udar mózgu u osób starszych: jak postępować

Udar mózgu u osób starszych:

jak postępować

Agnieszka Słowik

Katedra Neurologii UJ CM

2

Udar mózgu to zespół kliniczny, który charakteryzuje nagłe, wystąpienie objawów uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego spowodowane chorobą naczyń mózgowych. Uszkodzenie układu nerwowego w przebiegu udaru jest nieodwracalne.

Polska

• około 80 tys. zachorowań rocznie

– 90% - udar niedokrwienny

– 10% - udar krwotoczny

• wiek zachorowania: 65 rż (5% <45rż)

Udar mózgu: definicja i epidemiologia

Udar mózgu: mechanizm choroby

Udar mózgu = stan zagrożenia życia

Udar krwotoczny:

Doba 90:

- śmiertelność: >50%

Udar niedokrwienny:

Doba 90: – śmiertelność: 20%

– niesprawność wymagająca stałej opieki osoby drugiej: 15%

– Niesprawność wymagająca częściowej pomocy osoby drugiej: 45%

– widoczna niesprawność, która jednak nie wymaga pomocy osoby drugiej: 20%

Udar mózgu: konsekwencje

• Zator pochodzenia sercowego

• Zator z blaszki miażdżycowej w dużym naczyniu domózgowym i mózgowym

• Choroba małych naczyń mózgowych

• Rzadkie przyczyny: rozwarstwienie tętnic mózgowych i domózgowych, stany prozakrzepowe, wady serca i in.

• W 30% - przyczyna udaru nie jest znana

Udar niedokrwienny mózgu: przyczyny

Ostry udar niedokrwienny:

strategie terapeutyczne

• leczenie w specjalistycznym oddziale udarowym

• rt-PA IV

• rt-PA IA

• mechaniczna trombektomia

• aspiryna do 48 godzin po zachorowaniu

• hemikraniektomia w wybranych przypadkach

Organized Inpatient (Stroke Unit) Care for Stroke.

Govan L, Weir C, Langhorme P. Stroke, 2008

• oddział udarowy vs. oddział ogólny (internistyczny/neurologiczny)

• 31 badań, 6936 uczestników

• Punkt końcowy: rok po zachorowaniu

– ryzyko zgonu:

– OR=0.86;95%CI:0.76-0.88, p=0.02

– ryzyko zgonu lub zależności od innych osób:

– OR=0.82; 95%CI: 0.73-0.92, p=0.001

The impact of recanalisation on ischemic stroke outcome.

A meta analysis.

Rka JH, Saver JL, Stroke 2007

53 badania 2066 uczestników

Rekanalizacja naczynia mózgowego w ostrym okresie

udaru w zależności od sposobu leczenia

The impact of recanalisation on ischemic stroke outcome.

A meta analysis.

Rka JH, Saver JL, Stroke 2007

• Rokowanie 3 miesiące po udarze w zależności od obecności

rekanalizacji:

• 33 badania; 998 chorych

• Rekanalizacja vs brak rekanalizacji:

– Samodzielność: OR=4.43; 95%CI: 3.32-5.93

– Śmiertelność: OR=0.24; 95%CI: 0.16-0.35

– Krwotok: OR=1.11; 95%CI:0.71-1.74

Rejestracja rt-PA w ostrym udarze mózgu USA - 1996 Europa - 2002 Polska - 2003

Effects of treatment delay, age and stroke severity on the effect of intravenous

thrombolysis with alteplase for acute ischemic stroke: a meta-analysis of individual

patient data from randomized trials. Emberson J i wsp. Lancet, 2014

Meta-analiza indywidualnych danych 6756 pacjentów,

uczestników 9 randomizowanych badań fazy 3, porównujących

skuteczność rt-PA z placebo:

Cele:

• w jakim czasie po zachorowaniu na udar podanie rt-PAIV ma

jeszcze korzystny wpływ na wynik leczenia?

• czy wiek oraz nasilenie deficytu neurologicznego modyfikują

wynik leczenia za pomocą rt-PA IV?

