zor santral damar yollari

ZOR SANTRAL DAMAR YOLLARI

DR. ÜMİT BELET

ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ

• Santral ven gereksinimi – hiperozmolar parenteral beslenmenin

kullanıma girmesi– periferik venlere oldukça irritan olan

çeşitli kemoterapötik ajanların geliştirilmesi

• GR ve santral venöz kateterizasyon– Önce kurtarma erişim işlemleriyle

başladılar– İşlem sırasında görüntülemenin

kullanılması• karmaşık işlemler basit ve daha kolay• bazı olası olmayan işlemleri olası

– Zamanla santral kateter yerleştirilmesi işlemlerinin çoğu GR tarafından yapılmaya başlandı

Santral venöz kateter takılması – GR’nin çantada keklik uygulaması

• Santral venöz erişim seçeneklerinin zamanla tükenmesi kaçınılmaz

• Uzun dönem santral venöz kateterlere bağımlı TPN veya hemodializ hastalarında potansiyel hayatı tehdit eden bir durum

• Alternatif yollar oldukça karmaşık ve zor• Rutin vasküler tekniklerin uzantıları ve GR

tarafından başarıyla yapılabilir

Klinik Değerlendirme ve Endikasyonlar

• Santral venöz yol gereksinimi • Ek endikasyon standart bir yolun olmaması ya

da kontraendike olması• Herhangi bir kateter bu alternatif yollarından

birini kullanılarak yerleştirilebilir

• En iyi teknik ve cihazı belirlemek için– Venöz erişim için hastanın klinik

endikasyonu ne?• Ayrıntılı öykü ve fizik inceleme – Daha önce santral venöz kateterizasyon

öyküsü– Tromboembolik hastalık öyküsü

• Hem trombotik hem de kanama bozuklukları önceden bilinmeli

• Fizik inceleme– genişlemiş yüzeyel kollateral damarlar– ekstremite ödemi– önceki erişim ve cihazlara bağlı skarlar

• Fİ öykü ve görüntüleme çalışmaları ile korele edilmeli

• Var olan görüntüleme incelemeleri gözden geçir– Toraks ve abdomen BT, MRV,

Venogramlar• Yoksa görüntüleme yöntemi iste• İşlemden önce görüntüleme bu

işlemler sırasındaki görüntüleme kılavuzluğu kadar gerekli

• Zor santral damar yollarının çoğunda erişim yolları– kanamanın kontrol edilmesinin zor

olduğu yerleşimde– tıkanıklıklarda venöz basınç – önemli morbidite ve mortaliteye yol

açabilir• Çok gerekli değilse antikoagülan –

antiaggregan ilaç kesilmeli

KLASİK ERİŞİM YERLERİ

• İnternal juguler venler– Her neden ve her cihaz için ilk seçenek

• Subklavyen venler– Dializ hastalarında ilk seçenek değil– Eksternal juguler ven subklavyen ven– Üst ekstremite hemodializ erişimi ortadan kalkınca

GELENEKSEL OLMAYAN ERİŞİMLER

• Ana femoral ven• Genişlemiş kollateral venler• Oklüde venlerin rekanalizasyonu• Translomber inferior vena kava kateterizasyonu• Transhepatik yolla kateterizasyon

FEMORAL VEN KATETERİZASYONU

• En kolay alternatif erişim• Arteri palpe ederek• US kılavuzluğunda– Obez hastalar– Koagülopatik hastalar– Femoral arter palpe edilemeyen hastalar

• Kasık sıklıkla uzun süreli kateter yerleşimi için çok tercih edilmez– Artmış infeksiyon riski– Hastaya verdiği rahatsızlık– Daha çok girişim gerektirir

• Endikasyonlar– Erişim yerleri kısıtlı hastalar– Kısa dönem veya hızlı erişim gereken hastalar

• Kateterin ucu - İVK’da gerekli akımların elde edilebildiği en inferior yerleşimde olmalıdır– Translomber veya transhepatik kateter

yerleştirilmesi olasılığı– Kateter ucunda stenoz olursa daha süperiora uzun

kateter yerleştirilmesi

•Sağ kalbe yakın yerleşim

•Suprahepatik kaval stenozlara/oklüzyonlar

•Tüm infradiyafragmatik erişimlerin kaybı

KOLLATERAL VEYA REKANALİZE VENLER

• Boyun ve göğüs bölgesindeki kollateral veya rekanalize venleri kullanmak diğer erişilebilir venlerin gelecekte kullanılmak üzere korunmasını sağlar

