CPAP e ventilação não invasiva(Continuous positive pressure and

noninvasive ventilation)

Apresentação; Carlos Alberto Moreno ZaconetaClin Perinatol 2007;354:73-92www.paulomargotto.com.br

Qual a melhor maneira de tratar um RN que requer suporte ventilatório?

Como minimizar os danos do tratamento na via aérea e pulmões?

Patrick Kennedy, nasceu em 1963 com 34 semanas, mais de 2000gramas...e faleceu de DMH!As primeiras tentativas de ventilação em prematuros foram desajeitadas, a falta de equipamentos adequados dificultava muito.Equipamentos de adultos eram adaptados...Para se fornecer PEEP, se submergia a mangueira exalatória do aparelho de adultos em um recipiente com água.

Nem imaginavam que décadas mais tarde Gregory postularia o CPAP com selo de água.

O grupo de Gregory não criou este sistema achando que fosse melhor, simplesmente naquele tempo não havia outra maneira de se gerar CPAP tão facilmente em recém-nascidos (RN).

Não era fácil oferecer CPAP sem intubar.

Foram tentadas máscaras fixadas com elástico ao redor do crânio, mas precisavam ficar muito apertadas para selar bem e acabavam por lesar o RN.

Kattwinkel propus em 1973 o uso de prongas nasais.

Quase simultaneamente apareceram ventiladores neonatais de várias marcas e modelos.

Zaconeta CEBRAN

Os neonatologistas ficaram fascinados com esses novos “ brinquedos” pois de fato esses ventiladores salvaram muitas vidas... Contudo, negligenciaram o CPAP.Depois, surgiram dúvidas a respeito de qual era o melhor manuseio dos prematuros em ventilação.Aparecera “números mágicos”– Intubar todos os menores de x gramas– Não extubar abaixo de y gramas– Não usar PEEP maior que z...

Zaconeta CEBRAN

O aparecimento de ventiladores de alta frequencia na década de 80 adicionou mais complexidade à ventilação neonatal e mais novas máquinas para o nosso “arsenal”.

UTINS construídas há 15 ou 20 anos mal conseguem acomodar os aparelhos necessários para cada leito.

Zaconeta CEBRAN

A era da VM (ventilação mecânica) invasiva como melhor e única resposta para o RN com problemas respiratórios chega ao fim.Conhecimentos a respeito da fragilidade pulmonar, a cascata ativada com o volutrauma, barotrauma, atelectrauma e biotrauma...Aparelhos modernos permitem sincronizar a respiração e medir o volume corrente...Ao mesmo tempo há renovado interesse em métodos que possibilitem a não intubação como medida protetora do pulmão.

Zaconeta CEBRAN

Usado quando o alvéolo tende ao colapso ou está cheio de líquido.– DMH, TTRN, SAM,ICC, hemorragia pulmonar,

complacência torácica, etc.

Usado na apnéia da prematuridade, laringomalácia e traqueomalácia.

Zaconeta CEBRAN

CPAP

Existem muitos métodos de se aplicar CPAP e isso dificulta as comparações.– Fluxo contínuo

• No ventilador• No selo de água

– Fluxo variável tipos de prongas.

• Simples• Bi-nasais• Curtas ou compridas• TOT posicionado na faringe

Zaconeta CEBRAN

Metanálise da Cochrane de 2003 e 2005 não acharam evidencias suficientes para o uso profilático de CPAP nasal.Por outro lado, os estudos anteriores a 1990, sem corticóide antenatal e sem surfactante não se aplicam à atual população de prematuros.

Os critérios de intubação, de extubação e de necessidade de surfactante varia de centro para centro. Isso dificulta os trabalhos com CPAP nasal.

Zaconeta CEBRAN

So & Col: estudo aleatório com 50 RN <1500 gr. HOOD vs CPAP pós extubação: o grupo CPAP teve maior sucesso na extubação.

Higgins & col confirmaram estes resultados para RN <1000 gr.

Robertson & Hamilton compararam IFD com HOOD em 58 RN de ± 1000 gr é não acharam diferença no sucesso da extubação. Contudo 100% tinha recebido surfactante

Zaconeta CEBRAN

Davis & col compararam 92 RN entre 600-1250 gr para CPAP vs HOOD: 66% de sucesso no CPAP contra 40% no grupo HOOD.

