damar anatomisi

Damar Sertliği

(Ateroskleroz)

Sacit Karamürsel

İskemik kalp hastalığının, inmenin ve ekstremitelerdeki gangrenlerin esas nedenidir.

Amerika, Avrupa ve Japonya’daki ölümlerin %50’sinden sorumludur.

Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008 2

KAN DOLAġIMI

BaĢ, boyun, üst

ekstremiteler

Sağ

Akciğer

Sol

Akciğer

Ġç organlar

Alt ekstremiteler


Pulmoner DolaĢım

BaĢ, boyun,

ekstremiteler

Sol

Akciğer

Ġç organlar

Alt ekstremiteler

Sağ

Akciğer

Pulmoner DolaĢım


Kanın sol kalpten pompalanıĢı

BaĢ, boyun, üst

ekstremiteler

Sol

Akciğer

Sağ

Akciğer

Ġç organlar

Alt ekstremiteler


Kanın sağ kalbe geri dönüĢü BaĢ, boyun,

ekstremiteler

Sol

Akciğer

Ġç organlar

Alt ekstremiteler

Sağ

Akciğer

Sistemik DolaĢım


Dolaşımın amacı:

– Dokulara besin maddeleri, su, oksijen ve kimyasal maddeleri taşımak

– Artık ürünleri ve ısıyı almak


Pompa:

– Kalp pompa fonksiyonu ile kanın arterlere doğru akmasına neden olur.

– Kas pompası: ekstremitelerdeki kaslar kasılarak venleri sıkıştırır ve kanın kalbe doğru akmasına neden olur.


• Arterler:

– Kanı kalpten uzağa götüren damarlar; Venler: – Kanı kalbe getiren damarlar;

Kanın akışını yönlendiren kapaklar:

– Kalp, venler ve lenf damarları sadece tek yönlü açılan kapaklara sahiptir.


Sağ

Atriyum

Sağ

Ventrikül

Sol

Atriyum

Sol

Ventrikül

DOKULAR

AKCĠĞERLER


*Ağırlık: 200-425 gr.

(Vücut ağırlığının %0.40’ı)

*Hacim: 700 ml

(Kas: 300 ml, Kan: 400 ml)

*6-7 lt/dak. Kan pompalar

* 100.000 vuru/gün

~4 milyar vuru/ort. yaşam


Kalp Atım Sayısı Erkeklerde 60-80/dak

Kadınlarda biraz daha yüksek

~ 60-100 /dak.

60/dak bradikardi, 100/dak taşikardi


Ven Biküspid

kapak

Ven kapakları sadece kalbe doğru açılır,

kanın geri akımı engellenir.


Venöz dönüĢ;

