INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS DE INDICATIONS DE L’AMYGDALECTOMIEL’AMYGDALECTOMIE

► Plan :Plan :

I Définition-Généralités I Définition-Généralités II RappelsII Rappels

1)-Rappel embryologique 1)-Rappel embryologique 2)-Rappel anatomique 2)-Rappel anatomique 3)-Rappel physiologique 3)-Rappel physiologique 4)-Rappel physiopathologique 4)-Rappel physiopathologique 

III Indications de l’amygdalectomie III Indications de l’amygdalectomie 1) Indications basées sur les recommandations 1) Indications basées sur les recommandations de l’ANAES de l’ANAES 2) Indications relatives non basées sur les 2) Indications relatives non basées sur les recommandations de l’ANAES recommandations de l’ANAES 

IV Contre indications de l’amygdalectomie IV Contre indications de l’amygdalectomie V Accidents et incidents V Accidents et incidents VI Conclusion VI Conclusion 

I Définition-Généralités :I Définition-Généralités :

--L’amygdalectomie est l’exérèse chirurgicale --L’amygdalectomie est l’exérèse chirurgicale des amygdales palatines qui peut être des amygdales palatines qui peut être faite :faite :

-Au Sluder correspondant à une -Au Sluder correspondant à une véritable véritable énucléation amygdalienne en énucléation amygdalienne en 1 seul geste1 seul geste

-Ou bien sous dissection chez l’adulte -Ou bien sous dissection chez l’adulte ou ou l’adolescentl’adolescent

L’amygdalectomie est rendue possible par L’amygdalectomie est rendue possible par l’existence d’un plan de clivage de la l’existence d’un plan de clivage de la capsule amygdalienne dont l’hémostase capsule amygdalienne dont l’hémostase spontanée est réalisée par une ligature spontanée est réalisée par une ligature vivante due à une contraction musculaire.vivante due à une contraction musculaire.

II RappelsII Rappels

1)-Rappel embryologique :1)-Rappel embryologique :

--Les amygdales palatines dérivent d’une double ébauche --Les amygdales palatines dérivent d’une double ébauche issues toutes les deux du segment ventral de la 2nde fente issues toutes les deux du segment ventral de la 2nde fente branchiale interne :branchiale interne :

-Une ébauche endodermique :-Une ébauche endodermique :- Fournit les cryptes amygdaliennes - Fournit les cryptes amygdaliennes

- Participent à la formation des follicules clos.- Participent à la formation des follicules clos.

-Une ébauche mésodermique : Elle fournit :-Une ébauche mésodermique : Elle fournit : -Les axes conjonctivo-vasculaires de l’amygdale.-Les axes conjonctivo-vasculaires de l’amygdale. -La capsule amygdalienne.-La capsule amygdalienne. -Le système réticulo-endothélial des follicules clos.-Le système réticulo-endothélial des follicules clos.

-La 2ème fente branchiale laisse persister chez l’adulte, un -La 2ème fente branchiale laisse persister chez l’adulte, un reliquat diverticulaire, la fossette sus-amygdalienne, siège reliquat diverticulaire, la fossette sus-amygdalienne, siège habituel de la pathologie embryonnaire de cette fente.habituel de la pathologie embryonnaire de cette fente.

2)-Rappel anatomique :2)-Rappel anatomique :

-Les amygdales palatines sont des formations lymphoïdes -Les amygdales palatines sont des formations lymphoïdes paires et à peu près symétriques qui constituent les paires et à peu près symétriques qui constituent les éléments les plus volumineux de l’anneau lymphatique de éléments les plus volumineux de l’anneau lymphatique de Waldeyer plaquées contre la paroi latérale de l’oropharynx. Waldeyer plaquées contre la paroi latérale de l’oropharynx. Elles sont oropharyngées profondes, intercalées Elles sont oropharyngées profondes, intercalées latéralement entre l’isthme du gosier en avant et l’isthme latéralement entre l’isthme du gosier en avant et l’isthme pharyngo-nasal en arrière, s’implantant à distance du pharyngo-nasal en arrière, s’implantant à distance du versant latéral de la base de langue et de la vallécule elle versant latéral de la base de langue et de la vallécule elle est contenue dans la loge amygdalienne.est contenue dans la loge amygdalienne.

-forme : amende à grand axe vertical oblique en bas et en -forme : amende à grand axe vertical oblique en bas et en arrière.arrière.