A revisão da Cochrane 2003 concluiu que o CPAP é ferramenta útil na prevenção do insucesso na extubação.

Zaconeta CEBRAN

Os aparelhos de fluxo intermitente não mostraram ser melhores ou piores que os de fluxo contínuo.Mazzella demonstrou menor necessidade de o2 no IFD vs CPAP de selo de água mas o grupo era pequeno e o CPAP fornecido com pronga hipo faringea simples.Davis & col compararam as prongas simples com as bi-nasais em 87 RN <1000gr. Sucesso na extubação: 43% vs 76%.O CPAP com selo de água é utilizado no centro com menor DBP!

Zaconeta CEBRAN

Os benefícios - prejuízos do selo de água são discutíveis.

Zaconeta CEBRAN

qualquer método que forneça pressão positiva em todo o ciclo respiratório sem a presença de TET (tubo endotraqueal)

NV (ventilação nasal), NIMV e (SNIMV (ventilação nasal sincronizada mandatória intermitente), NPSIMV ( ventilação nasofaringeana sincronizada mandatória intermitente), NPPV (ventilação por pressão positiva não invasiva) e Bi Level CPAP (BiPAP). Estes termos são confusos e quase que sinônimos. Todos indicam ventilação não invasiva via nasal.

Tem as vantagens do CPAP (*) e mais o beneficio de ciclos de pressão positiva.

Propicia volumes correntes maiores, o trabalho respiratório e provavelmente a PCO2.

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)

O da pressão transpulmonar durante os picos inspiratórios pode recrutar áreas atelectásicas terminais.A PEEP mantém a VA patente e os ciclos de PI as dessaturações e a bradicardia.A VNI não sincronizada pode ser realizada com qualquer aparelho a da sincronizada.Os sensores podem ser de superfície corporal ou de fluxo de ar. Ambos apresentam dificuldades.

Zaconeta CEBRAN

O conceito de Bi Level CPAP é confuso. Pode ser usado com o plateau > 1 segundo e PI menor que as habituais.São necessários mais estudos para avaliar os benefícios do Bipap.Parece que a VNI sincronizada é mais eficiente que o CPAP convencional no sucesso de extubação (3 trabalhos).Ainda não está claro se a VNI é mais eficiente que o CPAP convencional na prevenção das apnéias.

Zaconeta CEBRAN

Inicia com PEEP 6 cm H2O; PI 16 cm H2O; TI 0,4 seg; FR 15pm

Alguns casos individuais podem requerer PEEP maiores (7-8 cmH2O)Os casos de apnéia da prematuridade sem lesão pulmonar requerem PI menores (10-12 cm H2O) e PEEP entre 4-6 cm H2O.Contudo alguns prematuros precisam de PEEP maiores para prevenir o colabamento da via aérea que leva a apnéias.

Zaconeta CEBRAN

USANDO A VNI

Contudo, vale a pena lembrar que o único beneficio comprovado da VNI sincronizada é o sucesso na extubação de recém-nascido de muito baixo pesoAs complicações da VNI parecem ser apenas as do CPAP nasal.

Zaconeta CEBRAN

CPAP na sala de parto: faz maior sentido.CPAP e surfactante: qual primeiro?É necessário mesmo sincronizar a VNI?VNI como suporte inicial na doença da membrana hialinaVNI na apnéia da prematuridade: perspectiva interessante

Zaconeta CEBRAN

ASPECTOS AINDA NÃO RESOLVIDOS

Referências do artigo:

