trauma toracico expo umsa

TRAUMA TORACICO

Dra. Noemi Agreda R

• Definición:• Es toda injuria (agresión) que sufre la caja

torácica y su contenido(pleura, pulmones, pericardio, corazón, grandes vasos, etc).

• Es la segunda causa de muerte, después de TCE.

• El 5% produce mortalidad.• 85% resuelto con medidas generales y drenaje

torácico.• 10 al 15% casos que requieren de toracotomía

de urgencia.

TERMINOLOGIA

• Trauma de Tórax únicamente: Se localizan en la pared del tórax y/o en las estructuras intratoracicas.

• Trauma asociado: Lesiones producidas como mecanismo del trauma se localizan en otras partes del organismo.

• Estabilidad Respiratoria: Se tiene vía aérea libre y no existe dificultad respiratoria.

• Inestabilidad Hemodinámica:Determinada por la incapacidad un GC que garantice adecuada circulación de la sangre- hipoxia.

• Trauma abierto de Tórax: Mecanismos de Trauma produce comunicacion, resección o pérdida de la continuidad tegumentaria.

• CLASIFICACION:• Traumatismos Abiertos.-Existe efracción, solución de continuidad

(herida). 30-35%.• No penetrante.( no llega a la pleura)• Penetrante.(lesiona pleura y pulmones, otros)• Perforante (transfixiante que atraviesa el tórax)• Traumatismos Cerrados.- Sin solución de continuidad es decir que

no producen comunicación entre los espacios pleurales o el mediastino con el exterior, debidos a golpes directos e indirectos (aceleración, desaceleración, torsión, explosión, inmersión, etc)

.

• CONSECUENCIAS SOBRE:• Mecanismos de la respiración.• Alteración en la relación ventilación perfusión.• Alteración en el intercambio gaseoso.• Hemodinamia.• Produciendo hipoxia, hipercapnia y acidosis.

• ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.• Rayos X de Tórax. Debe buscarse datos de

expansión pulmonar y aspecto de parénquima pulmonar, presencia de colecciones o aire en cavidad pleural, aspecto del mediastino, estado de la pared torácica.

• TAC de Tórax. Da mayor sensibilidad en el Dx de lesiones parenquimatosas,(contusión, atelectasia) discontinuidad del diafragma, síndrome de hipertensión endotoracica.

• Videotoracoscopia, reservado pacientes estables hemodinamicamente, en la actualidad mayor valor terapéutico, evitando complicaciones en la realización toracotomías y laparotomías.

• Laboratorio.

LESIONES DE PARED TORACICA

• FRACTURA COSTAL SIMPLE.• Frecuente en la 5ta a 9na costilla, arco medio

y posterior, unilaterales y sin desplazamiento.• Clínica: dolor localizado, equimosis,

crepitación o chasquido.• Rx de tórax diagnostica el 60%.

Fracturas costales

• Fracturas 1ª - 2ª– Más energía– Frecuentes lesión de aorta y/o bronquios– Pres. en 90 % de roturas traqueo-bronquiales– Posible lesión arteria subclavia y plexo – Braquial(ipsilateral)– Puede producir neumotórax– Se solicita ANGIOTAC.

• Fracturas 9º -10ª - 12ª– Lesiones de órganos sólidos abdominales – Raramente se fracturan

Mortalidad hasta 30 %

Presentes hasta en un 30 %

• A consecuencia del dolor por la lesión periostio, origina respiración superficial, con formación de áreas atelectásicas, acumulación de secreciones al evitar la tos y posibilidad de neumonía.

• Conducta, analgesia sistémica, bloqueos intercostales, fisioterapia respiratoria, vendaje en semiarco con tela adhesiva elástica.

TORAX INESTABLE• Volet costal, tórax flácido, tórax

batiente• Fracturas de por lo menos tres

arcos costales y con doble arco fracturario.

• Clínicamente se presenta, respiración paradójica (fragmento traccionado hacia adentro durante la inspiración y segmento paradójico rechazado hacia fuera durante la espiración ) Insuficiencia Respiratoria y Acidosis respiratoria.