-Aspect : normalement sessile, débordant en dedans le pilier -Aspect : normalement sessile, débordant en dedans le pilier antérieur du voile, peuvent être anormalement : antérieur du voile, peuvent être anormalement : pédiculées, enchatonnées, bilobées par une crypte linéaire pédiculées, enchatonnées, bilobées par une crypte linéaire verticale, intravelique localisée surtout dans l’épaisseur du verticale, intravelique localisée surtout dans l’épaisseur du voile.voile.

-Dimensions variables : en fonction de l’age et de -Dimensions variables : en fonction de l’age et de l’individu en moyenne:l’individu en moyenne:

Diamètre vertical 2 cmDiamètre vertical 2 cmAntéropostérieur : 1.5 cmAntéropostérieur : 1.5 cmTransversal : 1 cmTransversal : 1 cm

--Rapports :--Rapports :-Immédiats-Immédiats : : Ce sont les rapports de Ce sont les rapports de

l’amygdale avec sa loge :l’amygdale avec sa loge :Paroi antérieure : Arc palato glosse (= pilier Paroi antérieure : Arc palato glosse (= pilier

antérieur)antérieur)

Paroi postérieure : Arc palato pharyngien (= pilier Paroi postérieure : Arc palato pharyngien (= pilier postérieur) postérieur)

Plancher : Sillon amygdalo glossePlancher : Sillon amygdalo glosse

Sommet : Jonction des deux piliersSommet : Jonction des deux piliers

Paroi latérale : avec ses 3 plans : Paroi latérale : avec ses 3 plans : Aponévrose intra pharyngéeAponévrose intra pharyngée

Une musculature Une musculature pharyngéepharyngée

Aponévrose péri Aponévrose péri pharyngéepharyngée

-Médiats :-Médiats : Espace latéro pharyngien céphalique : Espace latéro pharyngien céphalique :

plus particulèrement la région para plus particulèrement la région para amygdalienne qui contient : amygdalienne qui contient :

Le muscle stylo glosseLe muscle stylo glosse Le nerf glosso pharyngienLe nerf glosso pharyngien L’art palatine ascendanteL’art palatine ascendante Le prossessus styloïde qui y est parfois Le prossessus styloïde qui y est parfois

palpablepalpable

Eléments vasculaires des régions voisines :Eléments vasculaires des régions voisines : Car Ext : à 15-20 mm en Dh et en Arr du pôle inf Car Ext : à 15-20 mm en Dh et en Arr du pôle inf

del’amygdale, parfois plus près. del’amygdale, parfois plus près. Car Int : à 15-20 mm en Arr du pôle sup de Car Int : à 15-20 mm en Arr du pôle sup de

l’amygdale, l’amygdale, parfois plus près. parfois plus près. L’art pharyngienne ascendanteL’art pharyngienne ascendante L’artère faciale L’artère faciale L’artère lingualeL’artère linguale

Plans de couverture.Plans de couverture.

-Vascularisation-Vascularisation

Artérielle : deux pédicules : ils dépendent de la Car Artérielle : deux pédicules : ils dépendent de la Car ExtExt

Sup : Art tonsillaire sup + art polaire supSup : Art tonsillaire sup + art polaire sup Inf : Art polaire inf + art tonsillaire infInf : Art polaire inf + art tonsillaire inf

Veineuse : Est plus importante dans la région Veineuse : Est plus importante dans la région postéro sup postéro sup

Lymphatique : Se divise en 3 groupes :Lymphatique : Se divise en 3 groupes : Antéro sup : est drainée pour aboutir au Antéro sup : est drainée pour aboutir au

nœud jugulo digastriquenœud jugulo digastrique Antéro inf : se draine pour aboutir à la face Antéro inf : se draine pour aboutir à la face

latérale de la jug int au niveau du latérale de la jug int au niveau du sinus carotidiensinus carotidien

Post : aboutissent aux nœuds lymphatiques Post : aboutissent aux nœuds lymphatiques cervicaux profonds supérieurs.cervicaux profonds supérieurs.

