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AnalgosedierungAnalgosedierung in der in der
ppäädiatrischen Intensivmedizindiatrischen Intensivmedizin
Dr. Carola Schön
Kinder - Intensivstation
Kinderklinik der Universität München im
Dr. von Haunerschen Kinderspital
Curriculum Pädiatrie 04.04.2014
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Analgosedierung
• medikamentöse Schmerzausschaltung (Analgesie) bei gleichzeitiger Beruhigung (Sedierung)
• Im Unterschied zur Narkose reagiert der Patient auf äußere Reize und atmet selbständig
• Mit zunehmender Tiefe der Sedierung steigt das Risiko für Atem- und Kreislaufkomplikationen
Analgosedierung - Variante der Narkose
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Sedierung >> >> >> Allgemeinanästhesie(kontinuierlich zunehmende Sedierungstiefe)
ASA/AAP/JCAHO, Definition of Sedation (2006)
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Röntgen-Thorax
1. Sedierung bei nicht schmerzhaften Maßnahmen
MRT, Szintigraphie
2. Analgesie bei kleinen schmerzhaften Maßnahmen
Venöser Zugang, LP
3. Schmerztherapie bei größeren schmerzhaften Maßnahmen
Kurze Interventionen (LP, KMP, ZVK)
Wundversorgung/ Verbandswechsel
Drainageanlage (z.B. Thoraxdrainage)
4. Intubation
5. Analgesie und Sedierung beatmeter Patienten
Situationen, die eine Analgesie und Sedierung benötigen
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Ziele der Analgosedierung
• Schmerzfreiheit und Amnesie
• Tolerierung und Sicherung von Tubus und Beatmung, Kathetern, Drainagen und schmerzhaften Prozeduren
• Vermeidung von vegetativen Reaktionen / Stress
• Reduzierung von Nebenwirkungen– Darmparalyse
– nosokomiale Infektionen
– Entzugssymptomatik
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Ziele der Analgosedierung
• Beeinflussung der kardiopulmonalen Funktion
– Atemdepression vs. Spontanatmung
– Reduktion der endogenen Katecholaminausschüttung
• Vermeidung von KatecholaminbedingtenHerzrhythmusstörungen
• Beeinflussung der Herzfrequenz
– Sedierung beeinflusst die Interaktionen zwischen (Be-)atmungund Kreislauf
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Analgosedierung
- bedarfsadaptiert
- altersadaptiertes Monitoring
- Vertrauensperson
- Regionalanästhesie
- medikamentöse Therapie
entsprechend der erwarteten
Therapiedauer
- Kombination mit Nicht-Opioid-
Analgetika
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Röntgen-Thorax
Medikamente und Konzepte
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Röntgen-Thorax
Übersedierung vermeiden
• Nicht-medikamentöse Maßnahmen– Glucose 20% oral vor kl. schmerzhaften Maßnahmen
– Adäquate Umgebungstemperatur, Lärmvermeidung
– Schlaf / Tag-Nacht-Rhythmus
– Angst-Reduktion / Einbeziehung der Eltern
– Gute Synchronisation mit dem Beatmungsgerät
– Lagerungsmaßnahmen
• Adäquate Sedierung durch Einsatz von Schmerzscores• Frühzeitige Kombination mit Nicht-Opioid-Analgetika
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Evidenzbasierte Effektivität von nicht-pharmakologischen Interventionen bei schmerzhaften Eingriffen bei Früh- und Neugeborenen
Swaddling non-nutritive sucking facilitated tucking
Cignacco E et al, Eur J Pain 11;139-152, 2007
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„Facilitated Tucking“
Haltung des Kindes mit manueller Fixierung des Kopfes sowie der Beine in angewinkelter Position
Endotracheales Absaugen:signifikant niedrigerer Schmerz-Score (PIPP)
Lanzetten-Stich: signifikante Reduktion von Herzfrequenzanstieg und Schreidauer
Ward-Larson et al, 2004; Corff et al, 1995
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Besonderheiten beim Kind
• unkooperativ
• Pharmakodynamik/-kinetik
• Venenwegssituation
• Schmerzbeurteilung
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Schmerz- und Sedierungsmessung
Scoring-Systeme• Physiologische + Verhaltensparameter: COMFORT
• Reine Beobachtungsscores: Hartwig
KUSS
Comfort-B
• Selbsteinstufungsscore: VAS
• Sedierungsscore: RAMSAY-Score
Entscheidend ist weniger welcher Score, sondern dass regelmregelmäßäßig ig ein Score angewandt wird
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Schmerzskalen (Fremdbeobachtung)
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Kindliche Unbehagens- und Schmerzskala (KUSS)• Validiert für den post-operativen Bereich
• Reiner Beobachtungs-Score
• Skalierung von 0-10; Handlungsbedarf > 3
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Sedierungsbogen nach HartwigDient der Erfassung der Sedierungstiefe und des Schmerzempfindens
beatmeter Neugeborener und Säuglinge. Neben der Toleranz der Beatmung an sich wird die Reaktion auf die Maßnahme des endotrachealen Absaugens erfaßt (Husten, Mimik, Motorik, Augenöffnen)
→ Dosisanpassung der Analgosedierung
Der Score kann mit der routinemäßigen Versorgung des Kindes mehrfach täglich (günstig 6-stündlich) erhoben werden.
