valor diagnÓstico del biomarcador de neutrÓfilos … diagnóstic… · identificación de un...

VALOR DIAGNÓSTICO DEL BIOMARCADOR DE NEUTRÓFILOS CD64 PARA LA DETECCIÓN TEMPRANA DE SEPSIS DE ORIGEN BACTERIANO

DURANTE EL POSTOPERATORIO DE PACIENTES PEDIÁTRICOS CON CARDIOPATÍA CONGÉNITA

KEYLA MILENA MENESES SILVERA

UNIVERSIDAD DE SANTANDER FUNDACIÓN CARDIOVASCULAR DE COLOMBIA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESPECIALIZACIÓN EN CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICO

BUCARAMANGA 2018

VALOR DIAGNÓSTICO DEL BIOMARCADOR DE NEUTRÓFILOS CD64 PARA LA DETECCIÓN TEMPRANA DE SEPSIS DE ORIGEN BACTERIANO

DURANTE EL POSTOPERATORIO DE PACIENTES PEDIÁTRICOS CON CARDIOPATÍA CONGÉNITA

KEYLA MILENA MENESES SILVERA

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR AL TÍTULO DE: INTENSIVISTA PEDIATRA

DIRECTOR DE PROYECTO DE GRADO CARLOS ENRIQUE PRADA MACÍAS

PEDIATRA GENETISTA

CO-DIRECTOR PROYECTO DE GRADO ÁLVARO DURÁN HERNÁNDEZ INTENSIVISTA PEDIATRA UIS

ASESOR METODOLÓGICO SILVIA C. PLATA VANEGAS

MD. MSC EN EPIDEMIOLOGÍA

CO-DIRECTOR MD, MSC, PHD, DIEGO TORRES DUEÑAS

UNIVERSIDAD DE SANTANDER FUNDACIÓN CARDIOVASCULAR DE COLOMBIA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESPECIALIZACIÓN EN CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICO

BUCARAMANGA 2018

AGRADECIMIENTOS

A mis formadores, personas de gran sabiduría que se han esforzado por guiar el camino de mi conocimiento, gracias a su experiencia y a su entrega. Agradezco especialmente al Dr. Álvaro Eduardo Durán quien promovió la apertura de este programa académico a pesar de las dificultades y contratiempos. Logró ésta primera cohorte, con esfuerzo, dedicación mutua, y alto desempeño. La tesis, es solo uno de los frutos de este camino, pero nuestro objetivo consiste en seguir progresando académicamente y laboralmente.

DEDICATORIA

A mi familia, especialmente a mis padres y hermana, quienes fueron un apoyo incondicional en mi proceso como estudiante y como profesional. Sentaron en mí las bases de responsabilidad y deseos de superación. A mi hija Aylem, quien creció conmigo en este proceso, sacrifico salidas y entendió mis trasnochos. Eres la razón de que me levante cada día y esforzarme por el presente y el mañana, eres mi principal motivación. A mi esposo Néstor; has estado conmigo en momentos de inseguridad, me hiciste fuerte, y creíste en mí, y en mis capacidades. Este proyecto no fue fácil, pero estuviste ahí, motivándome y ayudándome. Gracias por todo amor.

TABLA DE CONTENIDO

Pág. RESUMEN ............................................................................................................. 10 ABSTRACT ............................................................................................................ 11 1. INTRODUCCIÓN ...................................................................................... 12 2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ....................................................... 14 2.1. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ........................................................... 16 3. JUSTIFICACIÓN ....................................................................................... 17 4. OBJETIVOS .............................................................................................. 19 4.1. OBJETIVO GENERAL .............................................................................. 19 4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ..................................................................... 19 5. MARCO TEÓRICO.................................................................................... 20 5.1. SEPSIS E INFECCIÓN ............................................................................. 23 5.2. TEST DE LABORATORIO PARA DETECTAR INFECCIÓN ..................... 23 5.3. CONTEO DE LEUCOCITOS Y CONTEO DIFERENCIAL ........................ 23 5.4. CONTEO DE BANDAS/DESVIACIÓN A LA IZQUIERDA, E I/T RADIO (RADIO NEUTRÓFILOS INMADUROS /TOTALES). ............................................. 24 5.5. PROTEÍNA C REACTIVA (PCR) .............................................................. 24 5.6. PROCALCITONINA (PCT) ........................................................................ 25 5.7. NUEVOS BIOMARCADORES .................................................................. 25 5.8. NEUTRÓFILO CD64 ................................................................................. 26 5.9. RELACIÓN DE CD64 COMO MARCADOR DE SEPSIS .......................... 26 5.10. SEPSIS E INFECCIÓN SISTÉMICA EN NIÑOS ....................................... 27 5.11. CD 64 EN ENFERMEDAD CARDIACA ..................................................... 27 5.12. CD 64 COMO MARCADOR POSTOPERATORIO.................................... 27 5.13. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA SEPSIS ............................. 28 6. HIPÓTESIS ............................................................................................... 29 7. METODOLOGÍA ....................................................................................... 30 7.1. TIPO DE ESTUDIO ................................................................................... 30 7.2. POBLACIÓN DE ESTUDIO Y MUESTRA ................................................. 30 7.3. CRITERIOS DE SELECCIÓN ................................................................... 30 7.3.1. Criterios de inclusión ................................................................................. 30 7.3.2. Criterios de exclusión ................................................................................ 31 7.4. VARIABLES .............................................................................................. 31 7.5. PLAN DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN .................................. 35 7.6. PLAN DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO ......................................................... 36 8. CONSIDERACIONES ÉTICAS ................................................................. 37 9. FORTALEZAS, DEBILIDADES Y LIMITACIONES ................................... 38 10. CRONOGRAMA ........................................................................................ 39 11. PRESUPUESTO ....................................................................................... 40 12. RESULTADOS .......................................................................................... 41 12.1. ANÁLISIS DESCRIPTIVO ......................................................................... 42 12.2. ANÁLISIS BIVARIADO .............................................................................. 47

12.3. ANÁLISIS MULTIVARIADO ...................................................................... 48 13. DISCUSIÓN .............................................................................................. 50 14. CONCLUSIONES...................................................................................... 54 15. BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................... 56

LISTA DE TABLAS

Pág. Tabla 1. Definición de valores normales para edades pediátricas ............................ 21

Tabla 2. Criterios para el diagnóstico de Sepsis .......................................................... 21

Tabla 3. Sepsis severa ..................................................................................................... 22

Tabla 4. Variables ............................................................................................................. 31

Tabla 5. Cronograma ........................................................................................................ 39

Tabla 6. Presupuesta ........................................................................................................ 40

Tabla 7. Distribución de las variables prenatales en la población estudio. ............. 42

Tabla 8. Frecuencias del diagnóstico y comorbilidades de la población estudio. .. 43

Tabla 9. Indicadores clínicos y paraclínicos de la población estudio. ...................... 44

Tabla 10. Variables quirúrgicas y posquirúrgicas de la población estudio. ............. 44

Tabla 11. Validación de criterio del punto de corte biomarcador CD64 para predecir sepsis temprana. ............................................................................................................... 46

Tabla 12. Distribución de las características de la población estudio por estado de sepsis durante el pop en la población estudio. ............................................................. 47

Tabla 13. Modelo multivariado para predecir sepsis en menores de 18 años con cardiopatía congénita durante el postoperatorio. ......................................................... 49

LISTA DE FIGURAS

Pág. Figura 1. Flujograma población estudio. ................................................................ 42 Figura 2. Curva ROC del biomarcador CD64 para predecir sepsis pop. ............... 45 Figura 3. Curva ROC del biomarcador CD64 para predecir sepsis pop, por sexo. 46

RESUMEN Título: VALOR DIAGNÓSTICO DEL BIOMARCADOR DE NEUTRÓFILOS CD64 PARA LA DETECCIÓN TEMPRANA DE SEPSIS DE ORIGEN BACTERIANO DURANTE EL POSTOPERATORIO DE PACIENTES PEDIÁTRICOS CON CARDIOPATÍA CONGÉNITA Autores: Keyla Milena Meneses Silvera - Carlos E. Prada - Álvaro Durán Hernández - Silvia C. Plata Vanegas Palabras clave: CD64, biomarcador, sepsis, cardiopatía congénita, cirugía cardiovascular. Descripción Introducción: Luego de cirugías cardiacas la incidencia de respuesta inflamatoria es del 8.9% aproximadamente, y el desarrollo de sepsis sucede entre el 0.39 al 2.5 %, considerándose un evento raro. El uso de biomarcadores tempranos puede mejorar la detección de infección en pacientes con severa respuesta inflamatoria según la literatura. Dentro de estos biomarcadores se menciona el marcador de neutrófilos CD64. El propósito de este estudio fue determinar el valor diagnóstico del CD64 para detectar sepsis en pacientes postoperatorios de cirugía cardiaca. Métodos: Cohorte retrospectivo, población pediátrica con cardiopatías congénitas, realizado entre los años 2014 y 2015. Pacientes postoperatorios de cardiopatías congénitas que presentara SIRS en las primeras 72 horas, que les hayan tomado el CD64, reactantes de fase aguda y cultivos, documentando el inicio o no de antibióticos entre otras variables. Resultados: Fueron 100 pacientes, menores de 18 años, con un mínimo de edad de 23 días. La incidencia de sepsis fue del 26% (IC95% 17,7; 35,7). El punto de corte del CD64 para predecir sepsis temprana fue ≥2,63 con una sensibilidad de 57,7% (IC95% 36,9; 76,6), una especificidad de 60,8% (IC95% 48,8; 72,0) con un área bajo la curva de 0,5686. Con este punto de corte, se incrementa el riesgo ocho veces de presentar sepsis. El factor de riesgo que puede influir en el desarrollo de sepsis es el tiempo de bomba prolongado. Conclusiones: El Biomarcador CD64 en este estudio retrospectivo, predice mejor sepsis bacteriana con un punto de corte ≥2,63 comparado con el punto original de >1,2.

ABSTRACT Title: DIAGNOSTIC VALUE OF THE CD64 NEUTROPHILIUM BIOMARKER FOR THE EARLY DETECTION OF BACTERIAL SEPSIS DURING THE POSTOPERATIVE OF PEDIATRIC PATIENTS WITH CONGENITAL CARDIOPATHY Authors: Keyla Milena Meneses Silvera - Carlos E. Prada - Álvaro Durán Hernández - Silvia C. Plata Vanegas Key words: CD64, biomarker, sepsis, congenital heart disease, cardiovascular surgery. Description Introduction: After cardiac surgery the incidence of inflammatory response is approximately 8.9%, and the development of sepsis occurs between 0.39 to 2.5%, considering it a rare event. The use of early biomarkers can improve the detection of infection in patients with severe inflammatory response according to the literature. Within these biomarkers, the neutrophil marker CD64 is mentioned. The purpose of this study was to determine the diagnostic value of CD64 for detecting sepsis in postoperative cardiac surgery patients. Methods: Retrospective cohort, pediatric population with congenital heart disease, performed between 2014 and 2015. Postoperative patients with congenital heart disease who presented SIRS in the first 72 hours, who had taken CD64, acute phase reactants and cultures, documenting the beginning or not of antibiotics among other variables. Results: There were 100 patients, under 18 years of age, with a minimum age of 23 days. The incidence of sepsis was 26% (95% CI 17.7, 35.7). The cutoff point of CD64 for predicting early sepsis was ≥2.63 with a sensitivity of 57.7% (95% CI 36.9, 76.6), a specificity of 60.8% (95% CI 48.8, 72, 0) with an area under the curve of 0.5686. With this cut-off point, the risk increases eight times of presenting sepsis. The risk factor that can influence the development of sepsis is the prolonged pump time. Conclusions: The CD64 Biomarker in this retrospective study predicts better bacterial sepsis with a cut-off point ≥2.63 compared to the original point of> 1.2.