3)-Rappel physiologique :3)-Rappel physiologique :--L’originalité de l’amygdale palatine est due à 3 éléments :--L’originalité de l’amygdale palatine est due à 3 éléments :

a- Sa structure lymphoïde (structure d’un org lymphoïde primaire)a- Sa structure lymphoïde (structure d’un org lymphoïde primaire)b- Sa situation : à l’entrée du carrefour aérodigestif qui en fait l’un b- Sa situation : à l’entrée du carrefour aérodigestif qui en fait l’un

des premiers sites d’interaction entre les Ag inhalés ou ingérés des premiers sites d’interaction entre les Ag inhalés ou ingérés et le système immunitaire.et le système immunitaire.

c- La fréquence des atteintes virales ou bactériennes dont elle fait c- La fréquence des atteintes virales ou bactériennes dont elle fait l’objet.l’objet.

--Ainsi les amygdales palatines représentent les organes --Ainsi les amygdales palatines représentent les organes lymphoïdes prédominants de l’oropharynx et sont en contact lymphoïdes prédominants de l’oropharynx et sont en contact avec elle par l’intermédiaire d’un épithélium cryptique perméable avec elle par l’intermédiaire d’un épithélium cryptique perméable aux antigènes.aux antigènes.

-- Les réponses immunitaires humorales et cellulaires systémiques -- Les réponses immunitaires humorales et cellulaires systémiques vis-à-vis des multiples antigènes sont possibles grâce à la vis-à-vis des multiples antigènes sont possibles grâce à la présence de:présence de:

-lymphocytes B et plasmocytes regroupés en follicules -lymphocytes B et plasmocytes regroupés en follicules lymphoïdes.lymphoïdes.

-Des lymphocytes T dans les zones inter-folliculaires.-Des lymphocytes T dans les zones inter-folliculaires. ainsi que des cellules présentatrices d’Ag (macrophages, ainsi que des cellules présentatrices d’Ag (macrophages,

cellules dendritiques…)cellules dendritiques…)

4)-Rappel physiopathologique :4)-Rappel physiopathologique :

-Les infections rhinopharyngées récidivantes ne -Les infections rhinopharyngées récidivantes ne s’accompagnent que rarement de déficit sérique en s’accompagnent que rarement de déficit sérique en immunoglobulines, en revanche il existe des déficits de immunoglobulines, en revanche il existe des déficits de production locale en immunoglobulines limités à des sous production locale en immunoglobulines limités à des sous classes d’Ig A. classes d’Ig A.

-Fréquemment ces anomalies s’accompagnent d’une -Fréquemment ces anomalies s’accompagnent d’une augmentation du volume amygdalien probablement dû à augmentation du volume amygdalien probablement dû à l’hypertrophie des follicules lymphoïdes.l’hypertrophie des follicules lymphoïdes.

-La notion d’infections récidivantes locales peut trouver son -La notion d’infections récidivantes locales peut trouver son explication par la présence d’antigènes bactériens au fond explication par la présence d’antigènes bactériens au fond des cryptes amygdaliennes, qui peuvent constituer de ce des cryptes amygdaliennes, qui peuvent constituer de ce fait des foyers d’antigènes résiduels capables d’induire des fait des foyers d’antigènes résiduels capables d’induire des réponses immunitaires à distance, néfastes pour réponses immunitaires à distance, néfastes pour l’organisme.l’organisme.

-Chez l’atopique les AMG sont fréquemment augmentées de -Chez l’atopique les AMG sont fréquemment augmentées de volume soit par œdème ou par prolifération cellulaire (par volume soit par œdème ou par prolifération cellulaire (par hypertrophie des follicules lymphoïdes).hypertrophie des follicules lymphoïdes).

-L’allergie naso-sinusienne peut être un facteur d’oedème -L’allergie naso-sinusienne peut être un facteur d’oedème amygdalien, ces AMG oedématiées constituent un facteur amygdalien, ces AMG oedématiées constituent un facteur favorable aux infections car le pouvoir bactéricide local y favorable aux infections car le pouvoir bactéricide local y est diminué.est diminué.

III Indications :III Indications :

Le plus souvent l’indication d’une amygdalectomie repose sur Le plus souvent l’indication d’une amygdalectomie repose sur l’anamnèse et un faisceau d’arguments cliniques l’anamnèse et un faisceau d’arguments cliniques éventuellement complétés par des examens éventuellement complétés par des examens complémentaires.complémentaires.