1.Tek yönlü

kapakçıklar

2. Ġskelet kaslarının

etkisi

3. Nefes alıĢın negatif

basınç etkisi

ile tek yönlüdür

Kapak

kapalı

Kapak

açık

Kapak

kapalı


Kapiller dolaşım

Baş ve üst ekstremiteler

Sistemik

dolaşım

Pulmoner

dolaşım

Sistemik

dolaşım

Gövde ve alt ekstremiteler

Kollar

Kalp

Akciğerler

Sindirim

sistemi

Böbrekler


Arteriyol-kapiller-venül-ven

Ven

Venül

Kapillerler

Arteriyol


Arteriyol

venül

ven

Vena kava

Sağ kalp

akciğerler

Sol kalp

Aort kapağı

Aort

Esnek

Arterler

Hücrelerle

madde

değişimi

Sol ventrikül

Mitral kapak

Sol atriyum

Pulmoner venler

kapillerler

Pulmoner arter

Pulmoner kapak

Sağ ventrikül

Triküspid kapak

Sağ atriyum


Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008

Damar Anatomisi

İntima – iç tabaka

Media – orta tabaka

Adventisya – dış tabaka

Endotel – intimayı kandan ayıran sürekli

tek katlı hücre tabakası

Düz kas hücresi – hasarsız damarın

mediasındaki kasılabilir elemanlar

19


Kan Damarı

Damar lümeni

Endotel

Tunica intima

Düz kas hücreleri

Tunica adventitia

20


Kan Damarı

Endotel Düz kas hücreleri Kollajen

21

Ateroskleroz

Arter

Plağın arteri tıkaması

Trombositlerin hasarlı endotele

yapışması Endotel

proliferasyonu

Endotelde fibröz kapsül oluşumu Kolesterol

depolanması

Endotel hasarı

Yağ birikimi Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008 23

Ateroskleroz:

Genetik yatkınlık

Fazla yağ - kolesterol ile beslenme

Kolesterol endotel altında birikmeye başlar

- fibröz doku ile kaplanır - kalsifiye olur ;

aterosklerotik plak

En sık; ana koroner arterin ilk birkaç

santimetrelik bölümü

Aterosklerotik plak - trombüs - emboli


Risk Faktörleri

Epidemiyolojik çalışmalardan çıkarılmıştır.

Sebep sonuç ilişkisi yoktur.

25 Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008

Klasik Risk Faktörleri

Yaş

Cinsiyet

Aile Öyküsü

Sigara

Dislipidemi

Diyabet

Hipertansiyon

Sedanter Yaşam

Obezite

Stres


Yeni Risk Faktörleri

Homosistein

Fibrinojen

Lp(a)

PAİ-1

CRP


Hiperkolesterolemi

Artmış kolesterol, ateroskleroz sıklığını ↑

Kolesterol aterosklerotik plağın bir komponentidir.

Kolesterol seviyesindeki düşüş, aterosklerozu ↓

Aterosklerotik diyetle beslenen hayvanlarda aterosklerotik plakların ortaya çıkması


Hiperkolesterolemi

Yüksek LDL, düşük HDL

Plasma kolesterol seviyesi doymuş yağların alınımı ile korelasyon gösterir.

KAH sıklığı diyetle alınan kolesterolden ziyade doymuş yağlarla korelasyon göstermektedir.


Hipertrigliseridemi

<150 Normal

150-199 Sınırda yüksek

200-499 Yüksek

>500 Çok yüksek


Sigara

ABD de 1950 lerde %55 olan sigara içimi günümüzde %27’lere kadar inmiştir. Buna karşın üçüncü dünya ülkelerinde artmıştır.

İçilen sigara sayısı ile orantılı olarak KAH riski artmaktadır.

Günlük 4 adet sigara içimi bile KAH ↑

Sigara dumanına maruz kalmak da KAH ↑

Sigaranın kesilmesi Mİ riskini % 65 azaltmaktadır.


Hipertansiyon

Sadece diyastolik kan basıncı artışı değil, izole sistolik hipertansiyon da Mİ riskini artırmaktadır.

Tedavi yaklaşımında 3 nokta göz önünde tutulur.

- TA düzeyi

- Uç organ hasarı

- Diğer risk faktörleri


Diyabet

KAH riski 3-5 kat artar.

Diyabetiklerin %75’i KAH nedeniyle ölür.

Diyabetiklerde KAH son derece yaygındır.

Diyabet tüm tedavi seçeneklerinin başarısını azaltan bir faktördür.

Düşük HDL ve tirgliseridlerde artış ile birliktedir.

PAİ-1 ve fibrinojen düzeyleri artmıştır.

Monositlerin adhezyonu ↑


Egzersiz

Kan basıncı ↓

Kilo kaybı

Lipid profilinde düzelme

Düzelmiş glukoz toleransı

Endotelyal disfonksiyonda düzelme

Trombosit agregasyonunda düzelme


Mental Stres

Adrenerjik sitimulasyon → miyokardiyal oksijen tüketimini ↑, TA ↑

Mental stres → koroner vasospazm

Stresin KAH riskini artırıp artırmadığı konusunda çelişkili bilgiler mevcuttur.