1. INTRODUCCIÓN La sepsis es definida como un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) causado por organismos infecciosos tales como bacterias, hongos o virus o por inflamación secundaria a procesos traumáticos como los quirúrgicos. Este síndrome es consecuente a la disrupción del balance entre citoquinas inflamatorias y anti-inflamatorias y los sistemas de coagulación. En pacientes sépticos, los microorganismos dañan los tejidos estimulando la excesiva producción de citoquinas, radicales libres, enzimas que generan una disfunción endotelial que puede llegar a ser severa1. La sepsis se ha asociado fuertemente con un mayor riesgo de mortalidad postoperatoria, mayor duración de estancia hospitalaria y costos elevados de atención médica. El SIRS puede ser causado tanto por infecciones como por otros eventos que generan una respuesta inmune exagerada; por ejemplo, cirugía mayor, trauma severo y quemaduras. Cuando un paciente adquiere una infección bacteriana, podría desarrollar sepsis progresar a sepsis severa o incluso llevarlo a la muerte. La mortalidad por sepsis es alta, y por esta razón se hacen innumerables esfuerzos para encontrar nuevos parámetros que indiquen de forma temprana el diagnóstico y el uso de antibióticos2. La aparición de sepsis después de cirugía cardiaca es un evento raro, con una prevalencia informada entre 0.39% y 2.5%. Sin embargo, los pacientes que desarrollan sepsis grave después de cirugía experimentan una mortalidad alta, que varía del 65% al 79%3. Se conoce que el estándar de oro (Gold standard, en inglés) para el diagnóstico de sepsis es el cultivo, pero en la práctica la principal desventaja es el tiempo que tarda en arrojar los resultados definitivos que van desde 48 hasta 72 horas. Una bacteriemia verdadera puede permanecer no detectada en un número significativo de casos, y esto puede ser secundario a los pequeños volúmenes recolectados en la muestras4. En la práctica diaria se inician antibióticos empíricos tratando de cubrir gérmenes de acuerdo a la sospecha inicial, con la consecuencia final del inicio de tratamiento a infecciones virales, causas no infecciosas o inflamatorias que terminan siendo

1 Gerrits, J. H., McLaughlin, P. M. J., Nienhuis, B. N., Smit, J. W. & Loef, B. Polymorphic mononuclear neutrophils CD64 index for diagnosis of sepsis in postoperative surgical patients and critically ill patients. Clin. Chem. Lab. Med. 51, 2013. p. 897–905. 2 Cid, J., Aguinaco, R., S??nchez, R., Garc??a-Pardo, G. & Llorente, A. Neutrophil CD64 expression as marker of bacterial infection: A systematic review and meta-analysis. J. Infect. 60, 2010. p313–319. 3 Barash, P. G. & Landoni, G. Sepsis After Cardiac Surgery_ From Pathophysiology to Management. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 30, 2016773–780. 4 Granero, M. et al. Neutrophil CD64 expression as an important diagnostic marker of infection and

sepsis in hospital patients. 8–11 (2014). doi:10.1016/j.jim.2014.07.011.

inefectivas, contribuyendo al desarrollo de resistencia bacteriana, incremento en los costos y adición de riesgo de toxicidad y reacciones alérgicas5. Por lo tanto, la identificación de un biomarcador capaz de predecir la sepsis en pacientes de cirugía y diferenciar el SIRS infeccioso y no infeccioso se ha convertido en un tema de gran importancia. Comúnmente se han utilizado marcadores de laboratorio en la práctica clínica (Proteína C reactiva- PCR, conteo de leucocitos, porcentaje de neutrófilos, presencia de granulocitos inmaduros, conteo plaquetario), que pueden objetivizar una infección, pero que también pueden generar confusión debido a que no son del todo específicos. Recientes hallazgos en inmunología han indicado nuevos marcadores potenciales para el diagnóstico de sepsis, como los receptores de superficie celular entre estos el marcador de neutrófilos CD64, que ha demostrado en diferentes estudios su alta especificidad y sensibilidad en pacientes sépticos y postquirúrgicos6,7,8,9,10 Hasta el momento y en la última búsqueda bibliográfica, no se han realizado estudios que validen el índice de CD64 en pacientes postquirúrgicos de cardiopatías congénitas en niños; por ello, con este estudio se pretende determinar la eficacia de esta ayuda diagnóstica para el abordaje temprano de la sepsis bacteriana.

5 Cid, J., Op. cit. 6 Barash, P. G. Op. Cit. 7 Granero, M. Op. cit. 8 rrits, J. H., Op. cit. 9 Hoffmann, J. J. M. L. Neutrophil CD64: A diagnostic marker for infection and sepsis. Clin. Chem.

Lab. Med. 47, 903–916 (2009). 10 ang, A.-P. et al. Neutrophil CD64 combined with PCT, CRP and WBC improves the sensitivity for

the early diagnosis of neonatal sepsis. Clin. Chem. Lab. Med. 54, 2016. p345–351.

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Una causa muy importante de ingreso a las unidades de cuidado intensivo pediátrico (UCIP), son las infecciones graves, las cuales causan alta morbilidad y mortalidad a nivel mundial7. La incidencia de sepsis en los Estados Unidos es estimada en 3 por cada 1000 habitantes por año.2 Mientras la prevalencia de sepsis pediátrica ha aumentado, la sepsis asociada a mortalidad ha disminuido del 97% en 1966 a 8-12 % en el 20128. Más de 4300 muertes anuales (7% de todas las muertes en niños) y un estimado de costos de 1.97 billones de dólares9. En Colombia, hay pocos estudios que estimen incidencia y prevalencia de sepsis. En un estudio prospectivo realizado en Colombia en el año 2014 por el Instituto Nacional de Salud, se reportó una prevalencia de sepsis de 10,8% con una mortalidad total de 33,6%11. Los pacientes con cardiopatía congénita se consideran una población especial; A nivel mundial 8 de cada 1000 niños nacidos vivos presentan esta condición12, que implica la realización cada vez más temprana de correcciones del defecto primario y otras posibles correcciones quirúrgicas no cardíacas propias de la estancia hospitalaria. Las infecciones que ocurren después de cirugía cardiaca son una complicación frecuente, reportando una incidencia que varía ampliamente desde el 16 al 31%, convirtiéndose en un verdadero problema en los servicios de cuidado intensivo pediátrico13. En los postoperatorios (POP) de cualquier cirugía ya sea cardíaca o no, es común que se presenten signos y síntomas de respuesta inflamatoria sistémica denominada (SIRS) que puede ser secundario a lesiones de tejidos durante el trauma quirúrgico o a infecciosas verdaderas; La incidencia de SIRS seguido de cirugía cardiaca congénita es de 8.9% basado en los criterios de SIRS del consenso Internacional para sepsis pediátrica14.

El diagnóstico temprano de infecciones bacterianas es determinante en la sobrevida de los pacientes, siendo prioritario el inicio de antibióticos dirigidos al germen causal en las primeras 6 horas luego del diagnóstico. Tradicionalmente se han utilizado reactantes de fase aguda con el fin de diferenciar causas inflamatorias de las infecciosas, entre éstas la proteína C reactiva (PCR),conteo de células blancas, bandas de neutrófilos, conteo plaquetario, velocidad de sedimentación globular (VSG), que han demostrado ser poco específicos para sepsis15. El Gold estándar

11 Aramillo-Bustamante, J. C., Marín-Agudelo, A., Fernández-Laverde, M. & Bareño-Silva, J. Epidemiology of sepsis in pediatric intensive care units. Pediatr. Crit. Care Med. 13, 501–508 (201 12 Algra, S. O. et al. Bedside prediction rule for infections after pediatric cardiac surgery. Intensive Care Med. 38, 2012. p474–481. 13 Ibid. 14 Article, S., Goldstein, B., Giroir, B. & Randolph, A. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics*. 6. 2005. 15 Santonocito, C. et al. C-reactive protein kinetics after major surgery. Anesth. Analg. 119, 2014. p624–629.

para el diagnóstico de sepsis sigue siendo el cultivo, desafortunadamente el rendimiento diagnóstico es bajo, demostrando que hasta en el 50% de los casos no se logra identificar el germen causante16. El diagnóstico de infección no suele ser tan fácil, considerando la respuesta sistémica de tipo inflamatorio al trauma quirúrgico. La decisión de iniciar o no manejo antibiótico es determinante para la sobrevida del paciente. El uso de antibióticos genera expectativas al médico a cargo, muchas veces tratando la infección y justificando su uso, como otras en las que definitivamente no era necesario disponer de ellos dejando la puerta abierta a efectos secundarios de los medicamentos, resistencia bacteriana y complicaciones inherentes a su uso. Se han encontrado nuevos biomarcadores para el diagnóstico de infección17. De estos nuevos biomarcadores, uno de uso amplio y significativamente estudiado es la procalcitonina (PCT), siendo aceptado como test de rutina en algunas UCIPs18. La procalcitonina tiene un perfil cinético favorable, aumentando y disminuyendo rápidamente a medida que se trata la infección. Se estima que la PCT, tiene un 77% de sensibilidad y un 79% de especificidad. Sin embargo, también se incrementa en estados de inflamación como cirugía o paro cardiaco19. Otros biomarcadores que aún se encuentran en fase de ensayo, son la interleuquina (IL6, IL8), factor de necrosis tumoral (FNTα) e interferón gamma20. Por otro lado, el marcador de neutrófilos CD6421,22,23 , ha sido sujeto de múltiples estudios a nivel mundial alcanzando una adecuada certeza diagnóstica en el caso de la sepsis y en la diferenciación de procesos inflamatorios de los infecciosos24, pero hasta el momento no han sido evaluado los resultados en pacientes postquirúrgicos de cardiopatías congénitas en niños. En nuestra institución se utilizó el Biomarcador de neutrófilos CD64 desde el año 2013 hasta el 2015, enfocado directamente sobre los pacientes con cardiopatías congénitas luego de sus cirugías correctivas. Su uso clínico se ha acompañado de

16 LaRosa, S. Biomarkers for Sepsis. Int. J. Infect. Dis. 14, 2010. pe317. 17 Henriquez-Camacho, C. & Losa, J. Biomarkers for sepsis. Biomed Res. Int. 2014. 18 Sponholz, C., Sakr, Y., Reinhart, K. & Brunkhorst, F. Diagnostic value and prognostic implications of serum procalcitonin after cardiac surgery: a systematic review of the literature. Crit. Care 10, 2006. R145. 19 Gerlach, A. T. Sepsis Biomarkers…The Long and Winding Road. Crit. Care Med. 46, 2018. p1194–1195. 20 Hoffmann, J. J. Op. cit. 21 Rudensky, B., Sirota, G., Erlichman, M., Yinnon, A. M. & Schlesinger, Y. Neutrophil CD64 expression as a diagnostic marker of bacterial infection in febrile children presenting to a hospital emergency department. Pediatr. Emerg. Care 24, 2088. p745–748. 22 Algra, S. O. op. Cit. 23 Hoffmann, J. J. Op. cit. 24 Ibid.

la combinación con otros laboratorios de uso tradicional como la PCR, conteo de células blancas, bandas de neutrófilos, conteo plaquetario y como base fundamental la toma del cultivo. Todo esto conlleva a generar hipótesis frente a los resultados clínicos y de la práctica diaria en la UCIP cardiovascular, sobre si realmente este biomarcador podría diferenciar pacientes infectados de los no infectados. 2.1. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ¿Cuál es el desempeño del biomarcador de neutrófilos (CD64) como prueba diagnóstica de sepsis bacteriana en niños con cardiopatías congénitas en los postoperatorios y/o procedimientos quirúrgicos en la UCIP-CV de la Fundación Cardiovascular de Colombia?

3. JUSTIFICACIÓN Las infecciones son un factor predominante en las UCIPs, ya que determinan en gran medida, el tiempo de estancia hospitalaria, mayor morbilidad y mortalidad según el compromiso multisistémico que conllevan; por eso es frecuente que se busquen herramientas que disminuyen los índices de severidad de la enfermedad al ingreso a la UCI. Durante el año 2014, se realizaron 465 cirugías (estadística del servicio de infectología de la FCV) que tuvieron como destino la unidad de Cuidados Intensivos pediátricos para el manejo del postoperatorio. Se reportaron un total de 46 infecciones solo en el servicio de la UCIP–CV de la FCV, siendo 34 de estas en pacientes cardiovasculares. Después de cirugía cardiaca el riesgo de infección es alto, encontrando incidencias por encima del 30%, las cuales influyen en la recuperación del paciente aumentando la estancia hospitalaria y propiciando nuevas infecciones, mayor morbilidad y mortalidad. Estas infecciones son esperadas en la población pediátrica, precedida por una fase hipo-inflamatoria de la respuesta sistémica a la cirugía cardiaca25. La utilización del biomarcador de neutrófilos CD64 se relaciona muy bien con la respuesta inflamatoria sistémica dentro de las primeras 6 horas de cirugía cardiaca26 diferenciando los procesos infecciosos de los inflamatorios, lo que se dificulta en mayor medida con los otros reactantes de fase aguda dada su baja sensibilidad y especificidad en este caso en particular. EL biomarcador de neutrófilos CD64 ha sido objeto de estudio en investigaciones clínicas sobretodo en la etapa neonatal, mostrándose como un gran aliado a la hora de diferenciar otros procesos inflamatorios secundarios27,28,29,30; y como marcador de severidad y mortalidad en pacientes críticamente enfermos31. Se han establecido comparaciones entre biomarcadores que incluyen los reactantes de fase aguda, procalcitonina y CD64, pero hasta el momento en la revisión actual de bibliografía no se han realizado estudios en pacientes postquirúrgicos que tengan defectos cardiacos congénitos, lo que hace que este proyecto de investigación sea innovador, con un potencial investigativo fuerte a futuro dándole a la institución

25 Algra, S. O. Op. Cit. 26 Hoffmann, J. J. Op. cit. 27 Bhandari, V., Wang, C., Rinder, C., Rinder, H. & En, D. Perfil hematológico de la sepsis en recién nacidos : antígeno CD64 expresado en neutrófilos como marcador diagnóstico. 65, 2008. p19–25. 28 Yang, A.-P. et al. Neutrophil CD64 combined with PCT, CRP and WBC improves the sensitivity for the early diagnosis of neonatal sepsis. Clin. Chem. Lab. Med. 54, 2016. p345–351. 29 Groselj-Grenc, M. et al. Neutrophil and monocyte CD64 indexes, lipopolysaccharide-binding protein, procalcitonin and C-reactive protein in sepsis of critically ill neonates and children. Intensive Care Med. 35, 2009. p1950–1958. 30 Icardi, M. et al. CD64 index provides simple and predictive testing for detection and monitoring of sepsis and bacterial infection in hospital patients. J. Clin. Microbiol. 47, 2009. p3914–3919. 31 Chen, Q. Op. cit.

grandes aportes de conocimiento que contribuyan al rendimiento diagnóstico que va de la mano de la vanguardia mundial.

