Úlcera pÉptica
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ÚLCERA PÉPTICA
Docente: Dr. Washington Orellana.
Asignatura: CIRUGÍAALUMNOS: * Guillermo Samaniego
* Gisela Sarango * Andhy Saraguro
8vo MÓDULO – PARALELO «B-2»
DEFINICION
EPIDEMIOLOGIA
• COMUNES– Farmacos– Helicobacter Pylori– Stress
• POCO FRECUENTES– Quimioterapia– Radiacion– Isquemia
ETIOLOGIA Y FACTORES
• Helicobacter Pylori
MECANISMO DE UREASA
• AINES
PROSTAGLANDINAS RETRODIFUSION
FisiopatologíaÚlcera duodenalAlteraciones de la secreción ácida
La secreción ácida media basal y nocturna parece estar incrementada en los pacientes con úlceras duodenales
La secreción de bicarbonato está significativamente reducida en el bulbo duodenal de los pacientes en una UD activa
Úlcera gástrica
Infección por H. pylori o a una lesión de la mucosa inducida por AINE
Las UG que aparecen en el área prepilórica o las del cuerpo asociadas con úlceras duodenal
La secreción de ácido gástrico (basal y estimulada) tiende a ser normal o a estar disminuida en los pacientes con úlceras gástrica
Reducida de ácido gástrico Reducida o normal Normal o excesiva de ácido gástrico Hipoproducción de ácido gástrico
Factores bacterianos
Cag A y pic B Vac A → células T CD4 humanas Alteración de linfocitos B y T CD8…
Ureasa → estómago ácido → NH3
Proteasas y fosfolipasas → glucoproteínas y lípidos
Adhesinas → células epiteliales gástricas
Factores del hospedador
Respuesta inflamatoria → neutrófilos, linfocitos
Cag A → IL1, IL2, IL6, IL8, TNFα, IFN ϒ
Úlcera péptica por AINEProstaglandinas → integridad de la mucosa
Manifestaciones clínicas
UD: 90 min a 3 h antes de una comida Despierta al paciente en la noche
UG: ingestión de alimentos
Úlcera penetrante• Heces negras• Vómito en posos de café
Diagnóstico diferencial
CIRUGIA DERIVATIVA
BILLROTH 1BILLROTH 2
Billroth I
↓ reflujo alcalino: billroth 2↑ reflujo: Y de Roux
10% tejido: factor intrínseco → absorción de vitamina B12
Técnica
1) Liberación de la curvatura mayor2) Ligadura de la arteria pilórica3) Sección del duodeno4) Sección del epiplón menor en relación a la
resección gástrica5) Sección del estómago 6) Anastomosis gastroduodenal
Comienza anastomosis con plano posterior
Se completa la parte posterior con Un plano total, se continua hacia anteriorcon un plano perforante total y luego con
El plano seromuscular
Billroth II
• Unión: directamente con la parte yeyunal
• El duodeno se conserva: no forma parte del transcurso
• Inicio lejos del píloro• Entrar a retrocavidad y ligar vasos
hacia píloro• Respetar vasos gastroepiploicos
• Se realiza 2 a 3 cms por encima del duodeno a la derecha del esfínter pilórico.
• Ligar separadamente los vasos de la curvatura menor
• Buscar ángulo duodeno yeyunal
• 15 cms abajo sitio de anastomosis a yeyuno
• No debe quedar a tensión
• Anastomosis gastroyeyunal:– El primer plano a realizar es el
seromuscular posterior con puntos de Cushing
Y de Roux
La parte del duodeno que se ha mantenido se separa del inicio del yeyuno y es unida mas adelante
DIAGNÓSTICO
CLINICA
OBJETIVOS
Excluir patología tumoral
Confirmar o no la presencia de una úlcera
péptica
Existe de úlcera, determinar si hay o no
infección por Helicobacter.
ENDOSCOPIA
95%
PERMITE
BIOPSIA
CITOLOGIA5% de las lesiones malignas gástricas a la endoscópia
benignidad obligado obtener entre 4-8 muestras de bordes
y fondo de la lesión.
TEST DEL ALIENTO DE UREA C13
TEST DEL ALIENTO DE UREA C13
RESISTENCIA AL TRATAMIENTO O PARA ESTUDIOS CLÍNICOS.
RADIOLOGÍA
80-90% D.C
Los bordes son irregulares
Los pliegues no convergen
hacia la lesión
Signos como el menisco de
Carman (U.M)
Ausencia de estos signos, en absoluto
garantiza la benignidad.