Homosistein

Sülfidril içeren bir aa

Endotelyal toksisite, LDL oksidasyonunda artış, EDRF ↓

Folik asit alınımında yetersizlik ya da MTHFR gen polimorfizmi homosistein düzeyini↑

Cros-sectional ve retrospektif çalışmalarda bir risk faktörü

Prospektif çalışmalarda ise değil 36 Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008

Fibrinojen

KAH riski fibrinojen düzeyi üst quartilde bulununlarda 1.8 kat artmıştır.

Rutin ölçümü önerilmemekte,

Sigaranın kesilmesi, egzersiz, kilo kaybı, fibratlar fibrinojen düzeyini azaltır.


Lipoprotein(a)

LDL molekülüne benzemekte olup, apo B-100 ile disülfit köprüsüyle apo (a) bağlanmıştır.

Lp(a) düzeyi etnik gruplar arasında değişiklikler gösterir.

Plasminojene benzerliği nedeniyle fibrinolizisi inhibe ettiği düşünülmektedir.

Apo(a) monositler için kemotaktiktir, PAİ düzeyini ↑


CRP

IL-6 → KC ve makrofajlardan sekrete

edilen nonspesifik bir akut faz reaktanıdır.

CRP → ateroskleroz ya da ateroskleroz →CRP

Üst quartilde risk 3-4 kat artmaktadır.

CRP → kompleman aktivasyonu


İnfeksiyöz Ajanlar

Chlamydia, cytomegalovirus,helicobacter

Bu ajanların bazıları aterosklerotik plakta tespit edilmiştir.

Bu ajanlar intimada oturarak aterosklerozu başlatabilir, ya da

Damar dışı odaktaki infeksiyon CRP aracılığı ile olayı başlatabilir.

Çalışmaların sonuçları çelişkilidir. Prospektif çalışmalarda ilişki gösterilememiştir.


Östrojen

Menapoz öncesi kadınlarda ateroskleroz daha seyrek,

Östrojen→ HDL ↑, LDL↓, vasodilatasyon ↑, LDL oksidasyonu ↓


Kan akımının kesilmesini izleyen 30

dak. içinde kas kasılması durur

Kas hücreleri 20 dak. içinde ölmeye başlar



Aterojenezi Tanımlamada

Kullanılan Terimler

Monosit – makrofaja dönüşebilen lökosit

Makrofaj – okside olmuş lipidleri alır, büyüme faktörleri,

sitokinler ve çöpçü reseptörler üretir

Damar hücre adezyon molekülleri

– Endotel hücresi yüzeyinde bulunur

– Yüksek kan lipidi ile aktive olur

T-hücresi – timusta işlenmiş lenfosit, yardımcı T-hücreleri

sitokinleri serbestler

44


Büyüme faktörleri

– Makrofajlar, T-hücreleri ve endotel tarafından üretilir

– Hücre bölünmesini uyarırlar

– Shear stress tarafından uyarılır

Shear stress

– Kan akımının sürtünme kuvveti

– Belli bir akım hızını oluşturmak için gerekli kuvvet

– Endotele adezyonu belirler

Sitokinler – T-hücrelerinden serbestlenen protein

haberciler, monositleri makrofajlara dönüştürür

Aterojenezi Tanımlamada

Kullanılan Terimler

45


Normal Endotelin İşlevleri

Girişleri engelleyerek damar bütünlüğünü korur

Normal vasomotor tonusu sağlar

– Nitrik oksid

– Prostasiklin

Trombositlerin yapışmasını ve agregasyonunu önler

Düz kas hücresi proliferasyonunu önler

Enflamasyonu önler

46


Normal Endotel Hücreleri

Aterosklerozdan Nasıl

Korur?

