unsafe abortion_a major cause of maternal mortality in thailand

บทสรปสาหรบผบรหาร

Unsafe Abortion : A Major Cause of Maternal Mortality in Thailand ศาสตราจารยเกยรตคณ นายแพทยกาแหง จาตรจนดา

ประธานมลนธเพอสขภาพและสทธอนามยการเจรญพนธของสตร (แหงประเทศไทย) นงลกษณ บญไทย

ผจดการโครงการปองกนการแทงไมปลอดภย (สสส)

Problem and Situations ; การแทงทไมปลอดภย (Unsafe Abortion) เปนปญหาสาธารณสขทสาคญของทกประเทศทวโลกรวม ทงประเทศไทย เปนปญหาทซบซอนละเอยดออนมความเชอมโยงกบปญหาทางสงคม เศรษฐกจ ศลธรรม จรยธรรม ความเชอ คานยม วฒนธรรม ระบบสาธารณสข การแพทย การเมอง กฎหมายและอนๆ และเปนสาเหตสาคญของการปวยและตายของมารดา องคการอนามยโลกประมาณไววาทวโลกมสตรประสบกบปญหาทาแทงทไมปลอดภยปละประมาณ 20 ลานคน และเสยชวตจากการทาแทงทไมปลอดภยปละ 7-8 หมนคน ในจานวนนรอยละ 95 เกดขนในประเทศทกาลงพฒนารวมทงประเทศไทย สตรไทยในวยเจรญพนธ (15-49 ป) เปนประชากรกลมใหญมจานวนถง 16 ลานคน หรอ 1 ใน 4 ของประชากรทงประเทศ ขอมลกรมอนามยป 2542 พบวามผหญงหลงทาแทงมภาวะแทรกซอนทรนแรงถงรอยละ 40 ภาวะแทรกซอนทพบไดแก ตดเชอ ในกระแสเลอด องเชงกรานอกเสบ ตกเลอดมากจนตองใหเลอด และ มดลกทะล (รอยละ 12.4, 12.0, 11.8 และ 7.4 ตามลาดบ) นอกจากนยงพบวามหญงทเสยชวตจากการทาแทงถง 14 คน โดยอตราตายของผหญงจากการทาแทงสงถง 300 ตอ 100,000 ผหญงททาแทง ซงสงเทาเทยมกบประเทศดอยพฒนาบางประเทศ ขอมลลาสดป 2551 ยงพบแมตายจากทาแทง โดยทจงหวดเพชรบรณพบแมวยรนตายจากการทาแทงถง 3 คน เนองจากผหญงเหลานไมไดรบการบรการทถกตองปลอดภยตงแตตน ซงเปนการสญเลยทไมนาจะเกดขนเพราะสามารถปองกนและรกษาไดงาย

ปญหาการแทงทไมปลอดภยนอกจากจะเปนปญหาสาธารณสขทสาคญแลวยงทาใหเกดการสญเสยดานเศรษฐกจของประเทศเปนจานวนมาก โดยพบวานอกจากผทาแทงตองจายคาทาแทงเฉลย 2,684 บาทตอครง (สงสด 20,500 บาทตอครง) แลวยงตองจายคารกษาภาวะแทรกซอนรนแรงจากการแทงทมคาเฉลยสงถง 21,024 บาทตอคน แตละปรฐตองสญเสยคาใชจายในการรกษาภาวะแทรกซอนจากการแทงทไมปลอดภยเปนเงนจานวนมาก ซงยงไมนบรวมคาบรการทาแทง คาความสญเสยอวยวะสาคญในรายทตองถกตดมดลก คาความสญเสยรายไดอนเกดจากการพกงานของผปวย คารกษาภาวะแทรกซอนระยะยาวอนๆ เชน ภาวะมบตรยาก และคาความสญเสยทางจตใจของครอบครวผทเสยชวต เปนตน การแทงทไมปลอดภย จงยงคงเปนปญหาสาธารณสขของประเทศไทยในอนดบตนๆ ทควรจะตองไดรบการแกไขอยางเรงดวน แตสงคมทวไปรวมทงแพทยและพยาบาลบคลากรสาธารณสขและผบรหารสวนใหญยงคงมทศนคตทางลบตอผทมปญหาทองไมพรอมหรอผททาแทง อกทงสตนรแพทยทวประเทศมเพยงประมาณ 2,000 คน ซงสวนใหญกระจายอยในเขตเมองใหญๆ ในขณะทเทคโนโลยปจจบนกาวหนาไปจากเดมมากผหญง