1) Indications basées sur les recommandations de l’ANAES :1) Indications basées sur les recommandations de l’ANAES :

--Amygdalite aigue récidivante résistante au traitement --Amygdalite aigue récidivante résistante au traitement médical médical ::

L’angine aigue réalise une inflammation aigue douloureuse, L’angine aigue réalise une inflammation aigue douloureuse, fébrile, plus ou moins dysphagiante, souvent fébrile, plus ou moins dysphagiante, souvent accompagnées d’adénopathies satellites.accompagnées d’adénopathies satellites.

L’amygdalectomie est recommandée si le patient présente :L’amygdalectomie est recommandée si le patient présente : Trois amygdalites par an pendant pdt 3 années Trois amygdalites par an pendant pdt 3 années

consécutivesconsécutives Ou Cinq par an pdt 2 années consécutives ayant Ou Cinq par an pdt 2 années consécutives ayant

résisté à un traitement médical bien conduit et bien suivi.résisté à un traitement médical bien conduit et bien suivi.

Il ne faudra pas omettre de rechercher une carence martiale Il ne faudra pas omettre de rechercher une carence martiale ou un RGO qui favoriseraient les récidives des infections ou un RGO qui favoriseraient les récidives des infections ORL.ORL.

--Amygdalite chronique évoluant plus de 3 mois--Amygdalite chronique évoluant plus de 3 mois avec avec signes locaux résistante aux traitements médicaux :signes locaux résistante aux traitements médicaux :

L’amygdalite chronique infectante se manifeste par :L’amygdalite chronique infectante se manifeste par : Une dysphagie unilatéraleUne dysphagie unilatérale Une haleine putrideUne haleine putride Une émission de petites formations jaunâtres Une émission de petites formations jaunâtres

correspondant à du caséum correspondant à du caséum Trois signes importants orientent facilement vers ce Trois signes importants orientent facilement vers ce

diagnostic :diagnostic : Rougeur du pilier antérieurRougeur du pilier antérieur L’expression amygdalienne à l’abaisse langue L’expression amygdalienne à l’abaisse langue

fait fait sourdre un fragment caséeuxsourdre un fragment caséeux Une adénopathie satellite homolatérale sensible Une adénopathie satellite homolatérale sensible

à à la palpation.la palpation.Lorsque les signes inflammatoires locaux et régionaux Lorsque les signes inflammatoires locaux et régionaux

persistent trois mois ou plus et qu’elle n’est pas persistent trois mois ou plus et qu’elle n’est pas guérie par un traitement médical bien conduit et guérie par un traitement médical bien conduit et bien suivi, l’indication chirurgical est posée.bien suivi, l’indication chirurgical est posée.

--Une tuméfaction unilatérale d’une amygdale :--Une tuméfaction unilatérale d’une amygdale :

-Lymphome Malin Non Hodgkinien : Les lymphomes malins de -Lymphome Malin Non Hodgkinien : Les lymphomes malins de l’anneau de Waldeyer sont presque toujours non l’anneau de Waldeyer sont presque toujours non Hodgkiniens ; essentiellement chez un adulte de plus de 30 Hodgkiniens ; essentiellement chez un adulte de plus de 30 ans de sexe masculin, les signes d’appels sont en rapport ans de sexe masculin, les signes d’appels sont en rapport avec la localisation : le LMNH de l’amygdale est révélé par avec la localisation : le LMNH de l’amygdale est révélé par une dysphagie unilatérale souvent indolore, un ronflement, une dysphagie unilatérale souvent indolore, un ronflement, l’examen retrouve une hypertrophie de l’amygdale palatine l’examen retrouve une hypertrophie de l’amygdale palatine de consistance élastique, homogène, recouverte d’une de consistance élastique, homogène, recouverte d’une muqueuse violacée ou normale. Le diagnostic se fait par muqueuse violacée ou normale. Le diagnostic se fait par l’examen histologique de la piece qui doit être adressée l’examen histologique de la piece qui doit être adressée sans fixation.sans fixation.

-Lymphome Malin Hodgkinien : Les LMH primitifs de l’anneau -Lymphome Malin Hodgkinien : Les LMH primitifs de l’anneau de Waldeyer sont exceptionnels, mais lorsqu’ils y existent, de Waldeyer sont exceptionnels, mais lorsqu’ils y existent, ils prédominent au niveau de l’amygdale palatine (les ils prédominent au niveau de l’amygdale palatine (les localisations secondaires y sont plus fréquentes), les localisations secondaires y sont plus fréquentes), les signes cliniques sont similaires au LMNH. Le diagnostic signes cliniques sont similaires au LMNH. Le diagnostic repose sur l’histologie et l’immunohistochimie.repose sur l’histologie et l’immunohistochimie.