4. OBJETIVOS 4.1. OBJETIVO GENERAL Determinar el valor diagnóstico del biomarcador de Neutrófilos (CD64) como prueba diagnóstica para sepsis bacteriana en el postoperatorio de los pacientes pediátricos con cardiopatía congénita de la UCIP–CV de la Fundación Cardiovascular de Colombia. 4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Describir las características sociodemográficas y clínicas de la población a

estudio. Determinar la distribución del biomarcador de neutrófilos CD64 y su distribución

en los niños con sepsis bacteriana. Establecer el punto de corte de mejor desempeño del biomarcador de neutrófilos

CD64. Comparar el rendimiento del Biomarcador de neutrófilos CD64 y los reactantes

de fase aguda en la población a estudio.

5. MARCO TEÓRICO La sepsis es considerada a nivel mundial una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes hospitalizados, reportada en algunos estudios de hasta del 50%32. La sepsis se podría considerar un problema de salud pública dado que los pacientes que logran sobrevivir, sufren de trastornos físicos y cognitivos importantes, además de que tienen el doble de riesgo de enfermarse nuevamente en 5 años comparado con los controles hospitalizados33. La sepsis es definida y diagnosticada por alteraciones fisiológicas no específicas incluyendo cambios en la temperatura, tasa cardiaca y respiratoria y no por procesos celulares específicos que puedan ser sujeto de intervención, y esto dificulta la identificación apropiada de los pacientes para la evaluación de intervenciones innovadoras; siendo muy apropiada la siguiente frase “no es posible seguir utilizando la tecnología del siglo XXI, si el diagnóstico se basa en los métodos del siglo XIX”34. Históricamente la sepsis tiene sus inicios desde la Antigua Grecia con el filósofo Hipócrates, otros como Antony van Leewenhoke con el dibujo de la primera bacteria y el Doctor Hugo Schoottmuller el cual define sepsis como un estado causado por la invasión de microorganismos desde simples infecciones locales hasta otras más graves como bacteriemias. Ya en (1849- 1919) Willian Osler fue el primer en nombrar la respuesta del hospedero a la sepsis35. Para hablar de sepsis debe haber un pre-requisito de inflamación sistémica llamado “síndrome de respuesta inflamatorio sistémico (SIRS), que consiste en una serie de síntomas como fiebre o hipotermia, taquicardia, taquipnea, leucocitosis o leucopenia36. Ya en 1992, American College of Chest Physicians y la Sociedad de medicina en cuidado crítico definieron los términos de sepsis, SIRS, estadíos de la sepsis y las formas de diferenciar si los procesos eran inflamatorios infecciosos. En el año 2005 y 2003 en el consenso para la definición internacional de sepsis se nombran las definiciones del consenso Internacional para la sepsis pediátrica “Sobreviviendo a

32 Hoffmann, J. J. Op. cit. 33 Reinhart, K., Bauer, M., Riedemann, N. C. & Hartog, C. S. New approaches to sepsis: Molecular diagnostics and biomarkers. Clin. Microbiol. Rev. 25, 2012. p609–634. 34 Ibid. 35 Ibid. 36 Ibid.

la sepsis” en la revista critical care medicine en donde se clarifican muy bien todas las características en cuanto a síntomas y signos (tabla 1)37,38.

Tabla 1. Definición de valores normales para edades pediátricas

Grupo de edad

taquicardia

bradicar

Respiracion

Leucocit

os †

Sistólica¥

Recien nacido

0 dia a 1 semana

>180 <100 >50 >34000 < 65

Neonato 1semana a 1 mes

>180 <100 >40 >19.5 o

<5 < 75

Lactante 1 mes a 1 año

>180 <90 >34 >17,5 o

<5 < 100

Preescolar 2- 5 años

>140 NA >22 >15,5 o

<6 < 94

Escolar 6 -12 años

>130 NA >18 >13,5 o

<4,5 < 105

Adolescente y adulto joven

13-18 años

>110 NA >14 >11 o <4,5

Fuente: consenso internacional para sepsis pediatrica. Critical care 200826 *por minuto † por 103/mm3 ¥ por mm/hg

Tabla 2. Criterios para el diagnóstico de Sepsis39

Infección documentada o sospechosa, y los siguientes factores

Variables generales Fiebre >38.3° Hipotermia ( temperatura base < 36°) Frecuencia cardiaca >90/min o más de 2SD por encima del valor normal para la edad Taquipnea Estado Mental alterado Edema importante o equilibrio positivo de fluídos (>20mc/kg durante más de 24 horas).

37 Dellinger, R. P. et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. in Critical care medicine 36, 2008. p296–327. 38 Revistas, R. D. E. Internacional pediatric sepsis consensus conference : Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics . Goldstein B , Giroir B , Randolph A , and members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis . 76, 2005. p254–256. 39 Algra, S. O. Op. Cit.

Hiperglucemia (glucosa en plasma>140mg/dl) en ausencia de diabetes.

Variables inflamatorias Leucocitosis ( Recuento de glóbulos blancos RGB> 12.000ul) Leucopenia ( recuente de glóbulos blancos RGB < 4000ul) Recuente de RGB normal con más del 10% de bandas inmaduras Proteína C reactiva en plasma superior a 2 sd por encima del valor normal Procalcitonina en plasma superior a 2sd por encima del valor normal

Variables hemodinámicas

Presión arterial sistólica (PAS)< 90mmhg, PAM <70mmhg o una disminución de la PAS >40mmHg o inferior a 2sd por debajo de lo normal según la edad.

Variables de disfunción orgánica Hipoxemia arterial (PaO2/ FiO2) <300 Oliguria aguda (diuresis <0.5cc/kg/hora de por lo menos 2horas a pesar de reanimación Aumento de creatinina >0.5 mg/dl Anomalías de la coagulación (INR>1,5 o TPTa (60seg) Íleo (ausencia de borborigmo) Trombocitopenia (recuente de plaquetas < 100.000ul) Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total en plasma>4mg/dl

Variables de perfusión tisular Hiperlactatemia (>1mmol/L) Reducción del llenado capilar o moteado

RGB (recuento de glóbulos blancos); PAS (presión arterial sistémica); PAM (presión arterial media); TPTa (tiempo parcial de tromboplastina activado); INR ( International Normalized Ratio)

Tabla 3. Sepsis severa11

Definición de sepsis severa= hipoperfusión tisular o disfunción orgánica inducida por sepsis (cualquiera de los siguientes casos debida a la infección)

Hipotensión inducida por sepsis Lactato por encima de los límites normales de laboratorio Diuresis <0.5cc/kg/hora durante mas de 2 horas a pesar de buena reanimación hídrica Lesión pulmonar aguda con (PaO2/ FiO2) <250 Lesión pulmonar aguda con (PaO2/ FiO2) <200 con neumonía como foco de infección Creatinina >2,0 mg/dl Bilirrubina >2 mg/dl Recuento plaquetas <100.000uL Cuagulopatía (INR>1,5)

INR (International Normalized Ratio)

5.1. SEPSIS E INFECCIÓN El sistema inmune humano depende casi totalmente de las células sanguíneas, siendo en muchas circunstancias afectadas en número y función. Por ejemplo, la terapia corticoidea causa inmunosupresión y muchos pacientes tratados por cáncer tienen totalmente disminuidos los conteos celulares40. En caso de una respuesta inmune inadecuada una infección puede causar una respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), en igual medida en trauma y quemaduras. Cuando el SIRS es complicado por una infección bacteriana, puede progresar a formas más severas del síndrome séptico, culminando en shock séptico con múltiples fallas de órgano y muerte41. El concepto de sepsis es complejo y dinámico, y es causado por la disrupción entre mecanismos inflamatorios y no inflamatorios, en donde una “tormenta de citoquinas” puede llegar a destruir los tejidos con la consecuente falla de órganos42. 5.2. TEST DE LABORATORIO PARA DETECTAR INFECCIÓN Tradicionalmente los laboratorios utilizados para detectar infección son: conteo de células blancas con su diferencial, velocidad de sedimentación globular (VSG), Proteína C reactiva (PCR) y cultivo microbiológico43. Recientemente otros biomarcadores para infección y sepsis han sido introducidos. De estos nuevos marcadores mencionamos a la procalcitonina (PCT), la cual es actualmente aceptada como test de rutina mientras otros marcadores siguen en la fase de búsqueda44. Dentro de estos se incluyen ciertas interleuquinas como IL6, IL8, factor de necrosis tumoral (FNTα), interferón gamma (INFγ); que son marcadores celulares con alto potencial diagnóstico para sepsis, tal como la expresión de neutrófilos CD64 según las revisiones45. 5.3. CONTEO DE LEUCOCITOS Y CONTEO DIFERENCIAL Aunque el conteo de células blancas es usado universalmente para el diagnóstico de infecciones, y una forma de monitoreo de la respuesta a la infección, ha tenido dificultades como marcador para sepsis. En muchos casos de SIRS secundario a sepsis el conteo total de leucocitos esta incrementado, no siendo sensible para

40 Pierrakos, C. & Vincent, J.-L. Sepsis biomarkers: a review. Crit. Care 14, 2010. R15 41 States, U., Nordisk, N. & Medium, I. D. For Educational Use Only - Not for Detailing or Distribution 42 Hoffmann, J. J. Op. cit. 43 Granero, M. Op. Cit. 44 Pierrakos, C. Op. cit. 45 Hoffmann, J. J. Op. cit.

diagnosticar infección, ya que también se encuentran casos de sepsis valores normales o disminuidos46,47. 5.4. CONTEO DE BANDAS/DESVIACIÓN A LA IZQUIERDA, E I/T RADIO (RADIO

NEUTRÓFILOS INMADUROS /TOTALES). Cuando el sistema hematopoyético está activado seguido de una infección aparecen leucocitos inmaduros en sangre periférica. El incremento de bandas de neutrófilos ha sido considerado como signo de infección y muchos clínicos lo utilizan ampliamente, pero no hay un estudio objetivo que soporte esta práctica. Este parámetro es más utilizado en neonatos o lactantes menores de 3 meses de edad48. Un estudio del 2013, encontró que el conteo de granulocitos inmaduros discriminaba entre pacientes infectados y no infectados (p<0.0001) con una sensibilidad de 89.2% y especificidad de 76,4%, particularmente durante las primeras 48 horas después del inicio de la infección. Sin embargo, no es un buen indicador pronóstico para mortalidad. Provee un screening rápido de SIRS en pacientes en UCI en la cual se sospeche infección49. 5.5. PROTEÍNA C REACTIVA (PCR) Es una proteína de fase aguda sintetizad por el hígado, ampliamente utilizada como biomarcador. Por mucho tiempo, la PCR fue considerada como el mejor test diagnóstico para infección o sepsis. Sin embargo en recientes meta-análisis, la sensibilidad de la PCR fue estimada cerca de 80% mientras que la especificidad únicamente entre el 60 -80%50. En efecto, la PCR también se incrementa en respuesta al trauma, isquemia, quemadura y otras condiciones inflamatorias. En las unidades de cuidado crítico, la PCR puede discriminar únicamente entre pacientes con sepsis severa, aquellos con sepsis, y sin sepsis en los primeros dos días después de la admisión, pero no durante el transcurso de estancia en la UCI. Una razón para esto puede ser que los niveles de plasma de la PCR se incrementan con un retraso de más de 24 horas comparado con la PCT y las citoquinas. Segundo, la concentración de la PCR en plasma puede aumentarse durante infecciones menores y no refleja adecuadamente la severidad de la infección. Tercero, los niveles de la PCR en plasma permanecen elevados aún después de

46 Daryapeyma, a et al. Neutrophil CD64 as a marker for postoperative infection: a pilot study. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 38, 2009. p100–3. 47 Reinhart, K., Op. cit. 48 Bhandari, V., Op. Cit. 49 Nierhaus, A. et al. Revisiting the white blood cell count: Immature granulocytes count as a diagnostic marker to discriminate between SIRS and sepsis - a prospective, observational study. BMC Immunol. 14, 1. 2013. 50 Hoffmann, J. J. Op. cit.

