trombo embolismo pulmonar

Tromboembolismo Pulmonar

Dr. Damian Palma A.Dr. Leonardo Santander H.

miércoles, 9 de octubre de 13

ÍndiceHistoriaDefiniciónEpidemiología

ClínicaDiagnósticoManejoPronóstico

Fisiopatología

miércoles, 9 de octubre de 13

Historia

De Carnibus

Omnia divini Platonis opera

Meteorológica

miércoles, 9 de octubre de 13

Historia

De Carnibus

Omnia divini Platonis opera

Meteorológica

1730Jean-Louis Petit

miércoles, 9 de octubre de 13

Historia

De Carnibus

Omnia divini Platonis opera

Meteorológica

1730Jean-Louis Petit

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Pronóstico

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Pronóstico

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Definición

Embolía Pulmonar

Tromboembolismo Pulmonar

Obstrucción de una de las arterias pulmonares o una de sus ramas por material originado en otra parte del cuerpo (ej.: trombos, tumor, aire o grasa).

Obstrucción de una de las arterias pulmonares o una de sus ramas por trombos.

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Definición

Tromboembolismo Pulmonar

Clasificación

Agudo

Crónico

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Definición

Tromboembolismo Pulmonar

Clasificación

Masivo

Sub-masivo

miércoles, 9 de octubre de 13

Definición

Tromboembolismo Pulmonar

Clasificación

Masivo

Sub-masivo

Hipotensión, durante al menos 15 minutos

No explicable por otras causas

el resto...miércoles, 9 de octubre de 13

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Pronóstico

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Pronóstico

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Epidemiología

Mortalidad

• Hasta 15% de todas las muertes intrahospitalarias.

• 20-30% de muertes asociadas a embarazo y parto.

• 11% de diagnosticados fallecidos dentro de primeras 2 semanas del diagnóstico.

• 30% mortalidad en tromboembolismo pulmonar no tratado.

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Epidemiología

Incidencia

• 1998:

• 23 a 69 casos por 100,000 habitantes

• 2011:

• 62.1 a 112.3 casos por 100,000 habitantes

Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ III. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study. Arch Intern Med 1998;158:585-93

Wiener RS, Schwartz LM, Woloshin S. Time trends in pulmonary embolism in the United States: evidence of overdiagnosis. Arch Intern Med 2011; 171:831.

miércoles, 9 de octubre de 13

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Fisiopatología

Pronóstico

miércoles, 9 de octubre de 13

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Fisiopatología

Pronóstico

miércoles, 9 de octubre de 13

Fisiopatología

miércoles, 9 de octubre de 13

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Pronóstico

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Fisiopatología

Pronóstico

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Clínica

Síntomas

miércoles, 9 de octubre de 13

Clínica

Síntomas

32% de Trombosis Venosas Profundas tie

nen asociada

un Tromboembolismo Pulmonar Asintomático

Stein PD, Matta F, Musani MH, Diaczok B. Silent pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis: a systematic review. Am J Med 2010; 123:426.

miércoles, 9 de octubre de 13

Clínica

Síntomas

• Disnea, 73%

• en segundos, 46%

• en minutos, 26%

• Dolor Pleurítico, 44%

• Tos, 34%

• Ortopnea, 28%

• Dolor extremidad inferior, 44%

Stein PD, Beemath A, Matta F, et al. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism: data from PIOPED II. Am J Med 2007; 120:871.

miércoles, 9 de octubre de 13

Clínica

Signos

miércoles, 9 de octubre de 13

Clínica

Signos

• Taquipnea, 54%

• Aumento de volumen extremidades inferiores, 41%

• Taquicardia, 24%

• Sibilancias, 21%

• Roncus, 18%

• Murmullo Pulmonar disminuido, 17%

• Ingurgitación Yugular, 14%

Stein PD, Beemath A, Matta F, et al. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism: data from PIOPED II. Am J Med 2007; 120:871.

miércoles, 9 de octubre de 13

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Fisiopatología

Pronóstico

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Fisiopatología

Pronóstico

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Diagnóstico

La clínica por sí sola tiene una sensibilidad de 85% y una especifidad del 51% para Embolía Pulmonar.

miércoles, 9 de octubre de 13

Diagnóstico

Lucassen W, Geersing GJ, Erkens PM, et al. Clinical decision rules for excluding pulmonary embolism: a meta-analysis. Ann Intern Med 2011; 155:448.

