anÁlise da variabilidade da frequÊncia cardÍaca … s... · a bronquiectasia (bcq) é uma...
TRANSCRIPT
2
TATIANE SOARES AMARAL
ANAacuteLISE DA VARIABILIDADE DA FREQUEcircNCIA CARDIacuteACA EM
PACIENTES BRONQUIECTAacuteSICOS ESTAacuteVEIS
Satildeo Paulo SP
2013
3
TATIANE SOARES AMARAL
ANAacuteLISE DA VARIABILIDADE DA FREQUEcircNCIA CARDIacuteACA EM
PACIENTES BRONQUIECTAacuteSICOS ESTAacuteVEIS
Dissertaccedilatildeo apresentada agrave Universidade Nove de Julho para obtenccedilatildeo do tiacutetulo
de Mestre em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo
Orientador Simone Dal Corso
Satildeo Paulo SP
2013
4
FICHA CATALOGRAacuteFICA
Amaral Tatiane Soares
Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em pacientes
bronquiectaacutesicos estaacuteveis Tatiane Soares Amaral 2013
56f
Dissertaccedilatildeo (mestrado) ndash Universidade Nove de Julho - UNINOVE Satildeo
Paulo 2013
Orientador (a) Profa Dra Simone Dal Corso
1 Bronquiectasia 2 Exerciacutecio 3 Avaliaccedilatildeo 4 Sistema nervoso
autocircnomo I Corso Simone Dal II Titulo
CDU 6158
5
2
DEDICATOacuteRIA
A Deus autor da minha vida e guia do meu destino
Agrave minha matildee essencial e presente em todos os
momentos
3
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus por ser o motivo da minha existecircncia ter me guiado e
dado forccedilas quando jaacute natildeo havia disposiccedilatildeo em mim
Aos meus pais em especial minha matildee por ter me gerado me educado me
instruiacutedo e apoiado Se hoje cheguei ateacute aqui grande parcela do meacuterito eacute dela
Aos meus irmatildeos por terem me ajudado sem medir esforccedilos sempre que
precisei
Aos meus avoacutes tios primos e amigos por terem me entendido quando precisei
estar ausente por me animarem quando a canseira jaacute era evidente e por
comemorarem cada conquista minha
Ao meu namorado que natildeo se queixou do meu reduzido tempo antes me
apoiou e me encorajou sempre renovando minhas forccedilas
Agrave doutora Simone Dal Corso pela oportunidade pelo muito que aprendi e por
ter acreditado em mim
Agrave professora Kaacutetia De Angeles e aos alunos Anderson Alves Eduardo Miranda
Fabiana Sobral e Michelle Sartori pela disposiccedilatildeo e paciecircncia sempre que a
eles recorri
A todos os alunos e professores componentes do laboratoacuterio pela dedicaccedilatildeo e
auxiacutelio na coleta dos dados Foram essenciais na minha formaccedilatildeo e para a
concretizaccedilatildeo deste trabalho
E muitiacutessimo obrigada aos pacientes por dedicarem horas dos seus dias por
compartilharem suas vidas e por se doarem para que a pesquisa fosse
realizada
4
RESUMO
Introduccedilatildeo A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e
debilitante com fatores extrapulmonares que sugerem presenccedila de disfunccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular no entanto que seja de nosso conhecimento natildeo
haacute estudos que avaliaram a funccedilatildeo autonocircmica desses indiviacuteduos Objetivo
Avaliar a funccedilatildeo autonocircmica de pacientes com BCQ clinicamente estaacuteveis e
correlacionaacute-las com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e
aeroacutebia Meacutetodo Foram estudados paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica
cardiacuteaca pela variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) de 26 pacientes com
diagnoacutestico de BCQ sendo comparados com indiviacuteduos saudaacuteveis e
contrastados com iacutendices de capacidade pulmonar funcional e fiacutesica
respectivamente pela espirometria shuttle walking teste incremental (SWTI) e
teste de exerciacutecio cardiopulmonar maacuteximo (TECP) Resultados Os pacientes
apresentaram reduccedilatildeo significante do componente de alta frequecircncia (AF un)
(38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p= 002) e aumento do de baixa frequecircncia (BF un) (61 plusmn
13 vs 47 plusmn 15 p= 002) e da relaccedilatildeo entre os dois componentes (BFAF)
(p=002) em relaccedilatildeo aos saudaacuteveis Natildeo houve correlaccedilatildeo da VFC com iacutendices
de capacidade funcional e fiacutesica O componente de AF se correlacionou
positivamente com o volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e
com a relaccedilatildeo VEF1capacidade vital forccedilada (CVF) (r = 04 em ambos p =
002 e p=001 respectivamente) Enquanto que houve correlaccedilatildeo negativa e
significante do BF e da relaccedilatildeo BFAF com o VEF1 (r= - 04 p= 001 e r= 03
p= 005 respectivamente) e com o VEF1CVF (r= 05 p= 001 e r= 04 p= 001
respectivamente) Conclusatildeo Pacientes com BCQ apresentam pior regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis sendo que a
reduccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar estaacute relacionada agrave disautonomia nestes pacientes
com maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico
Palavras-chave bronquiectasia exerciacutecio avaliaccedilatildeo sistema nervoso
autocircnomo
5
ABSTRACT
Introduction Bronchiectasis (BCQ) is a chronic and debilitating respiratory
disease with extrapulmonary factors that suggest the presence of
cardiovascular autonomic dysfunction however based in our knowledge there
are no studies assessing autonomic function of these patients Objectives To
assess the autonomic function in patients with clinically stable BCQ and
correlate them with pulmonary function indices functional and aerobic capacity
Method Parameters of cardiac autonomic regulation were studied by heart
rate variability (HRV) in 26 patients with BCQ being compared with healthy
individuals and contrasted with rates of lung functional and physical capacity
rates respectively by spirometry incremental shuttle walking test (ISWT) and
maximal cardiopulmonary exercise test (CPET) Results The patients showed
significant reduction in the high frequency component (HF nu) (38 plusmn 14 vs 53
plusmn 15 p= 002) and increased in low frequency (LF nu) (61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p=
002) and in the relationship between the two components (LFHF) (p=002)
compared to healthy There was no correlation between HRV indices with
functional and physical capacity The component of HF was positively
correlated with forced expiratory volume in first second (FEV1) and the ratio
FEV1 forced vital capacity (FVC) (r = 04 for both) While there was a negative
and significant correlation between LF and LF HF with FEV1 (r = 04 and 03
respectively) and the FEV1FVC (r = 05 and 04 respectively) Conclusion
BCQ patients have worse cardiac autonomic regulation in relation to healthy
subjects and the reduction in lung function is correlated to autonomic
dysfunction in these patients with increased activation of the sympathetic
nervous system
Keywords bronchiectasis exercise evaluation autonomic nervous system
6
SUMAacuteRIO
DEDICATOacuteRIA2
AGRADECIMENTOS3
RESUMO4
ABSTRACT5
SUMAacuteRIO6
LISTA DE TABELAS7
LISTA DE FIGURAS8
LISTA DE ABREVIATURAS9
CAPIacuteTULO 1 ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO11
CAPIacuteTULO 2 ndash OBJETIVOS16
21 ndash Objetivo Geral16
22 ndash Objetivo Especiacutefico16
CAPIacuteTULO 3 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS17
CAPIacuteTULO 4 ndash RESULTADOS22
41 - Artigo - Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com
bronquiectasia natildeo-fibrociacutestica23
5 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS44
6 ndash REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS45
ANEXO
Anexo 1 Termo de Consentimento para Participaccedilatildeo em Pesquisa
Cliacutenica50
7
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 (Artigo) Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo
pulmonar dispneia e capacidade de exerciacutecio33
Tabela 2 (Artigo) Dados da VFC no repouso34
8
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 (Artigo) Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo28
Figura 2 (Artigo) Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R30
Figura 3 (Artigo) Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com
BCQ e controle34
Figura 4 (Artigo) Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da
frequecircncia cardiacuteaca e os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar35
9
LISTA DE ABREVIATURAS
g Microgramas
AF Alta frequecircncia
BCQ Bronquiectasia
BF Baixa frequecircncia
CI Capacidade inspiratoacuteria
CO2 Dioacutexido de carbono
CVF Capacidade vital forccedilada
CVL Capacidade vital lenta
DPOC Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica
DSTI Distacircncia do Shuttle teste incremental
FC Frequecircncia cardiacuteaca
FFT Formato da transformada raacutepida de Fourier
h Hora
Hz Hertz
IL Interleucinas
Km Quilocircmetro
L Litro
m Metro
MBF Muito baixa frequecircncia
ml Mililitro
MRC Medical Research Council
ms Milissegundos
NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms
NP Nuacutemero de passos
O2 Oxigecircnio
PA Pressatildeo arterial
PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total RR
10
RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes
ROS Espeacutecies reativas de oxigecircnio
RR Intervalo R-R
s Segundo
SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R
SNA Sistema nervoso autocircnomo
SpO2 Saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio
SWTI Shuttle walking teste incremental
TECP Teste de exerciacutecio cardiopulmonar maacuteximo
TNF-alfa Fator de necrose tumoral-alfa
VCO2 Produccedilatildeo de dioacutexido de carbono
VE Ventilaccedilatildeo minuto
VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo
VFC Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
VO2 Consumo de oxigecircnio
VT Volume corrente
11
CAPIacuteTULO 1 ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
definida como presenccedila de dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente
(BARKER 2002) devido a muacuteltiplas etiologias A causa mais comum eacute a
ocorrecircncia de um processo contiacutenuo de infecccedilatildeo e inflamaccedilatildeo que promove o
espessamento das paredes brocircnquicas destruiccedilatildeo da camada de elastina e
substituiccedilatildeo do epiteacutelio ciliar resultando na broncomalaacutecia podendo ser
causada tambeacutem por outras condiccedilotildees que predispotildeem a infecccedilotildees como
imunodeficiecircncia e alteraccedilotildees congecircnitas (McGUINNESS et al 2002) As
alteraccedilotildees morfoloacutegicas podem ser notadas na tomografia computadorizada
(NEVES et al 2011) que demonstra o espessamento e dilataccedilatildeo da parede
brocircnquica (diacircmetro interno maior do que o da arteacuteria pulmonar adjacente)
Tais alteraccedilotildees culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar representada pela
reduccedilatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) (GARCIA et
al 2007) eou da relaccedilatildeo VEF1Capacidade vital forccedilada (VEF1CVF)
(BARKER 2002) e pelo desenvolvimento de distuacuterbios ventilatoacuterios restritivos e
obstrutivos agrave espirometria
Interessante ressaltar que os portadores de BCQ assim como na
doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (DOURADO et al 2006)
comumente apresentam manifestaccedilotildees extrapulmonares significativas
Segundo o estudo de Ozalp et al (2012) pacientes com BCQ apresentam
reduccedilatildeo da resistecircncia muscular perifeacuterica da capacidade de exerciacutecio e da
densidade oacutessea aleacutem disso esses indiviacuteduos desenvolvem alteraccedilotildees
sistecircmicas que de modo preocupante culminam em maior risco cardiovascular
em relaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo saudaacutevel (GALE et al 2012)
A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares em doenccedilas pulmonares eacute
comum e as anormalidades do sistema nervoso autocircnomo (SNA) causadas
por este envolvimento podem levar a arritmias cardiacuteacas e morte suacutebita
(HANDA et al 2012) Em diversas doenccedilas crocircnicas como diabetes
hipertensatildeo e insuficiecircncia cardiacuteaca estudos relacionam o desenvolvimento de
doenccedila cardiovascular com a disfunccedilatildeo autonocircmica indicando maior ativaccedilatildeo
simpaacutetica (VAN GESTEL 2012) e outros estudos demonstram que a atividade
12
vagal reduz a incidecircncia de arritmias relacionadas agrave isquemia miocaacuterdica
(SHWARTZ et al 1981) Na BCQ a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA ateacute o
momento natildeo tem sido estudada No entanto alguns fatores extrapulmonares
incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo inatividade fiacutesica
e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta disfunccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis Em estudo recente (BERGIN et
al 2013) foram evidenciados niacuteveis elevados de marcadores inflamatoacuterios no
lavado broncoalveolar desses pacientes quando comparados com controles
saudaacuteveis incluindo neutroacutefilos metalanoproteinases 2 e 9 e interleucinas (IL)
8 18 10 e 4 Interessantemente em estudo realizado com crianccedilas
bronquiectaacutesicas estaacuteveis os niacuteveis de IL-8 tiveram correlaccedilatildeo com escores de
sintomas e nesta mesma amostra foram observados niacuteveis elevados de fator
de necrose tumoral-alfa (TNF-alfa) (GURAN et al 2007) Eacute plausiacutevel que assim
como sugerido na DPOC (SIN e MAN 2003) essas citocinas inflamatoacuterias
possam migrar promovendo inflamaccedilatildeo sistecircmica e que como evidenciado
em humanos saudaacuteveis (SAJADIEH et al 2004) na insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva o aumento destes marcadores esteja associado agrave hiperatividade
simpaacutetica (ANKER et al 1999 ANDREAS et al 2005) e ao aumento do risco
cardiovascular (RIDKER et al 2000)
Aleacutem disto o constante aumento de citocinas inflamatoacuterias causado pela
inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas pode provocar uma liberaccedilatildeo prolongada
de espeacutecies reativas de oxigecircnio (ROS) e elevar os niacuteveis de marcadores de
estresse oxidativo (LOUKIDES et al 2002 WOOD et al 2005) Em estudo
recente com 90 portadores de BCQ Oliveira e colaboradores (2013)
demonstraram aumento desses biomarcadores plasmaacutetico e intracelular
comparados com controles saudaacuteveis Em concordacircncia com esses achados
Bartoli e colaboradores (2011) evidenciaram aumento significante de
malondialdeiacutedo (tambeacutem marcador de estresse oxidativo) no condensado
expiratoacuterio de pacientes com doenccedilas pulmonares incluindo BCQ Vale
ressaltar que na insuficiecircncia cardiacuteaca haacute evidecircncias que o estresse oxidativo
desempenha papel importante na estimulaccedilatildeo simpaacutetica anormal (KISHI et al
2012) e em modelos experimentais hipertensos foi sugerido que a reduccedilatildeo
13
crocircnica de ROS estaacute associada agrave inibiccedilatildeo do componente simpaacutetico (OGAWA
et al 2012)
Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar como demonstrado num estudo longitudinal realizado por
King et al (2010) no qual foi observado um decliacutenio progressivo de 29 ao
ano na capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono em adultos portadores
desta doenccedila Esta alteraccedilatildeo das trocas gasosas pulmonares pode
consequentemente levar agrave presenccedila de dois dos principais fatores relacionados
agrave mortalidade em BCQ que satildeo a hipoxemia e a hipercapnia (ONEN et al
2007)
Os efeitos da hipoxemia e da hipercapnia sobre o sistema cardiovascular
em pacientes bronquiectaacutesicos ainda natildeo foram amplamente estudados No
entanto Onen et al (2007) ao avaliar prospectivamente a sobrevida e os fatores
preditivos de mortalidade na BCQ observaram que dentre os natildeo
sobreviventes 75 eram hipercaacutepnicos enquanto que apenas 17 dos
sobreviventes estavam nesta condiccedilatildeo sugerindo que pacientes com
hipercapnia crocircnica tecircm um prognoacutestico pior do que pacientes com
normocapnia Da mesma forma ainda neste estudo a reduccedilatildeo da pressatildeo
arterial de oxigecircnio apresentou associaccedilatildeo com a mortalidade dos pacientes
analisados
Segundo Van Gestel et al (2010) a hipoxemia age principalmente sobre
quimiorreceptores perifeacutericos enquanto que a hipercapnia estimula
predominantemente os quimiorreceptores centrais Em paralelo a esta
afirmaccedilatildeo diversos estudos evidenciam a presenccedila de hiperatividade simpaacutetica
tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis expostos a hipoxemia (TAMISIER et al 2005
HEINDL et al 2001) quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (SCALVINI et al
1999 VOLTERRANI et al 1994 STEIN et al 1998) Portanto eacute provaacutevel que
em pacientes com BCQ os menores niacuteveis de oxigecircnio arterial influenciem
negativamente a modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca
Em relaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica eacute possiacutevel que a dispneia e fadiga
comumente referidas pelos pacientes com BCQ (OrsquoLEARY et al 2002)
14
conduzem agrave reduccedilatildeo da capacidade de realizar atividades de vida diaacuteria
favorecendo o descondicionamento fiacutesico e um estilo de vida sedentaacuterio Em
estudo recente realizado em nosso grupo (CAMARGO 2012) 80 indiviacuteduos
bronquiectaacutesicos foram comparados a controles saudaacuteveis quanto agrave
capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade fiacutesica na vida diaacuteria
Os principais achados deste estudo eacute que pacientes com BCQ apresentaram
menor toleracircncia ao exerciacutecio menor forccedila muscular do principal muacutesculo da
deambulaccedilatildeo e alta prevalecircncia de inatividade fiacutesica esta uacuteltima demonstrada
pelo baixo nuacutemero de passos por dia (NPdia) sendo que 41 por cento da
amostra foi considerada inativa Interessantemente o NPdia foi um dos
determinantes da capacidade aeroacutebia desses indiviacuteduos Em anaacutelise de
indiviacuteduos saudaacuteveis com diferentes perfis de atividade fiacutesica evidenciou-se
maiores iacutendices de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) nos mais
fisicamente ativos quando comparados com indiviacuteduos com atividades de
baixo gasto energeacutetico (BUCHHEIT et al 2005) podendo inferir que a
inatividade tambeacutem predispotildee a disfunccedilatildeo autonocircmica e a riscos
cardiovasculares
Como mencionado anteriormente a BCQ se apresenta na espirometria
alteraccedilatildeo do padratildeo ventilatoacuterio Importante ressaltar que embora o distuacuterbio
obstrutivo encontra-se na maioria dos pacientes distuacuterbios mistos ou restritivos
natildeo satildeo incomuns (KOLBE et al 1996 IP et al 1993) Em consequecircncia a
estas alteraccedilotildees a limitaccedilatildeo do fluxo aeacutereo eacute evidente ainda que em repouso
(KOULOURIS et al 2003) e durante o exerciacutecio fiacutesico eacute comum que os
indiviacuteduos desenvolvam uma caracteriacutestica de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial
como consequecircncia da hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar e restriccedilatildeo da caixa toraacutecica
A influecircncia do padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (ECKBERG
et al 1977) sabe-se que alteraccedilotildees na pressatildeo intratoraacutecica satildeo transmitidas
para o coraccedilatildeo e grandes vasos podendo induzir respostas de barorreceptores
aoacuterticas (TYBERG et al 2000) e mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a
respiraccedilatildeo sob carga restritiva estimula estes barorreceptores induzindo
alteraccedilotildees no sistema nervoso autonocircmico (CALABRESE et al 2000) Em
pacientes com DPOC jaacute foi constatado que a hiperventilaccedilatildeo estimula o
sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo parassimpaacutetica (RAUPACH et al
15
2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente
na BCQ contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Outro fator que pode indiretamente alterar a regulaccedilatildeo autonocircmica sobre
o sistema cardiovascular em portadores de BCQ eacute o uso de broncodilatadores
Nos pacientes com padratildeo obstrutivo eacute comum o uso desta medicaccedilatildeo com
objetivo de reduzir os sintomas de dispneia por meio do aumento do diacircmetro
interno dos brocircnquios decorrente do estiacutemulo adreneacutergico local que pode
consequentemente otimizar o desempenho fiacutesico dos pacientes (JOAQUIM et
al 2005) No entanto eacute possiacutevel que a estimulaccedilatildeo dos receptores
adreneacutergicos cardiacuteacos ainda que pequena possa se somar aos efeitos
negativos dos distuacuterbios ventilatoacuterios e de troca gasosa na influecircncia sobre a
modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca Ou ao contraacuterio disto por reduzir o trabalho
ventilatoacuterio o uso de broncodilatadores pode amenizar os efeitos da
hiperventilaccedilatildeo durante o exerciacutecio
A anaacutelise VFC eacute uma excelente medida da regulaccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular por refletir a interaccedilatildeo de diferentes fatores que desencadeiam
influecircncia do SNA sobre o sistema cardiovascular (JOAQUIM et al 2005) aleacutem
de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel (BARTELS et al
2004) em pneumopatas Resumidamente a avaliaccedilatildeo da VFC consiste na
anaacutelise das flutuaccedilotildees dos intervalos entre os batimentos cardiacuteacos
consecutivos (intervalos R-R) utilizando aparelhos para Holter ou atraveacutes de
programas especiacuteficos que possibilitam a anaacutelise de uma seacuterie de iacutendices
relacionados agrave VFC em registros de curta duraccedilatildeo Tais iacutendices satildeo obtidos
pelo domiacutenio do tempo ou da frequecircncia e estatildeo relacionados com a atividade
simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca (ESC e NAS 1993)
Haacute muito sabe-se que a reduccedilatildeo da VFC estaacute associada com o
aumento da mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (TSUJI et al 1994) e
que a diminuiccedilatildeo da VFC representa mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005)
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem agrave presenccedila de
disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo simpaacutetica
No entanto que seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou
se haacute disfunccedilatildeo autonocircmica em pacientes com BCQ
16
CAPIacuteTULO 2 ndash OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Avaliar os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular no
repouso por meio da VFC em pacientes bronquiectaacutesicos clinicamente
estaacuteveis
22 Objetivos especiacuteficos
Comparar os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular de
pacientes bronquiectaacutesicos com os de indiviacuteduos saudaacuteveis
Verificar se os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular de
pacientes bronquiectaacutesicos se correlacionam com outras caracteriacutesticas
extriacutensecas desta doenccedila nos aspectos de funccedilatildeo pulmonar capacidade
funcional (distacircncia percorrida no SWTI) e capacidade de exerciacutecio (carga
maacutexima e consumo de oxigecircnio atingidos no teste ergoespiromeacutetrico em
cicloergocircmetro)
17
CAPIacuteTULO 3 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS
31 Amostra
Foram avaliados 26 pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de
Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico
de BCQ clinicamente estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro
semanas preacutevias agrave participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18
anos Os criteacuterios de exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias
associadas (asma DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia
de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e
portadores de doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a
realizaccedilatildeo dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle
constituiacutedo por indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser
tabagista e natildeo praticar atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os
mesmos descritos para o grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido da pesquisa na qual
o presente estudo estaacute inserido (Anexo 1)
32 Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado Cabe salientar que os
pacientes satildeo provenientes de um estudo recentemente realizado pelo nosso
grupo no Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de
Julho aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538)
portanto as avaliaccedilotildees foram realizadas em duas fases sendo a primeira
correspondente agraves avaliaccedilotildees realizadas durante a participaccedilatildeo dos pacientes
no referido estudo constando teste de exerciacutecio cardiopulmonar maacuteximo
(TECP) em e a segunda fase referente ao registro da VFC espirometria preacute e
poacutes-broncodilatador e um shuttle walking teste incremental (SWTI) Natildeo houve
necessidade de familiarizaccedilatildeo com o SWTI pois no estudo supracitado os
pacientes jaacute realizaram no miacutenimo duas vezes este teste
Os voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar
e o registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
18
33 Procedimentos
331 Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
A avaliaccedilatildeo da capacidade de exerciacutecio foi realizada em um
cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg LODE BV Medical
Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um sistema composto por
moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de fluxoanalisador de
ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg (Medical Graphics
Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de carga (5 a 15
wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o niacutevel de atividade
fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo ajustado de tal
forma que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8 e 12
minutos (BUCHFUHRER 1983)
Foram obtidos respiraccedilatildeo por respiraccedilatildeo consumo de oxigecircnio (VO2
mlmin) e produccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2 mlmin) ventilaccedilatildeo minuto
(VE Lmin) volume corrente (VT L) e equivalentes ventilatoacuterios para O2 e CO2
(VEVO2 VE VCO2) O traccedilado eletrocardiograacutefico a frequecircncia cardiacuteaca (FC)
e a saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio (SpO2) foram registrados continuamente e a
pressatildeo arterial (PA) a cada dois minutos de exerciacutecio Os escores de
percepccedilatildeo de dispneacuteia e fadiga de membros inferiores utilizando-se a escala
de Borg modificada (BORG 1992) foram avaliados no repouso e
imediatamente apoacutes a cessaccedilatildeo do exerciacutecio Os pacientes foram encorajados
a alcanccedilar exerciacutecio maacuteximo e orientados a interrompecirc-lo na presenccedila de mal
estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A criteacuterio do avaliador que acompanhou o teste o mesmo foi
interrompido na presenccedila de SpO2 le 80 arritmias cardiacuteacas ou resposta
anormal da pressatildeo arterial
332 Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (MAHLER e WELLS 1988) classificando os pacientes em um
dos cinco niacuteveis
333 Avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca
19
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram previamente orientados para
que os seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste
natildeo ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
sentada (numa cadeira comum confortaacutevel com membros inferiores apoiados
no chatildeo) e evitar movimentos desnecessaacuterios com os membros superiores e
inferiores Natildeo foi solicitada alteraccedilatildeo alguma no padratildeo respiratoacuterio durante o
registro
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado atraveacutes da utilizaccedilatildeo de um
frequenciacutemetro da marca Polar_ modelo S810ireg em repouso basal sendo
composto de 20 minutos de registro No frequenciacutemetro utilizado o cinto
transmissor detecta o sinal eletrocardiograacutefico batimento-a-batimento e o
transmite atraveacutes de uma onda eletromagneacutetica para o receptor de pulso Polar
na qual essa informaccedilatildeo eacute digitalizada exibida e arquivada Esse sistema
detecta a despolarizaccedilatildeo ventricular correspondente a onda R do
eletrocardiograma com uma frequumlecircncia de amostragem de 500 Hz e uma
resoluccedilatildeo temporal de 1 ms (MALLIANI et al 1991) Os arquivos de registro
foram transferidos para o Polar Precision Performance Software atraveacutes da
Interface Infrared ou IrDA que permite a troca bidirecional dos dados com um
microcomputador possibilitando a anaacutelise Em seguida os dados foram
exportados como texto e analisados pelo Software Kubius HRV Para tanto foi
desconsiderando os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos eselecionado o trecho de
maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de forma que o mesmo
apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos As variacircncias das seacuteries
de R-R foram avaliadas no domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia
(MALLIANI et al 1991)
No domiacutenio do tempo foram verificados os seguintes paracircmetros a
meacutedia dos intervalos R-R (RR) o desvio padratildeo dos intervalos R-R (SDNN)
raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos
R-R adjacentes (RMSSD) o nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem
mais do que 50ms (NN50) e o NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR (PNN50)
20
Para obtenccedilatildeo das variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram
analisados no formato da transformada raacutepida de Fourier (FFT) Apoacutes esse
remodelamento matemaacutetico foram obtidas as potecircncias absolutas nas
respectivas bandas de frequecircncias preacute-determinadas baixa frequecircncia (BF
004-015 Hz) e alta frequecircncia (AF 015-04 Hz) em valores absolutos e
unidades normalizadas que correspondem ao percentual do espectro total de
potecircncia subtraiacutedo do componente de muito baixa frequecircncia (MBF 0003-004
Hz) O componente BF foi utilizado como um iacutendice da atividade simpaacutetica o
componente AF como um iacutendice da atividade parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF
como o balanccedilo simpato-vagal
334 Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um
pneumotacoacutegrafo previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os
criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguiram o Consenso Brasileiro
de Espirometria (SBPT 1991) As seguintes variaacuteveis foram registradas CVF e
capacidade vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo
VEF1CVF Os dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em
porcentagem do previsto para a populaccedilatildeo brasileira (NEDER et al 1999)
Todos os pacientes realizaram as manobras antes e apoacutes broncodilatador
(salbutamol 400 g via inalatoacuteria) em cada visita exceto o grupo controle que
realizou apenas sem uso da medicaccedilatildeo
335 - Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (SINGH et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano onde uma
distacircncia de 10m eacute demarcada por dois cones inseridos 05m antes de cada
extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente gravados em um CD
Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao
som do bip triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve
andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um
minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade
de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade
21
maacutexima de 853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m
distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de
mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes
e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
336 - Anaacutelise estatiacutestica
Considerando a escassez de estudos em pacientes com BCQ a
amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF de
pacientes com DPOC em repouso (VOLTERRANI et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos
Para testar a normalidade dos dados foi utilizado o teste de Shapiro-
Wilk sendo que os dados que apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo
parameacutetrica foram expressos respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e
em mediana e intervalos interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes
bronquiectaacutesicos e o grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo
pareado e Mann-Whitney A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os
indicadores de capacidade pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado
no SWTI VO2pico e carga alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente
de correlaccedilatildeo de Pearson e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo
parameacutetricos respectivamente) Valores de p lt 005 foram considerados
significantes Para as anaacutelises foi utilizado o software SPSS for Windows
versatildeo 130 (SPSS Chicago IL)
337 - Consideraccedilotildees eacuteticas
Este projeto de pesquisa foi cadastrado na Plataforma Brasil conforme a
recomendaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Nove de
Julho sob nuacutemero de Certificado de Apresentaccedilatildeo para Apreciaccedilatildeo Eacutetica
(CAAE) 01059612100005511
22
CAPIacuteTULO 4 - RESULTADOS
41 Artigo
Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia natildeo-
fibrociacutestica
Os resultados descritos neste estudo demonstram a alteraccedilatildeo na
regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca de indiviacuteduos com BCQ sendo correlacionada
com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
23
Artigo
Tiacutetulo Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia
natildeo-fibrociacutestica
Tiacutetulo abreviado
Disfunccedilatildeo autonocircmica e bronquiectasia
24
RESUMO
Contextualizaccedilatildeo A disfunccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo estaacute presente
em diversas doenccedilas de repercussatildeo sistecircmica estando relacionada a eventos
cardiovasculares mau prognoacutestico e morte suacutebita Na bronquiectasia tambeacutem
considerada doenccedila sistecircmica esta disfunccedilatildeo ainda natildeo foi descrita Objetivo
Avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos bronquictaacutesicos
comparar com a de indiviacuteduos saudaacuteveis e correlacionaacute-la com a funccedilatildeo
pulmonar capacidade funcional e fiacutesica Meacutetodo Em duas visitas 26
pacientes com BCQ (10 homens 46plusmn15 anos VEF1 = 60plusmn 20 do previsto)
realizaram o Shuttle walking teste incremental (SWTI) teste de exerciacutecio
cardiopulmonar (TECP) espirometria e o registro da variabilidade da
frequecircncia cardiacuteaca (VFC) em repouso sendo o uacuteltimo comparado com o de 8
indiviacuteduos saudaacuteveis Resultados Os pacientes apresentaram reduccedilatildeo
significante do componente de alta frequecircncia (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p=
002 bronquiectaacutesicos vs controle respectivamente) aumento do baixa
frequecircncia (BF un) (61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) e da relaccedilatildeo entre os dois
componentes (BFAF) (p=002) em relaccedilatildeo aos saudaacuteveis Natildeo houve
correlaccedilatildeo da VFC com iacutendices de capacidade funcional e fiacutesica O
componente de AF se correlacionou positivamente com o volume expiratoacuterio
forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e com a relaccedilatildeo VEF1 capacidade vital
forccedilada (CVF) (r = 04 em ambos p = 002 e p= 001 respectivamente) Houve
correlaccedilatildeo negativa do BF e da relaccedilatildeo BFAF com o VEF1 (r= -04 p = 001 r
= 03 p = 005 respectivamente) e com o VEF1CVF (r= -05 p = 001 r = 04
p = 001 respectivamente) Houve correlaccedilatildeo negativa do RMSSD com o
balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001) Conclusatildeo Pacientes com
bronquiectasia apresentam pior regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em relaccedilatildeo aos
indiviacuteduos saudaacuteveis e a reduccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar estaacute relacionada agrave
disautonomia nestes pacientes com maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso
simpaacutetico
Palavras-chave bronquiectasia exerciacutecio avaliaccedilatildeo sistema nervoso
autocircnomo
25
ABSTRACT
Background Dysfunction of the autonomic nervous system is present in many
diseases of systemic effects and is associated with cardiovascular events
sudden death and poor prognosis In bronchiectasis considered a systemic
disease this dysfunction has not been described Objective To assess cardiac
autonomic regulation in bronchiectasis compared with the healthy subjects and
correlate it with the lung function functional and physical capacity Method In
two visits 26 patients with BCQ (10 men 46 plusmn 15 years FEV1 60 plusmn 20
predicted) underwent shutle incremental walking test (SIWT) a maximal
cardiopulmonary exercise test (CPET) spirometry and registration of heart rate
variability (HRV) at rest the latter being compared with 8 healthy subjects
Results Patients showed significant reduction in the high frequency
component (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p= 002 bronchiectasis vs healthy
respectively) increasing in the low frequency component frequency (BF un)
(61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) and in relationship between the two components
(BFAF) (p=002) compared with healthy subjects There was no correlation
between HRV indices with functional and physical ability The component of AF
was positively correlated with forced expiratory volume in first second (FEV1)
and the FEV1 ratio forced vital capacity (FVC) (r = 04 em ambos) There was
a negative and significant correlation between the LF and the LF HF ratio with
FEV1 (r = 04 and 03 respectively) and the FEV1FVC (r = 05 and 04
respectively) There was a negative correlation between RMSSD and
sympathovagal balance Conclusion Patients with BCQ have worse cardiac
autonomic regulation in relation to healthy subjects and the reduction in lung
function is related to autonomic dysfunction in these patients with increased
activation of the sympathetic nervous system
Key word bronchiectasis exercise evaluation autonomic nervous system
26
INTRODUCcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
caracterizada pela dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente (Barker 2002
McGuinness 2002) que culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e
manifestaccedilotildees extrapulmonares A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares
em doenccedilas pulmonares eacute comum e as anormalidades do sistema nervoso
autocircnomo (SNA) causadas por este envolvimento podem levar a arritmias
cardiacuteacas e morte suacutebita (Handa et al 2012) Apesar de ser uma doenccedila
crocircnica com repercussotildees sistecircmicas a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA
tem sido subestimada em adultos com BCQ no entanto alguns fatores
extrapulmonares incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo
inatividade fiacutesica e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta
disfunccedilatildeo nesta populaccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis (Bergin et al 2013 Guran et al
2007) podendo promover inflamaccedilatildeo sistecircmica como sugerida na doenccedila
pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (Sin et al 2003) e elevar os niacuteveis de
marcadores de estresse oxidativo (Wood et al 2005 Oliveira et al 2013 Bartoli
et al 2011) Assim como evidenciado em humanos saudaacuteveis (Sajadieh et al
2004) e na insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva o aumento destes marcadores
pode estar associado agrave hiperatividade simpaacutetica (Andreas et al 2005 Kishi e
Hirooka 2012) e a um consequente aumento do risco cardiovascular (Tidker et
al 2000) Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar (King et al 2010) proporcionando maior mortalidade devido agrave
hipoxemia e a hipercapnia (Onen et al 2007) Tais fatores estatildeo relacionados agrave
hiperatividade simpaacutetica tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis (Tamisier et al 2005)
quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (Scalvini et al 1999 Volterrani et al
1994)
Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo muito presente na BCQ (Kolbe et
al 1998) determina alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio no repouso e durante o
exerciacutecio fiacutesico com um padratildeo de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial somado agrave
27
dispneia (Koulouris et al 2003 OrsquoLeary et al 2002) o que favorece a adoccedilatildeo
de um estilo de vida sedentaacuterio e o descondicionamento fiacutesico A influecircncia do
padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (Eckberg e Orshan 1977)
sabe-se que mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a respiraccedilatildeo sob carga restritiva
estimula os barorreceptores induzindo alteraccedilotildees no sistema nervoso
autonocircmico (Calabrese et al 2000) Em pacientes com DPOC jaacute foi constatado
que a hiperventilaccedilatildeo estimula o sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo
parassimpaacutetica (Rauoach et ak 2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta
sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente na BCQ somada agrave inatividade
contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem a presenccedila
de disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo
simpaacutetica que representa importante risco cardiovascular Nesse sentido a
anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) eacute uma excelente medida
da regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por refletir a interaccedilatildeo de deferentes fatores
que desencadeiam influecircncia do SNA sobre este sistema (Joaquim et al 2005)
aleacutem de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel em
pneumopatas (Bartels et al 2004) Haacute muito tempo sabe-se que a reduccedilatildeo da
VFC estaacute associada com mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005) e aumento da
mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (Tsuji et al 994) No entanto que
seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou se haacute disfunccedilatildeo
autonocircmica em pacientes com BCQ Neste contexto este estudo foi delineado
para avaliar a variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca de adultos bronquiectaacutesicos
comparando-a com de indiviacuteduos saudaacuteveis e contrastando-a com iacutendices de
capacidade fiacutesica funcional e de funccedilatildeo pulmonar
MATERIAL E MEacuteTODOS
Amostra
Os pacientes foram avaliados de forma aleatoacuteria eram participantes de
um estudo recente realizado pelo nosso grupo de pesquisa sendo previamente
encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das
Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
(HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente
28
estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave
participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de
exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma
DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia de oxigecircnio no
repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e portadores de
doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a realizaccedilatildeo
dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle constituiacutedo por
indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser tabagista e natildeo praticar
atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os mesmos descritos para o
grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido
Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado realizado no Laboratoacuterio de
Fisiologia da Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE A figura 1 conteacutem os
detalhes da composiccedilatildeo da amostra e o fluxograma do protocolo Os
voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar e o
registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
Figura 1 - Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo
29
Avaliaccedilotildees
Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com procedimentos
teacutecnicos criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguindo o Consenso
Brasileiro de Espirometria (SBPT 2002) Foram registradas CVF e capacidade
vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF Os
dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do
previsto para a populaccedilatildeo brasileira (Neder et al 1999)
Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (Mahler e Wells 1988) classificando os pacientes em um dos
cinco niacuteveis
Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
Foi realizado em cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg
LODE BV Medical Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um
sistema composto por moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de
fluxoanalisador de ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg
(Medical Graphics Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de
carga (5 a 15 wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o
niacutevel de atividade fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo
ajustado para que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8
e 12 minutos (Buchfuher et ak 1983)
Avaliaccedilatildeo da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram orientados para que os
seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste natildeo
ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
30
sentada evitando movimentos com os membros superiores e inferiores Natildeo foi
solicitada alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio durante
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado com um frequenciacutemetro da
marca Polar_ modelo S810i em repouso sendo composto de 20 minutos de
registro Os dados foram exportados como texto e analisador pelo Software
Kubius HRV Para tanto foram excluiacutedos os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos e
selecionado o trecho de maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de
forma que o mesmo apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos
(Figura 2) As variacircncias das seacuteries de R-R foram avaliadas no domiacutenio do
tempo e no domiacutenio da frequecircncia (Malliani et al 1991) Para obtenccedilatildeo das
variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram analisados no formato da
transformada raacutepida de Fourier (FFT) O componente BF foi utilizado como um
iacutendice da atividade simpaacutetica o componente AF como um iacutendice da atividade
parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF como o balanccedilo simpatovagal
Figura 2 Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R
Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (Singh et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano com
distacircncia de 10m demarcada por cones inseridos 05m antes das
extremidades O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros gravados em um CD Ao som de
bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao som do bip
triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve andar mais
raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um minuto cada
sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade de 18 Kmh
31
que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade maacutexima de
853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m distante do
cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de mal estar
lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou precordialgia A
FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes e
imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
Anaacutelise estatiacutestica
A amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF
de pacientes com DPOC em repouso (Volterrani et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos
dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk sendo que os dados que
apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo parameacutetrica foram expressos
respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e em mediana e intervalos
interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes bronquiectaacutesicos e o
grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo pareado e Mann-Whitney
A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os indicadores de capacidade
pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado no SWTI VO2pico e carga
alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson
e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo parameacutetricos respectivamente)
Valores de p lt 005 foram considerados significantes
RESULTADOS
Foram avaliados 26 pacientes com BCQ (10 homens) e oito
indiviacuteduos para o grupo controle (2 homens) com caracteriacutesticas semelhantes
ao grupo em relaccedilatildeo agrave idade gecircnero peso e altura Foram excluiacutedos seis
pacientes um por natildeo aderir ao programa dois por apresentarem piora do
quadro sintomaacutetico no periacuteodo das avaliaccedilotildees um por natildeo entender a
32
realizaccedilatildeo adequada dos testes propostos e dois por necessitarem de
oxigenaccedilatildeo suplementar durante o SWTI e o TECP As caracteriacutesticas basais
dos participantes estatildeo dispostas na tabela 1 Conforme o esperado o grupo
controle apresentou funccedilatildeo pulmonar normal sendo estatisticamente maior que
dos indiviacuteduos bronquiectaacutesicos
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca o componente
de AF em un foi estatisticamente menor no grupo com BCQ enquanto que o
iacutendice de BF em un e o balanccedilo simpatovagal foram significantemente
maiores nesses indiviacuteduos em relaccedilatildeo ao grupo controle Os demais desfechos
no domiacutenio da frequecircncia e as variaacuteveis no domiacutenio do tempo natildeo
apresentaram diferenccedila estatisticamente significante entre os dois grupos
(tabela 2)
A diferenccedila na mediana do balanccedilo simpatovagal entre o grupo
bronquiectaacutesico e o saudaacutevel estaacute representada na figura 3
Os paracircmetros de capacidade fiacutesica (VO2 e carga maacutexima no TECP) e o
de capacidade funcional (DSWTI) avaliados natildeo apresentaram correlaccedilatildeo
estatisticamente significante com a VFC dos pacientes avaliados No entanto
os desfechos de funccedilatildeo pulmonar VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF se
correlacionaram positivamente com a variaacutevel que reflete o tocircnus vagal (AF
un) (C e D na figura 4) enquanto que o iacutendice de atividade simpaacutetica (BF un)
(A e B na figura 4) e o balanccedilo simpatovagal (E e F na figura 4) apresentaram
correlaccedilatildeo negativa com os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
Houve correlaccedilatildeo negativa moderada entre o desfecho em domiacutenio do
tempo RMSSD com o balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001)
33
Tabela 1 Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo pulmonar
dispneia e capacidade de exerciacutecio
Variaacuteveis BCQ (n=26) Controle (n=8)
Idade anos 46 plusmn 15 38 plusmn 6
IMC kgm2 25 plusmn 54 24 plusmn 4
MRC 2 (2 - 3) -
Funccedilatildeo pulmonar
CI litros 19 plusmn 07 -
CI do previsto 79 plusmn 20 -
CVF litros 26 plusmn 09 34 plusmn 07
CVF do previsto 74 plusmn 18 96 plusmn 11
VEF1 litros 16 plusmn 07 29 plusmn 05
VEF1 do previsto 60 plusmn 20 99 plusmn 15
VEF1CVF 64 plusmn 14 92 plusmn 10
Capacidade funcional
DSWTI m 492 plusmn 137 -
DSWTI previsto 52 plusmn 16 -
Capacidade de exerciacutecio
Cargawatt 87 plusmn 42 -
Carga previsto 76 plusmn 22 -
VO2 mlkgmin 19 plusmn 7 -
VO2 previsto 66 plusmn 18 -
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) IMC iacutendice de massa corpoacuterea CI capacidade inspiratoacuteria CVF capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada DSTI distacircncia do Shuttle teste incremental VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio m metro kgm2 kilograma por metro quadrado mlkgmin mililitro por quilo por minuto p lt 05
34
Tabela 2 Dados da VFC no repouso
Variaacuteveis BCQ (n = 26) Controle (n = 8) P
RR ms 779 plusmn126 843 plusmn 139 023
SDNN ms 39 plusmn 15 46 plusmn 13 022
RMSSD ms 26 plusmn 15 32 plusmn 10 026
NN50 33 (2 - 110) 47 (16 - 81) 074
PNN50 ms 9 plusmn 12 13 plusmn 9 037
Total ms2 1795 plusmn 1480 2047 plusmn 1442 068
BF ms 397 (198 - 596) 412 (183 - 623) 095
BF un 61 plusmn 13 47 plusmn 15 002
AF ms 362 (111 - 416) 459 (232 - 595) 014
AF un 38 plusmn 14 53 plusmn 15 002
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) RR Intervalo R-R SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR BF baixa frequecircncia AF alta frequecircncia ms milissegundos nu unidades normalizadas
Figura 3 Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com BCQ e controle
35
Figura 4 Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca e
os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
36
Discussatildeo
Este eacute um estudo ineacutedito pois demonstra que indiviacuteduos com BCQ
apresentam comprometimento da modulaccedilatildeo autonocircmica em relaccedilatildeo a
indiviacuteduos saudaacuteveis o que pocircde ser observado pela diferenccedila no balanccedilo
simpatovagal e pela maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico nos
indiviacuteduos avaliados Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro
estudo a avaliar a VFC na BCQ com a hipoacutetese de que as alteraccedilotildees intra e
extrapulmonares presentes nesta doenccedila corroboram em menor regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular o que de fato foi demonstrada em nossa amostra
A disfunccedilatildeo autonocircmica cardiovascular tem sido evidenciada em
diversas doenccedilas sistecircmicas como a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
(ANDREAS et al 2005) a hipertensatildeo arterial (Menezes et al 2004) e a
DPOC Haacute evidecircncias de que a BCQ tambeacutem eacute uma doenccedila sistecircmica cujo
comprometimento natildeo extingue a possibilidade do desenvolvimento de
desregulaccedilatildeo autonocircmica assim como nas outras patologias Em nosso estudo
a estimulaccedilatildeo vagal considerada um agente protetor cardiovascular
(SHWARTZ et al 1981) apresentou-se reduzida nos indiviacuteduos com BCQ em
relaccedilatildeo ao controle (AF nu = 38 vs 53 p= 002) Essa comparaccedilatildeo tem sido
realizada tambeacutem em outras doenccedilas pulmonares crocircnicas como no estudo de
Volterrani 1994) com 31 indiviacuteduos com DPOC (VEF1 52 do previsto)
Entretanto apesar da pouca diferenccedila no nuacutemero de indiviacuteduos avaliados em
relaccedilatildeo ao nosso estudo curiosamente o iacutendice de AF foi maior nos pacientes
do que no grupo controle (44 vs 28 nu respectivamente) sendo mais elevado
tambeacutem se comparada agrave do nosso grupo de BCQ Apesar disso na anaacutelise no
domiacutenio do tempo o SDNN dos indiviacuteduos com DPOC foi significantemente
menor em relaccedilatildeo aos controles o que natildeo foi observado no nosso estudo
sugerindo que o efeito do comprometimento cardiovascular dessas doenccedilas na
VFC podem ser demostrados de forma distinta entretanto continuamente
sugere hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico
Outro importante achado cliacutenico do nosso estudo eacute que a VFC na BCQ
estaacute relacionada ao comprometimento pulmonar A reduccedilatildeo do componente
vagal associada agrave piora progressiva da funccedilatildeo pulmonar em pacientes com
37
DPOC natildeo eacute novidade atualmente Em estudo recente Beacutedard et al (2010)
observaram correlaccedilatildeo positiva entre o VEF1 e a banda de AF (r= 034 p=003)
em 40 indiviacuteduos com DPOC estaacutevel Importante ressaltar que em nosso
estudo os pacientes com BCQ apresentaram maior coeficiente de correlaccedilatildeo
entre essas variaacuteveis (r= 040 p=002) Embora a BCQ tambeacutem seja uma
doenccedila obstrutiva crocircnica o balanccedilo simpatovagal em nossa amostra foi menor
em relaccedilatildeo ao referido estudo (16 vs 26) esta diminuiccedilatildeo tambeacutem foi
observada em comparaccedilatildeo a outro estudo com DPOC (Volterrani 1994) no
qual apesar de os indiviacuteduos terem funccedilatildeo pulmonar semelhante agrave do nosso
estudo (52 vs 60 do previsto) a relaccedilatildeo BFAF tambeacutem era mais alta no
repouso (26) Acreditamos que este fato seja devido a algumas caracteriacutesticas
peculiares dos pacientes sendo na DPOC a populaccedilatildeo mais idosa e
geralmente com maior tempo de comprometimento pulmonar do que na BCQ o
que pode estar relacionado com pior regulaccedilatildeo autonocircmica na DPOC
Outros autores correlacionaram a VFC com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
e gravidade da doenccedila Em estudo piloto recente (Corbo et al 2012) realizado
com 30 portadores de DPOC o SDNN correlacionou-se com o iacutendice BODE
(p= 002) e com iacutendices de obstruccedilatildeo e hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (r = 047 p =
0007) e o componente de atividade simpaacutetica (BF) tambeacutem esteve
relacionado com o aumento da gravidade da doenccedila (r = 043 p = 0017) Em
adultos asmaacuteticos (Luft 2012) observou-se um incremento no componente de
BF (r= 029 p=0004) reduccedilatildeo do iacutendice de atividade vagal (r= -030 p= 0002)
e piora do balanccedilo simpatovagal (r= 029 p= 005) conforme o aumento no
escore do teste de controle da asma Em concordacircncia a esses achados
observamos em nossa amostra que quanto pior o VEF1 e a relaccedilatildeo
VEF1CVF maior eacute o predomiacutenio do sistema nervoso simpaacutetico e o balanccedilo
simpatovagal e menor eacute o componente representativo do sistema nervoso
parassimpaacutetico sendo o niacutevel de correlaccedilatildeo do nosso estudo similar ao dos
estudos supracitados
Diferentemente no estudo de Camillo et al (2008) com 31 pacientes
com DPOC natildeo houve correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis da VFC tanto no domiacutenio
do tempo e da frequecircncia com o iacutendice BODE ou com a funccedilatildeo pulmonar a
piora da VFC foi correlacionada agrave atividade fiacutesica na vida diaacuteria agrave qualidade de
38
vida e agrave composiccedilatildeo corporal Essa diferenccedila nos resultados pode ser atribuiacuteda
agrave pior obstruccedilatildeo na amostra de pacientes com DPOC no estudo de Camillo et
al em relaccedilatildeo agrave nossa amostra (46XX do previsto vs 60 XX do previsto)
Uma semelhanccedila dos nossos resultados com esse estudo foi a ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre os desfechos de capacidade fiacutesica com a VFC muito embora
no estudo de Camillo et al foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos e
em nosso estudo utilizamos o shuttle walking teste e teste em cicloergocircmetro
Sabe-se que a VFC estaacute relacionada ao niacutevel de atividade fiacutesica
(Buchheit et al 2005) e como jaacute evidenciado por Camargo (2012) os baixos
niacuteveis de atividade fiacutesica na vida diaacuteria eacute um dos determinantes da capacidade
aeroacutebia desses indiviacuteduos Em nosso estudo apesar de natildeo ter sido observada
a correlaccedilatildeo entre essas avaliaccedilotildees eacute importante ressaltar que tanto a
alteraccedilatildeo na VFC quanto uma reduccedilatildeo na capacidade aeroacutebia (VO2 e carga
maacutexima no cicloergocircmetro de 66XX e 76XX do previsto respectivamente)
e da capacidade funcional (DSWTI 52XX do previsto) estaacute presente em
nossa amostra Portanto acreditamos que o fato de esses dados natildeo terem
sido correlacionados se deve em partes agrave reduzida faixa etaacuteria dos nossos
pacientes o que pode ser considerado como agente protetor da regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca natildeo sendo suficientemente comprometida a ponto de
demonstrar efeitos em testes de capacidade fiacutesica Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao
exerciacutecio em pacientes bronquiectaacutesicos no geral se deve em grande
proporccedilatildeo agrave restriccedilatildeo pulmonar e muscular e posteriormente ao componente
cardiacuteaco
Finalmente este estudo tambeacutem mostrou que a hiperatividade
simpaacutetica foi evidenciada apenas na anaacutelise do domiacutenio do tempo (AF BF e
BFAF) Entretanto ao analisarmos os registros de VFC comparando os iacutendices
em domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia observamos que houve
correlaccedilatildeo negativa entre o RMSSD iacutendice de atividade vagal com o balanccedilo
simpatovagal (p lt 0001) o que eacute esperado de dados fisioloacutegico (ESC e
NAS1993) complementando a veracidade dos nossos registros aleacutem de que
nossos desfechos no domiacutenio da frequecircncia satildeo variaacuteveis fortemente
representativas da influecircncia simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
3
TATIANE SOARES AMARAL
ANAacuteLISE DA VARIABILIDADE DA FREQUEcircNCIA CARDIacuteACA EM
PACIENTES BRONQUIECTAacuteSICOS ESTAacuteVEIS
Dissertaccedilatildeo apresentada agrave Universidade Nove de Julho para obtenccedilatildeo do tiacutetulo
de Mestre em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo
Orientador Simone Dal Corso
Satildeo Paulo SP
2013
4
FICHA CATALOGRAacuteFICA
Amaral Tatiane Soares
Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em pacientes
bronquiectaacutesicos estaacuteveis Tatiane Soares Amaral 2013
56f
Dissertaccedilatildeo (mestrado) ndash Universidade Nove de Julho - UNINOVE Satildeo
Paulo 2013
Orientador (a) Profa Dra Simone Dal Corso
1 Bronquiectasia 2 Exerciacutecio 3 Avaliaccedilatildeo 4 Sistema nervoso
autocircnomo I Corso Simone Dal II Titulo
CDU 6158
5
2
DEDICATOacuteRIA
A Deus autor da minha vida e guia do meu destino
Agrave minha matildee essencial e presente em todos os
momentos
3
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus por ser o motivo da minha existecircncia ter me guiado e
dado forccedilas quando jaacute natildeo havia disposiccedilatildeo em mim
Aos meus pais em especial minha matildee por ter me gerado me educado me
instruiacutedo e apoiado Se hoje cheguei ateacute aqui grande parcela do meacuterito eacute dela
Aos meus irmatildeos por terem me ajudado sem medir esforccedilos sempre que
precisei
Aos meus avoacutes tios primos e amigos por terem me entendido quando precisei
estar ausente por me animarem quando a canseira jaacute era evidente e por
comemorarem cada conquista minha
Ao meu namorado que natildeo se queixou do meu reduzido tempo antes me
apoiou e me encorajou sempre renovando minhas forccedilas
Agrave doutora Simone Dal Corso pela oportunidade pelo muito que aprendi e por
ter acreditado em mim
Agrave professora Kaacutetia De Angeles e aos alunos Anderson Alves Eduardo Miranda
Fabiana Sobral e Michelle Sartori pela disposiccedilatildeo e paciecircncia sempre que a
eles recorri
A todos os alunos e professores componentes do laboratoacuterio pela dedicaccedilatildeo e
auxiacutelio na coleta dos dados Foram essenciais na minha formaccedilatildeo e para a
concretizaccedilatildeo deste trabalho
E muitiacutessimo obrigada aos pacientes por dedicarem horas dos seus dias por
compartilharem suas vidas e por se doarem para que a pesquisa fosse
realizada
4
RESUMO
Introduccedilatildeo A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e
debilitante com fatores extrapulmonares que sugerem presenccedila de disfunccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular no entanto que seja de nosso conhecimento natildeo
haacute estudos que avaliaram a funccedilatildeo autonocircmica desses indiviacuteduos Objetivo
Avaliar a funccedilatildeo autonocircmica de pacientes com BCQ clinicamente estaacuteveis e
correlacionaacute-las com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e
aeroacutebia Meacutetodo Foram estudados paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica
cardiacuteaca pela variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) de 26 pacientes com
diagnoacutestico de BCQ sendo comparados com indiviacuteduos saudaacuteveis e
contrastados com iacutendices de capacidade pulmonar funcional e fiacutesica
respectivamente pela espirometria shuttle walking teste incremental (SWTI) e
teste de exerciacutecio cardiopulmonar maacuteximo (TECP) Resultados Os pacientes
apresentaram reduccedilatildeo significante do componente de alta frequecircncia (AF un)
(38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p= 002) e aumento do de baixa frequecircncia (BF un) (61 plusmn
13 vs 47 plusmn 15 p= 002) e da relaccedilatildeo entre os dois componentes (BFAF)
(p=002) em relaccedilatildeo aos saudaacuteveis Natildeo houve correlaccedilatildeo da VFC com iacutendices
de capacidade funcional e fiacutesica O componente de AF se correlacionou
positivamente com o volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e
com a relaccedilatildeo VEF1capacidade vital forccedilada (CVF) (r = 04 em ambos p =
002 e p=001 respectivamente) Enquanto que houve correlaccedilatildeo negativa e
significante do BF e da relaccedilatildeo BFAF com o VEF1 (r= - 04 p= 001 e r= 03
p= 005 respectivamente) e com o VEF1CVF (r= 05 p= 001 e r= 04 p= 001
respectivamente) Conclusatildeo Pacientes com BCQ apresentam pior regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis sendo que a
reduccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar estaacute relacionada agrave disautonomia nestes pacientes
com maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico
Palavras-chave bronquiectasia exerciacutecio avaliaccedilatildeo sistema nervoso
autocircnomo
5
ABSTRACT
Introduction Bronchiectasis (BCQ) is a chronic and debilitating respiratory
disease with extrapulmonary factors that suggest the presence of
cardiovascular autonomic dysfunction however based in our knowledge there
are no studies assessing autonomic function of these patients Objectives To
assess the autonomic function in patients with clinically stable BCQ and
correlate them with pulmonary function indices functional and aerobic capacity
Method Parameters of cardiac autonomic regulation were studied by heart
rate variability (HRV) in 26 patients with BCQ being compared with healthy
individuals and contrasted with rates of lung functional and physical capacity
rates respectively by spirometry incremental shuttle walking test (ISWT) and
maximal cardiopulmonary exercise test (CPET) Results The patients showed
significant reduction in the high frequency component (HF nu) (38 plusmn 14 vs 53
plusmn 15 p= 002) and increased in low frequency (LF nu) (61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p=
002) and in the relationship between the two components (LFHF) (p=002)
compared to healthy There was no correlation between HRV indices with
functional and physical capacity The component of HF was positively
correlated with forced expiratory volume in first second (FEV1) and the ratio
FEV1 forced vital capacity (FVC) (r = 04 for both) While there was a negative
and significant correlation between LF and LF HF with FEV1 (r = 04 and 03
respectively) and the FEV1FVC (r = 05 and 04 respectively) Conclusion
BCQ patients have worse cardiac autonomic regulation in relation to healthy
subjects and the reduction in lung function is correlated to autonomic
dysfunction in these patients with increased activation of the sympathetic
nervous system
Keywords bronchiectasis exercise evaluation autonomic nervous system
6
SUMAacuteRIO
DEDICATOacuteRIA2
AGRADECIMENTOS3
RESUMO4
ABSTRACT5
SUMAacuteRIO6
LISTA DE TABELAS7
LISTA DE FIGURAS8
LISTA DE ABREVIATURAS9
CAPIacuteTULO 1 ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO11
CAPIacuteTULO 2 ndash OBJETIVOS16
21 ndash Objetivo Geral16
22 ndash Objetivo Especiacutefico16
CAPIacuteTULO 3 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS17
CAPIacuteTULO 4 ndash RESULTADOS22
41 - Artigo - Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com
bronquiectasia natildeo-fibrociacutestica23
5 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS44
6 ndash REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS45
ANEXO
Anexo 1 Termo de Consentimento para Participaccedilatildeo em Pesquisa
Cliacutenica50
7
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 (Artigo) Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo
pulmonar dispneia e capacidade de exerciacutecio33
Tabela 2 (Artigo) Dados da VFC no repouso34
8
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 (Artigo) Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo28
Figura 2 (Artigo) Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R30
Figura 3 (Artigo) Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com
BCQ e controle34
Figura 4 (Artigo) Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da
frequecircncia cardiacuteaca e os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar35
9
LISTA DE ABREVIATURAS
g Microgramas
AF Alta frequecircncia
BCQ Bronquiectasia
BF Baixa frequecircncia
CI Capacidade inspiratoacuteria
CO2 Dioacutexido de carbono
CVF Capacidade vital forccedilada
CVL Capacidade vital lenta
DPOC Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica
DSTI Distacircncia do Shuttle teste incremental
FC Frequecircncia cardiacuteaca
FFT Formato da transformada raacutepida de Fourier
h Hora
Hz Hertz
IL Interleucinas
Km Quilocircmetro
L Litro
m Metro
MBF Muito baixa frequecircncia
ml Mililitro
MRC Medical Research Council
ms Milissegundos
NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms
NP Nuacutemero de passos
O2 Oxigecircnio
PA Pressatildeo arterial
PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total RR
10
RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes
ROS Espeacutecies reativas de oxigecircnio
RR Intervalo R-R
s Segundo
SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R
SNA Sistema nervoso autocircnomo
SpO2 Saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio
SWTI Shuttle walking teste incremental
TECP Teste de exerciacutecio cardiopulmonar maacuteximo
TNF-alfa Fator de necrose tumoral-alfa
VCO2 Produccedilatildeo de dioacutexido de carbono
VE Ventilaccedilatildeo minuto
VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo
VFC Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
VO2 Consumo de oxigecircnio
VT Volume corrente
11
CAPIacuteTULO 1 ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
definida como presenccedila de dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente
(BARKER 2002) devido a muacuteltiplas etiologias A causa mais comum eacute a
ocorrecircncia de um processo contiacutenuo de infecccedilatildeo e inflamaccedilatildeo que promove o
espessamento das paredes brocircnquicas destruiccedilatildeo da camada de elastina e
substituiccedilatildeo do epiteacutelio ciliar resultando na broncomalaacutecia podendo ser
causada tambeacutem por outras condiccedilotildees que predispotildeem a infecccedilotildees como
imunodeficiecircncia e alteraccedilotildees congecircnitas (McGUINNESS et al 2002) As
alteraccedilotildees morfoloacutegicas podem ser notadas na tomografia computadorizada
(NEVES et al 2011) que demonstra o espessamento e dilataccedilatildeo da parede
brocircnquica (diacircmetro interno maior do que o da arteacuteria pulmonar adjacente)
Tais alteraccedilotildees culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar representada pela
reduccedilatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) (GARCIA et
al 2007) eou da relaccedilatildeo VEF1Capacidade vital forccedilada (VEF1CVF)
(BARKER 2002) e pelo desenvolvimento de distuacuterbios ventilatoacuterios restritivos e
obstrutivos agrave espirometria
Interessante ressaltar que os portadores de BCQ assim como na
doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (DOURADO et al 2006)
comumente apresentam manifestaccedilotildees extrapulmonares significativas
Segundo o estudo de Ozalp et al (2012) pacientes com BCQ apresentam
reduccedilatildeo da resistecircncia muscular perifeacuterica da capacidade de exerciacutecio e da
densidade oacutessea aleacutem disso esses indiviacuteduos desenvolvem alteraccedilotildees
sistecircmicas que de modo preocupante culminam em maior risco cardiovascular
em relaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo saudaacutevel (GALE et al 2012)
A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares em doenccedilas pulmonares eacute
comum e as anormalidades do sistema nervoso autocircnomo (SNA) causadas
por este envolvimento podem levar a arritmias cardiacuteacas e morte suacutebita
(HANDA et al 2012) Em diversas doenccedilas crocircnicas como diabetes
hipertensatildeo e insuficiecircncia cardiacuteaca estudos relacionam o desenvolvimento de
doenccedila cardiovascular com a disfunccedilatildeo autonocircmica indicando maior ativaccedilatildeo
simpaacutetica (VAN GESTEL 2012) e outros estudos demonstram que a atividade
12
vagal reduz a incidecircncia de arritmias relacionadas agrave isquemia miocaacuterdica
(SHWARTZ et al 1981) Na BCQ a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA ateacute o
momento natildeo tem sido estudada No entanto alguns fatores extrapulmonares
incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo inatividade fiacutesica
e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta disfunccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis Em estudo recente (BERGIN et
al 2013) foram evidenciados niacuteveis elevados de marcadores inflamatoacuterios no
lavado broncoalveolar desses pacientes quando comparados com controles
saudaacuteveis incluindo neutroacutefilos metalanoproteinases 2 e 9 e interleucinas (IL)
8 18 10 e 4 Interessantemente em estudo realizado com crianccedilas
bronquiectaacutesicas estaacuteveis os niacuteveis de IL-8 tiveram correlaccedilatildeo com escores de
sintomas e nesta mesma amostra foram observados niacuteveis elevados de fator
de necrose tumoral-alfa (TNF-alfa) (GURAN et al 2007) Eacute plausiacutevel que assim
como sugerido na DPOC (SIN e MAN 2003) essas citocinas inflamatoacuterias
possam migrar promovendo inflamaccedilatildeo sistecircmica e que como evidenciado
em humanos saudaacuteveis (SAJADIEH et al 2004) na insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva o aumento destes marcadores esteja associado agrave hiperatividade
simpaacutetica (ANKER et al 1999 ANDREAS et al 2005) e ao aumento do risco
cardiovascular (RIDKER et al 2000)
Aleacutem disto o constante aumento de citocinas inflamatoacuterias causado pela
inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas pode provocar uma liberaccedilatildeo prolongada
de espeacutecies reativas de oxigecircnio (ROS) e elevar os niacuteveis de marcadores de
estresse oxidativo (LOUKIDES et al 2002 WOOD et al 2005) Em estudo
recente com 90 portadores de BCQ Oliveira e colaboradores (2013)
demonstraram aumento desses biomarcadores plasmaacutetico e intracelular
comparados com controles saudaacuteveis Em concordacircncia com esses achados
Bartoli e colaboradores (2011) evidenciaram aumento significante de
malondialdeiacutedo (tambeacutem marcador de estresse oxidativo) no condensado
expiratoacuterio de pacientes com doenccedilas pulmonares incluindo BCQ Vale
ressaltar que na insuficiecircncia cardiacuteaca haacute evidecircncias que o estresse oxidativo
desempenha papel importante na estimulaccedilatildeo simpaacutetica anormal (KISHI et al
2012) e em modelos experimentais hipertensos foi sugerido que a reduccedilatildeo
13
crocircnica de ROS estaacute associada agrave inibiccedilatildeo do componente simpaacutetico (OGAWA
et al 2012)
Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar como demonstrado num estudo longitudinal realizado por
King et al (2010) no qual foi observado um decliacutenio progressivo de 29 ao
ano na capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono em adultos portadores
desta doenccedila Esta alteraccedilatildeo das trocas gasosas pulmonares pode
consequentemente levar agrave presenccedila de dois dos principais fatores relacionados
agrave mortalidade em BCQ que satildeo a hipoxemia e a hipercapnia (ONEN et al
2007)
Os efeitos da hipoxemia e da hipercapnia sobre o sistema cardiovascular
em pacientes bronquiectaacutesicos ainda natildeo foram amplamente estudados No
entanto Onen et al (2007) ao avaliar prospectivamente a sobrevida e os fatores
preditivos de mortalidade na BCQ observaram que dentre os natildeo
sobreviventes 75 eram hipercaacutepnicos enquanto que apenas 17 dos
sobreviventes estavam nesta condiccedilatildeo sugerindo que pacientes com
hipercapnia crocircnica tecircm um prognoacutestico pior do que pacientes com
normocapnia Da mesma forma ainda neste estudo a reduccedilatildeo da pressatildeo
arterial de oxigecircnio apresentou associaccedilatildeo com a mortalidade dos pacientes
analisados
Segundo Van Gestel et al (2010) a hipoxemia age principalmente sobre
quimiorreceptores perifeacutericos enquanto que a hipercapnia estimula
predominantemente os quimiorreceptores centrais Em paralelo a esta
afirmaccedilatildeo diversos estudos evidenciam a presenccedila de hiperatividade simpaacutetica
tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis expostos a hipoxemia (TAMISIER et al 2005
HEINDL et al 2001) quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (SCALVINI et al
1999 VOLTERRANI et al 1994 STEIN et al 1998) Portanto eacute provaacutevel que
em pacientes com BCQ os menores niacuteveis de oxigecircnio arterial influenciem
negativamente a modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca
Em relaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica eacute possiacutevel que a dispneia e fadiga
comumente referidas pelos pacientes com BCQ (OrsquoLEARY et al 2002)
14
conduzem agrave reduccedilatildeo da capacidade de realizar atividades de vida diaacuteria
favorecendo o descondicionamento fiacutesico e um estilo de vida sedentaacuterio Em
estudo recente realizado em nosso grupo (CAMARGO 2012) 80 indiviacuteduos
bronquiectaacutesicos foram comparados a controles saudaacuteveis quanto agrave
capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade fiacutesica na vida diaacuteria
Os principais achados deste estudo eacute que pacientes com BCQ apresentaram
menor toleracircncia ao exerciacutecio menor forccedila muscular do principal muacutesculo da
deambulaccedilatildeo e alta prevalecircncia de inatividade fiacutesica esta uacuteltima demonstrada
pelo baixo nuacutemero de passos por dia (NPdia) sendo que 41 por cento da
amostra foi considerada inativa Interessantemente o NPdia foi um dos
determinantes da capacidade aeroacutebia desses indiviacuteduos Em anaacutelise de
indiviacuteduos saudaacuteveis com diferentes perfis de atividade fiacutesica evidenciou-se
maiores iacutendices de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) nos mais
fisicamente ativos quando comparados com indiviacuteduos com atividades de
baixo gasto energeacutetico (BUCHHEIT et al 2005) podendo inferir que a
inatividade tambeacutem predispotildee a disfunccedilatildeo autonocircmica e a riscos
cardiovasculares
Como mencionado anteriormente a BCQ se apresenta na espirometria
alteraccedilatildeo do padratildeo ventilatoacuterio Importante ressaltar que embora o distuacuterbio
obstrutivo encontra-se na maioria dos pacientes distuacuterbios mistos ou restritivos
natildeo satildeo incomuns (KOLBE et al 1996 IP et al 1993) Em consequecircncia a
estas alteraccedilotildees a limitaccedilatildeo do fluxo aeacutereo eacute evidente ainda que em repouso
(KOULOURIS et al 2003) e durante o exerciacutecio fiacutesico eacute comum que os
indiviacuteduos desenvolvam uma caracteriacutestica de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial
como consequecircncia da hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar e restriccedilatildeo da caixa toraacutecica
A influecircncia do padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (ECKBERG
et al 1977) sabe-se que alteraccedilotildees na pressatildeo intratoraacutecica satildeo transmitidas
para o coraccedilatildeo e grandes vasos podendo induzir respostas de barorreceptores
aoacuterticas (TYBERG et al 2000) e mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a
respiraccedilatildeo sob carga restritiva estimula estes barorreceptores induzindo
alteraccedilotildees no sistema nervoso autonocircmico (CALABRESE et al 2000) Em
pacientes com DPOC jaacute foi constatado que a hiperventilaccedilatildeo estimula o
sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo parassimpaacutetica (RAUPACH et al
15
2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente
na BCQ contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Outro fator que pode indiretamente alterar a regulaccedilatildeo autonocircmica sobre
o sistema cardiovascular em portadores de BCQ eacute o uso de broncodilatadores
Nos pacientes com padratildeo obstrutivo eacute comum o uso desta medicaccedilatildeo com
objetivo de reduzir os sintomas de dispneia por meio do aumento do diacircmetro
interno dos brocircnquios decorrente do estiacutemulo adreneacutergico local que pode
consequentemente otimizar o desempenho fiacutesico dos pacientes (JOAQUIM et
al 2005) No entanto eacute possiacutevel que a estimulaccedilatildeo dos receptores
adreneacutergicos cardiacuteacos ainda que pequena possa se somar aos efeitos
negativos dos distuacuterbios ventilatoacuterios e de troca gasosa na influecircncia sobre a
modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca Ou ao contraacuterio disto por reduzir o trabalho
ventilatoacuterio o uso de broncodilatadores pode amenizar os efeitos da
hiperventilaccedilatildeo durante o exerciacutecio
A anaacutelise VFC eacute uma excelente medida da regulaccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular por refletir a interaccedilatildeo de diferentes fatores que desencadeiam
influecircncia do SNA sobre o sistema cardiovascular (JOAQUIM et al 2005) aleacutem
de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel (BARTELS et al
2004) em pneumopatas Resumidamente a avaliaccedilatildeo da VFC consiste na
anaacutelise das flutuaccedilotildees dos intervalos entre os batimentos cardiacuteacos
consecutivos (intervalos R-R) utilizando aparelhos para Holter ou atraveacutes de
programas especiacuteficos que possibilitam a anaacutelise de uma seacuterie de iacutendices
relacionados agrave VFC em registros de curta duraccedilatildeo Tais iacutendices satildeo obtidos
pelo domiacutenio do tempo ou da frequecircncia e estatildeo relacionados com a atividade
simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca (ESC e NAS 1993)
Haacute muito sabe-se que a reduccedilatildeo da VFC estaacute associada com o
aumento da mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (TSUJI et al 1994) e
que a diminuiccedilatildeo da VFC representa mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005)
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem agrave presenccedila de
disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo simpaacutetica
No entanto que seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou
se haacute disfunccedilatildeo autonocircmica em pacientes com BCQ
16
CAPIacuteTULO 2 ndash OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Avaliar os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular no
repouso por meio da VFC em pacientes bronquiectaacutesicos clinicamente
estaacuteveis
22 Objetivos especiacuteficos
Comparar os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular de
pacientes bronquiectaacutesicos com os de indiviacuteduos saudaacuteveis
Verificar se os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular de
pacientes bronquiectaacutesicos se correlacionam com outras caracteriacutesticas
extriacutensecas desta doenccedila nos aspectos de funccedilatildeo pulmonar capacidade
funcional (distacircncia percorrida no SWTI) e capacidade de exerciacutecio (carga
maacutexima e consumo de oxigecircnio atingidos no teste ergoespiromeacutetrico em
cicloergocircmetro)
17
CAPIacuteTULO 3 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS
31 Amostra
Foram avaliados 26 pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de
Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico
de BCQ clinicamente estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro
semanas preacutevias agrave participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18
anos Os criteacuterios de exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias
associadas (asma DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia
de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e
portadores de doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a
realizaccedilatildeo dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle
constituiacutedo por indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser
tabagista e natildeo praticar atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os
mesmos descritos para o grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido da pesquisa na qual
o presente estudo estaacute inserido (Anexo 1)
32 Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado Cabe salientar que os
pacientes satildeo provenientes de um estudo recentemente realizado pelo nosso
grupo no Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de
Julho aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538)
portanto as avaliaccedilotildees foram realizadas em duas fases sendo a primeira
correspondente agraves avaliaccedilotildees realizadas durante a participaccedilatildeo dos pacientes
no referido estudo constando teste de exerciacutecio cardiopulmonar maacuteximo
(TECP) em e a segunda fase referente ao registro da VFC espirometria preacute e
poacutes-broncodilatador e um shuttle walking teste incremental (SWTI) Natildeo houve
necessidade de familiarizaccedilatildeo com o SWTI pois no estudo supracitado os
pacientes jaacute realizaram no miacutenimo duas vezes este teste
Os voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar
e o registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
18
33 Procedimentos
331 Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
A avaliaccedilatildeo da capacidade de exerciacutecio foi realizada em um
cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg LODE BV Medical
Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um sistema composto por
moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de fluxoanalisador de
ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg (Medical Graphics
Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de carga (5 a 15
wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o niacutevel de atividade
fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo ajustado de tal
forma que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8 e 12
minutos (BUCHFUHRER 1983)
Foram obtidos respiraccedilatildeo por respiraccedilatildeo consumo de oxigecircnio (VO2
mlmin) e produccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2 mlmin) ventilaccedilatildeo minuto
(VE Lmin) volume corrente (VT L) e equivalentes ventilatoacuterios para O2 e CO2
(VEVO2 VE VCO2) O traccedilado eletrocardiograacutefico a frequecircncia cardiacuteaca (FC)
e a saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio (SpO2) foram registrados continuamente e a
pressatildeo arterial (PA) a cada dois minutos de exerciacutecio Os escores de
percepccedilatildeo de dispneacuteia e fadiga de membros inferiores utilizando-se a escala
de Borg modificada (BORG 1992) foram avaliados no repouso e
imediatamente apoacutes a cessaccedilatildeo do exerciacutecio Os pacientes foram encorajados
a alcanccedilar exerciacutecio maacuteximo e orientados a interrompecirc-lo na presenccedila de mal
estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A criteacuterio do avaliador que acompanhou o teste o mesmo foi
interrompido na presenccedila de SpO2 le 80 arritmias cardiacuteacas ou resposta
anormal da pressatildeo arterial
332 Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (MAHLER e WELLS 1988) classificando os pacientes em um
dos cinco niacuteveis
333 Avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca
19
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram previamente orientados para
que os seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste
natildeo ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
sentada (numa cadeira comum confortaacutevel com membros inferiores apoiados
no chatildeo) e evitar movimentos desnecessaacuterios com os membros superiores e
inferiores Natildeo foi solicitada alteraccedilatildeo alguma no padratildeo respiratoacuterio durante o
registro
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado atraveacutes da utilizaccedilatildeo de um
frequenciacutemetro da marca Polar_ modelo S810ireg em repouso basal sendo
composto de 20 minutos de registro No frequenciacutemetro utilizado o cinto
transmissor detecta o sinal eletrocardiograacutefico batimento-a-batimento e o
transmite atraveacutes de uma onda eletromagneacutetica para o receptor de pulso Polar
na qual essa informaccedilatildeo eacute digitalizada exibida e arquivada Esse sistema
detecta a despolarizaccedilatildeo ventricular correspondente a onda R do
eletrocardiograma com uma frequumlecircncia de amostragem de 500 Hz e uma
resoluccedilatildeo temporal de 1 ms (MALLIANI et al 1991) Os arquivos de registro
foram transferidos para o Polar Precision Performance Software atraveacutes da
Interface Infrared ou IrDA que permite a troca bidirecional dos dados com um
microcomputador possibilitando a anaacutelise Em seguida os dados foram
exportados como texto e analisados pelo Software Kubius HRV Para tanto foi
desconsiderando os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos eselecionado o trecho de
maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de forma que o mesmo
apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos As variacircncias das seacuteries
de R-R foram avaliadas no domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia
(MALLIANI et al 1991)
No domiacutenio do tempo foram verificados os seguintes paracircmetros a
meacutedia dos intervalos R-R (RR) o desvio padratildeo dos intervalos R-R (SDNN)
raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos
R-R adjacentes (RMSSD) o nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem
mais do que 50ms (NN50) e o NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR (PNN50)
20
Para obtenccedilatildeo das variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram
analisados no formato da transformada raacutepida de Fourier (FFT) Apoacutes esse
remodelamento matemaacutetico foram obtidas as potecircncias absolutas nas
respectivas bandas de frequecircncias preacute-determinadas baixa frequecircncia (BF
004-015 Hz) e alta frequecircncia (AF 015-04 Hz) em valores absolutos e
unidades normalizadas que correspondem ao percentual do espectro total de
potecircncia subtraiacutedo do componente de muito baixa frequecircncia (MBF 0003-004
Hz) O componente BF foi utilizado como um iacutendice da atividade simpaacutetica o
componente AF como um iacutendice da atividade parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF
como o balanccedilo simpato-vagal
334 Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um
pneumotacoacutegrafo previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os
criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguiram o Consenso Brasileiro
de Espirometria (SBPT 1991) As seguintes variaacuteveis foram registradas CVF e
capacidade vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo
VEF1CVF Os dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em
porcentagem do previsto para a populaccedilatildeo brasileira (NEDER et al 1999)
Todos os pacientes realizaram as manobras antes e apoacutes broncodilatador
(salbutamol 400 g via inalatoacuteria) em cada visita exceto o grupo controle que
realizou apenas sem uso da medicaccedilatildeo
335 - Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (SINGH et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano onde uma
distacircncia de 10m eacute demarcada por dois cones inseridos 05m antes de cada
extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente gravados em um CD
Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao
som do bip triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve
andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um
minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade
de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade
21
maacutexima de 853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m
distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de
mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes
e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
336 - Anaacutelise estatiacutestica
Considerando a escassez de estudos em pacientes com BCQ a
amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF de
pacientes com DPOC em repouso (VOLTERRANI et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos
Para testar a normalidade dos dados foi utilizado o teste de Shapiro-
Wilk sendo que os dados que apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo
parameacutetrica foram expressos respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e
em mediana e intervalos interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes
bronquiectaacutesicos e o grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo
pareado e Mann-Whitney A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os
indicadores de capacidade pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado
no SWTI VO2pico e carga alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente
de correlaccedilatildeo de Pearson e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo
parameacutetricos respectivamente) Valores de p lt 005 foram considerados
significantes Para as anaacutelises foi utilizado o software SPSS for Windows
versatildeo 130 (SPSS Chicago IL)
337 - Consideraccedilotildees eacuteticas
Este projeto de pesquisa foi cadastrado na Plataforma Brasil conforme a
recomendaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Nove de
Julho sob nuacutemero de Certificado de Apresentaccedilatildeo para Apreciaccedilatildeo Eacutetica
(CAAE) 01059612100005511
22
CAPIacuteTULO 4 - RESULTADOS
41 Artigo
Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia natildeo-
fibrociacutestica
Os resultados descritos neste estudo demonstram a alteraccedilatildeo na
regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca de indiviacuteduos com BCQ sendo correlacionada
com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
23
Artigo
Tiacutetulo Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia
natildeo-fibrociacutestica
Tiacutetulo abreviado
Disfunccedilatildeo autonocircmica e bronquiectasia
24
RESUMO
Contextualizaccedilatildeo A disfunccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo estaacute presente
em diversas doenccedilas de repercussatildeo sistecircmica estando relacionada a eventos
cardiovasculares mau prognoacutestico e morte suacutebita Na bronquiectasia tambeacutem
considerada doenccedila sistecircmica esta disfunccedilatildeo ainda natildeo foi descrita Objetivo
Avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos bronquictaacutesicos
comparar com a de indiviacuteduos saudaacuteveis e correlacionaacute-la com a funccedilatildeo
pulmonar capacidade funcional e fiacutesica Meacutetodo Em duas visitas 26
pacientes com BCQ (10 homens 46plusmn15 anos VEF1 = 60plusmn 20 do previsto)
realizaram o Shuttle walking teste incremental (SWTI) teste de exerciacutecio
cardiopulmonar (TECP) espirometria e o registro da variabilidade da
frequecircncia cardiacuteaca (VFC) em repouso sendo o uacuteltimo comparado com o de 8
indiviacuteduos saudaacuteveis Resultados Os pacientes apresentaram reduccedilatildeo
significante do componente de alta frequecircncia (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p=
002 bronquiectaacutesicos vs controle respectivamente) aumento do baixa
frequecircncia (BF un) (61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) e da relaccedilatildeo entre os dois
componentes (BFAF) (p=002) em relaccedilatildeo aos saudaacuteveis Natildeo houve
correlaccedilatildeo da VFC com iacutendices de capacidade funcional e fiacutesica O
componente de AF se correlacionou positivamente com o volume expiratoacuterio
forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e com a relaccedilatildeo VEF1 capacidade vital
forccedilada (CVF) (r = 04 em ambos p = 002 e p= 001 respectivamente) Houve
correlaccedilatildeo negativa do BF e da relaccedilatildeo BFAF com o VEF1 (r= -04 p = 001 r
= 03 p = 005 respectivamente) e com o VEF1CVF (r= -05 p = 001 r = 04
p = 001 respectivamente) Houve correlaccedilatildeo negativa do RMSSD com o
balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001) Conclusatildeo Pacientes com
bronquiectasia apresentam pior regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em relaccedilatildeo aos
indiviacuteduos saudaacuteveis e a reduccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar estaacute relacionada agrave
disautonomia nestes pacientes com maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso
simpaacutetico
Palavras-chave bronquiectasia exerciacutecio avaliaccedilatildeo sistema nervoso
autocircnomo
25
ABSTRACT
Background Dysfunction of the autonomic nervous system is present in many
diseases of systemic effects and is associated with cardiovascular events
sudden death and poor prognosis In bronchiectasis considered a systemic
disease this dysfunction has not been described Objective To assess cardiac
autonomic regulation in bronchiectasis compared with the healthy subjects and
correlate it with the lung function functional and physical capacity Method In
two visits 26 patients with BCQ (10 men 46 plusmn 15 years FEV1 60 plusmn 20
predicted) underwent shutle incremental walking test (SIWT) a maximal
cardiopulmonary exercise test (CPET) spirometry and registration of heart rate
variability (HRV) at rest the latter being compared with 8 healthy subjects
Results Patients showed significant reduction in the high frequency
component (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p= 002 bronchiectasis vs healthy
respectively) increasing in the low frequency component frequency (BF un)
(61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) and in relationship between the two components
(BFAF) (p=002) compared with healthy subjects There was no correlation
between HRV indices with functional and physical ability The component of AF
was positively correlated with forced expiratory volume in first second (FEV1)
and the FEV1 ratio forced vital capacity (FVC) (r = 04 em ambos) There was
a negative and significant correlation between the LF and the LF HF ratio with
FEV1 (r = 04 and 03 respectively) and the FEV1FVC (r = 05 and 04
respectively) There was a negative correlation between RMSSD and
sympathovagal balance Conclusion Patients with BCQ have worse cardiac
autonomic regulation in relation to healthy subjects and the reduction in lung
function is related to autonomic dysfunction in these patients with increased
activation of the sympathetic nervous system
Key word bronchiectasis exercise evaluation autonomic nervous system
26
INTRODUCcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
caracterizada pela dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente (Barker 2002
McGuinness 2002) que culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e
manifestaccedilotildees extrapulmonares A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares
em doenccedilas pulmonares eacute comum e as anormalidades do sistema nervoso
autocircnomo (SNA) causadas por este envolvimento podem levar a arritmias
cardiacuteacas e morte suacutebita (Handa et al 2012) Apesar de ser uma doenccedila
crocircnica com repercussotildees sistecircmicas a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA
tem sido subestimada em adultos com BCQ no entanto alguns fatores
extrapulmonares incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo
inatividade fiacutesica e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta
disfunccedilatildeo nesta populaccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis (Bergin et al 2013 Guran et al
2007) podendo promover inflamaccedilatildeo sistecircmica como sugerida na doenccedila
pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (Sin et al 2003) e elevar os niacuteveis de
marcadores de estresse oxidativo (Wood et al 2005 Oliveira et al 2013 Bartoli
et al 2011) Assim como evidenciado em humanos saudaacuteveis (Sajadieh et al
2004) e na insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva o aumento destes marcadores
pode estar associado agrave hiperatividade simpaacutetica (Andreas et al 2005 Kishi e
Hirooka 2012) e a um consequente aumento do risco cardiovascular (Tidker et
al 2000) Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar (King et al 2010) proporcionando maior mortalidade devido agrave
hipoxemia e a hipercapnia (Onen et al 2007) Tais fatores estatildeo relacionados agrave
hiperatividade simpaacutetica tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis (Tamisier et al 2005)
quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (Scalvini et al 1999 Volterrani et al
1994)
Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo muito presente na BCQ (Kolbe et
al 1998) determina alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio no repouso e durante o
exerciacutecio fiacutesico com um padratildeo de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial somado agrave
27
dispneia (Koulouris et al 2003 OrsquoLeary et al 2002) o que favorece a adoccedilatildeo
de um estilo de vida sedentaacuterio e o descondicionamento fiacutesico A influecircncia do
padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (Eckberg e Orshan 1977)
sabe-se que mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a respiraccedilatildeo sob carga restritiva
estimula os barorreceptores induzindo alteraccedilotildees no sistema nervoso
autonocircmico (Calabrese et al 2000) Em pacientes com DPOC jaacute foi constatado
que a hiperventilaccedilatildeo estimula o sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo
parassimpaacutetica (Rauoach et ak 2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta
sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente na BCQ somada agrave inatividade
contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem a presenccedila
de disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo
simpaacutetica que representa importante risco cardiovascular Nesse sentido a
anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) eacute uma excelente medida
da regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por refletir a interaccedilatildeo de deferentes fatores
que desencadeiam influecircncia do SNA sobre este sistema (Joaquim et al 2005)
aleacutem de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel em
pneumopatas (Bartels et al 2004) Haacute muito tempo sabe-se que a reduccedilatildeo da
VFC estaacute associada com mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005) e aumento da
mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (Tsuji et al 994) No entanto que
seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou se haacute disfunccedilatildeo
autonocircmica em pacientes com BCQ Neste contexto este estudo foi delineado
para avaliar a variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca de adultos bronquiectaacutesicos
comparando-a com de indiviacuteduos saudaacuteveis e contrastando-a com iacutendices de
capacidade fiacutesica funcional e de funccedilatildeo pulmonar
MATERIAL E MEacuteTODOS
Amostra
Os pacientes foram avaliados de forma aleatoacuteria eram participantes de
um estudo recente realizado pelo nosso grupo de pesquisa sendo previamente
encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das
Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
(HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente
28
estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave
participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de
exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma
DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia de oxigecircnio no
repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e portadores de
doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a realizaccedilatildeo
dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle constituiacutedo por
indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser tabagista e natildeo praticar
atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os mesmos descritos para o
grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido
Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado realizado no Laboratoacuterio de
Fisiologia da Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE A figura 1 conteacutem os
detalhes da composiccedilatildeo da amostra e o fluxograma do protocolo Os
voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar e o
registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
Figura 1 - Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo
29
Avaliaccedilotildees
Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com procedimentos
teacutecnicos criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguindo o Consenso
Brasileiro de Espirometria (SBPT 2002) Foram registradas CVF e capacidade
vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF Os
dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do
previsto para a populaccedilatildeo brasileira (Neder et al 1999)
Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (Mahler e Wells 1988) classificando os pacientes em um dos
cinco niacuteveis
Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
Foi realizado em cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg
LODE BV Medical Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um
sistema composto por moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de
fluxoanalisador de ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg
(Medical Graphics Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de
carga (5 a 15 wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o
niacutevel de atividade fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo
ajustado para que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8
e 12 minutos (Buchfuher et ak 1983)
Avaliaccedilatildeo da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram orientados para que os
seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste natildeo
ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
30
sentada evitando movimentos com os membros superiores e inferiores Natildeo foi
solicitada alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio durante
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado com um frequenciacutemetro da
marca Polar_ modelo S810i em repouso sendo composto de 20 minutos de
registro Os dados foram exportados como texto e analisador pelo Software
Kubius HRV Para tanto foram excluiacutedos os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos e
selecionado o trecho de maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de
forma que o mesmo apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos
(Figura 2) As variacircncias das seacuteries de R-R foram avaliadas no domiacutenio do
tempo e no domiacutenio da frequecircncia (Malliani et al 1991) Para obtenccedilatildeo das
variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram analisados no formato da
transformada raacutepida de Fourier (FFT) O componente BF foi utilizado como um
iacutendice da atividade simpaacutetica o componente AF como um iacutendice da atividade
parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF como o balanccedilo simpatovagal
Figura 2 Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R
Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (Singh et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano com
distacircncia de 10m demarcada por cones inseridos 05m antes das
extremidades O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros gravados em um CD Ao som de
bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao som do bip
triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve andar mais
raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um minuto cada
sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade de 18 Kmh
31
que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade maacutexima de
853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m distante do
cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de mal estar
lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou precordialgia A
FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes e
imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
Anaacutelise estatiacutestica
A amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF
de pacientes com DPOC em repouso (Volterrani et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos
dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk sendo que os dados que
apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo parameacutetrica foram expressos
respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e em mediana e intervalos
interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes bronquiectaacutesicos e o
grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo pareado e Mann-Whitney
A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os indicadores de capacidade
pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado no SWTI VO2pico e carga
alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson
e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo parameacutetricos respectivamente)
Valores de p lt 005 foram considerados significantes
RESULTADOS
Foram avaliados 26 pacientes com BCQ (10 homens) e oito
indiviacuteduos para o grupo controle (2 homens) com caracteriacutesticas semelhantes
ao grupo em relaccedilatildeo agrave idade gecircnero peso e altura Foram excluiacutedos seis
pacientes um por natildeo aderir ao programa dois por apresentarem piora do
quadro sintomaacutetico no periacuteodo das avaliaccedilotildees um por natildeo entender a
32
realizaccedilatildeo adequada dos testes propostos e dois por necessitarem de
oxigenaccedilatildeo suplementar durante o SWTI e o TECP As caracteriacutesticas basais
dos participantes estatildeo dispostas na tabela 1 Conforme o esperado o grupo
controle apresentou funccedilatildeo pulmonar normal sendo estatisticamente maior que
dos indiviacuteduos bronquiectaacutesicos
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca o componente
de AF em un foi estatisticamente menor no grupo com BCQ enquanto que o
iacutendice de BF em un e o balanccedilo simpatovagal foram significantemente
maiores nesses indiviacuteduos em relaccedilatildeo ao grupo controle Os demais desfechos
no domiacutenio da frequecircncia e as variaacuteveis no domiacutenio do tempo natildeo
apresentaram diferenccedila estatisticamente significante entre os dois grupos
(tabela 2)
A diferenccedila na mediana do balanccedilo simpatovagal entre o grupo
bronquiectaacutesico e o saudaacutevel estaacute representada na figura 3
Os paracircmetros de capacidade fiacutesica (VO2 e carga maacutexima no TECP) e o
de capacidade funcional (DSWTI) avaliados natildeo apresentaram correlaccedilatildeo
estatisticamente significante com a VFC dos pacientes avaliados No entanto
os desfechos de funccedilatildeo pulmonar VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF se
correlacionaram positivamente com a variaacutevel que reflete o tocircnus vagal (AF
un) (C e D na figura 4) enquanto que o iacutendice de atividade simpaacutetica (BF un)
(A e B na figura 4) e o balanccedilo simpatovagal (E e F na figura 4) apresentaram
correlaccedilatildeo negativa com os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
Houve correlaccedilatildeo negativa moderada entre o desfecho em domiacutenio do
tempo RMSSD com o balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001)
33
Tabela 1 Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo pulmonar
dispneia e capacidade de exerciacutecio
Variaacuteveis BCQ (n=26) Controle (n=8)
Idade anos 46 plusmn 15 38 plusmn 6
IMC kgm2 25 plusmn 54 24 plusmn 4
MRC 2 (2 - 3) -
Funccedilatildeo pulmonar
CI litros 19 plusmn 07 -
CI do previsto 79 plusmn 20 -
CVF litros 26 plusmn 09 34 plusmn 07
CVF do previsto 74 plusmn 18 96 plusmn 11
VEF1 litros 16 plusmn 07 29 plusmn 05
VEF1 do previsto 60 plusmn 20 99 plusmn 15
VEF1CVF 64 plusmn 14 92 plusmn 10
Capacidade funcional
DSWTI m 492 plusmn 137 -
DSWTI previsto 52 plusmn 16 -
Capacidade de exerciacutecio
Cargawatt 87 plusmn 42 -
Carga previsto 76 plusmn 22 -
VO2 mlkgmin 19 plusmn 7 -
VO2 previsto 66 plusmn 18 -
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) IMC iacutendice de massa corpoacuterea CI capacidade inspiratoacuteria CVF capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada DSTI distacircncia do Shuttle teste incremental VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio m metro kgm2 kilograma por metro quadrado mlkgmin mililitro por quilo por minuto p lt 05
34
Tabela 2 Dados da VFC no repouso
Variaacuteveis BCQ (n = 26) Controle (n = 8) P
RR ms 779 plusmn126 843 plusmn 139 023
SDNN ms 39 plusmn 15 46 plusmn 13 022
RMSSD ms 26 plusmn 15 32 plusmn 10 026
NN50 33 (2 - 110) 47 (16 - 81) 074
PNN50 ms 9 plusmn 12 13 plusmn 9 037
Total ms2 1795 plusmn 1480 2047 plusmn 1442 068
BF ms 397 (198 - 596) 412 (183 - 623) 095
BF un 61 plusmn 13 47 plusmn 15 002
AF ms 362 (111 - 416) 459 (232 - 595) 014
AF un 38 plusmn 14 53 plusmn 15 002
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) RR Intervalo R-R SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR BF baixa frequecircncia AF alta frequecircncia ms milissegundos nu unidades normalizadas
Figura 3 Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com BCQ e controle
35
Figura 4 Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca e
os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
36
Discussatildeo
Este eacute um estudo ineacutedito pois demonstra que indiviacuteduos com BCQ
apresentam comprometimento da modulaccedilatildeo autonocircmica em relaccedilatildeo a
indiviacuteduos saudaacuteveis o que pocircde ser observado pela diferenccedila no balanccedilo
simpatovagal e pela maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico nos
indiviacuteduos avaliados Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro
estudo a avaliar a VFC na BCQ com a hipoacutetese de que as alteraccedilotildees intra e
extrapulmonares presentes nesta doenccedila corroboram em menor regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular o que de fato foi demonstrada em nossa amostra
A disfunccedilatildeo autonocircmica cardiovascular tem sido evidenciada em
diversas doenccedilas sistecircmicas como a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
(ANDREAS et al 2005) a hipertensatildeo arterial (Menezes et al 2004) e a
DPOC Haacute evidecircncias de que a BCQ tambeacutem eacute uma doenccedila sistecircmica cujo
comprometimento natildeo extingue a possibilidade do desenvolvimento de
desregulaccedilatildeo autonocircmica assim como nas outras patologias Em nosso estudo
a estimulaccedilatildeo vagal considerada um agente protetor cardiovascular
(SHWARTZ et al 1981) apresentou-se reduzida nos indiviacuteduos com BCQ em
relaccedilatildeo ao controle (AF nu = 38 vs 53 p= 002) Essa comparaccedilatildeo tem sido
realizada tambeacutem em outras doenccedilas pulmonares crocircnicas como no estudo de
Volterrani 1994) com 31 indiviacuteduos com DPOC (VEF1 52 do previsto)
Entretanto apesar da pouca diferenccedila no nuacutemero de indiviacuteduos avaliados em
relaccedilatildeo ao nosso estudo curiosamente o iacutendice de AF foi maior nos pacientes
do que no grupo controle (44 vs 28 nu respectivamente) sendo mais elevado
tambeacutem se comparada agrave do nosso grupo de BCQ Apesar disso na anaacutelise no
domiacutenio do tempo o SDNN dos indiviacuteduos com DPOC foi significantemente
menor em relaccedilatildeo aos controles o que natildeo foi observado no nosso estudo
sugerindo que o efeito do comprometimento cardiovascular dessas doenccedilas na
VFC podem ser demostrados de forma distinta entretanto continuamente
sugere hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico
Outro importante achado cliacutenico do nosso estudo eacute que a VFC na BCQ
estaacute relacionada ao comprometimento pulmonar A reduccedilatildeo do componente
vagal associada agrave piora progressiva da funccedilatildeo pulmonar em pacientes com
37
DPOC natildeo eacute novidade atualmente Em estudo recente Beacutedard et al (2010)
observaram correlaccedilatildeo positiva entre o VEF1 e a banda de AF (r= 034 p=003)
em 40 indiviacuteduos com DPOC estaacutevel Importante ressaltar que em nosso
estudo os pacientes com BCQ apresentaram maior coeficiente de correlaccedilatildeo
entre essas variaacuteveis (r= 040 p=002) Embora a BCQ tambeacutem seja uma
doenccedila obstrutiva crocircnica o balanccedilo simpatovagal em nossa amostra foi menor
em relaccedilatildeo ao referido estudo (16 vs 26) esta diminuiccedilatildeo tambeacutem foi
observada em comparaccedilatildeo a outro estudo com DPOC (Volterrani 1994) no
qual apesar de os indiviacuteduos terem funccedilatildeo pulmonar semelhante agrave do nosso
estudo (52 vs 60 do previsto) a relaccedilatildeo BFAF tambeacutem era mais alta no
repouso (26) Acreditamos que este fato seja devido a algumas caracteriacutesticas
peculiares dos pacientes sendo na DPOC a populaccedilatildeo mais idosa e
geralmente com maior tempo de comprometimento pulmonar do que na BCQ o
que pode estar relacionado com pior regulaccedilatildeo autonocircmica na DPOC
Outros autores correlacionaram a VFC com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
e gravidade da doenccedila Em estudo piloto recente (Corbo et al 2012) realizado
com 30 portadores de DPOC o SDNN correlacionou-se com o iacutendice BODE
(p= 002) e com iacutendices de obstruccedilatildeo e hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (r = 047 p =
0007) e o componente de atividade simpaacutetica (BF) tambeacutem esteve
relacionado com o aumento da gravidade da doenccedila (r = 043 p = 0017) Em
adultos asmaacuteticos (Luft 2012) observou-se um incremento no componente de
BF (r= 029 p=0004) reduccedilatildeo do iacutendice de atividade vagal (r= -030 p= 0002)
e piora do balanccedilo simpatovagal (r= 029 p= 005) conforme o aumento no
escore do teste de controle da asma Em concordacircncia a esses achados
observamos em nossa amostra que quanto pior o VEF1 e a relaccedilatildeo
VEF1CVF maior eacute o predomiacutenio do sistema nervoso simpaacutetico e o balanccedilo
simpatovagal e menor eacute o componente representativo do sistema nervoso
parassimpaacutetico sendo o niacutevel de correlaccedilatildeo do nosso estudo similar ao dos
estudos supracitados
Diferentemente no estudo de Camillo et al (2008) com 31 pacientes
com DPOC natildeo houve correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis da VFC tanto no domiacutenio
do tempo e da frequecircncia com o iacutendice BODE ou com a funccedilatildeo pulmonar a
piora da VFC foi correlacionada agrave atividade fiacutesica na vida diaacuteria agrave qualidade de
38
vida e agrave composiccedilatildeo corporal Essa diferenccedila nos resultados pode ser atribuiacuteda
agrave pior obstruccedilatildeo na amostra de pacientes com DPOC no estudo de Camillo et
al em relaccedilatildeo agrave nossa amostra (46XX do previsto vs 60 XX do previsto)
Uma semelhanccedila dos nossos resultados com esse estudo foi a ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre os desfechos de capacidade fiacutesica com a VFC muito embora
no estudo de Camillo et al foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos e
em nosso estudo utilizamos o shuttle walking teste e teste em cicloergocircmetro
Sabe-se que a VFC estaacute relacionada ao niacutevel de atividade fiacutesica
(Buchheit et al 2005) e como jaacute evidenciado por Camargo (2012) os baixos
niacuteveis de atividade fiacutesica na vida diaacuteria eacute um dos determinantes da capacidade
aeroacutebia desses indiviacuteduos Em nosso estudo apesar de natildeo ter sido observada
a correlaccedilatildeo entre essas avaliaccedilotildees eacute importante ressaltar que tanto a
alteraccedilatildeo na VFC quanto uma reduccedilatildeo na capacidade aeroacutebia (VO2 e carga
maacutexima no cicloergocircmetro de 66XX e 76XX do previsto respectivamente)
e da capacidade funcional (DSWTI 52XX do previsto) estaacute presente em
nossa amostra Portanto acreditamos que o fato de esses dados natildeo terem
sido correlacionados se deve em partes agrave reduzida faixa etaacuteria dos nossos
pacientes o que pode ser considerado como agente protetor da regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca natildeo sendo suficientemente comprometida a ponto de
demonstrar efeitos em testes de capacidade fiacutesica Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao
exerciacutecio em pacientes bronquiectaacutesicos no geral se deve em grande
proporccedilatildeo agrave restriccedilatildeo pulmonar e muscular e posteriormente ao componente
cardiacuteaco
Finalmente este estudo tambeacutem mostrou que a hiperatividade
simpaacutetica foi evidenciada apenas na anaacutelise do domiacutenio do tempo (AF BF e
BFAF) Entretanto ao analisarmos os registros de VFC comparando os iacutendices
em domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia observamos que houve
correlaccedilatildeo negativa entre o RMSSD iacutendice de atividade vagal com o balanccedilo
simpatovagal (p lt 0001) o que eacute esperado de dados fisioloacutegico (ESC e
NAS1993) complementando a veracidade dos nossos registros aleacutem de que
nossos desfechos no domiacutenio da frequecircncia satildeo variaacuteveis fortemente
representativas da influecircncia simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
4
FICHA CATALOGRAacuteFICA
Amaral Tatiane Soares
Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em pacientes
bronquiectaacutesicos estaacuteveis Tatiane Soares Amaral 2013
56f
Dissertaccedilatildeo (mestrado) ndash Universidade Nove de Julho - UNINOVE Satildeo
Paulo 2013
Orientador (a) Profa Dra Simone Dal Corso
1 Bronquiectasia 2 Exerciacutecio 3 Avaliaccedilatildeo 4 Sistema nervoso
autocircnomo I Corso Simone Dal II Titulo
CDU 6158
5
2
DEDICATOacuteRIA
A Deus autor da minha vida e guia do meu destino
Agrave minha matildee essencial e presente em todos os
momentos
3
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus por ser o motivo da minha existecircncia ter me guiado e
dado forccedilas quando jaacute natildeo havia disposiccedilatildeo em mim
Aos meus pais em especial minha matildee por ter me gerado me educado me
instruiacutedo e apoiado Se hoje cheguei ateacute aqui grande parcela do meacuterito eacute dela
Aos meus irmatildeos por terem me ajudado sem medir esforccedilos sempre que
precisei
Aos meus avoacutes tios primos e amigos por terem me entendido quando precisei
estar ausente por me animarem quando a canseira jaacute era evidente e por
comemorarem cada conquista minha
Ao meu namorado que natildeo se queixou do meu reduzido tempo antes me
apoiou e me encorajou sempre renovando minhas forccedilas
Agrave doutora Simone Dal Corso pela oportunidade pelo muito que aprendi e por
ter acreditado em mim
Agrave professora Kaacutetia De Angeles e aos alunos Anderson Alves Eduardo Miranda
Fabiana Sobral e Michelle Sartori pela disposiccedilatildeo e paciecircncia sempre que a
eles recorri
A todos os alunos e professores componentes do laboratoacuterio pela dedicaccedilatildeo e
auxiacutelio na coleta dos dados Foram essenciais na minha formaccedilatildeo e para a
concretizaccedilatildeo deste trabalho
E muitiacutessimo obrigada aos pacientes por dedicarem horas dos seus dias por
compartilharem suas vidas e por se doarem para que a pesquisa fosse
realizada
4
RESUMO
Introduccedilatildeo A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e
debilitante com fatores extrapulmonares que sugerem presenccedila de disfunccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular no entanto que seja de nosso conhecimento natildeo
haacute estudos que avaliaram a funccedilatildeo autonocircmica desses indiviacuteduos Objetivo
Avaliar a funccedilatildeo autonocircmica de pacientes com BCQ clinicamente estaacuteveis e
correlacionaacute-las com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e
aeroacutebia Meacutetodo Foram estudados paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica
cardiacuteaca pela variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) de 26 pacientes com
diagnoacutestico de BCQ sendo comparados com indiviacuteduos saudaacuteveis e
contrastados com iacutendices de capacidade pulmonar funcional e fiacutesica
respectivamente pela espirometria shuttle walking teste incremental (SWTI) e
teste de exerciacutecio cardiopulmonar maacuteximo (TECP) Resultados Os pacientes
apresentaram reduccedilatildeo significante do componente de alta frequecircncia (AF un)
(38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p= 002) e aumento do de baixa frequecircncia (BF un) (61 plusmn
13 vs 47 plusmn 15 p= 002) e da relaccedilatildeo entre os dois componentes (BFAF)
(p=002) em relaccedilatildeo aos saudaacuteveis Natildeo houve correlaccedilatildeo da VFC com iacutendices
de capacidade funcional e fiacutesica O componente de AF se correlacionou
positivamente com o volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e
com a relaccedilatildeo VEF1capacidade vital forccedilada (CVF) (r = 04 em ambos p =
002 e p=001 respectivamente) Enquanto que houve correlaccedilatildeo negativa e
significante do BF e da relaccedilatildeo BFAF com o VEF1 (r= - 04 p= 001 e r= 03
p= 005 respectivamente) e com o VEF1CVF (r= 05 p= 001 e r= 04 p= 001
respectivamente) Conclusatildeo Pacientes com BCQ apresentam pior regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis sendo que a
reduccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar estaacute relacionada agrave disautonomia nestes pacientes
com maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico
Palavras-chave bronquiectasia exerciacutecio avaliaccedilatildeo sistema nervoso
autocircnomo
5
ABSTRACT
Introduction Bronchiectasis (BCQ) is a chronic and debilitating respiratory
disease with extrapulmonary factors that suggest the presence of
cardiovascular autonomic dysfunction however based in our knowledge there
are no studies assessing autonomic function of these patients Objectives To
assess the autonomic function in patients with clinically stable BCQ and
correlate them with pulmonary function indices functional and aerobic capacity
Method Parameters of cardiac autonomic regulation were studied by heart
rate variability (HRV) in 26 patients with BCQ being compared with healthy
individuals and contrasted with rates of lung functional and physical capacity
rates respectively by spirometry incremental shuttle walking test (ISWT) and
maximal cardiopulmonary exercise test (CPET) Results The patients showed
significant reduction in the high frequency component (HF nu) (38 plusmn 14 vs 53
plusmn 15 p= 002) and increased in low frequency (LF nu) (61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p=
002) and in the relationship between the two components (LFHF) (p=002)
compared to healthy There was no correlation between HRV indices with
functional and physical capacity The component of HF was positively
correlated with forced expiratory volume in first second (FEV1) and the ratio
FEV1 forced vital capacity (FVC) (r = 04 for both) While there was a negative
and significant correlation between LF and LF HF with FEV1 (r = 04 and 03
respectively) and the FEV1FVC (r = 05 and 04 respectively) Conclusion
BCQ patients have worse cardiac autonomic regulation in relation to healthy
subjects and the reduction in lung function is correlated to autonomic
dysfunction in these patients with increased activation of the sympathetic
nervous system
Keywords bronchiectasis exercise evaluation autonomic nervous system
6
SUMAacuteRIO
DEDICATOacuteRIA2
AGRADECIMENTOS3
RESUMO4
ABSTRACT5
SUMAacuteRIO6
LISTA DE TABELAS7
LISTA DE FIGURAS8
LISTA DE ABREVIATURAS9
CAPIacuteTULO 1 ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO11
CAPIacuteTULO 2 ndash OBJETIVOS16
21 ndash Objetivo Geral16
22 ndash Objetivo Especiacutefico16
CAPIacuteTULO 3 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS17
CAPIacuteTULO 4 ndash RESULTADOS22
41 - Artigo - Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com
bronquiectasia natildeo-fibrociacutestica23
5 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS44
6 ndash REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS45
ANEXO
Anexo 1 Termo de Consentimento para Participaccedilatildeo em Pesquisa
Cliacutenica50
7
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 (Artigo) Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo
pulmonar dispneia e capacidade de exerciacutecio33
Tabela 2 (Artigo) Dados da VFC no repouso34
8
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 (Artigo) Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo28
Figura 2 (Artigo) Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R30
Figura 3 (Artigo) Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com
BCQ e controle34
Figura 4 (Artigo) Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da
frequecircncia cardiacuteaca e os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar35
9
LISTA DE ABREVIATURAS
g Microgramas
AF Alta frequecircncia
BCQ Bronquiectasia
BF Baixa frequecircncia
CI Capacidade inspiratoacuteria
CO2 Dioacutexido de carbono
CVF Capacidade vital forccedilada
CVL Capacidade vital lenta
DPOC Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica
DSTI Distacircncia do Shuttle teste incremental
FC Frequecircncia cardiacuteaca
FFT Formato da transformada raacutepida de Fourier
h Hora
Hz Hertz
IL Interleucinas
Km Quilocircmetro
L Litro
m Metro
MBF Muito baixa frequecircncia
ml Mililitro
MRC Medical Research Council
ms Milissegundos
NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms
NP Nuacutemero de passos
O2 Oxigecircnio
PA Pressatildeo arterial
PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total RR
10
RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes
ROS Espeacutecies reativas de oxigecircnio
RR Intervalo R-R
s Segundo
SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R
SNA Sistema nervoso autocircnomo
SpO2 Saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio
SWTI Shuttle walking teste incremental
TECP Teste de exerciacutecio cardiopulmonar maacuteximo
TNF-alfa Fator de necrose tumoral-alfa
VCO2 Produccedilatildeo de dioacutexido de carbono
VE Ventilaccedilatildeo minuto
VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo
VFC Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
VO2 Consumo de oxigecircnio
VT Volume corrente
11
CAPIacuteTULO 1 ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
definida como presenccedila de dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente
(BARKER 2002) devido a muacuteltiplas etiologias A causa mais comum eacute a
ocorrecircncia de um processo contiacutenuo de infecccedilatildeo e inflamaccedilatildeo que promove o
espessamento das paredes brocircnquicas destruiccedilatildeo da camada de elastina e
substituiccedilatildeo do epiteacutelio ciliar resultando na broncomalaacutecia podendo ser
causada tambeacutem por outras condiccedilotildees que predispotildeem a infecccedilotildees como
imunodeficiecircncia e alteraccedilotildees congecircnitas (McGUINNESS et al 2002) As
alteraccedilotildees morfoloacutegicas podem ser notadas na tomografia computadorizada
(NEVES et al 2011) que demonstra o espessamento e dilataccedilatildeo da parede
brocircnquica (diacircmetro interno maior do que o da arteacuteria pulmonar adjacente)
Tais alteraccedilotildees culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar representada pela
reduccedilatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) (GARCIA et
al 2007) eou da relaccedilatildeo VEF1Capacidade vital forccedilada (VEF1CVF)
(BARKER 2002) e pelo desenvolvimento de distuacuterbios ventilatoacuterios restritivos e
obstrutivos agrave espirometria
Interessante ressaltar que os portadores de BCQ assim como na
doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (DOURADO et al 2006)
comumente apresentam manifestaccedilotildees extrapulmonares significativas
Segundo o estudo de Ozalp et al (2012) pacientes com BCQ apresentam
reduccedilatildeo da resistecircncia muscular perifeacuterica da capacidade de exerciacutecio e da
densidade oacutessea aleacutem disso esses indiviacuteduos desenvolvem alteraccedilotildees
sistecircmicas que de modo preocupante culminam em maior risco cardiovascular
em relaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo saudaacutevel (GALE et al 2012)
A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares em doenccedilas pulmonares eacute
comum e as anormalidades do sistema nervoso autocircnomo (SNA) causadas
por este envolvimento podem levar a arritmias cardiacuteacas e morte suacutebita
(HANDA et al 2012) Em diversas doenccedilas crocircnicas como diabetes
hipertensatildeo e insuficiecircncia cardiacuteaca estudos relacionam o desenvolvimento de
doenccedila cardiovascular com a disfunccedilatildeo autonocircmica indicando maior ativaccedilatildeo
simpaacutetica (VAN GESTEL 2012) e outros estudos demonstram que a atividade
12
vagal reduz a incidecircncia de arritmias relacionadas agrave isquemia miocaacuterdica
(SHWARTZ et al 1981) Na BCQ a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA ateacute o
momento natildeo tem sido estudada No entanto alguns fatores extrapulmonares
incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo inatividade fiacutesica
e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta disfunccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis Em estudo recente (BERGIN et
al 2013) foram evidenciados niacuteveis elevados de marcadores inflamatoacuterios no
lavado broncoalveolar desses pacientes quando comparados com controles
saudaacuteveis incluindo neutroacutefilos metalanoproteinases 2 e 9 e interleucinas (IL)
8 18 10 e 4 Interessantemente em estudo realizado com crianccedilas
bronquiectaacutesicas estaacuteveis os niacuteveis de IL-8 tiveram correlaccedilatildeo com escores de
sintomas e nesta mesma amostra foram observados niacuteveis elevados de fator
de necrose tumoral-alfa (TNF-alfa) (GURAN et al 2007) Eacute plausiacutevel que assim
como sugerido na DPOC (SIN e MAN 2003) essas citocinas inflamatoacuterias
possam migrar promovendo inflamaccedilatildeo sistecircmica e que como evidenciado
em humanos saudaacuteveis (SAJADIEH et al 2004) na insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva o aumento destes marcadores esteja associado agrave hiperatividade
simpaacutetica (ANKER et al 1999 ANDREAS et al 2005) e ao aumento do risco
cardiovascular (RIDKER et al 2000)
Aleacutem disto o constante aumento de citocinas inflamatoacuterias causado pela
inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas pode provocar uma liberaccedilatildeo prolongada
de espeacutecies reativas de oxigecircnio (ROS) e elevar os niacuteveis de marcadores de
estresse oxidativo (LOUKIDES et al 2002 WOOD et al 2005) Em estudo
recente com 90 portadores de BCQ Oliveira e colaboradores (2013)
demonstraram aumento desses biomarcadores plasmaacutetico e intracelular
comparados com controles saudaacuteveis Em concordacircncia com esses achados
Bartoli e colaboradores (2011) evidenciaram aumento significante de
malondialdeiacutedo (tambeacutem marcador de estresse oxidativo) no condensado
expiratoacuterio de pacientes com doenccedilas pulmonares incluindo BCQ Vale
ressaltar que na insuficiecircncia cardiacuteaca haacute evidecircncias que o estresse oxidativo
desempenha papel importante na estimulaccedilatildeo simpaacutetica anormal (KISHI et al
2012) e em modelos experimentais hipertensos foi sugerido que a reduccedilatildeo
13
crocircnica de ROS estaacute associada agrave inibiccedilatildeo do componente simpaacutetico (OGAWA
et al 2012)
Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar como demonstrado num estudo longitudinal realizado por
King et al (2010) no qual foi observado um decliacutenio progressivo de 29 ao
ano na capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono em adultos portadores
desta doenccedila Esta alteraccedilatildeo das trocas gasosas pulmonares pode
consequentemente levar agrave presenccedila de dois dos principais fatores relacionados
agrave mortalidade em BCQ que satildeo a hipoxemia e a hipercapnia (ONEN et al
2007)
Os efeitos da hipoxemia e da hipercapnia sobre o sistema cardiovascular
em pacientes bronquiectaacutesicos ainda natildeo foram amplamente estudados No
entanto Onen et al (2007) ao avaliar prospectivamente a sobrevida e os fatores
preditivos de mortalidade na BCQ observaram que dentre os natildeo
sobreviventes 75 eram hipercaacutepnicos enquanto que apenas 17 dos
sobreviventes estavam nesta condiccedilatildeo sugerindo que pacientes com
hipercapnia crocircnica tecircm um prognoacutestico pior do que pacientes com
normocapnia Da mesma forma ainda neste estudo a reduccedilatildeo da pressatildeo
arterial de oxigecircnio apresentou associaccedilatildeo com a mortalidade dos pacientes
analisados
Segundo Van Gestel et al (2010) a hipoxemia age principalmente sobre
quimiorreceptores perifeacutericos enquanto que a hipercapnia estimula
predominantemente os quimiorreceptores centrais Em paralelo a esta
afirmaccedilatildeo diversos estudos evidenciam a presenccedila de hiperatividade simpaacutetica
tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis expostos a hipoxemia (TAMISIER et al 2005
HEINDL et al 2001) quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (SCALVINI et al
1999 VOLTERRANI et al 1994 STEIN et al 1998) Portanto eacute provaacutevel que
em pacientes com BCQ os menores niacuteveis de oxigecircnio arterial influenciem
negativamente a modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca
Em relaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica eacute possiacutevel que a dispneia e fadiga
comumente referidas pelos pacientes com BCQ (OrsquoLEARY et al 2002)
14
conduzem agrave reduccedilatildeo da capacidade de realizar atividades de vida diaacuteria
favorecendo o descondicionamento fiacutesico e um estilo de vida sedentaacuterio Em
estudo recente realizado em nosso grupo (CAMARGO 2012) 80 indiviacuteduos
bronquiectaacutesicos foram comparados a controles saudaacuteveis quanto agrave
capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade fiacutesica na vida diaacuteria
Os principais achados deste estudo eacute que pacientes com BCQ apresentaram
menor toleracircncia ao exerciacutecio menor forccedila muscular do principal muacutesculo da
deambulaccedilatildeo e alta prevalecircncia de inatividade fiacutesica esta uacuteltima demonstrada
pelo baixo nuacutemero de passos por dia (NPdia) sendo que 41 por cento da
amostra foi considerada inativa Interessantemente o NPdia foi um dos
determinantes da capacidade aeroacutebia desses indiviacuteduos Em anaacutelise de
indiviacuteduos saudaacuteveis com diferentes perfis de atividade fiacutesica evidenciou-se
maiores iacutendices de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) nos mais
fisicamente ativos quando comparados com indiviacuteduos com atividades de
baixo gasto energeacutetico (BUCHHEIT et al 2005) podendo inferir que a
inatividade tambeacutem predispotildee a disfunccedilatildeo autonocircmica e a riscos
cardiovasculares
Como mencionado anteriormente a BCQ se apresenta na espirometria
alteraccedilatildeo do padratildeo ventilatoacuterio Importante ressaltar que embora o distuacuterbio
obstrutivo encontra-se na maioria dos pacientes distuacuterbios mistos ou restritivos
natildeo satildeo incomuns (KOLBE et al 1996 IP et al 1993) Em consequecircncia a
estas alteraccedilotildees a limitaccedilatildeo do fluxo aeacutereo eacute evidente ainda que em repouso
(KOULOURIS et al 2003) e durante o exerciacutecio fiacutesico eacute comum que os
indiviacuteduos desenvolvam uma caracteriacutestica de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial
como consequecircncia da hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar e restriccedilatildeo da caixa toraacutecica
A influecircncia do padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (ECKBERG
et al 1977) sabe-se que alteraccedilotildees na pressatildeo intratoraacutecica satildeo transmitidas
para o coraccedilatildeo e grandes vasos podendo induzir respostas de barorreceptores
aoacuterticas (TYBERG et al 2000) e mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a
respiraccedilatildeo sob carga restritiva estimula estes barorreceptores induzindo
alteraccedilotildees no sistema nervoso autonocircmico (CALABRESE et al 2000) Em
pacientes com DPOC jaacute foi constatado que a hiperventilaccedilatildeo estimula o
sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo parassimpaacutetica (RAUPACH et al
15
2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente
na BCQ contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Outro fator que pode indiretamente alterar a regulaccedilatildeo autonocircmica sobre
o sistema cardiovascular em portadores de BCQ eacute o uso de broncodilatadores
Nos pacientes com padratildeo obstrutivo eacute comum o uso desta medicaccedilatildeo com
objetivo de reduzir os sintomas de dispneia por meio do aumento do diacircmetro
interno dos brocircnquios decorrente do estiacutemulo adreneacutergico local que pode
consequentemente otimizar o desempenho fiacutesico dos pacientes (JOAQUIM et
al 2005) No entanto eacute possiacutevel que a estimulaccedilatildeo dos receptores
adreneacutergicos cardiacuteacos ainda que pequena possa se somar aos efeitos
negativos dos distuacuterbios ventilatoacuterios e de troca gasosa na influecircncia sobre a
modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca Ou ao contraacuterio disto por reduzir o trabalho
ventilatoacuterio o uso de broncodilatadores pode amenizar os efeitos da
hiperventilaccedilatildeo durante o exerciacutecio
A anaacutelise VFC eacute uma excelente medida da regulaccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular por refletir a interaccedilatildeo de diferentes fatores que desencadeiam
influecircncia do SNA sobre o sistema cardiovascular (JOAQUIM et al 2005) aleacutem
de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel (BARTELS et al
2004) em pneumopatas Resumidamente a avaliaccedilatildeo da VFC consiste na
anaacutelise das flutuaccedilotildees dos intervalos entre os batimentos cardiacuteacos
consecutivos (intervalos R-R) utilizando aparelhos para Holter ou atraveacutes de
programas especiacuteficos que possibilitam a anaacutelise de uma seacuterie de iacutendices
relacionados agrave VFC em registros de curta duraccedilatildeo Tais iacutendices satildeo obtidos
pelo domiacutenio do tempo ou da frequecircncia e estatildeo relacionados com a atividade
simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca (ESC e NAS 1993)
Haacute muito sabe-se que a reduccedilatildeo da VFC estaacute associada com o
aumento da mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (TSUJI et al 1994) e
que a diminuiccedilatildeo da VFC representa mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005)
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem agrave presenccedila de
disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo simpaacutetica
No entanto que seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou
se haacute disfunccedilatildeo autonocircmica em pacientes com BCQ
16
CAPIacuteTULO 2 ndash OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Avaliar os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular no
repouso por meio da VFC em pacientes bronquiectaacutesicos clinicamente
estaacuteveis
22 Objetivos especiacuteficos
Comparar os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular de
pacientes bronquiectaacutesicos com os de indiviacuteduos saudaacuteveis
Verificar se os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular de
pacientes bronquiectaacutesicos se correlacionam com outras caracteriacutesticas
extriacutensecas desta doenccedila nos aspectos de funccedilatildeo pulmonar capacidade
funcional (distacircncia percorrida no SWTI) e capacidade de exerciacutecio (carga
maacutexima e consumo de oxigecircnio atingidos no teste ergoespiromeacutetrico em
cicloergocircmetro)
17
CAPIacuteTULO 3 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS
31 Amostra
Foram avaliados 26 pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de
Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico
de BCQ clinicamente estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro
semanas preacutevias agrave participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18
anos Os criteacuterios de exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias
associadas (asma DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia
de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e
portadores de doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a
realizaccedilatildeo dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle
constituiacutedo por indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser
tabagista e natildeo praticar atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os
mesmos descritos para o grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido da pesquisa na qual
o presente estudo estaacute inserido (Anexo 1)
32 Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado Cabe salientar que os
pacientes satildeo provenientes de um estudo recentemente realizado pelo nosso
grupo no Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de
Julho aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538)
portanto as avaliaccedilotildees foram realizadas em duas fases sendo a primeira
correspondente agraves avaliaccedilotildees realizadas durante a participaccedilatildeo dos pacientes
no referido estudo constando teste de exerciacutecio cardiopulmonar maacuteximo
(TECP) em e a segunda fase referente ao registro da VFC espirometria preacute e
poacutes-broncodilatador e um shuttle walking teste incremental (SWTI) Natildeo houve
necessidade de familiarizaccedilatildeo com o SWTI pois no estudo supracitado os
pacientes jaacute realizaram no miacutenimo duas vezes este teste
Os voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar
e o registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
18
33 Procedimentos
331 Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
A avaliaccedilatildeo da capacidade de exerciacutecio foi realizada em um
cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg LODE BV Medical
Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um sistema composto por
moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de fluxoanalisador de
ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg (Medical Graphics
Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de carga (5 a 15
wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o niacutevel de atividade
fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo ajustado de tal
forma que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8 e 12
minutos (BUCHFUHRER 1983)
Foram obtidos respiraccedilatildeo por respiraccedilatildeo consumo de oxigecircnio (VO2
mlmin) e produccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2 mlmin) ventilaccedilatildeo minuto
(VE Lmin) volume corrente (VT L) e equivalentes ventilatoacuterios para O2 e CO2
(VEVO2 VE VCO2) O traccedilado eletrocardiograacutefico a frequecircncia cardiacuteaca (FC)
e a saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio (SpO2) foram registrados continuamente e a
pressatildeo arterial (PA) a cada dois minutos de exerciacutecio Os escores de
percepccedilatildeo de dispneacuteia e fadiga de membros inferiores utilizando-se a escala
de Borg modificada (BORG 1992) foram avaliados no repouso e
imediatamente apoacutes a cessaccedilatildeo do exerciacutecio Os pacientes foram encorajados
a alcanccedilar exerciacutecio maacuteximo e orientados a interrompecirc-lo na presenccedila de mal
estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A criteacuterio do avaliador que acompanhou o teste o mesmo foi
interrompido na presenccedila de SpO2 le 80 arritmias cardiacuteacas ou resposta
anormal da pressatildeo arterial
332 Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (MAHLER e WELLS 1988) classificando os pacientes em um
dos cinco niacuteveis
333 Avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca
19
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram previamente orientados para
que os seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste
natildeo ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
sentada (numa cadeira comum confortaacutevel com membros inferiores apoiados
no chatildeo) e evitar movimentos desnecessaacuterios com os membros superiores e
inferiores Natildeo foi solicitada alteraccedilatildeo alguma no padratildeo respiratoacuterio durante o
registro
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado atraveacutes da utilizaccedilatildeo de um
frequenciacutemetro da marca Polar_ modelo S810ireg em repouso basal sendo
composto de 20 minutos de registro No frequenciacutemetro utilizado o cinto
transmissor detecta o sinal eletrocardiograacutefico batimento-a-batimento e o
transmite atraveacutes de uma onda eletromagneacutetica para o receptor de pulso Polar
na qual essa informaccedilatildeo eacute digitalizada exibida e arquivada Esse sistema
detecta a despolarizaccedilatildeo ventricular correspondente a onda R do
eletrocardiograma com uma frequumlecircncia de amostragem de 500 Hz e uma
resoluccedilatildeo temporal de 1 ms (MALLIANI et al 1991) Os arquivos de registro
foram transferidos para o Polar Precision Performance Software atraveacutes da
Interface Infrared ou IrDA que permite a troca bidirecional dos dados com um
microcomputador possibilitando a anaacutelise Em seguida os dados foram
exportados como texto e analisados pelo Software Kubius HRV Para tanto foi
desconsiderando os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos eselecionado o trecho de
maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de forma que o mesmo
apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos As variacircncias das seacuteries
de R-R foram avaliadas no domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia
(MALLIANI et al 1991)
No domiacutenio do tempo foram verificados os seguintes paracircmetros a
meacutedia dos intervalos R-R (RR) o desvio padratildeo dos intervalos R-R (SDNN)
raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos
R-R adjacentes (RMSSD) o nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem
mais do que 50ms (NN50) e o NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR (PNN50)
20
Para obtenccedilatildeo das variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram
analisados no formato da transformada raacutepida de Fourier (FFT) Apoacutes esse
remodelamento matemaacutetico foram obtidas as potecircncias absolutas nas
respectivas bandas de frequecircncias preacute-determinadas baixa frequecircncia (BF
004-015 Hz) e alta frequecircncia (AF 015-04 Hz) em valores absolutos e
unidades normalizadas que correspondem ao percentual do espectro total de
potecircncia subtraiacutedo do componente de muito baixa frequecircncia (MBF 0003-004
Hz) O componente BF foi utilizado como um iacutendice da atividade simpaacutetica o
componente AF como um iacutendice da atividade parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF
como o balanccedilo simpato-vagal
334 Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um
pneumotacoacutegrafo previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os
criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguiram o Consenso Brasileiro
de Espirometria (SBPT 1991) As seguintes variaacuteveis foram registradas CVF e
capacidade vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo
VEF1CVF Os dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em
porcentagem do previsto para a populaccedilatildeo brasileira (NEDER et al 1999)
Todos os pacientes realizaram as manobras antes e apoacutes broncodilatador
(salbutamol 400 g via inalatoacuteria) em cada visita exceto o grupo controle que
realizou apenas sem uso da medicaccedilatildeo
335 - Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (SINGH et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano onde uma
distacircncia de 10m eacute demarcada por dois cones inseridos 05m antes de cada
extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente gravados em um CD
Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao
som do bip triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve
andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um
minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade
de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade
21
maacutexima de 853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m
distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de
mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes
e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
336 - Anaacutelise estatiacutestica
Considerando a escassez de estudos em pacientes com BCQ a
amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF de
pacientes com DPOC em repouso (VOLTERRANI et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos
Para testar a normalidade dos dados foi utilizado o teste de Shapiro-
Wilk sendo que os dados que apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo
parameacutetrica foram expressos respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e
em mediana e intervalos interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes
bronquiectaacutesicos e o grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo
pareado e Mann-Whitney A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os
indicadores de capacidade pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado
no SWTI VO2pico e carga alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente
de correlaccedilatildeo de Pearson e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo
parameacutetricos respectivamente) Valores de p lt 005 foram considerados
significantes Para as anaacutelises foi utilizado o software SPSS for Windows
versatildeo 130 (SPSS Chicago IL)
337 - Consideraccedilotildees eacuteticas
Este projeto de pesquisa foi cadastrado na Plataforma Brasil conforme a
recomendaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Nove de
Julho sob nuacutemero de Certificado de Apresentaccedilatildeo para Apreciaccedilatildeo Eacutetica
(CAAE) 01059612100005511
22
CAPIacuteTULO 4 - RESULTADOS
41 Artigo
Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia natildeo-
fibrociacutestica
Os resultados descritos neste estudo demonstram a alteraccedilatildeo na
regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca de indiviacuteduos com BCQ sendo correlacionada
com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
23
Artigo
Tiacutetulo Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia
natildeo-fibrociacutestica
Tiacutetulo abreviado
Disfunccedilatildeo autonocircmica e bronquiectasia
24
RESUMO
Contextualizaccedilatildeo A disfunccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo estaacute presente
em diversas doenccedilas de repercussatildeo sistecircmica estando relacionada a eventos
cardiovasculares mau prognoacutestico e morte suacutebita Na bronquiectasia tambeacutem
considerada doenccedila sistecircmica esta disfunccedilatildeo ainda natildeo foi descrita Objetivo
Avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos bronquictaacutesicos
comparar com a de indiviacuteduos saudaacuteveis e correlacionaacute-la com a funccedilatildeo
pulmonar capacidade funcional e fiacutesica Meacutetodo Em duas visitas 26
pacientes com BCQ (10 homens 46plusmn15 anos VEF1 = 60plusmn 20 do previsto)
realizaram o Shuttle walking teste incremental (SWTI) teste de exerciacutecio
cardiopulmonar (TECP) espirometria e o registro da variabilidade da
frequecircncia cardiacuteaca (VFC) em repouso sendo o uacuteltimo comparado com o de 8
indiviacuteduos saudaacuteveis Resultados Os pacientes apresentaram reduccedilatildeo
significante do componente de alta frequecircncia (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p=
002 bronquiectaacutesicos vs controle respectivamente) aumento do baixa
frequecircncia (BF un) (61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) e da relaccedilatildeo entre os dois
componentes (BFAF) (p=002) em relaccedilatildeo aos saudaacuteveis Natildeo houve
correlaccedilatildeo da VFC com iacutendices de capacidade funcional e fiacutesica O
componente de AF se correlacionou positivamente com o volume expiratoacuterio
forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e com a relaccedilatildeo VEF1 capacidade vital
forccedilada (CVF) (r = 04 em ambos p = 002 e p= 001 respectivamente) Houve
correlaccedilatildeo negativa do BF e da relaccedilatildeo BFAF com o VEF1 (r= -04 p = 001 r
= 03 p = 005 respectivamente) e com o VEF1CVF (r= -05 p = 001 r = 04
p = 001 respectivamente) Houve correlaccedilatildeo negativa do RMSSD com o
balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001) Conclusatildeo Pacientes com
bronquiectasia apresentam pior regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em relaccedilatildeo aos
indiviacuteduos saudaacuteveis e a reduccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar estaacute relacionada agrave
disautonomia nestes pacientes com maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso
simpaacutetico
Palavras-chave bronquiectasia exerciacutecio avaliaccedilatildeo sistema nervoso
autocircnomo
25
ABSTRACT
Background Dysfunction of the autonomic nervous system is present in many
diseases of systemic effects and is associated with cardiovascular events
sudden death and poor prognosis In bronchiectasis considered a systemic
disease this dysfunction has not been described Objective To assess cardiac
autonomic regulation in bronchiectasis compared with the healthy subjects and
correlate it with the lung function functional and physical capacity Method In
two visits 26 patients with BCQ (10 men 46 plusmn 15 years FEV1 60 plusmn 20
predicted) underwent shutle incremental walking test (SIWT) a maximal
cardiopulmonary exercise test (CPET) spirometry and registration of heart rate
variability (HRV) at rest the latter being compared with 8 healthy subjects
Results Patients showed significant reduction in the high frequency
component (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p= 002 bronchiectasis vs healthy
respectively) increasing in the low frequency component frequency (BF un)
(61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) and in relationship between the two components
(BFAF) (p=002) compared with healthy subjects There was no correlation
between HRV indices with functional and physical ability The component of AF
was positively correlated with forced expiratory volume in first second (FEV1)
and the FEV1 ratio forced vital capacity (FVC) (r = 04 em ambos) There was
a negative and significant correlation between the LF and the LF HF ratio with
FEV1 (r = 04 and 03 respectively) and the FEV1FVC (r = 05 and 04
respectively) There was a negative correlation between RMSSD and
sympathovagal balance Conclusion Patients with BCQ have worse cardiac
autonomic regulation in relation to healthy subjects and the reduction in lung
function is related to autonomic dysfunction in these patients with increased
activation of the sympathetic nervous system
Key word bronchiectasis exercise evaluation autonomic nervous system
26
INTRODUCcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
caracterizada pela dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente (Barker 2002
McGuinness 2002) que culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e
manifestaccedilotildees extrapulmonares A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares
em doenccedilas pulmonares eacute comum e as anormalidades do sistema nervoso
autocircnomo (SNA) causadas por este envolvimento podem levar a arritmias
cardiacuteacas e morte suacutebita (Handa et al 2012) Apesar de ser uma doenccedila
crocircnica com repercussotildees sistecircmicas a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA
tem sido subestimada em adultos com BCQ no entanto alguns fatores
extrapulmonares incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo
inatividade fiacutesica e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta
disfunccedilatildeo nesta populaccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis (Bergin et al 2013 Guran et al
2007) podendo promover inflamaccedilatildeo sistecircmica como sugerida na doenccedila
pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (Sin et al 2003) e elevar os niacuteveis de
marcadores de estresse oxidativo (Wood et al 2005 Oliveira et al 2013 Bartoli
et al 2011) Assim como evidenciado em humanos saudaacuteveis (Sajadieh et al
2004) e na insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva o aumento destes marcadores
pode estar associado agrave hiperatividade simpaacutetica (Andreas et al 2005 Kishi e
Hirooka 2012) e a um consequente aumento do risco cardiovascular (Tidker et
al 2000) Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar (King et al 2010) proporcionando maior mortalidade devido agrave
hipoxemia e a hipercapnia (Onen et al 2007) Tais fatores estatildeo relacionados agrave
hiperatividade simpaacutetica tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis (Tamisier et al 2005)
quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (Scalvini et al 1999 Volterrani et al
1994)
Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo muito presente na BCQ (Kolbe et
al 1998) determina alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio no repouso e durante o
exerciacutecio fiacutesico com um padratildeo de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial somado agrave
27
dispneia (Koulouris et al 2003 OrsquoLeary et al 2002) o que favorece a adoccedilatildeo
de um estilo de vida sedentaacuterio e o descondicionamento fiacutesico A influecircncia do
padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (Eckberg e Orshan 1977)
sabe-se que mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a respiraccedilatildeo sob carga restritiva
estimula os barorreceptores induzindo alteraccedilotildees no sistema nervoso
autonocircmico (Calabrese et al 2000) Em pacientes com DPOC jaacute foi constatado
que a hiperventilaccedilatildeo estimula o sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo
parassimpaacutetica (Rauoach et ak 2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta
sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente na BCQ somada agrave inatividade
contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem a presenccedila
de disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo
simpaacutetica que representa importante risco cardiovascular Nesse sentido a
anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) eacute uma excelente medida
da regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por refletir a interaccedilatildeo de deferentes fatores
que desencadeiam influecircncia do SNA sobre este sistema (Joaquim et al 2005)
aleacutem de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel em
pneumopatas (Bartels et al 2004) Haacute muito tempo sabe-se que a reduccedilatildeo da
VFC estaacute associada com mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005) e aumento da
mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (Tsuji et al 994) No entanto que
seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou se haacute disfunccedilatildeo
autonocircmica em pacientes com BCQ Neste contexto este estudo foi delineado
para avaliar a variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca de adultos bronquiectaacutesicos
comparando-a com de indiviacuteduos saudaacuteveis e contrastando-a com iacutendices de
capacidade fiacutesica funcional e de funccedilatildeo pulmonar
MATERIAL E MEacuteTODOS
Amostra
Os pacientes foram avaliados de forma aleatoacuteria eram participantes de
um estudo recente realizado pelo nosso grupo de pesquisa sendo previamente
encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das
Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
(HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente
28
estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave
participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de
exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma
DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia de oxigecircnio no
repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e portadores de
doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a realizaccedilatildeo
dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle constituiacutedo por
indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser tabagista e natildeo praticar
atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os mesmos descritos para o
grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido
Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado realizado no Laboratoacuterio de
Fisiologia da Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE A figura 1 conteacutem os
detalhes da composiccedilatildeo da amostra e o fluxograma do protocolo Os
voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar e o
registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
Figura 1 - Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo
29
Avaliaccedilotildees
Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com procedimentos
teacutecnicos criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguindo o Consenso
Brasileiro de Espirometria (SBPT 2002) Foram registradas CVF e capacidade
vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF Os
dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do
previsto para a populaccedilatildeo brasileira (Neder et al 1999)
Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (Mahler e Wells 1988) classificando os pacientes em um dos
cinco niacuteveis
Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
Foi realizado em cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg
LODE BV Medical Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um
sistema composto por moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de
fluxoanalisador de ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg
(Medical Graphics Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de
carga (5 a 15 wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o
niacutevel de atividade fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo
ajustado para que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8
e 12 minutos (Buchfuher et ak 1983)
Avaliaccedilatildeo da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram orientados para que os
seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste natildeo
ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
30
sentada evitando movimentos com os membros superiores e inferiores Natildeo foi
solicitada alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio durante
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado com um frequenciacutemetro da
marca Polar_ modelo S810i em repouso sendo composto de 20 minutos de
registro Os dados foram exportados como texto e analisador pelo Software
Kubius HRV Para tanto foram excluiacutedos os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos e
selecionado o trecho de maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de
forma que o mesmo apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos
(Figura 2) As variacircncias das seacuteries de R-R foram avaliadas no domiacutenio do
tempo e no domiacutenio da frequecircncia (Malliani et al 1991) Para obtenccedilatildeo das
variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram analisados no formato da
transformada raacutepida de Fourier (FFT) O componente BF foi utilizado como um
iacutendice da atividade simpaacutetica o componente AF como um iacutendice da atividade
parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF como o balanccedilo simpatovagal
Figura 2 Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R
Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (Singh et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano com
distacircncia de 10m demarcada por cones inseridos 05m antes das
extremidades O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros gravados em um CD Ao som de
bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao som do bip
triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve andar mais
raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um minuto cada
sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade de 18 Kmh
31
que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade maacutexima de
853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m distante do
cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de mal estar
lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou precordialgia A
FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes e
imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
Anaacutelise estatiacutestica
A amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF
de pacientes com DPOC em repouso (Volterrani et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos
dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk sendo que os dados que
apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo parameacutetrica foram expressos
respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e em mediana e intervalos
interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes bronquiectaacutesicos e o
grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo pareado e Mann-Whitney
A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os indicadores de capacidade
pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado no SWTI VO2pico e carga
alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson
e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo parameacutetricos respectivamente)
Valores de p lt 005 foram considerados significantes
RESULTADOS
Foram avaliados 26 pacientes com BCQ (10 homens) e oito
indiviacuteduos para o grupo controle (2 homens) com caracteriacutesticas semelhantes
ao grupo em relaccedilatildeo agrave idade gecircnero peso e altura Foram excluiacutedos seis
pacientes um por natildeo aderir ao programa dois por apresentarem piora do
quadro sintomaacutetico no periacuteodo das avaliaccedilotildees um por natildeo entender a
32
realizaccedilatildeo adequada dos testes propostos e dois por necessitarem de
oxigenaccedilatildeo suplementar durante o SWTI e o TECP As caracteriacutesticas basais
dos participantes estatildeo dispostas na tabela 1 Conforme o esperado o grupo
controle apresentou funccedilatildeo pulmonar normal sendo estatisticamente maior que
dos indiviacuteduos bronquiectaacutesicos
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca o componente
de AF em un foi estatisticamente menor no grupo com BCQ enquanto que o
iacutendice de BF em un e o balanccedilo simpatovagal foram significantemente
maiores nesses indiviacuteduos em relaccedilatildeo ao grupo controle Os demais desfechos
no domiacutenio da frequecircncia e as variaacuteveis no domiacutenio do tempo natildeo
apresentaram diferenccedila estatisticamente significante entre os dois grupos
(tabela 2)
A diferenccedila na mediana do balanccedilo simpatovagal entre o grupo
bronquiectaacutesico e o saudaacutevel estaacute representada na figura 3
Os paracircmetros de capacidade fiacutesica (VO2 e carga maacutexima no TECP) e o
de capacidade funcional (DSWTI) avaliados natildeo apresentaram correlaccedilatildeo
estatisticamente significante com a VFC dos pacientes avaliados No entanto
os desfechos de funccedilatildeo pulmonar VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF se
correlacionaram positivamente com a variaacutevel que reflete o tocircnus vagal (AF
un) (C e D na figura 4) enquanto que o iacutendice de atividade simpaacutetica (BF un)
(A e B na figura 4) e o balanccedilo simpatovagal (E e F na figura 4) apresentaram
correlaccedilatildeo negativa com os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
Houve correlaccedilatildeo negativa moderada entre o desfecho em domiacutenio do
tempo RMSSD com o balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001)
33
Tabela 1 Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo pulmonar
dispneia e capacidade de exerciacutecio
Variaacuteveis BCQ (n=26) Controle (n=8)
Idade anos 46 plusmn 15 38 plusmn 6
IMC kgm2 25 plusmn 54 24 plusmn 4
MRC 2 (2 - 3) -
Funccedilatildeo pulmonar
CI litros 19 plusmn 07 -
CI do previsto 79 plusmn 20 -
CVF litros 26 plusmn 09 34 plusmn 07
CVF do previsto 74 plusmn 18 96 plusmn 11
VEF1 litros 16 plusmn 07 29 plusmn 05
VEF1 do previsto 60 plusmn 20 99 plusmn 15
VEF1CVF 64 plusmn 14 92 plusmn 10
Capacidade funcional
DSWTI m 492 plusmn 137 -
DSWTI previsto 52 plusmn 16 -
Capacidade de exerciacutecio
Cargawatt 87 plusmn 42 -
Carga previsto 76 plusmn 22 -
VO2 mlkgmin 19 plusmn 7 -
VO2 previsto 66 plusmn 18 -
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) IMC iacutendice de massa corpoacuterea CI capacidade inspiratoacuteria CVF capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada DSTI distacircncia do Shuttle teste incremental VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio m metro kgm2 kilograma por metro quadrado mlkgmin mililitro por quilo por minuto p lt 05
34
Tabela 2 Dados da VFC no repouso
Variaacuteveis BCQ (n = 26) Controle (n = 8) P
RR ms 779 plusmn126 843 plusmn 139 023
SDNN ms 39 plusmn 15 46 plusmn 13 022
RMSSD ms 26 plusmn 15 32 plusmn 10 026
NN50 33 (2 - 110) 47 (16 - 81) 074
PNN50 ms 9 plusmn 12 13 plusmn 9 037
Total ms2 1795 plusmn 1480 2047 plusmn 1442 068
BF ms 397 (198 - 596) 412 (183 - 623) 095
BF un 61 plusmn 13 47 plusmn 15 002
AF ms 362 (111 - 416) 459 (232 - 595) 014
AF un 38 plusmn 14 53 plusmn 15 002
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) RR Intervalo R-R SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR BF baixa frequecircncia AF alta frequecircncia ms milissegundos nu unidades normalizadas
Figura 3 Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com BCQ e controle
35
Figura 4 Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca e
os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
36
Discussatildeo
Este eacute um estudo ineacutedito pois demonstra que indiviacuteduos com BCQ
apresentam comprometimento da modulaccedilatildeo autonocircmica em relaccedilatildeo a
indiviacuteduos saudaacuteveis o que pocircde ser observado pela diferenccedila no balanccedilo
simpatovagal e pela maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico nos
indiviacuteduos avaliados Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro
estudo a avaliar a VFC na BCQ com a hipoacutetese de que as alteraccedilotildees intra e
extrapulmonares presentes nesta doenccedila corroboram em menor regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular o que de fato foi demonstrada em nossa amostra
A disfunccedilatildeo autonocircmica cardiovascular tem sido evidenciada em
diversas doenccedilas sistecircmicas como a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
(ANDREAS et al 2005) a hipertensatildeo arterial (Menezes et al 2004) e a
DPOC Haacute evidecircncias de que a BCQ tambeacutem eacute uma doenccedila sistecircmica cujo
comprometimento natildeo extingue a possibilidade do desenvolvimento de
desregulaccedilatildeo autonocircmica assim como nas outras patologias Em nosso estudo
a estimulaccedilatildeo vagal considerada um agente protetor cardiovascular
(SHWARTZ et al 1981) apresentou-se reduzida nos indiviacuteduos com BCQ em
relaccedilatildeo ao controle (AF nu = 38 vs 53 p= 002) Essa comparaccedilatildeo tem sido
realizada tambeacutem em outras doenccedilas pulmonares crocircnicas como no estudo de
Volterrani 1994) com 31 indiviacuteduos com DPOC (VEF1 52 do previsto)
Entretanto apesar da pouca diferenccedila no nuacutemero de indiviacuteduos avaliados em
relaccedilatildeo ao nosso estudo curiosamente o iacutendice de AF foi maior nos pacientes
do que no grupo controle (44 vs 28 nu respectivamente) sendo mais elevado
tambeacutem se comparada agrave do nosso grupo de BCQ Apesar disso na anaacutelise no
domiacutenio do tempo o SDNN dos indiviacuteduos com DPOC foi significantemente
menor em relaccedilatildeo aos controles o que natildeo foi observado no nosso estudo
sugerindo que o efeito do comprometimento cardiovascular dessas doenccedilas na
VFC podem ser demostrados de forma distinta entretanto continuamente
sugere hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico
Outro importante achado cliacutenico do nosso estudo eacute que a VFC na BCQ
estaacute relacionada ao comprometimento pulmonar A reduccedilatildeo do componente
vagal associada agrave piora progressiva da funccedilatildeo pulmonar em pacientes com
37
DPOC natildeo eacute novidade atualmente Em estudo recente Beacutedard et al (2010)
observaram correlaccedilatildeo positiva entre o VEF1 e a banda de AF (r= 034 p=003)
em 40 indiviacuteduos com DPOC estaacutevel Importante ressaltar que em nosso
estudo os pacientes com BCQ apresentaram maior coeficiente de correlaccedilatildeo
entre essas variaacuteveis (r= 040 p=002) Embora a BCQ tambeacutem seja uma
doenccedila obstrutiva crocircnica o balanccedilo simpatovagal em nossa amostra foi menor
em relaccedilatildeo ao referido estudo (16 vs 26) esta diminuiccedilatildeo tambeacutem foi
observada em comparaccedilatildeo a outro estudo com DPOC (Volterrani 1994) no
qual apesar de os indiviacuteduos terem funccedilatildeo pulmonar semelhante agrave do nosso
estudo (52 vs 60 do previsto) a relaccedilatildeo BFAF tambeacutem era mais alta no
repouso (26) Acreditamos que este fato seja devido a algumas caracteriacutesticas
peculiares dos pacientes sendo na DPOC a populaccedilatildeo mais idosa e
geralmente com maior tempo de comprometimento pulmonar do que na BCQ o
que pode estar relacionado com pior regulaccedilatildeo autonocircmica na DPOC
Outros autores correlacionaram a VFC com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
e gravidade da doenccedila Em estudo piloto recente (Corbo et al 2012) realizado
com 30 portadores de DPOC o SDNN correlacionou-se com o iacutendice BODE
(p= 002) e com iacutendices de obstruccedilatildeo e hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (r = 047 p =
0007) e o componente de atividade simpaacutetica (BF) tambeacutem esteve
relacionado com o aumento da gravidade da doenccedila (r = 043 p = 0017) Em
adultos asmaacuteticos (Luft 2012) observou-se um incremento no componente de
BF (r= 029 p=0004) reduccedilatildeo do iacutendice de atividade vagal (r= -030 p= 0002)
e piora do balanccedilo simpatovagal (r= 029 p= 005) conforme o aumento no
escore do teste de controle da asma Em concordacircncia a esses achados
observamos em nossa amostra que quanto pior o VEF1 e a relaccedilatildeo
VEF1CVF maior eacute o predomiacutenio do sistema nervoso simpaacutetico e o balanccedilo
simpatovagal e menor eacute o componente representativo do sistema nervoso
parassimpaacutetico sendo o niacutevel de correlaccedilatildeo do nosso estudo similar ao dos
estudos supracitados
Diferentemente no estudo de Camillo et al (2008) com 31 pacientes
com DPOC natildeo houve correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis da VFC tanto no domiacutenio
do tempo e da frequecircncia com o iacutendice BODE ou com a funccedilatildeo pulmonar a
piora da VFC foi correlacionada agrave atividade fiacutesica na vida diaacuteria agrave qualidade de
38
vida e agrave composiccedilatildeo corporal Essa diferenccedila nos resultados pode ser atribuiacuteda
agrave pior obstruccedilatildeo na amostra de pacientes com DPOC no estudo de Camillo et
al em relaccedilatildeo agrave nossa amostra (46XX do previsto vs 60 XX do previsto)
Uma semelhanccedila dos nossos resultados com esse estudo foi a ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre os desfechos de capacidade fiacutesica com a VFC muito embora
no estudo de Camillo et al foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos e
em nosso estudo utilizamos o shuttle walking teste e teste em cicloergocircmetro
Sabe-se que a VFC estaacute relacionada ao niacutevel de atividade fiacutesica
(Buchheit et al 2005) e como jaacute evidenciado por Camargo (2012) os baixos
niacuteveis de atividade fiacutesica na vida diaacuteria eacute um dos determinantes da capacidade
aeroacutebia desses indiviacuteduos Em nosso estudo apesar de natildeo ter sido observada
a correlaccedilatildeo entre essas avaliaccedilotildees eacute importante ressaltar que tanto a
alteraccedilatildeo na VFC quanto uma reduccedilatildeo na capacidade aeroacutebia (VO2 e carga
maacutexima no cicloergocircmetro de 66XX e 76XX do previsto respectivamente)
e da capacidade funcional (DSWTI 52XX do previsto) estaacute presente em
nossa amostra Portanto acreditamos que o fato de esses dados natildeo terem
sido correlacionados se deve em partes agrave reduzida faixa etaacuteria dos nossos
pacientes o que pode ser considerado como agente protetor da regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca natildeo sendo suficientemente comprometida a ponto de
demonstrar efeitos em testes de capacidade fiacutesica Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao
exerciacutecio em pacientes bronquiectaacutesicos no geral se deve em grande
proporccedilatildeo agrave restriccedilatildeo pulmonar e muscular e posteriormente ao componente
cardiacuteaco
Finalmente este estudo tambeacutem mostrou que a hiperatividade
simpaacutetica foi evidenciada apenas na anaacutelise do domiacutenio do tempo (AF BF e
BFAF) Entretanto ao analisarmos os registros de VFC comparando os iacutendices
em domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia observamos que houve
correlaccedilatildeo negativa entre o RMSSD iacutendice de atividade vagal com o balanccedilo
simpatovagal (p lt 0001) o que eacute esperado de dados fisioloacutegico (ESC e
NAS1993) complementando a veracidade dos nossos registros aleacutem de que
nossos desfechos no domiacutenio da frequecircncia satildeo variaacuteveis fortemente
representativas da influecircncia simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
5
2
DEDICATOacuteRIA
A Deus autor da minha vida e guia do meu destino
Agrave minha matildee essencial e presente em todos os
momentos
3
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus por ser o motivo da minha existecircncia ter me guiado e
dado forccedilas quando jaacute natildeo havia disposiccedilatildeo em mim
Aos meus pais em especial minha matildee por ter me gerado me educado me
instruiacutedo e apoiado Se hoje cheguei ateacute aqui grande parcela do meacuterito eacute dela
Aos meus irmatildeos por terem me ajudado sem medir esforccedilos sempre que
precisei
Aos meus avoacutes tios primos e amigos por terem me entendido quando precisei
estar ausente por me animarem quando a canseira jaacute era evidente e por
comemorarem cada conquista minha
Ao meu namorado que natildeo se queixou do meu reduzido tempo antes me
apoiou e me encorajou sempre renovando minhas forccedilas
Agrave doutora Simone Dal Corso pela oportunidade pelo muito que aprendi e por
ter acreditado em mim
Agrave professora Kaacutetia De Angeles e aos alunos Anderson Alves Eduardo Miranda
Fabiana Sobral e Michelle Sartori pela disposiccedilatildeo e paciecircncia sempre que a
eles recorri
A todos os alunos e professores componentes do laboratoacuterio pela dedicaccedilatildeo e
auxiacutelio na coleta dos dados Foram essenciais na minha formaccedilatildeo e para a
concretizaccedilatildeo deste trabalho
E muitiacutessimo obrigada aos pacientes por dedicarem horas dos seus dias por
compartilharem suas vidas e por se doarem para que a pesquisa fosse
realizada
4
RESUMO
Introduccedilatildeo A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e