-Atres tumeurs malignes : -Atres tumeurs malignes : Carcinome épidermoïde de l’amygdale, métastase…Carcinome épidermoïde de l’amygdale, métastase…-Tumeurs bénignes : Kyste de rétention, papillome…-Tumeurs bénignes : Kyste de rétention, papillome…-L’amygdalectomie sera évidemment large en cas de tumeur.-L’amygdalectomie sera évidemment large en cas de tumeur.

--Hypertrophie amygdalienne bilatérale--Hypertrophie amygdalienne bilatérale lorsque lorsque cette dernière entraîne un cette dernière entraîne un troubletrouble majeur de la majeur de la respiration en particulier nocturne e/ou de la respiration en particulier nocturne e/ou de la phonation.phonation.

L’hypertrophie amygdalienne bilatérale, isolée L’hypertrophie amygdalienne bilatérale, isolée chez l’enfant sans signes d’obstruction, sans chez l’enfant sans signes d’obstruction, sans phénomènes inflammatoires et/ou infectieux phénomènes inflammatoires et/ou infectieux récidivant sans signes de malignité n’est pas une récidivant sans signes de malignité n’est pas une indication à l’amygdalectomie. indication à l’amygdalectomie.

--Obstruction symptomatique des voies aériennes--Obstruction symptomatique des voies aériennes + retard du développement staturo pondéral : + retard du développement staturo pondéral : L’ablation unilatérale d’une amygdale suffit L’ablation unilatérale d’une amygdale suffit généralement.généralement.

--Abcès péri amygdalien :--Abcès péri amygdalien :-Chez l’enfant : Peu fréquent.-Chez l’enfant : Peu fréquent.En dehors des indications impératives En dehors des indications impératives

d’amygdalectomie, la littérature recommande de d’amygdalectomie, la littérature recommande de pratiquer en première intension un drainage du foyer pratiquer en première intension un drainage du foyer purulent (soit ponction à l’aiguille ou incision purulent (soit ponction à l’aiguille ou incision chirurgicale) , associée à une antibiothérapie qui chirurgicale) , associée à une antibiothérapie qui donne 96 % de bons résultats immédiats et les donne 96 % de bons résultats immédiats et les récidives ne sont observées que dans 10 % des cas.récidives ne sont observées que dans 10 % des cas.

En dépit de ce faible taux de récidive, il est habituel de En dépit de ce faible taux de récidive, il est habituel de proposer une amygdalectomie 3 à 4 semaines après proposer une amygdalectomie 3 à 4 semaines après l’épisode aigu. l’épisode aigu.

En tous les cas ; plusieurs options chirurgicales ont été En tous les cas ; plusieurs options chirurgicales ont été proposées :proposées :

-a- Une amygdalectomie à chaud au cours de l’épisode -a- Une amygdalectomie à chaud au cours de l’épisode aigu qui est plus facile à cause du décollement aigu qui est plus facile à cause du décollement provoqué par la collection purulente ;provoqué par la collection purulente ;

-b- Amygdalectomie à froid dans les suites du drainage -b- Amygdalectomie à froid dans les suites du drainage et de l’antibiothérapie.et de l’antibiothérapie.

-Chez l’adulte : Plus fréquent :-Chez l’adulte : Plus fréquent :On s’attellera à suivre la même démarche thérapeutique On s’attellera à suivre la même démarche thérapeutique

que chez l’enfant.que chez l’enfant.

--Syndrome d’Apnée Obstructive du Sommeil--Syndrome d’Apnée Obstructive du Sommeil par par obstruction des voies aériennes supérieures (SAOS) :obstruction des voies aériennes supérieures (SAOS) :

-Le SAOS se définit comme étant une hypoventilation -Le SAOS se définit comme étant une hypoventilation alvéolaire intermittente qui survient pdt le sommeil, alvéolaire intermittente qui survient pdt le sommeil, dû à une obstruction des voies aériennes supérieures.dû à une obstruction des voies aériennes supérieures.