KOLLATERAL VEN KATETERİZASYONU

Santral ven oklüzyonu

Yüksek venöz akım

Kollateral damarlarda hipertrofi

• Gelişmiş anjiyografi cihaz– küçük kollateral venlerin lokalizasyonu

ve ponksiyonu yapılabilir• Küçük damar kanülasyon sistemleri – santral venlere kateter ilerletilmesi olası

• Kollateral venlerin küçük boyutlarına ve daha kıvrımlı seyirlerine bağlı– kateter boyutları kısıtlı– dializ gibi yüksek akımlı uygulamalarda

yararlılığını kısıtlı

• Genişlemiş periferal kollateral venler– Boyun, göğüs duvarı ve tiroservikal venler

• İnterkostal venler• Azigos ve hemiazigos venler

• Preop MRV, BTV veya birden fazla erişim yerinden venografi– Sağ kalbe veya genişlemiş azigos sisteme direkt

erişime izin veren dominant kollateral ven tespiti

Kollateral vene erişim

• US ile görülürse US kılavuzluğunda ponksiyon• Erişim yapılacak kollateral damar içine femoral

ven yoluyla snare yollanması ve bir hedef olarak kullanılması

• Uzak erişim yeri kateterinden KM – damar geçici olarak opasifiye – mikroponksiyon sistemiyle direkt ponksiyon

Azigos ve Hemiazigos Venler

İnterkostal Venler

• 2. ve 3. sağ posterior interkostal venler azigos vene dökülür

TIKALI DAMARLARIN REKANALİZASYONU

• En iyi akım hızları için en önemli kural–Rekanalize venler tortiöz olmamalı– SVK veya sağ atriuma düz bir gidişata sahip

olmalı• 3 farklı yaklaşım;–Antegrad yaklaşım–Antegrad-retrograd kombinasyon–Keskin “Sharp” rekanalizasyon

Antegrad yaklaşım

• İJV veya EJV gibi geniş damarlarda kısa segment oklüzyonlarda

• Küçük çaplı venlerin gidişatını tahmin etmek zor antegrad yaklaşım çok denenmez

• Oklüzyona olan mesafenin kısa olması ve SVK ya da sağ atriuma daha düz bir yol mekanik avantaj sağlar, lezyon daha rahat geçilir

• Kısa 5F kateter ve sert hidrofilik tel yardımcı olabilir

• Israrlı olmak gerekli, fakat bir üst zaman limiti de koymak gerekir (15-20 dakika)

• Ven perforasyonu olabileceği için ara ara KM injeksiyonu

• Lezyon geçildikten sonra en az 6F balon ile PTA ve gerekirse stent

• Rutin kateter yerleştirilmesi

Antegrad-retrograd kombinasyon

• Endikasyonları– Bazen tel antegrad geçer, ama bu başlangıç erişim

yerinden tek başına tam revaskülarizasyon yapılamayabilir

– Bazen antegrad yolla oklüzyon hiç geçilemeyebilir• Bu yöntem için SVK’nın distal kesimi açık

olmalıdır

• Femoral venden SVK’ya ilerletilen kateter – tercihan daha geniş ve düz oklüde ya da kollateral

damara girme eğilimindedir• Burada santral venöz basınç düşük olduğu için

daha agresif davranılabilir• Başarılı bir kateter yerleşimi için; – Kateter ucu göğüs ya da boyunda anteriorda ve

klavikula üstünde olmalı• Klavikulanın üzerine kateter ilerletilemezse– “Sharp” rekanalizasyon tekniği

Teknik

• Femoral yoldan girilerek 6-7 F kılavuz kateter• İVK yoluyla SVK içine kateter ilerlet• Kateter içinden sert hidrofilik tel gönder• Nisbeten düz bir vene girildiğinde lateral

görüntü al ve girilen venin anteriorda olduğunu doğrula

• Anteriordaki bir veni kateterize et ve kateteri klavikulaların üstüne kadar gönder

• Sert teli 10 mm lik snare ile değiştir ve planlanan ponksiyon yerinde halkayı aç

• US ile planlanan ponksiyon yerinde yüzeyel arter var mı bak

• Floroskopik gözlem altında 21G iğne ile halka içinden gir

• 0.018 inç tel gönder ve teli snare ile aşağı SVK’ya çek• 0.018 tel üzerinden koaksiyal 3 ve 5F dilatatörleri

gönder

• 3F dilatatörü çıkar ve 5F dilatatöre yankol adaptörü tak

• 0.018 tel üzerinden subkütan doku boyunca 5F dilatatörü çek ve herhangi bir arteryel yapıdan geçilip geçilmediğini anlamak için çekerken az miktarda KM ver (pullback venogram)