debilitante com fatores extrapulmonares que sugerem presenccedila de disfunccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular no entanto que seja de nosso conhecimento natildeo
haacute estudos que avaliaram a funccedilatildeo autonocircmica desses indiviacuteduos Objetivo
Avaliar a funccedilatildeo autonocircmica de pacientes com BCQ clinicamente estaacuteveis e
correlacionaacute-las com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e
aeroacutebia Meacutetodo Foram estudados paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica
cardiacuteaca pela variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) de 26 pacientes com
diagnoacutestico de BCQ sendo comparados com indiviacuteduos saudaacuteveis e
contrastados com iacutendices de capacidade pulmonar funcional e fiacutesica
respectivamente pela espirometria shuttle walking teste incremental (SWTI) e
teste de exerciacutecio cardiopulmonar maacuteximo (TECP) Resultados Os pacientes
apresentaram reduccedilatildeo significante do componente de alta frequecircncia (AF un)
(38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p= 002) e aumento do de baixa frequecircncia (BF un) (61 plusmn
13 vs 47 plusmn 15 p= 002) e da relaccedilatildeo entre os dois componentes (BFAF)
(p=002) em relaccedilatildeo aos saudaacuteveis Natildeo houve correlaccedilatildeo da VFC com iacutendices
de capacidade funcional e fiacutesica O componente de AF se correlacionou
positivamente com o volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e
com a relaccedilatildeo VEF1capacidade vital forccedilada (CVF) (r = 04 em ambos p =
002 e p=001 respectivamente) Enquanto que houve correlaccedilatildeo negativa e
significante do BF e da relaccedilatildeo BFAF com o VEF1 (r= - 04 p= 001 e r= 03
p= 005 respectivamente) e com o VEF1CVF (r= 05 p= 001 e r= 04 p= 001
respectivamente) Conclusatildeo Pacientes com BCQ apresentam pior regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis sendo que a
reduccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar estaacute relacionada agrave disautonomia nestes pacientes
com maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico
Palavras-chave bronquiectasia exerciacutecio avaliaccedilatildeo sistema nervoso
autocircnomo
5
ABSTRACT
Introduction Bronchiectasis (BCQ) is a chronic and debilitating respiratory
disease with extrapulmonary factors that suggest the presence of
cardiovascular autonomic dysfunction however based in our knowledge there
are no studies assessing autonomic function of these patients Objectives To
assess the autonomic function in patients with clinically stable BCQ and
correlate them with pulmonary function indices functional and aerobic capacity
Method Parameters of cardiac autonomic regulation were studied by heart
rate variability (HRV) in 26 patients with BCQ being compared with healthy
individuals and contrasted with rates of lung functional and physical capacity
rates respectively by spirometry incremental shuttle walking test (ISWT) and
maximal cardiopulmonary exercise test (CPET) Results The patients showed
significant reduction in the high frequency component (HF nu) (38 plusmn 14 vs 53
plusmn 15 p= 002) and increased in low frequency (LF nu) (61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p=
002) and in the relationship between the two components (LFHF) (p=002)
compared to healthy There was no correlation between HRV indices with
functional and physical capacity The component of HF was positively
correlated with forced expiratory volume in first second (FEV1) and the ratio
FEV1 forced vital capacity (FVC) (r = 04 for both) While there was a negative
and significant correlation between LF and LF HF with FEV1 (r = 04 and 03
respectively) and the FEV1FVC (r = 05 and 04 respectively) Conclusion
BCQ patients have worse cardiac autonomic regulation in relation to healthy
subjects and the reduction in lung function is correlated to autonomic
dysfunction in these patients with increased activation of the sympathetic
nervous system
Keywords bronchiectasis exercise evaluation autonomic nervous system
6
SUMAacuteRIO
DEDICATOacuteRIA2
AGRADECIMENTOS3
RESUMO4
ABSTRACT5
SUMAacuteRIO6
LISTA DE TABELAS7
LISTA DE FIGURAS8
LISTA DE ABREVIATURAS9
CAPIacuteTULO 1 ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO11
CAPIacuteTULO 2 ndash OBJETIVOS16
21 ndash Objetivo Geral16
22 ndash Objetivo Especiacutefico16
CAPIacuteTULO 3 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS17
CAPIacuteTULO 4 ndash RESULTADOS22
41 - Artigo - Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com
bronquiectasia natildeo-fibrociacutestica23
5 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS44
6 ndash REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS45
ANEXO
Anexo 1 Termo de Consentimento para Participaccedilatildeo em Pesquisa
Cliacutenica50
7
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 (Artigo) Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo
pulmonar dispneia e capacidade de exerciacutecio33
Tabela 2 (Artigo) Dados da VFC no repouso34
8
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 (Artigo) Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo28
Figura 2 (Artigo) Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R30
Figura 3 (Artigo) Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com
BCQ e controle34
Figura 4 (Artigo) Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da
frequecircncia cardiacuteaca e os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar35
9
LISTA DE ABREVIATURAS
g Microgramas
AF Alta frequecircncia
BCQ Bronquiectasia
BF Baixa frequecircncia
CI Capacidade inspiratoacuteria
CO2 Dioacutexido de carbono
CVF Capacidade vital forccedilada
CVL Capacidade vital lenta
DPOC Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica
DSTI Distacircncia do Shuttle teste incremental
FC Frequecircncia cardiacuteaca
FFT Formato da transformada raacutepida de Fourier
h Hora
Hz Hertz
IL Interleucinas
Km Quilocircmetro
L Litro
m Metro
MBF Muito baixa frequecircncia
ml Mililitro
MRC Medical Research Council
ms Milissegundos
NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms
NP Nuacutemero de passos
O2 Oxigecircnio
PA Pressatildeo arterial
PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total RR
10
RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes
ROS Espeacutecies reativas de oxigecircnio
RR Intervalo R-R
s Segundo
SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R
SNA Sistema nervoso autocircnomo
SpO2 Saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio
SWTI Shuttle walking teste incremental
TECP Teste de exerciacutecio cardiopulmonar maacuteximo
TNF-alfa Fator de necrose tumoral-alfa
VCO2 Produccedilatildeo de dioacutexido de carbono
VE Ventilaccedilatildeo minuto
VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo
VFC Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
VO2 Consumo de oxigecircnio
VT Volume corrente
11
CAPIacuteTULO 1 ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
definida como presenccedila de dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente
(BARKER 2002) devido a muacuteltiplas etiologias A causa mais comum eacute a
ocorrecircncia de um processo contiacutenuo de infecccedilatildeo e inflamaccedilatildeo que promove o
espessamento das paredes brocircnquicas destruiccedilatildeo da camada de elastina e
substituiccedilatildeo do epiteacutelio ciliar resultando na broncomalaacutecia podendo ser
causada tambeacutem por outras condiccedilotildees que predispotildeem a infecccedilotildees como
imunodeficiecircncia e alteraccedilotildees congecircnitas (McGUINNESS et al 2002) As
alteraccedilotildees morfoloacutegicas podem ser notadas na tomografia computadorizada
(NEVES et al 2011) que demonstra o espessamento e dilataccedilatildeo da parede
brocircnquica (diacircmetro interno maior do que o da arteacuteria pulmonar adjacente)
Tais alteraccedilotildees culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar representada pela
reduccedilatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) (GARCIA et
al 2007) eou da relaccedilatildeo VEF1Capacidade vital forccedilada (VEF1CVF)
(BARKER 2002) e pelo desenvolvimento de distuacuterbios ventilatoacuterios restritivos e
obstrutivos agrave espirometria
Interessante ressaltar que os portadores de BCQ assim como na
doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (DOURADO et al 2006)
comumente apresentam manifestaccedilotildees extrapulmonares significativas
Segundo o estudo de Ozalp et al (2012) pacientes com BCQ apresentam
reduccedilatildeo da resistecircncia muscular perifeacuterica da capacidade de exerciacutecio e da
densidade oacutessea aleacutem disso esses indiviacuteduos desenvolvem alteraccedilotildees
sistecircmicas que de modo preocupante culminam em maior risco cardiovascular
em relaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo saudaacutevel (GALE et al 2012)
A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares em doenccedilas pulmonares eacute
comum e as anormalidades do sistema nervoso autocircnomo (SNA) causadas
por este envolvimento podem levar a arritmias cardiacuteacas e morte suacutebita
(HANDA et al 2012) Em diversas doenccedilas crocircnicas como diabetes
hipertensatildeo e insuficiecircncia cardiacuteaca estudos relacionam o desenvolvimento de
doenccedila cardiovascular com a disfunccedilatildeo autonocircmica indicando maior ativaccedilatildeo
simpaacutetica (VAN GESTEL 2012) e outros estudos demonstram que a atividade
12
vagal reduz a incidecircncia de arritmias relacionadas agrave isquemia miocaacuterdica
(SHWARTZ et al 1981) Na BCQ a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA ateacute o
momento natildeo tem sido estudada No entanto alguns fatores extrapulmonares
incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo inatividade fiacutesica
e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta disfunccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis Em estudo recente (BERGIN et
al 2013) foram evidenciados niacuteveis elevados de marcadores inflamatoacuterios no
lavado broncoalveolar desses pacientes quando comparados com controles
saudaacuteveis incluindo neutroacutefilos metalanoproteinases 2 e 9 e interleucinas (IL)
8 18 10 e 4 Interessantemente em estudo realizado com crianccedilas
bronquiectaacutesicas estaacuteveis os niacuteveis de IL-8 tiveram correlaccedilatildeo com escores de
sintomas e nesta mesma amostra foram observados niacuteveis elevados de fator
de necrose tumoral-alfa (TNF-alfa) (GURAN et al 2007) Eacute plausiacutevel que assim
como sugerido na DPOC (SIN e MAN 2003) essas citocinas inflamatoacuterias
possam migrar promovendo inflamaccedilatildeo sistecircmica e que como evidenciado
em humanos saudaacuteveis (SAJADIEH et al 2004) na insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva o aumento destes marcadores esteja associado agrave hiperatividade
simpaacutetica (ANKER et al 1999 ANDREAS et al 2005) e ao aumento do risco
cardiovascular (RIDKER et al 2000)
Aleacutem disto o constante aumento de citocinas inflamatoacuterias causado pela
inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas pode provocar uma liberaccedilatildeo prolongada
de espeacutecies reativas de oxigecircnio (ROS) e elevar os niacuteveis de marcadores de
estresse oxidativo (LOUKIDES et al 2002 WOOD et al 2005) Em estudo
recente com 90 portadores de BCQ Oliveira e colaboradores (2013)
demonstraram aumento desses biomarcadores plasmaacutetico e intracelular
comparados com controles saudaacuteveis Em concordacircncia com esses achados
Bartoli e colaboradores (2011) evidenciaram aumento significante de
malondialdeiacutedo (tambeacutem marcador de estresse oxidativo) no condensado
expiratoacuterio de pacientes com doenccedilas pulmonares incluindo BCQ Vale
ressaltar que na insuficiecircncia cardiacuteaca haacute evidecircncias que o estresse oxidativo
desempenha papel importante na estimulaccedilatildeo simpaacutetica anormal (KISHI et al
2012) e em modelos experimentais hipertensos foi sugerido que a reduccedilatildeo
13
crocircnica de ROS estaacute associada agrave inibiccedilatildeo do componente simpaacutetico (OGAWA
et al 2012)
Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar como demonstrado num estudo longitudinal realizado por
King et al (2010) no qual foi observado um decliacutenio progressivo de 29 ao
ano na capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono em adultos portadores
desta doenccedila Esta alteraccedilatildeo das trocas gasosas pulmonares pode
consequentemente levar agrave presenccedila de dois dos principais fatores relacionados
agrave mortalidade em BCQ que satildeo a hipoxemia e a hipercapnia (ONEN et al
2007)
Os efeitos da hipoxemia e da hipercapnia sobre o sistema cardiovascular
em pacientes bronquiectaacutesicos ainda natildeo foram amplamente estudados No
entanto Onen et al (2007) ao avaliar prospectivamente a sobrevida e os fatores
preditivos de mortalidade na BCQ observaram que dentre os natildeo
sobreviventes 75 eram hipercaacutepnicos enquanto que apenas 17 dos
sobreviventes estavam nesta condiccedilatildeo sugerindo que pacientes com
hipercapnia crocircnica tecircm um prognoacutestico pior do que pacientes com
normocapnia Da mesma forma ainda neste estudo a reduccedilatildeo da pressatildeo
arterial de oxigecircnio apresentou associaccedilatildeo com a mortalidade dos pacientes
analisados
Segundo Van Gestel et al (2010) a hipoxemia age principalmente sobre
quimiorreceptores perifeacutericos enquanto que a hipercapnia estimula
predominantemente os quimiorreceptores centrais Em paralelo a esta
afirmaccedilatildeo diversos estudos evidenciam a presenccedila de hiperatividade simpaacutetica
tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis expostos a hipoxemia (TAMISIER et al 2005
HEINDL et al 2001) quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (SCALVINI et al
1999 VOLTERRANI et al 1994 STEIN et al 1998) Portanto eacute provaacutevel que
em pacientes com BCQ os menores niacuteveis de oxigecircnio arterial influenciem
negativamente a modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca
Em relaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica eacute possiacutevel que a dispneia e fadiga
comumente referidas pelos pacientes com BCQ (OrsquoLEARY et al 2002)
14
conduzem agrave reduccedilatildeo da capacidade de realizar atividades de vida diaacuteria
favorecendo o descondicionamento fiacutesico e um estilo de vida sedentaacuterio Em
estudo recente realizado em nosso grupo (CAMARGO 2012) 80 indiviacuteduos
bronquiectaacutesicos foram comparados a controles saudaacuteveis quanto agrave
capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade fiacutesica na vida diaacuteria
Os principais achados deste estudo eacute que pacientes com BCQ apresentaram
menor toleracircncia ao exerciacutecio menor forccedila muscular do principal muacutesculo da
deambulaccedilatildeo e alta prevalecircncia de inatividade fiacutesica esta uacuteltima demonstrada
pelo baixo nuacutemero de passos por dia (NPdia) sendo que 41 por cento da
amostra foi considerada inativa Interessantemente o NPdia foi um dos
determinantes da capacidade aeroacutebia desses indiviacuteduos Em anaacutelise de
indiviacuteduos saudaacuteveis com diferentes perfis de atividade fiacutesica evidenciou-se
maiores iacutendices de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) nos mais
fisicamente ativos quando comparados com indiviacuteduos com atividades de
baixo gasto energeacutetico (BUCHHEIT et al 2005) podendo inferir que a
inatividade tambeacutem predispotildee a disfunccedilatildeo autonocircmica e a riscos
cardiovasculares
Como mencionado anteriormente a BCQ se apresenta na espirometria
alteraccedilatildeo do padratildeo ventilatoacuterio Importante ressaltar que embora o distuacuterbio
obstrutivo encontra-se na maioria dos pacientes distuacuterbios mistos ou restritivos
natildeo satildeo incomuns (KOLBE et al 1996 IP et al 1993) Em consequecircncia a
estas alteraccedilotildees a limitaccedilatildeo do fluxo aeacutereo eacute evidente ainda que em repouso
(KOULOURIS et al 2003) e durante o exerciacutecio fiacutesico eacute comum que os
indiviacuteduos desenvolvam uma caracteriacutestica de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial
como consequecircncia da hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar e restriccedilatildeo da caixa toraacutecica
A influecircncia do padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (ECKBERG
et al 1977) sabe-se que alteraccedilotildees na pressatildeo intratoraacutecica satildeo transmitidas
para o coraccedilatildeo e grandes vasos podendo induzir respostas de barorreceptores
aoacuterticas (TYBERG et al 2000) e mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a
respiraccedilatildeo sob carga restritiva estimula estes barorreceptores induzindo
alteraccedilotildees no sistema nervoso autonocircmico (CALABRESE et al 2000) Em
pacientes com DPOC jaacute foi constatado que a hiperventilaccedilatildeo estimula o
sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo parassimpaacutetica (RAUPACH et al
15
2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente
na BCQ contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Outro fator que pode indiretamente alterar a regulaccedilatildeo autonocircmica sobre
o sistema cardiovascular em portadores de BCQ eacute o uso de broncodilatadores
Nos pacientes com padratildeo obstrutivo eacute comum o uso desta medicaccedilatildeo com
objetivo de reduzir os sintomas de dispneia por meio do aumento do diacircmetro
interno dos brocircnquios decorrente do estiacutemulo adreneacutergico local que pode
consequentemente otimizar o desempenho fiacutesico dos pacientes (JOAQUIM et
al 2005) No entanto eacute possiacutevel que a estimulaccedilatildeo dos receptores
adreneacutergicos cardiacuteacos ainda que pequena possa se somar aos efeitos
negativos dos distuacuterbios ventilatoacuterios e de troca gasosa na influecircncia sobre a
modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca Ou ao contraacuterio disto por reduzir o trabalho
ventilatoacuterio o uso de broncodilatadores pode amenizar os efeitos da
hiperventilaccedilatildeo durante o exerciacutecio
A anaacutelise VFC eacute uma excelente medida da regulaccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular por refletir a interaccedilatildeo de diferentes fatores que desencadeiam
influecircncia do SNA sobre o sistema cardiovascular (JOAQUIM et al 2005) aleacutem
de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel (BARTELS et al
2004) em pneumopatas Resumidamente a avaliaccedilatildeo da VFC consiste na
anaacutelise das flutuaccedilotildees dos intervalos entre os batimentos cardiacuteacos
consecutivos (intervalos R-R) utilizando aparelhos para Holter ou atraveacutes de
programas especiacuteficos que possibilitam a anaacutelise de uma seacuterie de iacutendices
relacionados agrave VFC em registros de curta duraccedilatildeo Tais iacutendices satildeo obtidos
pelo domiacutenio do tempo ou da frequecircncia e estatildeo relacionados com a atividade
simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca (ESC e NAS 1993)
Haacute muito sabe-se que a reduccedilatildeo da VFC estaacute associada com o
aumento da mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (TSUJI et al 1994) e
que a diminuiccedilatildeo da VFC representa mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005)
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem agrave presenccedila de
disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo simpaacutetica
No entanto que seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou
se haacute disfunccedilatildeo autonocircmica em pacientes com BCQ
16
CAPIacuteTULO 2 ndash OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Avaliar os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular no
repouso por meio da VFC em pacientes bronquiectaacutesicos clinicamente
estaacuteveis
22 Objetivos especiacuteficos
Comparar os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular de
pacientes bronquiectaacutesicos com os de indiviacuteduos saudaacuteveis
Verificar se os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular de
pacientes bronquiectaacutesicos se correlacionam com outras caracteriacutesticas
extriacutensecas desta doenccedila nos aspectos de funccedilatildeo pulmonar capacidade
funcional (distacircncia percorrida no SWTI) e capacidade de exerciacutecio (carga
maacutexima e consumo de oxigecircnio atingidos no teste ergoespiromeacutetrico em
cicloergocircmetro)
17
CAPIacuteTULO 3 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS
31 Amostra
Foram avaliados 26 pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de
Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico
de BCQ clinicamente estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro
semanas preacutevias agrave participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18
anos Os criteacuterios de exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias
associadas (asma DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia
de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e
portadores de doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a
realizaccedilatildeo dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle
constituiacutedo por indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser
tabagista e natildeo praticar atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os
mesmos descritos para o grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido da pesquisa na qual
o presente estudo estaacute inserido (Anexo 1)
32 Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado Cabe salientar que os
pacientes satildeo provenientes de um estudo recentemente realizado pelo nosso
grupo no Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de
Julho aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538)
portanto as avaliaccedilotildees foram realizadas em duas fases sendo a primeira
correspondente agraves avaliaccedilotildees realizadas durante a participaccedilatildeo dos pacientes
no referido estudo constando teste de exerciacutecio cardiopulmonar maacuteximo
(TECP) em e a segunda fase referente ao registro da VFC espirometria preacute e
poacutes-broncodilatador e um shuttle walking teste incremental (SWTI) Natildeo houve
necessidade de familiarizaccedilatildeo com o SWTI pois no estudo supracitado os
pacientes jaacute realizaram no miacutenimo duas vezes este teste
Os voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar
e o registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
18
33 Procedimentos
331 Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
A avaliaccedilatildeo da capacidade de exerciacutecio foi realizada em um
cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg LODE BV Medical
Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um sistema composto por
moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de fluxoanalisador de
ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg (Medical Graphics
Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de carga (5 a 15
wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o niacutevel de atividade
fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo ajustado de tal
forma que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8 e 12
minutos (BUCHFUHRER 1983)
Foram obtidos respiraccedilatildeo por respiraccedilatildeo consumo de oxigecircnio (VO2
mlmin) e produccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2 mlmin) ventilaccedilatildeo minuto
(VE Lmin) volume corrente (VT L) e equivalentes ventilatoacuterios para O2 e CO2
(VEVO2 VE VCO2) O traccedilado eletrocardiograacutefico a frequecircncia cardiacuteaca (FC)
e a saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio (SpO2) foram registrados continuamente e a
pressatildeo arterial (PA) a cada dois minutos de exerciacutecio Os escores de
percepccedilatildeo de dispneacuteia e fadiga de membros inferiores utilizando-se a escala
de Borg modificada (BORG 1992) foram avaliados no repouso e
imediatamente apoacutes a cessaccedilatildeo do exerciacutecio Os pacientes foram encorajados
a alcanccedilar exerciacutecio maacuteximo e orientados a interrompecirc-lo na presenccedila de mal
estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A criteacuterio do avaliador que acompanhou o teste o mesmo foi
interrompido na presenccedila de SpO2 le 80 arritmias cardiacuteacas ou resposta
anormal da pressatildeo arterial
332 Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (MAHLER e WELLS 1988) classificando os pacientes em um
dos cinco niacuteveis
333 Avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca
19
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram previamente orientados para
que os seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste
natildeo ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
sentada (numa cadeira comum confortaacutevel com membros inferiores apoiados
no chatildeo) e evitar movimentos desnecessaacuterios com os membros superiores e
inferiores Natildeo foi solicitada alteraccedilatildeo alguma no padratildeo respiratoacuterio durante o
registro
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado atraveacutes da utilizaccedilatildeo de um
frequenciacutemetro da marca Polar_ modelo S810ireg em repouso basal sendo
composto de 20 minutos de registro No frequenciacutemetro utilizado o cinto
transmissor detecta o sinal eletrocardiograacutefico batimento-a-batimento e o
transmite atraveacutes de uma onda eletromagneacutetica para o receptor de pulso Polar
na qual essa informaccedilatildeo eacute digitalizada exibida e arquivada Esse sistema
detecta a despolarizaccedilatildeo ventricular correspondente a onda R do
eletrocardiograma com uma frequumlecircncia de amostragem de 500 Hz e uma
resoluccedilatildeo temporal de 1 ms (MALLIANI et al 1991) Os arquivos de registro
foram transferidos para o Polar Precision Performance Software atraveacutes da
Interface Infrared ou IrDA que permite a troca bidirecional dos dados com um
microcomputador possibilitando a anaacutelise Em seguida os dados foram
exportados como texto e analisados pelo Software Kubius HRV Para tanto foi
desconsiderando os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos eselecionado o trecho de
maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de forma que o mesmo
apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos As variacircncias das seacuteries
de R-R foram avaliadas no domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia
(MALLIANI et al 1991)
No domiacutenio do tempo foram verificados os seguintes paracircmetros a
meacutedia dos intervalos R-R (RR) o desvio padratildeo dos intervalos R-R (SDNN)
raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos
R-R adjacentes (RMSSD) o nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem
mais do que 50ms (NN50) e o NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR (PNN50)
20
Para obtenccedilatildeo das variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram
analisados no formato da transformada raacutepida de Fourier (FFT) Apoacutes esse
remodelamento matemaacutetico foram obtidas as potecircncias absolutas nas
respectivas bandas de frequecircncias preacute-determinadas baixa frequecircncia (BF
004-015 Hz) e alta frequecircncia (AF 015-04 Hz) em valores absolutos e
unidades normalizadas que correspondem ao percentual do espectro total de
potecircncia subtraiacutedo do componente de muito baixa frequecircncia (MBF 0003-004
Hz) O componente BF foi utilizado como um iacutendice da atividade simpaacutetica o
componente AF como um iacutendice da atividade parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF
como o balanccedilo simpato-vagal
334 Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um
pneumotacoacutegrafo previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os
criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguiram o Consenso Brasileiro
de Espirometria (SBPT 1991) As seguintes variaacuteveis foram registradas CVF e
capacidade vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo
VEF1CVF Os dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em
porcentagem do previsto para a populaccedilatildeo brasileira (NEDER et al 1999)
Todos os pacientes realizaram as manobras antes e apoacutes broncodilatador
(salbutamol 400 g via inalatoacuteria) em cada visita exceto o grupo controle que
realizou apenas sem uso da medicaccedilatildeo
335 - Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (SINGH et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano onde uma
distacircncia de 10m eacute demarcada por dois cones inseridos 05m antes de cada
extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente gravados em um CD
Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao
som do bip triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve
andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um
minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade
de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade
21
maacutexima de 853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m
distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de
mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes
e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
336 - Anaacutelise estatiacutestica
Considerando a escassez de estudos em pacientes com BCQ a
amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF de
pacientes com DPOC em repouso (VOLTERRANI et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos
Para testar a normalidade dos dados foi utilizado o teste de Shapiro-
Wilk sendo que os dados que apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo
parameacutetrica foram expressos respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e
em mediana e intervalos interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes
bronquiectaacutesicos e o grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo
pareado e Mann-Whitney A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os
indicadores de capacidade pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado
no SWTI VO2pico e carga alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente
de correlaccedilatildeo de Pearson e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo
parameacutetricos respectivamente) Valores de p lt 005 foram considerados
significantes Para as anaacutelises foi utilizado o software SPSS for Windows
versatildeo 130 (SPSS Chicago IL)
337 - Consideraccedilotildees eacuteticas
Este projeto de pesquisa foi cadastrado na Plataforma Brasil conforme a
recomendaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Nove de
Julho sob nuacutemero de Certificado de Apresentaccedilatildeo para Apreciaccedilatildeo Eacutetica
(CAAE) 01059612100005511
22
CAPIacuteTULO 4 - RESULTADOS
41 Artigo
Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia natildeo-
fibrociacutestica
Os resultados descritos neste estudo demonstram a alteraccedilatildeo na
regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca de indiviacuteduos com BCQ sendo correlacionada
com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
23
Artigo
Tiacutetulo Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia
natildeo-fibrociacutestica
Tiacutetulo abreviado
Disfunccedilatildeo autonocircmica e bronquiectasia
24
RESUMO
Contextualizaccedilatildeo A disfunccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo estaacute presente
em diversas doenccedilas de repercussatildeo sistecircmica estando relacionada a eventos
cardiovasculares mau prognoacutestico e morte suacutebita Na bronquiectasia tambeacutem
considerada doenccedila sistecircmica esta disfunccedilatildeo ainda natildeo foi descrita Objetivo
Avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos bronquictaacutesicos
comparar com a de indiviacuteduos saudaacuteveis e correlacionaacute-la com a funccedilatildeo
pulmonar capacidade funcional e fiacutesica Meacutetodo Em duas visitas 26
pacientes com BCQ (10 homens 46plusmn15 anos VEF1 = 60plusmn 20 do previsto)
realizaram o Shuttle walking teste incremental (SWTI) teste de exerciacutecio
cardiopulmonar (TECP) espirometria e o registro da variabilidade da
frequecircncia cardiacuteaca (VFC) em repouso sendo o uacuteltimo comparado com o de 8
indiviacuteduos saudaacuteveis Resultados Os pacientes apresentaram reduccedilatildeo
significante do componente de alta frequecircncia (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p=
002 bronquiectaacutesicos vs controle respectivamente) aumento do baixa
frequecircncia (BF un) (61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) e da relaccedilatildeo entre os dois
componentes (BFAF) (p=002) em relaccedilatildeo aos saudaacuteveis Natildeo houve
correlaccedilatildeo da VFC com iacutendices de capacidade funcional e fiacutesica O
componente de AF se correlacionou positivamente com o volume expiratoacuterio
forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e com a relaccedilatildeo VEF1 capacidade vital
forccedilada (CVF) (r = 04 em ambos p = 002 e p= 001 respectivamente) Houve
correlaccedilatildeo negativa do BF e da relaccedilatildeo BFAF com o VEF1 (r= -04 p = 001 r
= 03 p = 005 respectivamente) e com o VEF1CVF (r= -05 p = 001 r = 04
p = 001 respectivamente) Houve correlaccedilatildeo negativa do RMSSD com o
balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001) Conclusatildeo Pacientes com
bronquiectasia apresentam pior regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em relaccedilatildeo aos
indiviacuteduos saudaacuteveis e a reduccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar estaacute relacionada agrave
disautonomia nestes pacientes com maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso
simpaacutetico
Palavras-chave bronquiectasia exerciacutecio avaliaccedilatildeo sistema nervoso
autocircnomo
25
ABSTRACT
Background Dysfunction of the autonomic nervous system is present in many
diseases of systemic effects and is associated with cardiovascular events
sudden death and poor prognosis In bronchiectasis considered a systemic
disease this dysfunction has not been described Objective To assess cardiac
autonomic regulation in bronchiectasis compared with the healthy subjects and
correlate it with the lung function functional and physical capacity Method In
two visits 26 patients with BCQ (10 men 46 plusmn 15 years FEV1 60 plusmn 20
predicted) underwent shutle incremental walking test (SIWT) a maximal
cardiopulmonary exercise test (CPET) spirometry and registration of heart rate
variability (HRV) at rest the latter being compared with 8 healthy subjects
Results Patients showed significant reduction in the high frequency
component (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p= 002 bronchiectasis vs healthy
respectively) increasing in the low frequency component frequency (BF un)
(61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) and in relationship between the two components
(BFAF) (p=002) compared with healthy subjects There was no correlation
between HRV indices with functional and physical ability The component of AF
was positively correlated with forced expiratory volume in first second (FEV1)
and the FEV1 ratio forced vital capacity (FVC) (r = 04 em ambos) There was
a negative and significant correlation between the LF and the LF HF ratio with
FEV1 (r = 04 and 03 respectively) and the FEV1FVC (r = 05 and 04
respectively) There was a negative correlation between RMSSD and
sympathovagal balance Conclusion Patients with BCQ have worse cardiac
autonomic regulation in relation to healthy subjects and the reduction in lung
function is related to autonomic dysfunction in these patients with increased
activation of the sympathetic nervous system
Key word bronchiectasis exercise evaluation autonomic nervous system
26
INTRODUCcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
caracterizada pela dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente (Barker 2002
McGuinness 2002) que culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e
manifestaccedilotildees extrapulmonares A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares
em doenccedilas pulmonares eacute comum e as anormalidades do sistema nervoso
autocircnomo (SNA) causadas por este envolvimento podem levar a arritmias
cardiacuteacas e morte suacutebita (Handa et al 2012) Apesar de ser uma doenccedila
crocircnica com repercussotildees sistecircmicas a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA
tem sido subestimada em adultos com BCQ no entanto alguns fatores
extrapulmonares incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo
inatividade fiacutesica e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta
disfunccedilatildeo nesta populaccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis (Bergin et al 2013 Guran et al
2007) podendo promover inflamaccedilatildeo sistecircmica como sugerida na doenccedila
pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (Sin et al 2003) e elevar os niacuteveis de
marcadores de estresse oxidativo (Wood et al 2005 Oliveira et al 2013 Bartoli
et al 2011) Assim como evidenciado em humanos saudaacuteveis (Sajadieh et al
2004) e na insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva o aumento destes marcadores
pode estar associado agrave hiperatividade simpaacutetica (Andreas et al 2005 Kishi e
Hirooka 2012) e a um consequente aumento do risco cardiovascular (Tidker et
al 2000) Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar (King et al 2010) proporcionando maior mortalidade devido agrave
hipoxemia e a hipercapnia (Onen et al 2007) Tais fatores estatildeo relacionados agrave
hiperatividade simpaacutetica tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis (Tamisier et al 2005)
quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (Scalvini et al 1999 Volterrani et al
1994)
Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo muito presente na BCQ (Kolbe et
al 1998) determina alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio no repouso e durante o
exerciacutecio fiacutesico com um padratildeo de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial somado agrave
27
dispneia (Koulouris et al 2003 OrsquoLeary et al 2002) o que favorece a adoccedilatildeo
de um estilo de vida sedentaacuterio e o descondicionamento fiacutesico A influecircncia do
padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (Eckberg e Orshan 1977)
sabe-se que mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a respiraccedilatildeo sob carga restritiva
estimula os barorreceptores induzindo alteraccedilotildees no sistema nervoso
autonocircmico (Calabrese et al 2000) Em pacientes com DPOC jaacute foi constatado
que a hiperventilaccedilatildeo estimula o sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo
parassimpaacutetica (Rauoach et ak 2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta
sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente na BCQ somada agrave inatividade
contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem a presenccedila
de disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo
simpaacutetica que representa importante risco cardiovascular Nesse sentido a
anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) eacute uma excelente medida
da regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por refletir a interaccedilatildeo de deferentes fatores
que desencadeiam influecircncia do SNA sobre este sistema (Joaquim et al 2005)
aleacutem de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel em
pneumopatas (Bartels et al 2004) Haacute muito tempo sabe-se que a reduccedilatildeo da
VFC estaacute associada com mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005) e aumento da
mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (Tsuji et al 994) No entanto que
seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou se haacute disfunccedilatildeo
autonocircmica em pacientes com BCQ Neste contexto este estudo foi delineado
para avaliar a variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca de adultos bronquiectaacutesicos
comparando-a com de indiviacuteduos saudaacuteveis e contrastando-a com iacutendices de
capacidade fiacutesica funcional e de funccedilatildeo pulmonar
MATERIAL E MEacuteTODOS
Amostra
Os pacientes foram avaliados de forma aleatoacuteria eram participantes de
um estudo recente realizado pelo nosso grupo de pesquisa sendo previamente
encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das
Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
(HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente
28
estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave
participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de
exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma
DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia de oxigecircnio no
repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e portadores de
doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a realizaccedilatildeo
dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle constituiacutedo por
indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser tabagista e natildeo praticar
atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os mesmos descritos para o
grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido
Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado realizado no Laboratoacuterio de
Fisiologia da Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE A figura 1 conteacutem os
detalhes da composiccedilatildeo da amostra e o fluxograma do protocolo Os
voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar e o
registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
Figura 1 - Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo
29
Avaliaccedilotildees
Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com procedimentos
teacutecnicos criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguindo o Consenso
Brasileiro de Espirometria (SBPT 2002) Foram registradas CVF e capacidade
vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF Os
dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do
previsto para a populaccedilatildeo brasileira (Neder et al 1999)
Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (Mahler e Wells 1988) classificando os pacientes em um dos
cinco niacuteveis
Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
Foi realizado em cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg
LODE BV Medical Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um
sistema composto por moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de
fluxoanalisador de ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg
(Medical Graphics Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de
carga (5 a 15 wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o
niacutevel de atividade fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo
ajustado para que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8
e 12 minutos (Buchfuher et ak 1983)
Avaliaccedilatildeo da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram orientados para que os
seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste natildeo
ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
30
sentada evitando movimentos com os membros superiores e inferiores Natildeo foi
solicitada alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio durante
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado com um frequenciacutemetro da
marca Polar_ modelo S810i em repouso sendo composto de 20 minutos de
registro Os dados foram exportados como texto e analisador pelo Software
Kubius HRV Para tanto foram excluiacutedos os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos e
selecionado o trecho de maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de
forma que o mesmo apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos
(Figura 2) As variacircncias das seacuteries de R-R foram avaliadas no domiacutenio do
tempo e no domiacutenio da frequecircncia (Malliani et al 1991) Para obtenccedilatildeo das
variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram analisados no formato da
transformada raacutepida de Fourier (FFT) O componente BF foi utilizado como um
iacutendice da atividade simpaacutetica o componente AF como um iacutendice da atividade
parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF como o balanccedilo simpatovagal
Figura 2 Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R
Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (Singh et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano com
distacircncia de 10m demarcada por cones inseridos 05m antes das
extremidades O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros gravados em um CD Ao som de
bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao som do bip
triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve andar mais
raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um minuto cada
sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade de 18 Kmh
31
que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade maacutexima de
853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m distante do
cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de mal estar
lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou precordialgia A
FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes e
imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
Anaacutelise estatiacutestica
A amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF
de pacientes com DPOC em repouso (Volterrani et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos
dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk sendo que os dados que
apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo parameacutetrica foram expressos
respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e em mediana e intervalos
interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes bronquiectaacutesicos e o
grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo pareado e Mann-Whitney
A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os indicadores de capacidade
pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado no SWTI VO2pico e carga
alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson
e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo parameacutetricos respectivamente)
Valores de p lt 005 foram considerados significantes
RESULTADOS
Foram avaliados 26 pacientes com BCQ (10 homens) e oito
indiviacuteduos para o grupo controle (2 homens) com caracteriacutesticas semelhantes
ao grupo em relaccedilatildeo agrave idade gecircnero peso e altura Foram excluiacutedos seis
pacientes um por natildeo aderir ao programa dois por apresentarem piora do
quadro sintomaacutetico no periacuteodo das avaliaccedilotildees um por natildeo entender a
32
realizaccedilatildeo adequada dos testes propostos e dois por necessitarem de
oxigenaccedilatildeo suplementar durante o SWTI e o TECP As caracteriacutesticas basais
dos participantes estatildeo dispostas na tabela 1 Conforme o esperado o grupo
controle apresentou funccedilatildeo pulmonar normal sendo estatisticamente maior que
dos indiviacuteduos bronquiectaacutesicos
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca o componente
de AF em un foi estatisticamente menor no grupo com BCQ enquanto que o
iacutendice de BF em un e o balanccedilo simpatovagal foram significantemente
maiores nesses indiviacuteduos em relaccedilatildeo ao grupo controle Os demais desfechos
no domiacutenio da frequecircncia e as variaacuteveis no domiacutenio do tempo natildeo
apresentaram diferenccedila estatisticamente significante entre os dois grupos
(tabela 2)
A diferenccedila na mediana do balanccedilo simpatovagal entre o grupo
bronquiectaacutesico e o saudaacutevel estaacute representada na figura 3
Os paracircmetros de capacidade fiacutesica (VO2 e carga maacutexima no TECP) e o
de capacidade funcional (DSWTI) avaliados natildeo apresentaram correlaccedilatildeo
estatisticamente significante com a VFC dos pacientes avaliados No entanto
os desfechos de funccedilatildeo pulmonar VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF se
correlacionaram positivamente com a variaacutevel que reflete o tocircnus vagal (AF
un) (C e D na figura 4) enquanto que o iacutendice de atividade simpaacutetica (BF un)
(A e B na figura 4) e o balanccedilo simpatovagal (E e F na figura 4) apresentaram
correlaccedilatildeo negativa com os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
Houve correlaccedilatildeo negativa moderada entre o desfecho em domiacutenio do
tempo RMSSD com o balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001)
33
Tabela 1 Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo pulmonar
dispneia e capacidade de exerciacutecio
Variaacuteveis BCQ (n=26) Controle (n=8)
Idade anos 46 plusmn 15 38 plusmn 6
IMC kgm2 25 plusmn 54 24 plusmn 4
MRC 2 (2 - 3) -
Funccedilatildeo pulmonar
CI litros 19 plusmn 07 -
CI do previsto 79 plusmn 20 -
CVF litros 26 plusmn 09 34 plusmn 07
CVF do previsto 74 plusmn 18 96 plusmn 11
VEF1 litros 16 plusmn 07 29 plusmn 05
VEF1 do previsto 60 plusmn 20 99 plusmn 15
VEF1CVF 64 plusmn 14 92 plusmn 10
Capacidade funcional
DSWTI m 492 plusmn 137 -
DSWTI previsto 52 plusmn 16 -
Capacidade de exerciacutecio
Cargawatt 87 plusmn 42 -
Carga previsto 76 plusmn 22 -
VO2 mlkgmin 19 plusmn 7 -
VO2 previsto 66 plusmn 18 -
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) IMC iacutendice de massa corpoacuterea CI capacidade inspiratoacuteria CVF capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada DSTI distacircncia do Shuttle teste incremental VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio m metro kgm2 kilograma por metro quadrado mlkgmin mililitro por quilo por minuto p lt 05
34
Tabela 2 Dados da VFC no repouso
Variaacuteveis BCQ (n = 26) Controle (n = 8) P
RR ms 779 plusmn126 843 plusmn 139 023
SDNN ms 39 plusmn 15 46 plusmn 13 022
RMSSD ms 26 plusmn 15 32 plusmn 10 026
NN50 33 (2 - 110) 47 (16 - 81) 074
PNN50 ms 9 plusmn 12 13 plusmn 9 037
Total ms2 1795 plusmn 1480 2047 plusmn 1442 068
BF ms 397 (198 - 596) 412 (183 - 623) 095
BF un 61 plusmn 13 47 plusmn 15 002
AF ms 362 (111 - 416) 459 (232 - 595) 014
AF un 38 plusmn 14 53 plusmn 15 002
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) RR Intervalo R-R SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR BF baixa frequecircncia AF alta frequecircncia ms milissegundos nu unidades normalizadas
Figura 3 Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com BCQ e controle
35
Figura 4 Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca e
os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
36
Discussatildeo
Este eacute um estudo ineacutedito pois demonstra que indiviacuteduos com BCQ
apresentam comprometimento da modulaccedilatildeo autonocircmica em relaccedilatildeo a
indiviacuteduos saudaacuteveis o que pocircde ser observado pela diferenccedila no balanccedilo
simpatovagal e pela maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico nos
indiviacuteduos avaliados Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro
estudo a avaliar a VFC na BCQ com a hipoacutetese de que as alteraccedilotildees intra e
extrapulmonares presentes nesta doenccedila corroboram em menor regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular o que de fato foi demonstrada em nossa amostra
A disfunccedilatildeo autonocircmica cardiovascular tem sido evidenciada em
diversas doenccedilas sistecircmicas como a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
(ANDREAS et al 2005) a hipertensatildeo arterial (Menezes et al 2004) e a
DPOC Haacute evidecircncias de que a BCQ tambeacutem eacute uma doenccedila sistecircmica cujo
comprometimento natildeo extingue a possibilidade do desenvolvimento de
desregulaccedilatildeo autonocircmica assim como nas outras patologias Em nosso estudo
a estimulaccedilatildeo vagal considerada um agente protetor cardiovascular
(SHWARTZ et al 1981) apresentou-se reduzida nos indiviacuteduos com BCQ em
relaccedilatildeo ao controle (AF nu = 38 vs 53 p= 002) Essa comparaccedilatildeo tem sido
realizada tambeacutem em outras doenccedilas pulmonares crocircnicas como no estudo de
Volterrani 1994) com 31 indiviacuteduos com DPOC (VEF1 52 do previsto)
Entretanto apesar da pouca diferenccedila no nuacutemero de indiviacuteduos avaliados em
relaccedilatildeo ao nosso estudo curiosamente o iacutendice de AF foi maior nos pacientes
do que no grupo controle (44 vs 28 nu respectivamente) sendo mais elevado
tambeacutem se comparada agrave do nosso grupo de BCQ Apesar disso na anaacutelise no
domiacutenio do tempo o SDNN dos indiviacuteduos com DPOC foi significantemente
menor em relaccedilatildeo aos controles o que natildeo foi observado no nosso estudo
sugerindo que o efeito do comprometimento cardiovascular dessas doenccedilas na
VFC podem ser demostrados de forma distinta entretanto continuamente
sugere hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico
Outro importante achado cliacutenico do nosso estudo eacute que a VFC na BCQ
estaacute relacionada ao comprometimento pulmonar A reduccedilatildeo do componente
vagal associada agrave piora progressiva da funccedilatildeo pulmonar em pacientes com
37
DPOC natildeo eacute novidade atualmente Em estudo recente Beacutedard et al (2010)
observaram correlaccedilatildeo positiva entre o VEF1 e a banda de AF (r= 034 p=003)
em 40 indiviacuteduos com DPOC estaacutevel Importante ressaltar que em nosso
estudo os pacientes com BCQ apresentaram maior coeficiente de correlaccedilatildeo
entre essas variaacuteveis (r= 040 p=002) Embora a BCQ tambeacutem seja uma
doenccedila obstrutiva crocircnica o balanccedilo simpatovagal em nossa amostra foi menor
em relaccedilatildeo ao referido estudo (16 vs 26) esta diminuiccedilatildeo tambeacutem foi
observada em comparaccedilatildeo a outro estudo com DPOC (Volterrani 1994) no
qual apesar de os indiviacuteduos terem funccedilatildeo pulmonar semelhante agrave do nosso
estudo (52 vs 60 do previsto) a relaccedilatildeo BFAF tambeacutem era mais alta no
repouso (26) Acreditamos que este fato seja devido a algumas caracteriacutesticas
peculiares dos pacientes sendo na DPOC a populaccedilatildeo mais idosa e
geralmente com maior tempo de comprometimento pulmonar do que na BCQ o
que pode estar relacionado com pior regulaccedilatildeo autonocircmica na DPOC
Outros autores correlacionaram a VFC com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
e gravidade da doenccedila Em estudo piloto recente (Corbo et al 2012) realizado
com 30 portadores de DPOC o SDNN correlacionou-se com o iacutendice BODE
(p= 002) e com iacutendices de obstruccedilatildeo e hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (r = 047 p =
0007) e o componente de atividade simpaacutetica (BF) tambeacutem esteve
relacionado com o aumento da gravidade da doenccedila (r = 043 p = 0017) Em
adultos asmaacuteticos (Luft 2012) observou-se um incremento no componente de
BF (r= 029 p=0004) reduccedilatildeo do iacutendice de atividade vagal (r= -030 p= 0002)
e piora do balanccedilo simpatovagal (r= 029 p= 005) conforme o aumento no
escore do teste de controle da asma Em concordacircncia a esses achados
observamos em nossa amostra que quanto pior o VEF1 e a relaccedilatildeo
VEF1CVF maior eacute o predomiacutenio do sistema nervoso simpaacutetico e o balanccedilo
simpatovagal e menor eacute o componente representativo do sistema nervoso
parassimpaacutetico sendo o niacutevel de correlaccedilatildeo do nosso estudo similar ao dos
estudos supracitados
Diferentemente no estudo de Camillo et al (2008) com 31 pacientes
com DPOC natildeo houve correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis da VFC tanto no domiacutenio
do tempo e da frequecircncia com o iacutendice BODE ou com a funccedilatildeo pulmonar a
piora da VFC foi correlacionada agrave atividade fiacutesica na vida diaacuteria agrave qualidade de
38
vida e agrave composiccedilatildeo corporal Essa diferenccedila nos resultados pode ser atribuiacuteda
agrave pior obstruccedilatildeo na amostra de pacientes com DPOC no estudo de Camillo et
al em relaccedilatildeo agrave nossa amostra (46XX do previsto vs 60 XX do previsto)
Uma semelhanccedila dos nossos resultados com esse estudo foi a ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre os desfechos de capacidade fiacutesica com a VFC muito embora
no estudo de Camillo et al foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos e
em nosso estudo utilizamos o shuttle walking teste e teste em cicloergocircmetro
Sabe-se que a VFC estaacute relacionada ao niacutevel de atividade fiacutesica
(Buchheit et al 2005) e como jaacute evidenciado por Camargo (2012) os baixos
niacuteveis de atividade fiacutesica na vida diaacuteria eacute um dos determinantes da capacidade
aeroacutebia desses indiviacuteduos Em nosso estudo apesar de natildeo ter sido observada
a correlaccedilatildeo entre essas avaliaccedilotildees eacute importante ressaltar que tanto a
alteraccedilatildeo na VFC quanto uma reduccedilatildeo na capacidade aeroacutebia (VO2 e carga
maacutexima no cicloergocircmetro de 66XX e 76XX do previsto respectivamente)
e da capacidade funcional (DSWTI 52XX do previsto) estaacute presente em
nossa amostra Portanto acreditamos que o fato de esses dados natildeo terem
sido correlacionados se deve em partes agrave reduzida faixa etaacuteria dos nossos
pacientes o que pode ser considerado como agente protetor da regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca natildeo sendo suficientemente comprometida a ponto de
demonstrar efeitos em testes de capacidade fiacutesica Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao
exerciacutecio em pacientes bronquiectaacutesicos no geral se deve em grande
proporccedilatildeo agrave restriccedilatildeo pulmonar e muscular e posteriormente ao componente
cardiacuteaco
Finalmente este estudo tambeacutem mostrou que a hiperatividade
simpaacutetica foi evidenciada apenas na anaacutelise do domiacutenio do tempo (AF BF e
BFAF) Entretanto ao analisarmos os registros de VFC comparando os iacutendices
em domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia observamos que houve
correlaccedilatildeo negativa entre o RMSSD iacutendice de atividade vagal com o balanccedilo
simpatovagal (p lt 0001) o que eacute esperado de dados fisioloacutegico (ESC e
NAS1993) complementando a veracidade dos nossos registros aleacutem de que
nossos desfechos no domiacutenio da frequecircncia satildeo variaacuteveis fortemente
representativas da influecircncia simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
2
DEDICATOacuteRIA
A Deus autor da minha vida e guia do meu destino
Agrave minha matildee essencial e presente em todos os
momentos
3
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus por ser o motivo da minha existecircncia ter me guiado e
dado forccedilas quando jaacute natildeo havia disposiccedilatildeo em mim
Aos meus pais em especial minha matildee por ter me gerado me educado me
instruiacutedo e apoiado Se hoje cheguei ateacute aqui grande parcela do meacuterito eacute dela
Aos meus irmatildeos por terem me ajudado sem medir esforccedilos sempre que
precisei
Aos meus avoacutes tios primos e amigos por terem me entendido quando precisei
estar ausente por me animarem quando a canseira jaacute era evidente e por
comemorarem cada conquista minha
Ao meu namorado que natildeo se queixou do meu reduzido tempo antes me
apoiou e me encorajou sempre renovando minhas forccedilas
Agrave doutora Simone Dal Corso pela oportunidade pelo muito que aprendi e por
ter acreditado em mim
Agrave professora Kaacutetia De Angeles e aos alunos Anderson Alves Eduardo Miranda
Fabiana Sobral e Michelle Sartori pela disposiccedilatildeo e paciecircncia sempre que a
eles recorri
A todos os alunos e professores componentes do laboratoacuterio pela dedicaccedilatildeo e
auxiacutelio na coleta dos dados Foram essenciais na minha formaccedilatildeo e para a
concretizaccedilatildeo deste trabalho
E muitiacutessimo obrigada aos pacientes por dedicarem horas dos seus dias por
compartilharem suas vidas e por se doarem para que a pesquisa fosse
realizada
4
RESUMO
Introduccedilatildeo A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e
debilitante com fatores extrapulmonares que sugerem presenccedila de disfunccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular no entanto que seja de nosso conhecimento natildeo
haacute estudos que avaliaram a funccedilatildeo autonocircmica desses indiviacuteduos Objetivo
Avaliar a funccedilatildeo autonocircmica de pacientes com BCQ clinicamente estaacuteveis e
correlacionaacute-las com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e
aeroacutebia Meacutetodo Foram estudados paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica
cardiacuteaca pela variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) de 26 pacientes com
diagnoacutestico de BCQ sendo comparados com indiviacuteduos saudaacuteveis e
contrastados com iacutendices de capacidade pulmonar funcional e fiacutesica
respectivamente pela espirometria shuttle walking teste incremental (SWTI) e
teste de exerciacutecio cardiopulmonar maacuteximo (TECP) Resultados Os pacientes
apresentaram reduccedilatildeo significante do componente de alta frequecircncia (AF un)
(38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p= 002) e aumento do de baixa frequecircncia (BF un) (61 plusmn
13 vs 47 plusmn 15 p= 002) e da relaccedilatildeo entre os dois componentes (BFAF)
(p=002) em relaccedilatildeo aos saudaacuteveis Natildeo houve correlaccedilatildeo da VFC com iacutendices
de capacidade funcional e fiacutesica O componente de AF se correlacionou
positivamente com o volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e
com a relaccedilatildeo VEF1capacidade vital forccedilada (CVF) (r = 04 em ambos p =
002 e p=001 respectivamente) Enquanto que houve correlaccedilatildeo negativa e
significante do BF e da relaccedilatildeo BFAF com o VEF1 (r= - 04 p= 001 e r= 03
p= 005 respectivamente) e com o VEF1CVF (r= 05 p= 001 e r= 04 p= 001
respectivamente) Conclusatildeo Pacientes com BCQ apresentam pior regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis sendo que a
reduccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar estaacute relacionada agrave disautonomia nestes pacientes
com maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico
Palavras-chave bronquiectasia exerciacutecio avaliaccedilatildeo sistema nervoso
autocircnomo
5
ABSTRACT
Introduction Bronchiectasis (BCQ) is a chronic and debilitating respiratory
disease with extrapulmonary factors that suggest the presence of
cardiovascular autonomic dysfunction however based in our knowledge there
are no studies assessing autonomic function of these patients Objectives To
assess the autonomic function in patients with clinically stable BCQ and
correlate them with pulmonary function indices functional and aerobic capacity
Method Parameters of cardiac autonomic regulation were studied by heart
rate variability (HRV) in 26 patients with BCQ being compared with healthy
individuals and contrasted with rates of lung functional and physical capacity
rates respectively by spirometry incremental shuttle walking test (ISWT) and
maximal cardiopulmonary exercise test (CPET) Results The patients showed
significant reduction in the high frequency component (HF nu) (38 plusmn 14 vs 53
plusmn 15 p= 002) and increased in low frequency (LF nu) (61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p=
002) and in the relationship between the two components (LFHF) (p=002)
compared to healthy There was no correlation between HRV indices with
functional and physical capacity The component of HF was positively
correlated with forced expiratory volume in first second (FEV1) and the ratio
FEV1 forced vital capacity (FVC) (r = 04 for both) While there was a negative
and significant correlation between LF and LF HF with FEV1 (r = 04 and 03
respectively) and the FEV1FVC (r = 05 and 04 respectively) Conclusion
BCQ patients have worse cardiac autonomic regulation in relation to healthy
subjects and the reduction in lung function is correlated to autonomic
dysfunction in these patients with increased activation of the sympathetic
nervous system
Keywords bronchiectasis exercise evaluation autonomic nervous system
6
SUMAacuteRIO
DEDICATOacuteRIA2
AGRADECIMENTOS3
RESUMO4
ABSTRACT5
SUMAacuteRIO6
LISTA DE TABELAS7
LISTA DE FIGURAS8
LISTA DE ABREVIATURAS9
CAPIacuteTULO 1 ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO11
CAPIacuteTULO 2 ndash OBJETIVOS16
21 ndash Objetivo Geral16
22 ndash Objetivo Especiacutefico16
CAPIacuteTULO 3 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS17
CAPIacuteTULO 4 ndash RESULTADOS22
41 - Artigo - Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com
bronquiectasia natildeo-fibrociacutestica23
5 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS44
6 ndash REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS45
ANEXO
Anexo 1 Termo de Consentimento para Participaccedilatildeo em Pesquisa
Cliacutenica50
7
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 (Artigo) Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo
pulmonar dispneia e capacidade de exerciacutecio33
Tabela 2 (Artigo) Dados da VFC no repouso34
8
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 (Artigo) Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo28
Figura 2 (Artigo) Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R30
Figura 3 (Artigo) Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com
BCQ e controle34
Figura 4 (Artigo) Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da
frequecircncia cardiacuteaca e os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar35
9
LISTA DE ABREVIATURAS
g Microgramas
AF Alta frequecircncia
BCQ Bronquiectasia
BF Baixa frequecircncia
CI Capacidade inspiratoacuteria
CO2 Dioacutexido de carbono
CVF Capacidade vital forccedilada
CVL Capacidade vital lenta
DPOC Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica
DSTI Distacircncia do Shuttle teste incremental
FC Frequecircncia cardiacuteaca
FFT Formato da transformada raacutepida de Fourier
h Hora
Hz Hertz
IL Interleucinas
Km Quilocircmetro
L Litro
m Metro
MBF Muito baixa frequecircncia
ml Mililitro
MRC Medical Research Council
ms Milissegundos
NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms
NP Nuacutemero de passos
O2 Oxigecircnio
PA Pressatildeo arterial
PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total RR
10
RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes
ROS Espeacutecies reativas de oxigecircnio
RR Intervalo R-R
s Segundo
SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R
SNA Sistema nervoso autocircnomo
SpO2 Saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio
SWTI Shuttle walking teste incremental
TECP Teste de exerciacutecio cardiopulmonar maacuteximo
TNF-alfa Fator de necrose tumoral-alfa
VCO2 Produccedilatildeo de dioacutexido de carbono
VE Ventilaccedilatildeo minuto
VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo
VFC Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
VO2 Consumo de oxigecircnio
VT Volume corrente
11
CAPIacuteTULO 1 ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
definida como presenccedila de dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente
(BARKER 2002) devido a muacuteltiplas etiologias A causa mais comum eacute a
ocorrecircncia de um processo contiacutenuo de infecccedilatildeo e inflamaccedilatildeo que promove o
espessamento das paredes brocircnquicas destruiccedilatildeo da camada de elastina e
substituiccedilatildeo do epiteacutelio ciliar resultando na broncomalaacutecia podendo ser
causada tambeacutem por outras condiccedilotildees que predispotildeem a infecccedilotildees como
imunodeficiecircncia e alteraccedilotildees congecircnitas (McGUINNESS et al 2002) As
alteraccedilotildees morfoloacutegicas podem ser notadas na tomografia computadorizada
(NEVES et al 2011) que demonstra o espessamento e dilataccedilatildeo da parede
brocircnquica (diacircmetro interno maior do que o da arteacuteria pulmonar adjacente)
Tais alteraccedilotildees culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar representada pela
reduccedilatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) (GARCIA et
al 2007) eou da relaccedilatildeo VEF1Capacidade vital forccedilada (VEF1CVF)
(BARKER 2002) e pelo desenvolvimento de distuacuterbios ventilatoacuterios restritivos e
obstrutivos agrave espirometria
Interessante ressaltar que os portadores de BCQ assim como na
doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (DOURADO et al 2006)
comumente apresentam manifestaccedilotildees extrapulmonares significativas
Segundo o estudo de Ozalp et al (2012) pacientes com BCQ apresentam
reduccedilatildeo da resistecircncia muscular perifeacuterica da capacidade de exerciacutecio e da
densidade oacutessea aleacutem disso esses indiviacuteduos desenvolvem alteraccedilotildees
sistecircmicas que de modo preocupante culminam em maior risco cardiovascular
em relaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo saudaacutevel (GALE et al 2012)
A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares em doenccedilas pulmonares eacute
comum e as anormalidades do sistema nervoso autocircnomo (SNA) causadas
por este envolvimento podem levar a arritmias cardiacuteacas e morte suacutebita
(HANDA et al 2012) Em diversas doenccedilas crocircnicas como diabetes
hipertensatildeo e insuficiecircncia cardiacuteaca estudos relacionam o desenvolvimento de
doenccedila cardiovascular com a disfunccedilatildeo autonocircmica indicando maior ativaccedilatildeo
simpaacutetica (VAN GESTEL 2012) e outros estudos demonstram que a atividade
12
vagal reduz a incidecircncia de arritmias relacionadas agrave isquemia miocaacuterdica
(SHWARTZ et al 1981) Na BCQ a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA ateacute o
momento natildeo tem sido estudada No entanto alguns fatores extrapulmonares
incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo inatividade fiacutesica
e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta disfunccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis Em estudo recente (BERGIN et
al 2013) foram evidenciados niacuteveis elevados de marcadores inflamatoacuterios no
lavado broncoalveolar desses pacientes quando comparados com controles
saudaacuteveis incluindo neutroacutefilos metalanoproteinases 2 e 9 e interleucinas (IL)
8 18 10 e 4 Interessantemente em estudo realizado com crianccedilas
bronquiectaacutesicas estaacuteveis os niacuteveis de IL-8 tiveram correlaccedilatildeo com escores de
sintomas e nesta mesma amostra foram observados niacuteveis elevados de fator
de necrose tumoral-alfa (TNF-alfa) (GURAN et al 2007) Eacute plausiacutevel que assim
como sugerido na DPOC (SIN e MAN 2003) essas citocinas inflamatoacuterias
possam migrar promovendo inflamaccedilatildeo sistecircmica e que como evidenciado
em humanos saudaacuteveis (SAJADIEH et al 2004) na insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva o aumento destes marcadores esteja associado agrave hiperatividade
simpaacutetica (ANKER et al 1999 ANDREAS et al 2005) e ao aumento do risco
cardiovascular (RIDKER et al 2000)
Aleacutem disto o constante aumento de citocinas inflamatoacuterias causado pela
inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas pode provocar uma liberaccedilatildeo prolongada
de espeacutecies reativas de oxigecircnio (ROS) e elevar os niacuteveis de marcadores de
estresse oxidativo (LOUKIDES et al 2002 WOOD et al 2005) Em estudo
recente com 90 portadores de BCQ Oliveira e colaboradores (2013)
demonstraram aumento desses biomarcadores plasmaacutetico e intracelular
comparados com controles saudaacuteveis Em concordacircncia com esses achados
Bartoli e colaboradores (2011) evidenciaram aumento significante de
malondialdeiacutedo (tambeacutem marcador de estresse oxidativo) no condensado
expiratoacuterio de pacientes com doenccedilas pulmonares incluindo BCQ Vale
ressaltar que na insuficiecircncia cardiacuteaca haacute evidecircncias que o estresse oxidativo
desempenha papel importante na estimulaccedilatildeo simpaacutetica anormal (KISHI et al
2012) e em modelos experimentais hipertensos foi sugerido que a reduccedilatildeo
13
crocircnica de ROS estaacute associada agrave inibiccedilatildeo do componente simpaacutetico (OGAWA
et al 2012)
Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar como demonstrado num estudo longitudinal realizado por
King et al (2010) no qual foi observado um decliacutenio progressivo de 29 ao
ano na capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono em adultos portadores
desta doenccedila Esta alteraccedilatildeo das trocas gasosas pulmonares pode
consequentemente levar agrave presenccedila de dois dos principais fatores relacionados
agrave mortalidade em BCQ que satildeo a hipoxemia e a hipercapnia (ONEN et al
2007)
Os efeitos da hipoxemia e da hipercapnia sobre o sistema cardiovascular
em pacientes bronquiectaacutesicos ainda natildeo foram amplamente estudados No
entanto Onen et al (2007) ao avaliar prospectivamente a sobrevida e os fatores
preditivos de mortalidade na BCQ observaram que dentre os natildeo
sobreviventes 75 eram hipercaacutepnicos enquanto que apenas 17 dos
sobreviventes estavam nesta condiccedilatildeo sugerindo que pacientes com
hipercapnia crocircnica tecircm um prognoacutestico pior do que pacientes com
normocapnia Da mesma forma ainda neste estudo a reduccedilatildeo da pressatildeo
arterial de oxigecircnio apresentou associaccedilatildeo com a mortalidade dos pacientes
analisados
Segundo Van Gestel et al (2010) a hipoxemia age principalmente sobre
quimiorreceptores perifeacutericos enquanto que a hipercapnia estimula
predominantemente os quimiorreceptores centrais Em paralelo a esta
afirmaccedilatildeo diversos estudos evidenciam a presenccedila de hiperatividade simpaacutetica
tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis expostos a hipoxemia (TAMISIER et al 2005
HEINDL et al 2001) quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (SCALVINI et al
1999 VOLTERRANI et al 1994 STEIN et al 1998) Portanto eacute provaacutevel que
em pacientes com BCQ os menores niacuteveis de oxigecircnio arterial influenciem
negativamente a modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca
Em relaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica eacute possiacutevel que a dispneia e fadiga
comumente referidas pelos pacientes com BCQ (OrsquoLEARY et al 2002)
14
conduzem agrave reduccedilatildeo da capacidade de realizar atividades de vida diaacuteria
favorecendo o descondicionamento fiacutesico e um estilo de vida sedentaacuterio Em
estudo recente realizado em nosso grupo (CAMARGO 2012) 80 indiviacuteduos
bronquiectaacutesicos foram comparados a controles saudaacuteveis quanto agrave
capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade fiacutesica na vida diaacuteria
Os principais achados deste estudo eacute que pacientes com BCQ apresentaram
menor toleracircncia ao exerciacutecio menor forccedila muscular do principal muacutesculo da
deambulaccedilatildeo e alta prevalecircncia de inatividade fiacutesica esta uacuteltima demonstrada
pelo baixo nuacutemero de passos por dia (NPdia) sendo que 41 por cento da
amostra foi considerada inativa Interessantemente o NPdia foi um dos
determinantes da capacidade aeroacutebia desses indiviacuteduos Em anaacutelise de
indiviacuteduos saudaacuteveis com diferentes perfis de atividade fiacutesica evidenciou-se
maiores iacutendices de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) nos mais
fisicamente ativos quando comparados com indiviacuteduos com atividades de
baixo gasto energeacutetico (BUCHHEIT et al 2005) podendo inferir que a
inatividade tambeacutem predispotildee a disfunccedilatildeo autonocircmica e a riscos
cardiovasculares
Como mencionado anteriormente a BCQ se apresenta na espirometria
alteraccedilatildeo do padratildeo ventilatoacuterio Importante ressaltar que embora o distuacuterbio
obstrutivo encontra-se na maioria dos pacientes distuacuterbios mistos ou restritivos
natildeo satildeo incomuns (KOLBE et al 1996 IP et al 1993) Em consequecircncia a
estas alteraccedilotildees a limitaccedilatildeo do fluxo aeacutereo eacute evidente ainda que em repouso
(KOULOURIS et al 2003) e durante o exerciacutecio fiacutesico eacute comum que os
indiviacuteduos desenvolvam uma caracteriacutestica de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial
como consequecircncia da hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar e restriccedilatildeo da caixa toraacutecica
A influecircncia do padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (ECKBERG
et al 1977) sabe-se que alteraccedilotildees na pressatildeo intratoraacutecica satildeo transmitidas
para o coraccedilatildeo e grandes vasos podendo induzir respostas de barorreceptores
aoacuterticas (TYBERG et al 2000) e mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a
respiraccedilatildeo sob carga restritiva estimula estes barorreceptores induzindo
alteraccedilotildees no sistema nervoso autonocircmico (CALABRESE et al 2000) Em
pacientes com DPOC jaacute foi constatado que a hiperventilaccedilatildeo estimula o
sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo parassimpaacutetica (RAUPACH et al
15
2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente
na BCQ contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Outro fator que pode indiretamente alterar a regulaccedilatildeo autonocircmica sobre
o sistema cardiovascular em portadores de BCQ eacute o uso de broncodilatadores
Nos pacientes com padratildeo obstrutivo eacute comum o uso desta medicaccedilatildeo com
objetivo de reduzir os sintomas de dispneia por meio do aumento do diacircmetro
interno dos brocircnquios decorrente do estiacutemulo adreneacutergico local que pode
consequentemente otimizar o desempenho fiacutesico dos pacientes (JOAQUIM et
al 2005) No entanto eacute possiacutevel que a estimulaccedilatildeo dos receptores
adreneacutergicos cardiacuteacos ainda que pequena possa se somar aos efeitos
negativos dos distuacuterbios ventilatoacuterios e de troca gasosa na influecircncia sobre a
modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca Ou ao contraacuterio disto por reduzir o trabalho
ventilatoacuterio o uso de broncodilatadores pode amenizar os efeitos da
hiperventilaccedilatildeo durante o exerciacutecio
A anaacutelise VFC eacute uma excelente medida da regulaccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular por refletir a interaccedilatildeo de diferentes fatores que desencadeiam
influecircncia do SNA sobre o sistema cardiovascular (JOAQUIM et al 2005) aleacutem
de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel (BARTELS et al
2004) em pneumopatas Resumidamente a avaliaccedilatildeo da VFC consiste na
anaacutelise das flutuaccedilotildees dos intervalos entre os batimentos cardiacuteacos
consecutivos (intervalos R-R) utilizando aparelhos para Holter ou atraveacutes de
programas especiacuteficos que possibilitam a anaacutelise de uma seacuterie de iacutendices
relacionados agrave VFC em registros de curta duraccedilatildeo Tais iacutendices satildeo obtidos
pelo domiacutenio do tempo ou da frequecircncia e estatildeo relacionados com a atividade
simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca (ESC e NAS 1993)
Haacute muito sabe-se que a reduccedilatildeo da VFC estaacute associada com o
aumento da mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (TSUJI et al 1994) e
que a diminuiccedilatildeo da VFC representa mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005)
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem agrave presenccedila de
disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo simpaacutetica
No entanto que seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou
se haacute disfunccedilatildeo autonocircmica em pacientes com BCQ
16
CAPIacuteTULO 2 ndash OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Avaliar os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular no
repouso por meio da VFC em pacientes bronquiectaacutesicos clinicamente
estaacuteveis
22 Objetivos especiacuteficos
Comparar os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular de
pacientes bronquiectaacutesicos com os de indiviacuteduos saudaacuteveis
Verificar se os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular de
pacientes bronquiectaacutesicos se correlacionam com outras caracteriacutesticas
extriacutensecas desta doenccedila nos aspectos de funccedilatildeo pulmonar capacidade
funcional (distacircncia percorrida no SWTI) e capacidade de exerciacutecio (carga
maacutexima e consumo de oxigecircnio atingidos no teste ergoespiromeacutetrico em
cicloergocircmetro)
17
CAPIacuteTULO 3 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS
31 Amostra
Foram avaliados 26 pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de
Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico
de BCQ clinicamente estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro
semanas preacutevias agrave participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18
anos Os criteacuterios de exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias
associadas (asma DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia
de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e
portadores de doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a
realizaccedilatildeo dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle
constituiacutedo por indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser
tabagista e natildeo praticar atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os
mesmos descritos para o grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido da pesquisa na qual
o presente estudo estaacute inserido (Anexo 1)
32 Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado Cabe salientar que os
pacientes satildeo provenientes de um estudo recentemente realizado pelo nosso
grupo no Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de
Julho aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538)
portanto as avaliaccedilotildees foram realizadas em duas fases sendo a primeira
correspondente agraves avaliaccedilotildees realizadas durante a participaccedilatildeo dos pacientes
no referido estudo constando teste de exerciacutecio cardiopulmonar maacuteximo
(TECP) em e a segunda fase referente ao registro da VFC espirometria preacute e
poacutes-broncodilatador e um shuttle walking teste incremental (SWTI) Natildeo houve
necessidade de familiarizaccedilatildeo com o SWTI pois no estudo supracitado os
pacientes jaacute realizaram no miacutenimo duas vezes este teste
Os voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar
e o registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
18
33 Procedimentos
331 Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
A avaliaccedilatildeo da capacidade de exerciacutecio foi realizada em um
cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg LODE BV Medical
Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um sistema composto por
moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de fluxoanalisador de
ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg (Medical Graphics
Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de carga (5 a 15
wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o niacutevel de atividade
fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo ajustado de tal
forma que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8 e 12
minutos (BUCHFUHRER 1983)
Foram obtidos respiraccedilatildeo por respiraccedilatildeo consumo de oxigecircnio (VO2
mlmin) e produccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2 mlmin) ventilaccedilatildeo minuto
(VE Lmin) volume corrente (VT L) e equivalentes ventilatoacuterios para O2 e CO2
(VEVO2 VE VCO2) O traccedilado eletrocardiograacutefico a frequecircncia cardiacuteaca (FC)
e a saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio (SpO2) foram registrados continuamente e a
pressatildeo arterial (PA) a cada dois minutos de exerciacutecio Os escores de
percepccedilatildeo de dispneacuteia e fadiga de membros inferiores utilizando-se a escala
de Borg modificada (BORG 1992) foram avaliados no repouso e
imediatamente apoacutes a cessaccedilatildeo do exerciacutecio Os pacientes foram encorajados
a alcanccedilar exerciacutecio maacuteximo e orientados a interrompecirc-lo na presenccedila de mal
estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A criteacuterio do avaliador que acompanhou o teste o mesmo foi
interrompido na presenccedila de SpO2 le 80 arritmias cardiacuteacas ou resposta
anormal da pressatildeo arterial
332 Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (MAHLER e WELLS 1988) classificando os pacientes em um
dos cinco niacuteveis
333 Avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca
19
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram previamente orientados para
que os seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste
natildeo ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
sentada (numa cadeira comum confortaacutevel com membros inferiores apoiados
no chatildeo) e evitar movimentos desnecessaacuterios com os membros superiores e
inferiores Natildeo foi solicitada alteraccedilatildeo alguma no padratildeo respiratoacuterio durante o
registro
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado atraveacutes da utilizaccedilatildeo de um
frequenciacutemetro da marca Polar_ modelo S810ireg em repouso basal sendo
composto de 20 minutos de registro No frequenciacutemetro utilizado o cinto
transmissor detecta o sinal eletrocardiograacutefico batimento-a-batimento e o
transmite atraveacutes de uma onda eletromagneacutetica para o receptor de pulso Polar
na qual essa informaccedilatildeo eacute digitalizada exibida e arquivada Esse sistema
detecta a despolarizaccedilatildeo ventricular correspondente a onda R do
eletrocardiograma com uma frequumlecircncia de amostragem de 500 Hz e uma
resoluccedilatildeo temporal de 1 ms (MALLIANI et al 1991) Os arquivos de registro
foram transferidos para o Polar Precision Performance Software atraveacutes da
Interface Infrared ou IrDA que permite a troca bidirecional dos dados com um
microcomputador possibilitando a anaacutelise Em seguida os dados foram
exportados como texto e analisados pelo Software Kubius HRV Para tanto foi
desconsiderando os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos eselecionado o trecho de
maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de forma que o mesmo
apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos As variacircncias das seacuteries
de R-R foram avaliadas no domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia
(MALLIANI et al 1991)
No domiacutenio do tempo foram verificados os seguintes paracircmetros a
meacutedia dos intervalos R-R (RR) o desvio padratildeo dos intervalos R-R (SDNN)
raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos
R-R adjacentes (RMSSD) o nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem
mais do que 50ms (NN50) e o NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR (PNN50)
20
Para obtenccedilatildeo das variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram
analisados no formato da transformada raacutepida de Fourier (FFT) Apoacutes esse
remodelamento matemaacutetico foram obtidas as potecircncias absolutas nas
respectivas bandas de frequecircncias preacute-determinadas baixa frequecircncia (BF
004-015 Hz) e alta frequecircncia (AF 015-04 Hz) em valores absolutos e
unidades normalizadas que correspondem ao percentual do espectro total de
potecircncia subtraiacutedo do componente de muito baixa frequecircncia (MBF 0003-004
Hz) O componente BF foi utilizado como um iacutendice da atividade simpaacutetica o
componente AF como um iacutendice da atividade parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF
como o balanccedilo simpato-vagal
334 Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um
pneumotacoacutegrafo previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os
criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguiram o Consenso Brasileiro
de Espirometria (SBPT 1991) As seguintes variaacuteveis foram registradas CVF e
capacidade vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo
VEF1CVF Os dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em
porcentagem do previsto para a populaccedilatildeo brasileira (NEDER et al 1999)
Todos os pacientes realizaram as manobras antes e apoacutes broncodilatador
(salbutamol 400 g via inalatoacuteria) em cada visita exceto o grupo controle que
realizou apenas sem uso da medicaccedilatildeo
335 - Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (SINGH et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano onde uma
distacircncia de 10m eacute demarcada por dois cones inseridos 05m antes de cada
extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente gravados em um CD
Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao
som do bip triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve
andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um
minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade
de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade
21
maacutexima de 853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m
distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de
mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes
e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
336 - Anaacutelise estatiacutestica
Considerando a escassez de estudos em pacientes com BCQ a
amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF de
pacientes com DPOC em repouso (VOLTERRANI et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos
Para testar a normalidade dos dados foi utilizado o teste de Shapiro-
Wilk sendo que os dados que apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo
parameacutetrica foram expressos respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e
em mediana e intervalos interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes
bronquiectaacutesicos e o grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo
pareado e Mann-Whitney A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os
indicadores de capacidade pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado
no SWTI VO2pico e carga alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente
de correlaccedilatildeo de Pearson e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo
parameacutetricos respectivamente) Valores de p lt 005 foram considerados
significantes Para as anaacutelises foi utilizado o software SPSS for Windows
versatildeo 130 (SPSS Chicago IL)
337 - Consideraccedilotildees eacuteticas
Este projeto de pesquisa foi cadastrado na Plataforma Brasil conforme a
recomendaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Nove de
Julho sob nuacutemero de Certificado de Apresentaccedilatildeo para Apreciaccedilatildeo Eacutetica
(CAAE) 01059612100005511
22
CAPIacuteTULO 4 - RESULTADOS
41 Artigo
Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia natildeo-
fibrociacutestica
Os resultados descritos neste estudo demonstram a alteraccedilatildeo na
regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca de indiviacuteduos com BCQ sendo correlacionada
com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
23
Artigo
Tiacutetulo Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia
natildeo-fibrociacutestica
Tiacutetulo abreviado
Disfunccedilatildeo autonocircmica e bronquiectasia
24
RESUMO
Contextualizaccedilatildeo A disfunccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo estaacute presente
em diversas doenccedilas de repercussatildeo sistecircmica estando relacionada a eventos
cardiovasculares mau prognoacutestico e morte suacutebita Na bronquiectasia tambeacutem
considerada doenccedila sistecircmica esta disfunccedilatildeo ainda natildeo foi descrita Objetivo
Avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos bronquictaacutesicos
comparar com a de indiviacuteduos saudaacuteveis e correlacionaacute-la com a funccedilatildeo
pulmonar capacidade funcional e fiacutesica Meacutetodo Em duas visitas 26
pacientes com BCQ (10 homens 46plusmn15 anos VEF1 = 60plusmn 20 do previsto)
realizaram o Shuttle walking teste incremental (SWTI) teste de exerciacutecio
cardiopulmonar (TECP) espirometria e o registro da variabilidade da
frequecircncia cardiacuteaca (VFC) em repouso sendo o uacuteltimo comparado com o de 8
indiviacuteduos saudaacuteveis Resultados Os pacientes apresentaram reduccedilatildeo
significante do componente de alta frequecircncia (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p=
002 bronquiectaacutesicos vs controle respectivamente) aumento do baixa
frequecircncia (BF un) (61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) e da relaccedilatildeo entre os dois
componentes (BFAF) (p=002) em relaccedilatildeo aos saudaacuteveis Natildeo houve
correlaccedilatildeo da VFC com iacutendices de capacidade funcional e fiacutesica O
componente de AF se correlacionou positivamente com o volume expiratoacuterio
forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e com a relaccedilatildeo VEF1 capacidade vital
forccedilada (CVF) (r = 04 em ambos p = 002 e p= 001 respectivamente) Houve
correlaccedilatildeo negativa do BF e da relaccedilatildeo BFAF com o VEF1 (r= -04 p = 001 r
= 03 p = 005 respectivamente) e com o VEF1CVF (r= -05 p = 001 r = 04
p = 001 respectivamente) Houve correlaccedilatildeo negativa do RMSSD com o
balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001) Conclusatildeo Pacientes com
bronquiectasia apresentam pior regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em relaccedilatildeo aos
indiviacuteduos saudaacuteveis e a reduccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar estaacute relacionada agrave
disautonomia nestes pacientes com maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso
simpaacutetico
Palavras-chave bronquiectasia exerciacutecio avaliaccedilatildeo sistema nervoso
autocircnomo
25
ABSTRACT
Background Dysfunction of the autonomic nervous system is present in many
diseases of systemic effects and is associated with cardiovascular events
sudden death and poor prognosis In bronchiectasis considered a systemic
disease this dysfunction has not been described Objective To assess cardiac
autonomic regulation in bronchiectasis compared with the healthy subjects and
correlate it with the lung function functional and physical capacity Method In
two visits 26 patients with BCQ (10 men 46 plusmn 15 years FEV1 60 plusmn 20
predicted) underwent shutle incremental walking test (SIWT) a maximal
cardiopulmonary exercise test (CPET) spirometry and registration of heart rate
variability (HRV) at rest the latter being compared with 8 healthy subjects
Results Patients showed significant reduction in the high frequency
component (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p= 002 bronchiectasis vs healthy
respectively) increasing in the low frequency component frequency (BF un)
(61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) and in relationship between the two components
(BFAF) (p=002) compared with healthy subjects There was no correlation
between HRV indices with functional and physical ability The component of AF
was positively correlated with forced expiratory volume in first second (FEV1)
and the FEV1 ratio forced vital capacity (FVC) (r = 04 em ambos) There was
a negative and significant correlation between the LF and the LF HF ratio with
FEV1 (r = 04 and 03 respectively) and the FEV1FVC (r = 05 and 04
respectively) There was a negative correlation between RMSSD and
sympathovagal balance Conclusion Patients with BCQ have worse cardiac
autonomic regulation in relation to healthy subjects and the reduction in lung
function is related to autonomic dysfunction in these patients with increased
activation of the sympathetic nervous system
Key word bronchiectasis exercise evaluation autonomic nervous system
26
INTRODUCcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
caracterizada pela dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente (Barker 2002
McGuinness 2002) que culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e
manifestaccedilotildees extrapulmonares A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares
em doenccedilas pulmonares eacute comum e as anormalidades do sistema nervoso
autocircnomo (SNA) causadas por este envolvimento podem levar a arritmias
cardiacuteacas e morte suacutebita (Handa et al 2012) Apesar de ser uma doenccedila
crocircnica com repercussotildees sistecircmicas a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA
tem sido subestimada em adultos com BCQ no entanto alguns fatores
extrapulmonares incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo
inatividade fiacutesica e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta
disfunccedilatildeo nesta populaccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis (Bergin et al 2013 Guran et al
2007) podendo promover inflamaccedilatildeo sistecircmica como sugerida na doenccedila
pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (Sin et al 2003) e elevar os niacuteveis de
marcadores de estresse oxidativo (Wood et al 2005 Oliveira et al 2013 Bartoli
et al 2011) Assim como evidenciado em humanos saudaacuteveis (Sajadieh et al
2004) e na insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva o aumento destes marcadores
pode estar associado agrave hiperatividade simpaacutetica (Andreas et al 2005 Kishi e
Hirooka 2012) e a um consequente aumento do risco cardiovascular (Tidker et
al 2000) Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar (King et al 2010) proporcionando maior mortalidade devido agrave
hipoxemia e a hipercapnia (Onen et al 2007) Tais fatores estatildeo relacionados agrave
hiperatividade simpaacutetica tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis (Tamisier et al 2005)
quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (Scalvini et al 1999 Volterrani et al
1994)
Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo muito presente na BCQ (Kolbe et
al 1998) determina alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio no repouso e durante o
exerciacutecio fiacutesico com um padratildeo de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial somado agrave
27
dispneia (Koulouris et al 2003 OrsquoLeary et al 2002) o que favorece a adoccedilatildeo
de um estilo de vida sedentaacuterio e o descondicionamento fiacutesico A influecircncia do
padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (Eckberg e Orshan 1977)
sabe-se que mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a respiraccedilatildeo sob carga restritiva
estimula os barorreceptores induzindo alteraccedilotildees no sistema nervoso
autonocircmico (Calabrese et al 2000) Em pacientes com DPOC jaacute foi constatado
que a hiperventilaccedilatildeo estimula o sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo
parassimpaacutetica (Rauoach et ak 2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta
sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente na BCQ somada agrave inatividade
contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem a presenccedila
de disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo
simpaacutetica que representa importante risco cardiovascular Nesse sentido a
anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) eacute uma excelente medida
da regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por refletir a interaccedilatildeo de deferentes fatores
que desencadeiam influecircncia do SNA sobre este sistema (Joaquim et al 2005)
aleacutem de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel em
pneumopatas (Bartels et al 2004) Haacute muito tempo sabe-se que a reduccedilatildeo da
VFC estaacute associada com mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005) e aumento da
mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (Tsuji et al 994) No entanto que
seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou se haacute disfunccedilatildeo
autonocircmica em pacientes com BCQ Neste contexto este estudo foi delineado
para avaliar a variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca de adultos bronquiectaacutesicos
comparando-a com de indiviacuteduos saudaacuteveis e contrastando-a com iacutendices de
capacidade fiacutesica funcional e de funccedilatildeo pulmonar
MATERIAL E MEacuteTODOS
Amostra
Os pacientes foram avaliados de forma aleatoacuteria eram participantes de
um estudo recente realizado pelo nosso grupo de pesquisa sendo previamente
encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das
Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
(HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente
28
estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave
participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de
exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma
DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia de oxigecircnio no
repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e portadores de
doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a realizaccedilatildeo
dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle constituiacutedo por
indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser tabagista e natildeo praticar
atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os mesmos descritos para o
grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido
Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado realizado no Laboratoacuterio de
Fisiologia da Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE A figura 1 conteacutem os
detalhes da composiccedilatildeo da amostra e o fluxograma do protocolo Os
voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar e o
registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
Figura 1 - Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo
29
Avaliaccedilotildees
Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com procedimentos
teacutecnicos criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguindo o Consenso
Brasileiro de Espirometria (SBPT 2002) Foram registradas CVF e capacidade
vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF Os
dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do
previsto para a populaccedilatildeo brasileira (Neder et al 1999)
Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (Mahler e Wells 1988) classificando os pacientes em um dos
cinco niacuteveis
Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
Foi realizado em cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg
LODE BV Medical Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um
sistema composto por moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de
fluxoanalisador de ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg
(Medical Graphics Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de
carga (5 a 15 wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o
niacutevel de atividade fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo
ajustado para que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8
e 12 minutos (Buchfuher et ak 1983)
Avaliaccedilatildeo da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram orientados para que os
seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste natildeo
ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
30
sentada evitando movimentos com os membros superiores e inferiores Natildeo foi
solicitada alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio durante
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado com um frequenciacutemetro da
marca Polar_ modelo S810i em repouso sendo composto de 20 minutos de
registro Os dados foram exportados como texto e analisador pelo Software
Kubius HRV Para tanto foram excluiacutedos os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos e
selecionado o trecho de maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de
forma que o mesmo apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos
(Figura 2) As variacircncias das seacuteries de R-R foram avaliadas no domiacutenio do
tempo e no domiacutenio da frequecircncia (Malliani et al 1991) Para obtenccedilatildeo das
variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram analisados no formato da
transformada raacutepida de Fourier (FFT) O componente BF foi utilizado como um
iacutendice da atividade simpaacutetica o componente AF como um iacutendice da atividade
parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF como o balanccedilo simpatovagal
Figura 2 Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R
Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (Singh et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano com
distacircncia de 10m demarcada por cones inseridos 05m antes das
extremidades O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros gravados em um CD Ao som de
bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao som do bip
triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve andar mais
raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um minuto cada
sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade de 18 Kmh
31
que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade maacutexima de
853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m distante do
cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de mal estar
lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou precordialgia A
FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes e
imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
Anaacutelise estatiacutestica
A amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF
de pacientes com DPOC em repouso (Volterrani et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos
dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk sendo que os dados que
apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo parameacutetrica foram expressos
respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e em mediana e intervalos
interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes bronquiectaacutesicos e o
grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo pareado e Mann-Whitney
A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os indicadores de capacidade
pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado no SWTI VO2pico e carga
alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson
e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo parameacutetricos respectivamente)
Valores de p lt 005 foram considerados significantes
RESULTADOS
Foram avaliados 26 pacientes com BCQ (10 homens) e oito
indiviacuteduos para o grupo controle (2 homens) com caracteriacutesticas semelhantes
ao grupo em relaccedilatildeo agrave idade gecircnero peso e altura Foram excluiacutedos seis
pacientes um por natildeo aderir ao programa dois por apresentarem piora do
quadro sintomaacutetico no periacuteodo das avaliaccedilotildees um por natildeo entender a
32
realizaccedilatildeo adequada dos testes propostos e dois por necessitarem de
oxigenaccedilatildeo suplementar durante o SWTI e o TECP As caracteriacutesticas basais
dos participantes estatildeo dispostas na tabela 1 Conforme o esperado o grupo
controle apresentou funccedilatildeo pulmonar normal sendo estatisticamente maior que
dos indiviacuteduos bronquiectaacutesicos
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca o componente
de AF em un foi estatisticamente menor no grupo com BCQ enquanto que o
iacutendice de BF em un e o balanccedilo simpatovagal foram significantemente
maiores nesses indiviacuteduos em relaccedilatildeo ao grupo controle Os demais desfechos
no domiacutenio da frequecircncia e as variaacuteveis no domiacutenio do tempo natildeo
apresentaram diferenccedila estatisticamente significante entre os dois grupos
(tabela 2)
A diferenccedila na mediana do balanccedilo simpatovagal entre o grupo
bronquiectaacutesico e o saudaacutevel estaacute representada na figura 3
Os paracircmetros de capacidade fiacutesica (VO2 e carga maacutexima no TECP) e o
de capacidade funcional (DSWTI) avaliados natildeo apresentaram correlaccedilatildeo
estatisticamente significante com a VFC dos pacientes avaliados No entanto
os desfechos de funccedilatildeo pulmonar VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF se
correlacionaram positivamente com a variaacutevel que reflete o tocircnus vagal (AF
un) (C e D na figura 4) enquanto que o iacutendice de atividade simpaacutetica (BF un)
(A e B na figura 4) e o balanccedilo simpatovagal (E e F na figura 4) apresentaram
correlaccedilatildeo negativa com os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
Houve correlaccedilatildeo negativa moderada entre o desfecho em domiacutenio do
tempo RMSSD com o balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001)
33
Tabela 1 Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo pulmonar
dispneia e capacidade de exerciacutecio
Variaacuteveis BCQ (n=26) Controle (n=8)
Idade anos 46 plusmn 15 38 plusmn 6
IMC kgm2 25 plusmn 54 24 plusmn 4
MRC 2 (2 - 3) -
Funccedilatildeo pulmonar
CI litros 19 plusmn 07 -
CI do previsto 79 plusmn 20 -
CVF litros 26 plusmn 09 34 plusmn 07
CVF do previsto 74 plusmn 18 96 plusmn 11
VEF1 litros 16 plusmn 07 29 plusmn 05
VEF1 do previsto 60 plusmn 20 99 plusmn 15
VEF1CVF 64 plusmn 14 92 plusmn 10
Capacidade funcional
DSWTI m 492 plusmn 137 -
DSWTI previsto 52 plusmn 16 -
Capacidade de exerciacutecio
Cargawatt 87 plusmn 42 -
Carga previsto 76 plusmn 22 -
VO2 mlkgmin 19 plusmn 7 -
VO2 previsto 66 plusmn 18 -
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) IMC iacutendice de massa corpoacuterea CI capacidade inspiratoacuteria CVF capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada DSTI distacircncia do Shuttle teste incremental VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio m metro kgm2 kilograma por metro quadrado mlkgmin mililitro por quilo por minuto p lt 05
34
Tabela 2 Dados da VFC no repouso
Variaacuteveis BCQ (n = 26) Controle (n = 8) P
RR ms 779 plusmn126 843 plusmn 139 023
SDNN ms 39 plusmn 15 46 plusmn 13 022
RMSSD ms 26 plusmn 15 32 plusmn 10 026
NN50 33 (2 - 110) 47 (16 - 81) 074
PNN50 ms 9 plusmn 12 13 plusmn 9 037
Total ms2 1795 plusmn 1480 2047 plusmn 1442 068
BF ms 397 (198 - 596) 412 (183 - 623) 095
BF un 61 plusmn 13 47 plusmn 15 002
AF ms 362 (111 - 416) 459 (232 - 595) 014
AF un 38 plusmn 14 53 plusmn 15 002
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) RR Intervalo R-R SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR BF baixa frequecircncia AF alta frequecircncia ms milissegundos nu unidades normalizadas
Figura 3 Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com BCQ e controle
35
Figura 4 Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca e
os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
36
Discussatildeo
Este eacute um estudo ineacutedito pois demonstra que indiviacuteduos com BCQ
apresentam comprometimento da modulaccedilatildeo autonocircmica em relaccedilatildeo a
indiviacuteduos saudaacuteveis o que pocircde ser observado pela diferenccedila no balanccedilo
simpatovagal e pela maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico nos
indiviacuteduos avaliados Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro
estudo a avaliar a VFC na BCQ com a hipoacutetese de que as alteraccedilotildees intra e
extrapulmonares presentes nesta doenccedila corroboram em menor regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular o que de fato foi demonstrada em nossa amostra
A disfunccedilatildeo autonocircmica cardiovascular tem sido evidenciada em
diversas doenccedilas sistecircmicas como a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
(ANDREAS et al 2005) a hipertensatildeo arterial (Menezes et al 2004) e a
DPOC Haacute evidecircncias de que a BCQ tambeacutem eacute uma doenccedila sistecircmica cujo
comprometimento natildeo extingue a possibilidade do desenvolvimento de
desregulaccedilatildeo autonocircmica assim como nas outras patologias Em nosso estudo
a estimulaccedilatildeo vagal considerada um agente protetor cardiovascular
(SHWARTZ et al 1981) apresentou-se reduzida nos indiviacuteduos com BCQ em
relaccedilatildeo ao controle (AF nu = 38 vs 53 p= 002) Essa comparaccedilatildeo tem sido
realizada tambeacutem em outras doenccedilas pulmonares crocircnicas como no estudo de
Volterrani 1994) com 31 indiviacuteduos com DPOC (VEF1 52 do previsto)
Entretanto apesar da pouca diferenccedila no nuacutemero de indiviacuteduos avaliados em
relaccedilatildeo ao nosso estudo curiosamente o iacutendice de AF foi maior nos pacientes
do que no grupo controle (44 vs 28 nu respectivamente) sendo mais elevado
tambeacutem se comparada agrave do nosso grupo de BCQ Apesar disso na anaacutelise no
domiacutenio do tempo o SDNN dos indiviacuteduos com DPOC foi significantemente
menor em relaccedilatildeo aos controles o que natildeo foi observado no nosso estudo
sugerindo que o efeito do comprometimento cardiovascular dessas doenccedilas na
VFC podem ser demostrados de forma distinta entretanto continuamente
sugere hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico
Outro importante achado cliacutenico do nosso estudo eacute que a VFC na BCQ
estaacute relacionada ao comprometimento pulmonar A reduccedilatildeo do componente
vagal associada agrave piora progressiva da funccedilatildeo pulmonar em pacientes com
37
DPOC natildeo eacute novidade atualmente Em estudo recente Beacutedard et al (2010)
observaram correlaccedilatildeo positiva entre o VEF1 e a banda de AF (r= 034 p=003)
em 40 indiviacuteduos com DPOC estaacutevel Importante ressaltar que em nosso
estudo os pacientes com BCQ apresentaram maior coeficiente de correlaccedilatildeo
entre essas variaacuteveis (r= 040 p=002) Embora a BCQ tambeacutem seja uma
doenccedila obstrutiva crocircnica o balanccedilo simpatovagal em nossa amostra foi menor
em relaccedilatildeo ao referido estudo (16 vs 26) esta diminuiccedilatildeo tambeacutem foi
observada em comparaccedilatildeo a outro estudo com DPOC (Volterrani 1994) no
qual apesar de os indiviacuteduos terem funccedilatildeo pulmonar semelhante agrave do nosso
estudo (52 vs 60 do previsto) a relaccedilatildeo BFAF tambeacutem era mais alta no
repouso (26) Acreditamos que este fato seja devido a algumas caracteriacutesticas
peculiares dos pacientes sendo na DPOC a populaccedilatildeo mais idosa e
geralmente com maior tempo de comprometimento pulmonar do que na BCQ o
que pode estar relacionado com pior regulaccedilatildeo autonocircmica na DPOC
Outros autores correlacionaram a VFC com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
e gravidade da doenccedila Em estudo piloto recente (Corbo et al 2012) realizado
com 30 portadores de DPOC o SDNN correlacionou-se com o iacutendice BODE
(p= 002) e com iacutendices de obstruccedilatildeo e hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (r = 047 p =
0007) e o componente de atividade simpaacutetica (BF) tambeacutem esteve
relacionado com o aumento da gravidade da doenccedila (r = 043 p = 0017) Em
adultos asmaacuteticos (Luft 2012) observou-se um incremento no componente de
BF (r= 029 p=0004) reduccedilatildeo do iacutendice de atividade vagal (r= -030 p= 0002)
e piora do balanccedilo simpatovagal (r= 029 p= 005) conforme o aumento no
escore do teste de controle da asma Em concordacircncia a esses achados
observamos em nossa amostra que quanto pior o VEF1 e a relaccedilatildeo
VEF1CVF maior eacute o predomiacutenio do sistema nervoso simpaacutetico e o balanccedilo
simpatovagal e menor eacute o componente representativo do sistema nervoso
parassimpaacutetico sendo o niacutevel de correlaccedilatildeo do nosso estudo similar ao dos
estudos supracitados
Diferentemente no estudo de Camillo et al (2008) com 31 pacientes
com DPOC natildeo houve correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis da VFC tanto no domiacutenio
do tempo e da frequecircncia com o iacutendice BODE ou com a funccedilatildeo pulmonar a
piora da VFC foi correlacionada agrave atividade fiacutesica na vida diaacuteria agrave qualidade de
38
vida e agrave composiccedilatildeo corporal Essa diferenccedila nos resultados pode ser atribuiacuteda
agrave pior obstruccedilatildeo na amostra de pacientes com DPOC no estudo de Camillo et
al em relaccedilatildeo agrave nossa amostra (46XX do previsto vs 60 XX do previsto)
Uma semelhanccedila dos nossos resultados com esse estudo foi a ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre os desfechos de capacidade fiacutesica com a VFC muito embora
no estudo de Camillo et al foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos e
em nosso estudo utilizamos o shuttle walking teste e teste em cicloergocircmetro
Sabe-se que a VFC estaacute relacionada ao niacutevel de atividade fiacutesica
(Buchheit et al 2005) e como jaacute evidenciado por Camargo (2012) os baixos
niacuteveis de atividade fiacutesica na vida diaacuteria eacute um dos determinantes da capacidade
aeroacutebia desses indiviacuteduos Em nosso estudo apesar de natildeo ter sido observada
a correlaccedilatildeo entre essas avaliaccedilotildees eacute importante ressaltar que tanto a
alteraccedilatildeo na VFC quanto uma reduccedilatildeo na capacidade aeroacutebia (VO2 e carga
maacutexima no cicloergocircmetro de 66XX e 76XX do previsto respectivamente)
e da capacidade funcional (DSWTI 52XX do previsto) estaacute presente em
nossa amostra Portanto acreditamos que o fato de esses dados natildeo terem
sido correlacionados se deve em partes agrave reduzida faixa etaacuteria dos nossos
pacientes o que pode ser considerado como agente protetor da regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca natildeo sendo suficientemente comprometida a ponto de
demonstrar efeitos em testes de capacidade fiacutesica Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao
exerciacutecio em pacientes bronquiectaacutesicos no geral se deve em grande
proporccedilatildeo agrave restriccedilatildeo pulmonar e muscular e posteriormente ao componente
cardiacuteaco
Finalmente este estudo tambeacutem mostrou que a hiperatividade
simpaacutetica foi evidenciada apenas na anaacutelise do domiacutenio do tempo (AF BF e
BFAF) Entretanto ao analisarmos os registros de VFC comparando os iacutendices
em domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia observamos que houve
correlaccedilatildeo negativa entre o RMSSD iacutendice de atividade vagal com o balanccedilo
simpatovagal (p lt 0001) o que eacute esperado de dados fisioloacutegico (ESC e
NAS1993) complementando a veracidade dos nossos registros aleacutem de que
nossos desfechos no domiacutenio da frequecircncia satildeo variaacuteveis fortemente
representativas da influecircncia simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
3
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus por ser o motivo da minha existecircncia ter me guiado e
dado forccedilas quando jaacute natildeo havia disposiccedilatildeo em mim
Aos meus pais em especial minha matildee por ter me gerado me educado me
instruiacutedo e apoiado Se hoje cheguei ateacute aqui grande parcela do meacuterito eacute dela
Aos meus irmatildeos por terem me ajudado sem medir esforccedilos sempre que
precisei
Aos meus avoacutes tios primos e amigos por terem me entendido quando precisei
estar ausente por me animarem quando a canseira jaacute era evidente e por
comemorarem cada conquista minha
Ao meu namorado que natildeo se queixou do meu reduzido tempo antes me
apoiou e me encorajou sempre renovando minhas forccedilas
Agrave doutora Simone Dal Corso pela oportunidade pelo muito que aprendi e por
ter acreditado em mim
Agrave professora Kaacutetia De Angeles e aos alunos Anderson Alves Eduardo Miranda
Fabiana Sobral e Michelle Sartori pela disposiccedilatildeo e paciecircncia sempre que a
eles recorri
A todos os alunos e professores componentes do laboratoacuterio pela dedicaccedilatildeo e
auxiacutelio na coleta dos dados Foram essenciais na minha formaccedilatildeo e para a
concretizaccedilatildeo deste trabalho
E muitiacutessimo obrigada aos pacientes por dedicarem horas dos seus dias por
compartilharem suas vidas e por se doarem para que a pesquisa fosse
realizada
4
RESUMO
Introduccedilatildeo A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e
debilitante com fatores extrapulmonares que sugerem presenccedila de disfunccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular no entanto que seja de nosso conhecimento natildeo
haacute estudos que avaliaram a funccedilatildeo autonocircmica desses indiviacuteduos Objetivo
Avaliar a funccedilatildeo autonocircmica de pacientes com BCQ clinicamente estaacuteveis e
correlacionaacute-las com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e
aeroacutebia Meacutetodo Foram estudados paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica
cardiacuteaca pela variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) de 26 pacientes com
diagnoacutestico de BCQ sendo comparados com indiviacuteduos saudaacuteveis e
contrastados com iacutendices de capacidade pulmonar funcional e fiacutesica
respectivamente pela espirometria shuttle walking teste incremental (SWTI) e
teste de exerciacutecio cardiopulmonar maacuteximo (TECP) Resultados Os pacientes
apresentaram reduccedilatildeo significante do componente de alta frequecircncia (AF un)
(38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p= 002) e aumento do de baixa frequecircncia (BF un) (61 plusmn
13 vs 47 plusmn 15 p= 002) e da relaccedilatildeo entre os dois componentes (BFAF)
(p=002) em relaccedilatildeo aos saudaacuteveis Natildeo houve correlaccedilatildeo da VFC com iacutendices
de capacidade funcional e fiacutesica O componente de AF se correlacionou
positivamente com o volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e
com a relaccedilatildeo VEF1capacidade vital forccedilada (CVF) (r = 04 em ambos p =
002 e p=001 respectivamente) Enquanto que houve correlaccedilatildeo negativa e
significante do BF e da relaccedilatildeo BFAF com o VEF1 (r= - 04 p= 001 e r= 03
p= 005 respectivamente) e com o VEF1CVF (r= 05 p= 001 e r= 04 p= 001
respectivamente) Conclusatildeo Pacientes com BCQ apresentam pior regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis sendo que a
reduccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar estaacute relacionada agrave disautonomia nestes pacientes
com maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico
Palavras-chave bronquiectasia exerciacutecio avaliaccedilatildeo sistema nervoso
autocircnomo
5
ABSTRACT
Introduction Bronchiectasis (BCQ) is a chronic and debilitating respiratory
disease with extrapulmonary factors that suggest the presence of
cardiovascular autonomic dysfunction however based in our knowledge there
are no studies assessing autonomic function of these patients Objectives To
assess the autonomic function in patients with clinically stable BCQ and
correlate them with pulmonary function indices functional and aerobic capacity
Method Parameters of cardiac autonomic regulation were studied by heart
rate variability (HRV) in 26 patients with BCQ being compared with healthy
individuals and contrasted with rates of lung functional and physical capacity
rates respectively by spirometry incremental shuttle walking test (ISWT) and
maximal cardiopulmonary exercise test (CPET) Results The patients showed
significant reduction in the high frequency component (HF nu) (38 plusmn 14 vs 53
plusmn 15 p= 002) and increased in low frequency (LF nu) (61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p=
002) and in the relationship between the two components (LFHF) (p=002)
compared to healthy There was no correlation between HRV indices with
functional and physical capacity The component of HF was positively
correlated with forced expiratory volume in first second (FEV1) and the ratio
FEV1 forced vital capacity (FVC) (r = 04 for both) While there was a negative
and significant correlation between LF and LF HF with FEV1 (r = 04 and 03
respectively) and the FEV1FVC (r = 05 and 04 respectively) Conclusion
BCQ patients have worse cardiac autonomic regulation in relation to healthy
subjects and the reduction in lung function is correlated to autonomic
dysfunction in these patients with increased activation of the sympathetic
nervous system
Keywords bronchiectasis exercise evaluation autonomic nervous system
6
SUMAacuteRIO
DEDICATOacuteRIA2
AGRADECIMENTOS3
RESUMO4
ABSTRACT5
SUMAacuteRIO6
LISTA DE TABELAS7
LISTA DE FIGURAS8
LISTA DE ABREVIATURAS9
CAPIacuteTULO 1 ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO11
CAPIacuteTULO 2 ndash OBJETIVOS16
21 ndash Objetivo Geral16
22 ndash Objetivo Especiacutefico16
CAPIacuteTULO 3 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS17
CAPIacuteTULO 4 ndash RESULTADOS22
41 - Artigo - Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com
bronquiectasia natildeo-fibrociacutestica23
5 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS44
6 ndash REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS45
ANEXO
Anexo 1 Termo de Consentimento para Participaccedilatildeo em Pesquisa
Cliacutenica50
7
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 (Artigo) Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo
pulmonar dispneia e capacidade de exerciacutecio33
Tabela 2 (Artigo) Dados da VFC no repouso34
8
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 (Artigo) Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo28
Figura 2 (Artigo) Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R30
Figura 3 (Artigo) Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com
BCQ e controle34
Figura 4 (Artigo) Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da
frequecircncia cardiacuteaca e os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar35
9
LISTA DE ABREVIATURAS
g Microgramas
AF Alta frequecircncia
BCQ Bronquiectasia
BF Baixa frequecircncia
CI Capacidade inspiratoacuteria
CO2 Dioacutexido de carbono
CVF Capacidade vital forccedilada
CVL Capacidade vital lenta
DPOC Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica
DSTI Distacircncia do Shuttle teste incremental
FC Frequecircncia cardiacuteaca
FFT Formato da transformada raacutepida de Fourier
h Hora
Hz Hertz
IL Interleucinas
Km Quilocircmetro
L Litro
m Metro
MBF Muito baixa frequecircncia
ml Mililitro
MRC Medical Research Council
ms Milissegundos
NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms
NP Nuacutemero de passos
O2 Oxigecircnio
PA Pressatildeo arterial
PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total RR
10
RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes
ROS Espeacutecies reativas de oxigecircnio
RR Intervalo R-R
s Segundo
SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R
SNA Sistema nervoso autocircnomo
SpO2 Saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio
SWTI Shuttle walking teste incremental
TECP Teste de exerciacutecio cardiopulmonar maacuteximo
TNF-alfa Fator de necrose tumoral-alfa
VCO2 Produccedilatildeo de dioacutexido de carbono
VE Ventilaccedilatildeo minuto
VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo
VFC Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
VO2 Consumo de oxigecircnio
VT Volume corrente
11
CAPIacuteTULO 1 ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
definida como presenccedila de dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente
(BARKER 2002) devido a muacuteltiplas etiologias A causa mais comum eacute a
ocorrecircncia de um processo contiacutenuo de infecccedilatildeo e inflamaccedilatildeo que promove o
espessamento das paredes brocircnquicas destruiccedilatildeo da camada de elastina e
substituiccedilatildeo do epiteacutelio ciliar resultando na broncomalaacutecia podendo ser
causada tambeacutem por outras condiccedilotildees que predispotildeem a infecccedilotildees como
imunodeficiecircncia e alteraccedilotildees congecircnitas (McGUINNESS et al 2002) As
alteraccedilotildees morfoloacutegicas podem ser notadas na tomografia computadorizada
(NEVES et al 2011) que demonstra o espessamento e dilataccedilatildeo da parede
brocircnquica (diacircmetro interno maior do que o da arteacuteria pulmonar adjacente)
Tais alteraccedilotildees culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar representada pela
reduccedilatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) (GARCIA et
al 2007) eou da relaccedilatildeo VEF1Capacidade vital forccedilada (VEF1CVF)
(BARKER 2002) e pelo desenvolvimento de distuacuterbios ventilatoacuterios restritivos e
obstrutivos agrave espirometria
Interessante ressaltar que os portadores de BCQ assim como na
doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (DOURADO et al 2006)
comumente apresentam manifestaccedilotildees extrapulmonares significativas
Segundo o estudo de Ozalp et al (2012) pacientes com BCQ apresentam
reduccedilatildeo da resistecircncia muscular perifeacuterica da capacidade de exerciacutecio e da
densidade oacutessea aleacutem disso esses indiviacuteduos desenvolvem alteraccedilotildees
sistecircmicas que de modo preocupante culminam em maior risco cardiovascular
em relaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo saudaacutevel (GALE et al 2012)
A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares em doenccedilas pulmonares eacute
comum e as anormalidades do sistema nervoso autocircnomo (SNA) causadas
por este envolvimento podem levar a arritmias cardiacuteacas e morte suacutebita
(HANDA et al 2012) Em diversas doenccedilas crocircnicas como diabetes
hipertensatildeo e insuficiecircncia cardiacuteaca estudos relacionam o desenvolvimento de
doenccedila cardiovascular com a disfunccedilatildeo autonocircmica indicando maior ativaccedilatildeo
simpaacutetica (VAN GESTEL 2012) e outros estudos demonstram que a atividade
12
vagal reduz a incidecircncia de arritmias relacionadas agrave isquemia miocaacuterdica
(SHWARTZ et al 1981) Na BCQ a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA ateacute o
momento natildeo tem sido estudada No entanto alguns fatores extrapulmonares
incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo inatividade fiacutesica
e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta disfunccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis Em estudo recente (BERGIN et
al 2013) foram evidenciados niacuteveis elevados de marcadores inflamatoacuterios no
lavado broncoalveolar desses pacientes quando comparados com controles
saudaacuteveis incluindo neutroacutefilos metalanoproteinases 2 e 9 e interleucinas (IL)
8 18 10 e 4 Interessantemente em estudo realizado com crianccedilas
bronquiectaacutesicas estaacuteveis os niacuteveis de IL-8 tiveram correlaccedilatildeo com escores de
sintomas e nesta mesma amostra foram observados niacuteveis elevados de fator
de necrose tumoral-alfa (TNF-alfa) (GURAN et al 2007) Eacute plausiacutevel que assim
como sugerido na DPOC (SIN e MAN 2003) essas citocinas inflamatoacuterias
possam migrar promovendo inflamaccedilatildeo sistecircmica e que como evidenciado
em humanos saudaacuteveis (SAJADIEH et al 2004) na insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva o aumento destes marcadores esteja associado agrave hiperatividade
simpaacutetica (ANKER et al 1999 ANDREAS et al 2005) e ao aumento do risco
cardiovascular (RIDKER et al 2000)
Aleacutem disto o constante aumento de citocinas inflamatoacuterias causado pela
inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas pode provocar uma liberaccedilatildeo prolongada
de espeacutecies reativas de oxigecircnio (ROS) e elevar os niacuteveis de marcadores de
estresse oxidativo (LOUKIDES et al 2002 WOOD et al 2005) Em estudo
recente com 90 portadores de BCQ Oliveira e colaboradores (2013)
demonstraram aumento desses biomarcadores plasmaacutetico e intracelular
comparados com controles saudaacuteveis Em concordacircncia com esses achados
Bartoli e colaboradores (2011) evidenciaram aumento significante de
malondialdeiacutedo (tambeacutem marcador de estresse oxidativo) no condensado
expiratoacuterio de pacientes com doenccedilas pulmonares incluindo BCQ Vale
ressaltar que na insuficiecircncia cardiacuteaca haacute evidecircncias que o estresse oxidativo
desempenha papel importante na estimulaccedilatildeo simpaacutetica anormal (KISHI et al
2012) e em modelos experimentais hipertensos foi sugerido que a reduccedilatildeo
13
crocircnica de ROS estaacute associada agrave inibiccedilatildeo do componente simpaacutetico (OGAWA
et al 2012)
Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar como demonstrado num estudo longitudinal realizado por
King et al (2010) no qual foi observado um decliacutenio progressivo de 29 ao
ano na capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono em adultos portadores
desta doenccedila Esta alteraccedilatildeo das trocas gasosas pulmonares pode
consequentemente levar agrave presenccedila de dois dos principais fatores relacionados
agrave mortalidade em BCQ que satildeo a hipoxemia e a hipercapnia (ONEN et al
2007)
Os efeitos da hipoxemia e da hipercapnia sobre o sistema cardiovascular
em pacientes bronquiectaacutesicos ainda natildeo foram amplamente estudados No
entanto Onen et al (2007) ao avaliar prospectivamente a sobrevida e os fatores
preditivos de mortalidade na BCQ observaram que dentre os natildeo
sobreviventes 75 eram hipercaacutepnicos enquanto que apenas 17 dos
sobreviventes estavam nesta condiccedilatildeo sugerindo que pacientes com
hipercapnia crocircnica tecircm um prognoacutestico pior do que pacientes com
normocapnia Da mesma forma ainda neste estudo a reduccedilatildeo da pressatildeo
arterial de oxigecircnio apresentou associaccedilatildeo com a mortalidade dos pacientes
analisados
Segundo Van Gestel et al (2010) a hipoxemia age principalmente sobre
quimiorreceptores perifeacutericos enquanto que a hipercapnia estimula
predominantemente os quimiorreceptores centrais Em paralelo a esta
afirmaccedilatildeo diversos estudos evidenciam a presenccedila de hiperatividade simpaacutetica
tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis expostos a hipoxemia (TAMISIER et al 2005
HEINDL et al 2001) quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (SCALVINI et al
1999 VOLTERRANI et al 1994 STEIN et al 1998) Portanto eacute provaacutevel que
em pacientes com BCQ os menores niacuteveis de oxigecircnio arterial influenciem
negativamente a modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca
Em relaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica eacute possiacutevel que a dispneia e fadiga
comumente referidas pelos pacientes com BCQ (OrsquoLEARY et al 2002)
14
conduzem agrave reduccedilatildeo da capacidade de realizar atividades de vida diaacuteria
favorecendo o descondicionamento fiacutesico e um estilo de vida sedentaacuterio Em
estudo recente realizado em nosso grupo (CAMARGO 2012) 80 indiviacuteduos
bronquiectaacutesicos foram comparados a controles saudaacuteveis quanto agrave
capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade fiacutesica na vida diaacuteria
Os principais achados deste estudo eacute que pacientes com BCQ apresentaram
menor toleracircncia ao exerciacutecio menor forccedila muscular do principal muacutesculo da
deambulaccedilatildeo e alta prevalecircncia de inatividade fiacutesica esta uacuteltima demonstrada
pelo baixo nuacutemero de passos por dia (NPdia) sendo que 41 por cento da
amostra foi considerada inativa Interessantemente o NPdia foi um dos
determinantes da capacidade aeroacutebia desses indiviacuteduos Em anaacutelise de
indiviacuteduos saudaacuteveis com diferentes perfis de atividade fiacutesica evidenciou-se
maiores iacutendices de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) nos mais
fisicamente ativos quando comparados com indiviacuteduos com atividades de
baixo gasto energeacutetico (BUCHHEIT et al 2005) podendo inferir que a
inatividade tambeacutem predispotildee a disfunccedilatildeo autonocircmica e a riscos
cardiovasculares
Como mencionado anteriormente a BCQ se apresenta na espirometria
alteraccedilatildeo do padratildeo ventilatoacuterio Importante ressaltar que embora o distuacuterbio
obstrutivo encontra-se na maioria dos pacientes distuacuterbios mistos ou restritivos
natildeo satildeo incomuns (KOLBE et al 1996 IP et al 1993) Em consequecircncia a
estas alteraccedilotildees a limitaccedilatildeo do fluxo aeacutereo eacute evidente ainda que em repouso
(KOULOURIS et al 2003) e durante o exerciacutecio fiacutesico eacute comum que os
indiviacuteduos desenvolvam uma caracteriacutestica de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial
como consequecircncia da hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar e restriccedilatildeo da caixa toraacutecica
A influecircncia do padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (ECKBERG
et al 1977) sabe-se que alteraccedilotildees na pressatildeo intratoraacutecica satildeo transmitidas
para o coraccedilatildeo e grandes vasos podendo induzir respostas de barorreceptores
aoacuterticas (TYBERG et al 2000) e mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a
respiraccedilatildeo sob carga restritiva estimula estes barorreceptores induzindo
alteraccedilotildees no sistema nervoso autonocircmico (CALABRESE et al 2000) Em
pacientes com DPOC jaacute foi constatado que a hiperventilaccedilatildeo estimula o
sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo parassimpaacutetica (RAUPACH et al
15
2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente
na BCQ contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Outro fator que pode indiretamente alterar a regulaccedilatildeo autonocircmica sobre
o sistema cardiovascular em portadores de BCQ eacute o uso de broncodilatadores
Nos pacientes com padratildeo obstrutivo eacute comum o uso desta medicaccedilatildeo com
objetivo de reduzir os sintomas de dispneia por meio do aumento do diacircmetro
interno dos brocircnquios decorrente do estiacutemulo adreneacutergico local que pode
consequentemente otimizar o desempenho fiacutesico dos pacientes (JOAQUIM et
al 2005) No entanto eacute possiacutevel que a estimulaccedilatildeo dos receptores
adreneacutergicos cardiacuteacos ainda que pequena possa se somar aos efeitos
negativos dos distuacuterbios ventilatoacuterios e de troca gasosa na influecircncia sobre a
modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca Ou ao contraacuterio disto por reduzir o trabalho
ventilatoacuterio o uso de broncodilatadores pode amenizar os efeitos da
hiperventilaccedilatildeo durante o exerciacutecio
A anaacutelise VFC eacute uma excelente medida da regulaccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular por refletir a interaccedilatildeo de diferentes fatores que desencadeiam
influecircncia do SNA sobre o sistema cardiovascular (JOAQUIM et al 2005) aleacutem
de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel (BARTELS et al
2004) em pneumopatas Resumidamente a avaliaccedilatildeo da VFC consiste na
anaacutelise das flutuaccedilotildees dos intervalos entre os batimentos cardiacuteacos
consecutivos (intervalos R-R) utilizando aparelhos para Holter ou atraveacutes de
programas especiacuteficos que possibilitam a anaacutelise de uma seacuterie de iacutendices
relacionados agrave VFC em registros de curta duraccedilatildeo Tais iacutendices satildeo obtidos
pelo domiacutenio do tempo ou da frequecircncia e estatildeo relacionados com a atividade
simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca (ESC e NAS 1993)
Haacute muito sabe-se que a reduccedilatildeo da VFC estaacute associada com o
aumento da mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (TSUJI et al 1994) e
que a diminuiccedilatildeo da VFC representa mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005)
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem agrave presenccedila de
disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo simpaacutetica
No entanto que seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou
se haacute disfunccedilatildeo autonocircmica em pacientes com BCQ
16
CAPIacuteTULO 2 ndash OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Avaliar os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular no
repouso por meio da VFC em pacientes bronquiectaacutesicos clinicamente
estaacuteveis
22 Objetivos especiacuteficos
Comparar os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular de
pacientes bronquiectaacutesicos com os de indiviacuteduos saudaacuteveis
Verificar se os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular de
pacientes bronquiectaacutesicos se correlacionam com outras caracteriacutesticas
extriacutensecas desta doenccedila nos aspectos de funccedilatildeo pulmonar capacidade
funcional (distacircncia percorrida no SWTI) e capacidade de exerciacutecio (carga
maacutexima e consumo de oxigecircnio atingidos no teste ergoespiromeacutetrico em
cicloergocircmetro)
17
CAPIacuteTULO 3 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS
31 Amostra
Foram avaliados 26 pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de
Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico
de BCQ clinicamente estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro
semanas preacutevias agrave participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18
anos Os criteacuterios de exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias
associadas (asma DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia
de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e
portadores de doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a
realizaccedilatildeo dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle
constituiacutedo por indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser
tabagista e natildeo praticar atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os
mesmos descritos para o grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido da pesquisa na qual
o presente estudo estaacute inserido (Anexo 1)
32 Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado Cabe salientar que os
pacientes satildeo provenientes de um estudo recentemente realizado pelo nosso
grupo no Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de
Julho aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538)
portanto as avaliaccedilotildees foram realizadas em duas fases sendo a primeira
correspondente agraves avaliaccedilotildees realizadas durante a participaccedilatildeo dos pacientes
no referido estudo constando teste de exerciacutecio cardiopulmonar maacuteximo
(TECP) em e a segunda fase referente ao registro da VFC espirometria preacute e
poacutes-broncodilatador e um shuttle walking teste incremental (SWTI) Natildeo houve
necessidade de familiarizaccedilatildeo com o SWTI pois no estudo supracitado os
pacientes jaacute realizaram no miacutenimo duas vezes este teste
Os voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar
e o registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
18
33 Procedimentos
331 Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
A avaliaccedilatildeo da capacidade de exerciacutecio foi realizada em um
cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg LODE BV Medical
Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um sistema composto por
moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de fluxoanalisador de
ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg (Medical Graphics
Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de carga (5 a 15
wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o niacutevel de atividade
fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo ajustado de tal
forma que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8 e 12
minutos (BUCHFUHRER 1983)
Foram obtidos respiraccedilatildeo por respiraccedilatildeo consumo de oxigecircnio (VO2
mlmin) e produccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2 mlmin) ventilaccedilatildeo minuto
(VE Lmin) volume corrente (VT L) e equivalentes ventilatoacuterios para O2 e CO2
(VEVO2 VE VCO2) O traccedilado eletrocardiograacutefico a frequecircncia cardiacuteaca (FC)
e a saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio (SpO2) foram registrados continuamente e a
pressatildeo arterial (PA) a cada dois minutos de exerciacutecio Os escores de
percepccedilatildeo de dispneacuteia e fadiga de membros inferiores utilizando-se a escala
de Borg modificada (BORG 1992) foram avaliados no repouso e
imediatamente apoacutes a cessaccedilatildeo do exerciacutecio Os pacientes foram encorajados
a alcanccedilar exerciacutecio maacuteximo e orientados a interrompecirc-lo na presenccedila de mal
estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A criteacuterio do avaliador que acompanhou o teste o mesmo foi
interrompido na presenccedila de SpO2 le 80 arritmias cardiacuteacas ou resposta
anormal da pressatildeo arterial
332 Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (MAHLER e WELLS 1988) classificando os pacientes em um
dos cinco niacuteveis
333 Avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca
19
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram previamente orientados para
que os seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste
natildeo ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
sentada (numa cadeira comum confortaacutevel com membros inferiores apoiados
no chatildeo) e evitar movimentos desnecessaacuterios com os membros superiores e
inferiores Natildeo foi solicitada alteraccedilatildeo alguma no padratildeo respiratoacuterio durante o
registro
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado atraveacutes da utilizaccedilatildeo de um
frequenciacutemetro da marca Polar_ modelo S810ireg em repouso basal sendo
composto de 20 minutos de registro No frequenciacutemetro utilizado o cinto
transmissor detecta o sinal eletrocardiograacutefico batimento-a-batimento e o
transmite atraveacutes de uma onda eletromagneacutetica para o receptor de pulso Polar
na qual essa informaccedilatildeo eacute digitalizada exibida e arquivada Esse sistema
detecta a despolarizaccedilatildeo ventricular correspondente a onda R do
eletrocardiograma com uma frequumlecircncia de amostragem de 500 Hz e uma
resoluccedilatildeo temporal de 1 ms (MALLIANI et al 1991) Os arquivos de registro
foram transferidos para o Polar Precision Performance Software atraveacutes da
Interface Infrared ou IrDA que permite a troca bidirecional dos dados com um
microcomputador possibilitando a anaacutelise Em seguida os dados foram
exportados como texto e analisados pelo Software Kubius HRV Para tanto foi
desconsiderando os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos eselecionado o trecho de
maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de forma que o mesmo
apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos As variacircncias das seacuteries
de R-R foram avaliadas no domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia
(MALLIANI et al 1991)
No domiacutenio do tempo foram verificados os seguintes paracircmetros a
meacutedia dos intervalos R-R (RR) o desvio padratildeo dos intervalos R-R (SDNN)
raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos
R-R adjacentes (RMSSD) o nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem
mais do que 50ms (NN50) e o NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR (PNN50)
20
Para obtenccedilatildeo das variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram
analisados no formato da transformada raacutepida de Fourier (FFT) Apoacutes esse
remodelamento matemaacutetico foram obtidas as potecircncias absolutas nas
respectivas bandas de frequecircncias preacute-determinadas baixa frequecircncia (BF
004-015 Hz) e alta frequecircncia (AF 015-04 Hz) em valores absolutos e
unidades normalizadas que correspondem ao percentual do espectro total de
potecircncia subtraiacutedo do componente de muito baixa frequecircncia (MBF 0003-004
Hz) O componente BF foi utilizado como um iacutendice da atividade simpaacutetica o
componente AF como um iacutendice da atividade parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF
como o balanccedilo simpato-vagal
334 Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um
pneumotacoacutegrafo previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os
criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguiram o Consenso Brasileiro
de Espirometria (SBPT 1991) As seguintes variaacuteveis foram registradas CVF e
capacidade vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo
VEF1CVF Os dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em
porcentagem do previsto para a populaccedilatildeo brasileira (NEDER et al 1999)
Todos os pacientes realizaram as manobras antes e apoacutes broncodilatador
(salbutamol 400 g via inalatoacuteria) em cada visita exceto o grupo controle que
realizou apenas sem uso da medicaccedilatildeo
335 - Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (SINGH et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano onde uma
distacircncia de 10m eacute demarcada por dois cones inseridos 05m antes de cada
extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente gravados em um CD
Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao
som do bip triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve
andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um
minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade
de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade
21
maacutexima de 853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m
distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de
mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes
e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
336 - Anaacutelise estatiacutestica
Considerando a escassez de estudos em pacientes com BCQ a
amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF de
pacientes com DPOC em repouso (VOLTERRANI et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos
Para testar a normalidade dos dados foi utilizado o teste de Shapiro-
Wilk sendo que os dados que apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo
parameacutetrica foram expressos respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e
em mediana e intervalos interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes
bronquiectaacutesicos e o grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo
pareado e Mann-Whitney A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os
indicadores de capacidade pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado
no SWTI VO2pico e carga alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente
de correlaccedilatildeo de Pearson e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo
parameacutetricos respectivamente) Valores de p lt 005 foram considerados
significantes Para as anaacutelises foi utilizado o software SPSS for Windows
versatildeo 130 (SPSS Chicago IL)
337 - Consideraccedilotildees eacuteticas
Este projeto de pesquisa foi cadastrado na Plataforma Brasil conforme a
recomendaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Nove de
Julho sob nuacutemero de Certificado de Apresentaccedilatildeo para Apreciaccedilatildeo Eacutetica
(CAAE) 01059612100005511
22
CAPIacuteTULO 4 - RESULTADOS
41 Artigo
Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia natildeo-
fibrociacutestica
Os resultados descritos neste estudo demonstram a alteraccedilatildeo na
regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca de indiviacuteduos com BCQ sendo correlacionada
com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
23
Artigo
Tiacutetulo Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia
natildeo-fibrociacutestica
Tiacutetulo abreviado
Disfunccedilatildeo autonocircmica e bronquiectasia
24
RESUMO
Contextualizaccedilatildeo A disfunccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo estaacute presente
em diversas doenccedilas de repercussatildeo sistecircmica estando relacionada a eventos
cardiovasculares mau prognoacutestico e morte suacutebita Na bronquiectasia tambeacutem
considerada doenccedila sistecircmica esta disfunccedilatildeo ainda natildeo foi descrita Objetivo
Avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos bronquictaacutesicos
comparar com a de indiviacuteduos saudaacuteveis e correlacionaacute-la com a funccedilatildeo
pulmonar capacidade funcional e fiacutesica Meacutetodo Em duas visitas 26
pacientes com BCQ (10 homens 46plusmn15 anos VEF1 = 60plusmn 20 do previsto)
realizaram o Shuttle walking teste incremental (SWTI) teste de exerciacutecio
cardiopulmonar (TECP) espirometria e o registro da variabilidade da
frequecircncia cardiacuteaca (VFC) em repouso sendo o uacuteltimo comparado com o de 8
indiviacuteduos saudaacuteveis Resultados Os pacientes apresentaram reduccedilatildeo
significante do componente de alta frequecircncia (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p=
002 bronquiectaacutesicos vs controle respectivamente) aumento do baixa
frequecircncia (BF un) (61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) e da relaccedilatildeo entre os dois
componentes (BFAF) (p=002) em relaccedilatildeo aos saudaacuteveis Natildeo houve
correlaccedilatildeo da VFC com iacutendices de capacidade funcional e fiacutesica O
componente de AF se correlacionou positivamente com o volume expiratoacuterio
forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e com a relaccedilatildeo VEF1 capacidade vital
forccedilada (CVF) (r = 04 em ambos p = 002 e p= 001 respectivamente) Houve
correlaccedilatildeo negativa do BF e da relaccedilatildeo BFAF com o VEF1 (r= -04 p = 001 r
= 03 p = 005 respectivamente) e com o VEF1CVF (r= -05 p = 001 r = 04
p = 001 respectivamente) Houve correlaccedilatildeo negativa do RMSSD com o
balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001) Conclusatildeo Pacientes com
bronquiectasia apresentam pior regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em relaccedilatildeo aos
indiviacuteduos saudaacuteveis e a reduccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar estaacute relacionada agrave
disautonomia nestes pacientes com maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso
simpaacutetico
Palavras-chave bronquiectasia exerciacutecio avaliaccedilatildeo sistema nervoso
autocircnomo
25
ABSTRACT
Background Dysfunction of the autonomic nervous system is present in many
diseases of systemic effects and is associated with cardiovascular events
sudden death and poor prognosis In bronchiectasis considered a systemic
disease this dysfunction has not been described Objective To assess cardiac
autonomic regulation in bronchiectasis compared with the healthy subjects and
correlate it with the lung function functional and physical capacity Method In
two visits 26 patients with BCQ (10 men 46 plusmn 15 years FEV1 60 plusmn 20
predicted) underwent shutle incremental walking test (SIWT) a maximal
cardiopulmonary exercise test (CPET) spirometry and registration of heart rate
variability (HRV) at rest the latter being compared with 8 healthy subjects
Results Patients showed significant reduction in the high frequency
component (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p= 002 bronchiectasis vs healthy
respectively) increasing in the low frequency component frequency (BF un)
(61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) and in relationship between the two components
(BFAF) (p=002) compared with healthy subjects There was no correlation
between HRV indices with functional and physical ability The component of AF
was positively correlated with forced expiratory volume in first second (FEV1)
and the FEV1 ratio forced vital capacity (FVC) (r = 04 em ambos) There was
a negative and significant correlation between the LF and the LF HF ratio with
FEV1 (r = 04 and 03 respectively) and the FEV1FVC (r = 05 and 04
respectively) There was a negative correlation between RMSSD and
sympathovagal balance Conclusion Patients with BCQ have worse cardiac
autonomic regulation in relation to healthy subjects and the reduction in lung
function is related to autonomic dysfunction in these patients with increased
activation of the sympathetic nervous system
Key word bronchiectasis exercise evaluation autonomic nervous system
26
INTRODUCcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
caracterizada pela dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente (Barker 2002
McGuinness 2002) que culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e
manifestaccedilotildees extrapulmonares A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares
em doenccedilas pulmonares eacute comum e as anormalidades do sistema nervoso
autocircnomo (SNA) causadas por este envolvimento podem levar a arritmias
cardiacuteacas e morte suacutebita (Handa et al 2012) Apesar de ser uma doenccedila
crocircnica com repercussotildees sistecircmicas a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA
tem sido subestimada em adultos com BCQ no entanto alguns fatores
extrapulmonares incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo
inatividade fiacutesica e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta
disfunccedilatildeo nesta populaccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis (Bergin et al 2013 Guran et al
2007) podendo promover inflamaccedilatildeo sistecircmica como sugerida na doenccedila
pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (Sin et al 2003) e elevar os niacuteveis de
marcadores de estresse oxidativo (Wood et al 2005 Oliveira et al 2013 Bartoli
et al 2011) Assim como evidenciado em humanos saudaacuteveis (Sajadieh et al
2004) e na insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva o aumento destes marcadores
pode estar associado agrave hiperatividade simpaacutetica (Andreas et al 2005 Kishi e
Hirooka 2012) e a um consequente aumento do risco cardiovascular (Tidker et
al 2000) Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar (King et al 2010) proporcionando maior mortalidade devido agrave
hipoxemia e a hipercapnia (Onen et al 2007) Tais fatores estatildeo relacionados agrave
hiperatividade simpaacutetica tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis (Tamisier et al 2005)
quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (Scalvini et al 1999 Volterrani et al
1994)
Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo muito presente na BCQ (Kolbe et
al 1998) determina alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio no repouso e durante o
exerciacutecio fiacutesico com um padratildeo de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial somado agrave
27
dispneia (Koulouris et al 2003 OrsquoLeary et al 2002) o que favorece a adoccedilatildeo
de um estilo de vida sedentaacuterio e o descondicionamento fiacutesico A influecircncia do
padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (Eckberg e Orshan 1977)
sabe-se que mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a respiraccedilatildeo sob carga restritiva
estimula os barorreceptores induzindo alteraccedilotildees no sistema nervoso
autonocircmico (Calabrese et al 2000) Em pacientes com DPOC jaacute foi constatado
que a hiperventilaccedilatildeo estimula o sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo
parassimpaacutetica (Rauoach et ak 2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta
sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente na BCQ somada agrave inatividade
contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem a presenccedila
de disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo
simpaacutetica que representa importante risco cardiovascular Nesse sentido a
anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) eacute uma excelente medida
da regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por refletir a interaccedilatildeo de deferentes fatores
que desencadeiam influecircncia do SNA sobre este sistema (Joaquim et al 2005)
aleacutem de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel em
pneumopatas (Bartels et al 2004) Haacute muito tempo sabe-se que a reduccedilatildeo da
VFC estaacute associada com mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005) e aumento da
mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (Tsuji et al 994) No entanto que
seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou se haacute disfunccedilatildeo
autonocircmica em pacientes com BCQ Neste contexto este estudo foi delineado
para avaliar a variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca de adultos bronquiectaacutesicos
comparando-a com de indiviacuteduos saudaacuteveis e contrastando-a com iacutendices de
capacidade fiacutesica funcional e de funccedilatildeo pulmonar
MATERIAL E MEacuteTODOS
Amostra
Os pacientes foram avaliados de forma aleatoacuteria eram participantes de
um estudo recente realizado pelo nosso grupo de pesquisa sendo previamente
encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das
Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
(HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente
28
estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave
participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de
exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma
DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia de oxigecircnio no
repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e portadores de
doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a realizaccedilatildeo
dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle constituiacutedo por
indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser tabagista e natildeo praticar
atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os mesmos descritos para o
grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido
Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado realizado no Laboratoacuterio de
Fisiologia da Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE A figura 1 conteacutem os
detalhes da composiccedilatildeo da amostra e o fluxograma do protocolo Os
voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar e o
registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
Figura 1 - Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo
29
Avaliaccedilotildees
Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com procedimentos
teacutecnicos criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguindo o Consenso
Brasileiro de Espirometria (SBPT 2002) Foram registradas CVF e capacidade
vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF Os
dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do
previsto para a populaccedilatildeo brasileira (Neder et al 1999)
Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (Mahler e Wells 1988) classificando os pacientes em um dos
cinco niacuteveis
Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
Foi realizado em cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg
LODE BV Medical Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um
sistema composto por moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de
fluxoanalisador de ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg
(Medical Graphics Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de
carga (5 a 15 wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o
niacutevel de atividade fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo
ajustado para que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8
e 12 minutos (Buchfuher et ak 1983)
Avaliaccedilatildeo da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram orientados para que os
seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste natildeo
ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
30
sentada evitando movimentos com os membros superiores e inferiores Natildeo foi
solicitada alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio durante
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado com um frequenciacutemetro da
marca Polar_ modelo S810i em repouso sendo composto de 20 minutos de
registro Os dados foram exportados como texto e analisador pelo Software
Kubius HRV Para tanto foram excluiacutedos os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos e
selecionado o trecho de maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de
forma que o mesmo apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos
(Figura 2) As variacircncias das seacuteries de R-R foram avaliadas no domiacutenio do
tempo e no domiacutenio da frequecircncia (Malliani et al 1991) Para obtenccedilatildeo das
variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram analisados no formato da
transformada raacutepida de Fourier (FFT) O componente BF foi utilizado como um
iacutendice da atividade simpaacutetica o componente AF como um iacutendice da atividade
parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF como o balanccedilo simpatovagal
Figura 2 Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R
Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (Singh et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano com
distacircncia de 10m demarcada por cones inseridos 05m antes das
extremidades O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros gravados em um CD Ao som de
bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao som do bip
triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve andar mais
raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um minuto cada
sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade de 18 Kmh
31
que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade maacutexima de
853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m distante do
cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de mal estar
lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou precordialgia A
FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes e
imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
Anaacutelise estatiacutestica
A amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF
de pacientes com DPOC em repouso (Volterrani et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos
dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk sendo que os dados que
apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo parameacutetrica foram expressos
respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e em mediana e intervalos
interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes bronquiectaacutesicos e o
grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo pareado e Mann-Whitney
A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os indicadores de capacidade
pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado no SWTI VO2pico e carga
alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson
e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo parameacutetricos respectivamente)
Valores de p lt 005 foram considerados significantes
RESULTADOS
Foram avaliados 26 pacientes com BCQ (10 homens) e oito
indiviacuteduos para o grupo controle (2 homens) com caracteriacutesticas semelhantes
ao grupo em relaccedilatildeo agrave idade gecircnero peso e altura Foram excluiacutedos seis
pacientes um por natildeo aderir ao programa dois por apresentarem piora do
quadro sintomaacutetico no periacuteodo das avaliaccedilotildees um por natildeo entender a
32
realizaccedilatildeo adequada dos testes propostos e dois por necessitarem de
oxigenaccedilatildeo suplementar durante o SWTI e o TECP As caracteriacutesticas basais
dos participantes estatildeo dispostas na tabela 1 Conforme o esperado o grupo
controle apresentou funccedilatildeo pulmonar normal sendo estatisticamente maior que
dos indiviacuteduos bronquiectaacutesicos
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca o componente
de AF em un foi estatisticamente menor no grupo com BCQ enquanto que o
iacutendice de BF em un e o balanccedilo simpatovagal foram significantemente
maiores nesses indiviacuteduos em relaccedilatildeo ao grupo controle Os demais desfechos
no domiacutenio da frequecircncia e as variaacuteveis no domiacutenio do tempo natildeo
apresentaram diferenccedila estatisticamente significante entre os dois grupos
(tabela 2)
A diferenccedila na mediana do balanccedilo simpatovagal entre o grupo
bronquiectaacutesico e o saudaacutevel estaacute representada na figura 3
Os paracircmetros de capacidade fiacutesica (VO2 e carga maacutexima no TECP) e o
de capacidade funcional (DSWTI) avaliados natildeo apresentaram correlaccedilatildeo
estatisticamente significante com a VFC dos pacientes avaliados No entanto
os desfechos de funccedilatildeo pulmonar VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF se
correlacionaram positivamente com a variaacutevel que reflete o tocircnus vagal (AF
un) (C e D na figura 4) enquanto que o iacutendice de atividade simpaacutetica (BF un)
(A e B na figura 4) e o balanccedilo simpatovagal (E e F na figura 4) apresentaram
correlaccedilatildeo negativa com os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
Houve correlaccedilatildeo negativa moderada entre o desfecho em domiacutenio do
tempo RMSSD com o balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001)
33
Tabela 1 Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo pulmonar
dispneia e capacidade de exerciacutecio
Variaacuteveis BCQ (n=26) Controle (n=8)
Idade anos 46 plusmn 15 38 plusmn 6
IMC kgm2 25 plusmn 54 24 plusmn 4
MRC 2 (2 - 3) -
Funccedilatildeo pulmonar
CI litros 19 plusmn 07 -
CI do previsto 79 plusmn 20 -
CVF litros 26 plusmn 09 34 plusmn 07
CVF do previsto 74 plusmn 18 96 plusmn 11
VEF1 litros 16 plusmn 07 29 plusmn 05
VEF1 do previsto 60 plusmn 20 99 plusmn 15
VEF1CVF 64 plusmn 14 92 plusmn 10
Capacidade funcional
DSWTI m 492 plusmn 137 -
DSWTI previsto 52 plusmn 16 -
Capacidade de exerciacutecio
Cargawatt 87 plusmn 42 -
Carga previsto 76 plusmn 22 -
VO2 mlkgmin 19 plusmn 7 -
VO2 previsto 66 plusmn 18 -
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) IMC iacutendice de massa corpoacuterea CI capacidade inspiratoacuteria CVF capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada DSTI distacircncia do Shuttle teste incremental VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio m metro kgm2 kilograma por metro quadrado mlkgmin mililitro por quilo por minuto p lt 05
34
Tabela 2 Dados da VFC no repouso
Variaacuteveis BCQ (n = 26) Controle (n = 8) P
RR ms 779 plusmn126 843 plusmn 139 023
SDNN ms 39 plusmn 15 46 plusmn 13 022
RMSSD ms 26 plusmn 15 32 plusmn 10 026
NN50 33 (2 - 110) 47 (16 - 81) 074
PNN50 ms 9 plusmn 12 13 plusmn 9 037
Total ms2 1795 plusmn 1480 2047 plusmn 1442 068
BF ms 397 (198 - 596) 412 (183 - 623) 095
BF un 61 plusmn 13 47 plusmn 15 002
AF ms 362 (111 - 416) 459 (232 - 595) 014
AF un 38 plusmn 14 53 plusmn 15 002
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) RR Intervalo R-R SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR BF baixa frequecircncia AF alta frequecircncia ms milissegundos nu unidades normalizadas
Figura 3 Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com BCQ e controle
35
Figura 4 Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca e
os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
36
Discussatildeo
Este eacute um estudo ineacutedito pois demonstra que indiviacuteduos com BCQ
apresentam comprometimento da modulaccedilatildeo autonocircmica em relaccedilatildeo a
indiviacuteduos saudaacuteveis o que pocircde ser observado pela diferenccedila no balanccedilo
simpatovagal e pela maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico nos
indiviacuteduos avaliados Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro
estudo a avaliar a VFC na BCQ com a hipoacutetese de que as alteraccedilotildees intra e
extrapulmonares presentes nesta doenccedila corroboram em menor regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular o que de fato foi demonstrada em nossa amostra
A disfunccedilatildeo autonocircmica cardiovascular tem sido evidenciada em
diversas doenccedilas sistecircmicas como a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
(ANDREAS et al 2005) a hipertensatildeo arterial (Menezes et al 2004) e a
DPOC Haacute evidecircncias de que a BCQ tambeacutem eacute uma doenccedila sistecircmica cujo
comprometimento natildeo extingue a possibilidade do desenvolvimento de
desregulaccedilatildeo autonocircmica assim como nas outras patologias Em nosso estudo
a estimulaccedilatildeo vagal considerada um agente protetor cardiovascular
(SHWARTZ et al 1981) apresentou-se reduzida nos indiviacuteduos com BCQ em
relaccedilatildeo ao controle (AF nu = 38 vs 53 p= 002) Essa comparaccedilatildeo tem sido
realizada tambeacutem em outras doenccedilas pulmonares crocircnicas como no estudo de
Volterrani 1994) com 31 indiviacuteduos com DPOC (VEF1 52 do previsto)
Entretanto apesar da pouca diferenccedila no nuacutemero de indiviacuteduos avaliados em
relaccedilatildeo ao nosso estudo curiosamente o iacutendice de AF foi maior nos pacientes
do que no grupo controle (44 vs 28 nu respectivamente) sendo mais elevado
tambeacutem se comparada agrave do nosso grupo de BCQ Apesar disso na anaacutelise no
domiacutenio do tempo o SDNN dos indiviacuteduos com DPOC foi significantemente
menor em relaccedilatildeo aos controles o que natildeo foi observado no nosso estudo
sugerindo que o efeito do comprometimento cardiovascular dessas doenccedilas na
VFC podem ser demostrados de forma distinta entretanto continuamente
sugere hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico
Outro importante achado cliacutenico do nosso estudo eacute que a VFC na BCQ
estaacute relacionada ao comprometimento pulmonar A reduccedilatildeo do componente
vagal associada agrave piora progressiva da funccedilatildeo pulmonar em pacientes com
37
DPOC natildeo eacute novidade atualmente Em estudo recente Beacutedard et al (2010)
observaram correlaccedilatildeo positiva entre o VEF1 e a banda de AF (r= 034 p=003)
em 40 indiviacuteduos com DPOC estaacutevel Importante ressaltar que em nosso
estudo os pacientes com BCQ apresentaram maior coeficiente de correlaccedilatildeo
entre essas variaacuteveis (r= 040 p=002) Embora a BCQ tambeacutem seja uma
doenccedila obstrutiva crocircnica o balanccedilo simpatovagal em nossa amostra foi menor
em relaccedilatildeo ao referido estudo (16 vs 26) esta diminuiccedilatildeo tambeacutem foi
observada em comparaccedilatildeo a outro estudo com DPOC (Volterrani 1994) no
qual apesar de os indiviacuteduos terem funccedilatildeo pulmonar semelhante agrave do nosso
estudo (52 vs 60 do previsto) a relaccedilatildeo BFAF tambeacutem era mais alta no
repouso (26) Acreditamos que este fato seja devido a algumas caracteriacutesticas
peculiares dos pacientes sendo na DPOC a populaccedilatildeo mais idosa e
geralmente com maior tempo de comprometimento pulmonar do que na BCQ o
que pode estar relacionado com pior regulaccedilatildeo autonocircmica na DPOC
Outros autores correlacionaram a VFC com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
e gravidade da doenccedila Em estudo piloto recente (Corbo et al 2012) realizado
com 30 portadores de DPOC o SDNN correlacionou-se com o iacutendice BODE
(p= 002) e com iacutendices de obstruccedilatildeo e hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (r = 047 p =
0007) e o componente de atividade simpaacutetica (BF) tambeacutem esteve
relacionado com o aumento da gravidade da doenccedila (r = 043 p = 0017) Em
adultos asmaacuteticos (Luft 2012) observou-se um incremento no componente de
BF (r= 029 p=0004) reduccedilatildeo do iacutendice de atividade vagal (r= -030 p= 0002)
e piora do balanccedilo simpatovagal (r= 029 p= 005) conforme o aumento no
escore do teste de controle da asma Em concordacircncia a esses achados
observamos em nossa amostra que quanto pior o VEF1 e a relaccedilatildeo
VEF1CVF maior eacute o predomiacutenio do sistema nervoso simpaacutetico e o balanccedilo
simpatovagal e menor eacute o componente representativo do sistema nervoso
parassimpaacutetico sendo o niacutevel de correlaccedilatildeo do nosso estudo similar ao dos
estudos supracitados
Diferentemente no estudo de Camillo et al (2008) com 31 pacientes
com DPOC natildeo houve correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis da VFC tanto no domiacutenio
do tempo e da frequecircncia com o iacutendice BODE ou com a funccedilatildeo pulmonar a
piora da VFC foi correlacionada agrave atividade fiacutesica na vida diaacuteria agrave qualidade de
38
vida e agrave composiccedilatildeo corporal Essa diferenccedila nos resultados pode ser atribuiacuteda
agrave pior obstruccedilatildeo na amostra de pacientes com DPOC no estudo de Camillo et
al em relaccedilatildeo agrave nossa amostra (46XX do previsto vs 60 XX do previsto)
Uma semelhanccedila dos nossos resultados com esse estudo foi a ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre os desfechos de capacidade fiacutesica com a VFC muito embora
no estudo de Camillo et al foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos e
em nosso estudo utilizamos o shuttle walking teste e teste em cicloergocircmetro
Sabe-se que a VFC estaacute relacionada ao niacutevel de atividade fiacutesica
(Buchheit et al 2005) e como jaacute evidenciado por Camargo (2012) os baixos
niacuteveis de atividade fiacutesica na vida diaacuteria eacute um dos determinantes da capacidade
aeroacutebia desses indiviacuteduos Em nosso estudo apesar de natildeo ter sido observada
a correlaccedilatildeo entre essas avaliaccedilotildees eacute importante ressaltar que tanto a
alteraccedilatildeo na VFC quanto uma reduccedilatildeo na capacidade aeroacutebia (VO2 e carga
maacutexima no cicloergocircmetro de 66XX e 76XX do previsto respectivamente)
e da capacidade funcional (DSWTI 52XX do previsto) estaacute presente em
nossa amostra Portanto acreditamos que o fato de esses dados natildeo terem
sido correlacionados se deve em partes agrave reduzida faixa etaacuteria dos nossos
pacientes o que pode ser considerado como agente protetor da regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca natildeo sendo suficientemente comprometida a ponto de
demonstrar efeitos em testes de capacidade fiacutesica Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao
exerciacutecio em pacientes bronquiectaacutesicos no geral se deve em grande
proporccedilatildeo agrave restriccedilatildeo pulmonar e muscular e posteriormente ao componente
cardiacuteaco
Finalmente este estudo tambeacutem mostrou que a hiperatividade
simpaacutetica foi evidenciada apenas na anaacutelise do domiacutenio do tempo (AF BF e
BFAF) Entretanto ao analisarmos os registros de VFC comparando os iacutendices
em domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia observamos que houve
correlaccedilatildeo negativa entre o RMSSD iacutendice de atividade vagal com o balanccedilo
simpatovagal (p lt 0001) o que eacute esperado de dados fisioloacutegico (ESC e
NAS1993) complementando a veracidade dos nossos registros aleacutem de que
nossos desfechos no domiacutenio da frequecircncia satildeo variaacuteveis fortemente
representativas da influecircncia simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
4
RESUMO
Introduccedilatildeo A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e
debilitante com fatores extrapulmonares que sugerem presenccedila de disfunccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular no entanto que seja de nosso conhecimento natildeo
haacute estudos que avaliaram a funccedilatildeo autonocircmica desses indiviacuteduos Objetivo
Avaliar a funccedilatildeo autonocircmica de pacientes com BCQ clinicamente estaacuteveis e
correlacionaacute-las com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e
aeroacutebia Meacutetodo Foram estudados paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica
cardiacuteaca pela variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) de 26 pacientes com
diagnoacutestico de BCQ sendo comparados com indiviacuteduos saudaacuteveis e
contrastados com iacutendices de capacidade pulmonar funcional e fiacutesica
respectivamente pela espirometria shuttle walking teste incremental (SWTI) e
teste de exerciacutecio cardiopulmonar maacuteximo (TECP) Resultados Os pacientes
apresentaram reduccedilatildeo significante do componente de alta frequecircncia (AF un)
(38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p= 002) e aumento do de baixa frequecircncia (BF un) (61 plusmn
13 vs 47 plusmn 15 p= 002) e da relaccedilatildeo entre os dois componentes (BFAF)
(p=002) em relaccedilatildeo aos saudaacuteveis Natildeo houve correlaccedilatildeo da VFC com iacutendices
de capacidade funcional e fiacutesica O componente de AF se correlacionou
positivamente com o volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e
com a relaccedilatildeo VEF1capacidade vital forccedilada (CVF) (r = 04 em ambos p =
002 e p=001 respectivamente) Enquanto que houve correlaccedilatildeo negativa e
significante do BF e da relaccedilatildeo BFAF com o VEF1 (r= - 04 p= 001 e r= 03
p= 005 respectivamente) e com o VEF1CVF (r= 05 p= 001 e r= 04 p= 001
respectivamente) Conclusatildeo Pacientes com BCQ apresentam pior regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis sendo que a
reduccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar estaacute relacionada agrave disautonomia nestes pacientes
com maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico
Palavras-chave bronquiectasia exerciacutecio avaliaccedilatildeo sistema nervoso
autocircnomo
5
ABSTRACT
Introduction Bronchiectasis (BCQ) is a chronic and debilitating respiratory
disease with extrapulmonary factors that suggest the presence of
cardiovascular autonomic dysfunction however based in our knowledge there
are no studies assessing autonomic function of these patients Objectives To
assess the autonomic function in patients with clinically stable BCQ and
correlate them with pulmonary function indices functional and aerobic capacity
Method Parameters of cardiac autonomic regulation were studied by heart
rate variability (HRV) in 26 patients with BCQ being compared with healthy
individuals and contrasted with rates of lung functional and physical capacity
rates respectively by spirometry incremental shuttle walking test (ISWT) and
maximal cardiopulmonary exercise test (CPET) Results The patients showed
significant reduction in the high frequency component (HF nu) (38 plusmn 14 vs 53
plusmn 15 p= 002) and increased in low frequency (LF nu) (61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p=
002) and in the relationship between the two components (LFHF) (p=002)
compared to healthy There was no correlation between HRV indices with
functional and physical capacity The component of HF was positively
correlated with forced expiratory volume in first second (FEV1) and the ratio
FEV1 forced vital capacity (FVC) (r = 04 for both) While there was a negative
and significant correlation between LF and LF HF with FEV1 (r = 04 and 03
respectively) and the FEV1FVC (r = 05 and 04 respectively) Conclusion
BCQ patients have worse cardiac autonomic regulation in relation to healthy
subjects and the reduction in lung function is correlated to autonomic
dysfunction in these patients with increased activation of the sympathetic
nervous system
Keywords bronchiectasis exercise evaluation autonomic nervous system
6
SUMAacuteRIO
DEDICATOacuteRIA2
AGRADECIMENTOS3
RESUMO4
ABSTRACT5
SUMAacuteRIO6
LISTA DE TABELAS7
LISTA DE FIGURAS8
LISTA DE ABREVIATURAS9
CAPIacuteTULO 1 ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO11
CAPIacuteTULO 2 ndash OBJETIVOS16
21 ndash Objetivo Geral16
22 ndash Objetivo Especiacutefico16
CAPIacuteTULO 3 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS17
CAPIacuteTULO 4 ndash RESULTADOS22
41 - Artigo - Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com
bronquiectasia natildeo-fibrociacutestica23
5 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS44
6 ndash REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS45
ANEXO
Anexo 1 Termo de Consentimento para Participaccedilatildeo em Pesquisa
Cliacutenica50
7
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 (Artigo) Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo
pulmonar dispneia e capacidade de exerciacutecio33
Tabela 2 (Artigo) Dados da VFC no repouso34
8
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 (Artigo) Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo28
Figura 2 (Artigo) Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R30
Figura 3 (Artigo) Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com
BCQ e controle34
Figura 4 (Artigo) Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da
frequecircncia cardiacuteaca e os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar35
9
LISTA DE ABREVIATURAS
g Microgramas
AF Alta frequecircncia
BCQ Bronquiectasia
BF Baixa frequecircncia
CI Capacidade inspiratoacuteria
CO2 Dioacutexido de carbono
CVF Capacidade vital forccedilada
CVL Capacidade vital lenta
DPOC Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica
DSTI Distacircncia do Shuttle teste incremental
FC Frequecircncia cardiacuteaca
FFT Formato da transformada raacutepida de Fourier
h Hora
Hz Hertz
IL Interleucinas
Km Quilocircmetro
L Litro
m Metro
MBF Muito baixa frequecircncia
ml Mililitro
MRC Medical Research Council
ms Milissegundos
NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms
NP Nuacutemero de passos
O2 Oxigecircnio
PA Pressatildeo arterial
PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total RR
10
RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes
ROS Espeacutecies reativas de oxigecircnio
RR Intervalo R-R
s Segundo
SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R
SNA Sistema nervoso autocircnomo
SpO2 Saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio
SWTI Shuttle walking teste incremental
TECP Teste de exerciacutecio cardiopulmonar maacuteximo
TNF-alfa Fator de necrose tumoral-alfa
VCO2 Produccedilatildeo de dioacutexido de carbono
VE Ventilaccedilatildeo minuto
VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo
VFC Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
VO2 Consumo de oxigecircnio
VT Volume corrente
11
CAPIacuteTULO 1 ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
definida como presenccedila de dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente
(BARKER 2002) devido a muacuteltiplas etiologias A causa mais comum eacute a
ocorrecircncia de um processo contiacutenuo de infecccedilatildeo e inflamaccedilatildeo que promove o
espessamento das paredes brocircnquicas destruiccedilatildeo da camada de elastina e
substituiccedilatildeo do epiteacutelio ciliar resultando na broncomalaacutecia podendo ser
causada tambeacutem por outras condiccedilotildees que predispotildeem a infecccedilotildees como
imunodeficiecircncia e alteraccedilotildees congecircnitas (McGUINNESS et al 2002) As
alteraccedilotildees morfoloacutegicas podem ser notadas na tomografia computadorizada
(NEVES et al 2011) que demonstra o espessamento e dilataccedilatildeo da parede
brocircnquica (diacircmetro interno maior do que o da arteacuteria pulmonar adjacente)
Tais alteraccedilotildees culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar representada pela
reduccedilatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) (GARCIA et
al 2007) eou da relaccedilatildeo VEF1Capacidade vital forccedilada (VEF1CVF)
(BARKER 2002) e pelo desenvolvimento de distuacuterbios ventilatoacuterios restritivos e
obstrutivos agrave espirometria
Interessante ressaltar que os portadores de BCQ assim como na
doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (DOURADO et al 2006)
comumente apresentam manifestaccedilotildees extrapulmonares significativas
Segundo o estudo de Ozalp et al (2012) pacientes com BCQ apresentam
reduccedilatildeo da resistecircncia muscular perifeacuterica da capacidade de exerciacutecio e da
densidade oacutessea aleacutem disso esses indiviacuteduos desenvolvem alteraccedilotildees
sistecircmicas que de modo preocupante culminam em maior risco cardiovascular
em relaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo saudaacutevel (GALE et al 2012)
A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares em doenccedilas pulmonares eacute
comum e as anormalidades do sistema nervoso autocircnomo (SNA) causadas
por este envolvimento podem levar a arritmias cardiacuteacas e morte suacutebita
(HANDA et al 2012) Em diversas doenccedilas crocircnicas como diabetes
hipertensatildeo e insuficiecircncia cardiacuteaca estudos relacionam o desenvolvimento de
doenccedila cardiovascular com a disfunccedilatildeo autonocircmica indicando maior ativaccedilatildeo
simpaacutetica (VAN GESTEL 2012) e outros estudos demonstram que a atividade
12
vagal reduz a incidecircncia de arritmias relacionadas agrave isquemia miocaacuterdica
(SHWARTZ et al 1981) Na BCQ a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA ateacute o
momento natildeo tem sido estudada No entanto alguns fatores extrapulmonares
incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo inatividade fiacutesica
e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta disfunccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis Em estudo recente (BERGIN et
al 2013) foram evidenciados niacuteveis elevados de marcadores inflamatoacuterios no
lavado broncoalveolar desses pacientes quando comparados com controles
saudaacuteveis incluindo neutroacutefilos metalanoproteinases 2 e 9 e interleucinas (IL)
8 18 10 e 4 Interessantemente em estudo realizado com crianccedilas
bronquiectaacutesicas estaacuteveis os niacuteveis de IL-8 tiveram correlaccedilatildeo com escores de
sintomas e nesta mesma amostra foram observados niacuteveis elevados de fator
de necrose tumoral-alfa (TNF-alfa) (GURAN et al 2007) Eacute plausiacutevel que assim
como sugerido na DPOC (SIN e MAN 2003) essas citocinas inflamatoacuterias
possam migrar promovendo inflamaccedilatildeo sistecircmica e que como evidenciado
em humanos saudaacuteveis (SAJADIEH et al 2004) na insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva o aumento destes marcadores esteja associado agrave hiperatividade
simpaacutetica (ANKER et al 1999 ANDREAS et al 2005) e ao aumento do risco
cardiovascular (RIDKER et al 2000)
Aleacutem disto o constante aumento de citocinas inflamatoacuterias causado pela
inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas pode provocar uma liberaccedilatildeo prolongada
de espeacutecies reativas de oxigecircnio (ROS) e elevar os niacuteveis de marcadores de
estresse oxidativo (LOUKIDES et al 2002 WOOD et al 2005) Em estudo
recente com 90 portadores de BCQ Oliveira e colaboradores (2013)
demonstraram aumento desses biomarcadores plasmaacutetico e intracelular
comparados com controles saudaacuteveis Em concordacircncia com esses achados
Bartoli e colaboradores (2011) evidenciaram aumento significante de
malondialdeiacutedo (tambeacutem marcador de estresse oxidativo) no condensado
expiratoacuterio de pacientes com doenccedilas pulmonares incluindo BCQ Vale
ressaltar que na insuficiecircncia cardiacuteaca haacute evidecircncias que o estresse oxidativo
desempenha papel importante na estimulaccedilatildeo simpaacutetica anormal (KISHI et al
2012) e em modelos experimentais hipertensos foi sugerido que a reduccedilatildeo
13
crocircnica de ROS estaacute associada agrave inibiccedilatildeo do componente simpaacutetico (OGAWA
et al 2012)
Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar como demonstrado num estudo longitudinal realizado por
King et al (2010) no qual foi observado um decliacutenio progressivo de 29 ao
ano na capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono em adultos portadores
desta doenccedila Esta alteraccedilatildeo das trocas gasosas pulmonares pode
consequentemente levar agrave presenccedila de dois dos principais fatores relacionados
agrave mortalidade em BCQ que satildeo a hipoxemia e a hipercapnia (ONEN et al
2007)
Os efeitos da hipoxemia e da hipercapnia sobre o sistema cardiovascular
em pacientes bronquiectaacutesicos ainda natildeo foram amplamente estudados No
entanto Onen et al (2007) ao avaliar prospectivamente a sobrevida e os fatores
preditivos de mortalidade na BCQ observaram que dentre os natildeo
sobreviventes 75 eram hipercaacutepnicos enquanto que apenas 17 dos
sobreviventes estavam nesta condiccedilatildeo sugerindo que pacientes com
hipercapnia crocircnica tecircm um prognoacutestico pior do que pacientes com
normocapnia Da mesma forma ainda neste estudo a reduccedilatildeo da pressatildeo
arterial de oxigecircnio apresentou associaccedilatildeo com a mortalidade dos pacientes
analisados
Segundo Van Gestel et al (2010) a hipoxemia age principalmente sobre
quimiorreceptores perifeacutericos enquanto que a hipercapnia estimula
predominantemente os quimiorreceptores centrais Em paralelo a esta
afirmaccedilatildeo diversos estudos evidenciam a presenccedila de hiperatividade simpaacutetica
tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis expostos a hipoxemia (TAMISIER et al 2005
HEINDL et al 2001) quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (SCALVINI et al
1999 VOLTERRANI et al 1994 STEIN et al 1998) Portanto eacute provaacutevel que
em pacientes com BCQ os menores niacuteveis de oxigecircnio arterial influenciem
negativamente a modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca
Em relaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica eacute possiacutevel que a dispneia e fadiga
comumente referidas pelos pacientes com BCQ (OrsquoLEARY et al 2002)
14
conduzem agrave reduccedilatildeo da capacidade de realizar atividades de vida diaacuteria
favorecendo o descondicionamento fiacutesico e um estilo de vida sedentaacuterio Em
estudo recente realizado em nosso grupo (CAMARGO 2012) 80 indiviacuteduos
bronquiectaacutesicos foram comparados a controles saudaacuteveis quanto agrave
capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade fiacutesica na vida diaacuteria
Os principais achados deste estudo eacute que pacientes com BCQ apresentaram
menor toleracircncia ao exerciacutecio menor forccedila muscular do principal muacutesculo da
deambulaccedilatildeo e alta prevalecircncia de inatividade fiacutesica esta uacuteltima demonstrada
pelo baixo nuacutemero de passos por dia (NPdia) sendo que 41 por cento da
amostra foi considerada inativa Interessantemente o NPdia foi um dos
determinantes da capacidade aeroacutebia desses indiviacuteduos Em anaacutelise de
indiviacuteduos saudaacuteveis com diferentes perfis de atividade fiacutesica evidenciou-se
maiores iacutendices de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) nos mais
fisicamente ativos quando comparados com indiviacuteduos com atividades de
baixo gasto energeacutetico (BUCHHEIT et al 2005) podendo inferir que a
inatividade tambeacutem predispotildee a disfunccedilatildeo autonocircmica e a riscos
cardiovasculares
Como mencionado anteriormente a BCQ se apresenta na espirometria
alteraccedilatildeo do padratildeo ventilatoacuterio Importante ressaltar que embora o distuacuterbio
obstrutivo encontra-se na maioria dos pacientes distuacuterbios mistos ou restritivos
natildeo satildeo incomuns (KOLBE et al 1996 IP et al 1993) Em consequecircncia a
estas alteraccedilotildees a limitaccedilatildeo do fluxo aeacutereo eacute evidente ainda que em repouso
(KOULOURIS et al 2003) e durante o exerciacutecio fiacutesico eacute comum que os
indiviacuteduos desenvolvam uma caracteriacutestica de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial
como consequecircncia da hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar e restriccedilatildeo da caixa toraacutecica
A influecircncia do padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (ECKBERG
et al 1977) sabe-se que alteraccedilotildees na pressatildeo intratoraacutecica satildeo transmitidas
para o coraccedilatildeo e grandes vasos podendo induzir respostas de barorreceptores
aoacuterticas (TYBERG et al 2000) e mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a
respiraccedilatildeo sob carga restritiva estimula estes barorreceptores induzindo
alteraccedilotildees no sistema nervoso autonocircmico (CALABRESE et al 2000) Em
pacientes com DPOC jaacute foi constatado que a hiperventilaccedilatildeo estimula o
sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo parassimpaacutetica (RAUPACH et al
15
2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente
na BCQ contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Outro fator que pode indiretamente alterar a regulaccedilatildeo autonocircmica sobre
o sistema cardiovascular em portadores de BCQ eacute o uso de broncodilatadores
Nos pacientes com padratildeo obstrutivo eacute comum o uso desta medicaccedilatildeo com
objetivo de reduzir os sintomas de dispneia por meio do aumento do diacircmetro
interno dos brocircnquios decorrente do estiacutemulo adreneacutergico local que pode
consequentemente otimizar o desempenho fiacutesico dos pacientes (JOAQUIM et
al 2005) No entanto eacute possiacutevel que a estimulaccedilatildeo dos receptores
adreneacutergicos cardiacuteacos ainda que pequena possa se somar aos efeitos
negativos dos distuacuterbios ventilatoacuterios e de troca gasosa na influecircncia sobre a
modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca Ou ao contraacuterio disto por reduzir o trabalho
ventilatoacuterio o uso de broncodilatadores pode amenizar os efeitos da
hiperventilaccedilatildeo durante o exerciacutecio
A anaacutelise VFC eacute uma excelente medida da regulaccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular por refletir a interaccedilatildeo de diferentes fatores que desencadeiam
influecircncia do SNA sobre o sistema cardiovascular (JOAQUIM et al 2005) aleacutem
de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel (BARTELS et al
2004) em pneumopatas Resumidamente a avaliaccedilatildeo da VFC consiste na
anaacutelise das flutuaccedilotildees dos intervalos entre os batimentos cardiacuteacos
consecutivos (intervalos R-R) utilizando aparelhos para Holter ou atraveacutes de
programas especiacuteficos que possibilitam a anaacutelise de uma seacuterie de iacutendices
relacionados agrave VFC em registros de curta duraccedilatildeo Tais iacutendices satildeo obtidos
pelo domiacutenio do tempo ou da frequecircncia e estatildeo relacionados com a atividade
simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca (ESC e NAS 1993)
Haacute muito sabe-se que a reduccedilatildeo da VFC estaacute associada com o
aumento da mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (TSUJI et al 1994) e
que a diminuiccedilatildeo da VFC representa mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005)
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem agrave presenccedila de
disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo simpaacutetica
No entanto que seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou
se haacute disfunccedilatildeo autonocircmica em pacientes com BCQ
16
CAPIacuteTULO 2 ndash OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Avaliar os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular no
repouso por meio da VFC em pacientes bronquiectaacutesicos clinicamente
estaacuteveis
22 Objetivos especiacuteficos
Comparar os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular de
pacientes bronquiectaacutesicos com os de indiviacuteduos saudaacuteveis
Verificar se os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular de
pacientes bronquiectaacutesicos se correlacionam com outras caracteriacutesticas
extriacutensecas desta doenccedila nos aspectos de funccedilatildeo pulmonar capacidade
funcional (distacircncia percorrida no SWTI) e capacidade de exerciacutecio (carga
maacutexima e consumo de oxigecircnio atingidos no teste ergoespiromeacutetrico em
cicloergocircmetro)
17
CAPIacuteTULO 3 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS
31 Amostra
Foram avaliados 26 pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de
Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico
de BCQ clinicamente estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro
semanas preacutevias agrave participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18
anos Os criteacuterios de exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias
associadas (asma DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia
de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e
portadores de doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a
realizaccedilatildeo dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle
constituiacutedo por indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser
tabagista e natildeo praticar atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os
mesmos descritos para o grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido da pesquisa na qual
o presente estudo estaacute inserido (Anexo 1)
32 Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado Cabe salientar que os
pacientes satildeo provenientes de um estudo recentemente realizado pelo nosso
grupo no Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de
Julho aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538)
portanto as avaliaccedilotildees foram realizadas em duas fases sendo a primeira
correspondente agraves avaliaccedilotildees realizadas durante a participaccedilatildeo dos pacientes
no referido estudo constando teste de exerciacutecio cardiopulmonar maacuteximo
(TECP) em e a segunda fase referente ao registro da VFC espirometria preacute e
poacutes-broncodilatador e um shuttle walking teste incremental (SWTI) Natildeo houve
necessidade de familiarizaccedilatildeo com o SWTI pois no estudo supracitado os
pacientes jaacute realizaram no miacutenimo duas vezes este teste
Os voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar
e o registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
18
33 Procedimentos
331 Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
A avaliaccedilatildeo da capacidade de exerciacutecio foi realizada em um
cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg LODE BV Medical
Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um sistema composto por
moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de fluxoanalisador de
ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg (Medical Graphics
Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de carga (5 a 15
wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o niacutevel de atividade
fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo ajustado de tal
forma que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8 e 12
minutos (BUCHFUHRER 1983)
Foram obtidos respiraccedilatildeo por respiraccedilatildeo consumo de oxigecircnio (VO2
mlmin) e produccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2 mlmin) ventilaccedilatildeo minuto
(VE Lmin) volume corrente (VT L) e equivalentes ventilatoacuterios para O2 e CO2
(VEVO2 VE VCO2) O traccedilado eletrocardiograacutefico a frequecircncia cardiacuteaca (FC)
e a saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio (SpO2) foram registrados continuamente e a
pressatildeo arterial (PA) a cada dois minutos de exerciacutecio Os escores de
percepccedilatildeo de dispneacuteia e fadiga de membros inferiores utilizando-se a escala
de Borg modificada (BORG 1992) foram avaliados no repouso e
imediatamente apoacutes a cessaccedilatildeo do exerciacutecio Os pacientes foram encorajados
a alcanccedilar exerciacutecio maacuteximo e orientados a interrompecirc-lo na presenccedila de mal
estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A criteacuterio do avaliador que acompanhou o teste o mesmo foi
interrompido na presenccedila de SpO2 le 80 arritmias cardiacuteacas ou resposta
anormal da pressatildeo arterial
332 Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (MAHLER e WELLS 1988) classificando os pacientes em um
dos cinco niacuteveis
333 Avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca
19
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram previamente orientados para
que os seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste
natildeo ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
sentada (numa cadeira comum confortaacutevel com membros inferiores apoiados
no chatildeo) e evitar movimentos desnecessaacuterios com os membros superiores e
inferiores Natildeo foi solicitada alteraccedilatildeo alguma no padratildeo respiratoacuterio durante o
registro
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado atraveacutes da utilizaccedilatildeo de um
frequenciacutemetro da marca Polar_ modelo S810ireg em repouso basal sendo
composto de 20 minutos de registro No frequenciacutemetro utilizado o cinto
transmissor detecta o sinal eletrocardiograacutefico batimento-a-batimento e o
transmite atraveacutes de uma onda eletromagneacutetica para o receptor de pulso Polar
na qual essa informaccedilatildeo eacute digitalizada exibida e arquivada Esse sistema
detecta a despolarizaccedilatildeo ventricular correspondente a onda R do
eletrocardiograma com uma frequumlecircncia de amostragem de 500 Hz e uma
resoluccedilatildeo temporal de 1 ms (MALLIANI et al 1991) Os arquivos de registro
foram transferidos para o Polar Precision Performance Software atraveacutes da
Interface Infrared ou IrDA que permite a troca bidirecional dos dados com um
microcomputador possibilitando a anaacutelise Em seguida os dados foram
exportados como texto e analisados pelo Software Kubius HRV Para tanto foi
desconsiderando os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos eselecionado o trecho de
maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de forma que o mesmo
apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos As variacircncias das seacuteries
de R-R foram avaliadas no domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia
(MALLIANI et al 1991)
No domiacutenio do tempo foram verificados os seguintes paracircmetros a
meacutedia dos intervalos R-R (RR) o desvio padratildeo dos intervalos R-R (SDNN)
raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos
R-R adjacentes (RMSSD) o nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem
mais do que 50ms (NN50) e o NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR (PNN50)
20
Para obtenccedilatildeo das variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram
analisados no formato da transformada raacutepida de Fourier (FFT) Apoacutes esse
remodelamento matemaacutetico foram obtidas as potecircncias absolutas nas
respectivas bandas de frequecircncias preacute-determinadas baixa frequecircncia (BF
004-015 Hz) e alta frequecircncia (AF 015-04 Hz) em valores absolutos e
unidades normalizadas que correspondem ao percentual do espectro total de
potecircncia subtraiacutedo do componente de muito baixa frequecircncia (MBF 0003-004
Hz) O componente BF foi utilizado como um iacutendice da atividade simpaacutetica o
componente AF como um iacutendice da atividade parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF
como o balanccedilo simpato-vagal
334 Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um
pneumotacoacutegrafo previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os
criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguiram o Consenso Brasileiro
de Espirometria (SBPT 1991) As seguintes variaacuteveis foram registradas CVF e
capacidade vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo
VEF1CVF Os dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em
porcentagem do previsto para a populaccedilatildeo brasileira (NEDER et al 1999)
Todos os pacientes realizaram as manobras antes e apoacutes broncodilatador
(salbutamol 400 g via inalatoacuteria) em cada visita exceto o grupo controle que
realizou apenas sem uso da medicaccedilatildeo
335 - Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (SINGH et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano onde uma
distacircncia de 10m eacute demarcada por dois cones inseridos 05m antes de cada
extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente gravados em um CD
Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao
som do bip triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve
andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um
minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade
de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade
21
maacutexima de 853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m
distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de
mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes
e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
336 - Anaacutelise estatiacutestica
Considerando a escassez de estudos em pacientes com BCQ a
amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF de
pacientes com DPOC em repouso (VOLTERRANI et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos
Para testar a normalidade dos dados foi utilizado o teste de Shapiro-
Wilk sendo que os dados que apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo
parameacutetrica foram expressos respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e
em mediana e intervalos interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes
bronquiectaacutesicos e o grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo
pareado e Mann-Whitney A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os
indicadores de capacidade pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado
no SWTI VO2pico e carga alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente
de correlaccedilatildeo de Pearson e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo
parameacutetricos respectivamente) Valores de p lt 005 foram considerados
significantes Para as anaacutelises foi utilizado o software SPSS for Windows
versatildeo 130 (SPSS Chicago IL)
337 - Consideraccedilotildees eacuteticas
Este projeto de pesquisa foi cadastrado na Plataforma Brasil conforme a
recomendaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Nove de
Julho sob nuacutemero de Certificado de Apresentaccedilatildeo para Apreciaccedilatildeo Eacutetica
(CAAE) 01059612100005511
22
CAPIacuteTULO 4 - RESULTADOS
41 Artigo
Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia natildeo-
fibrociacutestica
Os resultados descritos neste estudo demonstram a alteraccedilatildeo na
regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca de indiviacuteduos com BCQ sendo correlacionada
com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
23
Artigo
Tiacutetulo Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia
natildeo-fibrociacutestica
Tiacutetulo abreviado
Disfunccedilatildeo autonocircmica e bronquiectasia
24
RESUMO
Contextualizaccedilatildeo A disfunccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo estaacute presente
em diversas doenccedilas de repercussatildeo sistecircmica estando relacionada a eventos
cardiovasculares mau prognoacutestico e morte suacutebita Na bronquiectasia tambeacutem
considerada doenccedila sistecircmica esta disfunccedilatildeo ainda natildeo foi descrita Objetivo
Avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos bronquictaacutesicos
comparar com a de indiviacuteduos saudaacuteveis e correlacionaacute-la com a funccedilatildeo
pulmonar capacidade funcional e fiacutesica Meacutetodo Em duas visitas 26
pacientes com BCQ (10 homens 46plusmn15 anos VEF1 = 60plusmn 20 do previsto)
realizaram o Shuttle walking teste incremental (SWTI) teste de exerciacutecio
cardiopulmonar (TECP) espirometria e o registro da variabilidade da
frequecircncia cardiacuteaca (VFC) em repouso sendo o uacuteltimo comparado com o de 8
indiviacuteduos saudaacuteveis Resultados Os pacientes apresentaram reduccedilatildeo
significante do componente de alta frequecircncia (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p=
002 bronquiectaacutesicos vs controle respectivamente) aumento do baixa
frequecircncia (BF un) (61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) e da relaccedilatildeo entre os dois
componentes (BFAF) (p=002) em relaccedilatildeo aos saudaacuteveis Natildeo houve
correlaccedilatildeo da VFC com iacutendices de capacidade funcional e fiacutesica O
componente de AF se correlacionou positivamente com o volume expiratoacuterio
forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e com a relaccedilatildeo VEF1 capacidade vital
forccedilada (CVF) (r = 04 em ambos p = 002 e p= 001 respectivamente) Houve
correlaccedilatildeo negativa do BF e da relaccedilatildeo BFAF com o VEF1 (r= -04 p = 001 r
= 03 p = 005 respectivamente) e com o VEF1CVF (r= -05 p = 001 r = 04
p = 001 respectivamente) Houve correlaccedilatildeo negativa do RMSSD com o
balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001) Conclusatildeo Pacientes com
bronquiectasia apresentam pior regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em relaccedilatildeo aos
indiviacuteduos saudaacuteveis e a reduccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar estaacute relacionada agrave
disautonomia nestes pacientes com maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso
simpaacutetico
Palavras-chave bronquiectasia exerciacutecio avaliaccedilatildeo sistema nervoso
autocircnomo
25
ABSTRACT
Background Dysfunction of the autonomic nervous system is present in many
diseases of systemic effects and is associated with cardiovascular events
sudden death and poor prognosis In bronchiectasis considered a systemic
disease this dysfunction has not been described Objective To assess cardiac
autonomic regulation in bronchiectasis compared with the healthy subjects and
correlate it with the lung function functional and physical capacity Method In
two visits 26 patients with BCQ (10 men 46 plusmn 15 years FEV1 60 plusmn 20
predicted) underwent shutle incremental walking test (SIWT) a maximal
cardiopulmonary exercise test (CPET) spirometry and registration of heart rate
variability (HRV) at rest the latter being compared with 8 healthy subjects
Results Patients showed significant reduction in the high frequency
component (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p= 002 bronchiectasis vs healthy
respectively) increasing in the low frequency component frequency (BF un)
(61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) and in relationship between the two components
(BFAF) (p=002) compared with healthy subjects There was no correlation
between HRV indices with functional and physical ability The component of AF
was positively correlated with forced expiratory volume in first second (FEV1)
and the FEV1 ratio forced vital capacity (FVC) (r = 04 em ambos) There was
a negative and significant correlation between the LF and the LF HF ratio with
FEV1 (r = 04 and 03 respectively) and the FEV1FVC (r = 05 and 04
respectively) There was a negative correlation between RMSSD and
sympathovagal balance Conclusion Patients with BCQ have worse cardiac
autonomic regulation in relation to healthy subjects and the reduction in lung
function is related to autonomic dysfunction in these patients with increased
activation of the sympathetic nervous system
Key word bronchiectasis exercise evaluation autonomic nervous system
26
INTRODUCcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
caracterizada pela dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente (Barker 2002
McGuinness 2002) que culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e
manifestaccedilotildees extrapulmonares A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares
em doenccedilas pulmonares eacute comum e as anormalidades do sistema nervoso
autocircnomo (SNA) causadas por este envolvimento podem levar a arritmias
cardiacuteacas e morte suacutebita (Handa et al 2012) Apesar de ser uma doenccedila
crocircnica com repercussotildees sistecircmicas a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA
tem sido subestimada em adultos com BCQ no entanto alguns fatores
extrapulmonares incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo
inatividade fiacutesica e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta
disfunccedilatildeo nesta populaccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis (Bergin et al 2013 Guran et al
2007) podendo promover inflamaccedilatildeo sistecircmica como sugerida na doenccedila
pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (Sin et al 2003) e elevar os niacuteveis de
marcadores de estresse oxidativo (Wood et al 2005 Oliveira et al 2013 Bartoli
et al 2011) Assim como evidenciado em humanos saudaacuteveis (Sajadieh et al
2004) e na insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva o aumento destes marcadores
pode estar associado agrave hiperatividade simpaacutetica (Andreas et al 2005 Kishi e
Hirooka 2012) e a um consequente aumento do risco cardiovascular (Tidker et
al 2000) Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar (King et al 2010) proporcionando maior mortalidade devido agrave
hipoxemia e a hipercapnia (Onen et al 2007) Tais fatores estatildeo relacionados agrave
hiperatividade simpaacutetica tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis (Tamisier et al 2005)
quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (Scalvini et al 1999 Volterrani et al
1994)
Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo muito presente na BCQ (Kolbe et
al 1998) determina alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio no repouso e durante o
exerciacutecio fiacutesico com um padratildeo de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial somado agrave
27
dispneia (Koulouris et al 2003 OrsquoLeary et al 2002) o que favorece a adoccedilatildeo
de um estilo de vida sedentaacuterio e o descondicionamento fiacutesico A influecircncia do
padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (Eckberg e Orshan 1977)
sabe-se que mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a respiraccedilatildeo sob carga restritiva
estimula os barorreceptores induzindo alteraccedilotildees no sistema nervoso
autonocircmico (Calabrese et al 2000) Em pacientes com DPOC jaacute foi constatado
que a hiperventilaccedilatildeo estimula o sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo
parassimpaacutetica (Rauoach et ak 2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta
sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente na BCQ somada agrave inatividade
contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem a presenccedila
de disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo
simpaacutetica que representa importante risco cardiovascular Nesse sentido a
anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) eacute uma excelente medida
da regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por refletir a interaccedilatildeo de deferentes fatores
que desencadeiam influecircncia do SNA sobre este sistema (Joaquim et al 2005)
aleacutem de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel em
pneumopatas (Bartels et al 2004) Haacute muito tempo sabe-se que a reduccedilatildeo da
VFC estaacute associada com mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005) e aumento da
mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (Tsuji et al 994) No entanto que
seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou se haacute disfunccedilatildeo
autonocircmica em pacientes com BCQ Neste contexto este estudo foi delineado
para avaliar a variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca de adultos bronquiectaacutesicos
comparando-a com de indiviacuteduos saudaacuteveis e contrastando-a com iacutendices de
capacidade fiacutesica funcional e de funccedilatildeo pulmonar
MATERIAL E MEacuteTODOS
Amostra
Os pacientes foram avaliados de forma aleatoacuteria eram participantes de
um estudo recente realizado pelo nosso grupo de pesquisa sendo previamente
encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das
Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
(HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente
28
estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave
participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de
exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma
DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia de oxigecircnio no
repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e portadores de
doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a realizaccedilatildeo
dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle constituiacutedo por
indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser tabagista e natildeo praticar
atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os mesmos descritos para o
grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido
Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado realizado no Laboratoacuterio de
Fisiologia da Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE A figura 1 conteacutem os
detalhes da composiccedilatildeo da amostra e o fluxograma do protocolo Os
voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar e o
registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
Figura 1 - Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo
29
Avaliaccedilotildees
Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com procedimentos
teacutecnicos criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguindo o Consenso
Brasileiro de Espirometria (SBPT 2002) Foram registradas CVF e capacidade
vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF Os
dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do
previsto para a populaccedilatildeo brasileira (Neder et al 1999)
Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (Mahler e Wells 1988) classificando os pacientes em um dos
cinco niacuteveis
Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
Foi realizado em cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg
LODE BV Medical Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um
sistema composto por moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de
fluxoanalisador de ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg
(Medical Graphics Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de
carga (5 a 15 wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o
niacutevel de atividade fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo
ajustado para que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8
e 12 minutos (Buchfuher et ak 1983)
Avaliaccedilatildeo da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram orientados para que os
seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste natildeo
ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
30
sentada evitando movimentos com os membros superiores e inferiores Natildeo foi
solicitada alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio durante
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado com um frequenciacutemetro da
marca Polar_ modelo S810i em repouso sendo composto de 20 minutos de
registro Os dados foram exportados como texto e analisador pelo Software
Kubius HRV Para tanto foram excluiacutedos os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos e
selecionado o trecho de maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de
forma que o mesmo apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos
(Figura 2) As variacircncias das seacuteries de R-R foram avaliadas no domiacutenio do
tempo e no domiacutenio da frequecircncia (Malliani et al 1991) Para obtenccedilatildeo das
variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram analisados no formato da
transformada raacutepida de Fourier (FFT) O componente BF foi utilizado como um
iacutendice da atividade simpaacutetica o componente AF como um iacutendice da atividade
parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF como o balanccedilo simpatovagal
Figura 2 Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R
Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (Singh et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano com
distacircncia de 10m demarcada por cones inseridos 05m antes das
extremidades O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros gravados em um CD Ao som de
bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao som do bip
triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve andar mais
raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um minuto cada
sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade de 18 Kmh
31
que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade maacutexima de
853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m distante do
cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de mal estar
lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou precordialgia A
FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes e
imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
Anaacutelise estatiacutestica
A amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF
de pacientes com DPOC em repouso (Volterrani et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos
dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk sendo que os dados que
apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo parameacutetrica foram expressos
respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e em mediana e intervalos
interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes bronquiectaacutesicos e o
grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo pareado e Mann-Whitney
A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os indicadores de capacidade
pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado no SWTI VO2pico e carga
alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson
e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo parameacutetricos respectivamente)
Valores de p lt 005 foram considerados significantes
RESULTADOS
Foram avaliados 26 pacientes com BCQ (10 homens) e oito
indiviacuteduos para o grupo controle (2 homens) com caracteriacutesticas semelhantes
ao grupo em relaccedilatildeo agrave idade gecircnero peso e altura Foram excluiacutedos seis
pacientes um por natildeo aderir ao programa dois por apresentarem piora do
quadro sintomaacutetico no periacuteodo das avaliaccedilotildees um por natildeo entender a
32
realizaccedilatildeo adequada dos testes propostos e dois por necessitarem de
oxigenaccedilatildeo suplementar durante o SWTI e o TECP As caracteriacutesticas basais
dos participantes estatildeo dispostas na tabela 1 Conforme o esperado o grupo
controle apresentou funccedilatildeo pulmonar normal sendo estatisticamente maior que
dos indiviacuteduos bronquiectaacutesicos
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca o componente
de AF em un foi estatisticamente menor no grupo com BCQ enquanto que o
iacutendice de BF em un e o balanccedilo simpatovagal foram significantemente
maiores nesses indiviacuteduos em relaccedilatildeo ao grupo controle Os demais desfechos
no domiacutenio da frequecircncia e as variaacuteveis no domiacutenio do tempo natildeo
apresentaram diferenccedila estatisticamente significante entre os dois grupos
(tabela 2)
A diferenccedila na mediana do balanccedilo simpatovagal entre o grupo
bronquiectaacutesico e o saudaacutevel estaacute representada na figura 3
Os paracircmetros de capacidade fiacutesica (VO2 e carga maacutexima no TECP) e o
de capacidade funcional (DSWTI) avaliados natildeo apresentaram correlaccedilatildeo
estatisticamente significante com a VFC dos pacientes avaliados No entanto
os desfechos de funccedilatildeo pulmonar VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF se
correlacionaram positivamente com a variaacutevel que reflete o tocircnus vagal (AF
un) (C e D na figura 4) enquanto que o iacutendice de atividade simpaacutetica (BF un)
(A e B na figura 4) e o balanccedilo simpatovagal (E e F na figura 4) apresentaram
correlaccedilatildeo negativa com os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
Houve correlaccedilatildeo negativa moderada entre o desfecho em domiacutenio do
tempo RMSSD com o balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001)
33
Tabela 1 Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo pulmonar
dispneia e capacidade de exerciacutecio
Variaacuteveis BCQ (n=26) Controle (n=8)
Idade anos 46 plusmn 15 38 plusmn 6
IMC kgm2 25 plusmn 54 24 plusmn 4
MRC 2 (2 - 3) -
Funccedilatildeo pulmonar
CI litros 19 plusmn 07 -
CI do previsto 79 plusmn 20 -
CVF litros 26 plusmn 09 34 plusmn 07
CVF do previsto 74 plusmn 18 96 plusmn 11
VEF1 litros 16 plusmn 07 29 plusmn 05
VEF1 do previsto 60 plusmn 20 99 plusmn 15
VEF1CVF 64 plusmn 14 92 plusmn 10
Capacidade funcional
DSWTI m 492 plusmn 137 -
DSWTI previsto 52 plusmn 16 -
Capacidade de exerciacutecio
Cargawatt 87 plusmn 42 -
Carga previsto 76 plusmn 22 -
VO2 mlkgmin 19 plusmn 7 -
VO2 previsto 66 plusmn 18 -
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) IMC iacutendice de massa corpoacuterea CI capacidade inspiratoacuteria CVF capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada DSTI distacircncia do Shuttle teste incremental VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio m metro kgm2 kilograma por metro quadrado mlkgmin mililitro por quilo por minuto p lt 05
34
Tabela 2 Dados da VFC no repouso
Variaacuteveis BCQ (n = 26) Controle (n = 8) P
RR ms 779 plusmn126 843 plusmn 139 023
SDNN ms 39 plusmn 15 46 plusmn 13 022
RMSSD ms 26 plusmn 15 32 plusmn 10 026
NN50 33 (2 - 110) 47 (16 - 81) 074
PNN50 ms 9 plusmn 12 13 plusmn 9 037
Total ms2 1795 plusmn 1480 2047 plusmn 1442 068
BF ms 397 (198 - 596) 412 (183 - 623) 095
BF un 61 plusmn 13 47 plusmn 15 002
AF ms 362 (111 - 416) 459 (232 - 595) 014
AF un 38 plusmn 14 53 plusmn 15 002
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) RR Intervalo R-R SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR BF baixa frequecircncia AF alta frequecircncia ms milissegundos nu unidades normalizadas
Figura 3 Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com BCQ e controle
35
Figura 4 Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca e
os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
36
Discussatildeo
Este eacute um estudo ineacutedito pois demonstra que indiviacuteduos com BCQ
apresentam comprometimento da modulaccedilatildeo autonocircmica em relaccedilatildeo a
indiviacuteduos saudaacuteveis o que pocircde ser observado pela diferenccedila no balanccedilo
simpatovagal e pela maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico nos
indiviacuteduos avaliados Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro
estudo a avaliar a VFC na BCQ com a hipoacutetese de que as alteraccedilotildees intra e
extrapulmonares presentes nesta doenccedila corroboram em menor regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular o que de fato foi demonstrada em nossa amostra
A disfunccedilatildeo autonocircmica cardiovascular tem sido evidenciada em
diversas doenccedilas sistecircmicas como a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
(ANDREAS et al 2005) a hipertensatildeo arterial (Menezes et al 2004) e a
DPOC Haacute evidecircncias de que a BCQ tambeacutem eacute uma doenccedila sistecircmica cujo
comprometimento natildeo extingue a possibilidade do desenvolvimento de
desregulaccedilatildeo autonocircmica assim como nas outras patologias Em nosso estudo
a estimulaccedilatildeo vagal considerada um agente protetor cardiovascular
(SHWARTZ et al 1981) apresentou-se reduzida nos indiviacuteduos com BCQ em
relaccedilatildeo ao controle (AF nu = 38 vs 53 p= 002) Essa comparaccedilatildeo tem sido
realizada tambeacutem em outras doenccedilas pulmonares crocircnicas como no estudo de
Volterrani 1994) com 31 indiviacuteduos com DPOC (VEF1 52 do previsto)
Entretanto apesar da pouca diferenccedila no nuacutemero de indiviacuteduos avaliados em
relaccedilatildeo ao nosso estudo curiosamente o iacutendice de AF foi maior nos pacientes
do que no grupo controle (44 vs 28 nu respectivamente) sendo mais elevado
tambeacutem se comparada agrave do nosso grupo de BCQ Apesar disso na anaacutelise no
domiacutenio do tempo o SDNN dos indiviacuteduos com DPOC foi significantemente
menor em relaccedilatildeo aos controles o que natildeo foi observado no nosso estudo
sugerindo que o efeito do comprometimento cardiovascular dessas doenccedilas na
VFC podem ser demostrados de forma distinta entretanto continuamente
sugere hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico
Outro importante achado cliacutenico do nosso estudo eacute que a VFC na BCQ
estaacute relacionada ao comprometimento pulmonar A reduccedilatildeo do componente
vagal associada agrave piora progressiva da funccedilatildeo pulmonar em pacientes com
37
DPOC natildeo eacute novidade atualmente Em estudo recente Beacutedard et al (2010)
observaram correlaccedilatildeo positiva entre o VEF1 e a banda de AF (r= 034 p=003)
em 40 indiviacuteduos com DPOC estaacutevel Importante ressaltar que em nosso
estudo os pacientes com BCQ apresentaram maior coeficiente de correlaccedilatildeo
entre essas variaacuteveis (r= 040 p=002) Embora a BCQ tambeacutem seja uma
doenccedila obstrutiva crocircnica o balanccedilo simpatovagal em nossa amostra foi menor
em relaccedilatildeo ao referido estudo (16 vs 26) esta diminuiccedilatildeo tambeacutem foi
observada em comparaccedilatildeo a outro estudo com DPOC (Volterrani 1994) no
qual apesar de os indiviacuteduos terem funccedilatildeo pulmonar semelhante agrave do nosso
estudo (52 vs 60 do previsto) a relaccedilatildeo BFAF tambeacutem era mais alta no
repouso (26) Acreditamos que este fato seja devido a algumas caracteriacutesticas
peculiares dos pacientes sendo na DPOC a populaccedilatildeo mais idosa e
geralmente com maior tempo de comprometimento pulmonar do que na BCQ o
que pode estar relacionado com pior regulaccedilatildeo autonocircmica na DPOC
Outros autores correlacionaram a VFC com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
e gravidade da doenccedila Em estudo piloto recente (Corbo et al 2012) realizado
com 30 portadores de DPOC o SDNN correlacionou-se com o iacutendice BODE
(p= 002) e com iacutendices de obstruccedilatildeo e hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (r = 047 p =
0007) e o componente de atividade simpaacutetica (BF) tambeacutem esteve
relacionado com o aumento da gravidade da doenccedila (r = 043 p = 0017) Em
adultos asmaacuteticos (Luft 2012) observou-se um incremento no componente de
BF (r= 029 p=0004) reduccedilatildeo do iacutendice de atividade vagal (r= -030 p= 0002)
e piora do balanccedilo simpatovagal (r= 029 p= 005) conforme o aumento no
escore do teste de controle da asma Em concordacircncia a esses achados
observamos em nossa amostra que quanto pior o VEF1 e a relaccedilatildeo
VEF1CVF maior eacute o predomiacutenio do sistema nervoso simpaacutetico e o balanccedilo
simpatovagal e menor eacute o componente representativo do sistema nervoso
parassimpaacutetico sendo o niacutevel de correlaccedilatildeo do nosso estudo similar ao dos
estudos supracitados
Diferentemente no estudo de Camillo et al (2008) com 31 pacientes
com DPOC natildeo houve correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis da VFC tanto no domiacutenio
do tempo e da frequecircncia com o iacutendice BODE ou com a funccedilatildeo pulmonar a
piora da VFC foi correlacionada agrave atividade fiacutesica na vida diaacuteria agrave qualidade de
38
vida e agrave composiccedilatildeo corporal Essa diferenccedila nos resultados pode ser atribuiacuteda
agrave pior obstruccedilatildeo na amostra de pacientes com DPOC no estudo de Camillo et
al em relaccedilatildeo agrave nossa amostra (46XX do previsto vs 60 XX do previsto)
Uma semelhanccedila dos nossos resultados com esse estudo foi a ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre os desfechos de capacidade fiacutesica com a VFC muito embora
no estudo de Camillo et al foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos e
em nosso estudo utilizamos o shuttle walking teste e teste em cicloergocircmetro
Sabe-se que a VFC estaacute relacionada ao niacutevel de atividade fiacutesica
(Buchheit et al 2005) e como jaacute evidenciado por Camargo (2012) os baixos
niacuteveis de atividade fiacutesica na vida diaacuteria eacute um dos determinantes da capacidade
aeroacutebia desses indiviacuteduos Em nosso estudo apesar de natildeo ter sido observada
a correlaccedilatildeo entre essas avaliaccedilotildees eacute importante ressaltar que tanto a
alteraccedilatildeo na VFC quanto uma reduccedilatildeo na capacidade aeroacutebia (VO2 e carga
maacutexima no cicloergocircmetro de 66XX e 76XX do previsto respectivamente)
e da capacidade funcional (DSWTI 52XX do previsto) estaacute presente em
nossa amostra Portanto acreditamos que o fato de esses dados natildeo terem
sido correlacionados se deve em partes agrave reduzida faixa etaacuteria dos nossos
pacientes o que pode ser considerado como agente protetor da regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca natildeo sendo suficientemente comprometida a ponto de
demonstrar efeitos em testes de capacidade fiacutesica Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao
exerciacutecio em pacientes bronquiectaacutesicos no geral se deve em grande
proporccedilatildeo agrave restriccedilatildeo pulmonar e muscular e posteriormente ao componente
cardiacuteaco
Finalmente este estudo tambeacutem mostrou que a hiperatividade
simpaacutetica foi evidenciada apenas na anaacutelise do domiacutenio do tempo (AF BF e
BFAF) Entretanto ao analisarmos os registros de VFC comparando os iacutendices
em domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia observamos que houve
correlaccedilatildeo negativa entre o RMSSD iacutendice de atividade vagal com o balanccedilo
simpatovagal (p lt 0001) o que eacute esperado de dados fisioloacutegico (ESC e
NAS1993) complementando a veracidade dos nossos registros aleacutem de que
nossos desfechos no domiacutenio da frequecircncia satildeo variaacuteveis fortemente
representativas da influecircncia simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
5
ABSTRACT
Introduction Bronchiectasis (BCQ) is a chronic and debilitating respiratory
disease with extrapulmonary factors that suggest the presence of
cardiovascular autonomic dysfunction however based in our knowledge there
are no studies assessing autonomic function of these patients Objectives To
assess the autonomic function in patients with clinically stable BCQ and
correlate them with pulmonary function indices functional and aerobic capacity
Method Parameters of cardiac autonomic regulation were studied by heart
rate variability (HRV) in 26 patients with BCQ being compared with healthy
individuals and contrasted with rates of lung functional and physical capacity
rates respectively by spirometry incremental shuttle walking test (ISWT) and
maximal cardiopulmonary exercise test (CPET) Results The patients showed
significant reduction in the high frequency component (HF nu) (38 plusmn 14 vs 53
plusmn 15 p= 002) and increased in low frequency (LF nu) (61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p=
002) and in the relationship between the two components (LFHF) (p=002)
compared to healthy There was no correlation between HRV indices with
functional and physical capacity The component of HF was positively
correlated with forced expiratory volume in first second (FEV1) and the ratio
FEV1 forced vital capacity (FVC) (r = 04 for both) While there was a negative
and significant correlation between LF and LF HF with FEV1 (r = 04 and 03
respectively) and the FEV1FVC (r = 05 and 04 respectively) Conclusion
BCQ patients have worse cardiac autonomic regulation in relation to healthy
subjects and the reduction in lung function is correlated to autonomic
dysfunction in these patients with increased activation of the sympathetic
nervous system
Keywords bronchiectasis exercise evaluation autonomic nervous system
6
SUMAacuteRIO
DEDICATOacuteRIA2
AGRADECIMENTOS3
RESUMO4
ABSTRACT5
SUMAacuteRIO6
LISTA DE TABELAS7
LISTA DE FIGURAS8
LISTA DE ABREVIATURAS9
CAPIacuteTULO 1 ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO11
CAPIacuteTULO 2 ndash OBJETIVOS16
21 ndash Objetivo Geral16
22 ndash Objetivo Especiacutefico16
CAPIacuteTULO 3 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS17
CAPIacuteTULO 4 ndash RESULTADOS22
41 - Artigo - Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com
bronquiectasia natildeo-fibrociacutestica23
5 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS44
6 ndash REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS45
ANEXO
Anexo 1 Termo de Consentimento para Participaccedilatildeo em Pesquisa
Cliacutenica50
7
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 (Artigo) Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo
pulmonar dispneia e capacidade de exerciacutecio33
Tabela 2 (Artigo) Dados da VFC no repouso34
8
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 (Artigo) Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo28
Figura 2 (Artigo) Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R30
Figura 3 (Artigo) Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com
BCQ e controle34
Figura 4 (Artigo) Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da
frequecircncia cardiacuteaca e os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar35
9
LISTA DE ABREVIATURAS
g Microgramas
AF Alta frequecircncia
BCQ Bronquiectasia
BF Baixa frequecircncia
CI Capacidade inspiratoacuteria
CO2 Dioacutexido de carbono
CVF Capacidade vital forccedilada
CVL Capacidade vital lenta
DPOC Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica
DSTI Distacircncia do Shuttle teste incremental
FC Frequecircncia cardiacuteaca
FFT Formato da transformada raacutepida de Fourier
h Hora
Hz Hertz
IL Interleucinas
Km Quilocircmetro
L Litro
m Metro
MBF Muito baixa frequecircncia
ml Mililitro
MRC Medical Research Council
ms Milissegundos
NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms
NP Nuacutemero de passos
O2 Oxigecircnio
PA Pressatildeo arterial
PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total RR
10
RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes
ROS Espeacutecies reativas de oxigecircnio
RR Intervalo R-R
s Segundo
SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R
SNA Sistema nervoso autocircnomo
SpO2 Saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio
SWTI Shuttle walking teste incremental
TECP Teste de exerciacutecio cardiopulmonar maacuteximo
TNF-alfa Fator de necrose tumoral-alfa
VCO2 Produccedilatildeo de dioacutexido de carbono
VE Ventilaccedilatildeo minuto
VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo
VFC Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
VO2 Consumo de oxigecircnio
VT Volume corrente
11
CAPIacuteTULO 1 ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
definida como presenccedila de dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente
(BARKER 2002) devido a muacuteltiplas etiologias A causa mais comum eacute a
ocorrecircncia de um processo contiacutenuo de infecccedilatildeo e inflamaccedilatildeo que promove o
espessamento das paredes brocircnquicas destruiccedilatildeo da camada de elastina e
substituiccedilatildeo do epiteacutelio ciliar resultando na broncomalaacutecia podendo ser
causada tambeacutem por outras condiccedilotildees que predispotildeem a infecccedilotildees como
imunodeficiecircncia e alteraccedilotildees congecircnitas (McGUINNESS et al 2002) As
alteraccedilotildees morfoloacutegicas podem ser notadas na tomografia computadorizada
(NEVES et al 2011) que demonstra o espessamento e dilataccedilatildeo da parede
brocircnquica (diacircmetro interno maior do que o da arteacuteria pulmonar adjacente)
Tais alteraccedilotildees culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar representada pela
reduccedilatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) (GARCIA et
al 2007) eou da relaccedilatildeo VEF1Capacidade vital forccedilada (VEF1CVF)
(BARKER 2002) e pelo desenvolvimento de distuacuterbios ventilatoacuterios restritivos e
obstrutivos agrave espirometria
Interessante ressaltar que os portadores de BCQ assim como na
doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (DOURADO et al 2006)
comumente apresentam manifestaccedilotildees extrapulmonares significativas
Segundo o estudo de Ozalp et al (2012) pacientes com BCQ apresentam
reduccedilatildeo da resistecircncia muscular perifeacuterica da capacidade de exerciacutecio e da
densidade oacutessea aleacutem disso esses indiviacuteduos desenvolvem alteraccedilotildees
sistecircmicas que de modo preocupante culminam em maior risco cardiovascular
em relaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo saudaacutevel (GALE et al 2012)
A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares em doenccedilas pulmonares eacute
comum e as anormalidades do sistema nervoso autocircnomo (SNA) causadas
por este envolvimento podem levar a arritmias cardiacuteacas e morte suacutebita
(HANDA et al 2012) Em diversas doenccedilas crocircnicas como diabetes
hipertensatildeo e insuficiecircncia cardiacuteaca estudos relacionam o desenvolvimento de
doenccedila cardiovascular com a disfunccedilatildeo autonocircmica indicando maior ativaccedilatildeo
simpaacutetica (VAN GESTEL 2012) e outros estudos demonstram que a atividade
12
vagal reduz a incidecircncia de arritmias relacionadas agrave isquemia miocaacuterdica
(SHWARTZ et al 1981) Na BCQ a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA ateacute o
momento natildeo tem sido estudada No entanto alguns fatores extrapulmonares
incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo inatividade fiacutesica
e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta disfunccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis Em estudo recente (BERGIN et
al 2013) foram evidenciados niacuteveis elevados de marcadores inflamatoacuterios no
lavado broncoalveolar desses pacientes quando comparados com controles
saudaacuteveis incluindo neutroacutefilos metalanoproteinases 2 e 9 e interleucinas (IL)
8 18 10 e 4 Interessantemente em estudo realizado com crianccedilas
bronquiectaacutesicas estaacuteveis os niacuteveis de IL-8 tiveram correlaccedilatildeo com escores de
sintomas e nesta mesma amostra foram observados niacuteveis elevados de fator
de necrose tumoral-alfa (TNF-alfa) (GURAN et al 2007) Eacute plausiacutevel que assim
como sugerido na DPOC (SIN e MAN 2003) essas citocinas inflamatoacuterias
possam migrar promovendo inflamaccedilatildeo sistecircmica e que como evidenciado
em humanos saudaacuteveis (SAJADIEH et al 2004) na insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva o aumento destes marcadores esteja associado agrave hiperatividade
simpaacutetica (ANKER et al 1999 ANDREAS et al 2005) e ao aumento do risco
cardiovascular (RIDKER et al 2000)
Aleacutem disto o constante aumento de citocinas inflamatoacuterias causado pela
inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas pode provocar uma liberaccedilatildeo prolongada
de espeacutecies reativas de oxigecircnio (ROS) e elevar os niacuteveis de marcadores de
estresse oxidativo (LOUKIDES et al 2002 WOOD et al 2005) Em estudo
recente com 90 portadores de BCQ Oliveira e colaboradores (2013)
demonstraram aumento desses biomarcadores plasmaacutetico e intracelular
comparados com controles saudaacuteveis Em concordacircncia com esses achados
Bartoli e colaboradores (2011) evidenciaram aumento significante de
malondialdeiacutedo (tambeacutem marcador de estresse oxidativo) no condensado
expiratoacuterio de pacientes com doenccedilas pulmonares incluindo BCQ Vale
ressaltar que na insuficiecircncia cardiacuteaca haacute evidecircncias que o estresse oxidativo
desempenha papel importante na estimulaccedilatildeo simpaacutetica anormal (KISHI et al
2012) e em modelos experimentais hipertensos foi sugerido que a reduccedilatildeo
13
crocircnica de ROS estaacute associada agrave inibiccedilatildeo do componente simpaacutetico (OGAWA
et al 2012)
Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar como demonstrado num estudo longitudinal realizado por
King et al (2010) no qual foi observado um decliacutenio progressivo de 29 ao
ano na capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono em adultos portadores
desta doenccedila Esta alteraccedilatildeo das trocas gasosas pulmonares pode
consequentemente levar agrave presenccedila de dois dos principais fatores relacionados
agrave mortalidade em BCQ que satildeo a hipoxemia e a hipercapnia (ONEN et al
2007)
Os efeitos da hipoxemia e da hipercapnia sobre o sistema cardiovascular
em pacientes bronquiectaacutesicos ainda natildeo foram amplamente estudados No
entanto Onen et al (2007) ao avaliar prospectivamente a sobrevida e os fatores
preditivos de mortalidade na BCQ observaram que dentre os natildeo
sobreviventes 75 eram hipercaacutepnicos enquanto que apenas 17 dos
sobreviventes estavam nesta condiccedilatildeo sugerindo que pacientes com
hipercapnia crocircnica tecircm um prognoacutestico pior do que pacientes com
normocapnia Da mesma forma ainda neste estudo a reduccedilatildeo da pressatildeo
arterial de oxigecircnio apresentou associaccedilatildeo com a mortalidade dos pacientes
analisados
Segundo Van Gestel et al (2010) a hipoxemia age principalmente sobre
quimiorreceptores perifeacutericos enquanto que a hipercapnia estimula
predominantemente os quimiorreceptores centrais Em paralelo a esta
afirmaccedilatildeo diversos estudos evidenciam a presenccedila de hiperatividade simpaacutetica
tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis expostos a hipoxemia (TAMISIER et al 2005
HEINDL et al 2001) quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (SCALVINI et al
1999 VOLTERRANI et al 1994 STEIN et al 1998) Portanto eacute provaacutevel que
em pacientes com BCQ os menores niacuteveis de oxigecircnio arterial influenciem
negativamente a modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca
Em relaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica eacute possiacutevel que a dispneia e fadiga
comumente referidas pelos pacientes com BCQ (OrsquoLEARY et al 2002)
14
conduzem agrave reduccedilatildeo da capacidade de realizar atividades de vida diaacuteria
favorecendo o descondicionamento fiacutesico e um estilo de vida sedentaacuterio Em
estudo recente realizado em nosso grupo (CAMARGO 2012) 80 indiviacuteduos
bronquiectaacutesicos foram comparados a controles saudaacuteveis quanto agrave
capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade fiacutesica na vida diaacuteria
Os principais achados deste estudo eacute que pacientes com BCQ apresentaram
menor toleracircncia ao exerciacutecio menor forccedila muscular do principal muacutesculo da
deambulaccedilatildeo e alta prevalecircncia de inatividade fiacutesica esta uacuteltima demonstrada
pelo baixo nuacutemero de passos por dia (NPdia) sendo que 41 por cento da
amostra foi considerada inativa Interessantemente o NPdia foi um dos
determinantes da capacidade aeroacutebia desses indiviacuteduos Em anaacutelise de
indiviacuteduos saudaacuteveis com diferentes perfis de atividade fiacutesica evidenciou-se
maiores iacutendices de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) nos mais
fisicamente ativos quando comparados com indiviacuteduos com atividades de
baixo gasto energeacutetico (BUCHHEIT et al 2005) podendo inferir que a
inatividade tambeacutem predispotildee a disfunccedilatildeo autonocircmica e a riscos
cardiovasculares
Como mencionado anteriormente a BCQ se apresenta na espirometria
alteraccedilatildeo do padratildeo ventilatoacuterio Importante ressaltar que embora o distuacuterbio
obstrutivo encontra-se na maioria dos pacientes distuacuterbios mistos ou restritivos
natildeo satildeo incomuns (KOLBE et al 1996 IP et al 1993) Em consequecircncia a
estas alteraccedilotildees a limitaccedilatildeo do fluxo aeacutereo eacute evidente ainda que em repouso
(KOULOURIS et al 2003) e durante o exerciacutecio fiacutesico eacute comum que os
indiviacuteduos desenvolvam uma caracteriacutestica de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial
como consequecircncia da hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar e restriccedilatildeo da caixa toraacutecica
A influecircncia do padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (ECKBERG
et al 1977) sabe-se que alteraccedilotildees na pressatildeo intratoraacutecica satildeo transmitidas
para o coraccedilatildeo e grandes vasos podendo induzir respostas de barorreceptores
aoacuterticas (TYBERG et al 2000) e mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a
respiraccedilatildeo sob carga restritiva estimula estes barorreceptores induzindo
alteraccedilotildees no sistema nervoso autonocircmico (CALABRESE et al 2000) Em
pacientes com DPOC jaacute foi constatado que a hiperventilaccedilatildeo estimula o
sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo parassimpaacutetica (RAUPACH et al
15
2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente
na BCQ contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Outro fator que pode indiretamente alterar a regulaccedilatildeo autonocircmica sobre
o sistema cardiovascular em portadores de BCQ eacute o uso de broncodilatadores
Nos pacientes com padratildeo obstrutivo eacute comum o uso desta medicaccedilatildeo com
objetivo de reduzir os sintomas de dispneia por meio do aumento do diacircmetro
interno dos brocircnquios decorrente do estiacutemulo adreneacutergico local que pode
consequentemente otimizar o desempenho fiacutesico dos pacientes (JOAQUIM et
al 2005) No entanto eacute possiacutevel que a estimulaccedilatildeo dos receptores
adreneacutergicos cardiacuteacos ainda que pequena possa se somar aos efeitos
negativos dos distuacuterbios ventilatoacuterios e de troca gasosa na influecircncia sobre a
modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca Ou ao contraacuterio disto por reduzir o trabalho
ventilatoacuterio o uso de broncodilatadores pode amenizar os efeitos da
hiperventilaccedilatildeo durante o exerciacutecio
A anaacutelise VFC eacute uma excelente medida da regulaccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular por refletir a interaccedilatildeo de diferentes fatores que desencadeiam
influecircncia do SNA sobre o sistema cardiovascular (JOAQUIM et al 2005) aleacutem
de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel (BARTELS et al
2004) em pneumopatas Resumidamente a avaliaccedilatildeo da VFC consiste na
anaacutelise das flutuaccedilotildees dos intervalos entre os batimentos cardiacuteacos
consecutivos (intervalos R-R) utilizando aparelhos para Holter ou atraveacutes de
programas especiacuteficos que possibilitam a anaacutelise de uma seacuterie de iacutendices
relacionados agrave VFC em registros de curta duraccedilatildeo Tais iacutendices satildeo obtidos
pelo domiacutenio do tempo ou da frequecircncia e estatildeo relacionados com a atividade
simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca (ESC e NAS 1993)
Haacute muito sabe-se que a reduccedilatildeo da VFC estaacute associada com o
aumento da mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (TSUJI et al 1994) e
que a diminuiccedilatildeo da VFC representa mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005)
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem agrave presenccedila de
disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo simpaacutetica
No entanto que seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou
se haacute disfunccedilatildeo autonocircmica em pacientes com BCQ
16
CAPIacuteTULO 2 ndash OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Avaliar os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular no
repouso por meio da VFC em pacientes bronquiectaacutesicos clinicamente
estaacuteveis
22 Objetivos especiacuteficos
Comparar os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular de
pacientes bronquiectaacutesicos com os de indiviacuteduos saudaacuteveis
Verificar se os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular de
pacientes bronquiectaacutesicos se correlacionam com outras caracteriacutesticas
extriacutensecas desta doenccedila nos aspectos de funccedilatildeo pulmonar capacidade
funcional (distacircncia percorrida no SWTI) e capacidade de exerciacutecio (carga
maacutexima e consumo de oxigecircnio atingidos no teste ergoespiromeacutetrico em
cicloergocircmetro)
17
CAPIacuteTULO 3 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS
31 Amostra
Foram avaliados 26 pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de
Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico
de BCQ clinicamente estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro
semanas preacutevias agrave participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18
anos Os criteacuterios de exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias
associadas (asma DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia
de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e
portadores de doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a
realizaccedilatildeo dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle
constituiacutedo por indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser
tabagista e natildeo praticar atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os
mesmos descritos para o grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido da pesquisa na qual
o presente estudo estaacute inserido (Anexo 1)
32 Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado Cabe salientar que os
pacientes satildeo provenientes de um estudo recentemente realizado pelo nosso
grupo no Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de
Julho aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538)
portanto as avaliaccedilotildees foram realizadas em duas fases sendo a primeira
correspondente agraves avaliaccedilotildees realizadas durante a participaccedilatildeo dos pacientes
no referido estudo constando teste de exerciacutecio cardiopulmonar maacuteximo
(TECP) em e a segunda fase referente ao registro da VFC espirometria preacute e
poacutes-broncodilatador e um shuttle walking teste incremental (SWTI) Natildeo houve
necessidade de familiarizaccedilatildeo com o SWTI pois no estudo supracitado os
pacientes jaacute realizaram no miacutenimo duas vezes este teste
Os voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar
e o registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
18
33 Procedimentos
331 Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
A avaliaccedilatildeo da capacidade de exerciacutecio foi realizada em um
cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg LODE BV Medical
Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um sistema composto por
moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de fluxoanalisador de
ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg (Medical Graphics
Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de carga (5 a 15
wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o niacutevel de atividade
fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo ajustado de tal
forma que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8 e 12
minutos (BUCHFUHRER 1983)
Foram obtidos respiraccedilatildeo por respiraccedilatildeo consumo de oxigecircnio (VO2
mlmin) e produccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2 mlmin) ventilaccedilatildeo minuto
(VE Lmin) volume corrente (VT L) e equivalentes ventilatoacuterios para O2 e CO2
(VEVO2 VE VCO2) O traccedilado eletrocardiograacutefico a frequecircncia cardiacuteaca (FC)
e a saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio (SpO2) foram registrados continuamente e a
pressatildeo arterial (PA) a cada dois minutos de exerciacutecio Os escores de
percepccedilatildeo de dispneacuteia e fadiga de membros inferiores utilizando-se a escala
de Borg modificada (BORG 1992) foram avaliados no repouso e
imediatamente apoacutes a cessaccedilatildeo do exerciacutecio Os pacientes foram encorajados
a alcanccedilar exerciacutecio maacuteximo e orientados a interrompecirc-lo na presenccedila de mal
estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A criteacuterio do avaliador que acompanhou o teste o mesmo foi
interrompido na presenccedila de SpO2 le 80 arritmias cardiacuteacas ou resposta
anormal da pressatildeo arterial
332 Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (MAHLER e WELLS 1988) classificando os pacientes em um
dos cinco niacuteveis
333 Avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca
19
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram previamente orientados para
que os seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste
natildeo ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
sentada (numa cadeira comum confortaacutevel com membros inferiores apoiados
no chatildeo) e evitar movimentos desnecessaacuterios com os membros superiores e
inferiores Natildeo foi solicitada alteraccedilatildeo alguma no padratildeo respiratoacuterio durante o
registro
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado atraveacutes da utilizaccedilatildeo de um
frequenciacutemetro da marca Polar_ modelo S810ireg em repouso basal sendo
composto de 20 minutos de registro No frequenciacutemetro utilizado o cinto
transmissor detecta o sinal eletrocardiograacutefico batimento-a-batimento e o
transmite atraveacutes de uma onda eletromagneacutetica para o receptor de pulso Polar
na qual essa informaccedilatildeo eacute digitalizada exibida e arquivada Esse sistema
detecta a despolarizaccedilatildeo ventricular correspondente a onda R do
eletrocardiograma com uma frequumlecircncia de amostragem de 500 Hz e uma
resoluccedilatildeo temporal de 1 ms (MALLIANI et al 1991) Os arquivos de registro
foram transferidos para o Polar Precision Performance Software atraveacutes da
Interface Infrared ou IrDA que permite a troca bidirecional dos dados com um
microcomputador possibilitando a anaacutelise Em seguida os dados foram
exportados como texto e analisados pelo Software Kubius HRV Para tanto foi
desconsiderando os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos eselecionado o trecho de
maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de forma que o mesmo
apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos As variacircncias das seacuteries
de R-R foram avaliadas no domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia
(MALLIANI et al 1991)
No domiacutenio do tempo foram verificados os seguintes paracircmetros a
meacutedia dos intervalos R-R (RR) o desvio padratildeo dos intervalos R-R (SDNN)
raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos
R-R adjacentes (RMSSD) o nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem
mais do que 50ms (NN50) e o NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR (PNN50)
20
Para obtenccedilatildeo das variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram
analisados no formato da transformada raacutepida de Fourier (FFT) Apoacutes esse
remodelamento matemaacutetico foram obtidas as potecircncias absolutas nas
respectivas bandas de frequecircncias preacute-determinadas baixa frequecircncia (BF
004-015 Hz) e alta frequecircncia (AF 015-04 Hz) em valores absolutos e
unidades normalizadas que correspondem ao percentual do espectro total de
potecircncia subtraiacutedo do componente de muito baixa frequecircncia (MBF 0003-004
Hz) O componente BF foi utilizado como um iacutendice da atividade simpaacutetica o
componente AF como um iacutendice da atividade parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF
como o balanccedilo simpato-vagal
334 Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um
pneumotacoacutegrafo previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os
criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguiram o Consenso Brasileiro
de Espirometria (SBPT 1991) As seguintes variaacuteveis foram registradas CVF e
capacidade vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo
VEF1CVF Os dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em
porcentagem do previsto para a populaccedilatildeo brasileira (NEDER et al 1999)
Todos os pacientes realizaram as manobras antes e apoacutes broncodilatador
(salbutamol 400 g via inalatoacuteria) em cada visita exceto o grupo controle que
realizou apenas sem uso da medicaccedilatildeo
335 - Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (SINGH et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano onde uma
distacircncia de 10m eacute demarcada por dois cones inseridos 05m antes de cada
extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente gravados em um CD
Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao
som do bip triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve
andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um
minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade
de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade
21
maacutexima de 853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m
distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de
mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes
e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
336 - Anaacutelise estatiacutestica
Considerando a escassez de estudos em pacientes com BCQ a
amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF de
pacientes com DPOC em repouso (VOLTERRANI et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos
Para testar a normalidade dos dados foi utilizado o teste de Shapiro-
Wilk sendo que os dados que apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo
parameacutetrica foram expressos respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e
em mediana e intervalos interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes
bronquiectaacutesicos e o grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo
pareado e Mann-Whitney A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os
indicadores de capacidade pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado
no SWTI VO2pico e carga alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente
de correlaccedilatildeo de Pearson e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo
parameacutetricos respectivamente) Valores de p lt 005 foram considerados
significantes Para as anaacutelises foi utilizado o software SPSS for Windows
versatildeo 130 (SPSS Chicago IL)
337 - Consideraccedilotildees eacuteticas
Este projeto de pesquisa foi cadastrado na Plataforma Brasil conforme a
recomendaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Nove de
Julho sob nuacutemero de Certificado de Apresentaccedilatildeo para Apreciaccedilatildeo Eacutetica
(CAAE) 01059612100005511
22
CAPIacuteTULO 4 - RESULTADOS
41 Artigo
Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia natildeo-
fibrociacutestica
Os resultados descritos neste estudo demonstram a alteraccedilatildeo na
regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca de indiviacuteduos com BCQ sendo correlacionada
com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
23
Artigo
Tiacutetulo Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia
natildeo-fibrociacutestica
Tiacutetulo abreviado
Disfunccedilatildeo autonocircmica e bronquiectasia
24
RESUMO
Contextualizaccedilatildeo A disfunccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo estaacute presente
em diversas doenccedilas de repercussatildeo sistecircmica estando relacionada a eventos
cardiovasculares mau prognoacutestico e morte suacutebita Na bronquiectasia tambeacutem
considerada doenccedila sistecircmica esta disfunccedilatildeo ainda natildeo foi descrita Objetivo
Avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos bronquictaacutesicos
comparar com a de indiviacuteduos saudaacuteveis e correlacionaacute-la com a funccedilatildeo
pulmonar capacidade funcional e fiacutesica Meacutetodo Em duas visitas 26
pacientes com BCQ (10 homens 46plusmn15 anos VEF1 = 60plusmn 20 do previsto)
realizaram o Shuttle walking teste incremental (SWTI) teste de exerciacutecio
cardiopulmonar (TECP) espirometria e o registro da variabilidade da
frequecircncia cardiacuteaca (VFC) em repouso sendo o uacuteltimo comparado com o de 8
indiviacuteduos saudaacuteveis Resultados Os pacientes apresentaram reduccedilatildeo
significante do componente de alta frequecircncia (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p=
002 bronquiectaacutesicos vs controle respectivamente) aumento do baixa
frequecircncia (BF un) (61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) e da relaccedilatildeo entre os dois
componentes (BFAF) (p=002) em relaccedilatildeo aos saudaacuteveis Natildeo houve
correlaccedilatildeo da VFC com iacutendices de capacidade funcional e fiacutesica O
componente de AF se correlacionou positivamente com o volume expiratoacuterio
forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e com a relaccedilatildeo VEF1 capacidade vital
forccedilada (CVF) (r = 04 em ambos p = 002 e p= 001 respectivamente) Houve
correlaccedilatildeo negativa do BF e da relaccedilatildeo BFAF com o VEF1 (r= -04 p = 001 r
= 03 p = 005 respectivamente) e com o VEF1CVF (r= -05 p = 001 r = 04
p = 001 respectivamente) Houve correlaccedilatildeo negativa do RMSSD com o
balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001) Conclusatildeo Pacientes com
bronquiectasia apresentam pior regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em relaccedilatildeo aos
indiviacuteduos saudaacuteveis e a reduccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar estaacute relacionada agrave
disautonomia nestes pacientes com maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso
simpaacutetico
Palavras-chave bronquiectasia exerciacutecio avaliaccedilatildeo sistema nervoso
autocircnomo
25
ABSTRACT
Background Dysfunction of the autonomic nervous system is present in many
diseases of systemic effects and is associated with cardiovascular events
sudden death and poor prognosis In bronchiectasis considered a systemic
disease this dysfunction has not been described Objective To assess cardiac
autonomic regulation in bronchiectasis compared with the healthy subjects and
correlate it with the lung function functional and physical capacity Method In
two visits 26 patients with BCQ (10 men 46 plusmn 15 years FEV1 60 plusmn 20
predicted) underwent shutle incremental walking test (SIWT) a maximal
cardiopulmonary exercise test (CPET) spirometry and registration of heart rate
variability (HRV) at rest the latter being compared with 8 healthy subjects
Results Patients showed significant reduction in the high frequency
component (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p= 002 bronchiectasis vs healthy
respectively) increasing in the low frequency component frequency (BF un)
(61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) and in relationship between the two components
(BFAF) (p=002) compared with healthy subjects There was no correlation
between HRV indices with functional and physical ability The component of AF
was positively correlated with forced expiratory volume in first second (FEV1)
and the FEV1 ratio forced vital capacity (FVC) (r = 04 em ambos) There was
a negative and significant correlation between the LF and the LF HF ratio with
FEV1 (r = 04 and 03 respectively) and the FEV1FVC (r = 05 and 04
respectively) There was a negative correlation between RMSSD and
sympathovagal balance Conclusion Patients with BCQ have worse cardiac
autonomic regulation in relation to healthy subjects and the reduction in lung
function is related to autonomic dysfunction in these patients with increased
activation of the sympathetic nervous system
Key word bronchiectasis exercise evaluation autonomic nervous system
26
INTRODUCcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
caracterizada pela dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente (Barker 2002
McGuinness 2002) que culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e
manifestaccedilotildees extrapulmonares A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares
em doenccedilas pulmonares eacute comum e as anormalidades do sistema nervoso
autocircnomo (SNA) causadas por este envolvimento podem levar a arritmias
cardiacuteacas e morte suacutebita (Handa et al 2012) Apesar de ser uma doenccedila
crocircnica com repercussotildees sistecircmicas a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA
tem sido subestimada em adultos com BCQ no entanto alguns fatores
extrapulmonares incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo
inatividade fiacutesica e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta
disfunccedilatildeo nesta populaccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis (Bergin et al 2013 Guran et al
2007) podendo promover inflamaccedilatildeo sistecircmica como sugerida na doenccedila
pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (Sin et al 2003) e elevar os niacuteveis de
marcadores de estresse oxidativo (Wood et al 2005 Oliveira et al 2013 Bartoli
et al 2011) Assim como evidenciado em humanos saudaacuteveis (Sajadieh et al
2004) e na insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva o aumento destes marcadores
pode estar associado agrave hiperatividade simpaacutetica (Andreas et al 2005 Kishi e
Hirooka 2012) e a um consequente aumento do risco cardiovascular (Tidker et
al 2000) Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar (King et al 2010) proporcionando maior mortalidade devido agrave
hipoxemia e a hipercapnia (Onen et al 2007) Tais fatores estatildeo relacionados agrave
hiperatividade simpaacutetica tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis (Tamisier et al 2005)
quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (Scalvini et al 1999 Volterrani et al
1994)
Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo muito presente na BCQ (Kolbe et
al 1998) determina alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio no repouso e durante o
exerciacutecio fiacutesico com um padratildeo de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial somado agrave
27
dispneia (Koulouris et al 2003 OrsquoLeary et al 2002) o que favorece a adoccedilatildeo
de um estilo de vida sedentaacuterio e o descondicionamento fiacutesico A influecircncia do
padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (Eckberg e Orshan 1977)
sabe-se que mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a respiraccedilatildeo sob carga restritiva
estimula os barorreceptores induzindo alteraccedilotildees no sistema nervoso
autonocircmico (Calabrese et al 2000) Em pacientes com DPOC jaacute foi constatado
que a hiperventilaccedilatildeo estimula o sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo
parassimpaacutetica (Rauoach et ak 2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta
sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente na BCQ somada agrave inatividade
contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem a presenccedila
de disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo
simpaacutetica que representa importante risco cardiovascular Nesse sentido a
anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) eacute uma excelente medida
da regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por refletir a interaccedilatildeo de deferentes fatores
que desencadeiam influecircncia do SNA sobre este sistema (Joaquim et al 2005)
aleacutem de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel em
pneumopatas (Bartels et al 2004) Haacute muito tempo sabe-se que a reduccedilatildeo da
VFC estaacute associada com mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005) e aumento da
mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (Tsuji et al 994) No entanto que
seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou se haacute disfunccedilatildeo
autonocircmica em pacientes com BCQ Neste contexto este estudo foi delineado
para avaliar a variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca de adultos bronquiectaacutesicos
comparando-a com de indiviacuteduos saudaacuteveis e contrastando-a com iacutendices de
capacidade fiacutesica funcional e de funccedilatildeo pulmonar
MATERIAL E MEacuteTODOS
Amostra
Os pacientes foram avaliados de forma aleatoacuteria eram participantes de
um estudo recente realizado pelo nosso grupo de pesquisa sendo previamente
encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das
Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
(HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente
28
estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave
participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de
exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma
DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia de oxigecircnio no
repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e portadores de
doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a realizaccedilatildeo
dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle constituiacutedo por
indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser tabagista e natildeo praticar
atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os mesmos descritos para o
grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido
Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado realizado no Laboratoacuterio de
Fisiologia da Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE A figura 1 conteacutem os
detalhes da composiccedilatildeo da amostra e o fluxograma do protocolo Os
voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar e o
registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
Figura 1 - Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo
29
Avaliaccedilotildees
Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com procedimentos
teacutecnicos criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguindo o Consenso
Brasileiro de Espirometria (SBPT 2002) Foram registradas CVF e capacidade
vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF Os
dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do
previsto para a populaccedilatildeo brasileira (Neder et al 1999)
Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (Mahler e Wells 1988) classificando os pacientes em um dos
cinco niacuteveis
Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
Foi realizado em cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg
LODE BV Medical Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um
sistema composto por moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de
fluxoanalisador de ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg
(Medical Graphics Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de
carga (5 a 15 wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o
niacutevel de atividade fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo
ajustado para que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8
e 12 minutos (Buchfuher et ak 1983)
Avaliaccedilatildeo da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram orientados para que os
seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste natildeo
ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
30
sentada evitando movimentos com os membros superiores e inferiores Natildeo foi
solicitada alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio durante
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado com um frequenciacutemetro da
marca Polar_ modelo S810i em repouso sendo composto de 20 minutos de
registro Os dados foram exportados como texto e analisador pelo Software
Kubius HRV Para tanto foram excluiacutedos os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos e
selecionado o trecho de maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de
forma que o mesmo apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos
(Figura 2) As variacircncias das seacuteries de R-R foram avaliadas no domiacutenio do
tempo e no domiacutenio da frequecircncia (Malliani et al 1991) Para obtenccedilatildeo das
variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram analisados no formato da
transformada raacutepida de Fourier (FFT) O componente BF foi utilizado como um
iacutendice da atividade simpaacutetica o componente AF como um iacutendice da atividade
parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF como o balanccedilo simpatovagal
Figura 2 Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R
Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (Singh et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano com
distacircncia de 10m demarcada por cones inseridos 05m antes das
extremidades O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros gravados em um CD Ao som de
bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao som do bip
triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve andar mais
raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um minuto cada
sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade de 18 Kmh
31
que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade maacutexima de
853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m distante do
cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de mal estar
lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou precordialgia A
FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes e
imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
Anaacutelise estatiacutestica
A amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF
de pacientes com DPOC em repouso (Volterrani et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos
dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk sendo que os dados que
apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo parameacutetrica foram expressos
respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e em mediana e intervalos
interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes bronquiectaacutesicos e o
grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo pareado e Mann-Whitney
A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os indicadores de capacidade
pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado no SWTI VO2pico e carga
alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson
e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo parameacutetricos respectivamente)
Valores de p lt 005 foram considerados significantes
RESULTADOS
Foram avaliados 26 pacientes com BCQ (10 homens) e oito
indiviacuteduos para o grupo controle (2 homens) com caracteriacutesticas semelhantes
ao grupo em relaccedilatildeo agrave idade gecircnero peso e altura Foram excluiacutedos seis
pacientes um por natildeo aderir ao programa dois por apresentarem piora do
quadro sintomaacutetico no periacuteodo das avaliaccedilotildees um por natildeo entender a
32
realizaccedilatildeo adequada dos testes propostos e dois por necessitarem de
oxigenaccedilatildeo suplementar durante o SWTI e o TECP As caracteriacutesticas basais
dos participantes estatildeo dispostas na tabela 1 Conforme o esperado o grupo
controle apresentou funccedilatildeo pulmonar normal sendo estatisticamente maior que
dos indiviacuteduos bronquiectaacutesicos
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca o componente
de AF em un foi estatisticamente menor no grupo com BCQ enquanto que o
iacutendice de BF em un e o balanccedilo simpatovagal foram significantemente
maiores nesses indiviacuteduos em relaccedilatildeo ao grupo controle Os demais desfechos
no domiacutenio da frequecircncia e as variaacuteveis no domiacutenio do tempo natildeo
apresentaram diferenccedila estatisticamente significante entre os dois grupos
(tabela 2)
A diferenccedila na mediana do balanccedilo simpatovagal entre o grupo
bronquiectaacutesico e o saudaacutevel estaacute representada na figura 3
Os paracircmetros de capacidade fiacutesica (VO2 e carga maacutexima no TECP) e o
de capacidade funcional (DSWTI) avaliados natildeo apresentaram correlaccedilatildeo
estatisticamente significante com a VFC dos pacientes avaliados No entanto
os desfechos de funccedilatildeo pulmonar VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF se
correlacionaram positivamente com a variaacutevel que reflete o tocircnus vagal (AF
un) (C e D na figura 4) enquanto que o iacutendice de atividade simpaacutetica (BF un)
(A e B na figura 4) e o balanccedilo simpatovagal (E e F na figura 4) apresentaram
correlaccedilatildeo negativa com os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
Houve correlaccedilatildeo negativa moderada entre o desfecho em domiacutenio do
tempo RMSSD com o balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001)
33
Tabela 1 Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo pulmonar
dispneia e capacidade de exerciacutecio
Variaacuteveis BCQ (n=26) Controle (n=8)
Idade anos 46 plusmn 15 38 plusmn 6
IMC kgm2 25 plusmn 54 24 plusmn 4
MRC 2 (2 - 3) -
Funccedilatildeo pulmonar
CI litros 19 plusmn 07 -
CI do previsto 79 plusmn 20 -
CVF litros 26 plusmn 09 34 plusmn 07
CVF do previsto 74 plusmn 18 96 plusmn 11
VEF1 litros 16 plusmn 07 29 plusmn 05
VEF1 do previsto 60 plusmn 20 99 plusmn 15
VEF1CVF 64 plusmn 14 92 plusmn 10
Capacidade funcional
DSWTI m 492 plusmn 137 -
DSWTI previsto 52 plusmn 16 -
Capacidade de exerciacutecio
Cargawatt 87 plusmn 42 -
Carga previsto 76 plusmn 22 -
VO2 mlkgmin 19 plusmn 7 -
VO2 previsto 66 plusmn 18 -
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) IMC iacutendice de massa corpoacuterea CI capacidade inspiratoacuteria CVF capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada DSTI distacircncia do Shuttle teste incremental VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio m metro kgm2 kilograma por metro quadrado mlkgmin mililitro por quilo por minuto p lt 05
34
Tabela 2 Dados da VFC no repouso
Variaacuteveis BCQ (n = 26) Controle (n = 8) P
RR ms 779 plusmn126 843 plusmn 139 023
SDNN ms 39 plusmn 15 46 plusmn 13 022
RMSSD ms 26 plusmn 15 32 plusmn 10 026
NN50 33 (2 - 110) 47 (16 - 81) 074
PNN50 ms 9 plusmn 12 13 plusmn 9 037
Total ms2 1795 plusmn 1480 2047 plusmn 1442 068
BF ms 397 (198 - 596) 412 (183 - 623) 095
BF un 61 plusmn 13 47 plusmn 15 002
AF ms 362 (111 - 416) 459 (232 - 595) 014
AF un 38 plusmn 14 53 plusmn 15 002
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) RR Intervalo R-R SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR BF baixa frequecircncia AF alta frequecircncia ms milissegundos nu unidades normalizadas
Figura 3 Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com BCQ e controle
35
Figura 4 Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca e
os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
36
Discussatildeo
Este eacute um estudo ineacutedito pois demonstra que indiviacuteduos com BCQ
apresentam comprometimento da modulaccedilatildeo autonocircmica em relaccedilatildeo a
indiviacuteduos saudaacuteveis o que pocircde ser observado pela diferenccedila no balanccedilo
simpatovagal e pela maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico nos
indiviacuteduos avaliados Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro
estudo a avaliar a VFC na BCQ com a hipoacutetese de que as alteraccedilotildees intra e
extrapulmonares presentes nesta doenccedila corroboram em menor regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular o que de fato foi demonstrada em nossa amostra
A disfunccedilatildeo autonocircmica cardiovascular tem sido evidenciada em
diversas doenccedilas sistecircmicas como a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
(ANDREAS et al 2005) a hipertensatildeo arterial (Menezes et al 2004) e a
DPOC Haacute evidecircncias de que a BCQ tambeacutem eacute uma doenccedila sistecircmica cujo
comprometimento natildeo extingue a possibilidade do desenvolvimento de
desregulaccedilatildeo autonocircmica assim como nas outras patologias Em nosso estudo
a estimulaccedilatildeo vagal considerada um agente protetor cardiovascular
(SHWARTZ et al 1981) apresentou-se reduzida nos indiviacuteduos com BCQ em
relaccedilatildeo ao controle (AF nu = 38 vs 53 p= 002) Essa comparaccedilatildeo tem sido
realizada tambeacutem em outras doenccedilas pulmonares crocircnicas como no estudo de
Volterrani 1994) com 31 indiviacuteduos com DPOC (VEF1 52 do previsto)
Entretanto apesar da pouca diferenccedila no nuacutemero de indiviacuteduos avaliados em
relaccedilatildeo ao nosso estudo curiosamente o iacutendice de AF foi maior nos pacientes
do que no grupo controle (44 vs 28 nu respectivamente) sendo mais elevado
tambeacutem se comparada agrave do nosso grupo de BCQ Apesar disso na anaacutelise no
domiacutenio do tempo o SDNN dos indiviacuteduos com DPOC foi significantemente
menor em relaccedilatildeo aos controles o que natildeo foi observado no nosso estudo
sugerindo que o efeito do comprometimento cardiovascular dessas doenccedilas na
VFC podem ser demostrados de forma distinta entretanto continuamente
sugere hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico
Outro importante achado cliacutenico do nosso estudo eacute que a VFC na BCQ
estaacute relacionada ao comprometimento pulmonar A reduccedilatildeo do componente
vagal associada agrave piora progressiva da funccedilatildeo pulmonar em pacientes com
37
DPOC natildeo eacute novidade atualmente Em estudo recente Beacutedard et al (2010)
observaram correlaccedilatildeo positiva entre o VEF1 e a banda de AF (r= 034 p=003)
em 40 indiviacuteduos com DPOC estaacutevel Importante ressaltar que em nosso
estudo os pacientes com BCQ apresentaram maior coeficiente de correlaccedilatildeo
entre essas variaacuteveis (r= 040 p=002) Embora a BCQ tambeacutem seja uma
doenccedila obstrutiva crocircnica o balanccedilo simpatovagal em nossa amostra foi menor
em relaccedilatildeo ao referido estudo (16 vs 26) esta diminuiccedilatildeo tambeacutem foi
observada em comparaccedilatildeo a outro estudo com DPOC (Volterrani 1994) no
qual apesar de os indiviacuteduos terem funccedilatildeo pulmonar semelhante agrave do nosso
estudo (52 vs 60 do previsto) a relaccedilatildeo BFAF tambeacutem era mais alta no
repouso (26) Acreditamos que este fato seja devido a algumas caracteriacutesticas
peculiares dos pacientes sendo na DPOC a populaccedilatildeo mais idosa e
geralmente com maior tempo de comprometimento pulmonar do que na BCQ o
que pode estar relacionado com pior regulaccedilatildeo autonocircmica na DPOC
Outros autores correlacionaram a VFC com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
e gravidade da doenccedila Em estudo piloto recente (Corbo et al 2012) realizado
com 30 portadores de DPOC o SDNN correlacionou-se com o iacutendice BODE
(p= 002) e com iacutendices de obstruccedilatildeo e hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (r = 047 p =
0007) e o componente de atividade simpaacutetica (BF) tambeacutem esteve
relacionado com o aumento da gravidade da doenccedila (r = 043 p = 0017) Em
adultos asmaacuteticos (Luft 2012) observou-se um incremento no componente de
BF (r= 029 p=0004) reduccedilatildeo do iacutendice de atividade vagal (r= -030 p= 0002)
e piora do balanccedilo simpatovagal (r= 029 p= 005) conforme o aumento no
escore do teste de controle da asma Em concordacircncia a esses achados
observamos em nossa amostra que quanto pior o VEF1 e a relaccedilatildeo
VEF1CVF maior eacute o predomiacutenio do sistema nervoso simpaacutetico e o balanccedilo
simpatovagal e menor eacute o componente representativo do sistema nervoso
parassimpaacutetico sendo o niacutevel de correlaccedilatildeo do nosso estudo similar ao dos
estudos supracitados
Diferentemente no estudo de Camillo et al (2008) com 31 pacientes
com DPOC natildeo houve correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis da VFC tanto no domiacutenio
do tempo e da frequecircncia com o iacutendice BODE ou com a funccedilatildeo pulmonar a
piora da VFC foi correlacionada agrave atividade fiacutesica na vida diaacuteria agrave qualidade de
38
vida e agrave composiccedilatildeo corporal Essa diferenccedila nos resultados pode ser atribuiacuteda
agrave pior obstruccedilatildeo na amostra de pacientes com DPOC no estudo de Camillo et
al em relaccedilatildeo agrave nossa amostra (46XX do previsto vs 60 XX do previsto)
Uma semelhanccedila dos nossos resultados com esse estudo foi a ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre os desfechos de capacidade fiacutesica com a VFC muito embora
no estudo de Camillo et al foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos e
em nosso estudo utilizamos o shuttle walking teste e teste em cicloergocircmetro
Sabe-se que a VFC estaacute relacionada ao niacutevel de atividade fiacutesica
(Buchheit et al 2005) e como jaacute evidenciado por Camargo (2012) os baixos
niacuteveis de atividade fiacutesica na vida diaacuteria eacute um dos determinantes da capacidade
aeroacutebia desses indiviacuteduos Em nosso estudo apesar de natildeo ter sido observada
a correlaccedilatildeo entre essas avaliaccedilotildees eacute importante ressaltar que tanto a
alteraccedilatildeo na VFC quanto uma reduccedilatildeo na capacidade aeroacutebia (VO2 e carga
maacutexima no cicloergocircmetro de 66XX e 76XX do previsto respectivamente)
e da capacidade funcional (DSWTI 52XX do previsto) estaacute presente em
nossa amostra Portanto acreditamos que o fato de esses dados natildeo terem
sido correlacionados se deve em partes agrave reduzida faixa etaacuteria dos nossos
pacientes o que pode ser considerado como agente protetor da regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca natildeo sendo suficientemente comprometida a ponto de
demonstrar efeitos em testes de capacidade fiacutesica Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao
exerciacutecio em pacientes bronquiectaacutesicos no geral se deve em grande
proporccedilatildeo agrave restriccedilatildeo pulmonar e muscular e posteriormente ao componente
cardiacuteaco
Finalmente este estudo tambeacutem mostrou que a hiperatividade
simpaacutetica foi evidenciada apenas na anaacutelise do domiacutenio do tempo (AF BF e
BFAF) Entretanto ao analisarmos os registros de VFC comparando os iacutendices
em domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia observamos que houve
correlaccedilatildeo negativa entre o RMSSD iacutendice de atividade vagal com o balanccedilo
simpatovagal (p lt 0001) o que eacute esperado de dados fisioloacutegico (ESC e
NAS1993) complementando a veracidade dos nossos registros aleacutem de que
nossos desfechos no domiacutenio da frequecircncia satildeo variaacuteveis fortemente
representativas da influecircncia simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
6
SUMAacuteRIO
DEDICATOacuteRIA2
AGRADECIMENTOS3
RESUMO4
ABSTRACT5
SUMAacuteRIO6
LISTA DE TABELAS7
LISTA DE FIGURAS8
LISTA DE ABREVIATURAS9
CAPIacuteTULO 1 ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO11
CAPIacuteTULO 2 ndash OBJETIVOS16
21 ndash Objetivo Geral16
22 ndash Objetivo Especiacutefico16
CAPIacuteTULO 3 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS17
CAPIacuteTULO 4 ndash RESULTADOS22
41 - Artigo - Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com
bronquiectasia natildeo-fibrociacutestica23
5 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS44
6 ndash REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS45
ANEXO
Anexo 1 Termo de Consentimento para Participaccedilatildeo em Pesquisa
Cliacutenica50
7
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 (Artigo) Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo
pulmonar dispneia e capacidade de exerciacutecio33
Tabela 2 (Artigo) Dados da VFC no repouso34
8
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 (Artigo) Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo28
Figura 2 (Artigo) Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R30
Figura 3 (Artigo) Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com
BCQ e controle34
Figura 4 (Artigo) Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da
frequecircncia cardiacuteaca e os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar35
9
LISTA DE ABREVIATURAS
g Microgramas
AF Alta frequecircncia
BCQ Bronquiectasia
BF Baixa frequecircncia
CI Capacidade inspiratoacuteria
CO2 Dioacutexido de carbono
CVF Capacidade vital forccedilada
CVL Capacidade vital lenta
DPOC Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica
DSTI Distacircncia do Shuttle teste incremental
FC Frequecircncia cardiacuteaca
FFT Formato da transformada raacutepida de Fourier
h Hora
Hz Hertz
IL Interleucinas
Km Quilocircmetro
L Litro
m Metro
MBF Muito baixa frequecircncia
ml Mililitro
MRC Medical Research Council
ms Milissegundos
NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms
NP Nuacutemero de passos
O2 Oxigecircnio
PA Pressatildeo arterial
PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total RR
10
RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes
ROS Espeacutecies reativas de oxigecircnio
RR Intervalo R-R
s Segundo
SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R
SNA Sistema nervoso autocircnomo
SpO2 Saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio
SWTI Shuttle walking teste incremental
TECP Teste de exerciacutecio cardiopulmonar maacuteximo
TNF-alfa Fator de necrose tumoral-alfa
VCO2 Produccedilatildeo de dioacutexido de carbono
VE Ventilaccedilatildeo minuto
VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo
VFC Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
VO2 Consumo de oxigecircnio
VT Volume corrente
11
CAPIacuteTULO 1 ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
definida como presenccedila de dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente
(BARKER 2002) devido a muacuteltiplas etiologias A causa mais comum eacute a
ocorrecircncia de um processo contiacutenuo de infecccedilatildeo e inflamaccedilatildeo que promove o
espessamento das paredes brocircnquicas destruiccedilatildeo da camada de elastina e
substituiccedilatildeo do epiteacutelio ciliar resultando na broncomalaacutecia podendo ser
causada tambeacutem por outras condiccedilotildees que predispotildeem a infecccedilotildees como
imunodeficiecircncia e alteraccedilotildees congecircnitas (McGUINNESS et al 2002) As
alteraccedilotildees morfoloacutegicas podem ser notadas na tomografia computadorizada
(NEVES et al 2011) que demonstra o espessamento e dilataccedilatildeo da parede
brocircnquica (diacircmetro interno maior do que o da arteacuteria pulmonar adjacente)
Tais alteraccedilotildees culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar representada pela
reduccedilatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) (GARCIA et
al 2007) eou da relaccedilatildeo VEF1Capacidade vital forccedilada (VEF1CVF)
(BARKER 2002) e pelo desenvolvimento de distuacuterbios ventilatoacuterios restritivos e
obstrutivos agrave espirometria
Interessante ressaltar que os portadores de BCQ assim como na
doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (DOURADO et al 2006)
comumente apresentam manifestaccedilotildees extrapulmonares significativas
Segundo o estudo de Ozalp et al (2012) pacientes com BCQ apresentam
reduccedilatildeo da resistecircncia muscular perifeacuterica da capacidade de exerciacutecio e da
densidade oacutessea aleacutem disso esses indiviacuteduos desenvolvem alteraccedilotildees
sistecircmicas que de modo preocupante culminam em maior risco cardiovascular
em relaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo saudaacutevel (GALE et al 2012)
A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares em doenccedilas pulmonares eacute
comum e as anormalidades do sistema nervoso autocircnomo (SNA) causadas
por este envolvimento podem levar a arritmias cardiacuteacas e morte suacutebita
(HANDA et al 2012) Em diversas doenccedilas crocircnicas como diabetes
hipertensatildeo e insuficiecircncia cardiacuteaca estudos relacionam o desenvolvimento de
doenccedila cardiovascular com a disfunccedilatildeo autonocircmica indicando maior ativaccedilatildeo
simpaacutetica (VAN GESTEL 2012) e outros estudos demonstram que a atividade
12
vagal reduz a incidecircncia de arritmias relacionadas agrave isquemia miocaacuterdica
(SHWARTZ et al 1981) Na BCQ a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA ateacute o
momento natildeo tem sido estudada No entanto alguns fatores extrapulmonares
incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo inatividade fiacutesica
e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta disfunccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis Em estudo recente (BERGIN et
al 2013) foram evidenciados niacuteveis elevados de marcadores inflamatoacuterios no
lavado broncoalveolar desses pacientes quando comparados com controles
saudaacuteveis incluindo neutroacutefilos metalanoproteinases 2 e 9 e interleucinas (IL)
8 18 10 e 4 Interessantemente em estudo realizado com crianccedilas
bronquiectaacutesicas estaacuteveis os niacuteveis de IL-8 tiveram correlaccedilatildeo com escores de
sintomas e nesta mesma amostra foram observados niacuteveis elevados de fator
de necrose tumoral-alfa (TNF-alfa) (GURAN et al 2007) Eacute plausiacutevel que assim
como sugerido na DPOC (SIN e MAN 2003) essas citocinas inflamatoacuterias
possam migrar promovendo inflamaccedilatildeo sistecircmica e que como evidenciado
em humanos saudaacuteveis (SAJADIEH et al 2004) na insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva o aumento destes marcadores esteja associado agrave hiperatividade
simpaacutetica (ANKER et al 1999 ANDREAS et al 2005) e ao aumento do risco
cardiovascular (RIDKER et al 2000)
Aleacutem disto o constante aumento de citocinas inflamatoacuterias causado pela
inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas pode provocar uma liberaccedilatildeo prolongada
de espeacutecies reativas de oxigecircnio (ROS) e elevar os niacuteveis de marcadores de
estresse oxidativo (LOUKIDES et al 2002 WOOD et al 2005) Em estudo
recente com 90 portadores de BCQ Oliveira e colaboradores (2013)
demonstraram aumento desses biomarcadores plasmaacutetico e intracelular
comparados com controles saudaacuteveis Em concordacircncia com esses achados
Bartoli e colaboradores (2011) evidenciaram aumento significante de
malondialdeiacutedo (tambeacutem marcador de estresse oxidativo) no condensado
expiratoacuterio de pacientes com doenccedilas pulmonares incluindo BCQ Vale
ressaltar que na insuficiecircncia cardiacuteaca haacute evidecircncias que o estresse oxidativo
desempenha papel importante na estimulaccedilatildeo simpaacutetica anormal (KISHI et al
2012) e em modelos experimentais hipertensos foi sugerido que a reduccedilatildeo
13
crocircnica de ROS estaacute associada agrave inibiccedilatildeo do componente simpaacutetico (OGAWA
et al 2012)
Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar como demonstrado num estudo longitudinal realizado por
King et al (2010) no qual foi observado um decliacutenio progressivo de 29 ao
ano na capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono em adultos portadores
desta doenccedila Esta alteraccedilatildeo das trocas gasosas pulmonares pode
consequentemente levar agrave presenccedila de dois dos principais fatores relacionados
agrave mortalidade em BCQ que satildeo a hipoxemia e a hipercapnia (ONEN et al
2007)
Os efeitos da hipoxemia e da hipercapnia sobre o sistema cardiovascular
em pacientes bronquiectaacutesicos ainda natildeo foram amplamente estudados No
entanto Onen et al (2007) ao avaliar prospectivamente a sobrevida e os fatores
preditivos de mortalidade na BCQ observaram que dentre os natildeo
sobreviventes 75 eram hipercaacutepnicos enquanto que apenas 17 dos
sobreviventes estavam nesta condiccedilatildeo sugerindo que pacientes com
hipercapnia crocircnica tecircm um prognoacutestico pior do que pacientes com
normocapnia Da mesma forma ainda neste estudo a reduccedilatildeo da pressatildeo
arterial de oxigecircnio apresentou associaccedilatildeo com a mortalidade dos pacientes
analisados
Segundo Van Gestel et al (2010) a hipoxemia age principalmente sobre
quimiorreceptores perifeacutericos enquanto que a hipercapnia estimula
predominantemente os quimiorreceptores centrais Em paralelo a esta
afirmaccedilatildeo diversos estudos evidenciam a presenccedila de hiperatividade simpaacutetica
tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis expostos a hipoxemia (TAMISIER et al 2005
HEINDL et al 2001) quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (SCALVINI et al
1999 VOLTERRANI et al 1994 STEIN et al 1998) Portanto eacute provaacutevel que
em pacientes com BCQ os menores niacuteveis de oxigecircnio arterial influenciem
negativamente a modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca
Em relaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica eacute possiacutevel que a dispneia e fadiga
comumente referidas pelos pacientes com BCQ (OrsquoLEARY et al 2002)
14
conduzem agrave reduccedilatildeo da capacidade de realizar atividades de vida diaacuteria
favorecendo o descondicionamento fiacutesico e um estilo de vida sedentaacuterio Em
estudo recente realizado em nosso grupo (CAMARGO 2012) 80 indiviacuteduos
bronquiectaacutesicos foram comparados a controles saudaacuteveis quanto agrave
capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade fiacutesica na vida diaacuteria
Os principais achados deste estudo eacute que pacientes com BCQ apresentaram
menor toleracircncia ao exerciacutecio menor forccedila muscular do principal muacutesculo da
deambulaccedilatildeo e alta prevalecircncia de inatividade fiacutesica esta uacuteltima demonstrada
pelo baixo nuacutemero de passos por dia (NPdia) sendo que 41 por cento da
amostra foi considerada inativa Interessantemente o NPdia foi um dos
determinantes da capacidade aeroacutebia desses indiviacuteduos Em anaacutelise de
indiviacuteduos saudaacuteveis com diferentes perfis de atividade fiacutesica evidenciou-se
maiores iacutendices de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) nos mais
fisicamente ativos quando comparados com indiviacuteduos com atividades de
baixo gasto energeacutetico (BUCHHEIT et al 2005) podendo inferir que a
inatividade tambeacutem predispotildee a disfunccedilatildeo autonocircmica e a riscos
cardiovasculares
Como mencionado anteriormente a BCQ se apresenta na espirometria
alteraccedilatildeo do padratildeo ventilatoacuterio Importante ressaltar que embora o distuacuterbio
obstrutivo encontra-se na maioria dos pacientes distuacuterbios mistos ou restritivos
natildeo satildeo incomuns (KOLBE et al 1996 IP et al 1993) Em consequecircncia a
estas alteraccedilotildees a limitaccedilatildeo do fluxo aeacutereo eacute evidente ainda que em repouso
(KOULOURIS et al 2003) e durante o exerciacutecio fiacutesico eacute comum que os
indiviacuteduos desenvolvam uma caracteriacutestica de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial
como consequecircncia da hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar e restriccedilatildeo da caixa toraacutecica
A influecircncia do padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (ECKBERG
et al 1977) sabe-se que alteraccedilotildees na pressatildeo intratoraacutecica satildeo transmitidas
para o coraccedilatildeo e grandes vasos podendo induzir respostas de barorreceptores
aoacuterticas (TYBERG et al 2000) e mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a
respiraccedilatildeo sob carga restritiva estimula estes barorreceptores induzindo
alteraccedilotildees no sistema nervoso autonocircmico (CALABRESE et al 2000) Em
pacientes com DPOC jaacute foi constatado que a hiperventilaccedilatildeo estimula o
sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo parassimpaacutetica (RAUPACH et al
15
2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente
na BCQ contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Outro fator que pode indiretamente alterar a regulaccedilatildeo autonocircmica sobre
o sistema cardiovascular em portadores de BCQ eacute o uso de broncodilatadores
Nos pacientes com padratildeo obstrutivo eacute comum o uso desta medicaccedilatildeo com
objetivo de reduzir os sintomas de dispneia por meio do aumento do diacircmetro
interno dos brocircnquios decorrente do estiacutemulo adreneacutergico local que pode
consequentemente otimizar o desempenho fiacutesico dos pacientes (JOAQUIM et
al 2005) No entanto eacute possiacutevel que a estimulaccedilatildeo dos receptores
adreneacutergicos cardiacuteacos ainda que pequena possa se somar aos efeitos
negativos dos distuacuterbios ventilatoacuterios e de troca gasosa na influecircncia sobre a
modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca Ou ao contraacuterio disto por reduzir o trabalho
ventilatoacuterio o uso de broncodilatadores pode amenizar os efeitos da
hiperventilaccedilatildeo durante o exerciacutecio
A anaacutelise VFC eacute uma excelente medida da regulaccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular por refletir a interaccedilatildeo de diferentes fatores que desencadeiam
influecircncia do SNA sobre o sistema cardiovascular (JOAQUIM et al 2005) aleacutem
de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel (BARTELS et al
2004) em pneumopatas Resumidamente a avaliaccedilatildeo da VFC consiste na
anaacutelise das flutuaccedilotildees dos intervalos entre os batimentos cardiacuteacos
consecutivos (intervalos R-R) utilizando aparelhos para Holter ou atraveacutes de
programas especiacuteficos que possibilitam a anaacutelise de uma seacuterie de iacutendices
relacionados agrave VFC em registros de curta duraccedilatildeo Tais iacutendices satildeo obtidos
pelo domiacutenio do tempo ou da frequecircncia e estatildeo relacionados com a atividade
simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca (ESC e NAS 1993)
Haacute muito sabe-se que a reduccedilatildeo da VFC estaacute associada com o
aumento da mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (TSUJI et al 1994) e
que a diminuiccedilatildeo da VFC representa mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005)
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem agrave presenccedila de
disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo simpaacutetica
No entanto que seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou
se haacute disfunccedilatildeo autonocircmica em pacientes com BCQ
16
CAPIacuteTULO 2 ndash OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Avaliar os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular no
repouso por meio da VFC em pacientes bronquiectaacutesicos clinicamente
estaacuteveis
22 Objetivos especiacuteficos
Comparar os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular de
pacientes bronquiectaacutesicos com os de indiviacuteduos saudaacuteveis
Verificar se os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular de
pacientes bronquiectaacutesicos se correlacionam com outras caracteriacutesticas
extriacutensecas desta doenccedila nos aspectos de funccedilatildeo pulmonar capacidade
funcional (distacircncia percorrida no SWTI) e capacidade de exerciacutecio (carga
maacutexima e consumo de oxigecircnio atingidos no teste ergoespiromeacutetrico em
cicloergocircmetro)
17
CAPIacuteTULO 3 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS
31 Amostra
Foram avaliados 26 pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de
Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico
de BCQ clinicamente estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro
semanas preacutevias agrave participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18
anos Os criteacuterios de exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias
associadas (asma DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia
de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e
portadores de doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a
realizaccedilatildeo dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle
constituiacutedo por indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser
tabagista e natildeo praticar atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os
mesmos descritos para o grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido da pesquisa na qual
o presente estudo estaacute inserido (Anexo 1)
32 Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado Cabe salientar que os
pacientes satildeo provenientes de um estudo recentemente realizado pelo nosso
grupo no Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de
Julho aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538)
portanto as avaliaccedilotildees foram realizadas em duas fases sendo a primeira
correspondente agraves avaliaccedilotildees realizadas durante a participaccedilatildeo dos pacientes
no referido estudo constando teste de exerciacutecio cardiopulmonar maacuteximo
(TECP) em e a segunda fase referente ao registro da VFC espirometria preacute e
poacutes-broncodilatador e um shuttle walking teste incremental (SWTI) Natildeo houve
necessidade de familiarizaccedilatildeo com o SWTI pois no estudo supracitado os
pacientes jaacute realizaram no miacutenimo duas vezes este teste
Os voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar
e o registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
18
33 Procedimentos
331 Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
A avaliaccedilatildeo da capacidade de exerciacutecio foi realizada em um
cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg LODE BV Medical
Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um sistema composto por
moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de fluxoanalisador de
ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg (Medical Graphics
Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de carga (5 a 15
wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o niacutevel de atividade
fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo ajustado de tal
forma que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8 e 12
minutos (BUCHFUHRER 1983)
Foram obtidos respiraccedilatildeo por respiraccedilatildeo consumo de oxigecircnio (VO2
mlmin) e produccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2 mlmin) ventilaccedilatildeo minuto
(VE Lmin) volume corrente (VT L) e equivalentes ventilatoacuterios para O2 e CO2
(VEVO2 VE VCO2) O traccedilado eletrocardiograacutefico a frequecircncia cardiacuteaca (FC)
e a saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio (SpO2) foram registrados continuamente e a
pressatildeo arterial (PA) a cada dois minutos de exerciacutecio Os escores de
percepccedilatildeo de dispneacuteia e fadiga de membros inferiores utilizando-se a escala
de Borg modificada (BORG 1992) foram avaliados no repouso e
imediatamente apoacutes a cessaccedilatildeo do exerciacutecio Os pacientes foram encorajados
a alcanccedilar exerciacutecio maacuteximo e orientados a interrompecirc-lo na presenccedila de mal
estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A criteacuterio do avaliador que acompanhou o teste o mesmo foi
interrompido na presenccedila de SpO2 le 80 arritmias cardiacuteacas ou resposta
anormal da pressatildeo arterial
332 Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (MAHLER e WELLS 1988) classificando os pacientes em um
dos cinco niacuteveis
333 Avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca
19
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram previamente orientados para
que os seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste
natildeo ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
sentada (numa cadeira comum confortaacutevel com membros inferiores apoiados
no chatildeo) e evitar movimentos desnecessaacuterios com os membros superiores e
inferiores Natildeo foi solicitada alteraccedilatildeo alguma no padratildeo respiratoacuterio durante o
registro
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado atraveacutes da utilizaccedilatildeo de um
frequenciacutemetro da marca Polar_ modelo S810ireg em repouso basal sendo
composto de 20 minutos de registro No frequenciacutemetro utilizado o cinto
transmissor detecta o sinal eletrocardiograacutefico batimento-a-batimento e o
transmite atraveacutes de uma onda eletromagneacutetica para o receptor de pulso Polar
na qual essa informaccedilatildeo eacute digitalizada exibida e arquivada Esse sistema
detecta a despolarizaccedilatildeo ventricular correspondente a onda R do
eletrocardiograma com uma frequumlecircncia de amostragem de 500 Hz e uma
resoluccedilatildeo temporal de 1 ms (MALLIANI et al 1991) Os arquivos de registro
foram transferidos para o Polar Precision Performance Software atraveacutes da
Interface Infrared ou IrDA que permite a troca bidirecional dos dados com um
microcomputador possibilitando a anaacutelise Em seguida os dados foram
exportados como texto e analisados pelo Software Kubius HRV Para tanto foi
desconsiderando os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos eselecionado o trecho de
maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de forma que o mesmo
apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos As variacircncias das seacuteries
de R-R foram avaliadas no domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia
(MALLIANI et al 1991)
No domiacutenio do tempo foram verificados os seguintes paracircmetros a
meacutedia dos intervalos R-R (RR) o desvio padratildeo dos intervalos R-R (SDNN)
raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos
R-R adjacentes (RMSSD) o nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem
mais do que 50ms (NN50) e o NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR (PNN50)
20
Para obtenccedilatildeo das variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram
analisados no formato da transformada raacutepida de Fourier (FFT) Apoacutes esse
remodelamento matemaacutetico foram obtidas as potecircncias absolutas nas
respectivas bandas de frequecircncias preacute-determinadas baixa frequecircncia (BF
004-015 Hz) e alta frequecircncia (AF 015-04 Hz) em valores absolutos e
unidades normalizadas que correspondem ao percentual do espectro total de
potecircncia subtraiacutedo do componente de muito baixa frequecircncia (MBF 0003-004
Hz) O componente BF foi utilizado como um iacutendice da atividade simpaacutetica o
componente AF como um iacutendice da atividade parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF
como o balanccedilo simpato-vagal
334 Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um
pneumotacoacutegrafo previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os
criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguiram o Consenso Brasileiro
de Espirometria (SBPT 1991) As seguintes variaacuteveis foram registradas CVF e
capacidade vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo
VEF1CVF Os dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em
porcentagem do previsto para a populaccedilatildeo brasileira (NEDER et al 1999)
Todos os pacientes realizaram as manobras antes e apoacutes broncodilatador
(salbutamol 400 g via inalatoacuteria) em cada visita exceto o grupo controle que
realizou apenas sem uso da medicaccedilatildeo
335 - Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (SINGH et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano onde uma
distacircncia de 10m eacute demarcada por dois cones inseridos 05m antes de cada
extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente gravados em um CD
Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao
som do bip triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve
andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um
minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade
de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade
21
maacutexima de 853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m
distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de
mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes
e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
336 - Anaacutelise estatiacutestica
Considerando a escassez de estudos em pacientes com BCQ a
amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF de
pacientes com DPOC em repouso (VOLTERRANI et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos
Para testar a normalidade dos dados foi utilizado o teste de Shapiro-
Wilk sendo que os dados que apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo
parameacutetrica foram expressos respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e
em mediana e intervalos interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes
bronquiectaacutesicos e o grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo
pareado e Mann-Whitney A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os
indicadores de capacidade pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado
no SWTI VO2pico e carga alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente
de correlaccedilatildeo de Pearson e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo
parameacutetricos respectivamente) Valores de p lt 005 foram considerados
significantes Para as anaacutelises foi utilizado o software SPSS for Windows
versatildeo 130 (SPSS Chicago IL)
337 - Consideraccedilotildees eacuteticas
Este projeto de pesquisa foi cadastrado na Plataforma Brasil conforme a
recomendaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Nove de
Julho sob nuacutemero de Certificado de Apresentaccedilatildeo para Apreciaccedilatildeo Eacutetica
(CAAE) 01059612100005511
22
CAPIacuteTULO 4 - RESULTADOS
41 Artigo
Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia natildeo-
fibrociacutestica
Os resultados descritos neste estudo demonstram a alteraccedilatildeo na
regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca de indiviacuteduos com BCQ sendo correlacionada
com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
23
Artigo
Tiacutetulo Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia
natildeo-fibrociacutestica
Tiacutetulo abreviado
Disfunccedilatildeo autonocircmica e bronquiectasia
24
RESUMO
Contextualizaccedilatildeo A disfunccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo estaacute presente
em diversas doenccedilas de repercussatildeo sistecircmica estando relacionada a eventos
cardiovasculares mau prognoacutestico e morte suacutebita Na bronquiectasia tambeacutem
considerada doenccedila sistecircmica esta disfunccedilatildeo ainda natildeo foi descrita Objetivo
Avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos bronquictaacutesicos
comparar com a de indiviacuteduos saudaacuteveis e correlacionaacute-la com a funccedilatildeo
pulmonar capacidade funcional e fiacutesica Meacutetodo Em duas visitas 26
pacientes com BCQ (10 homens 46plusmn15 anos VEF1 = 60plusmn 20 do previsto)
realizaram o Shuttle walking teste incremental (SWTI) teste de exerciacutecio
cardiopulmonar (TECP) espirometria e o registro da variabilidade da
frequecircncia cardiacuteaca (VFC) em repouso sendo o uacuteltimo comparado com o de 8
indiviacuteduos saudaacuteveis Resultados Os pacientes apresentaram reduccedilatildeo
significante do componente de alta frequecircncia (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p=
002 bronquiectaacutesicos vs controle respectivamente) aumento do baixa
frequecircncia (BF un) (61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) e da relaccedilatildeo entre os dois
componentes (BFAF) (p=002) em relaccedilatildeo aos saudaacuteveis Natildeo houve
correlaccedilatildeo da VFC com iacutendices de capacidade funcional e fiacutesica O
componente de AF se correlacionou positivamente com o volume expiratoacuterio
forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e com a relaccedilatildeo VEF1 capacidade vital
forccedilada (CVF) (r = 04 em ambos p = 002 e p= 001 respectivamente) Houve
correlaccedilatildeo negativa do BF e da relaccedilatildeo BFAF com o VEF1 (r= -04 p = 001 r
= 03 p = 005 respectivamente) e com o VEF1CVF (r= -05 p = 001 r = 04
p = 001 respectivamente) Houve correlaccedilatildeo negativa do RMSSD com o
balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001) Conclusatildeo Pacientes com
bronquiectasia apresentam pior regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em relaccedilatildeo aos
indiviacuteduos saudaacuteveis e a reduccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar estaacute relacionada agrave
disautonomia nestes pacientes com maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso
simpaacutetico
Palavras-chave bronquiectasia exerciacutecio avaliaccedilatildeo sistema nervoso
autocircnomo
25
ABSTRACT
Background Dysfunction of the autonomic nervous system is present in many
diseases of systemic effects and is associated with cardiovascular events
sudden death and poor prognosis In bronchiectasis considered a systemic
disease this dysfunction has not been described Objective To assess cardiac
autonomic regulation in bronchiectasis compared with the healthy subjects and
correlate it with the lung function functional and physical capacity Method In
two visits 26 patients with BCQ (10 men 46 plusmn 15 years FEV1 60 plusmn 20
predicted) underwent shutle incremental walking test (SIWT) a maximal
cardiopulmonary exercise test (CPET) spirometry and registration of heart rate
variability (HRV) at rest the latter being compared with 8 healthy subjects
Results Patients showed significant reduction in the high frequency
component (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p= 002 bronchiectasis vs healthy
respectively) increasing in the low frequency component frequency (BF un)
(61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) and in relationship between the two components
(BFAF) (p=002) compared with healthy subjects There was no correlation
between HRV indices with functional and physical ability The component of AF
was positively correlated with forced expiratory volume in first second (FEV1)
and the FEV1 ratio forced vital capacity (FVC) (r = 04 em ambos) There was
a negative and significant correlation between the LF and the LF HF ratio with
FEV1 (r = 04 and 03 respectively) and the FEV1FVC (r = 05 and 04
respectively) There was a negative correlation between RMSSD and
sympathovagal balance Conclusion Patients with BCQ have worse cardiac
autonomic regulation in relation to healthy subjects and the reduction in lung
function is related to autonomic dysfunction in these patients with increased
activation of the sympathetic nervous system
Key word bronchiectasis exercise evaluation autonomic nervous system
26
INTRODUCcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
caracterizada pela dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente (Barker 2002
McGuinness 2002) que culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e
manifestaccedilotildees extrapulmonares A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares
em doenccedilas pulmonares eacute comum e as anormalidades do sistema nervoso
autocircnomo (SNA) causadas por este envolvimento podem levar a arritmias
cardiacuteacas e morte suacutebita (Handa et al 2012) Apesar de ser uma doenccedila
crocircnica com repercussotildees sistecircmicas a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA
tem sido subestimada em adultos com BCQ no entanto alguns fatores
extrapulmonares incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo
inatividade fiacutesica e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta
disfunccedilatildeo nesta populaccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis (Bergin et al 2013 Guran et al
2007) podendo promover inflamaccedilatildeo sistecircmica como sugerida na doenccedila
pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (Sin et al 2003) e elevar os niacuteveis de
marcadores de estresse oxidativo (Wood et al 2005 Oliveira et al 2013 Bartoli
et al 2011) Assim como evidenciado em humanos saudaacuteveis (Sajadieh et al
2004) e na insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva o aumento destes marcadores
pode estar associado agrave hiperatividade simpaacutetica (Andreas et al 2005 Kishi e
Hirooka 2012) e a um consequente aumento do risco cardiovascular (Tidker et
al 2000) Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar (King et al 2010) proporcionando maior mortalidade devido agrave
hipoxemia e a hipercapnia (Onen et al 2007) Tais fatores estatildeo relacionados agrave
hiperatividade simpaacutetica tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis (Tamisier et al 2005)
quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (Scalvini et al 1999 Volterrani et al
1994)
Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo muito presente na BCQ (Kolbe et
al 1998) determina alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio no repouso e durante o
exerciacutecio fiacutesico com um padratildeo de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial somado agrave
27
dispneia (Koulouris et al 2003 OrsquoLeary et al 2002) o que favorece a adoccedilatildeo
de um estilo de vida sedentaacuterio e o descondicionamento fiacutesico A influecircncia do
padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (Eckberg e Orshan 1977)
sabe-se que mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a respiraccedilatildeo sob carga restritiva
estimula os barorreceptores induzindo alteraccedilotildees no sistema nervoso
autonocircmico (Calabrese et al 2000) Em pacientes com DPOC jaacute foi constatado
que a hiperventilaccedilatildeo estimula o sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo
parassimpaacutetica (Rauoach et ak 2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta
sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente na BCQ somada agrave inatividade
contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem a presenccedila
de disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo
simpaacutetica que representa importante risco cardiovascular Nesse sentido a
anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) eacute uma excelente medida
da regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por refletir a interaccedilatildeo de deferentes fatores
que desencadeiam influecircncia do SNA sobre este sistema (Joaquim et al 2005)
aleacutem de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel em
pneumopatas (Bartels et al 2004) Haacute muito tempo sabe-se que a reduccedilatildeo da
VFC estaacute associada com mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005) e aumento da
mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (Tsuji et al 994) No entanto que
seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou se haacute disfunccedilatildeo
autonocircmica em pacientes com BCQ Neste contexto este estudo foi delineado
para avaliar a variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca de adultos bronquiectaacutesicos
comparando-a com de indiviacuteduos saudaacuteveis e contrastando-a com iacutendices de
capacidade fiacutesica funcional e de funccedilatildeo pulmonar
MATERIAL E MEacuteTODOS
Amostra
Os pacientes foram avaliados de forma aleatoacuteria eram participantes de
um estudo recente realizado pelo nosso grupo de pesquisa sendo previamente
encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das
Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
(HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente
28
estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave
participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de
exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma
DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia de oxigecircnio no
repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e portadores de
doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a realizaccedilatildeo
dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle constituiacutedo por
indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser tabagista e natildeo praticar
atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os mesmos descritos para o
grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido
Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado realizado no Laboratoacuterio de
Fisiologia da Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE A figura 1 conteacutem os
detalhes da composiccedilatildeo da amostra e o fluxograma do protocolo Os
voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar e o
registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
Figura 1 - Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo
29
Avaliaccedilotildees
Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com procedimentos
teacutecnicos criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguindo o Consenso
Brasileiro de Espirometria (SBPT 2002) Foram registradas CVF e capacidade
vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF Os
dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do
previsto para a populaccedilatildeo brasileira (Neder et al 1999)
Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (Mahler e Wells 1988) classificando os pacientes em um dos
cinco niacuteveis
Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
Foi realizado em cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg
LODE BV Medical Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um
sistema composto por moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de
fluxoanalisador de ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg
(Medical Graphics Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de
carga (5 a 15 wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o
niacutevel de atividade fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo
ajustado para que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8
e 12 minutos (Buchfuher et ak 1983)
Avaliaccedilatildeo da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram orientados para que os
seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste natildeo
ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
30
sentada evitando movimentos com os membros superiores e inferiores Natildeo foi
solicitada alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio durante
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado com um frequenciacutemetro da
marca Polar_ modelo S810i em repouso sendo composto de 20 minutos de
registro Os dados foram exportados como texto e analisador pelo Software
Kubius HRV Para tanto foram excluiacutedos os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos e
selecionado o trecho de maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de
forma que o mesmo apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos
(Figura 2) As variacircncias das seacuteries de R-R foram avaliadas no domiacutenio do
tempo e no domiacutenio da frequecircncia (Malliani et al 1991) Para obtenccedilatildeo das
variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram analisados no formato da
transformada raacutepida de Fourier (FFT) O componente BF foi utilizado como um
iacutendice da atividade simpaacutetica o componente AF como um iacutendice da atividade
parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF como o balanccedilo simpatovagal
Figura 2 Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R
Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (Singh et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano com
distacircncia de 10m demarcada por cones inseridos 05m antes das
extremidades O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros gravados em um CD Ao som de
bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao som do bip
triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve andar mais
raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um minuto cada
sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade de 18 Kmh
31
que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade maacutexima de
853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m distante do
cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de mal estar
lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou precordialgia A
FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes e
imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
Anaacutelise estatiacutestica
A amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF
de pacientes com DPOC em repouso (Volterrani et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos
dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk sendo que os dados que
apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo parameacutetrica foram expressos
respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e em mediana e intervalos
interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes bronquiectaacutesicos e o
grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo pareado e Mann-Whitney
A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os indicadores de capacidade
pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado no SWTI VO2pico e carga
alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson
e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo parameacutetricos respectivamente)
Valores de p lt 005 foram considerados significantes
RESULTADOS
Foram avaliados 26 pacientes com BCQ (10 homens) e oito
indiviacuteduos para o grupo controle (2 homens) com caracteriacutesticas semelhantes
ao grupo em relaccedilatildeo agrave idade gecircnero peso e altura Foram excluiacutedos seis
pacientes um por natildeo aderir ao programa dois por apresentarem piora do
quadro sintomaacutetico no periacuteodo das avaliaccedilotildees um por natildeo entender a
32
realizaccedilatildeo adequada dos testes propostos e dois por necessitarem de
oxigenaccedilatildeo suplementar durante o SWTI e o TECP As caracteriacutesticas basais
dos participantes estatildeo dispostas na tabela 1 Conforme o esperado o grupo
controle apresentou funccedilatildeo pulmonar normal sendo estatisticamente maior que
dos indiviacuteduos bronquiectaacutesicos
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca o componente
de AF em un foi estatisticamente menor no grupo com BCQ enquanto que o
iacutendice de BF em un e o balanccedilo simpatovagal foram significantemente
maiores nesses indiviacuteduos em relaccedilatildeo ao grupo controle Os demais desfechos
no domiacutenio da frequecircncia e as variaacuteveis no domiacutenio do tempo natildeo
apresentaram diferenccedila estatisticamente significante entre os dois grupos
(tabela 2)
A diferenccedila na mediana do balanccedilo simpatovagal entre o grupo
bronquiectaacutesico e o saudaacutevel estaacute representada na figura 3
Os paracircmetros de capacidade fiacutesica (VO2 e carga maacutexima no TECP) e o
de capacidade funcional (DSWTI) avaliados natildeo apresentaram correlaccedilatildeo
estatisticamente significante com a VFC dos pacientes avaliados No entanto
os desfechos de funccedilatildeo pulmonar VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF se
correlacionaram positivamente com a variaacutevel que reflete o tocircnus vagal (AF
un) (C e D na figura 4) enquanto que o iacutendice de atividade simpaacutetica (BF un)
(A e B na figura 4) e o balanccedilo simpatovagal (E e F na figura 4) apresentaram
correlaccedilatildeo negativa com os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
Houve correlaccedilatildeo negativa moderada entre o desfecho em domiacutenio do
tempo RMSSD com o balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001)
33
Tabela 1 Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo pulmonar
dispneia e capacidade de exerciacutecio
Variaacuteveis BCQ (n=26) Controle (n=8)
Idade anos 46 plusmn 15 38 plusmn 6
IMC kgm2 25 plusmn 54 24 plusmn 4
MRC 2 (2 - 3) -
Funccedilatildeo pulmonar
CI litros 19 plusmn 07 -
CI do previsto 79 plusmn 20 -
CVF litros 26 plusmn 09 34 plusmn 07
CVF do previsto 74 plusmn 18 96 plusmn 11
VEF1 litros 16 plusmn 07 29 plusmn 05
VEF1 do previsto 60 plusmn 20 99 plusmn 15
VEF1CVF 64 plusmn 14 92 plusmn 10
Capacidade funcional
DSWTI m 492 plusmn 137 -
DSWTI previsto 52 plusmn 16 -
Capacidade de exerciacutecio
Cargawatt 87 plusmn 42 -
Carga previsto 76 plusmn 22 -
VO2 mlkgmin 19 plusmn 7 -
VO2 previsto 66 plusmn 18 -
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) IMC iacutendice de massa corpoacuterea CI capacidade inspiratoacuteria CVF capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada DSTI distacircncia do Shuttle teste incremental VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio m metro kgm2 kilograma por metro quadrado mlkgmin mililitro por quilo por minuto p lt 05
34
Tabela 2 Dados da VFC no repouso
Variaacuteveis BCQ (n = 26) Controle (n = 8) P
RR ms 779 plusmn126 843 plusmn 139 023
SDNN ms 39 plusmn 15 46 plusmn 13 022
RMSSD ms 26 plusmn 15 32 plusmn 10 026
NN50 33 (2 - 110) 47 (16 - 81) 074
PNN50 ms 9 plusmn 12 13 plusmn 9 037
Total ms2 1795 plusmn 1480 2047 plusmn 1442 068
BF ms 397 (198 - 596) 412 (183 - 623) 095
BF un 61 plusmn 13 47 plusmn 15 002
AF ms 362 (111 - 416) 459 (232 - 595) 014
AF un 38 plusmn 14 53 plusmn 15 002
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) RR Intervalo R-R SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR BF baixa frequecircncia AF alta frequecircncia ms milissegundos nu unidades normalizadas
Figura 3 Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com BCQ e controle
35
Figura 4 Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca e
os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
36
Discussatildeo
Este eacute um estudo ineacutedito pois demonstra que indiviacuteduos com BCQ
apresentam comprometimento da modulaccedilatildeo autonocircmica em relaccedilatildeo a
indiviacuteduos saudaacuteveis o que pocircde ser observado pela diferenccedila no balanccedilo
simpatovagal e pela maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico nos
indiviacuteduos avaliados Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro
estudo a avaliar a VFC na BCQ com a hipoacutetese de que as alteraccedilotildees intra e
extrapulmonares presentes nesta doenccedila corroboram em menor regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular o que de fato foi demonstrada em nossa amostra
A disfunccedilatildeo autonocircmica cardiovascular tem sido evidenciada em
diversas doenccedilas sistecircmicas como a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
(ANDREAS et al 2005) a hipertensatildeo arterial (Menezes et al 2004) e a
DPOC Haacute evidecircncias de que a BCQ tambeacutem eacute uma doenccedila sistecircmica cujo
comprometimento natildeo extingue a possibilidade do desenvolvimento de
desregulaccedilatildeo autonocircmica assim como nas outras patologias Em nosso estudo
a estimulaccedilatildeo vagal considerada um agente protetor cardiovascular
(SHWARTZ et al 1981) apresentou-se reduzida nos indiviacuteduos com BCQ em
relaccedilatildeo ao controle (AF nu = 38 vs 53 p= 002) Essa comparaccedilatildeo tem sido
realizada tambeacutem em outras doenccedilas pulmonares crocircnicas como no estudo de
Volterrani 1994) com 31 indiviacuteduos com DPOC (VEF1 52 do previsto)
Entretanto apesar da pouca diferenccedila no nuacutemero de indiviacuteduos avaliados em
relaccedilatildeo ao nosso estudo curiosamente o iacutendice de AF foi maior nos pacientes
do que no grupo controle (44 vs 28 nu respectivamente) sendo mais elevado
tambeacutem se comparada agrave do nosso grupo de BCQ Apesar disso na anaacutelise no
domiacutenio do tempo o SDNN dos indiviacuteduos com DPOC foi significantemente
menor em relaccedilatildeo aos controles o que natildeo foi observado no nosso estudo
sugerindo que o efeito do comprometimento cardiovascular dessas doenccedilas na
VFC podem ser demostrados de forma distinta entretanto continuamente
sugere hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico
Outro importante achado cliacutenico do nosso estudo eacute que a VFC na BCQ
estaacute relacionada ao comprometimento pulmonar A reduccedilatildeo do componente
vagal associada agrave piora progressiva da funccedilatildeo pulmonar em pacientes com
37
DPOC natildeo eacute novidade atualmente Em estudo recente Beacutedard et al (2010)
observaram correlaccedilatildeo positiva entre o VEF1 e a banda de AF (r= 034 p=003)
em 40 indiviacuteduos com DPOC estaacutevel Importante ressaltar que em nosso
estudo os pacientes com BCQ apresentaram maior coeficiente de correlaccedilatildeo
entre essas variaacuteveis (r= 040 p=002) Embora a BCQ tambeacutem seja uma
doenccedila obstrutiva crocircnica o balanccedilo simpatovagal em nossa amostra foi menor
em relaccedilatildeo ao referido estudo (16 vs 26) esta diminuiccedilatildeo tambeacutem foi
observada em comparaccedilatildeo a outro estudo com DPOC (Volterrani 1994) no
qual apesar de os indiviacuteduos terem funccedilatildeo pulmonar semelhante agrave do nosso
estudo (52 vs 60 do previsto) a relaccedilatildeo BFAF tambeacutem era mais alta no
repouso (26) Acreditamos que este fato seja devido a algumas caracteriacutesticas
peculiares dos pacientes sendo na DPOC a populaccedilatildeo mais idosa e
geralmente com maior tempo de comprometimento pulmonar do que na BCQ o
que pode estar relacionado com pior regulaccedilatildeo autonocircmica na DPOC
Outros autores correlacionaram a VFC com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
e gravidade da doenccedila Em estudo piloto recente (Corbo et al 2012) realizado
com 30 portadores de DPOC o SDNN correlacionou-se com o iacutendice BODE
(p= 002) e com iacutendices de obstruccedilatildeo e hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (r = 047 p =
0007) e o componente de atividade simpaacutetica (BF) tambeacutem esteve
relacionado com o aumento da gravidade da doenccedila (r = 043 p = 0017) Em
adultos asmaacuteticos (Luft 2012) observou-se um incremento no componente de
BF (r= 029 p=0004) reduccedilatildeo do iacutendice de atividade vagal (r= -030 p= 0002)
e piora do balanccedilo simpatovagal (r= 029 p= 005) conforme o aumento no
escore do teste de controle da asma Em concordacircncia a esses achados
observamos em nossa amostra que quanto pior o VEF1 e a relaccedilatildeo
VEF1CVF maior eacute o predomiacutenio do sistema nervoso simpaacutetico e o balanccedilo
simpatovagal e menor eacute o componente representativo do sistema nervoso
parassimpaacutetico sendo o niacutevel de correlaccedilatildeo do nosso estudo similar ao dos
estudos supracitados
Diferentemente no estudo de Camillo et al (2008) com 31 pacientes
com DPOC natildeo houve correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis da VFC tanto no domiacutenio
do tempo e da frequecircncia com o iacutendice BODE ou com a funccedilatildeo pulmonar a
piora da VFC foi correlacionada agrave atividade fiacutesica na vida diaacuteria agrave qualidade de
38
vida e agrave composiccedilatildeo corporal Essa diferenccedila nos resultados pode ser atribuiacuteda
agrave pior obstruccedilatildeo na amostra de pacientes com DPOC no estudo de Camillo et
al em relaccedilatildeo agrave nossa amostra (46XX do previsto vs 60 XX do previsto)
Uma semelhanccedila dos nossos resultados com esse estudo foi a ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre os desfechos de capacidade fiacutesica com a VFC muito embora
no estudo de Camillo et al foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos e
em nosso estudo utilizamos o shuttle walking teste e teste em cicloergocircmetro
Sabe-se que a VFC estaacute relacionada ao niacutevel de atividade fiacutesica
(Buchheit et al 2005) e como jaacute evidenciado por Camargo (2012) os baixos
niacuteveis de atividade fiacutesica na vida diaacuteria eacute um dos determinantes da capacidade
aeroacutebia desses indiviacuteduos Em nosso estudo apesar de natildeo ter sido observada
a correlaccedilatildeo entre essas avaliaccedilotildees eacute importante ressaltar que tanto a
alteraccedilatildeo na VFC quanto uma reduccedilatildeo na capacidade aeroacutebia (VO2 e carga
maacutexima no cicloergocircmetro de 66XX e 76XX do previsto respectivamente)
e da capacidade funcional (DSWTI 52XX do previsto) estaacute presente em
nossa amostra Portanto acreditamos que o fato de esses dados natildeo terem
sido correlacionados se deve em partes agrave reduzida faixa etaacuteria dos nossos
pacientes o que pode ser considerado como agente protetor da regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca natildeo sendo suficientemente comprometida a ponto de
demonstrar efeitos em testes de capacidade fiacutesica Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao
exerciacutecio em pacientes bronquiectaacutesicos no geral se deve em grande
proporccedilatildeo agrave restriccedilatildeo pulmonar e muscular e posteriormente ao componente
cardiacuteaco
Finalmente este estudo tambeacutem mostrou que a hiperatividade
simpaacutetica foi evidenciada apenas na anaacutelise do domiacutenio do tempo (AF BF e
BFAF) Entretanto ao analisarmos os registros de VFC comparando os iacutendices
em domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia observamos que houve
correlaccedilatildeo negativa entre o RMSSD iacutendice de atividade vagal com o balanccedilo
simpatovagal (p lt 0001) o que eacute esperado de dados fisioloacutegico (ESC e
NAS1993) complementando a veracidade dos nossos registros aleacutem de que
nossos desfechos no domiacutenio da frequecircncia satildeo variaacuteveis fortemente
representativas da influecircncia simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
7
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 (Artigo) Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo
pulmonar dispneia e capacidade de exerciacutecio33
Tabela 2 (Artigo) Dados da VFC no repouso34
8
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 (Artigo) Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo28
Figura 2 (Artigo) Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R30
Figura 3 (Artigo) Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com
BCQ e controle34
Figura 4 (Artigo) Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da
frequecircncia cardiacuteaca e os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar35
9
LISTA DE ABREVIATURAS
g Microgramas
AF Alta frequecircncia
BCQ Bronquiectasia
BF Baixa frequecircncia
CI Capacidade inspiratoacuteria
CO2 Dioacutexido de carbono
CVF Capacidade vital forccedilada
CVL Capacidade vital lenta
DPOC Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica
DSTI Distacircncia do Shuttle teste incremental
FC Frequecircncia cardiacuteaca
FFT Formato da transformada raacutepida de Fourier
h Hora
Hz Hertz
IL Interleucinas
Km Quilocircmetro
L Litro
m Metro
MBF Muito baixa frequecircncia
ml Mililitro
MRC Medical Research Council
ms Milissegundos
NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms
NP Nuacutemero de passos
O2 Oxigecircnio
PA Pressatildeo arterial
PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total RR
10
RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes
ROS Espeacutecies reativas de oxigecircnio
RR Intervalo R-R
s Segundo
SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R
SNA Sistema nervoso autocircnomo
SpO2 Saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio
SWTI Shuttle walking teste incremental
TECP Teste de exerciacutecio cardiopulmonar maacuteximo
TNF-alfa Fator de necrose tumoral-alfa
VCO2 Produccedilatildeo de dioacutexido de carbono
VE Ventilaccedilatildeo minuto
VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo
VFC Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
VO2 Consumo de oxigecircnio
VT Volume corrente
11
CAPIacuteTULO 1 ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
definida como presenccedila de dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente
(BARKER 2002) devido a muacuteltiplas etiologias A causa mais comum eacute a
ocorrecircncia de um processo contiacutenuo de infecccedilatildeo e inflamaccedilatildeo que promove o
espessamento das paredes brocircnquicas destruiccedilatildeo da camada de elastina e
substituiccedilatildeo do epiteacutelio ciliar resultando na broncomalaacutecia podendo ser
causada tambeacutem por outras condiccedilotildees que predispotildeem a infecccedilotildees como
imunodeficiecircncia e alteraccedilotildees congecircnitas (McGUINNESS et al 2002) As
alteraccedilotildees morfoloacutegicas podem ser notadas na tomografia computadorizada
(NEVES et al 2011) que demonstra o espessamento e dilataccedilatildeo da parede
brocircnquica (diacircmetro interno maior do que o da arteacuteria pulmonar adjacente)
Tais alteraccedilotildees culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar representada pela
reduccedilatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) (GARCIA et
al 2007) eou da relaccedilatildeo VEF1Capacidade vital forccedilada (VEF1CVF)
(BARKER 2002) e pelo desenvolvimento de distuacuterbios ventilatoacuterios restritivos e
obstrutivos agrave espirometria
Interessante ressaltar que os portadores de BCQ assim como na
doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (DOURADO et al 2006)
comumente apresentam manifestaccedilotildees extrapulmonares significativas
Segundo o estudo de Ozalp et al (2012) pacientes com BCQ apresentam
reduccedilatildeo da resistecircncia muscular perifeacuterica da capacidade de exerciacutecio e da
densidade oacutessea aleacutem disso esses indiviacuteduos desenvolvem alteraccedilotildees
sistecircmicas que de modo preocupante culminam em maior risco cardiovascular
em relaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo saudaacutevel (GALE et al 2012)
A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares em doenccedilas pulmonares eacute
comum e as anormalidades do sistema nervoso autocircnomo (SNA) causadas
por este envolvimento podem levar a arritmias cardiacuteacas e morte suacutebita
(HANDA et al 2012) Em diversas doenccedilas crocircnicas como diabetes
hipertensatildeo e insuficiecircncia cardiacuteaca estudos relacionam o desenvolvimento de
doenccedila cardiovascular com a disfunccedilatildeo autonocircmica indicando maior ativaccedilatildeo
simpaacutetica (VAN GESTEL 2012) e outros estudos demonstram que a atividade
12
vagal reduz a incidecircncia de arritmias relacionadas agrave isquemia miocaacuterdica
(SHWARTZ et al 1981) Na BCQ a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA ateacute o
momento natildeo tem sido estudada No entanto alguns fatores extrapulmonares
incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo inatividade fiacutesica
e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta disfunccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis Em estudo recente (BERGIN et
al 2013) foram evidenciados niacuteveis elevados de marcadores inflamatoacuterios no
lavado broncoalveolar desses pacientes quando comparados com controles
saudaacuteveis incluindo neutroacutefilos metalanoproteinases 2 e 9 e interleucinas (IL)
8 18 10 e 4 Interessantemente em estudo realizado com crianccedilas
bronquiectaacutesicas estaacuteveis os niacuteveis de IL-8 tiveram correlaccedilatildeo com escores de
sintomas e nesta mesma amostra foram observados niacuteveis elevados de fator
de necrose tumoral-alfa (TNF-alfa) (GURAN et al 2007) Eacute plausiacutevel que assim
como sugerido na DPOC (SIN e MAN 2003) essas citocinas inflamatoacuterias
possam migrar promovendo inflamaccedilatildeo sistecircmica e que como evidenciado
em humanos saudaacuteveis (SAJADIEH et al 2004) na insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva o aumento destes marcadores esteja associado agrave hiperatividade
simpaacutetica (ANKER et al 1999 ANDREAS et al 2005) e ao aumento do risco
cardiovascular (RIDKER et al 2000)
Aleacutem disto o constante aumento de citocinas inflamatoacuterias causado pela
inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas pode provocar uma liberaccedilatildeo prolongada
de espeacutecies reativas de oxigecircnio (ROS) e elevar os niacuteveis de marcadores de
estresse oxidativo (LOUKIDES et al 2002 WOOD et al 2005) Em estudo
recente com 90 portadores de BCQ Oliveira e colaboradores (2013)
demonstraram aumento desses biomarcadores plasmaacutetico e intracelular
comparados com controles saudaacuteveis Em concordacircncia com esses achados
Bartoli e colaboradores (2011) evidenciaram aumento significante de
malondialdeiacutedo (tambeacutem marcador de estresse oxidativo) no condensado
expiratoacuterio de pacientes com doenccedilas pulmonares incluindo BCQ Vale
ressaltar que na insuficiecircncia cardiacuteaca haacute evidecircncias que o estresse oxidativo
desempenha papel importante na estimulaccedilatildeo simpaacutetica anormal (KISHI et al
2012) e em modelos experimentais hipertensos foi sugerido que a reduccedilatildeo
13
crocircnica de ROS estaacute associada agrave inibiccedilatildeo do componente simpaacutetico (OGAWA
et al 2012)
Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar como demonstrado num estudo longitudinal realizado por
King et al (2010) no qual foi observado um decliacutenio progressivo de 29 ao
ano na capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono em adultos portadores
desta doenccedila Esta alteraccedilatildeo das trocas gasosas pulmonares pode
consequentemente levar agrave presenccedila de dois dos principais fatores relacionados
agrave mortalidade em BCQ que satildeo a hipoxemia e a hipercapnia (ONEN et al
2007)
Os efeitos da hipoxemia e da hipercapnia sobre o sistema cardiovascular
em pacientes bronquiectaacutesicos ainda natildeo foram amplamente estudados No
entanto Onen et al (2007) ao avaliar prospectivamente a sobrevida e os fatores
preditivos de mortalidade na BCQ observaram que dentre os natildeo
sobreviventes 75 eram hipercaacutepnicos enquanto que apenas 17 dos
sobreviventes estavam nesta condiccedilatildeo sugerindo que pacientes com
hipercapnia crocircnica tecircm um prognoacutestico pior do que pacientes com
normocapnia Da mesma forma ainda neste estudo a reduccedilatildeo da pressatildeo
arterial de oxigecircnio apresentou associaccedilatildeo com a mortalidade dos pacientes
analisados
Segundo Van Gestel et al (2010) a hipoxemia age principalmente sobre
quimiorreceptores perifeacutericos enquanto que a hipercapnia estimula
predominantemente os quimiorreceptores centrais Em paralelo a esta
afirmaccedilatildeo diversos estudos evidenciam a presenccedila de hiperatividade simpaacutetica
tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis expostos a hipoxemia (TAMISIER et al 2005
HEINDL et al 2001) quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (SCALVINI et al
1999 VOLTERRANI et al 1994 STEIN et al 1998) Portanto eacute provaacutevel que
em pacientes com BCQ os menores niacuteveis de oxigecircnio arterial influenciem
negativamente a modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca
Em relaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica eacute possiacutevel que a dispneia e fadiga
comumente referidas pelos pacientes com BCQ (OrsquoLEARY et al 2002)
14
conduzem agrave reduccedilatildeo da capacidade de realizar atividades de vida diaacuteria
favorecendo o descondicionamento fiacutesico e um estilo de vida sedentaacuterio Em
estudo recente realizado em nosso grupo (CAMARGO 2012) 80 indiviacuteduos
bronquiectaacutesicos foram comparados a controles saudaacuteveis quanto agrave
capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade fiacutesica na vida diaacuteria
Os principais achados deste estudo eacute que pacientes com BCQ apresentaram
menor toleracircncia ao exerciacutecio menor forccedila muscular do principal muacutesculo da
deambulaccedilatildeo e alta prevalecircncia de inatividade fiacutesica esta uacuteltima demonstrada
pelo baixo nuacutemero de passos por dia (NPdia) sendo que 41 por cento da
amostra foi considerada inativa Interessantemente o NPdia foi um dos
determinantes da capacidade aeroacutebia desses indiviacuteduos Em anaacutelise de
indiviacuteduos saudaacuteveis com diferentes perfis de atividade fiacutesica evidenciou-se
maiores iacutendices de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) nos mais
fisicamente ativos quando comparados com indiviacuteduos com atividades de
baixo gasto energeacutetico (BUCHHEIT et al 2005) podendo inferir que a
inatividade tambeacutem predispotildee a disfunccedilatildeo autonocircmica e a riscos
cardiovasculares
Como mencionado anteriormente a BCQ se apresenta na espirometria
alteraccedilatildeo do padratildeo ventilatoacuterio Importante ressaltar que embora o distuacuterbio
obstrutivo encontra-se na maioria dos pacientes distuacuterbios mistos ou restritivos
natildeo satildeo incomuns (KOLBE et al 1996 IP et al 1993) Em consequecircncia a
estas alteraccedilotildees a limitaccedilatildeo do fluxo aeacutereo eacute evidente ainda que em repouso
(KOULOURIS et al 2003) e durante o exerciacutecio fiacutesico eacute comum que os
indiviacuteduos desenvolvam uma caracteriacutestica de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial
como consequecircncia da hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar e restriccedilatildeo da caixa toraacutecica
A influecircncia do padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (ECKBERG
et al 1977) sabe-se que alteraccedilotildees na pressatildeo intratoraacutecica satildeo transmitidas
para o coraccedilatildeo e grandes vasos podendo induzir respostas de barorreceptores
aoacuterticas (TYBERG et al 2000) e mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a
respiraccedilatildeo sob carga restritiva estimula estes barorreceptores induzindo
alteraccedilotildees no sistema nervoso autonocircmico (CALABRESE et al 2000) Em
pacientes com DPOC jaacute foi constatado que a hiperventilaccedilatildeo estimula o
sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo parassimpaacutetica (RAUPACH et al
15
2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente
na BCQ contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Outro fator que pode indiretamente alterar a regulaccedilatildeo autonocircmica sobre
o sistema cardiovascular em portadores de BCQ eacute o uso de broncodilatadores
Nos pacientes com padratildeo obstrutivo eacute comum o uso desta medicaccedilatildeo com
objetivo de reduzir os sintomas de dispneia por meio do aumento do diacircmetro
interno dos brocircnquios decorrente do estiacutemulo adreneacutergico local que pode
consequentemente otimizar o desempenho fiacutesico dos pacientes (JOAQUIM et
al 2005) No entanto eacute possiacutevel que a estimulaccedilatildeo dos receptores
adreneacutergicos cardiacuteacos ainda que pequena possa se somar aos efeitos
negativos dos distuacuterbios ventilatoacuterios e de troca gasosa na influecircncia sobre a
modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca Ou ao contraacuterio disto por reduzir o trabalho
ventilatoacuterio o uso de broncodilatadores pode amenizar os efeitos da
hiperventilaccedilatildeo durante o exerciacutecio
A anaacutelise VFC eacute uma excelente medida da regulaccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular por refletir a interaccedilatildeo de diferentes fatores que desencadeiam
influecircncia do SNA sobre o sistema cardiovascular (JOAQUIM et al 2005) aleacutem
de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel (BARTELS et al
2004) em pneumopatas Resumidamente a avaliaccedilatildeo da VFC consiste na
anaacutelise das flutuaccedilotildees dos intervalos entre os batimentos cardiacuteacos
consecutivos (intervalos R-R) utilizando aparelhos para Holter ou atraveacutes de
programas especiacuteficos que possibilitam a anaacutelise de uma seacuterie de iacutendices
relacionados agrave VFC em registros de curta duraccedilatildeo Tais iacutendices satildeo obtidos
pelo domiacutenio do tempo ou da frequecircncia e estatildeo relacionados com a atividade
simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca (ESC e NAS 1993)
Haacute muito sabe-se que a reduccedilatildeo da VFC estaacute associada com o
aumento da mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (TSUJI et al 1994) e
que a diminuiccedilatildeo da VFC representa mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005)
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem agrave presenccedila de
disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo simpaacutetica
No entanto que seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou
se haacute disfunccedilatildeo autonocircmica em pacientes com BCQ
16
CAPIacuteTULO 2 ndash OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Avaliar os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular no
repouso por meio da VFC em pacientes bronquiectaacutesicos clinicamente
estaacuteveis
22 Objetivos especiacuteficos
Comparar os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular de
pacientes bronquiectaacutesicos com os de indiviacuteduos saudaacuteveis
Verificar se os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular de
pacientes bronquiectaacutesicos se correlacionam com outras caracteriacutesticas
extriacutensecas desta doenccedila nos aspectos de funccedilatildeo pulmonar capacidade
funcional (distacircncia percorrida no SWTI) e capacidade de exerciacutecio (carga
maacutexima e consumo de oxigecircnio atingidos no teste ergoespiromeacutetrico em
cicloergocircmetro)
17
CAPIacuteTULO 3 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS
31 Amostra
Foram avaliados 26 pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de
Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico
de BCQ clinicamente estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro
semanas preacutevias agrave participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18
anos Os criteacuterios de exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias
associadas (asma DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia
de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e
portadores de doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a
realizaccedilatildeo dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle
constituiacutedo por indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser
tabagista e natildeo praticar atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os
mesmos descritos para o grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido da pesquisa na qual
o presente estudo estaacute inserido (Anexo 1)
32 Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado Cabe salientar que os
pacientes satildeo provenientes de um estudo recentemente realizado pelo nosso
grupo no Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de
Julho aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538)
portanto as avaliaccedilotildees foram realizadas em duas fases sendo a primeira
correspondente agraves avaliaccedilotildees realizadas durante a participaccedilatildeo dos pacientes
no referido estudo constando teste de exerciacutecio cardiopulmonar maacuteximo
(TECP) em e a segunda fase referente ao registro da VFC espirometria preacute e
poacutes-broncodilatador e um shuttle walking teste incremental (SWTI) Natildeo houve
necessidade de familiarizaccedilatildeo com o SWTI pois no estudo supracitado os
pacientes jaacute realizaram no miacutenimo duas vezes este teste
Os voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar
e o registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
18
33 Procedimentos
331 Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
A avaliaccedilatildeo da capacidade de exerciacutecio foi realizada em um
cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg LODE BV Medical
Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um sistema composto por
moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de fluxoanalisador de
ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg (Medical Graphics
Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de carga (5 a 15
wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o niacutevel de atividade
fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo ajustado de tal
forma que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8 e 12
minutos (BUCHFUHRER 1983)
Foram obtidos respiraccedilatildeo por respiraccedilatildeo consumo de oxigecircnio (VO2
mlmin) e produccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2 mlmin) ventilaccedilatildeo minuto
(VE Lmin) volume corrente (VT L) e equivalentes ventilatoacuterios para O2 e CO2
(VEVO2 VE VCO2) O traccedilado eletrocardiograacutefico a frequecircncia cardiacuteaca (FC)
e a saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio (SpO2) foram registrados continuamente e a
pressatildeo arterial (PA) a cada dois minutos de exerciacutecio Os escores de
percepccedilatildeo de dispneacuteia e fadiga de membros inferiores utilizando-se a escala
de Borg modificada (BORG 1992) foram avaliados no repouso e
imediatamente apoacutes a cessaccedilatildeo do exerciacutecio Os pacientes foram encorajados
a alcanccedilar exerciacutecio maacuteximo e orientados a interrompecirc-lo na presenccedila de mal
estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A criteacuterio do avaliador que acompanhou o teste o mesmo foi
interrompido na presenccedila de SpO2 le 80 arritmias cardiacuteacas ou resposta
anormal da pressatildeo arterial
332 Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (MAHLER e WELLS 1988) classificando os pacientes em um
dos cinco niacuteveis
333 Avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca
19
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram previamente orientados para
que os seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste
natildeo ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
sentada (numa cadeira comum confortaacutevel com membros inferiores apoiados
no chatildeo) e evitar movimentos desnecessaacuterios com os membros superiores e
inferiores Natildeo foi solicitada alteraccedilatildeo alguma no padratildeo respiratoacuterio durante o
registro
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado atraveacutes da utilizaccedilatildeo de um
frequenciacutemetro da marca Polar_ modelo S810ireg em repouso basal sendo
composto de 20 minutos de registro No frequenciacutemetro utilizado o cinto
transmissor detecta o sinal eletrocardiograacutefico batimento-a-batimento e o
transmite atraveacutes de uma onda eletromagneacutetica para o receptor de pulso Polar
na qual essa informaccedilatildeo eacute digitalizada exibida e arquivada Esse sistema
detecta a despolarizaccedilatildeo ventricular correspondente a onda R do
eletrocardiograma com uma frequumlecircncia de amostragem de 500 Hz e uma