Ziel-Bereich des Sedierungsbogens nach Hartwig ist ein Wert zwischen 9 und 13. Unterhalb ist der Sedierungs-/Analgesiegrad zu tief, oberhalb zu gering.
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COMFORT-Scala
Dient der Erfassung von Distress beatmeter pädiatrischer Patienten auf der Intensivstation und einer Erfolgskontrolle der entsprechenden Therapie dieser Distress-Zustände (z.B. durch die Gabe von Analgetika und Sedativa).
Der Score umfaßt die Verhaltensäußerungen
Wachheit, Agitation, Körperbewegungen, Muskeltonus und Mimik sowie physiologische Größen Atmung, Herzfrequenz und Blutdruck
• COMFORT-B-Scala: ohne Vitalzeichen
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Visuelle Analogskala (VAS)
• Ab dem Schulalter
• Skalierung von 0-10; Handlungsbedarf > 3
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S3-Leitlinie: Empfehlung zu Schmerzskalen
• Analgesieskalen:
– Comfort-B-Skala beatmete Säuglinge
– KUSS nicht-beatmete Sgl. bis ca. 4 Jahre
– Faces-Pain-Scale etwa ab dem 4. LJ
• Sedierungsskalen:
– N-PASS FG, NG
– Comfort-B-Skala beatmete Säuglinge, Kinder
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Basismedikation
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Nebenwirkungen
• Darmparalyse• Übelkeit und Erbrechen• Blasenentleerungsstörungen• Atemdepression• Bradykardie u. Hypotension• Histaminfreisetzung / Bronchospasmus (Morphin)• Immunsuppression• Toleranzentwicklung• Inaktivierung• Multifokaler Myoklonus bei hohen Dosierungen• Hyperalgesie nach lang-dauernder Opioid-Gabe• Hyperaktivität, selbstzerstörerische Verhaltensänderungen
Viele NW durch Opioide→Kombination von Opioid- und
Nicht-Opioid-Analgetika zur NW-Reduktion
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Post-op Stufenschema
Heinrich / Hoffmann / Zernikow: Therapie akuter Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen. Monatsschr Kinderheilkd 2010; 158:789–806
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PCA – Patienten kontrollierte Analgesie
• PCA bei Kindern > 5 Jahre
• Morphin-PCA am besten untersucht– 10-20 µg/kg/h kontinuierlich
– 10-20 µg/kg Bolus
• Im Intensiv- / Intermediate Care Bereich:– Kurzes lock out – Intervall (5 min)
– 4-Stunden-Obergrenze bei 300-400 µg/kg
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PCA – Patienten kontrollierte Analgesie
• Piritramid-PCA:– 0.03 - 0.05 mg/kg/h kontinuierlich
– 0.02 mg/kg Bolus
– Kurzes lock out – Intervall (5 - 10 min)
– 4-Stunden-Obergrenze bei 0.3 mg/kg (max. 25 mg)
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Sedativa
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Sedativa
Chloralhydrat
Indikation:
nicht-invasive Diagnostik bei Kindern < 3 Jahre
Dosierung:
oral: initial 25-100 mg/kg; nach 30 min. 25-50 mg/kg
rektal: 50 mg/kg
Wirkungsbeginn: 15-30 min
Wirkungsdauer: 60-120 min (im Einzelfall bis zu 7h, lange HWZ, CAVE Akkumulation!)
