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Vértigo Dr. Carlos Alberto Estrada TristánOtorrinolaringología / Neurotología

Curso Otorrinolaringología

2012

Números•Vértigo y mareo entre las

causas más frecuentes de atención médica externa.

•7.5 millones de consultas cada año (EUA).

•Síntoma más frecuente como causa de atención en mayores de 75 años.

•Prevalencia del 7.4 % (18 - 79 años).

BurtCW, SchappertSM. Vital Health Stat 13 2004;157:1–70.Kroenke K, Mangelsdorff AD. Am J Med 1989;86(3):262–6.

Neuhauser HK. Epidemiology of vertigo. Curr Opin Neurol 2007;20(1):40–6. Karatas M. Neurologist 2008;14(6):355–64.

Vértigo

• Encrucijada diagnóstica

Diagnóstico diferencialVértigo

Periférico (85%):Vértigo postural paroxístico benigno (más común)

Laberintitis agudaEnfermedad de Ménière

Neuronitis vestibularNeurinoma del acústico

Medicamentos ototóxicosAminoglucosidos

AntipalúdicosEritromicinaFurosemida

Otitis media otitis media con efusiónCuerpos extraños

Central (15%):Hemorragia cerebelosa

Insuficiencia arterial vertebro basilarTrauma cerebeloso

Tumores de ángulo pontocerbelosoEpilepsia del lóbulo temporal

Migraña vertebrobasilarEsclerosis múltiple

Síndrome de robo de la subclaviaMedicamentos supresores de la formación reticular activante

Hipnoticos sedantesAnticonvulsivantes

OtrosPsicogénico:

AnsiedadSíndrome de hiperventilación

DepresiónSíndrome de fátiga crónicaParálisis familiar idiopática

Hipotiroidismo

DesequilibrioDefectos sensoriales múltiplesDesordenes del lóbulo frontal:

Tumores:Meningioma

GliomaMetástasis

Síndrome de arteria cerebral anteriorHidrocefalia

Desordenes subcorticales:Infartos múltiples

Hemiparesia atáxicaDesordenes del tallo cerebral

InfartoEsclerosis múltiiple

Desordenes cerebelososHemorragia, infarto, tumor.

Degeneración espinocerebelarAlcoholismo

Cerebelitis agudaInsuficiencia cardíaca y vascular

HipovolemiaHipotensión ortostática

AnemiaIsquemia miocárdica

Enfermedad cardíaca estructural ó valvularDisritmias cardíacas

PreexcitaciónSíndrome de QT prolongado

HipokalemiaTaquicardia supraventricular

Disritmia ventricularEmbolismo pulmonar

Hemorragia subaracnoideaHipoglicemia

HipoxiaHipercarbia

Síndrome de hiperventilaciónEpisodio vasovagal

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Ser ó no serVértigo ó Mareo

MareoMúltiples definiciones

Definiciones• Aturdimiento

• Desorientación visual

• Síncope

• Confusión

• Ofuscación

• Borrachera

• Mareo

• Generalmente crónico

Definiciones

• Mareo:

• “Sensación de malestar acompañada de nausea y / ó vómito”.

• “Motion sickness”

• Cinetosis

Definiciones

Definiciones

• Vértigo:

• “Ilusión de movimiento, ya sea del sujeto (objetivo) ó del entorno(subjetivo)”.

• Agudo

Definiciones

• Vértigo periférico

• De origen otológico

• De los núcleos vestibulares a los órganos terminales (CSC, sáculo, utrículo)

• Vértigo central

• Causas no otológicas

• Lesiones por arriba de los núcleos vestibulares

• Lesiones ocupativas, causas vasculares.

Vértigo : Fisiopatología

• Conflicto sensorimotor agudo

• Información visual

• Información vestibular

• Desequilibrio en el tono vestibular

• Información propioceptiva

Vértigo: Bases anatómicas

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Vértigo: Bases anatómicas

Canales semicirculares

Utrículo y sáculo

Tono vestibularPara ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de

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Diagnóstico: Puntos claves

• ¿Mi paciente realmente tiene vértigo?

