udar mózgu u osób starszych: jak postępować
TRANSCRIPT
Udar mózgu u osób starszych:
jak postępować
Agnieszka Słowik
Katedra Neurologii UJ CM
2
Udar mózgu to zespół kliniczny, który charakteryzuje nagłe, wystąpienie objawów uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego spowodowane chorobą naczyń mózgowych. Uszkodzenie układu nerwowego w przebiegu udaru jest nieodwracalne.
Polska
• około 80 tys. zachorowań rocznie
– 90% - udar niedokrwienny
– 10% - udar krwotoczny
• wiek zachorowania: 65 rż (5% <45rż)
Udar mózgu: definicja i epidemiologia
Udar mózgu: mechanizm choroby
Udar mózgu = stan zagrożenia życia
Udar krwotoczny:
Doba 90:
- śmiertelność: >50%
Udar niedokrwienny:
Doba 90: – śmiertelność: 20%
– niesprawność wymagająca stałej opieki osoby drugiej: 15%
– Niesprawność wymagająca częściowej pomocy osoby drugiej: 45%
– widoczna niesprawność, która jednak nie wymaga pomocy osoby drugiej: 20%
Udar mózgu: konsekwencje
• Zator pochodzenia sercowego
• Zator z blaszki miażdżycowej w dużym naczyniu domózgowym i mózgowym
• Choroba małych naczyń mózgowych
• Rzadkie przyczyny: rozwarstwienie tętnic mózgowych i domózgowych, stany prozakrzepowe, wady serca i in.
• W 30% - przyczyna udaru nie jest znana
Udar niedokrwienny mózgu: przyczyny
Ostry udar niedokrwienny:
strategie terapeutyczne
• leczenie w specjalistycznym oddziale udarowym
• rt-PA IV
• rt-PA IA
• mechaniczna trombektomia
• aspiryna do 48 godzin po zachorowaniu
• hemikraniektomia w wybranych przypadkach
Organized Inpatient (Stroke Unit) Care for Stroke.
Govan L, Weir C, Langhorme P. Stroke, 2008
• oddział udarowy vs. oddział ogólny (internistyczny/neurologiczny)
• 31 badań, 6936 uczestników
• Punkt końcowy: rok po zachorowaniu
– ryzyko zgonu:
– OR=0.86;95%CI:0.76-0.88, p=0.02
– ryzyko zgonu lub zależności od innych osób:
– OR=0.82; 95%CI: 0.73-0.92, p=0.001
The impact of recanalisation on ischemic stroke outcome.
A meta analysis.
Rka JH, Saver JL, Stroke 2007
53 badania 2066 uczestników
Rekanalizacja naczynia mózgowego w ostrym okresie
udaru w zależności od sposobu leczenia
The impact of recanalisation on ischemic stroke outcome.
A meta analysis.
Rka JH, Saver JL, Stroke 2007
• Rokowanie 3 miesiące po udarze w zależności od obecności
rekanalizacji:
• 33 badania; 998 chorych
• Rekanalizacja vs brak rekanalizacji:
– Samodzielność: OR=4.43; 95%CI: 3.32-5.93
– Śmiertelność: OR=0.24; 95%CI: 0.16-0.35
– Krwotok: OR=1.11; 95%CI:0.71-1.74
Rejestracja rt-PA w ostrym udarze mózgu USA - 1996 Europa - 2002 Polska - 2003
Effects of treatment delay, age and stroke severity on the effect of intravenous
thrombolysis with alteplase for acute ischemic stroke: a meta-analysis of individual
patient data from randomized trials. Emberson J i wsp. Lancet, 2014
Meta-analiza indywidualnych danych 6756 pacjentów,
uczestników 9 randomizowanych badań fazy 3, porównujących
skuteczność rt-PA z placebo:
Cele:
• w jakim czasie po zachorowaniu na udar podanie rt-PAIV ma
jeszcze korzystny wpływ na wynik leczenia?
• czy wiek oraz nasilenie deficytu neurologicznego modyfikują
wynik leczenia za pomocą rt-PA IV?
