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Università degli Studi di Trieste

U.C.O Chirurgica Generale Direttore: Prof. N. De Manzini

LE LESIONI NEOPLASTICHE INIZIALI

ESOFAGO-GASTRO-COLICHE:

TRA ENDOSCOPIA E CHIRURGIA

Abbazia di Carceri 31 marzo 2012

Uomo di 52 anni.

- Buone condizioni generali.

- Non familiarità per neoplasie.

- Riscontro di sangue occulto nelle feci con

lo screening regionale

LE LESIONI NEOPLASTICHE INIZIALI

DEL COLON : Case Report

Case report

• Esegue pan-colonscopia con riscontro di

3 polipi :

1. Sigma (30 cm.): Sessile, 3 mm. di diametro, asportato

con pinza

2. Retto (8,5 cm.): Sessile, di 8 mm. di diametro , asportato

in singolo frammento con ansa, previa infiltrazione

sottomucosa

3. Retto (8 cm.): Corto peduncolo, di 14 mm. di diametro,

asportato in blocco, con ansa, previa infiltrazione

sottomucosa + 3 hemoclip per gemizio ematico .

Case report

• Esame istologico 1. Sigma ( a 30 cm. dal m.a.): (sessile) Adenoma tubulare

con displasia di basso grado

2. Retto (a 8,5 cm. dal m.a.):(sessile) Adenocarcinoma in

adenoma tubulare (70%) . Non evidenza di invasione

vascolare. Margini di resezione non valutabili

3. Retto (a 8 cm. dal m.a.): (Corto peduncolo),

Adenocarcinoma in adenoma tubulo-villoso (20%). Non

evidenza di invasione vascolare e di interessamento

del margine di resezione.

Polipo cancerizzato

Criteri che condizionano il ricorso ad una

resezione chirurgica radicale

– Escissione incompleta/frammentaria della lesione

– Focolai carcinomatosi sui margini di resezione o margini non studiabili

– Caratteristiche istologiche sfavorevoli

Livello 4 di Haggitt con invasione SM2-3

Quadro istologico scarsamente differenziato

Invasione linfatica e/o vascolare.

Guidelines NCCN, 2008

Case report

Stadiazione pre-operatoria

• TC toraco addominale: negativa

• Eco Trans-rettale: … iniziale ispessimento della

mucosa, non linfoadenopatie sospette.

• RMN dello scavo pelvico: … a carico del retto alto,

nella verosimile sede di asportazione endoscopica dei 2

polipi, si riconosce minimo ispessimento concentrico

delle pareti del viscere per una estensione cranio-

caudale di circa 14 mm . Conservata l’integrità di

segnale del grasso peri-rettale. Presenza di qualche

millimetrico linfonodo nel contesto del grasso peri rettale.

RMN

Case report

Riassunto:

• Due piccoli polipi cancerizzati del retto medio

asportati per via endoscopica

• Caratteristiche istologiche favorevoli per entrambi

i polipi

• Margini di resezione di un polipo non valutabili

• Alla stadiazione pre-operatoria lesione confinata

entro la sottomucosa.

Polipi cancerizzati del retto

Trattamento Chirurgico

Stadio T1- N0

<3 cm

Tipizzazione favorevole

Escissione transanale Guidelines NCCN, 2008

Case report

A 70 giorni dalla prima endoscopia, il paziente viene portato in sala operatoria con intento di eseguire una escissione trans-anale, a tutto spessore, della parete del retto nella sede dove era già stato asportato il polipo sessile del retto.

• Posizione ginecologica

• Esplorazione del retto e della giunzione retto sigmoidea trans-anale video-assisitita.

• Non riscontro di lesioni di mucosa e non più visibili le cicatrici delle pregresse polipectomie.

• Intervento sospeso

Case report

Follow-up con controllo

endoscopico dopo 3 mesi (7 mesi

dalla polipectomia endoscopica)

.. Presenza di area di mucosa rilevata, di circa 8 mm.,

che viene biopsiata e marcata con inchiostro di china.

Esame istologico: Frammenti di mucosa colica, di

adenoma tubulo-villoso e di adenocarcinoma.