La clínica por sí sola tiene una sensibilidad de 85% y una especifidad del 51% para Embolía Pulmonar.

miércoles, 9 de octubre de 13

Diagnóstico

Criterios de Wells

miércoles, 9 de octubre de 13

Diagnóstico

Criterios de Wells

miércoles, 9 de octubre de 13

Diagnóstico

Criterios de Wells

miércoles, 9 de octubre de 13

Laboratorio

• GSA

• hipoxemia, hipocapnea y alcalosis respiratoria.

• Saturación <95%, pronóstico.

• Péptido Natriurético Cerebral

• Elevación, pronóstico

• Troponinas

• Troponina I y T, elevadas en 30-50% de pacientes

• Otros

• Elevación de Recuento de blancos, VHS, AST, LDH, Ácido Láctico

Uptodate, abril 2013

Diagnóstico

miércoles, 9 de octubre de 13

Electrocardiograma

• Descripción histórica típica de EKG es infrecuente en embolía aguda.

• 70% presenta alteraciones electrocardiográficas:

• Alteraciones inespecíficos ST y cambios en onda T

• Mal Pronóstico

• Arritmias atriales

• Bloqueo de rama derecha

• Ondas Q en pared inferior

• Inversión de Onda T y alteraciones segmento ST en derivadas Precordiales

Uptodate, abril 2013

Diagnóstico

miércoles, 9 de octubre de 13

Radiografía Tórax

• Sólo 12% es normal.

• Cardiomegalia es el hallazgo más frecuente.

Uptodate, abril 2013

Diagnóstico

miércoles, 9 de octubre de 13

Scan V/Q

Diagnóstico

miércoles, 9 de octubre de 13

Ecografía de Extremidades Inferiores

• Riesgo de pesquisa insuficiente.

• Riesgo de sobretratamiento.

Turkstra F, Kuijer PM, van Beek EJ, et al. Diagnostic utility of ultrasonography of leg veins in patients suspected of having pulmonary embolism. Ann Intern Med 1997; 126:775.

Diagnóstico

miércoles, 9 de octubre de 13

Dímero D

• Sensibilidad depende de método de detección en suero (variación de 50 a 95%)

• Especifidad baja, desciende más con edad y deterioro de función renal.

• Valor Predictivo Negativo depende de método de detección y de probabilidad pretest.

Diagnóstico

miércoles, 9 de octubre de 13

Dímero D

Diagnóstico

miércoles, 9 de octubre de 13

Dímero D

Diagnóstico

Conclusión

En pacientes con baja o moderada probabilidad de embolía pulmonar un valor de Dímero D bajo <500

ng/mL (determinado por ELISA cuantitativa o Aglutinación semi cuantitativa de Látex) es suficiente

para excluir embolía pulmonar.

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Angiografía Pulmonar

• Gold Standard

• Mortalidad, 2%

• Morbilidad, 5%

• Mayor radiación que TAC

Stein PD, Henry JW, Gottschalk A. Reassessment of pulmonary angiography for the diagnosis of pulmonary embolism: relation of interpreter agreement to the order of the involved pulmonary arterial branch. Radiology 1999; 210:689.

Diagnóstico

miércoles, 9 de octubre de 13

Angio TAC

• Sensibilidad, 83%

• Especificidad, 95%

• Correlacionar con Probabilidad Clínica (Wells).

• Similar a Scan V/Q

Diagnóstico

miércoles, 9 de octubre de 13

Angio TAC

Diagnóstico

miércoles, 9 de octubre de 13

Ecocardiografía

• Anormalidades sospechosas de TEP, 30%

• Aumento de Ventrículo derecho

• Deterioro función ventricular derecha

• Regurgitación Tricuspídea

• Trombo en Ventrículo Derecho, 35%

Diagnóstico

miércoles, 9 de octubre de 13

Diagnóstico

Otros estudios...

