(An approach to the management of hyperbilirubinemia in the pretermInfant less than 35 weeks of gestation)

J Perinatol 2012;32:660-664Maisels MJ, Watcho JF, Buthani VK and Stevenson DK

Apresentação:Amanda A. Rocha, Aline N. Batista, Larissa R. S. de Oliveira, Jeanne B. da Silveira

Coordenação: Paulo R. MargottoEscola Superior der Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

www.paulomargotto.com.br Brasília, 20 de setembro de 2012

IntroduçãoNão existem estudos baseados em evidências

que estabeleçam o manejo da hiperbilirrubinemia em prematuros < 35 semanas.

A Academia Americana de Pediatria lançou recentemente um guideline (RN≥35 semanas)

Também existe um guideline consenso-baseado recentemente publicado no Canadá, Israel, Noruega, África do Sul, Holanda e Reino Unido.

As recomendações descritas no artigo são baseadas em consensos.

Hiperbilirrubinemia e prematurosControvérsia: elevações modestas na bilirrubina total

(BT) podem contribuir para formas sutis de disfunção do sistema nervoso central em crianças prematuras?

Recente estudo na Holanda: (Govaert P, 2003)5 doentes (25 a 29 semanas)Níveis de BT DE 8,7 a 11,9 mg/dlDesenvolveram achados clássicos de kernicterus na

ressonância magnética (RM)Nível de albumina sérica nestes bebês era muito baixo

(1,4 a 2,1 g/dl)Dois RN de extremo baixo peso desenvolveram sequelas

clínicas neurológicas e achados na RM de encefalopatia crônica bilirrubínica com BT de 7,5 e 9,9 mg/dl.

Kernicterus de baixo bilirrubina!

Elevações modestas de

BT

Recentes estudos com grandes populações de recém nascidos com muito baixo peso ao nascer sugerem a relação:

Disfunção do desenvolvimento neurológico

(DDN)

Análise retrospectiva de RN de muito baixo peso ao nascer, nascidos entre 1994-1997, com picos de BT entre 5 e 12 mg/dl. Estes níveis de BT foram diretamente correlacionados com o risco de(Oh W, 2003), embora o tamanho do efeito de cada associação foi muito pequeno e pouco significativo:(1): morte ou disfunção do desenvolvimento neurológico (OR: 1,068; IC=95%: 1,03-1,11)(2): comprometimento auditivo (OR: 1.138; IC 1,00-1,30)(3): índice de desenvolvimento psicomotor <70 (OR: 1,057; IC 1,00-1,12)

No entanto, outros estudos sugerem que hiperbilirrubinemia moderada nessas crianças não representa qualquer risco de neurotoxicidade.

Estes dados conflitantes levaram a Rede de Pesquisa Neonatal a realizar um ensaio clínico randomizado em bebês com muito baixo peso ao nascer(Morris BH, 2008)

Fototerapia profilática -agressiva (uso profilático-iniciada 23h +/- 9h após o nascimento)

Fototerapia conservadora (baseada no nível de BT ≥8mg/dl)

• Entre os sobreviventes, quando comparado com fototerapia conservadora, a fototerapia agressiva produziu uma diminuição significativa na DND, perda auditiva, deficiência grave e atetose.

NO ENTANTO.....

Um achado inesperado neste estudo foi um aumento na mortalidade em recém-nascidos com peso ao nascer entre 501 e 750 g que recebeu fototerapia agressiva e isso deve ser equilibrado com o benefício aparente desta terapia.

Bilirrubina livreA ligação Bilirrubina-albumina ocorre em

função das concentrações de bilirrubina e albumina e da afinidade de ligação (Força de ligação a albumina da bilirrubina).

Bilirrubina livre :A afinidade de ligação da albumina DIMINUI

na presença de sepse, acidose, hipóxia, ácidos graxos livres e várias drogas que se ligam à albumina.

A medição da bilirrubina livre pode ser um melhor índice de risco ao desenvolvimento neurológico. Esta medição não é disponível laboratorialmente.

