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Universidad Autónoma de Nuevo León

Dra. Lorena Pérez Barbosa

TERAPEÚTICAREUMATOLÓGICA

Clasificación, efectos secundarios e indicaciones de los

corticoesteroides

INTRODUCCION

Los glucocorticoides se producen en las glándulas suprarrenales.

Son los antiinflamatorios mas potentes. Tienen un amplio uso en la reumatología.

Ejercen efectos sobre casi todos los sistemas del cuerpo.

Se utilizan para terapia de restitución y tratamiento de diversas enfermedades no endocrinas.

Su uso clínico debe ser monitoreado por sus efectos secundarios graves.

HISTORIA

Addison- 1849

Cushing- 1932

Hench y col.- 1949

Fisiología Corteza

Zona glomerular: aldosterona Zona fasicular: cortisol, corticosterona,

pequeñas cantidades de andrógenos y estrógenos.

Zona reticular: andrógenos Médula

Adrenalina. Noradrenalina.

Mineralocorticoides(zona glomerular)

Regulado por SRAA. Aumenta la reabsorción tubular renal del

sodio y la secreción de potasio. Se une a una PROTEINA RECEPTORA

citoplasmática específica.

Glucocorticoides(zona fasciculada)

Estimulación de la gluconeogénesis. Disminución de la utilización celular de

glucosa. Aumento de las proteínas hepáticas y

plasmáticas. Movilización de ácidos grasos. Efectos antiinflamatorios.

Vida media de los esteroides

Corta 8 - 12 horas

Intermedia 12 – 36 horas

Larga Más de 36 horas

Medicamento Efecto Antiinflamatorio

Efecto Tópico

Retenciónde Sal

Vías de Administracin Disponibles

Hidrocortisona 1 1 1 Oral, inyectable, Topico

Cortisona 0.8 0 0.8 Oral, inyectable, Tópico

Prednisona 4 0 0.3 Oral

Prednisolona 5 4 0.3 Oral, inyectable, Topico

Metilprednisolona 5 5 0 Oral, inyectable, Topico

Triamcinolona 5 500 0 Oral, inyectable, Topico

Parametasona 10 0 Oral, inyectable

Betametasona 25 – 40 10 0 Oral, inyectable, Topico

Dexametasona 30 10 0 Oral, inyectable, Topico

Corta – intermedia duracion

Duracion intermedia

Larga duracion

5 mg de prednisona equivalen a:

20 mg hidrocortisona 4 mg metilprednisona 4 mg triamcinolona 0.75 mg betametasona 0.75 mg dexametasona 6 mg deflazacort

• Disminuyen el tejido conectivo dérmico (efecto en los fibroblastos).

• Disminuyen la síntesis de glucosaminoglicanos y alteran su composición.

• Inhiben la producción de colágeno, aumentan su entrelazamiento, disminuye la actividad de la colagenasa.

• Alteran la actividad mitótica de la epidermis.

• A nivel de las glándulas sebáceas producen hiperqueratosis folicular.

• Bloquea los receptores CD1 y HLA-DR de las células de Langerhans lo que evita que ésta sea una CPA.

EFECTOS DE LOS GLUCOCORTICOIDES EN LA PIEL

Escasa Hidrocortisona ( 1 % )Aclometasona ( .05 % )

Media Triamcinolona ( .1 %)Fluocinolona ( .025% )Mometasona ( .1 % )

Grande Diflorasona ( 0.05% )Amcinonida ( .1% )

Ultragrande Betametasona ( .05 % )Clobetasol ( .05 % )

POTENCIA PRESENTACIONES

Tratamiento tópico

LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE

Diagnóstico : ANA

Tratamiento : 1) cremas de alta potencia (Ej. betametasona ) 2) infiltración local con glucocorticoide de potencia media

PSORIASIS

• Autoinmune

• Artritis

• Dx. Diferencialde micosis

Tratamiento :Cremas de gran potencia .

GLUCOCORTICOIDES EN REUMATOLOGIA

En Reumatología se uti l izan dosis diferentes según la entidad y la gravedad de la enfermedad

En el tratamiento de las enfermedades reumáticas con glucocorticoides siempre debe emplearse la mínima dosis efectiva para controlar su sintomatología y aplicar las medidas preventivas, con objeto de preservar la masa ósea.

GLUCOCORTICOIDES EN REUMATOLOGIA

Dentro de las estrategias empleadas con la administración de glucocorticoides, están la disminución de la dosis hasta llegar a las dosis más bajas que controle la enfermedad y la aplicación de drogas inmunosupresoras ahorradoras de corticoides.