2

ทตองการทาแทงสามารถทาใหตวเองแทงโดยวธงายๆ เชน การรบประทานยาหรอสอดยาทางชองคลอดเพอกระตนใหมดลกหดรดตวและมเลอดออกทางชองคลอด และ มาโรงพยาบาลดวยอาการนาของการแทง หรอแทงไมครบ ซงแพทยจาเปนตองใหการรกษาดวยการทาใหการแทงนนสมบรณ แตแพทยไทยเกอบทงหมดยงคงใชเทคโนโลยดงเดมการคอขดมดลก ดวย Sharp Curettage (D&C) ในรกษาการแทงทไมครบ และภาวะแทรกซอนจากการทาแทง รวมทงการยตการตงครรภ ซงการขดมดลกเปนหตถการทผรบบรการเจบปวดมากและเปนอนตรายตอการเกดมดลกทะลไดงายและผรบบรการหลายรายถงกบเสยชวตจากมดลกทะล

ประเทศไทยเปนหนงในประเทศสมาชกของการประชมครงสาคญๆ ของโลกทไดรวมลงนามใน สตยาบนของแผนปฏบตการในการประชมนานาชาตวาดวยประชากรและการพฒนา (International Conference on Population and Development-ICPD) ป พ.ศ. 2537 ณ กรงไคโร การประชมสตรโลกครงท 4 ในป 2538 ณ กรงปกกง และรวมรบรองเปาหมายแหงสหสวรรษ (Millennium Development Goals-MDGs) ในการประชมขององคการสหประชาชาต ซง MDG5 มเปาหมายเพอพฒนางานอนามยการเจรญพนธและลดการตายของมารดาลงใหได 3 ใน 4 ภายในป 2558 รวมทงไดลงนามในอนสญญาวาดวยการขจดการเลอกปฏบตตอสตรทกรปแบบ (Convention on the Elimination of All Form of Discrimination Against Women-CEDAW) ซงในทกการประชม ทกลาวมานนตางกเนนความสาคญของการสงเสรมสขภาพอนามยการเจรญพนธของสตรรวมทงสทธและการเทาเทยมของสตรโดยเฉพาะการเขาถงบรการอนามยการเจรญพนธทปลอดภยและมคณภาพ และในการประชม ICPD Plus 5 ของสหประชาชาต (มถนายน 2542) ประเทศสมาชกรวมทงประเทศไทยไดรวมกนลงนามรบรองแผนปฏบตการเพอลดการตายจากการแทงทไมปลอดภยโดยระบวา กรณทการทาแทงไมผดกฎหมาย ระบบบรการสาธารณสขควรจดใหมการอบรมรวมทงสนบสนนวสดอปกรณในการใหบรการและมมาตรการทมนใจไดวาการทาแทงนนตองปลอดภย และเขาถงไดรวมถงการจดใหมมาตรการอนๆทเกยวของในการทจะคมครองสขภาพและชวตของสตรดวย “in circumstances where abortion is not against the law, health systems should train and equip health-service providers and should take other measures to ensure that such abortion is safe and accessible. Additional measures should be taken to safeguard women’s health”

อตราปวยและตายของมารดา (Maternal Mortality and Morbidity-MMR) เปนดชนชวดสขภาพ ของสตรและคณภาพงานดานการแพทยและสาธารณสข ปจจบนอตราตายของมารดาในประเทศไทยลดลงมาก (ขอมล กรมอนามยป 2544 MMR เทากบ 24 : 100,000 การเกดมชพ) แตองคการอนามยโลกไดประเมนคา MMR ของไทยเทากบ 110 : 100,000 เนองจากอตราตายจากการแทงทไมปลอดภยของไทยสงมาก (ป 2542 เทากบ 300 : 100,000 การทาแทง) ดงนนการทประเทศไทยจะบรรลเปาหมายในการดาเนนงานตามทไดรวมสตยาบนกบภาคโลกดงกลาว จาเปนจะตองพฒนาคณภาพบรการดานอนามยการเจรญพนธโดยการเพมพนความรทกษะของ ผใหบรการและสนบสนนเครองมอทไดมาตรฐานและเวชภณฑทจาเปนรวมทงเพมความครอบคลมและการเขาถงบรการอยางเทาเทยม เพอลดอตราการปวยและการตายของมารดาจากการแทงทไมปลอดภย ซงเปนสาเหตสาคญของการปวยและตายของหญงวยเจรญพนธลงดวย