• Clínicamente se presenta, respiración paradojal(fragmento traccionado hacia adentro durante la inspiración y segmento paradójico rechazado hacia fuera durante la espiración ) Insuficiencia Respiratoria y Acidosis respiratoria.

• Tipos de Volet Costal:• Potero lateral o laterales: 2 líneas de fracturas,

posterior (yuxta raquidea),anterior o antero lateral.

• Volet Móvil Total. Gran insuficiencia respiratoria.

• Volet Móvil Incompleto. Fx encajadas en buena posición, o como Fx impactadas, pero hundimiento torácico.

• Volet lateral superior: con impactamiento del muñón de la escápula, acompañado por Fx de clavícula y escápula.

• Volet doble: lateral en cada lado o en modalidad de lateral y posterior o de volet esterno costal anterior.

TRATAMIENTO

• Tratamiento General: tratamiento del shock, aporte de oxígeno.

• Tratamiento Local: supresión de compresión endotorácica mediante drenajes, permeabilidad de vías aéreas.

• Indicaciones de toracotomía de urgencia: Hemotórax recidivante, lesión traqueal o bronquial, hemopericardio, osteosíntesis del volet.

Tratamiento del Volet Costal

• Estabilización Neumática Interna: • Ventilación Mecánica volumétrica, con presión

positiva en espiración y por intermedio traqueostomia. Ventilación asistida 12 a 15 días, consolidación de Fx.

• Osteosíntesis de Pared Torácica: Se trata de suprimir la respiración paradojal o desencajar un volet, mediante una síntesis solida costal o esternal.

• Tracción : Externa de la zona flácida mediante tractores externos.( uso de tractores de Vanderpoten),poleas de contrapeso regulable.

• El tratamiento tardío y secundario, esta limitado secuelas tardías y dolorosas. Reeducación respiratoria precoz.

• Analgesia epidural, bupivacaina, morfina o fentanil.

FIG.1. Paciente con fijación mediante costillas externas construidas de varillas de acero y yeso.

FIG. 2. Enfermo con fijador costal maleable; las costillas externas unidas con arandelas.

LESIONES DE CAVIDAD PLEURAL

• NEUMOTORAX:• Es la presencia o acumulación de

aire en el espacio pleural producida por trauma torácico penetrante o cerrado.

Clasificación del Neumotórax

• Fisiopatológica: - Neumotórax simple o parcial - Neumotórax abierto o aspirativo - Neumotórax a tensión o Hipertensivo

• Radiológica : - Neumotórax Pequeño (10% o menos) - Neumotórax Moderado (10 a 60%) - Neumotórax Grande (más de 60%)

Fisiopatología

Lesión pulmonar

Efecto válvulaaumento de la presión pleural

Compresión pulmonar

Desplazamiento del mediastino

V/Q< la O2 y GCHipercapniaHipoxia

Neumotórax simple – causas:

• A menudo se produce por laceración pleuro-pulmonar por una fractura costal,

• Puede resultar de una lesión por arma punzo-cortante• O también por una herida por arma de fuego de calibre

pequeño.• La elevación de la presión pleural por desgarro alveolar

es causa de la fuga de aire.• Esta generalmente se autolimita por la producción del

colapso pulmonar que “sella” de esta manera la lesión.

Signo - sintomatología• El dolor es el síntoma predominante que se origina

en las terminaciones nerviosas de la pleura.• La disnea puede o no existir incluso con neumotórax

importantes.• La ausculta presenta un síndrome de rarefacción

pulmonar con abolición del murmullo vesicular y de sonoridad pulmonar y timpanismo a la percusión.

• A veces se encuentra : enfisema subcutáneo• La radiología es característica en los casos moderados

a importantes, en los mínimos exige algunas técnicas en espiración y las tomas en decúbito dorsal.

Tratamiento del Neumotórax

• Se trata en general como primera actitud con una sonda pleural a “sello de agua” (toracostomia o pleurostomia) o válvula de Heimlich.

• Como existe siempre una asociación con una lesión pulmonar,un colapso mínimo puede convertirse en iun gran problema en las horas siguientes.