GLUCOCORTICOIDES EN REUMATOLOGIA

La dosis inicial debe suprimir la enfermedad con rapidez y minimizar el daño tisular resultante

Uso sistémico :

Síntomas :Debilidad muscular proximal

Diagnostico :

A ) Laboratorio : CPK y aldolasa elevados Anticuerpos antinucleares anti Jo1B) Electromiografía : alteracionesC) Biopsia muscular

Tratamiento : Prednisona 40-60 mg

Púrpura de Henoch- Schnölein

Vasculitis leucocitoclástica

Tratamiento : Prednisona 0.5-1 mg /kg peso/día

Vasculitis

GLUCOCORTICOIDES EN REUMATOLOGIA

La dosis oral diaria baja (< 10mg) Tratamiento inicial

de AR Mantenimiento de

Enfermedades difusas de tejido conectivo.

GLUCOCORTICOIDES EN REUMATOLOGIA

La dosis oral diaria baja (<10mg) En AR se reserva en pacientes con problema

articular agresivo que pone en peligro la función.

En AR que cursa con neuropatía, vasculitis, pleuritis, pericarditis, escleritis, y otros trastornos análogos se emplean dosis mayores.

GLUCOCORTICOIDES EN REUMATOLOGIA

La dosis oral diaria baja (<10mg) En LES, no todos los

pacientes requieren esteroides

Esta dosis se limita a manifestaciones menores

( manifestaciones articulares, fiebre, lesiones dérmicas)

GLUCOCORTICOIDES EN REUMATOLOGIA

La dosis diaria moderada (>10mg)

LES (manifestaciones moderadas)• Glomerulonefritis del mesangio o focal• serositis, anemia, leucopenia, trombocitopenia

leves Polimialgia Reumática AR ( neuropatía, pleuritis, pericarditis.)

GLUCOCORTICOIDES EN REUMATOLOGIA

Dosis diaria elevada (1mg/Kg./día)

Se utiliza en LES cuando existen manifestaciones extraarticulares como Glomerulonefritis proliferativa difusa, la membranosa aguda, alteración cerebral orgánica aguda.

GLUCOCORTICOIDES EN REUMATOLOGIA

Dosis diaria elevada (1mg/Kg./día)

En Síndromes vasculíticos

Miopatias inflamatorias

GLUCOCORTICOIDES EN REUMATOLOGIA

Dosis diaria elevada fraccionada

( 45-60mg/día) En LES se utiliza para

manifestaciones pulmonares o cardiacas graves, renales, SNC, o citopenias importantes.

Miopatias inflamatorias Arteritis de células gigantes

(temporal) Arteritis de Takayasu Granulomatosis de Wegener

anormal

GLUCOCORTICOIDES EN REUMATOLOGIA

Los esquemas con dosis en días alternos (cada 48 horas) reducen los efectos colaterales con excepción de los óseos.

Para inducir respuesta en LEG se pueden usar grandes dosis de esteroides en bolos i.v. por 1 a 5 días en un intento de maximizar una respuesta con menores efectos colaterales.

Indicaciones Se reserva para casos de enfermedad

grave Fracasos terapéuticos previos Preservar la función de órganos dañados Disminuir los efectos colaterales de la

ingesta diaria de glucocorticoides

Pulsos con Metilprednisolona

Es el medicamento más utilizado en forma de pulsos intravenosos

Se toma en cuenta su potencia antiinflamatoria y su vida media

Exclusivo uso intrahospitalario

Esquema

Se administran 500 mg – 1 gr de metilprednisolona/día vía IV durante 3 días consecutivos, a pasar en 30 minutos

Se continúa con una dosis de mantenimiento diario vía oral(1 mg de prednisona/kg/día) o terapia de días alternos(20-60 mg cada 48 horas)

Usos principales

Lupus eritematoso sistémico grave.

Vasculitis graves.

Efectos secundarios

Trastorno hidroelectrolítico del sodio y potasio con arritmias ventriculares y muerte súbita

Hipertensión arterial Infecciones graves Hiperglicemias Pancreatitis Psicosis aguda Hemorragia gastrointestinal

Efectos Colaterales Cutáneos

COMUNES:

Eritema facial

Fragilidad dérmica

Estrías violáceas

Petequias

Equimosis

Acné

Efectos Colaterales Cutáneos

Efectos Colaterales

Efectos Colaterales

• POCO COMUNES:

• Hirsutismo o virilismo

• Alergia a GS sintéticos resultando en urticaria o angioedema

Efectos Colaterales

• POCO COMUNES:

• Enfermedad úlcero-péptica

• Hemorragia gástrica

Efectos Colaterales

Efectos Colaterales

Efectos Colaterales

Efectos Colaterales Gastrointestinales

RAROS:

Hepatomegalia debido a hígado graso

Pancreatitis

Efectos Colaterales Oftalmológicos

Cataratas

Glaucoma

Glaucoma

Se debe descontinuar uso

El cuadro cede en una a dos semanas

Tratamiento medico o quirúrgico

Cataratas Es el nublamiento del

lente en el ojo. Se acumulan células

que mueren en la capsula, causando visión borrosa.