que la infección ha sido tratada y finalmente el nivel de la PCR se eleva también durante los estados de inflamación y estados de etiología no infecciosa51,52. Por el contrario, el estudio de Santonocito et al, de 2014, evaluó los cambios de la PCR en el periodo postoperatorio de cirugía mayor. Se documentó una sensibilidad del 82% y una especificidad de 73% para identificar la infección luego de cirugía colorrectal. Sugiere también que valores persistentemente altos de PCR (100mg/L) podría indicar presencia de infección postoperatoria pero hasta después del día quinto de infección53. 5.6. PROCALCITONINA (PCT) LA PCT ha emergido como una alternativa para marcar infección. En muchos estudios ha mostrado ser prometedora para la detección de infección y sepsis54,55,56. Sin embargo se ha encontrado que la PCT no diferencia entre condiciones inflamatorias no infecciosas y sepsis, y la especificidad para infección bacteriana es moderada57. Se ha considerado que la PCT puede ser mejor aliado como uso de guía en el seguimiento de los antibióticos reduciendo su uso indiscriminado. Estudios se han adelantado utilizando la PCT como monitorización diaria, versus terapia antibiótica dirigida según resultados de la procalcitonina. En general, la PCT tiene un perfil cinético más favorable, aumentando y disminuyendo rápidamente a medida que se trata la infección. Se estima que la procalcitonina tiene un 77% de sensibilidad y un 79% de especificidad. Sin embargo también se incrementa en estados de inflamación como cirugía o paro cardiaco58. 5.7. NUEVOS BIOMARCADORES Muchas moléculas han sido identificadas en estudios clínicos, las cuales juegan un papel importante en la respuesta inflamatoria a la infección regulando los

51 States, U., Op. Cit. 52 Reinhart, K., Op. Cit. 53 Santonocito, C. et al. C-reactive protein kinetics after major surgery. Anesth. Analg. 119, 624–629 (2014). 54 Vouloumanou, E. K., Plessa, E., Karageorgopoulos, D. E., Mantadakis, E. & Falagas, M. E. Serum procalcitonin as a diagnostic marker for neonatal sepsis: A systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 37, 2011. p747–762. 55 Hedegaard, S. S., Wisborg, K. & Hvas, A. Diagnostic utility of biomarkers for neonatal sepsis – a systematic review. 4235, (2017). 56 Bustamante-munguira, J. & Lorenzo, M. ScienceDirect Procalcitonin and white blood cells , combined predictors of infection in cardiac surgery patients. 2017. 7. 57 Reinhart, K. & Meisner, M. Biomarkers in the Critically Ill Patient: Procalcitonin. Crit. Care Clin. 27, 2011. P. 253–263. 58 Gerlach, A. T. Sepsis Biomarkers…The Long and Winding Road. Crit. Care Med. 46, 2018. p1194–1195.

mecanismos moleculares59. Estas moléculas incluyen las proteínas de fase aguda como (amiloide A en suero, proteínas unidas a lipopolisacáridos) quimioquinas y citoquinas pro y anti-inflamatorias (IL2, IL4, IL10, INFγ y FNTα), varios antígenos de superficie como (CD11, CD16, CD32, CD64) y otros que aún no se ha establecido en la práctica clínica como el antígeno celular TREM-160. En la actualidad no se usan como método diagnóstico de manera rutinaria dado los altos costos y la falta de ensayos clínicos aleatorizados controlados. 5.8. NEUTRÓFILO CD64 CD64 (Cluster de diferenciación 64) es un tipo de glicoproteína integral de membrana conocida como receptor Fc, que se une a los anticuerpos monoméricos IgG con alta afinidad. Después de la unión con IgG, CD64 interactúa con una cadena accesoria conocida como la cadena (y) común, que se genera como un gatillo para la activación celular61. Las defensas contra las bacterias son dependientes de la respuesta inmune innata, particularmente de los polimorfonucleares (PMN) o neutrófilos que juegan un papel importante en la fagocitosis primaria. Los receptores de superficie de los PMN reconocen los antígenos bacterianos activando los neutrófilos. Una vez activados, los neutrófilos tienen la capacidad para fagocitar, hacer quimiotaxis, y producir citoquinas. La fagocitosis es facilitada por varios receptores para inmunoglobulina G y factores de complemento. Los PMN pueden expresar tres clases de receptores IgG. El receptor FcγI (FcγRI) el cual es altamente afín a los receptores monoméricos IG1 e IG3; el FcγRII y el FcγRIII, los cuales ambos se unen a IgG, pero con baja afinidad. Estos receptores son reconocidos por los anticuerpos monoclonales CD64 (FcγRI), CD32 (FcγRII) y CD16 FcγRIII respectivamente. La activación de los neutrófilos es fuertemente regulada por las citoquinas pro-inflamatorias IFN-γ y factores estimuladores de colonias de los granulocitos, lo cual se produce durante la infección o exposición a endotoxinas. Al generarse ésta activación de neutrófilos, CD64 detecta este tipo de receptores y marca los neutrófilo que son papel clave en la infección. 5.9. RELACIÓN DE CD64 COMO MARCADOR DE SEPSIS Neutrófilo CD64 tiene muchas características que lo hacen clínicamente útil como marcador de sepsis. Primero, CD64 refleja directamente los eventos fisiológicos de la respuesta inflamatoria a la invasión del microorganismo y se correlacionan funcionalmente con la fagocitosis. Segundo, en los neutrófilos restantes la expresión del nivel de CD64 es bajo, discriminando muy bien entre sanos y enfermos. Tercero, el neutrófilo CD64 se positiviza rápidamente, en las primeras 4 a 6 horas. Por último

59 Reinhart, K., Bauer, M., Riedemann, N. C. & Hartog, C. S. New approaches to sepsis: Molecular diagnostics and biomarkers. Clin. Microbiol. Rev. 25, 2012. p609–634. 60 States, U., Op. cit. 61 Reinhart, K., Op. cIt.

el análisis del neutrófilo CD64 es relativamente sencillo y rápido; se requiere una pequeña cantidad de sangre, sin precauciones especiales para la toma de la muestra62. 5.10. SEPSIS E INFECCIÓN SISTÉMICA EN NIÑOS Los neonatos y lactantes constituyen un grupo especial con respecto al diagnóstico de sepsis. Los signos y síntomas clínicos si están presentes son inespecíficos y los reportes de laboratorio se comportan de la misma manera. Después de la demostración inicial de que CD64 podía ser usado como indicador de infecciones bacterianas severas en neonatos y en niños más grandes, muchos de estos estudios fueron publicados.22 La combinación de CD64 con otros marcadores como PCR puede aumentar la sensibilidad al 100%.19 Un problema diagnóstico frecuente en pediatría es poder discriminar la infección bacteriana de la viral en niños con fiebre; El índice de CD64 fue encontrado ser significativamente más alto en pacientes con infección bacteriana36. 5.11. CD 64 EN ENFERMEDAD CARDIACA En cirugía para Bypass cardiopulmonar el biomarcador CD64 está asociado con reacciones inflamatorias perioperatorias y el riesgo de infecciones postoperatorias sobre todo en el primer día63. En pacientes sin infección, CD64 retorna a valores normales al cuarto o quinto día después de la cirugía; en contraste con los pacientes que tienen infección confirmada, mantiene los valores elevados por 6 días aproximadamente. Se ha determinado que el sometimiento a la membrana extracorpórea durante la cirugía cardíaca podía incrementar los valores de CD64 por trauma, pero realmente estudios han comprobado iguales valores en ambas situaciones. 5.12. CD 64 COMO MARCADOR POSTOPERATORIO Dentro de los múltiples usos del biomarcador de neutrófilos CD64 se destaca su utilización en los procedimientos postoperatorios, diferenciando la respuesta inflamatoria secundaria a trauma quirúrgico. 17,19,37,38

En el estudio de Djebara et al39, se comparó el curso del tiempo del CD64 en 39 pacientes sometidos a cirugía cardiaca con circulación extracorporea frente a pacientes ingresados a la UCI por sepsis grave o chock séptico. El índice de CD64 fue significativamente más elevado en pacientes sépticos que en pacientes sometidos a bomba (extracorporea), excepto en el día 5 postoperatorio en donde

62 Fjaertoft, G., Håkansson, L. D., Pauksens, K., Sisask, G. & Venge, P. Neutrophil CD64 (FcgammaRI) expression is a specific marker of bacterial infection: a study on the kinetics and the impact of major surgery. Scand. J. Infect. Dis. 39, 2007. p525–35. 63 Algra, S. O. Op. cit.

se igualaban. El CD64 aumentó moderadamente el día 1 después de cirugía cardiaca, pero el valor permaneció más bajo que en pacientes sépticos. Este estudio nos muestra que el neutrófilo CD64 facilita el diagnóstico postoperatorio temprano y mejora sustancialmente al combinarse con otros biomarcadores como la PCR. 5.13. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA SEPSIS Los tipos de infecciones más comunes son las del sitio quirúrgico y las bacteriemias, y los factores de riesgo perioperatorio mencionados son la edad, la complejidad de la cirugía, duración de la cirugía, tiempo de bomba, estancia en UCI y cierre diferido del esternón. En un estudio64, se creó un modelo predictivo que podría ayudar al clínico a la toma de decisiones en cuanto a los factores de riesgo y las medidas preventivas. Dentro de los resultados obtenidos 3 de los factores mencionados serían los que causaron mayor impacto al final del estudio; entre estos estaban, la edad menor de 6 meses, la estancia en UCI mayor de 48 horas y esternón abierto por más de 48 horas, permitiendo hacer reglas predictoras preoperatorias. Los predictores de riesgo nos ayudan a la toma de decisiones preoperatorios, peri operatorias o postoperatorias, que disminuirían notablemente las infecciones en este grupo de pacientes; tales como ampliar el esquema profiláctico pre-quirúrgico hasta 1 semana postoperatoria, o hasta que las líneas centrales sean removidas antes de lo previsto como se propuso en un estudio65,66.

64 Algra, S. O. Op. Cit. 65 Maher KO. A retrospective review of three antibiotic prophylaxis regimens for pediatric cardiac surgical patients. Ann Thorac Surg. 74, 2002. p1195–200. 66 Mehta PA, Cunningham CK, Colella CB, Alferis G, W. L. Risk factors for sternal wound and other infections in pediatric cardiac surgery patients. Pediatr Infect Dis J. 19, 2000. p1000–4.

6. HIPÓTESIS El biomarcador de neutrófilos CD64 es el más específico como test de detección de sepsis bacteriana en pacientes pediátricos con cardiopatías congénitas en postoperatorio comparado con los reactantes de fase aguda de uso habitual.

7. METODOLOGÍA

7.1. TIPO DE ESTUDIO

Es un estudio de cohorte retro-prospectivo, en una muestra no probabilística consecutiva de pacientes pediátricos con cardiopatía congénita en postoperatorio de cualquier procedimiento quirúrgico en la UCIP-CV de la FCV desde el 1 de enero de 2014 hasta 31 diciembre de 2015.

7.2. POBLACIÓN DE ESTUDIO Y MUESTRA

Todos los pacientes pediátricos (0 – <18 años) con cardiopatías congénitas que sean llevados a cualquier procedimiento quirúrgico con clínica de SIRS dentro de las primeras 72 horas postoperatorios. Para este estudio el tamaño de muestra se basó en el estudio de M. Icardi y cols67, teniendo en cuenta:

Error α de 0,05

Poder del 80%

pérdidas al seguimiento del 10%

Se necesitarán 200 participantes con RR3,85 para sepsis en pacientes con neutrófilo CD64 positivo comparado con pacientes con CD64 negativo. 7.3. CRITERIOS DE SELECCIÓN 7.3.1. Criterios de inclusión

Pacientes menores de 18 años.

Pacientes que hayan tenido de base cardiopatías congénitas.

Pacientes que hayan estado hospitalizados en la UCI cardiovascular pediátrica y que en ese momento se encontraban en postoperatorio de cualquier intervención quirúrgica, incluyendo pacientes que hayan tenido cirugías previas y otros procedimientos sin bomba o circulación extracorpórea.

Pacientes con criterios de SIRS durante las primeras 72 horas de su postoperatorio y que hayan utilizado el biomarcador de neutrófilos CD64.

Que tengan toma de reactantes de fase aguda y cultivos previos al inicio de antibióticos.

67 Icardi, M. et al. CD64 index provides simple and predictive testing for detection and monitoring of sepsis and bacterial infection in hospital patients. J. Clin. Microbiol. 47, 2009. p3914–3919.

7.3.2. Criterios de exclusión

Pacientes con granulocitopenias por otra enfermedad.

Trasplantados como cirugía reciente.

Pacientes que hayan estado en asistencia ventricular en el momento del SIRS.

Antibióticos previos a la cirugía con más de 5 días de uso, exceptuando los que se utilizaron como profilaxis previa a la cirugía.

7.4. VARIABLES Tabla 4. Variables

Tipo variable Nombre Definición Conceptual

Definición operacional

Medición

Independiente Edad Tiempo que ha

vivido una persona Expresado en meses.

Continua de razón

Independiente sexo Condición orgánica

masculina o femenina

1 = masculino 0 = femenino

Discreta nominal

Independiente

Peso al nacer

Medida fundamental expresada en gramos tomada inmediatamente después de nacer

Expresada en gramos (gr)

Numérica continua

Independiente

Peso el día de la cirugía

Medida fundamental expresada en gramos al ingreso de la cirugía

Expresada en gramos (gr)

Numérica continua

Independiente

Edad gestacional nacer

Edad de un embrión, feto o recién nacido desde el primer día de la última regla

Expresada en semanas de gestación

continua de razón

independiente

Uso de corticoides antenatales

Historia de uso de corticoides sistémicos durante el embarazo

SI = 1 NO= 0

Nominal :si o no

Independiente

Uso de antibióticos prenatales en el último trimestre de embarazo

Forma de documentar infecciones durante el embarazo que puedan interferir en el CD64.