Atualmente, não há recomendações que podem ser feitas em relação à utilização de Bilirrubina Livre no manejo dos lactentes < 35 semanas.

É provável que seja adequado tratar aqueles com baixos níveis de albumina em níveis mais baixos de BT.

Fototerapia agressivaDiminuição da ocorrência de

kernicterus, de necessidade de

exsanguineotransfusão e das complicações

neurológicas,

Amento de 5% na

mortalidade de bebês de 501-750g

RR 1.05 (IC 0.90 to 1.22)No entanto: análise post hoc

Estimou probabilidade de 89% de incremento na mortalidade nesse grupo.

Fototerapia Agressiva

As razões para esses achados não estão clarasMas os neonatos imaturos e muito pequenos

possuem pele gelatinosa e fina, onde a luz vai penetrando facilmente e alcançando mais profundamente o subcutâneo;

Esta é uma evidencia que a fototerapia pode causar injuria oxidativa nas membranas celulares e DNA do prematuro;

Maisels, 2012

Uso efetivo de fototerapiaEm <35 semanas é usado de modo profiláticoA irradiância mais eficaz é liberada por

fonte de luz (por exemplo, as lâmpadas fluorescentes azuis especiais ou sistemas LED)que irradia predominantemente na banda de 430 a 490 nm.

Informações mais detalhadas podem ser encontradas em recentes relatórios técnicos (Buthani VK, Pediatrics 2011;128:e1046-e1052)

Se, apesar de fototerapia, a BT continua a subir, ou a irradiação pode ser aumentada trazendo a lâmpada de fototerapia para mais perto do bebê (exceto com luzes de halógenas ou de tungstênio) ou por aumento da área de superfície do lactente exposto à fototerapia;

É difícil recomendar um nível de irradiância específico, porque existe uma variação significativa nas medições de irradiância fornecido por radiômetros comerciais,

No entanto, sempre que possível, os médicos devem utilizar o radiômetro recomendado pelo fabricante do sistema de fototerapia e irradiação fornecer suficiente para prevenir um aumento na BT.

A Academia Americana de Pediatria reconhece a necessidade de um

guideline para RN<35 semanas, mas NECESSITA DE MAIS EVIDÊNCIAS

A recomendação é baseado em consenso.

Devido ao aumento da mortalidade relatada em crianças com peso 501-750 g, parece prudente iniciar a fototerapia com níveis mais baixos de irradiância e apenas aumentar seus níveis se para aumentar a área de superfície do lactente exposto à fototerapia, ou se o BT continua a subir;

FOTOTERAPIA TRANSFUSÃO

IDADE GESTACIONAL

(semanas)

BILIRRUBINA TOTAL SÉRICA

PARA O INÍCIO DE FOTOTERAPIA

(mg/dL)

BILIRRUBINA TOTAL SÉRICA

(mg/dL)

< 28 0/75-6 11-14

28 0/7 – 29 6/7 6-8 12-14

30 0/7 - 31 6/7 8-10 13-16

32 0/7 - 33 6/7 10-12 15-18

34 0/7 - 34 6/7 12-14 17-19

Tabela .Sugestão de uso de fototerapia e de transfusão em crianças pré-termo < 35 semanas de idade gestacional.

Use o nível mais baixo de bilirrubina total (BT)sérica para crianças com maios risco de toxicidade pela bilirrubina.

Após a decisão de início da fototerapia ou da transfusão, as crianças são consideradas clinicamente instáveis se elas apresentam uma ou mais das seguintes condições: pH< 7,15Hemocultura positiva nas primeiras 24hApneia e bradicardia que requerem reanimação

cardiorrespiratória nas 24h préviasHipotensão que requer tratamento nas 24h

préviasVentilação mecânica durante a amostragem

sanguínea

Recomendações de transfusão em todas as crianças: sinais de encefalopatia bilirrubínica agudaHipertoniaArqueamentoOpistótonoChoro inconsolável

Esses sinais raramente ocorrem em recém-nascidos de extremo baixo peso

Descontinuar a fototerapia quando BTS estiver 1–2 mg/dl abaixo do nível que estava no início.