• ¿Se trata de un padecimiento agudo ó crónico?

• ¿Se trata de un vértigo de origen central ó periférico?

• ¿Que datos tiene en la exploración y en la historia clínica útiles para el diagnóstico diferencial?

Vértigo: Tipos

• Periférico (85%):

• VPPB

• N. vestibular

• Enf. de Ménière

• Schwannoma VIII

• Ototoxicidad

• Otitis media

• Central (15%):

• Hemorragia cerebelosa

• IAVB

• Neoplasias

• Migraña vestibular

• Esclerosis múltiple

Vértigo central vs. periférico

Datos Clínicos Central Periférico

Desequilibrio SeveroLeve a

moderadoSíntomas

neurológicos Frecuentes Raros

NistagmusDirección cambiante,

no modifica con fijación visual

Unidireccional, se modifica con la fijación

visual

Síntomas neurovegetativos

Variables, ausentes

Severos

Recuperación por compensación Lenta Rápida

Hipoacusia Rara Frecuente

Historia clínica y exploración

• DIABETES MELLITUS E HIPERTENSION ARTERIAL

• Factores de riesgo cardiovascular

• Enfermedad microvascular

• Hipoxia, isquemia, daño por radicales libres

• Hipertensión sistólica y descontrol metabólico los principales factores

• Causas de desequilibrioOtol Neurotol, 2009 30:139 -145

Historia clínica y exploración

• HIPERCOLESTEROLEMIA

• Correlación entre el nivel total y daño vestibular (> 240 mg/ dl)

• Sin diferencias en cuanto a nivel de colesterol de alta densidad.

• Hiperviscosidad plasmática

• Causa de desequilibrioOtol Neurotol, 2009 30:139 -145

Historia clínica y exploración

• Ototóxicos

• Aminoglucosidos

• Diuréticos de asa

• Quimioterapia (cisplatino)

• Eritromicina

• AINES

• Sedantes

• Antihipertensivos

• Anticonvulsivantes

Vértigo: Semiología• Duración del ataque individual

• Fugaz, segundos, minutos, horas, días.

• Frecuencia

• Único, diario, mensual, etc.

• Efecto de los movimientos cefálicos

• Empeora, mejora, sin efecto

• Asociación a movimientos específicos

• Síntomas auditivos asociados

• Hipoacusia, acúfeno

• Enfermedades concomitantes

Vértigo: Duración

• Fugaz

• Secuelas de neuronitis vestibular

• Etapas tardías de Enf. de Ménière

• Oscilopsia

• Segundos (90 segundos)

• Vértigo postural paroxístico benigno (VPPB)

• Fístula perilinfática

Vértigo: Duración• Minutos (20 minutos)

• Enfermedad de Ménière

• Ataque isquémico transitorio

• Otosclerosis

• Vascular

• Migraña vestibular

• Insuficiencia vertebro basilar

• Síndrome de Wallemberg

• Síndromes de hiperviscosidad

Vértigo: Duración• Horas

• Enfermedad de Ménière

• Hidrops endolinfático tardío

• Otosífilis

• Enfermedad de Cogan

• Vestibulopatía recurrente

• Metabólico

• Iatrogénico

Vértigo: Duración• Días

• Neuronitis vestibular

• Traumatismo de Hueso Temporal

• Iatrogénico

• Infarto vertebrobasilar

• Hemorragia en tallo cerebral ó cerebelo

• Laberintitis autoinmune

• Esclerosis múltiple

• Psicógeno (mareo subjetivo crónico)