SI= 1 NO=0

Nominal sí o no

Variables asociadas al Test de neutrófilos CD64

Independiente

Toma del biomarcador CD64 (0 - 72h POP)

Establece en horas la toma del test en el postoperatorio

Medida en horas

Continua

Dependiente

Resultado del test CD64

Resultado numérico de neutrófilo CD64 valor normal menor de 1,2

0 – 1,20 (valores normales)

continua de razón

Independiente

Cultivo microbiológico (preliminares)

Aislamiento de micro-organismo para confirmar una infección en sangre, u otro tejido.

1= positivo 0= negativo

Nominal : positivo o negativo / no se hizo

Independiente

Aislamiento de bacteria : orina lavado bronco-alveolar, sangre , LCR

Confirmación etiológica de hallazgo positivo en el cultivo

Nombre de la bacteria aislada

Nominal

Independiente

Recuento de leucocitos en el POP junto a la toma del CD64

Conteo de células blancas encargadas de la defensa inmunitaria ( sangre periférica)

Expresado en células por UL Valores normales 6 y 11 x 103UL (tabla 1)

continua de razón

Independiente

Recuento de neutrófilos en el POP junto a la toma del CD64.

Leucocitos tipo granulocito, también denominado PMN (polimorfonucleares)

Expresado en porcentaje Valores normales 16.6 48.6 % (tabla1)

Continua de razón

Independiente

Porcentaje de neutrófilos inmaduros (bandas) junto a la toma del CD64.

Neutrófilo inmaduro que posee un núcleo sin segmentar con una banda fuertemente teñida)

Expresado en porcentaje VN < 10%

Continua de razón

Independiente Proteína C reactiva (PCR)

Proteína plasmática circulante (de fase activa), que se

Valor expresado en mg

Continua de razón

aumentan por procesos inflamatorios o infecciosos

Valor normal 0 – 5,0mg

Independiente

Conteo de plaquetas

Conocidos como trombocitos, fragmentos citoplasmáticos pequeños. En sepsis generalmente hay trombocitopenia

Valores normales 150- 500x 103 uL

Continua de razón

Independiente

Uso de antibióticos en el momento del SIRS.

Permite establecer uso de antibióticos durante el curso de la infección

1= SI 0= NO

Nominal : si o no

independiente

Termina ciclo de antibióticos

Cumple con esquemas completos de antibióticos establecidos por el médico tratante.

1= SI 0= NO

Nominal sí o no

Variables asociadas al cuidado crítico

Independiente

Tipo de cardiopatía congénita

Nombre de la cardiopatía de base del paciente según reporte de ecocardiograma institucional (la predominante)

1= CIV 2= HVI 3= DAP 4= CANAL AV 5= CoA 6= FALLOT 7= AT-VU 8= TGA 9= CIA

Nominal

Independiente

Procedimiento / corrección quirúrgica

Procedimiento al que fue sometido durante la hospitalización.

Nombre del procedimiento quirúrgico

Nominal

Independiente

Categoría STS/ EACTS

Score o puntaje que establece grado de severidad de la cirugía cuando ésta es cardiaca.

Grado 1 = 1 Grado 2 = 2 Grado 3 = 3 Grado 4 = 4 Grado 5 = 5

Ordinal

Independiente

Tiempo de Bypass ( bomba)

Tiempo en el cual se produce parada cardiaca en cirugía con la utilización de circulación extracorpórea

Tiempo de bomba minutos

Continua numérica

Independiente

Uso de inotrópicos

Inotrópicos: Agentes que mejoran la contractilidad miocárdica y el gasto cardiaco usados en POP (72h)

SI=1 NO=0

Nominal : si o no

Independiente

Dosis del inotrópico usada durante el POP de cirugía.

Dosis usada del inotrópico

Expresada en mcg/kg/min

continua

Independiente

Uso de esteroides sistémicos

Esteroides : variedad de hormonas del grupo de esteroides producidas sintéticamente , utilizadas para modular procesos inflamatorios

SI=1 NO= 0

Nominal: si o no

Independiente

Esternón abierto

Paciente que después de procedimiento sale al POP con el esternón abierto

SI=1 NO=0

Nominal

independiente

Ventilación mecánica ( tipo) en el momento del SIRS.

Modo ventilatorio (CMV- AC), SIMV.

1= SIMV 2= CMV-AC 3= CPAP 4= BPAP 5= CNAF 6= CNC

Nominal

independiente

Variables ventilatorias ( PIP, PEEP, FIO2 en el

Parámetros ventilatorios a lo cual estuvo expuesto el paciente

Expresiones numéricas de los parámetros ventilatorios

Continua de razón

momento del SIRS.

Independiente

Transfusiones

Administración de glóbulos rojos por cualquier motivo en la semana previa

SI=1 NO=0

Nominal

Independiente

Catéter venoso central

Línea central venosa que se utiliza para administración de medicamentos y/o líquidos de manera segura.

SI= 1 NO= 0

Nominal : si o no

Independiente

Uso catéter Foley

Tubos flexibles que se utilizan para la cateterización vesical

SI=1 NO=0

Nominal : si o no

CIV= comunicación interventricular; HVI= hipoplasia ventrículo izquierdo; DAP= ductus arterioso persistente; CANAL AV= canal auriculoventricular; CoA = coartación de la aorta; FALLOT; ATVU= atresia tricúspidea, ventrículo único; TGA = transposición grandes arteriales; CIA= comunicación interauricular

7.5. PLAN DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN Se plantea revisar las historias clínicas del primero de enero 2014 hasta el 31 de diciembre de 2015, de los pacientes pediátricos que fueron sometidos a cirugías que posteriormente presentaron SIRS en las primeras 72 horas y que se tomó el marcador de Neutrófilos CD64 para esclarecer las causas infecciosas de las no infecciosas. Correlación con otros reactantes de fase aguda que son tomados secuencialmente en las Unidades de cuidado intensivo pediátrico entre estos hemogramas completos con conteo de leucocitos y porcentaje de neutrófilos, formas inmaduras, Proteína C reactiva, cultivos como método diagnóstico estándar. También se tendrán en cuenta otras variables que pueden influenciar en estos laboratorios como el uso de antibióticos pre-infección, uso de corticoides, tiempo de bomba en los procedimientos correctivos de las cardiopatías congénitas, algunos factores de riesgo postquirúrgicos (esternón abierto, edad del paciente, clasificación del riesgo de la cirugía) que podrían influir en aumentar significativamente el riesgo de infección. Estos datos se pasan a una tabla de variables para realizar el análisis estadístico.

7.6. PLAN DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se realizará un análisis descriptivo para evaluar el comportamiento de los datos, se describirá la distribución de cada una de las variables incluidos en este estudio. Acorde a esta distribución, se calcularán promedios o medianas, y sus medidas de dispersión. Se estimará la incidencia acumulada, su intervalo de confianza del 95%, para la sepsis. Para determinar específicamente los puntos de corte del biomarcador neutrófilo CD64 para predecir el diagnóstico de sepsis, se usará el análisis de curvas ROC para estimar la sensibilidad y especificidad de biomarcador, a su vez se hará este análisis por sexo; y para comparar el desempeño (áreas bajo la curva) de los diferentes índices clínicos de los marcadores para sepsis. Finalmente, se comparará la validez (sensibilidad y especificidad) del punto de corte establecido en este estudio con la validez del punto de corte actualmente utilizado en la práctica clínica para predecir el diagnóstico de sepsis. En el siguiente paso se realizará un análisis de regresión para determinar los factores relacionados, además del biomarcador CD64, que mejor predicen la incidencia de sepsis. Primero por medio de un análisis bivariado entre la variable resultado y cada una de las variables independientes para evaluar su relación y obtener el efecto crudo. Se realizará por medio de la prueba de Ji-cuadrado para las variables categóricas y con la prueba de t-Student para las variables continuas con distribución normal y prueba Man-Whitney para las variables continuas con distribución no normal. Posteriormente se hará un análisis multivariado. El modelo se construirá con un método de selección Backward, donde se incluirán las variables clínicamente significativas para el objetivo y las variables que en el análisis bivariado hayan demostrado relación con la variable dependiente hasta un valor de p <0,25. Se eliminarán una a una las variables y se evaluará el ajuste dado por la eliminación y su efecto en el modelo, y se evaluará la contribución de cada variable en el modelo por una prueba de razón de verosimilitud. Con lo cual, se pretende obtener un modelo simplificado y significativo estadística y clínicamente. Al evaluarse el diagnóstico de sepsis como evento dicotómico (tiene o no tiene) se realizará un análisis de regresión binomial como primera opción. El análisis se realizará usando el programa estadístico STATA/IC versión 12.1, y se considerará como estadísticamente significativo por un valor-p <0,05.

8. CONSIDERACIONES ÉTICAS Se clasifica como un estudio de investigación “sin riesgo” Artículo 11 numeral a, de la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de la Republica de Colombia. Puesto se hará con base en las historias clínicas de los pacientes de cirugía cardiovascular pediátrica. Así mismo, se dará la protección de datos contemplada en la ley estatutaria 1581 de 2012.

9. FORTALEZAS, DEBILIDADES Y LIMITACIONES Consideramos como fortaleza del presente estudio la ausencia de investigaciones colombianas en este campo y a nivel internacional, ya que hasta el momento en el campo de las cardiopatías congénitas no se han realizado estudios con el marcador de neutrófilos CD64 y comparación con otros reactantes de fase aguda en casos de sepsis posteriores a procedimientos quirúrgicos. En cuanto a las debilidades, tenemos que la utilización del neutrófilo CD64 empezó desde 2013, pero los resultados no eran digitados en historia clínica, eran entregados en físico, por lo cual se dificulta la obtención de datos, por eso se sugiere como plan de trabajo obtener datos desde el año 2014. Las limitaciones propias de búsqueda de información en la historia clínica, dado estancias muy prolongadas, datos faltantes, y toma de exámenes para otras patologías.

10. CRONOGRAMA Tabla 5. Cronograma

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Lecturas previas. Reconocimiento e información

Realización de protocolo o anteproyecto

Presentación comité técnico científico

Presentación comité ética médica

Aprobación comité

Recolección base de datos

Alimentación de la base de datos

Análisis de base de datos

Informe final

11. PRESUPUESTO Tabla 6. Presupuesto

1. Recursos y Presupuestos

Item Descripción y Justificación Cantid

ad Valor

unitario Valor total

Fuente de financiación

Personal ( 3 horas semanales)

Residente de Cuidado Intensivo Pediátrico (6h/semanales) 24 meses Asesor estadístico por mes (3h/semanales ) Asesores metodológicos (3h/semanales)

$30.000

$80.000

17.280.000

23.040.000

46.080.000

Propia

Planta Física Fundación Cardiovascular de Colombia 1 0 0

Equipos Computador personal (arriendo) impresora

$250.000 $50.000

$6.000.000 $1.000.000

Propia

Materiales e Insumos

Papelería (resma tamaño carta) Varios

$13.000 $100.000

$65.000 $100.000

Propia

Software SAHI (24 meses) Office STATA

$50.000 $100.000 $100.000

$1.200.000 $100.000

$2.400.000

Material Bibliográfico

Artículos científicos 50 $30.000 $1.500.000 Recursos propios

Otros / especificar

Valor del CD64 por paciente ( por número de muestra 200 pacientes)

200 $100.000 $20.000.000 EPS de cada paciente.

Gastos de Administración

5% del proyecto 1 $ 5.938.500

TOTAL $118.765.500 $118.760.500

12. RESULTADOS Pacientes: Después de la aprobación del comité de ética, se realizó un estudio retrospectivo en la unidad de cuidados intensivos pediátricos de la Fundación cardiovascular en Bucaramanga. Durante el periodo registrado del 2013 al 2015, y teniendo en cuenta los criterios de inclusión: Pacientes con cardiopatías congénitas menores de 18 años que fueron llevados a corrección quirúrgica de la cardiopatía u otro tipo de cirugía; 2) Que hayan presentado SIRS en el postoperatorio, teniendo en cuenta las primeras 72 horas posteriores a la cirugía; 3) Que se hayan tomado laboratorios de los reactantes de fase aguda. No se tuvieron en cuenta pacientes con granulocitopenias de base, o que hayan recibido antibióticos previos a la intervención quirúrgica, excepto los utilizados para profilaxis. A los pacientes que presentaron 2 criterios de SIRS, teniendo en cuenta la definición de sobreviviendo a la sepsis de 2005, se incluyeron dentro del grupo de SIRS postoperatoria, Los pacientes con evolución tórpida en el postoperatorio, criterios de SIRS positivos (2 en este caso, que incluyeran temperatura o conteo leucocitaria elevado para la edad), antibióticos terminados, y cultivos tanto positivos como negativos se incluyeron en el grupo de sepsis. El valor del índice de CD64 se definió positivo según el valor normal por el laboratorio como > 1.2. La Proteína C reactiva como 2 valores estándar mayor a lo normal. Este caso > 30mg/dl. Conteo de leucocitos (leucocitosis /leucopenia) según la distribución por edad. En cuanto a variables clínicas, entre estas (frecuencia cardiaca, tensión arterial media, temperatura en grados Cº, gasto urinario, llenado capilar), fueron tomados del día que presentaron fiebre o evolución tórpida de la enfermedad registrados en la historia clínica en ese momento. Los pacientes recibieron profilaxis antibiótica perioperatoria con (cefazolina) o Vancomicina/ amikacina si llevaban más de 5 días en la institución o son procedentes de otras UCIs externas. Se tuvieron en cuenta el uso de corticoides y transfusiones de glóbulos rojos en el transoperatorio, así como el uso de vasoactivos, tipo de soporte respiratorio en el momento de la infección. Tiempo de bomba y clampeo, inicio de antibióticos, duración y se terminación. También si terminó con esternón abierto o cerrado, además del tipo de cirugía a realizar y la clasificación STS del sistema Europeo de Evaluación del riesgo operativo cardiaco. Se recolectaron datos demográficos que incluyen edad al momento de la cirugía, sexo, peso al nacer y del día de la intervención, comorbilidades, uso de esteroides prenatales o antibióticos en el último trimestre del embarazo en la madre. La Duración de la estancia en la UCI y las tasas de mortalidad que se registraron.