• El riesgo se incrementa si un neumotórax pequeño requiere de intubación endotraqueal por la presión positiva si acaso no se colocó previamente un tubo.

• Tratamiento:• Neumotorax mínimo observación hospitalaria

por 24 hrs. Control en 12 hrs..• Colocación de tubo de pleurotomia

Neumotórax a tensión

• Trauma cerrado / penetrante• Hipoventilación MUY GRAVE• Paro Cardiorespiratorio en minutos

Neumotórax a tensión o Hipertensivo

• Esta condición consiste en que el aire ingrese en la cavidad pleural durante la inspiración y no salga durante la espiración.

• La presión intrapleural aumenta incluso hasta valores de +20 a +30 cms de H2O (encima de la atmosférica)

• Empujando el mediastino y produciendo un colapso pulmonar contralateral.

• La desviación mediastinal interfiere en el retorno venoso por colapso de las aurículas y las cavas.

• Disminuye el gasto cardíaco y se produce Acidosis Metabólica.

• Se crea una situación crítica por la hipoxia y la acidosis.

Neumotórax a Tensión• • El mediastino y la tráquea se desplazan

hacia el lado opuesto comprimiendo al pulmón sano y afectando el retorno venoso.

• Clínicamente : disnea grave, taquicardia, hipotensión, sensación de muerte, desviación de la traquea, ausencia del MV, timpanismo del pulmón afectado, ingurgitación yugular y cianosis tardía.

• Tratamiento: Punción en el 2do EIC• Drenaje pleural urgente.• En la urgencia extrema se realiza una

incisión en el espacio intercostal elegido para procurar una descompresión del aire por divulsión.

Neumotórax abierto, aspirativo o tórax succionante.

• Es consecuencia de una herida en la pared cuyos bordes quedan en aproximación, permitiendo al aire contenido moverse hacia adentro y hacia fuera.

• La cantidad de aire que se mueve depende del tamaño del defecto.

• El ingreso de aire por el defecto provoca una ran hipoxia con retención de CO2.

• La desviación mediastínica dificulta al corazón en un gasto cardíaco eficiente.

• La hipoxia junto a la acidosis respiratoria y metabólica causan una situación fatal que requieren un tto. inmediato.

Diagnóstico y Tratamiento

• Se realiza por el examen físico y los ruidos que se producen a la succión.

• Prácticamente la respiración se la hace por la herida.• El tratamiento se realiza de principio: cubrir la herida

con un apósito estéril o de lo contrario con el material más limpio que se tenga.

• De esta manera se convierte un neumotórax abierto en uno cerrado.

• Colocar en seguida un drenaje torácico a “sello de agua”

HEMOTÓRAX TRAUMÁTICO

• Definición : - Presencia de sangre en el espacio pleural por trauma.

La hemorragia hacia el espacio pleural es un resultado frecuente de los traumatismos cerrados y abiertos-

• El diagnóstico de hemotórax se realiza por la radiología: - Seno costo-diafragmático ocupado …>300 ml. - Dos o tres espacios ocupados…………> 500 a 1000 ml. - > de tres espacios ocupados ………….. 1500 a 2500 ml. - Hemitórax velado …………………………..3000 ml.

Causas del hemotórax• Las mas frecuentes: -

Accidentes automovilísticos. - Heridas punzo-cortantes y por arma de fuego.

- Caídas de altura. - Fracturas costales. - Lesiones por compresión. - Golpes directos.

La hemorragia pulmonar se autolimita por : - Presión de la circulación baja. - Alta concentración de tromboplastina en el pulmón. - Efecto compresivo del pulmón al colapso en el sitio de sangrado.

• Clínica:• Asintomáticos.• Insuficiencia respiratoria con matidez,

vibraciones vocales disminuidas, murmullo vesicular disminuido o abolido.

• Rx. Clásica línea de Damauseau o nivel hidroaereo .

Hemotórax Masivo

• Esta es el origen de Shock hipovolémico en el trauma torácico.

• La mayor causa son los traumatismo s penetrantes o por arma de fuego que afectan a los grandes vasos.