3

Laws do not stop abortion, they simply make it unsafe ; กฎหมายอาญามาตรา 305 ของไทย ในประเทศไทยกฎหมายอาญามาตรา 305 ซงบงคบใชตงแต ป พ.ศ. 2500 ไดยกเวนความผดฐานทาแทงไว 2 ประการ กลาวคออนญาตให “แพทย” ทาแทงไดเมอ “จาเปนตองกระทาเนองจากสขภาพของหญงนน” หรอ “เมอหญงมครรภเนองจากการกระทาความผดทางเพศ มาตรา ๒๗๖,๒๗๗,๒๘๒,๒๘๓,๒๘๔ (ถกขมขนหรอกระทาชาเรา)” กฎหมายนไมเคยไดรบการแกไขใหทนตอการเปลยนแปลงของปญหาสงคมและความกาวหนาของเทคโนโลยทางการแพทย และ กฎหมายนเปนสาเหตหนงทผลกดนใหมการทาแทงทไมปลอดภย เนองจากปกตแลว “แพทย” สวนใหญไมประสงคทจะใหบรการทาแทงดวยปจจยดานความเชอสวนตว ศาสนา ศลธรรม จรยธรรม และยงมการบงคบใชกฎหมายนยงทาใหแพทยไมยนดทจะใหการชวยเหลอผทมปญหา มแพทยเพยงสวนหนงเทานนทจาเปนตองใหบรการแกผหญงทมปญหาดวย

ความเหนอกเหนใจ เชน กรณหญงตงครรภมปญหาสขภาพ ตดเชอเอชไอว โรคหดเยอรมน ทารกในครรภตดเชอโรครายแรง มโรคทางพนธกรรม พการทางรางกายหรอสตปญญา ตงครรภเนองจากถกขมขนหรอตงครรภกบผ รวมสายโลหตเดยวกน มปญหาเศรษฐกจ สงคม และครอบครว และบางรายเกดความเครยดจากการตงครรภท ไมพรอมจนถงกบซมเศราและพยายามฆาตวตาย ซงแมแพทยจะสามารถทาแทงใหผหญงทมปญหาในบางกรณทกลาวมานไดโดยชอบดวยกฎหมาย แตขอเทจจรงคอ ผหญงทองไมพรอมสวนใหญกยงไมไดรบความชวยเหลอ ทรวดเรวและเขาไมถงบรการทปลอดภยและมคณภาพ อกทงผหญงททาแทงและแพทยผใหบรการนยงถกเหยยดหยามและประนามจากสงคมรอบขางอกดวย และขอเทจจรงอกประการหนงคอ การใชมาตรการทางกฎหมายทมขอจากดมากน ไมสามารถลดความตองการทาแทงของผทมปญหาลงไดแตกลบทาใหมการทาแทงทไมปลอดภยเพมมากขน เพราะเมอใดทเจาหนาทของรฐเขมงวดในการจบกมผใหบรการยตการตงครรภ โดยเฉพาะคลนกทใหบรการโดยแพทยกยงทาให มการลกลอบทาแทงโดยผทขาดความรทางการแพทยมากขน และทาใหมการหาผลประโยชนเรยกรองคาบรการทสงเกนไปอกดวย

Gold Standard Technology ; การยตการตงครรภทปลอดภยม 2 วธคอ Medical และ Surgical Abortion

1. Medical Abortion : As Early As Possible, As Late As Necessary Medical Abortion เปนวธทดสดและมประสทธภาพทสดในการยตการตงครรภในไตรมาสแรกและไตรมาสทสอง องคการอนามยโลกไดบรรจ Mifepristone (RU486) และ Misoprostol (Cytotec) ในบญชยาหลกเพอใชในการยตการตงครรภในไตรมาสแรก (อายครรภนอยกวา 63 วน) ซงไดผล 95-100% รวมทงใชการรกษาอาการตกเลอดหลงคลอดไดดวย สมาพนธสตนรแพทยนานาชาต (Federation International of Obstetricians and Gynecologists-FIGO) กไดแนะนาใหทวโลกใชยาน ซงประเทศทพฒนาแลวใช Medical Abortion มานานกวา 20 ปแลว รวมทงประเทศเพอนบานของไทย ไดแก จน เวยดนาม อนเดย มาเลเซย และกมพชา แต อ.ย. ของไทยอนญาตใหใช Mifepristone เพอการวจยเทานน และตงแตป 2545 เปนตนมา อย. ไดจดให Misoprostol เปนยาควบคมพเศษทตองสงจายโดยแพทยในโรงพยาบาลเทานน ทาใหมการลกลอบซอขายยาในราคาสงมาก ถงเมดละ 500-5,000 บาท (ราคาทนประมาณ 17 บาท)