-Le SAOS peut être isolé ou associé ou associé à des -Le SAOS peut être isolé ou associé ou associé à des anomalies crânio faciales ou un poids excessif, thorax anomalies crânio faciales ou un poids excessif, thorax en bréchet…en bréchet…

-Les symptômes nocturnes dominent la -Les symptômes nocturnes dominent la scène :Difficultés respiratoires, ronflements scène :Difficultés respiratoires, ronflements nocturnes, apnées, transpiration abondante pdt le nocturnes, apnées, transpiration abondante pdt le sommeil.sommeil.

-Somnolence excessive, trouble du caractères, -Somnolence excessive, trouble du caractères, difficultés d’apprentissage, céphalées matinales, difficultés d’apprentissage, céphalées matinales, l’énurésie nocturne chez l’enfant de plus de 5 ans l’énurésie nocturne chez l’enfant de plus de 5 ans peut être un symptôme d’appel amenant à la peut être un symptôme d’appel amenant à la découverte d’une obstruction des voies aériennes découverte d’une obstruction des voies aériennes respiratoires, respiration buccalerespiratoires, respiration buccale

D’autres signes peuvent orienter vers l’obstruction D’autres signes peuvent orienter vers l’obstruction des voies aériennes supérieures puis vers le Dc des voies aériennes supérieures puis vers le Dc de SAOS tel que : de SAOS tel que :

Cependant des ronflements isolés, sans signes Cependant des ronflements isolés, sans signes d’obstruction ou de complication ne sauraient d’obstruction ou de complication ne sauraient constituer à eux seuls une indication opératoire. constituer à eux seuls une indication opératoire.

-Le traitement de référence du SAOS de -Le traitement de référence du SAOS de l’enfant repose sur la réalisation couplée l’enfant repose sur la réalisation couplée d’une amygdalectomie et d’une d’une amygdalectomie et d’une adénoïdectomie lorsqu’une hypertrophie adénoïdectomie lorsqu’une hypertrophie adénoïdienne et/ou amygdalienne en sont adénoïdienne et/ou amygdalienne en sont responsables; responsables;

-L’adénoïdo amygdalectomie pour SAOS comporte -L’adénoïdo amygdalectomie pour SAOS comporte des risques importants de défaillance respiratoire des risques importants de défaillance respiratoire dans les heures qui suivent l’intervention et dans les heures qui suivent l’intervention et nécessite une surveillance post op attentive.nécessite une surveillance post op attentive.

--Ronflements + risques d’obstruction ou des --Ronflements + risques d’obstruction ou des complicationscomplications

--Otites Moyennes Aigues--Otites Moyennes Aigues : :Si le patient présente 3 OMA en moins de 6 mois Si le patient présente 3 OMA en moins de 6 mois

séparées chacune d’un intervalle libre de moins de 3 séparées chacune d’un intervalle libre de moins de 3 semaines. Rôle adjuvent dans l’efficacité des ATT mis semaines. Rôle adjuvent dans l’efficacité des ATT mis en place pour ces OMA à répétition.en place pour ces OMA à répétition.

--Otite Séro Muqueuse + co morbidité l’imposant--Otite Séro Muqueuse + co morbidité l’imposant : :Dans ce cas l’amygdalectomie et/ou l’adénoïdectomie Dans ce cas l’amygdalectomie et/ou l’adénoïdectomie

n’ont en elles mêmes aucune efficacité sur l’OSM n’ont en elles mêmes aucune efficacité sur l’OSM cependant des études suggèrent que ces cependant des études suggèrent que ces interventions diminuent le nombre d’hospitalisations interventions diminuent le nombre d’hospitalisations et de réinsertions d’ATT chez les jeunes enfants :Ici et de réinsertions d’ATT chez les jeunes enfants :Ici donc ces 2 interventions n’ont aussi qu’un rôle donc ces 2 interventions n’ont aussi qu’un rôle d’adjuvent dans l’efficacité des ATT d’adjuvent dans l’efficacité des ATT

**Dans ces 2 derniers cas :leur pratique mérite d’être **Dans ces 2 derniers cas :leur pratique mérite d’être discuté au cas par cas.discuté au cas par cas.

2-2 Indications relatives non basées sur les 2-2 Indications relatives non basées sur les recommandations de l’ANAES :recommandations de l’ANAES :

En l’absence d’études cliniques de qualité, En l’absence d’études cliniques de qualité, il est difficile de se prononcer quant à il est difficile de se prononcer quant à l’utilité de l’amygdalectomie dans l’utilité de l’amygdalectomie dans certaines indications comme :certaines indications comme :

--Amygdalite hémorragique : Dans ce cas ; --Amygdalite hémorragique : Dans ce cas ; l’amygdalectomie constitue avant tout un l’amygdalectomie constitue avant tout un geste d’hémostase.geste d’hémostase.