resoluccedilatildeo temporal de 1 ms (MALLIANI et al 1991) Os arquivos de registro
foram transferidos para o Polar Precision Performance Software atraveacutes da
Interface Infrared ou IrDA que permite a troca bidirecional dos dados com um
microcomputador possibilitando a anaacutelise Em seguida os dados foram
exportados como texto e analisados pelo Software Kubius HRV Para tanto foi
desconsiderando os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos eselecionado o trecho de
maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de forma que o mesmo
apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos As variacircncias das seacuteries
de R-R foram avaliadas no domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia
(MALLIANI et al 1991)
No domiacutenio do tempo foram verificados os seguintes paracircmetros a
meacutedia dos intervalos R-R (RR) o desvio padratildeo dos intervalos R-R (SDNN)
raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos
R-R adjacentes (RMSSD) o nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem
mais do que 50ms (NN50) e o NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR (PNN50)
20
Para obtenccedilatildeo das variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram
analisados no formato da transformada raacutepida de Fourier (FFT) Apoacutes esse
remodelamento matemaacutetico foram obtidas as potecircncias absolutas nas
respectivas bandas de frequecircncias preacute-determinadas baixa frequecircncia (BF
004-015 Hz) e alta frequecircncia (AF 015-04 Hz) em valores absolutos e
unidades normalizadas que correspondem ao percentual do espectro total de
potecircncia subtraiacutedo do componente de muito baixa frequecircncia (MBF 0003-004
Hz) O componente BF foi utilizado como um iacutendice da atividade simpaacutetica o
componente AF como um iacutendice da atividade parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF
como o balanccedilo simpato-vagal
334 Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um
pneumotacoacutegrafo previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os
criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguiram o Consenso Brasileiro
de Espirometria (SBPT 1991) As seguintes variaacuteveis foram registradas CVF e
capacidade vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo
VEF1CVF Os dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em
porcentagem do previsto para a populaccedilatildeo brasileira (NEDER et al 1999)
Todos os pacientes realizaram as manobras antes e apoacutes broncodilatador
(salbutamol 400 g via inalatoacuteria) em cada visita exceto o grupo controle que
realizou apenas sem uso da medicaccedilatildeo
335 - Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (SINGH et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano onde uma
distacircncia de 10m eacute demarcada por dois cones inseridos 05m antes de cada
extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente gravados em um CD
Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao
som do bip triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve
andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um
minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade
de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade
21
maacutexima de 853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m
distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de
mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes
e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
336 - Anaacutelise estatiacutestica
Considerando a escassez de estudos em pacientes com BCQ a
amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF de
pacientes com DPOC em repouso (VOLTERRANI et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos
Para testar a normalidade dos dados foi utilizado o teste de Shapiro-
Wilk sendo que os dados que apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo
parameacutetrica foram expressos respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e
em mediana e intervalos interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes
bronquiectaacutesicos e o grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo
pareado e Mann-Whitney A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os
indicadores de capacidade pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado
no SWTI VO2pico e carga alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente
de correlaccedilatildeo de Pearson e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo
parameacutetricos respectivamente) Valores de p lt 005 foram considerados
significantes Para as anaacutelises foi utilizado o software SPSS for Windows
versatildeo 130 (SPSS Chicago IL)
337 - Consideraccedilotildees eacuteticas
Este projeto de pesquisa foi cadastrado na Plataforma Brasil conforme a
recomendaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Nove de
Julho sob nuacutemero de Certificado de Apresentaccedilatildeo para Apreciaccedilatildeo Eacutetica
(CAAE) 01059612100005511
22
CAPIacuteTULO 4 - RESULTADOS
41 Artigo
Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia natildeo-
fibrociacutestica
Os resultados descritos neste estudo demonstram a alteraccedilatildeo na
regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca de indiviacuteduos com BCQ sendo correlacionada
com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
23
Artigo
Tiacutetulo Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia
natildeo-fibrociacutestica
Tiacutetulo abreviado
Disfunccedilatildeo autonocircmica e bronquiectasia
24
RESUMO
Contextualizaccedilatildeo A disfunccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo estaacute presente
em diversas doenccedilas de repercussatildeo sistecircmica estando relacionada a eventos
cardiovasculares mau prognoacutestico e morte suacutebita Na bronquiectasia tambeacutem
considerada doenccedila sistecircmica esta disfunccedilatildeo ainda natildeo foi descrita Objetivo
Avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos bronquictaacutesicos
comparar com a de indiviacuteduos saudaacuteveis e correlacionaacute-la com a funccedilatildeo
pulmonar capacidade funcional e fiacutesica Meacutetodo Em duas visitas 26
pacientes com BCQ (10 homens 46plusmn15 anos VEF1 = 60plusmn 20 do previsto)
realizaram o Shuttle walking teste incremental (SWTI) teste de exerciacutecio
cardiopulmonar (TECP) espirometria e o registro da variabilidade da
frequecircncia cardiacuteaca (VFC) em repouso sendo o uacuteltimo comparado com o de 8
indiviacuteduos saudaacuteveis Resultados Os pacientes apresentaram reduccedilatildeo
significante do componente de alta frequecircncia (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p=
002 bronquiectaacutesicos vs controle respectivamente) aumento do baixa
frequecircncia (BF un) (61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) e da relaccedilatildeo entre os dois
componentes (BFAF) (p=002) em relaccedilatildeo aos saudaacuteveis Natildeo houve
correlaccedilatildeo da VFC com iacutendices de capacidade funcional e fiacutesica O
componente de AF se correlacionou positivamente com o volume expiratoacuterio
forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e com a relaccedilatildeo VEF1 capacidade vital
forccedilada (CVF) (r = 04 em ambos p = 002 e p= 001 respectivamente) Houve
correlaccedilatildeo negativa do BF e da relaccedilatildeo BFAF com o VEF1 (r= -04 p = 001 r
= 03 p = 005 respectivamente) e com o VEF1CVF (r= -05 p = 001 r = 04
p = 001 respectivamente) Houve correlaccedilatildeo negativa do RMSSD com o
balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001) Conclusatildeo Pacientes com
bronquiectasia apresentam pior regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em relaccedilatildeo aos
indiviacuteduos saudaacuteveis e a reduccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar estaacute relacionada agrave
disautonomia nestes pacientes com maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso
simpaacutetico
Palavras-chave bronquiectasia exerciacutecio avaliaccedilatildeo sistema nervoso
autocircnomo
25
ABSTRACT
Background Dysfunction of the autonomic nervous system is present in many
diseases of systemic effects and is associated with cardiovascular events
sudden death and poor prognosis In bronchiectasis considered a systemic
disease this dysfunction has not been described Objective To assess cardiac
autonomic regulation in bronchiectasis compared with the healthy subjects and
correlate it with the lung function functional and physical capacity Method In
two visits 26 patients with BCQ (10 men 46 plusmn 15 years FEV1 60 plusmn 20
predicted) underwent shutle incremental walking test (SIWT) a maximal
cardiopulmonary exercise test (CPET) spirometry and registration of heart rate
variability (HRV) at rest the latter being compared with 8 healthy subjects
Results Patients showed significant reduction in the high frequency
component (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p= 002 bronchiectasis vs healthy
respectively) increasing in the low frequency component frequency (BF un)
(61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) and in relationship between the two components
(BFAF) (p=002) compared with healthy subjects There was no correlation
between HRV indices with functional and physical ability The component of AF
was positively correlated with forced expiratory volume in first second (FEV1)
and the FEV1 ratio forced vital capacity (FVC) (r = 04 em ambos) There was
a negative and significant correlation between the LF and the LF HF ratio with
FEV1 (r = 04 and 03 respectively) and the FEV1FVC (r = 05 and 04
respectively) There was a negative correlation between RMSSD and
sympathovagal balance Conclusion Patients with BCQ have worse cardiac
autonomic regulation in relation to healthy subjects and the reduction in lung
function is related to autonomic dysfunction in these patients with increased
activation of the sympathetic nervous system
Key word bronchiectasis exercise evaluation autonomic nervous system
26
INTRODUCcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
caracterizada pela dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente (Barker 2002
McGuinness 2002) que culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e
manifestaccedilotildees extrapulmonares A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares
em doenccedilas pulmonares eacute comum e as anormalidades do sistema nervoso
autocircnomo (SNA) causadas por este envolvimento podem levar a arritmias
cardiacuteacas e morte suacutebita (Handa et al 2012) Apesar de ser uma doenccedila
crocircnica com repercussotildees sistecircmicas a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA
tem sido subestimada em adultos com BCQ no entanto alguns fatores
extrapulmonares incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo
inatividade fiacutesica e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta
disfunccedilatildeo nesta populaccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis (Bergin et al 2013 Guran et al
2007) podendo promover inflamaccedilatildeo sistecircmica como sugerida na doenccedila
pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (Sin et al 2003) e elevar os niacuteveis de
marcadores de estresse oxidativo (Wood et al 2005 Oliveira et al 2013 Bartoli
et al 2011) Assim como evidenciado em humanos saudaacuteveis (Sajadieh et al
2004) e na insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva o aumento destes marcadores
pode estar associado agrave hiperatividade simpaacutetica (Andreas et al 2005 Kishi e
Hirooka 2012) e a um consequente aumento do risco cardiovascular (Tidker et
al 2000) Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar (King et al 2010) proporcionando maior mortalidade devido agrave
hipoxemia e a hipercapnia (Onen et al 2007) Tais fatores estatildeo relacionados agrave
hiperatividade simpaacutetica tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis (Tamisier et al 2005)
quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (Scalvini et al 1999 Volterrani et al
1994)
Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo muito presente na BCQ (Kolbe et
al 1998) determina alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio no repouso e durante o
exerciacutecio fiacutesico com um padratildeo de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial somado agrave
27
dispneia (Koulouris et al 2003 OrsquoLeary et al 2002) o que favorece a adoccedilatildeo
de um estilo de vida sedentaacuterio e o descondicionamento fiacutesico A influecircncia do
padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (Eckberg e Orshan 1977)
sabe-se que mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a respiraccedilatildeo sob carga restritiva
estimula os barorreceptores induzindo alteraccedilotildees no sistema nervoso
autonocircmico (Calabrese et al 2000) Em pacientes com DPOC jaacute foi constatado
que a hiperventilaccedilatildeo estimula o sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo
parassimpaacutetica (Rauoach et ak 2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta
sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente na BCQ somada agrave inatividade
contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem a presenccedila
de disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo
simpaacutetica que representa importante risco cardiovascular Nesse sentido a
anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) eacute uma excelente medida
da regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por refletir a interaccedilatildeo de deferentes fatores
que desencadeiam influecircncia do SNA sobre este sistema (Joaquim et al 2005)
aleacutem de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel em
pneumopatas (Bartels et al 2004) Haacute muito tempo sabe-se que a reduccedilatildeo da
VFC estaacute associada com mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005) e aumento da
mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (Tsuji et al 994) No entanto que
seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou se haacute disfunccedilatildeo
autonocircmica em pacientes com BCQ Neste contexto este estudo foi delineado
para avaliar a variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca de adultos bronquiectaacutesicos
comparando-a com de indiviacuteduos saudaacuteveis e contrastando-a com iacutendices de
capacidade fiacutesica funcional e de funccedilatildeo pulmonar
MATERIAL E MEacuteTODOS
Amostra
Os pacientes foram avaliados de forma aleatoacuteria eram participantes de
um estudo recente realizado pelo nosso grupo de pesquisa sendo previamente
encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das
Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
(HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente
28
estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave
participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de
exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma
DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia de oxigecircnio no
repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e portadores de
doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a realizaccedilatildeo
dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle constituiacutedo por
indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser tabagista e natildeo praticar
atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os mesmos descritos para o
grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido
Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado realizado no Laboratoacuterio de
Fisiologia da Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE A figura 1 conteacutem os
detalhes da composiccedilatildeo da amostra e o fluxograma do protocolo Os
voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar e o
registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
Figura 1 - Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo
29
Avaliaccedilotildees
Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com procedimentos
teacutecnicos criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguindo o Consenso
Brasileiro de Espirometria (SBPT 2002) Foram registradas CVF e capacidade
vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF Os
dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do
previsto para a populaccedilatildeo brasileira (Neder et al 1999)
Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (Mahler e Wells 1988) classificando os pacientes em um dos
cinco niacuteveis
Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
Foi realizado em cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg
LODE BV Medical Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um
sistema composto por moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de
fluxoanalisador de ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg
(Medical Graphics Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de
carga (5 a 15 wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o
niacutevel de atividade fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo
ajustado para que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8
e 12 minutos (Buchfuher et ak 1983)
Avaliaccedilatildeo da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram orientados para que os
seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste natildeo
ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
30
sentada evitando movimentos com os membros superiores e inferiores Natildeo foi
solicitada alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio durante
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado com um frequenciacutemetro da
marca Polar_ modelo S810i em repouso sendo composto de 20 minutos de
registro Os dados foram exportados como texto e analisador pelo Software
Kubius HRV Para tanto foram excluiacutedos os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos e
selecionado o trecho de maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de
forma que o mesmo apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos
(Figura 2) As variacircncias das seacuteries de R-R foram avaliadas no domiacutenio do
tempo e no domiacutenio da frequecircncia (Malliani et al 1991) Para obtenccedilatildeo das
variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram analisados no formato da
transformada raacutepida de Fourier (FFT) O componente BF foi utilizado como um
iacutendice da atividade simpaacutetica o componente AF como um iacutendice da atividade
parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF como o balanccedilo simpatovagal
Figura 2 Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R
Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (Singh et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano com
distacircncia de 10m demarcada por cones inseridos 05m antes das
extremidades O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros gravados em um CD Ao som de
bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao som do bip
triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve andar mais
raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um minuto cada
sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade de 18 Kmh
31
que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade maacutexima de
853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m distante do
cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de mal estar
lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou precordialgia A
FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes e
imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
Anaacutelise estatiacutestica
A amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF
de pacientes com DPOC em repouso (Volterrani et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos
dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk sendo que os dados que
apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo parameacutetrica foram expressos
respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e em mediana e intervalos
interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes bronquiectaacutesicos e o
grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo pareado e Mann-Whitney
A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os indicadores de capacidade
pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado no SWTI VO2pico e carga
alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson
e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo parameacutetricos respectivamente)
Valores de p lt 005 foram considerados significantes
RESULTADOS
Foram avaliados 26 pacientes com BCQ (10 homens) e oito
indiviacuteduos para o grupo controle (2 homens) com caracteriacutesticas semelhantes
ao grupo em relaccedilatildeo agrave idade gecircnero peso e altura Foram excluiacutedos seis
pacientes um por natildeo aderir ao programa dois por apresentarem piora do
quadro sintomaacutetico no periacuteodo das avaliaccedilotildees um por natildeo entender a
32
realizaccedilatildeo adequada dos testes propostos e dois por necessitarem de
oxigenaccedilatildeo suplementar durante o SWTI e o TECP As caracteriacutesticas basais
dos participantes estatildeo dispostas na tabela 1 Conforme o esperado o grupo
controle apresentou funccedilatildeo pulmonar normal sendo estatisticamente maior que
dos indiviacuteduos bronquiectaacutesicos
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca o componente
de AF em un foi estatisticamente menor no grupo com BCQ enquanto que o
iacutendice de BF em un e o balanccedilo simpatovagal foram significantemente
maiores nesses indiviacuteduos em relaccedilatildeo ao grupo controle Os demais desfechos
no domiacutenio da frequecircncia e as variaacuteveis no domiacutenio do tempo natildeo
apresentaram diferenccedila estatisticamente significante entre os dois grupos
(tabela 2)
A diferenccedila na mediana do balanccedilo simpatovagal entre o grupo
bronquiectaacutesico e o saudaacutevel estaacute representada na figura 3
Os paracircmetros de capacidade fiacutesica (VO2 e carga maacutexima no TECP) e o
de capacidade funcional (DSWTI) avaliados natildeo apresentaram correlaccedilatildeo
estatisticamente significante com a VFC dos pacientes avaliados No entanto
os desfechos de funccedilatildeo pulmonar VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF se
correlacionaram positivamente com a variaacutevel que reflete o tocircnus vagal (AF
un) (C e D na figura 4) enquanto que o iacutendice de atividade simpaacutetica (BF un)
(A e B na figura 4) e o balanccedilo simpatovagal (E e F na figura 4) apresentaram
correlaccedilatildeo negativa com os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
Houve correlaccedilatildeo negativa moderada entre o desfecho em domiacutenio do
tempo RMSSD com o balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001)
33
Tabela 1 Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo pulmonar
dispneia e capacidade de exerciacutecio
Variaacuteveis BCQ (n=26) Controle (n=8)
Idade anos 46 plusmn 15 38 plusmn 6
IMC kgm2 25 plusmn 54 24 plusmn 4
MRC 2 (2 - 3) -
Funccedilatildeo pulmonar
CI litros 19 plusmn 07 -
CI do previsto 79 plusmn 20 -
CVF litros 26 plusmn 09 34 plusmn 07
CVF do previsto 74 plusmn 18 96 plusmn 11
VEF1 litros 16 plusmn 07 29 plusmn 05
VEF1 do previsto 60 plusmn 20 99 plusmn 15
VEF1CVF 64 plusmn 14 92 plusmn 10
Capacidade funcional
DSWTI m 492 plusmn 137 -
DSWTI previsto 52 plusmn 16 -
Capacidade de exerciacutecio
Cargawatt 87 plusmn 42 -
Carga previsto 76 plusmn 22 -
VO2 mlkgmin 19 plusmn 7 -
VO2 previsto 66 plusmn 18 -
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) IMC iacutendice de massa corpoacuterea CI capacidade inspiratoacuteria CVF capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada DSTI distacircncia do Shuttle teste incremental VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio m metro kgm2 kilograma por metro quadrado mlkgmin mililitro por quilo por minuto p lt 05
34
Tabela 2 Dados da VFC no repouso
Variaacuteveis BCQ (n = 26) Controle (n = 8) P
RR ms 779 plusmn126 843 plusmn 139 023
SDNN ms 39 plusmn 15 46 plusmn 13 022
RMSSD ms 26 plusmn 15 32 plusmn 10 026
NN50 33 (2 - 110) 47 (16 - 81) 074
PNN50 ms 9 plusmn 12 13 plusmn 9 037
Total ms2 1795 plusmn 1480 2047 plusmn 1442 068
BF ms 397 (198 - 596) 412 (183 - 623) 095
BF un 61 plusmn 13 47 plusmn 15 002
AF ms 362 (111 - 416) 459 (232 - 595) 014
AF un 38 plusmn 14 53 plusmn 15 002
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) RR Intervalo R-R SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR BF baixa frequecircncia AF alta frequecircncia ms milissegundos nu unidades normalizadas
Figura 3 Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com BCQ e controle
35
Figura 4 Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca e
os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
36
Discussatildeo
Este eacute um estudo ineacutedito pois demonstra que indiviacuteduos com BCQ
apresentam comprometimento da modulaccedilatildeo autonocircmica em relaccedilatildeo a
indiviacuteduos saudaacuteveis o que pocircde ser observado pela diferenccedila no balanccedilo
simpatovagal e pela maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico nos
indiviacuteduos avaliados Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro
estudo a avaliar a VFC na BCQ com a hipoacutetese de que as alteraccedilotildees intra e
extrapulmonares presentes nesta doenccedila corroboram em menor regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular o que de fato foi demonstrada em nossa amostra
A disfunccedilatildeo autonocircmica cardiovascular tem sido evidenciada em
diversas doenccedilas sistecircmicas como a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
(ANDREAS et al 2005) a hipertensatildeo arterial (Menezes et al 2004) e a
DPOC Haacute evidecircncias de que a BCQ tambeacutem eacute uma doenccedila sistecircmica cujo
comprometimento natildeo extingue a possibilidade do desenvolvimento de
desregulaccedilatildeo autonocircmica assim como nas outras patologias Em nosso estudo
a estimulaccedilatildeo vagal considerada um agente protetor cardiovascular
(SHWARTZ et al 1981) apresentou-se reduzida nos indiviacuteduos com BCQ em
relaccedilatildeo ao controle (AF nu = 38 vs 53 p= 002) Essa comparaccedilatildeo tem sido
realizada tambeacutem em outras doenccedilas pulmonares crocircnicas como no estudo de
Volterrani 1994) com 31 indiviacuteduos com DPOC (VEF1 52 do previsto)
Entretanto apesar da pouca diferenccedila no nuacutemero de indiviacuteduos avaliados em
relaccedilatildeo ao nosso estudo curiosamente o iacutendice de AF foi maior nos pacientes
do que no grupo controle (44 vs 28 nu respectivamente) sendo mais elevado
tambeacutem se comparada agrave do nosso grupo de BCQ Apesar disso na anaacutelise no
domiacutenio do tempo o SDNN dos indiviacuteduos com DPOC foi significantemente
menor em relaccedilatildeo aos controles o que natildeo foi observado no nosso estudo
sugerindo que o efeito do comprometimento cardiovascular dessas doenccedilas na
VFC podem ser demostrados de forma distinta entretanto continuamente
sugere hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico
Outro importante achado cliacutenico do nosso estudo eacute que a VFC na BCQ
estaacute relacionada ao comprometimento pulmonar A reduccedilatildeo do componente
vagal associada agrave piora progressiva da funccedilatildeo pulmonar em pacientes com
37
DPOC natildeo eacute novidade atualmente Em estudo recente Beacutedard et al (2010)
observaram correlaccedilatildeo positiva entre o VEF1 e a banda de AF (r= 034 p=003)
em 40 indiviacuteduos com DPOC estaacutevel Importante ressaltar que em nosso
estudo os pacientes com BCQ apresentaram maior coeficiente de correlaccedilatildeo
entre essas variaacuteveis (r= 040 p=002) Embora a BCQ tambeacutem seja uma
doenccedila obstrutiva crocircnica o balanccedilo simpatovagal em nossa amostra foi menor
em relaccedilatildeo ao referido estudo (16 vs 26) esta diminuiccedilatildeo tambeacutem foi
observada em comparaccedilatildeo a outro estudo com DPOC (Volterrani 1994) no
qual apesar de os indiviacuteduos terem funccedilatildeo pulmonar semelhante agrave do nosso
estudo (52 vs 60 do previsto) a relaccedilatildeo BFAF tambeacutem era mais alta no
repouso (26) Acreditamos que este fato seja devido a algumas caracteriacutesticas
peculiares dos pacientes sendo na DPOC a populaccedilatildeo mais idosa e
geralmente com maior tempo de comprometimento pulmonar do que na BCQ o
que pode estar relacionado com pior regulaccedilatildeo autonocircmica na DPOC
Outros autores correlacionaram a VFC com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
e gravidade da doenccedila Em estudo piloto recente (Corbo et al 2012) realizado
com 30 portadores de DPOC o SDNN correlacionou-se com o iacutendice BODE
(p= 002) e com iacutendices de obstruccedilatildeo e hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (r = 047 p =
0007) e o componente de atividade simpaacutetica (BF) tambeacutem esteve
relacionado com o aumento da gravidade da doenccedila (r = 043 p = 0017) Em
adultos asmaacuteticos (Luft 2012) observou-se um incremento no componente de
BF (r= 029 p=0004) reduccedilatildeo do iacutendice de atividade vagal (r= -030 p= 0002)
e piora do balanccedilo simpatovagal (r= 029 p= 005) conforme o aumento no
escore do teste de controle da asma Em concordacircncia a esses achados
observamos em nossa amostra que quanto pior o VEF1 e a relaccedilatildeo
VEF1CVF maior eacute o predomiacutenio do sistema nervoso simpaacutetico e o balanccedilo
simpatovagal e menor eacute o componente representativo do sistema nervoso
parassimpaacutetico sendo o niacutevel de correlaccedilatildeo do nosso estudo similar ao dos
estudos supracitados
Diferentemente no estudo de Camillo et al (2008) com 31 pacientes
com DPOC natildeo houve correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis da VFC tanto no domiacutenio
do tempo e da frequecircncia com o iacutendice BODE ou com a funccedilatildeo pulmonar a
piora da VFC foi correlacionada agrave atividade fiacutesica na vida diaacuteria agrave qualidade de
38
vida e agrave composiccedilatildeo corporal Essa diferenccedila nos resultados pode ser atribuiacuteda
agrave pior obstruccedilatildeo na amostra de pacientes com DPOC no estudo de Camillo et
al em relaccedilatildeo agrave nossa amostra (46XX do previsto vs 60 XX do previsto)
Uma semelhanccedila dos nossos resultados com esse estudo foi a ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre os desfechos de capacidade fiacutesica com a VFC muito embora
no estudo de Camillo et al foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos e
em nosso estudo utilizamos o shuttle walking teste e teste em cicloergocircmetro
Sabe-se que a VFC estaacute relacionada ao niacutevel de atividade fiacutesica
(Buchheit et al 2005) e como jaacute evidenciado por Camargo (2012) os baixos
niacuteveis de atividade fiacutesica na vida diaacuteria eacute um dos determinantes da capacidade
aeroacutebia desses indiviacuteduos Em nosso estudo apesar de natildeo ter sido observada
a correlaccedilatildeo entre essas avaliaccedilotildees eacute importante ressaltar que tanto a
alteraccedilatildeo na VFC quanto uma reduccedilatildeo na capacidade aeroacutebia (VO2 e carga
maacutexima no cicloergocircmetro de 66XX e 76XX do previsto respectivamente)
e da capacidade funcional (DSWTI 52XX do previsto) estaacute presente em
nossa amostra Portanto acreditamos que o fato de esses dados natildeo terem
sido correlacionados se deve em partes agrave reduzida faixa etaacuteria dos nossos
pacientes o que pode ser considerado como agente protetor da regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca natildeo sendo suficientemente comprometida a ponto de
demonstrar efeitos em testes de capacidade fiacutesica Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao
exerciacutecio em pacientes bronquiectaacutesicos no geral se deve em grande
proporccedilatildeo agrave restriccedilatildeo pulmonar e muscular e posteriormente ao componente
cardiacuteaco
Finalmente este estudo tambeacutem mostrou que a hiperatividade
simpaacutetica foi evidenciada apenas na anaacutelise do domiacutenio do tempo (AF BF e
BFAF) Entretanto ao analisarmos os registros de VFC comparando os iacutendices
em domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia observamos que houve
correlaccedilatildeo negativa entre o RMSSD iacutendice de atividade vagal com o balanccedilo
simpatovagal (p lt 0001) o que eacute esperado de dados fisioloacutegico (ESC e
NAS1993) complementando a veracidade dos nossos registros aleacutem de que
nossos desfechos no domiacutenio da frequecircncia satildeo variaacuteveis fortemente
representativas da influecircncia simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
8
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 (Artigo) Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo28
Figura 2 (Artigo) Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R30
Figura 3 (Artigo) Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com
BCQ e controle34
Figura 4 (Artigo) Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da
frequecircncia cardiacuteaca e os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar35
9
LISTA DE ABREVIATURAS
g Microgramas
AF Alta frequecircncia
BCQ Bronquiectasia
BF Baixa frequecircncia
CI Capacidade inspiratoacuteria
CO2 Dioacutexido de carbono
CVF Capacidade vital forccedilada
CVL Capacidade vital lenta
DPOC Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica
DSTI Distacircncia do Shuttle teste incremental
FC Frequecircncia cardiacuteaca
FFT Formato da transformada raacutepida de Fourier
h Hora
Hz Hertz
IL Interleucinas
Km Quilocircmetro
L Litro
m Metro
MBF Muito baixa frequecircncia
ml Mililitro
MRC Medical Research Council
ms Milissegundos
NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms
NP Nuacutemero de passos
O2 Oxigecircnio
PA Pressatildeo arterial
PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total RR
10
RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes
ROS Espeacutecies reativas de oxigecircnio
RR Intervalo R-R
s Segundo
SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R
SNA Sistema nervoso autocircnomo
SpO2 Saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio
SWTI Shuttle walking teste incremental
TECP Teste de exerciacutecio cardiopulmonar maacuteximo
TNF-alfa Fator de necrose tumoral-alfa
VCO2 Produccedilatildeo de dioacutexido de carbono
VE Ventilaccedilatildeo minuto
VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo
VFC Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
VO2 Consumo de oxigecircnio
VT Volume corrente
11
CAPIacuteTULO 1 ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
definida como presenccedila de dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente
(BARKER 2002) devido a muacuteltiplas etiologias A causa mais comum eacute a
ocorrecircncia de um processo contiacutenuo de infecccedilatildeo e inflamaccedilatildeo que promove o
espessamento das paredes brocircnquicas destruiccedilatildeo da camada de elastina e
substituiccedilatildeo do epiteacutelio ciliar resultando na broncomalaacutecia podendo ser
causada tambeacutem por outras condiccedilotildees que predispotildeem a infecccedilotildees como
imunodeficiecircncia e alteraccedilotildees congecircnitas (McGUINNESS et al 2002) As
alteraccedilotildees morfoloacutegicas podem ser notadas na tomografia computadorizada
(NEVES et al 2011) que demonstra o espessamento e dilataccedilatildeo da parede
brocircnquica (diacircmetro interno maior do que o da arteacuteria pulmonar adjacente)
Tais alteraccedilotildees culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar representada pela
reduccedilatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) (GARCIA et
al 2007) eou da relaccedilatildeo VEF1Capacidade vital forccedilada (VEF1CVF)
(BARKER 2002) e pelo desenvolvimento de distuacuterbios ventilatoacuterios restritivos e
obstrutivos agrave espirometria
Interessante ressaltar que os portadores de BCQ assim como na
doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (DOURADO et al 2006)
comumente apresentam manifestaccedilotildees extrapulmonares significativas
Segundo o estudo de Ozalp et al (2012) pacientes com BCQ apresentam
reduccedilatildeo da resistecircncia muscular perifeacuterica da capacidade de exerciacutecio e da
densidade oacutessea aleacutem disso esses indiviacuteduos desenvolvem alteraccedilotildees
sistecircmicas que de modo preocupante culminam em maior risco cardiovascular
em relaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo saudaacutevel (GALE et al 2012)
A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares em doenccedilas pulmonares eacute
comum e as anormalidades do sistema nervoso autocircnomo (SNA) causadas
por este envolvimento podem levar a arritmias cardiacuteacas e morte suacutebita
(HANDA et al 2012) Em diversas doenccedilas crocircnicas como diabetes
hipertensatildeo e insuficiecircncia cardiacuteaca estudos relacionam o desenvolvimento de
doenccedila cardiovascular com a disfunccedilatildeo autonocircmica indicando maior ativaccedilatildeo
simpaacutetica (VAN GESTEL 2012) e outros estudos demonstram que a atividade
12
vagal reduz a incidecircncia de arritmias relacionadas agrave isquemia miocaacuterdica
(SHWARTZ et al 1981) Na BCQ a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA ateacute o
momento natildeo tem sido estudada No entanto alguns fatores extrapulmonares
incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo inatividade fiacutesica
e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta disfunccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis Em estudo recente (BERGIN et
al 2013) foram evidenciados niacuteveis elevados de marcadores inflamatoacuterios no
lavado broncoalveolar desses pacientes quando comparados com controles
saudaacuteveis incluindo neutroacutefilos metalanoproteinases 2 e 9 e interleucinas (IL)
8 18 10 e 4 Interessantemente em estudo realizado com crianccedilas
bronquiectaacutesicas estaacuteveis os niacuteveis de IL-8 tiveram correlaccedilatildeo com escores de
sintomas e nesta mesma amostra foram observados niacuteveis elevados de fator
de necrose tumoral-alfa (TNF-alfa) (GURAN et al 2007) Eacute plausiacutevel que assim
como sugerido na DPOC (SIN e MAN 2003) essas citocinas inflamatoacuterias
possam migrar promovendo inflamaccedilatildeo sistecircmica e que como evidenciado
em humanos saudaacuteveis (SAJADIEH et al 2004) na insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva o aumento destes marcadores esteja associado agrave hiperatividade
simpaacutetica (ANKER et al 1999 ANDREAS et al 2005) e ao aumento do risco
cardiovascular (RIDKER et al 2000)
Aleacutem disto o constante aumento de citocinas inflamatoacuterias causado pela
inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas pode provocar uma liberaccedilatildeo prolongada
de espeacutecies reativas de oxigecircnio (ROS) e elevar os niacuteveis de marcadores de
estresse oxidativo (LOUKIDES et al 2002 WOOD et al 2005) Em estudo
recente com 90 portadores de BCQ Oliveira e colaboradores (2013)
demonstraram aumento desses biomarcadores plasmaacutetico e intracelular
comparados com controles saudaacuteveis Em concordacircncia com esses achados
Bartoli e colaboradores (2011) evidenciaram aumento significante de
malondialdeiacutedo (tambeacutem marcador de estresse oxidativo) no condensado
expiratoacuterio de pacientes com doenccedilas pulmonares incluindo BCQ Vale
ressaltar que na insuficiecircncia cardiacuteaca haacute evidecircncias que o estresse oxidativo
desempenha papel importante na estimulaccedilatildeo simpaacutetica anormal (KISHI et al
2012) e em modelos experimentais hipertensos foi sugerido que a reduccedilatildeo
13
crocircnica de ROS estaacute associada agrave inibiccedilatildeo do componente simpaacutetico (OGAWA
et al 2012)
Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar como demonstrado num estudo longitudinal realizado por
King et al (2010) no qual foi observado um decliacutenio progressivo de 29 ao
ano na capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono em adultos portadores
desta doenccedila Esta alteraccedilatildeo das trocas gasosas pulmonares pode
consequentemente levar agrave presenccedila de dois dos principais fatores relacionados
agrave mortalidade em BCQ que satildeo a hipoxemia e a hipercapnia (ONEN et al
2007)
Os efeitos da hipoxemia e da hipercapnia sobre o sistema cardiovascular
em pacientes bronquiectaacutesicos ainda natildeo foram amplamente estudados No
entanto Onen et al (2007) ao avaliar prospectivamente a sobrevida e os fatores
preditivos de mortalidade na BCQ observaram que dentre os natildeo
sobreviventes 75 eram hipercaacutepnicos enquanto que apenas 17 dos
sobreviventes estavam nesta condiccedilatildeo sugerindo que pacientes com
hipercapnia crocircnica tecircm um prognoacutestico pior do que pacientes com
normocapnia Da mesma forma ainda neste estudo a reduccedilatildeo da pressatildeo
arterial de oxigecircnio apresentou associaccedilatildeo com a mortalidade dos pacientes
analisados
Segundo Van Gestel et al (2010) a hipoxemia age principalmente sobre
quimiorreceptores perifeacutericos enquanto que a hipercapnia estimula
predominantemente os quimiorreceptores centrais Em paralelo a esta
afirmaccedilatildeo diversos estudos evidenciam a presenccedila de hiperatividade simpaacutetica
tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis expostos a hipoxemia (TAMISIER et al 2005
HEINDL et al 2001) quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (SCALVINI et al
1999 VOLTERRANI et al 1994 STEIN et al 1998) Portanto eacute provaacutevel que
em pacientes com BCQ os menores niacuteveis de oxigecircnio arterial influenciem
negativamente a modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca
Em relaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica eacute possiacutevel que a dispneia e fadiga
comumente referidas pelos pacientes com BCQ (OrsquoLEARY et al 2002)
14
conduzem agrave reduccedilatildeo da capacidade de realizar atividades de vida diaacuteria
favorecendo o descondicionamento fiacutesico e um estilo de vida sedentaacuterio Em
estudo recente realizado em nosso grupo (CAMARGO 2012) 80 indiviacuteduos
bronquiectaacutesicos foram comparados a controles saudaacuteveis quanto agrave
capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade fiacutesica na vida diaacuteria
Os principais achados deste estudo eacute que pacientes com BCQ apresentaram
menor toleracircncia ao exerciacutecio menor forccedila muscular do principal muacutesculo da
deambulaccedilatildeo e alta prevalecircncia de inatividade fiacutesica esta uacuteltima demonstrada
pelo baixo nuacutemero de passos por dia (NPdia) sendo que 41 por cento da
amostra foi considerada inativa Interessantemente o NPdia foi um dos
determinantes da capacidade aeroacutebia desses indiviacuteduos Em anaacutelise de
indiviacuteduos saudaacuteveis com diferentes perfis de atividade fiacutesica evidenciou-se
maiores iacutendices de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) nos mais
fisicamente ativos quando comparados com indiviacuteduos com atividades de
baixo gasto energeacutetico (BUCHHEIT et al 2005) podendo inferir que a
inatividade tambeacutem predispotildee a disfunccedilatildeo autonocircmica e a riscos
cardiovasculares
Como mencionado anteriormente a BCQ se apresenta na espirometria
alteraccedilatildeo do padratildeo ventilatoacuterio Importante ressaltar que embora o distuacuterbio
obstrutivo encontra-se na maioria dos pacientes distuacuterbios mistos ou restritivos
natildeo satildeo incomuns (KOLBE et al 1996 IP et al 1993) Em consequecircncia a
estas alteraccedilotildees a limitaccedilatildeo do fluxo aeacutereo eacute evidente ainda que em repouso
(KOULOURIS et al 2003) e durante o exerciacutecio fiacutesico eacute comum que os
indiviacuteduos desenvolvam uma caracteriacutestica de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial
como consequecircncia da hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar e restriccedilatildeo da caixa toraacutecica
A influecircncia do padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (ECKBERG
et al 1977) sabe-se que alteraccedilotildees na pressatildeo intratoraacutecica satildeo transmitidas
para o coraccedilatildeo e grandes vasos podendo induzir respostas de barorreceptores
aoacuterticas (TYBERG et al 2000) e mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a
respiraccedilatildeo sob carga restritiva estimula estes barorreceptores induzindo
alteraccedilotildees no sistema nervoso autonocircmico (CALABRESE et al 2000) Em
pacientes com DPOC jaacute foi constatado que a hiperventilaccedilatildeo estimula o
sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo parassimpaacutetica (RAUPACH et al
15
2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente
na BCQ contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Outro fator que pode indiretamente alterar a regulaccedilatildeo autonocircmica sobre
o sistema cardiovascular em portadores de BCQ eacute o uso de broncodilatadores
Nos pacientes com padratildeo obstrutivo eacute comum o uso desta medicaccedilatildeo com
objetivo de reduzir os sintomas de dispneia por meio do aumento do diacircmetro
interno dos brocircnquios decorrente do estiacutemulo adreneacutergico local que pode
consequentemente otimizar o desempenho fiacutesico dos pacientes (JOAQUIM et
al 2005) No entanto eacute possiacutevel que a estimulaccedilatildeo dos receptores
adreneacutergicos cardiacuteacos ainda que pequena possa se somar aos efeitos
negativos dos distuacuterbios ventilatoacuterios e de troca gasosa na influecircncia sobre a
modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca Ou ao contraacuterio disto por reduzir o trabalho
ventilatoacuterio o uso de broncodilatadores pode amenizar os efeitos da
hiperventilaccedilatildeo durante o exerciacutecio
A anaacutelise VFC eacute uma excelente medida da regulaccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular por refletir a interaccedilatildeo de diferentes fatores que desencadeiam
influecircncia do SNA sobre o sistema cardiovascular (JOAQUIM et al 2005) aleacutem
de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel (BARTELS et al
2004) em pneumopatas Resumidamente a avaliaccedilatildeo da VFC consiste na
anaacutelise das flutuaccedilotildees dos intervalos entre os batimentos cardiacuteacos
consecutivos (intervalos R-R) utilizando aparelhos para Holter ou atraveacutes de
programas especiacuteficos que possibilitam a anaacutelise de uma seacuterie de iacutendices
relacionados agrave VFC em registros de curta duraccedilatildeo Tais iacutendices satildeo obtidos
pelo domiacutenio do tempo ou da frequecircncia e estatildeo relacionados com a atividade
simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca (ESC e NAS 1993)
Haacute muito sabe-se que a reduccedilatildeo da VFC estaacute associada com o
aumento da mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (TSUJI et al 1994) e
que a diminuiccedilatildeo da VFC representa mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005)
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem agrave presenccedila de
disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo simpaacutetica
No entanto que seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou
se haacute disfunccedilatildeo autonocircmica em pacientes com BCQ
16
CAPIacuteTULO 2 ndash OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Avaliar os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular no
repouso por meio da VFC em pacientes bronquiectaacutesicos clinicamente
estaacuteveis
22 Objetivos especiacuteficos
Comparar os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular de
pacientes bronquiectaacutesicos com os de indiviacuteduos saudaacuteveis
Verificar se os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular de
pacientes bronquiectaacutesicos se correlacionam com outras caracteriacutesticas
extriacutensecas desta doenccedila nos aspectos de funccedilatildeo pulmonar capacidade
funcional (distacircncia percorrida no SWTI) e capacidade de exerciacutecio (carga
maacutexima e consumo de oxigecircnio atingidos no teste ergoespiromeacutetrico em
cicloergocircmetro)
17
CAPIacuteTULO 3 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS
31 Amostra
Foram avaliados 26 pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de
Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico
de BCQ clinicamente estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro
semanas preacutevias agrave participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18
anos Os criteacuterios de exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias
associadas (asma DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia
de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e
portadores de doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a
realizaccedilatildeo dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle
constituiacutedo por indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser
tabagista e natildeo praticar atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os
mesmos descritos para o grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido da pesquisa na qual
o presente estudo estaacute inserido (Anexo 1)
32 Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado Cabe salientar que os
pacientes satildeo provenientes de um estudo recentemente realizado pelo nosso
grupo no Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de
Julho aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538)
portanto as avaliaccedilotildees foram realizadas em duas fases sendo a primeira
correspondente agraves avaliaccedilotildees realizadas durante a participaccedilatildeo dos pacientes
no referido estudo constando teste de exerciacutecio cardiopulmonar maacuteximo
(TECP) em e a segunda fase referente ao registro da VFC espirometria preacute e
poacutes-broncodilatador e um shuttle walking teste incremental (SWTI) Natildeo houve
necessidade de familiarizaccedilatildeo com o SWTI pois no estudo supracitado os
pacientes jaacute realizaram no miacutenimo duas vezes este teste
Os voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar
e o registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
18
33 Procedimentos
331 Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
A avaliaccedilatildeo da capacidade de exerciacutecio foi realizada em um
cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg LODE BV Medical
Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um sistema composto por
moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de fluxoanalisador de
ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg (Medical Graphics
Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de carga (5 a 15
wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o niacutevel de atividade
fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo ajustado de tal
forma que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8 e 12
minutos (BUCHFUHRER 1983)
Foram obtidos respiraccedilatildeo por respiraccedilatildeo consumo de oxigecircnio (VO2
mlmin) e produccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2 mlmin) ventilaccedilatildeo minuto
(VE Lmin) volume corrente (VT L) e equivalentes ventilatoacuterios para O2 e CO2
(VEVO2 VE VCO2) O traccedilado eletrocardiograacutefico a frequecircncia cardiacuteaca (FC)
e a saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio (SpO2) foram registrados continuamente e a
pressatildeo arterial (PA) a cada dois minutos de exerciacutecio Os escores de
percepccedilatildeo de dispneacuteia e fadiga de membros inferiores utilizando-se a escala
de Borg modificada (BORG 1992) foram avaliados no repouso e
imediatamente apoacutes a cessaccedilatildeo do exerciacutecio Os pacientes foram encorajados
a alcanccedilar exerciacutecio maacuteximo e orientados a interrompecirc-lo na presenccedila de mal
estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A criteacuterio do avaliador que acompanhou o teste o mesmo foi
interrompido na presenccedila de SpO2 le 80 arritmias cardiacuteacas ou resposta
anormal da pressatildeo arterial
332 Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (MAHLER e WELLS 1988) classificando os pacientes em um
dos cinco niacuteveis
333 Avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca
19
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram previamente orientados para
que os seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste
natildeo ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
sentada (numa cadeira comum confortaacutevel com membros inferiores apoiados
no chatildeo) e evitar movimentos desnecessaacuterios com os membros superiores e
inferiores Natildeo foi solicitada alteraccedilatildeo alguma no padratildeo respiratoacuterio durante o
registro
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado atraveacutes da utilizaccedilatildeo de um
frequenciacutemetro da marca Polar_ modelo S810ireg em repouso basal sendo
composto de 20 minutos de registro No frequenciacutemetro utilizado o cinto
transmissor detecta o sinal eletrocardiograacutefico batimento-a-batimento e o
transmite atraveacutes de uma onda eletromagneacutetica para o receptor de pulso Polar
na qual essa informaccedilatildeo eacute digitalizada exibida e arquivada Esse sistema
detecta a despolarizaccedilatildeo ventricular correspondente a onda R do
eletrocardiograma com uma frequumlecircncia de amostragem de 500 Hz e uma
resoluccedilatildeo temporal de 1 ms (MALLIANI et al 1991) Os arquivos de registro
foram transferidos para o Polar Precision Performance Software atraveacutes da
Interface Infrared ou IrDA que permite a troca bidirecional dos dados com um
microcomputador possibilitando a anaacutelise Em seguida os dados foram
exportados como texto e analisados pelo Software Kubius HRV Para tanto foi
desconsiderando os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos eselecionado o trecho de
maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de forma que o mesmo
apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos As variacircncias das seacuteries
de R-R foram avaliadas no domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia
(MALLIANI et al 1991)
No domiacutenio do tempo foram verificados os seguintes paracircmetros a
meacutedia dos intervalos R-R (RR) o desvio padratildeo dos intervalos R-R (SDNN)
raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos
R-R adjacentes (RMSSD) o nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem
mais do que 50ms (NN50) e o NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR (PNN50)
20
Para obtenccedilatildeo das variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram
analisados no formato da transformada raacutepida de Fourier (FFT) Apoacutes esse
remodelamento matemaacutetico foram obtidas as potecircncias absolutas nas
respectivas bandas de frequecircncias preacute-determinadas baixa frequecircncia (BF
004-015 Hz) e alta frequecircncia (AF 015-04 Hz) em valores absolutos e
unidades normalizadas que correspondem ao percentual do espectro total de
potecircncia subtraiacutedo do componente de muito baixa frequecircncia (MBF 0003-004
Hz) O componente BF foi utilizado como um iacutendice da atividade simpaacutetica o
componente AF como um iacutendice da atividade parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF
como o balanccedilo simpato-vagal
334 Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um
pneumotacoacutegrafo previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os
criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguiram o Consenso Brasileiro
de Espirometria (SBPT 1991) As seguintes variaacuteveis foram registradas CVF e
capacidade vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo
VEF1CVF Os dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em
porcentagem do previsto para a populaccedilatildeo brasileira (NEDER et al 1999)
Todos os pacientes realizaram as manobras antes e apoacutes broncodilatador
(salbutamol 400 g via inalatoacuteria) em cada visita exceto o grupo controle que
realizou apenas sem uso da medicaccedilatildeo
335 - Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (SINGH et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano onde uma
distacircncia de 10m eacute demarcada por dois cones inseridos 05m antes de cada
extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente gravados em um CD
Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao
som do bip triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve
andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um
minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade
de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade
21
maacutexima de 853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m
distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de
mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes
e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
336 - Anaacutelise estatiacutestica
Considerando a escassez de estudos em pacientes com BCQ a
amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF de
pacientes com DPOC em repouso (VOLTERRANI et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos
Para testar a normalidade dos dados foi utilizado o teste de Shapiro-
Wilk sendo que os dados que apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo
parameacutetrica foram expressos respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e
em mediana e intervalos interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes
bronquiectaacutesicos e o grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo
pareado e Mann-Whitney A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os
indicadores de capacidade pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado
no SWTI VO2pico e carga alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente
de correlaccedilatildeo de Pearson e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo
parameacutetricos respectivamente) Valores de p lt 005 foram considerados
significantes Para as anaacutelises foi utilizado o software SPSS for Windows
versatildeo 130 (SPSS Chicago IL)
337 - Consideraccedilotildees eacuteticas
Este projeto de pesquisa foi cadastrado na Plataforma Brasil conforme a
recomendaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Nove de
Julho sob nuacutemero de Certificado de Apresentaccedilatildeo para Apreciaccedilatildeo Eacutetica
(CAAE) 01059612100005511
22
CAPIacuteTULO 4 - RESULTADOS
41 Artigo
Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia natildeo-
fibrociacutestica
Os resultados descritos neste estudo demonstram a alteraccedilatildeo na
regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca de indiviacuteduos com BCQ sendo correlacionada
com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
23
Artigo
Tiacutetulo Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia
natildeo-fibrociacutestica
Tiacutetulo abreviado
Disfunccedilatildeo autonocircmica e bronquiectasia
24
RESUMO
Contextualizaccedilatildeo A disfunccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo estaacute presente
em diversas doenccedilas de repercussatildeo sistecircmica estando relacionada a eventos
cardiovasculares mau prognoacutestico e morte suacutebita Na bronquiectasia tambeacutem
considerada doenccedila sistecircmica esta disfunccedilatildeo ainda natildeo foi descrita Objetivo
Avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos bronquictaacutesicos
comparar com a de indiviacuteduos saudaacuteveis e correlacionaacute-la com a funccedilatildeo
pulmonar capacidade funcional e fiacutesica Meacutetodo Em duas visitas 26
pacientes com BCQ (10 homens 46plusmn15 anos VEF1 = 60plusmn 20 do previsto)
realizaram o Shuttle walking teste incremental (SWTI) teste de exerciacutecio
cardiopulmonar (TECP) espirometria e o registro da variabilidade da
frequecircncia cardiacuteaca (VFC) em repouso sendo o uacuteltimo comparado com o de 8
indiviacuteduos saudaacuteveis Resultados Os pacientes apresentaram reduccedilatildeo
significante do componente de alta frequecircncia (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p=
002 bronquiectaacutesicos vs controle respectivamente) aumento do baixa
frequecircncia (BF un) (61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) e da relaccedilatildeo entre os dois
componentes (BFAF) (p=002) em relaccedilatildeo aos saudaacuteveis Natildeo houve
correlaccedilatildeo da VFC com iacutendices de capacidade funcional e fiacutesica O
componente de AF se correlacionou positivamente com o volume expiratoacuterio
forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e com a relaccedilatildeo VEF1 capacidade vital
forccedilada (CVF) (r = 04 em ambos p = 002 e p= 001 respectivamente) Houve
correlaccedilatildeo negativa do BF e da relaccedilatildeo BFAF com o VEF1 (r= -04 p = 001 r
= 03 p = 005 respectivamente) e com o VEF1CVF (r= -05 p = 001 r = 04
p = 001 respectivamente) Houve correlaccedilatildeo negativa do RMSSD com o
balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001) Conclusatildeo Pacientes com
bronquiectasia apresentam pior regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em relaccedilatildeo aos
indiviacuteduos saudaacuteveis e a reduccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar estaacute relacionada agrave
disautonomia nestes pacientes com maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso
simpaacutetico
Palavras-chave bronquiectasia exerciacutecio avaliaccedilatildeo sistema nervoso
autocircnomo
25
ABSTRACT
Background Dysfunction of the autonomic nervous system is present in many
diseases of systemic effects and is associated with cardiovascular events
sudden death and poor prognosis In bronchiectasis considered a systemic
disease this dysfunction has not been described Objective To assess cardiac
autonomic regulation in bronchiectasis compared with the healthy subjects and
correlate it with the lung function functional and physical capacity Method In
two visits 26 patients with BCQ (10 men 46 plusmn 15 years FEV1 60 plusmn 20
predicted) underwent shutle incremental walking test (SIWT) a maximal
cardiopulmonary exercise test (CPET) spirometry and registration of heart rate
variability (HRV) at rest the latter being compared with 8 healthy subjects
Results Patients showed significant reduction in the high frequency
component (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p= 002 bronchiectasis vs healthy
respectively) increasing in the low frequency component frequency (BF un)
(61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) and in relationship between the two components
(BFAF) (p=002) compared with healthy subjects There was no correlation
between HRV indices with functional and physical ability The component of AF
was positively correlated with forced expiratory volume in first second (FEV1)
and the FEV1 ratio forced vital capacity (FVC) (r = 04 em ambos) There was
a negative and significant correlation between the LF and the LF HF ratio with
FEV1 (r = 04 and 03 respectively) and the FEV1FVC (r = 05 and 04
respectively) There was a negative correlation between RMSSD and
sympathovagal balance Conclusion Patients with BCQ have worse cardiac
autonomic regulation in relation to healthy subjects and the reduction in lung
function is related to autonomic dysfunction in these patients with increased
activation of the sympathetic nervous system
Key word bronchiectasis exercise evaluation autonomic nervous system
26
INTRODUCcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
caracterizada pela dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente (Barker 2002
McGuinness 2002) que culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e
manifestaccedilotildees extrapulmonares A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares
em doenccedilas pulmonares eacute comum e as anormalidades do sistema nervoso
autocircnomo (SNA) causadas por este envolvimento podem levar a arritmias
cardiacuteacas e morte suacutebita (Handa et al 2012) Apesar de ser uma doenccedila
crocircnica com repercussotildees sistecircmicas a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA
tem sido subestimada em adultos com BCQ no entanto alguns fatores
extrapulmonares incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo
inatividade fiacutesica e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta
disfunccedilatildeo nesta populaccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis (Bergin et al 2013 Guran et al
2007) podendo promover inflamaccedilatildeo sistecircmica como sugerida na doenccedila
pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (Sin et al 2003) e elevar os niacuteveis de
marcadores de estresse oxidativo (Wood et al 2005 Oliveira et al 2013 Bartoli
et al 2011) Assim como evidenciado em humanos saudaacuteveis (Sajadieh et al
2004) e na insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva o aumento destes marcadores
pode estar associado agrave hiperatividade simpaacutetica (Andreas et al 2005 Kishi e
Hirooka 2012) e a um consequente aumento do risco cardiovascular (Tidker et
al 2000) Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar (King et al 2010) proporcionando maior mortalidade devido agrave
hipoxemia e a hipercapnia (Onen et al 2007) Tais fatores estatildeo relacionados agrave
hiperatividade simpaacutetica tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis (Tamisier et al 2005)
quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (Scalvini et al 1999 Volterrani et al
1994)
Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo muito presente na BCQ (Kolbe et
al 1998) determina alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio no repouso e durante o
exerciacutecio fiacutesico com um padratildeo de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial somado agrave
27
dispneia (Koulouris et al 2003 OrsquoLeary et al 2002) o que favorece a adoccedilatildeo
de um estilo de vida sedentaacuterio e o descondicionamento fiacutesico A influecircncia do
padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (Eckberg e Orshan 1977)
sabe-se que mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a respiraccedilatildeo sob carga restritiva
estimula os barorreceptores induzindo alteraccedilotildees no sistema nervoso
autonocircmico (Calabrese et al 2000) Em pacientes com DPOC jaacute foi constatado
que a hiperventilaccedilatildeo estimula o sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo
parassimpaacutetica (Rauoach et ak 2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta
sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente na BCQ somada agrave inatividade
contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem a presenccedila
de disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo
simpaacutetica que representa importante risco cardiovascular Nesse sentido a
anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) eacute uma excelente medida
da regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por refletir a interaccedilatildeo de deferentes fatores
que desencadeiam influecircncia do SNA sobre este sistema (Joaquim et al 2005)
aleacutem de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel em
pneumopatas (Bartels et al 2004) Haacute muito tempo sabe-se que a reduccedilatildeo da
VFC estaacute associada com mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005) e aumento da
mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (Tsuji et al 994) No entanto que
seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou se haacute disfunccedilatildeo
autonocircmica em pacientes com BCQ Neste contexto este estudo foi delineado
para avaliar a variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca de adultos bronquiectaacutesicos
comparando-a com de indiviacuteduos saudaacuteveis e contrastando-a com iacutendices de
capacidade fiacutesica funcional e de funccedilatildeo pulmonar
MATERIAL E MEacuteTODOS
Amostra
Os pacientes foram avaliados de forma aleatoacuteria eram participantes de
um estudo recente realizado pelo nosso grupo de pesquisa sendo previamente
encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das
Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
(HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente
28
estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave
participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de
exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma
DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia de oxigecircnio no
repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e portadores de
doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a realizaccedilatildeo
dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle constituiacutedo por
indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser tabagista e natildeo praticar
atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os mesmos descritos para o
grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido
Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado realizado no Laboratoacuterio de
Fisiologia da Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE A figura 1 conteacutem os
detalhes da composiccedilatildeo da amostra e o fluxograma do protocolo Os
voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar e o
registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
Figura 1 - Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo
29
Avaliaccedilotildees
Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com procedimentos
teacutecnicos criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguindo o Consenso
Brasileiro de Espirometria (SBPT 2002) Foram registradas CVF e capacidade
vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF Os
dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do
previsto para a populaccedilatildeo brasileira (Neder et al 1999)
Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (Mahler e Wells 1988) classificando os pacientes em um dos
cinco niacuteveis
Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
Foi realizado em cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg
LODE BV Medical Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um
sistema composto por moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de
fluxoanalisador de ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg
(Medical Graphics Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de
carga (5 a 15 wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o
niacutevel de atividade fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo
ajustado para que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8
e 12 minutos (Buchfuher et ak 1983)
Avaliaccedilatildeo da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram orientados para que os
seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste natildeo
ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
30
sentada evitando movimentos com os membros superiores e inferiores Natildeo foi
solicitada alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio durante
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado com um frequenciacutemetro da
marca Polar_ modelo S810i em repouso sendo composto de 20 minutos de
registro Os dados foram exportados como texto e analisador pelo Software
Kubius HRV Para tanto foram excluiacutedos os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos e
selecionado o trecho de maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de
forma que o mesmo apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos
(Figura 2) As variacircncias das seacuteries de R-R foram avaliadas no domiacutenio do
tempo e no domiacutenio da frequecircncia (Malliani et al 1991) Para obtenccedilatildeo das
variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram analisados no formato da
transformada raacutepida de Fourier (FFT) O componente BF foi utilizado como um
iacutendice da atividade simpaacutetica o componente AF como um iacutendice da atividade
parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF como o balanccedilo simpatovagal
Figura 2 Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R
Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (Singh et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano com
distacircncia de 10m demarcada por cones inseridos 05m antes das
extremidades O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros gravados em um CD Ao som de
bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao som do bip
triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve andar mais
raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um minuto cada
sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade de 18 Kmh
31
que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade maacutexima de
853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m distante do
cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de mal estar
lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou precordialgia A
FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes e
imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
Anaacutelise estatiacutestica
A amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF
de pacientes com DPOC em repouso (Volterrani et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos
dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk sendo que os dados que
apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo parameacutetrica foram expressos
respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e em mediana e intervalos
interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes bronquiectaacutesicos e o
grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo pareado e Mann-Whitney
A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os indicadores de capacidade
pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado no SWTI VO2pico e carga
alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson
e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo parameacutetricos respectivamente)
Valores de p lt 005 foram considerados significantes
RESULTADOS
Foram avaliados 26 pacientes com BCQ (10 homens) e oito
indiviacuteduos para o grupo controle (2 homens) com caracteriacutesticas semelhantes
ao grupo em relaccedilatildeo agrave idade gecircnero peso e altura Foram excluiacutedos seis
pacientes um por natildeo aderir ao programa dois por apresentarem piora do
quadro sintomaacutetico no periacuteodo das avaliaccedilotildees um por natildeo entender a
32
realizaccedilatildeo adequada dos testes propostos e dois por necessitarem de
oxigenaccedilatildeo suplementar durante o SWTI e o TECP As caracteriacutesticas basais
dos participantes estatildeo dispostas na tabela 1 Conforme o esperado o grupo
controle apresentou funccedilatildeo pulmonar normal sendo estatisticamente maior que
dos indiviacuteduos bronquiectaacutesicos
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca o componente
de AF em un foi estatisticamente menor no grupo com BCQ enquanto que o
iacutendice de BF em un e o balanccedilo simpatovagal foram significantemente
maiores nesses indiviacuteduos em relaccedilatildeo ao grupo controle Os demais desfechos
no domiacutenio da frequecircncia e as variaacuteveis no domiacutenio do tempo natildeo
apresentaram diferenccedila estatisticamente significante entre os dois grupos
(tabela 2)
A diferenccedila na mediana do balanccedilo simpatovagal entre o grupo
bronquiectaacutesico e o saudaacutevel estaacute representada na figura 3
Os paracircmetros de capacidade fiacutesica (VO2 e carga maacutexima no TECP) e o
de capacidade funcional (DSWTI) avaliados natildeo apresentaram correlaccedilatildeo
estatisticamente significante com a VFC dos pacientes avaliados No entanto
os desfechos de funccedilatildeo pulmonar VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF se
correlacionaram positivamente com a variaacutevel que reflete o tocircnus vagal (AF
un) (C e D na figura 4) enquanto que o iacutendice de atividade simpaacutetica (BF un)
(A e B na figura 4) e o balanccedilo simpatovagal (E e F na figura 4) apresentaram
correlaccedilatildeo negativa com os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
Houve correlaccedilatildeo negativa moderada entre o desfecho em domiacutenio do
tempo RMSSD com o balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001)
33
Tabela 1 Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo pulmonar
dispneia e capacidade de exerciacutecio
Variaacuteveis BCQ (n=26) Controle (n=8)
Idade anos 46 plusmn 15 38 plusmn 6
IMC kgm2 25 plusmn 54 24 plusmn 4
MRC 2 (2 - 3) -
Funccedilatildeo pulmonar
CI litros 19 plusmn 07 -
CI do previsto 79 plusmn 20 -
CVF litros 26 plusmn 09 34 plusmn 07
CVF do previsto 74 plusmn 18 96 plusmn 11
VEF1 litros 16 plusmn 07 29 plusmn 05
VEF1 do previsto 60 plusmn 20 99 plusmn 15
VEF1CVF 64 plusmn 14 92 plusmn 10
Capacidade funcional
DSWTI m 492 plusmn 137 -
DSWTI previsto 52 plusmn 16 -
Capacidade de exerciacutecio
Cargawatt 87 plusmn 42 -
Carga previsto 76 plusmn 22 -
VO2 mlkgmin 19 plusmn 7 -
VO2 previsto 66 plusmn 18 -
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) IMC iacutendice de massa corpoacuterea CI capacidade inspiratoacuteria CVF capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada DSTI distacircncia do Shuttle teste incremental VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio m metro kgm2 kilograma por metro quadrado mlkgmin mililitro por quilo por minuto p lt 05
34
Tabela 2 Dados da VFC no repouso
Variaacuteveis BCQ (n = 26) Controle (n = 8) P
RR ms 779 plusmn126 843 plusmn 139 023
SDNN ms 39 plusmn 15 46 plusmn 13 022
RMSSD ms 26 plusmn 15 32 plusmn 10 026
NN50 33 (2 - 110) 47 (16 - 81) 074
PNN50 ms 9 plusmn 12 13 plusmn 9 037
Total ms2 1795 plusmn 1480 2047 plusmn 1442 068
BF ms 397 (198 - 596) 412 (183 - 623) 095
BF un 61 plusmn 13 47 plusmn 15 002
AF ms 362 (111 - 416) 459 (232 - 595) 014
AF un 38 plusmn 14 53 plusmn 15 002
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) RR Intervalo R-R SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR BF baixa frequecircncia AF alta frequecircncia ms milissegundos nu unidades normalizadas
Figura 3 Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com BCQ e controle
35
Figura 4 Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca e
os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
36
Discussatildeo
Este eacute um estudo ineacutedito pois demonstra que indiviacuteduos com BCQ
apresentam comprometimento da modulaccedilatildeo autonocircmica em relaccedilatildeo a
indiviacuteduos saudaacuteveis o que pocircde ser observado pela diferenccedila no balanccedilo
simpatovagal e pela maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico nos
indiviacuteduos avaliados Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro
estudo a avaliar a VFC na BCQ com a hipoacutetese de que as alteraccedilotildees intra e
extrapulmonares presentes nesta doenccedila corroboram em menor regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular o que de fato foi demonstrada em nossa amostra
A disfunccedilatildeo autonocircmica cardiovascular tem sido evidenciada em
diversas doenccedilas sistecircmicas como a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
(ANDREAS et al 2005) a hipertensatildeo arterial (Menezes et al 2004) e a
DPOC Haacute evidecircncias de que a BCQ tambeacutem eacute uma doenccedila sistecircmica cujo
comprometimento natildeo extingue a possibilidade do desenvolvimento de
desregulaccedilatildeo autonocircmica assim como nas outras patologias Em nosso estudo
a estimulaccedilatildeo vagal considerada um agente protetor cardiovascular
(SHWARTZ et al 1981) apresentou-se reduzida nos indiviacuteduos com BCQ em
relaccedilatildeo ao controle (AF nu = 38 vs 53 p= 002) Essa comparaccedilatildeo tem sido
realizada tambeacutem em outras doenccedilas pulmonares crocircnicas como no estudo de
Volterrani 1994) com 31 indiviacuteduos com DPOC (VEF1 52 do previsto)
Entretanto apesar da pouca diferenccedila no nuacutemero de indiviacuteduos avaliados em
relaccedilatildeo ao nosso estudo curiosamente o iacutendice de AF foi maior nos pacientes
do que no grupo controle (44 vs 28 nu respectivamente) sendo mais elevado
tambeacutem se comparada agrave do nosso grupo de BCQ Apesar disso na anaacutelise no
domiacutenio do tempo o SDNN dos indiviacuteduos com DPOC foi significantemente
menor em relaccedilatildeo aos controles o que natildeo foi observado no nosso estudo
sugerindo que o efeito do comprometimento cardiovascular dessas doenccedilas na
VFC podem ser demostrados de forma distinta entretanto continuamente
sugere hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico
Outro importante achado cliacutenico do nosso estudo eacute que a VFC na BCQ
estaacute relacionada ao comprometimento pulmonar A reduccedilatildeo do componente
vagal associada agrave piora progressiva da funccedilatildeo pulmonar em pacientes com
37
DPOC natildeo eacute novidade atualmente Em estudo recente Beacutedard et al (2010)
observaram correlaccedilatildeo positiva entre o VEF1 e a banda de AF (r= 034 p=003)
em 40 indiviacuteduos com DPOC estaacutevel Importante ressaltar que em nosso
estudo os pacientes com BCQ apresentaram maior coeficiente de correlaccedilatildeo
entre essas variaacuteveis (r= 040 p=002) Embora a BCQ tambeacutem seja uma
doenccedila obstrutiva crocircnica o balanccedilo simpatovagal em nossa amostra foi menor
em relaccedilatildeo ao referido estudo (16 vs 26) esta diminuiccedilatildeo tambeacutem foi
observada em comparaccedilatildeo a outro estudo com DPOC (Volterrani 1994) no
qual apesar de os indiviacuteduos terem funccedilatildeo pulmonar semelhante agrave do nosso
estudo (52 vs 60 do previsto) a relaccedilatildeo BFAF tambeacutem era mais alta no
repouso (26) Acreditamos que este fato seja devido a algumas caracteriacutesticas
peculiares dos pacientes sendo na DPOC a populaccedilatildeo mais idosa e
geralmente com maior tempo de comprometimento pulmonar do que na BCQ o
que pode estar relacionado com pior regulaccedilatildeo autonocircmica na DPOC
Outros autores correlacionaram a VFC com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
e gravidade da doenccedila Em estudo piloto recente (Corbo et al 2012) realizado
com 30 portadores de DPOC o SDNN correlacionou-se com o iacutendice BODE
(p= 002) e com iacutendices de obstruccedilatildeo e hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (r = 047 p =
0007) e o componente de atividade simpaacutetica (BF) tambeacutem esteve
relacionado com o aumento da gravidade da doenccedila (r = 043 p = 0017) Em
adultos asmaacuteticos (Luft 2012) observou-se um incremento no componente de
BF (r= 029 p=0004) reduccedilatildeo do iacutendice de atividade vagal (r= -030 p= 0002)
e piora do balanccedilo simpatovagal (r= 029 p= 005) conforme o aumento no
escore do teste de controle da asma Em concordacircncia a esses achados
observamos em nossa amostra que quanto pior o VEF1 e a relaccedilatildeo
VEF1CVF maior eacute o predomiacutenio do sistema nervoso simpaacutetico e o balanccedilo
simpatovagal e menor eacute o componente representativo do sistema nervoso
parassimpaacutetico sendo o niacutevel de correlaccedilatildeo do nosso estudo similar ao dos
estudos supracitados
Diferentemente no estudo de Camillo et al (2008) com 31 pacientes
com DPOC natildeo houve correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis da VFC tanto no domiacutenio
do tempo e da frequecircncia com o iacutendice BODE ou com a funccedilatildeo pulmonar a
piora da VFC foi correlacionada agrave atividade fiacutesica na vida diaacuteria agrave qualidade de
38
vida e agrave composiccedilatildeo corporal Essa diferenccedila nos resultados pode ser atribuiacuteda
agrave pior obstruccedilatildeo na amostra de pacientes com DPOC no estudo de Camillo et
al em relaccedilatildeo agrave nossa amostra (46XX do previsto vs 60 XX do previsto)
Uma semelhanccedila dos nossos resultados com esse estudo foi a ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre os desfechos de capacidade fiacutesica com a VFC muito embora
no estudo de Camillo et al foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos e
em nosso estudo utilizamos o shuttle walking teste e teste em cicloergocircmetro
Sabe-se que a VFC estaacute relacionada ao niacutevel de atividade fiacutesica
(Buchheit et al 2005) e como jaacute evidenciado por Camargo (2012) os baixos
niacuteveis de atividade fiacutesica na vida diaacuteria eacute um dos determinantes da capacidade
aeroacutebia desses indiviacuteduos Em nosso estudo apesar de natildeo ter sido observada
a correlaccedilatildeo entre essas avaliaccedilotildees eacute importante ressaltar que tanto a
alteraccedilatildeo na VFC quanto uma reduccedilatildeo na capacidade aeroacutebia (VO2 e carga
maacutexima no cicloergocircmetro de 66XX e 76XX do previsto respectivamente)
e da capacidade funcional (DSWTI 52XX do previsto) estaacute presente em
nossa amostra Portanto acreditamos que o fato de esses dados natildeo terem
sido correlacionados se deve em partes agrave reduzida faixa etaacuteria dos nossos
pacientes o que pode ser considerado como agente protetor da regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca natildeo sendo suficientemente comprometida a ponto de
demonstrar efeitos em testes de capacidade fiacutesica Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao
exerciacutecio em pacientes bronquiectaacutesicos no geral se deve em grande
proporccedilatildeo agrave restriccedilatildeo pulmonar e muscular e posteriormente ao componente
cardiacuteaco
Finalmente este estudo tambeacutem mostrou que a hiperatividade
simpaacutetica foi evidenciada apenas na anaacutelise do domiacutenio do tempo (AF BF e
BFAF) Entretanto ao analisarmos os registros de VFC comparando os iacutendices
em domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia observamos que houve
correlaccedilatildeo negativa entre o RMSSD iacutendice de atividade vagal com o balanccedilo
simpatovagal (p lt 0001) o que eacute esperado de dados fisioloacutegico (ESC e
NAS1993) complementando a veracidade dos nossos registros aleacutem de que
nossos desfechos no domiacutenio da frequecircncia satildeo variaacuteveis fortemente
representativas da influecircncia simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
9
LISTA DE ABREVIATURAS
g Microgramas
AF Alta frequecircncia
BCQ Bronquiectasia
BF Baixa frequecircncia
CI Capacidade inspiratoacuteria
CO2 Dioacutexido de carbono
CVF Capacidade vital forccedilada
CVL Capacidade vital lenta
DPOC Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica
DSTI Distacircncia do Shuttle teste incremental
FC Frequecircncia cardiacuteaca
FFT Formato da transformada raacutepida de Fourier
h Hora
Hz Hertz
IL Interleucinas
Km Quilocircmetro
L Litro
m Metro
MBF Muito baixa frequecircncia
ml Mililitro
MRC Medical Research Council
ms Milissegundos
NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms
NP Nuacutemero de passos
O2 Oxigecircnio
PA Pressatildeo arterial
PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total RR
10
RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes
ROS Espeacutecies reativas de oxigecircnio
RR Intervalo R-R
s Segundo
SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R
SNA Sistema nervoso autocircnomo
SpO2 Saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio
SWTI Shuttle walking teste incremental
TECP Teste de exerciacutecio cardiopulmonar maacuteximo
TNF-alfa Fator de necrose tumoral-alfa
VCO2 Produccedilatildeo de dioacutexido de carbono
VE Ventilaccedilatildeo minuto
VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo
VFC Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
VO2 Consumo de oxigecircnio
VT Volume corrente
11
CAPIacuteTULO 1 ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
definida como presenccedila de dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente
(BARKER 2002) devido a muacuteltiplas etiologias A causa mais comum eacute a
ocorrecircncia de um processo contiacutenuo de infecccedilatildeo e inflamaccedilatildeo que promove o
espessamento das paredes brocircnquicas destruiccedilatildeo da camada de elastina e
substituiccedilatildeo do epiteacutelio ciliar resultando na broncomalaacutecia podendo ser
causada tambeacutem por outras condiccedilotildees que predispotildeem a infecccedilotildees como
imunodeficiecircncia e alteraccedilotildees congecircnitas (McGUINNESS et al 2002) As
alteraccedilotildees morfoloacutegicas podem ser notadas na tomografia computadorizada
(NEVES et al 2011) que demonstra o espessamento e dilataccedilatildeo da parede
brocircnquica (diacircmetro interno maior do que o da arteacuteria pulmonar adjacente)
Tais alteraccedilotildees culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar representada pela
reduccedilatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) (GARCIA et
al 2007) eou da relaccedilatildeo VEF1Capacidade vital forccedilada (VEF1CVF)
(BARKER 2002) e pelo desenvolvimento de distuacuterbios ventilatoacuterios restritivos e
obstrutivos agrave espirometria
Interessante ressaltar que os portadores de BCQ assim como na
doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (DOURADO et al 2006)
comumente apresentam manifestaccedilotildees extrapulmonares significativas
Segundo o estudo de Ozalp et al (2012) pacientes com BCQ apresentam
reduccedilatildeo da resistecircncia muscular perifeacuterica da capacidade de exerciacutecio e da
densidade oacutessea aleacutem disso esses indiviacuteduos desenvolvem alteraccedilotildees
sistecircmicas que de modo preocupante culminam em maior risco cardiovascular
em relaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo saudaacutevel (GALE et al 2012)
A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares em doenccedilas pulmonares eacute
comum e as anormalidades do sistema nervoso autocircnomo (SNA) causadas
por este envolvimento podem levar a arritmias cardiacuteacas e morte suacutebita
(HANDA et al 2012) Em diversas doenccedilas crocircnicas como diabetes
hipertensatildeo e insuficiecircncia cardiacuteaca estudos relacionam o desenvolvimento de
doenccedila cardiovascular com a disfunccedilatildeo autonocircmica indicando maior ativaccedilatildeo
simpaacutetica (VAN GESTEL 2012) e outros estudos demonstram que a atividade
12
vagal reduz a incidecircncia de arritmias relacionadas agrave isquemia miocaacuterdica
(SHWARTZ et al 1981) Na BCQ a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA ateacute o
momento natildeo tem sido estudada No entanto alguns fatores extrapulmonares
incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo inatividade fiacutesica
e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta disfunccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis Em estudo recente (BERGIN et
al 2013) foram evidenciados niacuteveis elevados de marcadores inflamatoacuterios no
lavado broncoalveolar desses pacientes quando comparados com controles
saudaacuteveis incluindo neutroacutefilos metalanoproteinases 2 e 9 e interleucinas (IL)
8 18 10 e 4 Interessantemente em estudo realizado com crianccedilas
bronquiectaacutesicas estaacuteveis os niacuteveis de IL-8 tiveram correlaccedilatildeo com escores de
sintomas e nesta mesma amostra foram observados niacuteveis elevados de fator
de necrose tumoral-alfa (TNF-alfa) (GURAN et al 2007) Eacute plausiacutevel que assim
como sugerido na DPOC (SIN e MAN 2003) essas citocinas inflamatoacuterias
possam migrar promovendo inflamaccedilatildeo sistecircmica e que como evidenciado
em humanos saudaacuteveis (SAJADIEH et al 2004) na insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva o aumento destes marcadores esteja associado agrave hiperatividade
simpaacutetica (ANKER et al 1999 ANDREAS et al 2005) e ao aumento do risco
cardiovascular (RIDKER et al 2000)
Aleacutem disto o constante aumento de citocinas inflamatoacuterias causado pela
inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas pode provocar uma liberaccedilatildeo prolongada
de espeacutecies reativas de oxigecircnio (ROS) e elevar os niacuteveis de marcadores de
estresse oxidativo (LOUKIDES et al 2002 WOOD et al 2005) Em estudo
recente com 90 portadores de BCQ Oliveira e colaboradores (2013)
demonstraram aumento desses biomarcadores plasmaacutetico e intracelular
comparados com controles saudaacuteveis Em concordacircncia com esses achados
Bartoli e colaboradores (2011) evidenciaram aumento significante de
malondialdeiacutedo (tambeacutem marcador de estresse oxidativo) no condensado
expiratoacuterio de pacientes com doenccedilas pulmonares incluindo BCQ Vale
ressaltar que na insuficiecircncia cardiacuteaca haacute evidecircncias que o estresse oxidativo
desempenha papel importante na estimulaccedilatildeo simpaacutetica anormal (KISHI et al
2012) e em modelos experimentais hipertensos foi sugerido que a reduccedilatildeo
13
crocircnica de ROS estaacute associada agrave inibiccedilatildeo do componente simpaacutetico (OGAWA
et al 2012)
Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar como demonstrado num estudo longitudinal realizado por
King et al (2010) no qual foi observado um decliacutenio progressivo de 29 ao
ano na capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono em adultos portadores
desta doenccedila Esta alteraccedilatildeo das trocas gasosas pulmonares pode
consequentemente levar agrave presenccedila de dois dos principais fatores relacionados
agrave mortalidade em BCQ que satildeo a hipoxemia e a hipercapnia (ONEN et al
2007)
Os efeitos da hipoxemia e da hipercapnia sobre o sistema cardiovascular
em pacientes bronquiectaacutesicos ainda natildeo foram amplamente estudados No
entanto Onen et al (2007) ao avaliar prospectivamente a sobrevida e os fatores
preditivos de mortalidade na BCQ observaram que dentre os natildeo
sobreviventes 75 eram hipercaacutepnicos enquanto que apenas 17 dos
sobreviventes estavam nesta condiccedilatildeo sugerindo que pacientes com
hipercapnia crocircnica tecircm um prognoacutestico pior do que pacientes com
normocapnia Da mesma forma ainda neste estudo a reduccedilatildeo da pressatildeo
arterial de oxigecircnio apresentou associaccedilatildeo com a mortalidade dos pacientes
analisados
Segundo Van Gestel et al (2010) a hipoxemia age principalmente sobre
quimiorreceptores perifeacutericos enquanto que a hipercapnia estimula
predominantemente os quimiorreceptores centrais Em paralelo a esta
afirmaccedilatildeo diversos estudos evidenciam a presenccedila de hiperatividade simpaacutetica
tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis expostos a hipoxemia (TAMISIER et al 2005
HEINDL et al 2001) quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (SCALVINI et al
1999 VOLTERRANI et al 1994 STEIN et al 1998) Portanto eacute provaacutevel que
em pacientes com BCQ os menores niacuteveis de oxigecircnio arterial influenciem
negativamente a modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca
Em relaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica eacute possiacutevel que a dispneia e fadiga
comumente referidas pelos pacientes com BCQ (OrsquoLEARY et al 2002)
14
conduzem agrave reduccedilatildeo da capacidade de realizar atividades de vida diaacuteria
favorecendo o descondicionamento fiacutesico e um estilo de vida sedentaacuterio Em
estudo recente realizado em nosso grupo (CAMARGO 2012) 80 indiviacuteduos
bronquiectaacutesicos foram comparados a controles saudaacuteveis quanto agrave
capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade fiacutesica na vida diaacuteria
Os principais achados deste estudo eacute que pacientes com BCQ apresentaram
menor toleracircncia ao exerciacutecio menor forccedila muscular do principal muacutesculo da
deambulaccedilatildeo e alta prevalecircncia de inatividade fiacutesica esta uacuteltima demonstrada
pelo baixo nuacutemero de passos por dia (NPdia) sendo que 41 por cento da
amostra foi considerada inativa Interessantemente o NPdia foi um dos
determinantes da capacidade aeroacutebia desses indiviacuteduos Em anaacutelise de
indiviacuteduos saudaacuteveis com diferentes perfis de atividade fiacutesica evidenciou-se
maiores iacutendices de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) nos mais
fisicamente ativos quando comparados com indiviacuteduos com atividades de
baixo gasto energeacutetico (BUCHHEIT et al 2005) podendo inferir que a
inatividade tambeacutem predispotildee a disfunccedilatildeo autonocircmica e a riscos
cardiovasculares
Como mencionado anteriormente a BCQ se apresenta na espirometria
alteraccedilatildeo do padratildeo ventilatoacuterio Importante ressaltar que embora o distuacuterbio
obstrutivo encontra-se na maioria dos pacientes distuacuterbios mistos ou restritivos
natildeo satildeo incomuns (KOLBE et al 1996 IP et al 1993) Em consequecircncia a
estas alteraccedilotildees a limitaccedilatildeo do fluxo aeacutereo eacute evidente ainda que em repouso
(KOULOURIS et al 2003) e durante o exerciacutecio fiacutesico eacute comum que os
indiviacuteduos desenvolvam uma caracteriacutestica de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial
como consequecircncia da hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar e restriccedilatildeo da caixa toraacutecica
A influecircncia do padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (ECKBERG
et al 1977) sabe-se que alteraccedilotildees na pressatildeo intratoraacutecica satildeo transmitidas
para o coraccedilatildeo e grandes vasos podendo induzir respostas de barorreceptores
aoacuterticas (TYBERG et al 2000) e mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a
respiraccedilatildeo sob carga restritiva estimula estes barorreceptores induzindo
alteraccedilotildees no sistema nervoso autonocircmico (CALABRESE et al 2000) Em
pacientes com DPOC jaacute foi constatado que a hiperventilaccedilatildeo estimula o
sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo parassimpaacutetica (RAUPACH et al
15
2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente
na BCQ contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Outro fator que pode indiretamente alterar a regulaccedilatildeo autonocircmica sobre
o sistema cardiovascular em portadores de BCQ eacute o uso de broncodilatadores
Nos pacientes com padratildeo obstrutivo eacute comum o uso desta medicaccedilatildeo com
objetivo de reduzir os sintomas de dispneia por meio do aumento do diacircmetro
interno dos brocircnquios decorrente do estiacutemulo adreneacutergico local que pode
consequentemente otimizar o desempenho fiacutesico dos pacientes (JOAQUIM et
al 2005) No entanto eacute possiacutevel que a estimulaccedilatildeo dos receptores
adreneacutergicos cardiacuteacos ainda que pequena possa se somar aos efeitos
negativos dos distuacuterbios ventilatoacuterios e de troca gasosa na influecircncia sobre a
modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca Ou ao contraacuterio disto por reduzir o trabalho
ventilatoacuterio o uso de broncodilatadores pode amenizar os efeitos da
hiperventilaccedilatildeo durante o exerciacutecio
A anaacutelise VFC eacute uma excelente medida da regulaccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular por refletir a interaccedilatildeo de diferentes fatores que desencadeiam
influecircncia do SNA sobre o sistema cardiovascular (JOAQUIM et al 2005) aleacutem
de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel (BARTELS et al
2004) em pneumopatas Resumidamente a avaliaccedilatildeo da VFC consiste na
anaacutelise das flutuaccedilotildees dos intervalos entre os batimentos cardiacuteacos
consecutivos (intervalos R-R) utilizando aparelhos para Holter ou atraveacutes de
programas especiacuteficos que possibilitam a anaacutelise de uma seacuterie de iacutendices
relacionados agrave VFC em registros de curta duraccedilatildeo Tais iacutendices satildeo obtidos
pelo domiacutenio do tempo ou da frequecircncia e estatildeo relacionados com a atividade
simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca (ESC e NAS 1993)
Haacute muito sabe-se que a reduccedilatildeo da VFC estaacute associada com o
aumento da mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (TSUJI et al 1994) e
que a diminuiccedilatildeo da VFC representa mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005)
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem agrave presenccedila de
disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo simpaacutetica
No entanto que seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou
se haacute disfunccedilatildeo autonocircmica em pacientes com BCQ
16
CAPIacuteTULO 2 ndash OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Avaliar os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular no
repouso por meio da VFC em pacientes bronquiectaacutesicos clinicamente
estaacuteveis
22 Objetivos especiacuteficos
Comparar os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular de
pacientes bronquiectaacutesicos com os de indiviacuteduos saudaacuteveis
Verificar se os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular de
pacientes bronquiectaacutesicos se correlacionam com outras caracteriacutesticas
extriacutensecas desta doenccedila nos aspectos de funccedilatildeo pulmonar capacidade
funcional (distacircncia percorrida no SWTI) e capacidade de exerciacutecio (carga
maacutexima e consumo de oxigecircnio atingidos no teste ergoespiromeacutetrico em
cicloergocircmetro)
17
CAPIacuteTULO 3 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS
31 Amostra
Foram avaliados 26 pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de
Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico
de BCQ clinicamente estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro
semanas preacutevias agrave participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18
anos Os criteacuterios de exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias
associadas (asma DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia
de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e
portadores de doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a
realizaccedilatildeo dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle
constituiacutedo por indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser
tabagista e natildeo praticar atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os
mesmos descritos para o grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido da pesquisa na qual
o presente estudo estaacute inserido (Anexo 1)
32 Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado Cabe salientar que os
pacientes satildeo provenientes de um estudo recentemente realizado pelo nosso
grupo no Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de
Julho aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538)
portanto as avaliaccedilotildees foram realizadas em duas fases sendo a primeira
correspondente agraves avaliaccedilotildees realizadas durante a participaccedilatildeo dos pacientes
no referido estudo constando teste de exerciacutecio cardiopulmonar maacuteximo
(TECP) em e a segunda fase referente ao registro da VFC espirometria preacute e
poacutes-broncodilatador e um shuttle walking teste incremental (SWTI) Natildeo houve
necessidade de familiarizaccedilatildeo com o SWTI pois no estudo supracitado os
pacientes jaacute realizaram no miacutenimo duas vezes este teste
Os voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar
e o registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
18
33 Procedimentos
331 Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
A avaliaccedilatildeo da capacidade de exerciacutecio foi realizada em um
cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg LODE BV Medical
Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um sistema composto por
moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de fluxoanalisador de
ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg (Medical Graphics
Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de carga (5 a 15
wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o niacutevel de atividade
fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo ajustado de tal
forma que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8 e 12
minutos (BUCHFUHRER 1983)
Foram obtidos respiraccedilatildeo por respiraccedilatildeo consumo de oxigecircnio (VO2
mlmin) e produccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2 mlmin) ventilaccedilatildeo minuto
(VE Lmin) volume corrente (VT L) e equivalentes ventilatoacuterios para O2 e CO2
(VEVO2 VE VCO2) O traccedilado eletrocardiograacutefico a frequecircncia cardiacuteaca (FC)
e a saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio (SpO2) foram registrados continuamente e a
pressatildeo arterial (PA) a cada dois minutos de exerciacutecio Os escores de
percepccedilatildeo de dispneacuteia e fadiga de membros inferiores utilizando-se a escala
de Borg modificada (BORG 1992) foram avaliados no repouso e
imediatamente apoacutes a cessaccedilatildeo do exerciacutecio Os pacientes foram encorajados
a alcanccedilar exerciacutecio maacuteximo e orientados a interrompecirc-lo na presenccedila de mal
estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A criteacuterio do avaliador que acompanhou o teste o mesmo foi
interrompido na presenccedila de SpO2 le 80 arritmias cardiacuteacas ou resposta
anormal da pressatildeo arterial
332 Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (MAHLER e WELLS 1988) classificando os pacientes em um
dos cinco niacuteveis
333 Avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca
19
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram previamente orientados para
que os seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste
natildeo ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
sentada (numa cadeira comum confortaacutevel com membros inferiores apoiados
no chatildeo) e evitar movimentos desnecessaacuterios com os membros superiores e
inferiores Natildeo foi solicitada alteraccedilatildeo alguma no padratildeo respiratoacuterio durante o
registro
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado atraveacutes da utilizaccedilatildeo de um
frequenciacutemetro da marca Polar_ modelo S810ireg em repouso basal sendo
composto de 20 minutos de registro No frequenciacutemetro utilizado o cinto
transmissor detecta o sinal eletrocardiograacutefico batimento-a-batimento e o
transmite atraveacutes de uma onda eletromagneacutetica para o receptor de pulso Polar
na qual essa informaccedilatildeo eacute digitalizada exibida e arquivada Esse sistema
detecta a despolarizaccedilatildeo ventricular correspondente a onda R do
eletrocardiograma com uma frequumlecircncia de amostragem de 500 Hz e uma
resoluccedilatildeo temporal de 1 ms (MALLIANI et al 1991) Os arquivos de registro
foram transferidos para o Polar Precision Performance Software atraveacutes da
Interface Infrared ou IrDA que permite a troca bidirecional dos dados com um
microcomputador possibilitando a anaacutelise Em seguida os dados foram
exportados como texto e analisados pelo Software Kubius HRV Para tanto foi
desconsiderando os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos eselecionado o trecho de
maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de forma que o mesmo
apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos As variacircncias das seacuteries
de R-R foram avaliadas no domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia
(MALLIANI et al 1991)
No domiacutenio do tempo foram verificados os seguintes paracircmetros a
meacutedia dos intervalos R-R (RR) o desvio padratildeo dos intervalos R-R (SDNN)
raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos
R-R adjacentes (RMSSD) o nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem
mais do que 50ms (NN50) e o NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR (PNN50)
20
Para obtenccedilatildeo das variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram
analisados no formato da transformada raacutepida de Fourier (FFT) Apoacutes esse
remodelamento matemaacutetico foram obtidas as potecircncias absolutas nas
respectivas bandas de frequecircncias preacute-determinadas baixa frequecircncia (BF
004-015 Hz) e alta frequecircncia (AF 015-04 Hz) em valores absolutos e
unidades normalizadas que correspondem ao percentual do espectro total de
potecircncia subtraiacutedo do componente de muito baixa frequecircncia (MBF 0003-004
Hz) O componente BF foi utilizado como um iacutendice da atividade simpaacutetica o
componente AF como um iacutendice da atividade parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF
como o balanccedilo simpato-vagal
334 Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um
pneumotacoacutegrafo previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os
criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguiram o Consenso Brasileiro
de Espirometria (SBPT 1991) As seguintes variaacuteveis foram registradas CVF e
capacidade vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo
VEF1CVF Os dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em
porcentagem do previsto para a populaccedilatildeo brasileira (NEDER et al 1999)
Todos os pacientes realizaram as manobras antes e apoacutes broncodilatador
(salbutamol 400 g via inalatoacuteria) em cada visita exceto o grupo controle que
realizou apenas sem uso da medicaccedilatildeo
335 - Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (SINGH et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano onde uma
distacircncia de 10m eacute demarcada por dois cones inseridos 05m antes de cada
extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente gravados em um CD
Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao
som do bip triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve
andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um
minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade
de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade
21
maacutexima de 853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m
distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de
mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes
e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
336 - Anaacutelise estatiacutestica
Considerando a escassez de estudos em pacientes com BCQ a
amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF de
pacientes com DPOC em repouso (VOLTERRANI et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos
Para testar a normalidade dos dados foi utilizado o teste de Shapiro-
Wilk sendo que os dados que apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo
parameacutetrica foram expressos respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e
em mediana e intervalos interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes
bronquiectaacutesicos e o grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo
pareado e Mann-Whitney A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os
indicadores de capacidade pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado
no SWTI VO2pico e carga alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente
de correlaccedilatildeo de Pearson e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo
parameacutetricos respectivamente) Valores de p lt 005 foram considerados
significantes Para as anaacutelises foi utilizado o software SPSS for Windows
versatildeo 130 (SPSS Chicago IL)
337 - Consideraccedilotildees eacuteticas
Este projeto de pesquisa foi cadastrado na Plataforma Brasil conforme a
recomendaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Nove de
Julho sob nuacutemero de Certificado de Apresentaccedilatildeo para Apreciaccedilatildeo Eacutetica
(CAAE) 01059612100005511
22
CAPIacuteTULO 4 - RESULTADOS
41 Artigo
Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia natildeo-
fibrociacutestica
Os resultados descritos neste estudo demonstram a alteraccedilatildeo na
regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca de indiviacuteduos com BCQ sendo correlacionada
com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
23
Artigo
Tiacutetulo Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia
natildeo-fibrociacutestica
Tiacutetulo abreviado
Disfunccedilatildeo autonocircmica e bronquiectasia
24
RESUMO
Contextualizaccedilatildeo A disfunccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo estaacute presente
em diversas doenccedilas de repercussatildeo sistecircmica estando relacionada a eventos
cardiovasculares mau prognoacutestico e morte suacutebita Na bronquiectasia tambeacutem
considerada doenccedila sistecircmica esta disfunccedilatildeo ainda natildeo foi descrita Objetivo
Avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos bronquictaacutesicos
comparar com a de indiviacuteduos saudaacuteveis e correlacionaacute-la com a funccedilatildeo
pulmonar capacidade funcional e fiacutesica Meacutetodo Em duas visitas 26
pacientes com BCQ (10 homens 46plusmn15 anos VEF1 = 60plusmn 20 do previsto)
realizaram o Shuttle walking teste incremental (SWTI) teste de exerciacutecio
cardiopulmonar (TECP) espirometria e o registro da variabilidade da
frequecircncia cardiacuteaca (VFC) em repouso sendo o uacuteltimo comparado com o de 8
indiviacuteduos saudaacuteveis Resultados Os pacientes apresentaram reduccedilatildeo
significante do componente de alta frequecircncia (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p=
002 bronquiectaacutesicos vs controle respectivamente) aumento do baixa
frequecircncia (BF un) (61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) e da relaccedilatildeo entre os dois
componentes (BFAF) (p=002) em relaccedilatildeo aos saudaacuteveis Natildeo houve
correlaccedilatildeo da VFC com iacutendices de capacidade funcional e fiacutesica O
componente de AF se correlacionou positivamente com o volume expiratoacuterio
forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e com a relaccedilatildeo VEF1 capacidade vital
forccedilada (CVF) (r = 04 em ambos p = 002 e p= 001 respectivamente) Houve
correlaccedilatildeo negativa do BF e da relaccedilatildeo BFAF com o VEF1 (r= -04 p = 001 r
= 03 p = 005 respectivamente) e com o VEF1CVF (r= -05 p = 001 r = 04
p = 001 respectivamente) Houve correlaccedilatildeo negativa do RMSSD com o
balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001) Conclusatildeo Pacientes com
bronquiectasia apresentam pior regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em relaccedilatildeo aos
indiviacuteduos saudaacuteveis e a reduccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar estaacute relacionada agrave
disautonomia nestes pacientes com maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso
simpaacutetico
Palavras-chave bronquiectasia exerciacutecio avaliaccedilatildeo sistema nervoso
autocircnomo
25
ABSTRACT
Background Dysfunction of the autonomic nervous system is present in many
diseases of systemic effects and is associated with cardiovascular events
sudden death and poor prognosis In bronchiectasis considered a systemic
disease this dysfunction has not been described Objective To assess cardiac
autonomic regulation in bronchiectasis compared with the healthy subjects and
correlate it with the lung function functional and physical capacity Method In
two visits 26 patients with BCQ (10 men 46 plusmn 15 years FEV1 60 plusmn 20
predicted) underwent shutle incremental walking test (SIWT) a maximal
cardiopulmonary exercise test (CPET) spirometry and registration of heart rate
variability (HRV) at rest the latter being compared with 8 healthy subjects
Results Patients showed significant reduction in the high frequency
component (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p= 002 bronchiectasis vs healthy
respectively) increasing in the low frequency component frequency (BF un)
(61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) and in relationship between the two components
(BFAF) (p=002) compared with healthy subjects There was no correlation
between HRV indices with functional and physical ability The component of AF
was positively correlated with forced expiratory volume in first second (FEV1)
and the FEV1 ratio forced vital capacity (FVC) (r = 04 em ambos) There was
a negative and significant correlation between the LF and the LF HF ratio with
FEV1 (r = 04 and 03 respectively) and the FEV1FVC (r = 05 and 04
respectively) There was a negative correlation between RMSSD and
sympathovagal balance Conclusion Patients with BCQ have worse cardiac
autonomic regulation in relation to healthy subjects and the reduction in lung
function is related to autonomic dysfunction in these patients with increased
activation of the sympathetic nervous system
Key word bronchiectasis exercise evaluation autonomic nervous system
26
INTRODUCcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
caracterizada pela dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente (Barker 2002
McGuinness 2002) que culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e
manifestaccedilotildees extrapulmonares A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares
em doenccedilas pulmonares eacute comum e as anormalidades do sistema nervoso
autocircnomo (SNA) causadas por este envolvimento podem levar a arritmias
cardiacuteacas e morte suacutebita (Handa et al 2012) Apesar de ser uma doenccedila
crocircnica com repercussotildees sistecircmicas a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA
tem sido subestimada em adultos com BCQ no entanto alguns fatores
extrapulmonares incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo
inatividade fiacutesica e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta
disfunccedilatildeo nesta populaccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis (Bergin et al 2013 Guran et al
2007) podendo promover inflamaccedilatildeo sistecircmica como sugerida na doenccedila
pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (Sin et al 2003) e elevar os niacuteveis de
marcadores de estresse oxidativo (Wood et al 2005 Oliveira et al 2013 Bartoli
et al 2011) Assim como evidenciado em humanos saudaacuteveis (Sajadieh et al
2004) e na insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva o aumento destes marcadores
pode estar associado agrave hiperatividade simpaacutetica (Andreas et al 2005 Kishi e
Hirooka 2012) e a um consequente aumento do risco cardiovascular (Tidker et
al 2000) Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar (King et al 2010) proporcionando maior mortalidade devido agrave
hipoxemia e a hipercapnia (Onen et al 2007) Tais fatores estatildeo relacionados agrave
hiperatividade simpaacutetica tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis (Tamisier et al 2005)
quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (Scalvini et al 1999 Volterrani et al
1994)
Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo muito presente na BCQ (Kolbe et
al 1998) determina alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio no repouso e durante o
exerciacutecio fiacutesico com um padratildeo de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial somado agrave
27
dispneia (Koulouris et al 2003 OrsquoLeary et al 2002) o que favorece a adoccedilatildeo
de um estilo de vida sedentaacuterio e o descondicionamento fiacutesico A influecircncia do
padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (Eckberg e Orshan 1977)
sabe-se que mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a respiraccedilatildeo sob carga restritiva
estimula os barorreceptores induzindo alteraccedilotildees no sistema nervoso
autonocircmico (Calabrese et al 2000) Em pacientes com DPOC jaacute foi constatado
que a hiperventilaccedilatildeo estimula o sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo
parassimpaacutetica (Rauoach et ak 2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta
sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente na BCQ somada agrave inatividade
contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem a presenccedila
de disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo
simpaacutetica que representa importante risco cardiovascular Nesse sentido a
anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) eacute uma excelente medida
da regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por refletir a interaccedilatildeo de deferentes fatores
que desencadeiam influecircncia do SNA sobre este sistema (Joaquim et al 2005)
aleacutem de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel em
pneumopatas (Bartels et al 2004) Haacute muito tempo sabe-se que a reduccedilatildeo da
VFC estaacute associada com mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005) e aumento da
mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (Tsuji et al 994) No entanto que
seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou se haacute disfunccedilatildeo
autonocircmica em pacientes com BCQ Neste contexto este estudo foi delineado
para avaliar a variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca de adultos bronquiectaacutesicos
comparando-a com de indiviacuteduos saudaacuteveis e contrastando-a com iacutendices de
capacidade fiacutesica funcional e de funccedilatildeo pulmonar
MATERIAL E MEacuteTODOS
Amostra
Os pacientes foram avaliados de forma aleatoacuteria eram participantes de
um estudo recente realizado pelo nosso grupo de pesquisa sendo previamente
encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das
Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
(HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente
28
estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave
participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de
exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma
DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia de oxigecircnio no
repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e portadores de
doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a realizaccedilatildeo
dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle constituiacutedo por
indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser tabagista e natildeo praticar
atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os mesmos descritos para o
grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido
Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado realizado no Laboratoacuterio de
Fisiologia da Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE A figura 1 conteacutem os
detalhes da composiccedilatildeo da amostra e o fluxograma do protocolo Os
voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar e o
registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
Figura 1 - Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo
29
Avaliaccedilotildees
Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com procedimentos
teacutecnicos criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguindo o Consenso
Brasileiro de Espirometria (SBPT 2002) Foram registradas CVF e capacidade
vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF Os
dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do
previsto para a populaccedilatildeo brasileira (Neder et al 1999)
Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (Mahler e Wells 1988) classificando os pacientes em um dos
cinco niacuteveis
Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
Foi realizado em cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg
LODE BV Medical Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um
sistema composto por moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de
fluxoanalisador de ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg
(Medical Graphics Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de
carga (5 a 15 wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o
niacutevel de atividade fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo
ajustado para que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8
e 12 minutos (Buchfuher et ak 1983)
Avaliaccedilatildeo da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram orientados para que os
seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste natildeo
ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
30
sentada evitando movimentos com os membros superiores e inferiores Natildeo foi
solicitada alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio durante
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado com um frequenciacutemetro da
marca Polar_ modelo S810i em repouso sendo composto de 20 minutos de
registro Os dados foram exportados como texto e analisador pelo Software
Kubius HRV Para tanto foram excluiacutedos os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos e
selecionado o trecho de maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de
forma que o mesmo apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos
(Figura 2) As variacircncias das seacuteries de R-R foram avaliadas no domiacutenio do
tempo e no domiacutenio da frequecircncia (Malliani et al 1991) Para obtenccedilatildeo das
variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram analisados no formato da
transformada raacutepida de Fourier (FFT) O componente BF foi utilizado como um
iacutendice da atividade simpaacutetica o componente AF como um iacutendice da atividade
parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF como o balanccedilo simpatovagal
Figura 2 Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R
Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (Singh et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano com
distacircncia de 10m demarcada por cones inseridos 05m antes das
extremidades O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros gravados em um CD Ao som de
bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao som do bip
triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve andar mais
raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um minuto cada
sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade de 18 Kmh
31
que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade maacutexima de
853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m distante do
cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de mal estar
lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou precordialgia A
FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes e
imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
Anaacutelise estatiacutestica
A amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF
de pacientes com DPOC em repouso (Volterrani et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos
dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk sendo que os dados que
apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo parameacutetrica foram expressos
respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e em mediana e intervalos
interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes bronquiectaacutesicos e o
grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo pareado e Mann-Whitney
A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os indicadores de capacidade
pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado no SWTI VO2pico e carga
alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson
e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo parameacutetricos respectivamente)
Valores de p lt 005 foram considerados significantes
RESULTADOS
Foram avaliados 26 pacientes com BCQ (10 homens) e oito
indiviacuteduos para o grupo controle (2 homens) com caracteriacutesticas semelhantes
ao grupo em relaccedilatildeo agrave idade gecircnero peso e altura Foram excluiacutedos seis
pacientes um por natildeo aderir ao programa dois por apresentarem piora do
quadro sintomaacutetico no periacuteodo das avaliaccedilotildees um por natildeo entender a
32
realizaccedilatildeo adequada dos testes propostos e dois por necessitarem de
oxigenaccedilatildeo suplementar durante o SWTI e o TECP As caracteriacutesticas basais
dos participantes estatildeo dispostas na tabela 1 Conforme o esperado o grupo
controle apresentou funccedilatildeo pulmonar normal sendo estatisticamente maior que
dos indiviacuteduos bronquiectaacutesicos
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca o componente
de AF em un foi estatisticamente menor no grupo com BCQ enquanto que o
iacutendice de BF em un e o balanccedilo simpatovagal foram significantemente
maiores nesses indiviacuteduos em relaccedilatildeo ao grupo controle Os demais desfechos
no domiacutenio da frequecircncia e as variaacuteveis no domiacutenio do tempo natildeo
apresentaram diferenccedila estatisticamente significante entre os dois grupos
(tabela 2)
A diferenccedila na mediana do balanccedilo simpatovagal entre o grupo
bronquiectaacutesico e o saudaacutevel estaacute representada na figura 3
Os paracircmetros de capacidade fiacutesica (VO2 e carga maacutexima no TECP) e o
de capacidade funcional (DSWTI) avaliados natildeo apresentaram correlaccedilatildeo
estatisticamente significante com a VFC dos pacientes avaliados No entanto
os desfechos de funccedilatildeo pulmonar VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF se
correlacionaram positivamente com a variaacutevel que reflete o tocircnus vagal (AF
un) (C e D na figura 4) enquanto que o iacutendice de atividade simpaacutetica (BF un)
(A e B na figura 4) e o balanccedilo simpatovagal (E e F na figura 4) apresentaram
correlaccedilatildeo negativa com os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
Houve correlaccedilatildeo negativa moderada entre o desfecho em domiacutenio do
tempo RMSSD com o balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001)
33
Tabela 1 Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo pulmonar
dispneia e capacidade de exerciacutecio
Variaacuteveis BCQ (n=26) Controle (n=8)
Idade anos 46 plusmn 15 38 plusmn 6
IMC kgm2 25 plusmn 54 24 plusmn 4
MRC 2 (2 - 3) -
Funccedilatildeo pulmonar
CI litros 19 plusmn 07 -
CI do previsto 79 plusmn 20 -
CVF litros 26 plusmn 09 34 plusmn 07
CVF do previsto 74 plusmn 18 96 plusmn 11
VEF1 litros 16 plusmn 07 29 plusmn 05
VEF1 do previsto 60 plusmn 20 99 plusmn 15
VEF1CVF 64 plusmn 14 92 plusmn 10
Capacidade funcional
DSWTI m 492 plusmn 137 -
DSWTI previsto 52 plusmn 16 -
Capacidade de exerciacutecio
Cargawatt 87 plusmn 42 -
Carga previsto 76 plusmn 22 -
VO2 mlkgmin 19 plusmn 7 -
VO2 previsto 66 plusmn 18 -
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) IMC iacutendice de massa corpoacuterea CI capacidade inspiratoacuteria CVF capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada DSTI distacircncia do Shuttle teste incremental VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio m metro kgm2 kilograma por metro quadrado mlkgmin mililitro por quilo por minuto p lt 05
34
Tabela 2 Dados da VFC no repouso
Variaacuteveis BCQ (n = 26) Controle (n = 8) P
RR ms 779 plusmn126 843 plusmn 139 023
SDNN ms 39 plusmn 15 46 plusmn 13 022
RMSSD ms 26 plusmn 15 32 plusmn 10 026
NN50 33 (2 - 110) 47 (16 - 81) 074
PNN50 ms 9 plusmn 12 13 plusmn 9 037
Total ms2 1795 plusmn 1480 2047 plusmn 1442 068
BF ms 397 (198 - 596) 412 (183 - 623) 095
BF un 61 plusmn 13 47 plusmn 15 002
AF ms 362 (111 - 416) 459 (232 - 595) 014
AF un 38 plusmn 14 53 plusmn 15 002
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) RR Intervalo R-R SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR BF baixa frequecircncia AF alta frequecircncia ms milissegundos nu unidades normalizadas
Figura 3 Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com BCQ e controle
35
Figura 4 Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca e
os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
36
Discussatildeo
Este eacute um estudo ineacutedito pois demonstra que indiviacuteduos com BCQ
apresentam comprometimento da modulaccedilatildeo autonocircmica em relaccedilatildeo a
indiviacuteduos saudaacuteveis o que pocircde ser observado pela diferenccedila no balanccedilo
simpatovagal e pela maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico nos
indiviacuteduos avaliados Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro
estudo a avaliar a VFC na BCQ com a hipoacutetese de que as alteraccedilotildees intra e
extrapulmonares presentes nesta doenccedila corroboram em menor regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular o que de fato foi demonstrada em nossa amostra
A disfunccedilatildeo autonocircmica cardiovascular tem sido evidenciada em
diversas doenccedilas sistecircmicas como a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
(ANDREAS et al 2005) a hipertensatildeo arterial (Menezes et al 2004) e a
DPOC Haacute evidecircncias de que a BCQ tambeacutem eacute uma doenccedila sistecircmica cujo
comprometimento natildeo extingue a possibilidade do desenvolvimento de
desregulaccedilatildeo autonocircmica assim como nas outras patologias Em nosso estudo
a estimulaccedilatildeo vagal considerada um agente protetor cardiovascular
(SHWARTZ et al 1981) apresentou-se reduzida nos indiviacuteduos com BCQ em
relaccedilatildeo ao controle (AF nu = 38 vs 53 p= 002) Essa comparaccedilatildeo tem sido
realizada tambeacutem em outras doenccedilas pulmonares crocircnicas como no estudo de
Volterrani 1994) com 31 indiviacuteduos com DPOC (VEF1 52 do previsto)
Entretanto apesar da pouca diferenccedila no nuacutemero de indiviacuteduos avaliados em
relaccedilatildeo ao nosso estudo curiosamente o iacutendice de AF foi maior nos pacientes
do que no grupo controle (44 vs 28 nu respectivamente) sendo mais elevado
tambeacutem se comparada agrave do nosso grupo de BCQ Apesar disso na anaacutelise no
domiacutenio do tempo o SDNN dos indiviacuteduos com DPOC foi significantemente
menor em relaccedilatildeo aos controles o que natildeo foi observado no nosso estudo
sugerindo que o efeito do comprometimento cardiovascular dessas doenccedilas na
VFC podem ser demostrados de forma distinta entretanto continuamente
sugere hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico
Outro importante achado cliacutenico do nosso estudo eacute que a VFC na BCQ
estaacute relacionada ao comprometimento pulmonar A reduccedilatildeo do componente
vagal associada agrave piora progressiva da funccedilatildeo pulmonar em pacientes com
37
DPOC natildeo eacute novidade atualmente Em estudo recente Beacutedard et al (2010)
observaram correlaccedilatildeo positiva entre o VEF1 e a banda de AF (r= 034 p=003)
em 40 indiviacuteduos com DPOC estaacutevel Importante ressaltar que em nosso
estudo os pacientes com BCQ apresentaram maior coeficiente de correlaccedilatildeo
entre essas variaacuteveis (r= 040 p=002) Embora a BCQ tambeacutem seja uma
doenccedila obstrutiva crocircnica o balanccedilo simpatovagal em nossa amostra foi menor
em relaccedilatildeo ao referido estudo (16 vs 26) esta diminuiccedilatildeo tambeacutem foi
observada em comparaccedilatildeo a outro estudo com DPOC (Volterrani 1994) no
qual apesar de os indiviacuteduos terem funccedilatildeo pulmonar semelhante agrave do nosso
estudo (52 vs 60 do previsto) a relaccedilatildeo BFAF tambeacutem era mais alta no
repouso (26) Acreditamos que este fato seja devido a algumas caracteriacutesticas
peculiares dos pacientes sendo na DPOC a populaccedilatildeo mais idosa e
geralmente com maior tempo de comprometimento pulmonar do que na BCQ o
que pode estar relacionado com pior regulaccedilatildeo autonocircmica na DPOC
Outros autores correlacionaram a VFC com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
e gravidade da doenccedila Em estudo piloto recente (Corbo et al 2012) realizado
com 30 portadores de DPOC o SDNN correlacionou-se com o iacutendice BODE
(p= 002) e com iacutendices de obstruccedilatildeo e hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (r = 047 p =
0007) e o componente de atividade simpaacutetica (BF) tambeacutem esteve
relacionado com o aumento da gravidade da doenccedila (r = 043 p = 0017) Em
adultos asmaacuteticos (Luft 2012) observou-se um incremento no componente de
BF (r= 029 p=0004) reduccedilatildeo do iacutendice de atividade vagal (r= -030 p= 0002)
e piora do balanccedilo simpatovagal (r= 029 p= 005) conforme o aumento no
escore do teste de controle da asma Em concordacircncia a esses achados
observamos em nossa amostra que quanto pior o VEF1 e a relaccedilatildeo
VEF1CVF maior eacute o predomiacutenio do sistema nervoso simpaacutetico e o balanccedilo
simpatovagal e menor eacute o componente representativo do sistema nervoso
parassimpaacutetico sendo o niacutevel de correlaccedilatildeo do nosso estudo similar ao dos
estudos supracitados
Diferentemente no estudo de Camillo et al (2008) com 31 pacientes
com DPOC natildeo houve correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis da VFC tanto no domiacutenio
do tempo e da frequecircncia com o iacutendice BODE ou com a funccedilatildeo pulmonar a
piora da VFC foi correlacionada agrave atividade fiacutesica na vida diaacuteria agrave qualidade de
38
vida e agrave composiccedilatildeo corporal Essa diferenccedila nos resultados pode ser atribuiacuteda
agrave pior obstruccedilatildeo na amostra de pacientes com DPOC no estudo de Camillo et
al em relaccedilatildeo agrave nossa amostra (46XX do previsto vs 60 XX do previsto)
Uma semelhanccedila dos nossos resultados com esse estudo foi a ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre os desfechos de capacidade fiacutesica com a VFC muito embora
no estudo de Camillo et al foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos e
em nosso estudo utilizamos o shuttle walking teste e teste em cicloergocircmetro
Sabe-se que a VFC estaacute relacionada ao niacutevel de atividade fiacutesica
(Buchheit et al 2005) e como jaacute evidenciado por Camargo (2012) os baixos
niacuteveis de atividade fiacutesica na vida diaacuteria eacute um dos determinantes da capacidade
aeroacutebia desses indiviacuteduos Em nosso estudo apesar de natildeo ter sido observada
a correlaccedilatildeo entre essas avaliaccedilotildees eacute importante ressaltar que tanto a
alteraccedilatildeo na VFC quanto uma reduccedilatildeo na capacidade aeroacutebia (VO2 e carga
maacutexima no cicloergocircmetro de 66XX e 76XX do previsto respectivamente)
e da capacidade funcional (DSWTI 52XX do previsto) estaacute presente em
nossa amostra Portanto acreditamos que o fato de esses dados natildeo terem
sido correlacionados se deve em partes agrave reduzida faixa etaacuteria dos nossos
pacientes o que pode ser considerado como agente protetor da regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca natildeo sendo suficientemente comprometida a ponto de
demonstrar efeitos em testes de capacidade fiacutesica Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao
exerciacutecio em pacientes bronquiectaacutesicos no geral se deve em grande
proporccedilatildeo agrave restriccedilatildeo pulmonar e muscular e posteriormente ao componente
cardiacuteaco
Finalmente este estudo tambeacutem mostrou que a hiperatividade
simpaacutetica foi evidenciada apenas na anaacutelise do domiacutenio do tempo (AF BF e
BFAF) Entretanto ao analisarmos os registros de VFC comparando os iacutendices
em domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia observamos que houve
correlaccedilatildeo negativa entre o RMSSD iacutendice de atividade vagal com o balanccedilo
simpatovagal (p lt 0001) o que eacute esperado de dados fisioloacutegico (ESC e
NAS1993) complementando a veracidade dos nossos registros aleacutem de que
nossos desfechos no domiacutenio da frequecircncia satildeo variaacuteveis fortemente
representativas da influecircncia simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
10
RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes
ROS Espeacutecies reativas de oxigecircnio
RR Intervalo R-R
s Segundo
SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R
SNA Sistema nervoso autocircnomo
SpO2 Saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio
SWTI Shuttle walking teste incremental
TECP Teste de exerciacutecio cardiopulmonar maacuteximo
TNF-alfa Fator de necrose tumoral-alfa
VCO2 Produccedilatildeo de dioacutexido de carbono
VE Ventilaccedilatildeo minuto
VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo
VFC Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
VO2 Consumo de oxigecircnio
VT Volume corrente
11
CAPIacuteTULO 1 ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
definida como presenccedila de dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente
(BARKER 2002) devido a muacuteltiplas etiologias A causa mais comum eacute a
ocorrecircncia de um processo contiacutenuo de infecccedilatildeo e inflamaccedilatildeo que promove o
espessamento das paredes brocircnquicas destruiccedilatildeo da camada de elastina e
substituiccedilatildeo do epiteacutelio ciliar resultando na broncomalaacutecia podendo ser
causada tambeacutem por outras condiccedilotildees que predispotildeem a infecccedilotildees como
imunodeficiecircncia e alteraccedilotildees congecircnitas (McGUINNESS et al 2002) As
alteraccedilotildees morfoloacutegicas podem ser notadas na tomografia computadorizada
(NEVES et al 2011) que demonstra o espessamento e dilataccedilatildeo da parede
brocircnquica (diacircmetro interno maior do que o da arteacuteria pulmonar adjacente)
Tais alteraccedilotildees culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar representada pela
reduccedilatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) (GARCIA et
al 2007) eou da relaccedilatildeo VEF1Capacidade vital forccedilada (VEF1CVF)
(BARKER 2002) e pelo desenvolvimento de distuacuterbios ventilatoacuterios restritivos e
obstrutivos agrave espirometria
Interessante ressaltar que os portadores de BCQ assim como na
doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (DOURADO et al 2006)
comumente apresentam manifestaccedilotildees extrapulmonares significativas
Segundo o estudo de Ozalp et al (2012) pacientes com BCQ apresentam
reduccedilatildeo da resistecircncia muscular perifeacuterica da capacidade de exerciacutecio e da
densidade oacutessea aleacutem disso esses indiviacuteduos desenvolvem alteraccedilotildees
sistecircmicas que de modo preocupante culminam em maior risco cardiovascular
em relaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo saudaacutevel (GALE et al 2012)
A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares em doenccedilas pulmonares eacute
comum e as anormalidades do sistema nervoso autocircnomo (SNA) causadas
por este envolvimento podem levar a arritmias cardiacuteacas e morte suacutebita
(HANDA et al 2012) Em diversas doenccedilas crocircnicas como diabetes
hipertensatildeo e insuficiecircncia cardiacuteaca estudos relacionam o desenvolvimento de
doenccedila cardiovascular com a disfunccedilatildeo autonocircmica indicando maior ativaccedilatildeo
simpaacutetica (VAN GESTEL 2012) e outros estudos demonstram que a atividade
12
vagal reduz a incidecircncia de arritmias relacionadas agrave isquemia miocaacuterdica
(SHWARTZ et al 1981) Na BCQ a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA ateacute o
momento natildeo tem sido estudada No entanto alguns fatores extrapulmonares
incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo inatividade fiacutesica
e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta disfunccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis Em estudo recente (BERGIN et
al 2013) foram evidenciados niacuteveis elevados de marcadores inflamatoacuterios no
lavado broncoalveolar desses pacientes quando comparados com controles
saudaacuteveis incluindo neutroacutefilos metalanoproteinases 2 e 9 e interleucinas (IL)
8 18 10 e 4 Interessantemente em estudo realizado com crianccedilas
bronquiectaacutesicas estaacuteveis os niacuteveis de IL-8 tiveram correlaccedilatildeo com escores de
sintomas e nesta mesma amostra foram observados niacuteveis elevados de fator
de necrose tumoral-alfa (TNF-alfa) (GURAN et al 2007) Eacute plausiacutevel que assim
como sugerido na DPOC (SIN e MAN 2003) essas citocinas inflamatoacuterias
possam migrar promovendo inflamaccedilatildeo sistecircmica e que como evidenciado
em humanos saudaacuteveis (SAJADIEH et al 2004) na insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva o aumento destes marcadores esteja associado agrave hiperatividade
simpaacutetica (ANKER et al 1999 ANDREAS et al 2005) e ao aumento do risco
cardiovascular (RIDKER et al 2000)
Aleacutem disto o constante aumento de citocinas inflamatoacuterias causado pela
inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas pode provocar uma liberaccedilatildeo prolongada
de espeacutecies reativas de oxigecircnio (ROS) e elevar os niacuteveis de marcadores de
estresse oxidativo (LOUKIDES et al 2002 WOOD et al 2005) Em estudo
recente com 90 portadores de BCQ Oliveira e colaboradores (2013)
demonstraram aumento desses biomarcadores plasmaacutetico e intracelular
comparados com controles saudaacuteveis Em concordacircncia com esses achados
Bartoli e colaboradores (2011) evidenciaram aumento significante de
malondialdeiacutedo (tambeacutem marcador de estresse oxidativo) no condensado
expiratoacuterio de pacientes com doenccedilas pulmonares incluindo BCQ Vale
ressaltar que na insuficiecircncia cardiacuteaca haacute evidecircncias que o estresse oxidativo
desempenha papel importante na estimulaccedilatildeo simpaacutetica anormal (KISHI et al
2012) e em modelos experimentais hipertensos foi sugerido que a reduccedilatildeo
13
crocircnica de ROS estaacute associada agrave inibiccedilatildeo do componente simpaacutetico (OGAWA
et al 2012)
Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar como demonstrado num estudo longitudinal realizado por
King et al (2010) no qual foi observado um decliacutenio progressivo de 29 ao
ano na capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono em adultos portadores
desta doenccedila Esta alteraccedilatildeo das trocas gasosas pulmonares pode
consequentemente levar agrave presenccedila de dois dos principais fatores relacionados
agrave mortalidade em BCQ que satildeo a hipoxemia e a hipercapnia (ONEN et al
2007)
Os efeitos da hipoxemia e da hipercapnia sobre o sistema cardiovascular
em pacientes bronquiectaacutesicos ainda natildeo foram amplamente estudados No
entanto Onen et al (2007) ao avaliar prospectivamente a sobrevida e os fatores
preditivos de mortalidade na BCQ observaram que dentre os natildeo
sobreviventes 75 eram hipercaacutepnicos enquanto que apenas 17 dos
sobreviventes estavam nesta condiccedilatildeo sugerindo que pacientes com
hipercapnia crocircnica tecircm um prognoacutestico pior do que pacientes com
normocapnia Da mesma forma ainda neste estudo a reduccedilatildeo da pressatildeo
arterial de oxigecircnio apresentou associaccedilatildeo com a mortalidade dos pacientes
analisados
Segundo Van Gestel et al (2010) a hipoxemia age principalmente sobre
quimiorreceptores perifeacutericos enquanto que a hipercapnia estimula
predominantemente os quimiorreceptores centrais Em paralelo a esta
afirmaccedilatildeo diversos estudos evidenciam a presenccedila de hiperatividade simpaacutetica
tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis expostos a hipoxemia (TAMISIER et al 2005
HEINDL et al 2001) quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (SCALVINI et al
1999 VOLTERRANI et al 1994 STEIN et al 1998) Portanto eacute provaacutevel que
em pacientes com BCQ os menores niacuteveis de oxigecircnio arterial influenciem
negativamente a modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca
Em relaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica eacute possiacutevel que a dispneia e fadiga
comumente referidas pelos pacientes com BCQ (OrsquoLEARY et al 2002)
14
conduzem agrave reduccedilatildeo da capacidade de realizar atividades de vida diaacuteria
favorecendo o descondicionamento fiacutesico e um estilo de vida sedentaacuterio Em
estudo recente realizado em nosso grupo (CAMARGO 2012) 80 indiviacuteduos
bronquiectaacutesicos foram comparados a controles saudaacuteveis quanto agrave
capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade fiacutesica na vida diaacuteria
Os principais achados deste estudo eacute que pacientes com BCQ apresentaram
menor toleracircncia ao exerciacutecio menor forccedila muscular do principal muacutesculo da
deambulaccedilatildeo e alta prevalecircncia de inatividade fiacutesica esta uacuteltima demonstrada
pelo baixo nuacutemero de passos por dia (NPdia) sendo que 41 por cento da
amostra foi considerada inativa Interessantemente o NPdia foi um dos
determinantes da capacidade aeroacutebia desses indiviacuteduos Em anaacutelise de
indiviacuteduos saudaacuteveis com diferentes perfis de atividade fiacutesica evidenciou-se
maiores iacutendices de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) nos mais
fisicamente ativos quando comparados com indiviacuteduos com atividades de
baixo gasto energeacutetico (BUCHHEIT et al 2005) podendo inferir que a
inatividade tambeacutem predispotildee a disfunccedilatildeo autonocircmica e a riscos
cardiovasculares
Como mencionado anteriormente a BCQ se apresenta na espirometria
alteraccedilatildeo do padratildeo ventilatoacuterio Importante ressaltar que embora o distuacuterbio
obstrutivo encontra-se na maioria dos pacientes distuacuterbios mistos ou restritivos
natildeo satildeo incomuns (KOLBE et al 1996 IP et al 1993) Em consequecircncia a
estas alteraccedilotildees a limitaccedilatildeo do fluxo aeacutereo eacute evidente ainda que em repouso
(KOULOURIS et al 2003) e durante o exerciacutecio fiacutesico eacute comum que os
indiviacuteduos desenvolvam uma caracteriacutestica de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial
como consequecircncia da hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar e restriccedilatildeo da caixa toraacutecica
A influecircncia do padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (ECKBERG
et al 1977) sabe-se que alteraccedilotildees na pressatildeo intratoraacutecica satildeo transmitidas
para o coraccedilatildeo e grandes vasos podendo induzir respostas de barorreceptores
aoacuterticas (TYBERG et al 2000) e mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a
respiraccedilatildeo sob carga restritiva estimula estes barorreceptores induzindo
alteraccedilotildees no sistema nervoso autonocircmico (CALABRESE et al 2000) Em
pacientes com DPOC jaacute foi constatado que a hiperventilaccedilatildeo estimula o
sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo parassimpaacutetica (RAUPACH et al
15
2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente
na BCQ contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Outro fator que pode indiretamente alterar a regulaccedilatildeo autonocircmica sobre
o sistema cardiovascular em portadores de BCQ eacute o uso de broncodilatadores
Nos pacientes com padratildeo obstrutivo eacute comum o uso desta medicaccedilatildeo com
objetivo de reduzir os sintomas de dispneia por meio do aumento do diacircmetro
interno dos brocircnquios decorrente do estiacutemulo adreneacutergico local que pode
consequentemente otimizar o desempenho fiacutesico dos pacientes (JOAQUIM et
al 2005) No entanto eacute possiacutevel que a estimulaccedilatildeo dos receptores
adreneacutergicos cardiacuteacos ainda que pequena possa se somar aos efeitos
negativos dos distuacuterbios ventilatoacuterios e de troca gasosa na influecircncia sobre a
modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca Ou ao contraacuterio disto por reduzir o trabalho
ventilatoacuterio o uso de broncodilatadores pode amenizar os efeitos da
hiperventilaccedilatildeo durante o exerciacutecio
A anaacutelise VFC eacute uma excelente medida da regulaccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular por refletir a interaccedilatildeo de diferentes fatores que desencadeiam
influecircncia do SNA sobre o sistema cardiovascular (JOAQUIM et al 2005) aleacutem
de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel (BARTELS et al
2004) em pneumopatas Resumidamente a avaliaccedilatildeo da VFC consiste na
anaacutelise das flutuaccedilotildees dos intervalos entre os batimentos cardiacuteacos
consecutivos (intervalos R-R) utilizando aparelhos para Holter ou atraveacutes de
programas especiacuteficos que possibilitam a anaacutelise de uma seacuterie de iacutendices
relacionados agrave VFC em registros de curta duraccedilatildeo Tais iacutendices satildeo obtidos
pelo domiacutenio do tempo ou da frequecircncia e estatildeo relacionados com a atividade
simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca (ESC e NAS 1993)
Haacute muito sabe-se que a reduccedilatildeo da VFC estaacute associada com o
aumento da mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (TSUJI et al 1994) e
que a diminuiccedilatildeo da VFC representa mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005)
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem agrave presenccedila de
disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo simpaacutetica
No entanto que seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou
se haacute disfunccedilatildeo autonocircmica em pacientes com BCQ
16
CAPIacuteTULO 2 ndash OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Avaliar os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular no
repouso por meio da VFC em pacientes bronquiectaacutesicos clinicamente
estaacuteveis
22 Objetivos especiacuteficos
Comparar os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular de
pacientes bronquiectaacutesicos com os de indiviacuteduos saudaacuteveis
Verificar se os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular de
pacientes bronquiectaacutesicos se correlacionam com outras caracteriacutesticas
extriacutensecas desta doenccedila nos aspectos de funccedilatildeo pulmonar capacidade
funcional (distacircncia percorrida no SWTI) e capacidade de exerciacutecio (carga
maacutexima e consumo de oxigecircnio atingidos no teste ergoespiromeacutetrico em
cicloergocircmetro)
17
CAPIacuteTULO 3 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS
31 Amostra
Foram avaliados 26 pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de
Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico
de BCQ clinicamente estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro
semanas preacutevias agrave participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18
anos Os criteacuterios de exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias
associadas (asma DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia
de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e
portadores de doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a
realizaccedilatildeo dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle
constituiacutedo por indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser
tabagista e natildeo praticar atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os
mesmos descritos para o grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido da pesquisa na qual
o presente estudo estaacute inserido (Anexo 1)
32 Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado Cabe salientar que os
pacientes satildeo provenientes de um estudo recentemente realizado pelo nosso
grupo no Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de
Julho aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538)
portanto as avaliaccedilotildees foram realizadas em duas fases sendo a primeira
correspondente agraves avaliaccedilotildees realizadas durante a participaccedilatildeo dos pacientes
no referido estudo constando teste de exerciacutecio cardiopulmonar maacuteximo
(TECP) em e a segunda fase referente ao registro da VFC espirometria preacute e
poacutes-broncodilatador e um shuttle walking teste incremental (SWTI) Natildeo houve
necessidade de familiarizaccedilatildeo com o SWTI pois no estudo supracitado os
pacientes jaacute realizaram no miacutenimo duas vezes este teste
Os voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar
e o registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
18
33 Procedimentos
331 Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
A avaliaccedilatildeo da capacidade de exerciacutecio foi realizada em um
cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg LODE BV Medical
Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um sistema composto por
moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de fluxoanalisador de
ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg (Medical Graphics
Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de carga (5 a 15
wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o niacutevel de atividade
fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo ajustado de tal
forma que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8 e 12
minutos (BUCHFUHRER 1983)
Foram obtidos respiraccedilatildeo por respiraccedilatildeo consumo de oxigecircnio (VO2
mlmin) e produccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2 mlmin) ventilaccedilatildeo minuto
(VE Lmin) volume corrente (VT L) e equivalentes ventilatoacuterios para O2 e CO2
(VEVO2 VE VCO2) O traccedilado eletrocardiograacutefico a frequecircncia cardiacuteaca (FC)
e a saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio (SpO2) foram registrados continuamente e a
pressatildeo arterial (PA) a cada dois minutos de exerciacutecio Os escores de
percepccedilatildeo de dispneacuteia e fadiga de membros inferiores utilizando-se a escala
de Borg modificada (BORG 1992) foram avaliados no repouso e
imediatamente apoacutes a cessaccedilatildeo do exerciacutecio Os pacientes foram encorajados
a alcanccedilar exerciacutecio maacuteximo e orientados a interrompecirc-lo na presenccedila de mal
estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A criteacuterio do avaliador que acompanhou o teste o mesmo foi
interrompido na presenccedila de SpO2 le 80 arritmias cardiacuteacas ou resposta
anormal da pressatildeo arterial
332 Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (MAHLER e WELLS 1988) classificando os pacientes em um
dos cinco niacuteveis
333 Avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca
19
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram previamente orientados para
que os seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste
natildeo ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
sentada (numa cadeira comum confortaacutevel com membros inferiores apoiados
no chatildeo) e evitar movimentos desnecessaacuterios com os membros superiores e
inferiores Natildeo foi solicitada alteraccedilatildeo alguma no padratildeo respiratoacuterio durante o
registro
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado atraveacutes da utilizaccedilatildeo de um
frequenciacutemetro da marca Polar_ modelo S810ireg em repouso basal sendo
composto de 20 minutos de registro No frequenciacutemetro utilizado o cinto
transmissor detecta o sinal eletrocardiograacutefico batimento-a-batimento e o
transmite atraveacutes de uma onda eletromagneacutetica para o receptor de pulso Polar
na qual essa informaccedilatildeo eacute digitalizada exibida e arquivada Esse sistema
detecta a despolarizaccedilatildeo ventricular correspondente a onda R do
eletrocardiograma com uma frequumlecircncia de amostragem de 500 Hz e uma
resoluccedilatildeo temporal de 1 ms (MALLIANI et al 1991) Os arquivos de registro
foram transferidos para o Polar Precision Performance Software atraveacutes da
Interface Infrared ou IrDA que permite a troca bidirecional dos dados com um
microcomputador possibilitando a anaacutelise Em seguida os dados foram
exportados como texto e analisados pelo Software Kubius HRV Para tanto foi
desconsiderando os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos eselecionado o trecho de
maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de forma que o mesmo
apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos As variacircncias das seacuteries
de R-R foram avaliadas no domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia
(MALLIANI et al 1991)
No domiacutenio do tempo foram verificados os seguintes paracircmetros a
meacutedia dos intervalos R-R (RR) o desvio padratildeo dos intervalos R-R (SDNN)
raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos
R-R adjacentes (RMSSD) o nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem
mais do que 50ms (NN50) e o NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR (PNN50)
20
Para obtenccedilatildeo das variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram
analisados no formato da transformada raacutepida de Fourier (FFT) Apoacutes esse
remodelamento matemaacutetico foram obtidas as potecircncias absolutas nas
respectivas bandas de frequecircncias preacute-determinadas baixa frequecircncia (BF
004-015 Hz) e alta frequecircncia (AF 015-04 Hz) em valores absolutos e
unidades normalizadas que correspondem ao percentual do espectro total de
potecircncia subtraiacutedo do componente de muito baixa frequecircncia (MBF 0003-004
Hz) O componente BF foi utilizado como um iacutendice da atividade simpaacutetica o
componente AF como um iacutendice da atividade parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF
como o balanccedilo simpato-vagal
334 Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um
pneumotacoacutegrafo previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os
criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguiram o Consenso Brasileiro
de Espirometria (SBPT 1991) As seguintes variaacuteveis foram registradas CVF e
capacidade vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo
VEF1CVF Os dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em
porcentagem do previsto para a populaccedilatildeo brasileira (NEDER et al 1999)
Todos os pacientes realizaram as manobras antes e apoacutes broncodilatador
(salbutamol 400 g via inalatoacuteria) em cada visita exceto o grupo controle que
realizou apenas sem uso da medicaccedilatildeo
335 - Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (SINGH et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano onde uma
distacircncia de 10m eacute demarcada por dois cones inseridos 05m antes de cada
extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente gravados em um CD
Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao
som do bip triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve
andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um
minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade
de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade
21
maacutexima de 853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m
distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de
mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes
e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
336 - Anaacutelise estatiacutestica
Considerando a escassez de estudos em pacientes com BCQ a
amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF de
pacientes com DPOC em repouso (VOLTERRANI et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos
Para testar a normalidade dos dados foi utilizado o teste de Shapiro-
Wilk sendo que os dados que apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo
parameacutetrica foram expressos respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e
em mediana e intervalos interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes
bronquiectaacutesicos e o grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo
pareado e Mann-Whitney A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os
indicadores de capacidade pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado
no SWTI VO2pico e carga alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente
de correlaccedilatildeo de Pearson e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo
parameacutetricos respectivamente) Valores de p lt 005 foram considerados
significantes Para as anaacutelises foi utilizado o software SPSS for Windows
versatildeo 130 (SPSS Chicago IL)
337 - Consideraccedilotildees eacuteticas
Este projeto de pesquisa foi cadastrado na Plataforma Brasil conforme a
recomendaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Nove de
Julho sob nuacutemero de Certificado de Apresentaccedilatildeo para Apreciaccedilatildeo Eacutetica
(CAAE) 01059612100005511
22
CAPIacuteTULO 4 - RESULTADOS
41 Artigo
Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia natildeo-
fibrociacutestica
Os resultados descritos neste estudo demonstram a alteraccedilatildeo na
regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca de indiviacuteduos com BCQ sendo correlacionada
com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
23
Artigo
Tiacutetulo Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia
natildeo-fibrociacutestica
Tiacutetulo abreviado
Disfunccedilatildeo autonocircmica e bronquiectasia
24
RESUMO
Contextualizaccedilatildeo A disfunccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo estaacute presente
em diversas doenccedilas de repercussatildeo sistecircmica estando relacionada a eventos
cardiovasculares mau prognoacutestico e morte suacutebita Na bronquiectasia tambeacutem
considerada doenccedila sistecircmica esta disfunccedilatildeo ainda natildeo foi descrita Objetivo
Avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos bronquictaacutesicos
comparar com a de indiviacuteduos saudaacuteveis e correlacionaacute-la com a funccedilatildeo
pulmonar capacidade funcional e fiacutesica Meacutetodo Em duas visitas 26
pacientes com BCQ (10 homens 46plusmn15 anos VEF1 = 60plusmn 20 do previsto)
realizaram o Shuttle walking teste incremental (SWTI) teste de exerciacutecio
cardiopulmonar (TECP) espirometria e o registro da variabilidade da
frequecircncia cardiacuteaca (VFC) em repouso sendo o uacuteltimo comparado com o de 8
indiviacuteduos saudaacuteveis Resultados Os pacientes apresentaram reduccedilatildeo
significante do componente de alta frequecircncia (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p=
002 bronquiectaacutesicos vs controle respectivamente) aumento do baixa
frequecircncia (BF un) (61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) e da relaccedilatildeo entre os dois
componentes (BFAF) (p=002) em relaccedilatildeo aos saudaacuteveis Natildeo houve
correlaccedilatildeo da VFC com iacutendices de capacidade funcional e fiacutesica O
componente de AF se correlacionou positivamente com o volume expiratoacuterio
forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e com a relaccedilatildeo VEF1 capacidade vital
forccedilada (CVF) (r = 04 em ambos p = 002 e p= 001 respectivamente) Houve
correlaccedilatildeo negativa do BF e da relaccedilatildeo BFAF com o VEF1 (r= -04 p = 001 r
= 03 p = 005 respectivamente) e com o VEF1CVF (r= -05 p = 001 r = 04
p = 001 respectivamente) Houve correlaccedilatildeo negativa do RMSSD com o
balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001) Conclusatildeo Pacientes com
bronquiectasia apresentam pior regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em relaccedilatildeo aos
indiviacuteduos saudaacuteveis e a reduccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar estaacute relacionada agrave
disautonomia nestes pacientes com maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso
simpaacutetico
Palavras-chave bronquiectasia exerciacutecio avaliaccedilatildeo sistema nervoso
autocircnomo
25
ABSTRACT
Background Dysfunction of the autonomic nervous system is present in many
diseases of systemic effects and is associated with cardiovascular events
sudden death and poor prognosis In bronchiectasis considered a systemic
disease this dysfunction has not been described Objective To assess cardiac
autonomic regulation in bronchiectasis compared with the healthy subjects and
correlate it with the lung function functional and physical capacity Method In
two visits 26 patients with BCQ (10 men 46 plusmn 15 years FEV1 60 plusmn 20
predicted) underwent shutle incremental walking test (SIWT) a maximal
cardiopulmonary exercise test (CPET) spirometry and registration of heart rate
variability (HRV) at rest the latter being compared with 8 healthy subjects
Results Patients showed significant reduction in the high frequency
component (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p= 002 bronchiectasis vs healthy
respectively) increasing in the low frequency component frequency (BF un)
(61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) and in relationship between the two components
(BFAF) (p=002) compared with healthy subjects There was no correlation
between HRV indices with functional and physical ability The component of AF
was positively correlated with forced expiratory volume in first second (FEV1)
and the FEV1 ratio forced vital capacity (FVC) (r = 04 em ambos) There was
a negative and significant correlation between the LF and the LF HF ratio with
FEV1 (r = 04 and 03 respectively) and the FEV1FVC (r = 05 and 04
respectively) There was a negative correlation between RMSSD and
sympathovagal balance Conclusion Patients with BCQ have worse cardiac
autonomic regulation in relation to healthy subjects and the reduction in lung
function is related to autonomic dysfunction in these patients with increased
activation of the sympathetic nervous system
Key word bronchiectasis exercise evaluation autonomic nervous system
26
INTRODUCcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
caracterizada pela dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente (Barker 2002
McGuinness 2002) que culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e
manifestaccedilotildees extrapulmonares A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares
em doenccedilas pulmonares eacute comum e as anormalidades do sistema nervoso
autocircnomo (SNA) causadas por este envolvimento podem levar a arritmias
cardiacuteacas e morte suacutebita (Handa et al 2012) Apesar de ser uma doenccedila
crocircnica com repercussotildees sistecircmicas a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA
tem sido subestimada em adultos com BCQ no entanto alguns fatores
extrapulmonares incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo
inatividade fiacutesica e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta
disfunccedilatildeo nesta populaccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis (Bergin et al 2013 Guran et al
2007) podendo promover inflamaccedilatildeo sistecircmica como sugerida na doenccedila
pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (Sin et al 2003) e elevar os niacuteveis de
marcadores de estresse oxidativo (Wood et al 2005 Oliveira et al 2013 Bartoli
et al 2011) Assim como evidenciado em humanos saudaacuteveis (Sajadieh et al
2004) e na insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva o aumento destes marcadores
pode estar associado agrave hiperatividade simpaacutetica (Andreas et al 2005 Kishi e
Hirooka 2012) e a um consequente aumento do risco cardiovascular (Tidker et
al 2000) Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar (King et al 2010) proporcionando maior mortalidade devido agrave
hipoxemia e a hipercapnia (Onen et al 2007) Tais fatores estatildeo relacionados agrave
hiperatividade simpaacutetica tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis (Tamisier et al 2005)
quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (Scalvini et al 1999 Volterrani et al
1994)
Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo muito presente na BCQ (Kolbe et
al 1998) determina alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio no repouso e durante o
exerciacutecio fiacutesico com um padratildeo de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial somado agrave
27
dispneia (Koulouris et al 2003 OrsquoLeary et al 2002) o que favorece a adoccedilatildeo
de um estilo de vida sedentaacuterio e o descondicionamento fiacutesico A influecircncia do
padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (Eckberg e Orshan 1977)
sabe-se que mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a respiraccedilatildeo sob carga restritiva
estimula os barorreceptores induzindo alteraccedilotildees no sistema nervoso
autonocircmico (Calabrese et al 2000) Em pacientes com DPOC jaacute foi constatado
que a hiperventilaccedilatildeo estimula o sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo
parassimpaacutetica (Rauoach et ak 2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta
sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente na BCQ somada agrave inatividade
contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem a presenccedila
de disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo
simpaacutetica que representa importante risco cardiovascular Nesse sentido a
anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) eacute uma excelente medida
da regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por refletir a interaccedilatildeo de deferentes fatores
que desencadeiam influecircncia do SNA sobre este sistema (Joaquim et al 2005)
aleacutem de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel em
pneumopatas (Bartels et al 2004) Haacute muito tempo sabe-se que a reduccedilatildeo da
VFC estaacute associada com mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005) e aumento da
mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (Tsuji et al 994) No entanto que
seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou se haacute disfunccedilatildeo
autonocircmica em pacientes com BCQ Neste contexto este estudo foi delineado
para avaliar a variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca de adultos bronquiectaacutesicos
comparando-a com de indiviacuteduos saudaacuteveis e contrastando-a com iacutendices de
capacidade fiacutesica funcional e de funccedilatildeo pulmonar
MATERIAL E MEacuteTODOS
Amostra
Os pacientes foram avaliados de forma aleatoacuteria eram participantes de
um estudo recente realizado pelo nosso grupo de pesquisa sendo previamente
encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das
Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
(HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente
28
estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave
participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de
exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma
DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia de oxigecircnio no
repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e portadores de
doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a realizaccedilatildeo
dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle constituiacutedo por
indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser tabagista e natildeo praticar
atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os mesmos descritos para o
grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido
Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado realizado no Laboratoacuterio de
Fisiologia da Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE A figura 1 conteacutem os
detalhes da composiccedilatildeo da amostra e o fluxograma do protocolo Os
voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar e o
registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
Figura 1 - Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo
29
Avaliaccedilotildees
Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com procedimentos
teacutecnicos criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguindo o Consenso
Brasileiro de Espirometria (SBPT 2002) Foram registradas CVF e capacidade
vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF Os
dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do
previsto para a populaccedilatildeo brasileira (Neder et al 1999)
Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (Mahler e Wells 1988) classificando os pacientes em um dos
cinco niacuteveis
Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
Foi realizado em cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg
LODE BV Medical Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um
sistema composto por moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de
fluxoanalisador de ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg
(Medical Graphics Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de
carga (5 a 15 wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o
niacutevel de atividade fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo
ajustado para que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8
e 12 minutos (Buchfuher et ak 1983)
Avaliaccedilatildeo da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram orientados para que os
seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste natildeo
ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
30
sentada evitando movimentos com os membros superiores e inferiores Natildeo foi
solicitada alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio durante
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado com um frequenciacutemetro da
marca Polar_ modelo S810i em repouso sendo composto de 20 minutos de
registro Os dados foram exportados como texto e analisador pelo Software
Kubius HRV Para tanto foram excluiacutedos os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos e
selecionado o trecho de maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de
forma que o mesmo apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos
(Figura 2) As variacircncias das seacuteries de R-R foram avaliadas no domiacutenio do
tempo e no domiacutenio da frequecircncia (Malliani et al 1991) Para obtenccedilatildeo das
variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram analisados no formato da
transformada raacutepida de Fourier (FFT) O componente BF foi utilizado como um
iacutendice da atividade simpaacutetica o componente AF como um iacutendice da atividade
parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF como o balanccedilo simpatovagal
Figura 2 Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R
Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (Singh et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano com
distacircncia de 10m demarcada por cones inseridos 05m antes das
extremidades O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros gravados em um CD Ao som de
bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao som do bip
triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve andar mais
raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um minuto cada
sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade de 18 Kmh
31
que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade maacutexima de
853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m distante do
cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de mal estar
lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou precordialgia A
FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes e
imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
Anaacutelise estatiacutestica
A amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF
de pacientes com DPOC em repouso (Volterrani et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos
dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk sendo que os dados que
apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo parameacutetrica foram expressos
respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e em mediana e intervalos
interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes bronquiectaacutesicos e o
grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo pareado e Mann-Whitney
A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os indicadores de capacidade
pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado no SWTI VO2pico e carga
alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson
e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo parameacutetricos respectivamente)
Valores de p lt 005 foram considerados significantes
RESULTADOS
Foram avaliados 26 pacientes com BCQ (10 homens) e oito
indiviacuteduos para o grupo controle (2 homens) com caracteriacutesticas semelhantes
ao grupo em relaccedilatildeo agrave idade gecircnero peso e altura Foram excluiacutedos seis
pacientes um por natildeo aderir ao programa dois por apresentarem piora do
quadro sintomaacutetico no periacuteodo das avaliaccedilotildees um por natildeo entender a
32
realizaccedilatildeo adequada dos testes propostos e dois por necessitarem de
oxigenaccedilatildeo suplementar durante o SWTI e o TECP As caracteriacutesticas basais
dos participantes estatildeo dispostas na tabela 1 Conforme o esperado o grupo
controle apresentou funccedilatildeo pulmonar normal sendo estatisticamente maior que
dos indiviacuteduos bronquiectaacutesicos
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca o componente
de AF em un foi estatisticamente menor no grupo com BCQ enquanto que o
iacutendice de BF em un e o balanccedilo simpatovagal foram significantemente
maiores nesses indiviacuteduos em relaccedilatildeo ao grupo controle Os demais desfechos
no domiacutenio da frequecircncia e as variaacuteveis no domiacutenio do tempo natildeo
apresentaram diferenccedila estatisticamente significante entre os dois grupos
(tabela 2)
A diferenccedila na mediana do balanccedilo simpatovagal entre o grupo
bronquiectaacutesico e o saudaacutevel estaacute representada na figura 3
Os paracircmetros de capacidade fiacutesica (VO2 e carga maacutexima no TECP) e o
de capacidade funcional (DSWTI) avaliados natildeo apresentaram correlaccedilatildeo
estatisticamente significante com a VFC dos pacientes avaliados No entanto
os desfechos de funccedilatildeo pulmonar VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF se
correlacionaram positivamente com a variaacutevel que reflete o tocircnus vagal (AF
un) (C e D na figura 4) enquanto que o iacutendice de atividade simpaacutetica (BF un)
(A e B na figura 4) e o balanccedilo simpatovagal (E e F na figura 4) apresentaram
correlaccedilatildeo negativa com os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
Houve correlaccedilatildeo negativa moderada entre o desfecho em domiacutenio do
tempo RMSSD com o balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001)
33
Tabela 1 Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo pulmonar
dispneia e capacidade de exerciacutecio
Variaacuteveis BCQ (n=26) Controle (n=8)
Idade anos 46 plusmn 15 38 plusmn 6
IMC kgm2 25 plusmn 54 24 plusmn 4
MRC 2 (2 - 3) -
Funccedilatildeo pulmonar
CI litros 19 plusmn 07 -
CI do previsto 79 plusmn 20 -
CVF litros 26 plusmn 09 34 plusmn 07
CVF do previsto 74 plusmn 18 96 plusmn 11
VEF1 litros 16 plusmn 07 29 plusmn 05
VEF1 do previsto 60 plusmn 20 99 plusmn 15
VEF1CVF 64 plusmn 14 92 plusmn 10
Capacidade funcional
DSWTI m 492 plusmn 137 -
DSWTI previsto 52 plusmn 16 -
Capacidade de exerciacutecio
Cargawatt 87 plusmn 42 -
Carga previsto 76 plusmn 22 -
VO2 mlkgmin 19 plusmn 7 -
VO2 previsto 66 plusmn 18 -
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) IMC iacutendice de massa corpoacuterea CI capacidade inspiratoacuteria CVF capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada DSTI distacircncia do Shuttle teste incremental VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio m metro kgm2 kilograma por metro quadrado mlkgmin mililitro por quilo por minuto p lt 05
34
Tabela 2 Dados da VFC no repouso
Variaacuteveis BCQ (n = 26) Controle (n = 8) P
RR ms 779 plusmn126 843 plusmn 139 023
SDNN ms 39 plusmn 15 46 plusmn 13 022
RMSSD ms 26 plusmn 15 32 plusmn 10 026
NN50 33 (2 - 110) 47 (16 - 81) 074
PNN50 ms 9 plusmn 12 13 plusmn 9 037
Total ms2 1795 plusmn 1480 2047 plusmn 1442 068
BF ms 397 (198 - 596) 412 (183 - 623) 095
BF un 61 plusmn 13 47 plusmn 15 002
AF ms 362 (111 - 416) 459 (232 - 595) 014
AF un 38 plusmn 14 53 plusmn 15 002
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) RR Intervalo R-R SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR BF baixa frequecircncia AF alta frequecircncia ms milissegundos nu unidades normalizadas
Figura 3 Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com BCQ e controle
35
Figura 4 Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca e
os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
36
Discussatildeo
Este eacute um estudo ineacutedito pois demonstra que indiviacuteduos com BCQ
apresentam comprometimento da modulaccedilatildeo autonocircmica em relaccedilatildeo a
indiviacuteduos saudaacuteveis o que pocircde ser observado pela diferenccedila no balanccedilo
simpatovagal e pela maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico nos
indiviacuteduos avaliados Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro
estudo a avaliar a VFC na BCQ com a hipoacutetese de que as alteraccedilotildees intra e
extrapulmonares presentes nesta doenccedila corroboram em menor regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular o que de fato foi demonstrada em nossa amostra
A disfunccedilatildeo autonocircmica cardiovascular tem sido evidenciada em