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Sedativa - Benzodiazepine
Midazolam (Dormicum®) – Standard-Sedativum
Wirkung:
• sedierend, anxiolytisch, amnestisch
• antikonvulsiv, muskelrelaxierend
• schnell, kurz
• geringe Kreislaufdepression
• paradoxe Reaktionen
• Entzugssymptomatik
Nebenwirkung: Atemdepression, Hypotension, Bradykardie
Minderung des cerebralen Blutflusses bei FG
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Midazolam (Dormicum®)
Indikation: nicht-invasive Diagnostik, in Kombination mit einem
Analgetikum bei schmerzhaften Eingriffen,
Dauersedierung bei beatmeten Patienten
Dosierung:
iv.: 0,1 mg/kg iv, dann titrieren
oral: 0,3-0,5 mg/kg
intranasal: 0,2-0,5 mg/kg
rektal: 0,5-1 mg/kg
DTI: Beginn mit 0,03-5 mg/kg/h, steigern nach Bedarf
Wirkungsbeginn: 2-3 min
Wirkungsdauer: 45-60 min bei iv. Applikation
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Sedativa - Benzodiazepine
Lorazepam (Tavor®)
• Bei Krampfanfällen
• Lange HWZ: 14 Std.
• intermittierende Gabe
• bei unruhigen, agitierten Kindern, die auf die Normalstation verlegt werden
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Sedativa - Barbiturate
• Phenobarbital
• langwirksames Barbiturat
• Wirkdauer 4 -6 -8 h
• schlechter steuerbar (lange HWZ, Kumulation)
• antikonvulsiv
• Sedierung: 10 - 20 mg/kg KG/d i.v. (2 ED)
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Sedativa - Barbiturate
• Thiopental (Trapanal®)
• Ultrakurz wirksames Barbiturat
• Wirkungseintritt nach 10 - 20 sec
• Wirkdauer 20 - 30 min
• schlechter steuerbar (Kumulation)
• antikonvulsiv, zerebroprotektiv
• Sedierung: 1-2-(5) mg/kg KG i.v.
• Kreislaufdepression
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Analgetika
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Analgetika - Lokalanästhetika
• EMLA-Creme zur Oberflächenanästhesie
• Lidocain-Spray zur Schleimhautanästhesie
• Lidocain 0,5 – 1% oder Mepivacain zur Infiltrationsanästhesie
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Analgetika - Nichtopioide
• Paracetamol
• Ibuprofen
• Diclofenac
• Metamizol (Novalgin)
Einsatz v.a. postoperative Analgesie, gerne in Kombination mit
Opioiden
oder
für winzige schmerzhafte Eingriffe (z.B. kleinste Verbrennungen)
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Analgetika – Nicht-OpioideParacetamol• Schwaches
Analgetikum
• Einziges zugelassenes Nicht-Opioid-Analgetikum bei Kindern < 3 Mo
Heinrich / Hoffmann / Zernikow: Therapie akuter Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen. MonatsschrKinderheilkd 2010; 158:789–806
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Analgetika
Ketanest S (S(+)-Ketamin)
• kaum Atemdepression• pharyngeale Reflexe weitgehend erhalten• bronchodilatatorischer Effekt• sympathikomimetisch
- stabilisierend bei Hypovolämie
• Hypersalivation (Atropinvorgabe)• Psychomimetische Reaktionen (Erholungsphase)
- geringere Inzidenz bei Kindern <10a- Vorbehandlung mit Benzodiazepinen
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Analgetika - starke Opiate
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Opiate
• Atemdepression !!