• czy leczenie rt-PA IV jest bezpieczne (wpływ na ryzyko

krwotoku i zgonu)?

• Pierwszorzędowy punkt końcowy:

– odsetek chorych bez objawów neurologicznych 3-6

miesięcy po udarze (0-1 w zmodyfikowanej skali

Rankina (mRS)

• Punkty bezpieczeństwa:

– ryzyko śmiertelnych krwotoków mózgowych do 7 doby

po zachorowaniu

– ryzyko krwotoków objawowych do 36 godzin po

zachorowaniu

– ryzyko zgonu do doby 90.

Emberson J i wsp. Lancet, 2014

Samodzielność w dobie 90

Do jakiego czasu po zachorowaniu można podać rt-PA, żeby uzyskać

korzystny efekt terapeutyczny?

Emberson J i wsp. Lancet, 2014

Samodzielność w dobie 90

Czy samodzielność w dobie 90. zależy od czasu od zachorowania

do podania rt-PA, wieku zachorowania i wyjściowego wyniku w

skali NIH?

Emberson J i wsp. Lancet, 2014

Wiek zachorowania a samodzielność w dobie 90.

Czy w różnych grupach wiekowych samodzielność w dobie 90.

zależy od czasu między zachorowaniem a podaniem leku?

Emberson J i wsp. Lancet, 2014

rt-PA Kontrola RR (95%CI)

Liczba

zrandomizowanych

3391 3365

Krwotoki mózgowe

36 godzina* 124 (3.7%) 19 (0.6%) 6.67 (4.11-10.84)

7 doba (wszystkie)** 231 (6.8%) 44 (1.3%) 5.55 (4.01-7.70)

7 doba (śmiertelne) 91 (2.7%) 13 (0.4%) 7.14 (3.98-12.79)

Zgon doba 90 608 (17.9%) 556 (16.5%) 1.11 (0.99-1.25)

Parametry oceny bezpieczeństwa

Emberson J i wsp. Lancet, 2014, Sierpień

*objawowe krwotoki mózgowe, bez względu na związek z ogniskiem

niedokrwiennym lub objawowa transformacja krwotoczna udaru niedokrwiennego

**wszystkie krwotoki mózgowe, bez względu na związek z ogniskiem

niedokrwiennym lub transformacja krwotoczna udaru niedokrwiennego

Śmiertelny krwotok mózgowy w dobie 7.

czy ryzyko krwotoku zależy od czasu od zachorowania do

podania leku, wieku oraz wyjściowego deficytu

neurologicznego?

Emberson J i wsp. Lancet, 2014

Śmiertelność w dobie 90.

w którym okresie po podaniu rt-PA jest największa

śmiertelność?

Emberson J i wsp. Lancet, 2014

Śmiertelność w dobie 90.

czy zależy czasu od zachorowania do podania rt-PA ?

Emberson J i wsp. Lancet, 2014

Wnioski

• rt-PA znacząco zwiększa szanse na powrót do

samodzielnego życia po udarze niedokrwiennym mózgu:

im szybciej lek jest podany tym wynik leczenia lepszy

• wiek i nasilenie deficytu neurologicznego nie mają wpływu

na skuteczność leczenia

• rt-PA zwiększa ryzyko wczesnych krwotoków mózgowych,

ale nie ma wpływu na śmiertelność po udarze w dobie 90

Emberson J i wsp. Lancet, 2014

• U chorych z ostrym udarem mózgu zaleca się dożylne podanie rtPA (0.9 mg/kg m.c.,

maksymalnie 90 mg) jeżeli od wystąpienia udaru upłynęło mniej niż 4,5 godziny; 10%

wyliczonej dawki należy podać w postaci wstrzyknięcia, a pozostałą część w postaci 60-

minutowego wlewu (klasa I, poziom A);

ESO, 2009 European Stroke Organisation

(www.eso-stroke.org)