Para la mayoría las cataratas son parte natural del envejecimiento.

Es la causa de pérdida visual mas común en adultos >55 años de edad.

Los medicamentos aceleran el proceso.

Cataratas

Efectos Colaterales Neurológicos

Cefalea, vértigo, insomnio e inquietud.

Altas cantidades causan cambios en el comportamiento y la personalidad.

Efectos Colaterales Neurológicos

Episodios de psicosis como estados maniacos y de depresión.

Efectos Músculoesqueléticos

Dependen de diversos factores -Múltiples dosis -Vías de administración -Concentración -Duración de la exposición -Variables celulares -Variables tisulares

Efectos Secundarios

Osteoporosis Fracturas por compresión Fracturas espontáneas Osteonecrosis Miopatía Supresión de crecimiento en niños

Osteoporosis

La pérdida ósea inducida por glucocorticoides se produce por diferentes mecanismos de los cuáles destacan:

1. Efectos sobre las células óseas 2. Efectos sobre la homeostasis del calcio 3. Efectos sobre las hormonas sexuales 4. Efectos sobre prostaglandinas y factor de crecimiento

Efectos Secundarios

La pérdida ósea es más rápida durante los primeros 6-12 meses de tratamiento con esteroides

Se afecta más el hueso trabecular que el cortical

Se observa más frecuentemente la afección de columna vertebral, cadera, radio distal, pelvis y costilla.

Fractura por compresión

Recomendaciones del Colegio Americano de Reumatología No utilizar glucocorticoides si existen otras

alternativas de tratamiento; en caso de utilizarlos, siempre a la mínima dosis y por el tiempo estrictamente requerido

Seguimiento con densitometría ósea cada año

Realizar ejercicios contra la gravedad.

Tratamiento

Asegurar una dosis diaria de calcio, aprox. 1,5 g/día

Vitamina D o calcitriol diariamente

Uso de bifosfonatos en pacientes de alto riesgo

Miopatía

Debilidad muscular proximal de extremidades superiores e inferiores

Inicio insidioso Es común a dosis de prednisona mayores

de 20mg /día Diagnóstico difícil Tratamiento disminuir las dosis lo más

posible

Supresión del crecimiento

Por efecto catabólico e inhibición del crecimiento lineal

Estos niños no son capaces de recuperar su pérdida de crecimiento aunque los esteroides sean retirados

Efectos colaterales sobre el sistema cardiovascular

Hipertensión Ateroesclerosis Palpitaciones Taquicardia sinusal Insuficiencia cardiaca en pacientes con

predisposición Muerte súbita

Afección a muchos componentes de sistema inmune.

Los corticoesteroides causan debilidad de la colágena.

Predisposición a infecciones dérmicas y sistémicas.

Efectos Colaterales Inmunológicos

Efecto en los neutrofilos Leucopenia. Dosis muy altas inhiben la fagocitosis. Inhibición de la quimiotaxis Aumento de los neutrófilos en la médula ósea

MIGRACIÓN ACTIVACIÓN ADHERENCIA

CIRCULACIÓN

MIGRACIÓN TRASENDOTELIAL

CITOCINA

MIGRACIÓN DE LOS NEUTROFILOS JUNTO CON EL GRADIENTE DE

CONCENTRACIÓN DE LASCITOCINAS

Partícula

Proceso celular

Vesícula Fagocítica

Efectos Colaterales Inmunológicos

Marcada linfocitopenia.

Disminución selectiva de los linfocitos T circulantes.

Disminución de la hipersensibilidad.

Prueba de reacción cutánea da negativa.

Infecciones asociadas con los corticoesteroides dependen de la vía de administración, dosis, y duración del tratamiento.

Los esteroides inhalados tienen menor riesgo de causar infección.

La infección más común es la Candidiasis orofaríngea.

Candida albicans y las especies N-C. albicans son las más comunes

Los pacientes que reciben corticoesteroides de manera crónica tienen una mayor susceptibilidad en la presentación de todos los tipos de infecciones

El patógeno más común asociado con estas infecciones es Staphylococcus, streptococcus, y Enterobacterias.

Conclusiones

Los glucocorticoides son los antiinflamatorios más

potentes y muy utilizados en reumatología y otras

especialidades.

Conclusiones

La terapia de pulsos de glucocorticoides se utiliza en

enfermedades graves.

ConclusionesEs importante saber los efectos colaterales de los

glucocorticoides cuando son utilizadas en cualquier tipo

de padecimientos.

Conclusiones

Hay que utilizar la mínima dosis necesaria en cualquier

tratamiento para evitar efectos adversos.