Amygdalectomie et adénoïdectomie chez l’enfant

Dr E. DIMOV Dr D. VOURIOT

L’amygdalectomie consiste en l’ablation des amygdales (ou tonsilles palatines). Elle pourrait être associée (dans 43% des cas) à l’adénoïdectomie (ou ablation des amygdales pharyngiennes, appelées végétations adénoïdes)

Anatomie Les amygdales sont situées dans la loge amygdalienne constituée des trois muscles : •  le muscle palato-glosse (pilier antérieur), •  le muscle glosso-pharyngien (pilier postérieur) et •  le muscle constricteur supérieur du pharynx formant le lit

de l’amygdale. Glande richement vascularisée de part sa fonction, elle est innervée par: •  les branches amygdaliennes (plexus d’Andersh) du nerf

glosso-pharyngien (IX), •  les branches palatines du nerf maxillaire (V2). •  la branche tympanique du IX.

Geste effectué en chirurgie ambulatoire si: •  Âge plus de 3 ans

•  ASA I ou II

•  Sans comorbidités liés au risque respiratoire

•  Sans troubles de l’hémostase

•  Milieu social favorable

•  Possibilités d’ hospitalisation rapide

LES INDISPENSABLES: 1. Un patient coopérant:

2. Un IADE doux et compétant:

3. Un médecin anesthésiste:

4. Une paire de belles amygdales:

5. Une équipe chirurgicale:

6. Et beaucoup de concentration de la part de tous les participants

Technique chirurgicale Ø Slüder Ø Dissection

Ø Harmonic dissection Laser

Ø Coblation

Ø PlasmaKnife

Ø  etc

Le choix d’une technique plutôt qu’une autre revient au chirurgien ORL selon l’indication, l’âge du patient et l’expérience de l’opérateur. Les actes d’amygdalectomies par dissection, avec ou sans gestes associés, sont inscrit à la CCAM, et pris en charge par la Sécurité sociale.

Technique chirurgicale Amygdalectomie totale : les techniques de dissection les plus utilisées sont la coblation, l’ultracision et le laser. •  La coblation est une alternative à l’électrochirurgie bipolaire. À

l’extrémité de la pièce à main, une série d’électrodes sont irriguées par une solution saline conductrice. L’énergie de radiofréquence bipolaire ionise cette solution. La couche plasmatique d’ions sodium générée produit de la chaleur (40 à 70°C) qui permet la dissection et l’hémostase [Timms 2002].

•  o L’ultracision utilise un bistouri ultrasonique qui vibre à une fréquence de 55,5 kHz selon une amplitude de 80 µm. La chaleur générée (50 à 100°C) permet la dissection et l’hémostase [Shinhar 2004].

•  o Les lasers —dioxyde de carbone (CO2), phosphate de potassium et titanyle (KTP) et diode— produisent de l’énergie qui permet d’utiliser le faisceau comme scalpel pour disséquer et coaguler

EPIDEMIOLOGIE

•  L’anesthésie pour chirurgie ORL représente 12% du total des actes réalisés (troisième place après l’anesthésie en orthopédie et en chirurgie digestive)

•  Environ 50 000 amygdalectomies pédiatriques par an en France

(83 000 appendicectomies tous âges compris en 2010 en France, 400000 amygdalectomies par an aux Etats Unies)

•  L’amygdalectomie est réalisée dans 90% des cas chez l’enfants de

4 à 10 ans •  En 1996 la fréquence en France était de 19/10000 habitants

Indication de l’amygdalectomie

Infection: •  Amygdalite aiguë récidivante ayant résisté à un

traitement médical •  Amygdalite chronique ne répondant pas à un traitement

médical Hypertrophie: •  Syndrome d’apnées obstructives du sommeil en rapport

avec une hypertrophie adénoïdoamygdalienne Autres: •  Tuméfaction unilatérale d’une amygdale, suspecte de

malignité

Risques per et postopératoires

–  Hémorragie

–  Douleurs

–  Complications respiratoires

–  Vomissement

–  Déshydratation

–  Divers

Facteurs de risque

Risques per et postopératoires

L’amygdalectomie est une intervention à risque hémorragique

- les amygdales étant richement vascularisées, et aucune couverture ou fermeture de la plaie pharyngée n’étant possible

- le risque varie de 0,5 à 8% (moyenne 2,6% selon les grandes séries de plus de 2000 cas ou 4,4% dans les meilleures études selon HAS)

- l’hémorragie peut dépasser 10% de la masse sanguine

Risque hémorragique

Hémorragie immédiate postopératoire •  Elle survient immédiatement ou après un délai de 6 à 12

heures, le plus souvent avant la 8ème heure postopératoire

Hémorragie tardive •  Elle survienne entre le 6ème et le 10ème jours •  Elle est liée à une chute d’escarres •  Elle est plus fréquente que l’hémorragie immédiate

Risque hémorragique

Estimation de risque hémorragique ü  Basée sur l’anamnèse et l’examen clinique pour détection de troubles de la coagulation préexistants. ü  En cas de troubles suspects un bilan de l’hémostase est recommandé ü  Si un bilan est envisagé, les test utiles sont la numération plaquettaire et le TCA ü  Un résultat anormal après contrôle doit être discuté avec un spécialiste de l’hémostase ü  Chez l’enfant de plus de trois ans, avec une évaluation clinique négative l’étude systématique de l’hémostase ne s’impose pas