• czy leczenie rt-PA IV jest bezpieczne (wpływ na ryzyko
krwotoku i zgonu)?
• Pierwszorzędowy punkt końcowy:
– odsetek chorych bez objawów neurologicznych 3-6
miesięcy po udarze (0-1 w zmodyfikowanej skali
Rankina (mRS)
• Punkty bezpieczeństwa:
– ryzyko śmiertelnych krwotoków mózgowych do 7 doby
po zachorowaniu
– ryzyko krwotoków objawowych do 36 godzin po
zachorowaniu
– ryzyko zgonu do doby 90.
Emberson J i wsp. Lancet, 2014
Samodzielność w dobie 90
Do jakiego czasu po zachorowaniu można podać rt-PA, żeby uzyskać
korzystny efekt terapeutyczny?
Emberson J i wsp. Lancet, 2014
Samodzielność w dobie 90
Czy samodzielność w dobie 90. zależy od czasu od zachorowania
do podania rt-PA, wieku zachorowania i wyjściowego wyniku w
skali NIH?
Emberson J i wsp. Lancet, 2014
Wiek zachorowania a samodzielność w dobie 90.
Czy w różnych grupach wiekowych samodzielność w dobie 90.
zależy od czasu między zachorowaniem a podaniem leku?
Emberson J i wsp. Lancet, 2014
rt-PA Kontrola RR (95%CI)
Liczba
zrandomizowanych
3391 3365
Krwotoki mózgowe
36 godzina* 124 (3.7%) 19 (0.6%) 6.67 (4.11-10.84)
7 doba (wszystkie)** 231 (6.8%) 44 (1.3%) 5.55 (4.01-7.70)
7 doba (śmiertelne) 91 (2.7%) 13 (0.4%) 7.14 (3.98-12.79)
Zgon doba 90 608 (17.9%) 556 (16.5%) 1.11 (0.99-1.25)
Parametry oceny bezpieczeństwa
Emberson J i wsp. Lancet, 2014, Sierpień
*objawowe krwotoki mózgowe, bez względu na związek z ogniskiem
niedokrwiennym lub objawowa transformacja krwotoczna udaru niedokrwiennego
**wszystkie krwotoki mózgowe, bez względu na związek z ogniskiem
niedokrwiennym lub transformacja krwotoczna udaru niedokrwiennego
Śmiertelny krwotok mózgowy w dobie 7.
czy ryzyko krwotoku zależy od czasu od zachorowania do
podania leku, wieku oraz wyjściowego deficytu
neurologicznego?
Emberson J i wsp. Lancet, 2014
Śmiertelność w dobie 90.
w którym okresie po podaniu rt-PA jest największa
śmiertelność?
Emberson J i wsp. Lancet, 2014
Śmiertelność w dobie 90.
czy zależy czasu od zachorowania do podania rt-PA ?