• Sedierung
• Euphorie
• Übelkeit, Obstipation
• Einsatz bei starken postoperativen Schmerzen, bei Beatmung, schmerzhafte Interventionen, Tumorschmerz
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Morphin (MST ®, MST Retardgranulat®, Morphin Merck® Tropfen)
• Standardanalgetikum bei starken Schmerzen
• Es existiert keine obere Dosisgrenze
• Dosis wird am Effekt titriert
• Oral: Bioverfügbarkeit 30 %
• Opioidtypische Nebenwirkungen, Juckreiz, Harnverhalt, Obstipation
• iv: 0,05-0,1 mg/kg alle 2-4 h
PCA-Bolus: 0,02 mg/kg
DTI: 0,02-0,04 mg/kg/h Beginn, dann steigern, beiSchmerzdurchbrüchen: Stundenbolus und Dosis erhöhen
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Fentanyl
• intraoperative, postoperative Analgesie
• rascher Wirkungseintritt
• Kurze Wirkdauer: 30 – 45 min.
• hämodynamische Stabilität
• Nebenwirkungen:
- Atemdepression
- Thoraxwandrigidität (kein Problem bei kontin. Infusion)
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Fentanyl
Dosierung: iv. 1 µg/kg/ED; repetitiv, bis 4-5 µg/kgDTI: 1 -10 µg/kg/h
Wirkungsbeginn: 2-3 minWirkungsdauer: 30-45 min
Wirkstärkenrelation gegenüber Morphin:Bei Kindern: 13-20 x stärkerBei Erw.: 80-100 x stärker
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Sufentanil
•7-10-fach-stärker als Fentanyl
• Wesentlicher pharmakodynamischer Unterschied zu Fentanyl:
• stärkere Bindung an alpha-1-saures Glycoprotein:83% vs. 44% (Fentanyl)
•alpha-1-saures Glycoprotein:•Akut-Phasen-Protein•Erhöht bei Infektion, Stress, entzündlichen u. neoplastischen Veränderungen
•In klinischen Studien kein Vorteil gegenüber Fentanyl
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Remifentanil
• Gute Steuerung bei HWZ von ca. 5 min
•Abbau durch Esterhydrolyse, keine aktiven Metaboliten→ Keine Veränderung von Pharmakokinetik und
Pharmakodynamik bei Leber- oder Niereninsuffizienz • Haupt-NW: Bradykardie, Hypotension
(durch Atropin nicht vollständig kompensierbar)
•Empf. Dosis: 0,25 µg/kg/min, dann nach Hämodynamik anpassen
• < 1 Jahr bisher nicht zugelassen
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Piritramid (Dipidolor®)
• Stärker hypnotisch wirksam als Morphin bei annähernd gleicher analgetischer Wirkung
• Vor allem im postoperativen Bereich eingesetzt
• Weniger NW als Morphin– Kein Juckreiz, weniger Atemdepression, Kreislauf bleibt stabil
• Einzeldosis: 0,025-0,05-0,1 mg/kg
• Dauerinfusion: 0,03 mg/kg/h
• Wirkdauer: 4-6h
• Anwendung nur iv., Venenreizung
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Resümee Opioide• Fentanyl / Sufentanil sehr potent / bei starken Schmerzen
starke Atemdepression
Vorteile Sufentanil ?
• Remifentanil ultrakurze HWZ, gut steuerbar
ausgeprägtere Bradykardie
• Morphin am meisten angewandt
geeignet für PCA und als Perfusor
• Piritramid längere Wirkung als Morphin
weniger Histaminfreisetzung
• Levomethadon gut dosierbares orales Opioid
(L-Polamidon®) hilfreich im Entzug
• Tramadol Übelkeit, schwächer wirksam
• Tilidin/Naloxon schwächer wirksam, sedierender Effekt
(Valoron®)
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Additiva
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Additiva - Alpha-2-Rezeptoragonisten
• Analgesie: - Aktivierung der gleichen K-Kanäle wie µ-Opioid-Rezeptor-Agonisten, aber über andere G-Proteine
- zentrale anti-sympathikotone Wirkung
• Vorteil: - Einsparung von Opioiden und deren NW
- Anti-sympathikotone Wirkung
→ Entzugssymptomatik ↓
• Dosierung: Clonidin 0.5 - 2 (- 3) µg/kg/h
Dexmedetomidin 0.2 - 0.7 (- 1) µg/kg/h
• Haupt-NW: Bradykardie und Hypotonie (bei Dexmedetomidin wohl weniger)
• Dexmedetomidin sehr teuer
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Resümee - Alpha-2-Rezeptoragonisten
• Vorteilhafte anti-sympathikotone Effekte– Einsparung von Opioiden
→ Verbesserung der Spontanatmung, kürzere Sedierungsdauer
– Nachlastsenkung
– Einsatz als Antiarrhythmikum ?