[1] Gregory G.A., Kitterman J.A., Phibbs R.H., et al: Treatment of the idiopathic respiratory-distress syndrome with continuous positive airway pressure. N Engl J Med 284. (24): 1333-1340.1971; Citation [2] Kattwinkel J., Fleming D., Cha C.C., et al: A device for administration of continuous positive airway pressure by the nasal route. Pediatrics 52. 131-134.1973; Citation [3] Miller M.J., DiFiore J.M., Strohl K.P., et al: Effects of nasal CPAP on supraglottic and total pulmonary resistance in preterm infants. J Appl Physiol 68. (1): 141-146.1990; Abstract [4] Benveniste D., Berg O., Pedersen J.E.P.: A technique for delivery of continuous positive airway pressure to the neonate. J Pediatr 88. (6): 1015-1019.1976; Citation [5] Moa G., Nilsson K., Zetterstrom H., et al: A new device for administration of nasal continuous positive airway pressure in the newborn: an experimental study. Crit Care Med 16. 1238-1242.1988; Abstract [6] Klausner J.F., Lee A.Y., Hutchison A.A.: Decreased imposed work with a new nasal continuous positive airway pressure device. Pediatr Pulmonol 22. 188-194.1996; Abstract [7] DePaoli A.G., Davis P.G., Faber B., et al: Devices and pressure sources for administration of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm neonates. Cochrane Database Syst Rev 3. 2002;CD002977 [8] Subramaniam P., Henderson-Smart D.J., Davis P.G.: Prophylactic nasal continuous positive airways pressure for preventing morbidity and mortality in very preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 3. 2005;CD001243 [9] O'Donnell C., Davis P., Morley C.: Positive end-expiratory pressure for resuscitation of newborn infants at birth. Cochrane Database Syst Rev 3. 2003;CD004341 [10] Ho J.J., Subramaniam P., Henderson-Smart D.J., et al: Continuous distending pressure for respiratory distress syndrome in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2. 2002;CD002271

[11] Ho J.J., Henderson-Smart D.J., Davis P.G.: Early versus delayed initiation of continuous distending pressure for respiratory distress syndrome in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2. 2002;CD002975 [12] Krouskop R.W., Brown E.G., Sweet A.Y.: The early use of continuous positive airway pressure in the treatment of idiopathic respiratory distress syndrome. J Pediatr 87. (2): 263-267.1975; Abstract [13] Han V.K.M., Beverley D.W., Clarson C., et al: Randomized controlled trial of very early continuous distending pressure in the management of preterm infants. Early Hum Dev 15. 21-32.1987; Abstract [14] Verder H., Robertson B., Greisen G., et al: Surfactant therapy and nasal continuous positive airway pressure for newborns with respiratory distress syndrome. N Engl J Med 331. 1051-1055.1994; Abstract [15] Sandri F., Ancora G., Lanzoni A., et al: Prophylactic nasal continuous positive airways pressure in newborns of 28-31 weeks gestation: multicentre randomized controlled clinical trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 89. F394-F398.2004; Abstract [16] Jonsson B., Katz-Salamon M., Faxelius G.: Neonatal care of very-low-birth weight infants in special-care units and neonatal intensive-care units in Stockholm. Early nasal continuous positive airway pressure versus mechanical ventilation: gains and losses. Acta Paediatr Suppl 419. 4-10.1997; Abstract [17] Lindner W., Vofsbeck S., Hummler H., et al: Delivery room management of extremely low birth weight infants: spontaneous breathing or intubation?. Pediatrics 103. (5): 961-967.1999; Abstract [18] Gitterman M.K., Fusch C., Gitterman A.R.: Early nasal continuous positive airway pressure treatment reduces the need for intubation in very low birth weight infants. Eur J Pediatr 156. 384-388.1997; Abstract [19] Annibale D.J., Hulsey T.C., Engstrom P.C., et al: Randomized, controlled trial of nasopharyngeal continuous positive airway pressure in the extubation of very low birth weight infants. J Pediatr 124. 455-460.1994; [20] So B.H., Tamura M., Mishina J., et al: Application of nasal continuous positive airway pressure to early extubation in very low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 72. F191-F193.1995; Abstract