• Dilatatörü santral ven içine tekrar gönder ve 0.035 inç tel ile değiştir

• Standart şekilde kateteri tak

• Ponksiyon yeri seçilirken oluşturulacak tünel gözönüne alınır– Orta hat venlerinden girişte tünele laterale doğru

açılanırsa kateter kink yapar– Klavikulanın hemen 2-3 cm üzerindeki ponksiyon

yerlerinde de tünele bağlı kinkleşme olur

“Sharp” rekanalizasyon

• Tüm diğer yollar tükenmişse ve supraklavikular dolan ven yoksa

• Potansiyel olarak yüksek riskli– Mediastinal yapılar kör olarak geçilir

• Detaylı ve uzun bir venogram– Sağ atriumla direkt ilişkili açık olan bir santral vene çok yakın

erişilebilir boyun ya da göğüs damarı var mı?• Riski azaltmak için tüm kesitler görüntüleme

yöntemlerine bak• Teknik retrograd erişimle aynı

TRANSLOMBER İVK KATETERİZASYONU

• Yetişkinler & çocuklarda• Çocuklarda – GAA • Avantajları– İVK geniş tüm cihaz ve endikasyon

için – İVK nadiren tamamen tromboze olur– Erişim uzun ömürlü (>18 yıl-kateter

değişimleriyle birlikte)

Kılavuz görüntüleme yöntemi

• Gnl floroskopi kılavuzluğunda• İntraoperatif sonografi – pediatrik olgularda

• Bazen BT + floroskopi– BT kılavuzluğunda İVK’ya giriş– Floroskopi odasına transfer

İşlemin basamakları

• Preoperatif BT incelemesi– normal İVK anatomisini doğrulamak– iğne yerleştirilmesi için en iyi plan ve açı

tespiti

• Venöz erişimin sağlanması• Tünel oluşturulması• Çıkış yerinin veya port cebinin

oluşturulması

Teknik • Tasarlanan erişim, çıkış veya port

implantasyon yerleri işlem öncesinde kalemle işaretlenir

• Supin pozisyonda– US Ana femoral venler açık mı?– Ana femoral ven girişi

• İVK’ya işaret amaçlı kılavuz tel veya pigtail kateter• İVK açıklığı için kavogram

– Kateter veya kılavuz tel sağlamlaştırılır– Hasta prone pozisyona alınır

• Prone pozisyonda– Sağ yan ve abdomende anterolateralde

hazırlık– İğne cilt giriş yerine LA• Hemen sağ iliak krest üzerinde orta hattan

yaklaşık 7-10 cm (4 parmak) laterale yapılır–21 G iğne hem mediale hem de süperiora

doğru İVK’daki işaret kateter veya kılavuz teli L3 vertebra düzeyinde hedefleyerek ilerletilir

– Açılı floroskopi ve farklı pozisyonlarda floroskopik takip iğnenin tam lokalizasyonu

– İğnenin İVK’ya girdiğini doğrula sağ atriuma kılavuz tel ilerlet

– İğneyi geçici dilatatör ile değiştir intravasküler kateter boyutunu belirle

– Peel-away kılıf gönder– Kılıf İVK’ya giriş noktasında deforme olmaya ya da

kinkleşmeye eğilimlidir• oblik trakt - kılıf ile İVK arasındaki kesişimdeki açıyı en

aza indirir

• Tek dikkat edilmesi gereken önemli yapı genel giriş yolunun lateralinde seyreden üreterdir

• Omurgaya yakın bir erişim traktı üreter yaralanmasını önler

• Tünel çıkış yeri– Karın sağ yan bölgesi - alt göğüs kafesi

üzerinde anterior aksiller hatta bir nokta– hasta için konforlu– uzun süre kalabilir– kolay kullanımı sağlar

Tünel oluşturulması– Bazen 2 aşamalı subkütan tünel• uzun ve eğimli tünel trasesi• tünel yolu boyunca skarlaşma

– Çıkış yeri olası olduğunca lateralde yer almalı• daha iyi kateter bakımı ve dah iyi hasta konforu

– Çok uzun subkütan tünel• aynı tünel içerisinden kateter değiştirilmesi mümkün

olmayabilir• İlk girişinde yerinde bir cut down, kateteri izole et, yeni

tünel oluştur

• Kateter tünelden çekilir• Peel-away kılıf içerisinden gönderilir• Kılıf takılacak kateterden 1 -2 F büyük – Kılıfın İVK’ya girerken büküldüğü noktada kateterin

bükülmesini önlemek için • Kilolu hastalar– daha geniş çaplı kılıf – Kılıf içerisiden gönderilen stiff bir hidrofilik tel üzerinden