4

2. Surgical Abortion : From D&C To MVA ;

Surgical Abortion เปน Invasive Procedure ควรใชเมอไมม Medical Abortion หรอในบางกรณทจาเปนเทานน WHO และ FIGO ไดแนะนาใหแพทยทวโลกใช Vacuum Aspiration ในการทา Surgical Abortion การรกษาการแทงไมสมบรณ และการทา Intra-Uterine Evacuation แทนการขดมดลกดวย Sharp Curettage (D&C) ทกกรณ และใหใช D&C ในกรณทไมม MVA เทานน ปจจบนแพทยเกอบทวโลกไมใช D&C แลว แตแพทยไทยยงคงใชเครองมอทลาหลงนในการทา Surgical Abortion และทาหตถการทางสตนรเวชอนๆ (ปจจบนนโรงเรยนแพทยไทยยงคงสอนวธทลาสมยนอยางตอเนอง) ขอดของ MVA คอ มความปลอดภย ใชงายและสามารถใชไดหลายครงโดยการแชนายาฆาเชอหรออบดวยความรอน ผรบบรการไดรบความเจบปวดนอยกวาการขดมดลก ไมจาเปนตองใชยาระงบความรสกทวรางกายผรบบรการจงไมจาเปนตองนอนพกในโรงพยาบาลหลงไดรบบรการซงชวยลดอตราการใชเตยงผปวยและคาใชจาย ทสาคญทสดคอมอตราเสยงตอการเกดมดลกทะลนอยกวา Sharp Curettage (D&C) นอกจากนยงสามารถใช MVA ในการตรวจวนจฉยและรกษาโรคอนๆทางสตนรเวชแทนการขดมดลกไดดวย เชนใชในการทา Endometrial Biopsy และรกษา DUB, Blighted Ovum, incomplete abortion เปนตน

Program for Prevention of Maternal Morbidity& Mortality from Unsafe Abortion (1999-2009; กวาทศวรรษทผานมา กรมอนามยไดรวมกบราชวทยาลยสตนรแพทยแหงประเทศไทย แพทยสภา

มลนธเพอสขภาพและสทธอนามยการเจรญพนธของสตร (แหงประเทศไทย) และภาคเครอขายภาครฐและเอกชน ดาเนนโครงการ/กจกรรมตางๆ เพอปองกนและลดการแทงทไมปลอดภยอยางตอเนองมาตงแต ป 2541 โดยเนนการวางแผนครอบครวเพอปองกนการทองทไมพรอม กลาวโดยสรปคอป พ.ศ. 2542 ไดทาการสารวจสถานการณการแทงทวประเทศ และนาผลการสารวจมาผลกดนใหเกดการเปลยนแปลงนโยบายทางวชาการทสาคญคอ แพทยสภาไดกาหนดขอบงคบวาดวยหลกเกณฑปฏบตเกยวกบการยตการตงครรภทางการการแพทยตามมาตรา 305 แหงประมวลกฎหมายอาญา พ.ศ. 2548 ซงขอบงคบนได ประกาศในราชกจจานเบกษาเมอวนท 15 ธนวาคม 2548 โดยไดกาหนดความหมายของคาวา “สขภาพ” ในกฎหมาย 305 ใหครอบคลมทงสขภาพกายและจตใจของหญงตงครรภตามคานยามขององคการอนามยโลก และอนญาตใหแพทยยตการตงครรภไดในกรณหญงตงครรภมปญหาสขภาพดานรางกายหรอจตใจ รวมทงกรณทหญงตงครรภเกดความเครยดเมอพบวาทารกในครรภมปญหาสขภาพ มโรคพนธกรรมหรอมความพการทางรางกายหรอสตปญญาดวย และเพอรองรบการเปลยนแปลงเชงนโยบายทางวชาการเรองการกาหนดขอบงคบแพทยสภาฯ กรมอนามยจงรวมกบราชวทยาลยสตนรแพทยฯ และมลนธฯ จดทาคมอและหลกสตรอบรมแพทยและพยาบาลเรอง “การดแลสขภาพหญงเกยวกบการแทง” โดยใชแนวทางทองคการอนามยโลกไดกาหนดไวใน “Safe Abortion : Technical and Policy Guidance for Health System” ซงหลกสตรและคมอนเนนความสาคญของการปองกนการตงครรภทไมพรอม การใหคาปรกษาและการดแลหลงแทง การวางแผนครอบครวหลงแทงเพอลดการทาแทงซา (Post Abortion Care and Counseling-PAC) การยตการตงครรภและรกษา Incomplete Abortion โดยวธ Surgical Abortion และ Medical Abortion และไดจดอบรมใหแพทยใช MVA แทนการใช D&C