Tras el tratamiento de la infección y dejando pasar un
mínimo de 30 días se comprueba con esta técnica la presencia o ausencia
del germen
PRUEBA DEL ALIENTO (UREA C13)
TEST DEL ALIENTO DE UREA C13 ELECCIÓN
COMPLICACIONES
BREATHMATPLUS
COMPLICACIONES DE ÚLCERAS PÉPTICAS
Pueden ser:
Hemorragia
Perforación o
penetración en
órganos vecinos
Estenosis pílórica
Hemorragia y perforación
25% 15%
DX:
Datos clínicos:
25%Ptc.
H. Continuas/ ocultas
50-80%
5%
Bulbo duodenal
90% CLÍNICA:
SIGNO DE DESCOMPRESIÓN POSITIVO
DX: CLÍNICO
Mortalidad entre el 10 y el 40%.
ESTENOSIS PILÓRICA
Secundaria a
procesos de
cicatrización
Retracción
en úlcera
s pilóricas y duodenale
s
Menos del 5% de los
ulcerosos la
presentan ,
seguramente
por tratamie
ntos médicos
DX:
TRATAMIENTOMEDIDAS GENERALES restringir los
alimentos que según ptc. le producen
síntomas
FÁRMACOS
Bloqueadores H2:
80-85% 70-75%
4 S
90- 92% 80-85%
6 s
40 mg/12H
L. Gástricas y Duodenales AINES
Úlcera duodenal = AINES
150 mg/12H
Inhibidores de la bomba de protones (IBP):
92-96% 85%
4 S
95%8 s
ELECCIÓN
20 mg/día 13 días
30 mg/ día 4 s 40 mg/ día 2-4 s
INHIBEN
in vitro in vivo
Crecimiento de
H.pylori
No seerradicación
Disminuyen el Número de colonias
Fármacos antimicrobianos: (Efecto sistémico)
Hidrocloruro de tetraciclina
Sales de bismuto
7, 10 o14 días.
1 cápsula de omeprazol 20 mg2 cápsulas de amoxicilina c/u 500 mg1 tableta de claritromicina 500 mg
Combinación:
Alcalinos:Apoyo control de síntomas
Agentes de acción local: (Protectores de la mucosa)
Sucralfato
1 g BID o 2
g/noche
Subcitrato de
bismuto coloidal 2v/día
antes de desayun
o y al acostars
e
acexamato
de cinc 300mg/
8h
Otros fármacos:
200 µg/4 v/día
Dosis antisecretoras
13%
Tratamiento Quirúrgico
Componente maligno y una Úlcera refractaria(ulcera q no cicatrizo /12sT)
Resecciones del estómago Vagotomía (Tc: secciona nervios implicados en la secreción ácida,
y esta disminuye)
Prevención de úlcera péptica
Preventivo
Terapéutico
Pronóstico
COMPLICACIONES
Gravedad
Factores del Pcte.
TRATAMIENTOS QUIRURGICOS
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VAGOTOMIA
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Reservada para las complicaciones de la úlcera
péptica
T.T. Zittel. Surgical management of peptic ulcer disease today – Indication, technique and outcome. Arch Surg 2000; 385:84–96
VAGOTOMÍA
RESECCIÓN
-SECRECIÓN ÁCIDA
DEL ESTÓMAG
O
18/04/2023
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TIPOS DE VAGOTOMÍAS
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La vagotomía truncal • Parte alta del abdomen• Parte alta del intestino• Enfermedad ulcerosa recurrente
después de intervención quirúrgica previa del estómago (gástrica).
La vagotomía selectiva * Sólo interrumpe los nervios que van hacia el estómago.
La vagotomía proximal selectiva, también conocida como vagotomía muy selectiva o vagotomía de células parietales * Interrumpe sólo los nervios que van hacia la porción productora de ácido del estómago
TÉCNICA QUIRÚRGICAVAGOTOMÍA TRONCULAR
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• Este procedimiento interrumpe la inervación del estómago, el hígado, la vesícula biliar, conducto, páncreas, intestino delgado, y la mitad del intestino grueso, por el nervio vago
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Vagotomía troncular
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Fase cefálicaFase gástrica
Recurrencia 1-2%Morbilidad13-29%
Mortalidad 0.6-1.8%Operaciones urgentes sangrado-perforación
* Gastritis por reflujo alcalino• síndrome de
vaciamiento gástrico o dumping
• litiasis vesicular
18/04/2023Zolllinger’s Atlas, 8va edición
18/04/2023Zolllinger’s Atlas, 8va edición
* Se abre el peritoneo que cubre el esófago, que luego es rodeado con una lámina de goma,
• al disecar se debe tener cuidado de evitar su perforación o desgarro,
• se realiza un corte con tijera 2-4 cms por encima de la unión gastroesofágica.
• Se identifica un tronco vagal único en la porción media anterior del esófago.