12.1. ANÁLISIS DESCRIPTIVO El total de la población estudio fueron 100 pacientes menores de 18 años en posoperatorio de cardiopatía congénita durante el periodo comprendido entre los años 2013 y 2015 en la FCV. Figura 1. Flujograma población estudio.

Mínimo edad 23 días y máximo de 17 años. Peso nacer 1580 gramos, máximo 4790 gramos. Peso al ingreso de cirugía fue de 1980 gramos vs 32kilos. No se encontraron diferencias por sexo (p = 0.807), (véase tabla 7). Tabla 7. Distribución de las variables prenatales en la población estudio.

Variable Frecuencia n(%) Valor-p*

Sexo Femenino 44 (44,0)

---- Masculino 56 (56,0)

Edad (meses)† 4,8 (2,0-13,9) 0,909

Peso al nacer (gramos)§ 3.023 (509,1) 0,165

Peso a cirugía (gramos)† 4.700 (3.500-6950) 0,771

Edad gestacional al nacer§ 37,2 (4,0) 0,613

Uso esteroides prenatales 3 () 0,763

Uso antibióticos maternos (último trimestre)

4 () 1,000

* Diferencias por sexo § Promedio (desviación estándar) † Mediana (p25-p75)

Cumplian criterios selección

Continuan proceso

Posibles participantes

Excluídos por duplicados =

En cuanto al diagnóstico del tipo de cardiopatía congénita, fue más frecuente las malformaciones en las válvulas AV tipo canal (16%) y el Síndrome de Down (17,0%); cabe resaltar que más de la mitad de la población estudio no presentaba ninguna de estas comorbilidades (72%), ver tabla 8. Estos resultados son basados en la historia clínica disponible, por lo tanto es posible que muchos de los estudios de extensión de los pacientes sobre todo para anormalidades genéticas no hayan podido realizarse, dado principalmente por problemas administrativos y de las aseguradoras. Tabla 8. Frecuencias del diagnóstico y comorbilidades de la población estudio.

Variable Clínica Frecuencia n(%)

Diagnóstico

Canal AV 16

CIV 14

SCIH 10

Fallot 9

Atresia tricuspídea 6

L-TGA 5

DSVD 5

Drenaje venoso supra/infra 5

AP-CIV 5

D-TGA 3

Atresia pulmonar 2

Interrupción Ao 2

VU-TGA 2

Estenosis valvular 2

Truncus arterioso 2

Hipoplasia cavidades derechas 1

EP-Severa 1

Comorbilidad

S. Down 17

D-George 3

Asplenia-Polisplenia 2

Agenesia renal 2

Coagulopatía congénita 1

S. Turner 1

Otras malformaciones 2

Ninguna 72

Dentro de los indicadores clínicos y paraclínicos de la población a estudio, no se encontraron diferencias significativas. Tabla 9. Indicadores clínicos y paraclínicos de la población estudio.

Variable Promedio (DE) Valor-p*

FC (latidos/minuto) 144,6 (23,9) 0,438

TAM (mm Hg) 63,1 (12,2) 0,423

GU (cc/kg/hr) 3,8 (2,1) 0,685

Conteo leucocitos 14.507,1 (5.445,7) 0,366

Neutrófilos (%) 66,6 (12,1) 0,522

Linfocitos (%)† 21,8 (11;23) 0,574

Recuento plaquetas 155.360 (90.549,3) 0,401

PCR 105,1 (75,1) 0,396

Llenado capilar (segundos) 3,2 (0,9) 0,907 * Diferencias por sexo Desviación estándar (DE) † Mediana (p25; p75)

El 90% de los pacientes requirió antibióticos, de los cuales el 76,9% (70 pacientes) terminó el esquema completo; El uso de antimicótico estuvo presente en el 26% del total de la muestra. Sin diferencias por sexo en cuanto al uso y curso de estos medicamentos (p>0,05). En cuanto a las variables durante la cirugía y el postoperatorio de los pacientes, descritos en la tabla 10, no se encontraron diferencias significativas. La ventilación mecánica y sus variables en general no interfirieron en la evolución del SIRS/SEPSIS. Tabla 10. Variables quirúrgicas y posquirúrgicas de la población estudio.

Variable Frecuencia n (%) n=100 Valor-p*

Cirugía cardiotorácica 98 (98,0) 0,502

Transfusión GRE 78 (78,0) 0,521

Uso inotrópicos 96 (96,0) 0,628

Esteroides sistémicos 52 (52,0) 0,723

Esternón abierto 25 (25,0) 1,000

Bomba 62 (62,0) 0,063

Tiempo de bomba (min)† 77 (0;165) 0,235

Tiempo de Clampeo (seg)† 3 (0;78) 0,173

ECMO pop 11 (11,0) 0,338

Ventilación mecánica

A/C 81 (81,8)

0,597 SIMV 6 (6,1)

CPAP 1 (1,0)

CNAF 2 (2,0)

CNC 4 (4,0)

Ambiente 5 (5,1)

PEEP† 5 (4;6) 0,259

PIP† 20 (17;22) 0,274

FIO2 (%)† 41 (28;60) 0,267

Catéter venoso central (CVC) 99 (99,0) 0,440

Días CVC 2 (2;3) 0,141 * Diferencias por sexo † Mediana (p25; p75)

Análisis ROC La incidencia de sepsis en pacientes postoperatorios de cirugía cardiaca para esta cohorte fue del 26,0% (IC95% 17,7;35,7), sin diferencias por sexo (p=0,797). Se encontró como punto de corte del Biomarcador CD64 para predecir sepsis temprana un valor de ≥2,63 con una sensibilidad de 57,7% (IC95% 36,9; 76,6), una especificidad de 60,8% (IC95% 48,8; 72,0) con un área bajo la curva (AUC) de 0,5686 (IC95% 0,437; 0,7035) (figura 2); sin diferencias por sexo p=0,604 (figura 3). Figura 2. Curva ROC del biomarcador CD64 para predecir sepsis pop.

0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Especificidad

Area bajo la curva ROC = 0.5686

Figura 3. Curva ROC del biomarcador CD64 para predecir sepsis pop, por sexo.

En la tabla 11, se documenta la validación para el nuevo punto de corte del CD64 para predecir sepsis temprana en esta población de pacientes cardiópatas. Usualmente el valor utilizado en el test es >1,2. En este caso, vemos que con valores >2,63 la especificidad documentada fue del 60.8 (48,8;72,0), lo cual mejora el desempeño para descartar a quienes no presentan el evento y por ende todo lo que conlleva este diagnóstico como es el tratamiento antibiótico y la estancia hospitalaria prolongada, con una gran ventaja que mantiene una buena sensibilidad para predecir o confirmar quien presenta sepsis, sin diferencias estadísticamente significativas. Asimismo se evidencia una mejoría en el desempeño o discriminación con el nuevo punto de corte del biomarcador CD64 puesto que se incrementó el AUC frente al punto de corte usual. Tabla 11. Validación de criterio del punto de corte biomarcador CD64 para predecir sepsis temprana.

Punto corte CD64

Sensibilidad (IC95%)

Especificidad (IC95%)

AUC (IC95%)

≥ 2,63 57,7 (36,9; 76,6) 60,8 (48,8; 72,0) 0,593 (0,481; 0,704)

≥1,20 88,5 (69,84; 97,55) 16,2 (8,7; 26,6) 0,523 (0,448; 0,599)

0.00 0.25 0.50 0.75 1.001-Especificidad

Masculino ROC area: 0.5978 Femenino ROC area: 0.5247

p=0.604

12.2. ANÁLISIS BIVARIADO Entre los niños que presentaron sepsis en el posoperatorio se destaca una mediana para la edad mayor (14,7 meses vs 3,8 meses; p=0,001), al igual que una mediana para el peso al momento de la cirugía mayor comparados con quienes no presentaron sepsis (6.860 gramos vs 4.415 gramos; p=0,004). En cuanto a las variables paraclínicas se evidencia como el conteo de leucocitos y neutrófilos presentaron promedios mayores (leucocitos: 18.562 vs. 13.082,2; p<0,0001, neutrófilos: 71,4 vs 64,9; p=0,019) en los paciente que presentaron sepsis comparados con los que no, las cuales fueron estadísticamente significativos. El conteo plaquetario menor de 150.000 estuvo presente en 55 de los 100 pacientes, 19 pacientes tenían SIRS y 16 pacientes clasificados como sepsis. No fue estadísticamente significativo. El uso de circulación extracorpórea y el mayor tiempo necesario utilizado para las reparaciones quirúrgicas también fueron estadísticamente significativas (tabla 12); No se evidenciaron diferencias en la frecuencia de presentación de comorbilidades ni del diagnóstico principal ni en las demás variables a estudio (p>0,05). Tabla 12. Distribución de las características de la población estudio por estado de sepsis durante el pop en la población estudio.

Característica Sepsis n(%) n=26

Sanos n(%) n=74

Valor-p

Sexo Femenino 12 (46,1) 32 (43,2)

0,797 Masculino 14 (53,9) 42 (56,8)

Edad (meses)† 14,7 (4,8; 35,5) 3,8 (1,5; 9,1) 0,001

Peso al nacer (gramos)§ 3.080,8 (493,3) 3.003,2 (516,2) 0,506

Peso a cirugía (gramos)† 6.860 (4.200; 10.000)

4.415 (3.460; 6.000)

Edad gestacional al nacer§

37,3 (1,3) 37,2 (4,6) 0,912

Uso esteroides prenatales

1 (16,7) 2 (10,5) 1,000

Uso antibióticos maternos (último trimestre)

1 (20,0) 3 (14,3) 1,000

FC (latidos/minuto)§ 147,9 (30,6) 143,5 (21,1) 0,419

TAM (mm Hg)§ 65,7 (12,6) 62,2 (12,0) 0,214

GU (cc/kg/hr)§ 3,1 (1,7) 4,0 (2,2) 0,051

Conteo leucocitos§ 18.562 (6.195,3) 13.082,2 (4.377,0) <0,0001

Neutrófilos (%)§ 71,4 (9.5) 64,9 (12,6) 0,019

Linfocitos (%)† 14 (10; 19,5) 19 (11; 24) 0,082

Característica Sepsis n(%) n=26

Sanos n(%) n=74

Valor-p

Recuento plaquetas§ 140.576,9 (94.641,3)

160.554,1 (89.144,8)

PCR§ 123,2 (99,1) 98,7 (64,3) 0,154

Llenado capilar (segundos)§

3,3 (0,93) 3,1 (0,9) 0,361

CD64 § 2,9 (1,8) 2,5 (1,5) 0,345

Cirugía cardiotorácica 26 (100,0) 72 (97,3) 1,000

Transfusión GRE 21 (80,8) 57 (77,0) 0,692

Uso inotrópicos 25 (96,2) 71 (95,9) 1,000

Esteroides sistémicos 13 (50,0) 39 (52,7) 0,812

Esternón abierto 8 (30,8) 17 (23,0) 0,430

Bomba 21 (80,8) 41 (55,4) 0,022

Tiempo de bomba (min)† 120 (56; 198) 51,5 (0; 150) 0,048

Tiempo de Clampeo (seg)†

37,5 (0;111) 0 (0; 69) 0,164

ECMO pop 2 (7,7) 9 (12,2) 0,723

Ventilación mecánica

A/C 21 (80,8) 60 (82,2)

SIMV 1 (3,8) 5 (6,8)

CPAP 1 (3,8) 0 (0,0)

CNAF 2 (7,7) 0 (0,0)

CNC 1 (3,8) 3 (4,1)

Ambiente 0, (0,0) 5 (6,8)

PEEP† 4 (4; 5) 5 (4; 6) 0,073

PIP† 18,5 (17; 22) 20 (16; 22) 0,802

FIO2 (%)† 50 (30; 60) 40 (28; 50) 0,448

Catéter venoso central (CVC)

25 (96,1) 74 (100,0) 0,260

Días CVC 2 (2; 3) 2 (2; 2) 0,148

Uso de antibiótico 26 (100,0) 64 (86,5) 0,060

Uso de antimicótico 7 (26,9) 19 (25,7) 0,901

Antibioticoterapia completa

26 (100,0) 44 (67,7) 0,001

§ promedio (desviación estándar) † mediana (p25-p75)

12.3. ANÁLISIS MULTIVARIADO Usando la regresión binomial, con 100 participantes, se construyó un modelo para evaluar la relación de un nivel elevado de CD64 basado en el punto de corte establecido ( > 2,63) y de las variables del estudio para predecir la incidencia de sepsis en el posoperatorio (tabla 13).