diversas doenccedilas sistecircmicas como a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
(ANDREAS et al 2005) a hipertensatildeo arterial (Menezes et al 2004) e a
DPOC Haacute evidecircncias de que a BCQ tambeacutem eacute uma doenccedila sistecircmica cujo
comprometimento natildeo extingue a possibilidade do desenvolvimento de
desregulaccedilatildeo autonocircmica assim como nas outras patologias Em nosso estudo
a estimulaccedilatildeo vagal considerada um agente protetor cardiovascular
(SHWARTZ et al 1981) apresentou-se reduzida nos indiviacuteduos com BCQ em
relaccedilatildeo ao controle (AF nu = 38 vs 53 p= 002) Essa comparaccedilatildeo tem sido
realizada tambeacutem em outras doenccedilas pulmonares crocircnicas como no estudo de
Volterrani 1994) com 31 indiviacuteduos com DPOC (VEF1 52 do previsto)
Entretanto apesar da pouca diferenccedila no nuacutemero de indiviacuteduos avaliados em
relaccedilatildeo ao nosso estudo curiosamente o iacutendice de AF foi maior nos pacientes
do que no grupo controle (44 vs 28 nu respectivamente) sendo mais elevado
tambeacutem se comparada agrave do nosso grupo de BCQ Apesar disso na anaacutelise no
domiacutenio do tempo o SDNN dos indiviacuteduos com DPOC foi significantemente
menor em relaccedilatildeo aos controles o que natildeo foi observado no nosso estudo
sugerindo que o efeito do comprometimento cardiovascular dessas doenccedilas na
VFC podem ser demostrados de forma distinta entretanto continuamente
sugere hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico
Outro importante achado cliacutenico do nosso estudo eacute que a VFC na BCQ
estaacute relacionada ao comprometimento pulmonar A reduccedilatildeo do componente
vagal associada agrave piora progressiva da funccedilatildeo pulmonar em pacientes com
37
DPOC natildeo eacute novidade atualmente Em estudo recente Beacutedard et al (2010)
observaram correlaccedilatildeo positiva entre o VEF1 e a banda de AF (r= 034 p=003)
em 40 indiviacuteduos com DPOC estaacutevel Importante ressaltar que em nosso
estudo os pacientes com BCQ apresentaram maior coeficiente de correlaccedilatildeo
entre essas variaacuteveis (r= 040 p=002) Embora a BCQ tambeacutem seja uma
doenccedila obstrutiva crocircnica o balanccedilo simpatovagal em nossa amostra foi menor
em relaccedilatildeo ao referido estudo (16 vs 26) esta diminuiccedilatildeo tambeacutem foi
observada em comparaccedilatildeo a outro estudo com DPOC (Volterrani 1994) no
qual apesar de os indiviacuteduos terem funccedilatildeo pulmonar semelhante agrave do nosso
estudo (52 vs 60 do previsto) a relaccedilatildeo BFAF tambeacutem era mais alta no
repouso (26) Acreditamos que este fato seja devido a algumas caracteriacutesticas
peculiares dos pacientes sendo na DPOC a populaccedilatildeo mais idosa e
geralmente com maior tempo de comprometimento pulmonar do que na BCQ o
que pode estar relacionado com pior regulaccedilatildeo autonocircmica na DPOC
Outros autores correlacionaram a VFC com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
e gravidade da doenccedila Em estudo piloto recente (Corbo et al 2012) realizado
com 30 portadores de DPOC o SDNN correlacionou-se com o iacutendice BODE
(p= 002) e com iacutendices de obstruccedilatildeo e hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (r = 047 p =
0007) e o componente de atividade simpaacutetica (BF) tambeacutem esteve
relacionado com o aumento da gravidade da doenccedila (r = 043 p = 0017) Em
adultos asmaacuteticos (Luft 2012) observou-se um incremento no componente de
BF (r= 029 p=0004) reduccedilatildeo do iacutendice de atividade vagal (r= -030 p= 0002)
e piora do balanccedilo simpatovagal (r= 029 p= 005) conforme o aumento no
escore do teste de controle da asma Em concordacircncia a esses achados
observamos em nossa amostra que quanto pior o VEF1 e a relaccedilatildeo
VEF1CVF maior eacute o predomiacutenio do sistema nervoso simpaacutetico e o balanccedilo
simpatovagal e menor eacute o componente representativo do sistema nervoso
parassimpaacutetico sendo o niacutevel de correlaccedilatildeo do nosso estudo similar ao dos
estudos supracitados
Diferentemente no estudo de Camillo et al (2008) com 31 pacientes
com DPOC natildeo houve correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis da VFC tanto no domiacutenio
do tempo e da frequecircncia com o iacutendice BODE ou com a funccedilatildeo pulmonar a
piora da VFC foi correlacionada agrave atividade fiacutesica na vida diaacuteria agrave qualidade de
38
vida e agrave composiccedilatildeo corporal Essa diferenccedila nos resultados pode ser atribuiacuteda
agrave pior obstruccedilatildeo na amostra de pacientes com DPOC no estudo de Camillo et
al em relaccedilatildeo agrave nossa amostra (46XX do previsto vs 60 XX do previsto)
Uma semelhanccedila dos nossos resultados com esse estudo foi a ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre os desfechos de capacidade fiacutesica com a VFC muito embora
no estudo de Camillo et al foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos e
em nosso estudo utilizamos o shuttle walking teste e teste em cicloergocircmetro
Sabe-se que a VFC estaacute relacionada ao niacutevel de atividade fiacutesica
(Buchheit et al 2005) e como jaacute evidenciado por Camargo (2012) os baixos
niacuteveis de atividade fiacutesica na vida diaacuteria eacute um dos determinantes da capacidade
aeroacutebia desses indiviacuteduos Em nosso estudo apesar de natildeo ter sido observada
a correlaccedilatildeo entre essas avaliaccedilotildees eacute importante ressaltar que tanto a
alteraccedilatildeo na VFC quanto uma reduccedilatildeo na capacidade aeroacutebia (VO2 e carga
maacutexima no cicloergocircmetro de 66XX e 76XX do previsto respectivamente)
e da capacidade funcional (DSWTI 52XX do previsto) estaacute presente em
nossa amostra Portanto acreditamos que o fato de esses dados natildeo terem
sido correlacionados se deve em partes agrave reduzida faixa etaacuteria dos nossos
pacientes o que pode ser considerado como agente protetor da regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca natildeo sendo suficientemente comprometida a ponto de
demonstrar efeitos em testes de capacidade fiacutesica Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao
exerciacutecio em pacientes bronquiectaacutesicos no geral se deve em grande
proporccedilatildeo agrave restriccedilatildeo pulmonar e muscular e posteriormente ao componente
cardiacuteaco
Finalmente este estudo tambeacutem mostrou que a hiperatividade
simpaacutetica foi evidenciada apenas na anaacutelise do domiacutenio do tempo (AF BF e
BFAF) Entretanto ao analisarmos os registros de VFC comparando os iacutendices
em domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia observamos que houve
correlaccedilatildeo negativa entre o RMSSD iacutendice de atividade vagal com o balanccedilo
simpatovagal (p lt 0001) o que eacute esperado de dados fisioloacutegico (ESC e
NAS1993) complementando a veracidade dos nossos registros aleacutem de que
nossos desfechos no domiacutenio da frequecircncia satildeo variaacuteveis fortemente
representativas da influecircncia simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
11
CAPIacuteTULO 1 ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
definida como presenccedila de dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente
(BARKER 2002) devido a muacuteltiplas etiologias A causa mais comum eacute a
ocorrecircncia de um processo contiacutenuo de infecccedilatildeo e inflamaccedilatildeo que promove o
espessamento das paredes brocircnquicas destruiccedilatildeo da camada de elastina e
substituiccedilatildeo do epiteacutelio ciliar resultando na broncomalaacutecia podendo ser
causada tambeacutem por outras condiccedilotildees que predispotildeem a infecccedilotildees como
imunodeficiecircncia e alteraccedilotildees congecircnitas (McGUINNESS et al 2002) As
alteraccedilotildees morfoloacutegicas podem ser notadas na tomografia computadorizada
(NEVES et al 2011) que demonstra o espessamento e dilataccedilatildeo da parede
brocircnquica (diacircmetro interno maior do que o da arteacuteria pulmonar adjacente)
Tais alteraccedilotildees culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar representada pela
reduccedilatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) (GARCIA et
al 2007) eou da relaccedilatildeo VEF1Capacidade vital forccedilada (VEF1CVF)
(BARKER 2002) e pelo desenvolvimento de distuacuterbios ventilatoacuterios restritivos e
obstrutivos agrave espirometria
Interessante ressaltar que os portadores de BCQ assim como na
doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (DOURADO et al 2006)
comumente apresentam manifestaccedilotildees extrapulmonares significativas
Segundo o estudo de Ozalp et al (2012) pacientes com BCQ apresentam
reduccedilatildeo da resistecircncia muscular perifeacuterica da capacidade de exerciacutecio e da
densidade oacutessea aleacutem disso esses indiviacuteduos desenvolvem alteraccedilotildees
sistecircmicas que de modo preocupante culminam em maior risco cardiovascular
em relaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo saudaacutevel (GALE et al 2012)
A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares em doenccedilas pulmonares eacute
comum e as anormalidades do sistema nervoso autocircnomo (SNA) causadas
por este envolvimento podem levar a arritmias cardiacuteacas e morte suacutebita
(HANDA et al 2012) Em diversas doenccedilas crocircnicas como diabetes
hipertensatildeo e insuficiecircncia cardiacuteaca estudos relacionam o desenvolvimento de
doenccedila cardiovascular com a disfunccedilatildeo autonocircmica indicando maior ativaccedilatildeo
simpaacutetica (VAN GESTEL 2012) e outros estudos demonstram que a atividade
12
vagal reduz a incidecircncia de arritmias relacionadas agrave isquemia miocaacuterdica
(SHWARTZ et al 1981) Na BCQ a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA ateacute o
momento natildeo tem sido estudada No entanto alguns fatores extrapulmonares
incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo inatividade fiacutesica
e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta disfunccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis Em estudo recente (BERGIN et
al 2013) foram evidenciados niacuteveis elevados de marcadores inflamatoacuterios no
lavado broncoalveolar desses pacientes quando comparados com controles
saudaacuteveis incluindo neutroacutefilos metalanoproteinases 2 e 9 e interleucinas (IL)
8 18 10 e 4 Interessantemente em estudo realizado com crianccedilas
bronquiectaacutesicas estaacuteveis os niacuteveis de IL-8 tiveram correlaccedilatildeo com escores de
sintomas e nesta mesma amostra foram observados niacuteveis elevados de fator
de necrose tumoral-alfa (TNF-alfa) (GURAN et al 2007) Eacute plausiacutevel que assim
como sugerido na DPOC (SIN e MAN 2003) essas citocinas inflamatoacuterias
possam migrar promovendo inflamaccedilatildeo sistecircmica e que como evidenciado
em humanos saudaacuteveis (SAJADIEH et al 2004) na insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva o aumento destes marcadores esteja associado agrave hiperatividade
simpaacutetica (ANKER et al 1999 ANDREAS et al 2005) e ao aumento do risco
cardiovascular (RIDKER et al 2000)
Aleacutem disto o constante aumento de citocinas inflamatoacuterias causado pela
inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas pode provocar uma liberaccedilatildeo prolongada
de espeacutecies reativas de oxigecircnio (ROS) e elevar os niacuteveis de marcadores de
estresse oxidativo (LOUKIDES et al 2002 WOOD et al 2005) Em estudo
recente com 90 portadores de BCQ Oliveira e colaboradores (2013)
demonstraram aumento desses biomarcadores plasmaacutetico e intracelular
comparados com controles saudaacuteveis Em concordacircncia com esses achados
Bartoli e colaboradores (2011) evidenciaram aumento significante de
malondialdeiacutedo (tambeacutem marcador de estresse oxidativo) no condensado
expiratoacuterio de pacientes com doenccedilas pulmonares incluindo BCQ Vale
ressaltar que na insuficiecircncia cardiacuteaca haacute evidecircncias que o estresse oxidativo
desempenha papel importante na estimulaccedilatildeo simpaacutetica anormal (KISHI et al
2012) e em modelos experimentais hipertensos foi sugerido que a reduccedilatildeo
13
crocircnica de ROS estaacute associada agrave inibiccedilatildeo do componente simpaacutetico (OGAWA
et al 2012)
Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar como demonstrado num estudo longitudinal realizado por
King et al (2010) no qual foi observado um decliacutenio progressivo de 29 ao
ano na capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono em adultos portadores
desta doenccedila Esta alteraccedilatildeo das trocas gasosas pulmonares pode
consequentemente levar agrave presenccedila de dois dos principais fatores relacionados
agrave mortalidade em BCQ que satildeo a hipoxemia e a hipercapnia (ONEN et al
2007)
Os efeitos da hipoxemia e da hipercapnia sobre o sistema cardiovascular
em pacientes bronquiectaacutesicos ainda natildeo foram amplamente estudados No
entanto Onen et al (2007) ao avaliar prospectivamente a sobrevida e os fatores
preditivos de mortalidade na BCQ observaram que dentre os natildeo
sobreviventes 75 eram hipercaacutepnicos enquanto que apenas 17 dos
sobreviventes estavam nesta condiccedilatildeo sugerindo que pacientes com
hipercapnia crocircnica tecircm um prognoacutestico pior do que pacientes com
normocapnia Da mesma forma ainda neste estudo a reduccedilatildeo da pressatildeo
arterial de oxigecircnio apresentou associaccedilatildeo com a mortalidade dos pacientes
analisados
Segundo Van Gestel et al (2010) a hipoxemia age principalmente sobre
quimiorreceptores perifeacutericos enquanto que a hipercapnia estimula
predominantemente os quimiorreceptores centrais Em paralelo a esta
afirmaccedilatildeo diversos estudos evidenciam a presenccedila de hiperatividade simpaacutetica
tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis expostos a hipoxemia (TAMISIER et al 2005
HEINDL et al 2001) quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (SCALVINI et al
1999 VOLTERRANI et al 1994 STEIN et al 1998) Portanto eacute provaacutevel que
em pacientes com BCQ os menores niacuteveis de oxigecircnio arterial influenciem
negativamente a modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca
Em relaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica eacute possiacutevel que a dispneia e fadiga
comumente referidas pelos pacientes com BCQ (OrsquoLEARY et al 2002)
14
conduzem agrave reduccedilatildeo da capacidade de realizar atividades de vida diaacuteria
favorecendo o descondicionamento fiacutesico e um estilo de vida sedentaacuterio Em
estudo recente realizado em nosso grupo (CAMARGO 2012) 80 indiviacuteduos
bronquiectaacutesicos foram comparados a controles saudaacuteveis quanto agrave
capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade fiacutesica na vida diaacuteria
Os principais achados deste estudo eacute que pacientes com BCQ apresentaram
menor toleracircncia ao exerciacutecio menor forccedila muscular do principal muacutesculo da
deambulaccedilatildeo e alta prevalecircncia de inatividade fiacutesica esta uacuteltima demonstrada
pelo baixo nuacutemero de passos por dia (NPdia) sendo que 41 por cento da
amostra foi considerada inativa Interessantemente o NPdia foi um dos
determinantes da capacidade aeroacutebia desses indiviacuteduos Em anaacutelise de
indiviacuteduos saudaacuteveis com diferentes perfis de atividade fiacutesica evidenciou-se
maiores iacutendices de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) nos mais
fisicamente ativos quando comparados com indiviacuteduos com atividades de
baixo gasto energeacutetico (BUCHHEIT et al 2005) podendo inferir que a
inatividade tambeacutem predispotildee a disfunccedilatildeo autonocircmica e a riscos
cardiovasculares
Como mencionado anteriormente a BCQ se apresenta na espirometria
alteraccedilatildeo do padratildeo ventilatoacuterio Importante ressaltar que embora o distuacuterbio
obstrutivo encontra-se na maioria dos pacientes distuacuterbios mistos ou restritivos
natildeo satildeo incomuns (KOLBE et al 1996 IP et al 1993) Em consequecircncia a
estas alteraccedilotildees a limitaccedilatildeo do fluxo aeacutereo eacute evidente ainda que em repouso
(KOULOURIS et al 2003) e durante o exerciacutecio fiacutesico eacute comum que os
indiviacuteduos desenvolvam uma caracteriacutestica de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial
como consequecircncia da hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar e restriccedilatildeo da caixa toraacutecica
A influecircncia do padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (ECKBERG
et al 1977) sabe-se que alteraccedilotildees na pressatildeo intratoraacutecica satildeo transmitidas
para o coraccedilatildeo e grandes vasos podendo induzir respostas de barorreceptores
aoacuterticas (TYBERG et al 2000) e mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a
respiraccedilatildeo sob carga restritiva estimula estes barorreceptores induzindo
alteraccedilotildees no sistema nervoso autonocircmico (CALABRESE et al 2000) Em
pacientes com DPOC jaacute foi constatado que a hiperventilaccedilatildeo estimula o
sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo parassimpaacutetica (RAUPACH et al
15
2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente
na BCQ contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Outro fator que pode indiretamente alterar a regulaccedilatildeo autonocircmica sobre
o sistema cardiovascular em portadores de BCQ eacute o uso de broncodilatadores
Nos pacientes com padratildeo obstrutivo eacute comum o uso desta medicaccedilatildeo com
objetivo de reduzir os sintomas de dispneia por meio do aumento do diacircmetro
interno dos brocircnquios decorrente do estiacutemulo adreneacutergico local que pode
consequentemente otimizar o desempenho fiacutesico dos pacientes (JOAQUIM et
al 2005) No entanto eacute possiacutevel que a estimulaccedilatildeo dos receptores
adreneacutergicos cardiacuteacos ainda que pequena possa se somar aos efeitos
negativos dos distuacuterbios ventilatoacuterios e de troca gasosa na influecircncia sobre a
modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca Ou ao contraacuterio disto por reduzir o trabalho
ventilatoacuterio o uso de broncodilatadores pode amenizar os efeitos da
hiperventilaccedilatildeo durante o exerciacutecio
A anaacutelise VFC eacute uma excelente medida da regulaccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular por refletir a interaccedilatildeo de diferentes fatores que desencadeiam
influecircncia do SNA sobre o sistema cardiovascular (JOAQUIM et al 2005) aleacutem
de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel (BARTELS et al
2004) em pneumopatas Resumidamente a avaliaccedilatildeo da VFC consiste na
anaacutelise das flutuaccedilotildees dos intervalos entre os batimentos cardiacuteacos
consecutivos (intervalos R-R) utilizando aparelhos para Holter ou atraveacutes de
programas especiacuteficos que possibilitam a anaacutelise de uma seacuterie de iacutendices
relacionados agrave VFC em registros de curta duraccedilatildeo Tais iacutendices satildeo obtidos
pelo domiacutenio do tempo ou da frequecircncia e estatildeo relacionados com a atividade
simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca (ESC e NAS 1993)
Haacute muito sabe-se que a reduccedilatildeo da VFC estaacute associada com o
aumento da mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (TSUJI et al 1994) e
que a diminuiccedilatildeo da VFC representa mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005)
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem agrave presenccedila de
disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo simpaacutetica
No entanto que seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou
se haacute disfunccedilatildeo autonocircmica em pacientes com BCQ
16
CAPIacuteTULO 2 ndash OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Avaliar os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular no
repouso por meio da VFC em pacientes bronquiectaacutesicos clinicamente
estaacuteveis
22 Objetivos especiacuteficos
Comparar os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular de
pacientes bronquiectaacutesicos com os de indiviacuteduos saudaacuteveis
Verificar se os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular de
pacientes bronquiectaacutesicos se correlacionam com outras caracteriacutesticas
extriacutensecas desta doenccedila nos aspectos de funccedilatildeo pulmonar capacidade
funcional (distacircncia percorrida no SWTI) e capacidade de exerciacutecio (carga
maacutexima e consumo de oxigecircnio atingidos no teste ergoespiromeacutetrico em
cicloergocircmetro)
17
CAPIacuteTULO 3 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS
31 Amostra
Foram avaliados 26 pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de
Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico
de BCQ clinicamente estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro
semanas preacutevias agrave participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18
anos Os criteacuterios de exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias
associadas (asma DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia
de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e
portadores de doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a
realizaccedilatildeo dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle
constituiacutedo por indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser
tabagista e natildeo praticar atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os
mesmos descritos para o grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido da pesquisa na qual
o presente estudo estaacute inserido (Anexo 1)
32 Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado Cabe salientar que os
pacientes satildeo provenientes de um estudo recentemente realizado pelo nosso
grupo no Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de
Julho aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538)
portanto as avaliaccedilotildees foram realizadas em duas fases sendo a primeira
correspondente agraves avaliaccedilotildees realizadas durante a participaccedilatildeo dos pacientes
no referido estudo constando teste de exerciacutecio cardiopulmonar maacuteximo
(TECP) em e a segunda fase referente ao registro da VFC espirometria preacute e
poacutes-broncodilatador e um shuttle walking teste incremental (SWTI) Natildeo houve
necessidade de familiarizaccedilatildeo com o SWTI pois no estudo supracitado os
pacientes jaacute realizaram no miacutenimo duas vezes este teste
Os voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar
e o registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
18
33 Procedimentos
331 Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
A avaliaccedilatildeo da capacidade de exerciacutecio foi realizada em um
cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg LODE BV Medical
Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um sistema composto por
moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de fluxoanalisador de
ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg (Medical Graphics
Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de carga (5 a 15
wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o niacutevel de atividade
fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo ajustado de tal
forma que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8 e 12
minutos (BUCHFUHRER 1983)
Foram obtidos respiraccedilatildeo por respiraccedilatildeo consumo de oxigecircnio (VO2
mlmin) e produccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2 mlmin) ventilaccedilatildeo minuto
(VE Lmin) volume corrente (VT L) e equivalentes ventilatoacuterios para O2 e CO2
(VEVO2 VE VCO2) O traccedilado eletrocardiograacutefico a frequecircncia cardiacuteaca (FC)
e a saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio (SpO2) foram registrados continuamente e a
pressatildeo arterial (PA) a cada dois minutos de exerciacutecio Os escores de
percepccedilatildeo de dispneacuteia e fadiga de membros inferiores utilizando-se a escala
de Borg modificada (BORG 1992) foram avaliados no repouso e
imediatamente apoacutes a cessaccedilatildeo do exerciacutecio Os pacientes foram encorajados
a alcanccedilar exerciacutecio maacuteximo e orientados a interrompecirc-lo na presenccedila de mal
estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A criteacuterio do avaliador que acompanhou o teste o mesmo foi
interrompido na presenccedila de SpO2 le 80 arritmias cardiacuteacas ou resposta
anormal da pressatildeo arterial
332 Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (MAHLER e WELLS 1988) classificando os pacientes em um
dos cinco niacuteveis
333 Avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca
19
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram previamente orientados para
que os seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste
natildeo ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
sentada (numa cadeira comum confortaacutevel com membros inferiores apoiados
no chatildeo) e evitar movimentos desnecessaacuterios com os membros superiores e
inferiores Natildeo foi solicitada alteraccedilatildeo alguma no padratildeo respiratoacuterio durante o
registro
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado atraveacutes da utilizaccedilatildeo de um
frequenciacutemetro da marca Polar_ modelo S810ireg em repouso basal sendo
composto de 20 minutos de registro No frequenciacutemetro utilizado o cinto
transmissor detecta o sinal eletrocardiograacutefico batimento-a-batimento e o
transmite atraveacutes de uma onda eletromagneacutetica para o receptor de pulso Polar
na qual essa informaccedilatildeo eacute digitalizada exibida e arquivada Esse sistema
detecta a despolarizaccedilatildeo ventricular correspondente a onda R do
eletrocardiograma com uma frequumlecircncia de amostragem de 500 Hz e uma
resoluccedilatildeo temporal de 1 ms (MALLIANI et al 1991) Os arquivos de registro
foram transferidos para o Polar Precision Performance Software atraveacutes da
Interface Infrared ou IrDA que permite a troca bidirecional dos dados com um
microcomputador possibilitando a anaacutelise Em seguida os dados foram
exportados como texto e analisados pelo Software Kubius HRV Para tanto foi
desconsiderando os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos eselecionado o trecho de
maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de forma que o mesmo
apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos As variacircncias das seacuteries
de R-R foram avaliadas no domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia
(MALLIANI et al 1991)
No domiacutenio do tempo foram verificados os seguintes paracircmetros a
meacutedia dos intervalos R-R (RR) o desvio padratildeo dos intervalos R-R (SDNN)
raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos
R-R adjacentes (RMSSD) o nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem
mais do que 50ms (NN50) e o NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR (PNN50)
20
Para obtenccedilatildeo das variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram
analisados no formato da transformada raacutepida de Fourier (FFT) Apoacutes esse
remodelamento matemaacutetico foram obtidas as potecircncias absolutas nas
respectivas bandas de frequecircncias preacute-determinadas baixa frequecircncia (BF
004-015 Hz) e alta frequecircncia (AF 015-04 Hz) em valores absolutos e
unidades normalizadas que correspondem ao percentual do espectro total de
potecircncia subtraiacutedo do componente de muito baixa frequecircncia (MBF 0003-004
Hz) O componente BF foi utilizado como um iacutendice da atividade simpaacutetica o
componente AF como um iacutendice da atividade parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF
como o balanccedilo simpato-vagal
334 Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um
pneumotacoacutegrafo previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os
criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguiram o Consenso Brasileiro
de Espirometria (SBPT 1991) As seguintes variaacuteveis foram registradas CVF e
capacidade vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo
VEF1CVF Os dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em
porcentagem do previsto para a populaccedilatildeo brasileira (NEDER et al 1999)
Todos os pacientes realizaram as manobras antes e apoacutes broncodilatador
(salbutamol 400 g via inalatoacuteria) em cada visita exceto o grupo controle que
realizou apenas sem uso da medicaccedilatildeo
335 - Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (SINGH et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano onde uma
distacircncia de 10m eacute demarcada por dois cones inseridos 05m antes de cada
extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente gravados em um CD
Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao
som do bip triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve
andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um
minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade
de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade
21
maacutexima de 853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m
distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de
mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes
e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
336 - Anaacutelise estatiacutestica
Considerando a escassez de estudos em pacientes com BCQ a
amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF de
pacientes com DPOC em repouso (VOLTERRANI et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos
Para testar a normalidade dos dados foi utilizado o teste de Shapiro-
Wilk sendo que os dados que apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo
parameacutetrica foram expressos respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e
em mediana e intervalos interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes
bronquiectaacutesicos e o grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo
pareado e Mann-Whitney A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os
indicadores de capacidade pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado
no SWTI VO2pico e carga alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente
de correlaccedilatildeo de Pearson e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo
parameacutetricos respectivamente) Valores de p lt 005 foram considerados
significantes Para as anaacutelises foi utilizado o software SPSS for Windows
versatildeo 130 (SPSS Chicago IL)
337 - Consideraccedilotildees eacuteticas
Este projeto de pesquisa foi cadastrado na Plataforma Brasil conforme a
recomendaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Nove de
Julho sob nuacutemero de Certificado de Apresentaccedilatildeo para Apreciaccedilatildeo Eacutetica
(CAAE) 01059612100005511
22
CAPIacuteTULO 4 - RESULTADOS
41 Artigo
Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia natildeo-
fibrociacutestica
Os resultados descritos neste estudo demonstram a alteraccedilatildeo na
regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca de indiviacuteduos com BCQ sendo correlacionada
com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
23
Artigo
Tiacutetulo Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia
natildeo-fibrociacutestica
Tiacutetulo abreviado
Disfunccedilatildeo autonocircmica e bronquiectasia
24
RESUMO
Contextualizaccedilatildeo A disfunccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo estaacute presente
em diversas doenccedilas de repercussatildeo sistecircmica estando relacionada a eventos
cardiovasculares mau prognoacutestico e morte suacutebita Na bronquiectasia tambeacutem
considerada doenccedila sistecircmica esta disfunccedilatildeo ainda natildeo foi descrita Objetivo
Avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos bronquictaacutesicos
comparar com a de indiviacuteduos saudaacuteveis e correlacionaacute-la com a funccedilatildeo
pulmonar capacidade funcional e fiacutesica Meacutetodo Em duas visitas 26
pacientes com BCQ (10 homens 46plusmn15 anos VEF1 = 60plusmn 20 do previsto)
realizaram o Shuttle walking teste incremental (SWTI) teste de exerciacutecio
cardiopulmonar (TECP) espirometria e o registro da variabilidade da
frequecircncia cardiacuteaca (VFC) em repouso sendo o uacuteltimo comparado com o de 8
indiviacuteduos saudaacuteveis Resultados Os pacientes apresentaram reduccedilatildeo
significante do componente de alta frequecircncia (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p=
002 bronquiectaacutesicos vs controle respectivamente) aumento do baixa
frequecircncia (BF un) (61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) e da relaccedilatildeo entre os dois
componentes (BFAF) (p=002) em relaccedilatildeo aos saudaacuteveis Natildeo houve
correlaccedilatildeo da VFC com iacutendices de capacidade funcional e fiacutesica O
componente de AF se correlacionou positivamente com o volume expiratoacuterio
forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e com a relaccedilatildeo VEF1 capacidade vital
forccedilada (CVF) (r = 04 em ambos p = 002 e p= 001 respectivamente) Houve
correlaccedilatildeo negativa do BF e da relaccedilatildeo BFAF com o VEF1 (r= -04 p = 001 r
= 03 p = 005 respectivamente) e com o VEF1CVF (r= -05 p = 001 r = 04
p = 001 respectivamente) Houve correlaccedilatildeo negativa do RMSSD com o
balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001) Conclusatildeo Pacientes com
bronquiectasia apresentam pior regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em relaccedilatildeo aos
indiviacuteduos saudaacuteveis e a reduccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar estaacute relacionada agrave
disautonomia nestes pacientes com maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso
simpaacutetico
Palavras-chave bronquiectasia exerciacutecio avaliaccedilatildeo sistema nervoso
autocircnomo
25
ABSTRACT
Background Dysfunction of the autonomic nervous system is present in many
diseases of systemic effects and is associated with cardiovascular events
sudden death and poor prognosis In bronchiectasis considered a systemic
disease this dysfunction has not been described Objective To assess cardiac
autonomic regulation in bronchiectasis compared with the healthy subjects and
correlate it with the lung function functional and physical capacity Method In
two visits 26 patients with BCQ (10 men 46 plusmn 15 years FEV1 60 plusmn 20
predicted) underwent shutle incremental walking test (SIWT) a maximal
cardiopulmonary exercise test (CPET) spirometry and registration of heart rate
variability (HRV) at rest the latter being compared with 8 healthy subjects
Results Patients showed significant reduction in the high frequency
component (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p= 002 bronchiectasis vs healthy
respectively) increasing in the low frequency component frequency (BF un)
(61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) and in relationship between the two components
(BFAF) (p=002) compared with healthy subjects There was no correlation
between HRV indices with functional and physical ability The component of AF
was positively correlated with forced expiratory volume in first second (FEV1)
and the FEV1 ratio forced vital capacity (FVC) (r = 04 em ambos) There was
a negative and significant correlation between the LF and the LF HF ratio with
FEV1 (r = 04 and 03 respectively) and the FEV1FVC (r = 05 and 04
respectively) There was a negative correlation between RMSSD and
sympathovagal balance Conclusion Patients with BCQ have worse cardiac
autonomic regulation in relation to healthy subjects and the reduction in lung
function is related to autonomic dysfunction in these patients with increased
activation of the sympathetic nervous system
Key word bronchiectasis exercise evaluation autonomic nervous system
26
INTRODUCcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
caracterizada pela dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente (Barker 2002
McGuinness 2002) que culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e
manifestaccedilotildees extrapulmonares A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares
em doenccedilas pulmonares eacute comum e as anormalidades do sistema nervoso
autocircnomo (SNA) causadas por este envolvimento podem levar a arritmias
cardiacuteacas e morte suacutebita (Handa et al 2012) Apesar de ser uma doenccedila
crocircnica com repercussotildees sistecircmicas a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA
tem sido subestimada em adultos com BCQ no entanto alguns fatores
extrapulmonares incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo
inatividade fiacutesica e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta
disfunccedilatildeo nesta populaccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis (Bergin et al 2013 Guran et al
2007) podendo promover inflamaccedilatildeo sistecircmica como sugerida na doenccedila
pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (Sin et al 2003) e elevar os niacuteveis de
marcadores de estresse oxidativo (Wood et al 2005 Oliveira et al 2013 Bartoli
et al 2011) Assim como evidenciado em humanos saudaacuteveis (Sajadieh et al
2004) e na insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva o aumento destes marcadores
pode estar associado agrave hiperatividade simpaacutetica (Andreas et al 2005 Kishi e
Hirooka 2012) e a um consequente aumento do risco cardiovascular (Tidker et
al 2000) Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar (King et al 2010) proporcionando maior mortalidade devido agrave
hipoxemia e a hipercapnia (Onen et al 2007) Tais fatores estatildeo relacionados agrave
hiperatividade simpaacutetica tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis (Tamisier et al 2005)
quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (Scalvini et al 1999 Volterrani et al
1994)
Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo muito presente na BCQ (Kolbe et
al 1998) determina alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio no repouso e durante o
exerciacutecio fiacutesico com um padratildeo de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial somado agrave
27
dispneia (Koulouris et al 2003 OrsquoLeary et al 2002) o que favorece a adoccedilatildeo
de um estilo de vida sedentaacuterio e o descondicionamento fiacutesico A influecircncia do
padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (Eckberg e Orshan 1977)
sabe-se que mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a respiraccedilatildeo sob carga restritiva
estimula os barorreceptores induzindo alteraccedilotildees no sistema nervoso
autonocircmico (Calabrese et al 2000) Em pacientes com DPOC jaacute foi constatado
que a hiperventilaccedilatildeo estimula o sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo
parassimpaacutetica (Rauoach et ak 2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta
sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente na BCQ somada agrave inatividade
contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem a presenccedila
de disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo
simpaacutetica que representa importante risco cardiovascular Nesse sentido a
anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) eacute uma excelente medida
da regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por refletir a interaccedilatildeo de deferentes fatores
que desencadeiam influecircncia do SNA sobre este sistema (Joaquim et al 2005)
aleacutem de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel em
pneumopatas (Bartels et al 2004) Haacute muito tempo sabe-se que a reduccedilatildeo da
VFC estaacute associada com mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005) e aumento da
mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (Tsuji et al 994) No entanto que
seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou se haacute disfunccedilatildeo
autonocircmica em pacientes com BCQ Neste contexto este estudo foi delineado
para avaliar a variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca de adultos bronquiectaacutesicos
comparando-a com de indiviacuteduos saudaacuteveis e contrastando-a com iacutendices de
capacidade fiacutesica funcional e de funccedilatildeo pulmonar
MATERIAL E MEacuteTODOS
Amostra
Os pacientes foram avaliados de forma aleatoacuteria eram participantes de
um estudo recente realizado pelo nosso grupo de pesquisa sendo previamente
encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das
Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
(HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente
28
estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave
participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de
exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma
DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia de oxigecircnio no
repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e portadores de
doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a realizaccedilatildeo
dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle constituiacutedo por
indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser tabagista e natildeo praticar
atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os mesmos descritos para o
grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido
Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado realizado no Laboratoacuterio de
Fisiologia da Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE A figura 1 conteacutem os
detalhes da composiccedilatildeo da amostra e o fluxograma do protocolo Os
voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar e o
registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
Figura 1 - Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo
29
Avaliaccedilotildees
Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com procedimentos
teacutecnicos criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguindo o Consenso
Brasileiro de Espirometria (SBPT 2002) Foram registradas CVF e capacidade
vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF Os
dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do
previsto para a populaccedilatildeo brasileira (Neder et al 1999)
Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (Mahler e Wells 1988) classificando os pacientes em um dos
cinco niacuteveis
Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
Foi realizado em cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg
LODE BV Medical Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um
sistema composto por moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de
fluxoanalisador de ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg
(Medical Graphics Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de
carga (5 a 15 wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o
niacutevel de atividade fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo
ajustado para que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8
e 12 minutos (Buchfuher et ak 1983)
Avaliaccedilatildeo da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram orientados para que os
seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste natildeo
ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
30
sentada evitando movimentos com os membros superiores e inferiores Natildeo foi
solicitada alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio durante
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado com um frequenciacutemetro da
marca Polar_ modelo S810i em repouso sendo composto de 20 minutos de
registro Os dados foram exportados como texto e analisador pelo Software
Kubius HRV Para tanto foram excluiacutedos os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos e
selecionado o trecho de maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de
forma que o mesmo apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos
(Figura 2) As variacircncias das seacuteries de R-R foram avaliadas no domiacutenio do
tempo e no domiacutenio da frequecircncia (Malliani et al 1991) Para obtenccedilatildeo das
variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram analisados no formato da
transformada raacutepida de Fourier (FFT) O componente BF foi utilizado como um
iacutendice da atividade simpaacutetica o componente AF como um iacutendice da atividade
parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF como o balanccedilo simpatovagal
Figura 2 Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R
Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (Singh et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano com
distacircncia de 10m demarcada por cones inseridos 05m antes das
extremidades O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros gravados em um CD Ao som de
bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao som do bip
triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve andar mais
raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um minuto cada
sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade de 18 Kmh
31
que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade maacutexima de
853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m distante do
cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de mal estar
lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou precordialgia A
FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes e
imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
Anaacutelise estatiacutestica
A amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF
de pacientes com DPOC em repouso (Volterrani et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos
dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk sendo que os dados que
apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo parameacutetrica foram expressos
respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e em mediana e intervalos
interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes bronquiectaacutesicos e o
grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo pareado e Mann-Whitney
A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os indicadores de capacidade
pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado no SWTI VO2pico e carga
alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson
e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo parameacutetricos respectivamente)
Valores de p lt 005 foram considerados significantes
RESULTADOS
Foram avaliados 26 pacientes com BCQ (10 homens) e oito
indiviacuteduos para o grupo controle (2 homens) com caracteriacutesticas semelhantes
ao grupo em relaccedilatildeo agrave idade gecircnero peso e altura Foram excluiacutedos seis
pacientes um por natildeo aderir ao programa dois por apresentarem piora do
quadro sintomaacutetico no periacuteodo das avaliaccedilotildees um por natildeo entender a
32
realizaccedilatildeo adequada dos testes propostos e dois por necessitarem de
oxigenaccedilatildeo suplementar durante o SWTI e o TECP As caracteriacutesticas basais
dos participantes estatildeo dispostas na tabela 1 Conforme o esperado o grupo
controle apresentou funccedilatildeo pulmonar normal sendo estatisticamente maior que
dos indiviacuteduos bronquiectaacutesicos
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca o componente
de AF em un foi estatisticamente menor no grupo com BCQ enquanto que o
iacutendice de BF em un e o balanccedilo simpatovagal foram significantemente
maiores nesses indiviacuteduos em relaccedilatildeo ao grupo controle Os demais desfechos
no domiacutenio da frequecircncia e as variaacuteveis no domiacutenio do tempo natildeo
apresentaram diferenccedila estatisticamente significante entre os dois grupos
(tabela 2)
A diferenccedila na mediana do balanccedilo simpatovagal entre o grupo
bronquiectaacutesico e o saudaacutevel estaacute representada na figura 3
Os paracircmetros de capacidade fiacutesica (VO2 e carga maacutexima no TECP) e o
de capacidade funcional (DSWTI) avaliados natildeo apresentaram correlaccedilatildeo
estatisticamente significante com a VFC dos pacientes avaliados No entanto
os desfechos de funccedilatildeo pulmonar VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF se
correlacionaram positivamente com a variaacutevel que reflete o tocircnus vagal (AF
un) (C e D na figura 4) enquanto que o iacutendice de atividade simpaacutetica (BF un)
(A e B na figura 4) e o balanccedilo simpatovagal (E e F na figura 4) apresentaram
correlaccedilatildeo negativa com os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
Houve correlaccedilatildeo negativa moderada entre o desfecho em domiacutenio do
tempo RMSSD com o balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001)
33
Tabela 1 Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo pulmonar
dispneia e capacidade de exerciacutecio
Variaacuteveis BCQ (n=26) Controle (n=8)
Idade anos 46 plusmn 15 38 plusmn 6
IMC kgm2 25 plusmn 54 24 plusmn 4
MRC 2 (2 - 3) -
Funccedilatildeo pulmonar
CI litros 19 plusmn 07 -
CI do previsto 79 plusmn 20 -
CVF litros 26 plusmn 09 34 plusmn 07
CVF do previsto 74 plusmn 18 96 plusmn 11
VEF1 litros 16 plusmn 07 29 plusmn 05
VEF1 do previsto 60 plusmn 20 99 plusmn 15
VEF1CVF 64 plusmn 14 92 plusmn 10
Capacidade funcional
DSWTI m 492 plusmn 137 -
DSWTI previsto 52 plusmn 16 -
Capacidade de exerciacutecio
Cargawatt 87 plusmn 42 -
Carga previsto 76 plusmn 22 -
VO2 mlkgmin 19 plusmn 7 -
VO2 previsto 66 plusmn 18 -
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) IMC iacutendice de massa corpoacuterea CI capacidade inspiratoacuteria CVF capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada DSTI distacircncia do Shuttle teste incremental VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio m metro kgm2 kilograma por metro quadrado mlkgmin mililitro por quilo por minuto p lt 05
34
Tabela 2 Dados da VFC no repouso
Variaacuteveis BCQ (n = 26) Controle (n = 8) P
RR ms 779 plusmn126 843 plusmn 139 023
SDNN ms 39 plusmn 15 46 plusmn 13 022
RMSSD ms 26 plusmn 15 32 plusmn 10 026
NN50 33 (2 - 110) 47 (16 - 81) 074
PNN50 ms 9 plusmn 12 13 plusmn 9 037
Total ms2 1795 plusmn 1480 2047 plusmn 1442 068
BF ms 397 (198 - 596) 412 (183 - 623) 095
BF un 61 plusmn 13 47 plusmn 15 002
AF ms 362 (111 - 416) 459 (232 - 595) 014
AF un 38 plusmn 14 53 plusmn 15 002
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) RR Intervalo R-R SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR BF baixa frequecircncia AF alta frequecircncia ms milissegundos nu unidades normalizadas
Figura 3 Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com BCQ e controle
35
Figura 4 Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca e
os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
36
Discussatildeo
Este eacute um estudo ineacutedito pois demonstra que indiviacuteduos com BCQ
apresentam comprometimento da modulaccedilatildeo autonocircmica em relaccedilatildeo a
indiviacuteduos saudaacuteveis o que pocircde ser observado pela diferenccedila no balanccedilo
simpatovagal e pela maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico nos
indiviacuteduos avaliados Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro
estudo a avaliar a VFC na BCQ com a hipoacutetese de que as alteraccedilotildees intra e
extrapulmonares presentes nesta doenccedila corroboram em menor regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular o que de fato foi demonstrada em nossa amostra
A disfunccedilatildeo autonocircmica cardiovascular tem sido evidenciada em
diversas doenccedilas sistecircmicas como a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
(ANDREAS et al 2005) a hipertensatildeo arterial (Menezes et al 2004) e a
DPOC Haacute evidecircncias de que a BCQ tambeacutem eacute uma doenccedila sistecircmica cujo
comprometimento natildeo extingue a possibilidade do desenvolvimento de
desregulaccedilatildeo autonocircmica assim como nas outras patologias Em nosso estudo
a estimulaccedilatildeo vagal considerada um agente protetor cardiovascular
(SHWARTZ et al 1981) apresentou-se reduzida nos indiviacuteduos com BCQ em
relaccedilatildeo ao controle (AF nu = 38 vs 53 p= 002) Essa comparaccedilatildeo tem sido
realizada tambeacutem em outras doenccedilas pulmonares crocircnicas como no estudo de
Volterrani 1994) com 31 indiviacuteduos com DPOC (VEF1 52 do previsto)
Entretanto apesar da pouca diferenccedila no nuacutemero de indiviacuteduos avaliados em
relaccedilatildeo ao nosso estudo curiosamente o iacutendice de AF foi maior nos pacientes
do que no grupo controle (44 vs 28 nu respectivamente) sendo mais elevado
tambeacutem se comparada agrave do nosso grupo de BCQ Apesar disso na anaacutelise no
domiacutenio do tempo o SDNN dos indiviacuteduos com DPOC foi significantemente
menor em relaccedilatildeo aos controles o que natildeo foi observado no nosso estudo
sugerindo que o efeito do comprometimento cardiovascular dessas doenccedilas na
VFC podem ser demostrados de forma distinta entretanto continuamente
sugere hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico
Outro importante achado cliacutenico do nosso estudo eacute que a VFC na BCQ
estaacute relacionada ao comprometimento pulmonar A reduccedilatildeo do componente
vagal associada agrave piora progressiva da funccedilatildeo pulmonar em pacientes com
37
DPOC natildeo eacute novidade atualmente Em estudo recente Beacutedard et al (2010)
observaram correlaccedilatildeo positiva entre o VEF1 e a banda de AF (r= 034 p=003)
em 40 indiviacuteduos com DPOC estaacutevel Importante ressaltar que em nosso
estudo os pacientes com BCQ apresentaram maior coeficiente de correlaccedilatildeo
entre essas variaacuteveis (r= 040 p=002) Embora a BCQ tambeacutem seja uma
doenccedila obstrutiva crocircnica o balanccedilo simpatovagal em nossa amostra foi menor
em relaccedilatildeo ao referido estudo (16 vs 26) esta diminuiccedilatildeo tambeacutem foi
observada em comparaccedilatildeo a outro estudo com DPOC (Volterrani 1994) no
qual apesar de os indiviacuteduos terem funccedilatildeo pulmonar semelhante agrave do nosso
estudo (52 vs 60 do previsto) a relaccedilatildeo BFAF tambeacutem era mais alta no
repouso (26) Acreditamos que este fato seja devido a algumas caracteriacutesticas
peculiares dos pacientes sendo na DPOC a populaccedilatildeo mais idosa e
geralmente com maior tempo de comprometimento pulmonar do que na BCQ o
que pode estar relacionado com pior regulaccedilatildeo autonocircmica na DPOC
Outros autores correlacionaram a VFC com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
e gravidade da doenccedila Em estudo piloto recente (Corbo et al 2012) realizado
com 30 portadores de DPOC o SDNN correlacionou-se com o iacutendice BODE
(p= 002) e com iacutendices de obstruccedilatildeo e hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (r = 047 p =
0007) e o componente de atividade simpaacutetica (BF) tambeacutem esteve
relacionado com o aumento da gravidade da doenccedila (r = 043 p = 0017) Em
adultos asmaacuteticos (Luft 2012) observou-se um incremento no componente de
BF (r= 029 p=0004) reduccedilatildeo do iacutendice de atividade vagal (r= -030 p= 0002)
e piora do balanccedilo simpatovagal (r= 029 p= 005) conforme o aumento no
escore do teste de controle da asma Em concordacircncia a esses achados
observamos em nossa amostra que quanto pior o VEF1 e a relaccedilatildeo
VEF1CVF maior eacute o predomiacutenio do sistema nervoso simpaacutetico e o balanccedilo
simpatovagal e menor eacute o componente representativo do sistema nervoso
parassimpaacutetico sendo o niacutevel de correlaccedilatildeo do nosso estudo similar ao dos
estudos supracitados
Diferentemente no estudo de Camillo et al (2008) com 31 pacientes
com DPOC natildeo houve correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis da VFC tanto no domiacutenio
do tempo e da frequecircncia com o iacutendice BODE ou com a funccedilatildeo pulmonar a
piora da VFC foi correlacionada agrave atividade fiacutesica na vida diaacuteria agrave qualidade de
38
vida e agrave composiccedilatildeo corporal Essa diferenccedila nos resultados pode ser atribuiacuteda
agrave pior obstruccedilatildeo na amostra de pacientes com DPOC no estudo de Camillo et
al em relaccedilatildeo agrave nossa amostra (46XX do previsto vs 60 XX do previsto)
Uma semelhanccedila dos nossos resultados com esse estudo foi a ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre os desfechos de capacidade fiacutesica com a VFC muito embora
no estudo de Camillo et al foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos e
em nosso estudo utilizamos o shuttle walking teste e teste em cicloergocircmetro
Sabe-se que a VFC estaacute relacionada ao niacutevel de atividade fiacutesica
(Buchheit et al 2005) e como jaacute evidenciado por Camargo (2012) os baixos
niacuteveis de atividade fiacutesica na vida diaacuteria eacute um dos determinantes da capacidade
aeroacutebia desses indiviacuteduos Em nosso estudo apesar de natildeo ter sido observada
a correlaccedilatildeo entre essas avaliaccedilotildees eacute importante ressaltar que tanto a
alteraccedilatildeo na VFC quanto uma reduccedilatildeo na capacidade aeroacutebia (VO2 e carga
maacutexima no cicloergocircmetro de 66XX e 76XX do previsto respectivamente)
e da capacidade funcional (DSWTI 52XX do previsto) estaacute presente em
nossa amostra Portanto acreditamos que o fato de esses dados natildeo terem
sido correlacionados se deve em partes agrave reduzida faixa etaacuteria dos nossos
pacientes o que pode ser considerado como agente protetor da regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca natildeo sendo suficientemente comprometida a ponto de
demonstrar efeitos em testes de capacidade fiacutesica Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao
exerciacutecio em pacientes bronquiectaacutesicos no geral se deve em grande
proporccedilatildeo agrave restriccedilatildeo pulmonar e muscular e posteriormente ao componente
cardiacuteaco
Finalmente este estudo tambeacutem mostrou que a hiperatividade
simpaacutetica foi evidenciada apenas na anaacutelise do domiacutenio do tempo (AF BF e
BFAF) Entretanto ao analisarmos os registros de VFC comparando os iacutendices
em domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia observamos que houve
correlaccedilatildeo negativa entre o RMSSD iacutendice de atividade vagal com o balanccedilo
simpatovagal (p lt 0001) o que eacute esperado de dados fisioloacutegico (ESC e
NAS1993) complementando a veracidade dos nossos registros aleacutem de que
nossos desfechos no domiacutenio da frequecircncia satildeo variaacuteveis fortemente
representativas da influecircncia simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
12
vagal reduz a incidecircncia de arritmias relacionadas agrave isquemia miocaacuterdica
(SHWARTZ et al 1981) Na BCQ a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA ateacute o
momento natildeo tem sido estudada No entanto alguns fatores extrapulmonares
incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo inatividade fiacutesica
e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta disfunccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis Em estudo recente (BERGIN et
al 2013) foram evidenciados niacuteveis elevados de marcadores inflamatoacuterios no
lavado broncoalveolar desses pacientes quando comparados com controles
saudaacuteveis incluindo neutroacutefilos metalanoproteinases 2 e 9 e interleucinas (IL)
8 18 10 e 4 Interessantemente em estudo realizado com crianccedilas
bronquiectaacutesicas estaacuteveis os niacuteveis de IL-8 tiveram correlaccedilatildeo com escores de
sintomas e nesta mesma amostra foram observados niacuteveis elevados de fator
de necrose tumoral-alfa (TNF-alfa) (GURAN et al 2007) Eacute plausiacutevel que assim
como sugerido na DPOC (SIN e MAN 2003) essas citocinas inflamatoacuterias
possam migrar promovendo inflamaccedilatildeo sistecircmica e que como evidenciado
em humanos saudaacuteveis (SAJADIEH et al 2004) na insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva o aumento destes marcadores esteja associado agrave hiperatividade
simpaacutetica (ANKER et al 1999 ANDREAS et al 2005) e ao aumento do risco
cardiovascular (RIDKER et al 2000)
Aleacutem disto o constante aumento de citocinas inflamatoacuterias causado pela
inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas pode provocar uma liberaccedilatildeo prolongada
de espeacutecies reativas de oxigecircnio (ROS) e elevar os niacuteveis de marcadores de
estresse oxidativo (LOUKIDES et al 2002 WOOD et al 2005) Em estudo
recente com 90 portadores de BCQ Oliveira e colaboradores (2013)
demonstraram aumento desses biomarcadores plasmaacutetico e intracelular
comparados com controles saudaacuteveis Em concordacircncia com esses achados
Bartoli e colaboradores (2011) evidenciaram aumento significante de
malondialdeiacutedo (tambeacutem marcador de estresse oxidativo) no condensado
expiratoacuterio de pacientes com doenccedilas pulmonares incluindo BCQ Vale
ressaltar que na insuficiecircncia cardiacuteaca haacute evidecircncias que o estresse oxidativo
desempenha papel importante na estimulaccedilatildeo simpaacutetica anormal (KISHI et al
2012) e em modelos experimentais hipertensos foi sugerido que a reduccedilatildeo
13
crocircnica de ROS estaacute associada agrave inibiccedilatildeo do componente simpaacutetico (OGAWA
et al 2012)
Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar como demonstrado num estudo longitudinal realizado por
King et al (2010) no qual foi observado um decliacutenio progressivo de 29 ao
ano na capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono em adultos portadores
desta doenccedila Esta alteraccedilatildeo das trocas gasosas pulmonares pode
consequentemente levar agrave presenccedila de dois dos principais fatores relacionados
agrave mortalidade em BCQ que satildeo a hipoxemia e a hipercapnia (ONEN et al
2007)
Os efeitos da hipoxemia e da hipercapnia sobre o sistema cardiovascular
em pacientes bronquiectaacutesicos ainda natildeo foram amplamente estudados No
entanto Onen et al (2007) ao avaliar prospectivamente a sobrevida e os fatores
preditivos de mortalidade na BCQ observaram que dentre os natildeo
sobreviventes 75 eram hipercaacutepnicos enquanto que apenas 17 dos
sobreviventes estavam nesta condiccedilatildeo sugerindo que pacientes com
hipercapnia crocircnica tecircm um prognoacutestico pior do que pacientes com
normocapnia Da mesma forma ainda neste estudo a reduccedilatildeo da pressatildeo
arterial de oxigecircnio apresentou associaccedilatildeo com a mortalidade dos pacientes
analisados
Segundo Van Gestel et al (2010) a hipoxemia age principalmente sobre
quimiorreceptores perifeacutericos enquanto que a hipercapnia estimula
predominantemente os quimiorreceptores centrais Em paralelo a esta
afirmaccedilatildeo diversos estudos evidenciam a presenccedila de hiperatividade simpaacutetica
tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis expostos a hipoxemia (TAMISIER et al 2005
HEINDL et al 2001) quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (SCALVINI et al
1999 VOLTERRANI et al 1994 STEIN et al 1998) Portanto eacute provaacutevel que
em pacientes com BCQ os menores niacuteveis de oxigecircnio arterial influenciem
negativamente a modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca
Em relaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica eacute possiacutevel que a dispneia e fadiga
comumente referidas pelos pacientes com BCQ (OrsquoLEARY et al 2002)
14
conduzem agrave reduccedilatildeo da capacidade de realizar atividades de vida diaacuteria
favorecendo o descondicionamento fiacutesico e um estilo de vida sedentaacuterio Em
estudo recente realizado em nosso grupo (CAMARGO 2012) 80 indiviacuteduos
bronquiectaacutesicos foram comparados a controles saudaacuteveis quanto agrave
capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade fiacutesica na vida diaacuteria
Os principais achados deste estudo eacute que pacientes com BCQ apresentaram
menor toleracircncia ao exerciacutecio menor forccedila muscular do principal muacutesculo da
deambulaccedilatildeo e alta prevalecircncia de inatividade fiacutesica esta uacuteltima demonstrada
pelo baixo nuacutemero de passos por dia (NPdia) sendo que 41 por cento da
amostra foi considerada inativa Interessantemente o NPdia foi um dos
determinantes da capacidade aeroacutebia desses indiviacuteduos Em anaacutelise de
indiviacuteduos saudaacuteveis com diferentes perfis de atividade fiacutesica evidenciou-se
maiores iacutendices de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) nos mais
fisicamente ativos quando comparados com indiviacuteduos com atividades de
baixo gasto energeacutetico (BUCHHEIT et al 2005) podendo inferir que a
inatividade tambeacutem predispotildee a disfunccedilatildeo autonocircmica e a riscos
cardiovasculares
Como mencionado anteriormente a BCQ se apresenta na espirometria
alteraccedilatildeo do padratildeo ventilatoacuterio Importante ressaltar que embora o distuacuterbio
obstrutivo encontra-se na maioria dos pacientes distuacuterbios mistos ou restritivos
natildeo satildeo incomuns (KOLBE et al 1996 IP et al 1993) Em consequecircncia a
estas alteraccedilotildees a limitaccedilatildeo do fluxo aeacutereo eacute evidente ainda que em repouso
(KOULOURIS et al 2003) e durante o exerciacutecio fiacutesico eacute comum que os
indiviacuteduos desenvolvam uma caracteriacutestica de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial
como consequecircncia da hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar e restriccedilatildeo da caixa toraacutecica
A influecircncia do padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (ECKBERG
et al 1977) sabe-se que alteraccedilotildees na pressatildeo intratoraacutecica satildeo transmitidas
para o coraccedilatildeo e grandes vasos podendo induzir respostas de barorreceptores
aoacuterticas (TYBERG et al 2000) e mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a
respiraccedilatildeo sob carga restritiva estimula estes barorreceptores induzindo
alteraccedilotildees no sistema nervoso autonocircmico (CALABRESE et al 2000) Em
pacientes com DPOC jaacute foi constatado que a hiperventilaccedilatildeo estimula o
sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo parassimpaacutetica (RAUPACH et al
15
2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente
na BCQ contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Outro fator que pode indiretamente alterar a regulaccedilatildeo autonocircmica sobre
o sistema cardiovascular em portadores de BCQ eacute o uso de broncodilatadores
Nos pacientes com padratildeo obstrutivo eacute comum o uso desta medicaccedilatildeo com
objetivo de reduzir os sintomas de dispneia por meio do aumento do diacircmetro
interno dos brocircnquios decorrente do estiacutemulo adreneacutergico local que pode
consequentemente otimizar o desempenho fiacutesico dos pacientes (JOAQUIM et
al 2005) No entanto eacute possiacutevel que a estimulaccedilatildeo dos receptores
adreneacutergicos cardiacuteacos ainda que pequena possa se somar aos efeitos
negativos dos distuacuterbios ventilatoacuterios e de troca gasosa na influecircncia sobre a
modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca Ou ao contraacuterio disto por reduzir o trabalho
ventilatoacuterio o uso de broncodilatadores pode amenizar os efeitos da
hiperventilaccedilatildeo durante o exerciacutecio
A anaacutelise VFC eacute uma excelente medida da regulaccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular por refletir a interaccedilatildeo de diferentes fatores que desencadeiam
influecircncia do SNA sobre o sistema cardiovascular (JOAQUIM et al 2005) aleacutem
de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel (BARTELS et al
2004) em pneumopatas Resumidamente a avaliaccedilatildeo da VFC consiste na
anaacutelise das flutuaccedilotildees dos intervalos entre os batimentos cardiacuteacos
consecutivos (intervalos R-R) utilizando aparelhos para Holter ou atraveacutes de
programas especiacuteficos que possibilitam a anaacutelise de uma seacuterie de iacutendices
relacionados agrave VFC em registros de curta duraccedilatildeo Tais iacutendices satildeo obtidos
pelo domiacutenio do tempo ou da frequecircncia e estatildeo relacionados com a atividade
simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca (ESC e NAS 1993)
Haacute muito sabe-se que a reduccedilatildeo da VFC estaacute associada com o
aumento da mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (TSUJI et al 1994) e
que a diminuiccedilatildeo da VFC representa mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005)
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem agrave presenccedila de
disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo simpaacutetica
No entanto que seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou
se haacute disfunccedilatildeo autonocircmica em pacientes com BCQ
16
CAPIacuteTULO 2 ndash OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Avaliar os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular no
repouso por meio da VFC em pacientes bronquiectaacutesicos clinicamente
estaacuteveis
22 Objetivos especiacuteficos
Comparar os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular de
pacientes bronquiectaacutesicos com os de indiviacuteduos saudaacuteveis
Verificar se os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular de
pacientes bronquiectaacutesicos se correlacionam com outras caracteriacutesticas
extriacutensecas desta doenccedila nos aspectos de funccedilatildeo pulmonar capacidade
funcional (distacircncia percorrida no SWTI) e capacidade de exerciacutecio (carga
maacutexima e consumo de oxigecircnio atingidos no teste ergoespiromeacutetrico em
cicloergocircmetro)
17
CAPIacuteTULO 3 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS
31 Amostra
Foram avaliados 26 pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de
Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico
de BCQ clinicamente estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro
semanas preacutevias agrave participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18
anos Os criteacuterios de exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias
associadas (asma DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia
de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e
portadores de doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a
realizaccedilatildeo dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle
constituiacutedo por indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser
tabagista e natildeo praticar atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os
mesmos descritos para o grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido da pesquisa na qual
o presente estudo estaacute inserido (Anexo 1)
32 Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado Cabe salientar que os
pacientes satildeo provenientes de um estudo recentemente realizado pelo nosso
grupo no Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de
Julho aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538)
portanto as avaliaccedilotildees foram realizadas em duas fases sendo a primeira
correspondente agraves avaliaccedilotildees realizadas durante a participaccedilatildeo dos pacientes
no referido estudo constando teste de exerciacutecio cardiopulmonar maacuteximo
(TECP) em e a segunda fase referente ao registro da VFC espirometria preacute e
poacutes-broncodilatador e um shuttle walking teste incremental (SWTI) Natildeo houve
necessidade de familiarizaccedilatildeo com o SWTI pois no estudo supracitado os
pacientes jaacute realizaram no miacutenimo duas vezes este teste
Os voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar
e o registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
18
33 Procedimentos
331 Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
A avaliaccedilatildeo da capacidade de exerciacutecio foi realizada em um
cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg LODE BV Medical
Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um sistema composto por
moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de fluxoanalisador de
ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg (Medical Graphics
Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de carga (5 a 15
wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o niacutevel de atividade
fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo ajustado de tal
forma que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8 e 12
minutos (BUCHFUHRER 1983)
Foram obtidos respiraccedilatildeo por respiraccedilatildeo consumo de oxigecircnio (VO2
mlmin) e produccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2 mlmin) ventilaccedilatildeo minuto
(VE Lmin) volume corrente (VT L) e equivalentes ventilatoacuterios para O2 e CO2
(VEVO2 VE VCO2) O traccedilado eletrocardiograacutefico a frequecircncia cardiacuteaca (FC)
e a saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio (SpO2) foram registrados continuamente e a
pressatildeo arterial (PA) a cada dois minutos de exerciacutecio Os escores de
percepccedilatildeo de dispneacuteia e fadiga de membros inferiores utilizando-se a escala
de Borg modificada (BORG 1992) foram avaliados no repouso e
imediatamente apoacutes a cessaccedilatildeo do exerciacutecio Os pacientes foram encorajados
a alcanccedilar exerciacutecio maacuteximo e orientados a interrompecirc-lo na presenccedila de mal
estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A criteacuterio do avaliador que acompanhou o teste o mesmo foi
interrompido na presenccedila de SpO2 le 80 arritmias cardiacuteacas ou resposta
anormal da pressatildeo arterial
332 Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (MAHLER e WELLS 1988) classificando os pacientes em um
dos cinco niacuteveis
333 Avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca
19
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram previamente orientados para
que os seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste
natildeo ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
sentada (numa cadeira comum confortaacutevel com membros inferiores apoiados
no chatildeo) e evitar movimentos desnecessaacuterios com os membros superiores e
inferiores Natildeo foi solicitada alteraccedilatildeo alguma no padratildeo respiratoacuterio durante o
registro
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado atraveacutes da utilizaccedilatildeo de um
frequenciacutemetro da marca Polar_ modelo S810ireg em repouso basal sendo
composto de 20 minutos de registro No frequenciacutemetro utilizado o cinto
transmissor detecta o sinal eletrocardiograacutefico batimento-a-batimento e o
transmite atraveacutes de uma onda eletromagneacutetica para o receptor de pulso Polar
na qual essa informaccedilatildeo eacute digitalizada exibida e arquivada Esse sistema
detecta a despolarizaccedilatildeo ventricular correspondente a onda R do
eletrocardiograma com uma frequumlecircncia de amostragem de 500 Hz e uma
resoluccedilatildeo temporal de 1 ms (MALLIANI et al 1991) Os arquivos de registro
foram transferidos para o Polar Precision Performance Software atraveacutes da
Interface Infrared ou IrDA que permite a troca bidirecional dos dados com um
microcomputador possibilitando a anaacutelise Em seguida os dados foram
exportados como texto e analisados pelo Software Kubius HRV Para tanto foi
desconsiderando os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos eselecionado o trecho de
maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de forma que o mesmo
apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos As variacircncias das seacuteries
de R-R foram avaliadas no domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia
(MALLIANI et al 1991)
No domiacutenio do tempo foram verificados os seguintes paracircmetros a
meacutedia dos intervalos R-R (RR) o desvio padratildeo dos intervalos R-R (SDNN)
raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos
R-R adjacentes (RMSSD) o nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem
mais do que 50ms (NN50) e o NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR (PNN50)
20
Para obtenccedilatildeo das variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram
analisados no formato da transformada raacutepida de Fourier (FFT) Apoacutes esse
remodelamento matemaacutetico foram obtidas as potecircncias absolutas nas
respectivas bandas de frequecircncias preacute-determinadas baixa frequecircncia (BF
004-015 Hz) e alta frequecircncia (AF 015-04 Hz) em valores absolutos e
unidades normalizadas que correspondem ao percentual do espectro total de
potecircncia subtraiacutedo do componente de muito baixa frequecircncia (MBF 0003-004
Hz) O componente BF foi utilizado como um iacutendice da atividade simpaacutetica o
componente AF como um iacutendice da atividade parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF
como o balanccedilo simpato-vagal
334 Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um
pneumotacoacutegrafo previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os
criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguiram o Consenso Brasileiro
de Espirometria (SBPT 1991) As seguintes variaacuteveis foram registradas CVF e
capacidade vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo
VEF1CVF Os dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em
porcentagem do previsto para a populaccedilatildeo brasileira (NEDER et al 1999)
Todos os pacientes realizaram as manobras antes e apoacutes broncodilatador
(salbutamol 400 g via inalatoacuteria) em cada visita exceto o grupo controle que
realizou apenas sem uso da medicaccedilatildeo
335 - Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (SINGH et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano onde uma
distacircncia de 10m eacute demarcada por dois cones inseridos 05m antes de cada
extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente gravados em um CD
Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao
som do bip triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve
andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um
minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade
de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade
21
maacutexima de 853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m
distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de
mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes
e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
336 - Anaacutelise estatiacutestica
Considerando a escassez de estudos em pacientes com BCQ a
amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF de
pacientes com DPOC em repouso (VOLTERRANI et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos
Para testar a normalidade dos dados foi utilizado o teste de Shapiro-
Wilk sendo que os dados que apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo
parameacutetrica foram expressos respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e
em mediana e intervalos interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes
bronquiectaacutesicos e o grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo
pareado e Mann-Whitney A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os
indicadores de capacidade pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado
no SWTI VO2pico e carga alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente
de correlaccedilatildeo de Pearson e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo
parameacutetricos respectivamente) Valores de p lt 005 foram considerados
significantes Para as anaacutelises foi utilizado o software SPSS for Windows
versatildeo 130 (SPSS Chicago IL)
337 - Consideraccedilotildees eacuteticas
Este projeto de pesquisa foi cadastrado na Plataforma Brasil conforme a
recomendaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Nove de
Julho sob nuacutemero de Certificado de Apresentaccedilatildeo para Apreciaccedilatildeo Eacutetica
(CAAE) 01059612100005511
22
CAPIacuteTULO 4 - RESULTADOS
41 Artigo
Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia natildeo-
fibrociacutestica
Os resultados descritos neste estudo demonstram a alteraccedilatildeo na
regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca de indiviacuteduos com BCQ sendo correlacionada
com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
23
Artigo
Tiacutetulo Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia
natildeo-fibrociacutestica
Tiacutetulo abreviado
Disfunccedilatildeo autonocircmica e bronquiectasia
24
RESUMO
Contextualizaccedilatildeo A disfunccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo estaacute presente
em diversas doenccedilas de repercussatildeo sistecircmica estando relacionada a eventos
cardiovasculares mau prognoacutestico e morte suacutebita Na bronquiectasia tambeacutem
considerada doenccedila sistecircmica esta disfunccedilatildeo ainda natildeo foi descrita Objetivo
Avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos bronquictaacutesicos
comparar com a de indiviacuteduos saudaacuteveis e correlacionaacute-la com a funccedilatildeo
pulmonar capacidade funcional e fiacutesica Meacutetodo Em duas visitas 26
pacientes com BCQ (10 homens 46plusmn15 anos VEF1 = 60plusmn 20 do previsto)
realizaram o Shuttle walking teste incremental (SWTI) teste de exerciacutecio
cardiopulmonar (TECP) espirometria e o registro da variabilidade da
frequecircncia cardiacuteaca (VFC) em repouso sendo o uacuteltimo comparado com o de 8
indiviacuteduos saudaacuteveis Resultados Os pacientes apresentaram reduccedilatildeo
significante do componente de alta frequecircncia (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p=
002 bronquiectaacutesicos vs controle respectivamente) aumento do baixa
frequecircncia (BF un) (61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) e da relaccedilatildeo entre os dois
componentes (BFAF) (p=002) em relaccedilatildeo aos saudaacuteveis Natildeo houve
correlaccedilatildeo da VFC com iacutendices de capacidade funcional e fiacutesica O
componente de AF se correlacionou positivamente com o volume expiratoacuterio
forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e com a relaccedilatildeo VEF1 capacidade vital
forccedilada (CVF) (r = 04 em ambos p = 002 e p= 001 respectivamente) Houve
correlaccedilatildeo negativa do BF e da relaccedilatildeo BFAF com o VEF1 (r= -04 p = 001 r
= 03 p = 005 respectivamente) e com o VEF1CVF (r= -05 p = 001 r = 04
p = 001 respectivamente) Houve correlaccedilatildeo negativa do RMSSD com o
balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001) Conclusatildeo Pacientes com
bronquiectasia apresentam pior regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em relaccedilatildeo aos
indiviacuteduos saudaacuteveis e a reduccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar estaacute relacionada agrave
disautonomia nestes pacientes com maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso
simpaacutetico
Palavras-chave bronquiectasia exerciacutecio avaliaccedilatildeo sistema nervoso
autocircnomo
25
ABSTRACT
Background Dysfunction of the autonomic nervous system is present in many
diseases of systemic effects and is associated with cardiovascular events
sudden death and poor prognosis In bronchiectasis considered a systemic
disease this dysfunction has not been described Objective To assess cardiac
autonomic regulation in bronchiectasis compared with the healthy subjects and
correlate it with the lung function functional and physical capacity Method In
two visits 26 patients with BCQ (10 men 46 plusmn 15 years FEV1 60 plusmn 20
predicted) underwent shutle incremental walking test (SIWT) a maximal
cardiopulmonary exercise test (CPET) spirometry and registration of heart rate
variability (HRV) at rest the latter being compared with 8 healthy subjects
Results Patients showed significant reduction in the high frequency
component (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p= 002 bronchiectasis vs healthy
respectively) increasing in the low frequency component frequency (BF un)
(61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) and in relationship between the two components
(BFAF) (p=002) compared with healthy subjects There was no correlation
between HRV indices with functional and physical ability The component of AF
was positively correlated with forced expiratory volume in first second (FEV1)
and the FEV1 ratio forced vital capacity (FVC) (r = 04 em ambos) There was
a negative and significant correlation between the LF and the LF HF ratio with
FEV1 (r = 04 and 03 respectively) and the FEV1FVC (r = 05 and 04
respectively) There was a negative correlation between RMSSD and
sympathovagal balance Conclusion Patients with BCQ have worse cardiac
autonomic regulation in relation to healthy subjects and the reduction in lung
function is related to autonomic dysfunction in these patients with increased
activation of the sympathetic nervous system
Key word bronchiectasis exercise evaluation autonomic nervous system
26
INTRODUCcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
caracterizada pela dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente (Barker 2002
McGuinness 2002) que culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e
manifestaccedilotildees extrapulmonares A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares
em doenccedilas pulmonares eacute comum e as anormalidades do sistema nervoso
autocircnomo (SNA) causadas por este envolvimento podem levar a arritmias
cardiacuteacas e morte suacutebita (Handa et al 2012) Apesar de ser uma doenccedila
crocircnica com repercussotildees sistecircmicas a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA
tem sido subestimada em adultos com BCQ no entanto alguns fatores
extrapulmonares incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo
inatividade fiacutesica e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta
disfunccedilatildeo nesta populaccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis (Bergin et al 2013 Guran et al
2007) podendo promover inflamaccedilatildeo sistecircmica como sugerida na doenccedila
pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (Sin et al 2003) e elevar os niacuteveis de
marcadores de estresse oxidativo (Wood et al 2005 Oliveira et al 2013 Bartoli
et al 2011) Assim como evidenciado em humanos saudaacuteveis (Sajadieh et al
2004) e na insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva o aumento destes marcadores
pode estar associado agrave hiperatividade simpaacutetica (Andreas et al 2005 Kishi e
Hirooka 2012) e a um consequente aumento do risco cardiovascular (Tidker et
al 2000) Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar (King et al 2010) proporcionando maior mortalidade devido agrave
hipoxemia e a hipercapnia (Onen et al 2007) Tais fatores estatildeo relacionados agrave
hiperatividade simpaacutetica tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis (Tamisier et al 2005)
quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (Scalvini et al 1999 Volterrani et al
1994)
Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo muito presente na BCQ (Kolbe et
al 1998) determina alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio no repouso e durante o
exerciacutecio fiacutesico com um padratildeo de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial somado agrave
27
dispneia (Koulouris et al 2003 OrsquoLeary et al 2002) o que favorece a adoccedilatildeo
de um estilo de vida sedentaacuterio e o descondicionamento fiacutesico A influecircncia do
padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (Eckberg e Orshan 1977)
sabe-se que mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a respiraccedilatildeo sob carga restritiva
estimula os barorreceptores induzindo alteraccedilotildees no sistema nervoso
autonocircmico (Calabrese et al 2000) Em pacientes com DPOC jaacute foi constatado
que a hiperventilaccedilatildeo estimula o sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo
parassimpaacutetica (Rauoach et ak 2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta
sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente na BCQ somada agrave inatividade
contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem a presenccedila
de disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo
simpaacutetica que representa importante risco cardiovascular Nesse sentido a
anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) eacute uma excelente medida
da regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por refletir a interaccedilatildeo de deferentes fatores
que desencadeiam influecircncia do SNA sobre este sistema (Joaquim et al 2005)
aleacutem de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel em
pneumopatas (Bartels et al 2004) Haacute muito tempo sabe-se que a reduccedilatildeo da
VFC estaacute associada com mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005) e aumento da
mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (Tsuji et al 994) No entanto que
seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou se haacute disfunccedilatildeo
autonocircmica em pacientes com BCQ Neste contexto este estudo foi delineado
para avaliar a variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca de adultos bronquiectaacutesicos
comparando-a com de indiviacuteduos saudaacuteveis e contrastando-a com iacutendices de
capacidade fiacutesica funcional e de funccedilatildeo pulmonar
MATERIAL E MEacuteTODOS
Amostra
Os pacientes foram avaliados de forma aleatoacuteria eram participantes de
um estudo recente realizado pelo nosso grupo de pesquisa sendo previamente
encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das
Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
(HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente
28
estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave
participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de
exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma
DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia de oxigecircnio no
repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e portadores de
doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a realizaccedilatildeo
dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle constituiacutedo por
indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser tabagista e natildeo praticar
atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os mesmos descritos para o
grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido
Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado realizado no Laboratoacuterio de
Fisiologia da Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE A figura 1 conteacutem os
detalhes da composiccedilatildeo da amostra e o fluxograma do protocolo Os
voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar e o
registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
Figura 1 - Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo
29
Avaliaccedilotildees
Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com procedimentos
teacutecnicos criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguindo o Consenso
Brasileiro de Espirometria (SBPT 2002) Foram registradas CVF e capacidade
vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF Os
dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do
previsto para a populaccedilatildeo brasileira (Neder et al 1999)
Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (Mahler e Wells 1988) classificando os pacientes em um dos
cinco niacuteveis
Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
Foi realizado em cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg
LODE BV Medical Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um
sistema composto por moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de
fluxoanalisador de ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg
(Medical Graphics Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de
carga (5 a 15 wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o
niacutevel de atividade fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo
ajustado para que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8
e 12 minutos (Buchfuher et ak 1983)
Avaliaccedilatildeo da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram orientados para que os
seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste natildeo
ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
30
sentada evitando movimentos com os membros superiores e inferiores Natildeo foi
solicitada alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio durante
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado com um frequenciacutemetro da
marca Polar_ modelo S810i em repouso sendo composto de 20 minutos de
registro Os dados foram exportados como texto e analisador pelo Software
Kubius HRV Para tanto foram excluiacutedos os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos e
selecionado o trecho de maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de
forma que o mesmo apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos
(Figura 2) As variacircncias das seacuteries de R-R foram avaliadas no domiacutenio do
tempo e no domiacutenio da frequecircncia (Malliani et al 1991) Para obtenccedilatildeo das
variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram analisados no formato da
transformada raacutepida de Fourier (FFT) O componente BF foi utilizado como um
iacutendice da atividade simpaacutetica o componente AF como um iacutendice da atividade
parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF como o balanccedilo simpatovagal
Figura 2 Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R
Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (Singh et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano com
distacircncia de 10m demarcada por cones inseridos 05m antes das
extremidades O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros gravados em um CD Ao som de
bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao som do bip
triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve andar mais
raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um minuto cada
sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade de 18 Kmh
31
que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade maacutexima de
853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m distante do
cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de mal estar
lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou precordialgia A
FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes e
imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
Anaacutelise estatiacutestica
A amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF
de pacientes com DPOC em repouso (Volterrani et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos
dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk sendo que os dados que
apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo parameacutetrica foram expressos
respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e em mediana e intervalos
interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes bronquiectaacutesicos e o
grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo pareado e Mann-Whitney
A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os indicadores de capacidade
pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado no SWTI VO2pico e carga
alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson
e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo parameacutetricos respectivamente)
Valores de p lt 005 foram considerados significantes
RESULTADOS
Foram avaliados 26 pacientes com BCQ (10 homens) e oito
indiviacuteduos para o grupo controle (2 homens) com caracteriacutesticas semelhantes
ao grupo em relaccedilatildeo agrave idade gecircnero peso e altura Foram excluiacutedos seis
pacientes um por natildeo aderir ao programa dois por apresentarem piora do
quadro sintomaacutetico no periacuteodo das avaliaccedilotildees um por natildeo entender a
32
realizaccedilatildeo adequada dos testes propostos e dois por necessitarem de
oxigenaccedilatildeo suplementar durante o SWTI e o TECP As caracteriacutesticas basais
dos participantes estatildeo dispostas na tabela 1 Conforme o esperado o grupo
controle apresentou funccedilatildeo pulmonar normal sendo estatisticamente maior que
dos indiviacuteduos bronquiectaacutesicos
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca o componente
de AF em un foi estatisticamente menor no grupo com BCQ enquanto que o
iacutendice de BF em un e o balanccedilo simpatovagal foram significantemente
maiores nesses indiviacuteduos em relaccedilatildeo ao grupo controle Os demais desfechos
no domiacutenio da frequecircncia e as variaacuteveis no domiacutenio do tempo natildeo
apresentaram diferenccedila estatisticamente significante entre os dois grupos
(tabela 2)
A diferenccedila na mediana do balanccedilo simpatovagal entre o grupo
bronquiectaacutesico e o saudaacutevel estaacute representada na figura 3
Os paracircmetros de capacidade fiacutesica (VO2 e carga maacutexima no TECP) e o
de capacidade funcional (DSWTI) avaliados natildeo apresentaram correlaccedilatildeo
estatisticamente significante com a VFC dos pacientes avaliados No entanto
os desfechos de funccedilatildeo pulmonar VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF se
correlacionaram positivamente com a variaacutevel que reflete o tocircnus vagal (AF
un) (C e D na figura 4) enquanto que o iacutendice de atividade simpaacutetica (BF un)
(A e B na figura 4) e o balanccedilo simpatovagal (E e F na figura 4) apresentaram
correlaccedilatildeo negativa com os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
Houve correlaccedilatildeo negativa moderada entre o desfecho em domiacutenio do
tempo RMSSD com o balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001)
33
Tabela 1 Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo pulmonar
dispneia e capacidade de exerciacutecio
Variaacuteveis BCQ (n=26) Controle (n=8)
Idade anos 46 plusmn 15 38 plusmn 6
IMC kgm2 25 plusmn 54 24 plusmn 4
MRC 2 (2 - 3) -
Funccedilatildeo pulmonar
CI litros 19 plusmn 07 -
CI do previsto 79 plusmn 20 -
CVF litros 26 plusmn 09 34 plusmn 07
CVF do previsto 74 plusmn 18 96 plusmn 11
VEF1 litros 16 plusmn 07 29 plusmn 05
VEF1 do previsto 60 plusmn 20 99 plusmn 15
VEF1CVF 64 plusmn 14 92 plusmn 10
Capacidade funcional
DSWTI m 492 plusmn 137 -
DSWTI previsto 52 plusmn 16 -
Capacidade de exerciacutecio
Cargawatt 87 plusmn 42 -
Carga previsto 76 plusmn 22 -
VO2 mlkgmin 19 plusmn 7 -
VO2 previsto 66 plusmn 18 -
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) IMC iacutendice de massa corpoacuterea CI capacidade inspiratoacuteria CVF capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada DSTI distacircncia do Shuttle teste incremental VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio m metro kgm2 kilograma por metro quadrado mlkgmin mililitro por quilo por minuto p lt 05
34
Tabela 2 Dados da VFC no repouso
Variaacuteveis BCQ (n = 26) Controle (n = 8) P
RR ms 779 plusmn126 843 plusmn 139 023
SDNN ms 39 plusmn 15 46 plusmn 13 022
RMSSD ms 26 plusmn 15 32 plusmn 10 026
NN50 33 (2 - 110) 47 (16 - 81) 074
PNN50 ms 9 plusmn 12 13 plusmn 9 037
Total ms2 1795 plusmn 1480 2047 plusmn 1442 068
BF ms 397 (198 - 596) 412 (183 - 623) 095
BF un 61 plusmn 13 47 plusmn 15 002
AF ms 362 (111 - 416) 459 (232 - 595) 014
AF un 38 plusmn 14 53 plusmn 15 002
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) RR Intervalo R-R SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR BF baixa frequecircncia AF alta frequecircncia ms milissegundos nu unidades normalizadas
Figura 3 Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com BCQ e controle
35
Figura 4 Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca e
os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
36
Discussatildeo
Este eacute um estudo ineacutedito pois demonstra que indiviacuteduos com BCQ
apresentam comprometimento da modulaccedilatildeo autonocircmica em relaccedilatildeo a
indiviacuteduos saudaacuteveis o que pocircde ser observado pela diferenccedila no balanccedilo
simpatovagal e pela maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico nos
indiviacuteduos avaliados Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro
estudo a avaliar a VFC na BCQ com a hipoacutetese de que as alteraccedilotildees intra e
extrapulmonares presentes nesta doenccedila corroboram em menor regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular o que de fato foi demonstrada em nossa amostra
A disfunccedilatildeo autonocircmica cardiovascular tem sido evidenciada em
diversas doenccedilas sistecircmicas como a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
(ANDREAS et al 2005) a hipertensatildeo arterial (Menezes et al 2004) e a
DPOC Haacute evidecircncias de que a BCQ tambeacutem eacute uma doenccedila sistecircmica cujo
comprometimento natildeo extingue a possibilidade do desenvolvimento de
desregulaccedilatildeo autonocircmica assim como nas outras patologias Em nosso estudo
a estimulaccedilatildeo vagal considerada um agente protetor cardiovascular
(SHWARTZ et al 1981) apresentou-se reduzida nos indiviacuteduos com BCQ em
relaccedilatildeo ao controle (AF nu = 38 vs 53 p= 002) Essa comparaccedilatildeo tem sido
realizada tambeacutem em outras doenccedilas pulmonares crocircnicas como no estudo de
Volterrani 1994) com 31 indiviacuteduos com DPOC (VEF1 52 do previsto)
Entretanto apesar da pouca diferenccedila no nuacutemero de indiviacuteduos avaliados em
relaccedilatildeo ao nosso estudo curiosamente o iacutendice de AF foi maior nos pacientes
do que no grupo controle (44 vs 28 nu respectivamente) sendo mais elevado
tambeacutem se comparada agrave do nosso grupo de BCQ Apesar disso na anaacutelise no
domiacutenio do tempo o SDNN dos indiviacuteduos com DPOC foi significantemente
menor em relaccedilatildeo aos controles o que natildeo foi observado no nosso estudo
sugerindo que o efeito do comprometimento cardiovascular dessas doenccedilas na
VFC podem ser demostrados de forma distinta entretanto continuamente
sugere hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico
Outro importante achado cliacutenico do nosso estudo eacute que a VFC na BCQ
estaacute relacionada ao comprometimento pulmonar A reduccedilatildeo do componente
vagal associada agrave piora progressiva da funccedilatildeo pulmonar em pacientes com
37
DPOC natildeo eacute novidade atualmente Em estudo recente Beacutedard et al (2010)
observaram correlaccedilatildeo positiva entre o VEF1 e a banda de AF (r= 034 p=003)
em 40 indiviacuteduos com DPOC estaacutevel Importante ressaltar que em nosso
estudo os pacientes com BCQ apresentaram maior coeficiente de correlaccedilatildeo
entre essas variaacuteveis (r= 040 p=002) Embora a BCQ tambeacutem seja uma
doenccedila obstrutiva crocircnica o balanccedilo simpatovagal em nossa amostra foi menor
em relaccedilatildeo ao referido estudo (16 vs 26) esta diminuiccedilatildeo tambeacutem foi
observada em comparaccedilatildeo a outro estudo com DPOC (Volterrani 1994) no
qual apesar de os indiviacuteduos terem funccedilatildeo pulmonar semelhante agrave do nosso
estudo (52 vs 60 do previsto) a relaccedilatildeo BFAF tambeacutem era mais alta no
repouso (26) Acreditamos que este fato seja devido a algumas caracteriacutesticas
peculiares dos pacientes sendo na DPOC a populaccedilatildeo mais idosa e
geralmente com maior tempo de comprometimento pulmonar do que na BCQ o
que pode estar relacionado com pior regulaccedilatildeo autonocircmica na DPOC
Outros autores correlacionaram a VFC com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
e gravidade da doenccedila Em estudo piloto recente (Corbo et al 2012) realizado
com 30 portadores de DPOC o SDNN correlacionou-se com o iacutendice BODE
(p= 002) e com iacutendices de obstruccedilatildeo e hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (r = 047 p =
0007) e o componente de atividade simpaacutetica (BF) tambeacutem esteve
relacionado com o aumento da gravidade da doenccedila (r = 043 p = 0017) Em
adultos asmaacuteticos (Luft 2012) observou-se um incremento no componente de
BF (r= 029 p=0004) reduccedilatildeo do iacutendice de atividade vagal (r= -030 p= 0002)
e piora do balanccedilo simpatovagal (r= 029 p= 005) conforme o aumento no
escore do teste de controle da asma Em concordacircncia a esses achados
observamos em nossa amostra que quanto pior o VEF1 e a relaccedilatildeo
VEF1CVF maior eacute o predomiacutenio do sistema nervoso simpaacutetico e o balanccedilo
simpatovagal e menor eacute o componente representativo do sistema nervoso
parassimpaacutetico sendo o niacutevel de correlaccedilatildeo do nosso estudo similar ao dos
estudos supracitados
Diferentemente no estudo de Camillo et al (2008) com 31 pacientes
com DPOC natildeo houve correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis da VFC tanto no domiacutenio
do tempo e da frequecircncia com o iacutendice BODE ou com a funccedilatildeo pulmonar a
piora da VFC foi correlacionada agrave atividade fiacutesica na vida diaacuteria agrave qualidade de
38
vida e agrave composiccedilatildeo corporal Essa diferenccedila nos resultados pode ser atribuiacuteda
agrave pior obstruccedilatildeo na amostra de pacientes com DPOC no estudo de Camillo et
al em relaccedilatildeo agrave nossa amostra (46XX do previsto vs 60 XX do previsto)
Uma semelhanccedila dos nossos resultados com esse estudo foi a ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre os desfechos de capacidade fiacutesica com a VFC muito embora
no estudo de Camillo et al foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos e
em nosso estudo utilizamos o shuttle walking teste e teste em cicloergocircmetro
Sabe-se que a VFC estaacute relacionada ao niacutevel de atividade fiacutesica
(Buchheit et al 2005) e como jaacute evidenciado por Camargo (2012) os baixos
niacuteveis de atividade fiacutesica na vida diaacuteria eacute um dos determinantes da capacidade
aeroacutebia desses indiviacuteduos Em nosso estudo apesar de natildeo ter sido observada
a correlaccedilatildeo entre essas avaliaccedilotildees eacute importante ressaltar que tanto a
alteraccedilatildeo na VFC quanto uma reduccedilatildeo na capacidade aeroacutebia (VO2 e carga
maacutexima no cicloergocircmetro de 66XX e 76XX do previsto respectivamente)
e da capacidade funcional (DSWTI 52XX do previsto) estaacute presente em
nossa amostra Portanto acreditamos que o fato de esses dados natildeo terem
sido correlacionados se deve em partes agrave reduzida faixa etaacuteria dos nossos
pacientes o que pode ser considerado como agente protetor da regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca natildeo sendo suficientemente comprometida a ponto de
demonstrar efeitos em testes de capacidade fiacutesica Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao
exerciacutecio em pacientes bronquiectaacutesicos no geral se deve em grande
proporccedilatildeo agrave restriccedilatildeo pulmonar e muscular e posteriormente ao componente
cardiacuteaco
Finalmente este estudo tambeacutem mostrou que a hiperatividade
simpaacutetica foi evidenciada apenas na anaacutelise do domiacutenio do tempo (AF BF e
BFAF) Entretanto ao analisarmos os registros de VFC comparando os iacutendices
em domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia observamos que houve
correlaccedilatildeo negativa entre o RMSSD iacutendice de atividade vagal com o balanccedilo
simpatovagal (p lt 0001) o que eacute esperado de dados fisioloacutegico (ESC e
NAS1993) complementando a veracidade dos nossos registros aleacutem de que
nossos desfechos no domiacutenio da frequecircncia satildeo variaacuteveis fortemente
representativas da influecircncia simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
13
crocircnica de ROS estaacute associada agrave inibiccedilatildeo do componente simpaacutetico (OGAWA
et al 2012)
Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar como demonstrado num estudo longitudinal realizado por
King et al (2010) no qual foi observado um decliacutenio progressivo de 29 ao
ano na capacidade de difusatildeo de monoacutexido de carbono em adultos portadores
desta doenccedila Esta alteraccedilatildeo das trocas gasosas pulmonares pode
consequentemente levar agrave presenccedila de dois dos principais fatores relacionados
agrave mortalidade em BCQ que satildeo a hipoxemia e a hipercapnia (ONEN et al
2007)
Os efeitos da hipoxemia e da hipercapnia sobre o sistema cardiovascular
em pacientes bronquiectaacutesicos ainda natildeo foram amplamente estudados No
entanto Onen et al (2007) ao avaliar prospectivamente a sobrevida e os fatores
preditivos de mortalidade na BCQ observaram que dentre os natildeo
sobreviventes 75 eram hipercaacutepnicos enquanto que apenas 17 dos
sobreviventes estavam nesta condiccedilatildeo sugerindo que pacientes com
hipercapnia crocircnica tecircm um prognoacutestico pior do que pacientes com
normocapnia Da mesma forma ainda neste estudo a reduccedilatildeo da pressatildeo
arterial de oxigecircnio apresentou associaccedilatildeo com a mortalidade dos pacientes
analisados
Segundo Van Gestel et al (2010) a hipoxemia age principalmente sobre
quimiorreceptores perifeacutericos enquanto que a hipercapnia estimula
predominantemente os quimiorreceptores centrais Em paralelo a esta
afirmaccedilatildeo diversos estudos evidenciam a presenccedila de hiperatividade simpaacutetica
tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis expostos a hipoxemia (TAMISIER et al 2005
HEINDL et al 2001) quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (SCALVINI et al
1999 VOLTERRANI et al 1994 STEIN et al 1998) Portanto eacute provaacutevel que
em pacientes com BCQ os menores niacuteveis de oxigecircnio arterial influenciem
negativamente a modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca
Em relaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica eacute possiacutevel que a dispneia e fadiga
comumente referidas pelos pacientes com BCQ (OrsquoLEARY et al 2002)
14
conduzem agrave reduccedilatildeo da capacidade de realizar atividades de vida diaacuteria
favorecendo o descondicionamento fiacutesico e um estilo de vida sedentaacuterio Em
estudo recente realizado em nosso grupo (CAMARGO 2012) 80 indiviacuteduos
bronquiectaacutesicos foram comparados a controles saudaacuteveis quanto agrave
capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade fiacutesica na vida diaacuteria
Os principais achados deste estudo eacute que pacientes com BCQ apresentaram
menor toleracircncia ao exerciacutecio menor forccedila muscular do principal muacutesculo da
deambulaccedilatildeo e alta prevalecircncia de inatividade fiacutesica esta uacuteltima demonstrada
pelo baixo nuacutemero de passos por dia (NPdia) sendo que 41 por cento da
amostra foi considerada inativa Interessantemente o NPdia foi um dos
determinantes da capacidade aeroacutebia desses indiviacuteduos Em anaacutelise de
indiviacuteduos saudaacuteveis com diferentes perfis de atividade fiacutesica evidenciou-se
maiores iacutendices de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) nos mais
fisicamente ativos quando comparados com indiviacuteduos com atividades de
baixo gasto energeacutetico (BUCHHEIT et al 2005) podendo inferir que a
inatividade tambeacutem predispotildee a disfunccedilatildeo autonocircmica e a riscos
cardiovasculares
Como mencionado anteriormente a BCQ se apresenta na espirometria
alteraccedilatildeo do padratildeo ventilatoacuterio Importante ressaltar que embora o distuacuterbio
obstrutivo encontra-se na maioria dos pacientes distuacuterbios mistos ou restritivos
natildeo satildeo incomuns (KOLBE et al 1996 IP et al 1993) Em consequecircncia a
estas alteraccedilotildees a limitaccedilatildeo do fluxo aeacutereo eacute evidente ainda que em repouso
(KOULOURIS et al 2003) e durante o exerciacutecio fiacutesico eacute comum que os
indiviacuteduos desenvolvam uma caracteriacutestica de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial
como consequecircncia da hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar e restriccedilatildeo da caixa toraacutecica
A influecircncia do padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (ECKBERG
et al 1977) sabe-se que alteraccedilotildees na pressatildeo intratoraacutecica satildeo transmitidas
para o coraccedilatildeo e grandes vasos podendo induzir respostas de barorreceptores
aoacuterticas (TYBERG et al 2000) e mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a
respiraccedilatildeo sob carga restritiva estimula estes barorreceptores induzindo
alteraccedilotildees no sistema nervoso autonocircmico (CALABRESE et al 2000) Em
pacientes com DPOC jaacute foi constatado que a hiperventilaccedilatildeo estimula o
sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo parassimpaacutetica (RAUPACH et al
15
2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente
na BCQ contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Outro fator que pode indiretamente alterar a regulaccedilatildeo autonocircmica sobre
o sistema cardiovascular em portadores de BCQ eacute o uso de broncodilatadores
Nos pacientes com padratildeo obstrutivo eacute comum o uso desta medicaccedilatildeo com
objetivo de reduzir os sintomas de dispneia por meio do aumento do diacircmetro
interno dos brocircnquios decorrente do estiacutemulo adreneacutergico local que pode
consequentemente otimizar o desempenho fiacutesico dos pacientes (JOAQUIM et
al 2005) No entanto eacute possiacutevel que a estimulaccedilatildeo dos receptores
adreneacutergicos cardiacuteacos ainda que pequena possa se somar aos efeitos
negativos dos distuacuterbios ventilatoacuterios e de troca gasosa na influecircncia sobre a
modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca Ou ao contraacuterio disto por reduzir o trabalho
ventilatoacuterio o uso de broncodilatadores pode amenizar os efeitos da
hiperventilaccedilatildeo durante o exerciacutecio
A anaacutelise VFC eacute uma excelente medida da regulaccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular por refletir a interaccedilatildeo de diferentes fatores que desencadeiam
influecircncia do SNA sobre o sistema cardiovascular (JOAQUIM et al 2005) aleacutem
de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel (BARTELS et al
2004) em pneumopatas Resumidamente a avaliaccedilatildeo da VFC consiste na
anaacutelise das flutuaccedilotildees dos intervalos entre os batimentos cardiacuteacos
consecutivos (intervalos R-R) utilizando aparelhos para Holter ou atraveacutes de
programas especiacuteficos que possibilitam a anaacutelise de uma seacuterie de iacutendices
relacionados agrave VFC em registros de curta duraccedilatildeo Tais iacutendices satildeo obtidos
pelo domiacutenio do tempo ou da frequecircncia e estatildeo relacionados com a atividade
simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca (ESC e NAS 1993)
Haacute muito sabe-se que a reduccedilatildeo da VFC estaacute associada com o
aumento da mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (TSUJI et al 1994) e
que a diminuiccedilatildeo da VFC representa mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005)
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem agrave presenccedila de
disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo simpaacutetica
No entanto que seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou
se haacute disfunccedilatildeo autonocircmica em pacientes com BCQ
16
CAPIacuteTULO 2 ndash OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Avaliar os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular no
repouso por meio da VFC em pacientes bronquiectaacutesicos clinicamente
estaacuteveis
22 Objetivos especiacuteficos
Comparar os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular de
pacientes bronquiectaacutesicos com os de indiviacuteduos saudaacuteveis
Verificar se os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular de
pacientes bronquiectaacutesicos se correlacionam com outras caracteriacutesticas
extriacutensecas desta doenccedila nos aspectos de funccedilatildeo pulmonar capacidade
funcional (distacircncia percorrida no SWTI) e capacidade de exerciacutecio (carga
maacutexima e consumo de oxigecircnio atingidos no teste ergoespiromeacutetrico em
cicloergocircmetro)
17
CAPIacuteTULO 3 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS
31 Amostra
Foram avaliados 26 pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de
Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico
de BCQ clinicamente estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro
semanas preacutevias agrave participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18
anos Os criteacuterios de exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias
associadas (asma DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia
de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e
portadores de doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a
realizaccedilatildeo dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle
constituiacutedo por indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser
tabagista e natildeo praticar atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os
mesmos descritos para o grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido da pesquisa na qual
o presente estudo estaacute inserido (Anexo 1)
32 Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado Cabe salientar que os
pacientes satildeo provenientes de um estudo recentemente realizado pelo nosso
grupo no Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de
Julho aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538)
portanto as avaliaccedilotildees foram realizadas em duas fases sendo a primeira
correspondente agraves avaliaccedilotildees realizadas durante a participaccedilatildeo dos pacientes
no referido estudo constando teste de exerciacutecio cardiopulmonar maacuteximo
(TECP) em e a segunda fase referente ao registro da VFC espirometria preacute e
poacutes-broncodilatador e um shuttle walking teste incremental (SWTI) Natildeo houve
necessidade de familiarizaccedilatildeo com o SWTI pois no estudo supracitado os
pacientes jaacute realizaram no miacutenimo duas vezes este teste
Os voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar
e o registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
18
33 Procedimentos
331 Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
A avaliaccedilatildeo da capacidade de exerciacutecio foi realizada em um
cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg LODE BV Medical
Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um sistema composto por
moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de fluxoanalisador de
ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg (Medical Graphics
Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de carga (5 a 15
wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o niacutevel de atividade
fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo ajustado de tal
forma que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8 e 12
minutos (BUCHFUHRER 1983)
Foram obtidos respiraccedilatildeo por respiraccedilatildeo consumo de oxigecircnio (VO2
mlmin) e produccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2 mlmin) ventilaccedilatildeo minuto
(VE Lmin) volume corrente (VT L) e equivalentes ventilatoacuterios para O2 e CO2
(VEVO2 VE VCO2) O traccedilado eletrocardiograacutefico a frequecircncia cardiacuteaca (FC)
e a saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio (SpO2) foram registrados continuamente e a
pressatildeo arterial (PA) a cada dois minutos de exerciacutecio Os escores de
percepccedilatildeo de dispneacuteia e fadiga de membros inferiores utilizando-se a escala
de Borg modificada (BORG 1992) foram avaliados no repouso e
imediatamente apoacutes a cessaccedilatildeo do exerciacutecio Os pacientes foram encorajados
a alcanccedilar exerciacutecio maacuteximo e orientados a interrompecirc-lo na presenccedila de mal
estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A criteacuterio do avaliador que acompanhou o teste o mesmo foi
interrompido na presenccedila de SpO2 le 80 arritmias cardiacuteacas ou resposta
anormal da pressatildeo arterial
332 Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (MAHLER e WELLS 1988) classificando os pacientes em um
dos cinco niacuteveis
333 Avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca
19
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram previamente orientados para
que os seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste
natildeo ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
sentada (numa cadeira comum confortaacutevel com membros inferiores apoiados
no chatildeo) e evitar movimentos desnecessaacuterios com os membros superiores e
inferiores Natildeo foi solicitada alteraccedilatildeo alguma no padratildeo respiratoacuterio durante o
registro
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado atraveacutes da utilizaccedilatildeo de um
frequenciacutemetro da marca Polar_ modelo S810ireg em repouso basal sendo
composto de 20 minutos de registro No frequenciacutemetro utilizado o cinto
transmissor detecta o sinal eletrocardiograacutefico batimento-a-batimento e o
transmite atraveacutes de uma onda eletromagneacutetica para o receptor de pulso Polar
na qual essa informaccedilatildeo eacute digitalizada exibida e arquivada Esse sistema
detecta a despolarizaccedilatildeo ventricular correspondente a onda R do
eletrocardiograma com uma frequumlecircncia de amostragem de 500 Hz e uma
resoluccedilatildeo temporal de 1 ms (MALLIANI et al 1991) Os arquivos de registro
foram transferidos para o Polar Precision Performance Software atraveacutes da
Interface Infrared ou IrDA que permite a troca bidirecional dos dados com um
microcomputador possibilitando a anaacutelise Em seguida os dados foram
exportados como texto e analisados pelo Software Kubius HRV Para tanto foi
desconsiderando os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos eselecionado o trecho de
maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de forma que o mesmo
apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos As variacircncias das seacuteries
de R-R foram avaliadas no domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia
(MALLIANI et al 1991)
No domiacutenio do tempo foram verificados os seguintes paracircmetros a
meacutedia dos intervalos R-R (RR) o desvio padratildeo dos intervalos R-R (SDNN)
raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos
R-R adjacentes (RMSSD) o nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem
mais do que 50ms (NN50) e o NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR (PNN50)
20
Para obtenccedilatildeo das variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram
analisados no formato da transformada raacutepida de Fourier (FFT) Apoacutes esse
remodelamento matemaacutetico foram obtidas as potecircncias absolutas nas
respectivas bandas de frequecircncias preacute-determinadas baixa frequecircncia (BF
004-015 Hz) e alta frequecircncia (AF 015-04 Hz) em valores absolutos e
unidades normalizadas que correspondem ao percentual do espectro total de
potecircncia subtraiacutedo do componente de muito baixa frequecircncia (MBF 0003-004
Hz) O componente BF foi utilizado como um iacutendice da atividade simpaacutetica o
componente AF como um iacutendice da atividade parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF
como o balanccedilo simpato-vagal
334 Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um
pneumotacoacutegrafo previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os
criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguiram o Consenso Brasileiro
de Espirometria (SBPT 1991) As seguintes variaacuteveis foram registradas CVF e
capacidade vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo
VEF1CVF Os dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em
porcentagem do previsto para a populaccedilatildeo brasileira (NEDER et al 1999)
Todos os pacientes realizaram as manobras antes e apoacutes broncodilatador
(salbutamol 400 g via inalatoacuteria) em cada visita exceto o grupo controle que
realizou apenas sem uso da medicaccedilatildeo
335 - Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (SINGH et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano onde uma
distacircncia de 10m eacute demarcada por dois cones inseridos 05m antes de cada
extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente gravados em um CD
Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao
som do bip triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve
andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um
minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade
de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade
21
maacutexima de 853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m
distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de
mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes
e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
336 - Anaacutelise estatiacutestica
Considerando a escassez de estudos em pacientes com BCQ a
amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF de
pacientes com DPOC em repouso (VOLTERRANI et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos
Para testar a normalidade dos dados foi utilizado o teste de Shapiro-
Wilk sendo que os dados que apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo
parameacutetrica foram expressos respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e
em mediana e intervalos interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes
bronquiectaacutesicos e o grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo
pareado e Mann-Whitney A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os
indicadores de capacidade pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado
no SWTI VO2pico e carga alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente
de correlaccedilatildeo de Pearson e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo
parameacutetricos respectivamente) Valores de p lt 005 foram considerados
significantes Para as anaacutelises foi utilizado o software SPSS for Windows
versatildeo 130 (SPSS Chicago IL)
337 - Consideraccedilotildees eacuteticas
Este projeto de pesquisa foi cadastrado na Plataforma Brasil conforme a
recomendaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Nove de
Julho sob nuacutemero de Certificado de Apresentaccedilatildeo para Apreciaccedilatildeo Eacutetica
(CAAE) 01059612100005511
22
CAPIacuteTULO 4 - RESULTADOS
41 Artigo
Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia natildeo-
fibrociacutestica
Os resultados descritos neste estudo demonstram a alteraccedilatildeo na
regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca de indiviacuteduos com BCQ sendo correlacionada
com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
23
Artigo
Tiacutetulo Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia
natildeo-fibrociacutestica
Tiacutetulo abreviado
Disfunccedilatildeo autonocircmica e bronquiectasia
24
RESUMO
Contextualizaccedilatildeo A disfunccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo estaacute presente
em diversas doenccedilas de repercussatildeo sistecircmica estando relacionada a eventos
cardiovasculares mau prognoacutestico e morte suacutebita Na bronquiectasia tambeacutem
considerada doenccedila sistecircmica esta disfunccedilatildeo ainda natildeo foi descrita Objetivo
Avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos bronquictaacutesicos
comparar com a de indiviacuteduos saudaacuteveis e correlacionaacute-la com a funccedilatildeo
pulmonar capacidade funcional e fiacutesica Meacutetodo Em duas visitas 26
pacientes com BCQ (10 homens 46plusmn15 anos VEF1 = 60plusmn 20 do previsto)
realizaram o Shuttle walking teste incremental (SWTI) teste de exerciacutecio
cardiopulmonar (TECP) espirometria e o registro da variabilidade da
frequecircncia cardiacuteaca (VFC) em repouso sendo o uacuteltimo comparado com o de 8
indiviacuteduos saudaacuteveis Resultados Os pacientes apresentaram reduccedilatildeo
significante do componente de alta frequecircncia (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p=
002 bronquiectaacutesicos vs controle respectivamente) aumento do baixa
frequecircncia (BF un) (61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) e da relaccedilatildeo entre os dois
componentes (BFAF) (p=002) em relaccedilatildeo aos saudaacuteveis Natildeo houve
correlaccedilatildeo da VFC com iacutendices de capacidade funcional e fiacutesica O
componente de AF se correlacionou positivamente com o volume expiratoacuterio
forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e com a relaccedilatildeo VEF1 capacidade vital
forccedilada (CVF) (r = 04 em ambos p = 002 e p= 001 respectivamente) Houve
correlaccedilatildeo negativa do BF e da relaccedilatildeo BFAF com o VEF1 (r= -04 p = 001 r
= 03 p = 005 respectivamente) e com o VEF1CVF (r= -05 p = 001 r = 04
p = 001 respectivamente) Houve correlaccedilatildeo negativa do RMSSD com o
balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001) Conclusatildeo Pacientes com
bronquiectasia apresentam pior regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em relaccedilatildeo aos
indiviacuteduos saudaacuteveis e a reduccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar estaacute relacionada agrave
disautonomia nestes pacientes com maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso
simpaacutetico
Palavras-chave bronquiectasia exerciacutecio avaliaccedilatildeo sistema nervoso
autocircnomo
25
ABSTRACT
Background Dysfunction of the autonomic nervous system is present in many
diseases of systemic effects and is associated with cardiovascular events
sudden death and poor prognosis In bronchiectasis considered a systemic
disease this dysfunction has not been described Objective To assess cardiac
autonomic regulation in bronchiectasis compared with the healthy subjects and
correlate it with the lung function functional and physical capacity Method In
two visits 26 patients with BCQ (10 men 46 plusmn 15 years FEV1 60 plusmn 20
predicted) underwent shutle incremental walking test (SIWT) a maximal
cardiopulmonary exercise test (CPET) spirometry and registration of heart rate
variability (HRV) at rest the latter being compared with 8 healthy subjects
Results Patients showed significant reduction in the high frequency
component (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p= 002 bronchiectasis vs healthy
respectively) increasing in the low frequency component frequency (BF un)
(61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) and in relationship between the two components
(BFAF) (p=002) compared with healthy subjects There was no correlation
between HRV indices with functional and physical ability The component of AF
was positively correlated with forced expiratory volume in first second (FEV1)
and the FEV1 ratio forced vital capacity (FVC) (r = 04 em ambos) There was
a negative and significant correlation between the LF and the LF HF ratio with
FEV1 (r = 04 and 03 respectively) and the FEV1FVC (r = 05 and 04
respectively) There was a negative correlation between RMSSD and
sympathovagal balance Conclusion Patients with BCQ have worse cardiac
autonomic regulation in relation to healthy subjects and the reduction in lung
function is related to autonomic dysfunction in these patients with increased
activation of the sympathetic nervous system
Key word bronchiectasis exercise evaluation autonomic nervous system
26
INTRODUCcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
caracterizada pela dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente (Barker 2002
McGuinness 2002) que culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e
manifestaccedilotildees extrapulmonares A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares
em doenccedilas pulmonares eacute comum e as anormalidades do sistema nervoso
autocircnomo (SNA) causadas por este envolvimento podem levar a arritmias
cardiacuteacas e morte suacutebita (Handa et al 2012) Apesar de ser uma doenccedila
crocircnica com repercussotildees sistecircmicas a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA
tem sido subestimada em adultos com BCQ no entanto alguns fatores
extrapulmonares incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo
inatividade fiacutesica e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta
disfunccedilatildeo nesta populaccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis (Bergin et al 2013 Guran et al
2007) podendo promover inflamaccedilatildeo sistecircmica como sugerida na doenccedila
pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (Sin et al 2003) e elevar os niacuteveis de
marcadores de estresse oxidativo (Wood et al 2005 Oliveira et al 2013 Bartoli
et al 2011) Assim como evidenciado em humanos saudaacuteveis (Sajadieh et al
2004) e na insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva o aumento destes marcadores
pode estar associado agrave hiperatividade simpaacutetica (Andreas et al 2005 Kishi e
Hirooka 2012) e a um consequente aumento do risco cardiovascular (Tidker et
al 2000) Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar (King et al 2010) proporcionando maior mortalidade devido agrave
hipoxemia e a hipercapnia (Onen et al 2007) Tais fatores estatildeo relacionados agrave
hiperatividade simpaacutetica tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis (Tamisier et al 2005)
quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (Scalvini et al 1999 Volterrani et al
1994)
Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo muito presente na BCQ (Kolbe et
al 1998) determina alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio no repouso e durante o
exerciacutecio fiacutesico com um padratildeo de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial somado agrave
27
dispneia (Koulouris et al 2003 OrsquoLeary et al 2002) o que favorece a adoccedilatildeo
de um estilo de vida sedentaacuterio e o descondicionamento fiacutesico A influecircncia do
padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (Eckberg e Orshan 1977)
sabe-se que mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a respiraccedilatildeo sob carga restritiva
estimula os barorreceptores induzindo alteraccedilotildees no sistema nervoso
autonocircmico (Calabrese et al 2000) Em pacientes com DPOC jaacute foi constatado
que a hiperventilaccedilatildeo estimula o sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo
parassimpaacutetica (Rauoach et ak 2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta
sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente na BCQ somada agrave inatividade
contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem a presenccedila
de disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo
simpaacutetica que representa importante risco cardiovascular Nesse sentido a
anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) eacute uma excelente medida
da regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por refletir a interaccedilatildeo de deferentes fatores
que desencadeiam influecircncia do SNA sobre este sistema (Joaquim et al 2005)
aleacutem de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel em
pneumopatas (Bartels et al 2004) Haacute muito tempo sabe-se que a reduccedilatildeo da
VFC estaacute associada com mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005) e aumento da
mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (Tsuji et al 994) No entanto que
seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou se haacute disfunccedilatildeo
autonocircmica em pacientes com BCQ Neste contexto este estudo foi delineado
para avaliar a variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca de adultos bronquiectaacutesicos
comparando-a com de indiviacuteduos saudaacuteveis e contrastando-a com iacutendices de
capacidade fiacutesica funcional e de funccedilatildeo pulmonar
MATERIAL E MEacuteTODOS
Amostra
Os pacientes foram avaliados de forma aleatoacuteria eram participantes de
um estudo recente realizado pelo nosso grupo de pesquisa sendo previamente
encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das
Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
(HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente
28
estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave
participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de
exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma
DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia de oxigecircnio no
repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e portadores de
doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a realizaccedilatildeo
dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle constituiacutedo por
indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser tabagista e natildeo praticar
atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os mesmos descritos para o
grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido
Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado realizado no Laboratoacuterio de
Fisiologia da Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE A figura 1 conteacutem os
detalhes da composiccedilatildeo da amostra e o fluxograma do protocolo Os
voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar e o
registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
Figura 1 - Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo
29
Avaliaccedilotildees
Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com procedimentos
teacutecnicos criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguindo o Consenso
Brasileiro de Espirometria (SBPT 2002) Foram registradas CVF e capacidade
vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF Os
dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do
previsto para a populaccedilatildeo brasileira (Neder et al 1999)
Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (Mahler e Wells 1988) classificando os pacientes em um dos
cinco niacuteveis
Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
Foi realizado em cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg
LODE BV Medical Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um
sistema composto por moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de
fluxoanalisador de ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg
(Medical Graphics Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de
carga (5 a 15 wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o
niacutevel de atividade fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo
ajustado para que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8
e 12 minutos (Buchfuher et ak 1983)
Avaliaccedilatildeo da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram orientados para que os
seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste natildeo
ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
30
sentada evitando movimentos com os membros superiores e inferiores Natildeo foi
solicitada alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio durante
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado com um frequenciacutemetro da
marca Polar_ modelo S810i em repouso sendo composto de 20 minutos de
registro Os dados foram exportados como texto e analisador pelo Software
Kubius HRV Para tanto foram excluiacutedos os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos e
selecionado o trecho de maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de
forma que o mesmo apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos
(Figura 2) As variacircncias das seacuteries de R-R foram avaliadas no domiacutenio do
tempo e no domiacutenio da frequecircncia (Malliani et al 1991) Para obtenccedilatildeo das
variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram analisados no formato da
transformada raacutepida de Fourier (FFT) O componente BF foi utilizado como um
iacutendice da atividade simpaacutetica o componente AF como um iacutendice da atividade
parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF como o balanccedilo simpatovagal
Figura 2 Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R
Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (Singh et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano com
distacircncia de 10m demarcada por cones inseridos 05m antes das
extremidades O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros gravados em um CD Ao som de
bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao som do bip
triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve andar mais
raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um minuto cada
sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade de 18 Kmh
31
que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade maacutexima de
853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m distante do
cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de mal estar
lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou precordialgia A
FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes e
imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
Anaacutelise estatiacutestica
A amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF
de pacientes com DPOC em repouso (Volterrani et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos
dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk sendo que os dados que
apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo parameacutetrica foram expressos
respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e em mediana e intervalos
interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes bronquiectaacutesicos e o
grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo pareado e Mann-Whitney
A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os indicadores de capacidade
pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado no SWTI VO2pico e carga
alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson
e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo parameacutetricos respectivamente)
Valores de p lt 005 foram considerados significantes
RESULTADOS
Foram avaliados 26 pacientes com BCQ (10 homens) e oito
indiviacuteduos para o grupo controle (2 homens) com caracteriacutesticas semelhantes
ao grupo em relaccedilatildeo agrave idade gecircnero peso e altura Foram excluiacutedos seis
pacientes um por natildeo aderir ao programa dois por apresentarem piora do
quadro sintomaacutetico no periacuteodo das avaliaccedilotildees um por natildeo entender a
32
realizaccedilatildeo adequada dos testes propostos e dois por necessitarem de
oxigenaccedilatildeo suplementar durante o SWTI e o TECP As caracteriacutesticas basais
dos participantes estatildeo dispostas na tabela 1 Conforme o esperado o grupo
controle apresentou funccedilatildeo pulmonar normal sendo estatisticamente maior que
dos indiviacuteduos bronquiectaacutesicos
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca o componente
de AF em un foi estatisticamente menor no grupo com BCQ enquanto que o
iacutendice de BF em un e o balanccedilo simpatovagal foram significantemente
maiores nesses indiviacuteduos em relaccedilatildeo ao grupo controle Os demais desfechos
no domiacutenio da frequecircncia e as variaacuteveis no domiacutenio do tempo natildeo
apresentaram diferenccedila estatisticamente significante entre os dois grupos
(tabela 2)
A diferenccedila na mediana do balanccedilo simpatovagal entre o grupo
bronquiectaacutesico e o saudaacutevel estaacute representada na figura 3
Os paracircmetros de capacidade fiacutesica (VO2 e carga maacutexima no TECP) e o
de capacidade funcional (DSWTI) avaliados natildeo apresentaram correlaccedilatildeo
estatisticamente significante com a VFC dos pacientes avaliados No entanto
os desfechos de funccedilatildeo pulmonar VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF se
correlacionaram positivamente com a variaacutevel que reflete o tocircnus vagal (AF
un) (C e D na figura 4) enquanto que o iacutendice de atividade simpaacutetica (BF un)
(A e B na figura 4) e o balanccedilo simpatovagal (E e F na figura 4) apresentaram
correlaccedilatildeo negativa com os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
Houve correlaccedilatildeo negativa moderada entre o desfecho em domiacutenio do
tempo RMSSD com o balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001)
33
Tabela 1 Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo pulmonar
dispneia e capacidade de exerciacutecio
Variaacuteveis BCQ (n=26) Controle (n=8)
Idade anos 46 plusmn 15 38 plusmn 6
IMC kgm2 25 plusmn 54 24 plusmn 4
MRC 2 (2 - 3) -
Funccedilatildeo pulmonar
CI litros 19 plusmn 07 -
CI do previsto 79 plusmn 20 -
CVF litros 26 plusmn 09 34 plusmn 07
CVF do previsto 74 plusmn 18 96 plusmn 11
VEF1 litros 16 plusmn 07 29 plusmn 05
VEF1 do previsto 60 plusmn 20 99 plusmn 15
VEF1CVF 64 plusmn 14 92 plusmn 10
Capacidade funcional
DSWTI m 492 plusmn 137 -
DSWTI previsto 52 plusmn 16 -
Capacidade de exerciacutecio
Cargawatt 87 plusmn 42 -
Carga previsto 76 plusmn 22 -
VO2 mlkgmin 19 plusmn 7 -
VO2 previsto 66 plusmn 18 -
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) IMC iacutendice de massa corpoacuterea CI capacidade inspiratoacuteria CVF capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada DSTI distacircncia do Shuttle teste incremental VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio m metro kgm2 kilograma por metro quadrado mlkgmin mililitro por quilo por minuto p lt 05
34
Tabela 2 Dados da VFC no repouso
Variaacuteveis BCQ (n = 26) Controle (n = 8) P
RR ms 779 plusmn126 843 plusmn 139 023
SDNN ms 39 plusmn 15 46 plusmn 13 022
RMSSD ms 26 plusmn 15 32 plusmn 10 026
NN50 33 (2 - 110) 47 (16 - 81) 074
PNN50 ms 9 plusmn 12 13 plusmn 9 037
Total ms2 1795 plusmn 1480 2047 plusmn 1442 068
BF ms 397 (198 - 596) 412 (183 - 623) 095
BF un 61 plusmn 13 47 plusmn 15 002
AF ms 362 (111 - 416) 459 (232 - 595) 014
AF un 38 plusmn 14 53 plusmn 15 002
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) RR Intervalo R-R SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR BF baixa frequecircncia AF alta frequecircncia ms milissegundos nu unidades normalizadas
Figura 3 Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com BCQ e controle
35
Figura 4 Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca e
os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
36
Discussatildeo
Este eacute um estudo ineacutedito pois demonstra que indiviacuteduos com BCQ
apresentam comprometimento da modulaccedilatildeo autonocircmica em relaccedilatildeo a
indiviacuteduos saudaacuteveis o que pocircde ser observado pela diferenccedila no balanccedilo
simpatovagal e pela maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico nos
indiviacuteduos avaliados Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro
estudo a avaliar a VFC na BCQ com a hipoacutetese de que as alteraccedilotildees intra e
extrapulmonares presentes nesta doenccedila corroboram em menor regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular o que de fato foi demonstrada em nossa amostra
A disfunccedilatildeo autonocircmica cardiovascular tem sido evidenciada em
diversas doenccedilas sistecircmicas como a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
(ANDREAS et al 2005) a hipertensatildeo arterial (Menezes et al 2004) e a
DPOC Haacute evidecircncias de que a BCQ tambeacutem eacute uma doenccedila sistecircmica cujo
comprometimento natildeo extingue a possibilidade do desenvolvimento de
desregulaccedilatildeo autonocircmica assim como nas outras patologias Em nosso estudo
a estimulaccedilatildeo vagal considerada um agente protetor cardiovascular
(SHWARTZ et al 1981) apresentou-se reduzida nos indiviacuteduos com BCQ em
relaccedilatildeo ao controle (AF nu = 38 vs 53 p= 002) Essa comparaccedilatildeo tem sido
realizada tambeacutem em outras doenccedilas pulmonares crocircnicas como no estudo de
Volterrani 1994) com 31 indiviacuteduos com DPOC (VEF1 52 do previsto)
Entretanto apesar da pouca diferenccedila no nuacutemero de indiviacuteduos avaliados em
relaccedilatildeo ao nosso estudo curiosamente o iacutendice de AF foi maior nos pacientes
do que no grupo controle (44 vs 28 nu respectivamente) sendo mais elevado
tambeacutem se comparada agrave do nosso grupo de BCQ Apesar disso na anaacutelise no
domiacutenio do tempo o SDNN dos indiviacuteduos com DPOC foi significantemente
menor em relaccedilatildeo aos controles o que natildeo foi observado no nosso estudo
sugerindo que o efeito do comprometimento cardiovascular dessas doenccedilas na
VFC podem ser demostrados de forma distinta entretanto continuamente
sugere hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico
Outro importante achado cliacutenico do nosso estudo eacute que a VFC na BCQ
estaacute relacionada ao comprometimento pulmonar A reduccedilatildeo do componente
vagal associada agrave piora progressiva da funccedilatildeo pulmonar em pacientes com
37
DPOC natildeo eacute novidade atualmente Em estudo recente Beacutedard et al (2010)
observaram correlaccedilatildeo positiva entre o VEF1 e a banda de AF (r= 034 p=003)
em 40 indiviacuteduos com DPOC estaacutevel Importante ressaltar que em nosso
estudo os pacientes com BCQ apresentaram maior coeficiente de correlaccedilatildeo
entre essas variaacuteveis (r= 040 p=002) Embora a BCQ tambeacutem seja uma
doenccedila obstrutiva crocircnica o balanccedilo simpatovagal em nossa amostra foi menor
em relaccedilatildeo ao referido estudo (16 vs 26) esta diminuiccedilatildeo tambeacutem foi
observada em comparaccedilatildeo a outro estudo com DPOC (Volterrani 1994) no
qual apesar de os indiviacuteduos terem funccedilatildeo pulmonar semelhante agrave do nosso
estudo (52 vs 60 do previsto) a relaccedilatildeo BFAF tambeacutem era mais alta no
repouso (26) Acreditamos que este fato seja devido a algumas caracteriacutesticas
peculiares dos pacientes sendo na DPOC a populaccedilatildeo mais idosa e
geralmente com maior tempo de comprometimento pulmonar do que na BCQ o
que pode estar relacionado com pior regulaccedilatildeo autonocircmica na DPOC
Outros autores correlacionaram a VFC com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
e gravidade da doenccedila Em estudo piloto recente (Corbo et al 2012) realizado
com 30 portadores de DPOC o SDNN correlacionou-se com o iacutendice BODE
(p= 002) e com iacutendices de obstruccedilatildeo e hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (r = 047 p =
0007) e o componente de atividade simpaacutetica (BF) tambeacutem esteve
relacionado com o aumento da gravidade da doenccedila (r = 043 p = 0017) Em
adultos asmaacuteticos (Luft 2012) observou-se um incremento no componente de
BF (r= 029 p=0004) reduccedilatildeo do iacutendice de atividade vagal (r= -030 p= 0002)
e piora do balanccedilo simpatovagal (r= 029 p= 005) conforme o aumento no
escore do teste de controle da asma Em concordacircncia a esses achados
observamos em nossa amostra que quanto pior o VEF1 e a relaccedilatildeo
VEF1CVF maior eacute o predomiacutenio do sistema nervoso simpaacutetico e o balanccedilo
simpatovagal e menor eacute o componente representativo do sistema nervoso
parassimpaacutetico sendo o niacutevel de correlaccedilatildeo do nosso estudo similar ao dos
estudos supracitados
Diferentemente no estudo de Camillo et al (2008) com 31 pacientes
com DPOC natildeo houve correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis da VFC tanto no domiacutenio
do tempo e da frequecircncia com o iacutendice BODE ou com a funccedilatildeo pulmonar a
piora da VFC foi correlacionada agrave atividade fiacutesica na vida diaacuteria agrave qualidade de
38
vida e agrave composiccedilatildeo corporal Essa diferenccedila nos resultados pode ser atribuiacuteda
agrave pior obstruccedilatildeo na amostra de pacientes com DPOC no estudo de Camillo et
al em relaccedilatildeo agrave nossa amostra (46XX do previsto vs 60 XX do previsto)
Uma semelhanccedila dos nossos resultados com esse estudo foi a ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre os desfechos de capacidade fiacutesica com a VFC muito embora
no estudo de Camillo et al foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos e
em nosso estudo utilizamos o shuttle walking teste e teste em cicloergocircmetro
Sabe-se que a VFC estaacute relacionada ao niacutevel de atividade fiacutesica
(Buchheit et al 2005) e como jaacute evidenciado por Camargo (2012) os baixos
niacuteveis de atividade fiacutesica na vida diaacuteria eacute um dos determinantes da capacidade
aeroacutebia desses indiviacuteduos Em nosso estudo apesar de natildeo ter sido observada
a correlaccedilatildeo entre essas avaliaccedilotildees eacute importante ressaltar que tanto a
alteraccedilatildeo na VFC quanto uma reduccedilatildeo na capacidade aeroacutebia (VO2 e carga
maacutexima no cicloergocircmetro de 66XX e 76XX do previsto respectivamente)
e da capacidade funcional (DSWTI 52XX do previsto) estaacute presente em
nossa amostra Portanto acreditamos que o fato de esses dados natildeo terem
sido correlacionados se deve em partes agrave reduzida faixa etaacuteria dos nossos
pacientes o que pode ser considerado como agente protetor da regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca natildeo sendo suficientemente comprometida a ponto de
demonstrar efeitos em testes de capacidade fiacutesica Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao
exerciacutecio em pacientes bronquiectaacutesicos no geral se deve em grande
proporccedilatildeo agrave restriccedilatildeo pulmonar e muscular e posteriormente ao componente
cardiacuteaco
Finalmente este estudo tambeacutem mostrou que a hiperatividade
simpaacutetica foi evidenciada apenas na anaacutelise do domiacutenio do tempo (AF BF e
BFAF) Entretanto ao analisarmos os registros de VFC comparando os iacutendices
em domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia observamos que houve
correlaccedilatildeo negativa entre o RMSSD iacutendice de atividade vagal com o balanccedilo
simpatovagal (p lt 0001) o que eacute esperado de dados fisioloacutegico (ESC e
NAS1993) complementando a veracidade dos nossos registros aleacutem de que
nossos desfechos no domiacutenio da frequecircncia satildeo variaacuteveis fortemente
representativas da influecircncia simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
14
conduzem agrave reduccedilatildeo da capacidade de realizar atividades de vida diaacuteria
favorecendo o descondicionamento fiacutesico e um estilo de vida sedentaacuterio Em
estudo recente realizado em nosso grupo (CAMARGO 2012) 80 indiviacuteduos
bronquiectaacutesicos foram comparados a controles saudaacuteveis quanto agrave
capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade fiacutesica na vida diaacuteria
Os principais achados deste estudo eacute que pacientes com BCQ apresentaram
menor toleracircncia ao exerciacutecio menor forccedila muscular do principal muacutesculo da
deambulaccedilatildeo e alta prevalecircncia de inatividade fiacutesica esta uacuteltima demonstrada
pelo baixo nuacutemero de passos por dia (NPdia) sendo que 41 por cento da
amostra foi considerada inativa Interessantemente o NPdia foi um dos
determinantes da capacidade aeroacutebia desses indiviacuteduos Em anaacutelise de
indiviacuteduos saudaacuteveis com diferentes perfis de atividade fiacutesica evidenciou-se
maiores iacutendices de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) nos mais
fisicamente ativos quando comparados com indiviacuteduos com atividades de
baixo gasto energeacutetico (BUCHHEIT et al 2005) podendo inferir que a
inatividade tambeacutem predispotildee a disfunccedilatildeo autonocircmica e a riscos
cardiovasculares
Como mencionado anteriormente a BCQ se apresenta na espirometria
alteraccedilatildeo do padratildeo ventilatoacuterio Importante ressaltar que embora o distuacuterbio
obstrutivo encontra-se na maioria dos pacientes distuacuterbios mistos ou restritivos
natildeo satildeo incomuns (KOLBE et al 1996 IP et al 1993) Em consequecircncia a
estas alteraccedilotildees a limitaccedilatildeo do fluxo aeacutereo eacute evidente ainda que em repouso
(KOULOURIS et al 2003) e durante o exerciacutecio fiacutesico eacute comum que os
indiviacuteduos desenvolvam uma caracteriacutestica de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial
como consequecircncia da hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar e restriccedilatildeo da caixa toraacutecica
A influecircncia do padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (ECKBERG
et al 1977) sabe-se que alteraccedilotildees na pressatildeo intratoraacutecica satildeo transmitidas
para o coraccedilatildeo e grandes vasos podendo induzir respostas de barorreceptores
aoacuterticas (TYBERG et al 2000) e mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a
respiraccedilatildeo sob carga restritiva estimula estes barorreceptores induzindo
alteraccedilotildees no sistema nervoso autonocircmico (CALABRESE et al 2000) Em
pacientes com DPOC jaacute foi constatado que a hiperventilaccedilatildeo estimula o
sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo parassimpaacutetica (RAUPACH et al
15
2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente
na BCQ contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Outro fator que pode indiretamente alterar a regulaccedilatildeo autonocircmica sobre
o sistema cardiovascular em portadores de BCQ eacute o uso de broncodilatadores
Nos pacientes com padratildeo obstrutivo eacute comum o uso desta medicaccedilatildeo com
objetivo de reduzir os sintomas de dispneia por meio do aumento do diacircmetro
interno dos brocircnquios decorrente do estiacutemulo adreneacutergico local que pode
consequentemente otimizar o desempenho fiacutesico dos pacientes (JOAQUIM et
al 2005) No entanto eacute possiacutevel que a estimulaccedilatildeo dos receptores
adreneacutergicos cardiacuteacos ainda que pequena possa se somar aos efeitos
negativos dos distuacuterbios ventilatoacuterios e de troca gasosa na influecircncia sobre a
modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca Ou ao contraacuterio disto por reduzir o trabalho
ventilatoacuterio o uso de broncodilatadores pode amenizar os efeitos da
hiperventilaccedilatildeo durante o exerciacutecio
A anaacutelise VFC eacute uma excelente medida da regulaccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular por refletir a interaccedilatildeo de diferentes fatores que desencadeiam
influecircncia do SNA sobre o sistema cardiovascular (JOAQUIM et al 2005) aleacutem
de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel (BARTELS et al
2004) em pneumopatas Resumidamente a avaliaccedilatildeo da VFC consiste na
anaacutelise das flutuaccedilotildees dos intervalos entre os batimentos cardiacuteacos
consecutivos (intervalos R-R) utilizando aparelhos para Holter ou atraveacutes de
programas especiacuteficos que possibilitam a anaacutelise de uma seacuterie de iacutendices
relacionados agrave VFC em registros de curta duraccedilatildeo Tais iacutendices satildeo obtidos
pelo domiacutenio do tempo ou da frequecircncia e estatildeo relacionados com a atividade
simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca (ESC e NAS 1993)
Haacute muito sabe-se que a reduccedilatildeo da VFC estaacute associada com o
aumento da mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (TSUJI et al 1994) e
que a diminuiccedilatildeo da VFC representa mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005)
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem agrave presenccedila de
disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo simpaacutetica
No entanto que seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou
se haacute disfunccedilatildeo autonocircmica em pacientes com BCQ
16
CAPIacuteTULO 2 ndash OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Avaliar os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular no
repouso por meio da VFC em pacientes bronquiectaacutesicos clinicamente
estaacuteveis
22 Objetivos especiacuteficos
Comparar os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular de
pacientes bronquiectaacutesicos com os de indiviacuteduos saudaacuteveis
Verificar se os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular de
pacientes bronquiectaacutesicos se correlacionam com outras caracteriacutesticas
extriacutensecas desta doenccedila nos aspectos de funccedilatildeo pulmonar capacidade
funcional (distacircncia percorrida no SWTI) e capacidade de exerciacutecio (carga
maacutexima e consumo de oxigecircnio atingidos no teste ergoespiromeacutetrico em
cicloergocircmetro)
17
CAPIacuteTULO 3 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS
31 Amostra
Foram avaliados 26 pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de
Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico
de BCQ clinicamente estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro
semanas preacutevias agrave participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18
anos Os criteacuterios de exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias
associadas (asma DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia
de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e
portadores de doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a
realizaccedilatildeo dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle
constituiacutedo por indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser
tabagista e natildeo praticar atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os
mesmos descritos para o grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido da pesquisa na qual
o presente estudo estaacute inserido (Anexo 1)
32 Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado Cabe salientar que os
pacientes satildeo provenientes de um estudo recentemente realizado pelo nosso
grupo no Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de
Julho aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538)
portanto as avaliaccedilotildees foram realizadas em duas fases sendo a primeira
correspondente agraves avaliaccedilotildees realizadas durante a participaccedilatildeo dos pacientes
no referido estudo constando teste de exerciacutecio cardiopulmonar maacuteximo
(TECP) em e a segunda fase referente ao registro da VFC espirometria preacute e
poacutes-broncodilatador e um shuttle walking teste incremental (SWTI) Natildeo houve
necessidade de familiarizaccedilatildeo com o SWTI pois no estudo supracitado os
pacientes jaacute realizaram no miacutenimo duas vezes este teste
Os voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar
e o registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
18
33 Procedimentos
331 Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
A avaliaccedilatildeo da capacidade de exerciacutecio foi realizada em um
cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg LODE BV Medical
Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um sistema composto por
moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de fluxoanalisador de
ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg (Medical Graphics
Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de carga (5 a 15
wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o niacutevel de atividade
fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo ajustado de tal
forma que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8 e 12
minutos (BUCHFUHRER 1983)
Foram obtidos respiraccedilatildeo por respiraccedilatildeo consumo de oxigecircnio (VO2
mlmin) e produccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2 mlmin) ventilaccedilatildeo minuto
(VE Lmin) volume corrente (VT L) e equivalentes ventilatoacuterios para O2 e CO2
(VEVO2 VE VCO2) O traccedilado eletrocardiograacutefico a frequecircncia cardiacuteaca (FC)
e a saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio (SpO2) foram registrados continuamente e a
pressatildeo arterial (PA) a cada dois minutos de exerciacutecio Os escores de
percepccedilatildeo de dispneacuteia e fadiga de membros inferiores utilizando-se a escala
de Borg modificada (BORG 1992) foram avaliados no repouso e
imediatamente apoacutes a cessaccedilatildeo do exerciacutecio Os pacientes foram encorajados
a alcanccedilar exerciacutecio maacuteximo e orientados a interrompecirc-lo na presenccedila de mal
estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A criteacuterio do avaliador que acompanhou o teste o mesmo foi
interrompido na presenccedila de SpO2 le 80 arritmias cardiacuteacas ou resposta
anormal da pressatildeo arterial
332 Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (MAHLER e WELLS 1988) classificando os pacientes em um
dos cinco niacuteveis
333 Avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca
19
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram previamente orientados para
que os seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste
natildeo ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
sentada (numa cadeira comum confortaacutevel com membros inferiores apoiados
no chatildeo) e evitar movimentos desnecessaacuterios com os membros superiores e
inferiores Natildeo foi solicitada alteraccedilatildeo alguma no padratildeo respiratoacuterio durante o
registro
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado atraveacutes da utilizaccedilatildeo de um
frequenciacutemetro da marca Polar_ modelo S810ireg em repouso basal sendo
composto de 20 minutos de registro No frequenciacutemetro utilizado o cinto
transmissor detecta o sinal eletrocardiograacutefico batimento-a-batimento e o
transmite atraveacutes de uma onda eletromagneacutetica para o receptor de pulso Polar
na qual essa informaccedilatildeo eacute digitalizada exibida e arquivada Esse sistema
detecta a despolarizaccedilatildeo ventricular correspondente a onda R do
eletrocardiograma com uma frequumlecircncia de amostragem de 500 Hz e uma
resoluccedilatildeo temporal de 1 ms (MALLIANI et al 1991) Os arquivos de registro
foram transferidos para o Polar Precision Performance Software atraveacutes da
Interface Infrared ou IrDA que permite a troca bidirecional dos dados com um
microcomputador possibilitando a anaacutelise Em seguida os dados foram
exportados como texto e analisados pelo Software Kubius HRV Para tanto foi
desconsiderando os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos eselecionado o trecho de
maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de forma que o mesmo
apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos As variacircncias das seacuteries
de R-R foram avaliadas no domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia
(MALLIANI et al 1991)
No domiacutenio do tempo foram verificados os seguintes paracircmetros a
meacutedia dos intervalos R-R (RR) o desvio padratildeo dos intervalos R-R (SDNN)
raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos
R-R adjacentes (RMSSD) o nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem
mais do que 50ms (NN50) e o NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR (PNN50)
20
Para obtenccedilatildeo das variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram
analisados no formato da transformada raacutepida de Fourier (FFT) Apoacutes esse
remodelamento matemaacutetico foram obtidas as potecircncias absolutas nas
respectivas bandas de frequecircncias preacute-determinadas baixa frequecircncia (BF
004-015 Hz) e alta frequecircncia (AF 015-04 Hz) em valores absolutos e
unidades normalizadas que correspondem ao percentual do espectro total de
potecircncia subtraiacutedo do componente de muito baixa frequecircncia (MBF 0003-004
Hz) O componente BF foi utilizado como um iacutendice da atividade simpaacutetica o
componente AF como um iacutendice da atividade parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF
como o balanccedilo simpato-vagal
334 Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um
pneumotacoacutegrafo previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os
criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguiram o Consenso Brasileiro
de Espirometria (SBPT 1991) As seguintes variaacuteveis foram registradas CVF e
capacidade vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo
VEF1CVF Os dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em
porcentagem do previsto para a populaccedilatildeo brasileira (NEDER et al 1999)
Todos os pacientes realizaram as manobras antes e apoacutes broncodilatador
(salbutamol 400 g via inalatoacuteria) em cada visita exceto o grupo controle que
realizou apenas sem uso da medicaccedilatildeo
335 - Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (SINGH et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano onde uma
distacircncia de 10m eacute demarcada por dois cones inseridos 05m antes de cada
extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente gravados em um CD
Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao
som do bip triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve
andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um
minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade
de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade
21
maacutexima de 853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m
distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de
mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes
e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
336 - Anaacutelise estatiacutestica
Considerando a escassez de estudos em pacientes com BCQ a
amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF de
pacientes com DPOC em repouso (VOLTERRANI et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos
Para testar a normalidade dos dados foi utilizado o teste de Shapiro-
Wilk sendo que os dados que apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo
parameacutetrica foram expressos respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e
em mediana e intervalos interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes
bronquiectaacutesicos e o grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo
pareado e Mann-Whitney A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os
indicadores de capacidade pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado
no SWTI VO2pico e carga alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente
de correlaccedilatildeo de Pearson e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo
parameacutetricos respectivamente) Valores de p lt 005 foram considerados
significantes Para as anaacutelises foi utilizado o software SPSS for Windows
versatildeo 130 (SPSS Chicago IL)
337 - Consideraccedilotildees eacuteticas
Este projeto de pesquisa foi cadastrado na Plataforma Brasil conforme a
recomendaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Nove de
Julho sob nuacutemero de Certificado de Apresentaccedilatildeo para Apreciaccedilatildeo Eacutetica
(CAAE) 01059612100005511
22
CAPIacuteTULO 4 - RESULTADOS
41 Artigo
Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia natildeo-
fibrociacutestica
Os resultados descritos neste estudo demonstram a alteraccedilatildeo na
regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca de indiviacuteduos com BCQ sendo correlacionada
com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
23
Artigo
Tiacutetulo Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia
natildeo-fibrociacutestica
Tiacutetulo abreviado
Disfunccedilatildeo autonocircmica e bronquiectasia
24
RESUMO
Contextualizaccedilatildeo A disfunccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo estaacute presente
em diversas doenccedilas de repercussatildeo sistecircmica estando relacionada a eventos
cardiovasculares mau prognoacutestico e morte suacutebita Na bronquiectasia tambeacutem
considerada doenccedila sistecircmica esta disfunccedilatildeo ainda natildeo foi descrita Objetivo
Avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos bronquictaacutesicos
comparar com a de indiviacuteduos saudaacuteveis e correlacionaacute-la com a funccedilatildeo
pulmonar capacidade funcional e fiacutesica Meacutetodo Em duas visitas 26
pacientes com BCQ (10 homens 46plusmn15 anos VEF1 = 60plusmn 20 do previsto)
realizaram o Shuttle walking teste incremental (SWTI) teste de exerciacutecio
cardiopulmonar (TECP) espirometria e o registro da variabilidade da
frequecircncia cardiacuteaca (VFC) em repouso sendo o uacuteltimo comparado com o de 8
indiviacuteduos saudaacuteveis Resultados Os pacientes apresentaram reduccedilatildeo
significante do componente de alta frequecircncia (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p=
002 bronquiectaacutesicos vs controle respectivamente) aumento do baixa
frequecircncia (BF un) (61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) e da relaccedilatildeo entre os dois
componentes (BFAF) (p=002) em relaccedilatildeo aos saudaacuteveis Natildeo houve
correlaccedilatildeo da VFC com iacutendices de capacidade funcional e fiacutesica O
componente de AF se correlacionou positivamente com o volume expiratoacuterio
forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e com a relaccedilatildeo VEF1 capacidade vital
forccedilada (CVF) (r = 04 em ambos p = 002 e p= 001 respectivamente) Houve
correlaccedilatildeo negativa do BF e da relaccedilatildeo BFAF com o VEF1 (r= -04 p = 001 r
= 03 p = 005 respectivamente) e com o VEF1CVF (r= -05 p = 001 r = 04
p = 001 respectivamente) Houve correlaccedilatildeo negativa do RMSSD com o
balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001) Conclusatildeo Pacientes com
bronquiectasia apresentam pior regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em relaccedilatildeo aos
indiviacuteduos saudaacuteveis e a reduccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar estaacute relacionada agrave
disautonomia nestes pacientes com maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso
simpaacutetico
Palavras-chave bronquiectasia exerciacutecio avaliaccedilatildeo sistema nervoso
autocircnomo
25
ABSTRACT
Background Dysfunction of the autonomic nervous system is present in many
diseases of systemic effects and is associated with cardiovascular events
sudden death and poor prognosis In bronchiectasis considered a systemic
disease this dysfunction has not been described Objective To assess cardiac
autonomic regulation in bronchiectasis compared with the healthy subjects and
correlate it with the lung function functional and physical capacity Method In
two visits 26 patients with BCQ (10 men 46 plusmn 15 years FEV1 60 plusmn 20
predicted) underwent shutle incremental walking test (SIWT) a maximal
cardiopulmonary exercise test (CPET) spirometry and registration of heart rate
variability (HRV) at rest the latter being compared with 8 healthy subjects
Results Patients showed significant reduction in the high frequency
component (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p= 002 bronchiectasis vs healthy
respectively) increasing in the low frequency component frequency (BF un)
(61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) and in relationship between the two components
(BFAF) (p=002) compared with healthy subjects There was no correlation
between HRV indices with functional and physical ability The component of AF
was positively correlated with forced expiratory volume in first second (FEV1)
and the FEV1 ratio forced vital capacity (FVC) (r = 04 em ambos) There was
a negative and significant correlation between the LF and the LF HF ratio with
FEV1 (r = 04 and 03 respectively) and the FEV1FVC (r = 05 and 04
respectively) There was a negative correlation between RMSSD and
sympathovagal balance Conclusion Patients with BCQ have worse cardiac
autonomic regulation in relation to healthy subjects and the reduction in lung
function is related to autonomic dysfunction in these patients with increased
activation of the sympathetic nervous system
Key word bronchiectasis exercise evaluation autonomic nervous system
26
INTRODUCcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
caracterizada pela dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente (Barker 2002
McGuinness 2002) que culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e
manifestaccedilotildees extrapulmonares A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares
em doenccedilas pulmonares eacute comum e as anormalidades do sistema nervoso
autocircnomo (SNA) causadas por este envolvimento podem levar a arritmias
cardiacuteacas e morte suacutebita (Handa et al 2012) Apesar de ser uma doenccedila
crocircnica com repercussotildees sistecircmicas a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA
tem sido subestimada em adultos com BCQ no entanto alguns fatores
extrapulmonares incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo
inatividade fiacutesica e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta
disfunccedilatildeo nesta populaccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis (Bergin et al 2013 Guran et al
2007) podendo promover inflamaccedilatildeo sistecircmica como sugerida na doenccedila
pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (Sin et al 2003) e elevar os niacuteveis de
marcadores de estresse oxidativo (Wood et al 2005 Oliveira et al 2013 Bartoli
et al 2011) Assim como evidenciado em humanos saudaacuteveis (Sajadieh et al
2004) e na insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva o aumento destes marcadores
pode estar associado agrave hiperatividade simpaacutetica (Andreas et al 2005 Kishi e
Hirooka 2012) e a um consequente aumento do risco cardiovascular (Tidker et
al 2000) Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar (King et al 2010) proporcionando maior mortalidade devido agrave
hipoxemia e a hipercapnia (Onen et al 2007) Tais fatores estatildeo relacionados agrave
hiperatividade simpaacutetica tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis (Tamisier et al 2005)
quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (Scalvini et al 1999 Volterrani et al
1994)
Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo muito presente na BCQ (Kolbe et
al 1998) determina alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio no repouso e durante o
exerciacutecio fiacutesico com um padratildeo de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial somado agrave
27
dispneia (Koulouris et al 2003 OrsquoLeary et al 2002) o que favorece a adoccedilatildeo
de um estilo de vida sedentaacuterio e o descondicionamento fiacutesico A influecircncia do
padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (Eckberg e Orshan 1977)
sabe-se que mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a respiraccedilatildeo sob carga restritiva
estimula os barorreceptores induzindo alteraccedilotildees no sistema nervoso
autonocircmico (Calabrese et al 2000) Em pacientes com DPOC jaacute foi constatado
que a hiperventilaccedilatildeo estimula o sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo
parassimpaacutetica (Rauoach et ak 2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta
sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente na BCQ somada agrave inatividade
contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem a presenccedila
de disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo
simpaacutetica que representa importante risco cardiovascular Nesse sentido a
anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) eacute uma excelente medida
da regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por refletir a interaccedilatildeo de deferentes fatores
que desencadeiam influecircncia do SNA sobre este sistema (Joaquim et al 2005)
aleacutem de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel em
pneumopatas (Bartels et al 2004) Haacute muito tempo sabe-se que a reduccedilatildeo da
VFC estaacute associada com mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005) e aumento da
mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (Tsuji et al 994) No entanto que
seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou se haacute disfunccedilatildeo
autonocircmica em pacientes com BCQ Neste contexto este estudo foi delineado
para avaliar a variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca de adultos bronquiectaacutesicos
comparando-a com de indiviacuteduos saudaacuteveis e contrastando-a com iacutendices de
capacidade fiacutesica funcional e de funccedilatildeo pulmonar
MATERIAL E MEacuteTODOS
Amostra
Os pacientes foram avaliados de forma aleatoacuteria eram participantes de
um estudo recente realizado pelo nosso grupo de pesquisa sendo previamente
encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das
Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
(HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente
28
estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave
participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de
exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma
DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia de oxigecircnio no
repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e portadores de
doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a realizaccedilatildeo
dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle constituiacutedo por
indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser tabagista e natildeo praticar
atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os mesmos descritos para o
grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido
Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado realizado no Laboratoacuterio de
Fisiologia da Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE A figura 1 conteacutem os
detalhes da composiccedilatildeo da amostra e o fluxograma do protocolo Os
voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar e o
registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
Figura 1 - Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo
29
Avaliaccedilotildees
Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com procedimentos
teacutecnicos criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguindo o Consenso
Brasileiro de Espirometria (SBPT 2002) Foram registradas CVF e capacidade
vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF Os
dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do
previsto para a populaccedilatildeo brasileira (Neder et al 1999)
Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (Mahler e Wells 1988) classificando os pacientes em um dos
cinco niacuteveis
Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
Foi realizado em cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg
LODE BV Medical Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um
sistema composto por moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de
fluxoanalisador de ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg
(Medical Graphics Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de
carga (5 a 15 wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o
niacutevel de atividade fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo
ajustado para que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8
e 12 minutos (Buchfuher et ak 1983)
Avaliaccedilatildeo da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram orientados para que os
seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste natildeo
ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
30
sentada evitando movimentos com os membros superiores e inferiores Natildeo foi
solicitada alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio durante
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado com um frequenciacutemetro da
marca Polar_ modelo S810i em repouso sendo composto de 20 minutos de
registro Os dados foram exportados como texto e analisador pelo Software
Kubius HRV Para tanto foram excluiacutedos os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos e
selecionado o trecho de maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de
forma que o mesmo apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos
(Figura 2) As variacircncias das seacuteries de R-R foram avaliadas no domiacutenio do
tempo e no domiacutenio da frequecircncia (Malliani et al 1991) Para obtenccedilatildeo das
variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram analisados no formato da
transformada raacutepida de Fourier (FFT) O componente BF foi utilizado como um
iacutendice da atividade simpaacutetica o componente AF como um iacutendice da atividade
parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF como o balanccedilo simpatovagal