18/04/2023Zolllinger’s Atlas, 8va edición
• Mediante una suave tracción se puede localizar los nervios vagos anterior y posterior,
• por observación o por palpación, el nervio vago izquierdo se encuentra en la superficie anterior del esófago y se observa con facilidad.
• Se controlan los extremos del nervio con grapas o ligaduras y se diseca una longitud de 2 cms, se seccionan.
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El nervio vago derecho se
encuentra detrás y hacia adentro del
esófago, cerca de la aorta, se identifica por palpación, se
toma con un gancho o pinza, se reseca de la misma
manera
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http://upload.wikimedia.org/wikipedia/it/d/dd/Vagotomia.png
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VAGOTOMÍA SUPERSELECTIVA, GÁSTRICA PROXIMAL, DE
CÉLULAS PARIETALES
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http://upload.wikimedia.org/wikipedia/it/d/dd/Vagotomia.png
Función antropilóricaRecurrencia 5-16%Morbilidad 3-8%
Mortalidad 0.1-0.3%Manejo electivo
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La vagotomía proximal selectiva, también conocida como vagotomía muy selectiva o vagotomía de células parietales * Interrumpe sólo los nervios que van hacia la porción productora de ácido del estómago
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Disección de la hoja anterior del epiplón menor
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• Las complicaciones de este procedimiento son sangrado, infección y punción (perforación) accidental del estómago.
• Alrededor de 20% de los individuos tiene problemas con el vaciamiento del estómago (pilorospasmo) después de vagotomía truncal, lo que exige intervención quirúrgica adicional (Devlin).
• Cualquier intervención quirúrgica en el abdomen puede dar por resultado la aparición de tejido cicatrizal (adherencia) alrededor de los intestinos, lo que puede causar bloqueo intestinal.
• Éstas adherencias pueden ocurrir muchos años después de la operación, y tal vez exijan intervención quirúrgica adicional.
CIRUGIA DERIVATIVA
BILLROTH 1BILLROTH 2
Billroth I
↓ reflujo alcalino: billroth 2↑ reflujo: Y de Roux
10% tejido: factor intrínseco → absorción de vitamina B12
Técnica
1) Liberación de la curvatura mayor2) Ligadura de la arteria pilórica3) Sección del duodeno4) Sección del epiplón menor en relación a la
resección gástrica5) Sección del estómago 6) Anastomosis gastroduodenal
Comienza anastomosis con plano posterior
Se completa la parte posterior con Un plano total, se continua hacia anteriorcon un plano perforante total y luego con
El plano seromuscular
Billroth II
• Unión: directamente con la parte yeyunal
• El duodeno se conserva: no forma parte del transcurso
• Inicio lejos del píloro• Entrar a retrocavidad y ligar vasos
hacia píloro• Respetar vasos gastroepiploicos
• Se realiza 2 a 3 cms por encima del duodeno a la derecha del esfínter pilórico.
• Ligar separadamente los vasos de la curvatura menor
• Buscar ángulo duodeno yeyunal
• 15 cms abajo sitio de anastomosis a yeyuno
• No debe quedar a tensión
• Anastomosis gastroyeyunal:– El primer plano a realizar es el
seromuscular posterior con puntos de Cushing
Y de Roux
La parte del duodeno que se ha mantenido se separa del inicio del yeyuno y es unida mas adelante
CIRUGIA DERIVATIVA
BILLROTH 1BILLROTH 2
Billroth I
↓ reflujo alcalino: billroth 2↑ reflujo: Y de Roux
10% tejido: factor intrínseco → absorción de vitamina B12
Técnica
1) Liberación de la curvatura mayor2) Ligadura de la arteria pilórica3) Sección del duodeno4) Sección del epiplón menor en relación a la
resección gástrica5) Sección del estómago 6) Anastomosis gastroduodenal
Comienza anastomosis con plano posterior
Se completa la parte posterior con Un plano total, se continua hacia anteriorcon un plano perforante total y luego con
El plano seromuscular
Billroth II
• Unión: directamente con la parte yeyunal
• El duodeno se conserva: no forma parte del transcurso
• Inicio lejos del píloro• Entrar a retrocavidad y ligar vasos
hacia píloro• Respetar vasos gastroepiploicos
• Se realiza 2 a 3 cms por encima del duodeno a la derecha del esfínter pilórico.
• Ligar separadamente los vasos de la curvatura menor
• Buscar ángulo duodeno yeyunal
• 15 cms abajo sitio de anastomosis a yeyuno
• No debe quedar a tensión
• Anastomosis gastroyeyunal:– El primer plano a realizar es el
seromuscular posterior con puntos de Cushing
Y de Roux
La parte del duodeno que se ha mantenido se separa del inicio del yeyuno y es unida mas adelante
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
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