Tabla 13. Modelo multivariado para predecir sepsis en menores de 18 años con cardiopatía congénita durante el postoperatorio.

Variable RR ajustado IC95% Valor-p

Sexo Masculino 1,0 ref

0,145 Femenino 2,2 0,76; 6,42

Edad* 1,10 0,79; 1,54 0,576

Peso al momento cirugía** 1,0 0,99; 1,02 0,644

TAM† 1,4 0,86; 2,39 0,161

Leucocitos§ 12,9 3,1; 54,2 <0,0001

Tiempo de bomba¥ 1,0 0,95; 1,11 0,442

Bomba 0,7 0,11;4,32 0,706

Días CVC 1,3 1,08;1,60 0,007

CD64 ≥2,63 8,2 2,02; 33,06 0,003 * por cada aumento de 10 meses ** por cada aumento de 1.000 gramos † por cada aumento de 10 mmHg ( por cada 10 mmHg aumenta el riesgo de sepsis) § por cada aumento de 10.000 (Medida de los leucocitos) ¥ por cada aumento de 10 segundos

En el modelo final se incluyeron las variables edad, sexo, peso al momento de la cirugía, TAM, recuento de leucocitos, el uso de bomba, el tiempo de bomba y el número de días de CVC y el biomarcador CD64 con el punto de corte establecido para predecir la incidencia de sepsis en el posoperatorio de menores de 18 años. Encontrando que los menores de 18 años que tengan el nivel del biomarcador CD64 ≥2,63 tienen ocho veces más riesgo de presentar sepsis comparados con los niños que los tienen por debajo de este nivel (RR=8,2), así mismo cada día de más con CVC genera 3% más riesgo para desarrollar sepsis (RR=1,3) y por cada aumento de 10.000 leucocitos /ml el riesgo de desarrollar sepsis se incrementa aproximadamente 13 veces (RR=12,9); siendo estos ajustados por las demás variables del modelo final. El modelo tiene una buena bondad de ajuste, pues en la prueba de bondad de ajuste fue chi2 = 139,23 (p=1,435). Al igual que la prueba de especificación (hat square) del modelo encontrando que el tipo de regresión usada es la adecuada (p=0,527).

13. DISCUSIÓN La sepsis es una de las causas más frecuentes de ingreso a la unidad de cuidado intensivo en todo el mundo. Se ha definido como una respuesta inflamatoria sistémica causada por infección; sin embargo, la bacteremia solo se identifica en aproximadamente un tercio de los pacientes con sepsis. La aparición de sepsis después de cirugía cardiaca es un evento raro, con una prevalencia informada entre 0.39% - 2.5%68. En nuestro estudio, 40 pacientes presentaron SIRS postoperatoria y 26% fueron diagnosticados con sepsis. El diagnóstico de sepsis se tuvo en cuenta por el crecimiento de cultivos, deterioro clínico evidente no explicado por otras causas secundarias a los procedimientos quirúrgicos y mejoría luego del inicio de antibióticos, teniendo en cuenta aquellos que terminaron el ciclo. Sin embargo y según lo ya demostrado por la literatura mundial, los cultivos son positivos solo hasta en un 30% de los casos. Por tal motivo, y para esta cohorte, la definición de sepsis puede ser controversial, basándose principalmente en el estado clínico del paciente, requerimiento de inotrópicos y evolución tórpida que no era secundaria al estado cardiovascular propiamente. En nuestro estudio, los cultivos fueron positivos solo en 11 de los 100 pacientes, principalmente con gérmenes Gram negativos y en un caso por hongos. Estos resultados negativos, podrían ser explicados por la respuesta del hospedero a la infección, profilaxis antibiótica previa, y organismos no cultivables (rickettsias, ciertos hongos y virus)69. Un estudio42, reveló una incidencia de SIRS seguido de cirugía cardiaca congénita de 8.9%; y principalmente esta respuesta sistémica era vista más frecuentemente en pacientes con cardiopatías que tenían cortocircuito de derecha a izquierda entre estos la tetralogía de Fallot. Cabe resaltar que en nuestro estudio la principal cardiopatía congénita reportada fue el canal AV, presentando SIRS en tres (3) de ellos. Nueve (9) de los pacientes con diagnóstico de CIV presentaron respuesta inflamatoria sistémica luego de cirugía cardiaca y 6 (seis) en el grupo del Fallot. Las comorbilidades de los pacientes cardiópatas son frecuentes, entre éstas se encuentra el síndrome de Down, siendo diagnosticado por hallazgos clínicos y por cariotipo en 17 pacientes de la cohorte, no siendo estadísticamente significativo su relación con el SIRS o la sepsis. Otras comorbilidades como el Síndrome de DiGeorge que si pueden comprometer la inmunidad, solo pudo ser diagnosticada en 3 pacientes, y uno de ellos presentó SIRS y sepsis, con evolución tórpida en el postoperatorio inmediato. Entre los niños que presentaron sepsis en el posoperatorio se destaca una mediana para la edad mayor (14,7 meses vs 3,8 meses; p=0,001), al igual que una mediana para el peso al momento de la cirugía mayor comparados con quienes no presentaron sepsis (6.860 gramos vs 4.415 gramos; p=0,004). Datos contrarios se han observado en algunas cohortes, en la que el bajo peso al nacer y al momento

68 Barash, P. G. Op. Cit. 69 Guzman-Cottrill, J. A. Op. Cit.

de la cirugía son factores de riesgo y condicional a mayor susceptibilidad a la sepsis, explicada por el aumento de la superficie externa del circuito extracorpóreo y mayor complejidad de la cirugía. En sí, y según la categoría STS/EACTS, el hecho de aumentar la complejidad como categorías 4, 5 o 6, no necesariamente influenció el desarrollo de SIRS o SEPSIS y no fue estadísticamente significativo. En cuanto a las variables intraoperatorias, se determinó que estar expuesto a circulación extracorpórea (p= 0,022) y el tiempo requerido en ella fue estadísticamente significativo para el desarrollo de infección postoperatoria (p= 0.048). Ahora bien, los biomarcadores que se usan habitualmente de forma diagnóstica, clínica y pronóstica, que incluyen el recuento de leucocitos, plaquetas, procalcitonina, lactato, PCR no son lo suficientemente objetivos y confiables para un diagnóstico definitivo de sepsis. Recientemente se ha demostrado que un modelo de riesgo en la cual se utilizan varios biomarcadores de sepsis pediátrica (PERSEVERE), puede mejorar la identificación de niños con shock séptico en riesgo de muerte y enfermedad grave70. En pacientes postquirúrgicos, estos biomarcadores pueden generar duda al clínico, ya que per sé pueden causar una expresión aumentada de proteínas de fase aguda. El nivel de PCR aumenta durante el periodo postoperatorio, después de cirugía mayor, incluso en ausencia de infección. Sin embargo, una concentración persistentemente alta de PCR (> 100 mg /l), cuatro días después de una cirugía resulta ser indicativa de infección en la mayoría de los casos con una sensibilidad de 69% y especificidad del 64%71. En nuestro estudio, de los 40 pacientes que presentaron SIRS postoperatorio, 17% tenían valores del PCR por encima de 100mg/L, y 11 % tuvieron diagnóstico final de sepsis. Solo uno de ellos resulto con hemocultivos positivos, con una PCR previa al diagnóstico de 364mg / L. De igual manera, el conteo de leucocitos puede elevarse posterior a intervenciones quirúrgicas debido a inflamación y no a infección. En un estudio de Nierhaus y colaboradores72, se evaluó si el conteo de granulocitos inmaduros era útil como marcador temprano de sepsis comparado con otros biocarmadores. Los resultados demostraron que el conteo de granulocitos inamaduros podía discriminar entre infectados y no infectados con (p =0.0001) con una sensibilidad de 89%, y especificidad de 76,4% particularmente durante las primeras 48 horas después de SIRS. En nuestro estudio, se evidenció como el conteo de leucocitos y neutrófilos

70 Guzman-Cottrill, J. A. Op. Cit. 71 Santonocito, C. et al. C-reactive protein kinetics after major surgery. Anesth. Analg. 119, 2014. p624–629. 72 Nierhaus, A. et al. Revisiting the white blood cell count: Immature granulocytes count as a diagnostic marker to discriminate between SIRS and sepsis - a prospective, observational study. BMC Immunol. 14, 1. 2013.

presentaron promedios mayores (leucocitos: 18.562 vs. 13.082,2; p<0,0001, neutrófilos: 71,4 vs 64,9; p=0,019) en los paciente que presentaron sepsis comparados con los que no, las cuales fueron estadísticamente significativos. Además en el modelo final del multivariado, se documentó que por cada aumento de 10.000 leucocitos /ml el riesgo de desarrollar sepsis se incrementa aproximadamente 13 veces (RR=12,9). Otro biomarcador, muy nombrado en la literatura para el diagnóstico de sepsis es la procalcitonina. En un estudio de XIa Li y colaboradores73, se observó que después de bomba o circulación extracorpórea, se aumentaron los niveles de procalcitonina por encima de 3 ng/ ml dentro de los 3 días posteriores y no hubo diferencias entre los pacientes infectados y no infectados, demostrando significado estadístico solo después del 5 día postoperatorio. Fundamentalmente, es la principal razón de no utilizarlo como marcador en postoperatorio de cirugías mayores de nuestros pacientes. En nuestro estudio, el biomarcador utilizado en esa cohorte de pacientes fue el CD64. EL punto de corte establecido para determinar la incidencia de sepsis en el postoperatorio fue un valor ≥2,64 en donde se documentó ocho veces más riesgo de presentar sepsis comparados con los niños que los tienen por debajo de este nivel (RR=8,2). La sensibilidad para este punto de corte fue de 57,7 (36,9; 76,6) y una especificidad de 60,8 (48,8; 72,) y un área bajo la curva de 0,593 (0.481;0,704). En general, obtener un valor de CD64 por encima de (2,64), mejora el desempeño para descartar a quienes no presentan el evento y por ende todo lo que conlleva este diagnóstico como es el tratamiento antibiótico y la estancia hospitalaria prolongada. En el estudio de Gerrits et al74, se compararon los valores del índice de CD64 entre pacientes sépticos, postoperatorio que hicieron SIRS y pacientes de consulta externa. Se demostró que el índice de CD64 era mucho mayor para pacientes del grupo de sepsis (median 4.80 CD64 index; range 1.67 -18.88) que para el grupo de SIRS postoperatoria (media 0.75 CD64 index; range 0.35 – 2,29 p < 0.0001). En este ensayo, la sensibilidad del índice de CD64 fue del 100%, con una especificidad del 95%, con un valor predictivo positivo del 96% y negativo del 95%.Los valores de CD64 para éste estudio fueron tomados como mayores o iguales a 1.2. Dentro de los factores de riesgo asociados a SIRS / SEPSIS postoperatoria que tuvimos en cuenta en el protocolo inicial, y están descritos en la literatura se encuentran el uso de catéteres venosos centrales, así como sondas vesicales y tiempo prolongado de ventilación mecánica. Además, tiempo de bomba, uso de

73 Li, X., Wang, X., Li, S., Yan, J. & Li, D. Diagnostic value of procalcitonin on early postoperative infection after pediatric cardiac surgery. Pediatr. Crit. Care Med. 18, 2017. p420–428. 74 Gerrits, J. H., Mclaughlin, P. M. J., Nienhuis, B. N., Smit, J. W. & Loef, B. Polymorphic mononuclear neutrophils CD64 index for diagnosis of sepsis in postoperative surgical patients and critically ill patients. 51, 2013. p897–905.

hemoderivados sobretodo plasma y glóbulos rojos empaquetados, como los más influyentes en el SIRS postoperatorio. Nuestro estudio reportó en el análisis multivariado que por cada día de más con CVC se generaba 3% más riesgo para desarrollar sepsis (RR=1,3). La ventilación mecánica y el uso de hemoderivados (glóbulos rojos empaquetados), en general no reportó datos estadísticamente significativos. Dentro de las limitaciones de nuestro estudio, principalmente se hace referencia a que es un estudio retrospectivo de un solo centro. Por lo tanto la búsqueda de datos puede ser limitada e incompleta. Los objetivos del estudio estaban dirigidos a las primeras 72 horas postoperatorias, no se tuvieron en cuenta otros valores paraclínicos relacionados con falla orgánica múltiple para poder diagnosticar sepsis severa o shock séptico, en sí porque estos valores no siempre fueron tomados en cuenta en todos los pacientes que desarrollaban SIRS o sepsis o habían factores secundarios que podrían contribuir a la falla orgánica diferente a la sepsis, como el tiempo de clampeo en algunas cirugías de corrección del arco, o comorbilidades como falla renal de base, o la propia disfunción cardiovascular que no se tuvo en cuenta dentro de las variables iniciales. El tamaño de la muestra calculado inicialmente fue de 200 pacientes. Dada la naturaleza retrospectiva del ensayo, variables de inclusión y exclusión, falta de datos en historia clínica, uso previo prolongado de antibioticoterapia al momento de la cirugía, al igual que pacientes con falla renal de base, o disfunción multiorgánica que requirieron una cirugía de emergencia, se redujo considerablemente la muestra, a 100 pacientes. Se incluyeron algunos datos de finales de 2013 con el fin de completar un número de pacientes suficientes para el estudio.