• rt-PA IV (0.9mg/kg) maksymalna dawka: 90 mg jest zalecane u chorych do 3

godzin po zachorowaniu i którzy spełniają kryteria włączenia zdefiniowane o

oparciu o badanie NINDS Trial. Zaleca się przestrzeganie

wystandaryzowanego planu obserwacji chorego po leczeniu (I, A)

• Skuteczność leczenia za pomocą rt-PA IV jest zależna od czasu włączenia po

zachorowaniu. Zalecany czas od przyjazdu do szpitala do włączenia leku

powinien być nie większy niż 60 minut (I, A)

• U niektórych chorych można stosować rt-PA iV między 3-4.5 godziny po

zachorowaniu (I, B);kryteria wyłączenia w tym wypadku to: wiek>80 lat;

leczenie doustnymi antykoagulantami bez względu na INR; wynik w skali

NIH>25; uszkodzenie mózgu w neuroobrazowaniu >1/3 obszaru unaczynienia

MCA; cukrzyca plus udar w wywiadzie

Guidelines for the early management of patients with acute ischemic

stroke. A guideline for healthcare professional from the American Heart

Association/American Stroke Association. Jauch EC i wsp. Stroke 2013

Stroke. 2011;42:1775-1777.

Tomografia komputerowa w

przekrojach 2.5 mm

138 chorych na udar zakresie

MCA

WYNIKI:

Długość zakrzepu:

>8 mm: brak rekanalizacji za

pomocą rt-PA IV

< 5 mm: bardzo duże

prawdopodobieństwo

rekanalizacji

rt-PA IA

• Meta-analiza 5 badań, 395 chorych, fibrynoliza dotętnicza vs

placebo (Lee M et al. Stroke 2010)

• Rokowanie (doba 90.):

– całkowity powrót do zdrowia: OR=2.14; 95%CI: 1.31-3.51

– samodzielność lub niewielka niesprawność: OR=2.14; 95%CI: 1.31-3.51

– śmiertelność: porównywalna

PROACT II: Prourokinaza + heparyna (I) vs. heparyna (II) <

6h po zachorowaniu, proks. MCA (del Zoppo GJ, Stroke 1998)

RANKIN (0-2), doba 90.: I: 40% vs. II: 25%, p=0.04

Śmiertelność, doba 90.: I: 25% vs. II: 27%, p=n.s.

Rekanalizacja (angiografia): I: 66% vs. II: 18%, p<0.001

Krwotoki wewnątrzczaszkowe: I: 10% vs. II: 2%, p=0.06

Image 11 of 11

Penumbra aspiration. Courtesy of Penumbra, Inc., Alameda, Calif.

Mechaniczna trombektomia

• the Interventional Management of Stroke (IMS III). Broderick i wsp.

• Endovascular treatment for acute ischemic stroke (SYNTHESIS Expansion). Ciccione i wsp.

• A trial of imaging selection and endovascular treatment of ischemic stroke (MR RESCUE). Kidwell i wsp.

trombektomia mechaniczna = terapia standardowa

Czy wyniki badań pozwalają na tak jednoznaczne wnioski?

NEJM, marzec 2013

„Słabe punkty” wcześniejszych badań

• Urządzenia „starego” typu

• Niewielki odsetek chorych kwalifikowanych

do leczenia po wykonaniu obrazowania naczyń

mózgowych (angio-KT/MRI)

NEJM 2015

przełom w leczeniu udaru mózgu

• A randomized Trial of Intraarterial Treatment for

Acute Ischemic Stroke (Mr CLEAN)

• Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with

Perfusion Imaging Selection (EXTEND-IA)

• Stent Retrievier Thrombectomy after Intravenous t-

PA vs. t-PA alone in Stroke (SWIFT)

• Randomized Assessment of Rapid Endovascular

Theatment of Ischemic Stroke (ESCAPE)

• Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in

ischemic stroke (REVASCAT)

Wiek

(lata)

Czas

włączenia

NIHSS rt-PA CTA/MRA

MR CLEAN ≥18

6 godz. ≥2 + +

ESCAPE ≥18

12 godz. 5 + +

EXTEND IA ≥18

6 godz. - + +

SWIFT

PRIME

18-80 6 godz. 8-29 + +

Mechaniczna trombektomia w leczeniu udaru mózgu: podsumowanie

Mechaniczna trombektomia w leczeniu udaru mózgu jest skuteczna!!!