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Additiva - Ketamin
• NMDA-Rezeptor-Antagonist
• Sedierung, Analgesie, Amnesie
• Blutdruck und Herzfrequenz ↑
• Muskeltonus ↑�
• Geringe Atemdepression
• Kombinationstherapie zur Verhinderung der Opioidtoleranzentwicklung:
• „Low-dose Ketamin-Regime“: 0.3 mg/kg/h
• Einsatz bei kreislaufinstabilen Patienten (in Ergänzung oder anstelle von Clonidin)
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Ketanest S
Indikation: schmerzhafte Eingriffe mit Immobilisation
Dosierung:
leichte Sedierung/Analgesie: iv: 0,25 -0,5 mg/kg
tiefe Sedierung/Analgesie:
iv.: 0,5-1,0 mg/kg langsam, (dann ½ Initialdosis alle 10-15 min)
p.o./rektal 2-5mg/kg KG
Wirkungsbeginn: 1-2 min
Wirkungsdauer: 60 min
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Ketanest
Dosierung:
• iv.: 0,5-1,0-1,5 mg/kg langsam über 2 min repetitiv, (dann ½ Initialdosis alle 10 min)
• im.: 4-5 mg/kg, repetitiv
• Wirkungsbeginn: 1-2 min (im.: 3-5 min)
• Wirkungsdauer: 60 min (im.: 90-150 min)
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Experimentell
Propofol (Disoprivan®)• Propofol ist nicht zur Sedierung von Kindern unter 16 Jahren auf
der Intensivstation zugelassen• Ausnahme: kurzzeitiger Einsatz bei speziellen Prozeduren (d.h. Einsatz
im Rahmen einer kurzen Anästhesie)
• Risiko des Entstehens eines Propofolinfusionssyndroms (PRIS)
• Symptome PRIS:1. Metabolische Azidose (pH ≤ 7.3 + Bicarbonat ≤ 18 mmol/l)
2. Kardiale Dysfunktion: Bradykardie, Asystolie, VT, VF, RSB, Myokardversagen
3. Rhabdomyolyse (≥ CK 10.000 U/l)
4. Renale Schädigung: Oligurie, Anurie, Creatinin-Erhöhung, Hyperkaliämie ≥ 6 mmol/l
5. Hypertriglyzeridämie ≥ 400 mg/dl
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Experimentell
Propofol (Disoprivan®)• intravenöses Hypnotikum
• schneller Wirkungseintritt ( 20 sec.)
• kurze Wirkdauer ( 4-10 min.)
• antiemetisch
• antipruriginös
• Bradycardie, Blutdruckabfall
• Apnoephasen ( 20-30 sec.)
• Injektionsschmerz
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Resümee - Propofol
• Propofol sollte nicht das ‚first line‘ Sedativum sein
• Spezielle Indikationen:– kurze postoperative Sedierung für 3–6 Std.
– Schwierige Extubation (zur Steuerung der Sedierungstiefe)
– Transporte
– Interventionen auf der Intensivstation
Entscheidend: Innerhalb der Dosis- und Dauer-Limits bleiben!