• Las acciones deben ser inmediatas para evitar la alta mortalidad.

• Los síntomas se refieren a Disnea importante con dificultad respiratoria, Dolor torácico y estado de Shock.

Traumatismos del tórax

Rx. tórax Opacidades

Hemotórax

• Tratamiento:• Drenar del espacio pleural la sangre antes de que se

coagule.• Colocación de tubo de pleurotomia. • Se indica Cirugía en caso de:• Drenaje mas de 1500 cc en momento de la colocación• Sangrado mas de 200 cc en 3 hrs seguidas• Sangrado más de 150 cc en 6 hrs. Consecutivas.• Volúmenes que produzcan alteración hemodinámica

• Solamente el 5 al10% de hemotórax se coagulan, una vez coagulada la sangre ya no puede extraerse con pleurotomia.

• El hemotórax coagulado infectado se deberá realizar toracotomía y decorticación pulmonar, con drenaje.

LESIONES PULMONARES

• CONTUSIÓN PULMONAR.Sangrado pulmonar

Daño alveolar

broncoespasmoHipoxemia

Hipercapniahemoptisis

• El tratamiento y el pronóstico depende de la severidad de la lesión.

• Buen tratamiento y Dx se resuelve 48 a 72 hrs.

• Control de dolor torácico, oxigenoterapia con mascaras faciales.

• Intubación selectiva.• Antibioticoterapia.

• HEMATOMA PULMONAR:• Es acumulación de sangre en una laceración

pulmonar sin compromiso masivo de grupos alveolares.

• Require medidas terapéuticas que Contusión pulmonar.

• Observación prolongada- Absceso Pulmonar.

• ROTURA TRAQUEO BRONQUIAL.• Se presenta por mecanismo de estallamiento

o arrancamiento frecuente en Traumas cerrados.

• Lesión tráquea de 2 a 2.5 cm de la Karina en origen de bronquios lobares superiores.

• CLINICA.• !0% lesiones traqueobronquiales

asintomáticas.• Disfonía, estridor, hemoptisis, Hemotorax• Neumomediastino, enfisema subcutáneo.• TRATAMIENTO.• Oxigenoterapia, drenaje inicial,

fibrobroncoscopia y toracotomía.

Traumatismos del tórax

TRAUMA CARDIACO Y DE GRANDES VASOS

• Alta mortalidad.• VD es mas afectado, seguida de VI, Aorta

torácica y coronarias.• Fallecen en el sitio del trauma.

.  

Contusión miocárdica

• Difícil de diagnosticar• Se sospecha por:

– Arritmias inexplicables o signos de infarto.

• Tratamiento:– Manejo clínico.– Cirugia de emergencia

• CONTUSION MIOCARDICA.• Compresión del esternón y la columna.• Aurícula derecha es la mas afectada.• Zonas de necrosis e infiltrado hemorrágico

que causan arritmias. Ruptura cardiaca• Lesiones valvulares y de septos.• Lesiones de cuerdas tendinosas y músculos

papilares.

• TRATAMIENTO:• Monitorización y control de arritmias.• Electrocardiograma. • Ecocardiografía trans esofágica.• Control de enzimas CPK Total. CPK- MB,

Troponinas.• Cirugía de exploración, alternativa CEC.

• TAPONAMIENTO CARDIACO.Lesión pericárdica

Aumento de la presión intrapericardica

Compresión cavidades cardiacas

derechas< gasto cardiaco

< volumen de eyección

> consumo de oxigeno

Hipoxia

• CLINICA.• Triada de Beck.-Ingurgitación yugular• Ruidos cardiacos hipofonéticos• Hipotensión arterial• Rx de Torax,• Ecocardiografia.

Taponamiento cardiacoRx. Tórax Ensanchamiento Mediastínico

Imagen en “botellón”

• TRATAMIENTO:• Pericardiocentesis.• Pericardiotomia (ventana Pericardica)

Taponamiento cardíaco

Pericardiocentesis

Sospecha de lesión cardiopericárdica

Ventana pericardica

Esternotomia

LESIONES DE GRANDES VASOS:Ruptura de Aorta Torácica produce mortalidad 75 al 90%.Lesiones principalmente arco aórtico por área de mayor movilización.Menos frecuente en aorta toracica descendente.