Endoscopico dopo 3 mesi

Case report

Re-Stadiazione pre-operatoria

• RMN dello scavo pelvico: … a carico del retto

superiore, si conferma la presenza di modesto

ispessimento circonferenziale della parete. Sono evidenti

segni di infiltrazione del grasso peri-rettale, sul versante

postero laterale di sinistra, con alcune strie ipointense

che raggiungono omolateralmente anche la fascia

mesorettale. Alcuni linfonodi in sede perirettale (di 5mm

di diametro) e in sede otturatoria (6 mm di diametro).

RMN di ri-stadiazione

Case report

Riassunto:

• Due piccoli polipi cancerizzati del retto alto

asporti per via endoscopica

• Dopo 7 mesi di follow-up comparsa di una recidiva

locale di 6-7mm. di diametro

• eseguita marcatura della sede della recidiva con

inchiostro di china

• Grading della recidiva non valutabile

• Alla stadiazione con RMN la lesione risulta

estesa a tutta la parete con infiltrazione del

mesoretto (T3-N0)

Ca del retto

Trattamento Chirurgico

Stadio T3- N0

<3 cm

Tipizzazione favorevole

RRA con TME

LINEE GUIDA DI TRATTAMENTO

DEL CANCRO DEL RETTO - NCCN RACCOMANDAZIONI DI CATEGORIA 2A

A)T3, N0 o ogni T, N1-2 : TRATTAMENTO PRIMARIO ↓

RADIOCHEMIOTERAPIA PREOPERATORIO

(Categoria 1 per N+)

↓

RESEZIONE TRANSADDOMINALE

↓

CHEMIOTERALIA ADIUVANTE

B) SE CONTROINDICAZIONI MEDICHE ALLA TERAPIA NEOADIUVANTE

↓

RESEZIONE TRANSADDOMINALE

↓ ↓

pT1-2, N0, M0 pT3, N0, m0

↓ ↓

Osservazione Riconsiderare

Chemioterapia Radiochemioterapia

Case report

Previa conferma endoscopica e marcatura della parete del retto a livello del margine inferiore di resezione,

Nuovo intervento chirurgico (8 mesi dalla

prima diagnosi):

• Resezione retto colica anteriore per via laparoscopica con

sezione della AMI all’origine e della vena al margine inferiore del pancreas con TME e sezione del retto a livello della marcatura inferire (identificata con rettoscopio rigido) a circa 5 centimetri dal margine anale

Case report

• Decorso post operatorio del tutto regolare

• Dimesso in 7 giornata post operatoria

• Regolare il follow-up a 8 mesi

Case report

Esame istologico definitivo:

Parete del retto con residuo di adenocarcinoma ben

differenziato (G2), infiltrante la mucosa, con discreta

reazione infiammatoria intra-tumorale, assenza di

reazione desmoplastica, non evidenza di invasione

vascolare neoplastica. Margini di resezione

chirurgica liberi, 15 linfonodi liberi da neoplasia.

Anelli di resezione rettale libero da neoplasia.

Considerazioni conclusive 1) Le dimensione del polipo non consentono di “predire” la natura

della lesione.

2) L’esame istologico di tutte le biopsie e di tutti i polipi deve essere eseguito in tempi ristretti.

3) Dopo ogni polipectomia dovrebbe essere eseguita la marcatura della lesione.

4) In tutti i polipi “sospetti” la stadiazione dovrebbe essere eseguita prima della rimozione del polipo e della marcatura.

5) La RMN non è accurata nella valutazione delle lesioni precoci, pertanto per queste lesioni risulta necessaria una stadiazione combinata ECO-RMN .

6) La possibilità che la marcatura con inchiostro di china possa modificare l’aspetto morfologico della parete del retto determinando una sopra-stadiazione della neoplasia alla RMN.

Polipi cancerizzati

STADIAZIONE CLINICA

• Tis vs T1:

– Ecografia transrettale – RMN

• T1 vs T2

– Ecografia transrettale – RMN

• T2 vs T3/t4

– RMN – Ecografia transrettale

Skandarajah AR,. Preoperative loco-regional imaging in rectal cancer. ANZ J Surg. 2006;76:497-504