“Kapı görevlisi” olarak görev yapar

– Hücrelerarası sıkı bağlantılar geçişi önler

– Negatif yük trombositleri uzaklaştırır

Salgıları ile trombosit agregasyonunu inhibe eder

– Prostasiklin

– Nitrik oksid

– Heparan sülfat

– Doku plazminojen aktivatörü

47


Düz kas hücrelerinin migrasyon ve

proliferasyonunu önler

– Heparan sülfat sekresyonu

– Nitrik oksid sekresyonu

Enflamasyon hücreleri yapışmaz

Normal Endotel Hücreleri

Aterosklerozdan Nasıl

Korur?

48


Aterojenezin Aşamaları

Endotel hasarı

Yağlı çizgilerin gelişmesi

Fibröz lezyon oluşumu

İlerlemiş lezyon oluşumu (aterosklerotik

plak)

49


Hasara Uğramış Endotel

Hücresi Nasıl Ateroskleroz

Oluşturur?

Sıkı bağlantılar ayrılır

Büyük moleküller girer (ör: LDL)

Vazokonstriksiyona yol açar

– Azalmış Prostasiklin salgısı

– Azalmış Nitrik oksid salgısı

– Artmış Endotelin-1 salgısı

50


Trombosit agregasyonuna yol açar

– Vazokonstriksiyondan sorumlu aynı 3 faktör

– Plazminojen aktivatörü inhibitöründe artış

Düz kas hücresi proliferasyonuna yol açar

– Azalmış Nitrik oksid

– Artmış trombosit kaynaklı büyüme faktörü

– Artmış Endotelin-1

Enflamatuar reaksiyonlar


Hücresi Nasıl Ateroskleroz

Oluşturur?

51


Plak oluşumunun artışının temeli

– Büyüme faktörlerini artırır

– Sitokin serbestlenmesine yol açar

– Makrofaj ve düz kas hücrelerinde

değişime yol açar

– Endotelin-1’i artırır

Shear Stress’in Plak

Oluşumuna Etkileri Nelerdir?

52


Plak oluşumunun azalışının temeli

– Arteryel tPA artar

– Artmış prostasiklin

– Düşük shear stress alanlarında bulunur (yüksek değil!)

Düşük shear stress plak oluşumuna nasıl yol açar?

– Kompleks akım paternleri kalıntıların uzaklaştırılmasını azaltır

– Trombosit ve monositlerin temas sürelerini uzatır

– Kasılabilir elemanların düzenlenmesi

– Damar gevşetici faktörlerin daha az salınımı

– Antikoagülan faktörlerin daha az salınımı

Shear Stress’in Plak

Oluşumuna Etkileri Nelerdir?

53



Endotel hasarı



İlerlemiş lezyon oluşumu (aterosklerotik plak)

55


Yağlı Çizgilenmelere

Götüren Adımlar

Endotel hasarı (LDL?, basınç?)

Monositler hasarlı endotele yapışır (VCAM)

Monositler ve LDL artık endotele penetre olabilir

T-hücreleri sitokin salgılar ve makrofajları mobilize eder

Sitokinler monositleri makrofajlara dönüştürür

Makrofajlar lipidleri (LDL) yutar

Bu köpük hücrelerini oluşturur

Düz kas hücreleri mediadan intimaya göçer

Düz kas hücreleri bölünür, kolajen üretir ve köpük hücrelerine dönüşür

58


Lipid, Plak Oluşumunu

Nasıl Etkiler?