Figura 2 Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R
Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (Singh et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano com
distacircncia de 10m demarcada por cones inseridos 05m antes das
extremidades O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros gravados em um CD Ao som de
bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao som do bip
triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve andar mais
raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um minuto cada
sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade de 18 Kmh
31
que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade maacutexima de
853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m distante do
cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de mal estar
lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou precordialgia A
FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes e
imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
Anaacutelise estatiacutestica
A amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF
de pacientes com DPOC em repouso (Volterrani et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos
dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk sendo que os dados que
apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo parameacutetrica foram expressos
respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e em mediana e intervalos
interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes bronquiectaacutesicos e o
grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo pareado e Mann-Whitney
A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os indicadores de capacidade
pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado no SWTI VO2pico e carga
alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson
e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo parameacutetricos respectivamente)
Valores de p lt 005 foram considerados significantes
RESULTADOS
Foram avaliados 26 pacientes com BCQ (10 homens) e oito
indiviacuteduos para o grupo controle (2 homens) com caracteriacutesticas semelhantes
ao grupo em relaccedilatildeo agrave idade gecircnero peso e altura Foram excluiacutedos seis
pacientes um por natildeo aderir ao programa dois por apresentarem piora do
quadro sintomaacutetico no periacuteodo das avaliaccedilotildees um por natildeo entender a
32
realizaccedilatildeo adequada dos testes propostos e dois por necessitarem de
oxigenaccedilatildeo suplementar durante o SWTI e o TECP As caracteriacutesticas basais
dos participantes estatildeo dispostas na tabela 1 Conforme o esperado o grupo
controle apresentou funccedilatildeo pulmonar normal sendo estatisticamente maior que
dos indiviacuteduos bronquiectaacutesicos
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca o componente
de AF em un foi estatisticamente menor no grupo com BCQ enquanto que o
iacutendice de BF em un e o balanccedilo simpatovagal foram significantemente
maiores nesses indiviacuteduos em relaccedilatildeo ao grupo controle Os demais desfechos
no domiacutenio da frequecircncia e as variaacuteveis no domiacutenio do tempo natildeo
apresentaram diferenccedila estatisticamente significante entre os dois grupos
(tabela 2)
A diferenccedila na mediana do balanccedilo simpatovagal entre o grupo
bronquiectaacutesico e o saudaacutevel estaacute representada na figura 3
Os paracircmetros de capacidade fiacutesica (VO2 e carga maacutexima no TECP) e o
de capacidade funcional (DSWTI) avaliados natildeo apresentaram correlaccedilatildeo
estatisticamente significante com a VFC dos pacientes avaliados No entanto
os desfechos de funccedilatildeo pulmonar VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF se
correlacionaram positivamente com a variaacutevel que reflete o tocircnus vagal (AF
un) (C e D na figura 4) enquanto que o iacutendice de atividade simpaacutetica (BF un)
(A e B na figura 4) e o balanccedilo simpatovagal (E e F na figura 4) apresentaram
correlaccedilatildeo negativa com os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
Houve correlaccedilatildeo negativa moderada entre o desfecho em domiacutenio do
tempo RMSSD com o balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001)
33
Tabela 1 Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo pulmonar
dispneia e capacidade de exerciacutecio
Variaacuteveis BCQ (n=26) Controle (n=8)
Idade anos 46 plusmn 15 38 plusmn 6
IMC kgm2 25 plusmn 54 24 plusmn 4
MRC 2 (2 - 3) -
Funccedilatildeo pulmonar
CI litros 19 plusmn 07 -
CI do previsto 79 plusmn 20 -
CVF litros 26 plusmn 09 34 plusmn 07
CVF do previsto 74 plusmn 18 96 plusmn 11
VEF1 litros 16 plusmn 07 29 plusmn 05
VEF1 do previsto 60 plusmn 20 99 plusmn 15
VEF1CVF 64 plusmn 14 92 plusmn 10
Capacidade funcional
DSWTI m 492 plusmn 137 -
DSWTI previsto 52 plusmn 16 -
Capacidade de exerciacutecio
Cargawatt 87 plusmn 42 -
Carga previsto 76 plusmn 22 -
VO2 mlkgmin 19 plusmn 7 -
VO2 previsto 66 plusmn 18 -
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) IMC iacutendice de massa corpoacuterea CI capacidade inspiratoacuteria CVF capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada DSTI distacircncia do Shuttle teste incremental VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio m metro kgm2 kilograma por metro quadrado mlkgmin mililitro por quilo por minuto p lt 05
34
Tabela 2 Dados da VFC no repouso
Variaacuteveis BCQ (n = 26) Controle (n = 8) P
RR ms 779 plusmn126 843 plusmn 139 023
SDNN ms 39 plusmn 15 46 plusmn 13 022
RMSSD ms 26 plusmn 15 32 plusmn 10 026
NN50 33 (2 - 110) 47 (16 - 81) 074
PNN50 ms 9 plusmn 12 13 plusmn 9 037
Total ms2 1795 plusmn 1480 2047 plusmn 1442 068
BF ms 397 (198 - 596) 412 (183 - 623) 095
BF un 61 plusmn 13 47 plusmn 15 002
AF ms 362 (111 - 416) 459 (232 - 595) 014
AF un 38 plusmn 14 53 plusmn 15 002
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) RR Intervalo R-R SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR BF baixa frequecircncia AF alta frequecircncia ms milissegundos nu unidades normalizadas
Figura 3 Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com BCQ e controle
35
Figura 4 Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca e
os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
36
Discussatildeo
Este eacute um estudo ineacutedito pois demonstra que indiviacuteduos com BCQ
apresentam comprometimento da modulaccedilatildeo autonocircmica em relaccedilatildeo a
indiviacuteduos saudaacuteveis o que pocircde ser observado pela diferenccedila no balanccedilo
simpatovagal e pela maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico nos
indiviacuteduos avaliados Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro
estudo a avaliar a VFC na BCQ com a hipoacutetese de que as alteraccedilotildees intra e
extrapulmonares presentes nesta doenccedila corroboram em menor regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular o que de fato foi demonstrada em nossa amostra
A disfunccedilatildeo autonocircmica cardiovascular tem sido evidenciada em
diversas doenccedilas sistecircmicas como a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
(ANDREAS et al 2005) a hipertensatildeo arterial (Menezes et al 2004) e a
DPOC Haacute evidecircncias de que a BCQ tambeacutem eacute uma doenccedila sistecircmica cujo
comprometimento natildeo extingue a possibilidade do desenvolvimento de
desregulaccedilatildeo autonocircmica assim como nas outras patologias Em nosso estudo
a estimulaccedilatildeo vagal considerada um agente protetor cardiovascular
(SHWARTZ et al 1981) apresentou-se reduzida nos indiviacuteduos com BCQ em
relaccedilatildeo ao controle (AF nu = 38 vs 53 p= 002) Essa comparaccedilatildeo tem sido
realizada tambeacutem em outras doenccedilas pulmonares crocircnicas como no estudo de
Volterrani 1994) com 31 indiviacuteduos com DPOC (VEF1 52 do previsto)
Entretanto apesar da pouca diferenccedila no nuacutemero de indiviacuteduos avaliados em
relaccedilatildeo ao nosso estudo curiosamente o iacutendice de AF foi maior nos pacientes
do que no grupo controle (44 vs 28 nu respectivamente) sendo mais elevado
tambeacutem se comparada agrave do nosso grupo de BCQ Apesar disso na anaacutelise no
domiacutenio do tempo o SDNN dos indiviacuteduos com DPOC foi significantemente
menor em relaccedilatildeo aos controles o que natildeo foi observado no nosso estudo
sugerindo que o efeito do comprometimento cardiovascular dessas doenccedilas na
VFC podem ser demostrados de forma distinta entretanto continuamente
sugere hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico
Outro importante achado cliacutenico do nosso estudo eacute que a VFC na BCQ
estaacute relacionada ao comprometimento pulmonar A reduccedilatildeo do componente
vagal associada agrave piora progressiva da funccedilatildeo pulmonar em pacientes com
37
DPOC natildeo eacute novidade atualmente Em estudo recente Beacutedard et al (2010)
observaram correlaccedilatildeo positiva entre o VEF1 e a banda de AF (r= 034 p=003)
em 40 indiviacuteduos com DPOC estaacutevel Importante ressaltar que em nosso
estudo os pacientes com BCQ apresentaram maior coeficiente de correlaccedilatildeo
entre essas variaacuteveis (r= 040 p=002) Embora a BCQ tambeacutem seja uma
doenccedila obstrutiva crocircnica o balanccedilo simpatovagal em nossa amostra foi menor
em relaccedilatildeo ao referido estudo (16 vs 26) esta diminuiccedilatildeo tambeacutem foi
observada em comparaccedilatildeo a outro estudo com DPOC (Volterrani 1994) no
qual apesar de os indiviacuteduos terem funccedilatildeo pulmonar semelhante agrave do nosso
estudo (52 vs 60 do previsto) a relaccedilatildeo BFAF tambeacutem era mais alta no
repouso (26) Acreditamos que este fato seja devido a algumas caracteriacutesticas
peculiares dos pacientes sendo na DPOC a populaccedilatildeo mais idosa e
geralmente com maior tempo de comprometimento pulmonar do que na BCQ o
que pode estar relacionado com pior regulaccedilatildeo autonocircmica na DPOC
Outros autores correlacionaram a VFC com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
e gravidade da doenccedila Em estudo piloto recente (Corbo et al 2012) realizado
com 30 portadores de DPOC o SDNN correlacionou-se com o iacutendice BODE
(p= 002) e com iacutendices de obstruccedilatildeo e hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (r = 047 p =
0007) e o componente de atividade simpaacutetica (BF) tambeacutem esteve
relacionado com o aumento da gravidade da doenccedila (r = 043 p = 0017) Em
adultos asmaacuteticos (Luft 2012) observou-se um incremento no componente de
BF (r= 029 p=0004) reduccedilatildeo do iacutendice de atividade vagal (r= -030 p= 0002)
e piora do balanccedilo simpatovagal (r= 029 p= 005) conforme o aumento no
escore do teste de controle da asma Em concordacircncia a esses achados
observamos em nossa amostra que quanto pior o VEF1 e a relaccedilatildeo
VEF1CVF maior eacute o predomiacutenio do sistema nervoso simpaacutetico e o balanccedilo
simpatovagal e menor eacute o componente representativo do sistema nervoso
parassimpaacutetico sendo o niacutevel de correlaccedilatildeo do nosso estudo similar ao dos
estudos supracitados
Diferentemente no estudo de Camillo et al (2008) com 31 pacientes
com DPOC natildeo houve correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis da VFC tanto no domiacutenio
do tempo e da frequecircncia com o iacutendice BODE ou com a funccedilatildeo pulmonar a
piora da VFC foi correlacionada agrave atividade fiacutesica na vida diaacuteria agrave qualidade de
38
vida e agrave composiccedilatildeo corporal Essa diferenccedila nos resultados pode ser atribuiacuteda
agrave pior obstruccedilatildeo na amostra de pacientes com DPOC no estudo de Camillo et
al em relaccedilatildeo agrave nossa amostra (46XX do previsto vs 60 XX do previsto)
Uma semelhanccedila dos nossos resultados com esse estudo foi a ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre os desfechos de capacidade fiacutesica com a VFC muito embora
no estudo de Camillo et al foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos e
em nosso estudo utilizamos o shuttle walking teste e teste em cicloergocircmetro
Sabe-se que a VFC estaacute relacionada ao niacutevel de atividade fiacutesica
(Buchheit et al 2005) e como jaacute evidenciado por Camargo (2012) os baixos
niacuteveis de atividade fiacutesica na vida diaacuteria eacute um dos determinantes da capacidade
aeroacutebia desses indiviacuteduos Em nosso estudo apesar de natildeo ter sido observada
a correlaccedilatildeo entre essas avaliaccedilotildees eacute importante ressaltar que tanto a
alteraccedilatildeo na VFC quanto uma reduccedilatildeo na capacidade aeroacutebia (VO2 e carga
maacutexima no cicloergocircmetro de 66XX e 76XX do previsto respectivamente)
e da capacidade funcional (DSWTI 52XX do previsto) estaacute presente em
nossa amostra Portanto acreditamos que o fato de esses dados natildeo terem
sido correlacionados se deve em partes agrave reduzida faixa etaacuteria dos nossos
pacientes o que pode ser considerado como agente protetor da regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca natildeo sendo suficientemente comprometida a ponto de
demonstrar efeitos em testes de capacidade fiacutesica Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao
exerciacutecio em pacientes bronquiectaacutesicos no geral se deve em grande
proporccedilatildeo agrave restriccedilatildeo pulmonar e muscular e posteriormente ao componente
cardiacuteaco
Finalmente este estudo tambeacutem mostrou que a hiperatividade
simpaacutetica foi evidenciada apenas na anaacutelise do domiacutenio do tempo (AF BF e
BFAF) Entretanto ao analisarmos os registros de VFC comparando os iacutendices
em domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia observamos que houve
correlaccedilatildeo negativa entre o RMSSD iacutendice de atividade vagal com o balanccedilo
simpatovagal (p lt 0001) o que eacute esperado de dados fisioloacutegico (ESC e
NAS1993) complementando a veracidade dos nossos registros aleacutem de que
nossos desfechos no domiacutenio da frequecircncia satildeo variaacuteveis fortemente
representativas da influecircncia simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
15
2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente
na BCQ contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Outro fator que pode indiretamente alterar a regulaccedilatildeo autonocircmica sobre
o sistema cardiovascular em portadores de BCQ eacute o uso de broncodilatadores
Nos pacientes com padratildeo obstrutivo eacute comum o uso desta medicaccedilatildeo com
objetivo de reduzir os sintomas de dispneia por meio do aumento do diacircmetro
interno dos brocircnquios decorrente do estiacutemulo adreneacutergico local que pode
consequentemente otimizar o desempenho fiacutesico dos pacientes (JOAQUIM et
al 2005) No entanto eacute possiacutevel que a estimulaccedilatildeo dos receptores
adreneacutergicos cardiacuteacos ainda que pequena possa se somar aos efeitos
negativos dos distuacuterbios ventilatoacuterios e de troca gasosa na influecircncia sobre a
modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca Ou ao contraacuterio disto por reduzir o trabalho
ventilatoacuterio o uso de broncodilatadores pode amenizar os efeitos da
hiperventilaccedilatildeo durante o exerciacutecio
A anaacutelise VFC eacute uma excelente medida da regulaccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular por refletir a interaccedilatildeo de diferentes fatores que desencadeiam
influecircncia do SNA sobre o sistema cardiovascular (JOAQUIM et al 2005) aleacutem
de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel (BARTELS et al
2004) em pneumopatas Resumidamente a avaliaccedilatildeo da VFC consiste na
anaacutelise das flutuaccedilotildees dos intervalos entre os batimentos cardiacuteacos
consecutivos (intervalos R-R) utilizando aparelhos para Holter ou atraveacutes de
programas especiacuteficos que possibilitam a anaacutelise de uma seacuterie de iacutendices
relacionados agrave VFC em registros de curta duraccedilatildeo Tais iacutendices satildeo obtidos
pelo domiacutenio do tempo ou da frequecircncia e estatildeo relacionados com a atividade
simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca (ESC e NAS 1993)
Haacute muito sabe-se que a reduccedilatildeo da VFC estaacute associada com o
aumento da mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (TSUJI et al 1994) e
que a diminuiccedilatildeo da VFC representa mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005)
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem agrave presenccedila de
disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo simpaacutetica
No entanto que seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou
se haacute disfunccedilatildeo autonocircmica em pacientes com BCQ
16
CAPIacuteTULO 2 ndash OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Avaliar os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular no
repouso por meio da VFC em pacientes bronquiectaacutesicos clinicamente
estaacuteveis
22 Objetivos especiacuteficos
Comparar os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular de
pacientes bronquiectaacutesicos com os de indiviacuteduos saudaacuteveis
Verificar se os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular de
pacientes bronquiectaacutesicos se correlacionam com outras caracteriacutesticas
extriacutensecas desta doenccedila nos aspectos de funccedilatildeo pulmonar capacidade
funcional (distacircncia percorrida no SWTI) e capacidade de exerciacutecio (carga
maacutexima e consumo de oxigecircnio atingidos no teste ergoespiromeacutetrico em
cicloergocircmetro)
17
CAPIacuteTULO 3 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS
31 Amostra
Foram avaliados 26 pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de
Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico
de BCQ clinicamente estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro
semanas preacutevias agrave participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18
anos Os criteacuterios de exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias
associadas (asma DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia
de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e
portadores de doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a
realizaccedilatildeo dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle
constituiacutedo por indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser
tabagista e natildeo praticar atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os
mesmos descritos para o grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido da pesquisa na qual
o presente estudo estaacute inserido (Anexo 1)
32 Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado Cabe salientar que os
pacientes satildeo provenientes de um estudo recentemente realizado pelo nosso
grupo no Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de
Julho aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538)
portanto as avaliaccedilotildees foram realizadas em duas fases sendo a primeira
correspondente agraves avaliaccedilotildees realizadas durante a participaccedilatildeo dos pacientes
no referido estudo constando teste de exerciacutecio cardiopulmonar maacuteximo
(TECP) em e a segunda fase referente ao registro da VFC espirometria preacute e
poacutes-broncodilatador e um shuttle walking teste incremental (SWTI) Natildeo houve
necessidade de familiarizaccedilatildeo com o SWTI pois no estudo supracitado os
pacientes jaacute realizaram no miacutenimo duas vezes este teste
Os voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar
e o registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
18
33 Procedimentos
331 Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
A avaliaccedilatildeo da capacidade de exerciacutecio foi realizada em um
cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg LODE BV Medical
Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um sistema composto por
moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de fluxoanalisador de
ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg (Medical Graphics
Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de carga (5 a 15
wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o niacutevel de atividade
fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo ajustado de tal
forma que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8 e 12
minutos (BUCHFUHRER 1983)
Foram obtidos respiraccedilatildeo por respiraccedilatildeo consumo de oxigecircnio (VO2
mlmin) e produccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2 mlmin) ventilaccedilatildeo minuto
(VE Lmin) volume corrente (VT L) e equivalentes ventilatoacuterios para O2 e CO2
(VEVO2 VE VCO2) O traccedilado eletrocardiograacutefico a frequecircncia cardiacuteaca (FC)
e a saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio (SpO2) foram registrados continuamente e a
pressatildeo arterial (PA) a cada dois minutos de exerciacutecio Os escores de
percepccedilatildeo de dispneacuteia e fadiga de membros inferiores utilizando-se a escala
de Borg modificada (BORG 1992) foram avaliados no repouso e
imediatamente apoacutes a cessaccedilatildeo do exerciacutecio Os pacientes foram encorajados
a alcanccedilar exerciacutecio maacuteximo e orientados a interrompecirc-lo na presenccedila de mal
estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A criteacuterio do avaliador que acompanhou o teste o mesmo foi
interrompido na presenccedila de SpO2 le 80 arritmias cardiacuteacas ou resposta
anormal da pressatildeo arterial
332 Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (MAHLER e WELLS 1988) classificando os pacientes em um
dos cinco niacuteveis
333 Avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca
19
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram previamente orientados para
que os seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste
natildeo ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
sentada (numa cadeira comum confortaacutevel com membros inferiores apoiados
no chatildeo) e evitar movimentos desnecessaacuterios com os membros superiores e
inferiores Natildeo foi solicitada alteraccedilatildeo alguma no padratildeo respiratoacuterio durante o
registro
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado atraveacutes da utilizaccedilatildeo de um
frequenciacutemetro da marca Polar_ modelo S810ireg em repouso basal sendo
composto de 20 minutos de registro No frequenciacutemetro utilizado o cinto
transmissor detecta o sinal eletrocardiograacutefico batimento-a-batimento e o
transmite atraveacutes de uma onda eletromagneacutetica para o receptor de pulso Polar
na qual essa informaccedilatildeo eacute digitalizada exibida e arquivada Esse sistema
detecta a despolarizaccedilatildeo ventricular correspondente a onda R do
eletrocardiograma com uma frequumlecircncia de amostragem de 500 Hz e uma
resoluccedilatildeo temporal de 1 ms (MALLIANI et al 1991) Os arquivos de registro
foram transferidos para o Polar Precision Performance Software atraveacutes da
Interface Infrared ou IrDA que permite a troca bidirecional dos dados com um
microcomputador possibilitando a anaacutelise Em seguida os dados foram
exportados como texto e analisados pelo Software Kubius HRV Para tanto foi
desconsiderando os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos eselecionado o trecho de
maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de forma que o mesmo
apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos As variacircncias das seacuteries
de R-R foram avaliadas no domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia
(MALLIANI et al 1991)
No domiacutenio do tempo foram verificados os seguintes paracircmetros a
meacutedia dos intervalos R-R (RR) o desvio padratildeo dos intervalos R-R (SDNN)
raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos
R-R adjacentes (RMSSD) o nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem
mais do que 50ms (NN50) e o NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR (PNN50)
20
Para obtenccedilatildeo das variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram
analisados no formato da transformada raacutepida de Fourier (FFT) Apoacutes esse
remodelamento matemaacutetico foram obtidas as potecircncias absolutas nas
respectivas bandas de frequecircncias preacute-determinadas baixa frequecircncia (BF
004-015 Hz) e alta frequecircncia (AF 015-04 Hz) em valores absolutos e
unidades normalizadas que correspondem ao percentual do espectro total de
potecircncia subtraiacutedo do componente de muito baixa frequecircncia (MBF 0003-004
Hz) O componente BF foi utilizado como um iacutendice da atividade simpaacutetica o
componente AF como um iacutendice da atividade parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF
como o balanccedilo simpato-vagal
334 Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um
pneumotacoacutegrafo previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os
criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguiram o Consenso Brasileiro
de Espirometria (SBPT 1991) As seguintes variaacuteveis foram registradas CVF e
capacidade vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo
VEF1CVF Os dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em
porcentagem do previsto para a populaccedilatildeo brasileira (NEDER et al 1999)
Todos os pacientes realizaram as manobras antes e apoacutes broncodilatador
(salbutamol 400 g via inalatoacuteria) em cada visita exceto o grupo controle que
realizou apenas sem uso da medicaccedilatildeo
335 - Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (SINGH et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano onde uma
distacircncia de 10m eacute demarcada por dois cones inseridos 05m antes de cada
extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente gravados em um CD
Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao
som do bip triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve
andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um
minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade
de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade
21
maacutexima de 853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m
distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de
mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes
e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
336 - Anaacutelise estatiacutestica
Considerando a escassez de estudos em pacientes com BCQ a
amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF de
pacientes com DPOC em repouso (VOLTERRANI et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos
Para testar a normalidade dos dados foi utilizado o teste de Shapiro-
Wilk sendo que os dados que apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo
parameacutetrica foram expressos respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e
em mediana e intervalos interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes
bronquiectaacutesicos e o grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo
pareado e Mann-Whitney A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os
indicadores de capacidade pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado
no SWTI VO2pico e carga alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente
de correlaccedilatildeo de Pearson e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo
parameacutetricos respectivamente) Valores de p lt 005 foram considerados
significantes Para as anaacutelises foi utilizado o software SPSS for Windows
versatildeo 130 (SPSS Chicago IL)
337 - Consideraccedilotildees eacuteticas
Este projeto de pesquisa foi cadastrado na Plataforma Brasil conforme a
recomendaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Nove de
Julho sob nuacutemero de Certificado de Apresentaccedilatildeo para Apreciaccedilatildeo Eacutetica
(CAAE) 01059612100005511
22
CAPIacuteTULO 4 - RESULTADOS
41 Artigo
Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia natildeo-
fibrociacutestica
Os resultados descritos neste estudo demonstram a alteraccedilatildeo na
regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca de indiviacuteduos com BCQ sendo correlacionada
com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
23
Artigo
Tiacutetulo Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia
natildeo-fibrociacutestica
Tiacutetulo abreviado
Disfunccedilatildeo autonocircmica e bronquiectasia
24
RESUMO
Contextualizaccedilatildeo A disfunccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo estaacute presente
em diversas doenccedilas de repercussatildeo sistecircmica estando relacionada a eventos
cardiovasculares mau prognoacutestico e morte suacutebita Na bronquiectasia tambeacutem
considerada doenccedila sistecircmica esta disfunccedilatildeo ainda natildeo foi descrita Objetivo
Avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos bronquictaacutesicos
comparar com a de indiviacuteduos saudaacuteveis e correlacionaacute-la com a funccedilatildeo
pulmonar capacidade funcional e fiacutesica Meacutetodo Em duas visitas 26
pacientes com BCQ (10 homens 46plusmn15 anos VEF1 = 60plusmn 20 do previsto)
realizaram o Shuttle walking teste incremental (SWTI) teste de exerciacutecio
cardiopulmonar (TECP) espirometria e o registro da variabilidade da
frequecircncia cardiacuteaca (VFC) em repouso sendo o uacuteltimo comparado com o de 8
indiviacuteduos saudaacuteveis Resultados Os pacientes apresentaram reduccedilatildeo
significante do componente de alta frequecircncia (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p=
002 bronquiectaacutesicos vs controle respectivamente) aumento do baixa
frequecircncia (BF un) (61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) e da relaccedilatildeo entre os dois
componentes (BFAF) (p=002) em relaccedilatildeo aos saudaacuteveis Natildeo houve
correlaccedilatildeo da VFC com iacutendices de capacidade funcional e fiacutesica O
componente de AF se correlacionou positivamente com o volume expiratoacuterio
forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e com a relaccedilatildeo VEF1 capacidade vital
forccedilada (CVF) (r = 04 em ambos p = 002 e p= 001 respectivamente) Houve
correlaccedilatildeo negativa do BF e da relaccedilatildeo BFAF com o VEF1 (r= -04 p = 001 r
= 03 p = 005 respectivamente) e com o VEF1CVF (r= -05 p = 001 r = 04
p = 001 respectivamente) Houve correlaccedilatildeo negativa do RMSSD com o
balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001) Conclusatildeo Pacientes com
bronquiectasia apresentam pior regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em relaccedilatildeo aos
indiviacuteduos saudaacuteveis e a reduccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar estaacute relacionada agrave
disautonomia nestes pacientes com maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso
simpaacutetico
Palavras-chave bronquiectasia exerciacutecio avaliaccedilatildeo sistema nervoso
autocircnomo
25
ABSTRACT
Background Dysfunction of the autonomic nervous system is present in many
diseases of systemic effects and is associated with cardiovascular events
sudden death and poor prognosis In bronchiectasis considered a systemic
disease this dysfunction has not been described Objective To assess cardiac
autonomic regulation in bronchiectasis compared with the healthy subjects and
correlate it with the lung function functional and physical capacity Method In
two visits 26 patients with BCQ (10 men 46 plusmn 15 years FEV1 60 plusmn 20
predicted) underwent shutle incremental walking test (SIWT) a maximal
cardiopulmonary exercise test (CPET) spirometry and registration of heart rate
variability (HRV) at rest the latter being compared with 8 healthy subjects
Results Patients showed significant reduction in the high frequency
component (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p= 002 bronchiectasis vs healthy
respectively) increasing in the low frequency component frequency (BF un)
(61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) and in relationship between the two components
(BFAF) (p=002) compared with healthy subjects There was no correlation
between HRV indices with functional and physical ability The component of AF
was positively correlated with forced expiratory volume in first second (FEV1)
and the FEV1 ratio forced vital capacity (FVC) (r = 04 em ambos) There was
a negative and significant correlation between the LF and the LF HF ratio with
FEV1 (r = 04 and 03 respectively) and the FEV1FVC (r = 05 and 04
respectively) There was a negative correlation between RMSSD and
sympathovagal balance Conclusion Patients with BCQ have worse cardiac
autonomic regulation in relation to healthy subjects and the reduction in lung
function is related to autonomic dysfunction in these patients with increased
activation of the sympathetic nervous system
Key word bronchiectasis exercise evaluation autonomic nervous system
26
INTRODUCcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
caracterizada pela dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente (Barker 2002
McGuinness 2002) que culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e
manifestaccedilotildees extrapulmonares A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares
em doenccedilas pulmonares eacute comum e as anormalidades do sistema nervoso
autocircnomo (SNA) causadas por este envolvimento podem levar a arritmias
cardiacuteacas e morte suacutebita (Handa et al 2012) Apesar de ser uma doenccedila
crocircnica com repercussotildees sistecircmicas a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA
tem sido subestimada em adultos com BCQ no entanto alguns fatores
extrapulmonares incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo
inatividade fiacutesica e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta
disfunccedilatildeo nesta populaccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis (Bergin et al 2013 Guran et al
2007) podendo promover inflamaccedilatildeo sistecircmica como sugerida na doenccedila
pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (Sin et al 2003) e elevar os niacuteveis de
marcadores de estresse oxidativo (Wood et al 2005 Oliveira et al 2013 Bartoli
et al 2011) Assim como evidenciado em humanos saudaacuteveis (Sajadieh et al
2004) e na insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva o aumento destes marcadores
pode estar associado agrave hiperatividade simpaacutetica (Andreas et al 2005 Kishi e
Hirooka 2012) e a um consequente aumento do risco cardiovascular (Tidker et
al 2000) Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar (King et al 2010) proporcionando maior mortalidade devido agrave
hipoxemia e a hipercapnia (Onen et al 2007) Tais fatores estatildeo relacionados agrave
hiperatividade simpaacutetica tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis (Tamisier et al 2005)
quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (Scalvini et al 1999 Volterrani et al
1994)
Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo muito presente na BCQ (Kolbe et
al 1998) determina alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio no repouso e durante o
exerciacutecio fiacutesico com um padratildeo de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial somado agrave
27
dispneia (Koulouris et al 2003 OrsquoLeary et al 2002) o que favorece a adoccedilatildeo
de um estilo de vida sedentaacuterio e o descondicionamento fiacutesico A influecircncia do
padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (Eckberg e Orshan 1977)
sabe-se que mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a respiraccedilatildeo sob carga restritiva
estimula os barorreceptores induzindo alteraccedilotildees no sistema nervoso
autonocircmico (Calabrese et al 2000) Em pacientes com DPOC jaacute foi constatado
que a hiperventilaccedilatildeo estimula o sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo
parassimpaacutetica (Rauoach et ak 2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta
sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente na BCQ somada agrave inatividade
contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem a presenccedila
de disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo
simpaacutetica que representa importante risco cardiovascular Nesse sentido a
anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) eacute uma excelente medida
da regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por refletir a interaccedilatildeo de deferentes fatores
que desencadeiam influecircncia do SNA sobre este sistema (Joaquim et al 2005)
aleacutem de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel em
pneumopatas (Bartels et al 2004) Haacute muito tempo sabe-se que a reduccedilatildeo da
VFC estaacute associada com mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005) e aumento da
mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (Tsuji et al 994) No entanto que
seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou se haacute disfunccedilatildeo
autonocircmica em pacientes com BCQ Neste contexto este estudo foi delineado
para avaliar a variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca de adultos bronquiectaacutesicos
comparando-a com de indiviacuteduos saudaacuteveis e contrastando-a com iacutendices de
capacidade fiacutesica funcional e de funccedilatildeo pulmonar
MATERIAL E MEacuteTODOS
Amostra
Os pacientes foram avaliados de forma aleatoacuteria eram participantes de
um estudo recente realizado pelo nosso grupo de pesquisa sendo previamente
encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das
Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
(HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente
28
estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave
participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de
exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma
DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia de oxigecircnio no
repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e portadores de
doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a realizaccedilatildeo
dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle constituiacutedo por
indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser tabagista e natildeo praticar
atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os mesmos descritos para o
grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido
Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado realizado no Laboratoacuterio de
Fisiologia da Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE A figura 1 conteacutem os
detalhes da composiccedilatildeo da amostra e o fluxograma do protocolo Os
voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar e o
registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
Figura 1 - Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo
29
Avaliaccedilotildees
Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com procedimentos
teacutecnicos criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguindo o Consenso
Brasileiro de Espirometria (SBPT 2002) Foram registradas CVF e capacidade
vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF Os
dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do
previsto para a populaccedilatildeo brasileira (Neder et al 1999)
Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (Mahler e Wells 1988) classificando os pacientes em um dos
cinco niacuteveis
Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
Foi realizado em cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg
LODE BV Medical Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um
sistema composto por moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de
fluxoanalisador de ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg
(Medical Graphics Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de
carga (5 a 15 wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o
niacutevel de atividade fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo
ajustado para que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8
e 12 minutos (Buchfuher et ak 1983)
Avaliaccedilatildeo da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram orientados para que os
seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste natildeo
ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
30
sentada evitando movimentos com os membros superiores e inferiores Natildeo foi
solicitada alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio durante
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado com um frequenciacutemetro da
marca Polar_ modelo S810i em repouso sendo composto de 20 minutos de
registro Os dados foram exportados como texto e analisador pelo Software
Kubius HRV Para tanto foram excluiacutedos os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos e
selecionado o trecho de maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de
forma que o mesmo apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos
(Figura 2) As variacircncias das seacuteries de R-R foram avaliadas no domiacutenio do
tempo e no domiacutenio da frequecircncia (Malliani et al 1991) Para obtenccedilatildeo das
variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram analisados no formato da
transformada raacutepida de Fourier (FFT) O componente BF foi utilizado como um
iacutendice da atividade simpaacutetica o componente AF como um iacutendice da atividade
parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF como o balanccedilo simpatovagal
Figura 2 Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R
Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (Singh et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano com
distacircncia de 10m demarcada por cones inseridos 05m antes das
extremidades O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros gravados em um CD Ao som de
bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao som do bip
triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve andar mais
raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um minuto cada
sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade de 18 Kmh
31
que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade maacutexima de
853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m distante do
cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de mal estar
lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou precordialgia A
FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes e
imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
Anaacutelise estatiacutestica
A amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF
de pacientes com DPOC em repouso (Volterrani et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos
dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk sendo que os dados que
apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo parameacutetrica foram expressos
respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e em mediana e intervalos
interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes bronquiectaacutesicos e o
grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo pareado e Mann-Whitney
A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os indicadores de capacidade
pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado no SWTI VO2pico e carga
alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson
e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo parameacutetricos respectivamente)
Valores de p lt 005 foram considerados significantes
RESULTADOS
Foram avaliados 26 pacientes com BCQ (10 homens) e oito
indiviacuteduos para o grupo controle (2 homens) com caracteriacutesticas semelhantes
ao grupo em relaccedilatildeo agrave idade gecircnero peso e altura Foram excluiacutedos seis
pacientes um por natildeo aderir ao programa dois por apresentarem piora do
quadro sintomaacutetico no periacuteodo das avaliaccedilotildees um por natildeo entender a
32
realizaccedilatildeo adequada dos testes propostos e dois por necessitarem de
oxigenaccedilatildeo suplementar durante o SWTI e o TECP As caracteriacutesticas basais
dos participantes estatildeo dispostas na tabela 1 Conforme o esperado o grupo
controle apresentou funccedilatildeo pulmonar normal sendo estatisticamente maior que
dos indiviacuteduos bronquiectaacutesicos
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca o componente
de AF em un foi estatisticamente menor no grupo com BCQ enquanto que o
iacutendice de BF em un e o balanccedilo simpatovagal foram significantemente
maiores nesses indiviacuteduos em relaccedilatildeo ao grupo controle Os demais desfechos
no domiacutenio da frequecircncia e as variaacuteveis no domiacutenio do tempo natildeo
apresentaram diferenccedila estatisticamente significante entre os dois grupos
(tabela 2)
A diferenccedila na mediana do balanccedilo simpatovagal entre o grupo
bronquiectaacutesico e o saudaacutevel estaacute representada na figura 3
Os paracircmetros de capacidade fiacutesica (VO2 e carga maacutexima no TECP) e o
de capacidade funcional (DSWTI) avaliados natildeo apresentaram correlaccedilatildeo
estatisticamente significante com a VFC dos pacientes avaliados No entanto
os desfechos de funccedilatildeo pulmonar VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF se
correlacionaram positivamente com a variaacutevel que reflete o tocircnus vagal (AF
un) (C e D na figura 4) enquanto que o iacutendice de atividade simpaacutetica (BF un)
(A e B na figura 4) e o balanccedilo simpatovagal (E e F na figura 4) apresentaram
correlaccedilatildeo negativa com os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
Houve correlaccedilatildeo negativa moderada entre o desfecho em domiacutenio do
tempo RMSSD com o balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001)
33
Tabela 1 Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo pulmonar
dispneia e capacidade de exerciacutecio
Variaacuteveis BCQ (n=26) Controle (n=8)
Idade anos 46 plusmn 15 38 plusmn 6
IMC kgm2 25 plusmn 54 24 plusmn 4
MRC 2 (2 - 3) -
Funccedilatildeo pulmonar
CI litros 19 plusmn 07 -
CI do previsto 79 plusmn 20 -
CVF litros 26 plusmn 09 34 plusmn 07
CVF do previsto 74 plusmn 18 96 plusmn 11
VEF1 litros 16 plusmn 07 29 plusmn 05
VEF1 do previsto 60 plusmn 20 99 plusmn 15
VEF1CVF 64 plusmn 14 92 plusmn 10
Capacidade funcional
DSWTI m 492 plusmn 137 -
DSWTI previsto 52 plusmn 16 -
Capacidade de exerciacutecio
Cargawatt 87 plusmn 42 -
Carga previsto 76 plusmn 22 -
VO2 mlkgmin 19 plusmn 7 -
VO2 previsto 66 plusmn 18 -
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) IMC iacutendice de massa corpoacuterea CI capacidade inspiratoacuteria CVF capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada DSTI distacircncia do Shuttle teste incremental VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio m metro kgm2 kilograma por metro quadrado mlkgmin mililitro por quilo por minuto p lt 05
34
Tabela 2 Dados da VFC no repouso
Variaacuteveis BCQ (n = 26) Controle (n = 8) P
RR ms 779 plusmn126 843 plusmn 139 023
SDNN ms 39 plusmn 15 46 plusmn 13 022
RMSSD ms 26 plusmn 15 32 plusmn 10 026
NN50 33 (2 - 110) 47 (16 - 81) 074
PNN50 ms 9 plusmn 12 13 plusmn 9 037
Total ms2 1795 plusmn 1480 2047 plusmn 1442 068
BF ms 397 (198 - 596) 412 (183 - 623) 095
BF un 61 plusmn 13 47 plusmn 15 002
AF ms 362 (111 - 416) 459 (232 - 595) 014
AF un 38 plusmn 14 53 plusmn 15 002
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) RR Intervalo R-R SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR BF baixa frequecircncia AF alta frequecircncia ms milissegundos nu unidades normalizadas
Figura 3 Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com BCQ e controle
35
Figura 4 Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca e
os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
36
Discussatildeo
Este eacute um estudo ineacutedito pois demonstra que indiviacuteduos com BCQ
apresentam comprometimento da modulaccedilatildeo autonocircmica em relaccedilatildeo a
indiviacuteduos saudaacuteveis o que pocircde ser observado pela diferenccedila no balanccedilo
simpatovagal e pela maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico nos
indiviacuteduos avaliados Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro
estudo a avaliar a VFC na BCQ com a hipoacutetese de que as alteraccedilotildees intra e
extrapulmonares presentes nesta doenccedila corroboram em menor regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular o que de fato foi demonstrada em nossa amostra
A disfunccedilatildeo autonocircmica cardiovascular tem sido evidenciada em
diversas doenccedilas sistecircmicas como a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
(ANDREAS et al 2005) a hipertensatildeo arterial (Menezes et al 2004) e a
DPOC Haacute evidecircncias de que a BCQ tambeacutem eacute uma doenccedila sistecircmica cujo
comprometimento natildeo extingue a possibilidade do desenvolvimento de
desregulaccedilatildeo autonocircmica assim como nas outras patologias Em nosso estudo
a estimulaccedilatildeo vagal considerada um agente protetor cardiovascular
(SHWARTZ et al 1981) apresentou-se reduzida nos indiviacuteduos com BCQ em
relaccedilatildeo ao controle (AF nu = 38 vs 53 p= 002) Essa comparaccedilatildeo tem sido
realizada tambeacutem em outras doenccedilas pulmonares crocircnicas como no estudo de
Volterrani 1994) com 31 indiviacuteduos com DPOC (VEF1 52 do previsto)
Entretanto apesar da pouca diferenccedila no nuacutemero de indiviacuteduos avaliados em
relaccedilatildeo ao nosso estudo curiosamente o iacutendice de AF foi maior nos pacientes
do que no grupo controle (44 vs 28 nu respectivamente) sendo mais elevado
tambeacutem se comparada agrave do nosso grupo de BCQ Apesar disso na anaacutelise no
domiacutenio do tempo o SDNN dos indiviacuteduos com DPOC foi significantemente
menor em relaccedilatildeo aos controles o que natildeo foi observado no nosso estudo
sugerindo que o efeito do comprometimento cardiovascular dessas doenccedilas na
VFC podem ser demostrados de forma distinta entretanto continuamente
sugere hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico
Outro importante achado cliacutenico do nosso estudo eacute que a VFC na BCQ
estaacute relacionada ao comprometimento pulmonar A reduccedilatildeo do componente
vagal associada agrave piora progressiva da funccedilatildeo pulmonar em pacientes com
37
DPOC natildeo eacute novidade atualmente Em estudo recente Beacutedard et al (2010)
observaram correlaccedilatildeo positiva entre o VEF1 e a banda de AF (r= 034 p=003)
em 40 indiviacuteduos com DPOC estaacutevel Importante ressaltar que em nosso
estudo os pacientes com BCQ apresentaram maior coeficiente de correlaccedilatildeo
entre essas variaacuteveis (r= 040 p=002) Embora a BCQ tambeacutem seja uma
doenccedila obstrutiva crocircnica o balanccedilo simpatovagal em nossa amostra foi menor
em relaccedilatildeo ao referido estudo (16 vs 26) esta diminuiccedilatildeo tambeacutem foi
observada em comparaccedilatildeo a outro estudo com DPOC (Volterrani 1994) no
qual apesar de os indiviacuteduos terem funccedilatildeo pulmonar semelhante agrave do nosso
estudo (52 vs 60 do previsto) a relaccedilatildeo BFAF tambeacutem era mais alta no
repouso (26) Acreditamos que este fato seja devido a algumas caracteriacutesticas
peculiares dos pacientes sendo na DPOC a populaccedilatildeo mais idosa e
geralmente com maior tempo de comprometimento pulmonar do que na BCQ o
que pode estar relacionado com pior regulaccedilatildeo autonocircmica na DPOC
Outros autores correlacionaram a VFC com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
e gravidade da doenccedila Em estudo piloto recente (Corbo et al 2012) realizado
com 30 portadores de DPOC o SDNN correlacionou-se com o iacutendice BODE
(p= 002) e com iacutendices de obstruccedilatildeo e hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (r = 047 p =
0007) e o componente de atividade simpaacutetica (BF) tambeacutem esteve
relacionado com o aumento da gravidade da doenccedila (r = 043 p = 0017) Em
adultos asmaacuteticos (Luft 2012) observou-se um incremento no componente de
BF (r= 029 p=0004) reduccedilatildeo do iacutendice de atividade vagal (r= -030 p= 0002)
e piora do balanccedilo simpatovagal (r= 029 p= 005) conforme o aumento no
escore do teste de controle da asma Em concordacircncia a esses achados
observamos em nossa amostra que quanto pior o VEF1 e a relaccedilatildeo
VEF1CVF maior eacute o predomiacutenio do sistema nervoso simpaacutetico e o balanccedilo
simpatovagal e menor eacute o componente representativo do sistema nervoso
parassimpaacutetico sendo o niacutevel de correlaccedilatildeo do nosso estudo similar ao dos
estudos supracitados
Diferentemente no estudo de Camillo et al (2008) com 31 pacientes
com DPOC natildeo houve correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis da VFC tanto no domiacutenio
do tempo e da frequecircncia com o iacutendice BODE ou com a funccedilatildeo pulmonar a
piora da VFC foi correlacionada agrave atividade fiacutesica na vida diaacuteria agrave qualidade de
38
vida e agrave composiccedilatildeo corporal Essa diferenccedila nos resultados pode ser atribuiacuteda
agrave pior obstruccedilatildeo na amostra de pacientes com DPOC no estudo de Camillo et
al em relaccedilatildeo agrave nossa amostra (46XX do previsto vs 60 XX do previsto)
Uma semelhanccedila dos nossos resultados com esse estudo foi a ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre os desfechos de capacidade fiacutesica com a VFC muito embora
no estudo de Camillo et al foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos e
em nosso estudo utilizamos o shuttle walking teste e teste em cicloergocircmetro
Sabe-se que a VFC estaacute relacionada ao niacutevel de atividade fiacutesica
(Buchheit et al 2005) e como jaacute evidenciado por Camargo (2012) os baixos
niacuteveis de atividade fiacutesica na vida diaacuteria eacute um dos determinantes da capacidade
aeroacutebia desses indiviacuteduos Em nosso estudo apesar de natildeo ter sido observada
a correlaccedilatildeo entre essas avaliaccedilotildees eacute importante ressaltar que tanto a
alteraccedilatildeo na VFC quanto uma reduccedilatildeo na capacidade aeroacutebia (VO2 e carga
maacutexima no cicloergocircmetro de 66XX e 76XX do previsto respectivamente)
e da capacidade funcional (DSWTI 52XX do previsto) estaacute presente em
nossa amostra Portanto acreditamos que o fato de esses dados natildeo terem
sido correlacionados se deve em partes agrave reduzida faixa etaacuteria dos nossos
pacientes o que pode ser considerado como agente protetor da regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca natildeo sendo suficientemente comprometida a ponto de
demonstrar efeitos em testes de capacidade fiacutesica Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao
exerciacutecio em pacientes bronquiectaacutesicos no geral se deve em grande
proporccedilatildeo agrave restriccedilatildeo pulmonar e muscular e posteriormente ao componente
cardiacuteaco
Finalmente este estudo tambeacutem mostrou que a hiperatividade
simpaacutetica foi evidenciada apenas na anaacutelise do domiacutenio do tempo (AF BF e
BFAF) Entretanto ao analisarmos os registros de VFC comparando os iacutendices
em domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia observamos que houve
correlaccedilatildeo negativa entre o RMSSD iacutendice de atividade vagal com o balanccedilo
simpatovagal (p lt 0001) o que eacute esperado de dados fisioloacutegico (ESC e
NAS1993) complementando a veracidade dos nossos registros aleacutem de que
nossos desfechos no domiacutenio da frequecircncia satildeo variaacuteveis fortemente
representativas da influecircncia simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
16
CAPIacuteTULO 2 ndash OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Avaliar os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular no
repouso por meio da VFC em pacientes bronquiectaacutesicos clinicamente
estaacuteveis
22 Objetivos especiacuteficos
Comparar os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular de
pacientes bronquiectaacutesicos com os de indiviacuteduos saudaacuteveis
Verificar se os paracircmetros de regulaccedilatildeo autonocircmica cardiovascular de
pacientes bronquiectaacutesicos se correlacionam com outras caracteriacutesticas
extriacutensecas desta doenccedila nos aspectos de funccedilatildeo pulmonar capacidade
funcional (distacircncia percorrida no SWTI) e capacidade de exerciacutecio (carga
maacutexima e consumo de oxigecircnio atingidos no teste ergoespiromeacutetrico em
cicloergocircmetro)
17
CAPIacuteTULO 3 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS
31 Amostra
Foram avaliados 26 pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de
Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico
de BCQ clinicamente estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro
semanas preacutevias agrave participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18
anos Os criteacuterios de exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias
associadas (asma DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia
de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e
portadores de doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a
realizaccedilatildeo dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle
constituiacutedo por indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser
tabagista e natildeo praticar atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os
mesmos descritos para o grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido da pesquisa na qual
o presente estudo estaacute inserido (Anexo 1)
32 Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado Cabe salientar que os
pacientes satildeo provenientes de um estudo recentemente realizado pelo nosso
grupo no Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de
Julho aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538)
portanto as avaliaccedilotildees foram realizadas em duas fases sendo a primeira
correspondente agraves avaliaccedilotildees realizadas durante a participaccedilatildeo dos pacientes
no referido estudo constando teste de exerciacutecio cardiopulmonar maacuteximo
(TECP) em e a segunda fase referente ao registro da VFC espirometria preacute e
poacutes-broncodilatador e um shuttle walking teste incremental (SWTI) Natildeo houve
necessidade de familiarizaccedilatildeo com o SWTI pois no estudo supracitado os
pacientes jaacute realizaram no miacutenimo duas vezes este teste
Os voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar
e o registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
18
33 Procedimentos
331 Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
A avaliaccedilatildeo da capacidade de exerciacutecio foi realizada em um
cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg LODE BV Medical
Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um sistema composto por
moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de fluxoanalisador de
ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg (Medical Graphics
Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de carga (5 a 15
wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o niacutevel de atividade
fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo ajustado de tal
forma que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8 e 12
minutos (BUCHFUHRER 1983)
Foram obtidos respiraccedilatildeo por respiraccedilatildeo consumo de oxigecircnio (VO2
mlmin) e produccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2 mlmin) ventilaccedilatildeo minuto
(VE Lmin) volume corrente (VT L) e equivalentes ventilatoacuterios para O2 e CO2
(VEVO2 VE VCO2) O traccedilado eletrocardiograacutefico a frequecircncia cardiacuteaca (FC)
e a saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio (SpO2) foram registrados continuamente e a
pressatildeo arterial (PA) a cada dois minutos de exerciacutecio Os escores de
percepccedilatildeo de dispneacuteia e fadiga de membros inferiores utilizando-se a escala
de Borg modificada (BORG 1992) foram avaliados no repouso e
imediatamente apoacutes a cessaccedilatildeo do exerciacutecio Os pacientes foram encorajados
a alcanccedilar exerciacutecio maacuteximo e orientados a interrompecirc-lo na presenccedila de mal
estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A criteacuterio do avaliador que acompanhou o teste o mesmo foi
interrompido na presenccedila de SpO2 le 80 arritmias cardiacuteacas ou resposta
anormal da pressatildeo arterial
332 Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (MAHLER e WELLS 1988) classificando os pacientes em um
dos cinco niacuteveis
333 Avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca
19
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram previamente orientados para
que os seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste
natildeo ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
sentada (numa cadeira comum confortaacutevel com membros inferiores apoiados
no chatildeo) e evitar movimentos desnecessaacuterios com os membros superiores e
inferiores Natildeo foi solicitada alteraccedilatildeo alguma no padratildeo respiratoacuterio durante o
registro
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado atraveacutes da utilizaccedilatildeo de um
frequenciacutemetro da marca Polar_ modelo S810ireg em repouso basal sendo
composto de 20 minutos de registro No frequenciacutemetro utilizado o cinto
transmissor detecta o sinal eletrocardiograacutefico batimento-a-batimento e o
transmite atraveacutes de uma onda eletromagneacutetica para o receptor de pulso Polar
na qual essa informaccedilatildeo eacute digitalizada exibida e arquivada Esse sistema
detecta a despolarizaccedilatildeo ventricular correspondente a onda R do
eletrocardiograma com uma frequumlecircncia de amostragem de 500 Hz e uma
resoluccedilatildeo temporal de 1 ms (MALLIANI et al 1991) Os arquivos de registro
foram transferidos para o Polar Precision Performance Software atraveacutes da
Interface Infrared ou IrDA que permite a troca bidirecional dos dados com um
microcomputador possibilitando a anaacutelise Em seguida os dados foram
exportados como texto e analisados pelo Software Kubius HRV Para tanto foi
desconsiderando os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos eselecionado o trecho de
maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de forma que o mesmo
apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos As variacircncias das seacuteries
de R-R foram avaliadas no domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia
(MALLIANI et al 1991)
No domiacutenio do tempo foram verificados os seguintes paracircmetros a
meacutedia dos intervalos R-R (RR) o desvio padratildeo dos intervalos R-R (SDNN)
raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos
R-R adjacentes (RMSSD) o nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem
mais do que 50ms (NN50) e o NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR (PNN50)
20
Para obtenccedilatildeo das variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram
analisados no formato da transformada raacutepida de Fourier (FFT) Apoacutes esse
remodelamento matemaacutetico foram obtidas as potecircncias absolutas nas
respectivas bandas de frequecircncias preacute-determinadas baixa frequecircncia (BF
004-015 Hz) e alta frequecircncia (AF 015-04 Hz) em valores absolutos e
unidades normalizadas que correspondem ao percentual do espectro total de
potecircncia subtraiacutedo do componente de muito baixa frequecircncia (MBF 0003-004
Hz) O componente BF foi utilizado como um iacutendice da atividade simpaacutetica o
componente AF como um iacutendice da atividade parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF
como o balanccedilo simpato-vagal
334 Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um
pneumotacoacutegrafo previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os
criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguiram o Consenso Brasileiro
de Espirometria (SBPT 1991) As seguintes variaacuteveis foram registradas CVF e
capacidade vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo
VEF1CVF Os dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em
porcentagem do previsto para a populaccedilatildeo brasileira (NEDER et al 1999)
Todos os pacientes realizaram as manobras antes e apoacutes broncodilatador
(salbutamol 400 g via inalatoacuteria) em cada visita exceto o grupo controle que
realizou apenas sem uso da medicaccedilatildeo
335 - Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (SINGH et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano onde uma
distacircncia de 10m eacute demarcada por dois cones inseridos 05m antes de cada
extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente gravados em um CD
Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao
som do bip triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve
andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um
minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade
de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade
21
maacutexima de 853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m
distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de
mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes
e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
336 - Anaacutelise estatiacutestica
Considerando a escassez de estudos em pacientes com BCQ a
amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF de
pacientes com DPOC em repouso (VOLTERRANI et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos
Para testar a normalidade dos dados foi utilizado o teste de Shapiro-
Wilk sendo que os dados que apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo
parameacutetrica foram expressos respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e
em mediana e intervalos interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes
bronquiectaacutesicos e o grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo
pareado e Mann-Whitney A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os
indicadores de capacidade pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado
no SWTI VO2pico e carga alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente
de correlaccedilatildeo de Pearson e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo
parameacutetricos respectivamente) Valores de p lt 005 foram considerados
significantes Para as anaacutelises foi utilizado o software SPSS for Windows
versatildeo 130 (SPSS Chicago IL)
337 - Consideraccedilotildees eacuteticas
Este projeto de pesquisa foi cadastrado na Plataforma Brasil conforme a
recomendaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Nove de
Julho sob nuacutemero de Certificado de Apresentaccedilatildeo para Apreciaccedilatildeo Eacutetica
(CAAE) 01059612100005511
22
CAPIacuteTULO 4 - RESULTADOS
41 Artigo
Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia natildeo-
fibrociacutestica
Os resultados descritos neste estudo demonstram a alteraccedilatildeo na
regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca de indiviacuteduos com BCQ sendo correlacionada
com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
23
Artigo
Tiacutetulo Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia
natildeo-fibrociacutestica
Tiacutetulo abreviado
Disfunccedilatildeo autonocircmica e bronquiectasia
24
RESUMO
Contextualizaccedilatildeo A disfunccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo estaacute presente
em diversas doenccedilas de repercussatildeo sistecircmica estando relacionada a eventos
cardiovasculares mau prognoacutestico e morte suacutebita Na bronquiectasia tambeacutem
considerada doenccedila sistecircmica esta disfunccedilatildeo ainda natildeo foi descrita Objetivo
Avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos bronquictaacutesicos
comparar com a de indiviacuteduos saudaacuteveis e correlacionaacute-la com a funccedilatildeo
pulmonar capacidade funcional e fiacutesica Meacutetodo Em duas visitas 26
pacientes com BCQ (10 homens 46plusmn15 anos VEF1 = 60plusmn 20 do previsto)
realizaram o Shuttle walking teste incremental (SWTI) teste de exerciacutecio
cardiopulmonar (TECP) espirometria e o registro da variabilidade da
frequecircncia cardiacuteaca (VFC) em repouso sendo o uacuteltimo comparado com o de 8
indiviacuteduos saudaacuteveis Resultados Os pacientes apresentaram reduccedilatildeo
significante do componente de alta frequecircncia (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p=
002 bronquiectaacutesicos vs controle respectivamente) aumento do baixa
frequecircncia (BF un) (61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) e da relaccedilatildeo entre os dois
componentes (BFAF) (p=002) em relaccedilatildeo aos saudaacuteveis Natildeo houve
correlaccedilatildeo da VFC com iacutendices de capacidade funcional e fiacutesica O
componente de AF se correlacionou positivamente com o volume expiratoacuterio
forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e com a relaccedilatildeo VEF1 capacidade vital
forccedilada (CVF) (r = 04 em ambos p = 002 e p= 001 respectivamente) Houve
correlaccedilatildeo negativa do BF e da relaccedilatildeo BFAF com o VEF1 (r= -04 p = 001 r
= 03 p = 005 respectivamente) e com o VEF1CVF (r= -05 p = 001 r = 04
p = 001 respectivamente) Houve correlaccedilatildeo negativa do RMSSD com o
balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001) Conclusatildeo Pacientes com
bronquiectasia apresentam pior regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em relaccedilatildeo aos
indiviacuteduos saudaacuteveis e a reduccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar estaacute relacionada agrave
disautonomia nestes pacientes com maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso
simpaacutetico
Palavras-chave bronquiectasia exerciacutecio avaliaccedilatildeo sistema nervoso
autocircnomo
25
ABSTRACT
Background Dysfunction of the autonomic nervous system is present in many
diseases of systemic effects and is associated with cardiovascular events
sudden death and poor prognosis In bronchiectasis considered a systemic
disease this dysfunction has not been described Objective To assess cardiac
autonomic regulation in bronchiectasis compared with the healthy subjects and
correlate it with the lung function functional and physical capacity Method In
two visits 26 patients with BCQ (10 men 46 plusmn 15 years FEV1 60 plusmn 20
predicted) underwent shutle incremental walking test (SIWT) a maximal
cardiopulmonary exercise test (CPET) spirometry and registration of heart rate
variability (HRV) at rest the latter being compared with 8 healthy subjects
Results Patients showed significant reduction in the high frequency
component (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p= 002 bronchiectasis vs healthy
respectively) increasing in the low frequency component frequency (BF un)
(61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) and in relationship between the two components
(BFAF) (p=002) compared with healthy subjects There was no correlation
between HRV indices with functional and physical ability The component of AF
was positively correlated with forced expiratory volume in first second (FEV1)
and the FEV1 ratio forced vital capacity (FVC) (r = 04 em ambos) There was
a negative and significant correlation between the LF and the LF HF ratio with
FEV1 (r = 04 and 03 respectively) and the FEV1FVC (r = 05 and 04
respectively) There was a negative correlation between RMSSD and
sympathovagal balance Conclusion Patients with BCQ have worse cardiac
autonomic regulation in relation to healthy subjects and the reduction in lung
function is related to autonomic dysfunction in these patients with increased
activation of the sympathetic nervous system
Key word bronchiectasis exercise evaluation autonomic nervous system
26
INTRODUCcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
caracterizada pela dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente (Barker 2002
McGuinness 2002) que culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e
manifestaccedilotildees extrapulmonares A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares
em doenccedilas pulmonares eacute comum e as anormalidades do sistema nervoso
autocircnomo (SNA) causadas por este envolvimento podem levar a arritmias
cardiacuteacas e morte suacutebita (Handa et al 2012) Apesar de ser uma doenccedila
crocircnica com repercussotildees sistecircmicas a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA
tem sido subestimada em adultos com BCQ no entanto alguns fatores
extrapulmonares incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo
inatividade fiacutesica e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta
disfunccedilatildeo nesta populaccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis (Bergin et al 2013 Guran et al
2007) podendo promover inflamaccedilatildeo sistecircmica como sugerida na doenccedila
pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (Sin et al 2003) e elevar os niacuteveis de
marcadores de estresse oxidativo (Wood et al 2005 Oliveira et al 2013 Bartoli
et al 2011) Assim como evidenciado em humanos saudaacuteveis (Sajadieh et al
2004) e na insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva o aumento destes marcadores
pode estar associado agrave hiperatividade simpaacutetica (Andreas et al 2005 Kishi e
Hirooka 2012) e a um consequente aumento do risco cardiovascular (Tidker et
al 2000) Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar (King et al 2010) proporcionando maior mortalidade devido agrave
hipoxemia e a hipercapnia (Onen et al 2007) Tais fatores estatildeo relacionados agrave
hiperatividade simpaacutetica tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis (Tamisier et al 2005)
quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (Scalvini et al 1999 Volterrani et al
1994)
Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo muito presente na BCQ (Kolbe et
al 1998) determina alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio no repouso e durante o
exerciacutecio fiacutesico com um padratildeo de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial somado agrave
27
dispneia (Koulouris et al 2003 OrsquoLeary et al 2002) o que favorece a adoccedilatildeo
de um estilo de vida sedentaacuterio e o descondicionamento fiacutesico A influecircncia do
padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (Eckberg e Orshan 1977)
sabe-se que mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a respiraccedilatildeo sob carga restritiva
estimula os barorreceptores induzindo alteraccedilotildees no sistema nervoso
autonocircmico (Calabrese et al 2000) Em pacientes com DPOC jaacute foi constatado
que a hiperventilaccedilatildeo estimula o sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo
parassimpaacutetica (Rauoach et ak 2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta
sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente na BCQ somada agrave inatividade
contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem a presenccedila
de disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo
simpaacutetica que representa importante risco cardiovascular Nesse sentido a
anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) eacute uma excelente medida
da regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por refletir a interaccedilatildeo de deferentes fatores
que desencadeiam influecircncia do SNA sobre este sistema (Joaquim et al 2005)
aleacutem de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel em
pneumopatas (Bartels et al 2004) Haacute muito tempo sabe-se que a reduccedilatildeo da
VFC estaacute associada com mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005) e aumento da
mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (Tsuji et al 994) No entanto que
seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou se haacute disfunccedilatildeo
autonocircmica em pacientes com BCQ Neste contexto este estudo foi delineado
para avaliar a variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca de adultos bronquiectaacutesicos
comparando-a com de indiviacuteduos saudaacuteveis e contrastando-a com iacutendices de
capacidade fiacutesica funcional e de funccedilatildeo pulmonar
MATERIAL E MEacuteTODOS
Amostra
Os pacientes foram avaliados de forma aleatoacuteria eram participantes de
um estudo recente realizado pelo nosso grupo de pesquisa sendo previamente
encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das
Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
(HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente
28
estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave
participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de
exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma
DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia de oxigecircnio no
repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e portadores de
doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a realizaccedilatildeo
dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle constituiacutedo por
indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser tabagista e natildeo praticar
atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os mesmos descritos para o
grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido
Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado realizado no Laboratoacuterio de
Fisiologia da Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE A figura 1 conteacutem os
detalhes da composiccedilatildeo da amostra e o fluxograma do protocolo Os
voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar e o
registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
Figura 1 - Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo
29
Avaliaccedilotildees
Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com procedimentos
teacutecnicos criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguindo o Consenso
Brasileiro de Espirometria (SBPT 2002) Foram registradas CVF e capacidade
vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF Os
dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do
previsto para a populaccedilatildeo brasileira (Neder et al 1999)
Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (Mahler e Wells 1988) classificando os pacientes em um dos
cinco niacuteveis
Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
Foi realizado em cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg
LODE BV Medical Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um
sistema composto por moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de
fluxoanalisador de ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg
(Medical Graphics Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de
carga (5 a 15 wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o
niacutevel de atividade fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo
ajustado para que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8
e 12 minutos (Buchfuher et ak 1983)
Avaliaccedilatildeo da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram orientados para que os
seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste natildeo
ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
30
sentada evitando movimentos com os membros superiores e inferiores Natildeo foi
solicitada alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio durante
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado com um frequenciacutemetro da
marca Polar_ modelo S810i em repouso sendo composto de 20 minutos de
registro Os dados foram exportados como texto e analisador pelo Software
Kubius HRV Para tanto foram excluiacutedos os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos e
selecionado o trecho de maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de
forma que o mesmo apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos
(Figura 2) As variacircncias das seacuteries de R-R foram avaliadas no domiacutenio do
tempo e no domiacutenio da frequecircncia (Malliani et al 1991) Para obtenccedilatildeo das
variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram analisados no formato da
transformada raacutepida de Fourier (FFT) O componente BF foi utilizado como um
iacutendice da atividade simpaacutetica o componente AF como um iacutendice da atividade
parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF como o balanccedilo simpatovagal
Figura 2 Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R
Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (Singh et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano com
distacircncia de 10m demarcada por cones inseridos 05m antes das
extremidades O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros gravados em um CD Ao som de
bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao som do bip
triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve andar mais
raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um minuto cada
sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade de 18 Kmh
31
que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade maacutexima de
853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m distante do
cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de mal estar
lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou precordialgia A
FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes e
imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
Anaacutelise estatiacutestica
A amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF
de pacientes com DPOC em repouso (Volterrani et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos
dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk sendo que os dados que
apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo parameacutetrica foram expressos
respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e em mediana e intervalos
interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes bronquiectaacutesicos e o
grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo pareado e Mann-Whitney
A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os indicadores de capacidade
pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado no SWTI VO2pico e carga
alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson
e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo parameacutetricos respectivamente)
Valores de p lt 005 foram considerados significantes
RESULTADOS
Foram avaliados 26 pacientes com BCQ (10 homens) e oito
indiviacuteduos para o grupo controle (2 homens) com caracteriacutesticas semelhantes
ao grupo em relaccedilatildeo agrave idade gecircnero peso e altura Foram excluiacutedos seis
pacientes um por natildeo aderir ao programa dois por apresentarem piora do
quadro sintomaacutetico no periacuteodo das avaliaccedilotildees um por natildeo entender a
32
realizaccedilatildeo adequada dos testes propostos e dois por necessitarem de
oxigenaccedilatildeo suplementar durante o SWTI e o TECP As caracteriacutesticas basais
dos participantes estatildeo dispostas na tabela 1 Conforme o esperado o grupo
controle apresentou funccedilatildeo pulmonar normal sendo estatisticamente maior que
dos indiviacuteduos bronquiectaacutesicos
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca o componente
de AF em un foi estatisticamente menor no grupo com BCQ enquanto que o
iacutendice de BF em un e o balanccedilo simpatovagal foram significantemente
maiores nesses indiviacuteduos em relaccedilatildeo ao grupo controle Os demais desfechos
no domiacutenio da frequecircncia e as variaacuteveis no domiacutenio do tempo natildeo
apresentaram diferenccedila estatisticamente significante entre os dois grupos
(tabela 2)
A diferenccedila na mediana do balanccedilo simpatovagal entre o grupo
bronquiectaacutesico e o saudaacutevel estaacute representada na figura 3
Os paracircmetros de capacidade fiacutesica (VO2 e carga maacutexima no TECP) e o
de capacidade funcional (DSWTI) avaliados natildeo apresentaram correlaccedilatildeo
estatisticamente significante com a VFC dos pacientes avaliados No entanto
os desfechos de funccedilatildeo pulmonar VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF se
correlacionaram positivamente com a variaacutevel que reflete o tocircnus vagal (AF
un) (C e D na figura 4) enquanto que o iacutendice de atividade simpaacutetica (BF un)
(A e B na figura 4) e o balanccedilo simpatovagal (E e F na figura 4) apresentaram
correlaccedilatildeo negativa com os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
Houve correlaccedilatildeo negativa moderada entre o desfecho em domiacutenio do
tempo RMSSD com o balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001)
33
Tabela 1 Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo pulmonar
dispneia e capacidade de exerciacutecio
Variaacuteveis BCQ (n=26) Controle (n=8)
Idade anos 46 plusmn 15 38 plusmn 6
IMC kgm2 25 plusmn 54 24 plusmn 4
MRC 2 (2 - 3) -
Funccedilatildeo pulmonar
CI litros 19 plusmn 07 -
CI do previsto 79 plusmn 20 -
CVF litros 26 plusmn 09 34 plusmn 07
CVF do previsto 74 plusmn 18 96 plusmn 11
VEF1 litros 16 plusmn 07 29 plusmn 05
VEF1 do previsto 60 plusmn 20 99 plusmn 15
VEF1CVF 64 plusmn 14 92 plusmn 10
Capacidade funcional
DSWTI m 492 plusmn 137 -
DSWTI previsto 52 plusmn 16 -
Capacidade de exerciacutecio
Cargawatt 87 plusmn 42 -
Carga previsto 76 plusmn 22 -
VO2 mlkgmin 19 plusmn 7 -
VO2 previsto 66 plusmn 18 -
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) IMC iacutendice de massa corpoacuterea CI capacidade inspiratoacuteria CVF capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada DSTI distacircncia do Shuttle teste incremental VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio m metro kgm2 kilograma por metro quadrado mlkgmin mililitro por quilo por minuto p lt 05
34
Tabela 2 Dados da VFC no repouso
Variaacuteveis BCQ (n = 26) Controle (n = 8) P
RR ms 779 plusmn126 843 plusmn 139 023
SDNN ms 39 plusmn 15 46 plusmn 13 022
RMSSD ms 26 plusmn 15 32 plusmn 10 026
NN50 33 (2 - 110) 47 (16 - 81) 074
PNN50 ms 9 plusmn 12 13 plusmn 9 037
Total ms2 1795 plusmn 1480 2047 plusmn 1442 068
BF ms 397 (198 - 596) 412 (183 - 623) 095
BF un 61 plusmn 13 47 plusmn 15 002
AF ms 362 (111 - 416) 459 (232 - 595) 014
AF un 38 plusmn 14 53 plusmn 15 002
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) RR Intervalo R-R SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR BF baixa frequecircncia AF alta frequecircncia ms milissegundos nu unidades normalizadas
Figura 3 Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com BCQ e controle
35
Figura 4 Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca e
os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
36
Discussatildeo
Este eacute um estudo ineacutedito pois demonstra que indiviacuteduos com BCQ
apresentam comprometimento da modulaccedilatildeo autonocircmica em relaccedilatildeo a
indiviacuteduos saudaacuteveis o que pocircde ser observado pela diferenccedila no balanccedilo
simpatovagal e pela maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico nos
indiviacuteduos avaliados Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro
estudo a avaliar a VFC na BCQ com a hipoacutetese de que as alteraccedilotildees intra e
extrapulmonares presentes nesta doenccedila corroboram em menor regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular o que de fato foi demonstrada em nossa amostra
A disfunccedilatildeo autonocircmica cardiovascular tem sido evidenciada em
diversas doenccedilas sistecircmicas como a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
(ANDREAS et al 2005) a hipertensatildeo arterial (Menezes et al 2004) e a
DPOC Haacute evidecircncias de que a BCQ tambeacutem eacute uma doenccedila sistecircmica cujo
comprometimento natildeo extingue a possibilidade do desenvolvimento de
desregulaccedilatildeo autonocircmica assim como nas outras patologias Em nosso estudo
a estimulaccedilatildeo vagal considerada um agente protetor cardiovascular
(SHWARTZ et al 1981) apresentou-se reduzida nos indiviacuteduos com BCQ em
relaccedilatildeo ao controle (AF nu = 38 vs 53 p= 002) Essa comparaccedilatildeo tem sido
realizada tambeacutem em outras doenccedilas pulmonares crocircnicas como no estudo de
Volterrani 1994) com 31 indiviacuteduos com DPOC (VEF1 52 do previsto)
Entretanto apesar da pouca diferenccedila no nuacutemero de indiviacuteduos avaliados em
relaccedilatildeo ao nosso estudo curiosamente o iacutendice de AF foi maior nos pacientes
do que no grupo controle (44 vs 28 nu respectivamente) sendo mais elevado
tambeacutem se comparada agrave do nosso grupo de BCQ Apesar disso na anaacutelise no
domiacutenio do tempo o SDNN dos indiviacuteduos com DPOC foi significantemente
menor em relaccedilatildeo aos controles o que natildeo foi observado no nosso estudo
sugerindo que o efeito do comprometimento cardiovascular dessas doenccedilas na
VFC podem ser demostrados de forma distinta entretanto continuamente
sugere hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico
Outro importante achado cliacutenico do nosso estudo eacute que a VFC na BCQ
estaacute relacionada ao comprometimento pulmonar A reduccedilatildeo do componente
vagal associada agrave piora progressiva da funccedilatildeo pulmonar em pacientes com
37
DPOC natildeo eacute novidade atualmente Em estudo recente Beacutedard et al (2010)
observaram correlaccedilatildeo positiva entre o VEF1 e a banda de AF (r= 034 p=003)
em 40 indiviacuteduos com DPOC estaacutevel Importante ressaltar que em nosso
estudo os pacientes com BCQ apresentaram maior coeficiente de correlaccedilatildeo
entre essas variaacuteveis (r= 040 p=002) Embora a BCQ tambeacutem seja uma
doenccedila obstrutiva crocircnica o balanccedilo simpatovagal em nossa amostra foi menor
em relaccedilatildeo ao referido estudo (16 vs 26) esta diminuiccedilatildeo tambeacutem foi
observada em comparaccedilatildeo a outro estudo com DPOC (Volterrani 1994) no
qual apesar de os indiviacuteduos terem funccedilatildeo pulmonar semelhante agrave do nosso
estudo (52 vs 60 do previsto) a relaccedilatildeo BFAF tambeacutem era mais alta no
repouso (26) Acreditamos que este fato seja devido a algumas caracteriacutesticas
peculiares dos pacientes sendo na DPOC a populaccedilatildeo mais idosa e
geralmente com maior tempo de comprometimento pulmonar do que na BCQ o
que pode estar relacionado com pior regulaccedilatildeo autonocircmica na DPOC
Outros autores correlacionaram a VFC com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
e gravidade da doenccedila Em estudo piloto recente (Corbo et al 2012) realizado
com 30 portadores de DPOC o SDNN correlacionou-se com o iacutendice BODE
(p= 002) e com iacutendices de obstruccedilatildeo e hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (r = 047 p =
0007) e o componente de atividade simpaacutetica (BF) tambeacutem esteve
relacionado com o aumento da gravidade da doenccedila (r = 043 p = 0017) Em
adultos asmaacuteticos (Luft 2012) observou-se um incremento no componente de
BF (r= 029 p=0004) reduccedilatildeo do iacutendice de atividade vagal (r= -030 p= 0002)
e piora do balanccedilo simpatovagal (r= 029 p= 005) conforme o aumento no
escore do teste de controle da asma Em concordacircncia a esses achados
observamos em nossa amostra que quanto pior o VEF1 e a relaccedilatildeo
VEF1CVF maior eacute o predomiacutenio do sistema nervoso simpaacutetico e o balanccedilo
simpatovagal e menor eacute o componente representativo do sistema nervoso
parassimpaacutetico sendo o niacutevel de correlaccedilatildeo do nosso estudo similar ao dos
estudos supracitados
Diferentemente no estudo de Camillo et al (2008) com 31 pacientes
com DPOC natildeo houve correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis da VFC tanto no domiacutenio
do tempo e da frequecircncia com o iacutendice BODE ou com a funccedilatildeo pulmonar a
piora da VFC foi correlacionada agrave atividade fiacutesica na vida diaacuteria agrave qualidade de
38
vida e agrave composiccedilatildeo corporal Essa diferenccedila nos resultados pode ser atribuiacuteda
agrave pior obstruccedilatildeo na amostra de pacientes com DPOC no estudo de Camillo et
al em relaccedilatildeo agrave nossa amostra (46XX do previsto vs 60 XX do previsto)
Uma semelhanccedila dos nossos resultados com esse estudo foi a ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre os desfechos de capacidade fiacutesica com a VFC muito embora
no estudo de Camillo et al foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos e
em nosso estudo utilizamos o shuttle walking teste e teste em cicloergocircmetro
Sabe-se que a VFC estaacute relacionada ao niacutevel de atividade fiacutesica
(Buchheit et al 2005) e como jaacute evidenciado por Camargo (2012) os baixos
niacuteveis de atividade fiacutesica na vida diaacuteria eacute um dos determinantes da capacidade
aeroacutebia desses indiviacuteduos Em nosso estudo apesar de natildeo ter sido observada
a correlaccedilatildeo entre essas avaliaccedilotildees eacute importante ressaltar que tanto a
alteraccedilatildeo na VFC quanto uma reduccedilatildeo na capacidade aeroacutebia (VO2 e carga
maacutexima no cicloergocircmetro de 66XX e 76XX do previsto respectivamente)
e da capacidade funcional (DSWTI 52XX do previsto) estaacute presente em
nossa amostra Portanto acreditamos que o fato de esses dados natildeo terem
sido correlacionados se deve em partes agrave reduzida faixa etaacuteria dos nossos
pacientes o que pode ser considerado como agente protetor da regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca natildeo sendo suficientemente comprometida a ponto de
demonstrar efeitos em testes de capacidade fiacutesica Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao
exerciacutecio em pacientes bronquiectaacutesicos no geral se deve em grande
proporccedilatildeo agrave restriccedilatildeo pulmonar e muscular e posteriormente ao componente
cardiacuteaco
Finalmente este estudo tambeacutem mostrou que a hiperatividade
simpaacutetica foi evidenciada apenas na anaacutelise do domiacutenio do tempo (AF BF e
BFAF) Entretanto ao analisarmos os registros de VFC comparando os iacutendices
em domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia observamos que houve
correlaccedilatildeo negativa entre o RMSSD iacutendice de atividade vagal com o balanccedilo
simpatovagal (p lt 0001) o que eacute esperado de dados fisioloacutegico (ESC e
NAS1993) complementando a veracidade dos nossos registros aleacutem de que
nossos desfechos no domiacutenio da frequecircncia satildeo variaacuteveis fortemente
representativas da influecircncia simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
17
CAPIacuteTULO 3 ndash MATERIAL E MEacuteTODOS
31 Amostra
Foram avaliados 26 pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de
Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico
de BCQ clinicamente estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro
semanas preacutevias agrave participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18
anos Os criteacuterios de exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias
associadas (asma DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia
de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e
portadores de doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a
realizaccedilatildeo dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle
constituiacutedo por indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser
tabagista e natildeo praticar atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os
mesmos descritos para o grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido da pesquisa na qual
o presente estudo estaacute inserido (Anexo 1)
32 Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado Cabe salientar que os
pacientes satildeo provenientes de um estudo recentemente realizado pelo nosso
grupo no Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de
Julho aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538)
portanto as avaliaccedilotildees foram realizadas em duas fases sendo a primeira
correspondente agraves avaliaccedilotildees realizadas durante a participaccedilatildeo dos pacientes
no referido estudo constando teste de exerciacutecio cardiopulmonar maacuteximo
(TECP) em e a segunda fase referente ao registro da VFC espirometria preacute e
poacutes-broncodilatador e um shuttle walking teste incremental (SWTI) Natildeo houve
necessidade de familiarizaccedilatildeo com o SWTI pois no estudo supracitado os
pacientes jaacute realizaram no miacutenimo duas vezes este teste
Os voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar
e o registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
18
33 Procedimentos
331 Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
A avaliaccedilatildeo da capacidade de exerciacutecio foi realizada em um
cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg LODE BV Medical
Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um sistema composto por
moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de fluxoanalisador de
ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg (Medical Graphics
Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de carga (5 a 15
wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o niacutevel de atividade
fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo ajustado de tal
forma que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8 e 12
minutos (BUCHFUHRER 1983)
Foram obtidos respiraccedilatildeo por respiraccedilatildeo consumo de oxigecircnio (VO2
mlmin) e produccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2 mlmin) ventilaccedilatildeo minuto
(VE Lmin) volume corrente (VT L) e equivalentes ventilatoacuterios para O2 e CO2
(VEVO2 VE VCO2) O traccedilado eletrocardiograacutefico a frequecircncia cardiacuteaca (FC)
e a saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio (SpO2) foram registrados continuamente e a
pressatildeo arterial (PA) a cada dois minutos de exerciacutecio Os escores de
percepccedilatildeo de dispneacuteia e fadiga de membros inferiores utilizando-se a escala
de Borg modificada (BORG 1992) foram avaliados no repouso e
imediatamente apoacutes a cessaccedilatildeo do exerciacutecio Os pacientes foram encorajados
a alcanccedilar exerciacutecio maacuteximo e orientados a interrompecirc-lo na presenccedila de mal
estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A criteacuterio do avaliador que acompanhou o teste o mesmo foi
interrompido na presenccedila de SpO2 le 80 arritmias cardiacuteacas ou resposta
anormal da pressatildeo arterial
332 Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (MAHLER e WELLS 1988) classificando os pacientes em um
dos cinco niacuteveis
333 Avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca
19
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram previamente orientados para
que os seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste
natildeo ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
sentada (numa cadeira comum confortaacutevel com membros inferiores apoiados
no chatildeo) e evitar movimentos desnecessaacuterios com os membros superiores e
inferiores Natildeo foi solicitada alteraccedilatildeo alguma no padratildeo respiratoacuterio durante o
registro
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado atraveacutes da utilizaccedilatildeo de um
frequenciacutemetro da marca Polar_ modelo S810ireg em repouso basal sendo
composto de 20 minutos de registro No frequenciacutemetro utilizado o cinto
transmissor detecta o sinal eletrocardiograacutefico batimento-a-batimento e o
transmite atraveacutes de uma onda eletromagneacutetica para o receptor de pulso Polar
na qual essa informaccedilatildeo eacute digitalizada exibida e arquivada Esse sistema
detecta a despolarizaccedilatildeo ventricular correspondente a onda R do
eletrocardiograma com uma frequumlecircncia de amostragem de 500 Hz e uma
resoluccedilatildeo temporal de 1 ms (MALLIANI et al 1991) Os arquivos de registro
foram transferidos para o Polar Precision Performance Software atraveacutes da
Interface Infrared ou IrDA que permite a troca bidirecional dos dados com um
microcomputador possibilitando a anaacutelise Em seguida os dados foram
exportados como texto e analisados pelo Software Kubius HRV Para tanto foi
desconsiderando os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos eselecionado o trecho de
maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de forma que o mesmo
apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos As variacircncias das seacuteries
de R-R foram avaliadas no domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia
(MALLIANI et al 1991)
No domiacutenio do tempo foram verificados os seguintes paracircmetros a
meacutedia dos intervalos R-R (RR) o desvio padratildeo dos intervalos R-R (SDNN)
raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos
R-R adjacentes (RMSSD) o nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem
mais do que 50ms (NN50) e o NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR (PNN50)
20
Para obtenccedilatildeo das variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram
analisados no formato da transformada raacutepida de Fourier (FFT) Apoacutes esse
remodelamento matemaacutetico foram obtidas as potecircncias absolutas nas
respectivas bandas de frequecircncias preacute-determinadas baixa frequecircncia (BF
004-015 Hz) e alta frequecircncia (AF 015-04 Hz) em valores absolutos e
unidades normalizadas que correspondem ao percentual do espectro total de
potecircncia subtraiacutedo do componente de muito baixa frequecircncia (MBF 0003-004
Hz) O componente BF foi utilizado como um iacutendice da atividade simpaacutetica o
componente AF como um iacutendice da atividade parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF
como o balanccedilo simpato-vagal
334 Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um
pneumotacoacutegrafo previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os
criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguiram o Consenso Brasileiro
de Espirometria (SBPT 1991) As seguintes variaacuteveis foram registradas CVF e
capacidade vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo
VEF1CVF Os dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em
porcentagem do previsto para a populaccedilatildeo brasileira (NEDER et al 1999)
Todos os pacientes realizaram as manobras antes e apoacutes broncodilatador
(salbutamol 400 g via inalatoacuteria) em cada visita exceto o grupo controle que
realizou apenas sem uso da medicaccedilatildeo
335 - Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (SINGH et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano onde uma
distacircncia de 10m eacute demarcada por dois cones inseridos 05m antes de cada
extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente gravados em um CD
Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao
som do bip triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve
andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um
minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade
de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade
21
maacutexima de 853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m
distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de
mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes
e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
336 - Anaacutelise estatiacutestica
Considerando a escassez de estudos em pacientes com BCQ a
amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF de
pacientes com DPOC em repouso (VOLTERRANI et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos
Para testar a normalidade dos dados foi utilizado o teste de Shapiro-
Wilk sendo que os dados que apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo
parameacutetrica foram expressos respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e
em mediana e intervalos interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes
bronquiectaacutesicos e o grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo
pareado e Mann-Whitney A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os
indicadores de capacidade pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado
no SWTI VO2pico e carga alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente
de correlaccedilatildeo de Pearson e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo
parameacutetricos respectivamente) Valores de p lt 005 foram considerados
significantes Para as anaacutelises foi utilizado o software SPSS for Windows
versatildeo 130 (SPSS Chicago IL)
337 - Consideraccedilotildees eacuteticas
Este projeto de pesquisa foi cadastrado na Plataforma Brasil conforme a
recomendaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Nove de
Julho sob nuacutemero de Certificado de Apresentaccedilatildeo para Apreciaccedilatildeo Eacutetica
(CAAE) 01059612100005511
22
CAPIacuteTULO 4 - RESULTADOS
41 Artigo
Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia natildeo-
fibrociacutestica
Os resultados descritos neste estudo demonstram a alteraccedilatildeo na
regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca de indiviacuteduos com BCQ sendo correlacionada
com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
23
Artigo
Tiacutetulo Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia
natildeo-fibrociacutestica
Tiacutetulo abreviado
Disfunccedilatildeo autonocircmica e bronquiectasia
24
RESUMO
Contextualizaccedilatildeo A disfunccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo estaacute presente
em diversas doenccedilas de repercussatildeo sistecircmica estando relacionada a eventos
cardiovasculares mau prognoacutestico e morte suacutebita Na bronquiectasia tambeacutem
considerada doenccedila sistecircmica esta disfunccedilatildeo ainda natildeo foi descrita Objetivo
Avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos bronquictaacutesicos
comparar com a de indiviacuteduos saudaacuteveis e correlacionaacute-la com a funccedilatildeo
pulmonar capacidade funcional e fiacutesica Meacutetodo Em duas visitas 26
pacientes com BCQ (10 homens 46plusmn15 anos VEF1 = 60plusmn 20 do previsto)
realizaram o Shuttle walking teste incremental (SWTI) teste de exerciacutecio
cardiopulmonar (TECP) espirometria e o registro da variabilidade da
frequecircncia cardiacuteaca (VFC) em repouso sendo o uacuteltimo comparado com o de 8
indiviacuteduos saudaacuteveis Resultados Os pacientes apresentaram reduccedilatildeo
significante do componente de alta frequecircncia (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p=
002 bronquiectaacutesicos vs controle respectivamente) aumento do baixa
frequecircncia (BF un) (61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) e da relaccedilatildeo entre os dois
componentes (BFAF) (p=002) em relaccedilatildeo aos saudaacuteveis Natildeo houve
correlaccedilatildeo da VFC com iacutendices de capacidade funcional e fiacutesica O
componente de AF se correlacionou positivamente com o volume expiratoacuterio
forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e com a relaccedilatildeo VEF1 capacidade vital
forccedilada (CVF) (r = 04 em ambos p = 002 e p= 001 respectivamente) Houve
correlaccedilatildeo negativa do BF e da relaccedilatildeo BFAF com o VEF1 (r= -04 p = 001 r
= 03 p = 005 respectivamente) e com o VEF1CVF (r= -05 p = 001 r = 04
p = 001 respectivamente) Houve correlaccedilatildeo negativa do RMSSD com o
balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001) Conclusatildeo Pacientes com
bronquiectasia apresentam pior regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em relaccedilatildeo aos
indiviacuteduos saudaacuteveis e a reduccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar estaacute relacionada agrave
disautonomia nestes pacientes com maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso
simpaacutetico
Palavras-chave bronquiectasia exerciacutecio avaliaccedilatildeo sistema nervoso
autocircnomo
25
ABSTRACT
Background Dysfunction of the autonomic nervous system is present in many
diseases of systemic effects and is associated with cardiovascular events
sudden death and poor prognosis In bronchiectasis considered a systemic
disease this dysfunction has not been described Objective To assess cardiac
autonomic regulation in bronchiectasis compared with the healthy subjects and
correlate it with the lung function functional and physical capacity Method In
two visits 26 patients with BCQ (10 men 46 plusmn 15 years FEV1 60 plusmn 20
predicted) underwent shutle incremental walking test (SIWT) a maximal
cardiopulmonary exercise test (CPET) spirometry and registration of heart rate
variability (HRV) at rest the latter being compared with 8 healthy subjects
Results Patients showed significant reduction in the high frequency
component (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p= 002 bronchiectasis vs healthy
respectively) increasing in the low frequency component frequency (BF un)
(61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) and in relationship between the two components
(BFAF) (p=002) compared with healthy subjects There was no correlation
between HRV indices with functional and physical ability The component of AF
was positively correlated with forced expiratory volume in first second (FEV1)
and the FEV1 ratio forced vital capacity (FVC) (r = 04 em ambos) There was
a negative and significant correlation between the LF and the LF HF ratio with
FEV1 (r = 04 and 03 respectively) and the FEV1FVC (r = 05 and 04
respectively) There was a negative correlation between RMSSD and
sympathovagal balance Conclusion Patients with BCQ have worse cardiac
autonomic regulation in relation to healthy subjects and the reduction in lung
function is related to autonomic dysfunction in these patients with increased
activation of the sympathetic nervous system
Key word bronchiectasis exercise evaluation autonomic nervous system
26
INTRODUCcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
caracterizada pela dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente (Barker 2002
McGuinness 2002) que culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e
manifestaccedilotildees extrapulmonares A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares
em doenccedilas pulmonares eacute comum e as anormalidades do sistema nervoso
autocircnomo (SNA) causadas por este envolvimento podem levar a arritmias
cardiacuteacas e morte suacutebita (Handa et al 2012) Apesar de ser uma doenccedila
crocircnica com repercussotildees sistecircmicas a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA
tem sido subestimada em adultos com BCQ no entanto alguns fatores
extrapulmonares incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo
inatividade fiacutesica e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta
disfunccedilatildeo nesta populaccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis (Bergin et al 2013 Guran et al
2007) podendo promover inflamaccedilatildeo sistecircmica como sugerida na doenccedila
pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (Sin et al 2003) e elevar os niacuteveis de
marcadores de estresse oxidativo (Wood et al 2005 Oliveira et al 2013 Bartoli
et al 2011) Assim como evidenciado em humanos saudaacuteveis (Sajadieh et al
2004) e na insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva o aumento destes marcadores
pode estar associado agrave hiperatividade simpaacutetica (Andreas et al 2005 Kishi e
Hirooka 2012) e a um consequente aumento do risco cardiovascular (Tidker et
al 2000) Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar (King et al 2010) proporcionando maior mortalidade devido agrave
hipoxemia e a hipercapnia (Onen et al 2007) Tais fatores estatildeo relacionados agrave
hiperatividade simpaacutetica tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis (Tamisier et al 2005)
quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (Scalvini et al 1999 Volterrani et al
1994)
Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo muito presente na BCQ (Kolbe et
al 1998) determina alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio no repouso e durante o
exerciacutecio fiacutesico com um padratildeo de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial somado agrave
27
dispneia (Koulouris et al 2003 OrsquoLeary et al 2002) o que favorece a adoccedilatildeo
de um estilo de vida sedentaacuterio e o descondicionamento fiacutesico A influecircncia do
padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (Eckberg e Orshan 1977)
sabe-se que mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a respiraccedilatildeo sob carga restritiva
estimula os barorreceptores induzindo alteraccedilotildees no sistema nervoso
autonocircmico (Calabrese et al 2000) Em pacientes com DPOC jaacute foi constatado
que a hiperventilaccedilatildeo estimula o sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo
parassimpaacutetica (Rauoach et ak 2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta
sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente na BCQ somada agrave inatividade
contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem a presenccedila
de disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo
simpaacutetica que representa importante risco cardiovascular Nesse sentido a
anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) eacute uma excelente medida
da regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por refletir a interaccedilatildeo de deferentes fatores
que desencadeiam influecircncia do SNA sobre este sistema (Joaquim et al 2005)
aleacutem de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel em
pneumopatas (Bartels et al 2004) Haacute muito tempo sabe-se que a reduccedilatildeo da
VFC estaacute associada com mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005) e aumento da
mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (Tsuji et al 994) No entanto que
seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou se haacute disfunccedilatildeo
autonocircmica em pacientes com BCQ Neste contexto este estudo foi delineado
para avaliar a variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca de adultos bronquiectaacutesicos
comparando-a com de indiviacuteduos saudaacuteveis e contrastando-a com iacutendices de
capacidade fiacutesica funcional e de funccedilatildeo pulmonar
MATERIAL E MEacuteTODOS
Amostra
Os pacientes foram avaliados de forma aleatoacuteria eram participantes de
um estudo recente realizado pelo nosso grupo de pesquisa sendo previamente
encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das
Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
(HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente
28
estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave
participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de
exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma
DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia de oxigecircnio no
repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e portadores de
doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a realizaccedilatildeo
dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle constituiacutedo por
indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser tabagista e natildeo praticar
atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os mesmos descritos para o
grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido
Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado realizado no Laboratoacuterio de
Fisiologia da Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE A figura 1 conteacutem os
detalhes da composiccedilatildeo da amostra e o fluxograma do protocolo Os
voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar e o
registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
Figura 1 - Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo
29
Avaliaccedilotildees
Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com procedimentos
teacutecnicos criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguindo o Consenso
Brasileiro de Espirometria (SBPT 2002) Foram registradas CVF e capacidade
vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF Os
dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do
previsto para a populaccedilatildeo brasileira (Neder et al 1999)
Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (Mahler e Wells 1988) classificando os pacientes em um dos
cinco niacuteveis
Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
Foi realizado em cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg
LODE BV Medical Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um
sistema composto por moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de
fluxoanalisador de ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg
(Medical Graphics Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de
carga (5 a 15 wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o
niacutevel de atividade fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo
ajustado para que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8
e 12 minutos (Buchfuher et ak 1983)
Avaliaccedilatildeo da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram orientados para que os
seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste natildeo
ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
30
sentada evitando movimentos com os membros superiores e inferiores Natildeo foi
solicitada alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio durante
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado com um frequenciacutemetro da
marca Polar_ modelo S810i em repouso sendo composto de 20 minutos de
registro Os dados foram exportados como texto e analisador pelo Software
Kubius HRV Para tanto foram excluiacutedos os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos e
selecionado o trecho de maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de
forma que o mesmo apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos
(Figura 2) As variacircncias das seacuteries de R-R foram avaliadas no domiacutenio do
tempo e no domiacutenio da frequecircncia (Malliani et al 1991) Para obtenccedilatildeo das
variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram analisados no formato da
transformada raacutepida de Fourier (FFT) O componente BF foi utilizado como um
iacutendice da atividade simpaacutetica o componente AF como um iacutendice da atividade
parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF como o balanccedilo simpatovagal
Figura 2 Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R
Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (Singh et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano com
distacircncia de 10m demarcada por cones inseridos 05m antes das
extremidades O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros gravados em um CD Ao som de
bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao som do bip
triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve andar mais
raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um minuto cada
sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade de 18 Kmh
31
que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade maacutexima de
853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m distante do
cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de mal estar
lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou precordialgia A
FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes e
imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
Anaacutelise estatiacutestica
A amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF
de pacientes com DPOC em repouso (Volterrani et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos
dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk sendo que os dados que
apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo parameacutetrica foram expressos
respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e em mediana e intervalos
interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes bronquiectaacutesicos e o
grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo pareado e Mann-Whitney
A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os indicadores de capacidade
pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado no SWTI VO2pico e carga
alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson
e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo parameacutetricos respectivamente)
Valores de p lt 005 foram considerados significantes
RESULTADOS
Foram avaliados 26 pacientes com BCQ (10 homens) e oito
indiviacuteduos para o grupo controle (2 homens) com caracteriacutesticas semelhantes
ao grupo em relaccedilatildeo agrave idade gecircnero peso e altura Foram excluiacutedos seis
pacientes um por natildeo aderir ao programa dois por apresentarem piora do
quadro sintomaacutetico no periacuteodo das avaliaccedilotildees um por natildeo entender a
32
realizaccedilatildeo adequada dos testes propostos e dois por necessitarem de
oxigenaccedilatildeo suplementar durante o SWTI e o TECP As caracteriacutesticas basais
dos participantes estatildeo dispostas na tabela 1 Conforme o esperado o grupo
controle apresentou funccedilatildeo pulmonar normal sendo estatisticamente maior que
dos indiviacuteduos bronquiectaacutesicos
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca o componente
de AF em un foi estatisticamente menor no grupo com BCQ enquanto que o
iacutendice de BF em un e o balanccedilo simpatovagal foram significantemente
maiores nesses indiviacuteduos em relaccedilatildeo ao grupo controle Os demais desfechos
no domiacutenio da frequecircncia e as variaacuteveis no domiacutenio do tempo natildeo
apresentaram diferenccedila estatisticamente significante entre os dois grupos
(tabela 2)
A diferenccedila na mediana do balanccedilo simpatovagal entre o grupo
bronquiectaacutesico e o saudaacutevel estaacute representada na figura 3
Os paracircmetros de capacidade fiacutesica (VO2 e carga maacutexima no TECP) e o
de capacidade funcional (DSWTI) avaliados natildeo apresentaram correlaccedilatildeo
estatisticamente significante com a VFC dos pacientes avaliados No entanto
os desfechos de funccedilatildeo pulmonar VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF se
correlacionaram positivamente com a variaacutevel que reflete o tocircnus vagal (AF
un) (C e D na figura 4) enquanto que o iacutendice de atividade simpaacutetica (BF un)
(A e B na figura 4) e o balanccedilo simpatovagal (E e F na figura 4) apresentaram
correlaccedilatildeo negativa com os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
Houve correlaccedilatildeo negativa moderada entre o desfecho em domiacutenio do
tempo RMSSD com o balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001)
33
Tabela 1 Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo pulmonar
dispneia e capacidade de exerciacutecio
Variaacuteveis BCQ (n=26) Controle (n=8)
Idade anos 46 plusmn 15 38 plusmn 6
IMC kgm2 25 plusmn 54 24 plusmn 4
MRC 2 (2 - 3) -
Funccedilatildeo pulmonar
CI litros 19 plusmn 07 -
CI do previsto 79 plusmn 20 -
CVF litros 26 plusmn 09 34 plusmn 07
CVF do previsto 74 plusmn 18 96 plusmn 11
VEF1 litros 16 plusmn 07 29 plusmn 05
VEF1 do previsto 60 plusmn 20 99 plusmn 15
VEF1CVF 64 plusmn 14 92 plusmn 10
Capacidade funcional
DSWTI m 492 plusmn 137 -
DSWTI previsto 52 plusmn 16 -
Capacidade de exerciacutecio
Cargawatt 87 plusmn 42 -
Carga previsto 76 plusmn 22 -
VO2 mlkgmin 19 plusmn 7 -
VO2 previsto 66 plusmn 18 -
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) IMC iacutendice de massa corpoacuterea CI capacidade inspiratoacuteria CVF capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada DSTI distacircncia do Shuttle teste incremental VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio m metro kgm2 kilograma por metro quadrado mlkgmin mililitro por quilo por minuto p lt 05
34
Tabela 2 Dados da VFC no repouso
Variaacuteveis BCQ (n = 26) Controle (n = 8) P
RR ms 779 plusmn126 843 plusmn 139 023
SDNN ms 39 plusmn 15 46 plusmn 13 022
RMSSD ms 26 plusmn 15 32 plusmn 10 026
NN50 33 (2 - 110) 47 (16 - 81) 074
PNN50 ms 9 plusmn 12 13 plusmn 9 037
Total ms2 1795 plusmn 1480 2047 plusmn 1442 068
BF ms 397 (198 - 596) 412 (183 - 623) 095
BF un 61 plusmn 13 47 plusmn 15 002
AF ms 362 (111 - 416) 459 (232 - 595) 014
AF un 38 plusmn 14 53 plusmn 15 002
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) RR Intervalo R-R SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR BF baixa frequecircncia AF alta frequecircncia ms milissegundos nu unidades normalizadas
Figura 3 Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com BCQ e controle
35
Figura 4 Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca e
os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
36
Discussatildeo
Este eacute um estudo ineacutedito pois demonstra que indiviacuteduos com BCQ
apresentam comprometimento da modulaccedilatildeo autonocircmica em relaccedilatildeo a
indiviacuteduos saudaacuteveis o que pocircde ser observado pela diferenccedila no balanccedilo
simpatovagal e pela maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico nos
indiviacuteduos avaliados Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro
estudo a avaliar a VFC na BCQ com a hipoacutetese de que as alteraccedilotildees intra e
extrapulmonares presentes nesta doenccedila corroboram em menor regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular o que de fato foi demonstrada em nossa amostra
A disfunccedilatildeo autonocircmica cardiovascular tem sido evidenciada em
diversas doenccedilas sistecircmicas como a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
(ANDREAS et al 2005) a hipertensatildeo arterial (Menezes et al 2004) e a
DPOC Haacute evidecircncias de que a BCQ tambeacutem eacute uma doenccedila sistecircmica cujo
comprometimento natildeo extingue a possibilidade do desenvolvimento de
desregulaccedilatildeo autonocircmica assim como nas outras patologias Em nosso estudo
a estimulaccedilatildeo vagal considerada um agente protetor cardiovascular
(SHWARTZ et al 1981) apresentou-se reduzida nos indiviacuteduos com BCQ em
relaccedilatildeo ao controle (AF nu = 38 vs 53 p= 002) Essa comparaccedilatildeo tem sido
realizada tambeacutem em outras doenccedilas pulmonares crocircnicas como no estudo de
Volterrani 1994) com 31 indiviacuteduos com DPOC (VEF1 52 do previsto)
Entretanto apesar da pouca diferenccedila no nuacutemero de indiviacuteduos avaliados em
relaccedilatildeo ao nosso estudo curiosamente o iacutendice de AF foi maior nos pacientes
do que no grupo controle (44 vs 28 nu respectivamente) sendo mais elevado
tambeacutem se comparada agrave do nosso grupo de BCQ Apesar disso na anaacutelise no
domiacutenio do tempo o SDNN dos indiviacuteduos com DPOC foi significantemente
menor em relaccedilatildeo aos controles o que natildeo foi observado no nosso estudo
sugerindo que o efeito do comprometimento cardiovascular dessas doenccedilas na
VFC podem ser demostrados de forma distinta entretanto continuamente
sugere hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico
Outro importante achado cliacutenico do nosso estudo eacute que a VFC na BCQ
estaacute relacionada ao comprometimento pulmonar A reduccedilatildeo do componente
vagal associada agrave piora progressiva da funccedilatildeo pulmonar em pacientes com
37
DPOC natildeo eacute novidade atualmente Em estudo recente Beacutedard et al (2010)
observaram correlaccedilatildeo positiva entre o VEF1 e a banda de AF (r= 034 p=003)
em 40 indiviacuteduos com DPOC estaacutevel Importante ressaltar que em nosso
estudo os pacientes com BCQ apresentaram maior coeficiente de correlaccedilatildeo
entre essas variaacuteveis (r= 040 p=002) Embora a BCQ tambeacutem seja uma
doenccedila obstrutiva crocircnica o balanccedilo simpatovagal em nossa amostra foi menor
em relaccedilatildeo ao referido estudo (16 vs 26) esta diminuiccedilatildeo tambeacutem foi
observada em comparaccedilatildeo a outro estudo com DPOC (Volterrani 1994) no
qual apesar de os indiviacuteduos terem funccedilatildeo pulmonar semelhante agrave do nosso
estudo (52 vs 60 do previsto) a relaccedilatildeo BFAF tambeacutem era mais alta no
repouso (26) Acreditamos que este fato seja devido a algumas caracteriacutesticas
peculiares dos pacientes sendo na DPOC a populaccedilatildeo mais idosa e
geralmente com maior tempo de comprometimento pulmonar do que na BCQ o
que pode estar relacionado com pior regulaccedilatildeo autonocircmica na DPOC
Outros autores correlacionaram a VFC com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
e gravidade da doenccedila Em estudo piloto recente (Corbo et al 2012) realizado
com 30 portadores de DPOC o SDNN correlacionou-se com o iacutendice BODE
(p= 002) e com iacutendices de obstruccedilatildeo e hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (r = 047 p =
0007) e o componente de atividade simpaacutetica (BF) tambeacutem esteve
relacionado com o aumento da gravidade da doenccedila (r = 043 p = 0017) Em
adultos asmaacuteticos (Luft 2012) observou-se um incremento no componente de
BF (r= 029 p=0004) reduccedilatildeo do iacutendice de atividade vagal (r= -030 p= 0002)
e piora do balanccedilo simpatovagal (r= 029 p= 005) conforme o aumento no
escore do teste de controle da asma Em concordacircncia a esses achados
observamos em nossa amostra que quanto pior o VEF1 e a relaccedilatildeo
VEF1CVF maior eacute o predomiacutenio do sistema nervoso simpaacutetico e o balanccedilo
simpatovagal e menor eacute o componente representativo do sistema nervoso
parassimpaacutetico sendo o niacutevel de correlaccedilatildeo do nosso estudo similar ao dos
estudos supracitados
Diferentemente no estudo de Camillo et al (2008) com 31 pacientes
com DPOC natildeo houve correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis da VFC tanto no domiacutenio
do tempo e da frequecircncia com o iacutendice BODE ou com a funccedilatildeo pulmonar a
piora da VFC foi correlacionada agrave atividade fiacutesica na vida diaacuteria agrave qualidade de
38
vida e agrave composiccedilatildeo corporal Essa diferenccedila nos resultados pode ser atribuiacuteda
agrave pior obstruccedilatildeo na amostra de pacientes com DPOC no estudo de Camillo et
al em relaccedilatildeo agrave nossa amostra (46XX do previsto vs 60 XX do previsto)
Uma semelhanccedila dos nossos resultados com esse estudo foi a ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre os desfechos de capacidade fiacutesica com a VFC muito embora
no estudo de Camillo et al foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos e
em nosso estudo utilizamos o shuttle walking teste e teste em cicloergocircmetro
Sabe-se que a VFC estaacute relacionada ao niacutevel de atividade fiacutesica
(Buchheit et al 2005) e como jaacute evidenciado por Camargo (2012) os baixos
niacuteveis de atividade fiacutesica na vida diaacuteria eacute um dos determinantes da capacidade
aeroacutebia desses indiviacuteduos Em nosso estudo apesar de natildeo ter sido observada
a correlaccedilatildeo entre essas avaliaccedilotildees eacute importante ressaltar que tanto a
alteraccedilatildeo na VFC quanto uma reduccedilatildeo na capacidade aeroacutebia (VO2 e carga
maacutexima no cicloergocircmetro de 66XX e 76XX do previsto respectivamente)
e da capacidade funcional (DSWTI 52XX do previsto) estaacute presente em
nossa amostra Portanto acreditamos que o fato de esses dados natildeo terem
sido correlacionados se deve em partes agrave reduzida faixa etaacuteria dos nossos
pacientes o que pode ser considerado como agente protetor da regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca natildeo sendo suficientemente comprometida a ponto de
demonstrar efeitos em testes de capacidade fiacutesica Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao
exerciacutecio em pacientes bronquiectaacutesicos no geral se deve em grande
proporccedilatildeo agrave restriccedilatildeo pulmonar e muscular e posteriormente ao componente
cardiacuteaco
Finalmente este estudo tambeacutem mostrou que a hiperatividade
simpaacutetica foi evidenciada apenas na anaacutelise do domiacutenio do tempo (AF BF e
BFAF) Entretanto ao analisarmos os registros de VFC comparando os iacutendices
em domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia observamos que houve
correlaccedilatildeo negativa entre o RMSSD iacutendice de atividade vagal com o balanccedilo
simpatovagal (p lt 0001) o que eacute esperado de dados fisioloacutegico (ESC e
NAS1993) complementando a veracidade dos nossos registros aleacutem de que
nossos desfechos no domiacutenio da frequecircncia satildeo variaacuteveis fortemente
representativas da influecircncia simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
18
33 Procedimentos
331 Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
A avaliaccedilatildeo da capacidade de exerciacutecio foi realizada em um
cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg LODE BV Medical
Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um sistema composto por
moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de fluxoanalisador de
ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg (Medical Graphics
Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de carga (5 a 15
wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o niacutevel de atividade
fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo ajustado de tal
forma que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8 e 12
minutos (BUCHFUHRER 1983)
Foram obtidos respiraccedilatildeo por respiraccedilatildeo consumo de oxigecircnio (VO2
mlmin) e produccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2 mlmin) ventilaccedilatildeo minuto
(VE Lmin) volume corrente (VT L) e equivalentes ventilatoacuterios para O2 e CO2
(VEVO2 VE VCO2) O traccedilado eletrocardiograacutefico a frequecircncia cardiacuteaca (FC)
e a saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio (SpO2) foram registrados continuamente e a
pressatildeo arterial (PA) a cada dois minutos de exerciacutecio Os escores de
percepccedilatildeo de dispneacuteia e fadiga de membros inferiores utilizando-se a escala
de Borg modificada (BORG 1992) foram avaliados no repouso e
imediatamente apoacutes a cessaccedilatildeo do exerciacutecio Os pacientes foram encorajados
a alcanccedilar exerciacutecio maacuteximo e orientados a interrompecirc-lo na presenccedila de mal
estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A criteacuterio do avaliador que acompanhou o teste o mesmo foi
interrompido na presenccedila de SpO2 le 80 arritmias cardiacuteacas ou resposta
anormal da pressatildeo arterial
332 Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (MAHLER e WELLS 1988) classificando os pacientes em um
dos cinco niacuteveis
333 Avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca
19
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram previamente orientados para
que os seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste
natildeo ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
sentada (numa cadeira comum confortaacutevel com membros inferiores apoiados
no chatildeo) e evitar movimentos desnecessaacuterios com os membros superiores e
inferiores Natildeo foi solicitada alteraccedilatildeo alguma no padratildeo respiratoacuterio durante o
registro
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado atraveacutes da utilizaccedilatildeo de um
frequenciacutemetro da marca Polar_ modelo S810ireg em repouso basal sendo
composto de 20 minutos de registro No frequenciacutemetro utilizado o cinto
transmissor detecta o sinal eletrocardiograacutefico batimento-a-batimento e o
transmite atraveacutes de uma onda eletromagneacutetica para o receptor de pulso Polar
na qual essa informaccedilatildeo eacute digitalizada exibida e arquivada Esse sistema
detecta a despolarizaccedilatildeo ventricular correspondente a onda R do
eletrocardiograma com uma frequumlecircncia de amostragem de 500 Hz e uma
resoluccedilatildeo temporal de 1 ms (MALLIANI et al 1991) Os arquivos de registro
foram transferidos para o Polar Precision Performance Software atraveacutes da
Interface Infrared ou IrDA que permite a troca bidirecional dos dados com um
microcomputador possibilitando a anaacutelise Em seguida os dados foram
exportados como texto e analisados pelo Software Kubius HRV Para tanto foi
desconsiderando os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos eselecionado o trecho de
maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de forma que o mesmo
apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos As variacircncias das seacuteries
de R-R foram avaliadas no domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia
(MALLIANI et al 1991)
No domiacutenio do tempo foram verificados os seguintes paracircmetros a
meacutedia dos intervalos R-R (RR) o desvio padratildeo dos intervalos R-R (SDNN)
raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos
R-R adjacentes (RMSSD) o nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem
mais do que 50ms (NN50) e o NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR (PNN50)
20
Para obtenccedilatildeo das variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram
analisados no formato da transformada raacutepida de Fourier (FFT) Apoacutes esse
remodelamento matemaacutetico foram obtidas as potecircncias absolutas nas
respectivas bandas de frequecircncias preacute-determinadas baixa frequecircncia (BF
004-015 Hz) e alta frequecircncia (AF 015-04 Hz) em valores absolutos e
unidades normalizadas que correspondem ao percentual do espectro total de
potecircncia subtraiacutedo do componente de muito baixa frequecircncia (MBF 0003-004
Hz) O componente BF foi utilizado como um iacutendice da atividade simpaacutetica o
componente AF como um iacutendice da atividade parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF
como o balanccedilo simpato-vagal
334 Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um
pneumotacoacutegrafo previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os
criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguiram o Consenso Brasileiro
de Espirometria (SBPT 1991) As seguintes variaacuteveis foram registradas CVF e
capacidade vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo
VEF1CVF Os dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em
porcentagem do previsto para a populaccedilatildeo brasileira (NEDER et al 1999)
Todos os pacientes realizaram as manobras antes e apoacutes broncodilatador
(salbutamol 400 g via inalatoacuteria) em cada visita exceto o grupo controle que
realizou apenas sem uso da medicaccedilatildeo
335 - Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (SINGH et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano onde uma
distacircncia de 10m eacute demarcada por dois cones inseridos 05m antes de cada
extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente gravados em um CD
Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao
som do bip triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve
andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um
minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade
de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade
21
maacutexima de 853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m
distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de
mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes
e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
336 - Anaacutelise estatiacutestica
Considerando a escassez de estudos em pacientes com BCQ a
amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF de
pacientes com DPOC em repouso (VOLTERRANI et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos
Para testar a normalidade dos dados foi utilizado o teste de Shapiro-
Wilk sendo que os dados que apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo
parameacutetrica foram expressos respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e
em mediana e intervalos interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes
bronquiectaacutesicos e o grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo
pareado e Mann-Whitney A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os
indicadores de capacidade pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado
no SWTI VO2pico e carga alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente
de correlaccedilatildeo de Pearson e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo
parameacutetricos respectivamente) Valores de p lt 005 foram considerados
significantes Para as anaacutelises foi utilizado o software SPSS for Windows
versatildeo 130 (SPSS Chicago IL)
337 - Consideraccedilotildees eacuteticas
Este projeto de pesquisa foi cadastrado na Plataforma Brasil conforme a
recomendaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Nove de
Julho sob nuacutemero de Certificado de Apresentaccedilatildeo para Apreciaccedilatildeo Eacutetica
(CAAE) 01059612100005511
22
CAPIacuteTULO 4 - RESULTADOS
41 Artigo
Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia natildeo-
fibrociacutestica
Os resultados descritos neste estudo demonstram a alteraccedilatildeo na
regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca de indiviacuteduos com BCQ sendo correlacionada
com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
23
Artigo
Tiacutetulo Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia
natildeo-fibrociacutestica
Tiacutetulo abreviado
Disfunccedilatildeo autonocircmica e bronquiectasia
24
RESUMO
Contextualizaccedilatildeo A disfunccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo estaacute presente
em diversas doenccedilas de repercussatildeo sistecircmica estando relacionada a eventos
cardiovasculares mau prognoacutestico e morte suacutebita Na bronquiectasia tambeacutem
considerada doenccedila sistecircmica esta disfunccedilatildeo ainda natildeo foi descrita Objetivo
Avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos bronquictaacutesicos
comparar com a de indiviacuteduos saudaacuteveis e correlacionaacute-la com a funccedilatildeo
pulmonar capacidade funcional e fiacutesica Meacutetodo Em duas visitas 26
pacientes com BCQ (10 homens 46plusmn15 anos VEF1 = 60plusmn 20 do previsto)
realizaram o Shuttle walking teste incremental (SWTI) teste de exerciacutecio
cardiopulmonar (TECP) espirometria e o registro da variabilidade da
frequecircncia cardiacuteaca (VFC) em repouso sendo o uacuteltimo comparado com o de 8
indiviacuteduos saudaacuteveis Resultados Os pacientes apresentaram reduccedilatildeo
significante do componente de alta frequecircncia (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p=
002 bronquiectaacutesicos vs controle respectivamente) aumento do baixa
frequecircncia (BF un) (61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) e da relaccedilatildeo entre os dois
componentes (BFAF) (p=002) em relaccedilatildeo aos saudaacuteveis Natildeo houve
correlaccedilatildeo da VFC com iacutendices de capacidade funcional e fiacutesica O
componente de AF se correlacionou positivamente com o volume expiratoacuterio
forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e com a relaccedilatildeo VEF1 capacidade vital
forccedilada (CVF) (r = 04 em ambos p = 002 e p= 001 respectivamente) Houve
correlaccedilatildeo negativa do BF e da relaccedilatildeo BFAF com o VEF1 (r= -04 p = 001 r
= 03 p = 005 respectivamente) e com o VEF1CVF (r= -05 p = 001 r = 04
p = 001 respectivamente) Houve correlaccedilatildeo negativa do RMSSD com o
balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001) Conclusatildeo Pacientes com
bronquiectasia apresentam pior regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em relaccedilatildeo aos
indiviacuteduos saudaacuteveis e a reduccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar estaacute relacionada agrave
disautonomia nestes pacientes com maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso
simpaacutetico
Palavras-chave bronquiectasia exerciacutecio avaliaccedilatildeo sistema nervoso
autocircnomo
25
ABSTRACT
Background Dysfunction of the autonomic nervous system is present in many
diseases of systemic effects and is associated with cardiovascular events
sudden death and poor prognosis In bronchiectasis considered a systemic
disease this dysfunction has not been described Objective To assess cardiac
autonomic regulation in bronchiectasis compared with the healthy subjects and
correlate it with the lung function functional and physical capacity Method In
two visits 26 patients with BCQ (10 men 46 plusmn 15 years FEV1 60 plusmn 20
predicted) underwent shutle incremental walking test (SIWT) a maximal
cardiopulmonary exercise test (CPET) spirometry and registration of heart rate
variability (HRV) at rest the latter being compared with 8 healthy subjects
Results Patients showed significant reduction in the high frequency
component (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p= 002 bronchiectasis vs healthy
respectively) increasing in the low frequency component frequency (BF un)
(61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) and in relationship between the two components
(BFAF) (p=002) compared with healthy subjects There was no correlation
between HRV indices with functional and physical ability The component of AF
was positively correlated with forced expiratory volume in first second (FEV1)
and the FEV1 ratio forced vital capacity (FVC) (r = 04 em ambos) There was
a negative and significant correlation between the LF and the LF HF ratio with
FEV1 (r = 04 and 03 respectively) and the FEV1FVC (r = 05 and 04
respectively) There was a negative correlation between RMSSD and
sympathovagal balance Conclusion Patients with BCQ have worse cardiac
autonomic regulation in relation to healthy subjects and the reduction in lung
function is related to autonomic dysfunction in these patients with increased
activation of the sympathetic nervous system
Key word bronchiectasis exercise evaluation autonomic nervous system
26
INTRODUCcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
caracterizada pela dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente (Barker 2002
McGuinness 2002) que culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e
manifestaccedilotildees extrapulmonares A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares
em doenccedilas pulmonares eacute comum e as anormalidades do sistema nervoso
autocircnomo (SNA) causadas por este envolvimento podem levar a arritmias
cardiacuteacas e morte suacutebita (Handa et al 2012) Apesar de ser uma doenccedila
crocircnica com repercussotildees sistecircmicas a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA
tem sido subestimada em adultos com BCQ no entanto alguns fatores
extrapulmonares incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo
inatividade fiacutesica e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta
disfunccedilatildeo nesta populaccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis (Bergin et al 2013 Guran et al
2007) podendo promover inflamaccedilatildeo sistecircmica como sugerida na doenccedila
pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (Sin et al 2003) e elevar os niacuteveis de
marcadores de estresse oxidativo (Wood et al 2005 Oliveira et al 2013 Bartoli
et al 2011) Assim como evidenciado em humanos saudaacuteveis (Sajadieh et al
2004) e na insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva o aumento destes marcadores
pode estar associado agrave hiperatividade simpaacutetica (Andreas et al 2005 Kishi e
Hirooka 2012) e a um consequente aumento do risco cardiovascular (Tidker et
al 2000) Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar (King et al 2010) proporcionando maior mortalidade devido agrave
hipoxemia e a hipercapnia (Onen et al 2007) Tais fatores estatildeo relacionados agrave
hiperatividade simpaacutetica tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis (Tamisier et al 2005)
quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (Scalvini et al 1999 Volterrani et al
1994)
Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo muito presente na BCQ (Kolbe et
al 1998) determina alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio no repouso e durante o
exerciacutecio fiacutesico com um padratildeo de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial somado agrave
27
dispneia (Koulouris et al 2003 OrsquoLeary et al 2002) o que favorece a adoccedilatildeo
de um estilo de vida sedentaacuterio e o descondicionamento fiacutesico A influecircncia do
padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (Eckberg e Orshan 1977)
sabe-se que mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a respiraccedilatildeo sob carga restritiva
estimula os barorreceptores induzindo alteraccedilotildees no sistema nervoso
autonocircmico (Calabrese et al 2000) Em pacientes com DPOC jaacute foi constatado
que a hiperventilaccedilatildeo estimula o sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo
parassimpaacutetica (Rauoach et ak 2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta
sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente na BCQ somada agrave inatividade
contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem a presenccedila
de disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo
simpaacutetica que representa importante risco cardiovascular Nesse sentido a
anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) eacute uma excelente medida
da regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por refletir a interaccedilatildeo de deferentes fatores
que desencadeiam influecircncia do SNA sobre este sistema (Joaquim et al 2005)
aleacutem de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel em
pneumopatas (Bartels et al 2004) Haacute muito tempo sabe-se que a reduccedilatildeo da
VFC estaacute associada com mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005) e aumento da
mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (Tsuji et al 994) No entanto que
seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou se haacute disfunccedilatildeo
autonocircmica em pacientes com BCQ Neste contexto este estudo foi delineado
para avaliar a variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca de adultos bronquiectaacutesicos
comparando-a com de indiviacuteduos saudaacuteveis e contrastando-a com iacutendices de
capacidade fiacutesica funcional e de funccedilatildeo pulmonar
MATERIAL E MEacuteTODOS
Amostra
Os pacientes foram avaliados de forma aleatoacuteria eram participantes de
um estudo recente realizado pelo nosso grupo de pesquisa sendo previamente
encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das
Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
(HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente
28
estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave
participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de
exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma
DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia de oxigecircnio no
repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e portadores de
doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a realizaccedilatildeo
dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle constituiacutedo por
indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser tabagista e natildeo praticar
atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os mesmos descritos para o
grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido
Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado realizado no Laboratoacuterio de
Fisiologia da Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE A figura 1 conteacutem os
detalhes da composiccedilatildeo da amostra e o fluxograma do protocolo Os
voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar e o
registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
Figura 1 - Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo
29
Avaliaccedilotildees
Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com procedimentos
teacutecnicos criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguindo o Consenso
Brasileiro de Espirometria (SBPT 2002) Foram registradas CVF e capacidade
vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF Os
dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do
previsto para a populaccedilatildeo brasileira (Neder et al 1999)
Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (Mahler e Wells 1988) classificando os pacientes em um dos
cinco niacuteveis
Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
Foi realizado em cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg
LODE BV Medical Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um
sistema composto por moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de
fluxoanalisador de ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg
(Medical Graphics Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de
carga (5 a 15 wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o
niacutevel de atividade fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo
ajustado para que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8
e 12 minutos (Buchfuher et ak 1983)
Avaliaccedilatildeo da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram orientados para que os
seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste natildeo
ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
30
sentada evitando movimentos com os membros superiores e inferiores Natildeo foi
solicitada alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio durante
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado com um frequenciacutemetro da
marca Polar_ modelo S810i em repouso sendo composto de 20 minutos de
registro Os dados foram exportados como texto e analisador pelo Software
Kubius HRV Para tanto foram excluiacutedos os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos e
selecionado o trecho de maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de
forma que o mesmo apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos
(Figura 2) As variacircncias das seacuteries de R-R foram avaliadas no domiacutenio do
tempo e no domiacutenio da frequecircncia (Malliani et al 1991) Para obtenccedilatildeo das
variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram analisados no formato da
transformada raacutepida de Fourier (FFT) O componente BF foi utilizado como um
iacutendice da atividade simpaacutetica o componente AF como um iacutendice da atividade
parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF como o balanccedilo simpatovagal
Figura 2 Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R
Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (Singh et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano com
distacircncia de 10m demarcada por cones inseridos 05m antes das
extremidades O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros gravados em um CD Ao som de
bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao som do bip
triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve andar mais
raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um minuto cada
sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade de 18 Kmh
31
que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade maacutexima de
853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m distante do
cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de mal estar
lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou precordialgia A
FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes e
imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
Anaacutelise estatiacutestica
A amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF
de pacientes com DPOC em repouso (Volterrani et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos
dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk sendo que os dados que
apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo parameacutetrica foram expressos
respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e em mediana e intervalos
interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes bronquiectaacutesicos e o
grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo pareado e Mann-Whitney
A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os indicadores de capacidade
pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado no SWTI VO2pico e carga
alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson
e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo parameacutetricos respectivamente)
Valores de p lt 005 foram considerados significantes
RESULTADOS
Foram avaliados 26 pacientes com BCQ (10 homens) e oito
indiviacuteduos para o grupo controle (2 homens) com caracteriacutesticas semelhantes
ao grupo em relaccedilatildeo agrave idade gecircnero peso e altura Foram excluiacutedos seis
pacientes um por natildeo aderir ao programa dois por apresentarem piora do
quadro sintomaacutetico no periacuteodo das avaliaccedilotildees um por natildeo entender a
32
realizaccedilatildeo adequada dos testes propostos e dois por necessitarem de
oxigenaccedilatildeo suplementar durante o SWTI e o TECP As caracteriacutesticas basais
dos participantes estatildeo dispostas na tabela 1 Conforme o esperado o grupo
controle apresentou funccedilatildeo pulmonar normal sendo estatisticamente maior que
dos indiviacuteduos bronquiectaacutesicos
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca o componente
de AF em un foi estatisticamente menor no grupo com BCQ enquanto que o
iacutendice de BF em un e o balanccedilo simpatovagal foram significantemente
maiores nesses indiviacuteduos em relaccedilatildeo ao grupo controle Os demais desfechos
no domiacutenio da frequecircncia e as variaacuteveis no domiacutenio do tempo natildeo
apresentaram diferenccedila estatisticamente significante entre os dois grupos
(tabela 2)
A diferenccedila na mediana do balanccedilo simpatovagal entre o grupo
bronquiectaacutesico e o saudaacutevel estaacute representada na figura 3
Os paracircmetros de capacidade fiacutesica (VO2 e carga maacutexima no TECP) e o
de capacidade funcional (DSWTI) avaliados natildeo apresentaram correlaccedilatildeo
estatisticamente significante com a VFC dos pacientes avaliados No entanto
os desfechos de funccedilatildeo pulmonar VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF se
correlacionaram positivamente com a variaacutevel que reflete o tocircnus vagal (AF
un) (C e D na figura 4) enquanto que o iacutendice de atividade simpaacutetica (BF un)
(A e B na figura 4) e o balanccedilo simpatovagal (E e F na figura 4) apresentaram
correlaccedilatildeo negativa com os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
Houve correlaccedilatildeo negativa moderada entre o desfecho em domiacutenio do
tempo RMSSD com o balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001)
33
Tabela 1 Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo pulmonar
dispneia e capacidade de exerciacutecio
Variaacuteveis BCQ (n=26) Controle (n=8)
Idade anos 46 plusmn 15 38 plusmn 6
IMC kgm2 25 plusmn 54 24 plusmn 4
MRC 2 (2 - 3) -
Funccedilatildeo pulmonar
CI litros 19 plusmn 07 -
CI do previsto 79 plusmn 20 -
CVF litros 26 plusmn 09 34 plusmn 07
CVF do previsto 74 plusmn 18 96 plusmn 11
VEF1 litros 16 plusmn 07 29 plusmn 05
VEF1 do previsto 60 plusmn 20 99 plusmn 15
VEF1CVF 64 plusmn 14 92 plusmn 10
Capacidade funcional
DSWTI m 492 plusmn 137 -
DSWTI previsto 52 plusmn 16 -
Capacidade de exerciacutecio
Cargawatt 87 plusmn 42 -
Carga previsto 76 plusmn 22 -
VO2 mlkgmin 19 plusmn 7 -
VO2 previsto 66 plusmn 18 -
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) IMC iacutendice de massa corpoacuterea CI capacidade inspiratoacuteria CVF capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada DSTI distacircncia do Shuttle teste incremental VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio m metro kgm2 kilograma por metro quadrado mlkgmin mililitro por quilo por minuto p lt 05
34
Tabela 2 Dados da VFC no repouso
Variaacuteveis BCQ (n = 26) Controle (n = 8) P
RR ms 779 plusmn126 843 plusmn 139 023
SDNN ms 39 plusmn 15 46 plusmn 13 022
RMSSD ms 26 plusmn 15 32 plusmn 10 026
NN50 33 (2 - 110) 47 (16 - 81) 074
PNN50 ms 9 plusmn 12 13 plusmn 9 037
Total ms2 1795 plusmn 1480 2047 plusmn 1442 068
BF ms 397 (198 - 596) 412 (183 - 623) 095
BF un 61 plusmn 13 47 plusmn 15 002
AF ms 362 (111 - 416) 459 (232 - 595) 014
AF un 38 plusmn 14 53 plusmn 15 002
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) RR Intervalo R-R SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR BF baixa frequecircncia AF alta frequecircncia ms milissegundos nu unidades normalizadas
Figura 3 Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com BCQ e controle
35
Figura 4 Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca e
os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
36
Discussatildeo
Este eacute um estudo ineacutedito pois demonstra que indiviacuteduos com BCQ
apresentam comprometimento da modulaccedilatildeo autonocircmica em relaccedilatildeo a
indiviacuteduos saudaacuteveis o que pocircde ser observado pela diferenccedila no balanccedilo
simpatovagal e pela maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico nos
indiviacuteduos avaliados Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro
estudo a avaliar a VFC na BCQ com a hipoacutetese de que as alteraccedilotildees intra e
extrapulmonares presentes nesta doenccedila corroboram em menor regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular o que de fato foi demonstrada em nossa amostra
A disfunccedilatildeo autonocircmica cardiovascular tem sido evidenciada em
diversas doenccedilas sistecircmicas como a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
(ANDREAS et al 2005) a hipertensatildeo arterial (Menezes et al 2004) e a
DPOC Haacute evidecircncias de que a BCQ tambeacutem eacute uma doenccedila sistecircmica cujo
comprometimento natildeo extingue a possibilidade do desenvolvimento de
desregulaccedilatildeo autonocircmica assim como nas outras patologias Em nosso estudo
a estimulaccedilatildeo vagal considerada um agente protetor cardiovascular
(SHWARTZ et al 1981) apresentou-se reduzida nos indiviacuteduos com BCQ em
relaccedilatildeo ao controle (AF nu = 38 vs 53 p= 002) Essa comparaccedilatildeo tem sido
realizada tambeacutem em outras doenccedilas pulmonares crocircnicas como no estudo de
Volterrani 1994) com 31 indiviacuteduos com DPOC (VEF1 52 do previsto)
Entretanto apesar da pouca diferenccedila no nuacutemero de indiviacuteduos avaliados em
relaccedilatildeo ao nosso estudo curiosamente o iacutendice de AF foi maior nos pacientes
do que no grupo controle (44 vs 28 nu respectivamente) sendo mais elevado
tambeacutem se comparada agrave do nosso grupo de BCQ Apesar disso na anaacutelise no
domiacutenio do tempo o SDNN dos indiviacuteduos com DPOC foi significantemente
menor em relaccedilatildeo aos controles o que natildeo foi observado no nosso estudo
sugerindo que o efeito do comprometimento cardiovascular dessas doenccedilas na
VFC podem ser demostrados de forma distinta entretanto continuamente
sugere hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico
Outro importante achado cliacutenico do nosso estudo eacute que a VFC na BCQ
estaacute relacionada ao comprometimento pulmonar A reduccedilatildeo do componente
vagal associada agrave piora progressiva da funccedilatildeo pulmonar em pacientes com
37
DPOC natildeo eacute novidade atualmente Em estudo recente Beacutedard et al (2010)
observaram correlaccedilatildeo positiva entre o VEF1 e a banda de AF (r= 034 p=003)
em 40 indiviacuteduos com DPOC estaacutevel Importante ressaltar que em nosso
estudo os pacientes com BCQ apresentaram maior coeficiente de correlaccedilatildeo
entre essas variaacuteveis (r= 040 p=002) Embora a BCQ tambeacutem seja uma
doenccedila obstrutiva crocircnica o balanccedilo simpatovagal em nossa amostra foi menor
em relaccedilatildeo ao referido estudo (16 vs 26) esta diminuiccedilatildeo tambeacutem foi
observada em comparaccedilatildeo a outro estudo com DPOC (Volterrani 1994) no
qual apesar de os indiviacuteduos terem funccedilatildeo pulmonar semelhante agrave do nosso
estudo (52 vs 60 do previsto) a relaccedilatildeo BFAF tambeacutem era mais alta no
repouso (26) Acreditamos que este fato seja devido a algumas caracteriacutesticas
peculiares dos pacientes sendo na DPOC a populaccedilatildeo mais idosa e
geralmente com maior tempo de comprometimento pulmonar do que na BCQ o
que pode estar relacionado com pior regulaccedilatildeo autonocircmica na DPOC
Outros autores correlacionaram a VFC com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
e gravidade da doenccedila Em estudo piloto recente (Corbo et al 2012) realizado
com 30 portadores de DPOC o SDNN correlacionou-se com o iacutendice BODE
(p= 002) e com iacutendices de obstruccedilatildeo e hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (r = 047 p =
0007) e o componente de atividade simpaacutetica (BF) tambeacutem esteve
relacionado com o aumento da gravidade da doenccedila (r = 043 p = 0017) Em
adultos asmaacuteticos (Luft 2012) observou-se um incremento no componente de
BF (r= 029 p=0004) reduccedilatildeo do iacutendice de atividade vagal (r= -030 p= 0002)
e piora do balanccedilo simpatovagal (r= 029 p= 005) conforme o aumento no
escore do teste de controle da asma Em concordacircncia a esses achados
observamos em nossa amostra que quanto pior o VEF1 e a relaccedilatildeo
VEF1CVF maior eacute o predomiacutenio do sistema nervoso simpaacutetico e o balanccedilo
simpatovagal e menor eacute o componente representativo do sistema nervoso
parassimpaacutetico sendo o niacutevel de correlaccedilatildeo do nosso estudo similar ao dos
estudos supracitados
Diferentemente no estudo de Camillo et al (2008) com 31 pacientes
com DPOC natildeo houve correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis da VFC tanto no domiacutenio
do tempo e da frequecircncia com o iacutendice BODE ou com a funccedilatildeo pulmonar a
piora da VFC foi correlacionada agrave atividade fiacutesica na vida diaacuteria agrave qualidade de
38
vida e agrave composiccedilatildeo corporal Essa diferenccedila nos resultados pode ser atribuiacuteda
agrave pior obstruccedilatildeo na amostra de pacientes com DPOC no estudo de Camillo et
al em relaccedilatildeo agrave nossa amostra (46XX do previsto vs 60 XX do previsto)
Uma semelhanccedila dos nossos resultados com esse estudo foi a ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre os desfechos de capacidade fiacutesica com a VFC muito embora
no estudo de Camillo et al foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos e
em nosso estudo utilizamos o shuttle walking teste e teste em cicloergocircmetro
Sabe-se que a VFC estaacute relacionada ao niacutevel de atividade fiacutesica
(Buchheit et al 2005) e como jaacute evidenciado por Camargo (2012) os baixos
niacuteveis de atividade fiacutesica na vida diaacuteria eacute um dos determinantes da capacidade
aeroacutebia desses indiviacuteduos Em nosso estudo apesar de natildeo ter sido observada
a correlaccedilatildeo entre essas avaliaccedilotildees eacute importante ressaltar que tanto a
alteraccedilatildeo na VFC quanto uma reduccedilatildeo na capacidade aeroacutebia (VO2 e carga
maacutexima no cicloergocircmetro de 66XX e 76XX do previsto respectivamente)
e da capacidade funcional (DSWTI 52XX do previsto) estaacute presente em
nossa amostra Portanto acreditamos que o fato de esses dados natildeo terem
sido correlacionados se deve em partes agrave reduzida faixa etaacuteria dos nossos
pacientes o que pode ser considerado como agente protetor da regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca natildeo sendo suficientemente comprometida a ponto de
demonstrar efeitos em testes de capacidade fiacutesica Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao
exerciacutecio em pacientes bronquiectaacutesicos no geral se deve em grande
proporccedilatildeo agrave restriccedilatildeo pulmonar e muscular e posteriormente ao componente
cardiacuteaco
Finalmente este estudo tambeacutem mostrou que a hiperatividade
simpaacutetica foi evidenciada apenas na anaacutelise do domiacutenio do tempo (AF BF e
BFAF) Entretanto ao analisarmos os registros de VFC comparando os iacutendices
em domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia observamos que houve
correlaccedilatildeo negativa entre o RMSSD iacutendice de atividade vagal com o balanccedilo
simpatovagal (p lt 0001) o que eacute esperado de dados fisioloacutegico (ESC e
NAS1993) complementando a veracidade dos nossos registros aleacutem de que
nossos desfechos no domiacutenio da frequecircncia satildeo variaacuteveis fortemente
representativas da influecircncia simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
19
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram previamente orientados para
que os seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste
natildeo ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
sentada (numa cadeira comum confortaacutevel com membros inferiores apoiados
no chatildeo) e evitar movimentos desnecessaacuterios com os membros superiores e
inferiores Natildeo foi solicitada alteraccedilatildeo alguma no padratildeo respiratoacuterio durante o
registro
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado atraveacutes da utilizaccedilatildeo de um
frequenciacutemetro da marca Polar_ modelo S810ireg em repouso basal sendo
composto de 20 minutos de registro No frequenciacutemetro utilizado o cinto
transmissor detecta o sinal eletrocardiograacutefico batimento-a-batimento e o
transmite atraveacutes de uma onda eletromagneacutetica para o receptor de pulso Polar
na qual essa informaccedilatildeo eacute digitalizada exibida e arquivada Esse sistema
detecta a despolarizaccedilatildeo ventricular correspondente a onda R do
eletrocardiograma com uma frequumlecircncia de amostragem de 500 Hz e uma
resoluccedilatildeo temporal de 1 ms (MALLIANI et al 1991) Os arquivos de registro
foram transferidos para o Polar Precision Performance Software atraveacutes da
Interface Infrared ou IrDA que permite a troca bidirecional dos dados com um
microcomputador possibilitando a anaacutelise Em seguida os dados foram
exportados como texto e analisados pelo Software Kubius HRV Para tanto foi
desconsiderando os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos eselecionado o trecho de
maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de forma que o mesmo
apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos As variacircncias das seacuteries
de R-R foram avaliadas no domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia
(MALLIANI et al 1991)
No domiacutenio do tempo foram verificados os seguintes paracircmetros a
meacutedia dos intervalos R-R (RR) o desvio padratildeo dos intervalos R-R (SDNN)
raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos
R-R adjacentes (RMSSD) o nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem
mais do que 50ms (NN50) e o NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR (PNN50)
20
Para obtenccedilatildeo das variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram
analisados no formato da transformada raacutepida de Fourier (FFT) Apoacutes esse
remodelamento matemaacutetico foram obtidas as potecircncias absolutas nas
respectivas bandas de frequecircncias preacute-determinadas baixa frequecircncia (BF
004-015 Hz) e alta frequecircncia (AF 015-04 Hz) em valores absolutos e
unidades normalizadas que correspondem ao percentual do espectro total de
potecircncia subtraiacutedo do componente de muito baixa frequecircncia (MBF 0003-004
Hz) O componente BF foi utilizado como um iacutendice da atividade simpaacutetica o
componente AF como um iacutendice da atividade parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF
como o balanccedilo simpato-vagal
334 Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um
pneumotacoacutegrafo previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os
criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguiram o Consenso Brasileiro
de Espirometria (SBPT 1991) As seguintes variaacuteveis foram registradas CVF e
capacidade vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo
VEF1CVF Os dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em
porcentagem do previsto para a populaccedilatildeo brasileira (NEDER et al 1999)
Todos os pacientes realizaram as manobras antes e apoacutes broncodilatador
(salbutamol 400 g via inalatoacuteria) em cada visita exceto o grupo controle que
realizou apenas sem uso da medicaccedilatildeo
335 - Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (SINGH et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano onde uma
distacircncia de 10m eacute demarcada por dois cones inseridos 05m antes de cada
extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente gravados em um CD
Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao
som do bip triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve
andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um
minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade
de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade
21
maacutexima de 853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m
distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de
mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes
e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
336 - Anaacutelise estatiacutestica
Considerando a escassez de estudos em pacientes com BCQ a
amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF de
pacientes com DPOC em repouso (VOLTERRANI et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos
Para testar a normalidade dos dados foi utilizado o teste de Shapiro-
Wilk sendo que os dados que apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo
parameacutetrica foram expressos respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e
em mediana e intervalos interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes
bronquiectaacutesicos e o grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo
pareado e Mann-Whitney A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os
indicadores de capacidade pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado
no SWTI VO2pico e carga alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente
de correlaccedilatildeo de Pearson e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo
parameacutetricos respectivamente) Valores de p lt 005 foram considerados
significantes Para as anaacutelises foi utilizado o software SPSS for Windows
versatildeo 130 (SPSS Chicago IL)
337 - Consideraccedilotildees eacuteticas
Este projeto de pesquisa foi cadastrado na Plataforma Brasil conforme a
recomendaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Nove de
Julho sob nuacutemero de Certificado de Apresentaccedilatildeo para Apreciaccedilatildeo Eacutetica
(CAAE) 01059612100005511
22
CAPIacuteTULO 4 - RESULTADOS
41 Artigo
Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia natildeo-
fibrociacutestica
Os resultados descritos neste estudo demonstram a alteraccedilatildeo na
regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca de indiviacuteduos com BCQ sendo correlacionada
com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
23
Artigo
Tiacutetulo Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia
natildeo-fibrociacutestica
Tiacutetulo abreviado
Disfunccedilatildeo autonocircmica e bronquiectasia
24
RESUMO
Contextualizaccedilatildeo A disfunccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo estaacute presente
em diversas doenccedilas de repercussatildeo sistecircmica estando relacionada a eventos
cardiovasculares mau prognoacutestico e morte suacutebita Na bronquiectasia tambeacutem
considerada doenccedila sistecircmica esta disfunccedilatildeo ainda natildeo foi descrita Objetivo
Avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos bronquictaacutesicos
comparar com a de indiviacuteduos saudaacuteveis e correlacionaacute-la com a funccedilatildeo
pulmonar capacidade funcional e fiacutesica Meacutetodo Em duas visitas 26
pacientes com BCQ (10 homens 46plusmn15 anos VEF1 = 60plusmn 20 do previsto)
realizaram o Shuttle walking teste incremental (SWTI) teste de exerciacutecio
cardiopulmonar (TECP) espirometria e o registro da variabilidade da
frequecircncia cardiacuteaca (VFC) em repouso sendo o uacuteltimo comparado com o de 8
indiviacuteduos saudaacuteveis Resultados Os pacientes apresentaram reduccedilatildeo
significante do componente de alta frequecircncia (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p=
002 bronquiectaacutesicos vs controle respectivamente) aumento do baixa
frequecircncia (BF un) (61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) e da relaccedilatildeo entre os dois
componentes (BFAF) (p=002) em relaccedilatildeo aos saudaacuteveis Natildeo houve
correlaccedilatildeo da VFC com iacutendices de capacidade funcional e fiacutesica O
componente de AF se correlacionou positivamente com o volume expiratoacuterio
forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e com a relaccedilatildeo VEF1 capacidade vital
forccedilada (CVF) (r = 04 em ambos p = 002 e p= 001 respectivamente) Houve
correlaccedilatildeo negativa do BF e da relaccedilatildeo BFAF com o VEF1 (r= -04 p = 001 r
= 03 p = 005 respectivamente) e com o VEF1CVF (r= -05 p = 001 r = 04
p = 001 respectivamente) Houve correlaccedilatildeo negativa do RMSSD com o
balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001) Conclusatildeo Pacientes com
bronquiectasia apresentam pior regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em relaccedilatildeo aos
indiviacuteduos saudaacuteveis e a reduccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar estaacute relacionada agrave
disautonomia nestes pacientes com maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso
simpaacutetico
Palavras-chave bronquiectasia exerciacutecio avaliaccedilatildeo sistema nervoso
autocircnomo
25
ABSTRACT
Background Dysfunction of the autonomic nervous system is present in many
diseases of systemic effects and is associated with cardiovascular events
sudden death and poor prognosis In bronchiectasis considered a systemic
disease this dysfunction has not been described Objective To assess cardiac
autonomic regulation in bronchiectasis compared with the healthy subjects and
correlate it with the lung function functional and physical capacity Method In
two visits 26 patients with BCQ (10 men 46 plusmn 15 years FEV1 60 plusmn 20
predicted) underwent shutle incremental walking test (SIWT) a maximal
cardiopulmonary exercise test (CPET) spirometry and registration of heart rate
variability (HRV) at rest the latter being compared with 8 healthy subjects
Results Patients showed significant reduction in the high frequency
component (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p= 002 bronchiectasis vs healthy
respectively) increasing in the low frequency component frequency (BF un)
(61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) and in relationship between the two components
(BFAF) (p=002) compared with healthy subjects There was no correlation
between HRV indices with functional and physical ability The component of AF
was positively correlated with forced expiratory volume in first second (FEV1)
and the FEV1 ratio forced vital capacity (FVC) (r = 04 em ambos) There was
a negative and significant correlation between the LF and the LF HF ratio with
FEV1 (r = 04 and 03 respectively) and the FEV1FVC (r = 05 and 04
respectively) There was a negative correlation between RMSSD and
sympathovagal balance Conclusion Patients with BCQ have worse cardiac
autonomic regulation in relation to healthy subjects and the reduction in lung
function is related to autonomic dysfunction in these patients with increased
activation of the sympathetic nervous system
Key word bronchiectasis exercise evaluation autonomic nervous system
26
INTRODUCcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
caracterizada pela dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente (Barker 2002
McGuinness 2002) que culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e
manifestaccedilotildees extrapulmonares A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares
em doenccedilas pulmonares eacute comum e as anormalidades do sistema nervoso
autocircnomo (SNA) causadas por este envolvimento podem levar a arritmias
cardiacuteacas e morte suacutebita (Handa et al 2012) Apesar de ser uma doenccedila
crocircnica com repercussotildees sistecircmicas a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA
tem sido subestimada em adultos com BCQ no entanto alguns fatores
extrapulmonares incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo
inatividade fiacutesica e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta
disfunccedilatildeo nesta populaccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis (Bergin et al 2013 Guran et al
2007) podendo promover inflamaccedilatildeo sistecircmica como sugerida na doenccedila
pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (Sin et al 2003) e elevar os niacuteveis de
marcadores de estresse oxidativo (Wood et al 2005 Oliveira et al 2013 Bartoli
et al 2011) Assim como evidenciado em humanos saudaacuteveis (Sajadieh et al
2004) e na insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva o aumento destes marcadores
pode estar associado agrave hiperatividade simpaacutetica (Andreas et al 2005 Kishi e
Hirooka 2012) e a um consequente aumento do risco cardiovascular (Tidker et
al 2000) Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar (King et al 2010) proporcionando maior mortalidade devido agrave
hipoxemia e a hipercapnia (Onen et al 2007) Tais fatores estatildeo relacionados agrave
hiperatividade simpaacutetica tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis (Tamisier et al 2005)
quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (Scalvini et al 1999 Volterrani et al
1994)
Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo muito presente na BCQ (Kolbe et
al 1998) determina alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio no repouso e durante o
exerciacutecio fiacutesico com um padratildeo de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial somado agrave
27
dispneia (Koulouris et al 2003 OrsquoLeary et al 2002) o que favorece a adoccedilatildeo
de um estilo de vida sedentaacuterio e o descondicionamento fiacutesico A influecircncia do
padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (Eckberg e Orshan 1977)
sabe-se que mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a respiraccedilatildeo sob carga restritiva
estimula os barorreceptores induzindo alteraccedilotildees no sistema nervoso
autonocircmico (Calabrese et al 2000) Em pacientes com DPOC jaacute foi constatado
que a hiperventilaccedilatildeo estimula o sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo
parassimpaacutetica (Rauoach et ak 2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta
sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente na BCQ somada agrave inatividade
contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem a presenccedila
de disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo
simpaacutetica que representa importante risco cardiovascular Nesse sentido a
anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) eacute uma excelente medida
da regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por refletir a interaccedilatildeo de deferentes fatores
que desencadeiam influecircncia do SNA sobre este sistema (Joaquim et al 2005)
aleacutem de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel em
pneumopatas (Bartels et al 2004) Haacute muito tempo sabe-se que a reduccedilatildeo da
VFC estaacute associada com mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005) e aumento da
mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (Tsuji et al 994) No entanto que
seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou se haacute disfunccedilatildeo
autonocircmica em pacientes com BCQ Neste contexto este estudo foi delineado
para avaliar a variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca de adultos bronquiectaacutesicos
comparando-a com de indiviacuteduos saudaacuteveis e contrastando-a com iacutendices de
capacidade fiacutesica funcional e de funccedilatildeo pulmonar
MATERIAL E MEacuteTODOS
Amostra
Os pacientes foram avaliados de forma aleatoacuteria eram participantes de
um estudo recente realizado pelo nosso grupo de pesquisa sendo previamente
encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das
Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
(HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente
28
estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave
participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de
exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma
DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia de oxigecircnio no
repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e portadores de
doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a realizaccedilatildeo
dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle constituiacutedo por
indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser tabagista e natildeo praticar
atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os mesmos descritos para o
grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido
Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado realizado no Laboratoacuterio de
Fisiologia da Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE A figura 1 conteacutem os
detalhes da composiccedilatildeo da amostra e o fluxograma do protocolo Os
voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar e o
registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
Figura 1 - Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo
29
Avaliaccedilotildees
Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com procedimentos
teacutecnicos criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguindo o Consenso
Brasileiro de Espirometria (SBPT 2002) Foram registradas CVF e capacidade
vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF Os
dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do
previsto para a populaccedilatildeo brasileira (Neder et al 1999)
Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (Mahler e Wells 1988) classificando os pacientes em um dos
cinco niacuteveis
Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
Foi realizado em cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg
LODE BV Medical Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um
sistema composto por moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de
fluxoanalisador de ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg
(Medical Graphics Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de
carga (5 a 15 wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o
niacutevel de atividade fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo
ajustado para que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8
e 12 minutos (Buchfuher et ak 1983)
Avaliaccedilatildeo da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram orientados para que os
seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste natildeo
ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
30
sentada evitando movimentos com os membros superiores e inferiores Natildeo foi
solicitada alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio durante
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado com um frequenciacutemetro da
marca Polar_ modelo S810i em repouso sendo composto de 20 minutos de
registro Os dados foram exportados como texto e analisador pelo Software
Kubius HRV Para tanto foram excluiacutedos os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos e
selecionado o trecho de maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de
forma que o mesmo apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos
(Figura 2) As variacircncias das seacuteries de R-R foram avaliadas no domiacutenio do
tempo e no domiacutenio da frequecircncia (Malliani et al 1991) Para obtenccedilatildeo das
variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram analisados no formato da
transformada raacutepida de Fourier (FFT) O componente BF foi utilizado como um
iacutendice da atividade simpaacutetica o componente AF como um iacutendice da atividade
parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF como o balanccedilo simpatovagal
Figura 2 Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R
Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (Singh et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano com
distacircncia de 10m demarcada por cones inseridos 05m antes das
extremidades O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros gravados em um CD Ao som de
bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao som do bip
triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve andar mais
raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um minuto cada
sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade de 18 Kmh
31
que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade maacutexima de
853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m distante do
cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de mal estar
lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou precordialgia A
FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes e
imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
Anaacutelise estatiacutestica
A amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF
de pacientes com DPOC em repouso (Volterrani et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos
dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk sendo que os dados que
apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo parameacutetrica foram expressos
respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e em mediana e intervalos
interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes bronquiectaacutesicos e o
grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo pareado e Mann-Whitney
A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os indicadores de capacidade
pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado no SWTI VO2pico e carga
alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson
e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo parameacutetricos respectivamente)
Valores de p lt 005 foram considerados significantes
RESULTADOS
Foram avaliados 26 pacientes com BCQ (10 homens) e oito
indiviacuteduos para o grupo controle (2 homens) com caracteriacutesticas semelhantes
ao grupo em relaccedilatildeo agrave idade gecircnero peso e altura Foram excluiacutedos seis
pacientes um por natildeo aderir ao programa dois por apresentarem piora do
quadro sintomaacutetico no periacuteodo das avaliaccedilotildees um por natildeo entender a
32
realizaccedilatildeo adequada dos testes propostos e dois por necessitarem de
oxigenaccedilatildeo suplementar durante o SWTI e o TECP As caracteriacutesticas basais
dos participantes estatildeo dispostas na tabela 1 Conforme o esperado o grupo
controle apresentou funccedilatildeo pulmonar normal sendo estatisticamente maior que
dos indiviacuteduos bronquiectaacutesicos
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca o componente
de AF em un foi estatisticamente menor no grupo com BCQ enquanto que o
iacutendice de BF em un e o balanccedilo simpatovagal foram significantemente
maiores nesses indiviacuteduos em relaccedilatildeo ao grupo controle Os demais desfechos
no domiacutenio da frequecircncia e as variaacuteveis no domiacutenio do tempo natildeo
apresentaram diferenccedila estatisticamente significante entre os dois grupos
(tabela 2)
A diferenccedila na mediana do balanccedilo simpatovagal entre o grupo
bronquiectaacutesico e o saudaacutevel estaacute representada na figura 3
Os paracircmetros de capacidade fiacutesica (VO2 e carga maacutexima no TECP) e o
de capacidade funcional (DSWTI) avaliados natildeo apresentaram correlaccedilatildeo
estatisticamente significante com a VFC dos pacientes avaliados No entanto
os desfechos de funccedilatildeo pulmonar VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF se
correlacionaram positivamente com a variaacutevel que reflete o tocircnus vagal (AF
un) (C e D na figura 4) enquanto que o iacutendice de atividade simpaacutetica (BF un)
(A e B na figura 4) e o balanccedilo simpatovagal (E e F na figura 4) apresentaram
correlaccedilatildeo negativa com os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
Houve correlaccedilatildeo negativa moderada entre o desfecho em domiacutenio do
tempo RMSSD com o balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001)
33
Tabela 1 Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo pulmonar
dispneia e capacidade de exerciacutecio
Variaacuteveis BCQ (n=26) Controle (n=8)
Idade anos 46 plusmn 15 38 plusmn 6
IMC kgm2 25 plusmn 54 24 plusmn 4
MRC 2 (2 - 3) -
Funccedilatildeo pulmonar
CI litros 19 plusmn 07 -
CI do previsto 79 plusmn 20 -
CVF litros 26 plusmn 09 34 plusmn 07
CVF do previsto 74 plusmn 18 96 plusmn 11
VEF1 litros 16 plusmn 07 29 plusmn 05
VEF1 do previsto 60 plusmn 20 99 plusmn 15
VEF1CVF 64 plusmn 14 92 plusmn 10
Capacidade funcional
DSWTI m 492 plusmn 137 -
DSWTI previsto 52 plusmn 16 -
Capacidade de exerciacutecio
Cargawatt 87 plusmn 42 -
Carga previsto 76 plusmn 22 -
VO2 mlkgmin 19 plusmn 7 -
VO2 previsto 66 plusmn 18 -
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) IMC iacutendice de massa corpoacuterea CI capacidade inspiratoacuteria CVF capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada DSTI distacircncia do Shuttle teste incremental VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio m metro kgm2 kilograma por metro quadrado mlkgmin mililitro por quilo por minuto p lt 05
34
Tabela 2 Dados da VFC no repouso
Variaacuteveis BCQ (n = 26) Controle (n = 8) P
RR ms 779 plusmn126 843 plusmn 139 023
SDNN ms 39 plusmn 15 46 plusmn 13 022
RMSSD ms 26 plusmn 15 32 plusmn 10 026
NN50 33 (2 - 110) 47 (16 - 81) 074
PNN50 ms 9 plusmn 12 13 plusmn 9 037
Total ms2 1795 plusmn 1480 2047 plusmn 1442 068
BF ms 397 (198 - 596) 412 (183 - 623) 095
BF un 61 plusmn 13 47 plusmn 15 002
AF ms 362 (111 - 416) 459 (232 - 595) 014
AF un 38 plusmn 14 53 plusmn 15 002
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) RR Intervalo R-R SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR BF baixa frequecircncia AF alta frequecircncia ms milissegundos nu unidades normalizadas
Figura 3 Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com BCQ e controle
35
Figura 4 Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca e
os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
36
Discussatildeo
Este eacute um estudo ineacutedito pois demonstra que indiviacuteduos com BCQ
apresentam comprometimento da modulaccedilatildeo autonocircmica em relaccedilatildeo a
indiviacuteduos saudaacuteveis o que pocircde ser observado pela diferenccedila no balanccedilo
simpatovagal e pela maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico nos
indiviacuteduos avaliados Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro
estudo a avaliar a VFC na BCQ com a hipoacutetese de que as alteraccedilotildees intra e
extrapulmonares presentes nesta doenccedila corroboram em menor regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular o que de fato foi demonstrada em nossa amostra
A disfunccedilatildeo autonocircmica cardiovascular tem sido evidenciada em
diversas doenccedilas sistecircmicas como a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
(ANDREAS et al 2005) a hipertensatildeo arterial (Menezes et al 2004) e a
DPOC Haacute evidecircncias de que a BCQ tambeacutem eacute uma doenccedila sistecircmica cujo
comprometimento natildeo extingue a possibilidade do desenvolvimento de
desregulaccedilatildeo autonocircmica assim como nas outras patologias Em nosso estudo
a estimulaccedilatildeo vagal considerada um agente protetor cardiovascular
(SHWARTZ et al 1981) apresentou-se reduzida nos indiviacuteduos com BCQ em
relaccedilatildeo ao controle (AF nu = 38 vs 53 p= 002) Essa comparaccedilatildeo tem sido
realizada tambeacutem em outras doenccedilas pulmonares crocircnicas como no estudo de
Volterrani 1994) com 31 indiviacuteduos com DPOC (VEF1 52 do previsto)
Entretanto apesar da pouca diferenccedila no nuacutemero de indiviacuteduos avaliados em
relaccedilatildeo ao nosso estudo curiosamente o iacutendice de AF foi maior nos pacientes
do que no grupo controle (44 vs 28 nu respectivamente) sendo mais elevado
tambeacutem se comparada agrave do nosso grupo de BCQ Apesar disso na anaacutelise no
domiacutenio do tempo o SDNN dos indiviacuteduos com DPOC foi significantemente
menor em relaccedilatildeo aos controles o que natildeo foi observado no nosso estudo
sugerindo que o efeito do comprometimento cardiovascular dessas doenccedilas na
VFC podem ser demostrados de forma distinta entretanto continuamente
sugere hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico
Outro importante achado cliacutenico do nosso estudo eacute que a VFC na BCQ
estaacute relacionada ao comprometimento pulmonar A reduccedilatildeo do componente
vagal associada agrave piora progressiva da funccedilatildeo pulmonar em pacientes com
37
DPOC natildeo eacute novidade atualmente Em estudo recente Beacutedard et al (2010)
observaram correlaccedilatildeo positiva entre o VEF1 e a banda de AF (r= 034 p=003)
em 40 indiviacuteduos com DPOC estaacutevel Importante ressaltar que em nosso
estudo os pacientes com BCQ apresentaram maior coeficiente de correlaccedilatildeo
entre essas variaacuteveis (r= 040 p=002) Embora a BCQ tambeacutem seja uma
doenccedila obstrutiva crocircnica o balanccedilo simpatovagal em nossa amostra foi menor
em relaccedilatildeo ao referido estudo (16 vs 26) esta diminuiccedilatildeo tambeacutem foi
observada em comparaccedilatildeo a outro estudo com DPOC (Volterrani 1994) no
qual apesar de os indiviacuteduos terem funccedilatildeo pulmonar semelhante agrave do nosso
estudo (52 vs 60 do previsto) a relaccedilatildeo BFAF tambeacutem era mais alta no
repouso (26) Acreditamos que este fato seja devido a algumas caracteriacutesticas
peculiares dos pacientes sendo na DPOC a populaccedilatildeo mais idosa e
geralmente com maior tempo de comprometimento pulmonar do que na BCQ o
que pode estar relacionado com pior regulaccedilatildeo autonocircmica na DPOC
Outros autores correlacionaram a VFC com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
e gravidade da doenccedila Em estudo piloto recente (Corbo et al 2012) realizado
com 30 portadores de DPOC o SDNN correlacionou-se com o iacutendice BODE
(p= 002) e com iacutendices de obstruccedilatildeo e hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (r = 047 p =
0007) e o componente de atividade simpaacutetica (BF) tambeacutem esteve
relacionado com o aumento da gravidade da doenccedila (r = 043 p = 0017) Em
adultos asmaacuteticos (Luft 2012) observou-se um incremento no componente de
BF (r= 029 p=0004) reduccedilatildeo do iacutendice de atividade vagal (r= -030 p= 0002)
e piora do balanccedilo simpatovagal (r= 029 p= 005) conforme o aumento no
escore do teste de controle da asma Em concordacircncia a esses achados
observamos em nossa amostra que quanto pior o VEF1 e a relaccedilatildeo
VEF1CVF maior eacute o predomiacutenio do sistema nervoso simpaacutetico e o balanccedilo
simpatovagal e menor eacute o componente representativo do sistema nervoso
parassimpaacutetico sendo o niacutevel de correlaccedilatildeo do nosso estudo similar ao dos
estudos supracitados
Diferentemente no estudo de Camillo et al (2008) com 31 pacientes
com DPOC natildeo houve correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis da VFC tanto no domiacutenio
do tempo e da frequecircncia com o iacutendice BODE ou com a funccedilatildeo pulmonar a
piora da VFC foi correlacionada agrave atividade fiacutesica na vida diaacuteria agrave qualidade de
38
vida e agrave composiccedilatildeo corporal Essa diferenccedila nos resultados pode ser atribuiacuteda
agrave pior obstruccedilatildeo na amostra de pacientes com DPOC no estudo de Camillo et
al em relaccedilatildeo agrave nossa amostra (46XX do previsto vs 60 XX do previsto)
Uma semelhanccedila dos nossos resultados com esse estudo foi a ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre os desfechos de capacidade fiacutesica com a VFC muito embora
no estudo de Camillo et al foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos e
em nosso estudo utilizamos o shuttle walking teste e teste em cicloergocircmetro
Sabe-se que a VFC estaacute relacionada ao niacutevel de atividade fiacutesica
(Buchheit et al 2005) e como jaacute evidenciado por Camargo (2012) os baixos
niacuteveis de atividade fiacutesica na vida diaacuteria eacute um dos determinantes da capacidade
aeroacutebia desses indiviacuteduos Em nosso estudo apesar de natildeo ter sido observada
a correlaccedilatildeo entre essas avaliaccedilotildees eacute importante ressaltar que tanto a
alteraccedilatildeo na VFC quanto uma reduccedilatildeo na capacidade aeroacutebia (VO2 e carga
maacutexima no cicloergocircmetro de 66XX e 76XX do previsto respectivamente)
e da capacidade funcional (DSWTI 52XX do previsto) estaacute presente em
nossa amostra Portanto acreditamos que o fato de esses dados natildeo terem
sido correlacionados se deve em partes agrave reduzida faixa etaacuteria dos nossos
pacientes o que pode ser considerado como agente protetor da regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca natildeo sendo suficientemente comprometida a ponto de
demonstrar efeitos em testes de capacidade fiacutesica Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao
exerciacutecio em pacientes bronquiectaacutesicos no geral se deve em grande
proporccedilatildeo agrave restriccedilatildeo pulmonar e muscular e posteriormente ao componente
cardiacuteaco
Finalmente este estudo tambeacutem mostrou que a hiperatividade
simpaacutetica foi evidenciada apenas na anaacutelise do domiacutenio do tempo (AF BF e
BFAF) Entretanto ao analisarmos os registros de VFC comparando os iacutendices
em domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia observamos que houve
correlaccedilatildeo negativa entre o RMSSD iacutendice de atividade vagal com o balanccedilo
simpatovagal (p lt 0001) o que eacute esperado de dados fisioloacutegico (ESC e
NAS1993) complementando a veracidade dos nossos registros aleacutem de que
nossos desfechos no domiacutenio da frequecircncia satildeo variaacuteveis fortemente
representativas da influecircncia simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
20
Para obtenccedilatildeo das variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram
analisados no formato da transformada raacutepida de Fourier (FFT) Apoacutes esse
remodelamento matemaacutetico foram obtidas as potecircncias absolutas nas
respectivas bandas de frequecircncias preacute-determinadas baixa frequecircncia (BF
004-015 Hz) e alta frequecircncia (AF 015-04 Hz) em valores absolutos e
unidades normalizadas que correspondem ao percentual do espectro total de
potecircncia subtraiacutedo do componente de muito baixa frequecircncia (MBF 0003-004
Hz) O componente BF foi utilizado como um iacutendice da atividade simpaacutetica o
componente AF como um iacutendice da atividade parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF
como o balanccedilo simpato-vagal
334 Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um
pneumotacoacutegrafo previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os
criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguiram o Consenso Brasileiro
de Espirometria (SBPT 1991) As seguintes variaacuteveis foram registradas CVF e
capacidade vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo
VEF1CVF Os dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em
porcentagem do previsto para a populaccedilatildeo brasileira (NEDER et al 1999)
Todos os pacientes realizaram as manobras antes e apoacutes broncodilatador
(salbutamol 400 g via inalatoacuteria) em cada visita exceto o grupo controle que
realizou apenas sem uso da medicaccedilatildeo
335 - Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (SINGH et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano onde uma
distacircncia de 10m eacute demarcada por dois cones inseridos 05m antes de cada
extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente gravados em um CD
Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao
som do bip triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve
andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um
minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade
de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade
21
maacutexima de 853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m
distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de
mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes
e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
336 - Anaacutelise estatiacutestica
Considerando a escassez de estudos em pacientes com BCQ a
amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF de
pacientes com DPOC em repouso (VOLTERRANI et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos
Para testar a normalidade dos dados foi utilizado o teste de Shapiro-
Wilk sendo que os dados que apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo
parameacutetrica foram expressos respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e
em mediana e intervalos interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes
bronquiectaacutesicos e o grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo
pareado e Mann-Whitney A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os
indicadores de capacidade pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado
no SWTI VO2pico e carga alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente
de correlaccedilatildeo de Pearson e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo
parameacutetricos respectivamente) Valores de p lt 005 foram considerados
significantes Para as anaacutelises foi utilizado o software SPSS for Windows
versatildeo 130 (SPSS Chicago IL)
337 - Consideraccedilotildees eacuteticas
Este projeto de pesquisa foi cadastrado na Plataforma Brasil conforme a
recomendaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Nove de
Julho sob nuacutemero de Certificado de Apresentaccedilatildeo para Apreciaccedilatildeo Eacutetica
(CAAE) 01059612100005511
22
CAPIacuteTULO 4 - RESULTADOS
41 Artigo
Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia natildeo-
fibrociacutestica
Os resultados descritos neste estudo demonstram a alteraccedilatildeo na
regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca de indiviacuteduos com BCQ sendo correlacionada
com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
23
Artigo
Tiacutetulo Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia
natildeo-fibrociacutestica
Tiacutetulo abreviado
Disfunccedilatildeo autonocircmica e bronquiectasia
24
RESUMO
Contextualizaccedilatildeo A disfunccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo estaacute presente
em diversas doenccedilas de repercussatildeo sistecircmica estando relacionada a eventos
cardiovasculares mau prognoacutestico e morte suacutebita Na bronquiectasia tambeacutem
considerada doenccedila sistecircmica esta disfunccedilatildeo ainda natildeo foi descrita Objetivo
Avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos bronquictaacutesicos
comparar com a de indiviacuteduos saudaacuteveis e correlacionaacute-la com a funccedilatildeo
pulmonar capacidade funcional e fiacutesica Meacutetodo Em duas visitas 26
pacientes com BCQ (10 homens 46plusmn15 anos VEF1 = 60plusmn 20 do previsto)
realizaram o Shuttle walking teste incremental (SWTI) teste de exerciacutecio
cardiopulmonar (TECP) espirometria e o registro da variabilidade da
frequecircncia cardiacuteaca (VFC) em repouso sendo o uacuteltimo comparado com o de 8
indiviacuteduos saudaacuteveis Resultados Os pacientes apresentaram reduccedilatildeo
significante do componente de alta frequecircncia (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p=
002 bronquiectaacutesicos vs controle respectivamente) aumento do baixa
frequecircncia (BF un) (61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) e da relaccedilatildeo entre os dois
componentes (BFAF) (p=002) em relaccedilatildeo aos saudaacuteveis Natildeo houve
correlaccedilatildeo da VFC com iacutendices de capacidade funcional e fiacutesica O
componente de AF se correlacionou positivamente com o volume expiratoacuterio
forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e com a relaccedilatildeo VEF1 capacidade vital
forccedilada (CVF) (r = 04 em ambos p = 002 e p= 001 respectivamente) Houve
correlaccedilatildeo negativa do BF e da relaccedilatildeo BFAF com o VEF1 (r= -04 p = 001 r
= 03 p = 005 respectivamente) e com o VEF1CVF (r= -05 p = 001 r = 04
p = 001 respectivamente) Houve correlaccedilatildeo negativa do RMSSD com o
balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001) Conclusatildeo Pacientes com
bronquiectasia apresentam pior regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em relaccedilatildeo aos
indiviacuteduos saudaacuteveis e a reduccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar estaacute relacionada agrave
disautonomia nestes pacientes com maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso
simpaacutetico
Palavras-chave bronquiectasia exerciacutecio avaliaccedilatildeo sistema nervoso
autocircnomo
25
ABSTRACT
Background Dysfunction of the autonomic nervous system is present in many
diseases of systemic effects and is associated with cardiovascular events
sudden death and poor prognosis In bronchiectasis considered a systemic
disease this dysfunction has not been described Objective To assess cardiac
autonomic regulation in bronchiectasis compared with the healthy subjects and
correlate it with the lung function functional and physical capacity Method In
two visits 26 patients with BCQ (10 men 46 plusmn 15 years FEV1 60 plusmn 20
predicted) underwent shutle incremental walking test (SIWT) a maximal
cardiopulmonary exercise test (CPET) spirometry and registration of heart rate
variability (HRV) at rest the latter being compared with 8 healthy subjects
Results Patients showed significant reduction in the high frequency
component (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p= 002 bronchiectasis vs healthy
respectively) increasing in the low frequency component frequency (BF un)
(61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) and in relationship between the two components
(BFAF) (p=002) compared with healthy subjects There was no correlation
between HRV indices with functional and physical ability The component of AF
was positively correlated with forced expiratory volume in first second (FEV1)
and the FEV1 ratio forced vital capacity (FVC) (r = 04 em ambos) There was
a negative and significant correlation between the LF and the LF HF ratio with
FEV1 (r = 04 and 03 respectively) and the FEV1FVC (r = 05 and 04
respectively) There was a negative correlation between RMSSD and
sympathovagal balance Conclusion Patients with BCQ have worse cardiac
autonomic regulation in relation to healthy subjects and the reduction in lung
function is related to autonomic dysfunction in these patients with increased
activation of the sympathetic nervous system
Key word bronchiectasis exercise evaluation autonomic nervous system
26
INTRODUCcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
caracterizada pela dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente (Barker 2002
McGuinness 2002) que culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e
manifestaccedilotildees extrapulmonares A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares
em doenccedilas pulmonares eacute comum e as anormalidades do sistema nervoso
autocircnomo (SNA) causadas por este envolvimento podem levar a arritmias
cardiacuteacas e morte suacutebita (Handa et al 2012) Apesar de ser uma doenccedila
crocircnica com repercussotildees sistecircmicas a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA
tem sido subestimada em adultos com BCQ no entanto alguns fatores
extrapulmonares incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo
inatividade fiacutesica e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta
disfunccedilatildeo nesta populaccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis (Bergin et al 2013 Guran et al
2007) podendo promover inflamaccedilatildeo sistecircmica como sugerida na doenccedila
pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (Sin et al 2003) e elevar os niacuteveis de
marcadores de estresse oxidativo (Wood et al 2005 Oliveira et al 2013 Bartoli
et al 2011) Assim como evidenciado em humanos saudaacuteveis (Sajadieh et al
2004) e na insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva o aumento destes marcadores
pode estar associado agrave hiperatividade simpaacutetica (Andreas et al 2005 Kishi e
Hirooka 2012) e a um consequente aumento do risco cardiovascular (Tidker et
al 2000) Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar (King et al 2010) proporcionando maior mortalidade devido agrave
hipoxemia e a hipercapnia (Onen et al 2007) Tais fatores estatildeo relacionados agrave
hiperatividade simpaacutetica tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis (Tamisier et al 2005)
quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (Scalvini et al 1999 Volterrani et al
1994)
Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo muito presente na BCQ (Kolbe et
al 1998) determina alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio no repouso e durante o
exerciacutecio fiacutesico com um padratildeo de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial somado agrave
27
dispneia (Koulouris et al 2003 OrsquoLeary et al 2002) o que favorece a adoccedilatildeo
de um estilo de vida sedentaacuterio e o descondicionamento fiacutesico A influecircncia do
padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (Eckberg e Orshan 1977)
sabe-se que mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a respiraccedilatildeo sob carga restritiva
estimula os barorreceptores induzindo alteraccedilotildees no sistema nervoso
autonocircmico (Calabrese et al 2000) Em pacientes com DPOC jaacute foi constatado
que a hiperventilaccedilatildeo estimula o sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo
parassimpaacutetica (Rauoach et ak 2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta
sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente na BCQ somada agrave inatividade
contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem a presenccedila
de disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo
simpaacutetica que representa importante risco cardiovascular Nesse sentido a
anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) eacute uma excelente medida
da regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por refletir a interaccedilatildeo de deferentes fatores
que desencadeiam influecircncia do SNA sobre este sistema (Joaquim et al 2005)
aleacutem de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel em
pneumopatas (Bartels et al 2004) Haacute muito tempo sabe-se que a reduccedilatildeo da
VFC estaacute associada com mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005) e aumento da
mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (Tsuji et al 994) No entanto que
seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou se haacute disfunccedilatildeo
autonocircmica em pacientes com BCQ Neste contexto este estudo foi delineado
para avaliar a variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca de adultos bronquiectaacutesicos
comparando-a com de indiviacuteduos saudaacuteveis e contrastando-a com iacutendices de
capacidade fiacutesica funcional e de funccedilatildeo pulmonar
MATERIAL E MEacuteTODOS
Amostra
Os pacientes foram avaliados de forma aleatoacuteria eram participantes de
um estudo recente realizado pelo nosso grupo de pesquisa sendo previamente
encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das
Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
(HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente
28
estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave
participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de
exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma
DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia de oxigecircnio no
repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e portadores de
doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a realizaccedilatildeo
dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle constituiacutedo por
indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser tabagista e natildeo praticar
atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os mesmos descritos para o
grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido
Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado realizado no Laboratoacuterio de
Fisiologia da Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE A figura 1 conteacutem os
detalhes da composiccedilatildeo da amostra e o fluxograma do protocolo Os
voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar e o
registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
Figura 1 - Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo
29
Avaliaccedilotildees
Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com procedimentos
teacutecnicos criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguindo o Consenso
Brasileiro de Espirometria (SBPT 2002) Foram registradas CVF e capacidade
vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF Os
dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do
previsto para a populaccedilatildeo brasileira (Neder et al 1999)
Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (Mahler e Wells 1988) classificando os pacientes em um dos
cinco niacuteveis
Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
Foi realizado em cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg
LODE BV Medical Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um
sistema composto por moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de
fluxoanalisador de ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg
(Medical Graphics Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de
carga (5 a 15 wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o
niacutevel de atividade fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo
ajustado para que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8
e 12 minutos (Buchfuher et ak 1983)
Avaliaccedilatildeo da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram orientados para que os
seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste natildeo
ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
30
sentada evitando movimentos com os membros superiores e inferiores Natildeo foi
solicitada alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio durante
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado com um frequenciacutemetro da
marca Polar_ modelo S810i em repouso sendo composto de 20 minutos de
registro Os dados foram exportados como texto e analisador pelo Software
Kubius HRV Para tanto foram excluiacutedos os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos e
selecionado o trecho de maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de
forma que o mesmo apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos
(Figura 2) As variacircncias das seacuteries de R-R foram avaliadas no domiacutenio do
tempo e no domiacutenio da frequecircncia (Malliani et al 1991) Para obtenccedilatildeo das
variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram analisados no formato da
transformada raacutepida de Fourier (FFT) O componente BF foi utilizado como um
iacutendice da atividade simpaacutetica o componente AF como um iacutendice da atividade
parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF como o balanccedilo simpatovagal
Figura 2 Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R
Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (Singh et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano com
distacircncia de 10m demarcada por cones inseridos 05m antes das
extremidades O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros gravados em um CD Ao som de
bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao som do bip
triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve andar mais
raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um minuto cada
sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade de 18 Kmh
31
que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade maacutexima de
853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m distante do
cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de mal estar
lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou precordialgia A
FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes e
imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
Anaacutelise estatiacutestica
A amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF
de pacientes com DPOC em repouso (Volterrani et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos
dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk sendo que os dados que
apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo parameacutetrica foram expressos
respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e em mediana e intervalos
interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes bronquiectaacutesicos e o
grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo pareado e Mann-Whitney
A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os indicadores de capacidade
pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado no SWTI VO2pico e carga
alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson
e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo parameacutetricos respectivamente)
Valores de p lt 005 foram considerados significantes
RESULTADOS
Foram avaliados 26 pacientes com BCQ (10 homens) e oito
indiviacuteduos para o grupo controle (2 homens) com caracteriacutesticas semelhantes
ao grupo em relaccedilatildeo agrave idade gecircnero peso e altura Foram excluiacutedos seis
pacientes um por natildeo aderir ao programa dois por apresentarem piora do
quadro sintomaacutetico no periacuteodo das avaliaccedilotildees um por natildeo entender a
32
realizaccedilatildeo adequada dos testes propostos e dois por necessitarem de
oxigenaccedilatildeo suplementar durante o SWTI e o TECP As caracteriacutesticas basais
dos participantes estatildeo dispostas na tabela 1 Conforme o esperado o grupo
controle apresentou funccedilatildeo pulmonar normal sendo estatisticamente maior que
dos indiviacuteduos bronquiectaacutesicos
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca o componente
de AF em un foi estatisticamente menor no grupo com BCQ enquanto que o
iacutendice de BF em un e o balanccedilo simpatovagal foram significantemente
maiores nesses indiviacuteduos em relaccedilatildeo ao grupo controle Os demais desfechos
no domiacutenio da frequecircncia e as variaacuteveis no domiacutenio do tempo natildeo
apresentaram diferenccedila estatisticamente significante entre os dois grupos
(tabela 2)
A diferenccedila na mediana do balanccedilo simpatovagal entre o grupo
bronquiectaacutesico e o saudaacutevel estaacute representada na figura 3
Os paracircmetros de capacidade fiacutesica (VO2 e carga maacutexima no TECP) e o
de capacidade funcional (DSWTI) avaliados natildeo apresentaram correlaccedilatildeo
estatisticamente significante com a VFC dos pacientes avaliados No entanto
os desfechos de funccedilatildeo pulmonar VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF se
correlacionaram positivamente com a variaacutevel que reflete o tocircnus vagal (AF
un) (C e D na figura 4) enquanto que o iacutendice de atividade simpaacutetica (BF un)
(A e B na figura 4) e o balanccedilo simpatovagal (E e F na figura 4) apresentaram
correlaccedilatildeo negativa com os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
Houve correlaccedilatildeo negativa moderada entre o desfecho em domiacutenio do
tempo RMSSD com o balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001)
33
Tabela 1 Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo pulmonar
dispneia e capacidade de exerciacutecio
Variaacuteveis BCQ (n=26) Controle (n=8)
Idade anos 46 plusmn 15 38 plusmn 6
IMC kgm2 25 plusmn 54 24 plusmn 4
MRC 2 (2 - 3) -
Funccedilatildeo pulmonar
CI litros 19 plusmn 07 -
CI do previsto 79 plusmn 20 -
CVF litros 26 plusmn 09 34 plusmn 07
CVF do previsto 74 plusmn 18 96 plusmn 11
VEF1 litros 16 plusmn 07 29 plusmn 05
VEF1 do previsto 60 plusmn 20 99 plusmn 15
VEF1CVF 64 plusmn 14 92 plusmn 10
Capacidade funcional
DSWTI m 492 plusmn 137 -
DSWTI previsto 52 plusmn 16 -
Capacidade de exerciacutecio
Cargawatt 87 plusmn 42 -
Carga previsto 76 plusmn 22 -
VO2 mlkgmin 19 plusmn 7 -
VO2 previsto 66 plusmn 18 -
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) IMC iacutendice de massa corpoacuterea CI capacidade inspiratoacuteria CVF capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada DSTI distacircncia do Shuttle teste incremental VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio m metro kgm2 kilograma por metro quadrado mlkgmin mililitro por quilo por minuto p lt 05
34
Tabela 2 Dados da VFC no repouso
Variaacuteveis BCQ (n = 26) Controle (n = 8) P
RR ms 779 plusmn126 843 plusmn 139 023
SDNN ms 39 plusmn 15 46 plusmn 13 022
RMSSD ms 26 plusmn 15 32 plusmn 10 026
NN50 33 (2 - 110) 47 (16 - 81) 074
PNN50 ms 9 plusmn 12 13 plusmn 9 037
Total ms2 1795 plusmn 1480 2047 plusmn 1442 068
BF ms 397 (198 - 596) 412 (183 - 623) 095
BF un 61 plusmn 13 47 plusmn 15 002
AF ms 362 (111 - 416) 459 (232 - 595) 014
AF un 38 plusmn 14 53 plusmn 15 002
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) RR Intervalo R-R SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR BF baixa frequecircncia AF alta frequecircncia ms milissegundos nu unidades normalizadas
Figura 3 Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com BCQ e controle
35
Figura 4 Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca e
os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
36
Discussatildeo
Este eacute um estudo ineacutedito pois demonstra que indiviacuteduos com BCQ
apresentam comprometimento da modulaccedilatildeo autonocircmica em relaccedilatildeo a
indiviacuteduos saudaacuteveis o que pocircde ser observado pela diferenccedila no balanccedilo
simpatovagal e pela maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico nos
indiviacuteduos avaliados Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro
estudo a avaliar a VFC na BCQ com a hipoacutetese de que as alteraccedilotildees intra e
extrapulmonares presentes nesta doenccedila corroboram em menor regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular o que de fato foi demonstrada em nossa amostra
A disfunccedilatildeo autonocircmica cardiovascular tem sido evidenciada em
diversas doenccedilas sistecircmicas como a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
(ANDREAS et al 2005) a hipertensatildeo arterial (Menezes et al 2004) e a
DPOC Haacute evidecircncias de que a BCQ tambeacutem eacute uma doenccedila sistecircmica cujo
comprometimento natildeo extingue a possibilidade do desenvolvimento de
desregulaccedilatildeo autonocircmica assim como nas outras patologias Em nosso estudo
a estimulaccedilatildeo vagal considerada um agente protetor cardiovascular
(SHWARTZ et al 1981) apresentou-se reduzida nos indiviacuteduos com BCQ em
relaccedilatildeo ao controle (AF nu = 38 vs 53 p= 002) Essa comparaccedilatildeo tem sido
realizada tambeacutem em outras doenccedilas pulmonares crocircnicas como no estudo de
Volterrani 1994) com 31 indiviacuteduos com DPOC (VEF1 52 do previsto)
Entretanto apesar da pouca diferenccedila no nuacutemero de indiviacuteduos avaliados em
relaccedilatildeo ao nosso estudo curiosamente o iacutendice de AF foi maior nos pacientes
do que no grupo controle (44 vs 28 nu respectivamente) sendo mais elevado
tambeacutem se comparada agrave do nosso grupo de BCQ Apesar disso na anaacutelise no
domiacutenio do tempo o SDNN dos indiviacuteduos com DPOC foi significantemente
menor em relaccedilatildeo aos controles o que natildeo foi observado no nosso estudo
sugerindo que o efeito do comprometimento cardiovascular dessas doenccedilas na
VFC podem ser demostrados de forma distinta entretanto continuamente
sugere hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico
Outro importante achado cliacutenico do nosso estudo eacute que a VFC na BCQ
estaacute relacionada ao comprometimento pulmonar A reduccedilatildeo do componente
vagal associada agrave piora progressiva da funccedilatildeo pulmonar em pacientes com
37
DPOC natildeo eacute novidade atualmente Em estudo recente Beacutedard et al (2010)
observaram correlaccedilatildeo positiva entre o VEF1 e a banda de AF (r= 034 p=003)
em 40 indiviacuteduos com DPOC estaacutevel Importante ressaltar que em nosso
estudo os pacientes com BCQ apresentaram maior coeficiente de correlaccedilatildeo
entre essas variaacuteveis (r= 040 p=002) Embora a BCQ tambeacutem seja uma
doenccedila obstrutiva crocircnica o balanccedilo simpatovagal em nossa amostra foi menor
em relaccedilatildeo ao referido estudo (16 vs 26) esta diminuiccedilatildeo tambeacutem foi
observada em comparaccedilatildeo a outro estudo com DPOC (Volterrani 1994) no
qual apesar de os indiviacuteduos terem funccedilatildeo pulmonar semelhante agrave do nosso
estudo (52 vs 60 do previsto) a relaccedilatildeo BFAF tambeacutem era mais alta no
repouso (26) Acreditamos que este fato seja devido a algumas caracteriacutesticas
peculiares dos pacientes sendo na DPOC a populaccedilatildeo mais idosa e
geralmente com maior tempo de comprometimento pulmonar do que na BCQ o
que pode estar relacionado com pior regulaccedilatildeo autonocircmica na DPOC
Outros autores correlacionaram a VFC com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
e gravidade da doenccedila Em estudo piloto recente (Corbo et al 2012) realizado
com 30 portadores de DPOC o SDNN correlacionou-se com o iacutendice BODE
(p= 002) e com iacutendices de obstruccedilatildeo e hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (r = 047 p =
0007) e o componente de atividade simpaacutetica (BF) tambeacutem esteve
relacionado com o aumento da gravidade da doenccedila (r = 043 p = 0017) Em
adultos asmaacuteticos (Luft 2012) observou-se um incremento no componente de
BF (r= 029 p=0004) reduccedilatildeo do iacutendice de atividade vagal (r= -030 p= 0002)
e piora do balanccedilo simpatovagal (r= 029 p= 005) conforme o aumento no
escore do teste de controle da asma Em concordacircncia a esses achados
observamos em nossa amostra que quanto pior o VEF1 e a relaccedilatildeo
VEF1CVF maior eacute o predomiacutenio do sistema nervoso simpaacutetico e o balanccedilo
simpatovagal e menor eacute o componente representativo do sistema nervoso
parassimpaacutetico sendo o niacutevel de correlaccedilatildeo do nosso estudo similar ao dos
estudos supracitados
Diferentemente no estudo de Camillo et al (2008) com 31 pacientes
com DPOC natildeo houve correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis da VFC tanto no domiacutenio
do tempo e da frequecircncia com o iacutendice BODE ou com a funccedilatildeo pulmonar a
piora da VFC foi correlacionada agrave atividade fiacutesica na vida diaacuteria agrave qualidade de
38
vida e agrave composiccedilatildeo corporal Essa diferenccedila nos resultados pode ser atribuiacuteda
agrave pior obstruccedilatildeo na amostra de pacientes com DPOC no estudo de Camillo et
al em relaccedilatildeo agrave nossa amostra (46XX do previsto vs 60 XX do previsto)
Uma semelhanccedila dos nossos resultados com esse estudo foi a ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre os desfechos de capacidade fiacutesica com a VFC muito embora
no estudo de Camillo et al foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos e
em nosso estudo utilizamos o shuttle walking teste e teste em cicloergocircmetro
Sabe-se que a VFC estaacute relacionada ao niacutevel de atividade fiacutesica
(Buchheit et al 2005) e como jaacute evidenciado por Camargo (2012) os baixos
niacuteveis de atividade fiacutesica na vida diaacuteria eacute um dos determinantes da capacidade
aeroacutebia desses indiviacuteduos Em nosso estudo apesar de natildeo ter sido observada
a correlaccedilatildeo entre essas avaliaccedilotildees eacute importante ressaltar que tanto a
alteraccedilatildeo na VFC quanto uma reduccedilatildeo na capacidade aeroacutebia (VO2 e carga
maacutexima no cicloergocircmetro de 66XX e 76XX do previsto respectivamente)
e da capacidade funcional (DSWTI 52XX do previsto) estaacute presente em
nossa amostra Portanto acreditamos que o fato de esses dados natildeo terem
sido correlacionados se deve em partes agrave reduzida faixa etaacuteria dos nossos
pacientes o que pode ser considerado como agente protetor da regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca natildeo sendo suficientemente comprometida a ponto de
demonstrar efeitos em testes de capacidade fiacutesica Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao
exerciacutecio em pacientes bronquiectaacutesicos no geral se deve em grande
proporccedilatildeo agrave restriccedilatildeo pulmonar e muscular e posteriormente ao componente
cardiacuteaco
Finalmente este estudo tambeacutem mostrou que a hiperatividade
simpaacutetica foi evidenciada apenas na anaacutelise do domiacutenio do tempo (AF BF e
BFAF) Entretanto ao analisarmos os registros de VFC comparando os iacutendices
em domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia observamos que houve
correlaccedilatildeo negativa entre o RMSSD iacutendice de atividade vagal com o balanccedilo
simpatovagal (p lt 0001) o que eacute esperado de dados fisioloacutegico (ESC e
NAS1993) complementando a veracidade dos nossos registros aleacutem de que
nossos desfechos no domiacutenio da frequecircncia satildeo variaacuteveis fortemente
representativas da influecircncia simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
21
maacutexima de 853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m
distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de
mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou
precordialgia A FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes
e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
336 - Anaacutelise estatiacutestica
Considerando a escassez de estudos em pacientes com BCQ a
amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF de
pacientes com DPOC em repouso (VOLTERRANI et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos
Para testar a normalidade dos dados foi utilizado o teste de Shapiro-
Wilk sendo que os dados que apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo
parameacutetrica foram expressos respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e
em mediana e intervalos interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes
bronquiectaacutesicos e o grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo
pareado e Mann-Whitney A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os
indicadores de capacidade pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado
no SWTI VO2pico e carga alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente
de correlaccedilatildeo de Pearson e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo
parameacutetricos respectivamente) Valores de p lt 005 foram considerados
significantes Para as anaacutelises foi utilizado o software SPSS for Windows
versatildeo 130 (SPSS Chicago IL)
337 - Consideraccedilotildees eacuteticas
Este projeto de pesquisa foi cadastrado na Plataforma Brasil conforme a
recomendaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Nove de
Julho sob nuacutemero de Certificado de Apresentaccedilatildeo para Apreciaccedilatildeo Eacutetica
(CAAE) 01059612100005511
22
CAPIacuteTULO 4 - RESULTADOS
41 Artigo
Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia natildeo-
fibrociacutestica
Os resultados descritos neste estudo demonstram a alteraccedilatildeo na
regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca de indiviacuteduos com BCQ sendo correlacionada
com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
23
Artigo
Tiacutetulo Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia
natildeo-fibrociacutestica
Tiacutetulo abreviado
Disfunccedilatildeo autonocircmica e bronquiectasia
24
RESUMO
Contextualizaccedilatildeo A disfunccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo estaacute presente
em diversas doenccedilas de repercussatildeo sistecircmica estando relacionada a eventos
cardiovasculares mau prognoacutestico e morte suacutebita Na bronquiectasia tambeacutem
considerada doenccedila sistecircmica esta disfunccedilatildeo ainda natildeo foi descrita Objetivo
Avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos bronquictaacutesicos
comparar com a de indiviacuteduos saudaacuteveis e correlacionaacute-la com a funccedilatildeo
pulmonar capacidade funcional e fiacutesica Meacutetodo Em duas visitas 26
pacientes com BCQ (10 homens 46plusmn15 anos VEF1 = 60plusmn 20 do previsto)
realizaram o Shuttle walking teste incremental (SWTI) teste de exerciacutecio
cardiopulmonar (TECP) espirometria e o registro da variabilidade da
frequecircncia cardiacuteaca (VFC) em repouso sendo o uacuteltimo comparado com o de 8
indiviacuteduos saudaacuteveis Resultados Os pacientes apresentaram reduccedilatildeo
significante do componente de alta frequecircncia (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p=
002 bronquiectaacutesicos vs controle respectivamente) aumento do baixa
frequecircncia (BF un) (61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) e da relaccedilatildeo entre os dois
componentes (BFAF) (p=002) em relaccedilatildeo aos saudaacuteveis Natildeo houve
correlaccedilatildeo da VFC com iacutendices de capacidade funcional e fiacutesica O
componente de AF se correlacionou positivamente com o volume expiratoacuterio
forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e com a relaccedilatildeo VEF1 capacidade vital
forccedilada (CVF) (r = 04 em ambos p = 002 e p= 001 respectivamente) Houve
correlaccedilatildeo negativa do BF e da relaccedilatildeo BFAF com o VEF1 (r= -04 p = 001 r
= 03 p = 005 respectivamente) e com o VEF1CVF (r= -05 p = 001 r = 04
p = 001 respectivamente) Houve correlaccedilatildeo negativa do RMSSD com o
balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001) Conclusatildeo Pacientes com
bronquiectasia apresentam pior regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em relaccedilatildeo aos
indiviacuteduos saudaacuteveis e a reduccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar estaacute relacionada agrave
disautonomia nestes pacientes com maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso
simpaacutetico
Palavras-chave bronquiectasia exerciacutecio avaliaccedilatildeo sistema nervoso
autocircnomo
25
ABSTRACT
Background Dysfunction of the autonomic nervous system is present in many
diseases of systemic effects and is associated with cardiovascular events
sudden death and poor prognosis In bronchiectasis considered a systemic
disease this dysfunction has not been described Objective To assess cardiac
autonomic regulation in bronchiectasis compared with the healthy subjects and
correlate it with the lung function functional and physical capacity Method In
two visits 26 patients with BCQ (10 men 46 plusmn 15 years FEV1 60 plusmn 20
predicted) underwent shutle incremental walking test (SIWT) a maximal
cardiopulmonary exercise test (CPET) spirometry and registration of heart rate
variability (HRV) at rest the latter being compared with 8 healthy subjects
Results Patients showed significant reduction in the high frequency
component (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p= 002 bronchiectasis vs healthy
respectively) increasing in the low frequency component frequency (BF un)
(61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) and in relationship between the two components
(BFAF) (p=002) compared with healthy subjects There was no correlation
between HRV indices with functional and physical ability The component of AF
was positively correlated with forced expiratory volume in first second (FEV1)
and the FEV1 ratio forced vital capacity (FVC) (r = 04 em ambos) There was
a negative and significant correlation between the LF and the LF HF ratio with
FEV1 (r = 04 and 03 respectively) and the FEV1FVC (r = 05 and 04
respectively) There was a negative correlation between RMSSD and
sympathovagal balance Conclusion Patients with BCQ have worse cardiac
autonomic regulation in relation to healthy subjects and the reduction in lung
function is related to autonomic dysfunction in these patients with increased
activation of the sympathetic nervous system
Key word bronchiectasis exercise evaluation autonomic nervous system
26
INTRODUCcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
caracterizada pela dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente (Barker 2002
McGuinness 2002) que culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e
manifestaccedilotildees extrapulmonares A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares
em doenccedilas pulmonares eacute comum e as anormalidades do sistema nervoso
autocircnomo (SNA) causadas por este envolvimento podem levar a arritmias
cardiacuteacas e morte suacutebita (Handa et al 2012) Apesar de ser uma doenccedila
crocircnica com repercussotildees sistecircmicas a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA
tem sido subestimada em adultos com BCQ no entanto alguns fatores
extrapulmonares incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo
inatividade fiacutesica e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta
disfunccedilatildeo nesta populaccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis (Bergin et al 2013 Guran et al
2007) podendo promover inflamaccedilatildeo sistecircmica como sugerida na doenccedila
pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (Sin et al 2003) e elevar os niacuteveis de
marcadores de estresse oxidativo (Wood et al 2005 Oliveira et al 2013 Bartoli
et al 2011) Assim como evidenciado em humanos saudaacuteveis (Sajadieh et al
2004) e na insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva o aumento destes marcadores
pode estar associado agrave hiperatividade simpaacutetica (Andreas et al 2005 Kishi e
Hirooka 2012) e a um consequente aumento do risco cardiovascular (Tidker et
al 2000) Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar (King et al 2010) proporcionando maior mortalidade devido agrave
hipoxemia e a hipercapnia (Onen et al 2007) Tais fatores estatildeo relacionados agrave
hiperatividade simpaacutetica tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis (Tamisier et al 2005)
quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (Scalvini et al 1999 Volterrani et al
1994)
Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo muito presente na BCQ (Kolbe et
al 1998) determina alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio no repouso e durante o
exerciacutecio fiacutesico com um padratildeo de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial somado agrave
27
dispneia (Koulouris et al 2003 OrsquoLeary et al 2002) o que favorece a adoccedilatildeo
de um estilo de vida sedentaacuterio e o descondicionamento fiacutesico A influecircncia do
padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (Eckberg e Orshan 1977)
sabe-se que mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a respiraccedilatildeo sob carga restritiva
estimula os barorreceptores induzindo alteraccedilotildees no sistema nervoso
autonocircmico (Calabrese et al 2000) Em pacientes com DPOC jaacute foi constatado
que a hiperventilaccedilatildeo estimula o sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo
parassimpaacutetica (Rauoach et ak 2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta
sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente na BCQ somada agrave inatividade
contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem a presenccedila
de disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo
simpaacutetica que representa importante risco cardiovascular Nesse sentido a
anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) eacute uma excelente medida
da regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por refletir a interaccedilatildeo de deferentes fatores
que desencadeiam influecircncia do SNA sobre este sistema (Joaquim et al 2005)
aleacutem de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel em
pneumopatas (Bartels et al 2004) Haacute muito tempo sabe-se que a reduccedilatildeo da
VFC estaacute associada com mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005) e aumento da
mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (Tsuji et al 994) No entanto que
seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou se haacute disfunccedilatildeo
autonocircmica em pacientes com BCQ Neste contexto este estudo foi delineado
para avaliar a variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca de adultos bronquiectaacutesicos
comparando-a com de indiviacuteduos saudaacuteveis e contrastando-a com iacutendices de
capacidade fiacutesica funcional e de funccedilatildeo pulmonar
MATERIAL E MEacuteTODOS
Amostra
Os pacientes foram avaliados de forma aleatoacuteria eram participantes de
um estudo recente realizado pelo nosso grupo de pesquisa sendo previamente
encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das
Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
(HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente
28
estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave
participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de
exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma
DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia de oxigecircnio no
repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e portadores de
doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a realizaccedilatildeo
dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle constituiacutedo por
indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser tabagista e natildeo praticar
atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os mesmos descritos para o
grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido
Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado realizado no Laboratoacuterio de
Fisiologia da Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE A figura 1 conteacutem os
detalhes da composiccedilatildeo da amostra e o fluxograma do protocolo Os
voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar e o
registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
Figura 1 - Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo
29
Avaliaccedilotildees
Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com procedimentos
teacutecnicos criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguindo o Consenso
Brasileiro de Espirometria (SBPT 2002) Foram registradas CVF e capacidade
vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF Os
dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do
previsto para a populaccedilatildeo brasileira (Neder et al 1999)
Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (Mahler e Wells 1988) classificando os pacientes em um dos
cinco niacuteveis
Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
Foi realizado em cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg
LODE BV Medical Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um
sistema composto por moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de
fluxoanalisador de ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg
(Medical Graphics Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de
carga (5 a 15 wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o
niacutevel de atividade fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo
ajustado para que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8
e 12 minutos (Buchfuher et ak 1983)
Avaliaccedilatildeo da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram orientados para que os
seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste natildeo
ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
30
sentada evitando movimentos com os membros superiores e inferiores Natildeo foi
solicitada alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio durante
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado com um frequenciacutemetro da
marca Polar_ modelo S810i em repouso sendo composto de 20 minutos de
registro Os dados foram exportados como texto e analisador pelo Software
Kubius HRV Para tanto foram excluiacutedos os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos e
selecionado o trecho de maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de
forma que o mesmo apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos
(Figura 2) As variacircncias das seacuteries de R-R foram avaliadas no domiacutenio do
tempo e no domiacutenio da frequecircncia (Malliani et al 1991) Para obtenccedilatildeo das
variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram analisados no formato da
transformada raacutepida de Fourier (FFT) O componente BF foi utilizado como um
iacutendice da atividade simpaacutetica o componente AF como um iacutendice da atividade
parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF como o balanccedilo simpatovagal
Figura 2 Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R
Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (Singh et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano com
distacircncia de 10m demarcada por cones inseridos 05m antes das
extremidades O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros gravados em um CD Ao som de
bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao som do bip
triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve andar mais
raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um minuto cada
sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade de 18 Kmh
31
que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade maacutexima de
853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m distante do
cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de mal estar
lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou precordialgia A
FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes e
imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
Anaacutelise estatiacutestica
A amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF
de pacientes com DPOC em repouso (Volterrani et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos
dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk sendo que os dados que
apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo parameacutetrica foram expressos
respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e em mediana e intervalos
interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes bronquiectaacutesicos e o
grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo pareado e Mann-Whitney
A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os indicadores de capacidade
pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado no SWTI VO2pico e carga
alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson
e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo parameacutetricos respectivamente)
Valores de p lt 005 foram considerados significantes
RESULTADOS
Foram avaliados 26 pacientes com BCQ (10 homens) e oito
indiviacuteduos para o grupo controle (2 homens) com caracteriacutesticas semelhantes
ao grupo em relaccedilatildeo agrave idade gecircnero peso e altura Foram excluiacutedos seis
pacientes um por natildeo aderir ao programa dois por apresentarem piora do
quadro sintomaacutetico no periacuteodo das avaliaccedilotildees um por natildeo entender a
32
realizaccedilatildeo adequada dos testes propostos e dois por necessitarem de
oxigenaccedilatildeo suplementar durante o SWTI e o TECP As caracteriacutesticas basais
dos participantes estatildeo dispostas na tabela 1 Conforme o esperado o grupo
controle apresentou funccedilatildeo pulmonar normal sendo estatisticamente maior que
dos indiviacuteduos bronquiectaacutesicos
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca o componente
de AF em un foi estatisticamente menor no grupo com BCQ enquanto que o
iacutendice de BF em un e o balanccedilo simpatovagal foram significantemente
maiores nesses indiviacuteduos em relaccedilatildeo ao grupo controle Os demais desfechos
no domiacutenio da frequecircncia e as variaacuteveis no domiacutenio do tempo natildeo
apresentaram diferenccedila estatisticamente significante entre os dois grupos
(tabela 2)
A diferenccedila na mediana do balanccedilo simpatovagal entre o grupo
bronquiectaacutesico e o saudaacutevel estaacute representada na figura 3
Os paracircmetros de capacidade fiacutesica (VO2 e carga maacutexima no TECP) e o
de capacidade funcional (DSWTI) avaliados natildeo apresentaram correlaccedilatildeo
estatisticamente significante com a VFC dos pacientes avaliados No entanto
os desfechos de funccedilatildeo pulmonar VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF se
correlacionaram positivamente com a variaacutevel que reflete o tocircnus vagal (AF
un) (C e D na figura 4) enquanto que o iacutendice de atividade simpaacutetica (BF un)
(A e B na figura 4) e o balanccedilo simpatovagal (E e F na figura 4) apresentaram
correlaccedilatildeo negativa com os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
Houve correlaccedilatildeo negativa moderada entre o desfecho em domiacutenio do
tempo RMSSD com o balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001)
33
Tabela 1 Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo pulmonar
dispneia e capacidade de exerciacutecio
Variaacuteveis BCQ (n=26) Controle (n=8)
Idade anos 46 plusmn 15 38 plusmn 6
IMC kgm2 25 plusmn 54 24 plusmn 4
MRC 2 (2 - 3) -
Funccedilatildeo pulmonar
CI litros 19 plusmn 07 -
CI do previsto 79 plusmn 20 -
CVF litros 26 plusmn 09 34 plusmn 07
CVF do previsto 74 plusmn 18 96 plusmn 11
VEF1 litros 16 plusmn 07 29 plusmn 05
VEF1 do previsto 60 plusmn 20 99 plusmn 15
VEF1CVF 64 plusmn 14 92 plusmn 10
Capacidade funcional
DSWTI m 492 plusmn 137 -
DSWTI previsto 52 plusmn 16 -
Capacidade de exerciacutecio
Cargawatt 87 plusmn 42 -
Carga previsto 76 plusmn 22 -
VO2 mlkgmin 19 plusmn 7 -
VO2 previsto 66 plusmn 18 -
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) IMC iacutendice de massa corpoacuterea CI capacidade inspiratoacuteria CVF capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada DSTI distacircncia do Shuttle teste incremental VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio m metro kgm2 kilograma por metro quadrado mlkgmin mililitro por quilo por minuto p lt 05
34
Tabela 2 Dados da VFC no repouso
Variaacuteveis BCQ (n = 26) Controle (n = 8) P
RR ms 779 plusmn126 843 plusmn 139 023
SDNN ms 39 plusmn 15 46 plusmn 13 022
RMSSD ms 26 plusmn 15 32 plusmn 10 026
NN50 33 (2 - 110) 47 (16 - 81) 074
PNN50 ms 9 plusmn 12 13 plusmn 9 037
Total ms2 1795 plusmn 1480 2047 plusmn 1442 068
BF ms 397 (198 - 596) 412 (183 - 623) 095
BF un 61 plusmn 13 47 plusmn 15 002
AF ms 362 (111 - 416) 459 (232 - 595) 014
AF un 38 plusmn 14 53 plusmn 15 002
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) RR Intervalo R-R SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR BF baixa frequecircncia AF alta frequecircncia ms milissegundos nu unidades normalizadas
Figura 3 Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com BCQ e controle
35
Figura 4 Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca e
os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
36
Discussatildeo
Este eacute um estudo ineacutedito pois demonstra que indiviacuteduos com BCQ
apresentam comprometimento da modulaccedilatildeo autonocircmica em relaccedilatildeo a
indiviacuteduos saudaacuteveis o que pocircde ser observado pela diferenccedila no balanccedilo
simpatovagal e pela maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico nos
indiviacuteduos avaliados Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro
estudo a avaliar a VFC na BCQ com a hipoacutetese de que as alteraccedilotildees intra e
extrapulmonares presentes nesta doenccedila corroboram em menor regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular o que de fato foi demonstrada em nossa amostra
A disfunccedilatildeo autonocircmica cardiovascular tem sido evidenciada em
diversas doenccedilas sistecircmicas como a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
(ANDREAS et al 2005) a hipertensatildeo arterial (Menezes et al 2004) e a
DPOC Haacute evidecircncias de que a BCQ tambeacutem eacute uma doenccedila sistecircmica cujo
comprometimento natildeo extingue a possibilidade do desenvolvimento de
desregulaccedilatildeo autonocircmica assim como nas outras patologias Em nosso estudo
a estimulaccedilatildeo vagal considerada um agente protetor cardiovascular
(SHWARTZ et al 1981) apresentou-se reduzida nos indiviacuteduos com BCQ em
relaccedilatildeo ao controle (AF nu = 38 vs 53 p= 002) Essa comparaccedilatildeo tem sido
realizada tambeacutem em outras doenccedilas pulmonares crocircnicas como no estudo de
Volterrani 1994) com 31 indiviacuteduos com DPOC (VEF1 52 do previsto)
Entretanto apesar da pouca diferenccedila no nuacutemero de indiviacuteduos avaliados em
relaccedilatildeo ao nosso estudo curiosamente o iacutendice de AF foi maior nos pacientes
do que no grupo controle (44 vs 28 nu respectivamente) sendo mais elevado
tambeacutem se comparada agrave do nosso grupo de BCQ Apesar disso na anaacutelise no
domiacutenio do tempo o SDNN dos indiviacuteduos com DPOC foi significantemente
menor em relaccedilatildeo aos controles o que natildeo foi observado no nosso estudo
sugerindo que o efeito do comprometimento cardiovascular dessas doenccedilas na
VFC podem ser demostrados de forma distinta entretanto continuamente
sugere hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico
Outro importante achado cliacutenico do nosso estudo eacute que a VFC na BCQ
estaacute relacionada ao comprometimento pulmonar A reduccedilatildeo do componente
vagal associada agrave piora progressiva da funccedilatildeo pulmonar em pacientes com
37
DPOC natildeo eacute novidade atualmente Em estudo recente Beacutedard et al (2010)
observaram correlaccedilatildeo positiva entre o VEF1 e a banda de AF (r= 034 p=003)
em 40 indiviacuteduos com DPOC estaacutevel Importante ressaltar que em nosso
estudo os pacientes com BCQ apresentaram maior coeficiente de correlaccedilatildeo
entre essas variaacuteveis (r= 040 p=002) Embora a BCQ tambeacutem seja uma
doenccedila obstrutiva crocircnica o balanccedilo simpatovagal em nossa amostra foi menor
em relaccedilatildeo ao referido estudo (16 vs 26) esta diminuiccedilatildeo tambeacutem foi
observada em comparaccedilatildeo a outro estudo com DPOC (Volterrani 1994) no
qual apesar de os indiviacuteduos terem funccedilatildeo pulmonar semelhante agrave do nosso
estudo (52 vs 60 do previsto) a relaccedilatildeo BFAF tambeacutem era mais alta no
repouso (26) Acreditamos que este fato seja devido a algumas caracteriacutesticas
peculiares dos pacientes sendo na DPOC a populaccedilatildeo mais idosa e
geralmente com maior tempo de comprometimento pulmonar do que na BCQ o
que pode estar relacionado com pior regulaccedilatildeo autonocircmica na DPOC
Outros autores correlacionaram a VFC com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
e gravidade da doenccedila Em estudo piloto recente (Corbo et al 2012) realizado
com 30 portadores de DPOC o SDNN correlacionou-se com o iacutendice BODE
(p= 002) e com iacutendices de obstruccedilatildeo e hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (r = 047 p =
0007) e o componente de atividade simpaacutetica (BF) tambeacutem esteve
relacionado com o aumento da gravidade da doenccedila (r = 043 p = 0017) Em
adultos asmaacuteticos (Luft 2012) observou-se um incremento no componente de
BF (r= 029 p=0004) reduccedilatildeo do iacutendice de atividade vagal (r= -030 p= 0002)
e piora do balanccedilo simpatovagal (r= 029 p= 005) conforme o aumento no
escore do teste de controle da asma Em concordacircncia a esses achados
observamos em nossa amostra que quanto pior o VEF1 e a relaccedilatildeo
VEF1CVF maior eacute o predomiacutenio do sistema nervoso simpaacutetico e o balanccedilo
simpatovagal e menor eacute o componente representativo do sistema nervoso
parassimpaacutetico sendo o niacutevel de correlaccedilatildeo do nosso estudo similar ao dos
estudos supracitados
Diferentemente no estudo de Camillo et al (2008) com 31 pacientes
com DPOC natildeo houve correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis da VFC tanto no domiacutenio
do tempo e da frequecircncia com o iacutendice BODE ou com a funccedilatildeo pulmonar a
piora da VFC foi correlacionada agrave atividade fiacutesica na vida diaacuteria agrave qualidade de
38
vida e agrave composiccedilatildeo corporal Essa diferenccedila nos resultados pode ser atribuiacuteda
agrave pior obstruccedilatildeo na amostra de pacientes com DPOC no estudo de Camillo et
al em relaccedilatildeo agrave nossa amostra (46XX do previsto vs 60 XX do previsto)
Uma semelhanccedila dos nossos resultados com esse estudo foi a ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre os desfechos de capacidade fiacutesica com a VFC muito embora
no estudo de Camillo et al foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos e
em nosso estudo utilizamos o shuttle walking teste e teste em cicloergocircmetro
Sabe-se que a VFC estaacute relacionada ao niacutevel de atividade fiacutesica
(Buchheit et al 2005) e como jaacute evidenciado por Camargo (2012) os baixos
niacuteveis de atividade fiacutesica na vida diaacuteria eacute um dos determinantes da capacidade
aeroacutebia desses indiviacuteduos Em nosso estudo apesar de natildeo ter sido observada
a correlaccedilatildeo entre essas avaliaccedilotildees eacute importante ressaltar que tanto a
alteraccedilatildeo na VFC quanto uma reduccedilatildeo na capacidade aeroacutebia (VO2 e carga
maacutexima no cicloergocircmetro de 66XX e 76XX do previsto respectivamente)
e da capacidade funcional (DSWTI 52XX do previsto) estaacute presente em
nossa amostra Portanto acreditamos que o fato de esses dados natildeo terem
sido correlacionados se deve em partes agrave reduzida faixa etaacuteria dos nossos
pacientes o que pode ser considerado como agente protetor da regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca natildeo sendo suficientemente comprometida a ponto de
demonstrar efeitos em testes de capacidade fiacutesica Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao
exerciacutecio em pacientes bronquiectaacutesicos no geral se deve em grande
proporccedilatildeo agrave restriccedilatildeo pulmonar e muscular e posteriormente ao componente
cardiacuteaco
Finalmente este estudo tambeacutem mostrou que a hiperatividade
simpaacutetica foi evidenciada apenas na anaacutelise do domiacutenio do tempo (AF BF e
BFAF) Entretanto ao analisarmos os registros de VFC comparando os iacutendices
em domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia observamos que houve
correlaccedilatildeo negativa entre o RMSSD iacutendice de atividade vagal com o balanccedilo
simpatovagal (p lt 0001) o que eacute esperado de dados fisioloacutegico (ESC e
NAS1993) complementando a veracidade dos nossos registros aleacutem de que
nossos desfechos no domiacutenio da frequecircncia satildeo variaacuteveis fortemente
representativas da influecircncia simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
22
CAPIacuteTULO 4 - RESULTADOS
41 Artigo
Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia natildeo-
fibrociacutestica
Os resultados descritos neste estudo demonstram a alteraccedilatildeo na
regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca de indiviacuteduos com BCQ sendo correlacionada
com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
23
Artigo
Tiacutetulo Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia
natildeo-fibrociacutestica
Tiacutetulo abreviado
Disfunccedilatildeo autonocircmica e bronquiectasia
24
RESUMO
Contextualizaccedilatildeo A disfunccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo estaacute presente
em diversas doenccedilas de repercussatildeo sistecircmica estando relacionada a eventos
cardiovasculares mau prognoacutestico e morte suacutebita Na bronquiectasia tambeacutem
considerada doenccedila sistecircmica esta disfunccedilatildeo ainda natildeo foi descrita Objetivo
Avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos bronquictaacutesicos
comparar com a de indiviacuteduos saudaacuteveis e correlacionaacute-la com a funccedilatildeo
pulmonar capacidade funcional e fiacutesica Meacutetodo Em duas visitas 26
pacientes com BCQ (10 homens 46plusmn15 anos VEF1 = 60plusmn 20 do previsto)
realizaram o Shuttle walking teste incremental (SWTI) teste de exerciacutecio
cardiopulmonar (TECP) espirometria e o registro da variabilidade da
frequecircncia cardiacuteaca (VFC) em repouso sendo o uacuteltimo comparado com o de 8
indiviacuteduos saudaacuteveis Resultados Os pacientes apresentaram reduccedilatildeo
significante do componente de alta frequecircncia (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p=
002 bronquiectaacutesicos vs controle respectivamente) aumento do baixa
frequecircncia (BF un) (61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) e da relaccedilatildeo entre os dois
componentes (BFAF) (p=002) em relaccedilatildeo aos saudaacuteveis Natildeo houve
correlaccedilatildeo da VFC com iacutendices de capacidade funcional e fiacutesica O
componente de AF se correlacionou positivamente com o volume expiratoacuterio
forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e com a relaccedilatildeo VEF1 capacidade vital
forccedilada (CVF) (r = 04 em ambos p = 002 e p= 001 respectivamente) Houve
correlaccedilatildeo negativa do BF e da relaccedilatildeo BFAF com o VEF1 (r= -04 p = 001 r
= 03 p = 005 respectivamente) e com o VEF1CVF (r= -05 p = 001 r = 04
p = 001 respectivamente) Houve correlaccedilatildeo negativa do RMSSD com o
balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001) Conclusatildeo Pacientes com
bronquiectasia apresentam pior regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em relaccedilatildeo aos
indiviacuteduos saudaacuteveis e a reduccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar estaacute relacionada agrave
disautonomia nestes pacientes com maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso
simpaacutetico
Palavras-chave bronquiectasia exerciacutecio avaliaccedilatildeo sistema nervoso
autocircnomo
25
ABSTRACT
Background Dysfunction of the autonomic nervous system is present in many
diseases of systemic effects and is associated with cardiovascular events
sudden death and poor prognosis In bronchiectasis considered a systemic
disease this dysfunction has not been described Objective To assess cardiac
autonomic regulation in bronchiectasis compared with the healthy subjects and
correlate it with the lung function functional and physical capacity Method In
two visits 26 patients with BCQ (10 men 46 plusmn 15 years FEV1 60 plusmn 20
predicted) underwent shutle incremental walking test (SIWT) a maximal
cardiopulmonary exercise test (CPET) spirometry and registration of heart rate
variability (HRV) at rest the latter being compared with 8 healthy subjects
Results Patients showed significant reduction in the high frequency
component (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p= 002 bronchiectasis vs healthy
respectively) increasing in the low frequency component frequency (BF un)
(61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) and in relationship between the two components
(BFAF) (p=002) compared with healthy subjects There was no correlation
between HRV indices with functional and physical ability The component of AF
was positively correlated with forced expiratory volume in first second (FEV1)
and the FEV1 ratio forced vital capacity (FVC) (r = 04 em ambos) There was
a negative and significant correlation between the LF and the LF HF ratio with
FEV1 (r = 04 and 03 respectively) and the FEV1FVC (r = 05 and 04
respectively) There was a negative correlation between RMSSD and
sympathovagal balance Conclusion Patients with BCQ have worse cardiac
autonomic regulation in relation to healthy subjects and the reduction in lung
function is related to autonomic dysfunction in these patients with increased
activation of the sympathetic nervous system
Key word bronchiectasis exercise evaluation autonomic nervous system
26
INTRODUCcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
caracterizada pela dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente (Barker 2002
McGuinness 2002) que culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e
manifestaccedilotildees extrapulmonares A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares
em doenccedilas pulmonares eacute comum e as anormalidades do sistema nervoso
autocircnomo (SNA) causadas por este envolvimento podem levar a arritmias
cardiacuteacas e morte suacutebita (Handa et al 2012) Apesar de ser uma doenccedila
crocircnica com repercussotildees sistecircmicas a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA
tem sido subestimada em adultos com BCQ no entanto alguns fatores
extrapulmonares incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo
inatividade fiacutesica e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta
disfunccedilatildeo nesta populaccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis (Bergin et al 2013 Guran et al
2007) podendo promover inflamaccedilatildeo sistecircmica como sugerida na doenccedila
pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (Sin et al 2003) e elevar os niacuteveis de
marcadores de estresse oxidativo (Wood et al 2005 Oliveira et al 2013 Bartoli
et al 2011) Assim como evidenciado em humanos saudaacuteveis (Sajadieh et al
2004) e na insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva o aumento destes marcadores
pode estar associado agrave hiperatividade simpaacutetica (Andreas et al 2005 Kishi e
Hirooka 2012) e a um consequente aumento do risco cardiovascular (Tidker et
al 2000) Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar (King et al 2010) proporcionando maior mortalidade devido agrave
hipoxemia e a hipercapnia (Onen et al 2007) Tais fatores estatildeo relacionados agrave
hiperatividade simpaacutetica tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis (Tamisier et al 2005)
quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (Scalvini et al 1999 Volterrani et al
1994)
Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo muito presente na BCQ (Kolbe et
al 1998) determina alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio no repouso e durante o
exerciacutecio fiacutesico com um padratildeo de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial somado agrave
27
dispneia (Koulouris et al 2003 OrsquoLeary et al 2002) o que favorece a adoccedilatildeo
de um estilo de vida sedentaacuterio e o descondicionamento fiacutesico A influecircncia do
padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (Eckberg e Orshan 1977)
sabe-se que mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a respiraccedilatildeo sob carga restritiva
estimula os barorreceptores induzindo alteraccedilotildees no sistema nervoso
autonocircmico (Calabrese et al 2000) Em pacientes com DPOC jaacute foi constatado
que a hiperventilaccedilatildeo estimula o sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo
parassimpaacutetica (Rauoach et ak 2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta
sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente na BCQ somada agrave inatividade
contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem a presenccedila
de disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo
simpaacutetica que representa importante risco cardiovascular Nesse sentido a
anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) eacute uma excelente medida
da regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por refletir a interaccedilatildeo de deferentes fatores
que desencadeiam influecircncia do SNA sobre este sistema (Joaquim et al 2005)
aleacutem de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel em
pneumopatas (Bartels et al 2004) Haacute muito tempo sabe-se que a reduccedilatildeo da
VFC estaacute associada com mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005) e aumento da
mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (Tsuji et al 994) No entanto que
seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou se haacute disfunccedilatildeo
autonocircmica em pacientes com BCQ Neste contexto este estudo foi delineado
para avaliar a variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca de adultos bronquiectaacutesicos
comparando-a com de indiviacuteduos saudaacuteveis e contrastando-a com iacutendices de
capacidade fiacutesica funcional e de funccedilatildeo pulmonar
MATERIAL E MEacuteTODOS
Amostra
Os pacientes foram avaliados de forma aleatoacuteria eram participantes de
um estudo recente realizado pelo nosso grupo de pesquisa sendo previamente
encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das
Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
(HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente
28
estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave
participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de
exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma
DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia de oxigecircnio no
repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e portadores de
doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a realizaccedilatildeo
dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle constituiacutedo por
indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser tabagista e natildeo praticar
atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os mesmos descritos para o
grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido
Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado realizado no Laboratoacuterio de
Fisiologia da Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE A figura 1 conteacutem os
detalhes da composiccedilatildeo da amostra e o fluxograma do protocolo Os
voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar e o
registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
Figura 1 - Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo
29
Avaliaccedilotildees
Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com procedimentos
teacutecnicos criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguindo o Consenso
Brasileiro de Espirometria (SBPT 2002) Foram registradas CVF e capacidade
vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF Os
dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do
previsto para a populaccedilatildeo brasileira (Neder et al 1999)
Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (Mahler e Wells 1988) classificando os pacientes em um dos
cinco niacuteveis
Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
Foi realizado em cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg
LODE BV Medical Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um
sistema composto por moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de
fluxoanalisador de ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg
(Medical Graphics Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de
carga (5 a 15 wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o
niacutevel de atividade fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo
ajustado para que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8
e 12 minutos (Buchfuher et ak 1983)
Avaliaccedilatildeo da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram orientados para que os
seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste natildeo
ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
30
sentada evitando movimentos com os membros superiores e inferiores Natildeo foi
solicitada alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio durante
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado com um frequenciacutemetro da
marca Polar_ modelo S810i em repouso sendo composto de 20 minutos de
registro Os dados foram exportados como texto e analisador pelo Software
Kubius HRV Para tanto foram excluiacutedos os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos e
selecionado o trecho de maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de
forma que o mesmo apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos
(Figura 2) As variacircncias das seacuteries de R-R foram avaliadas no domiacutenio do
tempo e no domiacutenio da frequecircncia (Malliani et al 1991) Para obtenccedilatildeo das
variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram analisados no formato da
transformada raacutepida de Fourier (FFT) O componente BF foi utilizado como um
iacutendice da atividade simpaacutetica o componente AF como um iacutendice da atividade
parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF como o balanccedilo simpatovagal
Figura 2 Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R
Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (Singh et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano com
distacircncia de 10m demarcada por cones inseridos 05m antes das
extremidades O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros gravados em um CD Ao som de
bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao som do bip
triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve andar mais
raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um minuto cada
sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade de 18 Kmh
31
que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade maacutexima de
853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m distante do
cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de mal estar
lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou precordialgia A
FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes e
imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
Anaacutelise estatiacutestica
A amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF
de pacientes com DPOC em repouso (Volterrani et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos
dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk sendo que os dados que
apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo parameacutetrica foram expressos
respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e em mediana e intervalos
interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes bronquiectaacutesicos e o
grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo pareado e Mann-Whitney
A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os indicadores de capacidade
pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado no SWTI VO2pico e carga
alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson
e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo parameacutetricos respectivamente)
Valores de p lt 005 foram considerados significantes
RESULTADOS
Foram avaliados 26 pacientes com BCQ (10 homens) e oito
indiviacuteduos para o grupo controle (2 homens) com caracteriacutesticas semelhantes
ao grupo em relaccedilatildeo agrave idade gecircnero peso e altura Foram excluiacutedos seis
pacientes um por natildeo aderir ao programa dois por apresentarem piora do
quadro sintomaacutetico no periacuteodo das avaliaccedilotildees um por natildeo entender a
32
realizaccedilatildeo adequada dos testes propostos e dois por necessitarem de
oxigenaccedilatildeo suplementar durante o SWTI e o TECP As caracteriacutesticas basais
dos participantes estatildeo dispostas na tabela 1 Conforme o esperado o grupo
controle apresentou funccedilatildeo pulmonar normal sendo estatisticamente maior que
dos indiviacuteduos bronquiectaacutesicos
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca o componente
de AF em un foi estatisticamente menor no grupo com BCQ enquanto que o
iacutendice de BF em un e o balanccedilo simpatovagal foram significantemente
maiores nesses indiviacuteduos em relaccedilatildeo ao grupo controle Os demais desfechos
no domiacutenio da frequecircncia e as variaacuteveis no domiacutenio do tempo natildeo
apresentaram diferenccedila estatisticamente significante entre os dois grupos
(tabela 2)
A diferenccedila na mediana do balanccedilo simpatovagal entre o grupo
bronquiectaacutesico e o saudaacutevel estaacute representada na figura 3
Os paracircmetros de capacidade fiacutesica (VO2 e carga maacutexima no TECP) e o
de capacidade funcional (DSWTI) avaliados natildeo apresentaram correlaccedilatildeo
estatisticamente significante com a VFC dos pacientes avaliados No entanto
os desfechos de funccedilatildeo pulmonar VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF se
correlacionaram positivamente com a variaacutevel que reflete o tocircnus vagal (AF
un) (C e D na figura 4) enquanto que o iacutendice de atividade simpaacutetica (BF un)
(A e B na figura 4) e o balanccedilo simpatovagal (E e F na figura 4) apresentaram
correlaccedilatildeo negativa com os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
Houve correlaccedilatildeo negativa moderada entre o desfecho em domiacutenio do
tempo RMSSD com o balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001)
33
Tabela 1 Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo pulmonar
dispneia e capacidade de exerciacutecio
Variaacuteveis BCQ (n=26) Controle (n=8)
Idade anos 46 plusmn 15 38 plusmn 6
IMC kgm2 25 plusmn 54 24 plusmn 4
MRC 2 (2 - 3) -
Funccedilatildeo pulmonar
CI litros 19 plusmn 07 -
CI do previsto 79 plusmn 20 -
CVF litros 26 plusmn 09 34 plusmn 07
CVF do previsto 74 plusmn 18 96 plusmn 11
VEF1 litros 16 plusmn 07 29 plusmn 05
VEF1 do previsto 60 plusmn 20 99 plusmn 15
VEF1CVF 64 plusmn 14 92 plusmn 10
Capacidade funcional
DSWTI m 492 plusmn 137 -
DSWTI previsto 52 plusmn 16 -
Capacidade de exerciacutecio
Cargawatt 87 plusmn 42 -
Carga previsto 76 plusmn 22 -
VO2 mlkgmin 19 plusmn 7 -
VO2 previsto 66 plusmn 18 -
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) IMC iacutendice de massa corpoacuterea CI capacidade inspiratoacuteria CVF capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada DSTI distacircncia do Shuttle teste incremental VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio m metro kgm2 kilograma por metro quadrado mlkgmin mililitro por quilo por minuto p lt 05
34
Tabela 2 Dados da VFC no repouso
Variaacuteveis BCQ (n = 26) Controle (n = 8) P
RR ms 779 plusmn126 843 plusmn 139 023
SDNN ms 39 plusmn 15 46 plusmn 13 022
RMSSD ms 26 plusmn 15 32 plusmn 10 026
NN50 33 (2 - 110) 47 (16 - 81) 074
PNN50 ms 9 plusmn 12 13 plusmn 9 037
Total ms2 1795 plusmn 1480 2047 plusmn 1442 068
BF ms 397 (198 - 596) 412 (183 - 623) 095
BF un 61 plusmn 13 47 plusmn 15 002
AF ms 362 (111 - 416) 459 (232 - 595) 014
AF un 38 plusmn 14 53 plusmn 15 002
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) RR Intervalo R-R SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR BF baixa frequecircncia AF alta frequecircncia ms milissegundos nu unidades normalizadas
Figura 3 Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com BCQ e controle
35
Figura 4 Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca e
os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
36
Discussatildeo
Este eacute um estudo ineacutedito pois demonstra que indiviacuteduos com BCQ
apresentam comprometimento da modulaccedilatildeo autonocircmica em relaccedilatildeo a
indiviacuteduos saudaacuteveis o que pocircde ser observado pela diferenccedila no balanccedilo
simpatovagal e pela maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico nos
indiviacuteduos avaliados Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro
estudo a avaliar a VFC na BCQ com a hipoacutetese de que as alteraccedilotildees intra e
extrapulmonares presentes nesta doenccedila corroboram em menor regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular o que de fato foi demonstrada em nossa amostra
A disfunccedilatildeo autonocircmica cardiovascular tem sido evidenciada em
diversas doenccedilas sistecircmicas como a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
(ANDREAS et al 2005) a hipertensatildeo arterial (Menezes et al 2004) e a
DPOC Haacute evidecircncias de que a BCQ tambeacutem eacute uma doenccedila sistecircmica cujo
comprometimento natildeo extingue a possibilidade do desenvolvimento de
desregulaccedilatildeo autonocircmica assim como nas outras patologias Em nosso estudo
a estimulaccedilatildeo vagal considerada um agente protetor cardiovascular
(SHWARTZ et al 1981) apresentou-se reduzida nos indiviacuteduos com BCQ em
relaccedilatildeo ao controle (AF nu = 38 vs 53 p= 002) Essa comparaccedilatildeo tem sido
realizada tambeacutem em outras doenccedilas pulmonares crocircnicas como no estudo de
Volterrani 1994) com 31 indiviacuteduos com DPOC (VEF1 52 do previsto)
Entretanto apesar da pouca diferenccedila no nuacutemero de indiviacuteduos avaliados em
relaccedilatildeo ao nosso estudo curiosamente o iacutendice de AF foi maior nos pacientes
do que no grupo controle (44 vs 28 nu respectivamente) sendo mais elevado
tambeacutem se comparada agrave do nosso grupo de BCQ Apesar disso na anaacutelise no
domiacutenio do tempo o SDNN dos indiviacuteduos com DPOC foi significantemente
menor em relaccedilatildeo aos controles o que natildeo foi observado no nosso estudo
sugerindo que o efeito do comprometimento cardiovascular dessas doenccedilas na
VFC podem ser demostrados de forma distinta entretanto continuamente
sugere hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico
Outro importante achado cliacutenico do nosso estudo eacute que a VFC na BCQ
estaacute relacionada ao comprometimento pulmonar A reduccedilatildeo do componente
vagal associada agrave piora progressiva da funccedilatildeo pulmonar em pacientes com
37
DPOC natildeo eacute novidade atualmente Em estudo recente Beacutedard et al (2010)
observaram correlaccedilatildeo positiva entre o VEF1 e a banda de AF (r= 034 p=003)
em 40 indiviacuteduos com DPOC estaacutevel Importante ressaltar que em nosso
estudo os pacientes com BCQ apresentaram maior coeficiente de correlaccedilatildeo
entre essas variaacuteveis (r= 040 p=002) Embora a BCQ tambeacutem seja uma
doenccedila obstrutiva crocircnica o balanccedilo simpatovagal em nossa amostra foi menor
em relaccedilatildeo ao referido estudo (16 vs 26) esta diminuiccedilatildeo tambeacutem foi
observada em comparaccedilatildeo a outro estudo com DPOC (Volterrani 1994) no
qual apesar de os indiviacuteduos terem funccedilatildeo pulmonar semelhante agrave do nosso
estudo (52 vs 60 do previsto) a relaccedilatildeo BFAF tambeacutem era mais alta no
repouso (26) Acreditamos que este fato seja devido a algumas caracteriacutesticas
peculiares dos pacientes sendo na DPOC a populaccedilatildeo mais idosa e
geralmente com maior tempo de comprometimento pulmonar do que na BCQ o
que pode estar relacionado com pior regulaccedilatildeo autonocircmica na DPOC
Outros autores correlacionaram a VFC com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
e gravidade da doenccedila Em estudo piloto recente (Corbo et al 2012) realizado
com 30 portadores de DPOC o SDNN correlacionou-se com o iacutendice BODE
(p= 002) e com iacutendices de obstruccedilatildeo e hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (r = 047 p =
0007) e o componente de atividade simpaacutetica (BF) tambeacutem esteve
relacionado com o aumento da gravidade da doenccedila (r = 043 p = 0017) Em
adultos asmaacuteticos (Luft 2012) observou-se um incremento no componente de
BF (r= 029 p=0004) reduccedilatildeo do iacutendice de atividade vagal (r= -030 p= 0002)
e piora do balanccedilo simpatovagal (r= 029 p= 005) conforme o aumento no
escore do teste de controle da asma Em concordacircncia a esses achados
observamos em nossa amostra que quanto pior o VEF1 e a relaccedilatildeo
VEF1CVF maior eacute o predomiacutenio do sistema nervoso simpaacutetico e o balanccedilo
simpatovagal e menor eacute o componente representativo do sistema nervoso
parassimpaacutetico sendo o niacutevel de correlaccedilatildeo do nosso estudo similar ao dos
estudos supracitados
Diferentemente no estudo de Camillo et al (2008) com 31 pacientes
com DPOC natildeo houve correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis da VFC tanto no domiacutenio
do tempo e da frequecircncia com o iacutendice BODE ou com a funccedilatildeo pulmonar a
piora da VFC foi correlacionada agrave atividade fiacutesica na vida diaacuteria agrave qualidade de
38
vida e agrave composiccedilatildeo corporal Essa diferenccedila nos resultados pode ser atribuiacuteda
agrave pior obstruccedilatildeo na amostra de pacientes com DPOC no estudo de Camillo et
al em relaccedilatildeo agrave nossa amostra (46XX do previsto vs 60 XX do previsto)
Uma semelhanccedila dos nossos resultados com esse estudo foi a ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre os desfechos de capacidade fiacutesica com a VFC muito embora
no estudo de Camillo et al foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos e
em nosso estudo utilizamos o shuttle walking teste e teste em cicloergocircmetro
Sabe-se que a VFC estaacute relacionada ao niacutevel de atividade fiacutesica
(Buchheit et al 2005) e como jaacute evidenciado por Camargo (2012) os baixos
niacuteveis de atividade fiacutesica na vida diaacuteria eacute um dos determinantes da capacidade
aeroacutebia desses indiviacuteduos Em nosso estudo apesar de natildeo ter sido observada
a correlaccedilatildeo entre essas avaliaccedilotildees eacute importante ressaltar que tanto a
alteraccedilatildeo na VFC quanto uma reduccedilatildeo na capacidade aeroacutebia (VO2 e carga
maacutexima no cicloergocircmetro de 66XX e 76XX do previsto respectivamente)
e da capacidade funcional (DSWTI 52XX do previsto) estaacute presente em
nossa amostra Portanto acreditamos que o fato de esses dados natildeo terem
sido correlacionados se deve em partes agrave reduzida faixa etaacuteria dos nossos
pacientes o que pode ser considerado como agente protetor da regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca natildeo sendo suficientemente comprometida a ponto de
demonstrar efeitos em testes de capacidade fiacutesica Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao
exerciacutecio em pacientes bronquiectaacutesicos no geral se deve em grande
proporccedilatildeo agrave restriccedilatildeo pulmonar e muscular e posteriormente ao componente
cardiacuteaco
Finalmente este estudo tambeacutem mostrou que a hiperatividade
simpaacutetica foi evidenciada apenas na anaacutelise do domiacutenio do tempo (AF BF e
BFAF) Entretanto ao analisarmos os registros de VFC comparando os iacutendices
em domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia observamos que houve
correlaccedilatildeo negativa entre o RMSSD iacutendice de atividade vagal com o balanccedilo
simpatovagal (p lt 0001) o que eacute esperado de dados fisioloacutegico (ESC e
NAS1993) complementando a veracidade dos nossos registros aleacutem de que
nossos desfechos no domiacutenio da frequecircncia satildeo variaacuteveis fortemente
representativas da influecircncia simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
23
Artigo
Tiacutetulo Disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos com bronquiectasia
natildeo-fibrociacutestica
Tiacutetulo abreviado
Disfunccedilatildeo autonocircmica e bronquiectasia
24
RESUMO
Contextualizaccedilatildeo A disfunccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo estaacute presente
em diversas doenccedilas de repercussatildeo sistecircmica estando relacionada a eventos
cardiovasculares mau prognoacutestico e morte suacutebita Na bronquiectasia tambeacutem
considerada doenccedila sistecircmica esta disfunccedilatildeo ainda natildeo foi descrita Objetivo
Avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos bronquictaacutesicos
comparar com a de indiviacuteduos saudaacuteveis e correlacionaacute-la com a funccedilatildeo
pulmonar capacidade funcional e fiacutesica Meacutetodo Em duas visitas 26
pacientes com BCQ (10 homens 46plusmn15 anos VEF1 = 60plusmn 20 do previsto)
realizaram o Shuttle walking teste incremental (SWTI) teste de exerciacutecio
cardiopulmonar (TECP) espirometria e o registro da variabilidade da
frequecircncia cardiacuteaca (VFC) em repouso sendo o uacuteltimo comparado com o de 8
indiviacuteduos saudaacuteveis Resultados Os pacientes apresentaram reduccedilatildeo
significante do componente de alta frequecircncia (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p=
002 bronquiectaacutesicos vs controle respectivamente) aumento do baixa
frequecircncia (BF un) (61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) e da relaccedilatildeo entre os dois
componentes (BFAF) (p=002) em relaccedilatildeo aos saudaacuteveis Natildeo houve
correlaccedilatildeo da VFC com iacutendices de capacidade funcional e fiacutesica O
componente de AF se correlacionou positivamente com o volume expiratoacuterio
forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e com a relaccedilatildeo VEF1 capacidade vital
forccedilada (CVF) (r = 04 em ambos p = 002 e p= 001 respectivamente) Houve
correlaccedilatildeo negativa do BF e da relaccedilatildeo BFAF com o VEF1 (r= -04 p = 001 r
= 03 p = 005 respectivamente) e com o VEF1CVF (r= -05 p = 001 r = 04
p = 001 respectivamente) Houve correlaccedilatildeo negativa do RMSSD com o
balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001) Conclusatildeo Pacientes com
bronquiectasia apresentam pior regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em relaccedilatildeo aos
indiviacuteduos saudaacuteveis e a reduccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar estaacute relacionada agrave
disautonomia nestes pacientes com maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso
simpaacutetico
Palavras-chave bronquiectasia exerciacutecio avaliaccedilatildeo sistema nervoso
autocircnomo
25
ABSTRACT
Background Dysfunction of the autonomic nervous system is present in many
diseases of systemic effects and is associated with cardiovascular events
sudden death and poor prognosis In bronchiectasis considered a systemic
disease this dysfunction has not been described Objective To assess cardiac
autonomic regulation in bronchiectasis compared with the healthy subjects and
correlate it with the lung function functional and physical capacity Method In
two visits 26 patients with BCQ (10 men 46 plusmn 15 years FEV1 60 plusmn 20
predicted) underwent shutle incremental walking test (SIWT) a maximal
cardiopulmonary exercise test (CPET) spirometry and registration of heart rate
variability (HRV) at rest the latter being compared with 8 healthy subjects
Results Patients showed significant reduction in the high frequency
component (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p= 002 bronchiectasis vs healthy
respectively) increasing in the low frequency component frequency (BF un)
(61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) and in relationship between the two components
(BFAF) (p=002) compared with healthy subjects There was no correlation
between HRV indices with functional and physical ability The component of AF
was positively correlated with forced expiratory volume in first second (FEV1)
and the FEV1 ratio forced vital capacity (FVC) (r = 04 em ambos) There was
a negative and significant correlation between the LF and the LF HF ratio with
FEV1 (r = 04 and 03 respectively) and the FEV1FVC (r = 05 and 04
respectively) There was a negative correlation between RMSSD and
sympathovagal balance Conclusion Patients with BCQ have worse cardiac
autonomic regulation in relation to healthy subjects and the reduction in lung
function is related to autonomic dysfunction in these patients with increased
activation of the sympathetic nervous system
Key word bronchiectasis exercise evaluation autonomic nervous system
26
INTRODUCcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
caracterizada pela dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente (Barker 2002
McGuinness 2002) que culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e
manifestaccedilotildees extrapulmonares A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares
em doenccedilas pulmonares eacute comum e as anormalidades do sistema nervoso
autocircnomo (SNA) causadas por este envolvimento podem levar a arritmias
cardiacuteacas e morte suacutebita (Handa et al 2012) Apesar de ser uma doenccedila
crocircnica com repercussotildees sistecircmicas a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA
tem sido subestimada em adultos com BCQ no entanto alguns fatores
extrapulmonares incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo
inatividade fiacutesica e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta
disfunccedilatildeo nesta populaccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis (Bergin et al 2013 Guran et al
2007) podendo promover inflamaccedilatildeo sistecircmica como sugerida na doenccedila
pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (Sin et al 2003) e elevar os niacuteveis de
marcadores de estresse oxidativo (Wood et al 2005 Oliveira et al 2013 Bartoli
et al 2011) Assim como evidenciado em humanos saudaacuteveis (Sajadieh et al
2004) e na insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva o aumento destes marcadores
pode estar associado agrave hiperatividade simpaacutetica (Andreas et al 2005 Kishi e
Hirooka 2012) e a um consequente aumento do risco cardiovascular (Tidker et
al 2000) Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar (King et al 2010) proporcionando maior mortalidade devido agrave
hipoxemia e a hipercapnia (Onen et al 2007) Tais fatores estatildeo relacionados agrave
hiperatividade simpaacutetica tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis (Tamisier et al 2005)
quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (Scalvini et al 1999 Volterrani et al
1994)
Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo muito presente na BCQ (Kolbe et
al 1998) determina alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio no repouso e durante o
exerciacutecio fiacutesico com um padratildeo de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial somado agrave
27
dispneia (Koulouris et al 2003 OrsquoLeary et al 2002) o que favorece a adoccedilatildeo
de um estilo de vida sedentaacuterio e o descondicionamento fiacutesico A influecircncia do
padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (Eckberg e Orshan 1977)
sabe-se que mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a respiraccedilatildeo sob carga restritiva
estimula os barorreceptores induzindo alteraccedilotildees no sistema nervoso
autonocircmico (Calabrese et al 2000) Em pacientes com DPOC jaacute foi constatado
que a hiperventilaccedilatildeo estimula o sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo
parassimpaacutetica (Rauoach et ak 2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta
sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente na BCQ somada agrave inatividade
contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem a presenccedila
de disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo
simpaacutetica que representa importante risco cardiovascular Nesse sentido a
anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) eacute uma excelente medida
da regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por refletir a interaccedilatildeo de deferentes fatores
que desencadeiam influecircncia do SNA sobre este sistema (Joaquim et al 2005)
aleacutem de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel em
pneumopatas (Bartels et al 2004) Haacute muito tempo sabe-se que a reduccedilatildeo da
VFC estaacute associada com mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005) e aumento da
mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (Tsuji et al 994) No entanto que
seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou se haacute disfunccedilatildeo
autonocircmica em pacientes com BCQ Neste contexto este estudo foi delineado
para avaliar a variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca de adultos bronquiectaacutesicos
comparando-a com de indiviacuteduos saudaacuteveis e contrastando-a com iacutendices de
capacidade fiacutesica funcional e de funccedilatildeo pulmonar
MATERIAL E MEacuteTODOS
Amostra
Os pacientes foram avaliados de forma aleatoacuteria eram participantes de
um estudo recente realizado pelo nosso grupo de pesquisa sendo previamente
encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das
Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
(HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente
28
estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave
participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de
exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma
DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia de oxigecircnio no
repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e portadores de
doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a realizaccedilatildeo
dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle constituiacutedo por
indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser tabagista e natildeo praticar
atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os mesmos descritos para o
grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido
Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado realizado no Laboratoacuterio de
Fisiologia da Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE A figura 1 conteacutem os
detalhes da composiccedilatildeo da amostra e o fluxograma do protocolo Os
voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar e o
registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
Figura 1 - Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo
29
Avaliaccedilotildees
Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com procedimentos
teacutecnicos criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguindo o Consenso
Brasileiro de Espirometria (SBPT 2002) Foram registradas CVF e capacidade
vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF Os
dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do
previsto para a populaccedilatildeo brasileira (Neder et al 1999)
Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (Mahler e Wells 1988) classificando os pacientes em um dos
cinco niacuteveis
Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
Foi realizado em cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg
LODE BV Medical Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um
sistema composto por moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de
fluxoanalisador de ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg
(Medical Graphics Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de
carga (5 a 15 wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o
niacutevel de atividade fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo
ajustado para que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8
e 12 minutos (Buchfuher et ak 1983)
Avaliaccedilatildeo da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram orientados para que os
seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste natildeo
ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
30
sentada evitando movimentos com os membros superiores e inferiores Natildeo foi
solicitada alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio durante
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado com um frequenciacutemetro da
marca Polar_ modelo S810i em repouso sendo composto de 20 minutos de
registro Os dados foram exportados como texto e analisador pelo Software
Kubius HRV Para tanto foram excluiacutedos os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos e
selecionado o trecho de maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de
forma que o mesmo apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos
(Figura 2) As variacircncias das seacuteries de R-R foram avaliadas no domiacutenio do
tempo e no domiacutenio da frequecircncia (Malliani et al 1991) Para obtenccedilatildeo das
variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram analisados no formato da
transformada raacutepida de Fourier (FFT) O componente BF foi utilizado como um
iacutendice da atividade simpaacutetica o componente AF como um iacutendice da atividade
parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF como o balanccedilo simpatovagal
Figura 2 Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R
Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (Singh et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano com
distacircncia de 10m demarcada por cones inseridos 05m antes das
extremidades O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros gravados em um CD Ao som de
bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao som do bip
triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve andar mais
raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um minuto cada
sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade de 18 Kmh
31
que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade maacutexima de
853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m distante do
cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de mal estar
lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou precordialgia A
FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes e
imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
Anaacutelise estatiacutestica
A amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF
de pacientes com DPOC em repouso (Volterrani et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos
dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk sendo que os dados que
apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo parameacutetrica foram expressos
respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e em mediana e intervalos
interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes bronquiectaacutesicos e o
grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo pareado e Mann-Whitney
A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os indicadores de capacidade
pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado no SWTI VO2pico e carga
alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson
e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo parameacutetricos respectivamente)
Valores de p lt 005 foram considerados significantes
RESULTADOS
Foram avaliados 26 pacientes com BCQ (10 homens) e oito
indiviacuteduos para o grupo controle (2 homens) com caracteriacutesticas semelhantes
ao grupo em relaccedilatildeo agrave idade gecircnero peso e altura Foram excluiacutedos seis
pacientes um por natildeo aderir ao programa dois por apresentarem piora do
quadro sintomaacutetico no periacuteodo das avaliaccedilotildees um por natildeo entender a
32
realizaccedilatildeo adequada dos testes propostos e dois por necessitarem de
oxigenaccedilatildeo suplementar durante o SWTI e o TECP As caracteriacutesticas basais
dos participantes estatildeo dispostas na tabela 1 Conforme o esperado o grupo
controle apresentou funccedilatildeo pulmonar normal sendo estatisticamente maior que
dos indiviacuteduos bronquiectaacutesicos
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca o componente
de AF em un foi estatisticamente menor no grupo com BCQ enquanto que o
iacutendice de BF em un e o balanccedilo simpatovagal foram significantemente
maiores nesses indiviacuteduos em relaccedilatildeo ao grupo controle Os demais desfechos
no domiacutenio da frequecircncia e as variaacuteveis no domiacutenio do tempo natildeo
apresentaram diferenccedila estatisticamente significante entre os dois grupos
(tabela 2)
A diferenccedila na mediana do balanccedilo simpatovagal entre o grupo
bronquiectaacutesico e o saudaacutevel estaacute representada na figura 3
Os paracircmetros de capacidade fiacutesica (VO2 e carga maacutexima no TECP) e o
de capacidade funcional (DSWTI) avaliados natildeo apresentaram correlaccedilatildeo
estatisticamente significante com a VFC dos pacientes avaliados No entanto
os desfechos de funccedilatildeo pulmonar VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF se
correlacionaram positivamente com a variaacutevel que reflete o tocircnus vagal (AF
un) (C e D na figura 4) enquanto que o iacutendice de atividade simpaacutetica (BF un)
(A e B na figura 4) e o balanccedilo simpatovagal (E e F na figura 4) apresentaram
correlaccedilatildeo negativa com os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
Houve correlaccedilatildeo negativa moderada entre o desfecho em domiacutenio do
tempo RMSSD com o balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001)
33
Tabela 1 Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo pulmonar
dispneia e capacidade de exerciacutecio
Variaacuteveis BCQ (n=26) Controle (n=8)
Idade anos 46 plusmn 15 38 plusmn 6
IMC kgm2 25 plusmn 54 24 plusmn 4
MRC 2 (2 - 3) -
Funccedilatildeo pulmonar
CI litros 19 plusmn 07 -
CI do previsto 79 plusmn 20 -
CVF litros 26 plusmn 09 34 plusmn 07
CVF do previsto 74 plusmn 18 96 plusmn 11
VEF1 litros 16 plusmn 07 29 plusmn 05
VEF1 do previsto 60 plusmn 20 99 plusmn 15
VEF1CVF 64 plusmn 14 92 plusmn 10
Capacidade funcional
DSWTI m 492 plusmn 137 -
DSWTI previsto 52 plusmn 16 -
Capacidade de exerciacutecio
Cargawatt 87 plusmn 42 -
Carga previsto 76 plusmn 22 -
VO2 mlkgmin 19 plusmn 7 -
VO2 previsto 66 plusmn 18 -
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) IMC iacutendice de massa corpoacuterea CI capacidade inspiratoacuteria CVF capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada DSTI distacircncia do Shuttle teste incremental VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio m metro kgm2 kilograma por metro quadrado mlkgmin mililitro por quilo por minuto p lt 05
34
Tabela 2 Dados da VFC no repouso
Variaacuteveis BCQ (n = 26) Controle (n = 8) P
RR ms 779 plusmn126 843 plusmn 139 023
SDNN ms 39 plusmn 15 46 plusmn 13 022
RMSSD ms 26 plusmn 15 32 plusmn 10 026
NN50 33 (2 - 110) 47 (16 - 81) 074
PNN50 ms 9 plusmn 12 13 plusmn 9 037
Total ms2 1795 plusmn 1480 2047 plusmn 1442 068
BF ms 397 (198 - 596) 412 (183 - 623) 095
BF un 61 plusmn 13 47 plusmn 15 002
AF ms 362 (111 - 416) 459 (232 - 595) 014
AF un 38 plusmn 14 53 plusmn 15 002
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) RR Intervalo R-R SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR BF baixa frequecircncia AF alta frequecircncia ms milissegundos nu unidades normalizadas
Figura 3 Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com BCQ e controle
35
Figura 4 Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca e
os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
36
Discussatildeo
Este eacute um estudo ineacutedito pois demonstra que indiviacuteduos com BCQ
apresentam comprometimento da modulaccedilatildeo autonocircmica em relaccedilatildeo a
indiviacuteduos saudaacuteveis o que pocircde ser observado pela diferenccedila no balanccedilo
simpatovagal e pela maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico nos
indiviacuteduos avaliados Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro
estudo a avaliar a VFC na BCQ com a hipoacutetese de que as alteraccedilotildees intra e
extrapulmonares presentes nesta doenccedila corroboram em menor regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular o que de fato foi demonstrada em nossa amostra
A disfunccedilatildeo autonocircmica cardiovascular tem sido evidenciada em
diversas doenccedilas sistecircmicas como a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
(ANDREAS et al 2005) a hipertensatildeo arterial (Menezes et al 2004) e a
DPOC Haacute evidecircncias de que a BCQ tambeacutem eacute uma doenccedila sistecircmica cujo
comprometimento natildeo extingue a possibilidade do desenvolvimento de
desregulaccedilatildeo autonocircmica assim como nas outras patologias Em nosso estudo
a estimulaccedilatildeo vagal considerada um agente protetor cardiovascular
(SHWARTZ et al 1981) apresentou-se reduzida nos indiviacuteduos com BCQ em
relaccedilatildeo ao controle (AF nu = 38 vs 53 p= 002) Essa comparaccedilatildeo tem sido
realizada tambeacutem em outras doenccedilas pulmonares crocircnicas como no estudo de
Volterrani 1994) com 31 indiviacuteduos com DPOC (VEF1 52 do previsto)
Entretanto apesar da pouca diferenccedila no nuacutemero de indiviacuteduos avaliados em
relaccedilatildeo ao nosso estudo curiosamente o iacutendice de AF foi maior nos pacientes
do que no grupo controle (44 vs 28 nu respectivamente) sendo mais elevado
tambeacutem se comparada agrave do nosso grupo de BCQ Apesar disso na anaacutelise no
domiacutenio do tempo o SDNN dos indiviacuteduos com DPOC foi significantemente
menor em relaccedilatildeo aos controles o que natildeo foi observado no nosso estudo
sugerindo que o efeito do comprometimento cardiovascular dessas doenccedilas na
VFC podem ser demostrados de forma distinta entretanto continuamente
sugere hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico
Outro importante achado cliacutenico do nosso estudo eacute que a VFC na BCQ
estaacute relacionada ao comprometimento pulmonar A reduccedilatildeo do componente
vagal associada agrave piora progressiva da funccedilatildeo pulmonar em pacientes com
37
DPOC natildeo eacute novidade atualmente Em estudo recente Beacutedard et al (2010)
observaram correlaccedilatildeo positiva entre o VEF1 e a banda de AF (r= 034 p=003)
em 40 indiviacuteduos com DPOC estaacutevel Importante ressaltar que em nosso
estudo os pacientes com BCQ apresentaram maior coeficiente de correlaccedilatildeo
entre essas variaacuteveis (r= 040 p=002) Embora a BCQ tambeacutem seja uma
doenccedila obstrutiva crocircnica o balanccedilo simpatovagal em nossa amostra foi menor
em relaccedilatildeo ao referido estudo (16 vs 26) esta diminuiccedilatildeo tambeacutem foi
observada em comparaccedilatildeo a outro estudo com DPOC (Volterrani 1994) no
qual apesar de os indiviacuteduos terem funccedilatildeo pulmonar semelhante agrave do nosso
estudo (52 vs 60 do previsto) a relaccedilatildeo BFAF tambeacutem era mais alta no
repouso (26) Acreditamos que este fato seja devido a algumas caracteriacutesticas
peculiares dos pacientes sendo na DPOC a populaccedilatildeo mais idosa e
geralmente com maior tempo de comprometimento pulmonar do que na BCQ o
que pode estar relacionado com pior regulaccedilatildeo autonocircmica na DPOC
Outros autores correlacionaram a VFC com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
e gravidade da doenccedila Em estudo piloto recente (Corbo et al 2012) realizado
com 30 portadores de DPOC o SDNN correlacionou-se com o iacutendice BODE
(p= 002) e com iacutendices de obstruccedilatildeo e hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (r = 047 p =
0007) e o componente de atividade simpaacutetica (BF) tambeacutem esteve
relacionado com o aumento da gravidade da doenccedila (r = 043 p = 0017) Em
adultos asmaacuteticos (Luft 2012) observou-se um incremento no componente de
BF (r= 029 p=0004) reduccedilatildeo do iacutendice de atividade vagal (r= -030 p= 0002)
e piora do balanccedilo simpatovagal (r= 029 p= 005) conforme o aumento no
escore do teste de controle da asma Em concordacircncia a esses achados
observamos em nossa amostra que quanto pior o VEF1 e a relaccedilatildeo
VEF1CVF maior eacute o predomiacutenio do sistema nervoso simpaacutetico e o balanccedilo
simpatovagal e menor eacute o componente representativo do sistema nervoso
parassimpaacutetico sendo o niacutevel de correlaccedilatildeo do nosso estudo similar ao dos
estudos supracitados
Diferentemente no estudo de Camillo et al (2008) com 31 pacientes
com DPOC natildeo houve correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis da VFC tanto no domiacutenio
do tempo e da frequecircncia com o iacutendice BODE ou com a funccedilatildeo pulmonar a
piora da VFC foi correlacionada agrave atividade fiacutesica na vida diaacuteria agrave qualidade de
38
vida e agrave composiccedilatildeo corporal Essa diferenccedila nos resultados pode ser atribuiacuteda
agrave pior obstruccedilatildeo na amostra de pacientes com DPOC no estudo de Camillo et
al em relaccedilatildeo agrave nossa amostra (46XX do previsto vs 60 XX do previsto)
Uma semelhanccedila dos nossos resultados com esse estudo foi a ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre os desfechos de capacidade fiacutesica com a VFC muito embora
no estudo de Camillo et al foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos e
em nosso estudo utilizamos o shuttle walking teste e teste em cicloergocircmetro
Sabe-se que a VFC estaacute relacionada ao niacutevel de atividade fiacutesica
(Buchheit et al 2005) e como jaacute evidenciado por Camargo (2012) os baixos
niacuteveis de atividade fiacutesica na vida diaacuteria eacute um dos determinantes da capacidade
aeroacutebia desses indiviacuteduos Em nosso estudo apesar de natildeo ter sido observada
a correlaccedilatildeo entre essas avaliaccedilotildees eacute importante ressaltar que tanto a
alteraccedilatildeo na VFC quanto uma reduccedilatildeo na capacidade aeroacutebia (VO2 e carga
maacutexima no cicloergocircmetro de 66XX e 76XX do previsto respectivamente)
e da capacidade funcional (DSWTI 52XX do previsto) estaacute presente em
nossa amostra Portanto acreditamos que o fato de esses dados natildeo terem
sido correlacionados se deve em partes agrave reduzida faixa etaacuteria dos nossos
pacientes o que pode ser considerado como agente protetor da regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca natildeo sendo suficientemente comprometida a ponto de
demonstrar efeitos em testes de capacidade fiacutesica Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao
exerciacutecio em pacientes bronquiectaacutesicos no geral se deve em grande
proporccedilatildeo agrave restriccedilatildeo pulmonar e muscular e posteriormente ao componente
cardiacuteaco
Finalmente este estudo tambeacutem mostrou que a hiperatividade
simpaacutetica foi evidenciada apenas na anaacutelise do domiacutenio do tempo (AF BF e
BFAF) Entretanto ao analisarmos os registros de VFC comparando os iacutendices
em domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia observamos que houve
correlaccedilatildeo negativa entre o RMSSD iacutendice de atividade vagal com o balanccedilo
simpatovagal (p lt 0001) o que eacute esperado de dados fisioloacutegico (ESC e
NAS1993) complementando a veracidade dos nossos registros aleacutem de que
nossos desfechos no domiacutenio da frequecircncia satildeo variaacuteveis fortemente
representativas da influecircncia simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
24
RESUMO
Contextualizaccedilatildeo A disfunccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo estaacute presente
em diversas doenccedilas de repercussatildeo sistecircmica estando relacionada a eventos
cardiovasculares mau prognoacutestico e morte suacutebita Na bronquiectasia tambeacutem
considerada doenccedila sistecircmica esta disfunccedilatildeo ainda natildeo foi descrita Objetivo
Avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em indiviacuteduos bronquictaacutesicos
comparar com a de indiviacuteduos saudaacuteveis e correlacionaacute-la com a funccedilatildeo
pulmonar capacidade funcional e fiacutesica Meacutetodo Em duas visitas 26
pacientes com BCQ (10 homens 46plusmn15 anos VEF1 = 60plusmn 20 do previsto)
realizaram o Shuttle walking teste incremental (SWTI) teste de exerciacutecio
cardiopulmonar (TECP) espirometria e o registro da variabilidade da
frequecircncia cardiacuteaca (VFC) em repouso sendo o uacuteltimo comparado com o de 8
indiviacuteduos saudaacuteveis Resultados Os pacientes apresentaram reduccedilatildeo
significante do componente de alta frequecircncia (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p=
002 bronquiectaacutesicos vs controle respectivamente) aumento do baixa
frequecircncia (BF un) (61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) e da relaccedilatildeo entre os dois
componentes (BFAF) (p=002) em relaccedilatildeo aos saudaacuteveis Natildeo houve
correlaccedilatildeo da VFC com iacutendices de capacidade funcional e fiacutesica O
componente de AF se correlacionou positivamente com o volume expiratoacuterio
forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e com a relaccedilatildeo VEF1 capacidade vital
forccedilada (CVF) (r = 04 em ambos p = 002 e p= 001 respectivamente) Houve
correlaccedilatildeo negativa do BF e da relaccedilatildeo BFAF com o VEF1 (r= -04 p = 001 r
= 03 p = 005 respectivamente) e com o VEF1CVF (r= -05 p = 001 r = 04
p = 001 respectivamente) Houve correlaccedilatildeo negativa do RMSSD com o
balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001) Conclusatildeo Pacientes com
bronquiectasia apresentam pior regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em relaccedilatildeo aos
indiviacuteduos saudaacuteveis e a reduccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar estaacute relacionada agrave
disautonomia nestes pacientes com maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso
simpaacutetico
Palavras-chave bronquiectasia exerciacutecio avaliaccedilatildeo sistema nervoso
autocircnomo
25
ABSTRACT
Background Dysfunction of the autonomic nervous system is present in many
diseases of systemic effects and is associated with cardiovascular events
sudden death and poor prognosis In bronchiectasis considered a systemic
disease this dysfunction has not been described Objective To assess cardiac
autonomic regulation in bronchiectasis compared with the healthy subjects and
correlate it with the lung function functional and physical capacity Method In
two visits 26 patients with BCQ (10 men 46 plusmn 15 years FEV1 60 plusmn 20
predicted) underwent shutle incremental walking test (SIWT) a maximal
cardiopulmonary exercise test (CPET) spirometry and registration of heart rate
variability (HRV) at rest the latter being compared with 8 healthy subjects
Results Patients showed significant reduction in the high frequency
component (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p= 002 bronchiectasis vs healthy
respectively) increasing in the low frequency component frequency (BF un)
(61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) and in relationship between the two components
(BFAF) (p=002) compared with healthy subjects There was no correlation
between HRV indices with functional and physical ability The component of AF
was positively correlated with forced expiratory volume in first second (FEV1)
and the FEV1 ratio forced vital capacity (FVC) (r = 04 em ambos) There was
a negative and significant correlation between the LF and the LF HF ratio with
FEV1 (r = 04 and 03 respectively) and the FEV1FVC (r = 05 and 04
respectively) There was a negative correlation between RMSSD and
sympathovagal balance Conclusion Patients with BCQ have worse cardiac
autonomic regulation in relation to healthy subjects and the reduction in lung
function is related to autonomic dysfunction in these patients with increased
activation of the sympathetic nervous system
Key word bronchiectasis exercise evaluation autonomic nervous system
26
INTRODUCcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
caracterizada pela dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente (Barker 2002
McGuinness 2002) que culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e
manifestaccedilotildees extrapulmonares A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares
em doenccedilas pulmonares eacute comum e as anormalidades do sistema nervoso
autocircnomo (SNA) causadas por este envolvimento podem levar a arritmias
cardiacuteacas e morte suacutebita (Handa et al 2012) Apesar de ser uma doenccedila
crocircnica com repercussotildees sistecircmicas a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA
tem sido subestimada em adultos com BCQ no entanto alguns fatores
extrapulmonares incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo
inatividade fiacutesica e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta
disfunccedilatildeo nesta populaccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis (Bergin et al 2013 Guran et al
2007) podendo promover inflamaccedilatildeo sistecircmica como sugerida na doenccedila
pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (Sin et al 2003) e elevar os niacuteveis de
marcadores de estresse oxidativo (Wood et al 2005 Oliveira et al 2013 Bartoli
et al 2011) Assim como evidenciado em humanos saudaacuteveis (Sajadieh et al
2004) e na insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva o aumento destes marcadores
pode estar associado agrave hiperatividade simpaacutetica (Andreas et al 2005 Kishi e
Hirooka 2012) e a um consequente aumento do risco cardiovascular (Tidker et
al 2000) Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar (King et al 2010) proporcionando maior mortalidade devido agrave
hipoxemia e a hipercapnia (Onen et al 2007) Tais fatores estatildeo relacionados agrave
hiperatividade simpaacutetica tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis (Tamisier et al 2005)
quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (Scalvini et al 1999 Volterrani et al
1994)
Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo muito presente na BCQ (Kolbe et
al 1998) determina alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio no repouso e durante o
exerciacutecio fiacutesico com um padratildeo de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial somado agrave
27
dispneia (Koulouris et al 2003 OrsquoLeary et al 2002) o que favorece a adoccedilatildeo
de um estilo de vida sedentaacuterio e o descondicionamento fiacutesico A influecircncia do
padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (Eckberg e Orshan 1977)
sabe-se que mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a respiraccedilatildeo sob carga restritiva
estimula os barorreceptores induzindo alteraccedilotildees no sistema nervoso
autonocircmico (Calabrese et al 2000) Em pacientes com DPOC jaacute foi constatado
que a hiperventilaccedilatildeo estimula o sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo
parassimpaacutetica (Rauoach et ak 2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta
sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente na BCQ somada agrave inatividade
contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem a presenccedila
de disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo
simpaacutetica que representa importante risco cardiovascular Nesse sentido a
anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) eacute uma excelente medida
da regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por refletir a interaccedilatildeo de deferentes fatores
que desencadeiam influecircncia do SNA sobre este sistema (Joaquim et al 2005)
aleacutem de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel em
pneumopatas (Bartels et al 2004) Haacute muito tempo sabe-se que a reduccedilatildeo da
VFC estaacute associada com mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005) e aumento da
mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (Tsuji et al 994) No entanto que
seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou se haacute disfunccedilatildeo
autonocircmica em pacientes com BCQ Neste contexto este estudo foi delineado
para avaliar a variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca de adultos bronquiectaacutesicos
comparando-a com de indiviacuteduos saudaacuteveis e contrastando-a com iacutendices de
capacidade fiacutesica funcional e de funccedilatildeo pulmonar
MATERIAL E MEacuteTODOS
Amostra
Os pacientes foram avaliados de forma aleatoacuteria eram participantes de
um estudo recente realizado pelo nosso grupo de pesquisa sendo previamente
encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das
Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
(HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente
28
estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave
participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de
exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma
DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia de oxigecircnio no
repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e portadores de
doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a realizaccedilatildeo
dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle constituiacutedo por
indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser tabagista e natildeo praticar
atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os mesmos descritos para o
grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido
Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado realizado no Laboratoacuterio de
Fisiologia da Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE A figura 1 conteacutem os
detalhes da composiccedilatildeo da amostra e o fluxograma do protocolo Os
voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar e o
registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
Figura 1 - Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo
29
Avaliaccedilotildees
Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com procedimentos
teacutecnicos criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguindo o Consenso
Brasileiro de Espirometria (SBPT 2002) Foram registradas CVF e capacidade
vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF Os
dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do
previsto para a populaccedilatildeo brasileira (Neder et al 1999)
Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (Mahler e Wells 1988) classificando os pacientes em um dos
cinco niacuteveis
Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
Foi realizado em cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg
LODE BV Medical Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um
sistema composto por moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de
fluxoanalisador de ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg
(Medical Graphics Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de
carga (5 a 15 wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o
niacutevel de atividade fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo
ajustado para que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8
e 12 minutos (Buchfuher et ak 1983)
Avaliaccedilatildeo da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram orientados para que os
seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste natildeo
ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
30
sentada evitando movimentos com os membros superiores e inferiores Natildeo foi
solicitada alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio durante
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado com um frequenciacutemetro da
marca Polar_ modelo S810i em repouso sendo composto de 20 minutos de
registro Os dados foram exportados como texto e analisador pelo Software
Kubius HRV Para tanto foram excluiacutedos os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos e
selecionado o trecho de maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de
forma que o mesmo apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos
(Figura 2) As variacircncias das seacuteries de R-R foram avaliadas no domiacutenio do
tempo e no domiacutenio da frequecircncia (Malliani et al 1991) Para obtenccedilatildeo das
variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram analisados no formato da
transformada raacutepida de Fourier (FFT) O componente BF foi utilizado como um
iacutendice da atividade simpaacutetica o componente AF como um iacutendice da atividade
parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF como o balanccedilo simpatovagal
Figura 2 Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R
Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (Singh et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano com
distacircncia de 10m demarcada por cones inseridos 05m antes das
extremidades O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros gravados em um CD Ao som de
bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao som do bip
triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve andar mais
raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um minuto cada
sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade de 18 Kmh
31
que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade maacutexima de
853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m distante do
cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de mal estar
lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou precordialgia A
FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes e
imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
Anaacutelise estatiacutestica
A amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF
de pacientes com DPOC em repouso (Volterrani et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos
dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk sendo que os dados que
apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo parameacutetrica foram expressos
respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e em mediana e intervalos
interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes bronquiectaacutesicos e o
grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo pareado e Mann-Whitney
A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os indicadores de capacidade
pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado no SWTI VO2pico e carga
alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson
e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo parameacutetricos respectivamente)
Valores de p lt 005 foram considerados significantes
RESULTADOS
Foram avaliados 26 pacientes com BCQ (10 homens) e oito
indiviacuteduos para o grupo controle (2 homens) com caracteriacutesticas semelhantes
ao grupo em relaccedilatildeo agrave idade gecircnero peso e altura Foram excluiacutedos seis
pacientes um por natildeo aderir ao programa dois por apresentarem piora do
quadro sintomaacutetico no periacuteodo das avaliaccedilotildees um por natildeo entender a
32
realizaccedilatildeo adequada dos testes propostos e dois por necessitarem de
oxigenaccedilatildeo suplementar durante o SWTI e o TECP As caracteriacutesticas basais
dos participantes estatildeo dispostas na tabela 1 Conforme o esperado o grupo
controle apresentou funccedilatildeo pulmonar normal sendo estatisticamente maior que
dos indiviacuteduos bronquiectaacutesicos
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca o componente
de AF em un foi estatisticamente menor no grupo com BCQ enquanto que o
iacutendice de BF em un e o balanccedilo simpatovagal foram significantemente
maiores nesses indiviacuteduos em relaccedilatildeo ao grupo controle Os demais desfechos
no domiacutenio da frequecircncia e as variaacuteveis no domiacutenio do tempo natildeo
apresentaram diferenccedila estatisticamente significante entre os dois grupos
(tabela 2)
A diferenccedila na mediana do balanccedilo simpatovagal entre o grupo
bronquiectaacutesico e o saudaacutevel estaacute representada na figura 3
Os paracircmetros de capacidade fiacutesica (VO2 e carga maacutexima no TECP) e o
de capacidade funcional (DSWTI) avaliados natildeo apresentaram correlaccedilatildeo
estatisticamente significante com a VFC dos pacientes avaliados No entanto
os desfechos de funccedilatildeo pulmonar VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF se
correlacionaram positivamente com a variaacutevel que reflete o tocircnus vagal (AF
un) (C e D na figura 4) enquanto que o iacutendice de atividade simpaacutetica (BF un)
(A e B na figura 4) e o balanccedilo simpatovagal (E e F na figura 4) apresentaram
correlaccedilatildeo negativa com os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
Houve correlaccedilatildeo negativa moderada entre o desfecho em domiacutenio do
tempo RMSSD com o balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001)
33
Tabela 1 Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo pulmonar
dispneia e capacidade de exerciacutecio
Variaacuteveis BCQ (n=26) Controle (n=8)
Idade anos 46 plusmn 15 38 plusmn 6
IMC kgm2 25 plusmn 54 24 plusmn 4
MRC 2 (2 - 3) -
Funccedilatildeo pulmonar
CI litros 19 plusmn 07 -
CI do previsto 79 plusmn 20 -
CVF litros 26 plusmn 09 34 plusmn 07
CVF do previsto 74 plusmn 18 96 plusmn 11
VEF1 litros 16 plusmn 07 29 plusmn 05
VEF1 do previsto 60 plusmn 20 99 plusmn 15
VEF1CVF 64 plusmn 14 92 plusmn 10
Capacidade funcional
DSWTI m 492 plusmn 137 -
DSWTI previsto 52 plusmn 16 -
Capacidade de exerciacutecio
Cargawatt 87 plusmn 42 -
Carga previsto 76 plusmn 22 -
VO2 mlkgmin 19 plusmn 7 -
VO2 previsto 66 plusmn 18 -
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) IMC iacutendice de massa corpoacuterea CI capacidade inspiratoacuteria CVF capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada DSTI distacircncia do Shuttle teste incremental VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio m metro kgm2 kilograma por metro quadrado mlkgmin mililitro por quilo por minuto p lt 05
34
Tabela 2 Dados da VFC no repouso
Variaacuteveis BCQ (n = 26) Controle (n = 8) P
RR ms 779 plusmn126 843 plusmn 139 023
SDNN ms 39 plusmn 15 46 plusmn 13 022
RMSSD ms 26 plusmn 15 32 plusmn 10 026
NN50 33 (2 - 110) 47 (16 - 81) 074
PNN50 ms 9 plusmn 12 13 plusmn 9 037
Total ms2 1795 plusmn 1480 2047 plusmn 1442 068
BF ms 397 (198 - 596) 412 (183 - 623) 095
BF un 61 plusmn 13 47 plusmn 15 002
AF ms 362 (111 - 416) 459 (232 - 595) 014
AF un 38 plusmn 14 53 plusmn 15 002
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) RR Intervalo R-R SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR BF baixa frequecircncia AF alta frequecircncia ms milissegundos nu unidades normalizadas
Figura 3 Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com BCQ e controle
35
Figura 4 Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca e
os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
36
Discussatildeo
Este eacute um estudo ineacutedito pois demonstra que indiviacuteduos com BCQ
apresentam comprometimento da modulaccedilatildeo autonocircmica em relaccedilatildeo a
indiviacuteduos saudaacuteveis o que pocircde ser observado pela diferenccedila no balanccedilo
simpatovagal e pela maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico nos
indiviacuteduos avaliados Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro
estudo a avaliar a VFC na BCQ com a hipoacutetese de que as alteraccedilotildees intra e
extrapulmonares presentes nesta doenccedila corroboram em menor regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular o que de fato foi demonstrada em nossa amostra
A disfunccedilatildeo autonocircmica cardiovascular tem sido evidenciada em
diversas doenccedilas sistecircmicas como a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
(ANDREAS et al 2005) a hipertensatildeo arterial (Menezes et al 2004) e a
DPOC Haacute evidecircncias de que a BCQ tambeacutem eacute uma doenccedila sistecircmica cujo
comprometimento natildeo extingue a possibilidade do desenvolvimento de
desregulaccedilatildeo autonocircmica assim como nas outras patologias Em nosso estudo
a estimulaccedilatildeo vagal considerada um agente protetor cardiovascular
(SHWARTZ et al 1981) apresentou-se reduzida nos indiviacuteduos com BCQ em
relaccedilatildeo ao controle (AF nu = 38 vs 53 p= 002) Essa comparaccedilatildeo tem sido
realizada tambeacutem em outras doenccedilas pulmonares crocircnicas como no estudo de
Volterrani 1994) com 31 indiviacuteduos com DPOC (VEF1 52 do previsto)
Entretanto apesar da pouca diferenccedila no nuacutemero de indiviacuteduos avaliados em
relaccedilatildeo ao nosso estudo curiosamente o iacutendice de AF foi maior nos pacientes
do que no grupo controle (44 vs 28 nu respectivamente) sendo mais elevado
tambeacutem se comparada agrave do nosso grupo de BCQ Apesar disso na anaacutelise no
domiacutenio do tempo o SDNN dos indiviacuteduos com DPOC foi significantemente
menor em relaccedilatildeo aos controles o que natildeo foi observado no nosso estudo
sugerindo que o efeito do comprometimento cardiovascular dessas doenccedilas na
VFC podem ser demostrados de forma distinta entretanto continuamente
sugere hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico
Outro importante achado cliacutenico do nosso estudo eacute que a VFC na BCQ
estaacute relacionada ao comprometimento pulmonar A reduccedilatildeo do componente
vagal associada agrave piora progressiva da funccedilatildeo pulmonar em pacientes com
37
DPOC natildeo eacute novidade atualmente Em estudo recente Beacutedard et al (2010)
observaram correlaccedilatildeo positiva entre o VEF1 e a banda de AF (r= 034 p=003)
em 40 indiviacuteduos com DPOC estaacutevel Importante ressaltar que em nosso
estudo os pacientes com BCQ apresentaram maior coeficiente de correlaccedilatildeo
entre essas variaacuteveis (r= 040 p=002) Embora a BCQ tambeacutem seja uma
doenccedila obstrutiva crocircnica o balanccedilo simpatovagal em nossa amostra foi menor
em relaccedilatildeo ao referido estudo (16 vs 26) esta diminuiccedilatildeo tambeacutem foi
observada em comparaccedilatildeo a outro estudo com DPOC (Volterrani 1994) no
qual apesar de os indiviacuteduos terem funccedilatildeo pulmonar semelhante agrave do nosso
estudo (52 vs 60 do previsto) a relaccedilatildeo BFAF tambeacutem era mais alta no
repouso (26) Acreditamos que este fato seja devido a algumas caracteriacutesticas
peculiares dos pacientes sendo na DPOC a populaccedilatildeo mais idosa e
geralmente com maior tempo de comprometimento pulmonar do que na BCQ o
que pode estar relacionado com pior regulaccedilatildeo autonocircmica na DPOC
Outros autores correlacionaram a VFC com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
e gravidade da doenccedila Em estudo piloto recente (Corbo et al 2012) realizado
com 30 portadores de DPOC o SDNN correlacionou-se com o iacutendice BODE
(p= 002) e com iacutendices de obstruccedilatildeo e hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (r = 047 p =
0007) e o componente de atividade simpaacutetica (BF) tambeacutem esteve
relacionado com o aumento da gravidade da doenccedila (r = 043 p = 0017) Em
adultos asmaacuteticos (Luft 2012) observou-se um incremento no componente de
BF (r= 029 p=0004) reduccedilatildeo do iacutendice de atividade vagal (r= -030 p= 0002)
e piora do balanccedilo simpatovagal (r= 029 p= 005) conforme o aumento no
escore do teste de controle da asma Em concordacircncia a esses achados
observamos em nossa amostra que quanto pior o VEF1 e a relaccedilatildeo
VEF1CVF maior eacute o predomiacutenio do sistema nervoso simpaacutetico e o balanccedilo
simpatovagal e menor eacute o componente representativo do sistema nervoso
parassimpaacutetico sendo o niacutevel de correlaccedilatildeo do nosso estudo similar ao dos
estudos supracitados
Diferentemente no estudo de Camillo et al (2008) com 31 pacientes
com DPOC natildeo houve correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis da VFC tanto no domiacutenio
do tempo e da frequecircncia com o iacutendice BODE ou com a funccedilatildeo pulmonar a
piora da VFC foi correlacionada agrave atividade fiacutesica na vida diaacuteria agrave qualidade de
38
vida e agrave composiccedilatildeo corporal Essa diferenccedila nos resultados pode ser atribuiacuteda
agrave pior obstruccedilatildeo na amostra de pacientes com DPOC no estudo de Camillo et
al em relaccedilatildeo agrave nossa amostra (46XX do previsto vs 60 XX do previsto)
Uma semelhanccedila dos nossos resultados com esse estudo foi a ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre os desfechos de capacidade fiacutesica com a VFC muito embora
no estudo de Camillo et al foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos e
em nosso estudo utilizamos o shuttle walking teste e teste em cicloergocircmetro
Sabe-se que a VFC estaacute relacionada ao niacutevel de atividade fiacutesica
(Buchheit et al 2005) e como jaacute evidenciado por Camargo (2012) os baixos
niacuteveis de atividade fiacutesica na vida diaacuteria eacute um dos determinantes da capacidade
aeroacutebia desses indiviacuteduos Em nosso estudo apesar de natildeo ter sido observada
a correlaccedilatildeo entre essas avaliaccedilotildees eacute importante ressaltar que tanto a
alteraccedilatildeo na VFC quanto uma reduccedilatildeo na capacidade aeroacutebia (VO2 e carga
maacutexima no cicloergocircmetro de 66XX e 76XX do previsto respectivamente)
e da capacidade funcional (DSWTI 52XX do previsto) estaacute presente em
nossa amostra Portanto acreditamos que o fato de esses dados natildeo terem
sido correlacionados se deve em partes agrave reduzida faixa etaacuteria dos nossos
pacientes o que pode ser considerado como agente protetor da regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca natildeo sendo suficientemente comprometida a ponto de
demonstrar efeitos em testes de capacidade fiacutesica Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao
exerciacutecio em pacientes bronquiectaacutesicos no geral se deve em grande
proporccedilatildeo agrave restriccedilatildeo pulmonar e muscular e posteriormente ao componente
cardiacuteaco
Finalmente este estudo tambeacutem mostrou que a hiperatividade
simpaacutetica foi evidenciada apenas na anaacutelise do domiacutenio do tempo (AF BF e
BFAF) Entretanto ao analisarmos os registros de VFC comparando os iacutendices
em domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia observamos que houve
correlaccedilatildeo negativa entre o RMSSD iacutendice de atividade vagal com o balanccedilo
simpatovagal (p lt 0001) o que eacute esperado de dados fisioloacutegico (ESC e
NAS1993) complementando a veracidade dos nossos registros aleacutem de que
nossos desfechos no domiacutenio da frequecircncia satildeo variaacuteveis fortemente
representativas da influecircncia simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
25
ABSTRACT
Background Dysfunction of the autonomic nervous system is present in many
diseases of systemic effects and is associated with cardiovascular events
sudden death and poor prognosis In bronchiectasis considered a systemic
disease this dysfunction has not been described Objective To assess cardiac
autonomic regulation in bronchiectasis compared with the healthy subjects and
correlate it with the lung function functional and physical capacity Method In
two visits 26 patients with BCQ (10 men 46 plusmn 15 years FEV1 60 plusmn 20
predicted) underwent shutle incremental walking test (SIWT) a maximal
cardiopulmonary exercise test (CPET) spirometry and registration of heart rate
variability (HRV) at rest the latter being compared with 8 healthy subjects
Results Patients showed significant reduction in the high frequency
component (AF un) (38 plusmn 14 vs 53 plusmn 15 p= 002 bronchiectasis vs healthy
respectively) increasing in the low frequency component frequency (BF un)
(61 plusmn 13 vs 47 plusmn 15 p= 002) and in relationship between the two components
(BFAF) (p=002) compared with healthy subjects There was no correlation
between HRV indices with functional and physical ability The component of AF
was positively correlated with forced expiratory volume in first second (FEV1)
and the FEV1 ratio forced vital capacity (FVC) (r = 04 em ambos) There was
a negative and significant correlation between the LF and the LF HF ratio with
FEV1 (r = 04 and 03 respectively) and the FEV1FVC (r = 05 and 04
respectively) There was a negative correlation between RMSSD and
sympathovagal balance Conclusion Patients with BCQ have worse cardiac
autonomic regulation in relation to healthy subjects and the reduction in lung
function is related to autonomic dysfunction in these patients with increased
activation of the sympathetic nervous system
Key word bronchiectasis exercise evaluation autonomic nervous system
26
INTRODUCcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
caracterizada pela dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente (Barker 2002
McGuinness 2002) que culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e
manifestaccedilotildees extrapulmonares A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares
em doenccedilas pulmonares eacute comum e as anormalidades do sistema nervoso
autocircnomo (SNA) causadas por este envolvimento podem levar a arritmias
cardiacuteacas e morte suacutebita (Handa et al 2012) Apesar de ser uma doenccedila
crocircnica com repercussotildees sistecircmicas a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA
tem sido subestimada em adultos com BCQ no entanto alguns fatores
extrapulmonares incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo
inatividade fiacutesica e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta
disfunccedilatildeo nesta populaccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis (Bergin et al 2013 Guran et al
2007) podendo promover inflamaccedilatildeo sistecircmica como sugerida na doenccedila
pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (Sin et al 2003) e elevar os niacuteveis de
marcadores de estresse oxidativo (Wood et al 2005 Oliveira et al 2013 Bartoli
et al 2011) Assim como evidenciado em humanos saudaacuteveis (Sajadieh et al
2004) e na insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva o aumento destes marcadores
pode estar associado agrave hiperatividade simpaacutetica (Andreas et al 2005 Kishi e
Hirooka 2012) e a um consequente aumento do risco cardiovascular (Tidker et
al 2000) Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar (King et al 2010) proporcionando maior mortalidade devido agrave
hipoxemia e a hipercapnia (Onen et al 2007) Tais fatores estatildeo relacionados agrave
hiperatividade simpaacutetica tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis (Tamisier et al 2005)
quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (Scalvini et al 1999 Volterrani et al
1994)
Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo muito presente na BCQ (Kolbe et
al 1998) determina alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio no repouso e durante o
exerciacutecio fiacutesico com um padratildeo de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial somado agrave
27
dispneia (Koulouris et al 2003 OrsquoLeary et al 2002) o que favorece a adoccedilatildeo
de um estilo de vida sedentaacuterio e o descondicionamento fiacutesico A influecircncia do
padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (Eckberg e Orshan 1977)
sabe-se que mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a respiraccedilatildeo sob carga restritiva
estimula os barorreceptores induzindo alteraccedilotildees no sistema nervoso
autonocircmico (Calabrese et al 2000) Em pacientes com DPOC jaacute foi constatado
que a hiperventilaccedilatildeo estimula o sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo
parassimpaacutetica (Rauoach et ak 2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta
sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente na BCQ somada agrave inatividade
contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem a presenccedila
de disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo
simpaacutetica que representa importante risco cardiovascular Nesse sentido a
anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) eacute uma excelente medida
da regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por refletir a interaccedilatildeo de deferentes fatores
que desencadeiam influecircncia do SNA sobre este sistema (Joaquim et al 2005)
aleacutem de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel em
pneumopatas (Bartels et al 2004) Haacute muito tempo sabe-se que a reduccedilatildeo da
VFC estaacute associada com mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005) e aumento da
mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (Tsuji et al 994) No entanto que
seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou se haacute disfunccedilatildeo
autonocircmica em pacientes com BCQ Neste contexto este estudo foi delineado
para avaliar a variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca de adultos bronquiectaacutesicos
comparando-a com de indiviacuteduos saudaacuteveis e contrastando-a com iacutendices de
capacidade fiacutesica funcional e de funccedilatildeo pulmonar
MATERIAL E MEacuteTODOS
Amostra
Os pacientes foram avaliados de forma aleatoacuteria eram participantes de
um estudo recente realizado pelo nosso grupo de pesquisa sendo previamente
encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das
Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
(HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente
28
estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave
participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de
exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma
DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia de oxigecircnio no
repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e portadores de
doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a realizaccedilatildeo
dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle constituiacutedo por
indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser tabagista e natildeo praticar
atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os mesmos descritos para o
grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido
Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado realizado no Laboratoacuterio de
Fisiologia da Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE A figura 1 conteacutem os
detalhes da composiccedilatildeo da amostra e o fluxograma do protocolo Os
voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar e o
registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
Figura 1 - Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo
29
Avaliaccedilotildees
Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com procedimentos
teacutecnicos criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguindo o Consenso
Brasileiro de Espirometria (SBPT 2002) Foram registradas CVF e capacidade
vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF Os
dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do
previsto para a populaccedilatildeo brasileira (Neder et al 1999)
Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (Mahler e Wells 1988) classificando os pacientes em um dos
cinco niacuteveis
Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
Foi realizado em cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg
LODE BV Medical Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um
sistema composto por moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de
fluxoanalisador de ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg
(Medical Graphics Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de
carga (5 a 15 wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o
niacutevel de atividade fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo
ajustado para que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8
e 12 minutos (Buchfuher et ak 1983)
Avaliaccedilatildeo da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram orientados para que os
seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste natildeo
ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
30
sentada evitando movimentos com os membros superiores e inferiores Natildeo foi
solicitada alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio durante
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado com um frequenciacutemetro da
marca Polar_ modelo S810i em repouso sendo composto de 20 minutos de
registro Os dados foram exportados como texto e analisador pelo Software
Kubius HRV Para tanto foram excluiacutedos os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos e
selecionado o trecho de maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de
forma que o mesmo apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos
(Figura 2) As variacircncias das seacuteries de R-R foram avaliadas no domiacutenio do
tempo e no domiacutenio da frequecircncia (Malliani et al 1991) Para obtenccedilatildeo das
variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram analisados no formato da
transformada raacutepida de Fourier (FFT) O componente BF foi utilizado como um
iacutendice da atividade simpaacutetica o componente AF como um iacutendice da atividade
parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF como o balanccedilo simpatovagal
Figura 2 Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R
Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (Singh et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano com
distacircncia de 10m demarcada por cones inseridos 05m antes das
extremidades O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros gravados em um CD Ao som de
bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao som do bip
triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve andar mais
raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um minuto cada
sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade de 18 Kmh
31
que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade maacutexima de
853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m distante do
cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de mal estar
lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou precordialgia A
FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes e
imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
Anaacutelise estatiacutestica
A amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF
de pacientes com DPOC em repouso (Volterrani et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos
dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk sendo que os dados que
apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo parameacutetrica foram expressos
respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e em mediana e intervalos
interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes bronquiectaacutesicos e o
grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo pareado e Mann-Whitney
A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os indicadores de capacidade
pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado no SWTI VO2pico e carga
alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson
e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo parameacutetricos respectivamente)
Valores de p lt 005 foram considerados significantes
RESULTADOS
Foram avaliados 26 pacientes com BCQ (10 homens) e oito
indiviacuteduos para o grupo controle (2 homens) com caracteriacutesticas semelhantes
ao grupo em relaccedilatildeo agrave idade gecircnero peso e altura Foram excluiacutedos seis
pacientes um por natildeo aderir ao programa dois por apresentarem piora do
quadro sintomaacutetico no periacuteodo das avaliaccedilotildees um por natildeo entender a
32
realizaccedilatildeo adequada dos testes propostos e dois por necessitarem de
oxigenaccedilatildeo suplementar durante o SWTI e o TECP As caracteriacutesticas basais
dos participantes estatildeo dispostas na tabela 1 Conforme o esperado o grupo
controle apresentou funccedilatildeo pulmonar normal sendo estatisticamente maior que
dos indiviacuteduos bronquiectaacutesicos
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca o componente
de AF em un foi estatisticamente menor no grupo com BCQ enquanto que o
iacutendice de BF em un e o balanccedilo simpatovagal foram significantemente
maiores nesses indiviacuteduos em relaccedilatildeo ao grupo controle Os demais desfechos
no domiacutenio da frequecircncia e as variaacuteveis no domiacutenio do tempo natildeo
apresentaram diferenccedila estatisticamente significante entre os dois grupos
(tabela 2)
A diferenccedila na mediana do balanccedilo simpatovagal entre o grupo
bronquiectaacutesico e o saudaacutevel estaacute representada na figura 3
Os paracircmetros de capacidade fiacutesica (VO2 e carga maacutexima no TECP) e o
de capacidade funcional (DSWTI) avaliados natildeo apresentaram correlaccedilatildeo
estatisticamente significante com a VFC dos pacientes avaliados No entanto
os desfechos de funccedilatildeo pulmonar VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF se
correlacionaram positivamente com a variaacutevel que reflete o tocircnus vagal (AF
un) (C e D na figura 4) enquanto que o iacutendice de atividade simpaacutetica (BF un)
(A e B na figura 4) e o balanccedilo simpatovagal (E e F na figura 4) apresentaram
correlaccedilatildeo negativa com os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
Houve correlaccedilatildeo negativa moderada entre o desfecho em domiacutenio do
tempo RMSSD com o balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001)
33
Tabela 1 Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo pulmonar
dispneia e capacidade de exerciacutecio
Variaacuteveis BCQ (n=26) Controle (n=8)
Idade anos 46 plusmn 15 38 plusmn 6
IMC kgm2 25 plusmn 54 24 plusmn 4
MRC 2 (2 - 3) -
Funccedilatildeo pulmonar
CI litros 19 plusmn 07 -
CI do previsto 79 plusmn 20 -
CVF litros 26 plusmn 09 34 plusmn 07
CVF do previsto 74 plusmn 18 96 plusmn 11
VEF1 litros 16 plusmn 07 29 plusmn 05
VEF1 do previsto 60 plusmn 20 99 plusmn 15
VEF1CVF 64 plusmn 14 92 plusmn 10
Capacidade funcional
DSWTI m 492 plusmn 137 -
DSWTI previsto 52 plusmn 16 -
Capacidade de exerciacutecio
Cargawatt 87 plusmn 42 -
Carga previsto 76 plusmn 22 -
VO2 mlkgmin 19 plusmn 7 -
VO2 previsto 66 plusmn 18 -
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) IMC iacutendice de massa corpoacuterea CI capacidade inspiratoacuteria CVF capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada DSTI distacircncia do Shuttle teste incremental VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio m metro kgm2 kilograma por metro quadrado mlkgmin mililitro por quilo por minuto p lt 05
34
Tabela 2 Dados da VFC no repouso
Variaacuteveis BCQ (n = 26) Controle (n = 8) P
RR ms 779 plusmn126 843 plusmn 139 023
SDNN ms 39 plusmn 15 46 plusmn 13 022
RMSSD ms 26 plusmn 15 32 plusmn 10 026
NN50 33 (2 - 110) 47 (16 - 81) 074
PNN50 ms 9 plusmn 12 13 plusmn 9 037
Total ms2 1795 plusmn 1480 2047 plusmn 1442 068
BF ms 397 (198 - 596) 412 (183 - 623) 095
BF un 61 plusmn 13 47 plusmn 15 002
AF ms 362 (111 - 416) 459 (232 - 595) 014
AF un 38 plusmn 14 53 plusmn 15 002
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) RR Intervalo R-R SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR BF baixa frequecircncia AF alta frequecircncia ms milissegundos nu unidades normalizadas
Figura 3 Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com BCQ e controle
35
Figura 4 Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca e
os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
36
Discussatildeo
Este eacute um estudo ineacutedito pois demonstra que indiviacuteduos com BCQ
apresentam comprometimento da modulaccedilatildeo autonocircmica em relaccedilatildeo a
indiviacuteduos saudaacuteveis o que pocircde ser observado pela diferenccedila no balanccedilo
simpatovagal e pela maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico nos
indiviacuteduos avaliados Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro
estudo a avaliar a VFC na BCQ com a hipoacutetese de que as alteraccedilotildees intra e
extrapulmonares presentes nesta doenccedila corroboram em menor regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular o que de fato foi demonstrada em nossa amostra
A disfunccedilatildeo autonocircmica cardiovascular tem sido evidenciada em
diversas doenccedilas sistecircmicas como a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
(ANDREAS et al 2005) a hipertensatildeo arterial (Menezes et al 2004) e a
DPOC Haacute evidecircncias de que a BCQ tambeacutem eacute uma doenccedila sistecircmica cujo
comprometimento natildeo extingue a possibilidade do desenvolvimento de
desregulaccedilatildeo autonocircmica assim como nas outras patologias Em nosso estudo
a estimulaccedilatildeo vagal considerada um agente protetor cardiovascular
(SHWARTZ et al 1981) apresentou-se reduzida nos indiviacuteduos com BCQ em
relaccedilatildeo ao controle (AF nu = 38 vs 53 p= 002) Essa comparaccedilatildeo tem sido
realizada tambeacutem em outras doenccedilas pulmonares crocircnicas como no estudo de
Volterrani 1994) com 31 indiviacuteduos com DPOC (VEF1 52 do previsto)
Entretanto apesar da pouca diferenccedila no nuacutemero de indiviacuteduos avaliados em
relaccedilatildeo ao nosso estudo curiosamente o iacutendice de AF foi maior nos pacientes
do que no grupo controle (44 vs 28 nu respectivamente) sendo mais elevado
tambeacutem se comparada agrave do nosso grupo de BCQ Apesar disso na anaacutelise no
domiacutenio do tempo o SDNN dos indiviacuteduos com DPOC foi significantemente
menor em relaccedilatildeo aos controles o que natildeo foi observado no nosso estudo
sugerindo que o efeito do comprometimento cardiovascular dessas doenccedilas na
VFC podem ser demostrados de forma distinta entretanto continuamente
sugere hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico
Outro importante achado cliacutenico do nosso estudo eacute que a VFC na BCQ
estaacute relacionada ao comprometimento pulmonar A reduccedilatildeo do componente
vagal associada agrave piora progressiva da funccedilatildeo pulmonar em pacientes com
37
DPOC natildeo eacute novidade atualmente Em estudo recente Beacutedard et al (2010)
observaram correlaccedilatildeo positiva entre o VEF1 e a banda de AF (r= 034 p=003)
em 40 indiviacuteduos com DPOC estaacutevel Importante ressaltar que em nosso
estudo os pacientes com BCQ apresentaram maior coeficiente de correlaccedilatildeo
entre essas variaacuteveis (r= 040 p=002) Embora a BCQ tambeacutem seja uma
doenccedila obstrutiva crocircnica o balanccedilo simpatovagal em nossa amostra foi menor
em relaccedilatildeo ao referido estudo (16 vs 26) esta diminuiccedilatildeo tambeacutem foi
observada em comparaccedilatildeo a outro estudo com DPOC (Volterrani 1994) no
qual apesar de os indiviacuteduos terem funccedilatildeo pulmonar semelhante agrave do nosso
estudo (52 vs 60 do previsto) a relaccedilatildeo BFAF tambeacutem era mais alta no
repouso (26) Acreditamos que este fato seja devido a algumas caracteriacutesticas
peculiares dos pacientes sendo na DPOC a populaccedilatildeo mais idosa e
geralmente com maior tempo de comprometimento pulmonar do que na BCQ o
que pode estar relacionado com pior regulaccedilatildeo autonocircmica na DPOC
Outros autores correlacionaram a VFC com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
e gravidade da doenccedila Em estudo piloto recente (Corbo et al 2012) realizado
com 30 portadores de DPOC o SDNN correlacionou-se com o iacutendice BODE
(p= 002) e com iacutendices de obstruccedilatildeo e hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (r = 047 p =
0007) e o componente de atividade simpaacutetica (BF) tambeacutem esteve
relacionado com o aumento da gravidade da doenccedila (r = 043 p = 0017) Em
adultos asmaacuteticos (Luft 2012) observou-se um incremento no componente de
BF (r= 029 p=0004) reduccedilatildeo do iacutendice de atividade vagal (r= -030 p= 0002)
e piora do balanccedilo simpatovagal (r= 029 p= 005) conforme o aumento no
escore do teste de controle da asma Em concordacircncia a esses achados
observamos em nossa amostra que quanto pior o VEF1 e a relaccedilatildeo
VEF1CVF maior eacute o predomiacutenio do sistema nervoso simpaacutetico e o balanccedilo
simpatovagal e menor eacute o componente representativo do sistema nervoso
parassimpaacutetico sendo o niacutevel de correlaccedilatildeo do nosso estudo similar ao dos
estudos supracitados
Diferentemente no estudo de Camillo et al (2008) com 31 pacientes
com DPOC natildeo houve correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis da VFC tanto no domiacutenio
do tempo e da frequecircncia com o iacutendice BODE ou com a funccedilatildeo pulmonar a
piora da VFC foi correlacionada agrave atividade fiacutesica na vida diaacuteria agrave qualidade de
38
vida e agrave composiccedilatildeo corporal Essa diferenccedila nos resultados pode ser atribuiacuteda
agrave pior obstruccedilatildeo na amostra de pacientes com DPOC no estudo de Camillo et
al em relaccedilatildeo agrave nossa amostra (46XX do previsto vs 60 XX do previsto)
Uma semelhanccedila dos nossos resultados com esse estudo foi a ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre os desfechos de capacidade fiacutesica com a VFC muito embora
no estudo de Camillo et al foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos e
em nosso estudo utilizamos o shuttle walking teste e teste em cicloergocircmetro
Sabe-se que a VFC estaacute relacionada ao niacutevel de atividade fiacutesica
(Buchheit et al 2005) e como jaacute evidenciado por Camargo (2012) os baixos
niacuteveis de atividade fiacutesica na vida diaacuteria eacute um dos determinantes da capacidade