[21] Higgins R.D., Richter S.E., Davis J.M.: Nasal continuous positive airway pressure facilitates extubation of very low birth weight neonates. Pediatrics 88. (5): 999-1003.1991; Abstract [22] Robertson N.J., Hamilton P.A.: Randomised trial of elective continuous positive airway pressure (CPAP) compared with rescue CPAP after extubation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 79. F58-F60.1998; Abstract [23] Davis P., Jankov R., Doyle L., et al: Randomised, controlled trial of nasal continuous positive airway pressure in the extubation of infants weighing 600-1250g. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 79. F54-F57.1998; Abstract [24] Davis P.G., Henderson-Smart D.J.: Nasal continuous positive airway pressure immediately after extubation for preventing morbidity in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2. 2003;CD000143 [25] Courtney S.E., Aghai Z.H., Saslow J.G., et al: Changes in lung volume and work of breathing: a comparison of two variable-flow nasal continuous positive airway pressure devices in very low birth weight infants. Pediatr Pulmonol 36. 248-252.2003; Abstract [26] Pandit P.B., Courtney S.E., Pyon K.H., et al: Work of breathing during constant- and variable-flow nasal continuous positive airway pressure in preterm neonates. Pediatrics 108. (3): 682-685.2001; Abstract [27] Courtney S.E., Pyon K.H., Saslow J.G., et al: Lung recruitment and breathing pattern during variable versus continuous flow nasal continuous positive airway pressure in premature infants: an evaluation of three devices. Pediatrics 107. (2): 304-308.2001; Abstract [28] Stefanescu B.M., Murphy W.P., Hansell B.J., et al: A randomized, controlled trial comparing two different continuous positive airway pressure systems for the successful extubation of extremely low birth weight infants. Pediatrics 112. (5): 1031-1038.2003; Abstract [29] Mazzella M., Bellini C., Calevo M.G., et al: A randomized control study comparing the Infant Flow Driver with nasal continuous positive airway pressure in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 85. F86-F90.2001; Abstract [30] Davis P., Davies M., Faber B.: A randomized controlled trial of two methods of delivering nasal continuous positive airway pressure after extubation to infants weighing less than 1000 g: binasal (Hudson) versus single nasal prongs. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 85. (2): F82-F85.2001; Abstract

[31] De Paoli A.G., Morley C.J., Davis P.G.: In vitro comparison of nasal continuous positive airway pressure devices for neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 86. F42-F45.2002; Abstract [32] Avery M.E., Tooley W.H., Keller J.B., et al: Is chronic lung disease in low-birth-weight infants preventable? A survey of eight centers. Pediatrics 79. 26-30.1987; Abstract [33] Christensen E.F., Jensen R.H., Schonemann N.K., et al: Flow-dependent properties of positive expiratory pressure devices. Monaldi Arch Chest Dis 50. (2): 150-153.1995; Abstract [34] Pillow J.J., Travadi J.N., Bubble C.P.A.P.: Is the noise important? An in vitro study. Pediatr Res 57. 826-830.2005; Abstract [35] Morley C.J., Lau R., De Paoli A., et al: Nasal continuous positive airway pressure: does bubbling improve gas exchange?. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 90. F343-F344.2005; Abstract [36] Liptsen E., Aghai Z.H., Pyon K.H., et al: Work of breathing during nasal continuous positive airway pressure in preterm infants: a comparison of bubble vs variable-flow devices. J Perinatol 25. 453-458.2005; [37] Locke R.C., Wolfson M.R., Shaffer T.H.: Inadvertent administration of positive end-distending pressure during nasal cannula flow. Pediatrics 91. (1): 135-138.1993; Abstract [38] Sreenan C., Lemke R.P., Hudson-Mason A., et al: High-flow nasal cannulae in the management of apnea of prematurity: a comparison with conventional nasal continuous positive airway pressure. Pediatrics 107. (5): 1081-1083.2001; Abstract [39] Finer N.N.: Nasal cannula use in the preterm infant: oxygen or pressure?. Pediatrics 116. (5): 1216-1217.2005; Citation [40] Chang G.Y., Cox C.C., Shaffer T.H.: Nasal cannula, CPAP and vapotherm: effect of flow on temperature, humidity, pressure and resistance. PAS 57. 1231.2005

[41] American Association of Respiratory Care : AARC clinical practice guideline: selection of an oxygen delivery device for neonatal and pediatric patients – 2002 revision & update. Respir Care 47. 707-716.2002; Citation [42] Migliori C., Motta M., Angeli A., et al: Nasal bilevel vs. continuous positive airway pressure in preterm infants. Pediatr Pulmonol 40. 426-430.2005; Abstract [43] Moretti C., Gizzi C., Papoff P., et al: Comparing the effects of nasal synchronized intermittent positive pressure ventilation (nSIPPV) and nasal continuous positive airway pressure (nCPAP) after extubation in very low birth weight infants. Early Hum Dev 56. 167-177.1999; Abstract [44] Kiciman N.M., Andreasson B., Bernstein G., et al: Thoracoabdominal motion in newborns during ventilation delivered by endotracheal tube or nasal prongs. Pediatr Pulmonol 25. 175-181.1998; Abstract [45] Pape K.E., Armstrong D.L., Fitzhardinge P.M.: Central nervous system pathology associated with mask ventilation in the very low birth weight infant: a new etiology for intracerebellar hemorrhages. Pediatrics 58. 473-483.1976; Abstract [46] Padman R., Lawless S.T., Kettrick R.G.: Noninvasive ventilation via bilevel positive airway pressure support in pediatric practice. Crit Care Med 26. 169-173.1998; Full Text [47] Migliori C., Cavazza A., Motta M., et al: Early use of nasal-BiPAP in two infants with congenital central hypoventilation syndrome. Acta Paediatr 92. 823-826.2003; Abstract [48] Barrington K.J., Bull D., Finer N.N.: Randomized trial of nasal synchronized intermittent mandatory ventilation compared with continuous positive airway pressure after extubation of very low birth weight infants. Pediatrics 107. 638-641.2001; Abstract [49] Davis P.G., Lemyre B., de Paoli A.G.: Nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) versus nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) for preterm neonates after extubation. Cochrane Database Syst Rev 3. 2001;CD003212 [50] Ryan C.A., Finer N.N., Peters K.L.: Nasal intermittent positive-pressure ventilation offers no advantages over nasal continuous positive airway pressure in apnea of prematurity. Am J Dis Child 143. (10): 1196-1198.1989; Abstract