Emberson J i wsp. Lancet, 2014
Wnioski
• rt-PA znacząco zwiększa szanse na powrót do
samodzielnego życia po udarze niedokrwiennym mózgu:
im szybciej lek jest podany tym wynik leczenia lepszy
• wiek i nasilenie deficytu neurologicznego nie mają wpływu
na skuteczność leczenia
• rt-PA zwiększa ryzyko wczesnych krwotoków mózgowych,
ale nie ma wpływu na śmiertelność po udarze w dobie 90
Emberson J i wsp. Lancet, 2014
• U chorych z ostrym udarem mózgu zaleca się dożylne podanie rtPA (0.9 mg/kg m.c.,
maksymalnie 90 mg) jeżeli od wystąpienia udaru upłynęło mniej niż 4,5 godziny; 10%
wyliczonej dawki należy podać w postaci wstrzyknięcia, a pozostałą część w postaci 60-
minutowego wlewu (klasa I, poziom A);
ESO, 2009 European Stroke Organisation
(www.eso-stroke.org)
• rt-PA IV (0.9mg/kg) maksymalna dawka: 90 mg jest zalecane u chorych do 3
godzin po zachorowaniu i którzy spełniają kryteria włączenia zdefiniowane o
oparciu o badanie NINDS Trial. Zaleca się przestrzeganie
wystandaryzowanego planu obserwacji chorego po leczeniu (I, A)
• Skuteczność leczenia za pomocą rt-PA IV jest zależna od czasu włączenia po
zachorowaniu. Zalecany czas od przyjazdu do szpitala do włączenia leku
powinien być nie większy niż 60 minut (I, A)
• U niektórych chorych można stosować rt-PA iV między 3-4.5 godziny po
zachorowaniu (I, B);kryteria wyłączenia w tym wypadku to: wiek>80 lat;
leczenie doustnymi antykoagulantami bez względu na INR; wynik w skali
NIH>25; uszkodzenie mózgu w neuroobrazowaniu >1/3 obszaru unaczynienia
MCA; cukrzyca plus udar w wywiadzie
Guidelines for the early management of patients with acute ischemic
stroke. A guideline for healthcare professional from the American Heart
Association/American Stroke Association. Jauch EC i wsp. Stroke 2013
Stroke. 2011;42:1775-1777.
Tomografia komputerowa w
przekrojach 2.5 mm
138 chorych na udar zakresie
MCA
WYNIKI:
Długość zakrzepu:
>8 mm: brak rekanalizacji za
pomocą rt-PA IV
< 5 mm: bardzo duże
prawdopodobieństwo
rekanalizacji
rt-PA IA
• Meta-analiza 5 badań, 395 chorych, fibrynoliza dotętnicza vs
placebo (Lee M et al. Stroke 2010)
• Rokowanie (doba 90.):
– całkowity powrót do zdrowia: OR=2.14; 95%CI: 1.31-3.51
– samodzielność lub niewielka niesprawność: OR=2.14; 95%CI: 1.31-3.51
– śmiertelność: porównywalna
PROACT II: Prourokinaza + heparyna (I) vs. heparyna (II) <
6h po zachorowaniu, proks. MCA (del Zoppo GJ, Stroke 1998)
RANKIN (0-2), doba 90.: I: 40% vs. II: 25%, p=0.04
Śmiertelność, doba 90.: I: 25% vs. II: 27%, p=n.s.
Rekanalizacja (angiografia): I: 66% vs. II: 18%, p<0.001
Krwotoki wewnątrzczaszkowe: I: 10% vs. II: 2%, p=0.06
Image 11 of 11
Penumbra aspiration. Courtesy of Penumbra, Inc., Alameda, Calif.
Mechaniczna trombektomia
• the Interventional Management of Stroke (IMS III). Broderick i wsp.
• Endovascular treatment for acute ischemic stroke (SYNTHESIS Expansion). Ciccione i wsp.
• A trial of imaging selection and endovascular treatment of ischemic stroke (MR RESCUE). Kidwell i wsp.
trombektomia mechaniczna = terapia standardowa
Czy wyniki badań pozwalają na tak jednoznaczne wnioski?
NEJM, marzec 2013
„Słabe punkty” wcześniejszych badań
• Urządzenia „starego” typu
• Niewielki odsetek chorych kwalifikowanych
do leczenia po wykonaniu obrazowania naczyń
mózgowych (angio-KT/MRI)
NEJM 2015
przełom w leczeniu udaru mózgu
• A randomized Trial of Intraarterial Treatment for
Acute Ischemic Stroke (Mr CLEAN)
• Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with
Perfusion Imaging Selection (EXTEND-IA)
• Stent Retrievier Thrombectomy after Intravenous t-
PA vs. t-PA alone in Stroke (SWIFT)
• Randomized Assessment of Rapid Endovascular
Theatment of Ischemic Stroke (ESCAPE)
• Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in
ischemic stroke (REVASCAT)
Wiek
(lata)
Czas
włączenia
NIHSS rt-PA CTA/MRA
MR CLEAN ≥18
6 godz. ≥2 + +
ESCAPE ≥18
12 godz. 5 + +
EXTEND IA ≥18
6 godz. - + +
SWIFT
PRIME
18-80 6 godz. 8-29 + +
Mechaniczna trombektomia w leczeniu udaru mózgu: podsumowanie
Mechaniczna trombektomia w leczeniu udaru mózgu jest skuteczna!!!