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Situationensbezogene Analgesie und Sedierung
1. Sedierung bei nicht schmerzhaften Maßnahmen MRT, Szintigraphie -> Chloralhydrat
2. Analgesie bei kleinen schmerzhaften MaßnahmenVenöser Zugang, LP -> EMLA-Creme
3. Schmerztherapie bei größeren schmerzhaften Maßnahmen
Kurze Interventionen (LP, KMP, ZVK)Wundversorgung/ VerbandswechselDrainageanlage (z.B. Thoraxdrainage)
4. Intubation5. Analgesie und Sedierung beatmeter Patienten
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Situationensbezogene Analgesie und Sedierung
1. Sedierung bei nicht schmerzhaften Maßnahmen MRT, Szintigraphie -> Chloralhydrat
2. Analgesie bei kleinen schmerzhaften MaßnahmenVenöser Zugang, LP -> EMLA-Creme
3. Schmerztherapie bei größeren schmerzhaften Maßnahmen -> systemische Analgesie/ Sedierung
Kurze Interventionen (LP, KMP, ZVK)Wundversorgung/ VerbandswechselDrainageanlage (z.B. Thoraxdrainage)
4. Intubation
5. Analgesie und Sedierung beatmeter Patienten
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Sedierung ist ein Balanceakt
Viele diagnostische und therapeutische Interventionen sind nicht in „conscious sedation“ durchführbar
In einem tieferen Sedationsstadium müssen bestimmte materielle und personelle Bedingungen erfüllt sein
Tiefe Sedierung als Variante der Kurznarkose sollte nur von einem Arzt mit Erfahrung in pädiatrischer Intensivmedizin durchgeführt werden.
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Vorbereitungen vor der Analgosedierung
• Anamnese, Diagnosen (Allergien, Herz- oder Lungenerkrankungen) und Vormedikationen
• Aufklärung des Patienten/ bzw. Eltern am Vortag
• Kurze körperliche Untersuchung, insbesondere der Atemwege
• Risikoabschätzung
• Festlegung der Nüchternheit
• Prämedikation/ Festlegung der Medikation am Eingriffstag
Dtsch Ärzteblatt Int 2010; 107 (14): 241-7
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Wo wird die Analgosedierung durchgeführt
• Eine Analgosedierung darf nur dort durchgeführt werden, wo typische Komplikationen erkannt und behandelt werden können.
• Defibrillator sollte im Notfall schnell verfügbar sein.
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Minimale ArbeitsplatzanforderungenAmerican Society of Anesthesiologists
• Sauerstoffanschluss
• Reservesauerstoffflasche
• Beatmungsbeutel
• Intubationsmaterial
• Notfallmedikamente
• Defibrillator
• Telefon
• Absauger
• Pulsoxymeter• Nichtinvasiver Blutdruckmonitor
• EKG Meyer S & Kleinschmidt S, Monatsschr Kinderheilkd 153:291-303, 2005
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Monitoring
• Basis-Überwachung bei Analgosedierung:– Pulsoxymetrie mit akustischem Signal– EKG– RR-Messung (vor Beginn, dann in Intervallen alle 3 -5 Minuten)– Alarmgrenzen des Monitors dem Kind entsprechend einstellen
• Klinische Überwachung der Sedierungstiefe
• Überprüfung der Atemwege und Kopfposition, Beurteilung der Atmung
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Dokumentation
• Vitalparameter (HF, AF, RR, Sättigung)
• Medikamente (Menge, Applikationsweg, Zeitpunkt)
• Verabreichte Sauerstoffmenge
-> müssen dokumentiert werden
(Beginn vor der Gabe der Analgetika/ Sedativa, dann in 5-Minuten-Abständen)
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Fallbeispiele
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Fall 1 – kleine Verbrühung
2 Jahre altes Kind, Verbrühung II°, ca. 4 % KOF,spontanatmend, hat Schmerzen und schreit kräftig.
Die Wunden sollen versorgt werden.