5

ตามคาแนะนาของ WHO และ FIGO โครงการนมเปาประสงคเพอลดการปวยและตายของผหญงไทยจากการแทงทไมปลอดภย และใหผหญงไทยทมปญหาเกยวกบอนามยการเจรญพนธไดรบบรการทปลอดภยดวยวธการทไดมาตรฐานสากล

ขอเสนอแนะเชงนโยบาย ; เนองจากปญหานเปนปญหาใหญ มความซบซอนละเอยดออนและเชอมโยงกบหลายปจจยดงไดกลาวมาแลว ดงนนการแกไขปญหาจงจาเปนตองกระทาอยางตอเนองและตองไดรบความรวมมอจากหนวยงานทเกยวของหลายสาขาวชาชพ รวมทงการสนบสนนดานนโยบายและงบประมาณจากหนวยงานทเกยวของดวย ดงน

1. มความจาเปนตองใหความรและสรางความเขาใจทดเรองปญหาการแทงทไมปลอดภยใหกบผบรหาร แพทยพยาบาล เจาหนาทสาธารณสข วชาชพอนทเกยวของและประชาชนทวไปอยางตอเนอง ดงน

2.1 ระยะสน กระทรวงสาธารณสข โดยกรมอนามยจดใหม 2.1.1 การอบรมฯ (In-service Training) ใหกบแพทยและพยาบาลทกโรงพยาบาลทวประเทศ อยางนอยโรงพยาบาลละ 2 คน (แพทย 1 คนและพยาบาล 1 คน) เพอเผยแพรเทคโนโลย การใช MVA แทนการขดมดลกและการใชยาในการยตการตงครรภ

2.1.2 สนบสนนเครองมอ MVA ใหโรงพยาบาลของรฐทวประเทศใชแทนการขดมดลก 2.1.3 ใหความรสรางความเขาใจและทศนคตทดตอปญหานและประสานความรวมมอกบหนวย

ทเกยวของเพอแกไขปญหารวมกนระหวางองคกรวชาชพแพทยและวชาชพอนทเกยวของ (ตารวจ อยการ ผพพากษา) นกเรยน นกศกษา ประชาชนทวไป 2.2 ระยะยาว องคกรวชาชพแพทยปรบปรงการเรยนการสอนเรอง Safe Abortion และการใช MVA ในโรงเรยนแพทยทกแหง (Pre-service Training) 3. เรยกรองใหหนวยงานทเกยวของรวมกนแกไขปญหาการแทงทไมปลอดภยเชน

3.1 ผลกดนใหมการบรรจงานบรการสาหรบผทมปญหาทองไมพรอมและแทงทไมปลอดภย และ ใหมการใช MVA แทน D&C ในชดสทธประโยชนของ สปสช. เชนเดยวกบบรการสขภาพอนๆ 3.2 ขอรบการสนบสนนจากสานกงานกองทนสงเสรมสขภาพในงาน Public Advocacy 3.3 เรยกรองให อ.ย. อนญาตใหมการจดทะเบยนยา Mifepristone (RU486) เพอใชในการบรการจาก เดมทใหใชในงานวจยเทานน เนองจากมการทาวจยยานในหลายประเทศทวโลกรวมทงใน ประเทศไทยแลววาเปนยาทประสทธภาพในการยตการตงครรภไดอยางปลอดภย (95-97%) 3.4 เรยกรองให อ.ย. อนญาตใหมการจดทะเบยน Misoprostol (Cytotec) ใหเปนยาทใชในทางสตนร เวชกรรมและใหใชยาในคลนกไดดวย (ปจจบนยานถกจดทะเบยนเปนยารกษาโรคกระเพาะ และ อย. จดใหเปนยาควบคมพเศษใชไดเฉพาะในโรงพยาบาลเทานนและบาง ร.พ. ไมมยาใช)

4. เพมการเขาถงบรการทปลอดภย โดยสนบสนนใหแพทยปฏบตตามขอบงคบแพทยสภาวาดวยการ ยตการตงครรภทางการแพทย 5. มการประสานความรวมมอกบภาคเครอขายในการทางานนทงในประเทศและตางประเทศ

…………………………………………………