14. CONCLUSIONES La sepsis se ha definido como una respuesta inflamatoria sistémica causada por una infección; sin embargo, la bacteremia solo se identifica en aproximadamente un tercio de los pacientes con sepsis. Según el consenso para pediatría, la fiebre, la leucocitosis y la taquicardia son síntomas clínicos tempranos de sepsis que se superponen con los síntomas de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), que puede ser de origen no infeccioso como ocurre luego de cirugía o trauma. En este caso, el uso de Bypass cardiopulmonar, exacerba la respuesta inflamatoria durante las primeras 48 a 72 horas luego de la cirugía, por lo cual se hace casi imposible poder diferenciar la inflamación de la infección. Existe controversia sobre las definiciones de SIRS/ SEPSIS dado que puede ser demasiado amplia y no tener en cuenta que los procesos no infecciosos también pueden inducir una respuesta inflamatoria que es clínicamente análoga a la sepsis. A pesar de esto, el diagnóstica de sepsis sigue basándose en el reconocimiento clínico y la detección de patógenos en el cultivo, ya sabiendo que el rendimiento para el reconocimiento de microorganismos no es el mejor. Se han utilizado marcadores o reactantes de fase aguda para guiar el inicio o no de antibióticos. Dentro de estos el conteo de leucocitos, granulocitos inmaduros, la PCR, VSG, procalcitonina entre otros han sido sometidos a estudios con resultados contradictorios. Se dificultad aún más cuando la respuesta sistémica es después de cirugía, trauma o quemaduras. El marcador CD64 ha probado en múltiples estudios ser sensible y específico en el diagnóstico de sepsis. Muy pocos estudios han evaluado su rendimiento luego de cirugías, y hasta el momento no ha sido objeto de estudio en pacientes pediátricos, en postoperatorios de cirugía cardiaca. Este estudio, a pesar de ser retrospectivo pudo concluir que: 1) El SIRS en pacientes postoperatorios es difícil de determinar ya que alteraciones en las variables como la frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria pueden ser secundarias a otros procesos no infecciosos sobretodo en pacientes cardiovasculares, como disfunción cardiovascular de base, taponamiento cardiaco, bajo gasto, o uso de catecolaminas o inotrópicos. Al igual, la frecuencia respiratoria en estos pacientes será determinada por la ventilación mecánica y las estrategias terapéuticas de retención de CO2 en casos de cardiopatías congénitas que generen hiperflujo pulmonar. 2) En cuanto a variables paraclínicos, el conteo de leucocitos y neutrófilos presentaron promedios mayores en los pacientes que presentaron sepsis comparados con los que no, las cuales fueron estadísticamente significativos. La PCR no fue estadísticamente significativa al igual que el conteo plaquetario el cual es un criterio tomado muy en cuenta en la práctica diaria para sospechar sepsis. 3) El valor de CD64 > 1.2, fue sensible pero poco específico. Sensibilidad de 88.5 (69,84; 97,55) y especificidad 16.2 (8.7;26.6) con un área bajo la curva de 0,523 para determinar sepsis postoperatoria. Pero considerando un nuevo punto de corte >2.64, la sensibilidad llegó hasta 57.7% y especificidad de 60.8 con un AUC de 0.593. 4) El uso prolongado de catéteres venosos centrales es un factor de riesgo para el desarrollo de sepsis. Dentro de las recomendaciones generales, sería importante realizar estudios de tipo prospectivo, con mayor tamaño

de muestra y multicéntrico, dado los buenos resultados en otras publicaciones y ensayos. Desafortunadamente el hecho de no haber podido recolectar la muestra inicial planteada, debilita las conclusiones que se pueden sacar de este trabajo.

15. BIBLIOGRAFÍA

Algra, S. O. et al. Bedside prediction rule for infections after pediatric cardiac surgery. Intensive Care Med. 38, 2012.

Algra, S. O. et al. Bedside prediction rule for infections after pediatric cardiac surgery. Intensive Care Med. 38. 2012.

Article, S., Goldstein, B., Giroir, B. & Randolph, A. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics*. 2005.

Barash, P. G. & Landoni, G. Sepsis After Cardiac Surgery_ From Pathophysiology to Management. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 30, 2016.

Bhandari, V., Wang, C., Rinder, C., Rinder, H. & En, D. Perfil hematológico de la sepsis en recién nacidos : antígeno CD64 expresado en neutrófilos como marcador diagnóstico. 65, 2008.

Bustamante-munguira, J. & Lorenzo, M. ScienceDirect Procalcitonin and white blood cells , combined predictors of infection in cardiac surgery patients. 2017.

Chen, Q. et al. Neutrophil CD64 expression is a predictor of mortality for patients in the intensive care unit. Int. J. Clin. Exp. Pathol. 7, 2014.

Cid, J., Aguinaco, R., S??nchez, R., Garc??a-Pardo, G. & Llorente, A. Neutrophil CD64 expression as marker of bacterial infection: A systematic review and meta-analysis. J. Infect. 60, 2010.

Daper, A. et al. TIME COURSE OF CD64 , A LEUKOCYTE ACTIVATION MARKER , DURING CARDIOPULMONARY BYPASS SURGERY. 47, 158–16. 2017.

Daryapeyma, a et al. Neutrophil CD64 as a marker for postoperative infection: a pilot study. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 38, 2009.

Daryapeyma, A. et al. Neutrophil CD64 as a Marker for Postoperative Infection: A Pilot Study. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 38, 2009.

Dellinger, R. P. et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. in Critical care medicine 36, 2008.

Farias, M. G., de Lucena, N. P., B??, S. D. & de Castro, S. M. Neutrophil CD64 expression as an important diagnostic marker of infection and sepsis in hospital patients. J. Immunol. Methods. 2014.

Fjaertoft, G., Håkansson, L. D., Pauksens, K., Sisask, G. & Venge, P. Neutrophil CD64 (FcgammaRI) expression is a specific marker of bacterial infection: a study on the kinetics and the impact of major surgery. Scand. J. Infect. Dis. 39, 2007.

Gerlach, A. T. Sepsis Biomarkers…The Long and Winding Road. Crit. Care Med. 46, 2018.

Gerrits, J. H., Mclaughlin, P. M. J., Nienhuis, B. N., Smit, J. W. & Loef, B. Polymorphic mononuclear neutrophils CD64 index for diagnosis of sepsis in postoperative surgical patients and critically ill patients. 51, 897–905 (2013).

Gerrits, J. H., McLaughlin, P. M. J., Nienhuis, B. N., Smit, J. W. & Loef, B. Polymorphic mononuclear neutrophils CD64 index for diagnosis of sepsis in

postoperative surgical patients and critically ill patients. Clin. Chem. Lab. Med. 51, 2013.

Granero, M. et al. Neutrophil CD64 expression as an important diagnostic marker of infection and sepsis in hospital patients. 2014. doi:10.1016/j.jim.2014.07.011.

Groselj-Grenc, M. et al. Neutrophil and monocyte CD64 indexes, lipopolysaccharide-binding protein, procalcitonin and C-reactive protein in sepsis of critically ill neonates and children. Intensive Care Med. 35, 2009.

Groselj-Grenc, M., Ihan, A. & Derganc, M. Neutrophil and monocyte CD64 and CD163 expression in critically ill neonates and children with sepsis: Comparison of fluorescence intensities and calculated indexes. Mediators Inflamm. 2008.

Güvener, M., Korun, O. & Demirtürk, O. S. Risk factors for systemic inflammatory response after congenital cardiac surgery. J. Card. Surg. 30, 2015.

Guzman-Cottrill, J. A. & Vaz, L. E. in Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases 98–102.e2. 2018. Disponible en: 10.1016/B978-0-323-40181-4.00011-6

Hedegaard, S. S., Wisborg, K. & Hvas, A. Diagnostic utility of biomarkers for neonatal sepsis – a systematic review. 2017.

Henriquez-Camacho, C. & Losa, J. Biomarkers for sepsis. Biomed Res. Int. 2014.

Hoffmann, J. J. M. L. Neutrophil CD64: A diagnostic marker for infection and sepsis. Clin. Chem. Lab. Med. 47, 2009.

Hoffmann, J. J. M. L. Neutrophil CD64: a diagnostic marker for infection and sepsis. Clin. Chem. Lab. Med. 47, 2009.

Icardi, M. et al. CD64 index provides simple and predictive testing for detection and monitoring of sepsis and bacterial infection in hospital patients. J. Clin. Microbiol. 47, 2009.

Jaramillo-Bustamante, J. C., Marín-Agudelo, A., Fernández-Laverde, M. & Bareño-Silva, J. Epidemiology of sepsis in pediatric intensive care units. Pediatr. Crit. Care Med. 13, 2012.

LaRosa, S. Biomarkers for Sepsis. Int. J. Infect. Dis. 14, e317. 2010.

Li, X., Wang, X., Li, S., Yan, J. & Li, D. Diagnostic value of procalcitonin on early postoperative infection after pediatric cardiac surgery. Pediatr. Crit. Care Med. 18, 420–428. 2017.

Maher KO. A retrospective review of three antibiotic prophylaxis regimens for pediatric cardiac surgical patients. Ann Thorac Surg. 74, 2002.

Mehta PA, Cunningham CK, Colella CB, Alferis G, W. L. Risk factors for sternal wound and other infections in pediatric cardiac surgery patients. Pediatr Infect Dis J. 19, 2000.

Nierhaus, A. et al. Revisiting the white blood cell count: Immature granulocytes count as a diagnostic marker to discriminate between SIRS and sepsis - a prospective, observational study. BMC Immunol. 2013.

Pierrakos, C. & Vincent, J.-L. Sepsis biomarkers: a review. Crit. Care 14, R15. 2010.

Reinhart, K. & Meisner, M. Biomarkers in the Critically Ill Patient: Procalcitonin. Crit. Care Clin. 27, 2011.

Reinhart, K., Bauer, M., Riedemann, N. C. & Hartog, C. S. New approaches to sepsis: Molecular diagnostics and biomarkers. Clin. Microbiol. Rev. 2012.

Revistas, R. D. E. Internacional pediatric sepsis consensus conference : Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics . Goldstein B , Giroir B , Randolph A , and members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis . 76, 2005.

Rudensky, B., Sirota, G., Erlichman, M., Yinnon, A. M. & Schlesinger, Y. Neutrophil CD64 expression as a diagnostic marker of bacterial infection in febrile children presenting to a hospital emergency department. Pediatr. Emerg. Care 24, 2008.

Santonocito, C. et al. C-reactive protein kinetics after major surgery. Anesth. Analg. 119, 2014.

Sponholz, C., Sakr, Y., Reinhart, K. & Brunkhorst, F. Diagnostic value and prognostic implications of serum procalcitonin after cardiac surgery: a systematic review of the literature. Crit. Care 10. 2006.

States, U., Nordisk, N. & Medium, I. D. For Educational Use Only - Not for Detailing or Distribution For Educational Use Only - Not for Detailing or Distribution. 2010.

Vouloumanou, E. K., Plessa, E., Karageorgopoulos, D. E., Mantadakis, E. & Falagas, M. E. Serum procalcitonin as a diagnostic marker for neonatal sepsis: A systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 37, 2011.

Yang, A.-P. et al. Neutrophil CD64 combined with PCT, CRP and WBC improves the sensitivity for the early diagnosis of neonatal sepsis. Clin. Chem. Lab. Med. 54, 2016.

valor diagnÓstico del biomarcador de neutrÓfilos … diagnóstic… · identificación de un...

Documents

microrna como potencial biomarcador prognóstico e

forma de atuaÇÃo da empresa com base no diagnÓstic...

Índice bitalámico como posible nuevo biomarcador de

¿qué es un biomarcador ?

manual de procedimientos técnicos para el diagnóstic

valor diagnÓstico del pepsinÓgeno i/ii como biomarcador de

morfología de los neutrófilos, eosinofilos y basofilos

el sistema diagnóstic-terapeutico de edward bach.pdf

k kamila soares rocha o diagnÓstic co ......k o diagnÓstic...

biomarcador de monitorização de alcoolismo crónico da

trampas extracelulares de neutrófilos (nets)

papel de los anticuerpos anti-ra33 como biomarcador

implementaÇÃo do diagnÓstic doe enfermage...

biomarcador urinário ngal em pacientes com cirrose ... ·...

cortisol capilar como biomarcador de estrés laboral en

jacc: un biomarcador del nivel de azúcar en sangre

función de macrófagos, neutrófilos, eosinófilos,

gabriel salles barbÉrio identificação do biomarcador ns1...

klotho sérico como potencial biomarcador para eventos

projeto rm da neuromelanina como biomarcador da …