Vértigo: Duración

• Variable

• Fístula perilinfática

• Traumatismo en oído interno

• Barotrauma

• Deiscencia de canal semicircular superior

Vértigo

Central

Periférico

* IAVB* Hemorragia

ó trauma cerebeloso

* Tumores del APC

* Epilepsia del lóbulo

temporal* Migraña vestibular*Esclerosis

múltiple*Medicamentos

Fugaz Segundos Minutos Horas Días

* Secuela

s

*VPBB* Fístula perilinfá

tica

* Ménière* AIT

* Otosclerosi

s* Fístula

perilinfática

* Ménière* Hidrops

tardío* Otosífilis* Enf. de Cogan

* Iatrogénic

o*

Metabólico

* Neuronitis vestibular* Trauma temporal

* Iatrogénico* Infarto VB

* Hemorragia en

TC ó cerebelo* Esclerosis

múltiple* Psicógeno

(MSC)

Vértigo postural paroxístico benigno (VPPB)

• Es la causa más frecuente de vértigo periférico

• Vértigo de segundos de duración

• Asociado a cambios posturales, frecuentemente específico

• Nistagmus inducido característico

• Síntomas neurovegetaivos acompañantes

• Náusea, vómito, diaforesis.

• Rara vez asociado a síntomas auditivos

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Maniobra de Dix Hallpike

Maniobra de Dix Hallpike

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Vértigo postural paroxístico benigno (VPPB)

• Características del nistagmus

• Presenta latencia

• Se intensifica y cede gradualmente

• Duración de 20 a 60 segundos

• Torsional ( CSCP )

• Puede recurrir ó invertir su dirección al regresar a la posición sedente

• Fatigable

Nistagmus en VPPB

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Nistagmus en VPPB

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un descompresor . CSC horizontal

VPPB: Tratamiento

Maniobra de Epley

Maniobra de Epley

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Maniobra de Semont

Maniobra de Semont

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Enfermedad de Ménière

• Hidrops endolinfático idiopático

• Ataques episódicos espontáneos de vértigo (20 minutos a 24 horas)

• Hipoacusia neurosensorial fluctuante

• Acúfeno

• Plenitud aural

Enfermedad de Ménière

• Incidencia de 3.5 a 513 casos en 100 000

• Bilateral en 45 % de los casos

• Más frecuente sexo femenino 1.8 : 1

• Presentación en la 4ta 7ma década de la vida.

• Tendencia a resolución espontánea

• Importante efecto placebo (60 a 80%)Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 965–970

Enfermedad de Ménière• Tratamiento

• Medidas dietéticas

• Restricción de sodio

• Diuréticos

• Acetazolamida

• 250 mgs a 500 mgs 1 a 3 veces por día

• Suplementos de potasio

• Tratamiento farmacológico

• Betahistina

• Vasodilatadores

• Terapia intratimpánica (dexametasona, gentamicina)

Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 1081–1090

Enfermedad de Ménière

• Tratamiento episodios agudos

• Benzodiacepinas

• Diazepam 5 a 10 mgs VO, IM, IV c/4 a 6 hrs

• Clonazepam 0.5 a 2 mgs VO c/ 8 hrs

• Frenadores laberínticos (Difenidol)

• Diuréticos (de asa, manitol)

• Antihistamínicos

• Dimenhidrinato 50 mgs VO c/ 4 a 6 hrs ó IR / IM

• Meclizina 25 mgs VO c/ 4 a 6 hrsOtolaryngol Clin N Am 43 (2010) 1081–1090

Enfermedad de Ménière

• Tratamiento quirúrgico

• No destructivos

• Descompresión de saco endolinfático

• Destructivos

• Laberintectomia

• Sección del nervio vestibular

Neuronitis vestibular

• Tercer causa de vértigo periférico

• Clínica

• Inicio súbito de vértigo de duración de días, con náusea y vómito

• Nistagmus espontáneo horizontal

• Ausencia de síntomas auditivos

• Ausencia de otros síntomas neurológicos

• Antecedente de IVAs

Neuronitis vestibular

• Ausencia de respuestas térmicas en ENG en oído afectado

• Diagnóstico diferencial

• Infarto cerebeloso

• Síndrome de Wallemberg

• Enfermedad de Ménière

• Schwannomas del VIII

• Esclerosis múltiple

• Migraña vestibular

maniobra de head thrust

• Evaluación del reflejo vestíbulo - ocular (VOR)

