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Consulado General de Costa RicaFORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE COSTARRRICENSES ES
RESIDENTES EN PANAMÁ
Nombre completo: _________________________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento: _________________________________________________________
No. de cédula: ___________________________________ Estado Civil:________________________
Profesión u oficio: __________________________Lugar de trabajo:__________________________
Dirección de residencia:_____________________________________________________________
Domicilio Electoral ______________________Teléfono: ________________Celular: ____________
Correo electrónico: _________________________________________________________________
Nombre del padre: ____________________________________Nacionalidad:__________________
Nombre del madre:____________________________________Nacionalidad:__________________
Nombre del cóyuge:________________________________________________________________
Nombre de los hijos:1. ________________________________Edad:____Nacionalidad:________________
_______2. ________________________________Edad:____nacionalidad:_________________
______3. ________________________________Edad:____Nacionalidad:________________
_______4. ________________________________Edad:____Nacionalidad:________________
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Ave Balboa y Calle Aquilino Galerías Balboa, primer piso oficina #26, Ciudad de Panamá - Tel: 264-6348 – 264-2937 –Email: [email protected] – [email protected] / Web: www.embajadacostaricaenpanama.com
Consulado General de Costa Rica5. ________________________________Edad:____Nacionalidad:________________
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En caso de emergencia, contactar a:______________________________Vínculo:_______________
Celular: ___________________Correo electrónico:_______________________________________
Nombre del pariente más cercano en Costa Rica: __________________________________________Direccion___________________________________________________Teléfono: ______________
Fecha en la que llegó a Panamá: _______________________________________________________
FIRMA: ____________________________________________Fecha de inscripción: _________________________________
Ave Balboa y Calle Aquilino Galerías Balboa, primer piso oficina #26, Ciudad de Panamá - Tel: 264-6348 – 264-2937 –Email: [email protected] – [email protected] / Web: www.embajadacostaricaenpanama.com