Douleurs •  Douleur considérée comme forte à composante

inflammatoire •  Durée en moyenne huit jours avec un maximum les trois

premiers jours •  L’évaluation et le traitement doivent être systématiques •  Seule la morphine peut être efficace en monothérapie •  L’analgésiques du palier II en association avec le

paracétamol doivent prendre relais par voie orale dès que possible

Douleurs

Recommandation de l’ANAES «Evaluation et stratégie de prise en charge de la douleur aiguë en ambulatoire chez l’enfant de 1 mois

à 15 ans »: « La prescription initiale dépend du niveau de la douleur : -  une douleur légère sera traitée en première intention par un antalgique de palier I -  une douleur modérée sera traitée en première intention par un antalgique de palier I ou II -  une douleur intense sera traitée en première intention par un antalgique de palier II ou III -  une douleur très intense sera traitée en première intention par un antalgique de palier III ».

Douleurs Analgésie médicamenteuse:

Pallier I Paracétamol 15 mg/kg - AMM à partir de la naissance AINS????

Palier II Nalbuphine 0,2-0,3 mg/kg – AMM à partir de 18 mois Codéine 0,5 mg/kg – AMM à partir de 1 an ???? Tramadol 1-2 mg/kg - AMM à partir de 3 ans

Palier III Morphine IV à partir de nouveau-né, oral – à partir de 6

mois

Douleurs Codeïne ou pas?

Douleurs Anesthésie topicale et locale par infiltration: -  efficace pendant les premières heures

Mais liée aux certains effets secondaires graves: -  Obstruction des VAS (bloc glosso-pharyngé) -  Injection intra vasculaire -  Lésion nerveuse -  Bloc V2 sans efficacité prouvée

Complications respiratoires

Facteurs de risque: • âge < 3 ans • Apnée du sommeil obstructive • Malformations cranio-faciales • Maladies neuromusculaires • Cardiopathies congénitales avec une HTAP • Maladies récentes des VAS et VAB avec hyperréactivité bronchique • Obésité morbide

Complications respiratoires

Facteurs de risque: Champs opératoire partagé chirurgie - anesthésie

L’acte chirurgical est réalisé au niveau du carrefour

aéro-digestif

Existence fréquente d’une obstruction des VAS

préopératoire (risque +++ surtout en cas de chirurgie

urgente de SAOS sévère)

ATTENTION A LA VENTILATION AU MASQUE!

Complications respiratoires

La protection des voies aériennes est obligatoire: Le contrôle optimal est assuré par une sonde d’intubation

trachéale à ballonnet Le masque laryngé armé est une alternative Mais: - de 2 à 4% d’échecs à la pose

- obstruction des VAS lors de la pose de l’écarteur de Boyle-Davis - difficultés de ventilation de 4 à 18% des cas - changement intraopératoire par sonde d’intubation dans 9% des cas

Complications respiratoires

Réveil et extubation = risque de laryngospasme et de désaturation!

L’extubation est réalisée, en présence d’un médecin anesthésiste, au réveil complet de l’enfant (ouverture des yeux à la demande) Elle est réalisée: •  En salle d’opération •  Après aspiration soigneuse du naso-pharynx •  En l’absence de saignement •  Après ventilation en oxygène pur

Nausées et vomissement

Fréquents – 30 à 60% selon les différentes études Multifactoriels: •  Acte chirurgicale •  Difficultés de déglutition •  Déglutition du sang •  Analgésie par morphiniques •  Anesthésie inhalatoire Prévention et traitement obligatoires – dexamethazone,

ondansetron, aspiration gastrique avant le réveil

Autres complications

Autres complications 16 compagnies d’assurances aux Etats Unies pendant 20 ans 9 fautes de posologie de médicament: - 4 décès et 3 déficits neurologiques permanents 6 cas d’infections graves: - pneumopathies, ostéomyélite C2, sepsis – 3 décès AVG + ATTx2 au lieu de chirurgie de l’œil Un cas d’interne ivre au bloc

Indications adénoïdectomie

•  Otite moyenne aiguë récidivante pendant plus de 6 mois après échec du traitement par autre moyens

•  Otite séromuqueuse chronique compliquée •  Obstruction chronique des voies aériennes supérieures

en rapport avec une hypertrophie adénoïdienne

Contre-indication relative d’une adénoïdectomie

•  Troubles d’hémostase •  Fentes palatines •  Etat fébriles

Les indications d’intubation endotrachéale sont très larges, et on propose l’organigramme suivant : •  sont intubés les enfants ASA 2 et au-delà, •  les ASA 1 de moins de 1 an (à cause du réflexe

archaïque de fermeture du larynx), •  les ASA 1 de plus de 6 ans, •  et d’une manière générale chaque fois que l’on peut

penser à une difficulté en terme d’voies airiennes

Références

•  Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR),

•  Association des anesthésistes réanimateurs pédiatriques d’expression française (Adarpef)

•  Club de l’anesthésie réanimation en ORL (Carorl)