LDL reseptörleri normalde koruyucudur

Yüksek lipidler (ör: LDL) VCAM leri uyarır

Okside LDL çöpçü reseptörlere bağlanır

– Down regüle olmaz

– Enflamatuar yanıtları artırabilir

– İmün yanıtları artırabilir

– Nitrik oksid düüzeylerini değiştirebilir

Yutulan LDL köpük hücrelerine dönüştürülür

Lipoprotein (a) pıhtı yıkımını inhibe eder

Lipid profilinin iyileşmesi = daha az köpük hücresi 59



Endotel hasarı



İlerlemiş lezyon oluşumu (aterosklerotik plak)

61


Fibröz Lezyon Oluşumuna

Götüren Adımlar

Trombositler hasarlı endotele yapışır

Trombosit kaynaklı büyüme faktörü serbestlenir

Bu düz kas hücresi göçünü uyarır

Düz kas hücresi çoğalır ve lipidleri tutabilir

Göçen düz kas hücreleri fibröz kapsül oluşturur

Kalsiyum ve Kolesterol kristalleri oluşur

62



Endotel hasarı



İlerlemiş lezyon oluşumu (aterosklerotik

plak)

65



Hücresi İleri Lezyonlara

Nasıl Yol Açar?

Fibröz kapsülün yırtılması kanı kolajene maruz bırakır

Bir doku faktörünün serbestlenmesini uyarır

Koagülasyon zincirini uyarır

Trombosit agregasyonunu uyarır

Endotel hücresinden PDGF serbestlenmesini uyarır

Lezyon bölgesine düz kas hücreleri toplanır

Lipoprotein (a) tromboz potansiyelini artırır

Klinik, parçalanma ile (fissur oluşumu) yakından ilgilidir

66


Ateroskleroz Geri Dönebilir mi?

(İyileşebilir mi?)

İlerleme = tedavi edilmezse %1/yıl

Klinik = tedavi edilmezse %5-10/yıl

İlerlemenin azalması klinik bakımdan anlamlı olabilir

Diyet ve lipid azaltıcı ilaçlar = %-0.5/yıl

LDL/HDL oranının ve kan basıncının düşmesi regresyonun en iyi belirleyicisidir

Majör regresyon (>%10) nadirdir

Regresyon >%50 stenozda olabilir

Erken lezyonlardan korunma regresyondan önemlidir

Kadınlar erkeklerden daha iyi yanıt verir 76


Beyin: vücut ağırlığının %2 si

Kardiak output un %15 ini alır

Tüm vücutta kullanılan oksijenin %20 sini kullanır

(beyin işlevleri sırasında görüntüleme teknikleri ile artış ya da azalış %5 civarındadır)

77


Normal bireyler ortalama arteriyel basınç 60-150 mmHg arasında iken sabit bir serebral akıma sahiptir.

Altında ya da üstünde beyin kan akımı lineer olarak azalır ya da artar

78


%5 CO2 solumak beyin kan akımını %50 artırır.

%7 CO2 ikiye katlar (ekstraselüler pH üzerinden etkili olabilir)

%100 O2 %13 azaltır

%10 O2 %35 artırır.

Mekanizmaları iyi bilinmiyor.

79


K+ ve adenozin (hayvanlarda vazodilatasyona yol açar) inin de rolü olabilir.

80


Serebrovasküler hastalık Demansa yol açabilir:

1. Enfarktların yerleşimi: Talamik ya da inferomedial temporal hasar (arka serebral arter, genellikler iki taraflı) amneziye yol açabilir. Orta serebral arter kognitif ve davranışsal bozukluğa yol açabilir.İki taraflı inferomedial frontal lob hasarı bellek zayıflamasına yol açabilir.

2. Tek tek bir etkisi görülmeyecek çok sayıda dağınık enfarkt demansa yol açabilir (En az 100 ml beyin dokusu hasar görmelidir)

3. Küçük damar hastalığı (lakünalara yol açan, derin ak maddeyi etkileyen difüz iskemik lezyonlar) davranış değişiklikleri, piramidal belirtiler ve üriner enkontinansa yol açabildiği gibi demansa da yol açabilir.

81


Daha erken aşamalarda da kognitif işlevlerde bozukluklar meydana gelebilir ve bu bozukluklar çeşitli testlerle ortaya konabilir.

82

damar anatomisi

Documents