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Consulado General de Costa RicaFORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE COSTARRRICENSES ES

RESIDENTES EN PANAMÁ

Nombre completo: _________________________________________________________________

Lugar y fecha de nacimiento: _________________________________________________________

No. de cédula: ___________________________________ Estado Civil:________________________

Profesión u oficio: __________________________Lugar de trabajo:__________________________

Dirección de residencia:_____________________________________________________________

Domicilio Electoral ______________________Teléfono: ________________Celular: ____________

Correo electrónico: _________________________________________________________________

Nombre del padre: ____________________________________Nacionalidad:__________________

Nombre del madre:____________________________________Nacionalidad:__________________

Nombre del cóyuge:________________________________________________________________

Nombre de los hijos:1. ________________________________Edad:____Nacionalidad:________________

_______2. ________________________________Edad:____nacionalidad:_________________

______3. ________________________________Edad:____Nacionalidad:________________

_______4. ________________________________Edad:____Nacionalidad:________________

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Ave Balboa y Calle Aquilino Galerías Balboa, primer piso oficina #26, Ciudad de Panamá - Tel: 264-6348 – 264-2937 –Email: embcr-pa@rree.go.cr – conscr.panama@gmail.com / Web: www.embajadacostaricaenpanama.com

Consulado General de Costa Rica5. ________________________________Edad:____Nacionalidad:________________

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En caso de emergencia, contactar a:______________________________Vínculo:_______________

Celular: ___________________Correo electrónico:_______________________________________

Nombre del pariente más cercano en Costa Rica: __________________________________________Direccion___________________________________________________Teléfono: ______________

Fecha en la que llegó a Panamá: _______________________________________________________

FIRMA: ____________________________________________Fecha de inscripción: _________________________________

Ave Balboa y Calle Aquilino Galerías Balboa, primer piso oficina #26, Ciudad de Panamá - Tel: 264-6348 – 264-2937 –Email: embcr-pa@rree.go.cr – conscr.panama@gmail.com / Web: www.embajadacostaricaenpanama.com