• Kateter ucu sağ atriumda

• Kılıftaki bükülme kateter geçişini engellerse– kateter içerisine yerleştirilen bir kılavuz tel ile

ilerletme– başarılı olmazsa kılavuz tel kateter içinden

kinkleşmenin ilerisine gönderilir. Kılıf tam İVK’ya girecek şekilde geri çekilir ve artık katlanmaz ve daha sonra kateter ve kılavuz tel birlikte ilerletilebilir

• En sık karşılaşılan problem kateter ucunun migrasyonu – Hasta ve solunum hareketlerine bağlı

• Kateter gnl işlemden hemen sonra hafif geri gelir– Kateterin ucunu nihai istenilen

pozisyondan 1-2 cm yukarıda bırakmak

Komplikasyonlar • İnfeksiyon hızları, kateter çalışmaması, hasta

rahatsızlığı, kinkleşme ve fibrin kılıf oluşumu • Geleneksel kateter yerleştirilmeleri ile aynı

• Oklüsiv kaval tromboz nadir• Çocuklarda büyüme ile kateter ucu yer

değiştirebilir, hatta ekstravasküler mesafede olabilir– Aralıklı direkt grafilerle kontrol

Potansiyel komplikasyonlar

• Retroperitoneal hemoraji• Üreter yaralanması

– Preop BT– Bildirilmiş olgu yok

• Duodenum veya kolon gibi abdominal viskus ponksiyonu– Bildirilmiş olgu yok

• Kateter boyutuna rağmen İVK giriş yerinde kanama ne yerleştirme sırasında ne de çıkarma sırasında problem yaratmaz

TRANSHEPATİK KATETERİZASYON

• İnfrakaval oklüzyonu olan hastalarda • Bu yöntem büyük ya da küçük kateterler ve

portlar yerleştirilebilir• Literatürde TPN en sık endikasyon• Çocuklarda - GAA• Planlamada US ve BT• Preop US – patent orta hepatik ven

Teknik

• PTK ve PBD’ye benzer• US kılavuzluğunda anterior subkostal yaklaşım• İVK’ya erişim– bir hepatik ven içerisinden– direkt İVK’ya

• Gnl orta hepatik ven - 21G iğne ile giriş 0.018 inç kılavuz tel - sağ atrium

Tünel oluşturulması

• LA – subkütan tünel• Tünel gnl venöz giriş yerinin süperior ve

lateralinde • Tekrarlayan yanlışlıkla kateter çıkması öyküsü

varsa posteriora daha stabil bir lokalizasyona

• Sert kılavuz tel üzerinden peel-away kılıf hepatik ven içerisine ilerletilir

• Kılıf içerisinden kateter sağ atriuma gönderilir• Alternatif – stiff hidrofilik tel üzerinden kılıf

içerisinden kateter gönderilir

• Tekniğin kısıtlılığı karaciğerin solunumla yer değiştirmesi kateterin stabilitesini etkiler– yeterli intravasküler kateter uzunluğu bırakılmalı– Direkt İVK yerine orta hepatik venöz giriş– Karaciğere giriş yerinde bir miktar gevşeklik

Komplikasyonlar• İntraabdominal kanama– Preop koagülopatiyi düzelt– US kılavuzluğunda hepatik ven erişimi

• Hepatik ven trombozu – Budd Chiari send. – Çok düşük, teorik olarak var

• Enfeksiyon– Hızları klasik yerleşimli kateterlere benzer

• Kateter malfonksiyonu nedeni ile sık kateter değişimi gerekebilir

• Çocuklarda büyümeye 20 kateter ucu ekstravasküler olabilir– Direkt İVK girişinden çok hepatik ven girişi tercih

edilir– Seri direkt grafiler

• Transhepatik kateterin çıkartılması– LA sonrası subkütan kafın diseksiyonu– Kanama sıklıkla oluşmaz• düşük basınçlı sistemin doğası gereği• eşlik eden muhtemel fibrin kılıf

– Büyük çaplı kateter yerleştirilenlerde ve kanamanın bir endişe olduğu hastalarda kateter çıkartılması girişimsel odasında

– Subkütanöz keçe diseksiyonla serbestleştirilir – Giriş yerine cut down - kateter bulunur – Kateter kesilir ve kılavuz tel üzerinden aynı boyutta bir

kılıf ile değiştirilir – Hepatik venöz erişim yerini tespit etmek için geri

çekme venografisi yapılır.– Parankimal trakt gelfoam ile embolize edilir

Erişim yolu seçimi•İnternal ve eksternal juguler venler

•Subklavyen venler

•Rekanalize veya kollateral venler

•Femoral venler

•Translomber İVK

•Transhepatik

umitbelet@yahoo.com