Samodzielność,

doba 90.

Odsetek zgonów,

doba 90.

EVT, % Control % EVT, % Control %

MR CLEAN 32.6 19.1 21.0 22.0

ESCAPE 53.0 29.3 10.4 19.0

EXTEND IA 71.4 40.0 8.6 20.0

SWIFT

PRIME

60.2 35.5 9.2 12.40

Guidelines for the early management of patients with acute ischemic

stroke. A guideline for healthcare professional from the American Heart

Association/American Stroke Association. Jauch EC i wsp. Stroke 2013

• Pacjent, który kwalifikuje się do leczenie rt-PA IV powinien takie leczenie otrzymać nawet jeśli rozważa się możliwość leczenia dotętniczego (I, A)

• Fibrynoliza dotętnicza jest skuteczna u wybranych chorych z rozległym udarem w zakresie MCA, do 6 godzin po zachorowaniu i którzy nie są kandydatami do leczenia IV (I, B); optymalna dawka rt-PA jest nieustalona i rt-PA IA nie ma rejestracji FDA do leczenia dotętniczego

• Leczenie wewnątrznaczyniowe powinno być wykonywane tylko w doświadczonych centrach udarowych, w których jest dostęp do angiografii i wykwalifikowanych specjalistów w zakresie radiologii interwencyjnej; centra udarowe powinny zdefiniować wymagane doświadczenie lekarzy, którzy będą wykonywać zabiegi wewnątrznaczyniowe. Każdy chory leczony wewnątrznaczyniowo powinien być po zabiegu monitorowany (I, C)

The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of

aspirin, subcutaneous heparin, both or neither among 19 435

patients with acute stroke. Lancet 1997

Znaczenie leczenia ASA w ostrym okresie udaru: Doba 14: Leczenie ASA (bez lub z heparyną) mniej udarów niedokrwiennych (2.8%

vs 3.9%), mniej zgonów i udarów łącznie (11.3 vs12.4%), porównywalna liczba

krwotoków przy braku współistniejącego leczenia heparyną

Doba 180: na 1000 leczonych w porównaniu do nie leczonych 10 osób całkowicie

wraca do zdrowia

CAST-randomised placebo controlled trial of early aspirin

use in 20 000 patients with acute ischemic stroke. Lancet 1997

• 20 000 chorych na udar niedokrwienny mózgu

• aspiryna w dawce 160 mg/doba vs placebo

• leczenie do 48 godz po zachorowaniu

• czas leczenia 4 tygodnie

Wyniki po 4 tygodniach leczenia;

ASA vs placebo:

• Śmiertelność: 3.3% vs 3.9%, p=0.04

• Udary nawrotowe: 1.6% vs 2.1%, p=0.01

• Krwotoki mózgowe: 1.1% vs. 0.9%, p=0.1

• Zgon/udar: 5.3% vs. 5.9%, p=0.03

IST +CAST: wnioski

W okresie obserwacji na każde 1000 leczonych chorych:

13 dodatkowo przeżyło lub było niezależne

10 dodatkowo całkowicie wyzdrowiało

9 nie umarło lub nie miało kolejnego udaru

7 nie miało nawrotu udaru

1 nie miała zatorowości płucnej

• ale

2 osoby miały dodatkowo krwotoki wewnątrzczaszkowe

Leczenie przeciwpłytkowe w ostrym udarze

niedokrwiennym mózgu.