• Patológico en patología vestibular

head thrust

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Neuronitis vestibular

• Tratamiento sintomático

• Puede haber inestabilidad persistente

• Puede favorecer el desarrollo de VPPB y de hidrops endolinfático

Nistagmus central vs. periférico

Nistagmus vestibular

Nistagmus central

Fase lenta y rápida

Siempre Casi siempre

Dirección FijaPuede ser cambiante

Fijación visual DisminuyeSin cambios ó

aumenta

Ley de Alexander

Sí No

Nistagmus periférico

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Neuronitis vestibular

Nistagmus de origen central

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Nistagmus congénito

Nistagmus de origen central

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Nistagmus congénito

Nistagmus de origen central

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Nistagmus de reojo

Desequilibrio crónicoDesequilibrio

Defectos sensoriales múltiplesDesordenes del lóbulo frontal:

Tumores:Meningioma

GliomaMetástasis

Síndrome de arteria cerebral anteriorHidrocefalia

Desordenes subcorticales:Infartos múltiples

Hemiparesia atáxicaDesordenes del tallo cerebral

InfartoEsclerosis múltiiple

Desordenes cerebelososHemorragia, infarto, tumor.

Degeneración espinocerebelarAlcoholismo

Cerebelitis aguda

Insuficiencia cardíaca y vascularHipovolemia

Hipotensión ortostáticaAnemia

Isquemia miocárdicaEnfermedad cardíaca estructural ó

valvularDisritmias cardíacas

PreexcitaciónSíndrome de QT prolongado

HipokalemiaTaquicardia supraventricular

Disritmia ventricularEmbolismo pulmonar

Hemorragia subaracnoideaHipoglicemia

HipoxiaHipercarbia

Síndrome de hiperventilaciónEpisodio vasovagal

Desequilibrio crónico

• El uso crónico de medicamentos antivertiginosos es una de las causas más frecuentes de desequilibrio persistente.

Desequilibrio en el anciano

• Presente en el 25 % de los pacientes mayores de 75 años

• Síndrome y no trastorno especifico (Presbiestasia)

• Causa de pobre calidad de vida

• Disminución en capacidades visual, vestibular y propioceptiva

• PREFERENCIA VISUAL

Desequilibrio en el anciano

• Importante descartar otras causas de desequilibrio crónico

• Terapia a base de refuerzos sensoriales

• Uso de bastón ó apoyo

• Calzado

• Refuerzo gravitatorio

• Refuerzo visual

Insuficiencia vertebrobasilar

• Aguda (Isquemia)

• Síndrome de Wallemberg (PICA)

• Sx. medular lateral

• Vértigo, hipoestesia (dolor y Tº) hemifacial ipsilateral, hipoestesia (dolor y Tº) hemicorporal contralateral.

• Afección VI, VII, IX y X, signos cerebelosos

Insuficiencia vertebrobasilar

• Crónica

• Puede asociarse a AIT

• Factores de riesgo: DM, HTA, enfermedad cardíaca, ateroesclerosis

• Vertigo agudo, desequilibrio, mareo crónico, síntomas visuales, cefalea, confusión, parestesias, alteraciones de la conciencia, caídas.

• No hay estudios patognomónicos

Otras causas

• Psicógeno

• Mareo subjetivo crónico

• Síndrome de fatiga crónica

• Parálisis facial familiar idiopática

• Hipotiroidismo

Rehabilitación vestibular

• Programa de ejercicios dirigidos a disminuir síntomas persistentes

• Metas

• Acelerar proceso de compensación central con mejoría del reflejo vestibulo - ocular

• Mejoría en la funcionalidad del equilibrio estático y marcha

Rehabilitación vestibular

• Tipos

• Ejercicios de adaptación

• Ejercicios de Habituación

• Ejercicios de sustitución

• Ejercicios de balance

• Ejercicios de marcha

¡¡Gracias!!