aeroacutebia desses indiviacuteduos Em nosso estudo apesar de natildeo ter sido observada
a correlaccedilatildeo entre essas avaliaccedilotildees eacute importante ressaltar que tanto a
alteraccedilatildeo na VFC quanto uma reduccedilatildeo na capacidade aeroacutebia (VO2 e carga
maacutexima no cicloergocircmetro de 66XX e 76XX do previsto respectivamente)
e da capacidade funcional (DSWTI 52XX do previsto) estaacute presente em
nossa amostra Portanto acreditamos que o fato de esses dados natildeo terem
sido correlacionados se deve em partes agrave reduzida faixa etaacuteria dos nossos
pacientes o que pode ser considerado como agente protetor da regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca natildeo sendo suficientemente comprometida a ponto de
demonstrar efeitos em testes de capacidade fiacutesica Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao
exerciacutecio em pacientes bronquiectaacutesicos no geral se deve em grande
proporccedilatildeo agrave restriccedilatildeo pulmonar e muscular e posteriormente ao componente
cardiacuteaco
Finalmente este estudo tambeacutem mostrou que a hiperatividade
simpaacutetica foi evidenciada apenas na anaacutelise do domiacutenio do tempo (AF BF e
BFAF) Entretanto ao analisarmos os registros de VFC comparando os iacutendices
em domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia observamos que houve
correlaccedilatildeo negativa entre o RMSSD iacutendice de atividade vagal com o balanccedilo
simpatovagal (p lt 0001) o que eacute esperado de dados fisioloacutegico (ESC e
NAS1993) complementando a veracidade dos nossos registros aleacutem de que
nossos desfechos no domiacutenio da frequecircncia satildeo variaacuteveis fortemente
representativas da influecircncia simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
26
INTRODUCcedilAtildeO
A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila respiratoacuteria crocircnica e debilitante
caracterizada pela dilataccedilatildeo brocircnquica anormal e permanente (Barker 2002
McGuinness 2002) que culminam na diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e
manifestaccedilotildees extrapulmonares A associaccedilatildeo de alteraccedilotildees cardiovasculares
em doenccedilas pulmonares eacute comum e as anormalidades do sistema nervoso
autocircnomo (SNA) causadas por este envolvimento podem levar a arritmias
cardiacuteacas e morte suacutebita (Handa et al 2012) Apesar de ser uma doenccedila
crocircnica com repercussotildees sistecircmicas a disautonomia ou disfunccedilatildeo do SNA
tem sido subestimada em adultos com BCQ no entanto alguns fatores
extrapulmonares incluindo inflamaccedilatildeo sistecircmica hipoxemia estresse oxidativo
inatividade fiacutesica e hiperinsuflaccedilatildeo dinacircmica sugerem a presenccedila desta
disfunccedilatildeo nesta populaccedilatildeo
De fato a resposta inflamatoacuteria em pacientes bronquiectaacutesicos eacute
aumentada em relaccedilatildeo a indiviacuteduos saudaacuteveis (Bergin et al 2013 Guran et al
2007) podendo promover inflamaccedilatildeo sistecircmica como sugerida na doenccedila
pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) (Sin et al 2003) e elevar os niacuteveis de
marcadores de estresse oxidativo (Wood et al 2005 Oliveira et al 2013 Bartoli
et al 2011) Assim como evidenciado em humanos saudaacuteveis (Sajadieh et al
2004) e na insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva o aumento destes marcadores
pode estar associado agrave hiperatividade simpaacutetica (Andreas et al 2005 Kishi e
Hirooka 2012) e a um consequente aumento do risco cardiovascular (Tidker et
al 2000) Adicionalmente a essas consideraccedilotildees as alteraccedilotildees estruturais
presentes na BCQ determinam efeitos negativos sobre a capacidade de
difusatildeo pulmonar (King et al 2010) proporcionando maior mortalidade devido agrave
hipoxemia e a hipercapnia (Onen et al 2007) Tais fatores estatildeo relacionados agrave
hiperatividade simpaacutetica tanto em indiviacuteduos saudaacuteveis (Tamisier et al 2005)
quanto em doentes hipoxecircmicos crocircnicos (Scalvini et al 1999 Volterrani et al
1994)
Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo muito presente na BCQ (Kolbe et
al 1998) determina alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio no repouso e durante o
exerciacutecio fiacutesico com um padratildeo de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial somado agrave
27
dispneia (Koulouris et al 2003 OrsquoLeary et al 2002) o que favorece a adoccedilatildeo
de um estilo de vida sedentaacuterio e o descondicionamento fiacutesico A influecircncia do
padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (Eckberg e Orshan 1977)
sabe-se que mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a respiraccedilatildeo sob carga restritiva
estimula os barorreceptores induzindo alteraccedilotildees no sistema nervoso
autonocircmico (Calabrese et al 2000) Em pacientes com DPOC jaacute foi constatado
que a hiperventilaccedilatildeo estimula o sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo
parassimpaacutetica (Rauoach et ak 2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta
sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente na BCQ somada agrave inatividade
contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem a presenccedila
de disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo
simpaacutetica que representa importante risco cardiovascular Nesse sentido a
anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) eacute uma excelente medida
da regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por refletir a interaccedilatildeo de deferentes fatores
que desencadeiam influecircncia do SNA sobre este sistema (Joaquim et al 2005)
aleacutem de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel em
pneumopatas (Bartels et al 2004) Haacute muito tempo sabe-se que a reduccedilatildeo da
VFC estaacute associada com mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005) e aumento da
mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (Tsuji et al 994) No entanto que
seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou se haacute disfunccedilatildeo
autonocircmica em pacientes com BCQ Neste contexto este estudo foi delineado
para avaliar a variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca de adultos bronquiectaacutesicos
comparando-a com de indiviacuteduos saudaacuteveis e contrastando-a com iacutendices de
capacidade fiacutesica funcional e de funccedilatildeo pulmonar
MATERIAL E MEacuteTODOS
Amostra
Os pacientes foram avaliados de forma aleatoacuteria eram participantes de
um estudo recente realizado pelo nosso grupo de pesquisa sendo previamente
encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das
Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
(HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente
28
estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave
participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de
exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma
DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia de oxigecircnio no
repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e portadores de
doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a realizaccedilatildeo
dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle constituiacutedo por
indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser tabagista e natildeo praticar
atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os mesmos descritos para o
grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido
Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado realizado no Laboratoacuterio de
Fisiologia da Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE A figura 1 conteacutem os
detalhes da composiccedilatildeo da amostra e o fluxograma do protocolo Os
voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar e o
registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
Figura 1 - Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo
29
Avaliaccedilotildees
Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com procedimentos
teacutecnicos criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguindo o Consenso
Brasileiro de Espirometria (SBPT 2002) Foram registradas CVF e capacidade
vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF Os
dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do
previsto para a populaccedilatildeo brasileira (Neder et al 1999)
Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (Mahler e Wells 1988) classificando os pacientes em um dos
cinco niacuteveis
Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
Foi realizado em cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg
LODE BV Medical Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um
sistema composto por moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de
fluxoanalisador de ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg
(Medical Graphics Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de
carga (5 a 15 wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o
niacutevel de atividade fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo
ajustado para que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8
e 12 minutos (Buchfuher et ak 1983)
Avaliaccedilatildeo da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram orientados para que os
seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste natildeo
ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
30
sentada evitando movimentos com os membros superiores e inferiores Natildeo foi
solicitada alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio durante
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado com um frequenciacutemetro da
marca Polar_ modelo S810i em repouso sendo composto de 20 minutos de
registro Os dados foram exportados como texto e analisador pelo Software
Kubius HRV Para tanto foram excluiacutedos os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos e
selecionado o trecho de maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de
forma que o mesmo apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos
(Figura 2) As variacircncias das seacuteries de R-R foram avaliadas no domiacutenio do
tempo e no domiacutenio da frequecircncia (Malliani et al 1991) Para obtenccedilatildeo das
variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram analisados no formato da
transformada raacutepida de Fourier (FFT) O componente BF foi utilizado como um
iacutendice da atividade simpaacutetica o componente AF como um iacutendice da atividade
parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF como o balanccedilo simpatovagal
Figura 2 Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R
Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (Singh et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano com
distacircncia de 10m demarcada por cones inseridos 05m antes das
extremidades O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros gravados em um CD Ao som de
bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao som do bip
triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve andar mais
raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um minuto cada
sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade de 18 Kmh
31
que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade maacutexima de
853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m distante do
cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de mal estar
lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou precordialgia A
FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes e
imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
Anaacutelise estatiacutestica
A amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF
de pacientes com DPOC em repouso (Volterrani et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos
dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk sendo que os dados que
apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo parameacutetrica foram expressos
respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e em mediana e intervalos
interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes bronquiectaacutesicos e o
grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo pareado e Mann-Whitney
A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os indicadores de capacidade
pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado no SWTI VO2pico e carga
alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson
e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo parameacutetricos respectivamente)
Valores de p lt 005 foram considerados significantes
RESULTADOS
Foram avaliados 26 pacientes com BCQ (10 homens) e oito
indiviacuteduos para o grupo controle (2 homens) com caracteriacutesticas semelhantes
ao grupo em relaccedilatildeo agrave idade gecircnero peso e altura Foram excluiacutedos seis
pacientes um por natildeo aderir ao programa dois por apresentarem piora do
quadro sintomaacutetico no periacuteodo das avaliaccedilotildees um por natildeo entender a
32
realizaccedilatildeo adequada dos testes propostos e dois por necessitarem de
oxigenaccedilatildeo suplementar durante o SWTI e o TECP As caracteriacutesticas basais
dos participantes estatildeo dispostas na tabela 1 Conforme o esperado o grupo
controle apresentou funccedilatildeo pulmonar normal sendo estatisticamente maior que
dos indiviacuteduos bronquiectaacutesicos
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca o componente
de AF em un foi estatisticamente menor no grupo com BCQ enquanto que o
iacutendice de BF em un e o balanccedilo simpatovagal foram significantemente
maiores nesses indiviacuteduos em relaccedilatildeo ao grupo controle Os demais desfechos
no domiacutenio da frequecircncia e as variaacuteveis no domiacutenio do tempo natildeo
apresentaram diferenccedila estatisticamente significante entre os dois grupos
(tabela 2)
A diferenccedila na mediana do balanccedilo simpatovagal entre o grupo
bronquiectaacutesico e o saudaacutevel estaacute representada na figura 3
Os paracircmetros de capacidade fiacutesica (VO2 e carga maacutexima no TECP) e o
de capacidade funcional (DSWTI) avaliados natildeo apresentaram correlaccedilatildeo
estatisticamente significante com a VFC dos pacientes avaliados No entanto
os desfechos de funccedilatildeo pulmonar VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF se
correlacionaram positivamente com a variaacutevel que reflete o tocircnus vagal (AF
un) (C e D na figura 4) enquanto que o iacutendice de atividade simpaacutetica (BF un)
(A e B na figura 4) e o balanccedilo simpatovagal (E e F na figura 4) apresentaram
correlaccedilatildeo negativa com os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
Houve correlaccedilatildeo negativa moderada entre o desfecho em domiacutenio do
tempo RMSSD com o balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001)
33
Tabela 1 Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo pulmonar
dispneia e capacidade de exerciacutecio
Variaacuteveis BCQ (n=26) Controle (n=8)
Idade anos 46 plusmn 15 38 plusmn 6
IMC kgm2 25 plusmn 54 24 plusmn 4
MRC 2 (2 - 3) -
Funccedilatildeo pulmonar
CI litros 19 plusmn 07 -
CI do previsto 79 plusmn 20 -
CVF litros 26 plusmn 09 34 plusmn 07
CVF do previsto 74 plusmn 18 96 plusmn 11
VEF1 litros 16 plusmn 07 29 plusmn 05
VEF1 do previsto 60 plusmn 20 99 plusmn 15
VEF1CVF 64 plusmn 14 92 plusmn 10
Capacidade funcional
DSWTI m 492 plusmn 137 -
DSWTI previsto 52 plusmn 16 -
Capacidade de exerciacutecio
Cargawatt 87 plusmn 42 -
Carga previsto 76 plusmn 22 -
VO2 mlkgmin 19 plusmn 7 -
VO2 previsto 66 plusmn 18 -
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) IMC iacutendice de massa corpoacuterea CI capacidade inspiratoacuteria CVF capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada DSTI distacircncia do Shuttle teste incremental VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio m metro kgm2 kilograma por metro quadrado mlkgmin mililitro por quilo por minuto p lt 05
34
Tabela 2 Dados da VFC no repouso
Variaacuteveis BCQ (n = 26) Controle (n = 8) P
RR ms 779 plusmn126 843 plusmn 139 023
SDNN ms 39 plusmn 15 46 plusmn 13 022
RMSSD ms 26 plusmn 15 32 plusmn 10 026
NN50 33 (2 - 110) 47 (16 - 81) 074
PNN50 ms 9 plusmn 12 13 plusmn 9 037
Total ms2 1795 plusmn 1480 2047 plusmn 1442 068
BF ms 397 (198 - 596) 412 (183 - 623) 095
BF un 61 plusmn 13 47 plusmn 15 002
AF ms 362 (111 - 416) 459 (232 - 595) 014
AF un 38 plusmn 14 53 plusmn 15 002
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) RR Intervalo R-R SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR BF baixa frequecircncia AF alta frequecircncia ms milissegundos nu unidades normalizadas
Figura 3 Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com BCQ e controle
35
Figura 4 Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca e
os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
36
Discussatildeo
Este eacute um estudo ineacutedito pois demonstra que indiviacuteduos com BCQ
apresentam comprometimento da modulaccedilatildeo autonocircmica em relaccedilatildeo a
indiviacuteduos saudaacuteveis o que pocircde ser observado pela diferenccedila no balanccedilo
simpatovagal e pela maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico nos
indiviacuteduos avaliados Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro
estudo a avaliar a VFC na BCQ com a hipoacutetese de que as alteraccedilotildees intra e
extrapulmonares presentes nesta doenccedila corroboram em menor regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular o que de fato foi demonstrada em nossa amostra
A disfunccedilatildeo autonocircmica cardiovascular tem sido evidenciada em
diversas doenccedilas sistecircmicas como a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
(ANDREAS et al 2005) a hipertensatildeo arterial (Menezes et al 2004) e a
DPOC Haacute evidecircncias de que a BCQ tambeacutem eacute uma doenccedila sistecircmica cujo
comprometimento natildeo extingue a possibilidade do desenvolvimento de
desregulaccedilatildeo autonocircmica assim como nas outras patologias Em nosso estudo
a estimulaccedilatildeo vagal considerada um agente protetor cardiovascular
(SHWARTZ et al 1981) apresentou-se reduzida nos indiviacuteduos com BCQ em
relaccedilatildeo ao controle (AF nu = 38 vs 53 p= 002) Essa comparaccedilatildeo tem sido
realizada tambeacutem em outras doenccedilas pulmonares crocircnicas como no estudo de
Volterrani 1994) com 31 indiviacuteduos com DPOC (VEF1 52 do previsto)
Entretanto apesar da pouca diferenccedila no nuacutemero de indiviacuteduos avaliados em
relaccedilatildeo ao nosso estudo curiosamente o iacutendice de AF foi maior nos pacientes
do que no grupo controle (44 vs 28 nu respectivamente) sendo mais elevado
tambeacutem se comparada agrave do nosso grupo de BCQ Apesar disso na anaacutelise no
domiacutenio do tempo o SDNN dos indiviacuteduos com DPOC foi significantemente
menor em relaccedilatildeo aos controles o que natildeo foi observado no nosso estudo
sugerindo que o efeito do comprometimento cardiovascular dessas doenccedilas na
VFC podem ser demostrados de forma distinta entretanto continuamente
sugere hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico
Outro importante achado cliacutenico do nosso estudo eacute que a VFC na BCQ
estaacute relacionada ao comprometimento pulmonar A reduccedilatildeo do componente
vagal associada agrave piora progressiva da funccedilatildeo pulmonar em pacientes com
37
DPOC natildeo eacute novidade atualmente Em estudo recente Beacutedard et al (2010)
observaram correlaccedilatildeo positiva entre o VEF1 e a banda de AF (r= 034 p=003)
em 40 indiviacuteduos com DPOC estaacutevel Importante ressaltar que em nosso
estudo os pacientes com BCQ apresentaram maior coeficiente de correlaccedilatildeo
entre essas variaacuteveis (r= 040 p=002) Embora a BCQ tambeacutem seja uma
doenccedila obstrutiva crocircnica o balanccedilo simpatovagal em nossa amostra foi menor
em relaccedilatildeo ao referido estudo (16 vs 26) esta diminuiccedilatildeo tambeacutem foi
observada em comparaccedilatildeo a outro estudo com DPOC (Volterrani 1994) no
qual apesar de os indiviacuteduos terem funccedilatildeo pulmonar semelhante agrave do nosso
estudo (52 vs 60 do previsto) a relaccedilatildeo BFAF tambeacutem era mais alta no
repouso (26) Acreditamos que este fato seja devido a algumas caracteriacutesticas
peculiares dos pacientes sendo na DPOC a populaccedilatildeo mais idosa e
geralmente com maior tempo de comprometimento pulmonar do que na BCQ o
que pode estar relacionado com pior regulaccedilatildeo autonocircmica na DPOC
Outros autores correlacionaram a VFC com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
e gravidade da doenccedila Em estudo piloto recente (Corbo et al 2012) realizado
com 30 portadores de DPOC o SDNN correlacionou-se com o iacutendice BODE
(p= 002) e com iacutendices de obstruccedilatildeo e hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (r = 047 p =
0007) e o componente de atividade simpaacutetica (BF) tambeacutem esteve
relacionado com o aumento da gravidade da doenccedila (r = 043 p = 0017) Em
adultos asmaacuteticos (Luft 2012) observou-se um incremento no componente de
BF (r= 029 p=0004) reduccedilatildeo do iacutendice de atividade vagal (r= -030 p= 0002)
e piora do balanccedilo simpatovagal (r= 029 p= 005) conforme o aumento no
escore do teste de controle da asma Em concordacircncia a esses achados
observamos em nossa amostra que quanto pior o VEF1 e a relaccedilatildeo
VEF1CVF maior eacute o predomiacutenio do sistema nervoso simpaacutetico e o balanccedilo
simpatovagal e menor eacute o componente representativo do sistema nervoso
parassimpaacutetico sendo o niacutevel de correlaccedilatildeo do nosso estudo similar ao dos
estudos supracitados
Diferentemente no estudo de Camillo et al (2008) com 31 pacientes
com DPOC natildeo houve correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis da VFC tanto no domiacutenio
do tempo e da frequecircncia com o iacutendice BODE ou com a funccedilatildeo pulmonar a
piora da VFC foi correlacionada agrave atividade fiacutesica na vida diaacuteria agrave qualidade de
38
vida e agrave composiccedilatildeo corporal Essa diferenccedila nos resultados pode ser atribuiacuteda
agrave pior obstruccedilatildeo na amostra de pacientes com DPOC no estudo de Camillo et
al em relaccedilatildeo agrave nossa amostra (46XX do previsto vs 60 XX do previsto)
Uma semelhanccedila dos nossos resultados com esse estudo foi a ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre os desfechos de capacidade fiacutesica com a VFC muito embora
no estudo de Camillo et al foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos e
em nosso estudo utilizamos o shuttle walking teste e teste em cicloergocircmetro
Sabe-se que a VFC estaacute relacionada ao niacutevel de atividade fiacutesica
(Buchheit et al 2005) e como jaacute evidenciado por Camargo (2012) os baixos
niacuteveis de atividade fiacutesica na vida diaacuteria eacute um dos determinantes da capacidade
aeroacutebia desses indiviacuteduos Em nosso estudo apesar de natildeo ter sido observada
a correlaccedilatildeo entre essas avaliaccedilotildees eacute importante ressaltar que tanto a
alteraccedilatildeo na VFC quanto uma reduccedilatildeo na capacidade aeroacutebia (VO2 e carga
maacutexima no cicloergocircmetro de 66XX e 76XX do previsto respectivamente)
e da capacidade funcional (DSWTI 52XX do previsto) estaacute presente em
nossa amostra Portanto acreditamos que o fato de esses dados natildeo terem
sido correlacionados se deve em partes agrave reduzida faixa etaacuteria dos nossos
pacientes o que pode ser considerado como agente protetor da regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca natildeo sendo suficientemente comprometida a ponto de
demonstrar efeitos em testes de capacidade fiacutesica Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao
exerciacutecio em pacientes bronquiectaacutesicos no geral se deve em grande
proporccedilatildeo agrave restriccedilatildeo pulmonar e muscular e posteriormente ao componente
cardiacuteaco
Finalmente este estudo tambeacutem mostrou que a hiperatividade
simpaacutetica foi evidenciada apenas na anaacutelise do domiacutenio do tempo (AF BF e
BFAF) Entretanto ao analisarmos os registros de VFC comparando os iacutendices
em domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia observamos que houve
correlaccedilatildeo negativa entre o RMSSD iacutendice de atividade vagal com o balanccedilo
simpatovagal (p lt 0001) o que eacute esperado de dados fisioloacutegico (ESC e
NAS1993) complementando a veracidade dos nossos registros aleacutem de que
nossos desfechos no domiacutenio da frequecircncia satildeo variaacuteveis fortemente
representativas da influecircncia simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
27
dispneia (Koulouris et al 2003 OrsquoLeary et al 2002) o que favorece a adoccedilatildeo
de um estilo de vida sedentaacuterio e o descondicionamento fiacutesico A influecircncia do
padratildeo respiratoacuterio no SNA foi evidenciada haacute anos (Eckberg e Orshan 1977)
sabe-se que mesmo em indiviacuteduos saudaacuteveis a respiraccedilatildeo sob carga restritiva
estimula os barorreceptores induzindo alteraccedilotildees no sistema nervoso
autonocircmico (Calabrese et al 2000) Em pacientes com DPOC jaacute foi constatado
que a hiperventilaccedilatildeo estimula o sistema nervoso simpaacutetico e reduz a ativaccedilatildeo
parassimpaacutetica (Rauoach et ak 2008) Portanto eacute plausiacutevel que esta
sobrecarga ventilatoacuteria tambeacutem presente na BCQ somada agrave inatividade
contribui para a disfunccedilatildeo autonocircmica nesses pacientes
Como pode ser observado somam-se fatores que induzem a presenccedila
de disautonomia em pacientes com BCQ com provaacutevel hiperativaccedilatildeo
simpaacutetica que representa importante risco cardiovascular Nesse sentido a
anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) eacute uma excelente medida
da regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por refletir a interaccedilatildeo de deferentes fatores
que desencadeiam influecircncia do SNA sobre este sistema (Joaquim et al 2005)
aleacutem de ser um procedimento confiaacutevel natildeo invasivo e reprodutiacutevel em
pneumopatas (Bartels et al 2004) Haacute muito tempo sabe-se que a reduccedilatildeo da
VFC estaacute associada com mau prognoacutestico (Ribeiro e Filho 2005) e aumento da
mortalidade apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio (Tsuji et al 994) No entanto que
seja do nosso conhecimento nenhum estudo preacutevio analisou se haacute disfunccedilatildeo
autonocircmica em pacientes com BCQ Neste contexto este estudo foi delineado
para avaliar a variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca de adultos bronquiectaacutesicos
comparando-a com de indiviacuteduos saudaacuteveis e contrastando-a com iacutendices de
capacidade fiacutesica funcional e de funccedilatildeo pulmonar
MATERIAL E MEacuteTODOS
Amostra
Os pacientes foram avaliados de forma aleatoacuteria eram participantes de
um estudo recente realizado pelo nosso grupo de pesquisa sendo previamente
encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das
Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
(HCFMUSP) com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente
28
estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave
participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de
exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma
DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia de oxigecircnio no
repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e portadores de
doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a realizaccedilatildeo
dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle constituiacutedo por
indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser tabagista e natildeo praticar
atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os mesmos descritos para o
grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido
Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado realizado no Laboratoacuterio de
Fisiologia da Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE A figura 1 conteacutem os
detalhes da composiccedilatildeo da amostra e o fluxograma do protocolo Os
voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar e o
registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
Figura 1 - Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo
29
Avaliaccedilotildees
Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com procedimentos
teacutecnicos criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguindo o Consenso
Brasileiro de Espirometria (SBPT 2002) Foram registradas CVF e capacidade
vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF Os
dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do
previsto para a populaccedilatildeo brasileira (Neder et al 1999)
Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (Mahler e Wells 1988) classificando os pacientes em um dos
cinco niacuteveis
Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
Foi realizado em cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg
LODE BV Medical Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um
sistema composto por moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de
fluxoanalisador de ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg
(Medical Graphics Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de
carga (5 a 15 wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o
niacutevel de atividade fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo
ajustado para que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8
e 12 minutos (Buchfuher et ak 1983)
Avaliaccedilatildeo da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram orientados para que os
seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste natildeo
ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
30
sentada evitando movimentos com os membros superiores e inferiores Natildeo foi
solicitada alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio durante
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado com um frequenciacutemetro da
marca Polar_ modelo S810i em repouso sendo composto de 20 minutos de
registro Os dados foram exportados como texto e analisador pelo Software
Kubius HRV Para tanto foram excluiacutedos os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos e
selecionado o trecho de maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de
forma que o mesmo apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos
(Figura 2) As variacircncias das seacuteries de R-R foram avaliadas no domiacutenio do
tempo e no domiacutenio da frequecircncia (Malliani et al 1991) Para obtenccedilatildeo das
variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram analisados no formato da
transformada raacutepida de Fourier (FFT) O componente BF foi utilizado como um
iacutendice da atividade simpaacutetica o componente AF como um iacutendice da atividade
parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF como o balanccedilo simpatovagal
Figura 2 Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R
Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (Singh et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano com
distacircncia de 10m demarcada por cones inseridos 05m antes das
extremidades O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros gravados em um CD Ao som de
bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao som do bip
triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve andar mais
raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um minuto cada
sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade de 18 Kmh
31
que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade maacutexima de
853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m distante do
cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de mal estar
lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou precordialgia A
FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes e
imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
Anaacutelise estatiacutestica
A amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF
de pacientes com DPOC em repouso (Volterrani et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos
dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk sendo que os dados que
apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo parameacutetrica foram expressos
respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e em mediana e intervalos
interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes bronquiectaacutesicos e o
grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo pareado e Mann-Whitney
A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os indicadores de capacidade
pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado no SWTI VO2pico e carga
alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson
e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo parameacutetricos respectivamente)
Valores de p lt 005 foram considerados significantes
RESULTADOS
Foram avaliados 26 pacientes com BCQ (10 homens) e oito
indiviacuteduos para o grupo controle (2 homens) com caracteriacutesticas semelhantes
ao grupo em relaccedilatildeo agrave idade gecircnero peso e altura Foram excluiacutedos seis
pacientes um por natildeo aderir ao programa dois por apresentarem piora do
quadro sintomaacutetico no periacuteodo das avaliaccedilotildees um por natildeo entender a
32
realizaccedilatildeo adequada dos testes propostos e dois por necessitarem de
oxigenaccedilatildeo suplementar durante o SWTI e o TECP As caracteriacutesticas basais
dos participantes estatildeo dispostas na tabela 1 Conforme o esperado o grupo
controle apresentou funccedilatildeo pulmonar normal sendo estatisticamente maior que
dos indiviacuteduos bronquiectaacutesicos
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca o componente
de AF em un foi estatisticamente menor no grupo com BCQ enquanto que o
iacutendice de BF em un e o balanccedilo simpatovagal foram significantemente
maiores nesses indiviacuteduos em relaccedilatildeo ao grupo controle Os demais desfechos
no domiacutenio da frequecircncia e as variaacuteveis no domiacutenio do tempo natildeo
apresentaram diferenccedila estatisticamente significante entre os dois grupos
(tabela 2)
A diferenccedila na mediana do balanccedilo simpatovagal entre o grupo
bronquiectaacutesico e o saudaacutevel estaacute representada na figura 3
Os paracircmetros de capacidade fiacutesica (VO2 e carga maacutexima no TECP) e o
de capacidade funcional (DSWTI) avaliados natildeo apresentaram correlaccedilatildeo
estatisticamente significante com a VFC dos pacientes avaliados No entanto
os desfechos de funccedilatildeo pulmonar VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF se
correlacionaram positivamente com a variaacutevel que reflete o tocircnus vagal (AF
un) (C e D na figura 4) enquanto que o iacutendice de atividade simpaacutetica (BF un)
(A e B na figura 4) e o balanccedilo simpatovagal (E e F na figura 4) apresentaram
correlaccedilatildeo negativa com os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
Houve correlaccedilatildeo negativa moderada entre o desfecho em domiacutenio do
tempo RMSSD com o balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001)
33
Tabela 1 Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo pulmonar
dispneia e capacidade de exerciacutecio
Variaacuteveis BCQ (n=26) Controle (n=8)
Idade anos 46 plusmn 15 38 plusmn 6
IMC kgm2 25 plusmn 54 24 plusmn 4
MRC 2 (2 - 3) -
Funccedilatildeo pulmonar
CI litros 19 plusmn 07 -
CI do previsto 79 plusmn 20 -
CVF litros 26 plusmn 09 34 plusmn 07
CVF do previsto 74 plusmn 18 96 plusmn 11
VEF1 litros 16 plusmn 07 29 plusmn 05
VEF1 do previsto 60 plusmn 20 99 plusmn 15
VEF1CVF 64 plusmn 14 92 plusmn 10
Capacidade funcional
DSWTI m 492 plusmn 137 -
DSWTI previsto 52 plusmn 16 -
Capacidade de exerciacutecio
Cargawatt 87 plusmn 42 -
Carga previsto 76 plusmn 22 -
VO2 mlkgmin 19 plusmn 7 -
VO2 previsto 66 plusmn 18 -
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) IMC iacutendice de massa corpoacuterea CI capacidade inspiratoacuteria CVF capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada DSTI distacircncia do Shuttle teste incremental VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio m metro kgm2 kilograma por metro quadrado mlkgmin mililitro por quilo por minuto p lt 05
34
Tabela 2 Dados da VFC no repouso
Variaacuteveis BCQ (n = 26) Controle (n = 8) P
RR ms 779 plusmn126 843 plusmn 139 023
SDNN ms 39 plusmn 15 46 plusmn 13 022
RMSSD ms 26 plusmn 15 32 plusmn 10 026
NN50 33 (2 - 110) 47 (16 - 81) 074
PNN50 ms 9 plusmn 12 13 plusmn 9 037
Total ms2 1795 plusmn 1480 2047 plusmn 1442 068
BF ms 397 (198 - 596) 412 (183 - 623) 095
BF un 61 plusmn 13 47 plusmn 15 002
AF ms 362 (111 - 416) 459 (232 - 595) 014
AF un 38 plusmn 14 53 plusmn 15 002
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) RR Intervalo R-R SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR BF baixa frequecircncia AF alta frequecircncia ms milissegundos nu unidades normalizadas
Figura 3 Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com BCQ e controle
35
Figura 4 Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca e
os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
36
Discussatildeo
Este eacute um estudo ineacutedito pois demonstra que indiviacuteduos com BCQ
apresentam comprometimento da modulaccedilatildeo autonocircmica em relaccedilatildeo a
indiviacuteduos saudaacuteveis o que pocircde ser observado pela diferenccedila no balanccedilo
simpatovagal e pela maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico nos
indiviacuteduos avaliados Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro
estudo a avaliar a VFC na BCQ com a hipoacutetese de que as alteraccedilotildees intra e
extrapulmonares presentes nesta doenccedila corroboram em menor regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular o que de fato foi demonstrada em nossa amostra
A disfunccedilatildeo autonocircmica cardiovascular tem sido evidenciada em
diversas doenccedilas sistecircmicas como a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
(ANDREAS et al 2005) a hipertensatildeo arterial (Menezes et al 2004) e a
DPOC Haacute evidecircncias de que a BCQ tambeacutem eacute uma doenccedila sistecircmica cujo
comprometimento natildeo extingue a possibilidade do desenvolvimento de
desregulaccedilatildeo autonocircmica assim como nas outras patologias Em nosso estudo
a estimulaccedilatildeo vagal considerada um agente protetor cardiovascular
(SHWARTZ et al 1981) apresentou-se reduzida nos indiviacuteduos com BCQ em
relaccedilatildeo ao controle (AF nu = 38 vs 53 p= 002) Essa comparaccedilatildeo tem sido
realizada tambeacutem em outras doenccedilas pulmonares crocircnicas como no estudo de
Volterrani 1994) com 31 indiviacuteduos com DPOC (VEF1 52 do previsto)
Entretanto apesar da pouca diferenccedila no nuacutemero de indiviacuteduos avaliados em
relaccedilatildeo ao nosso estudo curiosamente o iacutendice de AF foi maior nos pacientes
do que no grupo controle (44 vs 28 nu respectivamente) sendo mais elevado
tambeacutem se comparada agrave do nosso grupo de BCQ Apesar disso na anaacutelise no
domiacutenio do tempo o SDNN dos indiviacuteduos com DPOC foi significantemente
menor em relaccedilatildeo aos controles o que natildeo foi observado no nosso estudo
sugerindo que o efeito do comprometimento cardiovascular dessas doenccedilas na
VFC podem ser demostrados de forma distinta entretanto continuamente
sugere hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico
Outro importante achado cliacutenico do nosso estudo eacute que a VFC na BCQ
estaacute relacionada ao comprometimento pulmonar A reduccedilatildeo do componente
vagal associada agrave piora progressiva da funccedilatildeo pulmonar em pacientes com
37
DPOC natildeo eacute novidade atualmente Em estudo recente Beacutedard et al (2010)
observaram correlaccedilatildeo positiva entre o VEF1 e a banda de AF (r= 034 p=003)
em 40 indiviacuteduos com DPOC estaacutevel Importante ressaltar que em nosso
estudo os pacientes com BCQ apresentaram maior coeficiente de correlaccedilatildeo
entre essas variaacuteveis (r= 040 p=002) Embora a BCQ tambeacutem seja uma
doenccedila obstrutiva crocircnica o balanccedilo simpatovagal em nossa amostra foi menor
em relaccedilatildeo ao referido estudo (16 vs 26) esta diminuiccedilatildeo tambeacutem foi
observada em comparaccedilatildeo a outro estudo com DPOC (Volterrani 1994) no
qual apesar de os indiviacuteduos terem funccedilatildeo pulmonar semelhante agrave do nosso
estudo (52 vs 60 do previsto) a relaccedilatildeo BFAF tambeacutem era mais alta no
repouso (26) Acreditamos que este fato seja devido a algumas caracteriacutesticas
peculiares dos pacientes sendo na DPOC a populaccedilatildeo mais idosa e
geralmente com maior tempo de comprometimento pulmonar do que na BCQ o
que pode estar relacionado com pior regulaccedilatildeo autonocircmica na DPOC
Outros autores correlacionaram a VFC com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
e gravidade da doenccedila Em estudo piloto recente (Corbo et al 2012) realizado
com 30 portadores de DPOC o SDNN correlacionou-se com o iacutendice BODE
(p= 002) e com iacutendices de obstruccedilatildeo e hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (r = 047 p =
0007) e o componente de atividade simpaacutetica (BF) tambeacutem esteve
relacionado com o aumento da gravidade da doenccedila (r = 043 p = 0017) Em
adultos asmaacuteticos (Luft 2012) observou-se um incremento no componente de
BF (r= 029 p=0004) reduccedilatildeo do iacutendice de atividade vagal (r= -030 p= 0002)
e piora do balanccedilo simpatovagal (r= 029 p= 005) conforme o aumento no
escore do teste de controle da asma Em concordacircncia a esses achados
observamos em nossa amostra que quanto pior o VEF1 e a relaccedilatildeo
VEF1CVF maior eacute o predomiacutenio do sistema nervoso simpaacutetico e o balanccedilo
simpatovagal e menor eacute o componente representativo do sistema nervoso
parassimpaacutetico sendo o niacutevel de correlaccedilatildeo do nosso estudo similar ao dos
estudos supracitados
Diferentemente no estudo de Camillo et al (2008) com 31 pacientes
com DPOC natildeo houve correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis da VFC tanto no domiacutenio
do tempo e da frequecircncia com o iacutendice BODE ou com a funccedilatildeo pulmonar a
piora da VFC foi correlacionada agrave atividade fiacutesica na vida diaacuteria agrave qualidade de
38
vida e agrave composiccedilatildeo corporal Essa diferenccedila nos resultados pode ser atribuiacuteda
agrave pior obstruccedilatildeo na amostra de pacientes com DPOC no estudo de Camillo et
al em relaccedilatildeo agrave nossa amostra (46XX do previsto vs 60 XX do previsto)
Uma semelhanccedila dos nossos resultados com esse estudo foi a ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre os desfechos de capacidade fiacutesica com a VFC muito embora
no estudo de Camillo et al foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos e
em nosso estudo utilizamos o shuttle walking teste e teste em cicloergocircmetro
Sabe-se que a VFC estaacute relacionada ao niacutevel de atividade fiacutesica
(Buchheit et al 2005) e como jaacute evidenciado por Camargo (2012) os baixos
niacuteveis de atividade fiacutesica na vida diaacuteria eacute um dos determinantes da capacidade
aeroacutebia desses indiviacuteduos Em nosso estudo apesar de natildeo ter sido observada
a correlaccedilatildeo entre essas avaliaccedilotildees eacute importante ressaltar que tanto a
alteraccedilatildeo na VFC quanto uma reduccedilatildeo na capacidade aeroacutebia (VO2 e carga
maacutexima no cicloergocircmetro de 66XX e 76XX do previsto respectivamente)
e da capacidade funcional (DSWTI 52XX do previsto) estaacute presente em
nossa amostra Portanto acreditamos que o fato de esses dados natildeo terem
sido correlacionados se deve em partes agrave reduzida faixa etaacuteria dos nossos
pacientes o que pode ser considerado como agente protetor da regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca natildeo sendo suficientemente comprometida a ponto de
demonstrar efeitos em testes de capacidade fiacutesica Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao
exerciacutecio em pacientes bronquiectaacutesicos no geral se deve em grande
proporccedilatildeo agrave restriccedilatildeo pulmonar e muscular e posteriormente ao componente
cardiacuteaco
Finalmente este estudo tambeacutem mostrou que a hiperatividade
simpaacutetica foi evidenciada apenas na anaacutelise do domiacutenio do tempo (AF BF e
BFAF) Entretanto ao analisarmos os registros de VFC comparando os iacutendices
em domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia observamos que houve
correlaccedilatildeo negativa entre o RMSSD iacutendice de atividade vagal com o balanccedilo
simpatovagal (p lt 0001) o que eacute esperado de dados fisioloacutegico (ESC e
NAS1993) complementando a veracidade dos nossos registros aleacutem de que
nossos desfechos no domiacutenio da frequecircncia satildeo variaacuteveis fortemente
representativas da influecircncia simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
28
estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave
participaccedilatildeo no estudo) com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de
exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma
DPOC e fibrose ciacutestica) doenccedilas cardiacuteacas dependecircncia de oxigecircnio no
repouso histoacuteria tabaacutegica maior do que 10 anosmaccedilo e portadores de
doenccedilas musculoesqueleacuteticas ou cognitivas que comprometam a realizaccedilatildeo
dos testes propostos Os criteacuterios de inclusatildeo do grupo controle constituiacutedo por
indiviacuteduos pareados por gecircnero e idade foram natildeo ser tabagista e natildeo praticar
atividade fiacutesica Os criteacuterios de exclusatildeo foram os mesmos descritos para o
grupo de bronquiectaacutesicos Todos os pacientes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido
Protocolo
Este eacute um estudo transversal e controlado realizado no Laboratoacuterio de
Fisiologia da Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE A figura 1 conteacutem os
detalhes da composiccedilatildeo da amostra e o fluxograma do protocolo Os
voluntaacuterios do grupo controle realizaram a prova de funccedilatildeo pulmonar e o
registro da VFC enquanto que os pacientes com BCQ realizaram todas as
avaliaccedilotildees descritas a seguir
Figura 1 - Representaccedilatildeo esquemaacutetica do protocolo
29
Avaliaccedilotildees
Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com procedimentos
teacutecnicos criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguindo o Consenso
Brasileiro de Espirometria (SBPT 2002) Foram registradas CVF e capacidade
vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF Os
dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do
previsto para a populaccedilatildeo brasileira (Neder et al 1999)
Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (Mahler e Wells 1988) classificando os pacientes em um dos
cinco niacuteveis
Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
Foi realizado em cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg
LODE BV Medical Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um
sistema composto por moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de
fluxoanalisador de ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg
(Medical Graphics Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de
carga (5 a 15 wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o
niacutevel de atividade fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo
ajustado para que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8
e 12 minutos (Buchfuher et ak 1983)
Avaliaccedilatildeo da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram orientados para que os
seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste natildeo
ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
30
sentada evitando movimentos com os membros superiores e inferiores Natildeo foi
solicitada alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio durante
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado com um frequenciacutemetro da
marca Polar_ modelo S810i em repouso sendo composto de 20 minutos de
registro Os dados foram exportados como texto e analisador pelo Software
Kubius HRV Para tanto foram excluiacutedos os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos e
selecionado o trecho de maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de
forma que o mesmo apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos
(Figura 2) As variacircncias das seacuteries de R-R foram avaliadas no domiacutenio do
tempo e no domiacutenio da frequecircncia (Malliani et al 1991) Para obtenccedilatildeo das
variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram analisados no formato da
transformada raacutepida de Fourier (FFT) O componente BF foi utilizado como um
iacutendice da atividade simpaacutetica o componente AF como um iacutendice da atividade
parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF como o balanccedilo simpatovagal
Figura 2 Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R
Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (Singh et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano com
distacircncia de 10m demarcada por cones inseridos 05m antes das
extremidades O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros gravados em um CD Ao som de
bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao som do bip
triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve andar mais
raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um minuto cada
sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade de 18 Kmh
31
que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade maacutexima de
853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m distante do
cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de mal estar
lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou precordialgia A
FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes e
imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
Anaacutelise estatiacutestica
A amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF
de pacientes com DPOC em repouso (Volterrani et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos
dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk sendo que os dados que
apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo parameacutetrica foram expressos
respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e em mediana e intervalos
interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes bronquiectaacutesicos e o
grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo pareado e Mann-Whitney
A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os indicadores de capacidade
pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado no SWTI VO2pico e carga
alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson
e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo parameacutetricos respectivamente)
Valores de p lt 005 foram considerados significantes
RESULTADOS
Foram avaliados 26 pacientes com BCQ (10 homens) e oito
indiviacuteduos para o grupo controle (2 homens) com caracteriacutesticas semelhantes
ao grupo em relaccedilatildeo agrave idade gecircnero peso e altura Foram excluiacutedos seis
pacientes um por natildeo aderir ao programa dois por apresentarem piora do
quadro sintomaacutetico no periacuteodo das avaliaccedilotildees um por natildeo entender a
32
realizaccedilatildeo adequada dos testes propostos e dois por necessitarem de
oxigenaccedilatildeo suplementar durante o SWTI e o TECP As caracteriacutesticas basais
dos participantes estatildeo dispostas na tabela 1 Conforme o esperado o grupo
controle apresentou funccedilatildeo pulmonar normal sendo estatisticamente maior que
dos indiviacuteduos bronquiectaacutesicos
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca o componente
de AF em un foi estatisticamente menor no grupo com BCQ enquanto que o
iacutendice de BF em un e o balanccedilo simpatovagal foram significantemente
maiores nesses indiviacuteduos em relaccedilatildeo ao grupo controle Os demais desfechos
no domiacutenio da frequecircncia e as variaacuteveis no domiacutenio do tempo natildeo
apresentaram diferenccedila estatisticamente significante entre os dois grupos
(tabela 2)
A diferenccedila na mediana do balanccedilo simpatovagal entre o grupo
bronquiectaacutesico e o saudaacutevel estaacute representada na figura 3
Os paracircmetros de capacidade fiacutesica (VO2 e carga maacutexima no TECP) e o
de capacidade funcional (DSWTI) avaliados natildeo apresentaram correlaccedilatildeo
estatisticamente significante com a VFC dos pacientes avaliados No entanto
os desfechos de funccedilatildeo pulmonar VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF se
correlacionaram positivamente com a variaacutevel que reflete o tocircnus vagal (AF
un) (C e D na figura 4) enquanto que o iacutendice de atividade simpaacutetica (BF un)
(A e B na figura 4) e o balanccedilo simpatovagal (E e F na figura 4) apresentaram
correlaccedilatildeo negativa com os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
Houve correlaccedilatildeo negativa moderada entre o desfecho em domiacutenio do
tempo RMSSD com o balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001)
33
Tabela 1 Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo pulmonar
dispneia e capacidade de exerciacutecio
Variaacuteveis BCQ (n=26) Controle (n=8)
Idade anos 46 plusmn 15 38 plusmn 6
IMC kgm2 25 plusmn 54 24 plusmn 4
MRC 2 (2 - 3) -
Funccedilatildeo pulmonar
CI litros 19 plusmn 07 -
CI do previsto 79 plusmn 20 -
CVF litros 26 plusmn 09 34 plusmn 07
CVF do previsto 74 plusmn 18 96 plusmn 11
VEF1 litros 16 plusmn 07 29 plusmn 05
VEF1 do previsto 60 plusmn 20 99 plusmn 15
VEF1CVF 64 plusmn 14 92 plusmn 10
Capacidade funcional
DSWTI m 492 plusmn 137 -
DSWTI previsto 52 plusmn 16 -
Capacidade de exerciacutecio
Cargawatt 87 plusmn 42 -
Carga previsto 76 plusmn 22 -
VO2 mlkgmin 19 plusmn 7 -
VO2 previsto 66 plusmn 18 -
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) IMC iacutendice de massa corpoacuterea CI capacidade inspiratoacuteria CVF capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada DSTI distacircncia do Shuttle teste incremental VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio m metro kgm2 kilograma por metro quadrado mlkgmin mililitro por quilo por minuto p lt 05
34
Tabela 2 Dados da VFC no repouso
Variaacuteveis BCQ (n = 26) Controle (n = 8) P
RR ms 779 plusmn126 843 plusmn 139 023
SDNN ms 39 plusmn 15 46 plusmn 13 022
RMSSD ms 26 plusmn 15 32 plusmn 10 026
NN50 33 (2 - 110) 47 (16 - 81) 074
PNN50 ms 9 plusmn 12 13 plusmn 9 037
Total ms2 1795 plusmn 1480 2047 plusmn 1442 068
BF ms 397 (198 - 596) 412 (183 - 623) 095
BF un 61 plusmn 13 47 plusmn 15 002
AF ms 362 (111 - 416) 459 (232 - 595) 014
AF un 38 plusmn 14 53 plusmn 15 002
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) RR Intervalo R-R SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR BF baixa frequecircncia AF alta frequecircncia ms milissegundos nu unidades normalizadas
Figura 3 Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com BCQ e controle
35
Figura 4 Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca e
os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
36
Discussatildeo
Este eacute um estudo ineacutedito pois demonstra que indiviacuteduos com BCQ
apresentam comprometimento da modulaccedilatildeo autonocircmica em relaccedilatildeo a
indiviacuteduos saudaacuteveis o que pocircde ser observado pela diferenccedila no balanccedilo
simpatovagal e pela maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico nos
indiviacuteduos avaliados Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro
estudo a avaliar a VFC na BCQ com a hipoacutetese de que as alteraccedilotildees intra e
extrapulmonares presentes nesta doenccedila corroboram em menor regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular o que de fato foi demonstrada em nossa amostra
A disfunccedilatildeo autonocircmica cardiovascular tem sido evidenciada em
diversas doenccedilas sistecircmicas como a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
(ANDREAS et al 2005) a hipertensatildeo arterial (Menezes et al 2004) e a
DPOC Haacute evidecircncias de que a BCQ tambeacutem eacute uma doenccedila sistecircmica cujo
comprometimento natildeo extingue a possibilidade do desenvolvimento de
desregulaccedilatildeo autonocircmica assim como nas outras patologias Em nosso estudo
a estimulaccedilatildeo vagal considerada um agente protetor cardiovascular
(SHWARTZ et al 1981) apresentou-se reduzida nos indiviacuteduos com BCQ em
relaccedilatildeo ao controle (AF nu = 38 vs 53 p= 002) Essa comparaccedilatildeo tem sido
realizada tambeacutem em outras doenccedilas pulmonares crocircnicas como no estudo de
Volterrani 1994) com 31 indiviacuteduos com DPOC (VEF1 52 do previsto)
Entretanto apesar da pouca diferenccedila no nuacutemero de indiviacuteduos avaliados em
relaccedilatildeo ao nosso estudo curiosamente o iacutendice de AF foi maior nos pacientes
do que no grupo controle (44 vs 28 nu respectivamente) sendo mais elevado
tambeacutem se comparada agrave do nosso grupo de BCQ Apesar disso na anaacutelise no
domiacutenio do tempo o SDNN dos indiviacuteduos com DPOC foi significantemente
menor em relaccedilatildeo aos controles o que natildeo foi observado no nosso estudo
sugerindo que o efeito do comprometimento cardiovascular dessas doenccedilas na
VFC podem ser demostrados de forma distinta entretanto continuamente
sugere hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico
Outro importante achado cliacutenico do nosso estudo eacute que a VFC na BCQ
estaacute relacionada ao comprometimento pulmonar A reduccedilatildeo do componente
vagal associada agrave piora progressiva da funccedilatildeo pulmonar em pacientes com
37
DPOC natildeo eacute novidade atualmente Em estudo recente Beacutedard et al (2010)
observaram correlaccedilatildeo positiva entre o VEF1 e a banda de AF (r= 034 p=003)
em 40 indiviacuteduos com DPOC estaacutevel Importante ressaltar que em nosso
estudo os pacientes com BCQ apresentaram maior coeficiente de correlaccedilatildeo
entre essas variaacuteveis (r= 040 p=002) Embora a BCQ tambeacutem seja uma
doenccedila obstrutiva crocircnica o balanccedilo simpatovagal em nossa amostra foi menor
em relaccedilatildeo ao referido estudo (16 vs 26) esta diminuiccedilatildeo tambeacutem foi
observada em comparaccedilatildeo a outro estudo com DPOC (Volterrani 1994) no
qual apesar de os indiviacuteduos terem funccedilatildeo pulmonar semelhante agrave do nosso
estudo (52 vs 60 do previsto) a relaccedilatildeo BFAF tambeacutem era mais alta no
repouso (26) Acreditamos que este fato seja devido a algumas caracteriacutesticas
peculiares dos pacientes sendo na DPOC a populaccedilatildeo mais idosa e
geralmente com maior tempo de comprometimento pulmonar do que na BCQ o
que pode estar relacionado com pior regulaccedilatildeo autonocircmica na DPOC
Outros autores correlacionaram a VFC com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
e gravidade da doenccedila Em estudo piloto recente (Corbo et al 2012) realizado
com 30 portadores de DPOC o SDNN correlacionou-se com o iacutendice BODE
(p= 002) e com iacutendices de obstruccedilatildeo e hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (r = 047 p =
0007) e o componente de atividade simpaacutetica (BF) tambeacutem esteve
relacionado com o aumento da gravidade da doenccedila (r = 043 p = 0017) Em
adultos asmaacuteticos (Luft 2012) observou-se um incremento no componente de
BF (r= 029 p=0004) reduccedilatildeo do iacutendice de atividade vagal (r= -030 p= 0002)
e piora do balanccedilo simpatovagal (r= 029 p= 005) conforme o aumento no
escore do teste de controle da asma Em concordacircncia a esses achados
observamos em nossa amostra que quanto pior o VEF1 e a relaccedilatildeo
VEF1CVF maior eacute o predomiacutenio do sistema nervoso simpaacutetico e o balanccedilo
simpatovagal e menor eacute o componente representativo do sistema nervoso
parassimpaacutetico sendo o niacutevel de correlaccedilatildeo do nosso estudo similar ao dos
estudos supracitados
Diferentemente no estudo de Camillo et al (2008) com 31 pacientes
com DPOC natildeo houve correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis da VFC tanto no domiacutenio
do tempo e da frequecircncia com o iacutendice BODE ou com a funccedilatildeo pulmonar a
piora da VFC foi correlacionada agrave atividade fiacutesica na vida diaacuteria agrave qualidade de
38
vida e agrave composiccedilatildeo corporal Essa diferenccedila nos resultados pode ser atribuiacuteda
agrave pior obstruccedilatildeo na amostra de pacientes com DPOC no estudo de Camillo et
al em relaccedilatildeo agrave nossa amostra (46XX do previsto vs 60 XX do previsto)
Uma semelhanccedila dos nossos resultados com esse estudo foi a ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre os desfechos de capacidade fiacutesica com a VFC muito embora
no estudo de Camillo et al foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos e
em nosso estudo utilizamos o shuttle walking teste e teste em cicloergocircmetro
Sabe-se que a VFC estaacute relacionada ao niacutevel de atividade fiacutesica
(Buchheit et al 2005) e como jaacute evidenciado por Camargo (2012) os baixos
niacuteveis de atividade fiacutesica na vida diaacuteria eacute um dos determinantes da capacidade
aeroacutebia desses indiviacuteduos Em nosso estudo apesar de natildeo ter sido observada
a correlaccedilatildeo entre essas avaliaccedilotildees eacute importante ressaltar que tanto a
alteraccedilatildeo na VFC quanto uma reduccedilatildeo na capacidade aeroacutebia (VO2 e carga
maacutexima no cicloergocircmetro de 66XX e 76XX do previsto respectivamente)
e da capacidade funcional (DSWTI 52XX do previsto) estaacute presente em
nossa amostra Portanto acreditamos que o fato de esses dados natildeo terem
sido correlacionados se deve em partes agrave reduzida faixa etaacuteria dos nossos
pacientes o que pode ser considerado como agente protetor da regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca natildeo sendo suficientemente comprometida a ponto de
demonstrar efeitos em testes de capacidade fiacutesica Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao
exerciacutecio em pacientes bronquiectaacutesicos no geral se deve em grande
proporccedilatildeo agrave restriccedilatildeo pulmonar e muscular e posteriormente ao componente
cardiacuteaco
Finalmente este estudo tambeacutem mostrou que a hiperatividade
simpaacutetica foi evidenciada apenas na anaacutelise do domiacutenio do tempo (AF BF e
BFAF) Entretanto ao analisarmos os registros de VFC comparando os iacutendices
em domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia observamos que houve
correlaccedilatildeo negativa entre o RMSSD iacutendice de atividade vagal com o balanccedilo
simpatovagal (p lt 0001) o que eacute esperado de dados fisioloacutegico (ESC e
NAS1993) complementando a veracidade dos nossos registros aleacutem de que
nossos desfechos no domiacutenio da frequecircncia satildeo variaacuteveis fortemente
representativas da influecircncia simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
29
Avaliaccedilotildees
Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento ULTIMA
CPX (MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com procedimentos
teacutecnicos criteacuterios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguindo o Consenso
Brasileiro de Espirometria (SBPT 2002) Foram registradas CVF e capacidade
vital lenta (CVL) capacidade inspiratoacuteria (CI) VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF Os
dados obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do
previsto para a populaccedilatildeo brasileira (Neder et al 1999)
Avaliaccedilatildeo da dispneia basal
Para avaliaccedilatildeo da dispneia foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC) (Mahler e Wells 1988) classificando os pacientes em um dos
cinco niacuteveis
Teste de exerciacutecio cardiopulmonar
Foi realizado em cicloergocircmetro de frenagem eletromagneacutetica (Corivalreg
LODE BV Medical Technology Groningen ndash Netherlands) conectado a um
sistema composto por moacutedulo de anaacutelise de gases acoplado a um moacutedulo de
fluxoanalisador de ondas e um microcomputador Breeze CardiO2 Systemreg
(Medical Graphics Corporation-MGC St Paul Mo USA) O incremento de
carga (5 a 15 wattsmin) foi definido apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente o
niacutevel de atividade fiacutesica regular e a familiaridade com o cicloergocircmetro sendo
ajustado para que o teste fosse limitado por sintomas num tempo ideal entre 8
e 12 minutos (Buchfuher et ak 1983)
Avaliaccedilatildeo da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca
Para o registro da VFC os indiviacuteduos foram orientados para que os
seguintes cuidados fossem tomados no dia anterior e no dia do teste natildeo
ingerir alimentos estimulantes como cafeacute chocolates e chaacutes Natildeo realizar
atividades fiacutesicas extenuantes e ter uma noite de sono adequada Para o
momento da coleta foram direcionados a um ambiente calmo isento de
estiacutemulos visuais e sonoros e foram orientados a permanecer em posiccedilatildeo
30
sentada evitando movimentos com os membros superiores e inferiores Natildeo foi
solicitada alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio durante
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado com um frequenciacutemetro da
marca Polar_ modelo S810i em repouso sendo composto de 20 minutos de
registro Os dados foram exportados como texto e analisador pelo Software
Kubius HRV Para tanto foram excluiacutedos os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos e
selecionado o trecho de maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de
forma que o mesmo apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos
(Figura 2) As variacircncias das seacuteries de R-R foram avaliadas no domiacutenio do
tempo e no domiacutenio da frequecircncia (Malliani et al 1991) Para obtenccedilatildeo das
variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram analisados no formato da
transformada raacutepida de Fourier (FFT) O componente BF foi utilizado como um
iacutendice da atividade simpaacutetica o componente AF como um iacutendice da atividade
parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF como o balanccedilo simpatovagal
Figura 2 Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R
Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (Singh et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano com
distacircncia de 10m demarcada por cones inseridos 05m antes das
extremidades O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros gravados em um CD Ao som de
bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao som do bip
triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve andar mais
raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um minuto cada
sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade de 18 Kmh
31
que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade maacutexima de
853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m distante do
cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de mal estar
lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou precordialgia A
FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes e
imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
Anaacutelise estatiacutestica
A amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF
de pacientes com DPOC em repouso (Volterrani et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos
dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk sendo que os dados que
apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo parameacutetrica foram expressos
respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e em mediana e intervalos
interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes bronquiectaacutesicos e o
grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo pareado e Mann-Whitney
A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os indicadores de capacidade
pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado no SWTI VO2pico e carga
alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson
e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo parameacutetricos respectivamente)
Valores de p lt 005 foram considerados significantes
RESULTADOS
Foram avaliados 26 pacientes com BCQ (10 homens) e oito
indiviacuteduos para o grupo controle (2 homens) com caracteriacutesticas semelhantes
ao grupo em relaccedilatildeo agrave idade gecircnero peso e altura Foram excluiacutedos seis
pacientes um por natildeo aderir ao programa dois por apresentarem piora do
quadro sintomaacutetico no periacuteodo das avaliaccedilotildees um por natildeo entender a
32
realizaccedilatildeo adequada dos testes propostos e dois por necessitarem de
oxigenaccedilatildeo suplementar durante o SWTI e o TECP As caracteriacutesticas basais
dos participantes estatildeo dispostas na tabela 1 Conforme o esperado o grupo
controle apresentou funccedilatildeo pulmonar normal sendo estatisticamente maior que
dos indiviacuteduos bronquiectaacutesicos
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca o componente
de AF em un foi estatisticamente menor no grupo com BCQ enquanto que o
iacutendice de BF em un e o balanccedilo simpatovagal foram significantemente
maiores nesses indiviacuteduos em relaccedilatildeo ao grupo controle Os demais desfechos
no domiacutenio da frequecircncia e as variaacuteveis no domiacutenio do tempo natildeo
apresentaram diferenccedila estatisticamente significante entre os dois grupos
(tabela 2)
A diferenccedila na mediana do balanccedilo simpatovagal entre o grupo
bronquiectaacutesico e o saudaacutevel estaacute representada na figura 3
Os paracircmetros de capacidade fiacutesica (VO2 e carga maacutexima no TECP) e o
de capacidade funcional (DSWTI) avaliados natildeo apresentaram correlaccedilatildeo
estatisticamente significante com a VFC dos pacientes avaliados No entanto
os desfechos de funccedilatildeo pulmonar VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF se
correlacionaram positivamente com a variaacutevel que reflete o tocircnus vagal (AF
un) (C e D na figura 4) enquanto que o iacutendice de atividade simpaacutetica (BF un)
(A e B na figura 4) e o balanccedilo simpatovagal (E e F na figura 4) apresentaram
correlaccedilatildeo negativa com os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
Houve correlaccedilatildeo negativa moderada entre o desfecho em domiacutenio do
tempo RMSSD com o balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001)
33
Tabela 1 Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo pulmonar
dispneia e capacidade de exerciacutecio
Variaacuteveis BCQ (n=26) Controle (n=8)
Idade anos 46 plusmn 15 38 plusmn 6
IMC kgm2 25 plusmn 54 24 plusmn 4
MRC 2 (2 - 3) -
Funccedilatildeo pulmonar
CI litros 19 plusmn 07 -
CI do previsto 79 plusmn 20 -
CVF litros 26 plusmn 09 34 plusmn 07
CVF do previsto 74 plusmn 18 96 plusmn 11
VEF1 litros 16 plusmn 07 29 plusmn 05
VEF1 do previsto 60 plusmn 20 99 plusmn 15
VEF1CVF 64 plusmn 14 92 plusmn 10
Capacidade funcional
DSWTI m 492 plusmn 137 -
DSWTI previsto 52 plusmn 16 -
Capacidade de exerciacutecio
Cargawatt 87 plusmn 42 -
Carga previsto 76 plusmn 22 -
VO2 mlkgmin 19 plusmn 7 -
VO2 previsto 66 plusmn 18 -
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) IMC iacutendice de massa corpoacuterea CI capacidade inspiratoacuteria CVF capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada DSTI distacircncia do Shuttle teste incremental VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio m metro kgm2 kilograma por metro quadrado mlkgmin mililitro por quilo por minuto p lt 05
34
Tabela 2 Dados da VFC no repouso
Variaacuteveis BCQ (n = 26) Controle (n = 8) P
RR ms 779 plusmn126 843 plusmn 139 023
SDNN ms 39 plusmn 15 46 plusmn 13 022
RMSSD ms 26 plusmn 15 32 plusmn 10 026
NN50 33 (2 - 110) 47 (16 - 81) 074
PNN50 ms 9 plusmn 12 13 plusmn 9 037
Total ms2 1795 plusmn 1480 2047 plusmn 1442 068
BF ms 397 (198 - 596) 412 (183 - 623) 095
BF un 61 plusmn 13 47 plusmn 15 002
AF ms 362 (111 - 416) 459 (232 - 595) 014
AF un 38 plusmn 14 53 plusmn 15 002
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) RR Intervalo R-R SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR BF baixa frequecircncia AF alta frequecircncia ms milissegundos nu unidades normalizadas
Figura 3 Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com BCQ e controle
35
Figura 4 Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca e
os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
36
Discussatildeo
Este eacute um estudo ineacutedito pois demonstra que indiviacuteduos com BCQ
apresentam comprometimento da modulaccedilatildeo autonocircmica em relaccedilatildeo a
indiviacuteduos saudaacuteveis o que pocircde ser observado pela diferenccedila no balanccedilo
simpatovagal e pela maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico nos
indiviacuteduos avaliados Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro
estudo a avaliar a VFC na BCQ com a hipoacutetese de que as alteraccedilotildees intra e
extrapulmonares presentes nesta doenccedila corroboram em menor regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular o que de fato foi demonstrada em nossa amostra
A disfunccedilatildeo autonocircmica cardiovascular tem sido evidenciada em
diversas doenccedilas sistecircmicas como a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
(ANDREAS et al 2005) a hipertensatildeo arterial (Menezes et al 2004) e a
DPOC Haacute evidecircncias de que a BCQ tambeacutem eacute uma doenccedila sistecircmica cujo
comprometimento natildeo extingue a possibilidade do desenvolvimento de
desregulaccedilatildeo autonocircmica assim como nas outras patologias Em nosso estudo
a estimulaccedilatildeo vagal considerada um agente protetor cardiovascular
(SHWARTZ et al 1981) apresentou-se reduzida nos indiviacuteduos com BCQ em
relaccedilatildeo ao controle (AF nu = 38 vs 53 p= 002) Essa comparaccedilatildeo tem sido
realizada tambeacutem em outras doenccedilas pulmonares crocircnicas como no estudo de
Volterrani 1994) com 31 indiviacuteduos com DPOC (VEF1 52 do previsto)
Entretanto apesar da pouca diferenccedila no nuacutemero de indiviacuteduos avaliados em
relaccedilatildeo ao nosso estudo curiosamente o iacutendice de AF foi maior nos pacientes
do que no grupo controle (44 vs 28 nu respectivamente) sendo mais elevado
tambeacutem se comparada agrave do nosso grupo de BCQ Apesar disso na anaacutelise no
domiacutenio do tempo o SDNN dos indiviacuteduos com DPOC foi significantemente
menor em relaccedilatildeo aos controles o que natildeo foi observado no nosso estudo
sugerindo que o efeito do comprometimento cardiovascular dessas doenccedilas na
VFC podem ser demostrados de forma distinta entretanto continuamente
sugere hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico
Outro importante achado cliacutenico do nosso estudo eacute que a VFC na BCQ
estaacute relacionada ao comprometimento pulmonar A reduccedilatildeo do componente
vagal associada agrave piora progressiva da funccedilatildeo pulmonar em pacientes com
37
DPOC natildeo eacute novidade atualmente Em estudo recente Beacutedard et al (2010)
observaram correlaccedilatildeo positiva entre o VEF1 e a banda de AF (r= 034 p=003)
em 40 indiviacuteduos com DPOC estaacutevel Importante ressaltar que em nosso
estudo os pacientes com BCQ apresentaram maior coeficiente de correlaccedilatildeo
entre essas variaacuteveis (r= 040 p=002) Embora a BCQ tambeacutem seja uma
doenccedila obstrutiva crocircnica o balanccedilo simpatovagal em nossa amostra foi menor
em relaccedilatildeo ao referido estudo (16 vs 26) esta diminuiccedilatildeo tambeacutem foi
observada em comparaccedilatildeo a outro estudo com DPOC (Volterrani 1994) no
qual apesar de os indiviacuteduos terem funccedilatildeo pulmonar semelhante agrave do nosso
estudo (52 vs 60 do previsto) a relaccedilatildeo BFAF tambeacutem era mais alta no
repouso (26) Acreditamos que este fato seja devido a algumas caracteriacutesticas
peculiares dos pacientes sendo na DPOC a populaccedilatildeo mais idosa e
geralmente com maior tempo de comprometimento pulmonar do que na BCQ o
que pode estar relacionado com pior regulaccedilatildeo autonocircmica na DPOC
Outros autores correlacionaram a VFC com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
e gravidade da doenccedila Em estudo piloto recente (Corbo et al 2012) realizado
com 30 portadores de DPOC o SDNN correlacionou-se com o iacutendice BODE
(p= 002) e com iacutendices de obstruccedilatildeo e hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (r = 047 p =
0007) e o componente de atividade simpaacutetica (BF) tambeacutem esteve
relacionado com o aumento da gravidade da doenccedila (r = 043 p = 0017) Em
adultos asmaacuteticos (Luft 2012) observou-se um incremento no componente de
BF (r= 029 p=0004) reduccedilatildeo do iacutendice de atividade vagal (r= -030 p= 0002)
e piora do balanccedilo simpatovagal (r= 029 p= 005) conforme o aumento no
escore do teste de controle da asma Em concordacircncia a esses achados
observamos em nossa amostra que quanto pior o VEF1 e a relaccedilatildeo
VEF1CVF maior eacute o predomiacutenio do sistema nervoso simpaacutetico e o balanccedilo
simpatovagal e menor eacute o componente representativo do sistema nervoso
parassimpaacutetico sendo o niacutevel de correlaccedilatildeo do nosso estudo similar ao dos
estudos supracitados
Diferentemente no estudo de Camillo et al (2008) com 31 pacientes
com DPOC natildeo houve correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis da VFC tanto no domiacutenio
do tempo e da frequecircncia com o iacutendice BODE ou com a funccedilatildeo pulmonar a
piora da VFC foi correlacionada agrave atividade fiacutesica na vida diaacuteria agrave qualidade de
38
vida e agrave composiccedilatildeo corporal Essa diferenccedila nos resultados pode ser atribuiacuteda
agrave pior obstruccedilatildeo na amostra de pacientes com DPOC no estudo de Camillo et
al em relaccedilatildeo agrave nossa amostra (46XX do previsto vs 60 XX do previsto)
Uma semelhanccedila dos nossos resultados com esse estudo foi a ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre os desfechos de capacidade fiacutesica com a VFC muito embora
no estudo de Camillo et al foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos e
em nosso estudo utilizamos o shuttle walking teste e teste em cicloergocircmetro
Sabe-se que a VFC estaacute relacionada ao niacutevel de atividade fiacutesica
(Buchheit et al 2005) e como jaacute evidenciado por Camargo (2012) os baixos
niacuteveis de atividade fiacutesica na vida diaacuteria eacute um dos determinantes da capacidade
aeroacutebia desses indiviacuteduos Em nosso estudo apesar de natildeo ter sido observada
a correlaccedilatildeo entre essas avaliaccedilotildees eacute importante ressaltar que tanto a
alteraccedilatildeo na VFC quanto uma reduccedilatildeo na capacidade aeroacutebia (VO2 e carga
maacutexima no cicloergocircmetro de 66XX e 76XX do previsto respectivamente)
e da capacidade funcional (DSWTI 52XX do previsto) estaacute presente em
nossa amostra Portanto acreditamos que o fato de esses dados natildeo terem
sido correlacionados se deve em partes agrave reduzida faixa etaacuteria dos nossos
pacientes o que pode ser considerado como agente protetor da regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca natildeo sendo suficientemente comprometida a ponto de
demonstrar efeitos em testes de capacidade fiacutesica Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao
exerciacutecio em pacientes bronquiectaacutesicos no geral se deve em grande
proporccedilatildeo agrave restriccedilatildeo pulmonar e muscular e posteriormente ao componente
cardiacuteaco
Finalmente este estudo tambeacutem mostrou que a hiperatividade
simpaacutetica foi evidenciada apenas na anaacutelise do domiacutenio do tempo (AF BF e
BFAF) Entretanto ao analisarmos os registros de VFC comparando os iacutendices
em domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia observamos que houve
correlaccedilatildeo negativa entre o RMSSD iacutendice de atividade vagal com o balanccedilo
simpatovagal (p lt 0001) o que eacute esperado de dados fisioloacutegico (ESC e
NAS1993) complementando a veracidade dos nossos registros aleacutem de que
nossos desfechos no domiacutenio da frequecircncia satildeo variaacuteveis fortemente
representativas da influecircncia simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
30
sentada evitando movimentos com os membros superiores e inferiores Natildeo foi
solicitada alteraccedilatildeo no padratildeo respiratoacuterio durante
O registro do intervalo R-R (ms) foi realizado com um frequenciacutemetro da
marca Polar_ modelo S810i em repouso sendo composto de 20 minutos de
registro Os dados foram exportados como texto e analisador pelo Software
Kubius HRV Para tanto foram excluiacutedos os trecircs primeiros e uacuteltimos minutos e
selecionado o trecho de maior estabilidade da captaccedilatildeo dos intervalos R-R de
forma que o mesmo apresentasse no miacutenimo 256 batimentos consecutivos
(Figura 2) As variacircncias das seacuteries de R-R foram avaliadas no domiacutenio do
tempo e no domiacutenio da frequecircncia (Malliani et al 1991) Para obtenccedilatildeo das
variaacuteveis no domiacutenio da frequecircncia os dados foram analisados no formato da
transformada raacutepida de Fourier (FFT) O componente BF foi utilizado como um
iacutendice da atividade simpaacutetica o componente AF como um iacutendice da atividade
parassimpaacutetica e a relaccedilatildeo BFAF como o balanccedilo simpatovagal
Figura 2 Seleccedilatildeo do trecho para anaacutelise dos intervalos R-R
Shuttle walking teste incremental
O SWTI foi realizado uma vez conforme descriccedilatildeo original (Singh et al
1992) Resumidamente o teste eacute realizado em um corredor plano com
distacircncia de 10m demarcada por cones inseridos 05m antes das
extremidades O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-determinado de acordo
com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros gravados em um CD Ao som de
bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade da caminhada e ao som do bip
triplo comeccedila-se um novo niacutevel do teste ou seja o paciente deve andar mais
raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com duraccedilatildeo de um minuto cada
sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada com velocidade de 18 Kmh
31
que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade maacutexima de
853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m distante do
cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de mal estar
lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou precordialgia A
FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes e
imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
Anaacutelise estatiacutestica
A amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF
de pacientes com DPOC em repouso (Volterrani et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos
dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk sendo que os dados que
apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo parameacutetrica foram expressos
respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e em mediana e intervalos
interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes bronquiectaacutesicos e o
grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo pareado e Mann-Whitney
A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os indicadores de capacidade
pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado no SWTI VO2pico e carga
alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson
e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo parameacutetricos respectivamente)
Valores de p lt 005 foram considerados significantes
RESULTADOS
Foram avaliados 26 pacientes com BCQ (10 homens) e oito
indiviacuteduos para o grupo controle (2 homens) com caracteriacutesticas semelhantes
ao grupo em relaccedilatildeo agrave idade gecircnero peso e altura Foram excluiacutedos seis
pacientes um por natildeo aderir ao programa dois por apresentarem piora do
quadro sintomaacutetico no periacuteodo das avaliaccedilotildees um por natildeo entender a
32
realizaccedilatildeo adequada dos testes propostos e dois por necessitarem de
oxigenaccedilatildeo suplementar durante o SWTI e o TECP As caracteriacutesticas basais
dos participantes estatildeo dispostas na tabela 1 Conforme o esperado o grupo
controle apresentou funccedilatildeo pulmonar normal sendo estatisticamente maior que
dos indiviacuteduos bronquiectaacutesicos
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca o componente
de AF em un foi estatisticamente menor no grupo com BCQ enquanto que o
iacutendice de BF em un e o balanccedilo simpatovagal foram significantemente
maiores nesses indiviacuteduos em relaccedilatildeo ao grupo controle Os demais desfechos
no domiacutenio da frequecircncia e as variaacuteveis no domiacutenio do tempo natildeo
apresentaram diferenccedila estatisticamente significante entre os dois grupos
(tabela 2)
A diferenccedila na mediana do balanccedilo simpatovagal entre o grupo
bronquiectaacutesico e o saudaacutevel estaacute representada na figura 3
Os paracircmetros de capacidade fiacutesica (VO2 e carga maacutexima no TECP) e o
de capacidade funcional (DSWTI) avaliados natildeo apresentaram correlaccedilatildeo
estatisticamente significante com a VFC dos pacientes avaliados No entanto
os desfechos de funccedilatildeo pulmonar VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF se
correlacionaram positivamente com a variaacutevel que reflete o tocircnus vagal (AF
un) (C e D na figura 4) enquanto que o iacutendice de atividade simpaacutetica (BF un)
(A e B na figura 4) e o balanccedilo simpatovagal (E e F na figura 4) apresentaram
correlaccedilatildeo negativa com os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
Houve correlaccedilatildeo negativa moderada entre o desfecho em domiacutenio do
tempo RMSSD com o balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001)
33
Tabela 1 Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo pulmonar
dispneia e capacidade de exerciacutecio
Variaacuteveis BCQ (n=26) Controle (n=8)
Idade anos 46 plusmn 15 38 plusmn 6
IMC kgm2 25 plusmn 54 24 plusmn 4
MRC 2 (2 - 3) -
Funccedilatildeo pulmonar
CI litros 19 plusmn 07 -
CI do previsto 79 plusmn 20 -
CVF litros 26 plusmn 09 34 plusmn 07
CVF do previsto 74 plusmn 18 96 plusmn 11
VEF1 litros 16 plusmn 07 29 plusmn 05
VEF1 do previsto 60 plusmn 20 99 plusmn 15
VEF1CVF 64 plusmn 14 92 plusmn 10
Capacidade funcional
DSWTI m 492 plusmn 137 -
DSWTI previsto 52 plusmn 16 -
Capacidade de exerciacutecio
Cargawatt 87 plusmn 42 -
Carga previsto 76 plusmn 22 -
VO2 mlkgmin 19 plusmn 7 -
VO2 previsto 66 plusmn 18 -
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) IMC iacutendice de massa corpoacuterea CI capacidade inspiratoacuteria CVF capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada DSTI distacircncia do Shuttle teste incremental VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio m metro kgm2 kilograma por metro quadrado mlkgmin mililitro por quilo por minuto p lt 05
34
Tabela 2 Dados da VFC no repouso
Variaacuteveis BCQ (n = 26) Controle (n = 8) P
RR ms 779 plusmn126 843 plusmn 139 023
SDNN ms 39 plusmn 15 46 plusmn 13 022
RMSSD ms 26 plusmn 15 32 plusmn 10 026
NN50 33 (2 - 110) 47 (16 - 81) 074
PNN50 ms 9 plusmn 12 13 plusmn 9 037
Total ms2 1795 plusmn 1480 2047 plusmn 1442 068
BF ms 397 (198 - 596) 412 (183 - 623) 095
BF un 61 plusmn 13 47 plusmn 15 002
AF ms 362 (111 - 416) 459 (232 - 595) 014
AF un 38 plusmn 14 53 plusmn 15 002
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) RR Intervalo R-R SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR BF baixa frequecircncia AF alta frequecircncia ms milissegundos nu unidades normalizadas
Figura 3 Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com BCQ e controle
35
Figura 4 Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca e
os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
36
Discussatildeo
Este eacute um estudo ineacutedito pois demonstra que indiviacuteduos com BCQ
apresentam comprometimento da modulaccedilatildeo autonocircmica em relaccedilatildeo a
indiviacuteduos saudaacuteveis o que pocircde ser observado pela diferenccedila no balanccedilo
simpatovagal e pela maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico nos
indiviacuteduos avaliados Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro
estudo a avaliar a VFC na BCQ com a hipoacutetese de que as alteraccedilotildees intra e
extrapulmonares presentes nesta doenccedila corroboram em menor regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular o que de fato foi demonstrada em nossa amostra
A disfunccedilatildeo autonocircmica cardiovascular tem sido evidenciada em
diversas doenccedilas sistecircmicas como a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
(ANDREAS et al 2005) a hipertensatildeo arterial (Menezes et al 2004) e a
DPOC Haacute evidecircncias de que a BCQ tambeacutem eacute uma doenccedila sistecircmica cujo
comprometimento natildeo extingue a possibilidade do desenvolvimento de
desregulaccedilatildeo autonocircmica assim como nas outras patologias Em nosso estudo
a estimulaccedilatildeo vagal considerada um agente protetor cardiovascular
(SHWARTZ et al 1981) apresentou-se reduzida nos indiviacuteduos com BCQ em
relaccedilatildeo ao controle (AF nu = 38 vs 53 p= 002) Essa comparaccedilatildeo tem sido
realizada tambeacutem em outras doenccedilas pulmonares crocircnicas como no estudo de
Volterrani 1994) com 31 indiviacuteduos com DPOC (VEF1 52 do previsto)
Entretanto apesar da pouca diferenccedila no nuacutemero de indiviacuteduos avaliados em
relaccedilatildeo ao nosso estudo curiosamente o iacutendice de AF foi maior nos pacientes
do que no grupo controle (44 vs 28 nu respectivamente) sendo mais elevado
tambeacutem se comparada agrave do nosso grupo de BCQ Apesar disso na anaacutelise no
domiacutenio do tempo o SDNN dos indiviacuteduos com DPOC foi significantemente
menor em relaccedilatildeo aos controles o que natildeo foi observado no nosso estudo
sugerindo que o efeito do comprometimento cardiovascular dessas doenccedilas na
VFC podem ser demostrados de forma distinta entretanto continuamente
sugere hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico
Outro importante achado cliacutenico do nosso estudo eacute que a VFC na BCQ
estaacute relacionada ao comprometimento pulmonar A reduccedilatildeo do componente
vagal associada agrave piora progressiva da funccedilatildeo pulmonar em pacientes com
37
DPOC natildeo eacute novidade atualmente Em estudo recente Beacutedard et al (2010)
observaram correlaccedilatildeo positiva entre o VEF1 e a banda de AF (r= 034 p=003)
em 40 indiviacuteduos com DPOC estaacutevel Importante ressaltar que em nosso
estudo os pacientes com BCQ apresentaram maior coeficiente de correlaccedilatildeo
entre essas variaacuteveis (r= 040 p=002) Embora a BCQ tambeacutem seja uma
doenccedila obstrutiva crocircnica o balanccedilo simpatovagal em nossa amostra foi menor
em relaccedilatildeo ao referido estudo (16 vs 26) esta diminuiccedilatildeo tambeacutem foi
observada em comparaccedilatildeo a outro estudo com DPOC (Volterrani 1994) no
qual apesar de os indiviacuteduos terem funccedilatildeo pulmonar semelhante agrave do nosso
estudo (52 vs 60 do previsto) a relaccedilatildeo BFAF tambeacutem era mais alta no
repouso (26) Acreditamos que este fato seja devido a algumas caracteriacutesticas
peculiares dos pacientes sendo na DPOC a populaccedilatildeo mais idosa e
geralmente com maior tempo de comprometimento pulmonar do que na BCQ o
que pode estar relacionado com pior regulaccedilatildeo autonocircmica na DPOC
Outros autores correlacionaram a VFC com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
e gravidade da doenccedila Em estudo piloto recente (Corbo et al 2012) realizado
com 30 portadores de DPOC o SDNN correlacionou-se com o iacutendice BODE
(p= 002) e com iacutendices de obstruccedilatildeo e hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (r = 047 p =
0007) e o componente de atividade simpaacutetica (BF) tambeacutem esteve
relacionado com o aumento da gravidade da doenccedila (r = 043 p = 0017) Em
adultos asmaacuteticos (Luft 2012) observou-se um incremento no componente de
BF (r= 029 p=0004) reduccedilatildeo do iacutendice de atividade vagal (r= -030 p= 0002)
e piora do balanccedilo simpatovagal (r= 029 p= 005) conforme o aumento no
escore do teste de controle da asma Em concordacircncia a esses achados
observamos em nossa amostra que quanto pior o VEF1 e a relaccedilatildeo
VEF1CVF maior eacute o predomiacutenio do sistema nervoso simpaacutetico e o balanccedilo
simpatovagal e menor eacute o componente representativo do sistema nervoso
parassimpaacutetico sendo o niacutevel de correlaccedilatildeo do nosso estudo similar ao dos
estudos supracitados
Diferentemente no estudo de Camillo et al (2008) com 31 pacientes
com DPOC natildeo houve correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis da VFC tanto no domiacutenio
do tempo e da frequecircncia com o iacutendice BODE ou com a funccedilatildeo pulmonar a
piora da VFC foi correlacionada agrave atividade fiacutesica na vida diaacuteria agrave qualidade de
38
vida e agrave composiccedilatildeo corporal Essa diferenccedila nos resultados pode ser atribuiacuteda
agrave pior obstruccedilatildeo na amostra de pacientes com DPOC no estudo de Camillo et
al em relaccedilatildeo agrave nossa amostra (46XX do previsto vs 60 XX do previsto)
Uma semelhanccedila dos nossos resultados com esse estudo foi a ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre os desfechos de capacidade fiacutesica com a VFC muito embora
no estudo de Camillo et al foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos e
em nosso estudo utilizamos o shuttle walking teste e teste em cicloergocircmetro
Sabe-se que a VFC estaacute relacionada ao niacutevel de atividade fiacutesica
(Buchheit et al 2005) e como jaacute evidenciado por Camargo (2012) os baixos
niacuteveis de atividade fiacutesica na vida diaacuteria eacute um dos determinantes da capacidade
aeroacutebia desses indiviacuteduos Em nosso estudo apesar de natildeo ter sido observada
a correlaccedilatildeo entre essas avaliaccedilotildees eacute importante ressaltar que tanto a
alteraccedilatildeo na VFC quanto uma reduccedilatildeo na capacidade aeroacutebia (VO2 e carga
maacutexima no cicloergocircmetro de 66XX e 76XX do previsto respectivamente)
e da capacidade funcional (DSWTI 52XX do previsto) estaacute presente em
nossa amostra Portanto acreditamos que o fato de esses dados natildeo terem
sido correlacionados se deve em partes agrave reduzida faixa etaacuteria dos nossos
pacientes o que pode ser considerado como agente protetor da regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca natildeo sendo suficientemente comprometida a ponto de
demonstrar efeitos em testes de capacidade fiacutesica Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao
exerciacutecio em pacientes bronquiectaacutesicos no geral se deve em grande
proporccedilatildeo agrave restriccedilatildeo pulmonar e muscular e posteriormente ao componente
cardiacuteaco
Finalmente este estudo tambeacutem mostrou que a hiperatividade
simpaacutetica foi evidenciada apenas na anaacutelise do domiacutenio do tempo (AF BF e
BFAF) Entretanto ao analisarmos os registros de VFC comparando os iacutendices
em domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia observamos que houve
correlaccedilatildeo negativa entre o RMSSD iacutendice de atividade vagal com o balanccedilo
simpatovagal (p lt 0001) o que eacute esperado de dados fisioloacutegico (ESC e
NAS1993) complementando a veracidade dos nossos registros aleacutem de que
nossos desfechos no domiacutenio da frequecircncia satildeo variaacuteveis fortemente
representativas da influecircncia simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
31
que aumenta 017ms a cada minuto atingindo uma velocidade maacutexima de
853 Kmh O teste eacute interrompido quando o paciente estiver 05 m distante do
cone no momento do estiacutemulo sonoro ou ainda na presenccedila de mal estar
lipotiacutemias naacuteuseas dispneacuteia importante fadiga extrema ou precordialgia A
FC SpO2 PA BORG D e BORG MMII foram registradas antes e
imediatamente apoacutes o teacutermino do teste
Anaacutelise estatiacutestica
A amostra foi calculada utilizando-se o desvio padratildeo da relaccedilatildeo BFAF
de pacientes com DPOC em repouso (Volterrani et al 1994) assumindo uma
diferenccedila de 19 desta variaacutevel entre o grupo de portadores de DPOC e o grupo
controle e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005 e para
o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 27 pacientes
Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20
a esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos
dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk sendo que os dados que
apresentaram distribuiccedilatildeo parameacutetrica e natildeo parameacutetrica foram expressos
respectivamente em meacutedia e desvio padratildeo e em mediana e intervalos
interquartiacutelicos Para comparaccedilotildees entre os pacientes bronquiectaacutesicos e o
grupo controle foi realizado o teste t de Student natildeo pareado e Mann-Whitney
A correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis de VFC e os indicadores de capacidade
pulmonar funcional e aeroacutebia (distacircncia alcanccedilado no SWTI VO2pico e carga
alcanccedilada no TECP) foram testadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson
e de Spearman (quando parameacutetricos e natildeo parameacutetricos respectivamente)
Valores de p lt 005 foram considerados significantes
RESULTADOS
Foram avaliados 26 pacientes com BCQ (10 homens) e oito
indiviacuteduos para o grupo controle (2 homens) com caracteriacutesticas semelhantes
ao grupo em relaccedilatildeo agrave idade gecircnero peso e altura Foram excluiacutedos seis
pacientes um por natildeo aderir ao programa dois por apresentarem piora do
quadro sintomaacutetico no periacuteodo das avaliaccedilotildees um por natildeo entender a
32
realizaccedilatildeo adequada dos testes propostos e dois por necessitarem de
oxigenaccedilatildeo suplementar durante o SWTI e o TECP As caracteriacutesticas basais
dos participantes estatildeo dispostas na tabela 1 Conforme o esperado o grupo
controle apresentou funccedilatildeo pulmonar normal sendo estatisticamente maior que
dos indiviacuteduos bronquiectaacutesicos
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca o componente
de AF em un foi estatisticamente menor no grupo com BCQ enquanto que o
iacutendice de BF em un e o balanccedilo simpatovagal foram significantemente
maiores nesses indiviacuteduos em relaccedilatildeo ao grupo controle Os demais desfechos
no domiacutenio da frequecircncia e as variaacuteveis no domiacutenio do tempo natildeo
apresentaram diferenccedila estatisticamente significante entre os dois grupos
(tabela 2)
A diferenccedila na mediana do balanccedilo simpatovagal entre o grupo
bronquiectaacutesico e o saudaacutevel estaacute representada na figura 3
Os paracircmetros de capacidade fiacutesica (VO2 e carga maacutexima no TECP) e o
de capacidade funcional (DSWTI) avaliados natildeo apresentaram correlaccedilatildeo
estatisticamente significante com a VFC dos pacientes avaliados No entanto
os desfechos de funccedilatildeo pulmonar VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF se
correlacionaram positivamente com a variaacutevel que reflete o tocircnus vagal (AF
un) (C e D na figura 4) enquanto que o iacutendice de atividade simpaacutetica (BF un)
(A e B na figura 4) e o balanccedilo simpatovagal (E e F na figura 4) apresentaram
correlaccedilatildeo negativa com os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
Houve correlaccedilatildeo negativa moderada entre o desfecho em domiacutenio do
tempo RMSSD com o balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001)
33
Tabela 1 Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo pulmonar
dispneia e capacidade de exerciacutecio
Variaacuteveis BCQ (n=26) Controle (n=8)
Idade anos 46 plusmn 15 38 plusmn 6
IMC kgm2 25 plusmn 54 24 plusmn 4
MRC 2 (2 - 3) -
Funccedilatildeo pulmonar
CI litros 19 plusmn 07 -
CI do previsto 79 plusmn 20 -
CVF litros 26 plusmn 09 34 plusmn 07
CVF do previsto 74 plusmn 18 96 plusmn 11
VEF1 litros 16 plusmn 07 29 plusmn 05
VEF1 do previsto 60 plusmn 20 99 plusmn 15
VEF1CVF 64 plusmn 14 92 plusmn 10
Capacidade funcional
DSWTI m 492 plusmn 137 -
DSWTI previsto 52 plusmn 16 -
Capacidade de exerciacutecio
Cargawatt 87 plusmn 42 -
Carga previsto 76 plusmn 22 -
VO2 mlkgmin 19 plusmn 7 -
VO2 previsto 66 plusmn 18 -
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) IMC iacutendice de massa corpoacuterea CI capacidade inspiratoacuteria CVF capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada DSTI distacircncia do Shuttle teste incremental VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio m metro kgm2 kilograma por metro quadrado mlkgmin mililitro por quilo por minuto p lt 05
34
Tabela 2 Dados da VFC no repouso
Variaacuteveis BCQ (n = 26) Controle (n = 8) P
RR ms 779 plusmn126 843 plusmn 139 023
SDNN ms 39 plusmn 15 46 plusmn 13 022
RMSSD ms 26 plusmn 15 32 plusmn 10 026
NN50 33 (2 - 110) 47 (16 - 81) 074
PNN50 ms 9 plusmn 12 13 plusmn 9 037
Total ms2 1795 plusmn 1480 2047 plusmn 1442 068
BF ms 397 (198 - 596) 412 (183 - 623) 095
BF un 61 plusmn 13 47 plusmn 15 002
AF ms 362 (111 - 416) 459 (232 - 595) 014
AF un 38 plusmn 14 53 plusmn 15 002
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) RR Intervalo R-R SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR BF baixa frequecircncia AF alta frequecircncia ms milissegundos nu unidades normalizadas
Figura 3 Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com BCQ e controle
35
Figura 4 Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca e
os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
36
Discussatildeo
Este eacute um estudo ineacutedito pois demonstra que indiviacuteduos com BCQ
apresentam comprometimento da modulaccedilatildeo autonocircmica em relaccedilatildeo a
indiviacuteduos saudaacuteveis o que pocircde ser observado pela diferenccedila no balanccedilo
simpatovagal e pela maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico nos
indiviacuteduos avaliados Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro
estudo a avaliar a VFC na BCQ com a hipoacutetese de que as alteraccedilotildees intra e
extrapulmonares presentes nesta doenccedila corroboram em menor regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular o que de fato foi demonstrada em nossa amostra
A disfunccedilatildeo autonocircmica cardiovascular tem sido evidenciada em
diversas doenccedilas sistecircmicas como a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
(ANDREAS et al 2005) a hipertensatildeo arterial (Menezes et al 2004) e a
DPOC Haacute evidecircncias de que a BCQ tambeacutem eacute uma doenccedila sistecircmica cujo
comprometimento natildeo extingue a possibilidade do desenvolvimento de
desregulaccedilatildeo autonocircmica assim como nas outras patologias Em nosso estudo
a estimulaccedilatildeo vagal considerada um agente protetor cardiovascular
(SHWARTZ et al 1981) apresentou-se reduzida nos indiviacuteduos com BCQ em
relaccedilatildeo ao controle (AF nu = 38 vs 53 p= 002) Essa comparaccedilatildeo tem sido
realizada tambeacutem em outras doenccedilas pulmonares crocircnicas como no estudo de
Volterrani 1994) com 31 indiviacuteduos com DPOC (VEF1 52 do previsto)
Entretanto apesar da pouca diferenccedila no nuacutemero de indiviacuteduos avaliados em
relaccedilatildeo ao nosso estudo curiosamente o iacutendice de AF foi maior nos pacientes
do que no grupo controle (44 vs 28 nu respectivamente) sendo mais elevado
tambeacutem se comparada agrave do nosso grupo de BCQ Apesar disso na anaacutelise no
domiacutenio do tempo o SDNN dos indiviacuteduos com DPOC foi significantemente
menor em relaccedilatildeo aos controles o que natildeo foi observado no nosso estudo
sugerindo que o efeito do comprometimento cardiovascular dessas doenccedilas na
VFC podem ser demostrados de forma distinta entretanto continuamente
sugere hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico
Outro importante achado cliacutenico do nosso estudo eacute que a VFC na BCQ
estaacute relacionada ao comprometimento pulmonar A reduccedilatildeo do componente
vagal associada agrave piora progressiva da funccedilatildeo pulmonar em pacientes com
37
DPOC natildeo eacute novidade atualmente Em estudo recente Beacutedard et al (2010)
observaram correlaccedilatildeo positiva entre o VEF1 e a banda de AF (r= 034 p=003)
em 40 indiviacuteduos com DPOC estaacutevel Importante ressaltar que em nosso
estudo os pacientes com BCQ apresentaram maior coeficiente de correlaccedilatildeo
entre essas variaacuteveis (r= 040 p=002) Embora a BCQ tambeacutem seja uma
doenccedila obstrutiva crocircnica o balanccedilo simpatovagal em nossa amostra foi menor
em relaccedilatildeo ao referido estudo (16 vs 26) esta diminuiccedilatildeo tambeacutem foi
observada em comparaccedilatildeo a outro estudo com DPOC (Volterrani 1994) no
qual apesar de os indiviacuteduos terem funccedilatildeo pulmonar semelhante agrave do nosso
estudo (52 vs 60 do previsto) a relaccedilatildeo BFAF tambeacutem era mais alta no
repouso (26) Acreditamos que este fato seja devido a algumas caracteriacutesticas
peculiares dos pacientes sendo na DPOC a populaccedilatildeo mais idosa e
geralmente com maior tempo de comprometimento pulmonar do que na BCQ o
que pode estar relacionado com pior regulaccedilatildeo autonocircmica na DPOC
Outros autores correlacionaram a VFC com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
e gravidade da doenccedila Em estudo piloto recente (Corbo et al 2012) realizado
com 30 portadores de DPOC o SDNN correlacionou-se com o iacutendice BODE
(p= 002) e com iacutendices de obstruccedilatildeo e hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (r = 047 p =
0007) e o componente de atividade simpaacutetica (BF) tambeacutem esteve
relacionado com o aumento da gravidade da doenccedila (r = 043 p = 0017) Em
adultos asmaacuteticos (Luft 2012) observou-se um incremento no componente de
BF (r= 029 p=0004) reduccedilatildeo do iacutendice de atividade vagal (r= -030 p= 0002)
e piora do balanccedilo simpatovagal (r= 029 p= 005) conforme o aumento no
escore do teste de controle da asma Em concordacircncia a esses achados
observamos em nossa amostra que quanto pior o VEF1 e a relaccedilatildeo
VEF1CVF maior eacute o predomiacutenio do sistema nervoso simpaacutetico e o balanccedilo
simpatovagal e menor eacute o componente representativo do sistema nervoso
parassimpaacutetico sendo o niacutevel de correlaccedilatildeo do nosso estudo similar ao dos
estudos supracitados
Diferentemente no estudo de Camillo et al (2008) com 31 pacientes
com DPOC natildeo houve correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis da VFC tanto no domiacutenio
do tempo e da frequecircncia com o iacutendice BODE ou com a funccedilatildeo pulmonar a
piora da VFC foi correlacionada agrave atividade fiacutesica na vida diaacuteria agrave qualidade de
38
vida e agrave composiccedilatildeo corporal Essa diferenccedila nos resultados pode ser atribuiacuteda
agrave pior obstruccedilatildeo na amostra de pacientes com DPOC no estudo de Camillo et
al em relaccedilatildeo agrave nossa amostra (46XX do previsto vs 60 XX do previsto)
Uma semelhanccedila dos nossos resultados com esse estudo foi a ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre os desfechos de capacidade fiacutesica com a VFC muito embora
no estudo de Camillo et al foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos e
em nosso estudo utilizamos o shuttle walking teste e teste em cicloergocircmetro
Sabe-se que a VFC estaacute relacionada ao niacutevel de atividade fiacutesica
(Buchheit et al 2005) e como jaacute evidenciado por Camargo (2012) os baixos
niacuteveis de atividade fiacutesica na vida diaacuteria eacute um dos determinantes da capacidade
aeroacutebia desses indiviacuteduos Em nosso estudo apesar de natildeo ter sido observada
a correlaccedilatildeo entre essas avaliaccedilotildees eacute importante ressaltar que tanto a
alteraccedilatildeo na VFC quanto uma reduccedilatildeo na capacidade aeroacutebia (VO2 e carga
maacutexima no cicloergocircmetro de 66XX e 76XX do previsto respectivamente)
e da capacidade funcional (DSWTI 52XX do previsto) estaacute presente em
nossa amostra Portanto acreditamos que o fato de esses dados natildeo terem
sido correlacionados se deve em partes agrave reduzida faixa etaacuteria dos nossos
pacientes o que pode ser considerado como agente protetor da regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca natildeo sendo suficientemente comprometida a ponto de
demonstrar efeitos em testes de capacidade fiacutesica Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao
exerciacutecio em pacientes bronquiectaacutesicos no geral se deve em grande
proporccedilatildeo agrave restriccedilatildeo pulmonar e muscular e posteriormente ao componente
cardiacuteaco
Finalmente este estudo tambeacutem mostrou que a hiperatividade
simpaacutetica foi evidenciada apenas na anaacutelise do domiacutenio do tempo (AF BF e
BFAF) Entretanto ao analisarmos os registros de VFC comparando os iacutendices
em domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia observamos que houve
correlaccedilatildeo negativa entre o RMSSD iacutendice de atividade vagal com o balanccedilo
simpatovagal (p lt 0001) o que eacute esperado de dados fisioloacutegico (ESC e
NAS1993) complementando a veracidade dos nossos registros aleacutem de que
nossos desfechos no domiacutenio da frequecircncia satildeo variaacuteveis fortemente
representativas da influecircncia simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
32
realizaccedilatildeo adequada dos testes propostos e dois por necessitarem de
oxigenaccedilatildeo suplementar durante o SWTI e o TECP As caracteriacutesticas basais
dos participantes estatildeo dispostas na tabela 1 Conforme o esperado o grupo
controle apresentou funccedilatildeo pulmonar normal sendo estatisticamente maior que
dos indiviacuteduos bronquiectaacutesicos
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da modulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca o componente
de AF em un foi estatisticamente menor no grupo com BCQ enquanto que o
iacutendice de BF em un e o balanccedilo simpatovagal foram significantemente
maiores nesses indiviacuteduos em relaccedilatildeo ao grupo controle Os demais desfechos
no domiacutenio da frequecircncia e as variaacuteveis no domiacutenio do tempo natildeo
apresentaram diferenccedila estatisticamente significante entre os dois grupos
(tabela 2)
A diferenccedila na mediana do balanccedilo simpatovagal entre o grupo
bronquiectaacutesico e o saudaacutevel estaacute representada na figura 3
Os paracircmetros de capacidade fiacutesica (VO2 e carga maacutexima no TECP) e o
de capacidade funcional (DSWTI) avaliados natildeo apresentaram correlaccedilatildeo
estatisticamente significante com a VFC dos pacientes avaliados No entanto
os desfechos de funccedilatildeo pulmonar VEF1 e relaccedilatildeo VEF1CVF se
correlacionaram positivamente com a variaacutevel que reflete o tocircnus vagal (AF
un) (C e D na figura 4) enquanto que o iacutendice de atividade simpaacutetica (BF un)
(A e B na figura 4) e o balanccedilo simpatovagal (E e F na figura 4) apresentaram
correlaccedilatildeo negativa com os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
Houve correlaccedilatildeo negativa moderada entre o desfecho em domiacutenio do
tempo RMSSD com o balanccedilo simpatovagal (r= -058 plt 0001)
33
Tabela 1 Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo pulmonar
dispneia e capacidade de exerciacutecio
Variaacuteveis BCQ (n=26) Controle (n=8)
Idade anos 46 plusmn 15 38 plusmn 6
IMC kgm2 25 plusmn 54 24 plusmn 4
MRC 2 (2 - 3) -
Funccedilatildeo pulmonar
CI litros 19 plusmn 07 -
CI do previsto 79 plusmn 20 -
CVF litros 26 plusmn 09 34 plusmn 07
CVF do previsto 74 plusmn 18 96 plusmn 11
VEF1 litros 16 plusmn 07 29 plusmn 05
VEF1 do previsto 60 plusmn 20 99 plusmn 15
VEF1CVF 64 plusmn 14 92 plusmn 10
Capacidade funcional
DSWTI m 492 plusmn 137 -
DSWTI previsto 52 plusmn 16 -
Capacidade de exerciacutecio
Cargawatt 87 plusmn 42 -
Carga previsto 76 plusmn 22 -
VO2 mlkgmin 19 plusmn 7 -
VO2 previsto 66 plusmn 18 -
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) IMC iacutendice de massa corpoacuterea CI capacidade inspiratoacuteria CVF capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada DSTI distacircncia do Shuttle teste incremental VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio m metro kgm2 kilograma por metro quadrado mlkgmin mililitro por quilo por minuto p lt 05
34
Tabela 2 Dados da VFC no repouso
Variaacuteveis BCQ (n = 26) Controle (n = 8) P
RR ms 779 plusmn126 843 plusmn 139 023
SDNN ms 39 plusmn 15 46 plusmn 13 022
RMSSD ms 26 plusmn 15 32 plusmn 10 026
NN50 33 (2 - 110) 47 (16 - 81) 074
PNN50 ms 9 plusmn 12 13 plusmn 9 037
Total ms2 1795 plusmn 1480 2047 plusmn 1442 068
BF ms 397 (198 - 596) 412 (183 - 623) 095
BF un 61 plusmn 13 47 plusmn 15 002
AF ms 362 (111 - 416) 459 (232 - 595) 014
AF un 38 plusmn 14 53 plusmn 15 002
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) RR Intervalo R-R SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR BF baixa frequecircncia AF alta frequecircncia ms milissegundos nu unidades normalizadas
Figura 3 Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com BCQ e controle
35
Figura 4 Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca e
os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
36
Discussatildeo
Este eacute um estudo ineacutedito pois demonstra que indiviacuteduos com BCQ
apresentam comprometimento da modulaccedilatildeo autonocircmica em relaccedilatildeo a
indiviacuteduos saudaacuteveis o que pocircde ser observado pela diferenccedila no balanccedilo
simpatovagal e pela maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico nos
indiviacuteduos avaliados Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro
estudo a avaliar a VFC na BCQ com a hipoacutetese de que as alteraccedilotildees intra e
extrapulmonares presentes nesta doenccedila corroboram em menor regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular o que de fato foi demonstrada em nossa amostra
A disfunccedilatildeo autonocircmica cardiovascular tem sido evidenciada em
diversas doenccedilas sistecircmicas como a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
(ANDREAS et al 2005) a hipertensatildeo arterial (Menezes et al 2004) e a
DPOC Haacute evidecircncias de que a BCQ tambeacutem eacute uma doenccedila sistecircmica cujo
comprometimento natildeo extingue a possibilidade do desenvolvimento de
desregulaccedilatildeo autonocircmica assim como nas outras patologias Em nosso estudo
a estimulaccedilatildeo vagal considerada um agente protetor cardiovascular
(SHWARTZ et al 1981) apresentou-se reduzida nos indiviacuteduos com BCQ em
relaccedilatildeo ao controle (AF nu = 38 vs 53 p= 002) Essa comparaccedilatildeo tem sido
realizada tambeacutem em outras doenccedilas pulmonares crocircnicas como no estudo de
Volterrani 1994) com 31 indiviacuteduos com DPOC (VEF1 52 do previsto)
Entretanto apesar da pouca diferenccedila no nuacutemero de indiviacuteduos avaliados em
relaccedilatildeo ao nosso estudo curiosamente o iacutendice de AF foi maior nos pacientes
do que no grupo controle (44 vs 28 nu respectivamente) sendo mais elevado
tambeacutem se comparada agrave do nosso grupo de BCQ Apesar disso na anaacutelise no
domiacutenio do tempo o SDNN dos indiviacuteduos com DPOC foi significantemente
menor em relaccedilatildeo aos controles o que natildeo foi observado no nosso estudo
sugerindo que o efeito do comprometimento cardiovascular dessas doenccedilas na
VFC podem ser demostrados de forma distinta entretanto continuamente
sugere hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico
Outro importante achado cliacutenico do nosso estudo eacute que a VFC na BCQ
estaacute relacionada ao comprometimento pulmonar A reduccedilatildeo do componente
vagal associada agrave piora progressiva da funccedilatildeo pulmonar em pacientes com
37
DPOC natildeo eacute novidade atualmente Em estudo recente Beacutedard et al (2010)
observaram correlaccedilatildeo positiva entre o VEF1 e a banda de AF (r= 034 p=003)
em 40 indiviacuteduos com DPOC estaacutevel Importante ressaltar que em nosso
estudo os pacientes com BCQ apresentaram maior coeficiente de correlaccedilatildeo
entre essas variaacuteveis (r= 040 p=002) Embora a BCQ tambeacutem seja uma
doenccedila obstrutiva crocircnica o balanccedilo simpatovagal em nossa amostra foi menor
em relaccedilatildeo ao referido estudo (16 vs 26) esta diminuiccedilatildeo tambeacutem foi
observada em comparaccedilatildeo a outro estudo com DPOC (Volterrani 1994) no
qual apesar de os indiviacuteduos terem funccedilatildeo pulmonar semelhante agrave do nosso
estudo (52 vs 60 do previsto) a relaccedilatildeo BFAF tambeacutem era mais alta no
repouso (26) Acreditamos que este fato seja devido a algumas caracteriacutesticas
peculiares dos pacientes sendo na DPOC a populaccedilatildeo mais idosa e
geralmente com maior tempo de comprometimento pulmonar do que na BCQ o
que pode estar relacionado com pior regulaccedilatildeo autonocircmica na DPOC
Outros autores correlacionaram a VFC com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
e gravidade da doenccedila Em estudo piloto recente (Corbo et al 2012) realizado
com 30 portadores de DPOC o SDNN correlacionou-se com o iacutendice BODE
(p= 002) e com iacutendices de obstruccedilatildeo e hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (r = 047 p =
0007) e o componente de atividade simpaacutetica (BF) tambeacutem esteve
relacionado com o aumento da gravidade da doenccedila (r = 043 p = 0017) Em
adultos asmaacuteticos (Luft 2012) observou-se um incremento no componente de
BF (r= 029 p=0004) reduccedilatildeo do iacutendice de atividade vagal (r= -030 p= 0002)
e piora do balanccedilo simpatovagal (r= 029 p= 005) conforme o aumento no
escore do teste de controle da asma Em concordacircncia a esses achados
observamos em nossa amostra que quanto pior o VEF1 e a relaccedilatildeo
VEF1CVF maior eacute o predomiacutenio do sistema nervoso simpaacutetico e o balanccedilo
simpatovagal e menor eacute o componente representativo do sistema nervoso
parassimpaacutetico sendo o niacutevel de correlaccedilatildeo do nosso estudo similar ao dos
estudos supracitados
Diferentemente no estudo de Camillo et al (2008) com 31 pacientes
com DPOC natildeo houve correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis da VFC tanto no domiacutenio
do tempo e da frequecircncia com o iacutendice BODE ou com a funccedilatildeo pulmonar a
piora da VFC foi correlacionada agrave atividade fiacutesica na vida diaacuteria agrave qualidade de
38
vida e agrave composiccedilatildeo corporal Essa diferenccedila nos resultados pode ser atribuiacuteda
agrave pior obstruccedilatildeo na amostra de pacientes com DPOC no estudo de Camillo et
al em relaccedilatildeo agrave nossa amostra (46XX do previsto vs 60 XX do previsto)
Uma semelhanccedila dos nossos resultados com esse estudo foi a ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre os desfechos de capacidade fiacutesica com a VFC muito embora
no estudo de Camillo et al foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos e
em nosso estudo utilizamos o shuttle walking teste e teste em cicloergocircmetro
Sabe-se que a VFC estaacute relacionada ao niacutevel de atividade fiacutesica
(Buchheit et al 2005) e como jaacute evidenciado por Camargo (2012) os baixos
niacuteveis de atividade fiacutesica na vida diaacuteria eacute um dos determinantes da capacidade
aeroacutebia desses indiviacuteduos Em nosso estudo apesar de natildeo ter sido observada
a correlaccedilatildeo entre essas avaliaccedilotildees eacute importante ressaltar que tanto a
alteraccedilatildeo na VFC quanto uma reduccedilatildeo na capacidade aeroacutebia (VO2 e carga
maacutexima no cicloergocircmetro de 66XX e 76XX do previsto respectivamente)
e da capacidade funcional (DSWTI 52XX do previsto) estaacute presente em
nossa amostra Portanto acreditamos que o fato de esses dados natildeo terem
sido correlacionados se deve em partes agrave reduzida faixa etaacuteria dos nossos
pacientes o que pode ser considerado como agente protetor da regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca natildeo sendo suficientemente comprometida a ponto de
demonstrar efeitos em testes de capacidade fiacutesica Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao
exerciacutecio em pacientes bronquiectaacutesicos no geral se deve em grande
proporccedilatildeo agrave restriccedilatildeo pulmonar e muscular e posteriormente ao componente
cardiacuteaco
Finalmente este estudo tambeacutem mostrou que a hiperatividade
simpaacutetica foi evidenciada apenas na anaacutelise do domiacutenio do tempo (AF BF e
BFAF) Entretanto ao analisarmos os registros de VFC comparando os iacutendices
em domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia observamos que houve
correlaccedilatildeo negativa entre o RMSSD iacutendice de atividade vagal com o balanccedilo
simpatovagal (p lt 0001) o que eacute esperado de dados fisioloacutegico (ESC e
NAS1993) complementando a veracidade dos nossos registros aleacutem de que
nossos desfechos no domiacutenio da frequecircncia satildeo variaacuteveis fortemente
representativas da influecircncia simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
33
Tabela 1 Caracteriacutesticas demograacutefica antropomeacutetricas de funccedilatildeo pulmonar
dispneia e capacidade de exerciacutecio
Variaacuteveis BCQ (n=26) Controle (n=8)
Idade anos 46 plusmn 15 38 plusmn 6
IMC kgm2 25 plusmn 54 24 plusmn 4
MRC 2 (2 - 3) -
Funccedilatildeo pulmonar
CI litros 19 plusmn 07 -
CI do previsto 79 plusmn 20 -
CVF litros 26 plusmn 09 34 plusmn 07
CVF do previsto 74 plusmn 18 96 plusmn 11
VEF1 litros 16 plusmn 07 29 plusmn 05
VEF1 do previsto 60 plusmn 20 99 plusmn 15
VEF1CVF 64 plusmn 14 92 plusmn 10
Capacidade funcional
DSWTI m 492 plusmn 137 -
DSWTI previsto 52 plusmn 16 -
Capacidade de exerciacutecio
Cargawatt 87 plusmn 42 -
Carga previsto 76 plusmn 22 -
VO2 mlkgmin 19 plusmn 7 -
VO2 previsto 66 plusmn 18 -
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) IMC iacutendice de massa corpoacuterea CI capacidade inspiratoacuteria CVF capacidade vital forccedilada VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF relaccedilatildeo volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital forccedilada DSTI distacircncia do Shuttle teste incremental VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio m metro kgm2 kilograma por metro quadrado mlkgmin mililitro por quilo por minuto p lt 05
34
Tabela 2 Dados da VFC no repouso
Variaacuteveis BCQ (n = 26) Controle (n = 8) P
RR ms 779 plusmn126 843 plusmn 139 023
SDNN ms 39 plusmn 15 46 plusmn 13 022
RMSSD ms 26 plusmn 15 32 plusmn 10 026
NN50 33 (2 - 110) 47 (16 - 81) 074
PNN50 ms 9 plusmn 12 13 plusmn 9 037
Total ms2 1795 plusmn 1480 2047 plusmn 1442 068
BF ms 397 (198 - 596) 412 (183 - 623) 095
BF un 61 plusmn 13 47 plusmn 15 002
AF ms 362 (111 - 416) 459 (232 - 595) 014
AF un 38 plusmn 14 53 plusmn 15 002
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) RR Intervalo R-R SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR BF baixa frequecircncia AF alta frequecircncia ms milissegundos nu unidades normalizadas
Figura 3 Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com BCQ e controle
35
Figura 4 Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca e
os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
36
Discussatildeo
Este eacute um estudo ineacutedito pois demonstra que indiviacuteduos com BCQ
apresentam comprometimento da modulaccedilatildeo autonocircmica em relaccedilatildeo a
indiviacuteduos saudaacuteveis o que pocircde ser observado pela diferenccedila no balanccedilo
simpatovagal e pela maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico nos
indiviacuteduos avaliados Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro
estudo a avaliar a VFC na BCQ com a hipoacutetese de que as alteraccedilotildees intra e
extrapulmonares presentes nesta doenccedila corroboram em menor regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular o que de fato foi demonstrada em nossa amostra
A disfunccedilatildeo autonocircmica cardiovascular tem sido evidenciada em
diversas doenccedilas sistecircmicas como a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
(ANDREAS et al 2005) a hipertensatildeo arterial (Menezes et al 2004) e a
DPOC Haacute evidecircncias de que a BCQ tambeacutem eacute uma doenccedila sistecircmica cujo
comprometimento natildeo extingue a possibilidade do desenvolvimento de
desregulaccedilatildeo autonocircmica assim como nas outras patologias Em nosso estudo
a estimulaccedilatildeo vagal considerada um agente protetor cardiovascular
(SHWARTZ et al 1981) apresentou-se reduzida nos indiviacuteduos com BCQ em
relaccedilatildeo ao controle (AF nu = 38 vs 53 p= 002) Essa comparaccedilatildeo tem sido
realizada tambeacutem em outras doenccedilas pulmonares crocircnicas como no estudo de
Volterrani 1994) com 31 indiviacuteduos com DPOC (VEF1 52 do previsto)
Entretanto apesar da pouca diferenccedila no nuacutemero de indiviacuteduos avaliados em
relaccedilatildeo ao nosso estudo curiosamente o iacutendice de AF foi maior nos pacientes
do que no grupo controle (44 vs 28 nu respectivamente) sendo mais elevado
tambeacutem se comparada agrave do nosso grupo de BCQ Apesar disso na anaacutelise no
domiacutenio do tempo o SDNN dos indiviacuteduos com DPOC foi significantemente
menor em relaccedilatildeo aos controles o que natildeo foi observado no nosso estudo
sugerindo que o efeito do comprometimento cardiovascular dessas doenccedilas na
VFC podem ser demostrados de forma distinta entretanto continuamente
sugere hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico
Outro importante achado cliacutenico do nosso estudo eacute que a VFC na BCQ
estaacute relacionada ao comprometimento pulmonar A reduccedilatildeo do componente
vagal associada agrave piora progressiva da funccedilatildeo pulmonar em pacientes com
37
DPOC natildeo eacute novidade atualmente Em estudo recente Beacutedard et al (2010)
observaram correlaccedilatildeo positiva entre o VEF1 e a banda de AF (r= 034 p=003)
em 40 indiviacuteduos com DPOC estaacutevel Importante ressaltar que em nosso
estudo os pacientes com BCQ apresentaram maior coeficiente de correlaccedilatildeo
entre essas variaacuteveis (r= 040 p=002) Embora a BCQ tambeacutem seja uma
doenccedila obstrutiva crocircnica o balanccedilo simpatovagal em nossa amostra foi menor
em relaccedilatildeo ao referido estudo (16 vs 26) esta diminuiccedilatildeo tambeacutem foi
observada em comparaccedilatildeo a outro estudo com DPOC (Volterrani 1994) no
qual apesar de os indiviacuteduos terem funccedilatildeo pulmonar semelhante agrave do nosso
estudo (52 vs 60 do previsto) a relaccedilatildeo BFAF tambeacutem era mais alta no
repouso (26) Acreditamos que este fato seja devido a algumas caracteriacutesticas
peculiares dos pacientes sendo na DPOC a populaccedilatildeo mais idosa e
geralmente com maior tempo de comprometimento pulmonar do que na BCQ o
que pode estar relacionado com pior regulaccedilatildeo autonocircmica na DPOC
Outros autores correlacionaram a VFC com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
e gravidade da doenccedila Em estudo piloto recente (Corbo et al 2012) realizado
com 30 portadores de DPOC o SDNN correlacionou-se com o iacutendice BODE
(p= 002) e com iacutendices de obstruccedilatildeo e hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (r = 047 p =
0007) e o componente de atividade simpaacutetica (BF) tambeacutem esteve
relacionado com o aumento da gravidade da doenccedila (r = 043 p = 0017) Em
adultos asmaacuteticos (Luft 2012) observou-se um incremento no componente de
BF (r= 029 p=0004) reduccedilatildeo do iacutendice de atividade vagal (r= -030 p= 0002)
e piora do balanccedilo simpatovagal (r= 029 p= 005) conforme o aumento no
escore do teste de controle da asma Em concordacircncia a esses achados
observamos em nossa amostra que quanto pior o VEF1 e a relaccedilatildeo
VEF1CVF maior eacute o predomiacutenio do sistema nervoso simpaacutetico e o balanccedilo
simpatovagal e menor eacute o componente representativo do sistema nervoso
parassimpaacutetico sendo o niacutevel de correlaccedilatildeo do nosso estudo similar ao dos
estudos supracitados
Diferentemente no estudo de Camillo et al (2008) com 31 pacientes
com DPOC natildeo houve correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis da VFC tanto no domiacutenio
do tempo e da frequecircncia com o iacutendice BODE ou com a funccedilatildeo pulmonar a
piora da VFC foi correlacionada agrave atividade fiacutesica na vida diaacuteria agrave qualidade de
38
vida e agrave composiccedilatildeo corporal Essa diferenccedila nos resultados pode ser atribuiacuteda
agrave pior obstruccedilatildeo na amostra de pacientes com DPOC no estudo de Camillo et
al em relaccedilatildeo agrave nossa amostra (46XX do previsto vs 60 XX do previsto)
Uma semelhanccedila dos nossos resultados com esse estudo foi a ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre os desfechos de capacidade fiacutesica com a VFC muito embora
no estudo de Camillo et al foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos e
em nosso estudo utilizamos o shuttle walking teste e teste em cicloergocircmetro
Sabe-se que a VFC estaacute relacionada ao niacutevel de atividade fiacutesica
(Buchheit et al 2005) e como jaacute evidenciado por Camargo (2012) os baixos
niacuteveis de atividade fiacutesica na vida diaacuteria eacute um dos determinantes da capacidade
aeroacutebia desses indiviacuteduos Em nosso estudo apesar de natildeo ter sido observada
a correlaccedilatildeo entre essas avaliaccedilotildees eacute importante ressaltar que tanto a
alteraccedilatildeo na VFC quanto uma reduccedilatildeo na capacidade aeroacutebia (VO2 e carga
maacutexima no cicloergocircmetro de 66XX e 76XX do previsto respectivamente)
e da capacidade funcional (DSWTI 52XX do previsto) estaacute presente em
nossa amostra Portanto acreditamos que o fato de esses dados natildeo terem
sido correlacionados se deve em partes agrave reduzida faixa etaacuteria dos nossos
pacientes o que pode ser considerado como agente protetor da regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca natildeo sendo suficientemente comprometida a ponto de
demonstrar efeitos em testes de capacidade fiacutesica Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao
exerciacutecio em pacientes bronquiectaacutesicos no geral se deve em grande
proporccedilatildeo agrave restriccedilatildeo pulmonar e muscular e posteriormente ao componente
cardiacuteaco
Finalmente este estudo tambeacutem mostrou que a hiperatividade
simpaacutetica foi evidenciada apenas na anaacutelise do domiacutenio do tempo (AF BF e
BFAF) Entretanto ao analisarmos os registros de VFC comparando os iacutendices
em domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia observamos que houve
correlaccedilatildeo negativa entre o RMSSD iacutendice de atividade vagal com o balanccedilo
simpatovagal (p lt 0001) o que eacute esperado de dados fisioloacutegico (ESC e
NAS1993) complementando a veracidade dos nossos registros aleacutem de que
nossos desfechos no domiacutenio da frequecircncia satildeo variaacuteveis fortemente
representativas da influecircncia simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
34
Tabela 2 Dados da VFC no repouso
Variaacuteveis BCQ (n = 26) Controle (n = 8) P
RR ms 779 plusmn126 843 plusmn 139 023
SDNN ms 39 plusmn 15 46 plusmn 13 022
RMSSD ms 26 plusmn 15 32 plusmn 10 026
NN50 33 (2 - 110) 47 (16 - 81) 074
PNN50 ms 9 plusmn 12 13 plusmn 9 037
Total ms2 1795 plusmn 1480 2047 plusmn 1442 068
BF ms 397 (198 - 596) 412 (183 - 623) 095
BF un 61 plusmn 13 47 plusmn 15 002
AF ms 362 (111 - 416) 459 (232 - 595) 014
AF un 38 plusmn 14 53 plusmn 15 002
Dados expressos em meacutedia plusmn DP e mediana (intervalos interquartiacutelicos) RR Intervalo R-R SDNN Desvio padratildeo dos intervalos R-R RMSSD Raiz quadrada da meacutedia da soma do quadrado da diferenccedila entre os intervalos R-R adjacentes NN50 Nuacutemero de intervalos R-R sucessivos que diferem mais do que 50ms PNN50 NN50 dividido pelo nuacutemero total de RR BF baixa frequecircncia AF alta frequecircncia ms milissegundos nu unidades normalizadas
Figura 3 Comparaccedilatildeo do balanccedilo simpatovagal entre os grupos com BCQ e controle
35
Figura 4 Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca e
os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
36
Discussatildeo
Este eacute um estudo ineacutedito pois demonstra que indiviacuteduos com BCQ
apresentam comprometimento da modulaccedilatildeo autonocircmica em relaccedilatildeo a
indiviacuteduos saudaacuteveis o que pocircde ser observado pela diferenccedila no balanccedilo
simpatovagal e pela maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico nos
indiviacuteduos avaliados Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro
estudo a avaliar a VFC na BCQ com a hipoacutetese de que as alteraccedilotildees intra e
extrapulmonares presentes nesta doenccedila corroboram em menor regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular o que de fato foi demonstrada em nossa amostra
A disfunccedilatildeo autonocircmica cardiovascular tem sido evidenciada em
diversas doenccedilas sistecircmicas como a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
(ANDREAS et al 2005) a hipertensatildeo arterial (Menezes et al 2004) e a
DPOC Haacute evidecircncias de que a BCQ tambeacutem eacute uma doenccedila sistecircmica cujo
comprometimento natildeo extingue a possibilidade do desenvolvimento de
desregulaccedilatildeo autonocircmica assim como nas outras patologias Em nosso estudo
a estimulaccedilatildeo vagal considerada um agente protetor cardiovascular
(SHWARTZ et al 1981) apresentou-se reduzida nos indiviacuteduos com BCQ em
relaccedilatildeo ao controle (AF nu = 38 vs 53 p= 002) Essa comparaccedilatildeo tem sido
realizada tambeacutem em outras doenccedilas pulmonares crocircnicas como no estudo de
Volterrani 1994) com 31 indiviacuteduos com DPOC (VEF1 52 do previsto)
Entretanto apesar da pouca diferenccedila no nuacutemero de indiviacuteduos avaliados em
relaccedilatildeo ao nosso estudo curiosamente o iacutendice de AF foi maior nos pacientes
do que no grupo controle (44 vs 28 nu respectivamente) sendo mais elevado
tambeacutem se comparada agrave do nosso grupo de BCQ Apesar disso na anaacutelise no
domiacutenio do tempo o SDNN dos indiviacuteduos com DPOC foi significantemente
menor em relaccedilatildeo aos controles o que natildeo foi observado no nosso estudo
sugerindo que o efeito do comprometimento cardiovascular dessas doenccedilas na
VFC podem ser demostrados de forma distinta entretanto continuamente
sugere hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico
Outro importante achado cliacutenico do nosso estudo eacute que a VFC na BCQ
estaacute relacionada ao comprometimento pulmonar A reduccedilatildeo do componente
vagal associada agrave piora progressiva da funccedilatildeo pulmonar em pacientes com
37
DPOC natildeo eacute novidade atualmente Em estudo recente Beacutedard et al (2010)
observaram correlaccedilatildeo positiva entre o VEF1 e a banda de AF (r= 034 p=003)
em 40 indiviacuteduos com DPOC estaacutevel Importante ressaltar que em nosso
estudo os pacientes com BCQ apresentaram maior coeficiente de correlaccedilatildeo
entre essas variaacuteveis (r= 040 p=002) Embora a BCQ tambeacutem seja uma
doenccedila obstrutiva crocircnica o balanccedilo simpatovagal em nossa amostra foi menor
em relaccedilatildeo ao referido estudo (16 vs 26) esta diminuiccedilatildeo tambeacutem foi
observada em comparaccedilatildeo a outro estudo com DPOC (Volterrani 1994) no
qual apesar de os indiviacuteduos terem funccedilatildeo pulmonar semelhante agrave do nosso
estudo (52 vs 60 do previsto) a relaccedilatildeo BFAF tambeacutem era mais alta no
repouso (26) Acreditamos que este fato seja devido a algumas caracteriacutesticas
peculiares dos pacientes sendo na DPOC a populaccedilatildeo mais idosa e
geralmente com maior tempo de comprometimento pulmonar do que na BCQ o
que pode estar relacionado com pior regulaccedilatildeo autonocircmica na DPOC
Outros autores correlacionaram a VFC com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
e gravidade da doenccedila Em estudo piloto recente (Corbo et al 2012) realizado
com 30 portadores de DPOC o SDNN correlacionou-se com o iacutendice BODE
(p= 002) e com iacutendices de obstruccedilatildeo e hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (r = 047 p =
0007) e o componente de atividade simpaacutetica (BF) tambeacutem esteve
relacionado com o aumento da gravidade da doenccedila (r = 043 p = 0017) Em
adultos asmaacuteticos (Luft 2012) observou-se um incremento no componente de
BF (r= 029 p=0004) reduccedilatildeo do iacutendice de atividade vagal (r= -030 p= 0002)
e piora do balanccedilo simpatovagal (r= 029 p= 005) conforme o aumento no
escore do teste de controle da asma Em concordacircncia a esses achados
observamos em nossa amostra que quanto pior o VEF1 e a relaccedilatildeo
VEF1CVF maior eacute o predomiacutenio do sistema nervoso simpaacutetico e o balanccedilo
simpatovagal e menor eacute o componente representativo do sistema nervoso
parassimpaacutetico sendo o niacutevel de correlaccedilatildeo do nosso estudo similar ao dos
estudos supracitados
Diferentemente no estudo de Camillo et al (2008) com 31 pacientes
com DPOC natildeo houve correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis da VFC tanto no domiacutenio
do tempo e da frequecircncia com o iacutendice BODE ou com a funccedilatildeo pulmonar a
piora da VFC foi correlacionada agrave atividade fiacutesica na vida diaacuteria agrave qualidade de
38
vida e agrave composiccedilatildeo corporal Essa diferenccedila nos resultados pode ser atribuiacuteda
agrave pior obstruccedilatildeo na amostra de pacientes com DPOC no estudo de Camillo et
al em relaccedilatildeo agrave nossa amostra (46XX do previsto vs 60 XX do previsto)
Uma semelhanccedila dos nossos resultados com esse estudo foi a ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre os desfechos de capacidade fiacutesica com a VFC muito embora
no estudo de Camillo et al foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos e
em nosso estudo utilizamos o shuttle walking teste e teste em cicloergocircmetro
Sabe-se que a VFC estaacute relacionada ao niacutevel de atividade fiacutesica
(Buchheit et al 2005) e como jaacute evidenciado por Camargo (2012) os baixos
niacuteveis de atividade fiacutesica na vida diaacuteria eacute um dos determinantes da capacidade
aeroacutebia desses indiviacuteduos Em nosso estudo apesar de natildeo ter sido observada
a correlaccedilatildeo entre essas avaliaccedilotildees eacute importante ressaltar que tanto a
alteraccedilatildeo na VFC quanto uma reduccedilatildeo na capacidade aeroacutebia (VO2 e carga
maacutexima no cicloergocircmetro de 66XX e 76XX do previsto respectivamente)
e da capacidade funcional (DSWTI 52XX do previsto) estaacute presente em
nossa amostra Portanto acreditamos que o fato de esses dados natildeo terem
sido correlacionados se deve em partes agrave reduzida faixa etaacuteria dos nossos
pacientes o que pode ser considerado como agente protetor da regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca natildeo sendo suficientemente comprometida a ponto de
demonstrar efeitos em testes de capacidade fiacutesica Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao
exerciacutecio em pacientes bronquiectaacutesicos no geral se deve em grande
proporccedilatildeo agrave restriccedilatildeo pulmonar e muscular e posteriormente ao componente
cardiacuteaco
Finalmente este estudo tambeacutem mostrou que a hiperatividade
simpaacutetica foi evidenciada apenas na anaacutelise do domiacutenio do tempo (AF BF e
BFAF) Entretanto ao analisarmos os registros de VFC comparando os iacutendices
em domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia observamos que houve
correlaccedilatildeo negativa entre o RMSSD iacutendice de atividade vagal com o balanccedilo
simpatovagal (p lt 0001) o que eacute esperado de dados fisioloacutegico (ESC e
NAS1993) complementando a veracidade dos nossos registros aleacutem de que
nossos desfechos no domiacutenio da frequecircncia satildeo variaacuteveis fortemente
representativas da influecircncia simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
35
Figura 4 Correlaccedilatildeo entre os paracircmetros de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca e
os iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
36
Discussatildeo
Este eacute um estudo ineacutedito pois demonstra que indiviacuteduos com BCQ
apresentam comprometimento da modulaccedilatildeo autonocircmica em relaccedilatildeo a
indiviacuteduos saudaacuteveis o que pocircde ser observado pela diferenccedila no balanccedilo
simpatovagal e pela maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico nos
indiviacuteduos avaliados Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro
estudo a avaliar a VFC na BCQ com a hipoacutetese de que as alteraccedilotildees intra e
extrapulmonares presentes nesta doenccedila corroboram em menor regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular o que de fato foi demonstrada em nossa amostra
A disfunccedilatildeo autonocircmica cardiovascular tem sido evidenciada em
diversas doenccedilas sistecircmicas como a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
(ANDREAS et al 2005) a hipertensatildeo arterial (Menezes et al 2004) e a
DPOC Haacute evidecircncias de que a BCQ tambeacutem eacute uma doenccedila sistecircmica cujo
comprometimento natildeo extingue a possibilidade do desenvolvimento de
desregulaccedilatildeo autonocircmica assim como nas outras patologias Em nosso estudo
a estimulaccedilatildeo vagal considerada um agente protetor cardiovascular
(SHWARTZ et al 1981) apresentou-se reduzida nos indiviacuteduos com BCQ em
relaccedilatildeo ao controle (AF nu = 38 vs 53 p= 002) Essa comparaccedilatildeo tem sido
realizada tambeacutem em outras doenccedilas pulmonares crocircnicas como no estudo de
Volterrani 1994) com 31 indiviacuteduos com DPOC (VEF1 52 do previsto)
Entretanto apesar da pouca diferenccedila no nuacutemero de indiviacuteduos avaliados em
relaccedilatildeo ao nosso estudo curiosamente o iacutendice de AF foi maior nos pacientes
do que no grupo controle (44 vs 28 nu respectivamente) sendo mais elevado
tambeacutem se comparada agrave do nosso grupo de BCQ Apesar disso na anaacutelise no
domiacutenio do tempo o SDNN dos indiviacuteduos com DPOC foi significantemente
menor em relaccedilatildeo aos controles o que natildeo foi observado no nosso estudo
sugerindo que o efeito do comprometimento cardiovascular dessas doenccedilas na
VFC podem ser demostrados de forma distinta entretanto continuamente
sugere hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico
Outro importante achado cliacutenico do nosso estudo eacute que a VFC na BCQ
estaacute relacionada ao comprometimento pulmonar A reduccedilatildeo do componente
vagal associada agrave piora progressiva da funccedilatildeo pulmonar em pacientes com
37
DPOC natildeo eacute novidade atualmente Em estudo recente Beacutedard et al (2010)
observaram correlaccedilatildeo positiva entre o VEF1 e a banda de AF (r= 034 p=003)
em 40 indiviacuteduos com DPOC estaacutevel Importante ressaltar que em nosso
estudo os pacientes com BCQ apresentaram maior coeficiente de correlaccedilatildeo
entre essas variaacuteveis (r= 040 p=002) Embora a BCQ tambeacutem seja uma
doenccedila obstrutiva crocircnica o balanccedilo simpatovagal em nossa amostra foi menor
em relaccedilatildeo ao referido estudo (16 vs 26) esta diminuiccedilatildeo tambeacutem foi
observada em comparaccedilatildeo a outro estudo com DPOC (Volterrani 1994) no
qual apesar de os indiviacuteduos terem funccedilatildeo pulmonar semelhante agrave do nosso
estudo (52 vs 60 do previsto) a relaccedilatildeo BFAF tambeacutem era mais alta no
repouso (26) Acreditamos que este fato seja devido a algumas caracteriacutesticas
peculiares dos pacientes sendo na DPOC a populaccedilatildeo mais idosa e
geralmente com maior tempo de comprometimento pulmonar do que na BCQ o
que pode estar relacionado com pior regulaccedilatildeo autonocircmica na DPOC
Outros autores correlacionaram a VFC com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
e gravidade da doenccedila Em estudo piloto recente (Corbo et al 2012) realizado
com 30 portadores de DPOC o SDNN correlacionou-se com o iacutendice BODE
(p= 002) e com iacutendices de obstruccedilatildeo e hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (r = 047 p =
0007) e o componente de atividade simpaacutetica (BF) tambeacutem esteve
relacionado com o aumento da gravidade da doenccedila (r = 043 p = 0017) Em
adultos asmaacuteticos (Luft 2012) observou-se um incremento no componente de
BF (r= 029 p=0004) reduccedilatildeo do iacutendice de atividade vagal (r= -030 p= 0002)
e piora do balanccedilo simpatovagal (r= 029 p= 005) conforme o aumento no
escore do teste de controle da asma Em concordacircncia a esses achados
observamos em nossa amostra que quanto pior o VEF1 e a relaccedilatildeo
VEF1CVF maior eacute o predomiacutenio do sistema nervoso simpaacutetico e o balanccedilo
simpatovagal e menor eacute o componente representativo do sistema nervoso
parassimpaacutetico sendo o niacutevel de correlaccedilatildeo do nosso estudo similar ao dos
estudos supracitados
Diferentemente no estudo de Camillo et al (2008) com 31 pacientes
com DPOC natildeo houve correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis da VFC tanto no domiacutenio
do tempo e da frequecircncia com o iacutendice BODE ou com a funccedilatildeo pulmonar a
piora da VFC foi correlacionada agrave atividade fiacutesica na vida diaacuteria agrave qualidade de
38
vida e agrave composiccedilatildeo corporal Essa diferenccedila nos resultados pode ser atribuiacuteda
agrave pior obstruccedilatildeo na amostra de pacientes com DPOC no estudo de Camillo et
al em relaccedilatildeo agrave nossa amostra (46XX do previsto vs 60 XX do previsto)
Uma semelhanccedila dos nossos resultados com esse estudo foi a ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre os desfechos de capacidade fiacutesica com a VFC muito embora
no estudo de Camillo et al foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos e
em nosso estudo utilizamos o shuttle walking teste e teste em cicloergocircmetro
Sabe-se que a VFC estaacute relacionada ao niacutevel de atividade fiacutesica
(Buchheit et al 2005) e como jaacute evidenciado por Camargo (2012) os baixos
niacuteveis de atividade fiacutesica na vida diaacuteria eacute um dos determinantes da capacidade
aeroacutebia desses indiviacuteduos Em nosso estudo apesar de natildeo ter sido observada
a correlaccedilatildeo entre essas avaliaccedilotildees eacute importante ressaltar que tanto a
alteraccedilatildeo na VFC quanto uma reduccedilatildeo na capacidade aeroacutebia (VO2 e carga
maacutexima no cicloergocircmetro de 66XX e 76XX do previsto respectivamente)
e da capacidade funcional (DSWTI 52XX do previsto) estaacute presente em
nossa amostra Portanto acreditamos que o fato de esses dados natildeo terem
sido correlacionados se deve em partes agrave reduzida faixa etaacuteria dos nossos
pacientes o que pode ser considerado como agente protetor da regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca natildeo sendo suficientemente comprometida a ponto de
demonstrar efeitos em testes de capacidade fiacutesica Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao
exerciacutecio em pacientes bronquiectaacutesicos no geral se deve em grande
proporccedilatildeo agrave restriccedilatildeo pulmonar e muscular e posteriormente ao componente
cardiacuteaco
Finalmente este estudo tambeacutem mostrou que a hiperatividade
simpaacutetica foi evidenciada apenas na anaacutelise do domiacutenio do tempo (AF BF e
BFAF) Entretanto ao analisarmos os registros de VFC comparando os iacutendices
em domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia observamos que houve
correlaccedilatildeo negativa entre o RMSSD iacutendice de atividade vagal com o balanccedilo
simpatovagal (p lt 0001) o que eacute esperado de dados fisioloacutegico (ESC e
NAS1993) complementando a veracidade dos nossos registros aleacutem de que
nossos desfechos no domiacutenio da frequecircncia satildeo variaacuteveis fortemente
representativas da influecircncia simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
36
Discussatildeo
Este eacute um estudo ineacutedito pois demonstra que indiviacuteduos com BCQ
apresentam comprometimento da modulaccedilatildeo autonocircmica em relaccedilatildeo a
indiviacuteduos saudaacuteveis o que pocircde ser observado pela diferenccedila no balanccedilo
simpatovagal e pela maior ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico nos
indiviacuteduos avaliados Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro
estudo a avaliar a VFC na BCQ com a hipoacutetese de que as alteraccedilotildees intra e
extrapulmonares presentes nesta doenccedila corroboram em menor regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiovascular o que de fato foi demonstrada em nossa amostra
A disfunccedilatildeo autonocircmica cardiovascular tem sido evidenciada em
diversas doenccedilas sistecircmicas como a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
(ANDREAS et al 2005) a hipertensatildeo arterial (Menezes et al 2004) e a
DPOC Haacute evidecircncias de que a BCQ tambeacutem eacute uma doenccedila sistecircmica cujo
comprometimento natildeo extingue a possibilidade do desenvolvimento de
desregulaccedilatildeo autonocircmica assim como nas outras patologias Em nosso estudo
a estimulaccedilatildeo vagal considerada um agente protetor cardiovascular
(SHWARTZ et al 1981) apresentou-se reduzida nos indiviacuteduos com BCQ em
relaccedilatildeo ao controle (AF nu = 38 vs 53 p= 002) Essa comparaccedilatildeo tem sido
realizada tambeacutem em outras doenccedilas pulmonares crocircnicas como no estudo de
Volterrani 1994) com 31 indiviacuteduos com DPOC (VEF1 52 do previsto)
Entretanto apesar da pouca diferenccedila no nuacutemero de indiviacuteduos avaliados em
relaccedilatildeo ao nosso estudo curiosamente o iacutendice de AF foi maior nos pacientes
do que no grupo controle (44 vs 28 nu respectivamente) sendo mais elevado
tambeacutem se comparada agrave do nosso grupo de BCQ Apesar disso na anaacutelise no
domiacutenio do tempo o SDNN dos indiviacuteduos com DPOC foi significantemente
menor em relaccedilatildeo aos controles o que natildeo foi observado no nosso estudo
sugerindo que o efeito do comprometimento cardiovascular dessas doenccedilas na
VFC podem ser demostrados de forma distinta entretanto continuamente
sugere hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico
Outro importante achado cliacutenico do nosso estudo eacute que a VFC na BCQ
estaacute relacionada ao comprometimento pulmonar A reduccedilatildeo do componente
vagal associada agrave piora progressiva da funccedilatildeo pulmonar em pacientes com
37
DPOC natildeo eacute novidade atualmente Em estudo recente Beacutedard et al (2010)
observaram correlaccedilatildeo positiva entre o VEF1 e a banda de AF (r= 034 p=003)
em 40 indiviacuteduos com DPOC estaacutevel Importante ressaltar que em nosso
estudo os pacientes com BCQ apresentaram maior coeficiente de correlaccedilatildeo
entre essas variaacuteveis (r= 040 p=002) Embora a BCQ tambeacutem seja uma
doenccedila obstrutiva crocircnica o balanccedilo simpatovagal em nossa amostra foi menor
em relaccedilatildeo ao referido estudo (16 vs 26) esta diminuiccedilatildeo tambeacutem foi
observada em comparaccedilatildeo a outro estudo com DPOC (Volterrani 1994) no
qual apesar de os indiviacuteduos terem funccedilatildeo pulmonar semelhante agrave do nosso
estudo (52 vs 60 do previsto) a relaccedilatildeo BFAF tambeacutem era mais alta no
repouso (26) Acreditamos que este fato seja devido a algumas caracteriacutesticas
peculiares dos pacientes sendo na DPOC a populaccedilatildeo mais idosa e
geralmente com maior tempo de comprometimento pulmonar do que na BCQ o
que pode estar relacionado com pior regulaccedilatildeo autonocircmica na DPOC
Outros autores correlacionaram a VFC com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
e gravidade da doenccedila Em estudo piloto recente (Corbo et al 2012) realizado
com 30 portadores de DPOC o SDNN correlacionou-se com o iacutendice BODE
(p= 002) e com iacutendices de obstruccedilatildeo e hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (r = 047 p =
0007) e o componente de atividade simpaacutetica (BF) tambeacutem esteve
relacionado com o aumento da gravidade da doenccedila (r = 043 p = 0017) Em
adultos asmaacuteticos (Luft 2012) observou-se um incremento no componente de
BF (r= 029 p=0004) reduccedilatildeo do iacutendice de atividade vagal (r= -030 p= 0002)
e piora do balanccedilo simpatovagal (r= 029 p= 005) conforme o aumento no
escore do teste de controle da asma Em concordacircncia a esses achados
observamos em nossa amostra que quanto pior o VEF1 e a relaccedilatildeo
VEF1CVF maior eacute o predomiacutenio do sistema nervoso simpaacutetico e o balanccedilo
simpatovagal e menor eacute o componente representativo do sistema nervoso
parassimpaacutetico sendo o niacutevel de correlaccedilatildeo do nosso estudo similar ao dos
estudos supracitados
Diferentemente no estudo de Camillo et al (2008) com 31 pacientes
com DPOC natildeo houve correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis da VFC tanto no domiacutenio
do tempo e da frequecircncia com o iacutendice BODE ou com a funccedilatildeo pulmonar a
piora da VFC foi correlacionada agrave atividade fiacutesica na vida diaacuteria agrave qualidade de
38
vida e agrave composiccedilatildeo corporal Essa diferenccedila nos resultados pode ser atribuiacuteda
agrave pior obstruccedilatildeo na amostra de pacientes com DPOC no estudo de Camillo et
al em relaccedilatildeo agrave nossa amostra (46XX do previsto vs 60 XX do previsto)
Uma semelhanccedila dos nossos resultados com esse estudo foi a ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre os desfechos de capacidade fiacutesica com a VFC muito embora
no estudo de Camillo et al foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos e
em nosso estudo utilizamos o shuttle walking teste e teste em cicloergocircmetro
Sabe-se que a VFC estaacute relacionada ao niacutevel de atividade fiacutesica
(Buchheit et al 2005) e como jaacute evidenciado por Camargo (2012) os baixos
niacuteveis de atividade fiacutesica na vida diaacuteria eacute um dos determinantes da capacidade
aeroacutebia desses indiviacuteduos Em nosso estudo apesar de natildeo ter sido observada
a correlaccedilatildeo entre essas avaliaccedilotildees eacute importante ressaltar que tanto a
alteraccedilatildeo na VFC quanto uma reduccedilatildeo na capacidade aeroacutebia (VO2 e carga
maacutexima no cicloergocircmetro de 66XX e 76XX do previsto respectivamente)
e da capacidade funcional (DSWTI 52XX do previsto) estaacute presente em
nossa amostra Portanto acreditamos que o fato de esses dados natildeo terem
sido correlacionados se deve em partes agrave reduzida faixa etaacuteria dos nossos
pacientes o que pode ser considerado como agente protetor da regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca natildeo sendo suficientemente comprometida a ponto de
demonstrar efeitos em testes de capacidade fiacutesica Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao
exerciacutecio em pacientes bronquiectaacutesicos no geral se deve em grande
proporccedilatildeo agrave restriccedilatildeo pulmonar e muscular e posteriormente ao componente
cardiacuteaco
Finalmente este estudo tambeacutem mostrou que a hiperatividade
simpaacutetica foi evidenciada apenas na anaacutelise do domiacutenio do tempo (AF BF e
BFAF) Entretanto ao analisarmos os registros de VFC comparando os iacutendices
em domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia observamos que houve
correlaccedilatildeo negativa entre o RMSSD iacutendice de atividade vagal com o balanccedilo
simpatovagal (p lt 0001) o que eacute esperado de dados fisioloacutegico (ESC e
NAS1993) complementando a veracidade dos nossos registros aleacutem de que
nossos desfechos no domiacutenio da frequecircncia satildeo variaacuteveis fortemente
representativas da influecircncia simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
37
DPOC natildeo eacute novidade atualmente Em estudo recente Beacutedard et al (2010)
observaram correlaccedilatildeo positiva entre o VEF1 e a banda de AF (r= 034 p=003)
em 40 indiviacuteduos com DPOC estaacutevel Importante ressaltar que em nosso
estudo os pacientes com BCQ apresentaram maior coeficiente de correlaccedilatildeo
entre essas variaacuteveis (r= 040 p=002) Embora a BCQ tambeacutem seja uma
doenccedila obstrutiva crocircnica o balanccedilo simpatovagal em nossa amostra foi menor
em relaccedilatildeo ao referido estudo (16 vs 26) esta diminuiccedilatildeo tambeacutem foi
observada em comparaccedilatildeo a outro estudo com DPOC (Volterrani 1994) no
qual apesar de os indiviacuteduos terem funccedilatildeo pulmonar semelhante agrave do nosso
estudo (52 vs 60 do previsto) a relaccedilatildeo BFAF tambeacutem era mais alta no
repouso (26) Acreditamos que este fato seja devido a algumas caracteriacutesticas
peculiares dos pacientes sendo na DPOC a populaccedilatildeo mais idosa e
geralmente com maior tempo de comprometimento pulmonar do que na BCQ o
que pode estar relacionado com pior regulaccedilatildeo autonocircmica na DPOC
Outros autores correlacionaram a VFC com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar
e gravidade da doenccedila Em estudo piloto recente (Corbo et al 2012) realizado
com 30 portadores de DPOC o SDNN correlacionou-se com o iacutendice BODE
(p= 002) e com iacutendices de obstruccedilatildeo e hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (r = 047 p =
0007) e o componente de atividade simpaacutetica (BF) tambeacutem esteve
relacionado com o aumento da gravidade da doenccedila (r = 043 p = 0017) Em
adultos asmaacuteticos (Luft 2012) observou-se um incremento no componente de
BF (r= 029 p=0004) reduccedilatildeo do iacutendice de atividade vagal (r= -030 p= 0002)
e piora do balanccedilo simpatovagal (r= 029 p= 005) conforme o aumento no
escore do teste de controle da asma Em concordacircncia a esses achados
observamos em nossa amostra que quanto pior o VEF1 e a relaccedilatildeo
VEF1CVF maior eacute o predomiacutenio do sistema nervoso simpaacutetico e o balanccedilo
simpatovagal e menor eacute o componente representativo do sistema nervoso
parassimpaacutetico sendo o niacutevel de correlaccedilatildeo do nosso estudo similar ao dos
estudos supracitados
Diferentemente no estudo de Camillo et al (2008) com 31 pacientes
com DPOC natildeo houve correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis da VFC tanto no domiacutenio
do tempo e da frequecircncia com o iacutendice BODE ou com a funccedilatildeo pulmonar a
piora da VFC foi correlacionada agrave atividade fiacutesica na vida diaacuteria agrave qualidade de
38
vida e agrave composiccedilatildeo corporal Essa diferenccedila nos resultados pode ser atribuiacuteda
agrave pior obstruccedilatildeo na amostra de pacientes com DPOC no estudo de Camillo et
al em relaccedilatildeo agrave nossa amostra (46XX do previsto vs 60 XX do previsto)
Uma semelhanccedila dos nossos resultados com esse estudo foi a ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre os desfechos de capacidade fiacutesica com a VFC muito embora
no estudo de Camillo et al foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos e
em nosso estudo utilizamos o shuttle walking teste e teste em cicloergocircmetro
Sabe-se que a VFC estaacute relacionada ao niacutevel de atividade fiacutesica
(Buchheit et al 2005) e como jaacute evidenciado por Camargo (2012) os baixos
niacuteveis de atividade fiacutesica na vida diaacuteria eacute um dos determinantes da capacidade
aeroacutebia desses indiviacuteduos Em nosso estudo apesar de natildeo ter sido observada
a correlaccedilatildeo entre essas avaliaccedilotildees eacute importante ressaltar que tanto a
alteraccedilatildeo na VFC quanto uma reduccedilatildeo na capacidade aeroacutebia (VO2 e carga
maacutexima no cicloergocircmetro de 66XX e 76XX do previsto respectivamente)
e da capacidade funcional (DSWTI 52XX do previsto) estaacute presente em
nossa amostra Portanto acreditamos que o fato de esses dados natildeo terem
sido correlacionados se deve em partes agrave reduzida faixa etaacuteria dos nossos
pacientes o que pode ser considerado como agente protetor da regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca natildeo sendo suficientemente comprometida a ponto de
demonstrar efeitos em testes de capacidade fiacutesica Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao
exerciacutecio em pacientes bronquiectaacutesicos no geral se deve em grande
proporccedilatildeo agrave restriccedilatildeo pulmonar e muscular e posteriormente ao componente
cardiacuteaco
Finalmente este estudo tambeacutem mostrou que a hiperatividade
simpaacutetica foi evidenciada apenas na anaacutelise do domiacutenio do tempo (AF BF e
BFAF) Entretanto ao analisarmos os registros de VFC comparando os iacutendices
em domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia observamos que houve
correlaccedilatildeo negativa entre o RMSSD iacutendice de atividade vagal com o balanccedilo
simpatovagal (p lt 0001) o que eacute esperado de dados fisioloacutegico (ESC e
NAS1993) complementando a veracidade dos nossos registros aleacutem de que
nossos desfechos no domiacutenio da frequecircncia satildeo variaacuteveis fortemente
representativas da influecircncia simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
38
vida e agrave composiccedilatildeo corporal Essa diferenccedila nos resultados pode ser atribuiacuteda
agrave pior obstruccedilatildeo na amostra de pacientes com DPOC no estudo de Camillo et
al em relaccedilatildeo agrave nossa amostra (46XX do previsto vs 60 XX do previsto)
Uma semelhanccedila dos nossos resultados com esse estudo foi a ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre os desfechos de capacidade fiacutesica com a VFC muito embora
no estudo de Camillo et al foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos e
em nosso estudo utilizamos o shuttle walking teste e teste em cicloergocircmetro
Sabe-se que a VFC estaacute relacionada ao niacutevel de atividade fiacutesica
(Buchheit et al 2005) e como jaacute evidenciado por Camargo (2012) os baixos
niacuteveis de atividade fiacutesica na vida diaacuteria eacute um dos determinantes da capacidade
aeroacutebia desses indiviacuteduos Em nosso estudo apesar de natildeo ter sido observada
a correlaccedilatildeo entre essas avaliaccedilotildees eacute importante ressaltar que tanto a
alteraccedilatildeo na VFC quanto uma reduccedilatildeo na capacidade aeroacutebia (VO2 e carga
maacutexima no cicloergocircmetro de 66XX e 76XX do previsto respectivamente)
e da capacidade funcional (DSWTI 52XX do previsto) estaacute presente em
nossa amostra Portanto acreditamos que o fato de esses dados natildeo terem
sido correlacionados se deve em partes agrave reduzida faixa etaacuteria dos nossos
pacientes o que pode ser considerado como agente protetor da regulaccedilatildeo
autonocircmica cardiacuteaca natildeo sendo suficientemente comprometida a ponto de
demonstrar efeitos em testes de capacidade fiacutesica Aleacutem disso a limitaccedilatildeo ao
exerciacutecio em pacientes bronquiectaacutesicos no geral se deve em grande
proporccedilatildeo agrave restriccedilatildeo pulmonar e muscular e posteriormente ao componente
cardiacuteaco
Finalmente este estudo tambeacutem mostrou que a hiperatividade
simpaacutetica foi evidenciada apenas na anaacutelise do domiacutenio do tempo (AF BF e
BFAF) Entretanto ao analisarmos os registros de VFC comparando os iacutendices
em domiacutenio do tempo e no domiacutenio da frequecircncia observamos que houve
correlaccedilatildeo negativa entre o RMSSD iacutendice de atividade vagal com o balanccedilo
simpatovagal (p lt 0001) o que eacute esperado de dados fisioloacutegico (ESC e
NAS1993) complementando a veracidade dos nossos registros aleacutem de que
nossos desfechos no domiacutenio da frequecircncia satildeo variaacuteveis fortemente
representativas da influecircncia simpaacutetica e parassimpaacutetica cardiacuteaca
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
39
LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Uma das limitaccedilotildees do nosso estudo eacute que natildeo houve separaccedilatildeo dos
pacientes por tempo de diagnoacutestico ou por uso de broncodilatadores que
podem indiretamente influenciar nos batimentos cardiacuteacos No entanto aleacutem
de todos estarem estaacuteveis clinicamente foram orientados a administrar a
medicaccedilatildeo broncodilatadora apenas apoacutes o registro da VFC isso pode ao
menos anular o efeito agudo dessa medicaccedilatildeo mas natildeo exclui a accedilatildeo crocircnica
Considerando a incidecircncia de eventos cardiovasculares durante o periacuteodo de
sono em paciente com doenccedilas sistecircmicas a avaliaccedilatildeo da VFC no
posicionamento deitado nos permitiria melhor avaliaccedilatildeo da disautonomia na
nossa amostra Levando-se em consideraccedilatildeo tambeacutem os diversos fatores
extrapulmonares que podem levar pacientes bronquiectaacutesicos ao
desenvolvimento disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca a adiccedilatildeo de outras avaliaccedilotildees
para correlaccedilatildeo com a VFC acrescentariam informaccedilotildees uacuteteis para o
entendimento da disautonomia nesta doenccedila
CONCLUSAtildeO
Nosso estudo eacute o primeiro a avaliar a regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca em
indiviacuteduos com BCQ Nossos resultados sugerem que nestes indiviacuteduos a
disfunccedilatildeo autonocircmica estaacute presente com hiperatividade do sistema nervoso
simpaacutetico e reduccedilatildeo dos iacutendices de atividade vagal e que esta disautonomia
se potencializa conforme a piora da funccedilatildeo pulmonar Importante ressaltar que
a avaliaccedilatildeo da VFC eacute um procedimento fatiacutevel podendo ser introduzido na
praacutetica cliacutenica e em estudos que visam uma avaliaccedilatildeo iacutentegra do estado de
sauacutede com estimativa do risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees em indiviacuteduos com BCQ
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BEacuteDARD ME et al Reduced heart rate variability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease independent of anticholinergic or β-agonist medications COPD V 7
n6 p391-7 2010
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
41
CORBO GM et al C-reactive Protein Lung Hyperinflation and Heart Rate
Variability in Chronic Obstructive Pulmonary Disease ndash A Pilot Study COPD
v9 p1ndash8 2012
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Rev Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LUFT MF Autonomic modulations in patients with bronchial asthma based on
short-term heart rate variability Lung India v29 n3 p254ndash8 2012
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
42
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
MENEZES Jr AS et al Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca em
pacientes hipertensos antes e depois do tratamento com inibidores da enzima
conversora de angiotensina II Arq Bras Cardiol v83 n2 p165-8 2004
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
43
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S et al Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction
in patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
44
CAPIacuteTULO 5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A regulaccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca por meio da VFC foi o desfecho
estudado em pacientes com BCQ Secundariamente foi avaliada sua
correlaccedilatildeo com iacutendices de funccedilatildeo pulmonar capacidade funcional e fiacutesica
Embora a BCQ seja uma doenccedila pulmonar crocircnica e com
comprometimento sistecircmico que seja de nosso conhecimento a investigaccedilatildeo
da presenccedila de disautonomia nunca tinha sido realizada nesses pacientes
sendo este o primeiro estudo a descrevecirc-la O estudo da disfunccedilatildeo autonocircmica
cardiovascular muito presente em doenccedilas cardiopulmonares tem sido
atualmente enfatizado na avaliaccedilatildeo prognoacutestica e como um dos paracircmetros de
eficiecircncia do treinamento fiacutesico em reabilitaccedilatildeo cardiopulmonar A anaacutelise da
VFC eacute o meacutetodo mais indicado para este fim por permitir discriminar os
componentes simpaacutetico e vagal em condiccedilotildees fisioloacutegicas e patoloacutegicas
No presente estudo foi demonstrado pela primeira vez que a VFC estaacute
alterada em pacientes com BCQ e devido a este comprometimento as
variaacuteveis da VFC representantes do sistema nervoso simpaacutetico foi mais
elevada enquanto que a representativa do sistema ervoso vagal foi reduzida
em relaccedilatildeo aos indiviacuteduos saudaacuteveis O que natildeo nos causou surpresa visto
que as caracteriacutesticas pulmonares e extra-pulmonares desta doenccedila jaacute nos
indicavam a presenccedila de disautonomia Aleacutem disso este trabalho estabelece
que pacientes com BCQ com funccedilatildeo pulmonar reduzida apresentam pior
controle autonocircmico cardiacuteaco
Os achados do presente estudo demonstram que a BCQ determina
manifestaccedilotildees autonocircmicas sobre o sistema cardiovascular e que assim como
em outras doenccedilas sistecircmicas esses desfechos podem ser utilizados para
estimativa de risco cardiovascular e para avaliaccedilatildeo de respostas a
intervenccedilotildees
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
45
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREAS S et al Neurohumoral activation as a link to systemic
manifestations of chronic lung disease Chest v128 p3618-24 2005
ANKER SD et al Cardiac cachexia a syndrome with impaired survival and
immune and neuroendocrine activation Chest v115 p836-47 1999
BARKER AF Bronchiectasis N Engl J Med v 346 n18 p1383-93 2002
BARTELS MN et al Reproducibility of heart rate and blood pressure
variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clin Auton
Res v14 p194ndash6 2004
BARTOLI ML et al Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a
marker of oxidative stress in different pulmonary diseases Mediators Inflamm
v2011 2011
BERGIN DA et al Airway inflammatory markers in individuals with cystic
fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis J Inflamm Research v6 p1-
11 2013
BORG GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports
Exerc v14 p377-81 1982
BUCHFUHRER MJ et al Optimizing the exercise protocol for
cardiopulmonary assessment J Appl Physiol v55 p1558-64 1983
BUCHHEIT M et al Heart rate variability and intensity of habitual physical
activity in middle-aged persons Med Sci Sports Exerc v37 n9 p1530-4
2005
CALABRESE P Cardiovascular interactions during resistive load
breathing Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol v79 p2208-13 2000
CAMARGO AA Capacidade fiacutesica funccedilatildeo muscular perifeacuterica e atividade
fiacutesica na vida diaacuteria em pacientes com bronquiectasia Satildeo Paulo Universidade
Nove de Julho 2012
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
46
CAMILLO CA et al Heart Rate Variability and Disease Characteristics in
Patients with COPD Lung v186 p393ndash401 2008
DOURADO VZ et al Systemic manifestations in chronic obstructive
pulmonary disease J Bras Pneumol v32 p161ndash71 2006
ECKBERG DL et al Respiratory and baroreceptor reflex interactions in
man J Clin Invest v59 n5 p780-5 1977
ESC e NAS Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology Heart rate variability
standards of measurement physiological interpretation and clinical use
Circulation v93 p1043ndash65 1993
GALE NS et al Systemic comorbidities in bronchiectasis Chronic Respir
Dis v9 n4 p231-8 2012
GARCIA MAM et al Factors associated with lung function decline in adult
patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest v132 p1565-72
2007
GURAN T et al Association between inflammatory markers in induced sputum
and clinical characteristics in children with non-cystic fibrosis bronchiectasis
Pediatr Pulmonol v42 n4 p362-9 2007
HANDA R et al The role of heart rate variability in assessing the evolution of
patients with chronic obstructive pulmonary disease Rom J Intern Med v50
n1 p83-8 2012
HEINDL S et al Marked sympathetic activation in patients with chronic
respiratory failure Am J Respir Crit Care Med v164 p597-601 2001
IP M et al Multivariate analysis of factors affecting pulmonary function in
bronchiectasis Respiration v60 p45ndash50 1993
JOAQUIM LF et al Variabilidade da pressatildeo arterial e da frequecircncia
cardiacuteaca e sensibilidade do barorreflexo em animais geneticamente
manipulados Ver Bras de Hiperten v12 p36-40 2005
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
47
KING PT et al Lung Diffusing Capacity in Adult Bronchiectasis A Longitudinal
Study Respir Care v55 n12 p1686-92 2010
KISHI T et al Central mechanisms of abnormal sympathoexcitation in chronic
heart failure Cardiol Res Pract v2012 2012
KOLBE J e WELLS AU Bronchiectasis A neglected cause of respira-tory
morbidity and mortality Respirology v1 p221ndash5 1996
KOULOURIS NG et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise
capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J v21 p 743ndash8
2003
LOUKIDES S et al Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis
relationship with cellular composition in induced sputum spirometry and extent
and severity of disease Chest v12 p81-7 2002
MAHLER DA e WELLS CK Evaluation of clinical methods for rating
dyspnea Chest v93 p580-6 1988
MALLIANI A et al Cardiovascular neural regulation explored in the frequency
domain Circulation v84 p482-92 1991
McGUINNESS G CTof airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North
Am v40 n1 p1-19 2002
NEDER JA et al Reference values for lung function tests II Maximal
respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res v32 n6
p719-27 1999
NEVES PC et al Non-cystic fibrosis bronchiectasis ICVTS v13 p619-25
2011
OrsquoLEARY CJ Relationship between psychological well-being and lung health
status in patients with bronchiectasis Resp Med v96 p686-92 2002
OGAWA K et al Inhibition of oxidative stress in rostral ventrolateral medulla
improves impaired baroreflex sensitivity in stroke-prone spontaneously
hypertensive rats Int Heart J v53 n3 p193-8 2012
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
48
OLIVEIRA G et al Cellular and plasma oxidative stress biomarkers are raised
in adu lts with bronchiec tasis Clinical Nutrition v32 p112-7 2013
ONEN ZP et al Analysis of the factors related to mortality in patients with
bronchiectasis Respir Med v101 p139-7 2007
OZALP O et al Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function
exercise capacity fatigue and health status Multi Respir Med v7 p3 2012
RAUPACH T et al Slow breathing reduces sympathoexcitation in COPD Eur
Respir J v32 p87-92 2008
RIBEIRO JP e FILHO RSM Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como
instrumento de investigaccedilatildeo do sistema nervoso autocircnomo Ver Bras Hiperten
v12 p14-20 2005
RIDKER PM et al C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in
the Prediction of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med v342
p836-43 2000
RUHA A et al A real-time microprocessor QRS detector system with 1-ms
timing accuracy for the measurement of ambulatory HRV IEEE Trans Biomed
Eng v44 p159-67 1997
SAJADIEH A Increased heart rate and reduced heart-rate variability are
associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects
with no apparent heart disease Eur Heart J v25 p363-70 2004
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para
testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol v28 n3 p1-82 2002
SCALVINI S Effects of oxygen on autonomic nervous system dysfunction in
patients with COPD Eur Respir J v13 p119-24 1999
SHWARTZ PJ e VANOLI E Cardiac arrhythmias elicted by interaction
between acute myocardial ischemia and sympathetic hyperactivity a new
experimental model for study of antiarrhythmic drugs J Cardiovasc
Pharmacol v3 p1251-9 1981
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
49
SIN DD and MAN SFP Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases the potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation
v107 p1514-9 2003
SINGH SJ et al Development of a shuttle walking test of disability in patients
with chronic airways obstruction Thorax v47 n12 p1019-24 1992
STEIN PK et al Heart rate variability reflects severity of COPD in PiZ alpha1-
antitrypsin deficiency Chest v113 p327-33 1998
TAMISIER R et al Arterial pressure and muscle sympathetic nerve activity are
increased after two hours of sustained but not cyclic hypoxia in healthy
humans J Appl Physiol v98 n1 p343-9 2005
TSUJI H et al Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly
cohort The Framingham Heart Study Circulation v90 p878-83 1994
TYBERG JV et al Effects of positive intrathoracic pressure on pulmonary and
systemic hemodynamics Respir Physiol v119 p171-9 2000
VAN GESTEL AJR e STEOER J Autonomic dysfunction in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) J Thorac Dis v2 p215-22
2010
VAN GESTEL AJR Sympathetic Overactivity and Cardiovascular Disease in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Discov Med
v14 n79 p359-68 2012
VOLTERRANI M et al Decreased heart rate variability in patients with chronic
obstructive pulmonary disease Chest v106 p1432-37 1994
WOOD LG et al Induced sputum 8-isoprostane concentrations in infl
ammatory airway diseases Am J Respir Crit Care Med v17 p426-30 2005
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
50
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Nove de Julho
Nome
Endereccedilo
Cidade Estado CEP
Telefone residencial ( ) Celular ( )
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma
pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar
fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma
delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo
seraacute penalizado(a) de forma alguma
As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna Tatiane
Soares Amaral (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo na Universidade
Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal Corso objetivando firmar acordo
escrito mediante o qual o vocecirc autoriza sua participaccedilatildeo com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeteraacute com a capacidade de livre
arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo
1 Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos versus
Shuttle teste resposta ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia
2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de caminhada
um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e outro sem limite de
tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho apoacutes o uso da bombinha
(broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se comporta a frequecircncia cardiacuteaca
(nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto) a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue
(saturaccedilatildeo) e a influecircncia do sistema nervoso sobre os batimentos cardiacuteacos (com o
uso de uma cinta e um reloacutegio) antes e durante os testes
3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar vaacuterios
tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com bronquiectasia
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
51
ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois de usar a bombinha
nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses testes
4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 31 adultos com
a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha outras
doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar deste
estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em quatro dias
diferentes(o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia vocecirc usaraacute o
broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem sem efeito do
medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc faraacute um dos testes
de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees e observaccedilatildeo do
pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para avaliar sua respiraccedilatildeo e
fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem usaraacute um cinto com reloacutegio
que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos
5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a pesquisa
pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar num corredor
plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante cansaccedilo durante os testes
mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto intoleraacutevel Pode ocorrer queda do
oxigecircnio durante os testes mas caso isso acontecer e natildeo melhorar com o repouso
seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu
desempenho no teste de exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o
coraccedilatildeo durante atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem
alguma alteraccedilatildeo cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura a realizaccedilatildeo dos testes de
caminhada
6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos benefiacutecios e
outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os pesquisadores
supracitados assumem o compromisso de proporcionar informaccedilatildeo atualizada obtida
durante o estudo ainda que esta possa afetar sua vontade em continuar participando
7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar
8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo
9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave Resoluccedilatildeo nordm
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio
52
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio de
Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF
10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa
11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo na Pesquisa
Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos
12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio de Fisiologia
Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone (11) 33859226
13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso (11)
9 8265 7679 Tatiane Soares Amaral (11) 9 6751 9270 Adicionalmente vocecirc pode
entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-9059 3385-9198 ou
no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP CEP 01504-001 -1ordm andar
14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo
Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e
compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem
prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e autorizo a
execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos neste estudo no
meio cientiacutefico
Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito
Satildeo Paulo de de 2013
Nome (por extenso)
Assinatura
1ordf via Instituiccedilatildeo
2ordf via Voluntaacuterio