(51)Lin C.H., Wang S.T., Lin Y.J., et al: Efficacy of nasal intermittent positive pressure ventilation in treating apnea of prematurity. Pediatr Pulmonol 26. (5): 349-353.1998; Abstract [52] Naik A.S., Kallapur S.G., Bachurski C.J., et al: Effects of ventilation with different positive end-expiratory pressures on cytokine expression in the preterm lamb lung. Am J Respir Crit Care Med 164. 494-498.2001; Abstract [53] Mulrooney N., Champion Z., Moss T.J.M., et al: Surfactant and physiologic responses of preterm lambs to continuous positive airway pressure. Am J Respir Crit Care Med 171. 488-493.2005; Abstract [54] Thomson M.A., Yoder B.A., Winter V.T., et al: Treatment of immature baboons for 28 days with early nasal continuous positive airway pressure. Am J Respir Crit Care Med 169. 1054-1062.2004; Abstract [55] Finer N.N., Carlo W.A., Duara S., et al: Delivery room continuous positive airway pressure/positive end-expiratory pressure in extremely low birth weight infants: a feasibility trial. Pediatrics 114. 651-665.2004; Abstract [56] Aghai Z.H., Saslow J.G., Nakhla T., et al: Synchronized nasal intermittent positive pressure ventilation (SNIPPV) decreases work of breathing (WOB) in premature infants with respiratory distress syndrome (RDS) compared to nasal continuous positive airway pressure (NCPAP). Pediatr Pulmonol 41. 875-881.2006; Abstract [57] Santin R., Brodsky N., Bhandari V.A.: A prospective observational pilot study of synchronized nasal intermittent positive airway pressure (SNIPPV) as a primary mode of ventilation in infants ≥28 weeks with respiratory distress syndrome (RDS). J Perinatol 24. 487-493.2004; Abstract [58] Yong S.-C., Chen S.-J., Boo N.-Y.: Incidence of nasal trauma associated with nasal prong versus nasal mask during continuous positive airway pressure treatment in very low birthweight infants: a randomised control study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 90. F480-F483.2005; Abstract [59] Garland J.S., Nelson D.B., Rice T., et al: Increased risk of gastrointestinal perforations in neonates mechanically ventilated with either face mask or nasal prongs. Pediatrics 76. 406-410.1985; Abstract [60] Kregenow D.A., Rubenfeld G.D., Hudson L.D., et al: Hypercapnic acidosis and mortality in acute lung injury. Crit Care Med 34. 1-7.2006; Full Text [61] Gressens P., Rogido M., Paindaveine B., et al: The impact of neonatal intensive care practices on the developing brain. J Pediatr 140. 646-653.2002; Full Text [62] Tin W., Wariyar U.: Giving small babies oxygen: 50 years of uncertainty. Semin Neonatol 7. 361-367.2002; Abstract

Consultem também:

TESE DE MESTRADO (Universidade de Brasília): Avaliação in vitro de dois aparelhos para CPAP nasal de uso neonatal

Autor(es): Carlos Alberto Moreno Zaconeta

CPAP no ano de 2006: Indicação e atualização

Autor(es): Nestor Vain (Argentina). Realizado por Carlos Zaconeta e Paulo R. Margotto

Zaconeta CEBRAN