Zalecenia ESO, Cerebrovasc Dis 2008

• Zaleca się włączenie aspiryny (dawka: 160-325 mg) w czasie 48 godzin po

wystąpieniu udaru niedokrwiennego mózgu (I, A)

• Jeżeli planuje się leczenie trombolityczne lub jeżeli je zastosowano, to nie

powinno się rozpoczynać leczenia aspiryna lub innego leczenia

przeciwzakrzepowego w ciągu 24 godzin (IV, GCP)

• Nie zaleca się stosowania inhibitorów glikoproteiny IIb/IIIa (I, A)

• U większości chorych zaleca się aspirynę w dawce

325 mg w czasie 24-48 godzin po zachorowaniu (I, A)

• Skuteczność klopidogrelu w leczeniu ostrego udaru

niedokrwiennego nie jest ustalona (IIb, C)

• Nie ma wskazań do wzmacniania działania rt-PA IV za

pomocą aspiryny i innych leków przeciwpłytkowych

(III, C)

Guidelines for the early management of patients with acute ischemic

stroke. A guideline for healthcare professional from the American Heart

Association/American Stroke Association. Jauch EC i wsp. Stroke 2013

Chirurgiczna dekompresja w ostrym okresie udaru

niedokrwiennego

• DEcompressive Craniectomy In MALignant middle cerebral

artery infarction (DECIMAL) Vahedi K i wsp. Stroke 2007

• DEcompressive Surgery for the Treatment of malignant

INfarction of the middle cerebral arterY (DESTINY) Juttler E

i wsp. Stroke 2007

• The Hemicraniectomy After Middle Cerebral Artery infarction

with Life-threatening Edema Trial (HAMLET) Hofmeijer J i

wsp. Lancet Neurol 2009

Skuteczność dekompresji chirurgicznej w ostrym udarze:

metaanaliza badań DECIMAL, DESTINY i HAMLET

Guidelines for the early management of patients with acute ischemic

stroke. A guideline for healthcare professional from the American Heart

Association/American Stroke Association. Jauch EC i wsp. Stroke 2013

• Chirurgiczna dekompresja w celu leczenia obrzęku półkuli

mózgu jest skuteczna i jest procedurą potencjalnie ratującą

życie (I, B). Decyzja o zastosowaniu tej procedury powinna

uwzględniać wiek chorego oraz stanowisko rodziny.

Aktualnie testowane strategie terapeutyczne w udarze

niedokrwiennym mózgu

• THRACE: rt-PAIV+mechaniczna trombektomia vs rt-PA IV

• THERAPY: rt-PAIV+ mechaniczna trombektomia

(PENUMBRA) vs rt-PAIV (do 8 godz)

• BASICS: rt-PA IV+mechaniczna trombektomia vs rt-PAIV

(do 6 godzin)

• PISTE: rt-PA IV+mechaniczna trombektomia/rt-PAIA vs. Rt-

PAIV (do 6 godz)

• CLEAR-ER: rt-PA IV (0.6mg/kg) +eptifibatide (bolus 135

mg/kg and 2 hour infusion at 0.75 mcg/kg/min) vs rt-PAIV

(0.9 mg/kg) (do 3 godz)

Podsumowanie

OSTRY UDAR

rt-PAIV

rt-PAIV plus procedury endowaskularne (mechaniczna trombektomia/rt-PAIA)

Procedury endowaskularne (mechaniczna trombektomia/rt-PA IA)

KWAS ACETYLOSALICYLOWY (150-300 mg/doba)

PROFILAKTYKA WTORNA Leki przeciwpłytkowe

Leki przeciwkrzepliwe

Endarterektomia /stenty

• przeciętny czas dokonania udaru niedokrwiennego:

10 godz. (6-18)

• przeciętna objętość zawału nadnamiotowego:

54 ml (19-100) – 5,3% obj. przodomózgowia

• przeciętny zawał oznacza:

Czas to mózg

utrata neuronów utrata zmiel. włókien starzenie

1 zawał 1,2 mld 7140 km 36 l.

1 godzina 120 mln 714 km 3,6 l.

1 minuta 1,9 mln 12 km 3,1 tyg.

1 sekunda 32 000 200 m 8,7 godz.

EDUKACJA!!!!