AVALIAR O NÍVEL DE ALBUMINA SÉRICA DE TODAS AS CRIANÇAS.

Maisels, 2012

Icterícia no pré-termo

Transfusão sanguíneaCrianças pré-termo com comorbidades são mais

suscetíveis às complicações da transfusão, como a mortalidade, do que as crianças nascidas a termo.

Children’s Hospital and University of Washington Medical Center, Seattle, 1980 – 1995

Dois centros perinatais em Cleveland, 1992 - 2002

Das 25 crianças com comorbidades que receberam transfusão3 (12%) apresentaram

sérias complicações2 (8%) morreram

Das 81 outras1 apresentou

enterocolite necrotizante

Nenhuma morte

15 crianças <= 32 semanas que receberam transfusão e houve uma morte.

Complicações menos sérias, como trombocitopenia (38 a 67%) e hipocalcemia (13 a 38%) em crianças de muito baixo peso ao nascimento, são comuns.

Um estudo mostrou que não há diferenças significativas nas complicações relacionadas à transfusão em neonatos <1500g ao nascimento comparados com os de peso >1500g.

A fototerapia efetiva e a prevenção de doença hemolítica ligada ao fator Rh tem levado a uma queda dramática no número de transfusões realizadas na UTIN e em crianças <1500g (antes da fototerapia: 1 em cada 3 era submetido a exsanguineotransfusão e após a fototerapia, 0 a 0,258% destes RN abaixo de 1500g são submetidos a este procedimento nas últimas três décadas nas UTI Neonatais)

Doença HemolíticaCrianças com doença hemolítica tem maior

risco de desenvolvimento de encefalopatia bilirrubínica do que as outras crianças com os mesmos níveis de bilirrubina.

Assim, a transfusão é recomendada em níveis mais baixos para os RN com doença hemolítica.

Novas RecomendaçõesA tabela é baseada em consenso, uma vez

que há dados limitados de recomendações baseadas em evidências.

Comparada com os guidelines NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence )e da Noruega, a fototerapia é recomendada em níveis mais baixos de bilirrubina, embora os limiares sejam similares às recomendações holandesas.

AbstractWe provide an approach to the use of

phototherapy and exchange transfusion in the management of hyperbilirubinemia in preterm infants of <35 weeks of gestation. Because there are limited data for evidence-based recommendations, these recommendations are, of necessity, consensus-based. The recommended treatment levels are based on operational thresholds for bilirubin levels and represent those levels beyond which it is assumed that treatment will likely do more good than harm. Long-term follow-up of a large population will be needed to evaluate whether or not these recommendations should be modified.

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Consultem artigos integraisAn approach to the management

 of hyperbilirubinemia in the preterm infant less than 35 weeks of gestation.Maisels MJ, Watchko JF, Bhutani VK, Stevenson DK.

J Perinatol. 2012 Sep;32(9):660-4

Does aggressive phototherapy increase mortality while decreasing profound impairment among the smallest and sickest newborns?

Tyson JE, Pedroza C, Langer J, Green C, Morris B, Stevenson D, Van Meurs KP, Oh W, Phelps D, O'Shea M, McDavid GE, Grisby C, Higgins R.

J Perinatol. 2012 Sep;32(9):677-84. doi: 10.1038/jp.2012.64

Haja luz - mas deveria ser menos!Hansen, 2012

Editorial-Fototerapia para o pré-termo extremo-Haja luz - mas deveria ser menos?Autor(es): Hansen TWR . Apresentação:Larissa R. S. Oliveira, Jeanne B. da Silveira, Aline N. Batista , Amanda A. Rocha e Paulo R. Margotto

      

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UTI Pediátrica e Neonatal da SPSP , Maternidade Sinhá Junqueira, Ribeirão

Preto,SP, 29/9/2012)Autor(es): Paulo R. Margotto

OBRIGADO!

Dr. Paulo R. Margotto, Ddas Larissa R. S. Oliveira, Jeanne B. da Silveira, Aline N. Batista e Amanda A. Rocha