y determinación de costos en establecimientos de salud. Universidad Central de Venezuela. Escuela de Salud Pública. Caracas, Venezuela. 2002.

24. Romero P, Composición y costos de actividades de atención médica. Cuadernos de la Escuela de Salud Pública. Nº 83. 2007.

25. Pabón, H. Evaluación de servicios de salud. Universidad del Valle. Colombia, 1987.26. Avilán, J. y col. Evolución de las condiciones de salud (1936-1985). Indicadores de

salud y bienestar. VIIº Congreso Venezolano de Salud Pública. MSAS. Caracas, Venezuela. 1986.

27. Romero, P. Relación entre indicadores de productividad hospitalaria. Cuadernos de la Escuela de Salud Pública. Nº 69. 2002.

78