--Glomérulonéphrite aigue--Glomérulonéphrite aigue--Endocardites--Endocardites--Rhumatisme post streptococcique--Rhumatisme post streptococcique--Portage chronique du streptocoque--Portage chronique du streptocoque--Mauvaise haleine : Sauf lorsque celle-ci --Mauvaise haleine : Sauf lorsque celle-ci

est due à une atteinte patente de la est due à une atteinte patente de la sphère O.R.Lsphère O.R.L

--Lithiase amygdalienne.--Lithiase amygdalienne.

IV Contre indications de l’amygdalectomie :IV Contre indications de l’amygdalectomie :

Il n’existe pas de contre indications absolues à Il n’existe pas de contre indications absolues à l’amygdalectomie. Les CI relatives doivent être examinées l’amygdalectomie. Les CI relatives doivent être examinées au cas par cas :au cas par cas :

--Troubles de la coagulation, dépistables d’une part et ne --Troubles de la coagulation, dépistables d’une part et ne constituent pas une CI lorsque la chirurgie est impérative.constituent pas une CI lorsque la chirurgie est impérative.

--Un état fébrile (T° > à 38 ° c) fait reporter l’intervention --Un état fébrile (T° > à 38 ° c) fait reporter l’intervention chirurgicale de quelques jours.chirurgicale de quelques jours.

--L’allergie, l’asthme, les fentes et les divisions palatines ne --L’allergie, l’asthme, les fentes et les divisions palatines ne constituent pas une CI à l’amygdalectomie.constituent pas une CI à l’amygdalectomie.

--Problèmes immunitaires posés par l’amygdalectomie :--Problèmes immunitaires posés par l’amygdalectomie :-L’amygdalectomie peut s’accompagner d’une diminution en -L’amygdalectomie peut s’accompagner d’une diminution en

2 à 3 mois de la production des Ac sécrétoire anti polio 2 à 3 mois de la production des Ac sécrétoire anti polio chez l’enfant vacciné et d’une moins bonne réponse à une chez l’enfant vacciné et d’une moins bonne réponse à une primo vaccination par des vaccins vivants atténués, mais primo vaccination par des vaccins vivants atténués, mais cette diminution des taux d’Ig ne parait toute fois pas cette diminution des taux d’Ig ne parait toute fois pas induire de véritables fragilités vis à vis des infections induire de véritables fragilités vis à vis des infections virales et bactériennes et les rares cas de poliomyélite virales et bactériennes et les rares cas de poliomyélite antérieure aigue observées aujourd’hui sont sans relation antérieure aigue observées aujourd’hui sont sans relation avec les amygdalectomies.avec les amygdalectomies.

-Chez l’atopique et notamment l’asthmatique il est -Chez l’atopique et notamment l’asthmatique il est préférable de préparer l’intervention chirurgicale par préférable de préparer l’intervention chirurgicale par prescription préalable d’anti histaminiques.prescription préalable d’anti histaminiques.

-Professionnels de la voix et âge inférieur à 2 ans.-Professionnels de la voix et âge inférieur à 2 ans.

V Accidents et incidents :V Accidents et incidents :La mortalité lors de l’amygdalectomie est rare, elle peut La mortalité lors de l’amygdalectomie est rare, elle peut

suivre une hemorragie ou un accident d’anesthésie par suivre une hemorragie ou un accident d’anesthésie par exemple.exemple.

--Accidents préopératoires :--Accidents préopératoires :-Sont souvent liés à l’anesthésie locale (pâleur, -Sont souvent liés à l’anesthésie locale (pâleur,

lipothymie, accidents neurologique ou allergiques…)lipothymie, accidents neurologique ou allergiques…)

--Parfois liés à l’acte opératoire en cas d’erreur --Parfois liés à l’acte opératoire en cas d’erreur technique :technique :

*arrachage de dents par l’ouvre bouche*arrachage de dents par l’ouvre bouche*prise incomplète de l’amygdale au Sluder pouvant *prise incomplète de l’amygdale au Sluder pouvant

entraîner une déchirure des piliers antérieurs ou de la entraîner une déchirure des piliers antérieurs ou de la luette avec risques hémorragiques.luette avec risques hémorragiques.