• Angiografía por Resonancia Magnética

• Fracción de Espacio Muerto Alveolar

miércoles, 9 de octubre de 13

Diagnóstico

Centros con Experiencia en CT-PA

miércoles, 9 de octubre de 13

Diagnóstico

Centros con Experiencia en CT-PA

abril 2013

miércoles, 9 de octubre de 13

Diagnóstico

Centros SIN Experiencia en CT-PA

miércoles, 9 de octubre de 13

Diagnóstico

Centros SIN Experiencia en CT-PA

abril 2013miércoles, 9 de octubre de 13

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Pronóstico

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Pronóstico

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Enfoque General

Manejo

Anticoagulación

Trombolisis

Filtro de Vena Cava

Resucitación

Embolectomía

miércoles, 9 de octubre de 13

Resucitación

• Soporte Respiratorio

• Oxígeno

• Aérea

• Soporte Hemodinámico

• Coloides

• Cristaloides

• Drogas Vasoactivas

Manejo

miércoles, 9 de octubre de 13

Anticoagulación

• Riesgo de Sangrado

• Bajo Riesgo

• Alto Riesgo

Manejo

Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141:e419S.

miércoles, 9 de octubre de 13

Anticoagulación

• Riesgo de Sangrado

• Bajo Riesgo

• Alto Riesgo

Manejo

Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141:e419S.

Edad, > a 65 años Sangrado previo Trombocitopenia Uso de antiagregantes

plaquetarios Mal control de

anticoagulantes Cirugía reciente Caídas frecuentes Reducción de capacidad

funcional Accidente Cerebro Vascular

previo Diabetes Anemia Cáncer Falla Renal Falla HepáticaAbuso OH

miércoles, 9 de octubre de 13

Anticoagulación

• Heparina bajo peso molecular

• Heparina no fraccionada

Manejo

miércoles, 9 de octubre de 13

Manejo

miércoles, 9 de octubre de 13

Manejo

miércoles, 9 de octubre de 13

Trombolisis

Manejo

miércoles, 9 de octubre de 13

Trombolisis

Manejo

abril 2013

miércoles, 9 de octubre de 13

Trombolisis

Manejo

abril 2013

Contraindicaciones: Historia de ACV

Hemorrágico Neoplasia Intracraneal activa Neurocirugía o TEC reciente

(< 2 meses) Sangrado interno activo o

reciente ( 6 meses) Diátesis hemorrágica Hipertensión Severa

(PA>200/110) ACV isquémico reciente (< 2

meses) Cirugía en últimos 10 días Trombocitopenia < 100.000

miércoles, 9 de octubre de 13

Trombolisis

Manejo

miércoles, 9 de octubre de 13

Trombolisis

Manejo

abril 2013

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Filtro de Vena Cava

• Contraindicación de Anticoagulación.

• Considerar en pacientes con compromiso severo.

Manejo

miércoles, 9 de octubre de 13

Embolectomía

• Embolectomía por catéter

• Embolectomía quirúrgica

Manejo

miércoles, 9 de octubre de 13

Manejo

miércoles, 9 de octubre de 13

Manejo

miércoles, 9 de octubre de 13

Manejo

miércoles, 9 de octubre de 13

Manejo

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Pronóstico

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Fisiopatología

Pronóstico

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Imágenes

• Mal Pronóstico

• Disfunción Ventricular Derecha

• Trombo Ventrículo derecho

• Trombosis Venosa Profunda

Pronóstico

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Laboratorio

• Mal Pronóstico:

• Péptido Natriurético Cerebral

• Troponina sérica

• Hyponatremia

• Lactato

Pronóstico

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Presentación Clínica

• Shock o hipotensión

• 30-50% mortalidad temprana.

Pronóstico

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Pronóstico

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Pronóstico Gracias.

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