• RADIOGRAFIA. Ampliación del mediastino > 8 cm. Obliteración arco aórtico. Desplazamiento anterior o lateral de tráquea. Doble contorno aórtico. Hemotórax masivo. Hematoma apical izquierdo. Fx de la primera o segunda costilla, clavicula escapula, esternón o columna.

• Lesión de Aorta Descendente.• Lesión más frecuente istmo.• Tratamiento quirúrgico de emergencia por

toracotomia izquierda..• Lesión de Venas y Arterias Innominadas.

Arterias y Venas subclavias• Arterias y Venas pulmonares.• Venas cavas

FRACTURA DE ESTERNON.Dolor, equimosis, deformidad palpable del tórax.TTo .- Analgésicos . Reducción fijación interna en casos graves.FRACTURA DE ESCAPULA Y CLAVICULA.TTO.-Analgésicos, inmovilización.

TRAUMA DE ESOFAGOTrauma torácico

Trauma penetrante en vecindad de esófagoProyectil o arma que atraviesa mediastino

Con o sin enfisema subcutáneo o neumometiastino

Exploración de esófago o esofagoscopia intraoperatoria

Cuando toracotomía inmediata esta indicada

Lesión de esófago

Reparación primaria

Cuando toracotomía inmediata no esta indicada

Esofagograma y/o esofagoscopia

No hay lesión de esófago

Observación

Ruptura Diafragmática:

• Causa: Traumatismos abiertos o cerrados.• Más frecuentemente: lado izquierdo por debajo de 4toy5to EICA.

6to al 8vo espacio lateral posterior• Clínicamente: Ruidos hidroaéreos en hemitórax afectado.

• Radiográfías: • Presencia de intestino, estomago en hemitórax• Niveles hidroaéreos.

• Pueden pasar inadvertidos.• Asintomaticos • Rx simple niveles hidroaereos, opacidades • anormales diafragmáticos.• TAC. • Contraste de Tracto intestinal.

• TRATAMIENTO.• Quirúrgico precoz.• Evitar necrosis de víscera herniada, y/ severa

afectación cardiorespiratoria.• Cirugía Abdominal casos tempranos.• Cirugía Torácica en casos tardíos.

INDICACIONES QUIRURGICAS EN TRAUMA DE TORAX.

• TORACOTOMIA INMEDIATA O DE RESUCITACION POR TRAUMA.

• En los primeros 15 minutos.• Esta Indicado:• Herida penetrante, shock severo persistente,

taponamiento cardiaco, hemorragia , hemoptisis severa puede dar embolismo aéreo sistémico, lesiones bronquiales o laceraciones severas de pulmón, PCR.

• OBJETIVO:• Liberar el Taponamiento Cardiaco.• Controlar directamente el sangrado dentro del

tórax.• Mejorar la Perforación del corazón y del

cerebro por pinzamiento de la aorta.

• TORACOTOMIA TEMPRANA EN TRAUMA DE TORAX.Taponamiento Cardíaco.Lesiones vasculares de salida del tórax.Perdida Traumática de pared de Tórax.Salida de aire masiva por tubo de pleurotomia.Dx Radiológico o endoscópico de lesión traqueal o bronquial.Dx de lesión de grandes vasosHemotorax masivo continuo.Herida Trasfixiante de mediastino.Lesiones diafragmáticas.

• CIRUGIAS TARDIAS EN TRAUMA DE TORAX.• Estabilización hemodinámica del paciente.

Indicado:• Presencia de Cuerpos extraños. Hemotorax

coagulado.

• LESIONES TORACICAS QUE NO REQUIEREN TORACOTOMIA.

• Contusión pulmonar.• Hematomas pulmonares.• Contusiones cardiacas.• Seudoquistes traumáticos.

Traumatismos del tóraxRx. tórax Imágenes aéreas

Neumotórax Neumotórax hipertensivo

•GRACIAS