--Accidents post-opératoires :--Accidents post-opératoires :

-détresse respiratoire :-détresse respiratoire :**Les facteurs de risque de cette détresse sont :**Les facteurs de risque de cette détresse sont :*Age inférieur à 3 ans*Age inférieur à 3 ans*Développement d’un oedème significatif du palais ou de la *Développement d’un oedème significatif du palais ou de la

langue lors de l’intervetion.langue lors de l’intervetion.*Condition favorisant le développement d’une obstruction *Condition favorisant le développement d’une obstruction

des voies aériennes supérieures (intervention pour SAOS, des voies aériennes supérieures (intervention pour SAOS, maladie neuro musculaire sous-jacente, obésité, anomalie maladie neuro musculaire sous-jacente, obésité, anomalie cranio faciale) cranio faciale)

-Accidents hémorragiques précoces :-Accidents hémorragiques précoces :Peuvent survenir dans les heures qui suivent l’intervention, Peuvent survenir dans les heures qui suivent l’intervention,

l’opéré crache du sang rouge, mais il faut savoir qu’un l’opéré crache du sang rouge, mais il faut savoir qu’un enfant endormi peut déglutir le sang, sans qu’on s’en enfant endormi peut déglutir le sang, sans qu’on s’en aperçoive, d’où l’intérêt de suivre régulièrement le pouls, aperçoive, d’où l’intérêt de suivre régulièrement le pouls, la TA, la coloration et chaleur des extrémités. Le la TA, la coloration et chaleur des extrémités. Le responsable est le plus souvent un caillot de sang responsable est le plus souvent un caillot de sang entraînant une fibrinolyse locale et l’aspiration de la loge entraînant une fibrinolyse locale et l’aspiration de la loge amygdalienne suffit alors, sinon il faut lier les loges amygdalienne suffit alors, sinon il faut lier les loges amygdaliennes sur un tamponnement au Surgicel. amygdaliennes sur un tamponnement au Surgicel.

Amygdalectomie incomplète (saignement du moignon)Amygdalectomie incomplète (saignement du moignon)

- Accidents hémorragiques tardif :Accidents hémorragiques tardif :

Le 1er jour :Le 1er jour :Secondaire à la chute d’escarres, et souvent favorisés par Secondaire à la chute d’escarres, et souvent favorisés par

l’infection, ces hemorragies cedent facilement eu l’infection, ces hemorragies cedent facilement eu nettoyage de la loge par aspiration et tamponnement, en nettoyage de la loge par aspiration et tamponnement, en cas d’echec la reprise chirurgicale sous A/G s’impose.cas d’echec la reprise chirurgicale sous A/G s’impose.

-Complications infectieuses :-Complications infectieuses :*infection des loges avec réactions ganglionnaires ou *infection des loges avec réactions ganglionnaires ou

infectieuses à distance ou aggravation d’une infection pré infectieuses à distance ou aggravation d’une infection pré existante (rénale, cardiaque …)existante (rénale, cardiaque …)

*Ces complications sont prévenues par un traitement *Ces complications sont prévenues par un traitement antibiotique post opératoire.antibiotique post opératoire.

-complications vélo pharyngées :-complications vélo pharyngées :Sont rares par réaction cicatricielle du voile ou des piliers, Sont rares par réaction cicatricielle du voile ou des piliers,

lorsque le muscle à été déchirélorsque le muscle à été déchiré*Sont responsables de rhinolalie ouverte avec nasonnement *Sont responsables de rhinolalie ouverte avec nasonnement

(le traitement orthophonique ne peut pas toujours les (le traitement orthophonique ne peut pas toujours les corriger)corriger)

VI Conclusion :VI Conclusion :Bien qu’intervenant dans le système Bien qu’intervenant dans le système

de défense immunitaire, les de défense immunitaire, les amygdales palatines méritent amygdales palatines méritent souvent un traitement chirurgical souvent un traitement chirurgical visant à les extraire à cause des visant à les extraire à cause des complications qu’elles peuvent complications qu’elles peuvent engendrer. Les critères engendrer. Les critères d’indications absolues sont d’indications absolues sont actuellement bien définis par les actuellement bien définis par les recommandations de l’ANAES. recommandations de l’ANAES.

Il faut enfin retenir que les contre Il faut enfin retenir que les contre indications absolues n’existent pas.indications absolues n’existent pas.