Samodzielność,
doba 90.
Odsetek zgonów,
doba 90.
EVT, % Control % EVT, % Control %
MR CLEAN 32.6 19.1 21.0 22.0
ESCAPE 53.0 29.3 10.4 19.0
EXTEND IA 71.4 40.0 8.6 20.0
SWIFT
PRIME
60.2 35.5 9.2 12.40
Guidelines for the early management of patients with acute ischemic
stroke. A guideline for healthcare professional from the American Heart
Association/American Stroke Association. Jauch EC i wsp. Stroke 2013
• Pacjent, który kwalifikuje się do leczenie rt-PA IV powinien takie leczenie otrzymać nawet jeśli rozważa się możliwość leczenia dotętniczego (I, A)
• Fibrynoliza dotętnicza jest skuteczna u wybranych chorych z rozległym udarem w zakresie MCA, do 6 godzin po zachorowaniu i którzy nie są kandydatami do leczenia IV (I, B); optymalna dawka rt-PA jest nieustalona i rt-PA IA nie ma rejestracji FDA do leczenia dotętniczego
• Leczenie wewnątrznaczyniowe powinno być wykonywane tylko w doświadczonych centrach udarowych, w których jest dostęp do angiografii i wykwalifikowanych specjalistów w zakresie radiologii interwencyjnej; centra udarowe powinny zdefiniować wymagane doświadczenie lekarzy, którzy będą wykonywać zabiegi wewnątrznaczyniowe. Każdy chory leczony wewnątrznaczyniowo powinien być po zabiegu monitorowany (I, C)
The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of
aspirin, subcutaneous heparin, both or neither among 19 435
patients with acute stroke. Lancet 1997
Znaczenie leczenia ASA w ostrym okresie udaru: Doba 14: Leczenie ASA (bez lub z heparyną) mniej udarów niedokrwiennych (2.8%
vs 3.9%), mniej zgonów i udarów łącznie (11.3 vs12.4%), porównywalna liczba
krwotoków przy braku współistniejącego leczenia heparyną
Doba 180: na 1000 leczonych w porównaniu do nie leczonych 10 osób całkowicie
wraca do zdrowia
CAST-randomised placebo controlled trial of early aspirin
use in 20 000 patients with acute ischemic stroke. Lancet 1997
• 20 000 chorych na udar niedokrwienny mózgu
• aspiryna w dawce 160 mg/doba vs placebo
• leczenie do 48 godz po zachorowaniu
• czas leczenia 4 tygodnie
Wyniki po 4 tygodniach leczenia;
ASA vs placebo:
• Śmiertelność: 3.3% vs 3.9%, p=0.04
• Udary nawrotowe: 1.6% vs 2.1%, p=0.01
• Krwotoki mózgowe: 1.1% vs. 0.9%, p=0.1
• Zgon/udar: 5.3% vs. 5.9%, p=0.03
IST +CAST: wnioski
W okresie obserwacji na każde 1000 leczonych chorych:
13 dodatkowo przeżyło lub było niezależne
10 dodatkowo całkowicie wyzdrowiało
9 nie umarło lub nie miało kolejnego udaru
7 nie miało nawrotu udaru
1 nie miała zatorowości płucnej
• ale
2 osoby miały dodatkowo krwotoki wewnątrzczaszkowe
Leczenie przeciwpłytkowe w ostrym udarze
niedokrwiennym mózgu.