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Analgosedierung
• Ketanest rektal 3 – 4 mg /kg (Wirkungseintritt nach ca. 20 Minuten)
• Midazolam rektal 1 mg /kg
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oderIntranasale Analgosedierungüber Mucosal Atomization Device (MAD 300):
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3-5 min.0,5 mg/kg intranasal(bei Krampfanfall)
Midazolam (5 mg/kg)*
3-5 min.0,1 mg/kg intranasalMorphin (7,5 mg/ml)*
3-5 min.1,5 µg/kg intranasalFentanyl 50 µg/ml*
3-5 min.2,0 mg/kg intranasal0,3 mg/kg intranasal
Ketanest-S (25 mg/ml)* +Midazolam (5 mg/ml)
AnschlagzeitDosierung
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Fall 2 - Liquorpunktion
16 Jahre alter Junge, psycho-motorisch retardiert,tetraspastisch,schwere SkoliosePatient unruhig
LP mit Druckmessung
Schwierige Punktionssituation
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Analgosedierung
• Midazolam: 0,05 - 0,1 mg/kg iv
• Ketanest S: 0,25 – 0,5 mg/kg iv
eventuell wiederholen nach 10 Minuten
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• Zu beachten:
– Ketanest erhöht den Blutdruck und somit indirekt den intracerebralen Druck
– Liquordruckmessung kann verfälscht sein
– Hier besser:
Propofol 1 mg/kg iv, repetitiv
(plus Analgetikum)
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3. Fall: Aszitesdrainage/ ZVK-Anlage
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3. Fall: Aszitesdrainage/ ZVK-Anlage
• Midazolam: 0,05 – 0,1 mg/kg iv
• Ketanest S: 0,25 – 0,5 mg/kg iv
Repetitiv 0,25 mg /kg alle 10 Minuten
oder:
• Propofol: 1 – 2 mg/kg iv loading
Repetitivboli 1 mg/kg alle 5 Minuten
• Ketanest S: 0,25 – 0,5 mg/kg iv, ev. wiederholen
+
• Lokalanästhetikum
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Analyse von Komplikationen Risikofaktoren
- Eingriff außerhalb des Krankenhauses
- Keine adäquate Reanimation
- Kein ausreichendes Monitoring
- Unzureichende Voruntersuchung
- Keine Person für Überwachung zuständig
- Medikationsfehler
- Unzureichende Überwachung nach dem Eingriff
Coté CJ et al, Pediatrics 105:805-816, 2000
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Situationensbezogene Analgesie und Sedierung
1. Sedierung bei nicht schmerzhaften Maßnahmen MRT, Szintigraphie -> Chloralhydrat
2. Analgesie bei kleinen schmerzhaften MaßnahmenVenöser Zugang, LP -> EMLA-Creme
3. Schmerztherapie bei größeren schmerzhaften Maßnahmen -> systemische Analgesie/ Sedierung
Kurze Interventionen (LP, KMP, ZVK)Wundversorgung/ VerbandswechselDrainageanlage (z.B. Thoraxdrainage)
4. Intubation > Narkose !
5. Analgesie und Sedierung beatmeter Patienten
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Intubation
• Zur Anästhesie bei endotrachealer Intubation gibt es keine einheitlichen Empfehlungen
• Intubation auf KIPS:
1. Midazolam 0,1 mg/kg iv
2. Fentanyl 2 µg/kg iv
3. Norcuron 0,1 mg /kg iv
4. Trapanal 5 mg/kg iv
Bei Säuglingen ist die Prämedikation mit Atropin empfehlenswert, um eine vagale Kreislaufreaktion zu verhindern
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Situationensbezogene Analgesie und Sedierung
1. Sedierung bei nicht schmerzhaften Maßnahmen MRT, Szintigraphie -> Chloralhydrat
2. Analgesie bei kleinen schmerzhaften MaßnahmenVenöser Zugang, LP -> EMLA-Creme
3. Schmerztherapie bei größeren schmerzhaften Maßnahmen -> systemische Analgesie/ SedierungKurze Interventionen (LP, KMP, ZVK)Wundversorgung/ VerbandswechselDrainageanlage (z.B. Thoraxdrainage)
4. Intubation > Narkose !
5. Analgesie und Sedierung beatmeter Patienten
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4. Fall: Patient nach Lebertumor-OP
• Große Bauch-OP, viszeraler Schmerz
• Patient ist nachbeatmet für 3-4 Tage
• Hat 3 Wund-Drainagen liegen, ZVK und Arterie, Blasenkatheter etc.
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4. Fall: Patient nach Lebertumor-OP
• Piritramid: 0.03 mg/kg/h DTI, nach Bedarf steigern
• Metamizol: 4 x 10-15 mg/kg iv
• Midazolam: 0,05 – 0,1 mg/kg/h iv, nach Bedarf steigern
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Literatur/ÜbersichtenDiagnostische und therapeutische Eingriffe
Krauss B & Green SM, Lancet 367:766-780, 2006
Meyer S et al, Europ J Pediatr Jan 5, 2007 [Epub ahead of print]
Meyer S & Kleinschmidt S, Monatsschr Kinderheilkd 153:291-303, 2005
Zernikow B et al, Schmerz 20:24-39, 2006