Zalecenia ESO, Cerebrovasc Dis 2008
• Zaleca się włączenie aspiryny (dawka: 160-325 mg) w czasie 48 godzin po
wystąpieniu udaru niedokrwiennego mózgu (I, A)
• Jeżeli planuje się leczenie trombolityczne lub jeżeli je zastosowano, to nie
powinno się rozpoczynać leczenia aspiryna lub innego leczenia
przeciwzakrzepowego w ciągu 24 godzin (IV, GCP)
• Nie zaleca się stosowania inhibitorów glikoproteiny IIb/IIIa (I, A)
• U większości chorych zaleca się aspirynę w dawce
325 mg w czasie 24-48 godzin po zachorowaniu (I, A)
• Skuteczność klopidogrelu w leczeniu ostrego udaru
niedokrwiennego nie jest ustalona (IIb, C)
• Nie ma wskazań do wzmacniania działania rt-PA IV za
pomocą aspiryny i innych leków przeciwpłytkowych
(III, C)
Guidelines for the early management of patients with acute ischemic
stroke. A guideline for healthcare professional from the American Heart
Association/American Stroke Association. Jauch EC i wsp. Stroke 2013
Chirurgiczna dekompresja w ostrym okresie udaru
niedokrwiennego
• DEcompressive Craniectomy In MALignant middle cerebral
artery infarction (DECIMAL) Vahedi K i wsp. Stroke 2007
• DEcompressive Surgery for the Treatment of malignant
INfarction of the middle cerebral arterY (DESTINY) Juttler E
i wsp. Stroke 2007
• The Hemicraniectomy After Middle Cerebral Artery infarction
with Life-threatening Edema Trial (HAMLET) Hofmeijer J i
wsp. Lancet Neurol 2009
Skuteczność dekompresji chirurgicznej w ostrym udarze:
metaanaliza badań DECIMAL, DESTINY i HAMLET
Guidelines for the early management of patients with acute ischemic
stroke. A guideline for healthcare professional from the American Heart
Association/American Stroke Association. Jauch EC i wsp. Stroke 2013
• Chirurgiczna dekompresja w celu leczenia obrzęku półkuli
mózgu jest skuteczna i jest procedurą potencjalnie ratującą
życie (I, B). Decyzja o zastosowaniu tej procedury powinna
uwzględniać wiek chorego oraz stanowisko rodziny.
Aktualnie testowane strategie terapeutyczne w udarze
niedokrwiennym mózgu
• THRACE: rt-PAIV+mechaniczna trombektomia vs rt-PA IV
• THERAPY: rt-PAIV+ mechaniczna trombektomia
(PENUMBRA) vs rt-PAIV (do 8 godz)
• BASICS: rt-PA IV+mechaniczna trombektomia vs rt-PAIV
(do 6 godzin)
• PISTE: rt-PA IV+mechaniczna trombektomia/rt-PAIA vs. Rt-
PAIV (do 6 godz)
• CLEAR-ER: rt-PA IV (0.6mg/kg) +eptifibatide (bolus 135
mg/kg and 2 hour infusion at 0.75 mcg/kg/min) vs rt-PAIV
(0.9 mg/kg) (do 3 godz)
Podsumowanie
OSTRY UDAR
rt-PAIV
rt-PAIV plus procedury endowaskularne (mechaniczna trombektomia/rt-PAIA)
Procedury endowaskularne (mechaniczna trombektomia/rt-PA IA)
KWAS ACETYLOSALICYLOWY (150-300 mg/doba)
PROFILAKTYKA WTORNA Leki przeciwpłytkowe
Leki przeciwkrzepliwe
Endarterektomia /stenty
• przeciętny czas dokonania udaru niedokrwiennego:
10 godz. (6-18)
• przeciętna objętość zawału nadnamiotowego:
54 ml (19-100) – 5,3% obj. przodomózgowia
• przeciętny zawał oznacza:
Czas to mózg
utrata neuronów utrata zmiel. włókien starzenie
1 zawał 1,2 mld 7140 km 36 l.
1 godzina 120 mln 714 km 3,6 l.
1 minuta 1,9 mln 12 km 3,1 tyg.
1 sekunda 32 000 200 m 8,7 godz.
EDUKACJA!!!!